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Enfermedad Vascular Cerebral (EVC)

DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La
enfermedad
vascular
cerebral (EVC) es un sndrome
clnico caracterizado por el
rpido desarrollo de signos
neurolgicos
focales,
que
persisten por ms de 24 h, sin
otra causa aparente que el
origen vascular1-2.Se clasifica
en 2 subtipos: isquemia y
hemorragia.
La
isquemia
cerebral es la consecuencia de
la oclusin de un vaso y puede
tener
manifestaciones
transitorias (ataque isqumico
transitorio) o permanentes, lo
que implica un dao neuronal
irreversible. En la hemorragia
intracerebral (HIC) la rotura de
un vaso da lugar a una
coleccin
hemtica
en
el
parnquima cerebral o en el
espacio subaracnoideo. En la
figura 1 se muestran los principales subtipos y la frecuencia de cada unos de
ellos.

ISQUEMIA CEREBRAL:
En el ataque isqumico transitorio (AIT) no existe dao neuronal permanente.
La propuesta actual para definir al AIT establece un tiempo de duracin de los
sntomas no mayor a 60 min, recuperacin espontnea, ad-integrum y estudios
de imagen (de preferencia resonancia magntica), sin evidencia de lesin .
Estudios recientes muestran que los pacientes con AIT tienen mayor riesgo de
desarrollar un infarto cerebral (IC) en las 2 semanas posteriores, por lo que se
han diseado escalas de estratificacin de riesgo. La escala ABCD2 se basa en
5 parmetros (por sus siglas en ingls), a los que se asigna un puntaje de entre
0 y 2, de acuerdo a si est o no presente: A, edad (> 60 aos = 1 punto); B,
presin arterial (= 1); C, caractersticas clnicas (hemiparesia = 2, alteracin
del habla sin hemiparesia = 1, otros = 0); D, duracin del AIT (> 60 min = 2;
10-59 min = 1; < 10 min = 0); D, diabetes (2 puntos si est presente). De
acuerdo a sus resultados se identifican 3 grupos principales:
1. Bajo riesgo: 1 a 3 puntos; riesgo de IC a 2 das de 1.0%, riesgo de IC a 7
das: 1.2%.

2. Riesgo moderado: 4 a 5 puntos; riesgo de IC a 2 das de 4.1%, riesgo de IC


a 7 das 5.9%.
3. Alto riesgo: 6 a 7; riesgo de IC a 2 das de 8.1%; riesgo de IC a 7 das de
11.7%.
Aunque aun no existen guas de tratamiento basadas en el resultado de esta
escala, los pacientes con alto riesgo son los que principalmente podran
beneficiarse de hospitalizacin, realizacin de estudios y establecimiento
temprano de prevencin secundaria.
FISIOPATOLOGA DEL INFARTO CEREBRAL.
Una vez que existe oclusin de un vaso cerebral con la consecuente
obstruccin del flujo sanguneo cerebral (FSC), se desencadena una cascada de
eventos bioqumicos que inicia con la prdida de energa y que termina en
muerte neuronal. Otros eventos incluyen el exceso de aminocidos excitatorios
extracelulares, formacin de radicales libres, inflamacin y entrada de calcio a
la neurona. Despus de la oclusin, el ncleo central se rodea por un rea de
disfuncin causada por alteraciones metablicas e inicas, con integridad
estructural conservada, a lo que se denomina penumbra isqumica.
Farmacolgicamente esta cascada isqumica puede ser modificada y disminuir
sus efectos deletreos, lo que representa en la actualidad una de las reas de
investigacin ms activa.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
La principal caracterstica clnica de un IC es la aparicin sbita del dficit
neurolgico focal, aunque ocasionalmente puede presentarse con progresin
escalonada o gradual. Las manifestaciones dependen del sitio de afeccin
cerebral, frecuentemente son unilaterales e incluyen alteraciones del lenguaje,
del campo visual, debilidad hemicorporal y prdida de la sensibilidad.
Subtipos de infarto cerebral.
Los IC pueden subdividirse con base en diferentes parmetros; 1) anatmico;
circulacin anterior o carotidea y circulacin posterior o vertebrobasilar, y 2) de
acuerdo con el mecanismo que lo produce, lo que permite establecer medidas
de prevencin secundaria. La clasificacin de TOAST, es la ms utilizada, y
define 5 grupos, que a continuacin se detallan:
A) ATEROESCLEROSIS DE GRANDES VASOS.
Es el mecanismo ms frecuente. La ateroesclerosis extracraneal afecta
principalmente la bifurcacin carotidea, la porcin proximal de la cartida
interna y el origen de las arterias vertebrales. El IC secundario a
ateroesclerosis es el resultado de la oclusin tromb- tica (aterotrombosis) o
tromboemblica (embolismo arteria-arteria) de los vasos . Debe
sospecharse en pacientes con factores de riesgo vascular y puede
confirmarse a travs de Doppler carotideo, angioresonancia (AIRM) o
angiotomografa (ATC) y en algunos casos con angiografa cerebral. Los
siguientes hallazgos apoyan ateroesclerosis: a) estenosis sintomtica >

50% en una de las principales arterias cerebrales, b) IC mayor de 1.5 cm, y


c) exclusin de otras etiologas probables.
B) CARDIOEMBOLISMO.
Se debe a la oclusin de una arteria cerebral por un embolo originado a
partir del corazn. Se caracteriza por: a) signos neurolgicos de aparicin
sbita con dficit mximo al inicio (sin progresin de sntomas y mejora
espontnea), b) IC mltiples en diferentes territorios arteriales, c) IC
superficial, cortical o con transformacin hemorrgica (por recanalizacin),
d) fuente cardioemblica y e) ausencia de otras causas posibles de IC. Las
enfermedades cardacas embolgenas, se catalogan como de alto
(embolismo > 6% por ao) y bajo riesgo (< 1% anual). Es de especial
importancia la fibrilacin auricular no valvular debido a su alta frecuencia.
Es un fuerte predictor de infarto cerebral y de recurrencia, algunos estudios
muestran que es la principal causa de embolismo cardiaco, lo que explica
ms de 75,000 casos de IC por ao con alto riesgo de recurrencia temprana.
C) ENFERMEDAD DE PEQUEO VASO CEREBRAL.
El infarto lacunar (IL) es un IC menor de 15 mm de dimetro, localizado en
el territorio irrigado por una arteriola. Explica alrededor del 25% de los IC,
son ms frecuentes en hispanoamericanos y pueden asociarse con
demencia vascular. Ocurren principalmente en las arterias lenticuloestriadas
y talamoperforantes.
Aunque se han descrito por lo menos 20 sndromes lacunares, los 5 ms
frecuentes son: hemiparesia motora pura, sndrome sensitivo puro,
sndrome sensitivo-motor, disartria-mano torpe y hemiparesia atxica. Los
principales factores de riesgo asociados a IL son hipertensin arterial (HAS)
y diabetes mellitus.
Los hallazgos que apoyan la enfermedad de pequeo vaso son: a) sndrome
lacunar, b) historia de diabetes o HAS, c) IC menor de 1.5 cm localizado en
estructuras profundas y, c) exclusin de otras causas.

ABORDAJE DIAGNSTICO.
Se han desarrollado varias escalas para cuantificar la gravedad del
paciente. La escala de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) es la
ms utilizada. Se basa en 11 parmetros que reciben un puntaje de entre 0
a 4. Su resultado oscila de 0 a 39 y segn la puntuacin se cataloga la
gravedad en varios grupos: 4 puntos: dficit leve; 6-15 puntos: dficit
moderado; 15-20 puntos: dficit importante; y > 20 puntos: grave.26 En el
paciente con sospecha de IC, los estudios de imagen son indispensables; la
tomografa axial (TC) simple es el estudio de eleccin ya que es accesible y
rpida. Tanto la TC como la imagen de resonancia magntica (IRM) tienen
una alta sensibilidad, aunque la IRM puede detectar IC aun en fases
hiperagudas y los localizados en la circulacin posterior.La angiografa
cerebral, la ATC y la AIRM permiten la visualizacin de la circulacin intra y
extracraneal, y en algunos casos de la arteria ocluida, lo que puede tener
utilidad teraputica, y en el diagnstico de vasculopata no ateroesclerosa.
En la valoracin del paciente en la fase aguda son necesarios tambin los
siguientes estudios: glucosa srica (la hipo e hiperglucemia son simuladores
del IC), biometra hemtica y tiempos de coagulacin y electrocardiograma.
TRATAMIENTO.
El nico tratamiento de eficacia probada durante la fase aguda, es la
administracin de activador tisular del plasmingeno humano (rt-PA)
intravenoso. La evidencia de ensayos clnicos muestra que los pacientes
tratados con rt-PA, a dosis de 0,9 mg/kg, tienen una evolucin funcional con

recuperacin completa o casi completa, significativamente mayor que los


tratados con placebo30. El riesgo de hemorragia intracerebral (HIC)
sintom- tica despus de su administracin es tambin mayor,
especialmente en pacientes graves (NIHSS > 20) y datos tomogrficos de IC
en la valoracin inicial31. Estudios recientes y metaanlisis de los datos
disponibles sugieren que los pacientes con beneficio potencial son aquellos
en los que el tiempo establecido de evolucin es de hasta 4.5 h, sin signos
tempranos de IC por TC y con IC con NIHSS de entre 4 y 20. Los pacientes
que se excluyen son aquellos con factores que incrementan el riesgo de
hemorragia, tales como ingesta de anticoagulantes, descontrol
hipertensivo, cuenta plaquetaria baja, e historia de hemorragia. Por
desgracia, en nuestro pas menos del 1% de los casos con IC agudo reciben
trombolisis. Las medidas generales como el manejo soluciones, de la
presin arterial, de la glucosa y de las complicaciones tempranas, logran
disminuir la morbimortalidad, por lo que resultan de gran importancia. En la
tabla 1 se resumen las recomendaciones de la Asociacin Americana de
Corazn (American Heart Association) para el manejo de la EVC aguda.
Prevencin secundaria.
Se refiere a la modificacin y tratamiento de factores que contribuyen a
incrementar la recurrencia. Son de especial importancia el manejo de la
HAS, diabetes y dislipidemia38. Los antiagregantes plaquetarios constituyen
la piedra angular en los IC por ateroesclerosis, en los IL e IC de causa no
determinada. Los antiagregantes plaquetarios con evidencia probada son:
aspirina a dosis de 75 a 325 mg, clopidogrel 75 mg, y la combinacin de
aspirina ms dipiridamol de liberacin prolongada. La anticoagulacin a
largo plazo, en los IC cardioemblicos y por estados hipercoagulables,
reduce significativamente el riesgo de recurrencia. Se sugiere mantener un
ndice internacional estandarizado (INR) de 2.5 (rango de 2 a 3). Las
estatinas reducen los niveles de colesterol total y de lipoprotena de baja
densidad, y tienen diferentes efectos pleiotrpicos. En el metaanlisis que
analiz el efecto de las estatinas en la prevencin secundaria, se confirmo
que la reduccin del riesgo relativo de recurrencia de EVC es del 18%. La
principal evidencia es con atorvastatina 80 mg/da. En anlisis
subsecuentes del estudio SPARCL, se confirm que la eficacia se mantiene
entre personas de edad avanzada y en ambos gneros. Se recomienda
mantener en forma indefinida el uso de estatinas ya que existe evidencia
que su suspensin se asocia a riesgo de recurrencia de eventos vasculares.

Bibliografa
1. Antonio Arauza ARF. Enfermedad Cerebral Vascular. Medigraphic. 2012 Junio;
55(3).