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NDICE
Condies Gerais do Contrato Coletivo de Cobertura de Despesas Ambulatoriais e/ou
Hospitalares e/ou Odontolgicas
Objeto do Contrato
Definies
Coberturas
Garantias do Contrato
Limites de Cobertura
Atendimento nas Urgncias e Emergncias
Despesas no Cobertas
Prazos de Carncia
Incluses e Excluses de Beneficirios
Coberturas, Categorias e Opcionais
Transferncia de Categorias
Reembolso de Despesas Mdico-Hospitalares
Prmios
Pagamentos dos Prmios
Custeio do Contrato
Dos Reajustes
Divergncias de Natureza Mdica e/ou Odontolgica
Dos Direitos e Deveres dos Beneficirios
Vigncia e Renovao
Cancelamento do Contrato
Documentao do Contrato
Disposies Finais
B - Cdigo dos Planos
Carto Proposta:
o documento pelo qual o Beneficirio Principal informa Contratada seus dados
pessoais e condies de sade, bem como o dos seus dependentes que pretenda incluir
como Dependentes Beneficirios para fins de aceitao do contrato.
Caso Clnico e/ou Cirrgico em Fase Aguda:
a doena ou leso, com evoluo curta e ntida, que, no momento do atendimento,
acarreta sofrimento fsico intenso, ou risco imediato vida.
Caso Odontolgico Clnico e/ou Cirrgico em Fase Aguda:
a patologia bucal, leso, ou infeco, com evoluo curta e ntida que, no momento do
atendimento, acarreta sofrimento fsico intenso, ou risco imediato sade dos
Contratantes.
Caso Odontolgico Clnico e/ou Cirrgico Eletivo Ambulatorial:
o procedimento clnico e/ou cirrgico constante da Tabela de Procedimentos
Odontolgicos Golden Cross que pode ser efetuado em data de escolha do Contratante
ou de seu Dentista, desde que a escolha da data no comprometa a eficcia do
tratamento.
Certificado de Adeso:
o instrumento comprobatrio do contrato celebrado entre o Estipulante/Beneficirio
Principal e a Contratada, do qual as presentes Condies Gerais e seus aditivos so
partes integrantes.
Cirurgia Eletiva:
o procedimento cirrgico constante das Tabelas de Procedimentos Mdicohospitalares Golden Cross que pode ser efetuado em data de escolha do Beneficirio ou
de seu mdico, desde que a data escolhida no comprometa a eficcia do tratamento.
Cobertura:
a garantia, dentro dos limites e modalidades previstas neste Seguro, de reembolso ao
Beneficirio das despesas ambulatoriais/hospitalares e odontolgicas havidas, ou o
pagamento dessas despesas, por conta e ordem do Beneficirio, diretamente s
pessoas fsicas ou jurdicas prestadoras de servios.
Condies Gerais:
o conjunto de clusulas contratuais que estabelecem obrigaes e direitos tanto da
Contratada, quanto do Estipulante e do Beneficirio de um mesmo contrato.
Contratada/Operadora:
a Golden Cross Assistncia Internacional de Sade S.A., que assume todos os riscos
inerentes s coberturas deste contrato, nos termos destas Condies Gerais e seus
aditivos.
Co-participao:
a participao financeira nos custos dos procedimentos mdico/hospitalares
realizados pelo Beneficirio.
Corretor:
o intermedirio, pessoa fsica ou jurdica, legalmente autorizado a angariar e a
promover contratos de plano/seguro-sade.
Dependentes Beneficirios:
So as pessoas efetivamente includas pelo Beneficirio Principal, tais como seu
cnjuge, companheiro/companheira, filhos e outros assim considerados pela Legislao
do Imposto de Renda e/ou Previdncia Social.
Emergncia:
a alterao aguda do estado de sade que implica risco imediato de vida ou de leses
irreparveis para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente.
Endosso ou Aditivo:
o documento, emitido pela Contratada que expressa alterao do contrato.
Estipulante:
a pessoa jurdica que contrata este plano, ficando investido dos poderes de
representao dos Beneficirios perante a Contratada, sendo responsvel por todas as
comunicaes, avisos e esclarecimentos sobre as Condies Gerais inerentes a este
contrato.
Evento Coberto:
todo conjunto de ocorrncias e/ou servios de assistncia ambulatorial e/ou hospitalar
e/ou odontolgica, verificados aps o incio da cobertura e depois de cumpridos os
prazos de carncia previstos nestas Condies Gerais em seus aditivos.
Exames Complementares:
So os procedimentos de pesquisa diagnstica constantes da Tabela de Procedimentos
Mdico-hospitalares Golden Cross que complementam o diagnstico e/ou
acompanhamento de uma doena ou leso.
Franquia:
o valor estabelecido contratualmente, at o qual a Contratada no tem
responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso, quer nos casos de
pagamento Rede Referenciada.
Garantias:
So as coberturas obrigatrias do contrato.
Garantias Opcionais:
So coberturas adicionais pelas quais o Beneficirio pode optar, pagando o valor
respectivo pelas mesmas.
Grupo Beneficiado:
a totalidade do Grupo Beneficivel efetivamente aceito no contrato cuja cobertura
esteja em vigor.
Grupo Beneficivel:
o conjunto de pessoas que podem ser aceitas no contrato, vinculados diretamente ou,
no caso dos Dependentes, por intermdio do Beneficirio Principal ao Estipulante em
razo de vnculo empregatcio, relao estatutria ou na qualidade de titulares de
participao societria, comprovados em documentao oficial.
Histrico Odontolgico:
o documento preenchido por Perito, informando todos os elementos dentrios,
prteses e restauraes que se apresentem em boas condies funcionais e
morfolgicas, antes da utilizao do Plano pelo Beneficirio.
Incio de Vigncia:
o dia acordado entre as partes para o incio das coberturas previstas pelo contrato.
Leito de Alta Tecnologia:
So as acomodaes reservadas a casos que requerem tratamento intensivo, tais como
Unidade de Terapia Intensiva, Centro de Terapia Respiratria, Unidade Coronariana e
Centro de Terapia Neonatal.
Livre Escolha:
o direito de o Beneficirio escolher qualquer prestador de servios legalmente
habilitado, mesmo que no integrante da Rede Referenciada, ao qual pagar
diretamente pelo servio, solicitando posteriormente reembolso Contratada, que o
efetuar dentro das condies contratuais.
Parto Termo:
aquele que ocorre entre 38 (trinta e oito) e 42 (quarenta e duas) semanas aps a
concepo do feto; realizando-se quando este estiver completamente formado, maduro
e pronto para a vida extra-uterina.
Perito Odontlogo:
o cirurgio dentista referenciado pela Contratada exclusivamente para realizar o
primeiro exame clnico oral e document-lo no Histrico Odontolgico do Beneficirio.
Preexistncia:
So as doenas ou leses de que o Beneficirio se saiba portador ou sofredor data da
contratao do plano de sade.
Prmio:
a importncia paga pelo Estipulante Contratada, na periodicidade prevista no
contrato e em contrapartida das garantias oferecidas.
Procedimento de Alta Complexidade:
So procedimentos que requerem estrutura hospitalar e servios de alto grau de
especializao.
Procedimento Esttico:
todo procedimento clnico/cirrgico que no vise recuperao funcional de um rgo
ou sistema.
Procedimento/Interveno Ambulatorial:
So os procedimentos mdicos constantes das Tabelas de Procedimentos Mdicohospitalares Golden Cross que no exigem internao hospitalar.
Procedimentos Odontolgicos:
valor
do
prmio
em
funo
da
variao
dos
custos
Reajuste Tcnico:
a reavaliao do valor do prmio decorrente de alterao no nvel de sinistralidade do
contrato.
Rede Referenciada:
a rede de atendimento composta por prestadores de servios, pessoas fsicas ou
jurdicas, habilitados a atender quaisquer eventos cobertos pelo presente contrato, que
recebem pelo atendimento ao Beneficirio, diretamente da Contratada, em nome, por
ordem e conta do Beneficirio.
Remisso:
Cobertura que visa a oferecer a quitao dos prmios, por perodo contratual
determinado, dos Dependentes includos contratualmente, em caso de falecimento do
Beneficirio Principal.
Servio Auxiliar ou Servio Complementar:
o procedimento constante da Tabela de Procedimentos Mdico-hospitalares Golden
Cross, solicitado por mdico, com o objetivo de auxiliar na recuperao da sade.
Sinistro:
Termo que define o acontecimento de evento previsto e coberto no contrato.
Tabela Bsica de Procedimentos Mdico-hospitalares Golden Cross:
a relao de procedimentos mdicos, valorizados em quantidades de Unidades de
Servio Golden Cross, vigente na Contratada para efeito de clculo do pagamento das
respectivas coberturas e reembolsos para os planos com atendimento na Rede Bsica,
devidamente registrada em Cartrio de Registro de Ttulos e Documentos da Cidade do
Rio de Janeiro, nos termos do Provimento n 08/97 da Corregedoria Geral de Justia.
Tabela de Procedimentos Mdico-hospitalares Golden Cross:
a relao de procedimentos mdicos, valorizados em quantidades de Unidades de
Servio Golden Cross, vigente na Contratada para efeito de clculo do pagamento das
respectivas coberturas e reembolsos, para os planos com atendimento nas Redes
Especial e Superior, devidamente registrada no Cartrio de Registro de Ttulos e
Documentos da Cidade do Rio de Janeiro, nos termos do Provimento n 08/97 da
Corregedoria Geral de Justia.
cesioterapia,
eletronterapia,
etc)
V LIMITES DE COBERTURA
15 dias / ano
Urolgica)
Fluoresceinografia
Hemodinmica (Cineangiocoronariografia, Cateterismo Cardaco)
Laparoscopia diagnstica e teraputica
Medicina Nuclear
Neurofisiologia clnica
Neuro-radiologia
Radiologia intervencionista
Ressonncia nuclear magntica
Tomografia computadorizada
Ultrassonografia
Videolaparoscopia
Pargrafo nico Os casos de urgncia/emergncia no necessitaro de
liberao prvia de senha, mas devero ser comunicados CONTRATADA em at
24 (vinte e quatro) horas do incio do atendimento.
CLUSULA STIMA Quando for constatada a necessidade de remoo, a mesma
dever ser solicitada dentro dos critrios a seguir relacionados:
Ser solicitada pelo mdico assistente atravs de relatrio descrevendo a impossibilidade
de locomoo do BENEFICIRIO;
Ser por via terrestre e at o estabelecimento mdico-hospitalar mais prximo com
condies tcnicas de prestar o atendimento;
Caso haja necessidade de ambulncia UTI e/ou de acompanhamento mdico, o relatrio
de solicitao dever conter tal especificao;
Serem observados os critrios contratuais;
Ser destinada ao atendimento do BENEFICIRIO durante evento coberto, desde que
cumprida a respectiva carncia contratual;
Para realizao de procedimentos essenciais ao acompanhamento da patologia que
gerou a internao, ou de evento essencial manuteno da sade do BENEFICIRIO.
VI ATENDIMENTO NAS URGNCIAS E EMERGNCIAS
Regras Gerais:
CLUSULA OITAVA Estaro cobertos os atendimentos de urgncia e emergncia,
desde a admisso do paciente at a sua alta, ou que sejam necessrios preservao
da vida, rgos e funes, salvo se o BENEFICIRIO estiver cumprindo carncia.
Pargrafo Primeiro O atendimento de urgncia decorrente de acidente pessoal
estar garantido, sem restries, aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigncia
do contrato.
Excluses
genricas
coberturas
de
mbito
Procedimentos clnicos e/ou cirrgicos para fins estticos, bem como rteses e prteses
para o mesmo fim;
Cirurgias plsticas em geral, exceto as restauradoras para:
b.1) correo de leso proveniente de acidente pessoal ocorrido na vigncia do
contrato e/ou;
b.2) correo de leso decorrente de tratamento cirrgico de neoplasia maligna
que se tenha manifestado aps o incio da vigncia do contrato, estando a
cobertura sujeita apresentao de laudo anatomopatolgico da leso
neoplsica;
Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no
reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina e aprovados pelo Conselho de
Sade Suplementar;
Despesas extraordinrias, enfermagem particular, ainda que em hospital, e assistncia
mdica domiciliar;
Aparelhos estticos, de rtese e prtese, e/ou aparelhos utilizados para a substituio
de funo ou reabilitao no ligados ao ato cirrgico;
Atendimentos nos casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando
declarados pelas autoridades competentes;
Aluguel de equipamentos e aparelhos cirrgicos para assistncia mdica domiciliar;
Tratamentos ou procedimentos relacionados estimulao conceptiva e fertilizao in
vitro;
Tratamentos clnicos ou cirrgicos experimentais, no reconhecidos pelo Conselho
Federal de Medicina;
Medicamentos importados no nacionalizados;
Remoes por via area;
Transplantes de rgos exceto rins e crneas;
Despesas com medicao de manuteno ps transplantes;
Tratamentos em clnicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade
mrbida), clnicas de repouso, estncias hidrominerais, clnicas para acolhimento de
idosos e internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente
hospitalar;
Fonoaudiologia e logopedia;
Psicologia;
Vacinas;
Excluses
especficas
coberturas
de
mbito
Ortodontia;
Cirurgia e traumatologia buco-maxilo facial em mbito hospitalar;
Prtese dentria;
Cobertura de procedimentos mdicos/hospitalares para os BENEFICIRIOS que
optarem pela cobertura exclusivamente Odontolgica.
VIII PRAZOS DE CARNCIA
CLUSULA DCIMA PRIMEIRA O BENEFICIRIO PRINCIPAL e seus
DEPENDENTES sero includos no presente contrato, no existindo qualquer carncia,
desde que faam parte do GRUPO BENEFICIVEL INICIAL e sejam obedecidos os
seguintes requisitos:
Que o ESTIPULANTE
BENEFICIVEL;
contrate
plano
para
totalidade
do
GRUPO
COBERTURAS
AMBULATORIAIS
E/OU
180 dias
300 dias
730 dias
intervencionista
Ressonncia
magntica
Tomografia
computadorizada
Ultrassonografia
Cirurgias cardacas e----Dilise
Psicoterapia de crise
neurolgicas
Transplantes de rins e
crneas
Parto a termo
------------Procedimentos
paraProcedimentos paraProcedimentos ----tratamento de doenastratamento
depara tratamento
preexistentes
doenas
de
doenas
preexistentes
preexistentes
ABRANGN REDE
ACOMODA ASSISTNCI
CIA
REFERENCIA O
A 24 HORAS
DA
DAME
Nacional
BSICA
Quarto
Sim
STANDARD
Coletivo
DAME I
Internacional ESPECIAL
Quarto
Sim
Coletivo
DAME II
Internacional ESPECIAL
Quarto
Sim
Individual
EXECUTIVO I / V Internacional SUPERIOR
Quarto
Sim
Individual
GARANTIAS OPCIONAIS
CATEGORIAS
REMISSACOMODA ACOMPANHAN
O
O
EMTES
QUARTO
INDIVIDUAL
DAME
STANDARD
DAME I
Sim/No No
No
ATENDIMENTSEGURO
O
DE
DOMICILIAR VIDA
DE
URGNCIA /
EMERGNCI
A
Sim/No
Sim/No
Sim/No Sim/No
Sim/No
Sim/No
Sim/No
DAME II
Sim/No ---
Sim/No
Sim/No
Sim/No
Sim/No
Sim/No
Sim/No
ABRANGN REDE
CIA
REFERENCIAD
A
NACIONAL
ODONTOLGI
CA
o tratamento
o tempo
de
permanncia
do
DESPESAS ODONTOLGICAS:
Conta discriminada das despesas, incluindo exames efetuados, com preos por
unidade, juntamente com as vias originais das notas fiscais, faturas ou recibos da
clnica ou dos profissionais habilitados;
Vias originais dos recibos e comprovantes de pagamento dos honorrios profissionais,
em que devem constar os nmeros do CRO, do CIC e do ISS, discriminao do servio
realizado, nmero e face do elemento dentrio ou regio oral na qual o tratamento foi
realizado, data e hora do atendimento e dados do BENEFICIRIO.
Comprovao de visita ao perito da rede referenciada Golden Cross (exceto urgncias).
Pargrafo Primeiro - Os reembolsos efetuados ao BENEFICIRIO sero realizados
dentro de 30 dias, aps a entrega da documentao completa na CONTRATADA, de
acordo com a tabela a seguir:
TABELA DE MLTIPLOS DE REEMBOLSO GOLDEN CROSS
CATEGORIAS DESPESAS HONORRIOS EXAMES
INTERVENHOSPITAMDICOS
COMPLEMEN- ES
LARES
DURANTE
TARES /
AMBULAINTERNAO SERVIOS
TORIAIS
AUXILIARES
DAME
1,0
1,0
2,0*
1,0
1,0
STANDARD
DAME I
1,0
1,0
2,0*
1,0
1,0
CONSULTAS
DAME II
1,0
1,0
1,0
2,0
1,0
1,0
1,0
EXECUTIVO I Integral
3,0
2,0
2,0
2,0
EXECUTIVO II Integral
5,0
3,0
3,0
3,0
7,0
4,0
4,0
4,0
EXECUTIVO IV Integral
9,0
5,0
5,0
5,0
EXECUTIVO V Integral
12,0
6,0
6,0
6,0
perodo, caso no haja manifestao expressa em contrrio de qualquer das partes com
a antecedncia mnima de 30 (trinta) dias de cada trmino de prazo.
Pargrafo nico Durante o prazo do aviso prvio aqui previsto, no ser
admitida a incluso ou excluso de novos BENEFICIRIOS PRINCIPAIS, nem
mesmo de DEPENDENTES nascidos neste perodo.
XX CANCELAMENTO DO CONTRATO
CLUSULA TRIGSIMA STIMA Sem prejuzo das penalidades legais, o contrato
ser automaticamente cancelado, independentemente de notificao e/ou
interpelao judicial, sem que caibam direitos indenizatrios parte infratora, nas
seguintes situaes:
Qualquer omisso, falsidade, inexatido ou erro nas declaraes constantes da
proposta do ESTIPULANTE, que seja relevante para a aceitao do contrato;
Prtica de infraes com objetivo de obteno de vantagem ilcita;
Prtica de fraude;
Inadimplncia por perodo superior a 60 (sessenta) dias cumulativos, consecutivos ou
no, nos ltimos doze meses de vigncia do contrato;
Extino do ESTIPULANTE;
Reduo do nmero mnimo exigido para a manuteno contratual, conforme
Clusula Dcima Primeira, Alnea c.
XXI DOCUMENTAO DO CONTRATO
CLUSULA TRIGSIMA OITAVA So documentos do presente contrato seus aditivos
e anexos, o carto proposta, os recibos, bem como as carteiras de identificao.
Qualquer alterao nesses documentos ou no prprio contrato s ser vlida se feita por
escrito e com a concordncia de ambas as partes.
Pargrafo Primeiro de responsabilidade do ESTIPULANTE, no caso de excluso
de BENEFICIRIOS, assim como no caso de resciso contratual, recolher e devolver as
respectivas carteiras de identificao, de propriedade da CONTRATADA, bem como
qualquer documento anlogo, respondendo, como depositrio, em caso de uso indevido.
Pargrafo Segundo No caso de excluso ou cancelamento, a utilizao do plano
pelos BENEFICIRIOS, aps a data do desligamento ou cancelamento, ser de
exclusiva responsabilidade do ESTIPULANTE, devendo a CONTRATADA emitir fatura
especfica para a cobrana deste procedimentos.
CLUSULA TRIGSIMA NONA No se admitir a presuno de que as partes
contratantes possam ter conhecimento de circunstncias que no constem
I Rede Superior I
II Rede Superior II
III Rede Superior III
IV Rede Superior IV
V Rede Superior V
SUB-PLANOS
24
Hospitalar. Acomodao em quarto
25
Hospitalar. Acomodao em quarto + Seguro de Vida
34
Ambulatorial/Hospitalar. Acomodao em quarto
35
Ambulatorial/Hospitalar. Acomodao em quarto + Seguro de Vida
44
Ambulatorial/Hospitalar/Odont. Acomodao em quarto
45
Ambulatorial/Hospitalar/Odont. Acomodao em quarto + Seguro de Vida
54
Hospitalar/Odont.. Acomodao em quarto
55
Hospitalar/Odont.. Acomodao em quarto + Seguro de Vida
PLANOS DE REDE ODONTOLGICA
OO Golden Cross DAME Odontolgico
SUB-PLANO
71
Odontolgico. Sem acomodao