Urologia

Fundamental

CAPTULO

Anatomia e
Fisiologia da Mico

Cristiano Mendes Gomes

Marcelo Hisano

UROLOGIA FUNDAMENTAL

INTRODUO
A bexiga funciona como reservatrio para armazenamento e eliminao peridica da urina. Para que essas
funes ocorram adequadamente, necessrio que a
musculatura lisa vesical (detrusor) relaxe e haja aumento
coordenado do tnus esfincteriano uretral durante a fase
de enchimento da bexiga e o oposto durante a mico.
A coordenao das atividades da bexiga e do esfncter
uretral envolve complexa interao entre os sistemas
nervosos central e perifrico e os fatores regulatrios
locais, e mediada por vrios neurotransmissores. As
propriedades miognicas e viscoelsticas da bexiga e da
uretra tambm so muito importantes para manuteno
da funo adequada de reservatrio da bexiga. A seguir,
descreveremos aspectos fundamentais da anatomia e
fisiologia vesicoesfincterianas. O leitor interessado em
detalhes mais aprofundados pode se referir bibliografia
recomendada no final do captulo.

ANATOMIA
A bexiga um rgo muscular oco, revestido internamente por epitlio transicional denominado urotlio.
Externamente ao urotlio encontram-se a lmina prpria e as camadas muscular lisa e adventcia. Lmina
prpria uma camada bem desenvolvida, ricamente
vascularizada, formada basicamente de tecido conectivo
com abundncia de fibras elsticas. A camada muscular
prpria da bexiga (msculo detrusor) constituda por
fibras musculares lisas que formam feixes sem orientao definida, ramificam-se e renem-se livremente,
mudando de orientao e de profundidade na parede da
bexiga e entrelaando-se com outros feixes. Esse arranjo
sob a forma de malha complexa, sem formar camadas
distintas, permite que o detrusor possa contrair-se harmonicamente, comprimindo a urina em direo uretra
proximal durante a mico. O detrusor pode ser dividido
em duas pores com base nas diferenas regionais de
sua inervao simptica: 1) a poro localizada acima
dos orifcios ureterais, denominada corpo vesical, que
compreende sua maior parte e 2) a base, que incorpora
o trgono e o colo vesical.
Feixes musculares do detrusor so formados por
clulas musculares lisas que se organizam em fascculos
separados uns dos outros, de forma incompleta, por
septos de interstcio compostos por fibras elsticas e

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colgenas e raros fibroblastos. Por sua vez, feixes detrusores so revestidos por fibras elsticas e colgenas, vasos
sanguneos e terminaes nervosas. Acredita-se que a
presena de fibras elsticas e colgenas revestindo os feixes musculares talvez seja responsvel pela manuteno
da arquitetura da parede vesical e por suas propriedades
viscoelsticas, permitindo seu enchimento sem elevao
da presso vesical. Em nvel celular, cada clula muscular
lisa separada das outras por fibras colgenas.

INERVAO DA BEXIGA
O funcionamento da bexiga coordenado em
diferentes nveis do sistema nervoso central (SNC),
localizados na medula, na ponte e nos centros superiores por meio de influncias neurolgicas excitatrias e
inibitrias que se dirigem aos rgos do trato urinrio
inferior (TUI bexiga, aparelho esfincteriano e uretra)
e da aferncia sensitiva desses rgos. Perifericamente, o
TUI inervado por trs tipos de fibras: parassimpticas,
simpticas e somticas.
Inervao vesical parassimptica origina-se de neurnios localizados na coluna intermediolateral dos segmentos S2 a S4 da medula, sendo conduzida atravs de
fibras pr-ganglionares pelo nervo plvico at os gnglios
no plexo plvico. Este localiza-se lateralmente ao reto
e d origem s fibras parassimpticas ps-ganglionares,
que se dirigem bexiga. Algumas fibras pr-ganglionares
passam pelo plexo plvico diretamente e fazem sinapse
com gnglios localizados na parede vesical.
Inervao eferente simptica origina-se de ncleos da
coluna intermediolateral da substncia cinzenta da T10
a L2 (segmento traco-lombar da medula) e direcionase atravs da cadeia simptica ao plexo hipogstrico
superior (pr-artico). A subdiviso caudal desse plexo
forma o nervo hipogstrico, que contm os eferentes
ps-ganglionares simpticos para a bexiga e a uretra.
Inervao da musculatura estriada do esfncter
uretral predominantemente somtica. Origina-se no
ncleo de Onuf, localizado no corno anterior de um
ou mais segmentos da medula espinhal sacral (S2-S4).
Fibras somatomotoras originadas desse ncleo inervam
o esfncter uretral atravs dos nervos pudendos, sem
conexo com gnglios perifricos. H evidncias de que
o esfncter uretral tambm receba influncia simptica
e parassimptica a partir de ramos dos nervos hipogs-

Anatomia e
Fisiologia da Mico

trico e plvico. Vias aferentes partindo de receptores

localizados na bexiga e na uretra so responsveis pela
transmisso de informaes vindas dos referidos rgos
ao SNC. Dirigem-se ao plexo plvico, de onde partem
para a medula, atravs dos nervos plvico, hipogstrico
e pudendo. Na medula, fazem sinapse com neurnios
localizados no corno dorsal.
Nervos aferentes so identificados na musculatura
detrusora e na lmina prpria. Abaixo do urotlio os
aferentes formam um plexo mais denso no trgono e
menos na cpula vesical, cujos terminais chegam s
partes basais do urotlio,
A atividade dos centros medulares controlada por
centros superiores atravs de tratos descendentes cefaloespinais. A mico coordenada em nvel do tronco
enceflico, especificamente na substncia pontinomesenceflica, denominado centro pontino da mico
(CPM), que a via final comum para motoneurnios
da bexiga, localizados na medula espinhal (Figura 1).
Em circunstncias normais, a mico depende de um
reflexo espino-bulbo-espinal liberado pelo CPM, que
recebe influncias, na maior parte inibitrias, do crtex
cerebral, do cerebelo, dos gnglios da base, do tlamo e
do hipotlamo (influncias suprapontinas).

Figura 1 Centro pontino da mico, centro medular sacral e

inervao vesical.

FISIOLOGIA
Contrao vesical
Como a maior parte das funes do trato urinrio
inferior relaciona-se com contrao ou relaxamento de
sua musculatura lisa, importante rever o mecanismo
pelo qual isso ocorre. Vrias etapas do metabolismo
celular relacionam-se com gerao de fora na musculatura lisa do TUI. Potencialmente, cada uma delas
pode ser alterada em diferentes condies patolgicas
e contribuir para causar anormalidades contrteis da
bexiga. Da mesma forma, todas so alvos potenciais de
tratamento farmacolgico. A seguir, uma breve descrio sobre os componentes celulares e os mecanismos
envolvidos no processo de excitao-contrao das
clulas musculares lisas.
Clulas musculares lisas tm formato de fuso com
5 a 50 m de largura e at 0,5 mm de comprimento
e trs tipos de filamentos em seu citoplasma: espessos
(miosina), finos (actina) e intermedirios (vimentina

e desmina). A funo dos filamentos intermedirios

parece estar relacionada formao do citoesqueleto.
Actina e miosina, por outro lado, tm sua funo
bem-estudada e constituem a base estrutural que
permite a gerao de fora pelas clulas musculares
lisas. Um filamento de miosina composto de mltiplas molculas de miosina, cada qual contendo duas
cadeias polipeptdicas de 200 KDa, chamadas cadeias
pesadas. Numa de suas extremidades (cabea), cada
uma das cadeias pesadas tem duas cadeias menores de
polipeptdeos (cadeias leves) de 20 KDa e 17 KDa.
Assim, cada molcula de miosina tem duas cabeas e
uma cauda, que por sua vez responsvel pela habilidade da miosina de se arranjar em filamentos espessos,
enquanto na cabea residem os stios para ligao de
ATP e actina e atividade enzimtica. Filamentos de actina so compostos de mltiplos monmeros de actina

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UROLOGIA FUNDAMENTAL
arranjados na forma de uma cadeia de dupla hlice.
A gerao de fora na clula muscular lisa se faz pela
interao entre os filamentos de actina e miosina, que
formam pontes entre si e, quando ativados, deslizam
de maneira a causar contrao celular.
A seguir, descreveremos algumas etapas do metabolismo celular durante a contrao vesical:
A contrao da musculatura lisa vesical, assim como
a de outros msculos lisos, iniciada pela elevao da
concentrao intracitoplasmtica de clcio (Ca2+) no
citoplasma da clula muscular. Vrios estudos mostram que Ca2+ livre liga-se ao calmodulin e o complexo
formado ativa a quinase da cadeia leve de miosina, que
cataliza a fosforilao da cadeia leve de miosina, causando alteraes conformacionais da molcula de miosina
provocando contrao da fibra muscular e gerando fora.
Ca2+ citoplasmtico origina-se principalmente de
um reservatrio intracelular, o retculo sarcoplasmtico (RS). Ele armazenado no RS atravs de uma
bomba de clcio ATP-dependente, que transporta Ca2+
contra o gradiente de sua concentrao. Mensageiros
intracelulares so responsveis pela liberao do Ca2+
para o citoplasma atravs de canais especficos de Ca 2+.
Assim, acetilcolina liberada na terminao nervosa
parassimptica atua sobre receptores muscarnicos da
musculatura lisa vesical, provocando liberao de um
mensageiro intracelular (inositol-trifosfato [IP3]), que
sinaliza ao RS para que libere seus estoques de Ca2+.
Por sua vez, aumento na concentrao intracelular de
Ca2+ determina liberao ainda maior desse elemento
a partir do RS. Outros neurotransmissores liberados
nas terminaes nervosas da eferncia parassimptica
sobre o TUI podem afetar a concentrao intracitoplasmtica de Ca2+ por esse ou por outros mecanismos
e promover ou potencializar a contrao vesical. Entre
eles, destaca-se o ATP.
Declnio na concentrao intracitoplasmtica de Ca2+
induz ao relaxamento da fibra muscular, principalmente
pelo retorno ativo do Ca2+ ao RS.
O sistema nervoso parassimptico atua principalmente por meio da liberao de acetilcolina, que
estimula os receptores muscarnicos da parede vesical,
promovendo sua contrao. Em condies normais, tal
contrao ocorre apenas durante a mico; durante
a fase de enchimento, a estimulao parassimptica
permanece inibida. Na bexiga, h pelo menos cinco
subtipos de receptores muscarnicos, M1M5. Na

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humana, predominam os subtipos M2 e M3 e os receptores M3 parecem ser responsveis pela contrao

vesical. Portanto, medicamentos que estimulam esses
receptores seriam mais eficazes em promover contrao vesical. Em contrapartida, os que bloqueiam tais
receptores seriam mais eficientes em reduzir a hiperatividade detrusora.
Receptores M2 parecem atuar bloqueando o sistema
nervoso simptico, dessa forma, liberando o parassimptico para promover contrao vesical. Assim, bloqueio
dos receptores M2 tambm pode diminuir a contratilidade vesical, e medicamentos que atuam em receptores
M2 ou M3 podem apresentar boa eficincia na inibio
vesical. Alm da acetilcolina, outros neurotransmissores
esto envolvidos na inervao parassimptica sobre o
TUI. So os neurotransmissores no adrenrgicos e no
colinrgicos (NANC), dentre os quais se destacam os purinrgicos e, mais especificamente, o ATP. Atuando sobre
receptores P2X e P2Y, ATP pode facilitar a contrao ou
o relaxamento da bexiga. Contrao detrusora normal
parece depender quase exclusivamente da estimulao
colinrgica, ao contrrio de alguns mamferos em que a
contrao NANC tem importncia significativa em condies normais. Entretanto, em condies patolgicas,
a importncia da estimulao NANC parece aumentar
significativamente.
O sistema nervoso simptico exerce sua influncia
sobre o TUI por meio de estimulao adrenrgica, atuando principalmente na liberao de noradrenalina em
receptores do corpo vesical, da base vesical, da prstata
e da uretra. No corpo vesical, a influncia simptica
inibitria, facilitando o relaxamento vesical durante seu
enchimento. Tal ao acontece por meio de receptores
2 e 3. Estes so os mais importantes e sua estimulao
aumenta os nveis citoplasmticos de AMPc, determinando sequestro de Ca2+ ao retculo sarcoplasmtico,
diminuindo a excitabilidade da clula (Figura 2).
Outros neurotransmissores potenciais foram
identificados em gnglios e em nervos do TUI,
mas suas funes fisiolgicas ainda no so bem
conhecidas. Entre eles, destacam-se neuropeptdeo
Y, encefalinas, somatostatina, polipeptdeo intestinal
vasoativo e galanina.
Urotlio tambm exerce funo nas fases de armazenamento e de mico. Em resposta ao estiramento,
ele libera ATP local, que ativa terminaes nervosas
suburoteliais, agindo em receptores P2X2/3. Estudos

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Fisiologia da Mico

Figura 2 Mecanismo de ao dos sistemas simptico e parassimpticos. NA-noradrenalina; AC-acetilcolina.

experimentais mostraram que receptores P2X3 esto

envolvidos na regulao fisiolgica das vias aferentes que controlam os reflexos de volume na bexiga,
sendo considerados receptores de volume. Outras
substncias, como xido ntrico e capsaicina (atravs
de receptores vaniloides VR1) e taquicininas (atravs de
receptores NK1) e prostanoides podem exercer funes inibidoras ou estimuladoras da ativao vesical.
Dessa forma, o urotlio tambm tem funo mecanorreceptora na regulao vesical (Figura 3).
Recentemente, estudos enfatizaram a importncia
das clulas intersticiais e dos neurnios perifricos
(gnglios nervosos vesicais), constituindo o plexo
miovesical em analogia ao plexo mioentrico, com
possvel funo de iniciar a contrao e propag-la.
O funcionamento vesical pode ser modular e cada
mdulo se une para formar um rgo esfrico, semelhante aos gomos de uma bola de futebol. Dessa
forma, as unidades bsicas de funcionamento vesical
seriam esses mdulos, que podem se contrair de maneira independente ou coordenada de acordo com as
circunstncias. Na hiperatividade detrusora existiria
uma atividade anormal e coordenada dos mdulos,
enquanto uma atividade excessivamente localizada
e sem coordenao provocaria distores na parede

vesical, aumentando a sensao vesical que pode ser

responsvel pela urgncia. A mico se daria pela
ativao coordenada de todos os mdulos.
De acordo com a interpretao anterior, o plexo
miovesical auxilia tambm na percepo da repleo
vesical de duas maneiras: 1) atravs de nervos que
expressam transmissores tpicos de nervos sensitivos e
correm prximos s clulas intersticiais e 2) pela ao
da acetilcolina. Estudos experimentais mostraram
que a resposta acetilcolina em segmentos isolados
de bexiga afetada pelo volume vesical. Com baixo
volume, a atividade vesical mnima, enquanto volumes elevados acompanham-se de atividade fsica
mais pronunciada. Falha no funcionamento do plexo
miovesical provocaria contrao detrusora ineficiente,
com resduo miccional. Tal fato poderia explicar por
que a contratilidade vesical fica frequentemente comprometida em pacientes idosos, nos quais o fenmeno
de denervao vesical comum.

Controle esfincteriano
Esfncteres liso e estriado recebem inervao por
fibras simpticas e parassimpticas. Entre elas, somente a simptica parece ser importante funcionalmente

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UROLOGIA FUNDAMENTAL

Figura 3 Mecanismo de ao da teoria mecanorreceptora do urotlio.

para a continncia. Na base vesical predominam os receptores , em especial 1. Sua estimulao promove
contrao do colo vesical, aumentando a resistncia a
esse nvel, bem como na uretra prosttica. Por outro
lado, seu bloqueio tende a relaxar tais componentes,
resultando em diminuio de resistncia ao fluxo
urinrio. Em situaes patolgicas, como nos casos
de obstruo infravesical, parece haver aumento da
expresso de receptores no corpo vesical e sua
estimulao poderia ser responsvel pelos sintomas
de enchimento apresentados por boa parte dos pacientes. Esse pode ser um dos mecanismos de ao
dos alfabloqueadores para diminuio dos sintomas
desses pacientes. Esfncter estriado tem eferncia
somtica vinda do pudendo, que permite seu controle voluntrio.
Relaxamento esfincteriano durante a mico
um processo complexo e no totalmente conhecido.
Recentemente, estudos mostraram a importncia de
um mecanismo NANC mediado pelo xido ntrico,
que parece ser importante neurotransmissor envolvido
no relaxamento.
Alm dos receptores eferentes, relevante mencionar a transmisso aferente vesical. Em condies
normais ela feita por fibras mielinizadas de conduo rpida, denominadas A, que respondem

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distenso vesical fisiolgica. Fibras no mielinizadas

(tipo C) respondem aos estmulos nociceptivos do
urotlio e do detrusor (Figura 4). Podem tambm
responder a alteraes qumicas da composio da
urina, liberando neuroquininas de terminaes nervosas centrais e perifricas.
Nervos aferentes que apresentam xido ntrico
como neurotransmissor tambm foram descritos.
Inibio de sua atividade parece provocar aumento
da atividade vesical. Assim, acredita-se que seu papel
seja de regular o nvel de sensibilidade da bexiga
para sinalizao aos centros principais da sensao
de enchimento vesical.
Prostanoides tambm so liberados pelas terminaes nervosas do TUI aps alguns estmulos, como
distenso vesical e estimulao do nervo plvico, e
provocam contrao de fibras detrusoras isoladas em
humanos, mas relaxamento de fibras lisas uretrais.
Como esse efeito lento, sua funo parece relacionarse com modulao local da neurotransmisso aferente
e eferente. Inibidores da sntese de prostanoides
tambm podem aliviar sintomas irritativos vesicais e
melhorar a continncia.
Resumidamente, pode-se descrever o ciclo miccional normal da seguinte forma:

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Fisiologia da Mico

Figura 4 Aferncia vesical: fibras A respondem distenso vesical; fibras C respondem a estmulos nosciceptivos.

1) Enchimento: distenso da bexiga induz ativao

progressiva dos nervos aferentes vesicais. Essa ativao
acompanhada pela inibio reflexa da bexiga atravs
do nervo hipogstrico e simultnea estimulao do esfncter externo via nervo pudendo. O CPM continuamente monitorado sobre as condies de enchimento
vesical, mantendo sua influncia inibitria sobre o
centro medular sacral, que inerva a bexiga, e liberando
progressivamente a ativao do esfncter externo;
2) Esvaziamento: aps alcanar um nvel crtico
de enchimento vesical e sendo a mico desejada
naquele momento, o CPM interrompe a inibio
sobre o centro sacral da mico (parassimptico),
que ativa a contrao vesical atravs do nervo plvico. Ao mesmo tempo, a influncia inibitria sobre a
bexiga, feita pelo sistema simptico atravs do nervo
hipogstrico, interrompida e ocorre simultnea
inibio da ativao somtica do esfncter, relaxando
o aparelho esfincteriano e garantindo a coordenao
da mico. Pode-se descrever o ciclo miccional normal como simples processo de liga-desliga, em que,
num primeiro momento, ocorre inibio dos reflexos
da mico (inibio vesical por meio da estimulao
simptica e inibio da estimulao parassimptica)
e ativao dos reflexos de enchimento vesical (estimulao esfincteriana pudenda). Esse mecanismo
alternado para ativao dos reflexos da mico (esti-

mulao vesical parassimptica) e inibio dos reflexos

de enchimento (inibio da ativao esfincteriana) e
as duas fases alternam-se seguidamente.

LEITURA RECOMENDADA
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