MECNICA CLNICA Y TERAPUTICA

PIE Y TOBILLO
MADRID 2010

Principios biomecnicos
La historia mecnica de un paso

Diagnstico de los principales cuadros clnicos

Aproximacin al paciente con una patologa mecnica de pie y tobillo

Principios del tratamiento ortopdico y quirrgico

Qu efectos buscar y cules evitar

Direccin
Dres. Ernesto Maceira Surez y Manuel Monteagudo de la Rosa

Fecha
25, 26 y 27 Febrero 2010

Dres. Ernesto Maceira y Manuel Monteagudo

(monteaceira@telefonica.net)
Telfono: 689 027 475 - Fax: 91 452 19 73

Sede
Hospital Quirn Madrid. C/Diego de Velzquez, 1
28223 Pozuelo de Alarcn (Madrid)

Con el patrocinio cientfico de la S.E.M.C.P.T.

ORGANIZACIN CURSO MADRID 2010

Mecnica Clnica y Terapetica Pie y Tobillo Madrid 2010

JUEVES 25 Febrero 2010

16.15 - 16.30 hs E. Martnez-Gimenez: Artrodesis tarsianas. Cuan-

14.00 - 16.00 hs Bienvenida y recogida del libro y otras cosas.

do estabilizar es mejor que mover.

16.00 - 16.30 hs E. Maceira: El pie durante el ciclo de la marcha.

16.30 - 16.45 hs M. Nuez-Samper: Cmo elevar un metatarsiano

menor. Doctor, tengo el metatarso hundido.

Cmo caminamos grosso modo.

16.30 - 16.45 hs JM Ropa: Mtodos de estudio cuantitativo de la

marcha. Una cuestin de peso, espacio y tiempo.
16.45 - 17.15 hs E. Maceira: Significado y mecnica de la bveda
plantar. Pa qu coo sirve tener arco.
17.15 - 17.45 hs M. Monteagudo: Mecnica del tobillo. El cardn 1.
17.45 - 18.15 hs Descanso/Caf

16.45 - 17.00 hs T. Sanz: Cmo acortar un metatarsiano menor.

Metatarsalgia propulsiva. Cuando la longitud s es
importante.

17.00 17.30 hs Descanso/Caf

17.30 - 18.00 hs E. Maceira: Diseo de la ciruga del medio y antepi. El calentamiento mental 2.

18.15 - 18.45 hs E. Maceira: Mecnica del tarso. El cardn 2.

18.45 - 19.15 hs M. Monteagudo: Mecnica del sistema aquleocalcneo-plantar. La carretilla.

18.00 - 18.15 hs J. Lpez-Laserna: Artroplastias no instrumentadas

MTF1. Diversos grados de conservacin en la ciruga
destructiva.

19.15 - 19.45 hs E. Maceira: Mecnica del mediopi. Entre Pinto y

Valdemoro.

18.15 - 18.30 hs X. Martn: Artroplastias instrumentadas MTF1.

19.45 - 20.15 hs M. Monteagudo: Intervenciones quirrgicas sobre

el sistema aquleo-calcneo-plantar. Espoloncidios
y otras malas hierbas.

21.30 hs

Artrodesis caras, espaciadores, o soluciones funcionantes?.

18.30 - 18.45 hs P. Fernndez de Retana: Fusin MTF1. Me va a

Cena entre amigos.

dejar el dedo gordo fijo?.

VIERNES 26 Febrero 2010

09.00 - 09.30 hs E. Maceira: Mecnica del antepi. Repartiendo el
tajo.

09.30 - 09.45 hs J. Pascual: El hallux limitus funcional. Esto no es lo

que parece. Se mueve, pero no se mueve.

09.45 - 10.00 hs A. Viladot: Los sistemas de amortiguacin.

Chicha y limon.

10.00 - 10.30 hs N. Espinosa: Malposicin de la prtesis de tobillo.

Consecuencias mecnicas artificiales.
10.30 - 11.00 hs Descanso/Caf

18.45 - 19.00 hs X. Martn: Complicaciones en la ciruga del hallux

valgus: El hallux fessus, dedo gordo DPC, o cmo jugar al pin-ball con el dedo gordo.

19.00 - 19.15 hs F. lvarez: Ciruga del quinto radio. El juanete desastre.

19.15 - 19.30 hs J. Codina: Ciruga de los dedos menores. Pequeos grandes problemas.

19.30 - 19.45 hs E. Martnez-Gimenez: Inestabilidad crnica del

tobillo. El pie me falla ms que una escopeta de feria.
19.45 - 20.00 hs E. Maceira: Cmo leer mecnicamente una radiografa. De 2D a 3D

11.00 - 11.15 hs N. Espinosa: El primer metatarsiano en el plano

transversal. Cmo medializar, o lateralizar la ca-

20.00 - 20.15 hs J. Asuncin: Mi experiencia en ciruga percut-

beza de M1. Operacin triunfo.

nea. Microciruga lser.

11.15 - 11.30 hs Presentaciones Comerciales. Los anuncios de la tele.

21.00 hs

Cena entre amigos.

11.30 - 11.45 hs A. Viladot: Mecnica del cartlago articular.

SBADO 27 Febrero 2010

Biotribologa. Aleta de tiburn.

11.45 - 12.00 hs A.

Dalmau:

Lesiones

osteocondrales

del

astrgalo. Doctor, tengo un agujero en el astrlago.

12.00 - 12.15 hs N Espinosa: Los tendones peroneos. Patologa de
los Outsiders.

12.15 - 12.30 hs Presentaciones Comerciales. Los anuncios de la tele.

12.30 - 13.00 hs M Monteagudo: Diseo de la ciruga del tobillo y
del tarso. El calentamiento mental 1.
13.00 - 13.15 hs A. Orejana: Tratamiento ortsico del pie. Plantillas y

09.00 - 09.30 hs M. Florez: Rehabilitacin en pie y tobillo. Recuperando la funcin o ganando tiempo?

09.30 - 09.45 hs J. Codina: ABC del pie neuroptico. El pie dulce.

09.45 - 10.00 hs J. Vil: Artroscopia de pie y tobillo. El pie por la mirilla de la cerradura. Voyeurismo?

10.00 - 10.15 hs J. Lpez-Laserna. Atrapamientos nerviosos en

pie y tobillo. Doctor, tengo cuatro neuronas de Norton.

13.15 - 14.00 hs Discusiones en Mecnica.

10.15 - 11.15 hs CASOS CLNICOS. Intercambio de cromos 1.

E. Galeote y M Jess Rodea

14.00 - 15.00 hs Comida

11.15 11.45 hs Descanso/Caf

15.00 - 15.15 hs A. Dalmau: Osteotomas de tobillo. Cundo y cmo

11.45 - 12.00 hs A. Dalmau: Fracturas de calcneo. Cmo se recom-

aparatos que no salen en la tele.

tirar parriba.

15.15 - 15.30 hs J. Asuncin: Artrodesis de tobillo. Mover o no mover, sta es la cuestin.

15.30 - 15.45 hs F. lvarez: Artroplastia de tobillo. El tobillo binico.

15.45 - 16.00 hs P. Fernndez de Retana: Osteotomas tarsianas.
Cortando el bacalao.

16.00 - 16.15 hs A. Viladot: Artrorrisis tarsianas. Embutiendo el seno

del tarso.

pone una nuez machacada.

12.00 - 12.30 hs M. Monteagudo: Seora, esto no es lo que parece y se lo puedo explicar. Cmo sobrevivir a un juicio,
o mejor evitarlo.

12.30 - 13.30 hs CASOS CLNICOS. Intercambio de cromos 2.

LF. Llanos y G. Lpez
Clausura y despedida.

PRLOGO

Estas pginas son una amalgama de artculos, algunos publicados previamente y otros redactados ex profeso, para evitaros tener que tomar apuntes durante las presentaciones de mecnica. Esperamos sea el
germen de un libro como Dios manda, pero de momento, como podris comprobar, no puede considerarse
ms que un libro de apuntes. Los textos no guardan continuidad entre s; cada uno es de su padre y de su
madre, y las redundancias son frecuentes, quizs para hacer que una mentira repetida muchas veces llegue
a convertirse en verdad. O quizs no. Eso depende de vosotros. No pretendemos en absoluto decir cmo
son las cosas, sino describir una forma de observarlas y entenderlas. Con toda seguridad diremos cosas
que no son ciertas, pero sois vosotros quienes debis encontrar una explicacin mejor que lo demuestre.
James Watson y Francis Crick propusieron un modelo de estructura de ADN que coincidi con el que ms
tarde se pudo observar y comprobar. Cuando lo hicieron, no se poda tener la certeza de que fuera as.
Muchos otros modelos coexistieron con el suyo y compitieron con l en estar en posesin de la verdad.
Evidentemente los otros tenan que ser falsos, pero al menos servan para preguntarse constantemente el
por qu de las cosas. Si no te lo preguntas, nunca lo sabrs. Watson y Crick tenan razn, y los dems no.
Pero fue la curiosidad de todos la que llev a conocer la verdad. Intentamos explicar cmo funciona un
pi, con acento, mal escrito; pero se mecere el acento. En mayor o menor medida todos nosotros hemos
dedicado nuestra vida al pie, y nos gustara contribuir a su conocimiento. Incluso aunque sean otros los
que den con el modelo que de verdad explique cmo funciona. Es casi imposible abrir un candado, sin
destruirlo, a menos que sepamos cmo funciona. Todava ms difcil sera arreglarlo. Si queremos arreglar
pies, tenemos que saber cmo funcionan. Y si no me dis una explicacin mejor, me quedo con la que os
vamos a contar en estas lneas.
Como cirujanos, se nos bombardea constantemente con nuevos implantes que ofrecen soluciones para
distintas patologas. Quizs nos centremos demasiado en cmo hay que usarlos y cul es mejor, pero
deberamos hacerlo en para qu sirven. Qu efecto mecnico buscamos. Una deformidad en hallux valgus
con adduccin del primer metatarsiano, quizs la ms frecuente en nuestra prctica, no se va a resolver
simplemente por hacer un corte en un hueso, y fijarlo, o no, con un tornillo. Lo que hay que saber es si en
ese caso se debe actuar o no sobre el lugar de la deformidad aparente, y qu efecto mecnico buscamos.
Si decidimos que en ese caso hay que actuar sobre el primer metatarsiano, qu es lo que tenemos
que hacer? Simplemente desplazarlo lateralmente? No habr que descenderlo tambin? Y si tengo que
conseguir ambos efectos a la vez, cul sera la mejor forma de hacerlo? Como te d la gana. En eso no
vamos a entrar en este escrito. Pretendemos orientaros sobre qu efectos mecnicos se deben conseguir,
y en qu medida, si es posible.
En la Historia Qumica de una Vela, Faraday nos demuestra cmo se puede hacer Ciencia de forma muy
barata y seria, haciendo adems que reulte interesante a la gente sin conocimientos en qumica y fsica.
Es un libro altamente recomendable y fcil de encontrar. Con la Historia Mecnica de un Paso slo

queremos decir cmo creemos que funciona un pie al caminar. Si encontris algo mejor, compradlo. Este
curso slo pretende estimular vuestra curiosidad por entender la historia mecnica de un paso en lo que
se refiere al pie y tobillo.

Manuel Monteagudo de la Rosa

Ernesto Maceira Surez

monteaceira

NDICE

Pgina

1. El pie durante el ciclo de la marcha.

......................................................................................

2. Significado y mecnica de la bveda plantar. ....................................................................... 27

....................................................................................................................

41

......................................................................................................................

65

3. Mecnica del tobillo.

4. Mecnica del tarso.

5. Mecnica del sistema Aquileo-calcneo-plantar.

6. Mecnica del mediopi.

.................................................................

..............................................................................................................

95
119

7. Mecnica del antepi. .................................................................................................................. 137

. .....................

167

..........................................................................

195

8. Intervenciones quirrgicas sobre el sistema Aquileo-calcneo-plantar.

9. Diseo de la ciruga del tobillo y del tarso.
10. Mecnica del calcneo.

...............................................................................................................

219

11. Diseo de la ciruga del medio y antepi. ............................................................................. 247

12. Exploracin clnica mecnica del pie.

.....................................................................................

271

re s pue s ta a la ca rga

loa ding re s pons e

0-10%
obje tivos :
a mortigua cin,
e s ta bilida d,
ma nte nimie nto de la
progre s in

a poyo inte rme dio

(inicia l/fina l)

mid s ta nce
10-30%
obje tivos :
progre s in s obre e l pie
e s ta ciona rio,
e s ta bilida d de l mie mbro
y de l s e gme nto HAT
s e gundo rocke r: tobillo

fle x
60

rodilla

df

10
0
-20
fp

% ciclo

tobillo

te rmina l s wing
87-100%
obje tivos :
comple ta r e l a va nce
de l mie mbro,
pre pa ra r e l mie mbro
pa ra e l a poyo

Ada pta do de P ERRY y WHITTLE

tibia ve rtica l

ba la nce o fina l

ba la nce o

mid s wing
73-87%
obje tivos :
a va nce de l mie mbro,
de s pe je de l pie

ba la nce o inte rme dio

initia l s wing
60-73%
obje tivos :
de s pe je de l pie
(foot cle a ra nce ),
a va nce de l mie mbro
de s de s u pos icin
de a rra s tre

ba la nce o inicia l

pre -s wing
50-60%
obje tivo: pre pa ra r e l
mie mbro pa ra e l
ba la nce o

pre ba la nce o

de s pe gue de l pie

ta re a C: a va nce de l mie mbro

la pre pa ra cin pa ra e l a va nce de l mie mbro s e inicia dura nte e l a poyo

doble a poyo fina l

te rce r rocke r: a nte pi

te rmina l s ta nce
30-50%
obje tivo: progre s in
de l cue rpo por de la nte
de l mie mbro de a poyo

a poyo fina l

e le va cin de l ta ln

ta re a B: a poyo monopoda l
e l mie mbro de a poyo e s re s pons a ble por comple to
de ma nte ne r la progre s in a la ve z que proporciona
e s ta bilida d e n los pla nos s a gita l y corona l

ca de ra

20
0
e xt

conta cto inicia l pie contra la te ra l

% ciclo

pie s a dya ce nte s

El Ciclo de la Ma rcha

conta cto inicia l

initia l conta ct
0-2%
obje tivo: coloca r
e l mie mbro pa ra
inicia r e l a poyo
con e l rodillo de l
ta ln (he e l rocke r)
prime r rocke r: ta ln
ta re a A: a ce pta cin de la ca rga
(la m s de ma nda nte de todo e l ciclo)
doble a poyo inicia l
te rmina con e l de s pe gue de l pie contra la te ra l

fle x
30

0
-10
e xt
% ciclo

de s pe gue pie contra rio

Captulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha

El pie durante el ciclo de la marcha.

bros inferiores contacta con el suelo: la carrera no

Cmo caminamos grosso modo.

es ms que una sucesin de saltos1, 9. En la marcha

atltica se produce la descalificacin cuando el
participante avanza sin contactar con el suelo.

La marcha humana es una forma de locomocin

bipodal, con actividad alternante de los miembros

En condiciones normales el contacto inicial se

inferiores y mantenimiento del equilibrio dinmico1.

verifica con el taln y el resto del pie desciende suave y progresivamente hasta adoptar una

La accin fsica de los miembros inferiores se

posicin plantgrada, que viene a alcanzarse

describe en funcin de una serie de aconteci-

aproximadamente cuando el miembro contrario

mientos que tienen lugar de forma repetitiva

despega del suelo. Durante ese intervalo, que

constituyendo el llamado ciclo de la marcha o

coincide por tanto con el doble apoyo inicial, el

zancada1-8 (figura 1).

miembro inferior de apoyo toma como fulcro el

taln. Inmediatamente despus, y desde que el

Arbitrariamente, porque es un evento fcil de re-

pie es plantgrado hasta que el taln se separa

gistrar, se toma como inicio del ciclo el contacto

del suelo, el fulcro de giro pasa a ser el tobillo,

de un miembro con el suelo, de modo que su final

definindose el perodo de apoyo intermedio

se alcanza cuando el mismo miembro vuelve a

(midstance) que ocupa entre el 10 y el 30% del

contactar con el suelo2. En ese intervalo de tiem-

ciclo. En cuanto el taln deja de contactar con el

po se producir una serie de eventos que permite

suelo, el fulcro sobre el que el miembro de apoyo

subdividir el ciclo en distintas fases y perodos:

mantiene la progresin pasa a ser el antepi. El

la consideracin bsica es que el miembro con-

intervalo durante el cual el nico contacto del

tacte o no con el suelo, definindose las fases de

cuerpo con el suelo es el antepi del miembro

apoyo (60%) y balanceo (40%), o stance y swing

estudiado se denomina perodo de apoyo final

respectivamente en la terminologa inglesa. Dado

(terminal stance) (30-50% del ciclo), y termina

que la actividad del miembro contrario en la

cuando comienza el doble apoyo de empuje, es

marcha normal es similar a la del estudiado, pero

decir: cuando el pie contrario contacta con el

desfasada en medio ciclo, al ser el perodo de

suelo. A partir de este instante, aunque desde un

apoyo mayor en el tiempo que el de balanceo,

punto de vista descriptivo el miembro de estudio

se producirn dos subfases de apoyo simultneo

sigue estando en fase de apoyo teniendo como

de los dos miembros: el doble apoyo inicial o de

fulcro el antepi, funcionalmente lo que hace

frenada (braking double support) y el doble apo-

es prepararse para el siguiente vuelo en cuanto

yo final o de empuje (thrusting double support),

empieza a verse liberado del soporte del peso

cada uno de los cuales viene a suponer en torno

corporal que progresivamente asume el miembro

a un 10% del ciclo, y que determinan los perodos

contrario, por lo que al intervalo entre el contacto

de respuesta a la carga (loading response) y

del pie contrario y el despegue del pie homolate-

prebalanceo (preswing) respectivamente. De lo

ral (doble apoyo final o de empuje) tambin se le

anterior se deduce que durante la marcha siempre

denomina perodo de prebalanceo (50-60%).

existe contacto de, al menos, un pie con el suelo,

a diferencia de lo que ocurre en otras formas

Los perodos del apoyo durante los cuales se

de locomocin como la carrera, que comprende

produce el giro antergrado de la tibia sobre cada

perodos de vuelo en los que ninguno de los miem-

uno de esos tres fulcros, se conocen en trminos

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

de anlisis de la marcha como rockers, y preci-

rocker anormal, que puede presentarse disminudo

san de un control muscular activo para asegurar

en el tiempo (descenso brusco y descontrolado

eficazmente la coexistencia de dos fenmenos en

de la planta del pie, que produce una palmada

principio difciles de compatibilizar: la consecu-

audible al desplomarse contra el suelo), o incluso

cin de un apoyo estable y el mantenimiento de la

no presentarse en absoluto. La ausencia del primer

progresin. Desde un punto de vista mecnico los

rocker se produce evidentemente cuando el contac-

rockers son responsables del control del punto de

to inicial se realiza con el antepi (equinismo grave)

aplicacin del vector fuerza de reaccin del suelo

o con toda la planta (equinismo moderado) (figura

(ground reaction force vector: GRF), que en con-

3). Existe otra forma de equinismo leve o sublnica

diciones normales avanza progresivamente desde

en que el contacto inicial se verifica con el taln

el taln hacia el antepi en el primer radio. La

pero la duracin relativa del primer rocker est

representacin de cada uno de los vectores fuerza

reducida; su importancia clnica radica en la ten-

de reaccin del suelo a lo largo del perodo de apo-

dencia de la subastragalina a compensar la falta de

yo, da lugar a un diagrama que se ha comparado

dorsiflexin del tobillo con una eversin persistente

con las alas de una mariposa. Cada uno de esos

para conseguir una pseudodorsiflexin del pie,

vectores se aplica cada vez ms distalmente que el

que puede terminar por producir una deformidad

anterior, y apunta hacia la posicin instantnea del

en plano-valgo y/o una metatarsalgia de los radios

centro de masas corporal, excepto en los primeros

centrales por insuficiencia del primero cuando la

registros; efectivamente, los primeros vectores no

aponeurosis plantar y el peroneo lateral largo sean

apuntan hacia donde est el centro de masas en

incapaces de estabilizar el primer metatarsiano

el contacto inicial, sino que lo hacen en direccin

contra el suelo.

vertical, delatando el carcter de cada libre tras

el balanceo.
El control del primer rocker (figura 2) se debe a los
msculos dorsiflexores del tobillo (L5) que trabajan
en accin excntrica (durante su contraccin se
alejan sus puntos de origen e insercin). Nuestros
msculos son ms eficaces cuando trabajan en
accin excntrica que cuando lo hacen en accin
concntrica, y resisten muy bien la accin isomtrica. El principal dorsiflexor del tobillo es el tibial
anterior, ayudado por el extensor propio y modulado por el extensor comn de los dedos (EDL) y

Figura 2. Primer rocker (del taln). A) Fotografa a baja velocidad de obturacin, mostrando el descenso del pie desde el
contacto inicial con el avance simultneo de la pierna en un sujeto sano. B) El EDL, junto con el peroneo anterior, modula al TA
y EHL durante el balanceo final y el contacto inicial. C) Paciente
con paresia aislada del EDL. Sus peroneos laterales funcionaban
perfectamente, pero en el esquema de funcionamiento fsico
no se activan durante el balanceo, por lo que son ineficaces para
corregir esa inversin persistente.

el peroneo anterior. El fracaso funcional del EDL

conduce a un balanceo anormal del pie en inversin
persistente, sobre todo si falta el tercer peroneo,
cosa que ocurre en torno a un 10% de la poblacin
normal10. El fracaso global de los dorsiflexores, sea
primario (parlisis flccida de los mismos) o secundario (parlisis espstica del trceps o bloqueo pasivo a la dorsiflexin del tobillo) producir un primer

Figura 3. Equino moderado en un paciente con secuelas postpolio. Afectacin del tibial anterior. Ausencia del primer rocker.
Preposicionamiento incorrecto para el contacto inicial.

Captulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha

El segundo rodillo, el rocker del tobillo, se

tobillo, y la activacin del sleo frena su avance

produce mientras el pie de estudio adopta un

en accin excntrica. En la anatoma clsica se

apoyo plantgrado (figura 4). En efecto, el giro

dice que un msculo acta sobre las articula-

del miembro inferior que permite la progresin

ciones que cruza. Pero la accin excntrica del

del centro de masas corporal se realiza tomando

sleo en cadena cintica cerrada produce un

como fulcro la articulacin supra-astragalina.

efecto ltigo sobre la rodilla de suerte que al

Su control se debe al sleo (S1), elemento

frenar la tibia, el avance simultneo y mante-

monoarticular del trceps sural, que frena el

nido del centro de masas corporal debido a sus

avance de la tibia sobre el astrgalo. El msculo

propiedades inerciales, induce una extensin

experimenta una notable activacin elctrica

de la rodilla durante el apoyo intermedio sin

justo a partir del momento en que el centro de

que el cudriceps muestre actividad elctrica.

masas se adelanta con respecto a la vertical al

A esta asociacin de flexin plantar del tobillo

fulcro, lo que permite subdividir el perodo de

(imposibilitada por el suelo en cadena cintica

apoyo intermedio en una subfase inicial y otra

cerrada) con extensin de la rodilla se la conoce

final; en esta ltima, la tibia est inclinada hacia

como ankle-flexion/knee-extension couple 2, 4, y

adelante con respecto a la vertical al eje del

tiene su expresin patolgica en el recurvatum

de rodilla que aparece como consecuencia de
las deformidades en equino rgido del pie (figura 5). El cudriceps participa de forma activa
justo antes del contacto inicial, para colaborar

Figura 4. Segundo rocker en el miembro inferior derecho; la

tibia acaba de superar la vertical, por lo que se encuentra en el
perodo final del apoyo intermedio. El sleo est activado para
frenar el avance de la pierna que, de otro modo, se vera descontrolado. Esa activacin del sleo es responsable de la extensin
de la rodilla en esta fase (ankle-flexion / knee-extension couple).
El miembro inferior izquierdo acaba de superar el punto crtico de
pies adyacentes, que marca el fin del perodo de balanceo inicial,
pero todava no alcanza la posicin de tibia vertical, que marca
el inicio del perodo de balanceo final. Se encuentra, por tanto,
en el perodo de balanceo intermedio. El instante de mayor riesgo
de choque del pie contra el suelo es precisamente cuando ambos
pies estn adyacentes: en condiciones normales la distancia que
separa del suelo al pie en balanceo es de escasos 10 a 15 mm. La
prdida de ese aclaramiento (clearance) o despeje es un factor
determinante a la hora de producir cadas (ej. ancianos).

Figura 5. Paciente con secuelas post-polio. El miembro inferior

derecho es el menos afectado, pero presenta un equino rgido del
tobillo que ha producido un recurvatum de rodilla por el mecanismo
ankleflexionkneextension. La posicin de la tibia correspondera
a un estado inicial del segundo rocker (perodo inicial del apoyo
intermedio), pero el centro de masas corporal est notablemente
avanzado. Ntese la inclinacin anterior de a pelvis (pelvic tilt);
sta suele deberse a retraccin de los flexores de la cadera, pero
en este caso obedece a debilidad del glteo mayor. La actitud lordtica que compensa el pelvic tilt se desenmascara con el test
de Thomas, para comprobar si hay retraccin de partes blandas
por delante del eje transversal de la cadera.

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

con la inercia en la extensin de la rodilla al

gresin se realiza por un giro sobre el punto de

final del balanceo; si no lo hiciera, el paso sera

rotura metatarso-falngico (figura 6). La rodilla,

ms corto. La extensin de la rodilla durante el

que durante el perodo intermedio se haba ex-

balanceo se debe fundamentalmente a la inercia

tendido, inicia su segundo pico de flexin cuando

de los segmentos pierna-pie que produce la

el miembro contrario contacta con el suelo, por

flexin activa de la cadera durante el balanceo

lo que el control del rocker no se debe ya slo al

(fundamentalmente debida al psoas). El que el

sleo sino a la totalidad del trceps sural incluyen-

cudriceps tenga que participar en la extensin

do su componente biarticular: los gastrocnemios.

de la rodilla es una cuestin de velocidad: las

Durante los dos tercios iniciales del tercer rocker

fuerzas inerciales extienden la rodilla, pero no

(30-50% del ciclo: perodo de apoyo final o termi-

con la velocidad suficiente como para que la

nal stance), el contacto con el suelo es exclusivo

rodilla estuviera extendida en el momento del

del miembro homolateral, registrndose entonces

contacto inicial. El cudriceps tambin sigue ac-

el mayor grado de actividad muscular en la pan-

tivo durante el contacto inicial, siendo entonces

torrilla, con un pico de generacin de potencia

el amortiguador del primer pico de flexin de la

en el tobillo (accin concntrica). Cuando el

rodilla. Pero cuando durante el segundo rocker

miembro contrario contacta con el suelo (50%

la rodilla est extendida, para alargar funcional-

del ciclo) empieza a descargarse el homolateral,

mente el miembro de apoyo, el cudriceps est

preparndose para el balanceo (preswing); se

inactivo.

acelera la flexin de la rodilla que alcanzar su

pico en el balanceo. En efecto, al observar la

El tercer rodillo, o rocker del antepi, abarca

curva de registro cinemtico de la rodilla en el

un 30% del total del ciclo (30-60%), y el 50% del

plano sagital (figura 1), vemos dibujada la doble

perodo de apoyo. El mantenimiento de la pro-

joroba de un camello: el primer pico de flexin

es un mecanismo de amortiguacin (resistido por
los componentes monoarticulares del cudriceps
en accin excntrica), mientras que el segundo
asegura el avance del miembro y el despeje del
pie con respecto al suelo (clearance). La flexin
activa de la cadera por el psoas es determinante
para la consecucin del segundo pico de flexin de
la rodilla; tambin, como casi siempre, haciendo
uso de las propiedades inerciales de un segmento
corporal, en este caso, la pierna. Esto llev a
autores tan cruciales en el estudio del anlisis de
la marcha como Jacqueline Perry (a ella debemos
la subdivisin del ciclo descrita anteriormente),

Figura 6. Visin posterior de un pie normal en tercer rocker, ya en

fase de prebalanceo. Ntese la inversin del taln y el correcto
funcionamiento del mecanismo de cabrestante (windlass). En este
momento, la longitud de los metatarsianos (sobre todo la relativa)
es importante como factor de generacin de sobrecarga. El ngulo
de ataque instantneo de los metatarsianos depende no slo de su
inclinacin anatmica, sino tambin de las posiciones relativas de
todas las articulaciones principales del miembro inferior.

a considerar el final de la fase de apoyo como

un arrastre o trailing (pull-off)2 ms que como un
empuje o thrust (push-off)3. Lo cierto es que el
pico de generacin de potencia en el tobillo (A2)
es un verdadero empuje que eleva el centro de
masas corporal en el apoyo final, aumentando su

Captulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha

energa potencial en detrimento de su compo-

tacto del taln con el suelo queda ligeramente

nente cintico; pero el componente de arrastre

por fuera de la proyeccin del eje de la pierna. Si

de la cadera durante el preswing tambin es

coincidiese exactamente con l, no se producira

indiscutible4.

movimiento alguno en la subastragalina en el

contacto inicial. Si el taln queda excesivamente

Cinco son los atributos de la marcha normal4, y

por dentro de la proyeccin de la pierna, el pie

en cualquier forma de anlisis deben tenerse pre-

tendera a torcerse en supinacin. Esto ocurre en

sentes in mente para juzgar si sta es patolgica

los pies varos graves, en los que los peroneos,

o no:

fundamentalmente el corto, terminan pagando

al esfuerzo eversor que se les exige, para el
1. estabilidad durante el apoyo,

que no estn preparados. Cuando taln y pier-

2. separacin (clearance) del pie con res-

na son coaxiales, simplemente se pierde parte

pecto al suelo durante el balanceo,

importante de la amortiguacin tras el contacto

3. longitud adecuada del paso,

inicial, lo que terminarn pagando los segmentos

4. correcto pre-posicionamiento del pie

superiores en forma de lesiones por sobrecarga;

para el contacto inicial, y

es lo que ocurre en las formas ms leves de pie

5. conservacin de la energa.

varo. Si por el contrario el taln queda excesivamente alejado hacia afuera con respecto a la
proyeccin de la pierna, el momento externo

Comportamiento del pie durante la marcha.

(pasivo) pronador que tendr que soportar el

pie tras el contacto inicial ser tan importante,

Para el clnico es muy importante tener presenta

que los inversores se vern desbordados con el

la posicin relativa pie-suelo, el patrn de con-

tiempo, claudicando. Las partes blandas pasivas,

tacto, durante cada uno de los tres rockers, y

que junto con la arquitectura esqueltica son los

entender cul es la misin del pie durante cada

principales mantenedores de la bveda plantar,

uno de esos tres perodos. El primer rocker

se irn distendiendo por el dao tensil acumula-

implica el contacto del taln con el suelo y su

tivo, y el pi terminar por pronar. Los msculos

misin es amortiguar el impacto. El miembro in-

inversores, fundamentalmente el tibial posterior,

ferior al completo, junto con el esqueleto axial,

no se oponen directamente al aplanamiento

participan en la amortiguacin. Los erectores

de la bveda, sino que su funcin es colocar

del tronco, los flexores de la cadera, el aparato

el esqueleto del tarso de forma que se eviten

extensor de la rodilla de la rodilla y las propieda-

las posiciones de sobrecarga articular. El tibial

des viscoelsticas del tejido fibroadiposo plantar,

posterior en concreto, gira la pierna en rotacin

contribuyen a la amortiguacin del contacto

externa, lo que induce una supinacin en el pie,

inicial, pero en el pie se produce un mecanismo

que hace que el pie laxo que haba servido para

de amortiguacin peculiar, que usa el fenmeno

amortiguar, se vaya convirtiendo a lo largo del

de configuracin variable de la bveda plantar.

segundo rocker en un pie rgido, propulsor eficaz

Este mecanismo se describe en detalle en otro

para el tercer rocker. Un amortiguador puede ser

captulo, pero aqu adelantamos que la amorti-

ineficaz por ser excesivamente duro o por ser

guacin que proporciona el tarso en la respuesta

excesivamente blando. Cuando es duro lo pagan

a la carga se debe a la pronacin. Una pronacin

los segmentos superiores y cuando es blando lo

que es pasiva y se debe a que el punto de con-

pagan los segmentos distales habitualmente.

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

El segundo rocker corresponde al perodo de apo-

sin tener que recurrir a la pronacin del pie, que

yo monopodal. El patrn de contacto con el suelo

proporciona dorsiflexin adicional intrnsea.

es plantgrado, lo que determinar la morfologa

lesional de las partes blandas plantares. El pie de

La funcin del tercer rocker es proporcionar la

apoyo durante esta fase es responsable del soporte

propulsin necesaria para permitir la elevacin

de todo el peso corporal, para lo que dispone del

del centro de masas corporal. Siempre hay que

patrn de contacto ms estable, y la extremidad

tener en cuenta que aqu slo el antepi contacta

debe ser lo ms larga posible, para que el pie con-

con el suelo, a travs de la eminencia dgito-plan-

trario, que est volando, no choque con el suelo.

tar, y que el metatarso est verticalizado sobre

El tarso, que vena de una pronacin, tiene que ir

el suelo. La carga va pasando desde los radios ex-

adquiriendo una posicin de supinacin, como se

ternos, protagonistas durante el segundo rocker,

seal anteriormente. La pierna tiene que pasar

al pie astragalino, protagonista de la propulsin.

de la rotacin interna a que la oblig el astrgalo

Los tres primeros metas estn verticalizados, y

por la pronacin, a una rotacin externa con la

a travs de tres piezas intermedias, las cuas,

que coloque la cabeza del astrgalo por encima

le sujetan el escafoides al atrgalo, para que le

de la apfisis anterior del calcneo. La pronacin

haga de silla: la banqueta escafoidea. Si a esa

pasiva del pie se transmite por el astrgalo a la

banqueta le falla la pata interna, puede inclinarse

pierna en forma de rotacin interna, y la rotacin

la banqueta hacia ella y hacer que el astrgalo

externa activa de la pierna se transmite al pie

resbale en adduccin. Si la alineacin de la ban-

en forma de supinacin, por medio de la rotacin

queta es correcta, y el astrgalo se sienta bien

externa del astrgalo. El segundo rocker est

alineado sobre ella en el tercer rocker, el calc-

controlado por el sleo en exclusiva. Los gemelos

neo se comportar como una carretilla, levantada

estn silentes elctricamente durante este rocker

por el trceps sural y equilibrada por los dems

en condiciones normales, para no producir un

flexores plantares. Pero esos flexores plantares,

momento flexor en la rodilla, que sera indeseable

inversores o eversores, deben actuar sobre un

por la necesidad de mantener un miembro largo.

esqueleto bien alineado. Si no se consigue una ali-

Pero puede haber casos de retraccin relativa del

neacin osteoarticular adecuada, el trceps y las

componente elstico inactivo de los gemelos, que

fuerzas de reaccin del suelo pueden empeorar

podran generar sobrecargas a distintos niveles

la desalineacin esqueltica cuando se supere la

del pie, en tanto en cuanto la rodilla permanezca

capacidad de los estabilizadores. Lo que tiene que

extendida. Algunos autores ven en estas formas

hacer el pie durante este rocker es formar con la

de equinismo los vestigios evolutivos de la adap-

pierna una palanca firme, que eleve ligeramente

tacin del pie de un cuadrpedo, equinizado, a

el centro de masas corporal que viene avanzando

un pie plantgrado, en el que el taln ha descen-

por su momento de inercia. La transicin del

dido al suelo. La cuestin es cunto es equino; la

segundo al tercer rocker es un instante crtico

mayora de la poblacin probablemente llegue a

por muchos motivos; como el momento en el que

duras penas, si es que llega, a alcanzar la posicin

el saltador de prtiga clava en el suelo. Supone

neutra del tobillo cuando se lleva el pie invertido

una gran actividad concntrica, de aceleracin,

a flexin dorsal pasiva y la rodilla permanece

de flujo de potencia en la articulacin del tobillo.

extendida. Se puede definir el equinismo como la

Tambin supone la aplicacin de una fuerza neta

incapacidad de conseguir un contacto adecuado

sobre el suelo mayor que el peso corporal, como

del taln con el suelo en bipedestacin esttica,

ocurri tras el contacto inicial. En lo que respecta

Captulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha

a las aplicaciones clnicas del estudio mecnico

all del equivalente a unos 12 14 fotogramas

de la marcha, las lesiones que se producen en

por segundo. La clave del anlisis cualitativo de la

esta transicin, exhiben caractersticas de ambos

marcha radica en seguir una sistemtica, personal

rockers, como se ver ms adelante, lo que puede

de cada observador, de modo que se describan

hacer difcil su identificacin y el establecimiento

ordenadamente los eventos que se aprecian en

de la patogenia en un caso concreto. Por otra

cada uno de los segmentos corporales y en cada

parte, no pocos pacientes presentan alteraciones

uno de los planos del espacio, teniendo en mente

que repercutan en el segundo rocker y simult-

los cinco atributos de la marcha normal7, 8.

neamente otras que lo hagan durante el tercero.

Las fuerzas de rotacin externa pueden superar

El anlisis biomecnico de la marcha se basa en la

a las fuerzas de friccin rotacional, permitiendo

cuantificacin del movimiento de los segmentos

que muchos sujetos hagan una autntica rotacin

corporales (cinemtica), el las fuerzas que se

externa del pie sobre el suelo durante el tercer

producen como consecuencia del movimiento

rocker. El tercio final de este rocker ya no es

(cintica), y parmetros complementarios como

propulsivo, sino que prepara al miembro para el

puedan ser la actividad elctrica muscular y el

balanceo. Los flexores plantares se van activando

consumo energtico11,12. Deca Lord Kelvin que

secuencialmente, pero dejan de actuar a medida

cuando uno consegua convertir un problema en

que se va cargando el miembro contrario. El tercer

un nmero, ste empezaba a dejar de ser un

rocker precisa de la dorsiflexin pasiva adecuada

problema. El anlisis cuantitativo exige del uso de

de los dedos. Cuando el primer radio pierde la

equipamientos caros y personal mdico, ingeniero

capacidad de dorsiflexin mientras soporta el

y tcnico altamente especializado. Su aplicacin

peso corporal (hallux limitus funcional), el pie ya

clnica fundamental es el estudio de la marcha en

no puede hacer el rocker sobre la MF1, sino que

la parlisis cerebral infantil, tanto para planificar

lo hace sobre la interfalngica del dedo gordo, lo

el tratamiento adecuado como para valorar sus

que obliga al pie a supinar, con la consiguiente

resultados desde el punto de vista mecnico4. El

sobrecarga del extremo distal de los radios ms

ajuste protsico en amputados, la valoracin de

laterales.

sustituciones articulares y el estudio de otras lesiones neuro-ortopdicas son campos clnicos en

El estudio de la marcha puede abordarse desde

los que el anlisis cuantitativo de la marcha tiene,

dos puntos de vista: cualitativo y cuantitativo.

y sobre todo tendr, aplicaciones importantes.

En el primer caso, imprescindible para cualquier

clnico, se trata de describir el movimiento de

En este texto se describe uno de los sistemas

los distintos segmentos corporales durante la

de cuantificacin de la marcha (Vicon, Oxford

marcha en base a la inspeccin. Es necesario

Metrics). El registro cinemtico se basa en la es-

disponer de un espacio difano suficientemente

tereofotogrametra, procedimiento por el que se

amplio como para que el sujeto pueda alcanzar

determina la posicin de una serie de marcadores

su cadencia normal, cosa difcil en la mayora de

en el espacio en tiempo real. Conocida la posicin

nuestros despachos de consulta. El uso de regis-

y orientacin de dos cmaras en el espacio con

tros en video es muy conveniente, no slo por la

respecto a un centro de coordenadas terico

posibilidad de repetir la inspeccin tantas veces

dado, los pares de coordenadas (2D) con que cada

como sea necesario, sino tambin por el hecho

cmara registra un punto (marcador) pueden inte-

de que el ojo humano es incapaz de registrar ms

grarse para determinar las coordenadas 3D de ese

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

punto con respecto a dicho sistema cartesiano. En

msculo (electrodos de aguja) o grupo muscular

este caso los marcadores son pasivos, reflejando

(electrodos de superficie) (figura 9). No puede

la luz infrarroja que las propias cmaras (7) emi-

registrar la fuerza muscular generada; tan slo

ten mediante un flash estroboscpico, y se fijan

detecta si hay actividad elctrica o no. Conocien-

en determinadas localizaciones anatmicas del su-

do la cinemtica articular puede determinarse

jeto para definir los segmentos corporales pelvis,

si el msculo trabaja en accin concntrica o

muslo, pierna y pie. Cuando se usa el programa

excntrica. Gran parte de la actividad muscular

estndar Vicon Clinical Manager para la generacin

en general durante la marcha es de frenada, en

de grficas de registro cinemtico y/o cintico (set

de marcadores de Helen Hayes figura 7) cada segmento corporal es en realidad un plano y se define
por tres puntos, salvo en el caso del pie, que es un
segmento real definido por slo dos puntos (lo que
impide valorar la inversin-eversin).
El registro cintico de las fuerzas de reaccin
del suelo se lleva a cabo con plataformas de
fuerza (2, AMTI). stas registran las componentes del vector GRF en los tres ejes del espacio
(vertical, transversal y longitudinal). Un sistema
informtico integra los datos cinemticos con
el vector fuerza de reaccin del suelo (GRF), y
por un procedimiento de clculo conocido como
dinmica inversa deduce las fuerzas internas
necesarias para generar el movimiento registrado 13. Para ello tambin es necesario aportar al
ordenador algunos parmetros antropomtricos
del sujeto, como su peso, estatura, anchura de
tobillo y rodilla, con los que pueda estimar los
centros articulares tericos y las propiedades
inerciales de cada segmento corporal. Todo este
estudio, que en la actualidad puede realizarse en
pocos minutos gracias a los sistemas de captura y
procesamiento de datos, fue realizado por Christian Wilhelm Brane (1831-1892) y Otto Fischer
(1861-1917) y descrito en su libro Der Gang des
Menschen a finales del siglo XIX, pero les llev
nueve aos! (1895-1904): el anlisis mecnico
tridimensional del paso (figura 8).
Finalmente, la electromiografa dinmica permite conocer la actividad elctrica fsica de un

Figura 7. Disposicin de los marcadores segn el modelo de Helen

Hayes, empleado como estndar en el software Vicon Clinical
Manager. Los marcadores de las espinas ilacas anterosuperiores
(RASI/LASI) y el sacro (se coloca sobre L5 estimando que ese nivel
marca aproximadamente el punto intermedio de las espinas ilacas
posterosuperiores, difciles de palpar), definen el plano pelvis.
A partir de aqu, en sentido distal, cada segmento corporal (que
geomtricamente ser un plano, salvo en el caso del pie que ser
un segmento real por estar definido slo por dos marcadores)
quedar definido por otros tres puntos, de los cuales uno ser
virtual, generado por el ordenador en base a datos antropomtricos del segmento suprayacente, y otros dos reales: la pareja de
marcadores siguientes. Se definen as los planos T (muslo: thigh) y
S (pierna: shank). Esqueleto tomado de Wolff-Heidegger.

Captulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha

mo en los perodos de doble apoyo y mnimo en

los de apoyo monopodal, ocurriendo a la inversa
con el componente potencial.
El procesamiento de los datos obtenidos permite
la elaboracin de unas grficas que representan
el movimiento angular, los momentos y la generacin o absorcin de potencia (producto de las
otras dos curvas) en cada articulacin y en cada
uno de los tres planos del espacio (figura 10).
Figura 8. Registros cinemticos generados con Vicon Clinical Manager; columna izquierda, plano sagital; columna central, plano
frontal; columna derecha, plano transversal. La consistencia del
estudio se valora por la repetibilidad de los distintos registros
en un mismo paciente.

La marcha es un proceso aprendido1; es una de las

pautas de movimiento ms difciles de adquirir,
pero una vez aprendida se realiza de forma casi
subconsciente5. La forma de caminar de cada

accin excntrica, con absorcin de potencia.

individuo es tan peculiar que podemos identificar

El quinto atributo de la marcha normal hace

a lguien sin verlo, tan slo por el ruido de sus

referencia precisamente a la conservacin de

pasos. Cada uno tenemos una forma peculiar de

la energa, mediante su transferencia de unos a

otros segmentos corporales y la transformacin
de energa cintica a potencial y viceversa del
centro de masas. El componente cintico es mxi-

Figura 9. Paciente en estudio con equipo de registro EMG de

superficie (Motion Lab.) y marcadores reflectantes. En primer trmino se aprecia una de las plataformas de fuerza (AMTI) y al fondo
una de las cmaras con flash estroboscpico de luz infrarroja.

Figura 10. Registros de la articulacin del tobillo en el plano

sagital. La grfica superior corresponde a la cinemtica; la
pendiente de la curva en cada punto representa la velocidad
instantnea de rotacin articular. La segunda grfica expresa el
momento flexor plantar: la cucharilla negativa inicial se debe
a la accin de los dorsiflexores. La tercera registra la potencia
generada (+) o absorbida (-), y se obtiene matemticamente por
el producto de las otras dos. Su magnitud es cero en los puntos
en que la velocidad angular instantnea es cero (pendiente nula
en los puntos de cambio de direccin en la rotacin articular), y
en los que el momento articular es nulo.

10

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

caminar, precisamente porque la marcha es un

de este milenio son el estudio de las diversas

proceso aprendido. Sin embargo, si representamos

formas de parlisis y la adaptacin de elementos

grficamente el movimiento de cada articulacin

ortoprotsicos, pero su campo potencial de apli-

(cinemtica) o las fuerzas implicadas en ese

cacin es impresionante.

movimiento (cintica), podemos considerar que

existen unos patrones de normalidad, unas curvas

Registros cinemticos y cinticos de la cadera,

similares entre los distintos individuos sanos, que

rodilla y tobillo durante la marcha.

se alteran en condiciones patolgicas

La articulacin de la cadera en el plano sagital,
La cuantificacin de cualquier fenmeno natural

realiza el contacto inicial en flexin (figura 11a).

es un logro imprescindible para poder estudiarlo

desde un punto de vista cientfico. El desarrollo
tecnolgico actual pone a nuestra disposicin

40

flexin

distintos sistemas de captura del movimiento,

gracias a los cuales podemos cuantificar y re-

20

presentar grficamente lo que ocurre en cada

una de las articulaciones mayores durante la

0
extensin

marcha. Dado que la progresin se produce sobre el plano sagital, es en este plano donde se

-20
% del ciclo

registran los movimientos articulares de mayor

amplitud, tanto en la cadera, como en la rodilla y
el tobillo. Por otra parte, tambin disponemos de
dispositivos que registran las fuerzas de reaccin

Figura 11a
Cinemtica de la articulacin de la cadera en el plano sagital.

del suelo en los tres planos del espacio. Por la

tercera ley de Newton sabemos que a lo largo de

sta es de unos 40 con respecto al eje anatmico

nuestras extremidades inferiores estarn actuan-

de la pelvis, lo que viene a equivaler a cerca de

do las mismas fuerzas en magnitud y direccin,

30 con respecto al eje vertical del laboratorio,

pero en sentido contrario: el registro, en tiempo

ya que la inclinacin anterior del anillo es de

real, de los movimientos articulares y las fuerzas

unos 10. Su flexin mxima se alcanza poco des-

de reaccin del suelo permite, por el mtodo de

pus del contacto inicial. Desde ese punto se ir

dinmica inversa y conociendo los parmetros

extendiendo progresivamente hasta alcanzar un

inerciales de los distintos segmentos corporales

pico que viene determinado por la tensin de las

(la masa y su distribucin), la localizacin de

partes blandas ventrales al centro instantneo

los centros articulares de giro y la disposicin

de rotacin (fundamentalmente el ligamento en

de los msculos con respecto a las junturas,

Y de Bertin), cosa que ocurre en torno al 50%

determinar qu acciones motoras han sido ne-

del total del ciclo. La amplitud total del arco

cesarias para producir el movimiento registrado.

de movimiento es de unos 40. Al final del ciclo,

La electromiografa dinmica y la estimacin del

poco antes del siguiente contacto inicial, debe

consumo energtico, fundamentalmente por el

estar flexionada, para lo que cuenta con la ac-

intercambio de O2 y CO2, completan el anlisis

cin del psoas y las propiedades inerciales de los

cuantitativo actual de la marcha humana, cuyas

segmentos distales de la extremidad, ya que su

aplicaciones clnicas mas importantes al inicio

masa conjunta es considerable.

Captulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha

11

La curva de registro cinemtico de la rodilla en el

1

plano sagital (figura 12), reproduce una silueta en

doble joroba, de las que la primera es de menor
amplitud.

75

45

flexin

-1
% del ciclo
Figura 11b

15

Momento abductor de la cadera (interno, generado por la musculatura)

Sobre el plano coronal, es muy importante su

comportamiento cintico; durante la fase de apoyo, el peso corporal genera un momento adductor

-15
% del ciclo
Figura 12
Cinemtica de la articulacin de la rodilla en el plano sagital.

que tiende a descender la hemipelvis contraria.

Los abductores en conjunto, capitaneados por

En efecto apreciamos un primer pico de flexin

el glteo mediano, deben generar una accin

que se produce durante el apoyo, cuya misin

importante (figura 11b), inicialmente excntrica,

es la de amortiguar el impacto del contacto

para oponerse con un brazo de momento ms

inicial. El primer pico de flexin puede estar

corto, al peso del segmento pasajero (segmento

ausente en sujetos sanos: algunas veces porque

HAT: head, arms, trunk) y el del segmento motor

realizan el apoyo con la rodilla en recurvatum

contrario, que disponen de un brazo de momento

(andar en recurvatum), y otras por caminar a

mayor con respecto al centro instantneo de

baja velocidad, lo que disminuye las necesidades

rotacin de la cadera en apoyo.

de amortiguacin. La rampa ascendente de la

flexin de amortiguacin est controlada por

Sobre el plano transversal, la rotacin de la

el cudriceps en accin excntrica, excepto el

pelvis determina el movimiento de la cadera.

recto anterior, que flexionara indeseablemente

El contacto inicial se realiza con la hemipelvis

la cadera durante este perodo. Tras el pico de

ipsilateral mximamente avanzada (rotacin

flexin, que alcanza aproximadamente los 15,

externa de la cadera) y durante el apoyo se

se produce la extensin de la rodilla durante el

va retrasando con respecto a la contralateral

apoyo intermedio, cuya misin es alargar la longi-

(rotacin interna de la cadera). Las necesidades

tud efectiva del miembro de apoyo para facilitar

de generacin de momentos internos en la

el aclaramiento del miembro contrario que est

articulacin de la cadera en el plano transver-

en balanceo. Durante ese pico de extensin el

sal, explican el predominio de la musculatura

cudriceps permanece inactivo, hecho que se

rotadora externa sobre los rotadores internos:

objetiva en la electromiografa dinmica; la ex-

la rotacin interna es en gran medida pasiva,

tensin de la rodilla durante el apoyo intermedio

generada por un momento externo debido a la

est controlada por el sleo. Recordemos que

inercia del miembro contrario, mientras que la

en la anatoma clsica se dice que un msculo

rotacin externa que debe producirse durante el

acta sobre las articulaciones que cruza pero el

balanceo es activa.

sleo es la nica porcin del trceps sural que no

12

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

cruza la rodilla. La explicacin radica en el hecho

una extensin adecuada en el contacto inicial, y

de que durante el apoyo, la extremidad trabaja

el paso sera ms corto (lo que tambin dismi-

en cadena cintica cerrada (el punto fijo de los

nuira la eficiencia de la marcha). Para modular

msculos es el distal). La inercia del segmento

esa extensin activa producida por el cudriceps

HAT o pasajero por la progresin del centro de

en conjunto (incluyendo al recto anterior), es

masas corporal, junto con el freno a la rotacin

necesaria la participacin de los isquiotibiales, de

antergrada que la tibia tendera a realizar sobre

forma que justo antes del contacto inicial, tanto

el tobillo (del que es responsable la porcin mo-

los flexores como los extensores de la rodilla

noarticular del trceps sural) durante el perodo

estn activos.

de apoyo intermedio, generan un momento neto

extensor en la rodilla. No es conveniente que la

Desde el punto de vista cinemtico en el plano sagi-

rodilla llegue a hiperextenderse: en esa posicin,

tal, la articulacin del tobillo viene representada

la geometra articular obliga al encerrojado

por una curva ms compleja que las de la cadera y

(posicin de bloqueo o mxima estabilidad) que

rodilla, con dos picos de flexin plantar y otros dos

se alcanza y mantiene de forma pasiva por el

de dorsiflexin (figura 13). El contacto inicial se

atornillamiento en intrarrotacin del fmur y

es muy til durante la bipedestacin esttica,

60

pero precisa de un mecanismo activo, la accin

del poplteo, para su desbloqueo. Si durante la

20

marcha precissemos de una accin muscular

adicional para el desbloqueo de la rodilla, sera

-20

energticamente ms costosa, menos eficiente.

-60
0

El segundo pico de flexin, o flexin de balanceo,

20

40

60

80

100

es mayor que el primero (en torno a los 60) y su

Figura 13.

misin es posiblilitar el aclaramiento del miembro

Cinemtica de la articulacin del tobillo en el plano sagital.

ipsilateral por acortar su longitud efectiva. Entendemos por aclaramiento del miembro (clearance),

realiza con el taln, estando la articulacin del

el establecimiento de un espacio suficiente entre

tobillo en posicin neutra. Inmediatamente se

ste y el suelo, para evitar el contacto entre

produce una flexin plantar pasiva de baja ampli-

ambos durante el balanceo. La pendiente ascen-

tud (unos 5) ya que la tibia rota hacia adelante

dente de esta segunda joroba es mayor, lo que

casi tanto como desciende la planta del pie. El

indica una mayor velocidad de giro en flexin.

perodo comprendido entre el contacto inicial y el

contacto del antepi con el suelo se conoce como

La extensin final de la rodilla se debe en gran

primer rocker. Durante este intervalo, la rotacin

parte a la inercia de los segmentos pierna pie,

antergrada de la tibia toma como fulcro el taln,

bajo un segmento muslo que est siendo frenado

por lo que tambin se conoce como rocker del

por el glteo mayor. Pero por una cuestin de

taln. En la grfica de registro cinemtico, el

tiempo (velocidad), la accin inercial debe ser

primer rocker viene representado por la porcin

completada con la accin del cudriceps; de no

descendente de una cucharilla, cuyo pico de

ser as, simplemente con la participacin del mo-

flexin plantar se alcanza en el 10% del ciclo segn

mento extensor inercial, la rodilla no alcanzara

la mayora de los autores, aunque probablemente

Captulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha

13

represente una duracin algo menor. Una vez

del pie colocndose nuevamente en dorsiflexin,

que el antepi contacta con el suelo, la rotacin

si bien es el acortamiento funcional del miembro,

antergrada de la tibia deja de producirse sobre

proporcionado por la rodilla, el componente ms

el taln y pasa a tomar como fulcro el centro

importante a la hora de evitar el choque de la

geomtrico de la trclea astragalina; el sentido

punta del pie en vuelo con el suelo. El momento

de giro se invierte, pasando a ser de flexin dor-

crtico del despeje pie-suelo se produce cuando

sal (pasiva). La pendiente de la curva es mayor en

ambos pies quedan adyacentes; en ese instante

la primera parte de la dorsiflexin para reducirse

la separacin etre el pie y el suelo es de unos

despus: la velocidad de flexin dorsal es mayor

10-15 mm, lo que da idea de lo fcil que sera

inicialmente que a partir del momento en que la

tropezar cuando alguno de los mecanismos de

tibia alcanza una posicin perpendicular al suelo.

aclaramiento falla. En algunos individuos sanos

El segundo rocker, o rocker del tobillo, se prolon-

falta el segundo pico de dorsiflexin; el aclara-

ga hasta que el taln se despega del suelo, lo que

miento proporcionado por la rodilla es suficiente

viene a ocurrir en torno al 30% del ciclo. Supone

y no precisan de una dorsiflexin adicional del

el perodo de apoyo intermedio, y se caracteriza

tobillo para evitar el choque de la punta del pie

por el carcter plantgrado del contacto del pie

con el suelo durante el balanceo.

con el suelo. Desde el 30% del ciclo hasta poco

ms del 60% en que termina la fase de apoyo, el

Si estudiamos la generacin de momentos inter-

contacto del pie con el suelo se realiza exclusiva-

nos flexores plantares (asignando el signo + a la

mente en el antepi; este perodo corresponde

flexin plantar) en el tobillo durante el ciclo (fi-

al tercer rocker o rocker del antepi. La rotacin

gura 14), veremos una cucharilla inicial negativa

antergrada continuada de la tibia se producir

(la accin muscular activa se opondra a la flexin

entonces tomando como fulcro el punto de rotura

plantar, sera dorsiflexora), seguida de una accin

metatarso-falngica, que en realidad es una lnea

en flexin plantar progresiva, y por tanto, posi-

parablica. En el registro cinemtico se alcanza

tiva. El momento flexor plantar alcanza su cima

el primer pico de dorsiflexin, que ronda los 10-15

en la fase propulsiva, justo antes del prebalanceo

grados segn distintos investigadores. Despus, a

que viene determinado por el apoyo del miembro

gran velocidad (gran pendiente) se realiza una

contrario, para descender bruscamente despus

flexin plantar en el tobillo hasta alcanzar un

y mantenerse prcticamente nulo durante el

segundo pico mximo de unos 10-20; la amplitud

balanceo.

total del arco de flexo-extensin del tobillo en

el plano sagital durante la marcha normal es de

aproximadamente 30-35. Es curioso el hecho de

que la mayora de estudios americanos atribuyen,

del total de movimiento de flexoextensin del

tobillo, una amplitud mayor a la flexin plantar
que a la flexin dorsal desde la posicin neutra,

mientras que nuestros registros muestran de forma consistente (coincidiendo, por ejemplo, con

-1

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40

60

80

100

los estudios coreanos) un predominio de la flexin

Figura 14

dorsal sobre la plantar. Durante la fase de ba-

Momento flexor plantar de la articulacin del tobillo en el plano sagital.

lanceo, el tobillo debe contribuir al aclaramiento

14

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

Desde el punto de vista cintico en el plano

objetivo mecnico es elevar el centro de masas

sagital, el control del aterrizaje de la planta del

corporal (proporcionar energa potencial) para

antepi durante el primer rocker lo realizan los

despus liberarla en la siguiente cada libre: el

dorsiflexores en conjunto, capitaneados por el

siguiente paso. La marcha humana es una suce-

tibial anterior y modulados por el extensor comn

sin de situaciones potencialmente catastrficas

de los dedos y el tercer peroneo cuando existe.

de cada libre: durante la mayor parte del ciclo la

El fracaso de estos msculos, fundamentalmente

actividad muscular se dirige al control o frenado

del tibial anterior, acortar (o incluso har des-

(accin excntrica) de esa sucesin de cadas

aparecer) el primer rocker; con frecuencia se

libres. Slo durante la fase propulsiva, hay una

produce una palmada audible cuando el antepi

generacin neta de potencia a nivel del tobillo

contacta con el suelo de forma incontrolada. Las

(figura 7), que supone aceleracin, generacin de

lesiones de la raz L5 tpicamente dan lugar a

potencia (potencia +). Cuando un nio se colum-

este fenmeno, que clnicamente puede ponerse

pia, se da impulso a base de elevarse sobre las

de manifiesto por la incapacidad de caminar de

cuerdas en el tramo ascendente de su balanceo,

talones. Si funciona el tibial anterior, pero no lo

para iniciar el balanceo siguiente desde una al-

hacen el extensor comn y el peroneo anterior,

tura mayor, lo que posteriormente le dar mayor

el pi contactar con el suelo en inversin, con

energa cintica; ms velocidad. En el modelo de

lo que el preposicionamiento del pie para el

pndulo invertido, la generacin de energa po-

contacto inicial ser inadecuado y favorecer la

tencial al final del apoyo, tambin se obtiene por

inestabilidad. El protagonismo del segundo rocker

elevacin del centro de masas; energa potencial

lo lleva el sleo, que en accin excntrica frena el

que se transformar en cintica al final del ba-

avance inercial de la tibia y extiende la rodilla du-

lanceo siguiente, y deber ser absorbida tras el

rante el apoyo intermedio. A la flexin plantar del

contacto inicial. Y as, sucesivamente.

tobillo durante el apoyo (cadena cintica cerrada)

se asocia una extensin de la rodilla, que se conoce como plantarflexion-knee extension couple.

Actualmente disponemos en internet de recursos

En su forma patolgica, la equinizacin del pie

de estudio de la marcha en sitios como:

se compensa con un recurvatum de rodilla. El

- http://guardian.curtin.edu.au/cga/ dirigido por

sleo es la nica porcin del trceps sural activa

el Dr. Chris Kirtley, que es un fantstico portal de

durante el apoyo intermedio (segundo rocker);

entrada a este apasionante mundo.

si se activasen adems los gemelos durante este

- La ESMAC (European Society of Movement Analy-

perodo, se producira una flexin no deseable

sis for Adults and Children) tiene su pgina web en

de la rodilla. Es bien entrado el tercer rocker,

http://www.esmac.org/

cuando al sleo se unen los gemelos; en accin

- Y la ISB (International Society of Biomechanics)

concntrica producirn una flexin plantar cuyo

en http://www.isbweb.org.

Captulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha

BIBLIOGRAFA
1. Viladot Voegeli, A. Estudio de la marcha humana. En: Lecciones Bsicas de Biomecnica del Aparato Locomotor. SpringerVerlag Ibrica, Barcelona, 2001.
2. Perry, J. Gait Analysis: Normal and Pathological Function.
Slack. Thorofare, New Jersey, 1992.
3. Whittle, MW. Gait Analysis. Butterworth-Heinemann. 2nd
edition, 1998.
4. Gage, JR. Gait Analysis in Cerebral Palsy. (McKeith Press)
Oxford Blackwell Sci. Pub. Cambridge University Press. New
York, 1991.
5. Winter, DA. The Biomechanics and Motor Control of Human
Gait: Normal, Elderly and Pathological. Waterloo Biomechanics,
2nd edition. Waterloo, Ontario, 1991.
6. Vera, P. e.a. Biomecnica de la Marcha Humana Normal y
Patolgica. Publicaciones del Instituto de Biomecnica de Valencia, 1999.

15

7. Siebel, A. e.a. Gait Analysis Course (ESMAC). Stiftung Orthopaedische Klinik. Univ. Heidelberg, 1999.
8. Linskell, JR. Gibb, S. e.a. The Dundee Gait Lab: Gait Analysis
Course (ESMAC). Tayside Orthopaedic Rehabilitation Technology
Centre. Ninewells Hospital. Dundee, Scotland, 2000.
9. Balius, X. Turr, C. e.a. Marcha humana vs. marcha atltica.
Rev. Med. Cir. Pie, 1995; IX (1): 27-36.
10. Sarrafian, SK. Anatomy of the Foot and Ankle: Descriptive,
Topographic, Functional. JB Lippincott Company, 2nd edition.
Philadelphia, Pennsylvania, 1993.
11. Medved, V. Measurement of Human Locomotion. CRC Press.
Boca Ratn, Florida, 2001.
12. Winter, DA. Patla, AE. Signal Processing and Linear Systems
for the Movement Sciences. Waterloo Biomechanics. Waterloo,
Ontario, 1997.
13. Robertson, GE. Introduction to Biomechanics for Human Motion Analysis. Waterloo Biomechanics. Waterloo, Ontario, 1997.

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Captulo 2. Significado y mecnica de la bveda plantar

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Significado y mecnica de la bveda plantar.

Lucy, la australopitecus afarensis que vivi hace

Pa qu coo sirve tener arco.

dos millones y medio de aos, ya caminaba as.

Habitualmente, y no ocasionalmente, de pie. Nuestro
pie es el resultado de miles de millones de aos de

Actualmente se considera que la adquisicin de la

evolucin. Y puede guardar algn recuerdo de cmo

postura bipodal y la marcha bpeda fueron dos re-

haba sido en generaciones muy anteriores. As, pa-

quisitos evolutivos necesarios para el desarrollo de

rece razonable pensar que persista cierta tendencia

la inteligencia. El cerebro precisaba de unas manos

al equinismo, y se manifieste de forma exagerada

libres de las tareas de locomocin y mantenimiento

en algunos individuos, como vestigio de la posicin

postural, para poder desarrollar su potencial inte-

que adopta el pie de la mayora de los cuadrpedos

lectual.

(Hansen); en stos, el taln es una estructura libre de

apoyo, que funciona como brazo de palanca del tr-

Viladot define la marcha humana como un sistema

ceps sural. En el pie de los antropoides el taln toca

de locomocin bipodal, con actividad alternante

el suelo, permitiendo que el calcneo soporte peso

de los miembros inferiores y mantenimiento del

junto con el antepi, y proporcionando una amplia

equilibrio dinmico. Nuestra forma de caminar, es

superficie de soporte. Un equinismo puede contribuir

una sucesin de cadas libres con consecuencias

a la produccin de mltiples patologas e incluso ser

potencialmente catastrficas, que se controla con

su principal responsable. Por otra parte, parece que

la extremidad contraria a la que nos sube hacia

el cuerpo humano actual viniera con garanta de en

adelante. Para que ese sistema de locomocin

torno a los cuarenta aos. Lo que la naturaleza haba

sea eficaz en trminos de resistencia, es necesario

previsto que iba a durar un ser humano por trmino

que cada impacto se amortige en lo posible y

medio. Lo que probablemente vivan los hombres

que cada propulsin sea eficaz para el avance. La

primitivos o los actuales pobladores de parajes ab-

totalidad del miembro plvico participa en ambas

solutamente aislados, si es que an quedan. Pero el

tareas, pero en el pie se produce una adaptacin

no vivir a la intemperie, el abrigarse para resistir el

peculiar de su esqueleto para comportarse como

fro, el comer tres veces al dia y no una vez cada

un amortiguador o una palanca rgida. Para que

tres dias y, por qu no decirlo, pero sin duda menos

esa alternancia sea posible, la naturaleza nos ha

importante que los hechos anteriores, la medicina,

dispuesto con dos columnas seas, que hacia los

han roto las reglas del juego de la naturaleza en mu-

dedos tocan el suelo, pero bajo el tobillo se encuen-

chos sentidos. No tiene nada de particular que una

tran una encima de la otra. La columna que queda

estructura abovedada, sometida permanentemente a

debajo, marca en la piel una eminencia peculiar,

carga, tienda a ceder con el tiempo, sobre todo si era

el taln. La columna que hacia el tobillo queda por

ms bien aplanada, o si el pie tenda a cargar ms el

encima, dibuja una excavacin en la planta del pie

lado interno, o si el trceps vena actuando en exceso.

a la que nos referimos como arco o bveda plantar.

Claro!, los primeros cuarenta aos va tirando, pero

Ambas caractersticas morfolgicas son exclusivas

llega un momento en que empieza a desmoronarse

del gnero homo. Otros rasgos apreciables en las

el pie, y los primeros sntomas pueden presentarse

huellas fosilizadas, que permite a los paleontlogos

incluso antes de que haya una deformidad evidente.

identificarlas como de un ser que caminaba regularmente de forma bipodal, son: la transmisin lateral

El esqueleto del pie est estructurado en dos

de la carga, el paralelismo del primer dedo con los

columnas, con funciones completamente distintas

dems y su marcada impronta en la huella (Isidro).

pero estrechamente relacionadas. Si una columna

28

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

falla, tambin lo har la otra, pero es importante

sistir solicitaciones colapsantes cuando el pie est

saber de quin es la culpa.

plantgrado sobre el suelo. En el pie astragalino, a

nivel de Chopart, encontramos una articulacin de

Esas dos columnas, interna y externa, estn dis-

forma muy distinta; aunque cuenta tambin con un

puestas de modo que en su extremo distal ambas

ligamento plantar, el calcneo-escafoideo plantar o

tocan el suelo, por lo que estn al mismo nivel

ligamento en resorte (spring ligament), no es tan

topogrfico, pero proximalmente la interna est

robusto como el calcneo-cuboideo, hecho que jun-

sobre la externa. Al montarse una sobra la otra,

to con la forma de la articulacin, concavo-convexa

la planta del pie tendr una excavacin, el arco o

de vrtice distal, la convierte en mal preparada

bveda plantar (hay argumentos para llamarlo de

para soportar solicitaciones dorsiflexoras mientras

uno u otro modo). Como la que est encima en el

el pie es plantgrado, pero ptima para soportar

extremo proximal es la medial, la excavacin en la

dolicitaciones compresivas axiales cuando el pie se

planta tambin es medial. Pero, para qu sirve, por

encuentre verticalizado sobre el suelo, de puntillas,

qu lo tenemos?

en el tercer rocker.

Veamos la configuracin de ambas columnas. La in-

Cuando se camina de pie habitualmente, es nece-

terna, o pie astragalino, est formada por el astrga-

sario disponer de una amortiguagin de cada im-

lo, el navicular y los tres primeros radios (las cuas,

pacto y una propulsin eficaces. La amortiguacin

los metatarsianos y los tres primeros dedos). El pie

de debe a muchos fenmenos pasivos y activos

calcneo est formado por el calcneo, el cuboides

que se producen a lo largo de toda la extremidad

y los dos radios menores. Espinar los compar per-

inferior y sus anclajes en el esqueleto axial, pero

fectamente con el gil y el portor de los trapecistas.

aqu slo nos ocuparemos de la participacin del

Ambos participan durante la totalidad del apoyo,

sistema osteoarticular del pie para proporcionar su

pero el pie calcneo protagoniza el contacto del pie

cuota de amortiguacin del impacto. En condicio-

con el suelo (primer rocker) y el pie astragalino pro-

nes normales el contacto inicial durante la marcha

tagoniza el apoyo durante la fase propulsiva (tercer

se verifica exclusivamente sobre el taln. Como

rocker). Durante el segundo rocker se transfieren la

sobre el plano frontal, la tibia y el calcneo no

carga de uno a otro. Y durante el tercer rocker, el

son coaxiales, sino que el eje de la tuberosidad

calcneo portor se comporta como una carretilla,

est ligeramente separado de la vertical de la

que accionada por el trceps y equilibrada por el

tibia, el astrgalo, que se encuentra suelto, pero

tibial posterior, los flexores y los peroneos, eleva la

encerrado en un sistema de aprehensin elstica,

totalidad del cuerpo desde el astrgalo. A nivel de la

tender a caerse hacia adentro, y ah encuentra un

interlnea de Chopart, la morfologa del nacimien-

punto dbil en el acetabulum pedis, sobre el que

to de las dos columnas es muy distinto. En el pie

va a transmitir parte de la carga que recibe desde

calcneo nos encontramos con una articulacin de

arriba. Cuando el astrgalo se clava sobre el ace-

forma sigmoidea en el plano sagital, de suerte que

tabulum, gira internamente, arrastrando consigo a

el calcneo tiene una prolongacin hacia adelante

los huesos de la pierna, porque los obliga a girar en

en el dorso de su extremo anterior. Adems, el

el tobillo superior. La disposicin de los maleolos

potente complejo ligamentario calcneo-cuboideo

y el astrgalo en el tobillo, con el maleolo medial

plantar, garantiza la resistencia a la distraccin de

adelantado con respecto al lateral, hace que el

esa columna por su aspecto plantar. La columna

astrgalo transmita muy bien su giro en rotacin

externa est perfectamente preparada para re-

interna a la pierna, y la pierna transmita muy

Captulo 2. Significado y mecnica de la bveda plantar

29

bien su rotacin extrena al astrgalo (pero no tan

Por tanto, tenemos arco plantar como consecuencia

bien al revs). Este mecanismo pasivo, basado en

morfolgica de un mecanismo que permite al pie

la desaxacin tibiocalcnea, explica la pronacin

alternar entre dos estados de conformacin: amor-

pasiva que sufre el pie tras el contacto inicial.

tiguador y propulsor. Pero, cmo se mantiene la

bveda plantar?. Por tratarse de una estructura en

Con la pronacin del pie, las columnas astragalina

forma de arco, cargado desde su pice, con el tiem-

y calcnea tienden a colocarse una al lado de la

po tender a hundirse. Y lo hace, sin duda, aunque

otra y no encima de ella. La pronacin del pie eleva

cuando su funcionamiento es correcto, puede durar

la posicin de la columna interna y desciende la

muchsimo tiempo ms del que la naturaleza haba

de la columna interna a nivel de la articulacin

previsto que fuera a vivir uno de esos individuos

mediotarsiana. Cuando las dos columnas estn en

que se pusieron de pie. Desde un punto de vista

paralelo a nivel proximal, la columna interna se ve

mecnico, se puede modelar el pie, simplificar su

sometida a solicitaciones colapsantes al inicio del

estructura, como un arco formado por tres elemen-

segundo rocker, sirviendo de amortiguador, que

tos: dos vigas, articuladas en sus extremos superio-

inmediatamente debe cambiar la disposicin de las

res y unidas en sus bases por una cuerda. Las vigas

columnas a otra que lo convierta en una palanca

trabajaran a compresin y la cuerta a tensin. Los

rgida propulsora. Si a nivel de Chopart colocamos

arquitectos llaman a este tipo de arco una cercha,

la columna interna sobre la externa, el pie calcneo

y lo usan en la construccin de tejados a dos aguas.

asumir las solicitaciones colapsantes mientras el

Cuanto ms picuda sea la cercha, ms difcil ser

pie sea plantgrado, y el pie astragalino asumir

que se hunda al someterlo a una carga compresiva

esas solicitaciones compresivas cuando el pie est

vertical. Cuanto ms plana sea, cuanto ms abierto

verticalizado. Al final del apoyo, el calcneo seguir

sea el ngulo que forman las dos vigas entre s, ms

siendo la carretilla que eleva al cuerpo, pero distal-

fcil ser que ceda el tirante y el arco se hunda.

mente la carga la asumen los tres primeros radios y

Esto se debe al brazo de momento anti-colapso que

los dos pequeos ya no trabajan.

tiene el tirante, segn ste est ms o menos separado del pex de la cercha. Con el ngulo abierto,

Si no tuviramos bveda plantar, no podramos

cercha aplanada, la distancia entre la perpendicular

alternar entre esos dos estados de conformacin,

al tirante anticolapso y el punto de unin apical de

laxo y rgido, con lo que la marcha bpeda no po-

las vigas es menor: la tensin que debe soportar

dramos hacerla ms que de manera ocasional: nos

el tirante para que no se desmorone la cercha

cansaramos y acumularamos lesiones por sobre-

ser mayor. Y a la inversa, si la separacin entre

carga muy pronto. A nivel de especie, las manos no

el tirante y el punto apical aumenta, la tensin a

estaran completamente liberadas de las misiones

soportar por el tirante disminuye. Un momento es

de locomocin y mantenimiento postural, con lo

la capacidad de una fuerza para producir un giro. El

que el cerebro perdera el uso de las manos como

brazo de momento es la distancia entre el centro de

herramientas dedicadas a desarrollar su potencial

giro y la lnea de accin de la fuerza, medida sobre

intelectual.

la perpendicular a sta.

Es fcil suponer qu le ocurrira a un individuo con

La bveda plantar se mantiene as, por un mecanis-

pies dolorosos o ineficaces, en los tiempos en que

mo de cercha. Podemos modelar mecnicamente el

la vida consista en sobrevivir compitiendo por el

arco plantar como una cercha, pero se trata en rea-

alimento con los dems.

lidad de un arco cambiante, dinmico. El tirante no

30

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

est unido por uno de sus extremos dieractamente a

el suelo cuando estamos de pie; la estabilizacin de

la viga, sino que en realidad se fija en una palanca,

los dedos es un mecanismo pasivo mediado por la

el dedo, que se articula con la viga. Si giramos la

fascia plantar.

palanca hacia arriba, hacia el pex, estaremos tensando el tirante, con lo que los extremos de las vigas

Pa qu coo tenemos arco plantar? Para que el

se aproximarn entre s, elevando el apex de unin

pie, adems de servir de soporte sirva de propulsor

de las dos vigas. Este fenmeno se conoce como

y de amortiguador. Tres en uno.

mecanismo de cabrestante (windlass). Tambin se

puede observar el fenmeno inverso: al cargar la

Cmo se mantiene el arco? Como lo hace una

estructura aumenta la tensin en la cercha, lo que

cercha. Un tirante aponeurtico, que trabaja en

se traduce en una rotacin de la palanca en sentido

solicitaciones tensiles, evita que se separen los

contrario al pex. Como veremos ms adelante, el

extremos de dos vigas que representan los huesos

mecanismo de cabrestante inverso (reversed win-

que conforman el arco esqueltico con sus articu-

dlass) es el principal responsable de que los dedos

laciones.

se estabilicen contra el suelo cuando estamos de

pie. El equivalente al tirante en la cercha que es

Tanto el antepi, como el mediopi (el escafoides es

el pie, es la aponeurosis plantar. El fracaso de la

la clave del arco) y el tarso posterior, participan en

aponeurosis puede conducir, entre otras cosas, a

el mecanismo de cercha-cabrestante. En los captu-

que el dedo quede flotante, por un dficit de flexin

los sucesivos se volver a recordar este mecanismo

plantar. No son los msculos quienes realizan la

para entender cmo funciona en cada regin y qu

flexin plantar MF que estabiliza los dedos contra

ocurre cuando falla.

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Mecnica del tobillo

La articulacin del tobillo soporta mucha ms

El cardn 1

carga que ninguna otra en el cuerpo humano 5-7

veces el peso corporal en la fase final del ciclo
de marcha, comparado con las 2-3 veces el peso

El tobillo es una articulacin troclear que se

corporal en la cadera, y los 3-4 en la cadera. La

integra en la cadena cinemtica del miembro

extensin de la superficie articular del tobillo

inferior, conformando un eslabn distal que est

es similar a la de la rodilla y la cadera, pero la

unido biomecnica, clnica, y patognicamente al

superficie de contacto durante la carga es slo de

pie. Como unidad funcional, el tobillo puede con-

un tercio de la superficie de carga de la rodilla

siderarse tambin la suma de dos articulaciones

o de la cadera (350mm2 frente a 1100mm2)2. La

morfolgicamente independientes: la tibiopero-

movilidad primaria de la articulacin del tobillo

neoastragalina, y la sindesmosis tibioperonea.

se desarrolla fundamentalmente en el plano

sagital. El arco o rango de flexo-extensin medio

El concepto de complejo articular periastragalino

es de 43-63, aunque slo 30 de este arco (10

nos permite unir, en la salud y en la enfermedad,

de flexin dorsal y 20 de flexin plantar) son

a estructuras tan cercanas, pero tan dispares en

necesarios para una marcha estable. La rotacin

su forma y funcin como la tibia, el astrgalo,

del astrgalo dentro de la mortaja del tobillo 10

el calcneo, el cuboides, el navicular, todos sus

de promedio tambin debe considerarse impor-

ligamentos, y todos los tendones cercanos. Debe-

tante para la comprensin de la biomecnica ar-

mos recordar que aunque, por efectos didcticos,

ticular. La presencia de esta rotacin convierte al

separemos la articulacin tibioperoneoastragalina

tobillo en una articulacin biplanar. Pero adems,

del resto del pie, el tobillo es parte inseparable del

el astrgalo tambin experimenta movimientos

llamado complejo periarticular periastragalino.

de varo-valgo dentro de la mortaja tibioperonea,

lo que transforma al tobillo en una articulacin

La importancia del conocimiento de la estructura

triplanar.

y la funcin del tobillo se puede intuir si pensamos

que la urgencia traumatolgica hospitalaria ms

La parte ms craneal del astrgalo (trclea) se

frecuente es la entorsis o esguince del tobillo.

mueve dentro de una cmara (mortaja tibioperonea) formada por los malolos tibial y peroneo,

La anatoma y la cinemtica.

y solidarizados entre s por una sinsdemosis.

Los estudios de Hicks3 y Barnett4 nos revelan

La articulacin del tobillo es muy singular y no

que la trclea astragalina no es cilndrica, sino

admite comparacin con el resto de articula-

que tiene una forma de cono truncado, unos 4

ciones del miembro inferior. Como sucede en

a 6 milmetros ms ancha por delante que por

la articulacin de la cadera, su estabilidad est

detrs. Las caras laterales del astrgalo no son

ligada estrechamente a su forma y su coaptacin

iguales. La cara externa es mayor que la interna,

sea. Pero a diferencia de la cadera, su gran

y el radio de curvatura que describe tambin es

congruencia se acompaa de una fina capa de

mayor. Esta diferencia condiciona la forma de

cartlago. El grosor medio del cartlago articular

tronco de cono con su vrtice virtual proyectado

del tobillo (tibia ms astrgalo) es de 1-2 mm, en

hacia la parte interna. Estos detalles anatmicos

comparacin con los 3-4 de la cadera, y los 6-8

justifican que cuando realicemos un movimiento

mm de la rodilla1.

de flexin dorsal del tobillo, tambin se objetive

42

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

un movimiento simultneo de abduccin en el

y la estabilidad en el plano sagital determinada

plano transversal, y cuando exista una flexin

por las estructuras capsulares y la sindesmosis.

plantar tambin se produzca una adduccin

Los tendones que pasan alrededor del tobillo

asociada (figura1).

contribuyen tambin a la estabilizacin dinmica

de la articulacin tibioperoneotalar.
El ligamento medial o deltoideo y el lateral son
responsables de una parte importante de la estabilidad ligamentosa del tobillo. Cada ligamento
tiene una estructura y funcin diferentes. El
ligamento lateral est formado por tres fascculos o haces independientes, que divergen del
malolo externo hacia el astrgalo y el calcneo:
fascculo peroneoastragalino anterior, fascculo
peroneocalcneo, y fascculo peroneoastragalino
posterior.

Figura 1. El tobillo es una articulacin troclear con alta congruencia. La trclea astragalina, con forma de cono truncado,
permite la ejecucin de movimientos combinados de dorsiflexin
del tobillo y abduccin del pie, y de flexin plantar del tobillo y
adduccin del pie.

El fascculo peroneoastragalino anterior es corto,

ancho, y aplanado. Se inserta en proximal en la
parte media del borde anterior del malolo peroneo, y fija su otro extremo en la parte externa

Si estudiamos la cobertura del astrgalo por la

del astrgalo, por delante de la faceta peronea.

tibia y el peron, observamos que el arco troclear

Con frecuencia, en preparaciones cadavricas,

medial mide unos 120, estando unos 80 cubier-

lo encontramos dividido en dos fascculos, uno

tos por el malolo tibial. Cuando realizamos una

superior y otro inferior6. Este fascculo limita el

flexin dorsal del tobillo, el astrgalo presenta su

desplazamiento posterior de la tibia, y el reco-

parte anterior ms ancha encajada en la mortaja.

rrido en pronacin del astrgalo dentro de la

La sindesmosis permite de manera controlada el

mortaja. Su rotura o insuficiencia se traduce en la

movimiento tibioperoneo distal, permitiendo una

aparicin en la exploracin de un signo del cajn

separacin y rotacin del peron de unos 1.5 mm.

anterior del tobillo, habitualmente ms evidente

Esta posicin de encaje se conoce en la literatura

en flexin plantar del pie. Cuando realizamos una

anglosajona con el nombre de closed-packed

flexin plantar del tobillo, el fascculo perone-

position5. Cuando realizamos flexin plantar

oastragalino anterior tambin limita la rotacin

del tobillo, la trclea astragalina mantiene una

externa del peron.

relacin de cobertura de sus dos tercios posteriores respecto del malolo tibial, disposicin

El fascculo peroneocalcneo tiene forma de

que le confiere una estabilidad suficiente para la

cordn aplanado transversalmente. Se inserta

marcha.

en el borde anterior del malolo peroneo y en la

parte adyacente de la cara externa del malolo.

Adems de la contencin sea, la estabilidad

Desde su insercin se dirige hacia atrs y abajo,

lateromedial del tobillo se encuentra controlada

pasando por encima del vrtice del malolo (que

por los ligamentos lateral y medial o deltoideo,

queda libre de inserciones), para terminar en una

Captulo 3. Mecnica del tobillo

43

eminencia sea situada en la cara externa del

regin rugosa y algo deprimida situada por debajo

calcneo7. En flexin dorsal del tobillo, el fasc-

de la carilla articular interna del astrgalo para

culo peroneocalcneo limita el desplazamiento

prolongarse por detrs hasta el tubrculo interno

anterior del calcneo y el varo del tobillo.

de la cara posterior del astrgalo.

El fascculo peroneoastragalino posterior es

En su conjunto, el ligamento medial o deltoideo

muy grueso y resistente. Presenta un recorrido

contribuye a la estabilizacin del tobillo cuando

horizontal desde el malolo externo hasta la cara

existen fuerzas distractoras en valgo del retropi.

posterior del astrgalo. Se origina en la fosita de

Las fibras ms posteriores del ligamento tambin

la cara interna del malolo peroneo, por debajo y

limitan la flexin dorsal de la articulacin. La

detrs de la superficie articular. Desde su origen

seccin experimental del fascculo superficial nos

se orienta hacia adentro para acabar insertndose

originar un leve cajn rotatorio externo en la

en la vertiente externa del tubrculo que limita

mortaja, pero la seccin completa del ligamento

por fuera el canal del flexor largo propio del dedo

deltoideo ocasionar una gran inestabilidad en

gordo6. Cuando se realiza una flexin dorsal del

cajn anterior, sobre todo en flexin plantar del

pie, este fascculo colabora en la estabilidad del

pie, y una inestabilidad en valgo del retropi7.

astrgalo dentro de la mortaja, limitando tambin el desplazamiento anterior de la tibia y la

La cpsula articular se inserta alrededor de las

rotacin interna del peron.

superficies

articulares

circunferencialmente,

salvo en la parte anterior donde se inserta en la

El ligamento medial o deltoideo presenta una dis-

tibia y en el astrgalo, a unos 7 a 8 mm de la

posicin en dos capas, superficial y profunda. La

superficie cartilaginosa. Este detalle anatmico

capa superficial, por la que se conoce al ligamento

se traduce en la existencia de una cmara ante-

como deltoideo en su conjunto, se inserta en el

rior que puede aprovecharse quirrgicamente en

borde anterior y en el vrtice del malolo interno

la artroscopia para trabajar con el instrumental

para dirigirse en forma de abanico hasta terminar,

adecuado sin lesionar las superficies condrales.

de anterior a posterior, en la cara superior del na-

La sinovial tapiza la cara interna de la cpsula

vicular, en la cara interna del cuello del astrgalo,

formando los fondos de saco anterior y posterior.

en el ligamento calcneo-navicular inferior, y en

el sustentaculum tali. Estas relaciones anatmicas

La anatoma de superficie del tobillo presenta

justifican la lesin del ligamento medial del tobillo

especial relevancia para la localizacin de las vas

cuando existen sndromes de inversin deficiente

de abordaje quirrgico. Existen corredores seguros

como el pie plano valgo del adulto por disfuncin

para las vas de abordaje, siendo sencilla la iden-

del tendn tibial posterior, siendo en estos casos

tificacin de tendones, venas superficiales, y pro-

frecuentes la afectacin conjunta del ligamento

minencias seas. Los nervios cutneos de la regin

calcneescafoideo plantar (ligamento en hamaca)

anterior del tobillo son especialmente peligrosos

y del ligamento deltoideo. La capa profunda es

en las vas de abordaje en las artroplastias, y en

un fascculo corto y muy grueso que se encuentra

los portales artroscpicos. De especial importan-

cubierto por la capa superficial del ligamento, y

cia es la identificacin de las ramas terminales del

separada de ella por una fina capa de tejido con-

nervio peroneo superficial, difcilmente visibles

juntivo intersticial. Se inserta proximalmente en el

en la inspeccin cutnea. La flexin forzada del

vrtice del malolo tibial, para insertarse en una

cuarto dedo del pie permite, en la mayora de los

44

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

individuos, la identificacin del ramo de divisin

ligamento interseo tibioperoneo se inserta en

lateral del nervio peroneo superficial (nervio cut-

la parte superior de las carillas articulares de la

neo dorsal lateral) que se marca con el aspecto de

tibia al peron, y se detiene unos milmetros por

un tendn bajo la piel8 .(figura 2)

encima del borde superior de las superficies articulares. El ligamento tibioperoneo anterior es
ancho y muy resistente. Sus fibras se extienden
oblicuamente hacia abajo y hacia afuera desde
el borde anterior de la superficie tibial y de la
porcin cercana de su cara anterior, hasta llegar
al malolo peroneo. El ligamento anterior de la
sindesmosis presenta un fascculo anteroinferior
que con frecuencia se hipertrofia como consecuencia de entorsis nicas o de repeticin. La
sinovitis y fibrosis secundaria pueden producir
dolor y un cuadro clnico conocido como sndrome de rozamiento anterolateral del tobillo

Figura 2. Mediante la flexin plantar del cuarto dedo podemos

visualizar el trayecto del nervio cutneo dorsal lateral, referencia
importante como estructura a evitar lesionar cuando realizamos
procedimientos quirrgicos en la regin anteroexterna del tobillo.

que se corresponde anatomopatolgicamente

con una lesin meniscoide por la hipertrofia del
fascculo anteroinferior del ligamento anterior
tibioperoneo9. El ligamento tibioperoneo posterior es ms fuerte y ancho que el anterior. Sus

La tibia y el peron forman en la regin del tobi-

fibras oblicuas hacia abajo y afuera, se insertan

llo una anfiartrosis. La superficie articular de la

en el borde superior de la superficie tibial y en

tibia ocupa la cara externa de su extremidad in-

la cara posterior de la tibia, para proyectarse

ferior. Es un canal vertical cncavo hacia afuera,

hasta el borde posterior del malolo peroneo.

rugoso en su parte ms craneal y liso en la ms

caudal. La superficie articular del peron suele

El ligamento interseo y el anterior permiten

ser convexa de adelante hacia atrs, pero puede

limitar los movimientos de rotacin externa y el

presentar variantes planas, e incluso cncavas

desplazamiento posterior y externo del malolo

(en cuyo caso las superficies articulares se to-

peroneo. Su lesin o seccin producira una

carn nicamente por sus bordes). Entre ambas

inestabilidad tibioperonea que podra explorarse

superficies articulares no existe cartlago, sino

mediante un movimiento de cajn posterior y

simplemente periostio. El conocimiento de estas

rotacin externa, ms evidente si el tobillo se

estructuras es importante para la comprensin

encontrara en posicin neutra en el plano sagital.

y reparacin de las lesiones de la sindesmosis.

La comparacin con el tobillo contralateral es

Los estudios de Rasmussen y Kromann-Andersen10

importante por las variantes anatmicas rese-

nos muestran que el vector de fuerzas de un

adas, y la utilizacin de pruebas de imagen

traumatismo influye de manera decisiva en las es-

complementarias (como la resonancia mag-

tructuras lesionadas, y en el orden y la magnitud

ntica) muy tiles en los casos complejos. La

de las diferentes lesiones. As, cuando existe un

sindesmosis tibioperonea tiene tres ligamentos

traumatismo con una fuerza extensora, la flexin

que permiten su estabilidad y movilidad. El

dorsal del tobillo lesiona el ligamento medial o

Captulo 3. Mecnica del tobillo

45

deltoideo, mientras que las fuerzas flexoras plan-

Si tomamos como referencia la investigacin

tares lesionan el ligamento lateral externo. Las

extensa e intensa de Inman11, podemos marcar un

fuerzas rotacionales externas pueden producir la

antes y un despus en los conocimientos de la

lesin del fascculo profundo del ligamento deltoi-

biomecnica del tobillo.

deo, y con posterioridad el fascculo superficial.

Las fuerzas rotacionales internas lesionarn los

Fick (1911)12 consideraba que el tobillo tena un

fascculos peroneoastragalino anterior y posterior

eje tipo bisagra, horizontal, y definido por los

del ligamento lateral externo. Los traumatismos

dos malolos. Este eje se encontraba oblicuo

en abduccin del pie lesionan primero las fibras

unos 30 respecto del eje de flexin de la rodilla,

del fascculo superficial del ligamento lateral

denominando a este hecho torsin tibial. Manter

interno, respetado las profundas. Las fuerzas de

(1941)13 estudi los ejes de movimiento de las

aduccin lesionan el ligamento peroneocalc-

articulaciones subtalar y tarsiana transversa,

neo. En la lesin ligamentosa ms frecuente del

encontrando importantes variantes individuales.

tobillo, la inversin del pie lesiona el fascculo

Barnett y Napier (1952)4 cuantificaron los grados

peroneoastragalino anterior del ligamento lateral

del acuamiento geomtrico de la superficie ar-

externo.

ticular superior del astrgalo (trclea astragalina)

en 152 huesos de cadver. La trclea era ms

La forma de la articulacin del tobillo est

ancha por delante y ms estrecha por detrs,

influenciada por alteraciones de la movilidad

pero exista una importante variabilidad entre in-

subtalar. Un exponente claro es la presencia de

dividuos y algunos astrgalos no presentaban este

una coalicin tarsal o de una artrodesis en suje-

acuamiento. Analizando el radio de curvatura

tos muy jvenes que obligue al tobillo a suplir la

de las caras medial y lateral del astrgalo, estos

movilidad perdida en la subtalar, adoptando una

autores postulaban que el eje de movimiento del

forma de esfera-cpula en lo que se conoce como

tobillo era variable durante el arco de movilidad

ball-and-socket.

de la articulacin. Lapidus (1963)14 introdujo un

nuevo concepto al describir la articulacin del

La biomecnica del tobillo

tobillo como una articulacin universal (junta de

Cardan), con dos ejes perpendiculares. Las articu-

Han pasado ya ms de 100 aos desde la publica-

laciones talocrural y la subtalar se consideraban

cin de los primeros estudios de la biomecnica

de ngulo rotacional fijo. Wright y cols (1964)15

del tobillo. Los trabajos de autores como Fick,

comentaban que los dos ejes de movimiento no

Manter, Barnett y Napier, Hicks, e Isman e Inman,

eran convergentes ni perpendiculares entre s.

se centraron en la descripcin anatmica y fun-

Isman e Inman (1969)16 comunicaron los resultados

cional del tobillo. Durante las ltimas dcadas,

de varios estudios realizados sobre 49 pies de ca-

se ha desarrollado un trabajo adicional para

dveres, utilizando un instrumento que permita

comprender la contribucin relativa del tobillo

ejercer movimiento y carga. Observaron que el

en la dinmica de la marcha y la conjuncin con

eje de movimiento de la articulacin subastra-

otras articulaciones y estructuras del miembro

galina presentaba una variabilidad mucho mayor

inferior. La transmisin de cargas, el movimiento,

que el del tobillo.

y la comprensin de la marcha y sus alteraciones

han sido, son, y sern objeto de investigacin

En los ltimos 40 aos, los tpicos de investigacin

intensiva.

en torno a la biomecnica del tobillo han cambia-

46

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

do con la llegada de nueva tecnologa (anlisis por

los primeros 10 de rotacin tibial externa, y

ordenador, estereofotogrametra, fluoroscopia,

disminua durante el resto de la rotacin tibial.

aparatos para aplicar momentos de fuerza con-

Posiblemente podamos entender que el pie

trolados a los especimenes, etc,). Los estudios se

admite un movimiento talar limitado sobre un

han trasladado al laboratorio de biomecnica y

eje vertical de unos 5-10 antes de sufrir una res-

han pasado de ser in-vitro a ser in-vivo.

triccin en su excursin dentro de la mortaja por

la actuacin de los ligamentos, y por el contacto

Rasmussen y Tovborg-Jensen (1982)17 estudiaron

de las superficies articulares. Benik (1985)22 uti-

las caractersticas de movilidad del astrgalo

liz el mismo montaje que van Langelaan para

en relacin con la pierna. Cuando aplicaban un

mostrar que la cinemtica tarsiana mostraba

momento de fuerza constante en un espcimen

escasa variacin en la marcha normal en un

en los tres planos del espacio, el plano sagital

mismo individuo, pero que era muy variable

experimentaba un arco de movilidad de unos

entre individuos, y conclua que cada pie posee

50, seguido por los 17 del plano transverso, y

unas caractersticas individuales que lo hacen

los 11 del plano frontal. Lundberg y cols (1989)18

nico. Hintermann y cols (1994)23 estudian el

mostraron en un estudio in-vivo cmo cambiaba

acoplamiento que se produce entre la rotacin

la orientacin del eje de la articulacin del to-

tibial y la eversin-inversin del pie, en piernas

billo con el movimiento, lo que les haca afirmar

de cadver en descarga y en carga. El acopla-

que no podemos asumir el modelo de una simple

miento inverso entre eversin-inversin del pie

articulacin de bisagra.

y rotacin tibial no responde al patrn de una

articulacin universal, en la que la reciprocidad

La torsin el tobillo es un tema de inters dentro

debera ser mecnicamente completa.

de la biomecnica general del tobillo. Close19

estudi el acoplamiento entre la torsin tibial

Los distintos estudios previos, an con diferencias

en cadena cintica cerrada y la transmisin de

entre datos numricos, muestran que existe una

esta rotacin por parte del tobillo hacia la arti-

relacin cinemtica evidente entre la rotacin

culacin subtalar, y estim la rotacin vertical

tibial y la inversin/eversin del pie. El complejo

entre tibia y astrgalo en unos 5-6 durante la

articular tibioperoneoastragalino es capaz de

marcha normal. McCullough y Bruge20 centraron

transferir la energa generada por la rotacin

su inters en la movilidad rotacional del astr-

tibial en energa alrededor del eje mayor del

galo en el plano transverso y en el papel de los

pie. Esta transformacin se encuentra bajo la

ligamentos lateral y medial en la restriccin de

influencia de la cantidad de carga vertical, las

esta rotacin. Van Langelaan (1983)21 estudiaba

posiciones del pie, la integridad ligamentosa,

mediante

especimenes

la actividad muscular, y las variables indivi-

osteoligamentosos sometidos a cargas axiales

duales. Durante la marcha, la pierna transmite

con marcadores de aluminio introducidos en sus

la rotacin externa al astrgalo, y el astrgalo

huesos. Uno de los objetivos interesantes de su

transmite la rotacin interna a la pierna (cadena

estudio era valorar el movimiento absoluto y

cintica cerrada).

estereofotogrametra

relativo que experimentan los huesos tarsianos

provocado por la rotacin externa de la tibia.

Cualquier modelo articular, con frecuencia inspi-

El eje helicoidal del movimiento relativo de la

rado en modelos de ingeniera, se relaciona con

tibia y el astrgalo era mucho ms agudo en

una idea de una analoga mecnica (articulacin

Captulo 3. Mecnica del tobillo

47

en bisagra, universal (junta de Cardan) que se

cha humana. El segundo rocker es el del tobillo.

comporta como una articulacin biolgica. Mu-

La oblicuidad del eje del tobillo condiciona que

chos autores han comparado la articulacin del

la flexin plantar se acompae de una aduccin,

tobillo con una universal. La articulacin univer-

y la flexin dorsal asocie una abduccin del pie.

sal o Junta de Cardan resulta til para transmitir

Cuando se realiza una flexin dorsal del tobillo,

potencias elevadas entre ejes que se cortan

la asimetra de la trclea del astrgalo origina

formando un ngulo cualquiera, prximo a 180.

una fuerza de compresin sobre el peron. La

Este mecanismo se puede encontrar en el sistema

sindesmosis permite el acoplamiento elstico de

de transmisin de muchos vehculos. Una pieza

esta compresin, y el peron experimenta un

de cuatro brazos, con forma de cruz, mantiene

desplazamiento en abduccin, ascenso, y rotacin

unidas las horquillas que hay en el extremo de

interna, alrededor de su eje mayor diafisario. En

cada eje, permitiendo la movilidad del conjunto.

la flexin plantar, el peron realiza un descenso,

El sistema es bastante robusto y, si se usan dos

una aduccin, y una rotacin externa, que acom-

juntas mediante un rbol intermedio, el giro

paan harmnicamente el movimiento de bscula

puede transmitirse a rboles alejados de ejes no

del astrgalo.

paralelos. En este caso, el rbol intermedio sufre

esfuerzos de torsin considerables.

Durante el primer rocker de la marcha y en el

momento del apoyo inicial del taln, el tobillo

Dul y Johnson24 idearon un modelo cinemtico del

se encuentra en posicin neutra para realizar,

tobillo humano que combinaba tres elementos rgi-

poco despus, una flexin plantar pasiva. Cuando

dos tibia, astrgalo, pie unidos por dos bisagras

el antepi contacta con el suelo, la rotacin de

cuyos ejes se orientan segn las referencias ana-

avance de la tibia deja de tomar como referen-

tmicas de los elementos citados. (Fig ). Thoma y

cia el taln para centrarse sobre el astrgalo,

cols25, y Leardini26, proponen un modelo articular

experimentando el tobillo un movimiento de

talocrural en dos dimensiones mediante la repre-

flexin dorsal pasiva. El segundo rocker, o rocker

sentacin de una cadena de cuatro barras unidas,

del tobillo corresponde con el perodo de apoyo

en las que dos barras representan ligamentos

intermedio, durante el cul el pie tiene una dis-

potentes. Los modelos cinemticos del tobillo son

posicin plantgrada respecto del suelo. Cuando

complicados, pero los modelos cinticos lo son an

el taln despega se inicia el tercer rocker, en el

ms porque existen ms msculos que actan sobre

que el tobillo realiza una dorsiflexin de unos 10 a

el tobillo de lo que requiere un modelo matem-

15, seguida de una flexin plantar rpida de unos

tico de ecuacin de equilibrio. Los investigadores

10 a 2027. El arco de flexoextensin del tobillo

han tratado de vencer esta dificultad mediante la

durante la marcha normal se estima en unos 30 a

tcnica matemtica de la optimizacin, pero en el

35. Este arco de movilidad condiciona numerosas

caso del tobillo y de pie se incurre en un sesgo y

alteraciones de la marcha cuando existe una pato-

una penalizacin del sistema difcil de valorar y de

loga que limita la excursin del astrgalo dentro

extrapolar al individuo vivo.

de la mortaja. La flexin dorsal del tobillo, con

menor margen de grados de movilidad necesarios

El tobillo proporciona el segundo de los tres pun-

para la marcha, suele ser el factor limitante para

tos de giro correlativos necesarios para la marcha.

una marcha patolgica despus de una lesin que

El taln, el tobillo, y el antepi, son los puntos de

afecte a uno o varios de los componentes de la

referencia de los tres rockers o rodillos de la mar-

articulacin tibioperoneoastragalina.

48

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

El control muscular del segundo rocker correspon-

astrgalo dentro de la mortaja durante la mar-

de al sleo. El sleo es la nica parte del trceps

cha. Con un modelo de simulacin de marcha en

sural que se activa durante la fase de apoyo

cadveres, se aplican cargas a travs de los restos

intermedia, frenando por su accin excntrica

de tendones y se permite que el tobillo y el pie

la progresin por inercia de la tibia. La flexin

del cadver caminen. Sobre 13 cadveres, el

plantar del tobillo durante la marcha se asocia

tobillo registraba una media de 21 de movilidad

con un momento extensor de la rodilla par de

en el plano sagital, 15.3 en el plano frontal, y 10

flexin-plantar-extensin de rodilla controlada,

en el plano transverso. Es indudable que estos da-

que puede convertirse en patolgica si existe una

tos presentan un serio sesgo por varios factores,

equinizacin del pie, provocando una compen-

entre ellos la ausencia de elasticidad y resistencia

sacin en recurvatum de la rodilla. Los gemelos

de las estructuras capsuloligamentosas del mode-

no se activan durante el segundo rocker. Si lo

lo, pero nos hacen recordar que el tobillo es una

hiciesen provocaran una flexin de rodilla no de-

articulacin triplanar.

seable. Una hipottica retraccin de los gemelos

causara un mayor dao para el antepi durante

De la anatoma y la biomecnica a la consulta

el segundo rocker, al no permitir una extensin

adecuada de la rodilla28.

La forma de la mortaja tibioperonea confiere al

tobillo una estabilidad sea intrnseca, que es

Cuando estudiamos el movimiento de la articula-

cuantificable como la cobertura tibiotalar en la

cin del tobillo durante la marcha, podemos caer

flexin dorsal y plantar del tobillo. Podramos

en el error de infravalorar el desplazamiento en

pensar que las variantes individuales de cobertura

los planos frontal y transverso. El movimiento en

sea de la trclea astragalina podran relacionarse

estos dos planos comprende la combinacin de las

con una mayor estabilidad o inestabilidad. Frigg y

articulaciones del tobillo y subastrgalina. No sera

cols30 plantearon la influencia biomecnica de la

correcto asumir que la articulacin subtalar es la

contencin tibiotalar en la estabilidad del tobillo.

responsable del movimiento en el plano frontal y

En su estudio, realizaban la medicin y compa-

transverso del complejo articular peritalar, y que

racin, en radiografas en proyeccin lateral, del

el tobillo lo es del movimiento en el plano sagital.

radio talar y de la cobertura tibial del astrgalo

Los estudios en cadver de McCullough y Burge20,

en pacientes con inestabilidad crnica del tobillo

y los estudios invasivos in vivo de Lundberg y cols18

y en pacientes control. El radio del astrgalo era

demostraron la existencia de una movilidad de

mayor y la cobertura tibiotalar menor en los pa-

entre 8 y 10 en el plano transverso. El tobillo no

cientes con una inestabilidad crnica del tobillo.

se limita a transferir un momento de movimiento

Con estos resultados, se plantean la posibilidad

transverso a la articulacin subastragalina, sino

ms precoz de una estabilizacin quirrgica en

que experimenta un movimiento propio en este

estos pacientes con una configuracin sea ms

plano. De hecho, en algunos estudios se cuestiona

inestable. Adems, recomiendan ser muy cautos

el papel de protagonista secundario (y no prin-

en las queilectomas anteriores del tobillo en

cipal) del tobillo en el movimiento en el plano

pacientes con una menor cobertura sea talar,

transverso.

pues la reseccin osteofitaria amplia en la regin

anterior del tobillo puede aumentar la inestabili-

Los trabajos de Nester y cols29 intentan vencer

dad y disminuir el momento de fuerzas necesario

la dificultad para poder estudiar la movilidad del

para producir una luxacin (figura 3).

Captulo 3. Mecnica del tobillo

49

tenemos un tobillo artrodesado y una articulacin subastragalina mvil, la biomecnica de la

marcha sufre una alteracin leve en forma de
ligera disminucin de la longitud de la zancada y
de su cadencia31. El consumo de oxgeno durante
la fase estable de la marcha aumenta un 3%, y
la eficacia de marcha es de alrededor del 90%.
En comparacin con el tobillo, la artrodesis de
la cadera tiene un efecto ms perjudicial sobre
la marcha, con un aumento de hasta el 32% en
el consumo de oxgeno y una disminucin de la
eficacia de la marcha de hasta el 53%32. Con un
tobillo artrodesado, la marcha rpida o la carrera
se encuentran ms mermadas al necesitarse una
capacidad funcional completa de los tres rockers
durante estas actividades33.
La artrodesis de tobillo tiene un efecto moderado
sobre la capacidad de absorcin de carga o la
amortiguacin de la marcha, que se encuentra
controlada por la movilidad del arco longitudinal
interno y el movimiento transverso del complejo
subastragalino. Con el tiempo, la existencia de
Figura 3. La cobertura tibiotalar puede tener una implicacin
en la estabilidad del tobillo. Cuando nos planteamos realizar
una queilectoma anterior, debemos considerar la posibilidad de
disminuir la cobertura y contribuir a una posible inestabilidad
iatrognica, cuya consecuencia puede ser la formacin rpida
de nuevos osteofitos anteriores como mecanismo de defensa del
tobillo para limitar la traslacin tibiotalar.

una artrodesis del tobillo puede originar una

artrosis de las articulaciones vecinas, sobre todo
la subastragalina. La aparicin de esta artrosis
ipsilateral a la artrodesis ha constituido la motivacin primaria para buscar en la artroplastia una
alternativa vlida a la artrodesis.

Si existe una limitacin de la movilidad del tobillo

por una artrosis o por una artrodesis, se elimina

Valderrbano y cols34 estudian el anlisis de la

el segundo rocker. Si la posicin del tobillo en el

marcha en pacientes con artrosis de tobillo, y

plano sagital es neutra, el retropi y el antepi

en pacientes con prtesis de tobillo (durante el

pueden compensar en gran medida la prdida

primer ao desde la ciruga). Los resultados de

del segundo rocker. Cuando el taln contacta

su trabajo muestran la lgica alteracin de la

con el suelo, la articulacin de Chopart realiza

marcha en pacientes artrsicos - seis de las siete

una flexin plantar para facilitar el contacto del

variables espacio-temporales analizadas estn

antepi con el suelo. Durante la fase de apoyo

afectadas - con una disminucin en el movimiento

intermedio, el taln se eleva antes y la carga se

triplanar del tobillo, una disminucin de la fuerza

transfiere con mayor rapidez hacia el antepi,

global del tobillo, y una disminucin en las fuerzas

pero todo ello a costa de un mayor trabajo de

de reaccin verticales y mediales mximas. Tres

carga de las articulaciones del mediopi. Cuando

meses despus de la artroplastia, los pacientes

50

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

experimentan un empeoramiento en la marcha

La diferencia en las caractersticas bioqumicas

(la llamada fase de rehabilitacin negativa tran-

y biomecnicas del cartlago del tobillo respecto

sitoria), y una mejora notable a los 12 meses de

del de la cadera o la rodilla, pueden conferirle un

la ciruga, aproximndose a los parmetros de los

mayor capacidad reparativa36,37. Los condroblastos

tobillos sanos.

y condrocitos del cartlago del tobillo muestran

una respuesta menor hacia factores catablicos

En general, los anlisis de la marcha en las

conocidos. Adems, sus clulas parecen tener una

artroplastias totales de tobillo de segunda ge-

respuesta mayor a los agentes anablicos y, en

neracin revelan una mejora sustancial sobre

respuesta a una lesin, sintetizan proteoglicanos

las artrodesis, pero la marcha no se normaliza.

y colgeno con una velocidad mayor que los con-

Los pacientes continan protegiendo el tobillo

droblastos y condrocitos de la rodilla38. La artro-

durante la fase final de la fase de apoyo, como

distasis parece optimizar la alimentacin y las

se comprueba por el descenso de la fuerza de

propiedades de reparacin del cartlago articular

reaccin vertical durante el despegue. El arco

mediante la descarga mecnica de la articula-

de movilidad proporcionado por la prtesis no

cin, y el restablecimiento de unos cambios ms

necesariamente se utiliza en su totalidad du-

fisiolgicos de presin hidrosttica intraarticular

rante la marcha. Pero si no se obtienen 10 de

del lquido sinovial39.

dorsiflexin durante la parte media del apoyo,

desde una perspectiva funcional, la marcha que

El tobillo tambin puede experimentar cambios

se adopta es muy similar a la que se registra con

en su biomecnica marcados por la utilizacin de

una artrodesis35.

calzados diferentes (tacn, tipo de suela, etc.). La

moda de los calzados con suela en balancn es una

Cada vez con mayor frecuencia encontramos

realidad en nuestro entorno. La suela en balancn

pacientes en consulta con artrosis postraumtica

(rocker-bottom, rocker barrel) es un recurso cono-

que son demasiado jvenes para una artrodesis

cido desde hace mucho tiempo en la ortopedia y

o una artroplastia. En estos pacientes podemos

entre los zapateros tradicionales. El acoplamiento

valorar tcnicas diferentes para mejorar la

en la suela de uno o dos balancines permita una

biomecnica de sus maltrechos tobillos. Los dos

marcha ms fluida y cmoda para los pacientes

procedimientos ms empleados queilectoma

con problemas de dolor y disminucin de movili-

y artrodistasis suelen combinarse entre s, y

dad en un tobillo, permitiendo una transicin ms

ambos con la artroscopia, para intentar conseguir

rpida y cmoda desde el primer rocker al tercer

mejorar el dolor, la movilidad, o el movimiento,

rocker. La popularidad de los calzados con suela

y la funcin de los tendones y articulaciones del

en balancn integrada (Masai Barefoot Technology

tobillo y retropi. El trmino artrodistasis se de-

MBT, Sketchers Shapeups, etc.) ha estimulado la

riva de las palabras griegas arthro (articulacin),

realizacin de estudios biomecnicos para compro-

dia (a travs de), y tasis (estirar, distraer). La

bar los efectos de estos calzados sobre la marcha.

artrodistasis como tcnica quirrgica se funda-

Rompes y cols40 analizan los cambios en la marcha y

menta en el beneficio potencial de la distraccin

en los registros electromiogrficos en personas que

en la capacidad auto-reparativa que tiene una

utilizan zapatos MBT. La teora de partida de este

articulacin artrsica cuando disminuye la carga

concepto de calzado es la transformacin de una

mecnica a travs de ella, durante un perodo de

superficie dura y plana de un calzado convencional

tiempo.

en una superficie irregular e inestable, simulando

Captulo 3. Mecnica del tobillo

51

la marcha descalzos de nuestros antepasados y es-

el segundo rocker), con un aumento de actividad

timulando la musculatura del pie y de la pierna. En

considerable del vasto medial y del lateral. La

el estudio que publican, se investigan los cambios

actividad del recto anterior se reduca durante la

en el patrn de marcha y en la activacin muscular

transicin del segundo al tercer rocker. En el to-

provocados por el calzado MBT. Mediante estudios

billo, el ngulo de dorsiflexin en el momento del

de electromiografa de superficie y de anlisis de

contacto inicial (primer rocker) aumentaba con los

la marcha se intenta comparar sujetos adultos

MBTs, para pasar a experimentar un movimiento

sanos con calzado convencional y con MBTs. Los re-

de flexin plantar continuo. Con los calzados con

sultados muestran que existe un cambio del patrn

suela en balancn, la transicin entre segundo y

de marcha con el calzado MBT, que se manifiesta

tercer rocker es ms fluida y podran mejorar el

con un aumento de la actividad muscular de los

dolor y la marcha en pacientes con limitacin de

gastrocnemios y del tibial anterior, y con una con-

movilidad en el tobillo por secuelas traumticas

traccin simultnea que podra proporcionar una

y/o artrosis.

estabilidad al complejo articular del tobillo. En

teora, este tipo de calzado podra utilizarse como

Cada vez con mayor frecuencia nuestros pacientes

entrenamiento muscular de la pierna, pero debe

nos preguntan qu influencia tendr el uso de

usarse con cautela en pacientes con problemas en

calzados de moda con suela en balancn sobre su

sus rodillas (inestabilidad, artrosis) porque obli-

tobillo doloroso. Cada vez con mayor frecuencia los

gan a mantener una moderada flexin de rodilla

traen puestos a la consulta. Cada vez con mayor

durante la fase de apoyo (sin conseguir llegar a

frecuencia me pregunto por qu no habr invertido

la extensin casi completa de la rodilla durante

hace unos aos en una de las franquicias ...

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Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

BIBLIOGRAFA
1. Shepherd DE, Seedhom BB. Thickness of human articular cartilage in joints of the lower limb. Ann Rheum Dis 1999. 58(1). 27-34.

18. Lundberg A, Goldie I, Kalin B, Selvik G. Kinematics of the

ankle/foot complex: plantarflexion and dorsiflexion. Foot Ankle
Int 1989; 9(4): 194-200.

2. Kimizuka M, Kurosawa H, Fukubayashi T. Load bearing pattern

of the ankle joint: contact area and pressure distribution. Arch
Ortho Trauma Surg 1980. 96: 45-49.

19. Close JR. Some applications of the functional anatomy of the

ankle joint. J Bone Joint Surg Br 1956; 38(4): 761-781.

3. Hicks JH. The mechanic of the foot: the joints. Anat 1953;
87: 345.

20. McCullough CJ, Burge P. Rotational stability of the load bearing ankle. J Bone Joint Surg 1980; 62(4): 460-464.

4. Barnett CH, Napier JR. The axis of rotation at the ankle joint
in man: its influence upon the form of the talus and the mobility
of the fibula. Anat 1952; 86: 1.

21. Van Langelaan EJ. A kinematical anlisis of the tarsal joints:

an x-ray photogrammetric study. Dissertation. Acta Orthop
Scand 1983; 54: 204.

5. Nuez-Samper M, Llanos Alczar LF, Viladot R. Tcnicas quirrgicas en ciruga del pie. Barcelona: Masson; 2003.

22. Benik RJ. The constraint-mechanism of the human tarsos a

roentgenological experimental study. Dissertation. Acta Orthop
Scand 1985; 56: 215.

6. Rouvire H, Delmas A. Anatoma humana. Ed Masson. Barcelona. 2005.

7. Testut L, Latarjet A. Anatoma humana. Ed Salvat. Barcelona.
1986.
8. Stephens MM, Nelly PM. Fourth toe flexion sign: a new clinical
sign for identification of the superficial peroneal nerve. Foot
Ankle Int 2000; 21: 860-863.
9. Wolenski M, DiGiovanni B. Arthroscopic treatment of anterolateral ankle soft tissue impingement. Oper Tech Orthop 2008;
18: 265-270.
10. Rasmussen O, Kromann-Andersen C. Experimental ankle
injuries. Analysis of the traumatology of the ankle ligaments.
Acta Orthop Scand 1983; 54: 356.
11. Inman V. The joints of the ankle. New York: Williams and
Wilkins; 1976.
12. Fick R. Handbuch der anatomie und mechanic der gelenke:
III. Spezielle Gelenk-und Muskelmechanik. Jena: Gustav Fischer
Verlag; 1911.
13. Manter JT. Movements of the subtalar and transverse tarsal
joints. Anat Rec 1941; 80: 397-409.
14. Lapidus PW. Kinesiology and mechanical anatomy to the
tarsal joints. Clin Orthop 1963; 30: 20-36.
15. Wright DG, Desai SM, Henderson WH. Action of ths subtalar
and ankle-joint complex during the stance phase of walking.
J Bone Joint Surg Am 1964; 46(2): 361-382.

23. Hintermann B, Nigg BM, Sommer C, Cole GK. Transfer of

movement between calcaneus and tibia in vitro. Clin Biomech
1994; 9(6): 349-355.
24. Dul J, Johnson GE. A kinematic model of the human ankle.
J Biomed Eng 1985; 7: 137-143.
25. Thoma W, Scale D, Kurth A. Computergesttzte analyse
der kinematik des oberen sprunggelenks. Z Orthop 1993; 131:
14-17.
26. Leardini A. Geometry and mechanics of the human ankle
complex and ankle prosthesis design. Thesis summary. Clin
Biomech 2001; 16: 706-709.
27. Maceira E. Aproximacin al estudio del paciente con metatarsalgia. Rev Pie y Tobillo 2003; (2): 14-29.
28. Nuez-Samper M, Llanos Alczar LF, Viladot R. Biomecnica,
medicina y ciruga del pie. Barcelona: Masson; 1997.
29. Nester CJ, Findlow AF, Bowker P, Bowden P. Transverse plane
motion at the ankle joint. Foot Ankle Int 2003; 24(2): 164-168.
30. Frigg A, Frigg R, Hintermann B, Barg A, Valderrabano V. The
biomechanical influence of tbio-talar containment on stability
of the ankle joint. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;
15(11): 1355-1362.
31. Lundberg A. Kinematics of the ankle and foot. In vivo roentgen stereophotogrammetry. Acta Orthop Scand Suppl. 1989.
233: 1-24.

16. Isman RE, Inman VT. Anthropometric studies of the human

foot and ankle. Bull Pros Res 1969; 10-11: 97-129.

32. Waters RL, Barnes G, Husseri T, Silver L, Liss R. Comparable

energy expenditure after arthrodesis of the hip and ankle.
J Bone Joint Surg Am 1988. 70(7): 1032-1037.

17. Rasmussen O, Tovborg-Jensen I. Mobility of the ankle joint.

Acta Orthop Scand 1982; 53: 155-160.

33. Procter P, Paul JP. Ankle joint biomechanics. Journal Biomech 1982. 15(9): 627-634.

Captulo 3. Mecnica del tobillo

34. Valderrabano V, Nigg BM, von Tscharner V, Stefanyshyn DJ,
Goepfert B, Hintermann B. Gait anlisis in ankle osteoarthritis
and total ankle replacement. Clin Biomechanics 2007; 22: 894904.
35. Stauffer R, Chae E, Brewster R. Force and motion analysis
of the normal, diseased and prosthetic ankle joint. Clin Orthop
1977. 127: 189-196.
36. El-Khoury GY, Alliman KJ, Lundberg HJ, y cols. Cartilage
thickness in cadaveric ankles: measurement with doublecontrast multi-detector row CT arthrography versus MR imaging.
Radiology 2004; 233(3):768-773.
37. Glazebrook M, Daniels T, Younger A, y cols. Comparison
of health-related quality of life between patients with end-

53

stage ankle and hip arthrosis. J Bone Joint Surg Am 2008;

90(3):499-505.
38. Kluesner AJ, Wukich DK. Ankle arthrodiastasis. Clin Podiatr
Med Surg 2009; 26:227-244.
39. Lafeber FP, Veldhuijzen JP, Vanroy JL, y cols. Intermittent hydrostatic compressive force stimulates exclusively the
proteoglycan synthesis of osteoarthritic human cartilage. Br J
Rheumatol 1992; 31(7):437-442.
40. Romkes J, Rudmann C, Brunner R. Changes in gait and EMG
when walking with the Masai Barefoot Technique. Clin Biomechanics 2006; 21: 75-81.

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Captulo 4. Mecnica del tarso

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Mecnica del tarso.

la pared externa del acetbulo es el fascculo

El cardn 2.

calcaneoescafoideo o medial del ligamento

bifurcado de Chopart. Este cotilo osteofibroso
en consecuencia, est tapizado por cartlago en

Mecnica del Complejo Articular Periastragalino

toda su superficie, salvo en su pulvinar en que

una pequea cantidad de tejido graso se infiltra

En el astrgalo se verifica la transmisin de

entre algunas de las fibras del spring ligament. A

fuerzas y movimientos entre la pierna y el pie

modo de tirantes de soporte cuenta con la parti-

merced a un conjunto de articulaciones con gran

cipacin del tendn tibial posterior por dentro, y

diversidad anatmica pero unidad funcional, que

del nudo fibroso de Henry en la decusacin de los

integran el complejo articular periastragalino

tendones de los flexores propio del dedo gordo y

(CAPA). En efecto, en ste encontramos una

comn de los dedos, y a ms distancia la fascia

articulacin troclear (tibiotarsiana), una trocoide

plantar por el suelo.

(subastragalina posterior), una enartrosis (talocalcneo-navicular), y en ntima relacin con

La enartrosis talocalcaneonavicular ve limitada

el complejo una selar (calcaneocuboidea), una

su gran amplitud potencial de movimiento por la

sindsmosis constante (tibioperonea distal) y otra

existencia de la subastragalina posterior. La com-

inconstante (escafocuboidea) no sinoviales.

plejidad del estudio de los centros instantneos

de rotacin en la articulacin subastragalina lleva

Hay un verdadero cotilo en el pie, el acetabulum

a establecer como aceptable la consideracin de

pedis, que a diferencia del acetbulo de la ar-

un eje nico que pasa por el dorso de la cabeza

ticulacin de la cadera es dinmico, cambiando

del astrgalo y la cara externa de la tuberosidad

su forma y dimensiones para alojar la cabeza

del calcneo con una angulacin promedio de 16

del astrgalo en distintas posiciones relativas.

con respecto al plano sagital y 42 con respecto al

Su fondo est constituido esencialmente por el

transversal (Manter) conocido como eje de Henke

escafoides; el suelo por las facetas astragalinas

(mnemotecnia en ingls: sixteen from sagital,

anterior y media del calcneo (separadas en los

forty-two from transverse), si bien, si hay algo ca-

calcneos tipo A, y fusionadas en los tipos B y

racterstico en la mecnica de este complejo es,

C; en el ltimo, muy raro en la raza blanca, la

como seal Inman, su gran variabilidad. La orien-

fusin se ampla a la subastragalina posterior, con

tacin espacial de este eje supone que cualquier

interrupcin del canal del tarso) y el ligamento

movimiento tendr tres componentes, una con

calcneo-escafoideo plantar o en resorte (spring

cada uno de los tres planos del espacio, de modo

ligament) verdadera hamaca para la cabeza

que la supinacin implica cierto grado de flexin

astragalina; su pared medial, el ligamento calca-

plantar y adduccin (movimiento conjugado

neoescafoideo medial

(ligamentum neglectum)

conocido en nuestra terminologa como inversin

es un entramado de fibras de difcil individuali-

subastragalina, o intrarrotacin del calcneo /

zacin en el que tambin participan el ligamento

exorrotacin de la pierna), y la pronacin supone

deltoideo y el tercer grupo insercional del tendn

un componente de flexin dorsal y abduccin

tibial posterior; est en continuidad con el suelo

(eversin subtalar o extrarrotacin del calcneo

y como ste tapizado en su superficie cavitaria

/ intrarrotacin de la tibia). Inman calcul que

por una fina capa de cartlago, constituyendo as

por cada 10 de prono-supinacin hay unos 9 de

el fibrocartilago navicularis de von Volkmann;

abd-adduccin y 3 de flexin plantar-dorsiflexin.

66

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

El arco de movimiento en pronosupinacin es de

la pierna una rotacin interna del pie a lo largo de

unos 30; de la amplitud total, 2/3 corresponden

su eje longitudinal.

a inversin y 1/3 a eversin. El rango necesario

para la marcha mormal es de 12. La superficie

Para que las dos columnas puedan disponerse una

talmica es un segmento de cilindro, o ms

sobre la otra, o por el contrario, ms bien a su

precisamente cono, y como quiera que adems

lado medial (una al lado de la otra), los huesos

de los movimientos conjugados descritos hay un

que determinan la posicin relativa de cada una

deslizamiento anteroposterior entre el astrgalo

de las columnas, el astrgalo y el calcneo, tienen

y el calcneo, de suerte que el calcneo avanza

que girar entre s. El anlisis de las superficies

en inversin y retrocede en la eversin, se puede

articulares que conforman las articulaciones

comparar el funcionamiento de la subastragalina

astrgalo-calcneas, lleva a la identificacin de

como un movimiento helicoidal semejante a un

las carillas con sectores de la superficie de un

tornillo de giro dextrgiro en el pie derecho y

cilindro (Sanz). Las articulaciones subastragalinas

levgiro en el izquierdo. La expresin clnica de

anterior y posterior, no son cilindros perfectos,

este fenmeno, base de aplicaciones prcticas

pero se les parecen mucho. En la subastragalina

en el tratamiento de diversas afecciones mec-

posterior, la carilla convexa del cilindro es la del

nicas del CAPA como veremos ms adelante, es

calcneo. En la subastragalina anterior, la superfi-

evidente en la observacin de la morfologa del

cie convexa corresponde al astrgalo. Para que al

seno del tarso dependiendo de la posicin relativa

girar los dos huesos entre s, no se desensamblen,

astragalocalcnea: el seno se abre en inversin

el patrn de contacto interfacial predominante

porque se separan sus paredes posterosuperior y

ha de ser por deslizamiento. En el contacto por

anteroinferior; la segunda, que no es otra que el

deslizamiento, el centro instantneo de rotacin,

dorso de la apfisis anterior del calcneo, avanza

punto que menos se mueve, pasa por el centro

con respecto al astrgalo, y si se rellena el seno

geomtrico de la superficie convexa. El eje a

en esta posicin se impide la vuelta atrs del cal-

travs del cual pueden moverse entre s astrgalo

cneo estabilizando la subastragalina en inversin.

y calcneo, pasar por un punto prximo al centro

Esta es la base de las artrorrisis subastragalinas

de curvatura de la superficie talmica, y por otro

con endoprtesis, tornillos, o injerto seo: ms

localizado en el centro de la cabeza del astrgalo.

que abrir el espacio astragalocalcneo en sentido

Topogrficamente viene a atravesar el tarso en

vertical lo hacen en sentido anteroposterior.

un punto pstero-externo e inferior en la cara

externa del taln, y distalmente en la superficie

Ya hemos visto que el pie est constituido en

dorso-medial de la cabeza del astrgalo. Se puede

dos columnas para alternar entre un estado

estimar clnicamente la proyeccin del eje de la

de confirmacin rgido, propulsor, y otro laxo,

subastragalina mientras el pie realiza un apoyo

amortiguador. El complejo articular periastraga-

plantgrado (durante el mantenimiento postural

lino se encarga de gobernar la alternancia entre

y durante el segundo rocker). Kirby describi un

una y otra conformacin. La misin conjunta del

mtodo basado en que la compresin vertical de

complejo articular periastragalino es la de com-

la planta de un pie mantenido en posicin neutra

portarse como un cardn, entre la pierna y el pie.

con respecto a la pierna, producir giro de la

A la rotacin externa de la pierna sobre el plano

planta en supinacin o pronacin, salvo en el caso

transversal, se asocia una rotacin externa del pie

de que la presin se aplique directamente sobre

sobre el plano frontal, y a la rotacin externa de

la proyeccin del eje de la articulacin subastra-

Captulo 4. Mecnica del tarso

67

galina; en ese caso, tanto el paciente como el

articulaciones del pie. El tibial posterior, por ser

examinador notan cmo la fuerza ejercida empuja

el inversor dotado de mejor brazo de momento y

cranealmente al paciente, en lugar de producir

mayor rea de seccin fisiolgica, pone freno a la

giro de la planta del pie. En condiciones normales

pronacin pasiva del pie tras el contacto inicial, gi-

el eje apunta a la cabeza de M1; en los pies pro-

rando la tibia hacia afuera (Richie). Lo hace tirando

nados lo hace medialmente a la cabeza de M1 y en

del maleolo medial hacia adelante, tomando como

los supinados, hacia afuera, a partir de la cabeza

punto fijo al navicular, y haciendo resbalar sobre

de M2. La cuantificacin de la posicin del eje o

s mismo al maleolo. La forma en la que el tibial

racimo de ejes de la subastragalina es muy com-

posterior empuja al maleolo medial hacia adelante

plicada, pero su estimacin es sencilla. Podemos

es comparable al impulso que la cuerda al tensarse

registrar los centros de presiones instantneos

da al dibolo. Si el pie vena de una pronacin

a lo largo del apoyo por medio de las distintas

muy forzada, como consecuencia de un momento

tecnologas de baropodometra. Podemos estimar

externo pronador aumentado, el tibial posterior,

la proyeccin el eje de la subastragalina durante

por sano que est, puede ser incapaz de conseguir

el apoyo esttico. En ese instante, si el centro

rotar externamente la tibia como para alcanzar

de presiones queda lateral al eje, producir un

una inversin adecuada del pie. Por el contrario, si

momento externo pronador en el pie, mientras

el momento pronador externo estaba reducido, a

que si queda medial al eje producir un momento

poco que haga el tibial posterior, se alcanzar con

externo supinador, y si queda exactamente en la

facilidad la inversin del pie. La no consecucin de

proyeccin del eje no producir momento alguno

la posicin de bloqueo, columna interna sobre la

sobre la subastragalina.

externa en la transicin del segundo al tercer rocker, supone que la columna interna ser sometida

Si la tuberosidad del calcneo queda excesivamen-

a mayores solicitaciones dorsiflexoras y abducto-

te por fuera de la proyeccin de la tibia hacia el

ras que las que est preparada para asumir, con

suelo en el plano frontal, el momento externo pro-

el consiguiente riesgo de colapso, por distensin

nador a que se someter la subastragalina ser muy

progresiva de las partes blandas plantomediales.

importante. Y a la inversa, si el punto de contacto

Para que el pie astragalino sea eficaz durante el

de la tuberosidad queda exactamente coaxial la

tercer rocker, el escafoides, apoyado sobre sus tres

tibia, la subastragalina no girar en absoluto, o lo

radios, tiene que tener su carilla articular poste-

har en supinacin si la tuberosidad queda medial

rior mirando correctamente hacia arriba, atrs y

a la proyeccin del eje de la tibia. Los msculos no

afuera, con lo que el astrgalo encuentra una silla

son capaces de resistir indefinidamente momentos

para transmitir el peso corporal al suelo mienras el

externos anormales: si el momento externo reite-

pie est de puntillas. Si a la banqueta escafoidea

rativo es pronador, lo sufrirn los inversores, mien-

para el astrgalo le fallase la pata medial, el primer

tras que si el momento externo es supinador, lo

metatarsiano, tendera a vencerse hacia ese lado,

pagarn los peroneos, fundamentalmente el corto.

aumentando las solicitaciones tensiles abductoras

En condiciones normales los msculos participan

en el arco interno y sobrecargando axialmente los

poco en el mantenimiento de la bveda plantar

radios menores.

Nez-Samper, Llanos). Evitan posiciones lmite en

las articulaciones, que podran distender las par-

Hemos de tener presente que la fase de apoyo

tes blandas pasivas, verdadera barrera anticolapso

supone una accin de la extremidad inferior en

de la bveda junto con el diseo de los huesos y

cadena cintica cerrada. El extremo distal es el

68

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

que est fijo, y el proximal el que se mueve, a

tienen ventaja de velocidad. Son fusiformes y

diferencia de lo que ocurre en cadena cintica

trabajan en acciones explosivas. Suelen estar

abierta. As, por ejemplo, el sleo funciona como

relativamente separados del esqueleto y la lnea

decelerador de la rotacin antergrada pasiva

de accin de sus fibras es la misma que la lnea

de la tibia sobre el astrgalo durante el segundo

de accin del msculo globalmente considerado.

rocker, extendiendo la rodilla, articulacin que

Por el contrario, los msculos con pennacin

no cruza, durante el apoyo plantgrado mono-

tienen fibras ms cortas, empaquetadas en una

podal. La accin que el tendn tibial posterior

direccin oblcua con respecto a la lnea de ac-

tiene sobre el complejo periastragalino en cadena

cin de su tendn. Al contraerse sus fibras, la

abierta, flexin plantar, rotacin interna y varo,

distancia que recorren sus extremos es menor, y

en condiciones de cadena cintica cerrada se

adems, al no ser coaxiales con la lnea de accin

convierte fundamentalmente en una rotacin ex-

del tendn, la fuerza desarrollada por cada fibra

terna de la pierna sobre el pie. Poco despus del

est reducida en funcin del coseno del ngulo

contacto inicial, durante la respuesta a la carga

que forma con la lnea de accin del tendn.

que se produce en el primer rocker, el pie se ve

Pero el empaquetado permite tal acmulo que

obligado a pronar por el mecanismo de desaxacin

fibras, que la suma de las acciones de todas ellas

tibio-calcnea. Probablemente sea el estiramiento

explica el gran desarrollo de fuerza que hacen

del tendn tibial posterior, que se registra por sus

esos msculos. El tendn tibial posterior es el

aparatos de Golgi, el que estimula su contraccin

que cruza el complejo articular periastragalino

para revertir esa rotacin interna de la tibia.

ms separado de su centro de rotacin hacia

Vamos a ver algunos detalles anatmicos de esta

medial. En su trayecto de inflexin en el tobillo

unidad miotendinosa, que nos ayudarn a com-

no dispone de un verdadero mesotendn, a di-

prender su funcionamiento.

ferencia de sus vecinos, sino que en su trayecto

intravaginal perimaleolar se nutre a expensas

El tibial posterior es un msculo penniforme

de unos vincula sinoviales, unos repliegues

(mayor ventaja de fuerza que de velocidad), lo-

sinoviales proximales y distales, que no llegan

calizado en el compartimento posterior profundo

a anastomosarse entre s, de forma que en una

de la pierna, con origen en la cara posterior de la

zona de importantes solicitaciones mecnicas su

tibia, membrana intersea y peron, e insercin

vascularizacin es peculiar. Est inervado por

distal en el navicular con mltiples expansiones a

el nervio tibial, con ramas procedentes de las

los huesos del tarso y metatarso. La arquitectura

races L5 y S1. Su comportamiento durante la

muscular es uno de los parmetros que definen

marcha es fsico, de modo que slo est activo

para qu est diseado un msculo. Decimos

durante parte de la fase de apoyo: en condicio-

que algunos tienen ventaja de velocidad y otros

nes normales permanece inactivo durante la fase

ventaja de fuerza. Cuando una fibra muscular es

de balanceo. Tambin forma parte de la reserva

estimulada, se contraer toda ella, o no lo har

funcional dinmica, o barrera secundaria activa

en absoluto. La contraccin de la fibra supone

del mantenimiento de la bveda plantar.

el acercamiento de sus extremos; cuanto ms

larga sea, ms se acercarn sus extremos, por

Pese a resultar reiterativos, no podremos enten-

lo que ms rpida ser su accin en trminos

der el funcionamiento del tibial posterior si lo

de distancia recorrida entre sus extremos. Lso

describimos como un flexor plantar, varizador y

msculos con fibras muy largas, como el sartorio,

rotador interno del pie (al movimiento conjunto

Captulo 4. Mecnica del tarso

69

lo llamamos inversin). Eso es lo que hace, como

quiere decir que sus extremos se estn alejando

acabamos de mencionar, en condiciones de

aunque la accin muscular (como siempre) lucha

cadena cintica abierta, lo que hara al ser esti-

por acercarlos. Finalmente el tibial posterior en

mulado en un cuerpo yacente. Pero resulta que

accin concntrica, acercando sus extremos,

en el ser vivo deambulante o en bipedestacin

consigue, girando la pierna hacia fuera, rotar ex-

esttica, siempre funciona en condiciones de

ternamente al astrgalo, con lo que la cabeza de

cadena cintica cerrada, situacin en la que el

ste se coloca por encima de la apfisis anterior

pie no puede moverse en contra del suelo, sino

del calcneo. De esta forma, las dos columnas

que la accin del pie sobre el suelo se manifiesta

longitudinales del pie, astragalina y calcnea, se

en otra igual y de sentido contrario que se veri-

colocan una encima de la otra a nivel de Chopart,

fica en la pierna. Cuando un msculo acta en

lo que proporciona al pie una configuracin que

cadena cintica cerrada, su punto fijo es el distal,

resiste muy bien las solicitaciones dorsiflexoras,

y el mvil el proximal. Cuando se camina sobre

permitindole ser una palanca eficaz para el

terreno deformable, como la arena de la playa,

impulso propulsivo del trceps.

el carcter de cadena cintica cerrada se pierde,

pues gran parte del trabajo muscular se emplea

La amortiguacin que consigue el pie tras el con-

en deformar el suelo; la participacin muscular,

tacto inicial, se debe a su capacidad de pronacin,

por tanto, debe aumentar para mantener un rit-

para lo que es necesario que el vector fuerza de

mo adecuado de progresin, lo que se traduce en

reaccin del suelo, que se proyectar a lo largo

mayor cansancio.

del eje de la pierna, quede por dentro del taln,

mecanismo de desaxacin tibio-calcnea. Si el

El tibial posterior es el msculo rotador externo

taln quedase por dentro de la proyeccin del eje

de la pierna sobre el pie durante la fase de apoyo.

de la pierna, no habra capacidad de pronacin

Es como si deslizndose bajo el maleolo interno,

tarsiana en absoluto, con lo que se perdera toda

tirase de ste hacia delante, con lo que rota la

la capacidad de amortiguacin del pie. Esto ocurre

pierna hacia fuera. Dado su brazo de momento, es

en los pies varos, en los que el impacto se amor-

el mejor preparado para ello. Adems, su rea de

tigua exclusivamente en segmentos superiores

seccin fisiolgica es cuatro veces mayor que la

como la rodilla, que terminan por sufrir lesiones

del flexor comn de los dedos y el doble que la del

por sobrecarga proximales.

flexor propio del dedo gordo. La rotacin externa

de la pierna se transmite al astrgalo a nivel de la

Si el taln queda excesivamente por fuera de

mortaja tibioperonea. La actividad elctrica en el

la proyeccin del eje de la pierna, el momento

tibial posterior comienza en torno al 10% del ciclo

externo pronador que la fuerza de reaccin del

de la marcha.

suelo ejerce sobre el pie sera tan desmesurado,

que ni el mas robusto de los tendones tibiales

Esta exorrotacin, primero frena la rotacin

posteriores podra oponerse permanentemente a

interna pasiva de la pierna tras el contacto ini-

l, terminando por claudicar. Cuanto mayor sea

cial, que a su vez se debe al momento externo

la separacin entre el punto de apoyo del taln

pronador que las fuerzas de reaccin del suelo

y la proyeccin del eje de la pierna, mayor ser

ejercen sobre el pie tras el contacto inicial, mer-

el brazo de momento pronador externo. Cuanto

ced al mecanismo de desaxacin tibio-calcnea.

menor sea esa distancia, efecto que se consigue

El frenado se verifica en accin excntrica, lo que

al desplazar medialmente el taln, menor ser el

70

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

momento interno que el tibial posterior tendr

otro superficial calcneo-metatarsiano entre los

que generar para oponerse a la pronacin pasiva

cuales se conforma un tnel osteofibroso para el

del pie tras el contacto inicial.

paso del tendn del peroneo lateral largo; y la

aponeurosis plantar, que se extiende desde la tu-

El desdoblamiento del tarso en el CAPA en dos

berosidad del calcneo a las bases de las falanges

columnas, el pie calcneo de apoyo, y el pie as-

proximales donde se fija por medio de la placa

tragalino de propulsin, da lugar a la formacin de

plantar de cada radio. En la literatura sajona se

la bveda plantar, que no podra existir si los dos

establece un smil arquitectnico de mecanismo

huesos del tarso posterior estuvieran en el mismo

esttico de mantenimiento de la bveda: el truss

plano transversal; la superposicin astrgalo-cal-

and beam mechanism, o tirante (cercha) y viga

cnea es una adquisicin que filogenticamente

(travesao). Los huesos del pie estn dispuestos

tuvo lugar hace unos tres millones de aos con

a modo de sucesin de travesaos que trabajan a

los homnidos (aparece por primera vez en Lucy,

compresin dorsal, y distraccin plantar que asu-

australopithecus afarensis), y ontogenticamente

men los tirantes ligamentarios. Otro mecanismo

en el perodo embrionario entre las 75 y las 10

pasivo pero dinmico descrito por Hicks es el de

semanas de gestacin segn distintos autores

cabrestante (windlass), del que es responsable la

(27-50 mm. CR). La conformacin de la bveda

fascia plantar, consistente en que la dorsiflexin

plantar es fundamental para el correcto reparto

de los dedos aumenta la flecha del arco longitu-

de cargas entre la pierna el pie y el suelo durante

dinal, y a la inversa, la carga de peso sobre la

la posicin bpeda y la marcha, en los sentidos de

clave de la bveda provoca la flexin plantar de

aportar equilibrio para el mantenimiento postural,

las metatarsofalngicas (reversed windlass).

resultar lo ms econmica posible en cuanto a

gasto de energa durante la marha, y amortiguar

La barrera activa est constituida por los mscu-

cada impacto del pie.

los, fundamentalmente los intrnsecos, y de entre

estos el abductor hallucis. Tambin participan los

El mantenimiento de la bveda plantar se verifica

extrnsecos, siendo destacable la disposicin que

por la existencia de dos barreras; una pasiva,

adoptan el tibial posterior en su segundo grupo

osteoarticular y ligamentaria, y otra activa mus-

insercional con el peroneo lateral largo: estos dos

cular. La barrera pasiva se fundamenta en la pro-

se entrecruzan en la planta del pie formando lo

pia arquitectura del esqueleto del pie, que entre

que Mayer compar a un estribo.

las interlneas de Chopart y metatarsofalngica

cuenta con diseos osteoarticulares encastrados

En esttica, durante el apoyo bipodal, el mante-

en mosaico a travs de mltiples artrodias (por

nimiento de la bveda se debe a la barrera pasiva

sus superficies articulares) que funcionalmente

como demostraron Basmajian y Stecko, siendo

se comportan como anfiartrosis desprovistas de

la participacin muscular prcticamente nula, y

movimientos activos pero con gran estabilidad

relacionada con las contnuas modulaciones que

intrnseca y capacidad de adaptacin al terreno

precisa el mantenimiento postural. Llanos y Nez-

irregular, protegidas por potentes ligamentos plan-

Samper corroboraron estos resultados, y adems

tares. De entre las estructuras fibroligamentarias

demostraron que en situaciones de sobrecarga

plantares cabe destacar: el ya descrito spring liga-

como pueden ser el apoyo monopodal o las varia-

ment; el potente complejo gran ligamento plantar

ciones en el plano de sustentacin s participa la

con un fascculo profundo calcneo-cuboideo y

musculatura como reserva funcional dinmica, a

Captulo 4. Mecnica del tarso

71

expensas fundamentalmente del abductor hallucis

la inversin subastragalina, como hemos detallado

y el PLL en los pies normales, y los tibiales en los

anteriormente. La funcin deceleradora de la

pies planos. La participacin muscular en los pies

rotacin interna tibial se verifica entre el 10 y 30

normales es mnima, algo mayor en los cavos, y

% del ciclo, limitando la pronacin subtalar y me-

considerablemente mayor en los planos.

diotarsiana, y supone una contraccin excntrica

(Bouch). De los tres, el tibial posterior es el ms

Sin embargo, en dinmica, durante la fase de

importante, tanto por su seccin (TP=2FHL=4FDL),

apoyo del ciclo de la marcha, la participacin

como por ser el que mayor brazo de palanca tiene

muscular es fundamental para el mantenimiento

al estar ms alejado del eje, y ejerce por tanto un

de la bveda, merced a la consecucin de una po-

momento decelerador de la rotacin interna tibial

sicin de ventaja mecnica. El ciclo de la marcha

mucho mayor que el de los otros dos. Adems,

comienza con el choque de un taln y termina

si bien todos los msculos flexores plantares del

cuando el mismo taln vuelve a tocar el suelo; hay

tobillo dejan de contraerse ms o menos a la vez

por tanto una fase de apoyo que viene a suponer

coincidiendo con el choque del taln contrario,

un 62% del ciclo, y otra de balanceo. Adems a

se van activando escalonadamente, y el primero

diferencia de la carrera, que es una sucesin de

en hacerlo entre los msculos del compartimento

saltos, durante la marcha siempre hay contacto

profundo es el tibial posterior (en torno al 10 % del

con el suelo de, al menos, un pie (hecho que en la

ciclo). Para cuando termina el perodo intermedio

marcha atltica es una regla).

y va a comenzar la elevacin del taln que marca

el inicio del perodo de propulsin, la subastraga-

En el momento del choque del taln con el suelo

lina debe haberse ido invirtiendo progresivamente

la subastragalina se halla en una ligera inversin,

y de ese modo conseguir la posicin de bloqueo

pero las fuerzas de inercia y gravedad por un

en la mediotarsiana que confiera estabilidad in-

lado con la reaccin del suelo por otro, van a dar

trnseca a las articulaciones del tarso y las tarso-

lugar a una pronacin pasiva progresiva merced

metatarsianas para que el pie se convierta en una

a la desaxacin tibiocalcnea (la direccin de la

palanca rgida sobre la que pueda actuar el trceps

carga que transmite el astrgalo es medial con

sural eficazmente tomando como fulcro, como

respecto al calcneo) que necesariamente debe

punto de giro, la interlnea metatarsofalngica.

acompaarse de una rotacin interna tibial por el

mecanismo de cardn heterocintico. El perodo

Efectivamente, y como se ha ido exponiendo en

de contacto inicial se sigue del perodo intermedio

la mecnica del complejo periastragalino durante

en que todo el pie contacta con el suelo, adap-

la fase de apoyo del ciclo de la marcha, la subas-

tndose al terreno gracias a la flexibilidad general

tragalina controla la movilidad potencial del resto

del pie conferida por la pronacin subtalar; para-

de las articulaciones del pie. Sera comparable

lelamente durante este perodo intermedio en el

a un interruptor con dos posiciones: inversin

tobillo se est realizando una dorsiflexin pasiva

o bloqueo (close-pack), y eversin o liberacin

porque la inercia de la marcha hace avanzar al

(loose-pack) de la mediotarsiana. La consecucin

centro de gravedad del cuerpo. Los msculos del

de la primera es activa, y requiere de la partici-

compartimento posterior profundo de la pierna

pacin del tibial posterior. Los ejes principales de

(TP, FDL, FHL) que cruzan el CAPA medialmente al

movimiento de las articulaciones calcaneocuboi-

eje de Henke son los encargados de poner freno a

dea y talonavicular son paralelos entre s cuando

la rotacin interna de la tibia, y con ello conseguir

la subastragalina est evertida, permitiendo una

72

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

gran amplitud de movimiento en las dos columnas

cavos), y algunos (pocos) de los evolucionados des-

del pie que no se estorban, mientras que con la

de plano valgo laxo infantil. En el lado contrario,

subastragalina en inversin divergen limitndose

los pies supinados, con varo subtalar, presentan

mutuamente la amplitud potencial de movimiento

una transferencia lateral del eje de carga, y una

de cada una de las columnas. Por otra parte, la

marcada prdida de la capacidad de amortigua-

morfologa en sellaris de la calcaneocuboidea,

cin por la rigigez intrnseca y la disminucin de la

que adems tiene un tejadillo en la parte su-

desaxacin tibiocalcnea. Como ejemplo de estos

perior de la apfisis anterior del calcneo, y un

ltimos, tenemos los pies cavo- varos, en su ma-

potentsimo complejo ligamentario plantar, la

yora neurolgicos y algunos idiopticos o con varo

hace especialmente resistente a las solicitaciones

subtalar secundario a cavismo del primer radio, y

en flexin dorsal. La talonavicular sin embargo,

los resultantes de la enfermedad de Muller-Weiss,

a pesar de su ligamento en resorte, es muy vul-

que en su evolucin durante la infancia inicial-

nerable a dichas solicitaciones por su condicin

mente son cavos y pueden terminar por dar lugar

de enartrosis, trabajando mejor en compresin.

a un paradjico pie plano varo. La claudicacin

Cuando las dos atriculaciones estn una al lado

del tendn tibial posterior y la enfermedad de

de la otra, la talonavicular no puede aprovecharse

Mller-Weiss son dos ejemplos contrapuestos de

de la estabilidad de la calcaneocuboidea, cosa

CAPA patolgico en el adulto: en el primer caso el

que s puede hacer si la tiene debajo (situacin

acetabulum pedis falla en su lado medial, mientras

ptima de funcionamiento antidorsiflexin: dos

que en la EMW falla en su procin lateral.

articulaciones superpuestas: en el piso de abajo

la que tiene el ligamento plantar ms potente,

La afectacin congnita o adquirida de alguna

y en el piso de arriba la mejor preparada para

de las unidades anatmicas del CAPA afecta

transmisin de fuerzas de compresin axial).

funcionalmente desde el principio al resto de

los integrantes del complejo, y terminar por

Hemos repasado las tres funciones fundamenta-

tener tambin reflejo anatomopatolgico en los

les de la bveda plantar conformada gracias a

dems. Conocido es el tobillo cncavo-convexo

la especial disposicin del CAPA: distribucin de

(ball & socket) con cpula astragalina esfrica

cargas, amortiguacin, y ahorro energtico. En los

que se desarrolla en algunas coaliciones tarsianas,

pies pronados, los pies planos valgos patolgicos,

en un intento por parte del tobillo de asumir la

hipo o adinmicos (sin capacidad de inversin ac-

pronosupinacin que no puede realizar la subas-

tiva subastragalina), hay una transferencia medial

tragalina bloqueada. En estos casos en el tobillo se

del eje de carga durante la marcha demostrable

verifican tanto la flexo-extensin, como la prono-

mediante baropodometra electrnica dinmica,

supinacin: cuando la naturaleza no dispone de

una falta de capacidad de amortiguacin por

subastragalina, se inventa un tobillo multifuncin.

prdida de la capacidad de recuperacin (falta

Con

de muelle en el amortiguador, que se queda gri-

sobrecarga crnica en dorsiflexin de la articula-

pado), y un consumo energtico aumentado por

cin talonavicular, en especial la excrecencia que

la necesidad de participacin muscular mayor.

crece en el dorso de la cabeza del astrgalo, y que

Como ejemplo clnico de estos pies tenemos los

ms que a una exstosis o un osteofito recuerda

resultantes de una claudicacin tibial posterior,

al tejadillo antidorsiflexin que en condiciones

las coaliciones tarsianas (que tienen en comn el

normales tiene el calcneo. Cuando a la articu-

valgo fijo del taln aunque pueden ser planos o

lacin talo-navicular se le pide desde pequeita

mayor frecuencia muestran los signos de

Captulo 4. Mecnica del tarso

73

que resista momentos dorsiflexores durante el

lateral del cotilo. Vamos a describir con cierto

segundo rocker, para lo que no est anatmica-

detalle algunos detalles de ambas enfermedades,

mente bien preparada, intenta parecerse a una

para usarlas como modelo de fracaso del aceta-

calcneo-cuboidea, presentando un tope dorsal

bulum pedis.

anti-dorsiflexin. Las anquilosis postraumticas y

las artrodesis del tobillo, pueden inducir un varo

La claudicacin tibial posterior es una situacin

progresivo del taln (motivo por el cual algunos

clnica de riesgo para la integridad de la bveda

autores recomiendan estabilizarla a la vez), y

plantar, originada por el fracaso funcional primario

una sobrecarga en la articulacin de Chopart que

o secundario de la unidad funcional mio-tendinosa

intenta suplir la flexoextensin perdida a nivel

tibial posterior. Su consecuencia ser la instaura-

del tobillo con un aumento de su amplitud de

cin progresiva de un pie plano valgo habitualmen-

movimiento. Las atrodesis subastragalinas aisladas

te unilateral (133 pacientes / 136 casos; D 397 %,

sobrecargan la tibiotarsiana y la mediotarsiana,

I 603 %) en el adulto que se presenta con ms

motivo por el que muchos autores preconizan la

frecuencia en mujeres (85 %) en torno a los cin-

doble artrodesis en lugar de limitarse a la astra-

cuenta aos de edad (54 aos en el momento del

galocalcnea. Los pacientes sometidos a fijacin

diagnstico; 52 en el comienzo de los sntomas). Su

subastragalina o doble la toleran mucho mejor

etiologa no est aclarada, y probablemente se tra-

si est en un ligero valgo (5 aprox.), aunque en

te de un origen multifactorial con participacin de

cualquier caso son propensos a padecer episodios

ms de una noxa en cada paciente. Su predominio

dolorosos en el tobillo.

entre las mujeres en torno a la menopausia llev a

la consideracin de participacin de factores hor-

Centrndonos en las lesiones que inicialmente

monales pero no se han podido demostrar. Otros

asientan en el acetabulum pedis hay dos antagni-

autores sugieren su establecimiento sobre un valgo

cas de instauracin congnita. En el pie astrgalo

previo del taln, pero en nuestra serie el morfoti-

vertical congnito hay una autntica luxacin

po previo fue variable, y en la mayora de los casos

congnita de cadera, con un suelo acetabular in-

sobre pies normales (morfotipo previo; normal 552

competente; en el pie equinovaro hay una rigidez

%, plano 286 %, cavo-valgo 67 %, cavo 95 %). Sin

absoluta del cotilo que mantiene aproximados el

embargo parece que la pronacin del tarso est

escafoides, el sustentaculum tali, y el maleolo

en la causa de la progresin de la deformidad en

tibial. En estas dos condiciones, con frecuencia

todos los casos: una vez iniciada la deformidad en

secundarias a alteraciones neurolgicas, y po-

valgo, al tibial pstrior no le queda ms que reisistir

siblemente originadas en estructuras distintas

cuanto pueda en una guerra que tiene perdida de

del propio acetbulo, lo que s es evidente es la

antemano. Goldner apunt el origen traumtico;

alteracin morfofuncional del cotilo antes que del

los pacientes con frecuencia arrastran diagnsticos

resto del CAPA. Ms inters desde el punto de vista

de esguinces de repeticin, que en muchas oca-

biomecnico, tienen las afecciones del CAPA que

siones no sern tales sino agudizaciones del dolor

asientan en un pie normal al nacimiento o mnima-

tras traumas banales o inexistentes; otras veces s

mente displsico: la claudicacin tibial posterior

hay un antecedente traumtico valorable, siendo

o disfuncin tibial posterior, y la enfermedad de

destacables las fracturas luxaciones de tobillo y

Muller-Weiss. La primera conduce al valgo subtalar

las fracturas de la base del quinto metatarsiano,

por fracaso del lado medial del acetabulum pedis,

o la ciruga del antepi. Tambin aparece en el

y la segunda al varo por el fracaso de la porcin

contexto de artropatas seronegativas y artritis

74

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

reumatoide. Los microtraumatismos por alteracio-

ligamentarias y tendinosas en la estimulacin

nes biomecnicas, junto con el roce del tendn

de propioceptores que seran responsables del

con el maleolo tibial, y su vascularizacin peculiar

aumento de actividad muscular. Antes del colapso

en ese punto constituyen otra hiptesis atractiva;

completo de la bveda se producen el valgo del

efectivamente el tendn tibial posterior carece de

taln y la abduccin del antepi: en esta situacin

meso en su trayecto intravaginal y tan solo presen-

el peroneo lateral largo al quedarse sin su antago-

ta unos repliegues sinoviales portavasos (vncula)

nista contribuye a empeorar la pronacin; es ms,

proximales y distales, pero su vascularizacin

los dos componentes de la accin del PLL son la

intratendinosa no muestra anastomosis entre los

estabilizacin del primer radio (es el nico tendn

grupos proximales y distales. Por nuestra parte

que aplica directamente el primer metatarsiano

hemos encontrado un nmero considerable de

contra el suelo), y la abduccin-pronacin del pie,

radiculopatas de L5.

y estas dos acciones son contrapuestas entre s

predominando una u otra en funcin de la posi-

Como se expuso anteriormente, la funcin del

cin de la subastragalina y debido a la inflexin

tibial posterior es la consecucin de una posicin

que realiza en el cuboides, de suerte que cuanto

de ventaja mecnica para que el pie se convierta

ms bajo est el borbe externo del cuboides con

en una palanca rgida y el trceps pueda actuar

respecto a la cara plantar de la interlnea de la

sobre las cabezas de los metatarsianos y no en

primera cuneometatarsiana (pie supinado) mayor

cualquier otro punto a lo largo del arco interno.

ser el componente PLL de estabilizacin del pri-

En primer lugar, y poco despus del contacto del

mer radio y menor el de abduccin-pronacin del

taln, el tibial posterior y en menor grado el FDL y

pie, y a la inversa cuando el desnivel cuboides-CM1

FHL deben frenar la rotacin interna tibial, accin

disminuye. Esto explica el cavo-valgo-abducto que

que se realiza en contraccin excntrica ya que

se ve en los estados iniciales de la deformidad.

el tobillo est sufriendo una dorsiflexin pasiva.

Finalmente el pie ser plano abducto y valgo con

Garrett seal que los msculos que trabajan

un grado variable de reductibilidad.

en contraccin excntrica son ms propensos a

las roturas espontneas. Posteriormente, si no

En la exploracin clnica hay que estudiar en

se verifica la inversin subtalar en el perodo de

descarga: el aspecto del pie, en especial el canal

propulsin, el pie ser un saco de huesos suletos y

retromaleolar medial (el maleolo puede quedar

el momento del tendn de Aquiles se ejercer ms

desdibujado por la inflamacin de las partes

proximalmente: con ms frecuencia sobre la talo-

blandas), las durezas en la planta del pie (buscar

navicular, pero tambin sobre la cuneometatarsia-

indicios de hiperpresin en el borde medial del

na y la escafocuneana. De esta forma se ampla la

arco longitudinal, queratosis en el borde medial

capacidad potencial de movimiento en todas las

de la cabeza del M1 o en la cara plantar de M2

articulaciones de la columna astragalina y se van

y M3 relacionadas con una probable insuficiencia

solicitando en traccin las estructuras ligamenta-

del primer radio con o sin hallux valgus), y a la

rias plantares responsables del mantenimiento de

palpacin buscar el signo de la fvea sobre el tra-

la bveda plantar que terminarn por dar de s

yecto del tendn, palpar el tendn en s, probar la

deformndose el pie en plano, abduccin, y valgo.

capacidad de inversin contra resistencia, buscar

El trabajo muscular aumenta en un intento de

los puntos dolorosos (los sntomas debutan en la

oponerse a la deformidad, dando lugar a la fatiga;

superficie medial, y a medida que progresa la

se ha implicado al estiramiento de las estructuras

enfermedad migran hacia el lado externo por un

Captulo 4. Mecnica del tarso

75

sndrome del seno del tarso secundario al cierre

morfologa peculiar en la interlnea de Chopart

progresivo del mismo con la consiguiente com-

dibujndose una V entre astrgalo y calcneo), la

presin de su contenido neurovascular, pudiendo

alineacin del astrgalo con M1 (al que en con-

presentarse tambin previamente una talalgia por

diciones normales apunta a la cabeza), el grado

traccin de la fascia plantar. Con el paciente en

de cobertura de la cabeza del astrgalo por el

carga repetir la inspeccin desde todos los puntos

escafoides, y otros estigmas de claudicacin tibial

de vista, fundamentalmente desde atrs para eva-

posterior derivados del hecho de que al estar el

luar el valgo del taln y el signo de los demasiados

pie pronado se nos presenta una AP que ms pa-

dedos (too many toes, TMT: 65 %) indicativo del

rece una oblcua en rotacin interna: se suaviza la

grado de abduccin del antepi (a mayor abduc-

tuberosidad del escafoides, del que ms vemos su

cin, ms dedos son visibles por fuera en el pie

reborde dorsomedial que el medial puro (buscar,

afecto al colocarnos en la lnea media), evaluar

por cierto un os tibiale); los sesamoideos del pri-

tambin el grado de rotacin interna de la pierna

mer radio aparecen ocupando el primer espacio

y la altura relativa de los maleolos mediales. El de-

(con o sin hallux valgus); las interlneas de Lisfranc

fecto funcional del TP se manifiesta al ordenar al

externa, y primera intermeta-intercuneana se nos

paciente que se ponga de puntillas sobre, primero

muestran en proyeccin ortogonal; indicios de

uno, y despus el otro pie, cuando la capacidad de

sobrecarga de los radios centrales tanto en las

inversin del taln est disminuda; es el single

MF como posibles lesiones de stress, y finalmente

heel-rise test (SHRT: 679 %), que tambin se con-

buscar los posibles puntos de colapso (malalinea-

sidera positivo cuando el paciente es incapaz de

cin) en distintos niveles.

ponerse de puntillas sobre el pie afecto. Un grado

mayor de disfuncin se verifica cuando al ponerse

En las proyecciones laterales de ambos pies en

de puntillas simultneamente sobre los dos pies

carga, aparte de las comparaciones de los valores

uno se invierte y el otro no; es el double heel-

angulares y lineales que uno use habitualmente

rise test (DHRT: 29 %). A estos signos descritos

(Costa-Bartani, Meary-Tomeno...) y que solo son

por Johnson, aadiremos el test de elevacin de

significativos al comparar uno y otro pie, hay que

la cabeza del primer metatarsiano de Hintermann,

fijarse en la morfologa del sustentaculum tali y

que hemos corroborado de forma inconstante,

el canal del tarso (distintas en funcin de que la

posiblemente porque al paciente y al examinador

subastragalina est en posicin normal, valgo, o

le resulten ms difciles de realizar correctamente:

varo), el grado de cierre del seno del tarso, y los

estando el paciente en bipedestacin se le pide

puntos de colapso a lo largo del arco interno, que

que haga una rotacin externa de cada pierna con

pueden ser moderados (inflexin) o graves (esca-

el pie fijo en el suelo ( o bien pasivamente se le

ln por subluxacin) (tabla 1).

variza el taln): en el lado afecto ser incapaz de

mantener la cabeza del M1 pegada al suelo.

Proy. AP en carga

Proy. Lat. en carga

colapso

CM

EC

TN

CM

EC

TN

no

89.2

96.8

30.1

84.9

87.1

44.1

La radiologa simple en carga de ambos pies y

mod.

8.6

3.2

53.8

11.8

11.8

39.8

tobillos tambin nos parece muy til. En la AP de

grave

2.2

16.1

3.2

1.1

16.1

ambos pies en carga hay que evaluar el grado de

abduccin el antepi tomando como referencia
el M2, el grado de divergencia astragalocalcnea (que a medida que aumenta muestra una

Tabla 1. Puntos de colapso (ausente, moderardo o grave) desde

el punto de vista radiolgico AP / L en carga, en pacientes
con claudicacin tibial posterior. CM cneo-metatarsiana, EC
escafo-cuneana, TN talo-navicular. Las cifras representan los
porcentajes de afectacin en cada nivel.

76

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

La proyeccin AP de ambos tobillos en carga es

raz L5: de ella proviene principalmente la iner-

muy demostrativa del grado de colapso perias-

vacin de ambos tibiales y pensamos que la par-

tragalino: lo primero en aparecer es una rotacin

ticipacin conjunta del anterior puede facilitar

interna del tobillo, que se pone de manifiesto

la afectacin de la primera cuneometatarsiana.

en la morfologa de la sindsmosis tibioperonea.

Por otra parte, y abundando en la bsqueda de

Consideramos moderada la rotacin cuando dis-

una explicacin para entender la localizacin

minuye el rea de superposicin tibioperonea a la

de los puntos de colapso, pensamos que cuanto

mitad con respecto al otro tobillo, y grave cuando

ms proximal fuera la lesin tendinosa ms distal

la sindsmosis - y el resto de la tibiotarsiana- se

sera la articular ya que el TP conservara parte

muestran en proyeccin ortogonal. (rotacin

de su funcin de ligamento activo del acetabulum

interna del tobillo: no 436 %, moderada 521 %,

pedis. No hemos podido encontrar correlacin

grave 43 %). Por otra parte, y de aparicin ms

objetiva en ninguna de las dos hiptesis, que

tarda, se va a producir un descenso de la altura

exponemos para consideracin a otros colegas,

de la interlnea del tobillo a medida que se equi-

dado que en casos concretos s hemos visto una

niza el tarso posterior; unos pocos grados de dife-

relacin causal evidente, y el estudio de series

rencia en la inclinacin del astrgalo pueden ser

ms amplias indudablemente redundar en un

difciles de apreciar en las proyecciones laterales

mejor conocimiento de la fisiopatologa.

de los pies en carga, pero sus pocos milmetros

de equivalencia en la diferencia de altura de los

La mayora de los pacientes controlan bien la

tobillos llaman mucho la atencin (creemos que

sintomatologa, que no la deformidad, con trata-

hasta 2 mm. no son valorables). Tambin se nos

miento ortopdico, y tan slo un 19% precisaron

muestran en esta proyeccin la protrusin medial

ciruga. De hecho es una lesin que parece verse

de la cabeza del astrgalo, la abduccin del ante-

ms por la calle que en la consulta. Para evitar

pi por la sombra de los dedos, y posibles lesiones

que pase inadvertida es necesario explorar en

asociadas como irregularidades en el contorno

carga, no solo los cuadros de dolor en el TP, sino

del maleolo medial (reacciones peristicas, cal-

tambin las talalgias mecnicas, metatarsalgias

cificacin de partes blandas perimaleolares,

de radios centrales con o sin hallux valgus, sn-

espculas seas de distinta etiologa...) y lesiones

dromes del seno del tarso, etc.

osteocondrales del ngulo superomedial de la

trclea que pueden revelar un compromiso de la

Los hallazgos macroscpicos en la ciruga fueron

arteria deltoidea.

clasificados por Funk, Cass, y Johnson, en: 1]

rotura en la insercin 8 %-(al que hay que aadir

Con los datos aportados por la exploracin clnica

un 1b], movilizacin de un os tibiale previamente

y radiolgica debe establecerse el diagnstico.

firme 8 %-), 2] rotura en la media substancia 8 %-,

Otras pruebas de diagnstico por imagen comple-

3] desgarro sin solucin de continuidad 56 %-, y 4]

mentarias como la ecografa (que no empleamos)

no rotura, sino tenosinovitis 20 %-, que produce

y la RNM tienen sin duda su valor pero nos pa-

insuficiencia por inhibicin de la inversin debida

recen menos importantes. En el momento actual

al dolor. A sto hay que aadir que puede haber

realizamos con frecuencia RX simples de columna

pies pronados con tibial posterior insuficiente que

lumbar (si hay antecedente de lumbociatalgia o

no muestren alteraciones macroscpicas aparen-

en los colapsos distales -CM1-), y en su caso un

tes. Los hallazgos microscpicos no difieren de los

estudio EMG para evaluar fundamentalmente la

que se encuentran en las roturas espontneas de

Captulo 4. Mecnica del tarso

77

otros tendones (zonas transicionales con hendidu-

tegia de tratamiento debe ser rigurosamente

ras entre las fibras colgenas que traducen menor

planificada para cada paciente. Asumimos, por

cohesividad, y zonas claramente patolgicas con:

definicin, que la subastragalina es mvil e indo-

aumento de celularidad nodulares-, formacin

lora en descarga, por lo que deben descartarse

de microquistes, y zonas de aumento de la subs-

las artrodesis en los pacientes en estado 2. La

tancia fundamental amorfa), lo que sugerira un

accin exclusiva sobre partes blandas tambin

fallo primario del tendn.

debe descartarse: est condenada al fracaso. De

alguna forma debemos realinear y estabilizar la

La indicacin de tratamiento quirrgico viene

articulacin astrgalo-calcnea. Puede hacerse

dada por el dolor y/o la discapacidad que refiera

con una artrorrisis, abriendo el seno del tarso (lo

el paciente, tras el fracaso del tratamiento ortsi-

que implica una inversin del pie) y rellenndolo

co, pero la eleccin de una u otra estrategia para

con algo para que no se pueda volver a cerrar.

tratar quirrgicamente al paciente, depende del

Tambin puede actuarse sobre el brazo de mo-

estado evolutivo en que se encuentre. En el esta-

mento tibiocalcneo, con una osteotoma que

do 1, cuando hay una disfuncin sin deformidad,

medialice la tuberosidad (efecto Koutsogiannis).

pueden estar indicadas las intervenciones que

La mayora de autores recomienda combinar una

actan exclusivamente sobre las partes blandas,

transferencia o refuerzo tendinoso con osteoto-

aunque debe considerarse tambin la realizacin

mas de calcneo o artrorrisis subastragalina. El

de una intervencin simultnea sobre hueso,

tendn tibial posterior enfermo parece preferir

como sistemticamente se hace en el estado 2.

que le quitemos trabajo, a que le intentemos

Entre las intervenciones sobre las partes blandas

ayudar con transferencias. No me ayudes a su-

est el omnipresente alargamiento del trceps,

jetarlo! Qutame este peso de encima!, parece

sea de forma selectiva o global, que est indicado

decir el tibial posterior. Parece razonable pensar

siempre que haya un equinismo. Pero entre las

que si desde un tendn tibial posterior normal,

acciones directas que pueden realizarse local-

se termina produciendo una deformidad, por ms

mente estn las tenolisis, las transferencias ten-

que potenciemos un neotendn tibial posterior,

dinosas con el flexor comn de los dedos (Mann),

difcilmente llegar a parecerse al inicial, y si no

con el flexor propio del primer dedo (Goldner),

se eliminan las fuerzas deformantes, ya pode-

o la transferencia de medio tibial anterior (del

mos potenciarlo todo lo que sea, que volver a

que se conserva su insercin) al tibial posterior

ceder el neotendn. Por tanto, la reduccin del

(Cobb), las plicaturas y retensados ligamentarios,

momento externo pronador es imprescindible

capsulares, etc. En realidad un estado 1 puede

para resolver un pie plano en estado 2, y per-

tratarse simplemente con una tenolisis, pero es

sonalmente creemos que en muchos casos (salvo

muy probable que tras la mejora inicial, con el

que haya solucin de continuidad en el tendn),

tiempo termine progresando la deformidad, por lo

puede ser suficiente (junto con el omnipresente

que no es insensato aadir gestos ms agresivos.

alargamiento del trceps si fuera necesario). En

el estado 2 tambin es muy importante echar

El estado 2 corresponde a la deformidad flexible

un vistazo a la articulacin mediotarsiana y el

de la subastragalina; se debe poder reducir el pie

antepi. Una abduccin importante de la medio-

en descarga a mano, sin producir dolor articular.

tarsiana se asocia a una cobertura insuficiente de

Es el ms frecuente y supone un verdadero reto

la cabeza del astrgalo en su aspecto medial, y

para el cirujano ortopdico porque la estra-

un alargamiento relativo de la columna interna

78

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

con respecto de la externa. Empujando la apfisis

haciendo innecesaria la actuacin sobre el tobillo.

anterior del calcneo hacia adelante, consegui-

Se han descrito intervenciones de reconstruccin

remos alargar la columna externa (efecto Evans),

del acetabulum pedis y el complejo ligamentario

con lo que el mediopi rota internamente sobre

interno (LLI superficial o deltoideo y LLI profundo);

el plano transversal y el astrgalo queda mejor

como siempre, mientras persista alguna desali-

cubierto por el escafoides en su zona medial. El

neacin estructural es intil la reconstruccin de

primer radio puede precisar de una estabilizacin

las partes blandas, y la correccin adecuada de

en flexin plantar, lo que puede conseguirse con

la alineacin estructural del tarso puede alinear

osteotomas como la de Cotton (osteotoma de

correctamente el tobillo. No retenses el LLI; haz

flexin plantar de la primera cua) o artrodesis

que cargue ms el lado medial.

com las de Hoke (escafo-cuneana) o Lapidus

(cneo-metatarsiana).

La enfermedad de Mller-Weiss (EMW) es una

displasia del navicular, que casi siempre se pro-

El estado 3 supone que la articulacin subastra-

duce en la infancia y se sufre en la edad adulta.

galina ya es dolorosa al intentar movilizarla en

Siempre se ha considerado como una enfermedad

descarga. Puede o no estar bloqueada, pero no

rara, pero en realidad es relativamente frecuente,

merece la pena conservar su movimiento porque

sobre todo en ambientes deprimidos. No es una

el simple movimiento es doloroso. En trminos

osteonecrosis del navicular en el adulto, aunque

generales decimos que una artrosis del CAPA ya

ocasionalmente puede presentar fenmenos ne-

es estado 3, pero lo cierto es que puede haber

crticos parcelares acompaando a alteraciones

una subastragalina con movilidad indolora y cam-

puntuales. Se caracteriza por las alteraciones

bios artrsicos en la RX, o un CAPA sin evidencia

radiolgicas del escafoides tarsiano, que aparece

de artrosis, con dolor a la simple movilizacin en

deformado, comprimido, incluso fragmentado

descarga; para nosotros el primer caso sera un

y condensado, lo que llev a Weiss, radilogo

estado 2 y el segundo un 3. Si al mover la subas-

discpulo de Kiembck, y muchos otros autores,

tragalina duele, se debe fijar. Si est bloqueada,

a considerar que se trataba de una osteonecrosis,

tambin. Cundo artrodesis subastragalina y

pero los hallazgos anatomopatolgicos rara vez

cuando doble? Si la articulacin de Chopart est

muestran cambios necrticos, salvo en reas

claramente afectada, si es dolorosa, se debe fijar

aisladas o lesiones complicadas con otros proce-

tambin. Pero aunque no presente alteraciones

sos. Se trata de un proceso que suele producir

radiolgicas, si una vez alineada la subastragalina,

dolor tarsiano, a veces discapacitante, y menos

el antepi queda supinado, se debe incluir la me-

frecuentemente puede ser asintomtico.

diotarsiana en la fusin, corrigiendo la alineacin

del pie astragalino.

Al estudiar la amplia casustica del Hospital de San

Rafael, de Barcelona, descubrimos que la mayora

El estado 4 supone la afectacin del tobillo

de los pacientes afectos de la EMW haban nacido

(Myerson). Esto no significa ni mucho menos que

fuera de Barcelona (85%), mientras que el 70% de

sea necesario fusionarlo. Se ha descrito un quinto

los controles eran de Barcelona. Es mas, los pa-

estado, la fractura por sobrecarga del peron, que

cientes provenan de reas de Espaa deprimidas

no deja de ser una expresin a distancia del estado

socio-econmicamente, siendo inmigrantes o sus

4. La realineacin de los huesos del tarso puede

vstagos. Por otra parte, al estudiar la distribu-

corregir la alineacin del astrgalo en la mortaja,

cin de los pacientes por fecha de nacimiento se

Captulo 4. Mecnica del tarso

79

obtiene una grfica no uniforme, sino con un gran

no se recogen antecedentes relevantes. Es sufi-

pico de pacientes nacidos en torno al ao 1932

ciente que haya un retraso en la osificacin del

y otro menor en 1948. En Espaa sufrimos una

navicular para que se produzca la EMW? Rotunda-

Guerra Civil entre los aos 1936 y 1939; los nios

mente no. Debe existir algn factor mecnico que

nacidos en esa poca y un poco antes, tuvieron

contribuya a que el hueso se deforme de la forma

que osificar sus escafoides (en condiciones nor-

tan peculiar que lo hace, siguiendo un patrn

males en torno al ao y medio en las nias y a

caracterstico con diversos grados de afectacin.

los dos aos en los nios) en unas condiciones de

A veces, este factor deformante parece el deter-

stress ambiental-nutricional tremendas. Durante

minante, sobre el retraso en la maduracin del

la postguerra siguen naciendo muchos futuros

escafoides, o incluso puede producirse en huesos

pacientes, y en los aos 50 se produjo en Espaa

que se desarrollan normalmente pero son someti-

una serie de movimientos migratorios masivos

dos a tremendas solicitaciones durante su poca

desde las reas deprimidas a las grandes ciuda-

inmadura, condral, como ocurre en deportistas de

des, despoblndose el rea rural.

alto nivel. Si slo existe retraso en la osificacin

del escafoides, pero la distribucin de carga a su

Quedaba claro que el stress ambiental-nutricional

travs se realiza con normalidad, probablemente

durante la infancia, la miseria, puede influir en

la nica consecuencia clnica sera una enferme-

la aparicin de la enfermedad. La malnutricin

dad de Khler, conocida tambin como naviculare

puede retrasar la osificacin general del esque-

pedis retardatum, lesin con tendencia a la cu-

leto. Adems puede verse afectada la denticin,

racin espontnea sin secuelas, a diferencia de

fundamentalmente en forma de hipoplasia del es-

la EMW. Por ltimo, hay que sealar, que en un

malte dentario, o incluso de aparicin de terceras

reducido grupo de pacientes tenemos constancia

denticiones. Los antroplogos consideran que las

de que su navicular se desarroll con normalidad,

lneas de Harris, los cribra orbitalia y la hipoplasia

pero algunas alteraciones mecnicas relevantes,

del esmalte dentario son indicadores de stress

que se exponen mas adelante, terminan por pro-

ambiental infantil. Clnicamente es frecuente la

ducir una lesin muy similar aunque no idntica a

prdida de piezas dentarias en la tercera dcada

la descrita por Mller y Weiss.

y la presencia de lneas de Harris entre los pacientes con la EMW. No hemos hecho TAC de la fosa

As como el estudio epidemiolgico de los pacien-

anterior del crneo para ver sin tambin tenan

tes proporciona las lneas maestras del estudio

los cribra, pero los antroplogos encuentran una

biolgico de la etiopatogenia de la enfermedad,

frecuente asociacin entre especmenes con el

el estudio radiolgico y clnico permite determinar

navicular afectado por la EMW y presencia de la

qu alteraciones mecnicas pueden ser responsa-

lesin orbitaria (Dr Albert Isidro).

bles del patrn de deformacin caracterstico del

navicular.

Pero no todos los pacientes haban padecido entornos inhspitos en su infancia. Algunos, incluso

Cmo se presenta el navicular en la radiografa?

lo contrario, siendo grandes deportistas perfectamente nutridos. En otros, consta un antecedente

Cuando el hueso se observa en la proyeccin la-

de enfermedad infantil importante, o deformi-

teral en carga, suele estar comprimido en sentido

dades podlicas en el nacimiento con adduccin

anteroposterior. A veces, en torno a la mitad

de la paleta metatarsiana, y finalmente en otros

de los pacientes, aparece alguna fragmentacin

80

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

del navicular, incluso en forma de splitting

En la proyeccin lateral en carga, con indepen-

(Brailsford) de contornos lisos con una inclinacin

dencia de que el arco longitudinal sea normal,

de dorsal distal a plantar proximal, o separando

cavo

un pequeo fragmento dorsal. Adems, suele au-

estigmas de VARIZACIN SUBTALAR (subastraga-

mentar el calibre dorsoplantar del hueso. Como

lina en proyeccin ortogonal, canal del tarso en

si se hubiera aplastado siendo plstico, plastilina,

proyeccin ortogonal como un agujero negro-,

entre la cabeza del astrgalo y las cuas; en

seno del tarso abierto), rotacin externa de la

concreto, las cuas laterales. Con frecuencia

pierna sobre el pie (reproposicin relativa del

presenta una condensacin, que puede ser ver-

peron, doble contorno troclear o sensacin de

dadera o aparente por superposicin de sombras.

aplanamiento). Incluso en las formas leves, suele

Pueden, o no, aparecer cambios artrsicos en las

haber cierta compresin en forma de muesca en

interlneas talonavicular y/o navculo-cuneiforme.

el margen distal dorsal del hueso. Probablemente

El aspecto del hueso en esta proyeccin lateral,

sea la tercera cua quien deje su impronta en

permite clasificar morfolgicamente las lesiones

esa zona, siendo responsable de la sensacin de

en 5 estados, siendo el 1 aqul en el que el

splitting o del splitting verdadero. Los ejes de

navicular parece casi normal y el 5 cuando su

astrgalo y calcneo tienden a ser paralelos entre

compresin es tal, que llega a producirse una

s, denotando una vez mas la varizacin subtalar.

articulacin astrgalo-cuneana por quedar el

La superposicin de las sombras de la cabeza del

escafoides totalmente extrudido. Los estados

astrgalo y la apfisis anterior del calcneo, si es

intermedios corresponden a diversos grados de

que existe, est reducida; la cabeza del astrgalo

compresin anteroposterior, que por afectar a la

tiende a estar sobre (y no al lado de) la apfisis

clave de la bveda se presentan en forma de pie

anterior del calcneo. Con frecuencia la cabeza

cavo (e2), normal (e3) o plano (e4), atendiendo a

del astrgalo resulta prominente distalmente con

la lnea de Meary-Tomeno.

respecto al calcneo.

En la proyeccin dorsoplantar en carga, la compre-

En la proyeccin AP en carga de los pies, siste-

sin del escafoides se produce sistemticamente

mticamente hay una reduccin del ngulo de

en su porcin externa; el hueso puede presen-

divergencia astrgalo-calcnea, es decir, una

tarse de forma casi normal o con diversos grados

VARIZACIN SUBTALAR. La cabeza del astrgalo

de compresin, sea en forma de reloj de arena o

apunta hacia afuera; tiende a colocarse sobre el

de coma. Tambin puede verse fragmentado con

calcneo y no a su lado medial. El contorno de

una porcin medial habitualmente hipertrofiada

la interlnea de Chopart se parece a un signo de

y una lateral menor separada. Curiosamente, la

interrogacin o una L, en lugar de mostrar la

presencia de un os tibiale es comn.

pequea V que normalmente se dibuja entre los

plano,

sistemticamente

aparecen

dos huesos (vase el captulo sobre la lectura

Las alteraciones del escafoides pueden ser tan

mecnica de una radiografa). Con frecuencia hay

llamativas que suelen atraer por completo la

un signo del cuboides, similar al que se aprecia

atencin del observador, pasando por alto altera-

en el pie zambo, de forma que el cuboides queda

ciones morfolgicas y de alineacin en los huesos

ligeramente subluxado medialmente con respecto

vecinos, que son muy interesantes a la hora de

al calcneo. Si nos fijamos en la compresin del

intentar comprender qu pudo pasar en ese pie

navicular, sta se produce siempre a lo largo de

para que se produjera la deformidad.

la zona de articulacin de las cuas 2 y 3; como

Captulo 4. Mecnica del tarso

81

si stas se hubieran clavado en el escafoides.

terminen por precisar una artroplastia total de

La impresin que da, es de un aumento en las

rodilla. La explicacin de este fenmeno parece

solicitaciones compresivas a lo largo de esos dos

radicar en la varizacin subtalar: el varo anula

radios. Con frecuencia la frmula metatarsiana en

la capacidad de amortiguacin subtalar en el

los pacientes EMW es index minus; la brevedad

contacto inicial, lo que supone que la rodilla

de M1 supone que durante el tercer rocker, las

debe soportar solicitaciones mayores, tanto en su

solicitaciones compresivas axiales son mayores a

aparato extensor, al que se exige una amortigua-

lo largo de los radios 2 y 3 que en el primer radio.

cin adicional, como en la superficie de contacto

Tambin suelen verse frmulas index plus-minus,

femorotibial.

pero la aparicin de un primer meta largo en una

EMW es excepcional (en torno al 1% de los pacien-

A la exploracin clnica, el pie puede presentarse

tes). Los metatarsianos de estos pacientes suelen

con un arco normal, plano o cavo, pero sistem-

mostrar un peculiar paralelismo entre s, de forma

ticamente el taln est en varo. La varizacin

que la presencia de hallux valgus tambin es muy

subtalar es una constante en la EMW. Cuando

rara (aparece en el 2% de los pacientes y suele

simplemente se mira al paciente en bipedesta-

ser mas prominencia del juanete que abduccin

cin, si el pie es plano, tendremos la impresin de

verdadera del dedo). En la interlnea de Lisfranc

que se trata de un pie plano valgo, pero no es as.

medial, las articulaciones cneo-metatarsianas

La prominencia del escafoides medial, falsea la

estn orientadas en exorrotacin, de modo que

impresin visual, de modo que slo se detectar

la CM1 tiende a ser perpendicular al eje longitu-

la verdadera varizacin del taln a la palpacin y

dinal del pie y las CM2 y CM3 estn mirando hacia

a la movilizacin subtalar. En un pie plano valgo,

fuera. En no pocos pacientes, da la impresin de

la prominencia medial se debe a la articulacin

que en el nacimiento presentase una adduccin

talonavicular, pero en la EMW se debe a la promi-

de la paleta metatarsal, que espontneamente se

nencia del escafoides extrudido medialmente; la

hubiera enderezado, a expensas de clavarse las

cabeza del astrgalo siempre est desviada hacia

dos cuas externas en un escafoides blandito.

fuera. Consecuentemente, a diferencia de lo que

ocurre en un pie plano valgo, en que la pierna

Clnicamente, la expresin del cuadro es muy

est en rotacin interna, en la EMW la pierna est

variable, desde pacientes autnticamente disca-

rotada externamente sobre el pie.

pacitados por el dolor en el navicular o sus articulaciones vecinas, con sensacin de crujidos al

Hiptesis etiopatognica de la EMW.

caminar, hasta otros con tremendas deformidades

que resultan casi asintomticas. No siempre hay

Hemos de distinguir dos grandes grupos de pa-

relacin entre la desestructuracin del pie y el

cientes: aqullos en los que el antecedente de

dolor. La mayora de las veces, el paciente viene

stress ambiental-nutricional infantil o enfermedad

padeciendo de algn dolor en los pies (suele ser

consuntiva en la infancia es evidente (guerras,

bilateral) desde la juventud y considera que tiene

postguerras, orfanatos, pobreza, miseria), que

los pies delicados. El pie no es doloroso en la

forman el grupo epidmico que atendimos en

infancia; mientras el escafoides sea condral no

Espaa entre finales de los aos 70 y finales de los

puede doler, porque no est inervado. Tambin

90, y los otros, menos frecuentes pero que segui-

es comn el dolor en las rodillas, hasta el punto

mos atendiendo en cualquier parte del mundo, en

de que no es infrecuente que en la edad adulta

los que no existe ese antecedente.

82

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

En el primer grupo, el epidmico, al que

ambiental-nutricional? Este grupo, no presentar

pertenecan tambin los casos estudiados por

las alteraciones en la denticin que son frecuentes

Mller, Weiss, Brailsford, de Fine Licht y tantos

en los epidmicos. En algunos casos, como el

otros investigadores europeos y canadienses (de

de los deportistas, puede que el stress mecnico

ancestros europeos), las guerras y hambrunas

exagerado y precoz, pueda actuar negativamente

estn presentes en el contexto histrico de los

sobre un escafoides que lleve un calendario de

autores e incluso referenciadas en sus textos.

osificacin adecuado o ligeramente retrasado. Por

Podemos suponer que cuando los nios de la

otra parte, un nio sano desde el punto de vista

guerra tenan que osificar sus escafoides, ni

general, puede tener un retraso en el desarrollo

la nutricin, ni la asistencia mdica con que

de su navicular de forma exclusiva, es decir, a

podan contar eran las ms adecuadas para

la par que el resto del esqueleto se osifique con

que lo hicieran a tiempo. Un escafoides con-

normalidad, cuando nace con alguna forma de

dral soportar bien las solicitaciones a que se

metatarsus adductus (simple o en el contexto de

someta mientras el nio pese poco y tenga una

un pie zambo). Se sabe, desde Kidner y Muro, que

actividad fsica reducida, pero qu ocurrir si el

en los nios con adduccin de la paleta metatar-

nio va creciendo pero su navicular sigue siendo

sal, la osificacin del escafoides se retrasa. Si en

de plstico? Podr comprimirse, deformarse

un metatarsus adductus, el navicular tarda mucho

y fragmentarse sin que el nio lo note, porque

en dejar de ser un simple bloque de cartlago,

no le duele, pero a diferencia de lo que ocurre

se puede producir una correccin espontnea

en la enfermedad de Perthes, la falta de dolor

de la desviacin medial del antepi gracias a

no se desenmascara con una cojera. Para que

una rotacin externa en bloque de las cuas y el

el anlage se deforme como lo hace en la EMW

cuboides. sta se produce tomando como fulcro

es necesario que aparezca un aumento de las

el lado medial del escafoides y rotando externa-

solicitaciones compresivas en su porcin exter-

mente a expensas de una compresin de la parte

na: la varizacin subtalar primaria, en la que la

lateral del escafoides y una subluxacin medial

cabeza del astrgalo apunta hacia afuera, y la

del cuboides. Por ltimo, hay que resear un

braquimetatarsia del primer radio, en la que los

grupo de pacientes en los que la enfermedad se

radios segundo y tercero asumen las cargas axia-

instaura sobre un hueso ya adulto aparentemente

les durante el tercer rocker, pueden producir

sano; se presenta en casos de varizacin subtalar

ese aumento de cargas compresivas axiales en

previa en los que adems exista una brevedad

el navicular lateral, que a medida que deformen

de M1. El primer meta corto puede dar lugar a

el hueso aadirn un componente de cizalleo.

una pronacin del antepi si se desestructura la

Tenemos evidencia de que algunos casos de

interlnea de Lisfranc. En estos pacientes, lo mas

EMW son secuelas de pies zambos leves que

llamativo es la artrosis de Lisfranc. La abduccin

pasaron inadvertidos. Tambin tenemos un caso

y pronacin a nivel del mediopi, dan lugar a un

(Fernndez de Retana) en que la enfermedad se

pie con una gran prominencia dorsomedial del

desarroll de forma unilateral como secuela de

empeine, que proporciona un aspecto plano-valgo

una fractura epifisiolisis de la base de M1 que

similar a algunas insuficiencias del tibial poste-

result en un acortamiento importante.

rior; pero en estos pacientes la subastragalina

sigue en varo y la cabeza del astrgalo destroza

Pero cmo explicar la instauracin de la enfer-

el lado externo del acetabulum pedis. Hay que

medad en los que de nios no sufrieron stress

tener cuidado, porque aqu, lo llamativo de la

Captulo 4. Mecnica del tarso

83

interlnea de Lisfranc, nos distrae de la subluxa-

tanto en el pie (en la columna externa) como en

cin externa talonavicular. El aspecto del pie de

su caso en la rodilla, aunque llegue a conseguirse

estos pacientes antes del colapso, de la pronacin

una buena fusin. Por otra parte, sobre todo en

del mediopi, es caracterstico. Asociada a la

los casos con articulaciones relativamente bien

brevedad de M1, aparece una prominencia en el

conservadas, las osteotomas de valguizacin del

dorso de la CM1 que no es una artrosis entendida

calcneo y/o las osteotomas de acortamiento de

como simple degeneracin, sino lo que podramos

los metas centrales, pueden ser tremendamente

llamar cambios de adaptacin sea: la naturaleza

eficaces, y aunque vaya a hacerse una artrodesis,

intenta compensar la brevedad de M1 con una

deben tenerse en consideracin. Como durante

flexin plantar excesiva del primer meta con

la artrodesis del arco interno es difcil alinear el

respecto a su base; con frecuencia presentan una

tarso eliminando la varizacin subtalar, puede

queratosis de segundo rocker bajo la cabeza de

plantearse inicialmente una osteotoma con

M1 y otra de tercer rocker bajo los radios centra-

efecto mecnico lateralizador de la tuberosi-

les por su protrusin relativa. Este morfotipo se

dad del calcneo. En los pacientes sin cambios

presenta de forma hereditaria, siendo frecuente

artrsicos suele resolver el dolor. Pero incluso

encontrarlo en ms miembros de la misma fami-

en pacientes con cambios artrsicos en la talo-

lia, aunque no necesariamente han de desarrollar

navicular puede proporcionar un alivio ms que

todos el colapso del mediopi. Se trata de un pie

suficiente para no tener que hacer a medio plazo

muy peculiar y difcil de tratar, por el varo del

una artrodesis. Y si finalmente fuera necesaria la

taln coexistiendo con una pronacin del antepi.

artrodesis del arco interno, lo tendramos mejor

La exploracin debe ser concienzuda, pues el

alineado y el posicionamento para la fusin sera

aspecto general del pie es el de un pie pronado,

ms fcil.

y de no advertir la posicin relativa de los huesos

del tarso, se considerar que el pie tiene una

Artrodesis tarsianas.

insuficiencia del tibial posterior; nada ms lejos

de la realidad.

La fusin de alguna de las interlneas del CAPA repercute inevitablemente en el resto. Las artrodesis

Con respecto al tratamiento de la lesin, decir que

en el pie pueden realizarse para tratar el dolor

deben agotarse todas las posibilidades del trata-

originado en una articulacin o para controlar su

miento ortsico (ej: plantillas acomodativas con

posicin. Una vez bloqueada una articulacin, las

cua de pronacin del tarso, huecos distales bajo

vecinas se vern sometidas a mayores solicitaciones

las cabezas de M2 y M3), pero no es infrecuente

en un intento de compensar la prdida de movilidad

la necesidad de ciruga. Su tratamiento se haba

en los segmentos implicados.

basado en la fusin astrgalo-escafo-cuneana,

intervencin que lamentablemente, sigue siendo

Dado que en la mayora de las ocasiones en las que

necesaria en muchos de los casos. Watson-Jones

se indica la artrodesis, la articulacin afectada ya

describi una artrodesis para las secuelas de

tena mermada su capacidad de movimiento o del

las fracuras del cuerpo del escafoides, que se

control de ste, la intervencin puede considerar-

viene usando con algunas modificaciones. Pero

se como una operacin movilizadora, tras la cual,

hay algo que debe tenerse siempre presente y

los centros perianquilticos de movimiento o pool

es la varizacin del taln. Si no se resuelve en la

funcional, suelen permitir una funcin general lo

intervencin, el dolor probablemente persistir,

mas parecida posible a la previa durante la marcha.

84

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

Esta capacidad de suplencia ser distinta segn cul

otra parte, un valgo excesivo producir un aumento

sea la articulacin fijada y la posicin en que se

de solicitaciones compresivas en el margen externo

fije. Las posiciones ptimas de fijacin se discuten

del tobillo y de solicitaciones tensiles en el medial.

en otros apartados de este trabajo. En general, el

La fijacin en varo, que como siempre se tolera peor,

varo siempre se tolera peor, mientras que el valgo

producir sobrecarga en la columna externa del pie y

tiene mas capacidad de compensacin a cargo de

lesiones proximales por sobrecarga debido a la falta

segmentos vecinos. Tambin hay que tener en cuenta

de amortiguacin tras el contacto inicial.

que los cambios artrsicos, que con suma frecuencia

aparecen en las articulaciones vecinas tras la fusin

El bloqueo aislado de la subastragalina permite

de alguna articulacin tarsiana, suelen tolerarse bien

cierta movilidad en el resto del complejo periastra-

en estas localizaciones, sorprendentemente.

galino; el bloqueo de la articulacin talonavicular

anula por completo el movimiento efectivo en la

La artrodesis tibiotarsiana aislada tiende a compen-

subastragalina y la calcneo-cuboidea; el bloqueo

sar el movimiento en el plano sagital a nivel de la

aislado de la calcneo-cuboidea es el que menor

mediotarsiana; pero un defecto en la posicin de la

repercusin produce en el resto del complejo. La

artrodesis en el plano sagital (flexin plantar, flexin

movilidad de la tibiotarsiana tambin se reduce

dorsal excesivas) repercute en mayor medida en la

tras la fusin subastragalina: los estudios in vitro

articulacin de la rodilla (recurvatum, genu flexo,

sugieren que la influencia de la subastragalina en

respectivamente).

el tobillo es pequea, pero los estudios clnicos in

vivo le dan una importancia mayor.

Un cierto valgo en la artrodesis puede compensarse

en la subastragalina, pero el varo se tolerar muy

La triple artrodesis tiene unas repercusiones sobre

mal; habitualmente, de la amplitud total de mo-

el tobillo mayores que la subastragalina aislada.

vimiento subtalar, 2/3 corresponden a inversin

Cundo artrodesis subastragalina y cundo triple?

y 1/3 a eversin. Por otra parte, el devenir de la

Si la indicacin se basa en la existencia de dolor

articulacin subastragalina tras la fusin del tobillo

por cambios artrsicos, se recurrir a la subas-

est predispuesto a su bloqueo secundario en varo,

tragalina si el resto del complejo est sano. Si

motivo por el que algunos autores recomiendan su

la indicacin es por necesidad de estabilizacin,

fusin simultnea en posicin neutra o cierto valgo,

debe prestarse atencin a la posicin relativa del

en el momento de fusionar la tibiotarsiana. Otros

antepi con respecto al retropi una vez alineado

autores atribuyen a la subastragalina cierta capa-

ste con la pierna: si la alineacin correcta del

cidad de suplencia del tobillo en el plano sagital;

taln conlleva una alineacin anormal del antepi

sta puede admitirse en cuanto a la aportacin de

en valgo (pronacin; aumento de la inclinacin del

una flexin plantar adicional (que dado el carcter

primer radio) o en varo (supinacin; aumento de

triplanar de la orientacin del eje subtalar, ha de

la inclinacin relativa del quinto radio), deber

asociarse a una inversin), pero no parece factible

incluirse la mediotarsiana en la artrodesis para

si el movimiento a compensar es la flexin dorsal.

resolver la alineacin relativa ante-retropi.

La artrodesis subastragalina en valgo aumentar la

La artrodesis de la primera escafo-cuneana limita

movilidad potencial del resto del pie, mientras que

de forma importante la pronacin del pie durante

en varo la disminuir; este efecto se debe a la inte-

el apoyo intermedio. Se ha empleado como trata-

raccin entre las columnas calcnea y astragalina. Por

miento del pie plano valgo laxo (Hoke, Miller).

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Captulo 5. Mecnica del sistema aquleo-calcneo-plantar

Mecnica del sistema aquleo-calcneoplantar

Anatoma

La carretilla

Existen

muchas

caractersticas

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anatmicas,

histolgicas, estructurales y ultraestructurales,

vasculares, y biomecnicas que hacen del comEl sistema Aquleo-calcneo-plantar (ACP) fue des-

plejo gastrocnemio-soleo-tendn de Aquiles una

crito por Arandes y Viladot en el ao 1954. Es de

estructura compleja e interesante. En la regin

obligado recuerdo su definicin del sistema aquleo-

posterior de la pierna encontramos el gemelo

calcneo-plantar como una unidad funcional que

externo, el gemelo interno, el soleo, y el plantar

sirve para colocar el pie en posicin de puntillas,

delgado. Los tres primeros se unen en un tendn

bsica en la fase de despegue de la marcha normal

comn, constituyendo un msculo trceps, al

y necesaria para movimientos como la carrera, el

que se designa como trceps sural. Para poder

salto o la danza. Las trabculas posteriores del cal-

comprender la dinmica del funcionamiento del

cneo son como un gran sesamoideo, una rtula,

sistema ACP, es necesario conocer cmo son y

que transmite la potencia flexora del trceps sural

cmo se disponen entre s sus componentes.

al antepi; para cumplir dicha funcin el sistema

cuenta con el tendn de Aquiles1.

Los gemelos son dos msculos voluminosos, aplanados, de forma oval, que nacen aisladamente

El sistema ACP se encuentra formado por los

en el extremo inferior del fmur, fusionndose

gastrocnemios y el soleo, el tendn de Aquiles, el

algo ms abajo de su origen, e insertndose por

sistema trabecular posteroinferior del calcneo,

un tendn comn en el calcneo. En su conjunto

la musculatura corta del pie, especialmente el

forman un autntico msculo bceps. Se les cono-

flexor corto plantar y el abductor del dedo gordo,

ce tambin como gastrocnemios (origen griego:

y la aponeurosis plantar. La finalidad aparente

vientre-pierna) porque a su existencia se debe el

del sistema es la colocacin del pie en puntillas,

abultamiento de la pierna conocido como panto-

movimiento fundamental durante el despegue de

rrilla3.

la marcha normal, y especialmente necesario para

actividades fsicas o deportivas como el salto o la

Gemelo interno: El gemelo interno se inserta

carrera.

por un fascculo principal, externo, en una carilla

lisa, oblicua atrs y arriba, situada en la cara

Bonnel2 describe varias funciones atribuibles al

posterosuperior del cndilo femoral interno, algo

sistema ACP: (a) Suspensin, de las aponeurosis

por detrs y por debajo del tubrculo seo donde

plantares al esqueleto; (b) sostn, pasivo que per-

viene a terminar el aductor mayor. Por medio

mite ayuda a la musculatura del tobillo y del pie

de fascculos accesorios internos, se inserta si-

para mantener la superposicin astrgalocalcnea

guiendo una lnea que pasa por encima de la cara

y el arco longitudinal del pie, contribuyendo en

articular del cndilo, en direccin a la escotadura

parte tambin la aponeurosis plantar; (c) adhe-

intercondlea.

rencia al suelo, mediante la almohadilla plantar,

que permite la traccin y el cizallamiento mante-

Gemelo externo: El gemelo externo es por lo

niendo el rendimiento mecnico; (c) propulsin,

general ms corto y menos grueso que el inter-

por la transmisin del momento del trceps al

no, pero presenta unas inserciones anlogas en

antepi para permitir la locomocin.

la regin posterior del cndilo femoral externo.

96

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

El tendn resistente que representa la porcin

en la parte ms elevada del cndilo femoral ex-

principal de insercin femoral presenta con fre-

terno. Desde su insercin se dirige oblicuamente

cuencia un ncleo fibrocartilaginoso, cuyo desa-

hacia abajo y adentro para terminar en un tendn

rrollo es muy variable. Este ncleo es susceptible

delgado, casi filiforme, que pasa por la capa ce-

de osificarse y formar un verdadero sesamoideo

lular que se extiende entre el soleo y los gemelos

intratendinoso.

para colocarse en el borde interno del tendn de

Aquiles, y terminar en el propio tendn o en el

Las fibras musculares de ambos gemelos se di-

calcneo. El tendn del plantar delgado se en-

rigen hacia abajo y adelante para terminar en

cuentra presente en un 95% de las personas de

la cara posterior de una ancha aponeurosis que

raza negra, en un 92% de los caucsicos europeos,

ocupa la mayor parte de la capa anterior del

en el 90% de los chinos, y en el 80% de los japo-

cuerpo muscular. Esta aponeurosis, verdadero

neses4. Es un tendn que se utiliza con frecuencia

tendn terminal de los gemelos, se estrecha a la

como injerto libre en otras localizaciones, como

vez que desciende. En su descenso se separa por

refuerzo por proximidad para lesiones crnicas

completo de la parte carnosa de los gemelos y se

del tendn de Aquiles.

une con el tendn terminal del soleo, formando el

tendn de Aquiles.

Tendn de Aquiles: Desde su origen muscular,

el tendn de Aquiles (TA) adquiere una seccin

En su parte superior, los gemelos estn separados

redondeada hacia unos cuatro centmetros

entre s por un espacio angular en forma de V,

proximal respecto del calcneo, aplanndose

que constituye el tringulo inferior del hueco

despus hasta llegar a su insercin en la tubero-

poplteo. La parte anterior del gemelo interno

sidad superior del calcneo. Sus fibras describen

cubre el cndilo femoral interno, estando por

un recorrido espiral de 90 durante su descenso

detrs cruzado por el semimembranoso. Una bol-

hacia la insercin, de manera que las fibras loca-

sa serosa separa el extremo superior del gemelo

lizadas en posicin interna en la regin proximal

interno del cndilo en el que se inserta. El gemelo

del tendn ocupan la parte posterior del tendn

externo se relaciona por delante con el cndilo

en la regin distal. Esta peculiaridad explicada

femoral externo y el plantar delgado, y por detrs

permite la elongacin y el rebote elstico den-

con el bceps crural que lo cruza oblicuamente.

tro del tendn, permitiendo la liberacin de la

energa almacenada durante las distintas fases

Soleo: El soleo, llamado as por su forma de suela

de la marcha, y la generacin de una mayor

de zapato, es un msculo muy ancho y grueso,

velocidad de acortamiento y una mayor potencia

que se encuentra situado por debajo de los dos

instantnea de la que pudiera conseguirse con la

gemelos. Se inserta en su extremo proximal en

contraccin aislada del trceps sural5.

el peron y la tibia, y en un arco fibroso que une

ambos huesos entre s. Las fibras del soleo se in-

Aunque el TA normal est compuesto casi por

sertan en una aponeurosis que se estrecha, segn

completo por colgeno tipo I, un TA roto tam-

desciende, para unirse con la de los gemelos y

bin contiene una proporcin considerable de

formar el tendn de Aquiles.

colgeno tipo III. En un medio de cultivo, los

fibroblastos procedentes de un TA roto producen

Plantar delgado: El plantar delgado es un mscu-

colgeno tipo I y tipo III. El colgeno tipo III es

lo pequeo, aplanado, y triangular que se inserta

menos resistente a las fuerzas de tensin y su

Captulo 5. Mecnica del sistema aquleo-calcneo-plantar

97

abundancia podra por tanto predisponer a una

Inmediatamente por encima de la insercin del

rotura espontnea6.

tendn de Aquiles, el tendn est separado del

calcneo por una bolsa de serosa, de presencia

Los tendones pueden recibir su aporte sangu-

constante (bolsa serosa del tendn de Aquiles).

neo por tres vas: la unin musculotendinosa,

Vista en un corte sagital, esta bolsa serosa tiene

el tejido conjuntivo adyacente, y la insercin

la forma de un tringulo de base superior. Su

osteotendinosa. La vascularizacin del TA se

pared posterior est en relacin con el tendn,

consigue a travs de su mesotendn, con un

su pared anterior con la mitad superior lisa de

aporte predominante de las arterias peronea y

la cara posterior del calcneo, y su pared supe-

tibial posterior. Esta vascularizacin depende

rior con la capa celuloadiposa que se acumula

de la edad, y empeora con el envejecimiento 7.

por delante del tendn. En la pared superior

En la literatura existe un consenso respecto de

existe un pequeo paquete adiposo, a modo de

la hipovascularizacin en la regin media del

franja sinovial, que se insina entre el tendn y

tendn 8,9, pero no entendida como una zona

el calcneo para llenar el vaco que se origina

avascular posterior, sino como una disminucin

cuando, por la contraccin gemelar, el tendn

de las anastomosis en el lado tibial o una sepa-

de Aquiles levanta el calcneo y se separa de l.

racin de las mismas, en contraposicin con el

Esta bolsa de grasa que recibe distintos nombres

tercio proximal y con el tercio distal del TA que

bursa preaqulea, bursa retrocalcnea tiene

presentan una profusin de anastomosis. Sanz

una importancia patolgica en las alteraciones

Hospital nos habla de una vascularizacin ms

peri-insercionales del tendn de Aquiles.

profusa en la cara anterior del tendn, y de la

actuacin del peratendn como una autntica

Planta del pie: La almohadilla grasa plantar es

membrana portavasos10,11. Pero tambin en-

una estructura especializada que cuenta con

contramos controversia en este campo. Mientras

elementos vasculares, neuronales, adiposos,

algunos investigadores han demostrado la me-

fibrosos, y elsticos. Su disposicin en tabiques

nor densidad de vasos sanguneos en la regin

fibrosos conectivos rellenos de tejido adiposo

media del TA respecto a su regin proximal12,

hace de la almohadilla una estructura capaz

otros autores utilizan los estudios del flujo con

de absorber entre un 20 y un 25% de la carga

Doppler-laser para demostrar que el flujo san-

que recibe el pie durante el contacto del taln

guneo muestra una distribucin homognea en

en el primer rocker14. La aponeurosis plantar

todo el TA, pudiendo variar segn la edad, el

es una estructura ligamentosa potente que se

gnero, y las condiciones de carga13.

extiende desde el calcneo para acabar formando una red fibrosa compleja en los ligamentos

Calcneo: Las trabculas posteriores del calc-

profundos intermetatarsianos. La fascia plantar

neo forman el llamado sistema trabecular aquleo

se encuentra fuertemente unida a los tabi-

o aquileocalcaneoplantar. Este sistema ocupa

ques intermusculares interno y externo, a las

la parte ms posterior y plantar del hueso, y se

eminencias digitoplantares, y a los tubrculos

halla en continuidad anatmica con las fibras de

posterointerno y externo de la cara inferior del

insercin del tendn de Aquiles y con las de la

calcneo. Este elemento aponeurtico tensor de

fascia plantar. Las trabculas son paralelas a los

la planta del pie se dispone en dos capas, y en

sistemas trabeculares transversales y perpendicu-

ellas se insertan los tabiques musculares interno

lares al sistema talmico.

y externo, y los tabiques sagitales, formando lo

98

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

que conocemos como sistema funcional dermoa-

que, en accin concntrica, producirn una

poneurtico plantar. En la regin distal, la fascia

flexin plantar a travs del calcneo y la fascia

plantar forma tabiques sagitales unidos entre s,

plantar para elevar el centro de masas corporal

que rodean los tendones flexores y se unen a los

(generacin de energa potencial que se liberar

ligamentos intermetatarsianos profundos. Los

en el siguiente paso).

tabiques mantienen los tendones flexores por

debajo de las cabezas metatarsianas, centrn-

La flexin plantar del tobillo durante la marcha

dolos en posicin de carga. Esta disposicin es

(en cadena cintica cerrada) se asocia con un

clave en la eminencia digitoplantar, y en el efec-

momento extensor de la rodilla (conocido como

to cabrestante (windlass) de la fascia plantar15.

plantarflexion-knee extension couple). Cuando

existe un equinismo patolgico, la rodilla com-

Biomecnica y patomecnica

pensa con un recurvatum para intentar aproximar

al pie a un apoyo plantgrado. Durante la fase de

El sistema ACP permite la amortiguacin y la

apoyo intermedio o segundo rocker, el soleo es

propulsin durante la marcha normal. La com-

la nica parte del trceps sural que est activa.

binacin de sus elementos, con sus longitudes

Si durante este perodo se activasen el soleo y

y orientaciones particulares contribuyen indu-

los gemelos, la rodilla realizara una flexin no

dablemente a la individualizacin de la marcha

deseable. Durante el segundo rocker las retrac-

humana. Cuando vemos (e incluso omos) como

ciones de los gastrocnemios sern negativas para

camina alguien podemos pensar o decir mucho

el antepi, y responsables de las metatarsalgias

de la persona, de su salud, de su enfermedad, e

estticas o de segundo rocker, con queratosis

incluso de su estado de nimo. Con semejante va-

circunscritas plantares respecto de las cabezas

riabilidad interpersonal es complicado trazar una

metatarsales16. Si sospechamos un equinismo

lnea entre salud y enfermedad, entre fisiolgico y

cuando exploramos a un paciente es importante

patolgico. Cundo es corto un gemelo, o un ten-

distinguir entre el equinismo permanente, que

dn de Aquiles? Cundo es tensa o laxa una fas-

se encuentra presente con la rodilla flexionada

cia plantar? Cundo es prominente un calcneo?

o extendida, y un acortamiento gemelar, en el

Por qu con una disposicin similar una pierna

que el equinismo desaparece cuando la rodilla se

da problemas y la contralateral no? No es difcil

flexiona. El equinismo permanente es poco fre-

llegar a explicaciones sobre algunas patologas,

cuente, el acortamiento gemelar es ms habitual,

pero es ms complicado explicar la afectacin

y algunos autores lo asocian con un 10% de los

y el posible tratamiento de una patologa en un

casos de metatarsalgia. En ocasiones el acorta-

paciente concreto. En la mayora de las patolo-

miento gemelar no tiene ninguna repercusin

gas no traumticas del miembro inferior existe

clnica, y en otras como la edad avanzada se

una explicacin mecnica que puede explicar el

tolera adecuadamente, y no genera o contribuye

cmo, el cundo, y el por qu. En ocasiones hasta

a una patologa del antepi.

podemos explicar el y despus qu?.

Silfverskjld describi en el ao 1923 la exploEl trceps sural proporciona un control de frenado

racin para conocer si un dficit de dorsiflexin

(accin excntrica) durante una gran parte del

del tobillo se debe a un acortamiento de los

ciclo de la marcha. Hacia la mitad del tercer

gastrocnemios o a una retraccin del tendn de

rocker, el soleo recibe la ayuda de los gemelos

Aquiles17. La exploracin con movilidad activa por

Captulo 5. Mecnica del sistema aquleo-calcneo-plantar

99

el paciente no ofrece una idea real del estado

puede reclutar al tendn extensor comn de los

gemelar. Es importante realizar movimientos

dedos y al extensor largo del dedo gordo para

pasivos, contando con la relajacin completa del

ayudar a mejorar la flexin dorsal del tobillo.

paciente (tarea nada sencilla en muchas ocasio-

Esta ayuda puede acarrear la hiperextensin de

nes) que no debe contraer ningn msculo flexor

las articulaciones metatarsofalngicas, producir

dorsal del tobillo durante el examen fsico. El pie

garras en los dedos, y provocar una marcha con

valgo debe corregirse pasivamente, la mano del

sustitucin extensora.

explorador debe colocarse en la planta del pie

sin ejercer fuerza, y debe valorarse la flexin

Gastrocnemios

dorsal del tobillo con flexin y con extensin de

la rodilla. Se considera que existe un gemelo

Los gastrocnemios se estiran con una contraccin

corto cuando la flexin dorsal pasiva del tobillo

excntrica durante el primer rocker (frenado),

es negativa con la rodilla en extensin, o cuando

para experimentar despus una contraccin

es positiva con la rodilla en flexin. La explora-

concntrica durante el tercer rocker. El compor-

cin suele realizarse con el paciente en decbito

tamiento elstico de la transmisin de fuerza

supino, pero puede tambin realizarse en prono

desde los gemelos al tendn de Aquiles hace que

si el paciente no puede relajarse adecuadamente.

la accin excntrica permita el almacenamiento

de energa elstica durante la primera parte del

Una persona puede compensar una dorsiflexin

ciclo de la marcha, para ser luego liberada en la

limitada del tobillo por acortamiento gemelar,

accin concntrica durante el final del ciclo de

del soleo, del tendn de Aquiles, o mixta, de

la marcha. Este mecanismo de almacenamiento

varias maneras. Uno de los mecanismos de

y liberacin de energa se ha imitado en la inge-

compensacin es el despegue precoz del taln,

niera de automocin con el desarrollo del KERS

cuyo extremo lo encontramos en la marcha de

(Kinetic Energy Recovery System), popularizado

puntillas. De manera alternativa, el centro de

en 2009 en la Frmula 1. Se trata de un volante

gravedad corporal puede avanzar en relacin al

de inercia que recibe parte de la energa que se

pie mediante un aumento de la lordosis lumbar,

pierde durante las frenadas en forma de calor.

una flexin de cadera, o un recurvatum de la

La recuperacin y el almacenamiento de ener-

rodilla. Pero de manera ms habitual, las articu-

ga, para proporcionar una aceleracin mayor

laciones del mediopi y del retropi aumentan su

y una velocidad punta mayor, es comparable al

dorsiflexin respecto de la pierna para permitir

trabajo que realiza el sistema ACP en cada ciclo

una compensacin. La articulacin subtalar ex-

de marcha. El trabajo del gastrocnemio medial

perimenta una pronacin, desbloqueando las

parece ser muy importante en esta funcin por

articulaciones talonavicular y calcaneocuboidea

la relacin potencia-longitud de sus fascculos,

para permitir una mayor dorsiflexin. Con el

y su capacidad de trabajo dentro de un rango

paso del tiempo, si esta situacin se mantiene,

ptimo de utilizacin de energa, que es mucho

el ligamento en hamaca y los ligamentos planta-

ms evidente cuando se aprovecha al mximo la

res de las articulaciones naviculocuneiforme y

elasticidad del tejido tendinoso aquleo durante

tarsometatarsiana pueden elongarse provocando

la carrera18.

un aplanamiento progresivo del pie. En un intento

de sobreponerse al acortamiento del trceps, el

Segn Opila y cols19, el eje de gravedad en

tendn tibial anterior (en proporcin ms dbil)

bipedestacin se encuentra a unos 6 cm por

100

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

delante del tobillo. Con esta disposicin, los

gemelos no influyen en la presin del antepi,

flexores plantares deben actuar para equilibrar

debiendo buscar la causa en una alteracin de la

el momento de avance del cuerpo alrededor

parbola metatarsal con desequilibrio en la longi-

del tobillo y conseguir as un equilibrio estable

tud relativa de los metatarsianos. Cuando la rodilla

durante bipedestacin. Basmajian y Stecko20

se flexiona durante el tercer rocker, los gemelos no

encontraron que la accin del trceps sural es la

actan y por tanto no pueden ser causa nosolgica

principal estabilizadora durante el equilibrio en

ni contribuir a la existencia de una metatarsalgia

bipedestacin, y que las reacciones entre el resto

propulsiva22 (figura 1).

de la musculatura extrnseca e intrnseca eran de

escasa relevancia a este respecto. Una tensin

Tendn Aquiles

excesiva del tendn de Aquiles por acortamiento de los gastrocnemios, o del propio tendn, o

El TA es el tendn ms resistente del organismo,

de ambos provocara que el sujeto elevara el

y sus propiedades fsicas empeoran con la edad.

taln, sufriera un aumento de las solicitaciones

Con la generalizacin de la actividad deportiva y

mecnicas en la fascia plantar, y en el antepi.

de la cultura fitness en las ltimas dcadas, exis-

La brevedad de los componentes proximales del

te un aumento de incidencia en las tendinopatas

sistema ACP parece tener una influencia mucho

y roturas del tendn de Aquiles. En mi prctica

mayor sobre la tensin en la planta del pie que el

clnica, la patologa del tendn de Aquiles es la

peso corporal del sujeto21.

segunda en incidencia de todo el sistema ACP,

slo por detrs de la omnipresente fascitis plantar proximal.
Komi y cols23 muestran, en su estudio con voluntarios, que durante la marcha normal la fuerza
se acumula dentro del tendn antes del contacto
del retropi con el suelo. La fuerza generada se
libera sbitamente durante diez a veinte milisegundos en la fase inicial del impacto. La disposicin del TA y sus propiedades elsticas permiten

Figura 1. Las queratosis tpicas del segundo rocker son circunscritas y plantares respecto de las cabezas de los metatarsianos. En
estos pacientes es importante estudiar un posible acortamiento
gemelar como causa o agravamiento de su metatarsalgia.

la mxima eficiencia en el aprovechamiento del

trabajo muscular del gastrocnemio medial durante el acortamiento bajo diferentes condiciones de
contraccin y diferentes exigencias funcionales.

El acortamiento de los gastrocnemios se asocia con

un aumento de la tensin en todo el sistema ACP, y

Se han utilizado diversos modelos biomecnicos

es responsable del inicio o del agravamiento de las

para intentar probar la relacin existente entre

metatarsalgias estticas o de segundo rocker, por

la fascitis plantar y el acortamiento del tendn

mantenimiento de la hiperpresin plantar al existir

de Aquiles, con otras variables posiblemente in-

una incapacidad para conseguir una extensin casi

tercurrentes como una pronacin excesiva del pie

completa de la rodilla y del traslado de carga hacia

o un aplanamiento del arco interno. Se conocen

el taln. Durante el tercer rocker, el acortamiento

los efectos correlativos positivos entre el estira-

gemelar no es causa de metatarsalgia porque los

miento del tendn de Aquiles, su contraccin, sus

Captulo 5. Mecnica del sistema aquleo-calcneo-plantar

101

variantes cortas, y el aumento de tensin en la

Hipertermia: Hasta un 10% de la energa elstica

fascia plantar durante la bipedestacin24.

almacenada en un tendn puede liberarse en forma de calor31. Se ha conseguido medir temperatu-

Arndt y cols25 demuestran que el TA puede en-

ras de hasta 45 C in vitro en un tendn despus

contrarse sujeto a solicitaciones de tensin no

de someterle a unos 7 minutos de ejercicio32.

uniformes producidas por la modificacin de las

Podran lesionarse los tenoblastos y tenocitos

contribuciones individuales de cada msculo.

con esta temperatura? Si asumimos como cierta la

La lesin del TA podra as producirse cuando

regin con una menor vascularizacin o profusin

exista una discrepancia en las fuerzas musculares

de anastomosis del TA, podemos pensar que en

individuales causada, por ejemplo, por una con-

esta regin no existe una adecuada refrigera-

traccin asincrnica de los distintos componentes

cin que est proporcionada por el flujo sangu-

del trceps sural, o por una contraccin muscular

neo en los tejidos, y hacerse as ms susceptible a

agonista-antagonista no coordinada y originada

la lesin celular y tisular por hipertermia.

en una transmisin incorrecta de un estmulo sensitivo perifrico26. Cuando las fibras de colgno se

Corticoides: La lesin directa de un tendn

deforman, parecen responder de manera lineal al

por la inyeccin de corticoides se encuentra

aumento de las solicitaciones mecnicas27. Si la

ampliamente documentada, y las propiedades

tensin que sufre el tendn es menor del 4% (den-

analgsicas y antiinflamatorias de los corticoides

tro de los lmites de la mayora de las cargas fi-

pueden enmascarar la gravedad de una lesin

siolgicas) 28, las fibras recuperan su configuracin

microscpica33. La rotura de un tendn en estas

original cuando cesa la tensin inicial. Cuando la

circunstancias se relaciona directamente con la

tensin de elongacin se encuentra entre el 4% y

necrosis de las fibras colgenas. Las infiltraciones

el 8%, las fibras de colgeno comienzan a deslizar

con corticoides alrededor del TA ponen en riesgo

unas sobre las otras, por la rotura molecular de

su integridad y adems parecen poco eficaces a

los puentes de conexin existentes entre las fi-

la vista del meta-anlisis publicado por Shrier y

bras. Por encima del 8% de tensin de elongacin,

cols34. La ingesta oral de corticoides tambin se

se produce una rotura macroscpica29.

ha relacionado con las roturas agudas del TA.

Es llamativa la serie publicada por Newnham y

La etiologa de las roturas agudas del TA es

cols35, en la que doce pacientes tratados con

tambin motivo de controversia activa. Las enfer-

corticoides por una enfermedad pulmonar obs-

medades sistmicas crnicas, las colagenosis, las

tructiva crnica presentaron una rotura aguda

alteraciones neurolgicas y las patologas autoin-

del TA durante un perodo de diez aos, siendo

munes, pueden predisponer a la rotura espont-

en cuatro casos una rotura bilateral. Todava

nea con pequeos traumatismos de repeticin. El

no es posible concretar el papel etiopatognico

envejecimiento del rbol arterial puede permitir

de los corticoides en esta lesin. De hecho,

desequilibrios de flujo que predispongan a la

algunos autores como McWhorter y cols36 han

rotura del TA. La alternancia de deporte intenso

demostrado que una nica inyeccin de corticoi-

con inactividad deportiva habitual puede producir

de en un TA de rata puede no conllevar ningn

cambios degenerativos en los tendones30. Se han

efecto adverso histolgico ni biomecnico. En

documentado varios factores que pueden influir

cualquier caso, lo que s podemos evitar en lo

en la rotura aguda de un TA y que exponemos a

posible es la infiltracin peritendinosa repetida

continuacin:

con corticoides y, en algunos casos, la ingesta

102

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

muy prolongada de corticoides. En el caso de

Teora mecnica: Barfred41-43 ha demostrado que

una infiltracin, deberamos evitar el ejercicio

si se aplica una fuerza de traccin axial pura en

fsico intenso, como mnimo durante 2 semanas

un tendn, el riesgo de rotura se reparte de ma-

despus de una infiltracin cercana al tendn37.

nera homognea en todas las partes del complejo

En el Vademecum (edicin espaola)38, no se

msculo-tendn-hueso. Si se aplica una traccin

encuentra ninguna resea de la relacin de la

oblicua, el riesgo de rotura se concentrara en

ingesta o infiltracin de corticoides y las roturas

el tendn. Barfred calcul que si un TA humano

tendinosas, salvo la recomendacin de inyectar

con una anchura de 1.5 cm se somete a una

el corticoide en la vaina del tendn y no en el

traccin con 30 de supinacin del retropi, las

propio tendn.

fibras localizadas en el borde convexo del tendn

sufriran una elongacin del 10%, antes de iniciar

Fluoroquinolonas: El ciprofloxacino (4-quinolo-

su elongacin las del lado cncavo. Por tanto, el

na) se encuentra implicado en la etiopatogenia

riesgo de rotura parece mximo cuando el tendn

de las roturas tendinosas. En Francia, entre 1985

recibe una carga o solicitacin de tensin oblicua,

y 1992, 100 pacientes que tomaban quinolonas

cuando el msculo se encuentra en un estado de

padecieron patologas tendinosas, que inclu-

contraccin mxima, y cuando la longitud incial del

yeron 31 casos de rotura39. Bernard-Beaubois y

tendn sea corta. Todos estos factores se encuen-

cols 40 han encontrado las pruebas de laboratorio

tran posiblemente presentes en muchos deportes

que implican a las quinolonas en los efectos

en los que se precisa explosividad en el despegue

adversos sobre los tenoblastos y tenocitos. Su-

del pie. La prctica deportiva, y los errores en el

gieren que el perfloxacino (una florouquinolona)

entrenamiento y en el calzado, pueden tambin

no afecta al colgeno tipo I, pero s disminuye

jugar un papel importante en el desarrollo de

la transcripcin de la decorina, lo que puede

problemas en el TA que faciliten la posibilidad de

modificar la arquitectura del tendn alterando

una rotura aguda44,45. En la actualidad, la zona del

sus propiedades biomecnicas y produciendo

calzado deportivo que corresponde con el taln,

una disminucin de su resistencia. Las fluoro-

suele tener un acabado ancho en la mayora de

quinolonas en nuestro pas incorporan en sus

los casos, lo que fuerza la pronacin del retropi

advertencias y precauciones especiales de em-

cuando el taln toma contacto con el suelo35. Cle-

pleo, la posibilidad de roturas tendinosas. As,

ment y cols46, en un estudio sobre la etiologa de

en el Vademecum41 podemos encontrar respecto

las tendinopatas aquleas, encontraron que ms

de estos frmacos que durante el tratamiento

de la mitad de los atletas presentaban un exceso

con quinolonas se han observado tendinitis y/o

de pronacin del pie en el momento del contacto

ruptura tendinosa (que afecta sobre todo al

del taln con el suelo, con una consecuente ac-

tendn de Aquiles). Estas reacciones se observan

cin de latigazo del TA. La repeticin continua de

especialmente en pacientes de edad avanzada y

este efecto de latigazo del TA puede predisponer

en aquellos tratados con corticosteroides. Por

a las microrroturas tendinosas. La escasa flexibi-

tanto, el tratamiento con ciprofloxacino debe

lidad del complejo soleo-gemelar tambin parece

ser interrumpido y la extremidad afectada man-

contribuir a un exceso de pronacin44,45. En este

tenida en reposo en caso de aparicin de dolor

contexto, las solicitaciones de tensin asimtricas

o signos de inflamacin. En el caso de afectacin

pueden producir un llamado efecto torsional

del tendn de Aquiles, es prioritario evitar la

isqumico (vasoconstriccin transitoria de los

ruptura de ambos tendones.

vasos tendinosos) y contribuir a las alteraciones

Captulo 5. Mecnica del sistema aquleo-calcneo-plantar

103

circulatorias presentes en el TA46. Inglis y Sculco47

tra en flexin plantar (10% casos), como sucede

sugieren la disfuncin o supresin del componente

en las cadas desde una cierta altura. En el resto

propioceptivo como predisponente a la rotura del

de los pacientes (20% casos) no pudo identificarse

TA en atletas. Aquellos atletas que vuelven a en-

un mecanismo claro de produccin.

trenar despus de cualquier lesin se encontraran

en riesgo de sufrir una rotura por el desajuste en

Calcneo

su propiocepcin. Knrzer y cols48 mantienen que,

en aquellos tendones sin cambios histolgicos

El calcneo tiene 2 puntos de osificacin. El punto

previos a una rotura, pueden observarse cambios

primitivo corresponde al cuerpo del hueso, y

microscpicos en las fibrillas que obedecen a

aparece hacia el 4 mes de vida intrauterina. El

un proceso de deslizamiento interfibrilar, que

secundario corresponde a la regin posterior y a

ocurrira segundos antes del deslizamiento ma-

las tuberosidades plantares. Este punto secunda-

croscpico de las fibras colgenas. Una rotura

rio que constituye la llamada apfisis posterior

completa del TA puede ser la consecuencia de

eslabn de la cadena del sistema ACP aparece

mltiples microrroturas y se precisa que la lesin

hacia los 6 a 9 aos de edad en nias, y hacia los 7

del tendn alcance un punto crtico, a partir del

a 10 aos en nios, fusionndose con el cuerpo del

cul se produzca el fallo fibrilar masivo y la rotura

calcneo hacia los 16 a 18 aos en mujeres y los 16

macroscpica (figura 2).

a 20 en varones. La mayor densidad radiolgica se

alcanza hacia los 11 a 12 aos de edad50. Entre los
8 y los 12 aos de edad es frecuente el dolor en la
regin posterior del taln, que es evidente en la
exploracin clnica en consulta mediante la prueba
de la compresin o el pellizco del taln (squeeze test). Este cuadro clnico es ms frecuente en
nios varones que realizan actividad deportiva
que asocie traccin del tendn de Aquiles sobre
la apfisis posterior del calcneo. La apofisitis

Figura 2. La rotura aguda del tendn de Aquiles es una lesin

en la que se implican factores etiolgicos estructurales,
ultraestructurales, biomecnicos, vasculares, y posiblemente
genticos.

posterior del calcneo, conocida tambin como

enfermedad de Sever, se ha asociado a diferentes
etiologas: apofisitis, osteocondrosis, entesitis
aqulea, bursitis periapofisaria, y necrosis focal de

Respecto del mecanismo de rotura, Arner y Lind-

la apfisis posterior del calcneo. Con frecuencia

holm49 clasificaron el mecanismo de produccin

se atribua su existencia a macro o microtrau-

de una rotura del TA de 92 pacientes en tres apar-

matismos, hiperpresin apofisaria y a fuerzas de

tados lesionales: (a) despegue con el antepi en

traccin, tensin o de cizallamiento sobre una

carga mientras se extiende la rodilla (53% casos),

apfisis posterior del calcneo inmadura en nios

como se observa en los velocistas en la salida

que realizaban deporte. Hace unos aos (trabajo

de una prueba y en deportes de salto como el

personal pendiente de publicacin), estudiamos

baloncesto; (b) dorsiflexin sbita no prevista del

los factores biomecnicos que pudieran influir en

tobillo (17% casos), como sucede cuando el taln

la etiopatogenia del dolor. Revisando numerosos

se cuela en un hoyo o en cadas por las escaleras;

parmetros radiolgicos y clnicos en nios con

(c) dorsiflexin violenta en un pie que se encuen-

dolor y nios asintomticos, pudimos observar

104

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

que exista un nexo comn entre el aumento de

a una bursa retrocalcnea excesivamente promi-

recorrido o longitud de la palanca del sistema

nente, otros se han centrado en la forma de la

ACP y el dolor en el grupo de nios con enfer-

tuberosidad, y otros han intentado encontrar la

medad de Sever. Los tres parmetros radiolgicos

relacin entre la alineacin del calcneo y el eje

con diferencias significativas entre nios-caso y

de carga de la extremidad52. El dolor retrocalc-

nios-control aumento de la longitud relativa del

neo parece ms prevalente en mujeres, y es ms

calcneo respecto del total del pie, aumento del

frecuente en adultos entre la tercera y la quinta

ngulo de Fowler-Philip, y disminucin del ngulo

dcada de la vida.

de inclinacin calcneo confirman una hiptesis

mecnica en la patogenia, por un aumento de la

Fowler y Philip intentaron probar en 1945 la relacin

presin y solicitacin mecnica sobre una apfisis

existente entre las alteraciones en la estructura

sometida a unos requerimientos repetitivos de

sea del calcneo y la causa del dolor alrededor

cargas con traccin e impacto. En los nios con

de la tuberosidad posterior53. Mishra y cols54 revi-

enfermedad de Sever, el sistema ACP contendra

saron muchos aos ms tarde este concepto para

una apfisis en posicin de mayor estrs y expo-

encontrar dos parmetros que parecan presentar

sicin a estas cargas, lo que probablemente des-

una relacin significativa entre morfologa y dolor.

encadene, o perpete, el dolor. La existencia de

El ndice de masa corporal sea del calcneo y

fragmentacin de la apfisis o el aumento de su

el ngulo de inclinacin del calcneo parecen ser

densidad son factores aparentemente llamativos

los dos parmetros radiolgicos ms tiles para la

en los estudios radiolgicos, pero intrascendentes

valoracin de esta patologa. Segn estos autores,

en su correlacin o no con el dolor apofisario

la excisin de la esquina posterosuperior del cal-

(figura 3).

cneo (calcaneoplastia ver captulo Intervenciones quirrgicas sobre el sistema ACP) disminuira
el ndice corporal del calcneo y servira as para
mejorar el dolor retrocalcneo. La osteotoma
de Zadek (ver captulo Intervenciones quirrgicas
sobre el sistema ACP) mejora adems el ngulo de

Figura 3. La apofisitis posterior del calcneo enfermedad de

Sever representa un ejemplo de explicacin patomecnica
de un problema clnico. La fragmentacin de la apfisis es
intrascendente en la gnesis del dolor. Su escasa investigacin
biomecnica (a diferencia de la patologa femoropatelar anloga
en algunos aspectos) posiblemente se deba a su autorresolucin
clnica con el crecimiento y la integracin sea de la apfisis con
el resto del calcneo.

inclinacin del calcneo y permite la mejora del

dolor. La elevacin del taln con tacn o talonera
disminuye el mismo ngulo, y su horizontalizacin
permitira la mejora de los sntomas dolorosos.
Fascia plantar

En adultos, es frecuente el dolor alrededor de la

El motivo ms frecuente de consulta en patologa

insercin calcnea del tendn de Aquiles. La bur-

del sistema ACP es la fascitis plantar proximal. Aun-

sitis retrocalcnea o preaqulea ha sido atribuida,

que esta denominacin sea familiar para nosotros,

desde los estudios de Haglund en 1928, a la com-

al paciente no se le ilumina el semblante hasta

presin por el calzado de la bursa retrocalcnea

que no pronuncia las palabras mgicas: tengo un

entre la regin distal del tendn de Aquiles y una

espoln calcneo. La cronopatogenia del cuadro

tuberosidad posterior del calcneo prominente51.

nos dice que alrededor del 90% de las fascitis plan-

Algunos autores han atribuido la sintomatologa

tares proximales se autolimitan y mejoran entre 6

Captulo 5. Mecnica del sistema aquleo-calcneo-plantar

105

y 8 meses despus de su inicio. Muchas se inician

dad. En un estudio interesante in vivo, se estudia

despus del verano, posiblemente con alguna

la razn de disipacin de energa (RDE) a partir de

relacin con los cambios de hbitos en el calzado

la curva de carga y de la superficie de carga en el

y en las actividades de trabajo y de ocio. Pero son

taln57. No exista una diferencia estadsticamente

muchas las preguntas para las que desconocemos

significativa en la duracin de la fase de apoyo, ni

una respuesta directa. Por qu se desarrolla una

en el ngulo de ataque pie-suelo entre pacientes

fascitis en un pie y no en el contralateral? Por qu

sintomticos y asintomticos, pero s exista una

hay fascitis agudas de rpida resolucin, y otras

disminucin significativa en la RDE. Los pacientes

se cronifican? Por qu algunas recidivan y otras

con talalgia tenan una RDE menor que los asin-

no? Por qu ninguno de mis pacientes con fascitis

tomticos. Posiblemente existan tambin cambios

plantar tiene alteraciones analticas que motiven

en los parmetros que no muestran diferencias,

una remisin a Reumatologa? Por qu siempre

pero no se manifiesten de manera evidente por-

hay algn familiar cercano con una fascitis y no

que los pacientes con talalgia adoptan un patrn

responde a ningn tratamiento? Quiz todava no

de marcha menos enrgico, para disminuir as la

estemos en condiciones de responder a algunas

necesidad de absorcin de impactos de sus maltre-

de estas preguntas, pero s podemos revisar qu

chos talones. El taln funciona como un hidrostato,

explicaciones biomecnicas podemos encontrar

en el que los adipocitos se comportan como un

para conocer ms este cuadro.

fluido de volumen fijo confinado en unas paredes

de tejido conectivo que se deforman con la carga.

Uno de los enigmas no resueltos en la patologa del

La menor disipacin de energa en el taln puede

pie y tobillo es la etiologa del dolor en una fascitis

responder a una menor cantidad de tejido visco-

plantar proximal. Sabemos que existe una relacin

elstico por un menor contenido en proteoglicanos

biomecnica positiva entre el acortamiento geme-

que retengan agua, o por un aumento relativo de

lar y el del tendn de Aquiles y la mayor tensin de

los enlaces cruzados de colgeno que aporten

la fascia, pero no siempre observamos una correla-

una mayor rigidez al rgano entsico. Cualquiera

cin clnica tan clara en la consulta. La sobrecarga

que sea el mecanismo subyacente, la disminucin

mecnica que se produce durante el golpeo del ta-

en la disipacin de la energa en el taln puede

ln puede provocar una respuesta inflamatoria en

aumentar el riesgo de microlesiones de fatiga en

la entesis de la fascia. Se ha producido un cambio

las regiones de mayor concentracin de estrs

en el concepto de entesis, para ser sustituido por

de carga o de transmisin de fuerzas e iniciar o

el de rgano entsico, que englobara la propia

exacerbar la sintomatologa de una fascitis plantar

entesis y los tejidos perientsicos (como la grasa

proximal.

plantar) que sirven para disipar el estrs de la carga55. En los ltimos aos, los estudios en pacientes

Ante un paciente con una patologa dolorosa en

con diabetes han permitido conocer que la afecta-

el sistema ACP, debemos pensar en la correlacin

cin de las propiedades viscoelsticas del rgano

mecnica de sus distintos componentes. La exis-

entsico puede ser ms importante en el desarrollo

tencia de una metatarsalgia esttica de segundo

de la inflamacin y el dolor que la rigidez de los

rocker puede tener una causa directa a distan-

tejidos o el propio acortamiento del sistema ACP56.

cia en un acortamiento de los gastrocnemios.

La energa cintica disipada durante el golpe del

Cuando conocemos el sistema, tenemos un ndice

taln depende de la velocidad de contacto en el

de sospecha sobre los vnculos etiopatognicos y

primer rocker y de la masa efectiva de la extremi-

las posibles soluciones terapeticas.

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Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

BIBLIOGRAFA
1. Arandes R, Viladot A. Biomecnica del calcneo. Med Quir 1954; 21: 25.

16. Lichtwark GA, Wilson AM. Is Achilles tendon

compliance optimised for maximum muscle efficiency during locomotion? Journal of Biomechanics 2007; 40: 1768-1775.

2. Bonnel F, Pilon F, Claustre J. Le talon: structure et biomcanique. En : Claustre J, editor.

Pathologie du talon. Paris: Masson, 1986.

17. Silverskjld N. Reduction of the uncrossed

two joint muscles in spastic conditions. Acta Chir
Scand 1923; 56: 315-330.

3. Testut L, Latarjet A. Anatoma humana. Ed

Salvat. Barcelona. 1986.

18. Ishikawa M, Pakaslahti J, Komi PV. Medial

gastrocnemius muscle behaviour during human
running and walking. Gait & Posture 2007; 25:
380-384.

4. Rouvire H, Delmas A. Anatoma humana. Ed

Masson. Barcelona. 2005.
5. Alexander RM, Bennet-Clark HC. Storage of
elastic strain energy in muscle and other tissues.
Nature 1977; 265: 114-117.
6. Coombs RRH, Klenerman L, Narcisi P et al.
Collagen typing in Achilles tendon rupture. In
Proceedings of the British Orthopaedic Research
Society. J Bone Joint Surg 1980; 62-B(2): 258.
7. Lagergren C, Lindholm A. Vascular distribution in the Achilles tendon. An angiographic and
microangiographic study. Acta Chir Scand 19581959; 116: 491-496.
8. Carr AJ, Norris SH. Microvascular anatomy of
calcaneal tendon. J Bone and Joint Surg 1987;
69-B: 679.
9. Schmidt-Rohlfing B, Graf J, Schneider U, Niethard FU. The blood supply of the Achilles tendon.
Int Orthop 1992; 16: 29-31.
10. Sanz Hospital FJ. Vascularizacin del TA y de
las redes maleolares [tesis]. Universidad Complutense de Madrid. 1992.
11. Sanz Hospital FJ. Vascularizacin del tendn
de Aquiles. Rev del Pie y Tobillo 2004; 1: 62-70.
12. Sanz Hospital FJ, Martin C, Escalera J, Llanos
LF. Achilleo-Calcaneal vascular network. Foot
Ankle Int 1997; 18: 506-509.
13. Astrm M, Westlin N. Blood flow in the human
Achilles tendon assessed by laser Doppler flowmetry. J Orthop Res 1994; 12: 246-252.
14. Maceira E. Aproximacin al estudio del paciente con metatarsalgia. Rev Pie y Tobillo 2003;
(2): 14-29.
15. Hicks JH. The mechanic of the foot: the joints.
Anat 1953; 87: 345.

19. Opila KA, Wagner SS, Schiowitz S, Chen J.

Postural alignment in barefoot and high-heeled
stance. Spine 1988; 13: 542-547.
20. Basmajian JV, Stecko G. The role of muscles
in arch support of the foot. J Bone Joint Surg Am
1963; 45: 1184-1190.
21. Cheung JT, Zhang M, An KN. Effects of plantar
fascia stiffness on the biomechanical responses
of the ankle-foot complex. Clinical Biomechanics
2004; 19: 839-846.
22. Nuez-Samper M, Llanos Alczar LF. Biomecnica, medicina y ciruga del pie. Madrid:
Copynorte; 1989.
23. Komi PV, Fukasiro S, Jrvinen M. Biomechanical loading of Achilles tendon during normal locomotion. Clin Sports Med 1992; 11: 521-531.
24. Cheung JT, Zhang M, An KN. Effect of Achilles
tendon loading on plantar fascia tension in the
standing foot. Clinical Biomechanics 2006; 21:
194-203.
25. Arndt AN, Komi PV, Bruggeman GP, Lukkariniemi B. Individual muscle contribution to the
in vivo Achilles tendon force. Clin Biomech 1988;
13: 532-541.
26. Maffulli N. Current concepts in the management of subcutaneous tears of the Achilles tendon. Bull Hosp Joint Dis 1998; 57: 152-158.
27. Kirkendall DT, Garrett WE. Function and
biomechanics of tendons. Scand J Med Sci Sports
1997; 7: 62-66.
28. OBrien M. Functional anatomy and physiology
of tendons. Clin Sports Med 1992; 11: 505-520.
29. Williams JG. Achilles tendon lesions in sport.
Sports Med 1986; 3: 114-135.

Captulo 5. Mecnica del sistema aquleo-calcneo-plantar

30. Kristensen JK, Andersen PT. Rupture of the

Achilles tendon: a series and a review of literature. J Trauma 1972; 12: 794-798.
31. Wilson AM, Goodship AE. Exercise-induced
hyperthermia as a possible mechanism for tendon
degeneration. J Biomech 1994; 27: 899-905.
32. Leppilahti J. Achilles tendon rupture, with
special reference to epidemiology and results of
surgery. Thesis. University of Oulu. Oulu, Finland
1996.

107

1971; 42: 528-543.

44. Clain MR, Baxter DE. Achilles tendinitis. Foot
and Ankle Surg 1992; 13: 482-487.
45. Davidsson L, Salo M. Pathogenesis of subcutaneous tendon ruptures. Acta Chir Scand 1969:
135: 209-212.
46. Clement DB, Taunton JE, Smart GW. Achilles
tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am J Sports Med 1984; 12: 179-184.

33. Mahler F, Fritschy D. Partial and complete ruptures of the Achilles tendon and local corticosteroid injections. British J Sports Med 1992; 26: 7-14.

47. Ingliss AE, Sculco TP. Surgical repair of ruptures of the tendo Achillis. Clin Orthop 1981; 156:
160-169.

34. Shrier I, Matheson GO, Kohl HWIII. Achilles

tendonitis: are corticosteroid injections useful or
harmful? Clin J Sport Med 6: 245-250.

48. Knrzer E, Folkhard W, Geercken W et al.

New aspects of the etiology of tendon rupture.
An analysis of time-resolved dynamic-mechanical
measurements using synchroton radiation. Arch
Orthop and Trauma Surg 1986; 105; 113-120.

35. Newham DM, Douglas JG, Legge JS, Friend JA.

Achilles tendon rupture: an underrated complication of corticosteroid treatment. Thorax 1991; 46:
853-854.
36. McWhorter JW, Francis RS, Heckmann RA. Influence of local steroid injections on traumatized
tendon properties. A biomechanical and histological study. Am J Sports Med 1991; 19: 435-439.
37. Kennedy JC, Willis RB. The effects of local
steroid injections on tendons: a biomechanical
and microscopic correlative study. Am J Sports
Med 1976; 4: 11-21.
38. Vademecum Internacional. 44 Edicin 2003;
Medicom Ediciones Mdicas. Madrid.
39. Royer RJ, Pierfitte C, Netter P. Features of
tendon disorders with fluoroquinolones. Therapie
1994; 49: 75-76.
40. Bernard-Beaubois K, Hecquet C, Hayem G, et al.
In vitro study of cytotoxicity of quinolones on rabbit
tenocytes. Cell Biol and Toxicol 1998; 14: 283-292.
41. Barfred T. Kinesiological comments on subcutaneous ruptures of the Achilles tendon. Acta
Orthop Scand 1971; 42: 397-405.
42. Barfred T. Experimental rupture of the Achilles tendon. Comparison of experimental ruptures
in rats of different ages and living under different
conditions. Acta Orthop Scand 1971; 42: 406-428.
43. Barfred T. Experimental rupture of the
Achilles tendon. Comparison of various types of
experimental ruptures in rats. Acta Orthop Scand

49. Arner O, Lindholm A. Subcutaneous rupture of

the Achilles tendon. A study of 92 cases. Acta Chir
Scand 1959; Suppl: 239.
50. Liberson A, Liberson S, Mendes DG, Shajrawi
I, Ben Haim Y, Boss JH. Remodeling of the calcaneus apophysis in the growing child. J Pediatr
Orthop 1995; 4(1); 74-9.
51. Haglund P. Beitrag zur klinik der Achillessehne.
Z Orthop Chir 49; 49, 1928.
52. Sella EJ, Caminear DS, McLarney EA. Haglunds
syndrome. J Foot Ankle Surg 1998; 37(2): 110-114.
53. Fowler A, Philip JF. Abnormality of the calcaneus as a cause of painful heel. Br J Surg 32:
494, 1945.
54. Mishra DK, Kurup HV, Musthyala S, Patro DK.
Role of calcaneus in heel pain: radiological assessment. Foot and Ankle Surgery 2006; 12: 127-131.
55. Benjamin M, Moriggi B, Brenner E. The enthesis organ concept: why enthesopathies may not
present as focal insertional disorders? Arthritis
Rheum 2004; 50: 3306-3313.
56. Hsu TC, Lee YS, Shau YW. Biomechanics of
the heel pad for type 2 diabetic patients. Clin
Biomech 2002; 17: 1101-1104.
57. Wearing SC, Smeathers JE, Yates B, Urry SR,
Dubois P. Bulk compressive properties of the heel
fat pad during walking: a pilot investigation in
plantar heel pain. Clin Biomech 2009; 24: 397-402.

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Mecnica del mediopi.

Entre Pinto y Valdemoro.

El mediopi est formado por los huesos del tarso

anterior, el escafoides y las cuas por parte del
pie astragalino, y el cuboides por parte del pie
calcneo. Participa en las articulaciones tarsometatarsiana o de Lisfranc y mediotarsiana o de
Chopart. Arrastrado por el tarso, tiende a colocar
ambos grupos de huesos uno sobre el otro o a
su lado, en funcin de que la subastragalina est
en supinacin o en pronacin. Durante el segundo
rocker, el mediopi tiene que pasar de una rotacin interna a una rotacin externa sobre el plano
coronal. Ningn hueso del mediopi contacta con
el suelo en ningn instante del ciclo en condico-

Figura 1. Retraso en la osificacin del escafoides. Sus vecinos estn avanzados en el proceso de osificacin, pero la mayor parte
del escafoides todava es cartlago. En este caso la divergencia
talo-calcnea es adecuada, incluso aumentada, y la frmula metatarsiana index plus minus. Es una situacin de naviculare pedis
retardatum que podr conducir a una enfermedad de Khler.

nes normales.
La articulacin de Lisfranc.
La clave de la bveda plantar es el escafoides. Es
el hueso que ms tarda en osificar de todo el pie;

La interlnea tarso-metatarsiana durante el segun-

lo hace en torno al ao de edad en las nias y al

do rocker y el apoyo plantgrado debe soportar

ao y medio en los nios. Esta persistencia de la

solicitaciones dorsiflexoras. Para ello cuenta con

naturaleza condral del navicular con respecto a sus

una paleta central rgida, formada por los radios

vecinos, junto con las importantes solicitaciones a

segundo y tercero, que apenas de mueven en el

compresin que debe soportar cuando el pie est

plano sagital, y dos paletas colaterales con mayor

de puntillas sobre el suelo, hacen que el escafoides

movilidad sagital, las formadas por el primer ra-

inmaduro pueda sufrir deformaciones plsticas,

dio y por el pie calcneo (De Doncker y Kowalski).

que se mantendrn una vez la pieza esqueltica

Para entender la resistencia al colapso del arco,

sea hueso (figura 1). Este hecho es particularmente

vamos a repasar la estructura osteoarticular de la

importante en la enfermedad de Mller-Weiss, que

interlnea de Lisfranc.

describiremos ms adelante, pero tambin pueden

verse sus consecuencias en los pies cavos, en los

Sore el plano transversal, el contorno de la arti-

que el escafoides adulto tiende a adoptar una for-

culacin recuerda a las almenas de un castillo,

ma triangular de vrtice plantar en la proyeccin

de forma que la segunda articulacin cneo-

lateral, o en los pies planos, en los que tiende a

metatarsiana queda en una situacin proximal

adoptar una silueta trapezoidal ms ancha por la

con respecto a las interlneas CM1 y CM3, lo que

planta que por el dorso en la misma proyeccin.

proporciona a la base de M2 un cerrojo firme.

Kidner y Muro observaron que en los pies con

La forma de las cuas y las bases de sus meta-

adduccin de la paleta metatarsiana (vase: me-

tarsianos, afilados a modo de quilla en sus zonas

tatarsus adductus y pie zambo), la osificacin del

plantares, y ensanchados en el dorso, junto con

navicular est retrasada.

la participacin de las partes blandas pasivas,

120

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

confieren a la regin ms vulnerable de la bbe-

primera cua est anclada a la base del primer

da plantar, una gran resistencia estructural para

metatarsiano por un ancho ligamento rectan-

oponerse al colapso. El arco transverso a nivel del

gular. Sus fibras estn en continuidad con el

mediopi, est presente en perodos precoces del

ligamento cneo-navicular correspondiente. El

desarrollo intrauterino (figura 2). Los ligamentos

ligamento entre la primera cua y los metas 2

de la interlnea de Lisfranc pueden agruparse en

y 3 es muy potente y se ha considerado la clave

tres localizaciones anatmicas.

del arco tarso-metatarsiano. Su origen se localiza

en la superficie inferolateral de la primera cua,
donde se divide en dos bandas: la superficial es
ms fuerte y gruesa, para el tercer metatarsiano,
y la profunda, menos desarrollada, para M2.
No hay un ligamento plantar entre la segunda
cua y el segundo metatarsiano. El ligamento
plantar entre la tercera cua y los metas 3 y 4 no
es constante. Los ligamentos plantares entre el
cuboides y los metas 4 y 5 pueden estar ausentes,
y cuando se presentan, son pequeas formaciones
rectangulares.

Figura 2. El arco transverso a nivel del mediopi se hace patente precozmente. En la imagen la naturaleza del esqueleto es
condral, pero no hay cavitacin articular. De la coleccin del
Departamento de Anatoma 1, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Mardid.

3. Ligamentos interseos.
Hay tres juegos de ligamentos interseos, que
corresponden a las tres articulaciones cneometatarsianas. En el cuarto espacio interseo

1. Ligamentos dorsales.

no existen. Al ms potente de ellos se le conoce

como ligamento de Lisfranc, y es el que une

Segn Sarrafian, pueden identificarse siete. El

la primera cua con el segundo metatarsiano

ms potente fija la base de M1 a la primera cua,

(ligamento interseo medial) (figura 3). Desde

por su procin dorsomedial. La base de M2 est

su origen, en la superficie lateral de la primera

anclada por tres ligamentos al dorso de las cuas.

cua, por debajo de la carilla articular para M2,

Otro ligamento conecta la tercera cua con la

alcanza la mitad inferior de la superficie medial

base del tercer metatarsiano, y las bases de M4

de la base de M2. Est localizado en la vecindad

y M5 disponen de ligamentos individuales que los

del tendn peroneo lateral largo. El ligamento

unen al cuboides.

interseo intermedio o segundo ligamento interseo, es de disposicin compleja y variable,

2. Ligamentos plantares.

localizndose entre las cuas y metas 2 y 3. El

ligamento interseo lateral suele extenderse

Los ligamentos cneo-metatarsianos plantares

desde la superficie externa de la tercera cua

siempre estn presentes en la regin medial de

hasta la base externa de la base de M3, con

la interlnea de Lisfranc, pero son muy variables

distintos patrones de fijacin en el cuboides y

en nmero y disposicin en la zona lateral. La

M4.

Captulo 6. Mecnica del mediopi

121

ligamentos dorsales ni plantares; tan slo estn

solidarizados por unas dbiles fibras interseas.

Figura 3. Corte transversal oblcuo de un pie fetal, en el que se

hace patente el entramado ligamentario que supone el grupo
ligamentario interseo en la interlnea de Lisfranc medial. La
flecha apunta en la direccin de las fibras del ligamento de Lisfranc, entre la primera cua y la base del segundo metatarsiano.
De la coleccin del Departamento de Anatoma 1, Facultad de
Medicina, Universidad Complutense de Mardid.

Debemos tener siempre presente que con independencia de estas formaciones ligamentarias,
sobre todo las plantares e interseas, el principal
elemento anticolapso con que cuenta el mediopi
es la aponeurosis plantar, verdadero tirante de la
cerha que conforma la bveda plantar, que por ser
la estructura ms alejada del punto de colapso,
es la que dispone de mayor brazo de palanca para
resistirlo. La seccin aislada de la aponeurosis,
es mucho ms nociva para la integridad de la
bveda plantar que la seccin de cualquier otra
estructura.

Figura 4. Detalles de la RX AP en carga de un pie afecto de

enfermedad de Mller-Weiss. Ntese el paralelismo de los
integrantes de la paleta metatarsiana, la exorrotacin de las
cneo-metatarsianas 1 y 2, la compresin del lado externo del
escafoides (recortado en la imagen) y la presencia de una artrodia entre las bases de M1 y M2. Podra perfectamente haber sido
un pie metatarsus adductus en su primera infancia, que fura
corrigiendo la alineacin aparente del antepi a base de una
rotacin externa del antepi, por ir cediendo la porcin externa
del escafoides.

En la mayora de los sujetos, las bases de los

Por otra parte, hay otros tres grupos de liga-

metatarsianos 1 y 2 no llegan a formar articula-

mentos, dorsal, plantar e interseo, entre las

ciones sinoviales. En algunas personas hay una

bases de los metatarsianos 2 a 5. Los ligamentos

verdadera artrodia M1M2, pero sta es especial-

dorsales son finas bandas que unen las bases

mente frecuente en pacientes con paletas cuyos

de los metas 2 y 3, 3 y 4 y 4 y 5, de los que

metatarsianos se disponen excesivamente en

el ms resistente es el segundo. Los ligamen-

paralelo, como si estuvieran sujetos por una cin-

tos plantares siguen un patrn de distribucin

cha transversal. Esta situacin aparece frecuent-

similar, pero son ms resistentes. Los interseos

emente en la enfermedad de Mller-Weiss (figura

son muy cortos y potentes, determinando la

4). La presencia de esta articulacin, junto con

estabilidad intermetatarsiana. Entre las bases

el hecho de rememorar un pie metatarsus adduc-

de los metatarsianos 1 y 2 no hay verdaderos

tus en el que estuviera retrasada la osificacin

122

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

del navicular, junto con una fuerza externa que

tendiera a rectificar el antepi adducto, permite
entender que en esos pacientes, la exorrotacin
forzada de una paleta metatarsiana ya osificada,
enderezase el antepi a base de un mecanismo
de cascanueces. Ese cascanueces actuara en el
plano transversal, clavando las cuas laterales en
el navicular condral, cuya porcin externa quedara comprimida entre esas cuas y la cabeza del
astrgalo. Otros efectos de la exorrotacin de la
paleta metatarsiana preciamente adducta seran
la exorrotacin de las interlneas de Lisfranc me-

Figura 5. Test de Coleman. La varizacin del taln durante el

apoyo bipodal esttico, desaparece al suplementar la porcin
anteroexterna del antepi lo suficiente como para compensar la
inclinacin aumentada de M1.

dial (con la CM1 neutra o exorrotada, invertida,

Durante la exploracin clnica es importante esti-

y las CM2 y CM3 exorrotadas), el aumento del

mar la alineacin relativa del ante y el retropi.

DASA metatarsiano en los radios 2 y 3 (aumento

Con el paciente en decbito prono y el pie por

de la angulacin entre la base y el eje de esos

fuera de la camilla, se lleva la articulacin del

metas en el plano transversal), y la brevedad de

tobillo a neutra imprimiendo una dorsiflexin

M1 que con frecuencia se ve en esa enfermedad

pasiva a la cabeza de M5. La alineacin de la

(la exorrotacin de la paleta sobre un fulcro

subastragalina puede estimarse en funcin de

medial produce un acortamiento relativo de M1).

la cobertura talonavicular, que el examinador

puede palpar entre los dos lados de la cabeza del

Comportamiento mecnico del mediopi.

astrgalo; la subastragalina estar en su posicin

neutra cuando la talonavicular presenta una co-

Mientras el mediopi conserve cierta flexibilidad,

bertura similar en ambos lados. Si manteniendo

podr compensar defectos de alineacin del tarso

pasivamente las posiciones neutras en el tobillo y

o el antepi en el plano coronal. Por ejemplo, la

el tarso, el primer meta queda equinizado, habr

equinizacin estructural del primer metatarsiano,

un forefoot valgus que obligar a la supinacin

tender a girar en supinacin al medio y retropi,

del mediopi durante el apoyo.

y la pronacin del tarso tender a supinar el

antepi; el mediopi podr moderar esas fuerzas

Si durante el segundo rocker la interlnea de

deformantes a distancia mientras conserve cierta

Lisfranc debe resistir solicitaciones dorsiflexoras,

flexibilidad. Pero con el paso del tiempo es pro-

durante el tercero trabaja fundamentalmente a

bable que la equinizacin de M1 induzca un varo

compresin, y en concreto lo hace sobre todo su

secundario del taln, que ser flexible si la subas-

grupo astragalino; el soporte del peso corporal

tragalina era inicialmente normal. Este fenmeno

se ha ido transfiriendo del pie calcneo al pie

se pone de manifiesto con el test de Coleman:

astragalino durante el segundo rocker. La transi-

si la casusa de una varizacin subtalar en carga

cin del segundo al tercer rocker es comparable

es la equinizacin de M1 (valgo del antepi en el

al uso de una prtiga o una garrocha en el mo-

plano frontal), la malalineacin del tarso (lnea

mento de clavarse en el suelo; con el ascenso

de Helbig) se corregir al suplementar bajo los

de su extremo proximal, el pie soportar cargas

radios externos el exceso de flexin plantar de

compresivas axiales. Al pie astragalino se le pide

M1 (figura 5).

entonces que resista bien alineado la transferen-

Captulo 6. Mecnica del mediopi

123

cia del peso corporal entre el suelo y el tobillo; el

calcneo, como parte de la carretilla que eleva
al astrgalo, se debe haber colocado debajo de
la carga, para que al impulsarla el trceps hacia
arriba, no la vuelque sobre uno de los lados
(interno, pronacin, o externo, supinacin). Con
el pie astragalino bien alineado, en la posicin
de puntillas, la interlnea de Lisfranc medial
queda casi paralela al suelo, como la interlnea
escafo-cuneana, y el escafoides nivelado sirve
al astrgalo de banqueta. La superficie de la
banqueta escafoidea en el tercer rocker, debe
quedar mirando hacia arriba y atrs, para asumir
el encaje de la cabeza del astrgalo. Esa banqueta debe quedar nivelada con respecto al plano
del suelo, para no volcar su carga a ninguno de
los lados. Una inestabilidad en la primera cneometatarsiana, o un excesivo acortamiento del

Figura 6. Lpez-Laserna y Rochera sealaron la frecuente

asociacin entre hallux rigidus y la aparicin de espolones calcneos con o sin talalgia. En este caso concreto, hay estigmas de
sobrecarga del sistema aquleo-calcneo-plantar, pero adems
es apreciable cmo a pesar del morfotipo cavo, la cabeza de M1
est elevada (ntese la divergencia de las corticales dorsales
de las difisis de M1 y M2. Con independencia de su origen,
una elevacin de la cabeza de M1, sea est tica o dinmica
(no apreciable en las RX laterales en carga), puede alterar la
cinemtica de la MF1, que perdera su capacidad de contacto
por deslizamiento y pasara a un patrn de contacto interfacial
por rodamiento. Esto aumenta las solicitaciones compresivas en
el dorso de la MF1, donde se formar una corona osteofitaria. La
razn primera de este fenmeno es el aumento en las solicitaciones tensiles de la aponeurosis plantar.

primer radio, que no se pueda compensar con su

Efectivamente, la causa biomecnica ms impor-

flexin plantar, har que la banqueta escafoides

tante a la hora de bloquearse o limitarse la dor-

se incline hacia el lado medial, y con ello har

siflexin pasiva de la MF1 cuando el pie est en

que el astrgalo pierda su alineacin correcta

carga, no se encuentra en la propia articulacin

con los metatarsianos.

MF1, sino en el mediopi y la aponeurosis. A la

situacin clnica de limitacin de la dorsiflexin

En el mediopi y sus articulaciones con el tarso

pasiva de la MF1, cuando se lleva la cabeza de M1

y el antepi, se pueden producir fracasos es-

a dorsiflexin, se le llama hallux limitus funcional.

tructurales que conduzcan a una deformacin en

En el HLF, al llevar la cabeza de M1 a plantar, s

dorsiflexin de la bveda plantar. Cuando esto

que se consigue una buena dorsiflexin pasiva de

ocurre, cuando la interlnea cneo-metatarsiana,

la MF1, por haber relajado la aponeurosis. En el

o la escafo-cuneana, o la talo-navicular ceden,

hallux limitus estructurado o en el hallux rigidus,

el brazo de momento anticolapso de la aponeu-

la dorsiflexin de la MF1 ya est restringida, aun-

rosis plantar disminuye, lo que implica que para

que llevemos M1 a flexin plantar.

mantener su momento anti-aplanamiento debe

aumentar su tensin. El aumento de tensin

La presencia de un primer meta corto puede

en la aponeurosis se traduce inmediatamente

compensarse, hasta cierto punto, con una flexin

en una flexin plantar excesiva en la interlnea

plantar aumentada de M1. En algunos pies con bre-

metatarso-falngica y una entesitis por traccin

vedad congnita de M1, puede apreciarse cmo el

en el extremo proximal de la aponeurosis. Roche-

primer meta presenta una inclinacin mayor de su

ra y Lpez-Laserna hicieron notar de forma in-

eje longitudinal con respecto a su base. Cuando

dependiente cmo hay una frecuente asociacin

en el dorso de la CM1 aparece una prominencia,

entre el hallux limitus-rigidus y la aparicin de

suele estar en relacin con un primer meta corto;

espolones calcneos con o sin talalgia (figura 6).

la hipertrofia del dorso de la CM1 parece una

124

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

adaptacin morfolgica para proporcionar a M1

El verdadero segmento anticolapso del mediopi

una posicin de flexin plantar que compense su

es la paleta intermedia de De Doncker y Kowalski.

brevedad. An as, ese mecanismo puede verse

Debemos prestar atencin a la alineacin de la

desbordado con el tiempo, permitiendo que el

segunda cneo-metatarsiana: en la RX AP en car-

mediopi se venza en pronacin; esto producir

ga, el borde medial de la segunda cua y el borde

un aplanamiento del arco interno. Si el complejo

medial de la base de M2 deben estar en perfecta

periastragalino era previamente normal o estaba

continuidad. El ms mnimo escaln entre esas dos

alineado en eversin, la bveda colapsar dando

lneas de referencia se traduce en una interlnea

lugar a un pie plano valgo abducto, pero si el tarso

inestable, con aplanamiento y abduccin. En las

estaba previamente en inversin, se producir un

lesiones sutiles de Lisfranc (Myerson), pueden no

superenrrollamiento de la estructura helicoidal

apreciarse lneas de fractura, pero la discontinui-

del pie, con varo del taln y pronacin del ante-

dad de la lnea medial CM2 pondr de manifiesto

pi, una abduccin en Lisfranc y una adduccin

la incompetencia del ligamento de Lisfranc, sea

en Chopart. Este tipo de pie, puede producir una

por rotura del mismo o, como ocurre con mayor

enfermedad de Mller-Weiss de instauracin an el

frecuencia, por una avulsin de la base de M2

adulto, sobre un navicular previamente normal o

(figura 7). En estos pacientes, cuando la lesin

ligeramente displsico.

est evolucionada, que es cuando el especialista

en patologa del pie la suele recibir, la resolucin
del colapso de la bveda pasa por la fusin de al
menos la CM2.

Figura 8. Cambios artrsicos por sobrecarga CM2 y 3 en un paciente con protrusin relativa de M1, hallux valgus y retraccin
franca de los gemelos. En ocasiones el stress compresivo axial a
nivel de la interlnea de Lisfranc se manifiesta en forma de pequeas reas de edema intraseo, pero otras veces hay artrosis
francas en la paleta intermedia cuando falla la paleta medial.

Son frecuentes las alteraciones artrsicas en la

interlnea de Lisfranc medial, no as en la cuboidometatarsiana. En la CM2 y CM3, tambin frecuente
asiento de fenmenos de edema intraseo, la
artrosis de la paleta intermedia se ve en pacientes
Figura 7. Lesin sutil de Lisfranc. Es muy importante comprobar
la alineacin de los bordes mediales de la segunda cua y el
segundo meta. Esta alineacin debe ser perfecta. De no ser as,
pronto aparecer una abduccin de Lisfranc en la proyeccin AP
y una tendencia al aplanamiento en la lateral.

con una insuficiendia del primer radio por brevedad de M1. La aparicin de gangliones y cambios
artrsicos en esta localizacin, debe hacernos
pensar en que la sobrecarga de la CM2 se deba

Captulo 6. Mecnica del mediopi

125

a una exencin de carga axial en el primer radio

cneo-metatarsiana, tendrn una componente

durante el tercer rocker (figura 8).

dorsiflexora en el plano sagital y otra rotatoria en

el plano frontal (supinadora). A mayor adduccin

En la CM1 con frecuencia se producen fenmenos

de M1, mayor componente rotacional. Por el con-

de inestabilidad articular. La primera articulacin

trario, si la cabeza de M1 se coloca en lnea con la

cneo-metatarsiana presenta un diseo dual; cuan-

proyeccin tericamente ideal del eje de M1 (casi

do observamos la base de un primer metatarsiano,

en paralelo con el eje del pie), la componente

su forma global presenta un eje mayor vertical,

rotacional se reduce, aumentando la componente

con un contorno curvado dorsomedialmente, arri-

dorsiflexora, para lo que la CM1 est muy bien

onado, y un borde externo rectilneo. La mitad

preparada. ste fenmeno fue comprobado en

superior de la carilla articular es perpendicular

el cadver, por los equipos de los Dres Coughlin y

al eje del meta, es ms ancha, y est muy bien

Viladot: la CM1 se estabiliza, oponindose mejor a

preparada para asumir solicitaciones compresivas.

la dorsiflexin, cuando se realiza una osteotoma

La porcin inferior de la carilla est afilada hacia

lateralizadora de la cabeza de M1 en el cadver.

abajo, donde el controno de la base del meta presenta forma de quilla; se trata de una morfologa

Para que el tendn del peroneo lateral largo

que denota la traccin del peroneo largo, tendn

estabilice al primer meta contra el suelo, funda-

que cierra entre s las aristas plantares de las

mentalmente en la transicin del segundo al tercer

cuas y estabiliza el primer metatarsiano sontra el

rocker, es necesario que su trayecto transversal

suelo en la crtica transicin del segundo al tercer

desde el borde exterior del mediopi a su borde

rocker. La CM1 soporta solicitaciones tensiles

interior, se realice con una angulacin ascendente,

plantares y compresivas dorsales (figura 9). Es una

desde lateral hacia medial, con respecto al plano

articulacin muy bien preparada desde el punto

transversal. En las situaciones en que el punto de

de vista morfolgico para soportar momentos

dorsiflexores puros, pero muy mal preparada para
soportar momentos rotacionales sobre el plano
coronal. Cuando el eje de M1 no corre casi paralelo
al eje del pie, sino que est desviado en adduccin, las fuerzas de reaccin del suelo que desde
el primer metatarsiano actuarn sobre la primera

Figura 9. La base de M1 tiene una forma peculiar, que denota

su comportamiento a compresin en el dorso y a traccin en
su porcin plantar. La porcin superior est optimizada para
resistir compresin axial durante el tercer rocker, cuando la
articulacin queda ms o menos paralela al suelo. La quilla
plantar responde a la morfologa del arco plantar transversal en
el mediopi, y refleja la accin del PLL.

Figura 10. El peroneo lateral largo durante el tercer rocker, y ya

desde el segundo, estabiliza el primer metatarsiano contra el
suelo y bloquea la articulacin calcneo-cuboidea, por tender a
colocar al cuboides medial al calcneo.

126

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

inflexin del PLL a nivel del cuboides se va elevando

el apoyo intermedio. Se ha empleado como trata-

con respecto a la interlnea CM1, como ocurre en

miento del pie plano valgo laxo (Hoke, Miller).

los pies pronados, el componente de estabilizacin

de M1 del PLL se va perdiendo. Si la subastragalina

La artrodesis de la primera cneo-metatarsiana

est pronada, el PLL tiende a pronarla todava

permite alinear y estabilizar el primer metatarsia-

ms. En condiciones de funcionamiento normal, la

no, adems de facilitar la accin del peroneo largo;

accin del PLL a nivel del mediopi no slo fija

para algunos autores constituye el procedimiento

a M1 en flexin plantar, sino que adems coloca

de eleccin en el tratamiento del hallux valgus con

al cuboides en una posicin medial con respecto

adduccin de M1. Deben evitarse especialmente la

al calcneo, bloqueando la articulacin calcneo-

fijacin en dorsiflexin (puede bloquear la dorsi-

cuboidea en un cerrojo anti-dorsiflexin (figura

flexin de la MF1, o producir una sobrecarga de

10). Esa posicin de bloqueo tambin se pierde

segundo rocker en M2) y el acortamiento excesivo

si se anula funcionalmente al PLL por existir una

del radio.

pronacin subtalar. Por el contrario, si el pie est

supinado, si el desnivel entre el cuboides y la CM1

La artrodesis de Lisfranc se tolera bien en el pie

est aumentado, el PLL tiende a supinarlo an

astragalino, pero deja un antepi excesivamente

ms, al descender ms la cabeza de M1.

rgido; debe evitarse en lo posible la fusin de las

articulaciones cuboido-metatarsianas.

Es un hecho que la prdida de fuerza del tibial anterior se asocia con un aumento de la equinizacin

Las lesiones traumticas de Lisfranc dejan con

del primer metatarsiano, pero la deformidad no es

mucha frecuencia secuelas importantes, con inde-

consecuencia directa del cese de accin del TA en

pendencia del tratamiento que se aplique. Con las

la interlnea de Lisfranc, sino que es la prdida de

artrodesis de Lisfranc, el paciente nunca llegar

la capacidad de flexin dorsal activa en el tobillo,

a estar perfectamente bien, aunque el sacrificio

lo que hace recurrir a una sustitucin extensora

de la movilidad merezca la pena ante la presencia

(vase en el captulo sobre mecnica del antepi).

de un dolor mecnico persistente en la interlnea.

La participacin del extensor propio del dedo gor-

Pero el paciente suele acordarse siempre de que

do como dorsiflexor del tobillo, induce una fuerte

tiene pie, a diferencia de lo que ocurre con las

dorsiflexin de la MF1, que a su vez equiniza al

artrodesis postraumticas a otros niveles del pie.

primer metatarsiano.
Si el paciente con una artrodesis de mediopi
Comportamiento del mediopi en las artrodesis.

camina descalzo, su sintomatologa se acusa ms,

probablemente por la prdida de adaptacin del

La artrodesis de la primera escafo-cuneana limita

pie a las irregularidades del terreno. El pie pierde

de forma importante la pronacin del pie durante

su flexibilidad.

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Captulo 7. Mecnica del antepi

137

Mecnica del antepi.

Hay que tener siempre presente que los pies, y

Repartiendo el tajo.

por extensin, los miembros inferiores, nos sirven

para la marcha y el mantenimiento postural. Una
visin del pie esttico, perder detalles impres-

Introduccin.

cindibles para reparar el pie caminante. Este

trabajo pretende orientar al cirujano en la toma

La metatarsalgia es el sntoma que con ms fre-

de decisiones a la hora de tratar una metatar-

cuencia refieren los pacientes que consultan en las

salgia, sobre la base del funcionamiento del pie

unidades de ciruga ortopdica de pie y tobillo1.

durante el ciclo de la marcha. Para ello se toman

conceptos elementales derivados del anlisis de

Su tratamiento incruento es eficaz en la mayora

la marcha, conjunto de tcnicas, desde la simple

de las ocasiones, pero puede hacerse necesaria

observacin a la cuantificacin ms sofisticada,

la ciruga cuando la sintomatologa dolorosa es

que nos describen la historia mecnica de un

persistente2.

paso. Algunos trminos empleados estn importados directamente del ingls, y otros traducidos

En las dos ltimas dcadas hemos asistido a una

de forma que producen vocablos no reconocidos

verdadera revolucin en el enfoque teraputico

acadmicamente en nuestra lengua, pero perfec-

de estos pacientes: se ha pasado del empleo de

tamente identificables conceptualmente.

unas pocas tcnicas quirrgicas, a disponer de

una ingente cantidad de ellas. Sin embargo, el

Bsicamente, el antepi puede ser doloroso como

modo de enfermar de nuestros pacientes sigue

consecuencia de enfermedades sistmicas o por

siendo el mismo. Desde muchos orgenes distintos

alteraciones en su funcionamiento mecnico;

se puede desarrollar dolor en la lnea de rotura

as hablamos de metatarsalgias inflamatorias

metatarso-falngica (MF) o su entorno, sntoma

(o reumticas) y mecnicas4. Las primeras se

que define la metatarsalgia. Es precisamente el

deben a un proceso que, de forma caprichosa

conocimiento de los mecanismos de produccin

afecta al pie como pudiera hacerlo a cualquier

de la metatarsalgia en general, lo que nos debe

otra parte del cuerpo, pero en esta localizacin

llevar a la eleccin de una tcnica determinada

termina tambin por evolucionar en funcin de

en un caso particular3. Lo que en un caso de

las alteraciones mecnicas que conlleve el dao

metatarsalgia mecnica puede ser la indicacin

inflamatorio inicial.

ideal, en otro puede resultar desastroso. Ms que

la tcnica en s, debemos centrarnos en deter-

El mecanismo de los tres rockers del pie.

minar qu efecto mecnico debemos obtener

en cada caso concreto: elevar un metatarsiano,

Lo ideal sera que, para movernos de un sitio a

descenderlo, acortarlo, desplazarlo medial o

otro, tuviramos ruedas, en lugar de patas. Las

lateralmente, estabilizarlo a nivel proximal, o

ruedas son eficaces porque por un lado siempre

actuar a distancia del antepi, para estabilizar

mantienen un punto de apoyo estable y, por

el tarso o incluso actuar sobre el trceps sural4.

otro, permiten un mantenimiento de la progre-

Los objetivos que cualquier tratamiento debe

sin. Ese es el fundamento de nuestro sistema

procurar son, por este orden y segn simplific

de locomocin, la marcha. Necesitamos unas

genialmente Antonio Viladot, la consecucin de

extremidades inferiores que puedan proporcionar

un pie indoloro, plantgrado y flexible.

simultneamente un punto de apoyo estable y el

138

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

mantenimiento de la progresin. Se trata de dos

En trminos de anlisis de la marcha, se conoce

propiedades aparentemente antagnicas

como primer rocker el perodo del apoyo en que

3,5-8

slo el taln toca el suelo y el giro antergrado

Disponemos de unos miembros inferiores que

de la tibia se hace sobre el taln (figura 1) 5. Est

pueden comportarse como el radio de una rueda

controlado por los dorsiflexores del tobillo, de los

peculiar, que tiene su origen en un punto variable

que el ms importante es el tibial anterior, pero

del pie, y cuyo extremo soporta al segmento

adems precisa de la accin de los extensores lar-

pasajero HAT (head, arms, trunk) y la extremidad

gos de los dedos y el tercer peroneo, para evitar

contralateral 5-8. Es decir, que en realidad tenemos

que el contacto inicial se verifique en inversin.

unas ruedas; mola. Pero hay que echar un poco

Durante el primer rocker no puede producirse una

de imaginacin para verlas. El movimiento de

metatarsalgia por contacto directo, pero pueden

nuestros miembros inferiores durante el apoyo se

estar producindose ya algunas alteraciones que

ha comparado al de un pndulo invertido. Nuestra

terminen por producir dolor en la lnea MF.

forma de caminar es tremendamente eficiente en

trminos de conservacin de la energa; an as,
durante la fase propulsiva, el cuerpo debe generar la energa suficiente para elevar su centro de
masas, lo que le permitir dar el siguiente paso 8.
Es algo parecido a lo que hace un nio para darse
impulso al columpiarse: elevar el centro de masas
del pndulo para ganar energa potencial, que luego se transformar en cintica. Dnde se sujetar
de forma estable el pndulo invertido? El punto
de apoyo, o centro del arco de giro que describir
la tibia al caminar, va cambiando durante la fase
de apoyo, de forma que, desde que el pie normal
contacta con el suelo la tibia gira sobre el taln,
cuando el antepi contacta con el suelo lo hace
sobre el tobillo, y cuando el taln se eleva del
suelo, la tibia gira sobre la zona en la que el pie

Figura 1. Primer rocker. Durante el primer rocker la tibia gira

hacia adelante sobre el taln. La amplitud del movimiento de
flexin plantar en el tobillo es escasa, de unos 5 grados. Aunque
la planta del pie realiza un movimiento angular mayor, la tibia
avanza, por lo que el tobillo se mueve relativamente poco. El
primer rocker estar ausente si el contacto inicial no se verifica
exclusivamente en el taln.

. Durante el tiempo

El segundo rocker, muestra el patrn de contac-

en que el pie contacta con el suelo, el patrn de

to ms estable entre el pie y el suelo, y el giro

contacto interfacial pie-suelo cambia totalmente,

de la tibia se produce sobre el tobillo (figura 2)

de forma que al principio slo contacta con el

suelo el taln, despus lo hace la totalidad de

el que la responsabilidad del soporte del peso

la planta del pie, y finalmente slo la eminencia

corporal recae exclusivamente sobre el miembro

digitoplantar toca el suelo. Algo tan sencillo y evi-

que est tocando el suelo. Adems, durante

dente como sto, el diferente patrn de contacto

este lapso de tiempo, el miembro contrario est

pie-suelo, puede orientarnos para determinar en

volando, avanzando, para ganar distancia en la

qu posicin est sobrecargado el pie cuando se

lnea de progresin. Su peligro principal es chocar

produce un determinado tipo de dureza plantar, o

con el suelo. Y para evitarlo, es necesario que el

cmo puede luxarse una articulacin MF.

miembro de apoyo sea funcionalmente largo y el

se divide en cinco dedos

3,5-8

. Corresponde al apoyo monopodal, perodo en

Captulo 7. Mecnica del antepi

139

de balanceo corto. Por este motivo, los gemelos

permanecen inactivos durante el segundo rocker
en la marcha normal: si se activasen durante
este perodo, produciran una flexin indeseable
de la rodilla. Otra cosa es que pueda existir una
retraccin anatmica relativa de los mismos, que
impida que se supere con facilidad la posicin
neutra del tobillo, al llevarlo pasivamente a
dorsiflexin, manteniendo la rodilla extendida.
Cuando hay una retraccin de los gemelos, que
se puede desenmascarar con el test de Silfverskjold, su efecto pernicioso sobre el antepi ser
importante mientras la rodilla est extendida,
cosa que ocurre durante el segundo rocker y en
la transicin al tercero 4. El segundo rocker est
controlado por el sleo de forma aislada. Adems,
su accin aqu es excntrica, frenando el avance
de la tibia.

Figura 3. Tercer rocker. Durante la fase propulsiva slo la eminencia digitoplantar contacta con el suelo. Las queratosis que
se produzcan en esta fase, sern planto-distales a las cabezas
metatarsianas, desde el punto de vista anatmico. Su extensin
hacia la raz de los dedos es su principal caracterstica morfolgica. La longitud de los metatarsianos es un parmetro importante a considerar en estas sobrecargas. Elevar un metatarsiano
afecto por este tipo de sobrecarga, slo empeorar las cosas.

Durante este perodo, slo la eminencia digitoplantar contacta con el suelo. El centro de masas
del cuerpo asciende, para ganar la energa potencial suficiente para realizar la siguiente cada
libre, el siguiente paso, de forma que la marcha
no es ms que una sucesin de cadas libres
controladas por el correspondiente contacto
inicial. Al tercer rocker, o rocker del antepi,
tambin se le conoce como fase propulsiva del
apoyo, porque en esta fase el cuerpo genera
la potencia necesaria para elevar su centro de
Figura 2. Segundo rocker. Durante el segundo rocker, la tibia
gira hacia adelante sobre el taln. El sleo frena el avance de la
tibia en accin excntrica, lo que en combinacin con el avance
del centro de masas corporal, extiende la rodilla durante el
apoyo monopodal. El apoyo es plantgrado: las queratosis que se
produzcan durante este rocker, sern estrictamente plantares
a cada cabeza. En condiciones normales, los extensores largos
de los dedos no se activan durante este rocker, o al menos no lo
hacen en su segunda parte, desde que la tibia supera la vertical.

masas y con ello disponer de energa potencial

que luego se transformar en cintica; energa
para el avance. La energa necesaria para elevar
el centro de masas se genera por el trceps sural
al completo: sleo y gemelos, que controlan
el tercer rocker

7,8

. Con el contacto inicial del

miembro contrario, empieza a descargarse el de

apoyo, permitiendo la flexin de su rodilla. Los

Finalmente, una vez el centro de masas corporal

gemelos, entonces, ya no pueden sobrecargar

ha adelantado al pie de apoyo sobre el suelo, el

el antepi. La transicin entre el segundo y el

giro de la tibia deja de hacerse sobre el tobillo y

tercer rocker es un lapso de tiempo en el que

pasa a hacerse sobre la interlnea pie/dedos. Es

pueden producirse sobrecargas con origen difcil

el tercer rocker, o rocker del antepi (figura 3) 5.

de identificar 4.

140

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

Comportamiento de los pies normales y doloro-

si el defecto inicial est en el tibial anterior) 10.

sos durante la marcha.

La hiperactividad extensora puede producirse durante el balanceo, pero tambin prolongarse a los

A lo largo de todo el ciclo pueden producirse

dos primeros rockers. En ella, es la participacin

alteraciones que desemboquen en metatarsalgia.

del extensor largo correspondiente, la que defor-

Vamos a describir qu debe o no ocurrir durante

ma la articulacin MF por ejercer una dorsiflexin

el ciclo, qu ocurre en los pies normales y qu en

excesiva en intensidad y/o timing de activacin

los patolgicos, comenzando por la fase de ba-

(figura 4). En las luxaciones por hiperactividad

lanceo del miembro de estudio para exponer de

extensora, las partes blandas integrantes de la

forma continuada cada mecanismo patogentico.

placa plantar estn sanas, por lo que la luxacin

no ser completa; la superficie articular de la

El balanceo permite el avance del miembro. El

falange proximal del dedo no llega a perder el

aclaramiento del pie, la longitud adecuada del

contacto con la cabeza del metatarsiano, aunque

paso, y el preposicionamiento adecuado del pie

deja de contactar con la superficie articular de

para el siguiente contacto, son los atributos que

la cabeza para hacerlo con el dorso del extremo

Gage describe para la marcha normal durante el

distal del meta. Se trata, por tanto de una su-

balanceo 6. El aclaramiento consiste en la conse-

bluxacin. La falange proximal del dedo afecto

cucin de un espacio de separacin de seguridad

queda erecta sobre el metatarsiano, con su eje

entre el pie y el suelo para evitar un tropiezo. En

longitudinal ms o menos verticalizado. La arti-

condiciones normales este espacio ronda los 10

culacin IFP queda en flexin. La placa plantar no

milmetros 9. El aclaramiento pasa por su punto

se lesiona en las afecciones por hiperactividad de

crtico cuando ambos pies estn adyacentes;

los extensores 4.

ste precisa de la flexin de cadera y rodilla,

acortando la longitud funcional de la extremidad,
pero adems en ese instante debe conseguirse
suficiente dorsiflexin del tobillo y los dedos 7. La
dorsiflexin del tobillo se debe fundamentalmente al tibial anterior. Si ste actuase de forma aislada, a la dorsiflexin se asociara una inversin;
en condiciones normales los dorsiflexores largos
de los dedos y el tercer peroneo proporcionan
un momento eversor a la dorsiflexin, con lo
que modulan la accin del tibial anterior 8. Pero
la participacin de los extensores largos de los
dedos para ayudar a un tibial anterior debilitado,
o sometido a solicitaciones plantoflexoras excesivas, o simplemente, en un tobillo que presente
una limitacin a la dorsiflexin, puede deformar

Figura 4. Lesiones por hiperactividad de los extensores. En

su participacin para ayudar o sustituir al tibial anterior en
la dorsiflexin activa del tobillo, los extensores largos de los
dedos traccionan en exceso de stos, deformando las MF en
dorsiflexin. El dedo puede llegar a subluxarse, pero no perder
contacto con la cabeza del meta porque la placa plantar no est
lesionada.

el antepi produciendo dedos en garra, luxacio-

Durante la fase de apoyo, el atributo de la

nes metatarso-falngicas y equinizacin relativa

marcha que debe verificarse es la estabilidad.

de los metatarsianos. Se trata de lesiones por

El quinto atributo de la marcha segn Gage es

hiperactividad extensora (sustitucin extensora,

la conservacin de la energa, en la que estn

Captulo 7. Mecnica del antepi

141

involucradas tanto la fase de apoyo como la del

como accin aislada antlgica, en un intento por

balanceo 6. Para que la longitud del paso sea

reducir la carga del antepi cuando ste resulta

adecuada en el miembro en balanceo, el de

doloroso desde el mismo instante en que apoya.

apoyo debe ser estable y funcionalmente largo,

evitando el choque del miembro en balanceo
contra el suelo. Como se seal anteriormente,
el mecanismo de los rockers del pie, permite al
miembro de apoyo simultanear dos propiedades
aparentemente antagnicas: la estabilidad durante el apoyo y el mantenimiento de la progresin
. Durante el primer rocker, slo el taln contacta

con el suelo, y durante el tercero slo lo hace

el antepi. En el segundo rocker, el contacto
interfacial pie-suelo exhibe el patrn de contacto
ms estable: el contacto plantgrado (figura 2). Es
precisamente, mientras el miembro de apoyo es
el nico responsable del soporte del peso corporal (apoyo monopodal), cuando presenta el patrn
de contacto ms estable 5. Durante todo el primer
rocker, y parte del tercero, hay contacto de los
dos pies con el suelo. Al primer perodo de doble
contacto se le conoce tambin como doble apoyo
de frenada (braking double support) y al segundo
se le llama doble apoyo de empuje (thrusting double support) 8. En el primero debe frenarse una
cada libre y durante el segundo se proporciona

Figura 5. Queratosis plantares en el pie reumtico. Muestran

estigmas de queratosis de segundo rocker. Tan pronto como el
antepi contacta con el suelo, las articulaciones inflamadas marcan su impronta en la piel estrictamente plantar a las cabezas de
los metas. No se extienden hacia la raz de los dedos ni se funden
con las lesiones vecinas; hay una queratosis independiente por
cada cabeza afecta. El dolor durante el segundo rocker, puede
impedir que se produzca una autntica propulsin en el tercero.

la energa potencial generada con la elevacin

Encontramos un patrn de marcha antlgica, no

del centro de masas corporal, para transformarla

propulsiva, en los pacientes reumticos 8; en

posteriormente en energa cintica. Mientras en

stos, tan pronto el antepi contacta con el suelo

una extremidad se verifica el doble apoyo de

al finalizar el primer rocker, las articulaciones MF

frenada, en la otra se realiza el doble apoyo de

inflamadas marcan su impronta en la piel plantar,

empuje.

producindose queratosis tpicas de segundo rocker (figura 5) (las caractersticas de las queratosis

Aunque en el primer rocker no hay contacto

de cada rocker se describen ms adelante). Los

del antepi con el suelo, el mecanismo de hipe-

dorsiflexores del pie intentan reducir la carga del

ractividad extensora puede estar participando

antepi, por lo que su accin se prolonga en el

para conseguir la dorsiflexin del tobillo, con

tiempo invadiendo el segundo rocker; al llegar a

lo que existirn unas fuerzas deformantes en la

la transicin al tercer rocker, se evita la carga

interlnea MF, que pueden producir metatarsalgia

del antepi, de forma que no hay una propulsin

. La hiperactividad extensora tambin puede

verdadera (push-off), sino que son los flexores

participar en el segundo rocker, sea como accin

de la cadera contraria los que mantienen la pro-

prolongada desde el balanceo y primer rocker, o

gresin, dando lugar a un patrn de marcha por

142

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

arrastre (trailing gait). Este fenmeno se pone de

distal del grupo muscular y no viendo cmo se

manifiesto en la curva de flujo de potencia del

separaban, en accin excntrica, durante el se-

tobillo (figura 6), como una marcada reduccin

gundo rocker. La accin del trceps, en concreto,

del pico de generacin de potencia (A2); ms que

del sleo en exclusiva durante el segundo rocker,

un push-off, en la marcha antlgica hay un roll-

era de frenada, de absorcin de potencia (pico

off, para reducir el dolor que supondra un tercer

A1), para conseguir la extensin de la rodilla por

rocker normal 8. El patrn de marcha antlgica no

un mecanismo de latigazo (ankle flexion knee

propulsiva no es exclusivo de los pies reumticos,

extension couple)

pudiendo presentarse en cualquier paciente con

masas corporal avanza, lo que le confiere un mo-

una sobrecarga de segundo rocker de cualquier

mento de inercia, el freno en el avance de la tibia

etiologa.

que el sleo produce durante el segundo rocker,

; al tiempo que el centro de

5-8

lleva a la rodilla a extenderse, por tratarse de

una accin en cadena cintica cerrada, sin participacin del cudriceps (figura 2). Ntese que
cuando caminamos en un suelo no firme, como
puede ser la arena de la playa, el sleo s que
produce una verdadera flexin plantar del tobillo
durante el segundo rocker, lo que conlleva una
mayor accin muscular para completar el ciclo
de la marcha, que sentimos en forma de mayor
cansancio. Al estudiar las curvas de registro cintico del tobillo en el plano sagital durante la fase
de apoyo, vemos que la mayor parte del tiempo,
la musculatura posterior de la pierna trabaja en
accin excntrica (absorcin de potencia, efecto
de frenado), mientras que slo durante la verdaFigura 6. Cintica del tobillo normal (rojo) y del no propulsivo
(azul). Curvas de momento interno flexor plantar y de flujo de
potencia en el tobillo. Registrol de un paciente con marcha no
propulsiva por una metatarsalgia de segundo rocker derecha
(azul). El rea delimitada por la curva del flujo de potencia en el
tobillo y la lnea neutra, corresponde a la potencia absorbida (por
debajo de la neutra) o generada (por encima de la lnea neutra)
en la articulacin. Ntese que el flujo de potencia es negativo,
de absorcin, de frenada, en la mayor parte del ciclo (pico A1),
pero es ms intenso y de generacin de potencia, acelerador,
propulsivo, durante el tercer rocker (pico A2, positivo). En la
marcha no propulsiva, el pico A2 est francamente reducido.
(Vicon, AMTI, Universidad Complutense de Madrid).

dera propulsin lo hace en accin concntrica,

acercando sus extremos proximal y distal, generando potencia, aceleracin (figura 6) 8. Como
en este perodo slo el antepi contacta con el
suelo porque el conjunto del pie se encuentra
verticalizado, de puntillas sobre el suelo, sern
las partes blandas planto-distales a las cabezas
de los metatarsianos las que estn sometidas a
estrs (figura 7), mientras que durante el segundo
rocker lo eran las partes blandas estrictamente

Durante el tercer rocker el contacto pie-suelo

plantares a las cabezas desde el punto de

se verifica exclusivamente en la eminencia di-

vista anatmico (figura 8)3,4. Este hecho resulta

gitoplantar. La transicin de los rockers segundo

determinante a la hora de explicar la distinta

a tercero supone un aumento de la accin del

apariencia de las queratosis plantares y las luxa-

trceps sural, que adems actuar en accin

ciones metatarso-falngicas, segn el rocker en

concntrica, acercando los extremos proximal y

que se produzcan. Nuevamente hay que resaltar

Captulo 7. Mecnica del antepi

143

tercer rocker. Las luxaciones MF de tipo propulsivo se producen como consecuencia de la carga
axial que los metatarsianos transmiten al suelo
a travs de las partes blandas planto-distales a
sus cabezas, desde el punto de vista anatmico,
cuando el pie est de puntillas.
Como si el metatarsiano se clavara contra el suelo
Figura 7 a, b. Queratosis propulsivas o de tercer rocker. Su
caracterstica morfolgica fundamental es que tienden a
extenderse hacia la raz del dedo; estas lesiones slo pueden
producirse cuando el pie est de puntillas sobre el suelo. Con
frecuencia aparece una macroqueratosis que engloba a varias
cabezas, sin que pueda determinarse exactamente dnde termina el efecto de una cabeza y empieza el de la siguiente. Esto
se debe a la rotacin externa que el pie tiende a hacer sobre el
suelo en la fase propulsiva. Para tratar a estos pacientes pueden
buscarse muchos efectos mecnicos, pero nunca la elevacin de
los metatarsianos afectados. Cuando en el curso de una lesin
propulsiva se produce la luxacin MF, la queratosis subyacente
empezar a presentar estigmas de queratosis de segundo rocker.

pillando entre medias a las partes blandas plantodistales. Una sobrecarga axial a travs de uno
o varios metatarsianos durante el tercer rocker,
lesionar las partes blandas articulares que se
localizan en su unin a los dedos o su entorno
ms cercano. Cada articulacin MF dispone en su
cara plantar de un aparato conjuntivo especializado, que conocemos como placa plantar en las
articulaciones menores y aparato glenosesamoideo en el primer radio. Desde el punto de vista

que la transicin del segundo al tercer rocker

anatmico, las placas plantares estn constituidas

es un intervalo de tiempo en que las lesiones

por diversos elementos fibrosos, entre los que

pueden presentar caractersticas entremezcladas

destaca la terminacin de la aponeurosis plantar,

de ambos rockers, siendo difcil identificar qu

que se insertarn conjuntamente en la base de

factores son relevantes en las metatarsalgias del

la falange proximal del dedo correspondiente.

inicio del tercer rocker. Conocemos como lesiones

La eliminacin de la base de la falange de un

propulsivas a aqullas que se producen durante el

dedo menor, destruye todos los mecanismos dependientes de la aponeurosis plantar. Cuando de
forma reiterada se sobrecarga el extermo distal
de la placa y su insercin a la base de la falange,
stas sufrirn progresivamente, desde atenuaciones en su estructura, hasta roturas completas con
solucin de continuidad de la placa o desinsercin
. La consecuencia de esto ser una luxacin,

3,4

en la que el dao anatmico primario lo sufre la

placa o su insercin. Pero la culpa no la tienen
Figura 8 a, b. Queratosis del apoyo intermedio o segundo rocker.
Pueden presentarse de forma aislada bajo alguna cabeza (a), o
relacionarse con varias (b), pero en cualquier caso se localizan
en una situacin estrictamente plantar a cada cabeza desde el
punto de vista de la anatoma topogrfica, sin tender a prolongarse en sentido distal. Se producen mientras el pie es plantgrado. Cuando hay varias, se puede identificar perfectamente
qu queratosis corresponde a cada cabeza. Hay muchas formas
de tratar a estos pacientes, pero lo que nunca se deber hacer
es acortar los metatarsianos sobrecargados; eso slo retrasar
la localizacin de la lesin, en el mejor de los casos.

ellas, sino el hueso que se les est clavando encima. Si desde una situacin de partida con una
placa plantar normal, la sobrecarga que produce
el metatarsiano llega a romperla o desinsertarla,
de poco servir la reparacin de la placa sin antes
eliminar la causa de la sobrecarga metatarsiana.
Y con frecuencia, si se descarga el metatarsiano,
la placa puede repararse espontneamente.

144

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

cuando se produce la lesin. Entre las fuerzas de reaccin del
suelo y el peso corporal, las partes blandas lesionadas terminan
por permitir que el dedo se luxe dorsalmente; pero la placa en
s, no es verdugo sino vctima, de un exceso de solicitaciones
axiales. No nos concentremos en reparar las partes blandas, sino
en quitarles lo que las est machacando, para permitir que las
partes blandas se autorreparen, o al menos aliviar el dolor.

La lesin de las partes blandas, junto con la dorsiflexin pasiva de la MF que supone la posicin
de puntillas, hacen que las luxaciones propulsivas
sean verdaderas luxaciones, con prdida total del
contacto entre los extremos articulares; el dedo
termina por colocarse con su base en el dorso del
Figura 9 a, b, c, d, e. Sndrome del segundo espacio. Se trata
de una forma de metatarsalgia propulsiva, en la que la luxacin
presenta los efectos de una desviacin del dedo en el plano
transversal. Se define por un sntoma, dolor en segundo espacio
(y tambin en la MF2 e incluso MF3), y un signo, la divergencia
de los dedos 2 y 3 por adduccin del segundo. Con frecuencia
la deformidad slo se aprecia en carga; en descarga los dedos
pueden parecer alineados. En la inmensa mayora de estos
pacientes puede objetivarse una protrusin relativa de M2, sea
con respecto a M1 y/o a M3. Adems, con el tiempo la cabeza de
M2 se aproxima a la de M3. Tambin es frecuente la presencia
de un hallux limitus, y entonces suele terminar cruzndose el
segundo dedo sobre el primero (crossover toe deformity). La
divergencia de los dedos puede persistir, o verse durante unos
cuantos meses para despus perderse. Hay una fase inicial de
sinovitis (a), como en cualquier otra forma de lesin propulsiva,
en que la MF2 es especialmente dolorosa. El test de Lachman
es muy doloroso y pronto mostrar una inestabilidad en cajn
dorsal. Finalmente el dedo se luxa en sentido dorsal (b), aunque
otras veces permanece adducto. Muchos pacientes perciben
un gran alivio del dolor, de forma temporal, cuando el dedo se
luxa. El acortamiento de uno o varios radios, segn la geometra
general del pie y el intento de reproducir una frmula ideal,
junto con la medializacin de la cabeza de M2, pueden reducir
y alinear el segundo dedo sin transferir parte blanda alguna, o
al menos aliviar el dolor. Hay que tener especial cuidado en no
confundir esta lesin con una neuropata de Morton del segundo
espacio, entidad que siempre hay que poner en duda. El segundo
nervio digital comn puede protagonizar el cuadro doloroso,
pero a diferencia de la neuropata de Morton del tercer espacio,
aqu ser necesario actuar sobre al menos M2, para no slo descomprimir el nervio sino mejorar la mecnica. Las infiltraciones
de corticoides pueden ayudar a que se produzca la luxacin.
La RNM no parece muy eficaz en detectar o no la compresin
/ engrosamiento del nervio, pero debemos buscar siempre la
presencia de cambios inflamatorios en el segundo espacio y sus
articulaciones (d). Como en cualquier otra luxacin propulsiva,
la carga axial reiterativa a travs del metatarsiano verticalizado
sobre el suelo durante el tercer rocker, lesiona las partes blandas
planto-distales a la cabeza del meta, produciendo queratosis y
lesionando la placa plantar. En la figura 9 e, la imagen se ha
girado para entender en qu posicin est el meta sobre el suelo

extremo distal del meta. Ninguna de las superficies articulares de la MF contacta con el hueso correspondiente, mientras que en las luxaciones por
hiperactividad extensora, la superficie articular
de la base del dedo permanecer en contacto con
el meta. El eje mayor de la falange distal tiende a
quedar en un plano transversal, paralelo al plantar, no erecta. Y el dedo se retrae por la accin
de toda la musculatura y porque tras la luxacin,
en lugar de dorsiflexin pasiva se producir un
empuje posterior del dedo al poner el pie de puntillas. En las fases iniciales de estas luxaciones
de tercer rocker, hay un estado de sinovitis 10. Se
trata de una fase especialmente dolorosa, en que
la articulacin est tensa por el hidrartros, pero
la radiologa no muestra alteraciones y slo puede diagnosticarse con algo tan sencillo como la
palpacin. De mantenerse esta situacin, en poco
tiempo, alrededor de seis meses, la claudicacin
de las partes blandas permitir que el dedo se
subluxe. Clnicamente se podr comprobar entonces una laxitud articular en el plano sagital en
forma de cajn dorsoplantar equivalente al test
de Lachman para la rodilla

. Tambin en esta

11

fase la lesin es dolorosa. Finalmente, una vez la

lesin de la placa lo permita, el dedo se luxar
por completo (figura 9).
Con cierta frecuencia, especialmente cuando el
segundo metatarsiano protruye distalmente en

Captulo 7. Mecnica del antepi

145

exceso con respecto a sus vecinos (el primero,

una osteotoma de medializacin y/o acortamien-

el tercero, o ambos), la subluxacin propulsiva

to del segundo meta, con o sin una liberacin

se produce de una forma peculiar, sobre el plano

del ligamento intermetatarsiano profundo, que

transversal y no sobre el sagital, con angulacin

puede aparecer retrado. La extirpacin del

de la MF2 hacia el primer dedo, de forma que se

engrosamiento neural en el tercer espacio se ha

produce una divergencia de los dedos 2 y 3. Al

mostrado eficaz. El neuroma de Morton, como

estado clnico de dolor en el segundo espacio y su

tal, slo puede entenderse en el tercer espacio

entorno, con divergencia progresiva de los dedos

2 y 3 se le conoce como sndrome del segundo

gundo espacio, la alteracin mecnica persistir

espacio (figura 9) (sndrome doloroso agudo del

y el dedo terminar por luxarse igualmente, sobre

segundo espacio, sndrome de los dedos divergen-

todo si se le ayuda a hacerlo con la infiltracin

tes) 1,3. Si adems se asocia con un hallux limitus,

de corticoides, que a mi modo de ver, deberan

terminar por producirse un sobrecruzamiento

ser proscritas. Pero si se elimina el origen de la

del segundo dedo sobre el primero (crossover toe)

sobrecarga, con aadir una neurolisis se resuelve

11

. El dolor se localiza en la MF2 y en el segundo

la neuropata sin necesidad de extirpar el ner-

espacio, aunque puede extenderse a la MF3. De

vio. El uso de la RNM o de la ecografa en los

hecho, el dolor puede ser mayor incluso en las

casos de sndrome del segundo espacio, puede

partes blandas del espacio, al comprimirse stas

mostrar un engrosamiento neural, lo que llevara

entre las cabezas de los metatarsianos 2 y 3, que

al diagnstico de neuroma, pero la observacin

tienden a acercarse. Con frecuencia se confunde

cuidadosa tambin mostrar una inflamacin de

con una neuropata por atrapamiento: el segundo

las articulaciones vecinas (figura 9 d y e), ausente

nervio digital comn doloroso simular la sintoma-

en la neuropata de Morton. El estudio anatomo-

tologa del Morton del tercer espacio, e incluso

patolgico microscpico de cualquiera de estos

puede presentarse engrosado como respuesta a

dos cuadros, tambin ser el mismo: nervios casi

un aumento de solicitaciones mecnicas. Pero su

normales o engrosados por fibrosis reactiva

. Si se extirpa el nervio en un sndrome del se-

4,11

patogenia es distinta: en el neuroma de Morton,

el nervio digital comn del tercer espacio se com-

Tras la luxacin MF se suele producir una mejora

prime por unas razones anatmicas, la conexin

transitoria del dolor, por la relajacin de las par-

de los nervios plantares interno y externo, junto

tes blandas tras su solucin de continuidad (placa

con la presencia del ligamento transverso meta-

plantar), aunque el pie evidentemente estar

tarsiano profundo, y otras mecnicas, el cizalleo

peor y puede repetirse el mismo proceso en el

resultante de que las dos paredes que tiene a

radio siguiente.

los lados, los metatarsianos 3 y 4, se muevan de

forma tan distinta en el plano sagital, mucho el

Semiologa de las queratosis plantares.

cuarto y muy poco el tercero, y la transicin del

segundo al tercer rocker, instante en el que el

Como la interfaz de contacto pie-suelo y la forma

ligamento transverso comprime el espacio 3. El

de distribuir las cargas son distintas en cada

engrosamiento del nervio se debe a la fibrosis

rocker, la forma en la que la piel reaccionar a la

reactiva neural y perineural como respuesta a la

hiperpresin y el cizalleo tambin lo ser.

compresin y cizalleo, e indudablemente empeora el conflicto de espacio. En el caso del sndrome

Las queratosis de segundo rocker se generan

del segundo espacio, suele ser necesario realizar

estrictamente por debajo de las cabezas meta-

146

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

tarsianas mientras el pie es plantgrado, es decir,

los radios vecinos, pasando a formar una gran

ocupando exactamente la piel anatmicamente

silueta de queratosis redondeada en la que es

plantar a las cabezas. No se extienden distalmen-

difcil delimitar dnde termina el efecto de una

te hacia los dedos. Suelen ser menores en dime-

cabeza y empieza el de la siguiente. sto se debe

tro, existiendo una queratosis por cada uno de los

a que durante el tercer rocker, el pie de muchos

metatarsianos afectos, sin tendencia a fundirse

sujetos llega a rotar externamente sobre el plano

con las queratosis de los radios vecinos (figuras

de apoyo, produciendo un cizalleo rotacional en

2, 8 y 10). Esto se debe a que durante el segundo

la superficie cutnea 3.

rocker, mientras el pie est plantgrado sobre el

suelo, no gira sobre el plano transversal 3.
Las queratosis de tercer rocker, por el contrario,
muestran como rasgo distintivo su tendencia a la
extensin hacia la raz del dedo: la piel integrante de la queratosis no es la estrictamente plantar
sino la planto-distal a la cabeza desde el punto de
vista anatmico, porque el pie est de puntillas
cuando se produce (figuras 3, 7 y 9).

Figura 11. Efectos del bloqueo a la dorsiflexin de la MF1: hallux

limitus / rigidus. Queratosis en la cara plantar de la IF del primer
dedo. El tercer rocker tiene que producirse sobre la interfalngica , asocindose a una supinacin del pie al final del apoyo,
por lo que los metas ms laterales presentarn queratosis de
tercer rocker. Amenudo aparecen queratosis de segundo rocker
(no claras en este caso), por la elevacin de la cabeza de M1.

En un mismo pie, pueden coexistir lesiones de

distintos rockers, de forma que en unos radios se
producen durante un rocker y en otros durante
el otro. Un claro ejemplo de este fenmeno es la
Figura 10. Queratosis de segundo rocker en pie cavo. La inclinacin anatmica y funcional de los metatarsianos es un factor
determinante en la produccin de las lesiones de segundo rocker,
no as en las del tercero. Las queratosis, estrictamente plantarse
a cada cabeza, sin extensin distal, no confluyen entre s, porque
no hay cizalleo rotacional sobre el plano transversal del pie en
esta fase. Puede hacerse cualquier cosa, menos acortar los
metatarsianos afectos.

piel plantar de los pacientes con un hallux rigidus

Suelen ser ms amplias que las de segundo

los metas 4 y 5 aparecen lesiones de tercer roc-

rocker, e incluso se funden con las queratosis de

ker, que se deben a la supinacin obligada del pie

de origen biomecnico en su forma ms tpica:

la elevacin que suele presentar la cabeza de M1
deja al descubierto los metas 2 y 3, que presentan
lesiones de segundo rocker por resultar en flexin
plantar relativa con respecto al primero. Pero en

Captulo 7. Mecnica del antepi

147

sobre el extremo distal de la falange proximal del

tendimiento de la patogenia de la metatarsalgia

primer dedo para terminar la fase propulsiva: en

en un paciente concreto.

efecto, cuando la MF1 no realiza una dorsiflexin

en condiciones de carga al finalizar el segundo

En no pocos pacientes somos incapaces de deter-

rocker, el tercero no puede producirse sobre el

minar con precisin qu ha pasado y qu hay que

punto de rotura mecnica metatarsofalngica,

hacer, pero incluso en algunos de esos pacientes

sino que lo hace sobre la interfalngica del primer

podemos saber qu es lo que NO hay que hacer.

dedo, obligando al pie a supinar para completar el

Por ejemplo, ante un paciente con una querato-

rocker, con lo que el margen ms anteroexterno

sis de segundo rocker bajo un metatarsiano, se

de la emiencia digitoplantar sufrir una sobrecar-

pueden hacer muchas cosas excepto acortarlo,

ga 3. La adduccin conjunta de los dedos menores

porque las alteraciones en longitud no actan du-

tambin suele ser indicativa de un bloqueo a la

rante el segundo rocker. En un paciente con una

dorsiflexin del dedo gordo, debido a la supina-

queratosis de tercer rocker bajo un metatarsiano,

cin final del pie. La aparicin de una queratosis

pueden estar indicadas muchas intervenciones,

en la cara plantar de la interfalngica del dedo

pero no su elevacin. La elevacin de los meta-

gordo, y la adopcin del hallux de una forma

tarsianos centrales en un paciente con lesiones

en cucharilla, por la flexin plantar de la MF y

propulsivas o de tercer rocker, conducir a un

dorsal de la IF, son otros estigmas de bloqueo a la

sndrome de insuficiencia de los radios medios,

dorsiflexin MF1 (figura 11).

que es la expresin de una sobrecarga de segundo

rocker en los metas 1 y 5.

En otros casos, no es que unos radios muestren

lesiones con estigmas de un rocker y otros del

La inclinacin de los metatarsianos sobre el suelo

otro, sino que en un mismo radio, las queratosis

puede ser un factor determinante a la hora de

pueden presentar rasgos propios de ambos roc-

producir metatarsalgia durante el segundo rocker.

kers. Estas queratosis mixtas resultan ms dif-

Pensemos en el pie plantgrado. Un aumento de

ciles de filiar; deben buscarse alteraciones que

inclinacin de los metatarsianos, como ocurre en

expliquen la coexistencia de sobrecargas durante

el pie cavo, o en las equinizaciones selectivas de

todo el apoyo, y puede ser difcil jerarquizar

algn metatarsiano, aumentar la presin en las

la participacin de los distintos factores. Buen

partes blandas estrictamente plantares a las ca-

ejemplo de esto son las lesiones que se producen

bezas de los metas afectados mientras el pie sea

durante la transicin del segundo al tercer rocker,

plantgrado, pero cuando el pie est de puntillas

por ejemplo en pacientes en los que coexistan

sobre el suelo, la inclinacin ya no ser un factor

una retraccin de los gemelos y una protrusin

determinante. Por otra parte, un momento flexor

relativa de los metas centrales.

plantar excesivo del tobillo durante el segundo

rocker (ej. equinismos subclnicos de cualquier

Por otra parte, hay que sealar que una meta-

origen), tambin producir una sobrecarga en el

tarsalgia mecnica no necesariamente ha de

antepi, afectando a las partes blandas estric-

presentar queratosis: su presencia es altamente

tamente plantares a las cabezas de los metas.

sugestiva de que haya una alteracin mecnica,

Un equinismo franco, sencillamente reducir la

pero su ausencia no la excluye 3. Por todo esto,

totalidad de la fase de apoyo a un tercer rocker,

el estudio de las queratosis plantares proporciona

imposibilitando los dos primeros. Finalmente, la

simplemente unos elementos de ayuda en el en-

elevacin o inestabilidad sagital de algn radio,

148

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

puede sobrecargar a los vecinos durante el segun-

la que muchos cirujanos ortopdicos no estn de

do rocker; por ejemplo, la elevacin de la cabeza

acuerdo, por implicar intervenciones sobre radios

de M1, que puede obedecer a diversos factores,

aparentemente sanos. El punto de mximo acorta-

producir un efecto sobre el segundo meta similar

miento de la parbola en estos casos, lo determina

al que presentara si M2 estuviera descendido. La

la peor de las luxaciones MF 13. Por otra parte, con

elevacin yatrognica de un metatarsiano sobre-

cierta frecuencia vemos pies que contienen meta-

cargar a sus vecinos durante el segundo rocker.

tarsianos de dos tallas de pie distintas, de forma

que protruyan, por ejemplo, el segundo y tercero,

La parbola metatarsiana descrita por Viladot

con respecto a la parbola que dibujan el primero,

y cuantificada por Maestro

el cuarto y el quinto 12.

, es importante

1,12

durante el tercer rocker, cuando el pie est de

puntillas sobre el suelo (figura 9 a, b, c). Se trata

Un pie con un primer metatarsiano corto no tiene

de una descripcin de la longitud relativa de los

por qu ser patolgico. No tiene por qu producir

metatarsianos, de forma que se conoce como

metatarsalgia propulsiva de los radios centrales,

frmula index plus aqulla en la que M1>M2, index

mientras haya algo que permita al primer radio

plus-minus cuando M1=M2 e index minus cuando

descender para asumir su parte de carga durante

M1<M2 1. Adems, desde M2 a M5 debe reducirse

el tercer rocker. En el apoyo plantgrado, un

en progresin geomtrica la longitud distal de cada

primer meta corto puede perfectamente tocar el

meta 12. De esta forma, nuestro pie de puntillas di-

suelo, pero en una posicin ms retrasada que la

buja sobre el suelo una lnea similar a una seccin

del segundo meta. Cuando el taln se despega

de cono. Durante el apoyo plantgrado, el que los

del suelo, para que la cabeza del primer meta

metatarsianos sean ms cortos o largos, no va a

corto siga tocando el suelo es necesario que

interferir en la distribucin de carga. Pero cuando

algo lo lleve a flexin plantar, y ese algo es el

el taln deja de tocar el suelo, si algn o algunos

tendn peroneo lateral largo (PLL), que estabiliza

metatarsianos presentan una longitud excesiva

M1 contra el suelo 14. Es posible que la magnitud

para la frmula ideal de ese pie, se producir

del acortamiento de M1 supere la capacidad de

una sobrecarga propulsiva en las partes blandas

compensacin del PLL.

plantodistales a los metas afectados. La lnea de

seccin de cono, en ese caso, dejara de tocar el

Para que el PLL funcione, es necesario que en su

plano del suelo, o se clavara sobre l en exceso.

trayectoria plantar sufra una inflexin ascendente,

El pie ideal es aqul que permite un reparto equi-

desde el borde externo del cuboides hasta la base

librado de cargas, simplemente por su disposicin

de M1. En casos de pronacin del tarso, el borde ex-

arquitectnica, sin la participacin de elementos

terno del mediopi se eleva con respecto al medial,

activos. Se trata de la frmula metatarsiana index

lo que reduce la capacidad de estabilizacin de M1

plus-minus, en la que las simples relaciones de

por parte del PLL. Cualquier estructura abovedada

longitud distal de los metas, facilitan ese reparto

sometida a carga colapsante durante un tiempo

equilibrado de carga axial por todos los metas. En

suficientemente prologado, tender a ceder. El

algunos casos puede estar indicada una reduccin

certificado de garanta del cuerpo humano parece

de la longitud de todos los metas menores. En

cubrir hasta los 40 aos. Lo que la naturaleza tena

presencia de una luxacin propulsiva en un radio,

previsto que fuera a durar cada ser humano. No

con frecuencia el segundo, puede ser necesario

tena previsto que nuestra edad media superarse

acortar todos los metatarsianos, indicacin con

los 80 aos. A partir de los 40, todo empieza a fa-

Captulo 7. Mecnica del antepi

149

llar poco a poco, incluyendo el mantenimiento de

son difciles de tratar, por tener muy afectadas las

la bveda plantar. En cuanto se produce el inicio

interlneas de Lisfranc y Chopart simultneamente,

de la pronacin del tarso, incluso antes de que sea

y que se deben, entre otras cosas, a una brevedad

apreciable por la simple inspeccin, el PLL puede

excesiva de la columna interna del pie.

dejar de ser eficaz, haciendo que un pie con un

primer meta corto, hasta entonces asintomtico,

La presencia de una inestabilidad de la primera

empiece a sufrir metatarsalgia 14. Lo mismo puede

articulacin cneo-metatarsiana, se ha identi-

ocurrir en el hallux valgus: muchos son asintom-

ficado como una de las causas de produccin de

ticos durante toda la vida, pero el fracaso en los

metatarsalgia

mecanismos naturales de adaptacin, puede hacer

durante los rockers segundo y tercero. Durante

que empiecen a producir algn tipo de dolor, en el

el segundo puede elevarse la cabeza de M1,

mismo radio o en los vecinos.

produciendo dos efectos mecnicos directos: la

(figura elev m1)15. Puede hacerlo

sobrecarga de segundo rocker en el segundo y

Otro mecanismo de compensacin de un primer

tercer radios, y el aumento de solicitaciones ten-

meta corto es la flexin plantar estructural del

siles en la aponeurosis plantar. Podemos modelar

hueso; el que su eje longitudinal est inclinado

la bveda plantar como dos vigas anguladas que

plantarmente con respecto a su base, o que la

trabajan a compresin cuando son cargadas desde

propia interlnea CM1 est rotada plantarmente.

el pice 16. Uniendo las bases de las vigas, hay un

En estos casos es frecuente que se aprecie una

tirante que trabaja frente a solicitaciones tensiles.

hipertrofia del dorso de la primera articulacin

cneo-metatarsiana. No debe confundirse con
un osteofito, y no se debe resecar: su reseccin
aislada slo puede empeorar las condiciones de
funcionamiento articular. Clnicamente, el signo
de la CM1 con dorso prominente suele presentarse de forma bilateral y con carcter hereditario,
en familias con M1 corto plantoflexionado. Pero si
la brevedad es importante, la bveda puede colapsarse igualmente con el tiempo, como resultado de
la superacin del lmite de resistencia estructural
de la interlnea de Lisfranc (figura 12).
El producto ser un pie de aspecto pronado, con
abduccin a nivel de Lisfranc, que paradjicamente puede tener una subastragalina en varo; en
esos casos a nivel del tarso puede producirse una
enfermedad de Mller-Weiss de instauracin en el
adulto, en el que la cabeza del astrgalo apunta
hacia afuera en la interlnea de Chopart (varo
subtalar), tendiendo a comprimir el escafoides
externo y permitiendo la subluxacin medial del
acetabulum pedis. Se trata de pies que en el adulto

150

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

al colapso. El modelo es aplicable al pie, con el

matiz de que el tirante, o aponeurosis plantar, no
se une a una de las vigas en uno de sus extremos,
sino que se une a una pieza articulada, el dedo,
que formar un mecanismo de cabrestante () con
el resto de la bveda: al dorsiflexionar el dedo,
aumenta la tensin en la aponeurosis plantar, lo
que en condiciones normales aumenta la distancia
entre el tirante y el pex 16. Al cargar la bveda,
el aumento de tensin en la aponeurosis, llevar
al dedo a flexin plantar, estabilizndolo contra el
suelo. Cuando la cabeza del primer metatarsiano
se eleva, la tensin en la aponeurosis aumenta,
y puede hacerlo hasta el punto en que bloquee
total o parcialmente la capacidad de dorsiflexin
de la MF1 cuando est sometido a carga. Si en la
transicin del segundo al tercer rocker la MF1 no
es capaz de doblarse en flexin dorsal, el punto
de giro sobre el que la tibia seguir avanzando ya
Figura 12 (a y b en columna anterior, c y d). En algunas ocasiones,
la brevedad de M1 puede ser tan importante que desborde los
mecanismos fisiolgicos de compensacin. El signo de la prominencia del dorso de la primera cneo-metatarsiana se presenta
con frecuencia en los pies index minus acusados (a); parece una
adaptacin morfolgica de la articulacin, un mecanismo pasivo
de flexin plantar de M1. En los radios centrales pueden aparecer
queratosis de tercer rocker y bajo M1 puede aparecer una queratosis de segundo rocker (b): aqullas traducen la protrusin
relativa de los radios centrales y sta la flexin plantar compensatoria de M1. Cuando la brevedad de M1 es muy importante, el
pie terminar por colapsarse en pronacin a nivel de Lisfranc (c,
d). Es ms, a pesar de la pronacin del pie, si la subastragalina
estaba en neutra o en varo, la porcin externa del acetabulum
peds, la parte externa de la talonavicular, puede fracasar,
permitiendo que la cabeza del astrgalo se lateralice. La porcin
externa del escafoides puede lesionarse producindose una enfermedad de Mller-Weiss de instauracin en el adulto, de forma
que el pie progresar a un paradjico morfotipo plano-varo.

no ser la interlnea metatarso-falngica, sino la

interfalngica del primer dedo, lo que obligar a la
supinacin propulsiva del pie que se describi antes
. El dedo gordo adoptar la forma de una cucha-

17

rilla, por la flexin plantar MF con la flexin dorsal

de la IF. La elevacin de la cabeza de M1 puede
producirse en las inestabilidades de la CM1, pero
tambin en inestabilidades de la columna interna
a niveles ms proximales, o tras trauma accidental
o quirrgico. Sea cual sea su origen, vemos que la
elevacin de la cabeza de M1 puede sobrecargar
a los radios menores tanto durante el segundo
rocker como durante el tercero. La elevacin de la
cabeza de M1 en la ciruga del hallux valgus, puede

Este mecanismo de cercha es el responsable del

ser un enemigo silencioso que produzca metatar-

mantenimiento de la bveda plantar (truss and

salgia en pies aparentemente bien corregidos en el

beam). Cuanto mayor sea el ngulo que forman las

plano transversal, con radiografas dorsoplantares

vigas entre s, menor ser la separacin entre el

impecables y buen aspecto cosmtico. Sea cual sea

pice y el tirante, es decir: menor ser el brazo

la tcnica preferida en el tratamiento quirrgico

de momento anti-colapso del tirante y mayores

del hallux valgus, el cirujano debe evitar que se

sern las solicitaciones tensiles a que se someter

produzca una elevacin indeseable de la cabeza

para evitar el colapso. Y a la inversa; cuanto ms

de M1; de lo contrario, aunque consiga mejorar la

picuda sea una bveda, menor ser su tendencia

cosmtica, empeorar el pie.

Captulo 7. Mecnica del antepi

151

Formas peculiares de presentacin de metatar-

estabilidad estructural al pie, convirtindolo en

salgia mecnica.

un brazo de palanca rgido para que el trceps

acte sobre la interlnea metatarso-falngica

18

El sndrome de insuficiencia del primer radio

En los pies pronados, el pie tiende a doblarse

puede presentarse en el contexto de una defor-

progresivamente hacia afuera, a medida que van

midad en hallux valgus, en la que la anomala

cediendo las partes blandas plantomediales de la

mecnica fundamental es la adduccin de la

columna interna. El trceps acta, cada vez ms,

cabeza de M1 (acortamiento funcional durante el

sobre interlneas ms proximales a la MF: cneo-

tercer rocker), o en los acortamientos anatmicos

metatarsiana, escafo-cuneana o talo-navicular 15.

del primer metatarsiano 1. En ambos casos, la

El primer radio se desestabiliza resultando en una

MF1 deja de asumir su cuota de carga durante el

elevacin, al menos dinmica, de la cabeza de

tercer rocker, cuando fallan los mecanismos de

M1, que producir la metatarsalgia propulsiva. La

compensacin naturales. Tambin pueden pre-

metatarsalgia resultante se presenta clnicamen-

sentarse metatarsalgias propulsivas de los radios

te como un sndrome de insuficiencia del primer

centrales, con insuficiencia del primer radio, en

radio.

pacientes con sndromes de inversin deficiente,

las diversas formas de pie pronado 3. Tras el con-

El sndrome de sobrecarga del primer radio1

tacto inicial del taln, se realiza la aceptacin de

corresponde a la alteracin dolorosa que el blo-

la carga; el pie sufre una pronacin pasiva que

queo a la dorsiflexin origina a lo largo del dorso

contribuye a amortiguar el impacto inicial y la car-

del primer radio en las distintas formas de hallux

ga progresiva del miembro de apoyo

limitus: desde el hallux limitus funcional (HLF),

5-8

. A niveles

ms proximales, la flexin resistida de la rodilla,

al hallux rigidus estructurado

gracias al cudriceps (menos el recto anterior), y

pie presenta una buena movilidad en dorsiflexin

de la cadera, gracias al glteo mayor, proporcio-

MF1 cuando se lleva M1 a flexin plantar, pero

nan los mecanismos activos de amortiguacin. Los

la dorsiflexin MF1 se bloquea al elevar pasiva-

mecanismos pasivos de amortiguacin se basan

mente la cabeza del primer metatarsiano (como

en el comportamiento viscoelstico (velocidad-

ocurre en condiciones de cadena cintica cerra-

dependiente) de la almohadilla fibroadiposa plan-

da) (figura 13). En las formas iniciales de esta

tar. Los pacientes con limitacin en la capacidad

alteracin, hay un dolor en el dorso de la MF1,

de pronacin del pie tras el contacto inicial, de-

en un pie de apariencia normal, con radiografas

sarrollan con frecuencia sntomas por sobrecarga

que muestran una MF1 normal. Los cambios artr-

de las estructuras de amortiguacin proximales.

sicos aparecern ms tarde o no lo harn nunca,

Aproximadamente al 10% del contacto inicial, el

pero la articulacin no se mover en dorsiflexin

tibial posterior se activa en cadena cintica ce-

mientras M1 se est cargando. Son articulaciones

rrada para, primero en accin excntrica frenar

que, an siendo radiolgicamente impecables,

la pronacin y despus llevar el pie hacia inver-

sufren alteraciones mecnicas que les impiden un

sin 5-8. La posicin neutra de la subastragalina se

contacto por deslizamiento entre la cabeza de M1

alcanza durante el segundo rocker, de forma que

y la base de la falange proximal del dedo gordo.

en la transicin del segundo al tercero el pie debe

Se intenta entonces un contacto por rodamiento,

estar totalmente invertido, para que a nivel de la

una dorsiflexin en bisagra, con el eje localizado

mediotarsiana el pie astragalino est por encima

en el dorso de la articulacin, de forma que las

del pie calcneo. La inversin subtalar confiere

estructuras dorsales estn sometidas a compre-

. En el HLF, el

17

152

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

sin y las plantares a distraccin. Esto explica

carga de segundo rocker de los radios centrales

el dolor del dorso del primer radio en el hallux

es descender la cabeza de M1 o actuar sobre el

limitus y algunas formas de sesamoiditis, ambas

trceps, ms que elevar los metas centrales

expresiones de los sndromes de sobrecarga del

En este sentido hay que sealar que el efecto de

primer radio. Tampoco hay que olvidar la posible

descenso de la cabeza de M1 se puede conseguir

coexistencia de metatarsalgia en los radios me-

con una osteotoma o con una fusin de la CM1

nores en el hallux rigidus, sea por el descenso

en flexin plantar. La osteotoma, adems pue-

relativo de los radios 2 y 3 (segundo rocker), o por

de asociar un efecto de traslacin lateral de la

la supinacin final sobre los radios ms laterales

cabeza de M1, con lo que el vector resultante de

(tercer rocker), as como la tendencia a la adduc-

las fuerzas de reaccin del suelo a nivel de la

cin de los dedos menores.

CM1 se tender a alinear con el eje del pie, lo

15

que genera solicitaciones en dorsiflexin puras

en la CM1 para lo que est anatmicamente
bien preparada. Lo que la CM1 tolera mal, por
su forma, son los momentos rotatorios sobre el
plano frontal. Si el primer meta est desviado en
adduccin, el vector fuerza de reaccin del suelo
que sigue el eje de M1, a nivel de la articulacin
CM1 se puede descomponer en una componente
axial, paralela al eje del pie, que generar un
momento dorsiflexor puro sobre la CM1, y una
Figura 13. El hallux limitus funcional consiste en una limitacin
de la dorsiflexin de la MF1 cuando el primer meta est sometido a carga. En estos pacientes, al llevar pasivamente M1
a flexin plntar, la dorsiflexin del hallux est conservada (a),
pero cuando se lleva M1 a dorsiflexin (b), la flexin dorsal en la
MF1 se bloquea debido al aumento en las solicitaciones tensiles
en la aponeurosis plantar (c). Con frecuencia se puede objetivar
una laxitud en dorsiflexin del primer radio (d, e), pero puede
no ser evidente.

componente transversal, mayor cuanto mayor sea

la adduccin de M1, que gererar un momento
rotador sobre el plano articular de la CM1. La
articulacin CM1 presenta una forma arrionada,
con eje mayor vertical, cuya porcin superior se
muestra bien preparada para soportar solicitaciones compresivas procedentes de la carga axial de

Ya se habl del sndrome de insuficiencia de los

los metatarsianos durante el tercer rocker, y cuya

radios medios, habitualmente resultado de la

porcin inferior trabaja a solicitaciones tensiles

elevacin yatrognica incontrolada de los metas

protagonizadas por el peroneo lateral largo. La

centrales 1. Debajo de las cabezas de los metas

articulacin resiste muy bien los momentos

1 y 5, se desarrollarn queratosis de segundo

dorsiflexores puros, pero cuando se le aade un

rocker. Si adems se asocia un acortamiento, los

componente rotacional sobre el plano frontal,

dedos correspondientes quedarn en flexin dor-

termina cediendo por el margen dorsomedial. Las

sal por el alargamiento relativo de la aponeurosis

osteotomas de lateralizacin de la cabeza de M1

plantar, resultando en dedos flotantes 10.

en el cadver, demostraron su efecto de estabilizacin de la CM1 19. Otro modo de estabilizar la

En la prctica, hay pocos casos susceptibles de

articulacin CM1, adecuado cuando la inestabili-

mejora con osteotomas de elevacin de los

dad CM1 previa es francamente importante, es la

metas centrales, mxime si tenemos en cuenta

fusin articular, cuidando que la flexin plantar

que con frecuencia lo que pide el pie con sobre-

resultante de M1 sea la adecuada

15,20

Captulo 7. Mecnica del antepi

153

En los sndromes de sobrecarga anterior, fre-

pueden ser eficaces las osteotomas de elevacin.

cuentes en los pies cavos y pies con equinismo

Cuando la Dra Naturaleza se enfrenta a una so-

subclnico, puede o no haber un trasfondo neuro-

brecarga de segundo rocker en un metatarsiano,

lgico 1. En ellos se producen lesiones de segundo

con frecuencia realiza una operacin conocida

rocker en todo o parte del antepi. El aumento

como enfermedad de Deutschlnder o fractura

en la inclinacin anatmica o funcional de los

de stress diafisaria distal (figura 14), en la que el

metatarsianos, hace que cuando el pie est en

efecto mecnico resultante ser una elevacin de

posicin plantgrada, se produzcan mayores car-

la cabeza o cabezas correspondientes 3.

gas verticales compresivas a nivel de las cabezas

de los metatarsianos. El retraso en la cabeza de
los metatarsianos implicados, no har ms que retrasar la localizacin anatmica de la sobrecarga,
pero no la reducir 3. La accin de los gemelos
como elemento elstico pasivo del trceps sural,
es decir, con independencia de su actividad elctrica, puede actuar sobre el antepi mientras la
rodilla est extendida, ya que la flexin de la rodilla relaja los gemelos como se demuestra con el
test de Silfverskjold. No hace falta que exista una
enfermedad de fondo para que los gemelos estn
retrados

. Muchos autores ven en algunos

15,21

equinismos un vestigio de la arquitectura del pie

de los cuadrpedos, ya que nuestro pie es resultado de la evolucin de aqul 15. Tambin puede
tratarse, en algunos casos, del resultado de haber
caminado mucho tiempo en altsimos tacones.
Pero sea cual sea la causa de la retraccin del
componente elstico, no motor, de los gemelos,
la consecuencia ser la misma: un aumento de las
solicitaciones compresivas verticales en la interfaz pie-suelo, que se producir mientras la rodilla
permanezca extendida, porque cuando la rodilla
se flexione, se relajarn los gemelos. El lapso del
ciclo en la accin perniciosa de la retraccin de
los gemelos sobre el antepi, se produce durante
el segundo rocker, y se prolonga en la transicin
al tercero, hasta que la rodilla se flexiona. Este
es otro de los motivos que hace especialmente
difcil el estudio de las metatarsalgias que se
producen en la transicin del segundo al tercer
rocker. En algunos casos de pie cavo, y en las
equinizaciones aisladas de los metatarsianos,

154

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

esponjoso), producindose una fractura transversal por compresin, en un plano ms o menos

perpendicular a la lnea de accin de la carga
. Esa fractura transversal puede interrumpir el

22

flujo vascular al extremo distal de la cabeza, con

lo que se posibilitara una necrosis que a su vez
facilitara la compresin axial del hueso a nivel
del foco. La cabeza as se ensanchara y acortaFigura 13 (a, b, c y d en pgina anterior, e). Cuando la Dr Naturaleza tiene que descargar un radio por sobrecarga de segundo
rocker (aumento de solicitaciones dorsiflexoras), a veces opta
por una intervencin que conocemos como fractura de stress en
la mitad distal de la diffisis. stas son distintas de las fracturas
de stress proximales de los radios menores en bailarines, que se
pueden producir por mecanismo propulsivo (posicin en puntas).
Ntense las queratosis de segundo rocker (a), particularmente
bajo la cabeza de M2, estrictamente plantar, circunscrita,
independiente de las vecinas, en la planta del pie derecho.
En la RX AP se aprecia un acortamiento de M2. Pensamos que,
aunque el tipo de solicitaciones que sobrecarga al metatarsiano
es dorsiflexor, la cabeza una vez rota, aparte de elevarse, se
puede acortar ligeramente; y la dorsiflexin de un meta puede
hacerlo parecer un poco ms corto en la AP (por la imcidencia
no completamente vertical del rayo).

ra. Curiosamente, incluso en los casos graves de

enfermedad de Freiberg, puede verse cmo un
pequeo fragmento osteocondral del vrtice parece preservado, y suele quedarse con un retraso
tal, que la frmula metatarsiana resultante sea
una parbola index plus-minus. Esta enfermedad
de Freiberg es la operacin que usa la Dra Naturaleza en algunos casos en los que un metatarsiano
menor est sometido a una sobrecarga de tercer
rocker, por ejemplo, cuando resulta prominente
con respecto a sus vecinos; en realidad se trata
de una fractura-compresin de stress distal, que
se parece a algunos de nuestros procedimientos

La enfermedad de Freiberg se define como una

de acortamiento

necrosis de la cabeza de un metatarsiano menor.

(figura 14).

Su aspecto radiogrfico, con condensacin, fragmentacin, deformacin y artrosis secundaria,

pueden recordar al de la osteonecrosis. Y en
algunos casos tambin ser posible encontrar
osteonecrosis desde el punto de vista histolgico,
pero todo parece indicar que, en su origen, la
enfermedad sera el resultado de una alteracin
mecnica primaria que aumentase enormemente
las solicitaciones compresivas axiales a las que
el metatarsiano afecto se vea expuesto antes de
su colapso, y no un proceso osteonecrtico primario. Supongamos un metatarsiano prominente
con respecto a sus vecinos en el conjunto de la
parbola metatarsiana. La compresin axial reiterada y aumentada a lo largo del eje del meta,
puede terminar por superar la resistencia del
hueso esponjoso a las solicitaciones compresivas cclicas (el mdulo elstico a la compresin
del hueso compacto es mayor que el del hueso

(osteotomas, osteoclasias)

Captulo 7. Mecnica del antepi

155

(lig transverso) o el propio engrosamiento neural.

En ambos casos tambin pueden existir bursitis
intermetatarsianas que, sobre todo en el segundo
espacio, pueden requerir su exresis. Parece
obvio recomendar que, si no hay alteraciones
esquelticas, no se acte sobre el esqueleto para
Figura 14 (a y b). La enfermedad de Freiberg es la operacin
que usa la Dra Naturaleza cuando tiene que acortar un metatarsiano menor sobrecargado durante el tercer rocker. Como
el pie est de puntillas sobre el suelo, la sobrecarga axial del
meta verticalizado sobre el suelo, lo someter a solicitaciones
compresivas; el hueso esponjoso resiste menos compresin axial
que el compacto, y por eso falla la cabeza y no la difisis. La
fractura-compresin de stress transversal que sufre la cabeza,
puede interrumpir el flujo vascular, que penetra ms proximalmente. Hay que imaginarse al metatarsiano inclinado sobre el
suelo, no horizontalizado, para entender cmo puede romperse
la cabeza de ese modo.

resolver una compresin neural. No veo justificacin para tratar una enfermedad de Morton del
tercer espacio con osteotomas de las cabezas de
los metas 3 y 4: indudablemente pueden aliviar el
dolor de la neuropata por atrapamiento, pero a
costa de empeorar la arquitectura del pie, lo que
probablemente producir otros problemas, incluso mayores, a medio plazo. Sin embargo, en el
sndrome del segundo espacio, no hay que olvidar
que aparte del dolor derivado de la compresin

Ya se habl de la neuropata de Morton y el

neural, hay un problema de sobrecarga mecnica

sndrome del segundo espacio (figura 9). Son

articular en la MF2 23, que debe priorizar el trata-

alteraciones propulsivas en las que las partes

miento (probable necesidad de una osteotoma de

blandas extrarticulares, en particular los nervios,

medializacin y/o acortamiento de M2) (figura 9c).

pueden protagonizar el cuadro doloroso, por ser

las ms sensibles a las compresiones. El ligamento

Corolario.

transverso metatarsiano profundo puede facilitar

la compresin del nervio digital comn correspon-

El estudio del pie como rgano dinmico es im-

diente: en el tercer espacio, como consecuencia

prescindible para entender qu funciona mal en

de un posible engrosamiento en el trayecto de un

situaciones patolgicas y cmo puede repararse.

tronco nervioso que se forma por la conexin de

La determinacin precisa de lo que funciona mal

otros dos, y que se encuentra alojado entre una

puede ser difcil, pero la presencia de estigmas

pared apenas mvil y otra, el cuarto metatarsia-

propios de las lesiones de cada momento del ciclo

no, que no para de subir y bajar. En el segundo

de la marcha pueden decirnos, al menos, qu es

espacio, como consecuencia de la compresin

lo que NO debemos hacer.

entre las cabezas de los metas 2 y 3, cuando la

cabeza del segundo tiende a abducirse en asocia-

Ante estigmas clnicos de lesiones que se produz-

cin con la adduccin del segundo dedo que se

can durante el balanceo y los rockers primero y

produce en algunas sobrecargas de tercer rocker,

segundo, no se deben acortar los metatarsianos

sobre todo cuando M2 es prominente distalmente

afectos. Podrn ser de utilidad los alargamientos

o hay un hallux limitus. En el sndrome del se-

de todo o parte del trceps, las fusiones de la CM1

gundo espacio debe actuarse sobre el esqueleto

en flexin plantar, las osteotomas de descenso

(con frecuencia incluyendo un acortamiento y/o

de la cabeza de M1 o las elevaciones de los metas

medializacin de la cabeza de M2), mientras que

dolorosos, pero nunca el acortamiento de los

en la neuropata de Morton del tercer espacio

metas dolorosos. Esto no conducira ms que a

debe actuarse sobre la porcin fibrosa del estuche

retrasar la posicin de una cabeza sobrecargada,

156

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

o aadir rigidez y dorsiflexin a un dedo luxado

elevacin de los metatarsianos sobrecargados en

por hiperactividad extensora, pero no mejorara

el tercer rocker.

en absoluto el funcionamiento del pie.

Aunque no siempre lleguemos a saber con exacEn una lesin propulsiva, jams se deber elevar

titud lo que hay que hacer, al menos podremos

el metatarsiano/s afecto/s. Podr ser eficaz su

llegar a saber lo que no hay que hacer, en la

acortamiento, o podrn ser necesarias otras inter-

mayora de los pacientes con metatarsalgia.

venciones sobre los radios vecinos, pero nunca la

BIBLIOGRAFA
1. Viladot A. Patologa del antepi. Toray. Barcelona, 1974.
2. Roukis TS. Central metatarsal head-neck osteotomies: indications and operative techniques.
Clin Podiatr Med Surg 2005; 22: 197-222.
3. Maceira E. Aproximacin al estudio del paciente
con metatarsalgia. Revista del Pie y Tobillo. 2003;
17: 14-29.
4. Espinosa N, Maceira E, Myerson M. Current concept review: Metatarsalgia. Foot Ankle Int 2008;
29: 871-879.
5. Perry J, Schoneberger B: Gait Analysis: Normal and Pathological Function. Slack Thorofare,
1992.
6. Gage JR. The identification and treatment of
gait problems in cerebral palsy. Mac Keith Press.
London. 2009. pp 31-64.
7.Whittle M: Gait Analysis: An Introduction.
Butterworth-Heinemann. 2002.
8. Kirtley C. Clinical Gait Analysis. Theory and
Practice. Edited, Oxford, Churchill-Livingstone,
Elsevier, 2006.
9. Winter DA Foot Trajectory in Human Gait: A
Precise and Multifactorial Motor Control Task. Phys
Ther Vol. 72, No. 1, January 1992, pp. 45-53.
10. McGlamry ED, Banks AS, Downey MS: Comprehensive Textbook of Foot Surgery. Vol 1. Williams
and Wilkins. Baltimore. 1992.
11. Coughlin MJ. Common causes of pain in the
forefoot in adults. J Bone Joint Surg Br. 2000; 82:
781-90.
12. Maestro M, Besse JL, Ragusa M, Berthonnaud E.
Forefoot morphotype study and planning method

for forefoot osteotomy. Foot Ankle Clin. 2003; 8:

695-710.
13. Barouk LS; Forefoot Reconstruction. Springer.
Paris. 2003.
14. Donatelli RA: The Biomechanics of the Foot
and Ankle. 2nd ed. Philadelphia, Pa: FA Davis Co;
1996: 3472.
15. Hansen ST. Functional reconstruction of the
foot and ankle. Lippincott Williams and Wilkins.
Philadelphia. 2000.
16. Kirby KA. Foot and lower extremity biomechanics: a ten-year collection of Precision Intricast
newsletters. Payson, AZ: Precision Intricast, 1997.
17. Dananberg HJ: Gait style as an etiology to
chronic postural pain, part I: functional hallux
limitus. J Am Podiatr Med Assoc 1993; 83: 433441.
18. Seibel MO; Foot Function. A Programmed Text.
Williams & Wilkins, Baltimore, 1988.
19. Coughlin MJ, Jones CP, Viladot R, Golano P, Grebing BR, Kennedy MJ, Shurnas PS, Alvarez-Goenaga
F: Hallux valgus and first ray mobility: a cadaveric
study. Foot Ankle Int 2004; 25 (8): 537-44.
20. Myerson MS, Badekas A. Hypermobility of the
first ray. Foot Ankle Clin. 2000; 5: 469-84.
21. Pinney SJ, Hansen ST, Sangeorzan BJ. The effect on ankle dorsiflexion of gastrocnemius recession. Foot Ankle Int. 2002; 23: 26-9.
22. Gauthier G, Elbaz R. Freibergs infraction: a
subchondral bone fatigue fracture. A new surgical
treatment. Clin Orthop Relat Res. 1979: 93-5.
23. Coughlin MJ, Schenck RC, Shurnas PS, Bloome
DM. Concurrent interdigital neuroma and MTP joint
instability: long-term results of treatment. Foot
Ankle Int. 2002; 23: 1018-25.

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Intervenciones sobre el sistema Aquleocalcneo-plantar.

incidencia de la ciruga de alargamiento gemelar

Espoloncidios y otras malas hierbas

correlacin slida entre la contractura aislada de

puede deberse a una mayor concienciacin de la

los gastrocnemios y la presencia de problemas en
el mediopi y en el antepi en pacientes por lo

A efectos didcticos, dividiremos las intervencio-

dems sanos.

nes del sistema Aquiles-calcneo-plantar (ACP)

en cirugas sobre (a) los gastrocnemios y soleo,

Una de las consecuencias potenciales de un acor-

(b) el tendn de Aquiles, (c) la regin posterior

tamiento gemelar es la hiperpresin en el antepi

del calcneo, y (d) la regin proximal de la fascia

durante el segundo rocker. La imposibilidad de

plantar. Por motivos de espacio, es imposible

extender la rodilla durante el segundo rocker

revisar todas las patologas del sistema ACP y sus

por acortamiento gemelar inducir, a travs del

variantes, pero revisaremos las ms frecuentes.

sistema ACP, un aumento del momento de carga

sobre el antepi, generando o agravando una me-

Gastrocnemios y soleo

tatarsalgia esttica (de segundo rocker). Cuando

la rodilla se flexiona durante el tercer rocker, los

El acortamiento gemelar es fuente conocida de

gemelos no pueden ser causa nosolgica de una

patologa y alteraciones de la marcha. La seccin

metatarsalgia5.

para el alargamiento de los gastrocnemios es una

intervencin originalmente descrita por Vulpius

El alargamiento de los gastrocnemios han de-

en 1913 para mejorar la contractura en equino

mostrado ser til para la mejora de las lceras

del sistema ACP en pacientes espsticos, o con

plantares del mediopi y antepi (de segundo

otros problemas neurolgicos . La tcnica descrita

rocker) en pacientes diabticos, con una mejora

por Vulpius en 1913 fue modificada en numerosas

ms rpida que la conseguida con la utilizacin de

ocasiones, como hizo Strayer en 19502. En 1935,

yesos de contacto total6.

Morton sugiri que un tendn de Aquiles demasiado tenso podra ser la causa de muchos problemas

Como aplicaciones menos habituales del alarga-

en el pie y en el tobillo . En 1973, McGlamry

miento gemelar, Gentchos y cols7 utilizaron con

planteaba que la contractura o acortamiento de

xito la tcnica para la mejora de un paciente

los gastrocnemios poda jugar un papel importante

con una tendinopata aqulea resistente a otros

en la gnesis o en el empeoramiento de muchas

tratamientos.

patologas frecuentes del pie y del tobillo . El

4

mismo autor parece haber sido el primero en rea-

Tcnica Vulpius/Strayer

lizar un alargamiento gemelar en un paciente no

neuroptico. El acortamiento gemelar puede tener

Se aborda la regin media posterior de la pantorri-

consecuencias negativas en la marcha, incluso sin

lla realizando una incisin de unos 5 centmetros

llegar a provocar dolor en el pie ni en el tobillo.

de longitud en la unin de gastrocnemio-soleo. Se

identifica y separa el nervio sural, y se secciona la

En los ltimos aos, la ciruga de alargamiento

aponeurosis del gastrocnemio a un centmetro del

gemelar en pacientes sin patologa neurolgica se

vientre muscular. Se realiza una flexin dorsal del

ha realizado como coadyuvante a otras cirugas

tobillo enrgica para comprobar que se produce

realizadas en el pie y en el tobillo. El aumento de

el alargamiento deseado.

168

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

La mayor complicacin de esta tcnica es la sec-

con un alargamiento del tendn de Aquiles, ha-

cin o lesin del nervio sural. Adems, los pacien-

bitualmente de menor magnitud, lo que permite

tes quedan en muchas ocasiones poco satisfechos

una menor disminucin en la fuerza del trceps

de los resultados estticos, siendo la cicatriz ms

sural. Samuel Barouk empez a realizar el APGM

fea cuanto ms larga es la incisin quirrgica.

en 1983 para el tratamiento de metatarsalgias

Para evitar estos dos problemas, Tashjian y cols8

estticas, provocadas o agravadas por un acorta-

realizaron un estudio anatmico aplicado a esta

miento gemelar10.

tcnica de alargamiento gemelar. Segn sus

resultados, se puede disminuir la longitud de la

El APGM es una tcnica cmoda y segura para

cicatriz si calculamos que la unin miotendinosa

mejorar los trastornos inducidos por el acorta-

debera localizarse a la mitad de longitud del

miento gemelar en el antepi. La exploracin de

peron, desde su punta proximal a la distal. Esta

estos pacientes es fundamental para determinar

referencia reduce la necesidad de longitud de la

la necesidad de realizar un APGM. Silverskjld

incisin a unos 2-3 centmetros potenciales. La

describi las maniobras de exploracin para co-

lesin del sural puede tambin disminuir si cono-

nocer si la falta de dorsiflexin de tobillo de un

cemos que en la localizacin ptima de la incisin

paciente puede relacionarse con una retraccin

el nervio pasa por la unin de los dos tercios in-

aqulea o gemelar11. El paciente no debe contraer

ternos con el tercio externo de la aponeurosis. El

ningn msculo dorsiflexor del tobillo durante la

alargamiento gemelar puede tambin realizarse

exploracin. Debemos corregir el valgo de retro-

con tcnica endoscpica, mejorando el aspecto

pi pasivamente y colocar la mano del explorador

esttico de la cicatriz, pero posiblemente con

sin realizar fuerza en la planta del pie. Se evala

una mayor curva de aprendizaje y mayor riesgo

la flexin dorsal del tobillo con la rodilla flexio-

de lesin del nervio sural .

nada y con la rodilla extendida. Consideramos

que existe un acortamiento gemelar cuando la

Tcnica de alargamiento proximal del gastrocne-

flexin dorsal pasiva del tobillo es negativa con

mio medial

la rodilla extendida y cuando es positiva (ms de

90) con la rodilla flexionada. Tambin se consi-

El alargamiento proximal del gastrocnemio medial

dera significativa una diferencia de 15 de flexin

(APGM) presenta un potencial de alargamiento

dorsal del tobillo entre la flexin y la extensin

gemelar similar a las tcnicas descritas, pero con

de la rodilla. La exploracin suele realizarse en

una mayor seguridad quirrgica, comodidad para

decbito supino, pero tambin puede explorarse

el paciente, y sencillez para el cirujano.

con el paciente sentado, o en decbito prono.

Las tcnicas de Vulpius y Strayer para el alarga-

En un paciente con un acortamiento gemelar y

miento gemelar no ofrecen en muchos casos unos

metatarsalgia, parece prudente realizar un pri-

resultados satisfactorios (recidiva del acortamien-

mer tiempo de alargamiento proximal gemelar

to, problemas con la cicatriz, lesiones neurolgi-

y reevaluar el cambio mecnico que se produce

cas). El APGM se realiza en nios espsticos desde

en el antepi. En muchas ocasiones no es preciso

hace ms de 35 aos, y en un 20% de los casos

plantearse un segundo tiempo quirrgico en el

es una ciruga suficiente para corregir equinismos

antepi por el alivio del dolor. El alargamiento

en espasticidades leves o moderadas. En casos

gemelar puede acarrear una prdida de potencia

ms graves se puede realizar el APGM combinado

en la flexin plantar y en el impulso del tercer

Captulo 8. Intervenciones quirrgicas sobre el sistema Aguileo-calcneo-plantar

rocker, pero bien es cierto que la mayora de los

169

Tendn de Aquiles

pacientes candidatos a esta tcnica son de edad

avanzada y posiblemente no perciban muchos

En la patologa del tendn de Aquiles (TA), los

cambios en la marcha ni en las actividades de la

dos cuadros clnicos ms frecuentes en nuestras

vida diaria, y las ventajas de disminucin de dolor

consultas son la rotura aguda y la tendinopata.

en el antepi compensa con creces esta disminucin de potencia flexora.

Rotura aguda del tendn de Aquiles

La ciruga del APGM se realiza con el paciente

El tratamiento de la rotura aguda del TA ha evo-

en decbito prono, bajo anestesia general,

lucionado considerablemente en los ltimos aos.

raqudea, o incluso local. Se realiza una incisin

Esta lesin constituye un ejemplo claro de cmo

transversa coincidiendo con el pliegue medial

la biologa y la biomecnica ensea al cirujano

del hueco poplteo. Tras la diseccin subcutnea

qu debe hacer, y sobre todo qu no debe hacer,

se exponen y seccionan con facilidad las fibras

para llegar a obtener un buen resultado final. El

perifricas aponeurticas (color blanco) del

objetivo de cualquier tipo de tratamiento es el

gastrocnemio medial. Tras la seccin se ejerce

aprovechamiento de las seis semanas de oro

una flexin dorsal pasiva del tobillo y se observa

de la reparacin tendinosa. Entre la 2 y la 6

cmo se desplaza hacia distal el cabo distal de

semana desde la lesin, existe una gran actividad

la aponeurosis del gastrocnemio. Se comprueba

inflamatoria-reparativa. Si durante ese tiempo

que la liberacin aponeurtica es completa y se

el tendn recibe los estmulos de movilidad y de

evita seccionar las fibras musculares (color rojo)

carga, la cicatriz tendinosa acabar siendo de

porque pueden ocasionar un aspecto esttico feo

mayor calidad y resistencia.

y no aporta una diferencia en el resultado final,

que debe permitir una flexin dorsal del tobillo

El tratamiento inicial de una rotura aguda de TA

mantenida con la flexoextensin de la rodilla. Se

puede resumirse bajo tres posibilidades: Ortop-

realiza hemostasia, sutura intradrmica reabsor-

dico, quirrgico abierto y quirrgico percutneo.

bible y se coloca un vendaje que se cambiar en

A su vez, despus de instaurar cualquiera de

48-72 horas por un apsito. Se autoriza la carga

estos tres tipos de tratamiento, el seguimiento

inmediata con un calzado postoperatorio con ta-

puede realizarse aplicando una inmovilizacin

cn negativo (cua invertida), que se mantendr

prolongada o un tratamiento funcional (rehabili-

durante unas 3 semanas.

tacin precoz). Como ancdota de tratamiento, la

fijacin externa ha proporcionado unos resultados

No es aconsejable realizar en el mismo tiempo

excelentes, aunque es una tcnica rara vez utili-

quirrgico el APGM y la reconstruccin del ante-

zada en el mundo occidental12,13.

pi en casos de metatarsalgia esttica o de segundo rocker. En muchos casos, la liberacin del

Tratamiento ortopdico

gastrocnemio permite un alivio o resolucin de

la metatarsalgia que hace innecesario un tiempo

Tcnica: Aunque tradicionalmente la inmovi-

del antepi. Cuando es necesaria una ciruga del

lizacin de un TA comprenda un perodo de

antepi despus de un APGM, es ms sencillo

tiempo de entre 6 y 8 semanas14, en el estudio

conseguir un buen resultado (sobre todo en la

ms reciente publicado sobre el tratamiento no

mejora o resolucin de la metatarsalgia).

quirrgico en las roturas agudas del TA, Wallace y

170

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

cols15, utilizan una frula por debajo de la rodilla

17.7% de algunas series ortopdicas25 hasta el

durante 2 semanas, cambiando posteriormente

5.7% de la mejor serie publicada este mismo

a una ortesis tipo PTB durante otras 2 semanas.

ao26. Junto con las rerroturas y la elongacin

Despus de 4 semanas en descarga, utilizan una

excesiva del TA, el mayor problema asociado con

ortesis extrable durante otras 4 semanas pro-

el tratamiento ortopdico es la inmovilizacin y

gresando hacia la carga completa en este ltimo

sus efectos perjudiciales sobre la recuperacin

perodo.

funcional del paciente.

Se conoce desde hace aos que los tendones que

Ciruga abierta

se rompen o se seccionan fuera de una vaina

sinovial tienen una fuerte tendencia a la curacin

Tcnica: La tcnica habitual consiste en el abor-

espontnea. Las fibras colgenas de la cicatriz

daje posterointerno longitudinal de unos 10 a 15

que se forma entre los extremos del tendn se

cm de longitud, evitando la zona del apoyo del

organizan y se orientan intentando simular la

contrafuerte del calzado en el taln. Se profun-

estructura original del tendn

diza por planos, abriendo el paratendn. Se iden-

16,17

tifican los cabos tendinosos y se unen mediante

En estudios recientes parece superado ya el

una sutura tipo Kessler o Bunnell con una sutura

clsico tratamiento ortopdico con una inmovili-

no reabsorbible. Se procede al reglaje de tensin

zacin muy prolongada (de hasta tres meses), en

adecuada, comparando con el pie contralateral.

favor de un acortamiento del perodo global sin

Se sutura el paratendn y la piel.

movimiento. Muchos autores han preconizado la

inmovilizacin considerando que se obtienen unos

Bajo el concepto de ciruga abierta encontramos

resultados comparables al tratamiento quirr-

multitud de variantes tcnicas para la sutura del

gico

mantienen

TA. En la ciruga abierta del TA, se han utilizado con

que el paratendn (que suele encontrarse intacto

frecuencia las tcnicas de refuerzo con fascia27,

en las roturas agudas del TA) no debe abrirse

con colgajos gemelares28, con plantar delgado29,

en una ciruga, porque proporciona una va de

con peroneo lateral corto (peroneus brevis)30, con

vascularizacin valiosa para el tendn lesionado.

compuestos absorbibles de polmero de fibras de

. Algunos de estos autores

18-23

19,20

carbono31, con malla de Marlex32,33, con tendn

Aunque la funcin que se obtiene despus de un

artificial de colgeno34 y, con un injerto vascular

tratamiento ortopdico es generalmente buena,

de Dacron que se pasa por el tendn como una

la alta prevalencia de rerroturas se considera

sutura tipo Bunnell35. En cualquier caso, parece

difcilmente aceptable en la actualidad. Otro

no existir ninguna evidencia respecto de la ob-

de los objetivos prioritarios en el tratamiento

tencin de mejores resultados utilizando tcnicas

de una rotura aguda del TA es evitar la exce-

de refuerzo respecto a la sutura trmino-terminal

siva elongacin del tendn, que no podemos

simple36.

conseguir en ocasiones mediante un tratamiento

ortopdico que intente ser funcional precoz en

Tradicionalmente, la ciruga abierta ha sido fuen-

la recuperacin . No obstante, la progresin en

te de crticas por el porcentaje de complicaciones

el tratamiento ms funcional y precoz dentro de

asociadas22,23. La incisin longitudinal ms utiliza-

grupos de pacientes tratados sin ciruga puede

da pasa por una regin cutnea poco vasculari-

disminuir el porcentaje de rerroturas desde el

zada37, lo que conlleva una mayor posibilidad de

24

Captulo 8. Intervenciones quirrgicas sobre el sistema Aguileo-calcneo-plantar

problemas en la cicatrizacin, con aparicin de

171

Ciruga percutnea

dehiscencias de la herida, necrosis de los bordes

y cierres cutneos lentos, infeccin superficial

Tcnica: La tcnica habitual consiste en la reali-

y/o profunda de la herida quirrgica, que en

zacin de varias incisiones (dos proximales, dos

ocasiones precisan de cobertura cutnea con un

distales y una media externa) con un bistur del

deterioro de la funcin final. Aldam38 utiliza una

n11. Se realiza una incisin de unos 2 centmetros

incisin transversa justo distal a la rotura en un

paraaqulea interna sobre la zona de la rotura.

estudio con cuarenta pacientes y comunica un

Por esta incisin se abre el paratendn, se iden-

slo caso de complicacin en la herida quirrgica.

tifica la rotura, se peinan los cabos tendinosos y

Ong39 tambin describe una incisin en S que pa-

se introduce una aguja viuda curva larga del n2

rece disminuir la incidencia de complicaciones en

para iniciar la sutura tipo Bunnell o Kessler. El

la herida quirrgica. En cualquier caso, la ciruga

hilo se pasa por las incisiones previas, separando

abierta parece asociarse a un menor porcentaje

bien el tejido subcutneo para no formar depre-

de rerroturas que el tratamiento ortopdico, y

siones cutneas. Se procede al reglaje de tensin

a un menor porcentaje de lesiones del nervio

adecuada, comparando con el pie contralateral.

sural que el tratamiento quirrgico percutneo.

Despus de anudar la sutura, se cierra el para-

La ciruga abierta permite la instauracin de una

tendn y la piel.

recuperacin o rehabilitacin funcional precoz.

Ma y Griffith45 desarrollaron un nuevo mtodo
de tratamiento percutneo de las roturas del
TA que pareca una solucin intermedia entre
el tratamiento ortopdico y el quirrgico, y comunicaron sus buenos resultados en el ao 1977.
Desde entonces, cada vez ms cirujanos optan
por la sutura percutnea y empiezan tambin a
registrarse las complicaciones asociadas a esta
tcnica. Los resultados finales son generalmente
Figura 1. La ciruga abierta del tendn de Aquiles se asocia con
un menor nmero de rerroturas que el tratamiento ortopdico.
Las adherencias y los problemas cutneos por dehiscencia o
infeccin de la herida quirrgica son las dos complicaciones ms
graves asociadas a esta tcnica.

buenos en todos los trabajos publicados, pero

llama la atencin el alto nmero de complicaciones con el nervio sural, desde neuroapraxias
hasta transfixiones, que precisaron de una nueva
ciruga. As, encontramos trabajos con hasta un

La revisin en la literatura de las series que

13% de lesiones en el nervio sural46. En la ac-

utilizan la ciruga abierta en las roturas agudas

tualidad, los casos de lesin del nervio sural con

del TA tambin presenta resultados muy variables

la tcnica percutnea son mucho ms escasos, y

y controvertidos. Algunos autores comunican un

nulos en algunas series47-51. Las rerroturas con la

porcentaje alto de complicaciones40-42 y otros

tcnica percutnea son tambin en la mayora

lo contrario con un porcentaje bajo de rerrotu-

de las series recientes equiparables a los resul-

ras

. Existe, como en el caso del tratamiento

tados obtenidos con la ciruga abierta, aunque

ortopdico, una disminucin de complicaciones

los resultados hace una dcada presentaban

en los trabajos ms recientes respecto de los

unos porcentajes peores que con la reparacin

publicados hace una dcada.

abierta.

43,44

172

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

de la rotura, que segn los estudios existentes53,54

es mayor y de mejor calidad con la movilizacin
precoz del tendn. Los TA reparados con tcnica
percutnea acaban formando una cicatriz menos
gruesa que los tratados mediante ciruga abierta
o con tratamiento ortopdico, proporcionando un
mejor aspecto esttico55.

Figura 2. La ciruga percutnea presenta menor porcentaje de

rerroturas que el tratamiento ortopdico y menores complicaciones cutneas que la ciruga abierta. La lesin inadvertida del
nervio sural durante el procedimiento quirrgico es la principal
complicacin de esta tcnica.

Assal y cols56 utilizan un instrumento llamado Achillon (Newdeal, Francia) desarrollado para facilitar
la sutura percutnea del TA, con un diseo que
permite un buen paso de las suturas a travs del
tendn y minimiza la posibilidad de lesionar el ner-

Una de las posibles desventajas de la sutura

vio sural. En su serie multicntrica de 82 pacientes

percutnea respecto de la sutura abierta del TA

en seguimiento final comunican 3 rerroturas, pero

puede ser la resistencia de la misma. Hocken-

no presentan infecciones ni lesiones del nervio

bury y Johns52 compararon in vitro ambos tipos

sural. Si somos crticos, el instrumento Achillon

de sutura en diez piezas de cadveres frescos-

permite posiblemente una sutura ms segura en

congelados con una tenotoma transversa del TA.

los pasos del hilo y en el nmero de lazadas en el

En cinco tendones se realiz una sutura abierta

tendn, pero tiene un coste elevado si contamos

tipo Bunnell y en los otros cinco una sutura

con la recomendacin monouso del fabricante.

percutnea con la tcnica de Ma y Griffith45. Los

Adems, debemos hacer seis nudos si seguimos la

tendones reparados con la tcnica abierta resis-

tcnica recomendada, lo que aumenta las posibili-

tan casi el doble de dorsiflexin del tobillo antes

dades de adherencias y reacciones a cuerpo extra-

de aparecer una separacin de 10 milmetros en

o en las suturas con las consiguientes molestias

la zona de la reparacin. Tres de los cinco casos

para el paciente. Sera interesante la realizacin

con sutura percutnea sufrieron un atrapamiento

de un estudio prospectivo utilizando la tcnica

del nervio sural, y en cuatro de los cinco casos

percutnea con y sin este instrumento para valorar

no exista una correcta alineacin de los cabos

estos aspectos controvertidos.

tendinosos. A la vista de estos datos, parece que

la ciruga percutnea del TA no es aconsejable o,

Los deportistas profesionales, con un alto nivel

cuanto menos, menos aconsejable que la ciruga

de exigencia funcional, parecen constituir un

abierta. Pero, los resultados de este estudio son

grupo especial de pacientes en cualquier pato-

poco aplicables al paciente vivo. As, las tcnicas

loga. En el caso de una rotura aguda del TA la

actuales con la anestesia local (ver siguiente

problemtica se agrava por la diversidad de tra-

apartado) nos permiten minimizar las lesiones

tamientos y la variabilidad de perodos y plazos

del nervio sural. Adems, el paciente no utiliza

de recuperacin. En este terreno, el tratamiento

nunca una flexin dorsal importante del tobillo

quirrgico de la lesin parece de eleccin porque

hasta pasadas unas tres semanas de la ciruga, y

disminuye en gran medida las complicaciones de

la correcta alineacin de los cabos posiblemente

un tratamiento ortopdico (mayor porcentaje

tenga poca trascendencia funcional real por la re-

de rerroturas, inmovilizacin ms prolongada

organizacin histolgica del colgeno en la zona

y atrofia muscular). Clsicamente se indicaba

Captulo 8. Intervenciones quirrgicas sobre el sistema Aguileo-calcneo-plantar

173

la ciruga percutnea en pacientes de baja de-

La utilizacin de anestesia local en el tratamiento

manda funcional, quiz basndose en trabajos

quirrgico de esta patologa se encuentra so-

como el expuesto por Hockenbury y Johns . Pero

bradamente documentada43,58. Parece aceptado

Mandelbaum y cols57 intervienen mediante una

que la anestesia local permite perfectamente la

tcnica percutnea a 29 deportistas de alto nivel

ejecucin de tcnicas abiertas y percutneas. El

profesional con unos resultados excelentes, lo

ahorro de costes anestsicos (equipo y material)

que viene a corroborar que la tcnica percutnea

y hospitalarios (permite no pasar por reanimacin

es aplicable a estos pacientes especiales, y que

y el alta sin ingreso) es evidente. La satisfaccin

permite mantener un alto nivel de rehabilitacin

del paciente tambin es mayor que con otras

desde poco despus de la ciruga, acortando as

tcnicas anestsicas.

52

el perodo de baja por lesin.

En nuestro centro, hemos descrito y desarrollado
Consideraciones sobre la anestesia

una modificacin anestsica que creemos nos

permite tener un mayor control del nervio sural

Rara vez se hace mencin a la tcnica anestsica

durante la ciruga59. De la misma manera que

en los trabajos publicados en la literatura que

accidentalmente encontramos parestesias o el pa-

recogen el tratamiento quirrgico, abierto o per-

ciente se queja de calambres cuando bloqueamos

cutneo, de las roturas agudas del TA. Cuando se

un nervio mediano en la mueca para intervenir

opta un tratamiento quirrgico, puede someterse

un tnel carpiano, pensamos que podramos buscar

al paciente a una anestesia general, regional o

estas parestesias en el nervio sural. Nosotros infil-

local. La anestesia general y la anestesia espinal

tramos las localizaciones de las incisiones y bus-

comparten riesgos e incomodidades similares para

camos las parestesias del nervio sural inclinando y

el paciente. En el caso especfico del TA, ambas

moviendo la aguja por su rea de paso cercana a la

anestesias comportan un riesgo muy importante y

rotura. En la gran mayora de los casos, el pacien-

diferencial en los resultados finales: la lesin por

te, que no est sedado, experimenta la sensacin

transfixin o por atrapamiento del nervio sural,

del calambre y la distribucin de las parestesias.

sin que el cirujano pueda enterarse de hecho

Esta situacin nos permite un doble objetivo: (a) la

hasta varias horas (o das) despus de la ciruga.

localizacin anatmica particular del nervio sural

en cada paciente en la mesa de intervenciones, lo
que permite la delimitacin de lo que denominamos zona de seguridad para el paso de la sutura
durante la ciruga, y (b) la identificacin por el
paciente de las parestesias que nos har saber si
pinchamos o atrapamos por error el nervio durante
la sutura percutnea. Con esta modificacin tcnica, el paciente puede recibir el alta hospitalaria sin
necesidad de pasar por la Unidad de Reanimacin,

Figura 3. La utilizacin de la anestesia local en la reparacin de

una rotura aguda del tendn de Aquiles mediante ciruga percutnea o miniinvasiva presenta muchas ventajas: disminucin de
lesiones inadvertidas del nervio sural, comprobacin activa de la
sutura y regulacin de tensin intraoperatorias, disminucin de
costes anestsicos y de ingreso, y comedidad para el paciente.

limitamos el riesgo anestsico, disminuimos costes,

y la incidencia de lesin del nervio sural. La satisfaccin del paciente es muy alta, y todos repetiran
la misma tcnica si tuviesen que someterse a una
ciruga del TA contralateral.

174

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

Efectos fisiolgicos de la inmovilizacin despus

Tratamiento rehabilitador

de una rotura aguda del tendn de Aquiles

El razonamiento para colocar un yeso en una
La inmovilizacin provoca una alteracin impor-

rotura aguda del TA es que la inmovilizacin (du-

tante en las caractersticas morfolgicas y fisio-

rante unas 8 semanas) permitir la cicatrizacin

lgicas de un msculo60. El msculo sleo parece

del tendn mediante la proliferacin, y posterior

ser particularmente susceptible a los efectos de

maduracin, del colgeno sobre el hematoma.

la inmovilizacin, mientras que el gastrocnemio

Desafortunadamente, la inmovilizacin se asocia

que es biarticular, puede moverse cuando se

con muchas complicaciones ya citadas. Diversos

utiliza un yeso por debajo de la rodilla y se afecta

estudios han constatado que el movimiento es

menos por el reposo. El TA tambin sufre los

beneficioso para el tejido conjuntivo. As, Boo-

efectos de la inmovilizacin . Es indudable que

th68,69 demostr que la atrofia muscular puede

los pacientes que se someten a una reparacin

disminuirse en gran medida, Pepples y cols70 han

quirrgica, abierta o percutnea, se inmovilizan

comprobado el menor tiempo necesario para la

(yeso u ortesis) durante menos tiempo que los

polimerizacin de las fibrillas hasta formar el

que se tratan sin ciruga. La ausencia de tensin

colgeno, y Gelberman y cols71 han puesto de

en la unidad musculotendinosa inmnovilizada es

manifiesto que las extremidades sometidas a

un factor importante en el desarrollo de la atro-

ejercicio precoz presentaban una mejor orienta-

fia de la pierna . Si se buscan unos resultados

cin y organizacin de las fibras colgenas.

61

14

62

ptimos en el tratamiento de una rotura aguda

del TA, debemos colocar bajo tensin la zona

Los resultados del tratamiento de una rotura

suturada lo antes posible63,64 y cambiar la inmo-

aguda del TA estn determinados no slo por el

vilizacin progresivamente buscando la posicin

mtodo de tratamiento inicial, sino (y tal vez so-

plantgrada. Con la evidencia cientfica actual,

bre todo) por la recuperacin funcional realizada

parece innecesario incluir la rodilla en la inmo-

durante el perodo de las semanas siguientes a la

vilizacin en el tratamiento de una rotura aguda

lesin. Hasta la fecha, parece infundado el temor

del TA

de un mayor porcentaje de rerroturas cuando se

65,66

instaura una movilizacin precoz despus de un

Mortensen y cols67 comparan en un estudio pros-

tratamiento quirrgico72. La nica ventaja de un

pectivo y aleatorio la inmovilizacin convencional

tratamiento mediante una inmovilizacin pro-

en el postoperatorio de una sutura del tendn de

longada es la disminucin de las complicaciones

Aquiles frente a la movilizacin precoz protegida

infecciosas y cutneas de la herida quirurgica

utilizando una ortesis. Comunican las ventajas de

presentes despus de algunas cirugas abiertas.

la movilizacin precoz, destacando la satisfaccin

Los protocolos de movilizacin precoz actuales

de los pacientes, y su reincorporacin deportiva

ms activos incluyen unas 2 semanas de frula

y laboral ms rpida. Destacan que no existe una

u ortesis que se retira para iniciar la movilidad

mayor elongacin tendinosa (medicin radiolgi-

activa, limitando los ltimos grados de flexin

ca con referencia a marcadores dejados en cabos

dorsal del tobillo. Hacia la tercera semana se

tendinosos en el acto quirrgico) en el grupo de

inicia el apoyo parcial con una cua de elevacin

la recuperacin precoz frente al grupo convencio-

en el taln y bastones, o bien con una ortesis

nal, pero tambin comunican que no existe una

articulada bloqueada en unos 5-10 de equino.

prevencin de la atrofia muscular gemelar.

El objetivo en la cuarta y quinta semana es el

Captulo 8. Intervenciones quirrgicas sobre el sistema Aguileo-calcneo-plantar

175

abandono progresivo de los bastones y el apoyo

aumentado en los ltimos aos como consecuen-

plantgrado indoloro, regularizando la marcha y

cia de la prctica deportiva, ms habitual en una

evitando la cojera .

poblacin de un rango de edad mayor. La fase

57

aguda de la tendinopata es corta y, en ocasioCarter y cols72 fueron los primeros en describir un

nes, puede dar paso a una cronificacin, con la

tratamiento ntegramente funcional despus de

aparicin de engrosamiento del tendn, ndulos,

una ciruga del TA. Solveborn y Moberg

permi-

y adherencias entre el tendn y paratendn, y

tieron el movimiento activo libre 3 das despus

entre el paratendn y los tejidos circundantes.

de la ciruga en un grupo de 17 pacientes que

Todava desconocemos la historia natural de

no sufrieron rerroturas ni complicaciones impor-

esta patologa. La recuperacin de esta lesin,

tantes. Mandelbaum y cols trataron a 29 atletas

independientemente del tipo de tratamiento,

mediante una sutura percutnea y un programa

es lenta por el escaso consumo de oxgeno en

intensivo de rehabilitacin que se inicia a las

la regin aqulea, la sntesis lenta de protenas

48-72 horas desde la ciruga, sin comunicar re-

estructurales, y la carga continua excesiva para

rroturas y consiguiendo un retorno a la actividad

un tendn lesionado.

73

57

previa hacia los 4 meses de la lesin.

Un alto porcentaje de tendinopatas mejoran con
Tendinopata aqulea

el paso del tiempo y con medidas de soporte.

El tratamiento conservador comienza por la

Existe una gran confusin entre los muchos y va-

prevencin, con la realizacin de programas de

riados nombres que se han utilizado y se utilizan

entrenamientos sensatos que puedan evitar la

para describir el dolor inflamatorio del tendn

aparicin de una tendinopata74. El reposo de la

de Aquiles. Tendinopata, tendinitis, tendinosis,

actividad deportiva puede ser beneficioso para

paratendinitis,

tenosinovitis,

la disminucin de la inflamacin y del dolor,

tenovaginitis aqulea, y aquilodinia, son trminos

pero es perjudicial para la reparacin y remo-

con frecuencia utilizados para designar un mismo

delacin de las fibras colgenas, cuya sntesis

cuadro clnico. Tendinosis es un trmino anatomo-

y orientacin y resistencia se estimulan bajo

patolgico que describe una degeneracin ten-

condiciones de movimiento y carga. El masaje

dinosa, pero que no tiene por qu ser dolorosa.

profundo posiblemente contribuya a ejercer mi-

Tendinitis es un trmino clnico que hace mencin

crotraumatismos sobre el tendn y el paratendn

a un proceso inflamatorio, pero que no necesa-

que estimulen la proliferacin fibroblstica75. La

riamente es el caso en algunos cuadros de dolor

realizacin de ejercicios excntricos del complejo

aquleo. Tendinopata es el trmino que engloba

gastrocnemio-soleo-Aquiles parece ser importan-

un cuadro que combina dolor en la palpacin del

tes para la prevencin y para el tratamiento de

tendn, tumefaccin, y alteracin de funcin. El

la tendinopata. La correccin ortsica tambin

trmino tendinopata se acepta hoy en da como

puede tener su indicacin en algunas alteraciones

la denominacin genrica amplia de la patologa

del retropi que favorezcan un mayor trabajo

dolorosa del TA.

adaptativo o de propulsin del TA. La clsica

paratendinosis,

elevacin del taln con una talonera o plantilla

La tendinoapata aqulea es una de las lesiones

o cua de alrededor de 1.5 centmetros puede

ms frecuentes en la prctica deportiva. Como

utilizarse como tratamiento coadyuvante, pero

sucede con las roturas agudas, su incidencia ha

no existe ningn estudio aleatorio controlado que

176

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

demuestre su eficacia aislada. Los ultrasonidos

Ciruga abierta: Mediante una incisin en S

tambin parecen estimular la sntesis del colge-

itlica se accede al paratendn, habitualmente

no por parte de los fibroblastos del tendn. Las

adherido a los tejidos subcutneos. Se realiza una

infiltraciones peritendinosas con corticoides no

apertura del paratendn y una tenolisis amplia

han demostrado cientficamente su eficacia, pero

con lavado abundante con suero. Se extirpan las

las intratendinosas deberan estar proscritas76.

zonas nodulares de tejido granulomatoso y se

realizan catas o prospecciones con el bistur en

estudiaron la utilizacin de la

zonas intratendinosas supuestamente enfermas,

aplicacin tpica en parches de trinitroglicerina

pero visualizables en la resonancia magntica. Se

frente a placebo en un grupo de pacientes con

realiza un cierre meticuloso del paratendn y una

tendinopata crnica del TA. La mejora que

hemostasia cuidada para evitar hematomas.

Paoloni y cols

77

obtienen la atribuyen al aporte de xido ntrico

que estimulara a los tenoblastos a aumentar la

Tenotomas longitudinales percutneas: Esta

sntesis de colgeno y a mejorar la remodelacin

ciruga puede realizarse bajo anestesia local.

tisular. La vasodilatacin local tambin podra

Se encuentra indicada cuando existe una zona

influir en la evacuacin de sustancias de desecho

de nodularidad sin afectacin paratendinosa.

tisular y promotores de la inflamacin en torno al

En lesiones menores de 2.5 centmetros, infil-

tendn enfermo. Otros autores, en estudios ms

tramos el tejido subcutneo con un anestsico

recientes, no obtienen los resultados esperanza-

local, introducimos un bistur en la lesin para,

dores comunicados por Paoloni y su equipo .

mediante movimientos de flexoextensin pasiva

78

del tobillo (moviendo el tendn, pero no el

Tratamiento quirrgico

bistur), realizar tenotomas longitudinales. Las

tenotomas percutneas no permiten tratar zo-

El tratamiento conservador no es til entre el 25

nas de paratendinopata (adherencias) o extirpar

y el 45% de los casos con tendinopata, y pode-

ndulos fibrticos.

mos plantearnos un tratamiento quirrgico si no

hemos logrado una mejora del paciente despus

Tenoscopia: En 1998, Maquirriain sent las bases

de 6 meses de tratamiento controlado. Las ten-

del tratamiento endoscpico de la tendinopata

dinopatas de muy larga evolucin se asocian con

crnica del tendn de Aquiles, y comunic unos

peores resultados despus de la ciruga.

resultados favorables con esta tcnica79. Desde

entonces, otros autores en nuestro entorno han

El objetivo de la ciruga es la eliminacin del

publicado resultados favorables con la tenoscopia

tejido fibrtico, de las adherencias, la extirpacin

del TA80,81. Con el paciente en decbito prono y el

de los ndulos degenerativos, y estimular lesiones

pie fuera de la mesa quirrgica, se realizan tres

intratendinosas mediante cortes selectivos que

portales uno proximal central cercano a la unin

permitan restaurar la vascularizacin y provocar

miotendinosa, y dos distales paraquleos cerca de

una respuesta celular de produccin de matriz y

la insercin calcnea del TA para acceder a la

cicatriz no dolorosa.

visualizacin del tendn. Puede utilizarse suero

para insuflar el paratendn o realizarse una te-

No hay una nica tcnica quirrgica vlida. Varias

noscopia en seco. Se procede a un desbridamiento

son las opciones que persiguen llegar a la finali-

de todas las adherencias presentes. Terminada la

dad expuesta:

tenolisis, se utiliza un palpador para delimitar las

Captulo 8. Intervenciones quirrgicas sobre el sistema Aguileo-calcneo-plantar

177

zonas nodulares enfermas y se realiza una teno-

Es difcil saber por qu muchos pacientes respon-

toma con un bistur retrgrado, o su extirpacin

den bien al tratamiento quirrgico. Desconocemos

segn proceda.

si la ciruga induce una nueva vascularizacin,

una denervacin, o ambas, que produzca una

Inyeccin volumtrica: La inyeccin de volumen

disminucin del dolor. Tampoco podemos explicar

de lquido guiada por ecografa parece ofrecer

bien por qu las tenotomas longitudinales me-

resultados esperanzadores en el tratamiento

joran la vascularizacin local. Los resultados del

de la tendinopata aqulea. Chan y cols

han

tratamiento quirrgico muestran unos resultados

publicado buenos resultados en la reduccin de

generales buenos o excelentes en ms del 85% de

dolor y en la limitacin funcional en pacientes

los casos. A pesar de estas cifras, hay un rema-

con tendinopata crnica a los que inyectaban,

nente de pacientes que no mejoran con el tra-

bajo control ecogrfico, hasta 50 ml de una

tamiento quirrgico. Los factores de crecimiento

mezcla compuesta por 10 ml de bupivacana al

todava no han demostrado resultados slidos en

0.5%, 25 mg de hidrocortisona, y entre 12 y 40 ml

tendinopatas aquleas crnicas. La mayora de

de suero salino fisiolgico, en la interfaz entre

estos factores de crecimiento son proteinas de

el tendn de Aquiles y el tringulo de Kager.

metabolizacin rpida con una degradacin (casi

Con esta inyeccin de gran volumen de lquido

inmediata) que hace difcil el estmulo continua-

se intenta buscar la disrupcin mecnica de la

do de los tenoblastos. Es indudable que con los

neovascularizacin que se forma alrededor de

nuevos conocimientos en biologa molecular y en

las zonas enfermas en una tendinopata aqulea

transferencia gentica, llegaremos a poder influir

crnica.

en la capacidad de reparacin de los tenoblastos

82

para poder estrechar el margen de pacientes con

Cualquiera que sea nuestro abordaje, debemos

un mal resultado despus de meses de trata-

insistir en la realizacin de una actividad fsica

mientos infructuosos. Con todo lo expuesto en el

moderada precoz, para evitar la formacin de

presente apartado, todava tenemos que admitir

adherencias peritendinosas, y estimular la movili-

que el tratamiento de la tendinopata aqulea

dad y carga precoz.

sigue hoy ms cerca del arte que de la ciencia.

Bursitis retrocalcnea/preaqulea
La bursitis retrocalcnea o preaqulea es uno de
los cuadros clnicos ms complicados de mejorar
con tratamiento conservador (crioterapia, modificacin del calzado, proteccin local). El cuadro
descrito por primera vez por Patrick Haglund en
1907, se caracteriza por un dolor intenso con la
palpacin de los mrgenes lateral y medial del
TA cerca de su insercin83. La prominencia de la
tuberosidad posterosuperior del calcneo puede

Figura 4. La tenoscopia del tendn de Aquiles en el tratamiento

de las tendinopatas nos permite valorar y tratar las adherencias
entre tendn y paratendn, la limpieza del tendn, los ndulos
intratendinosos, y la inyeccin de volumen peritendinoso.

ser un factor iniciador o mantenedor de la inflamacin de la bursa que protege al TA en sus

desplazamientos del roce contra el hueso.

178

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

Cerca del 50% de los pacientes con una bursitis

fibrosa, debemos emplear (a) cinco minutos para

retrocalcnea precisan ciruga por no mejora con

separar y exponer la tuberosidad. Es extremada-

el tratamiento conservador. La ciruga consiste

mente importante colocar unos separadores que

de manera general en la reseccin de la tubero-

eviten lesionar las expansiones fibrosas terminales

sidad calcnea prominente (calcaneoplastia) y la

laterales y mediales del TA, pues su seccin in-

realizacin de una bursectoma. Los resultados de

advertida puede ser fuente de dolor y de fracaso

la ciruga publicados en la literatura son muy va-

postoperatorio. Debemos emplear (b) un minuto

riables y decepcionantes, con resultados regulares

para cortar, procurando resecar una cantidad ade-

y malos entre el 20 y el 50% de los pacientes84.

cuada de hueso para remodelar la tuberosidad. La

El anlisis crtico de estos malos resultados se ha

reseccin insuficiente es otro de los motivos de

centrado en la cantidad de hueso resecado , en

fracaso en el tratamiento quirrgico. Y, por lti-

la orientacin de la osteotoma, y en la lesin

mo, emplear los siguientes (c) cinco minutos para

de las fibras cercanas del tendn de Aquiles. En

comprobar si la reseccin ha sido adecuada en

un interesante estudio realizado in vitro, Lohrer

los tres planos del espacio y regularizar cualquier

y cols

sealan la importancia de preservar las

prominencia sea que pudiera provocar roce con

expansiones fibrosas medial, lateral, y central del

el TA, y desbridar cualquier degeneracin fibrilar

TA en sus inserciones calcneas para evitar daar

presente en la cara anterior del TA. La hemostasia

la estructura y la funcin del tendn, y sustituir as

cuidadosa y la utilizacin de cera sea pueden

un dolor por otro, en ocasiones ms incapacitante.

evitar la formacin de hematomas y adherencias.

85

86

Tcnica quirrgica: Existen diferentes abordajes

para realizar una calcaneoplastia y una bursectoma. El abordaje lateral (evitar nervio sural)
parece menos peligroso que el medial (evitar
pedculo neurovascular tibial posterior). El abordaje transtendinoso (tendon-splitting) lesiona el
tendn de Aquiles, aunque permite una buena
exposicin. El abordaje endoscpico permite
evitar una cicatriz potencialmente molesta de un
abordaje abierto, pero por tiempo de ejecucin,
capacidad de deteccin de irregularidades del
hueso despus de la calcaneoplastia y curva de
aprendizaje, no parece ofrecer grandes ventajas

Figura 5. La bursectoma y calcaneoplastia en la bursitis retrocalcnea que no responde a un tratamiento ortopdico nos permite crear un entorno biomecnico favorable para la remisin
del dolor. La disminucin volumtrica del calcneo y la menor
presin de la bursa, y el resultado clnico dependen en gran
medida de realizar una reseccin adecuada de la tuberosidad
posterosuperior del calcneo.

sobre el abordaje lateral. Se coloca al paciente

en decbito lateral con el pie a intervenir hacia

Zadek87, as como Keck y Nelly88, publicaron los

arriba. Se palpa el vrtice de la tuberosidad

resultados de una osteotoma de base dorsal en la

posterosuperior y se realiza una incisin de unos

regin posterior del calcneo para el tratamiento

3-4 centmetros caudal respecto del vrtice. Si

de la bursitis retrocalcnea. Zadek crea que la

se me permite una licencia, me gusta plantear la

extirpacin de la bursa era insuficiente y propona

ciruga de la bursectoma y calcaneoplastia como

una osteotoma de calcneo para disminuir la

la intervencin de los once minutos. Una vez

presin sobre la regin posterocentral del cal-

extirpada la bursa hipertrfica y ms o menos

cneo, sin necesidad de dividir el TA. Este autor

Captulo 8. Intervenciones quirrgicas sobre el sistema Aguileo-calcneo-plantar

179

recomendaba la extraccin de una cua de unos

ms de seis meses, esa patologa es indudablemen-

6 milmetros de base dorsal en la regin posterior

te la fascitis plantar proximal. Y es que muchas

del calcneo, dejando intacta la cortical plantar

de las fascitis plantares crnicas se autolimitan y

para realizar una osteoclasia y la fijacin de la

dejan de doler entre los 6 y los 8 meses de evo-

osteotoma. Es importante la necesidad de una

lucin. Lo complicado en esta patologa es buscar

fijacin interna para conseguir un mantenimiento

y escalonar la estrategia teraputica antiinfla-

de la correccin. Se debe cuidar la ubicacin de

matorios, taloneras de silicona, rehabilitacin,

la osteotoma, porque una localizacin demasiado

crioterapia, modificaciones de calzado, ondas

anterior podra lesionar la articulacin subtalar,

de choque extracorpreas, etc para conseguir

y una localizacin demasiado posterior podra

mantener al paciente en espera de esa mejora

alterar la insercin del TA. La osteotoma de

durante tanto tiempo.

Zadek es una alternativa de tratamiento para los

casos de gran prominencia de la tuberosidad pos-

Otro de los caballos de batalla en la lucha poco

terior o para los fracasos de la calcaneoplastia.

agradecida contra la fascitis plantar es la pre-

Debemos recordar que esta osteotoma cambia la

sencia o no de un osteofito por traccin en el

forma de la regin posterior del calcneo y que,

calcneo. Despus de intentar explicar durante

segn algunos autores89, ensancha ligeramente el

minutos al paciente que el espoln no es causa,

taln aunque disminuya la prominencia sea. En

sino posiblemente consecuencia, de la fascitis

el plano terico, como resultado del cambio de

tenemos que escuchar con frecuencia pero me

posicin en la insercin del TA, la cinemtica de la

quitar el espoln verdad?

regin posterior del sistema ACP podra cambiar,

aunque no parezca tener una repercusin clnica

Antes de plantear el tratamiento quirrgico,

significativa. El aumento de morbilidad potencial,

debemos descartar la presencia de una patologa

la necesidad de sntesis, y el tiempo de descarga,

reumtica, autoinmune, de una fractura de estrs

hacen que la osteotoma de Zadek no parezca la

del calcneo, de una deformidad importante del

opcin primaria de tratamiento en lugar de la

retropi, sndrome del tnel tarsiano, patologa

calcaneoplastia descrita.

radicular lumbar, y patologa vascular perifrica

isqumica, entre otros cuadros clnicos. Un adulto

Cualquiera que sea nuestro abordaje, debemos

varn joven con talalgia bilateral sin factores

insistir en la realizacin de una actividad fsica

predisponentes puede ocultar un sndrome de

moderada precoz, para evitar la formacin de

Reiter. La presencia de un signo de Tinel asociado

adherencias peritendinosas. En mi experiencia

al dolor puede ponernos en la pista de un posible

personal, existen unos dos meses tristes, en los

atropamiento del nervio de Baxter (nervio del

que el paciente tiene la sensacin de no mejorar,

abductor digiti quinti, o primera rama motora del

por lo que es interesante invertir unos minutos en

nervio plantar lateral) que debe ser buscado y

la consulta para explicar que la mejora es lenta,

liberado en la ciruga.

pero por lo general completa.

Fasciectoma plantar proximal
Fascitis plantar proximal
La fasciectoma parcial es la tcnica quirrgica
Si existe una patologa en la que el tratamiento

universal ms aceptada para el tratamiento de la

conservador debe intentar mantenerse durante

fascitis plantar proximal. Existen muchas varian-

180

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

tes tcnicas en su ejecucin: abierta, percut-

dos tercios mediales de la fascia, procurando no

nea, endoscpica, etc pero todas ellas intentan

lesionar la musculatura intrnseca subyacente. Se

ejercer un efecto de disminucin de tensin sobre

realiza una limpieza de la fibrosis periaponeu-

la insercin calcnea. La fasciectoma suele aso-

rtica, y una hemostasia exhaustiva despus de

ciarse a una limpieza del tejido de granulacin

retirar la isquemia. No existe ningn motivo para

crnica existente en el rgano entsico. Algu-

extirpar el osteofito calcneo de un paciente. La

nos autores asumen que existe una periostitis y

reseccin del espoln precisa de una diseccin

edema seo en la regin de insercin proximal

mucho mayor, expone a complicaciones mayores,

de la fascia y realizan perforaciones seas para

y es de todo punto innecesario y peligroso.

producir un efecto descompresivo90.

Debemos tener presente el potencial iatrognico
de la fasciectoma parcial proximal, por la afectacin difcilmente cuantificable del sistema ACP
(efecto cabrestante, mantenimiento de bveda
plantar, etc.), y asumir nuestra limitacin a la
hora de no poder definir cunta fascia seccionar,
o cmo realizar un protocolo de tratamiento
postoperatorio individualizado segn las circunstancias fsicas de cada paciente.

Figura 6. La fasciectoma proximal debe ser parcial, intentando

respetar los dos tercios ms externos de la fascia, para evitar
as el potencial iatrognico que tiene alterar las propiedades
mecnicas de la fascia plantar en su conjunto.

Waldecker91 y cols y Gefen92 estudian los efectos

de la fasciectoma plantar proximal en el estrs
de cargas en bipedestacin. El aumento de estrs
de compresin dorsal en los huesos de la columna

Tcnica quirrgica: Con el paciente en decbito

interna del pie sugiere que la fasciectoma puede

supino, se realiza una incisin de unos 3-4 cen-

acelerar las lesiones por fatiga en estos huesos

tmetros de longitud justo medial y distal a la

durante la actividad intensa. La disminucin en

almohadilla grasa del taln. Mediante diseccin

la capacidad de absorcin de impactos de un pa-

roma siguiendo el eje longitudinal de la fascia se

ciente fasciotomizado debera tenerse presente

separa la aponeurosis a unos 2 centmetros de su

sobre todo en deportistas, dada la exigencia de

insercin calcnea. Se realiza una seccin de los

impactos en la carrera.

Captulo 8. Intervenciones quirrgicas sobre el sistema Aguileo-calcneo-plantar

181

BIBLIOGRAFA
1. Vulpius O, Stoffel A. Orthopaedische Operationslehre. Stuttgart. Ferdinand Enke. 1920.

17. Lipscomb PR, Wakim KG. Regeneration of severed tendons: An

experimental study. Proc Staff Meet, Mayo Clin 1961; 36: 271-276.

2. Strayer LM. Recession of the gastrocnemius. J Bone Joint Surg

1950; 32A: 671-676.

18. Carden DG, Noble J, Chalmers J, et al. Rupture of the calcaneal tendon. The early and late management. J Bone Joint Surg
Br 1987; 69: 416-420.

3. Morton DJ. The human foot: its evolution, physiology, and

functional disorders. New York: Columbia University. 1935.
4. McGlamry ED, Kitting RW. Aquinus foot. An analysis of the
etiology, pathology, and treatment techniques. J Am Podiatry
Assoc 1973; 5: 165-184.
5. Maceira E. Aproximacin al estudio del paciente con metatarsalgia. Rev Pie y Tobillo 2003; (2): 14-29.
6. Laborde JM. Midfoot ulcers treated with gastrocnemius-soles
recession. Foot Ankle Int 2009; 9: 842-846.
7. Gentchos CE, Bohay DR, Anderson JG. Gastrocnemius recession as treatment for refractory Achilles tendinopathy: a case
report. Foot Ankle Int 2008; 29(6): 620-623.
8. Tashjian RZ, Appel AJ, Banerjee R, DiGiovanni CW. Anatomic
study of the gastrocnemius-soleus junction and its relationship
to the sural nerve. Foot Ankle Int 2003; 24(6): 473-476.
9. Trevino SG, Panchbahvi VK. Technique of endoscopic gstrocnemius recession: a cadaver study. Foot Ankle Surg 2002; 8:
45-47.
10. Barouk LS. Forefoot reconstruction. Springer-Verlag. Paris.
2003.
11. Silverskjld N. Reduction of the uncrossed two joint muscles
in spastic conditions. Acta Chir Scand 1923; 56: 315-330.
12. Nada A. Rupture of the calcaneal tendon: treatment by
external fixation. J Bone Joint Surg 1985; 67B: 449-453.
13. Casteleyn PP, Opdecam P, De Clerq D. Surgical treatment
of Achilles tendon ruptures, combined with an external fixation
system. Acta Orthop Belg 1980; 46: 310-313.

19. Stein SR, Luekens CAJr. Closed treatment of Achilles tendon

ruptures. Orthop Clin North Am 1976; 7: 241-246.
20. Stein SR, Luekens CA. Methods and rationale for closed
treatment of Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med 1976;
4: 162-169.
21. Gillies H, Chalmers J. The management of fresh ruptures of
the tendo Achillis. J Bone Joint Surg Am 1970; 52: 337-343.
22. Lea RB, Smith L. Non-surgical treatment of tendo achillis
rupture. J Bone Joint Surg Am 1972; 54: 1398-1407.
23. Nistor L. Surgical and non-surgical treatment of Achilles
tendon rupture. J Bone Joint Surg 1981; 63 A: 394-399.
24. Soma CA, Mandelbaum BR. Repair of acute Achilles tendon
ruptures. Orthop Clin North Am 1995; 26: 239-247.
25. Krueger-Franke M, Siebert CH, Scherzer S. Surgical treatment
of ruptures of the Achilles tendon: a review of long-term results.
Br J Sports Med 1995; 29: 121-125.
26. Hufner TM, Brandes DB, Thermann H, Richter M, Knobloch
K, Krettek C. Long-term results after functional nonoperative
treatment of Achilles tendon rupture. Foot Anke Int 2006; 27(3):
167-171.
27. Soma CA, Mandelbaum BR. Repair of acute Achilles tendon
ruptures. Orthop Clin North Am 1995; 26: 239-247.
28. Bosworth DM. Repair of defects in the tendo Achillis. J Bone
Joint Surg 1956; 38-A: 111-114.
29. Lynn TA. Repair of the torn Achilles tendon, using the plantaris tendon as a reinforcing membrane. J Bone Joint Surg 1966;
48-A: 268-272.

14. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, et al. Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective
randomized study and review of the literature. Am J Sports Med
1993; 21: 791-799.

30. Perez Teuffer A. Traumatic rupture of the Achilles tendon.

Reconstruction by transplant and graft using the lateral peroneus brevis. Orthop Clin North Am 1974; 5: 89-93.

15. Wallace RGH, Traynor IER, Kernohan WG, et al. Combined

conservative and orthotic management of acute ruptures of the
Achilles tendon. J Bone Joint Surg 2004; 86-A: 1198-1202.

31. Parsons JR, Rosario A, Weiss AB, Alexander H. Achilles tendon repair with an absorbable polymer-carbon fibre composite.
Foot and Ankle Surg 1984; 5: 49-53.

16. Gonzlez R, Plasencia MA, Martnez G, et al. Intracellular

biogenesis of collagen fibrils in activated fibroblasts of tendo
Achillis. An ultrastructural study in the New Zealand rabbit. J
Bone Joint Surg (Br) 1999; 81: 522-530.

32. Hosey G, Kowalchick E, Tesoro D, et al. Comparison of the

mechanical and histologic properties of Achilles tendons in New
Zealand White rabbits secondarily repaired with Marlex mesh. J
Foot Surg 1991; 30: 214-233.

182

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

33. Ozaki J, Fujiki J, Sugimoto K, et al. Reconstruction of neglected Achilles tendon rupture with Marlex mesh. Clin Orthop
1989; 238: 204-208.
34. Kato YP, Dunn MG, Zawadsky JP, et al. Regeneration of Achilles tendon with a collagen tendon prosthesis. Results of a oneyear implantation study. J Bone Joint Surg 1991; 73-A:561-574.
35. Lieberman JR, Lozman J, Czajka J, Dougherty J. Repair of
Achilles ruptures with Dacron vascular graft. Clin Orthop 1988;
234; 204-208.
36. Jessing P, Hansen E. Surgical treatment of 102 tendo achillis
ruptures suture or tenotoplasty? Acta Chir Scand 1975; 141:
370-373.
37. Haertsch PA. The blood supply to the skin of the leg: a postmortem investigation. British J Plast Surg 1981; 34: 470-477.

Achilles tendon. Foot Ankle Surg 2002; 8-2: 105-110.

50. Webb JM, Bannister GC. Percutaneous repair of the ruptured
tendo Achilles. J Bone J Surg Br 1999; 81B(5): 877-880.
51. Gorschewsky O, Vogel U, Schweizer A, Van Laar B. Percutaneous tenodesis of the Achilles tendon. A new surgical method
for the treatment of acute Achilles tendon rupture through
percutaneous tenodesis. Injury 1999; 30: 315-321.
52. Hockenbury RT, Johns JC. A biomechanical in vitro comparison of open versus percutaneous repair of tendon Achilles. Foot
and Ankle Surg 1990; 11: 67-72.
53. Thermann H, Zwipp H, Tscherne H. Functional treatment
of acute Achilles tendon rupture. A prospectively randomized
study. Orthop Trans 1992; 16: 729.

38. Aldam CH. Repair of calcaneal tendon ruptures. A safe

technique. J Bone Joint Surg Br 1989; 71: 486-488.

54. Chan BP, Chan KM, Maffulli N et al. Effect of basic fibroblast
growth factor. An in vitro study of tendon healing. Clin Orthop
1997; 342: 239-247.

39. Ong BC, Trepman E. Achilles tendon surgery: S-Shaped surgical approach and postoperative positioning to minimize wound
tension and external pressure. Am J Orthop 2001; 30(5) : 433-434.

55. Bradley JP, Tibone JE. Percutaneous and open surgical

repairs of Achilles tendon ruptures. A comparative study. Am J
Sports Med 1990; 18(2): 188-195.

40. Bomler J, Sturup J. Achilles tendon rupture. An 8-year follow

up. Acta Orthop Belg 1989; 55: 307-310.

56. Assal M, Jung M, Stern R, et al. Limited open repair of

Achilles tendon ruptures. J Bone Joint Surg 2002; 84 A: 161-170.

41. Gillespie HS, George EA. Results of surgical repair of spontaneous rupture of the Achilles tendon. J Trauma 1969: 9: 247-249.

57. Mandelbaum BR, Myerson MS, Forster R. Achilles tendon

ruptures. A new method of repair, early range of motion, and
functional rehabilitation. Am J Sports Med 1993; 195: 23: 392-395.

42. Jacobs D, Martens M, van Audekercke R, et al. Comparison

of conservative and operative treatment of Achilles tendon
rupture. Am J Sports Med 1978; 6: 107-111.
43. Cetti R, Christensen SE. Surgical treatment under local anaesthesia of Achilles tendon rupture. Clin Orthop 1983; 173: 204-208.
44. Denstad TF, Roaas A. Surgical treatment of partial Achilles
tendon rupture. Am J Sports Med 1979; 7: 15-17.
45. Ma GWC, Griffith TG. Percutaneous repair of acute closed
ruptured Achilles tendon: a new technique. Clin Orthop 1977;
128: 247-255.
46. Klein W, Lang DM, Saleh M. The use of the Ma-Griffith technique for percutaneous repair of fresh ruptured Tendo Achillis.
Chir Organi Mov 1991; 76: 223-228.
47. Kakiuchi M. A combined open and percutaneous technique
for repair of tendo Achillis. Comparison with open repair. J Bone
Joint Surg (Br) 1995; 77: 60-63.
48. Lim J, Dalal R, Waseem M. Percutaneous versus open repair
of the ruptured Achilles tendon: A prospective randomized
controlled study. Foot Ankle Int 2001; 22(7): 559-568.
49. Scarfi G, Veneziani C, Bigazzi P. Percutaneous repair of

58. Andersen E, Hvass I. Suture of achilles tendon rupture under

local anesthesia. Acta Orthop Scand. 1986; 57: 235-236.
59. Monteagudo M, Rodea MJ. Ciruga percutnea y rehabilitacin
precoz en las roturas agudas del tendn de Aquiles. Protocolo y
estudio prospectivo. Rev del Pie y Tobillo 2004; 30-39.
60. Qin L, Appell HJ, Chan KM, Maffulli N. Electrical stimulation
prevents immobilization atrophy in skeletal muscle of rabbits.
Arch Phys and Med Rehab 1997; 78: 512-517.
61. Karpakka JA, Palokangas H, Kovanen V, Takala T. The effects
of immobilization on the quality of Achilles tendon in rats. Scand
J Med Sci Sports 1991; 1: 55-58.
62. Cetti R. Ruptured Achilles tendon preliminary results of a
new treatment. Br J Sports Med 1988; 22(1): 6-8.
63. Hggmark T, Eriksson E. Hypotrophy of the soleus muscle
in man after Achilles tendon ruptures. Discussion of findings
obtained by computed tomography and morphologic studies. Am
J Sports Med 1979; 7: 121-126.
64. Hggmark T, Liedberg H, Eriksson E, Wredmark T. Calf muscle atrophy and muscle function after non-operative treatment
of Achilles tendon ruptures. Orthopedics 1986; 9: 160-164.

Captulo 8. Intervenciones quirrgicas sobre el sistema Aguileo-calcneo-plantar

183

65. Sekiya JK, Evensen KE, Jebson PJ, Kuhn JE. The effect of
knee and ankle position of Achilles tendon ruptures in a cadaveric model. Implications for nonoperative management. Am J
Sports Med 1999; 27(5): 632-635.

investigation. Am J Sports Med 2008; 36(6):1160-3.

66. Yasuda T, Kinoshita M, Abe M, Shibayama Y. Infavorable

effect of knee immobilization on Achilles tendon healing in
rabbits. Acta Orthop Scand 2000; 71(1): 69-73.

80. Vega J, Cabestany JM, Golan P, Prez-Carro L. Endoscopic

treatment for chronic Achilles tendinopathy. Foot and Ankle
Surgery 2008; 14: 204-210.

67. Mortensen NHM, Skov O, Jensen PE. Early motion of the ankle
after operative treatment of a rupture of the Achilles tendon. A
prospective, randomized clinical and radiographic study. J Bone
Joint Surg Am 1999; 81(7): 983-990.

81. Font LI, Casanova L, Poggio D, Asuncin J. Tenoscopia del

Aquiles. Rev del Pie y Tobillo 2009; 23(2): 75-78.

68. Booth FW. Effect of limb immobilization on skeletal muscle.

J Appl Physiol 1982; 1113-1118.
69. Booth FW. Physiologic and biomechanical effects of immobilization on muscle. Clin Orthop 1987; 219: 15-20.
70. Pepples WRJ, Plasmans CMT, Sloof TJH. The course of healing of tendons and ligaments. Acta Orthop Scand 1983; 54: 952.
71. Gelberman RH, Manske PR, Van de Berg JS, et al. Flexor
tendon repair in vitro: a comparative histologic study of the
rabbit, chicken, dog, and monkey. J Orthop Res 1984; 2: 39-48.
72. Carter TR, Fowler PJ, Blokker C. Functional postoperative
treatment of Achilles tendon repair. Am J Sport Med 1992; 20:
459-462.
73. Solveborn SA, Moberg A. Immediate free ankle motion after
surgical repair of acute Achilles tendon ruptures. Am J Sports
Med 1994; 22 607-610.
74. Stanish WD. Overuse injuries in athletes: a perspective. Med
Sci Sports Exerc 1984; 16: 1-7.

79. Maquirriain J. Endoscopic release of Achilles peritenon.

Arthroscopy 1998; 14: 182-185.

82. Chan O, ODowd D, Padhiar N, Morrissey D, King J, Jalan

R, Maffulli N, Crisp T. High volume image guided injections in
chronic Achilles tendinopathy. Disabil Rehabil 2008; 30: (20-22):
1697-1708.
83. Haglund P. Remarks about fractures of the calcaneal epiphysis and similar juvenile injuries of the diaphysis. German Arch
Clin Surg (trans) 1907; 82: 922.
84. Anderson JA, Suero E, OLoughlin PF, Kennedy JG. Surgery
for retrocalcaneal bursitis. A tendon-splitting versus a lateral
approach. Clin Orthop Relat Res 2008; 466: 1678-1682.
85. van Dijk CN, van Dijk E, Scholten PE, Kort NP. Endoscopic
calcaneoplasty. Am J Sports Med 2001; 29: 185-189.
86. Lohrer H, Arentz S, Nauck T, Dorn-Lange N, Konerding M.
The Achilles tendon insertion is crescent-shaped. Clin Orthop
Relat Res 2008; 466: 2230-2237.
87. Zadek I. An operation for the cure of achillobursitis. Am J
Surg 1939; 43: 542-546.
88. Keck SW, Kelly PJ. Bursitis of the posterior part of the heel.
Evaluation of surgical treatment of eighteen patients. J Bone
Joint Surg 1965; 47A: 267-273.

75. Gehlsen GM, Ganion LR, Helfst R. Fibroblast responses to

variation in soft tissue mobilization pressure. Med Sci Sports
Exerc 1999; 31: 531-535.

89. Myerson MS, Garvey W. Disorders of the insertion of the

Achilles tendon. J Bone Joint Surg 1998; 80: 1814-1824.

76. Tatari H, Kosay C, Baran O, Ozcan O, Ozer E. Deleterious

effects of local corticosteroid injections on the Achilles tendon
of rats. Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121: 333-337.

90. Hassan FOA. Percutaneous fenestration of the anteromedial

aspect of calcaneus for resistant heel pain syndrome. Foot and
Ankle Surgery 2009; 15: 90-95.

77. Paaloni JA, Appleyard RC, Nelson J, McLin P, Murrell G.

Topical glyceryltrinitrate treatment of chronic noninsertional
Achilles tendinopathy. J Bone Joint Surg 2004; 86: 916-922.

91. Waldecker U, Roth E, Bodem F, Meurer A, Heine J. Effect of a

sequential plantar fasciotomy on the width of the forefoot. Foot
and Ankle Surgery 2005; 11: 207-210.

78. Kane TP, Ismail M, Calder JD. Topical glyceryl trinitrate and
noninsertional Achilles tendinopathy: a clinical and cellular

92. Gefen A. Stress analysis of the standing foot following surgical plantar fascia release. J Biomechanics 2002; 35: 629-637.

184

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

____________________________________________________________________________________________________________________
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Diseo de la ciruga del tobillo y del tarso

alrededor de la mortaja tibioperonea, limitacin

El calentamiento mental 1

de la movilidad, del radio de marcha, y tumefaccin con el ejercicio o la actividad fsica.

Cuando planificamos una ciruga en el tobillo y

el tarso, la indicacin es sin duda fundamental.

En los casos postraumticos es muy importante

Conocer por qu pasan las cosas, por qu un to-

valorar el estado de las partes blandas. Muchas

billo o un retropi son dolorosos, o no se mueven

fracturas abiertas o cerradas del piln tibial dejan

adecuadamente, y correlacionar los hallazgos con

alteraciones tisulares, neurolgicas, vasculares, o

la marcha del paciente, son pasos imprescindibles

mixtas graves que son fundamentales para la pla-

para poder disear de manera adecuada la ciruga

nificacin del tratamiento y la toma de decisiones

de un paciente. Cuando elegimos un procedimiento

respecto del procedimiento a utilizar.

quirrgico determinado tambin es importante conocer sus ventajas y sus limitaciones. Es importante
saber cul es el desplazamiento adecuado de una
osteotoma, cmo ejecutar su sntesis, qu posicin
es la idnea para una artrodesis, y saber cmo se
comportarn las articulaciones adyacentes despus
del procedimiento. En ocasiones, cuando realizamos
una intervencin sobre una regin alterada tendremos que actuar sobre articulaciones no lesionadas
pero rgidas, que no permitiran un buen resultado
postoperatorio final (por ejemplo, la supinacin
rgida del antepi cuando realizamos alguna osteotoma o artrodesis en un retropi valgo puede hacer
necesaria una osteotoma de plantarizacin de la
primera cua o de la base del primer metatarsiano).

Figura 1. La planificacin del tipo de tratamiento debe tener

presente las partes blandas para disear un abordaje adecuado
de procedimientos en el tobillo y el retropi. Muchos de los
pacientes han sido intervenidos en varias ocasiones con anterioridad y no es sencillo decidir con qu tcnica y con qu
implantes podremos llegar a un buen resultado.

Es inabarcable exponer las innumerables tcnicas y

procedimientos. No es la intencin de este captulo

Adems, los antecedentes personales y las pato-

hablar de las tcnicas quirrgicas, pero s lo es re-

logas de base deben registrarse y estudiarse a

visar algunos procedimientos generales, intentando

la hora de valorar un tratamiento. Por ejemplo,

comprender la relacin entre la biomecnica, la

un paciente diabtico con mal control glucmico

clnica, las posibilidades de planificacin quirrgica,

mantenido, con una vascularizacin precaria,

y algunos detalles tcnicos de cada procedimiento.

y con mal estado cutneo puede definir lo que

Dividiremos los procedimientos a desarrollar en

conocemos como tobillo de riesgo, y as con-

artrodesis, osteotomas, y otros.

dicionar el tipo de ciruga a realizar en caso de

una artrosis dolorosa incapacitante (artrodesis), y

Artrodesis

hasta la tcnica (miniartrotoma o artroscopia si

no presenta una gran desviacin angular). Por el

Tobillo

contrario, una paciente de unos 60 aos de edad

con una artritis reumatoide bien controlada, con

El diagnstico clnico de la artrosis de tobillo

un buen eje de carga en el retropi y con artrosis

comprende una exploracin con dolor insidioso

limitante despus de una fractura bimaleolar, pue-

196

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

de ser una buena candidata para una artroplastia

pruebas de imagen no ofrezcan hallazgos conclu-

total de tobillo. Es importante conocer cules son

yentes para tomar una decisin de tratamiento

las expectativas personales del paciente respecto

quirrgico definitivo.

de su vida profesional y deportiva antes de tomar

una decisin sobre la indicacin quirrgica y la

Una artrodesis del tobillo aumenta las solicitacio-

tcnica a realizar.

nes mecnicas de la articulacin subastragalina

y las de la rodilla. Puesto que la articulacin
tibioperoneoastragalina y la subtalar trabajan de
forma conjunta durante la marcha, es importante
tener en mente algunos detalles anatmicos y
biomecnicos cuando realicemos una artrodesis
del tobillo. El grado de torsin tibial interna o
externa, la presencia de un genu varo o valgo,
la atrofia o disfuncin de la musculatura proximal, y la configuracin del pie, son factores

Figura 2. Es importante la valoracin vascular previa de un paciente candidato a artrodesis o grandes cirugas del tobillo y del
retropi. La combinacin de cirugas previas, cicatrices, adherencias, lesiones vasculares inadvertidas por los traumatismos
o cirugas pasadas, diabetes, y arteriosclerosis puede suponer
acabar en defectos de cobertura cutnea que comprometan el
futuro de la extremidad.

importantes a considerar. Si en la artrodesis, el

tobillo quedara en rotacin interna excesiva, el
paciente presentar dificultades cuando el centro
de gravedad pase por encima del pie. La posicin
de rotacin interna tambin transmite un estrs
de carga mayor sobre las articulaciones subtalar
y mediotarsiana, que pueden llegar a ser doloro-

La clnica debe ser compatible con los hallaz-

sas. El paciente en esta situacin tambin puede

gos de las pruebas de imagen. Las pruebas de

presentar una gonalgia, y hasta una coxalgia, se-

imagen deben siempre incluir unas radiografias

cundarias al intentar rotar hacia externo toda la

simples en dos proyecciones de los dos tobillos

extremidad para compensar la posicin anormal

y de los dos pies en carga. Suelen ser evidentes

del pie.

los hallazgos derivados de cualquier artrosis la

disminucin del espacio articular, la esclerosis

Si por el contrario el pie se coloca en una excesiva

subcondral, la osteofitosis, y las geodas. La RM

rotacin externa en la artrodesis, el paciente mos-

y TC pueden ayuda a delimitar la extensin de

trar una tendencia a apoyar deslizndose sobre

la artrosis o la presencia de cambios necrticos,

la regin interna del pie. Esta situacin permite

con frecuencia existentes en el astrgalo despus

al paciente una marcha sencilla, pero somete al

de traumatismos con fractura. Adems, es nece-

antepi a una abduccin que se manifestar con

sario el estudio de las articulaciones adyacentes

un hallux valgus progresivo y una metatarsalgia.

para la planificacin del tratamiento. En algunos

Adems, la rodilla puede presentar dolor en la

casos, puede ser til confirmar la afectacin del

regin medial y deformidad progresiva en valgo,

tobillo mediante infiltraciones de anestsico lo-

casi siempre dolorosa.

cal, y la posterior observacin clnica de cambios

o mejora en el dolor y la marcha. La artroscopia

El grado de inclincacin en varo o en valgo del

es una tcnica diagnstica que permite delimitar

tobillo en la artrodesis tambin es importante y

el grado y extensin de afectacin cuando las

puede modificarse en funcin de la movilidad de

Captulo 9. Diseo de la ciruga del tobillo y del tarso

197

la articulacin subastragalina y de la alineacin

en una regin pequea del taln, lo que generar

general de la rodilla y de la tibia. Si la articula-

una talalgia crnica.

cin subtalar no se mueve y no puede compensar

ninguna mala alineacin, es necesario colocar el

El destino de la articulacin subastragalina des-

tobillo con un valgo suficiente como para alcanzar

pus de una artrodesis de tobillo es sombro. Su

una posicin plantgrada del pie, o mucho mejor

bloqueo en varo, y la incapacidad para poder

plantearnos una artrodesis tibiotalocalcneoa.

compensar la prdida de flexin doral hace ne-

Si el tobillo se deja en varo, el paciente se ver

cesario plantearse la posibilidad de incluirla en la

obligado a caminar sobre la regin externa del

artrodesis para acabar realizando una artrodesis

pie. Esta situacin genera dolor por el reparto de

tibiotalocalcnea.

la carga sobre una zona relativamente pequea,

y porque la posicin de varo subtalar persistente

Precisamente la inquietud de evitar alteraciones

obliga a la articulacin transversa tarsiana a una

funcionales o degenerativas en articulaciones

movilidad muy reducida, lo que globalmente oca-

vecinas abre las puertas a la artroplastia de to-

siona un pie muy rgido que dificulta la marcha y

billo como una opcin razonable de tratamiento

acaba siendo doloroso.

en casos seleccionados de pacientes con artrosis

tibiotalar. Si existe una limitacin de la movilidad

El grado de dorsiflexin o de flexin plantar del

del tobillo por una artrosis o por una artrodesis,

tobillo tambin es importante en el diseo de una

se elimina el segundo rocker. Si la posicin del

artrodesis adecuada. Si la extremidad del pacien-

tobillo en el plano sagital es neutra, el retropi

te es corta, o tiene una rodilla inestable por una

y el antepi pueden compensar en gran medida

debilidad o prdida de la funcin del cudriceps,

la prdida del segundo rocker. Cuando el taln

la articulacin del tobillo puede colocarse en

contacta con el suelo, la articulacin de Chopart

una flexin plantar discreta (unos 10) para

realiza una flexin plantar para facilitar el con-

ayudar a estabilizar la rodilla. Si el paciente no

tacto del antepi con el suelo. Durante la fase

presenta alteraciones en la extremidad distintas

de apoyo intermedio, el taln se eleva antes y

de su artrosis del tobillo, la posicin neutra es

la carga se transfiere con mayor rapidez hacia

la de eleccin. En mujeres, es discutible si una

el antepi, pero todo ello a costa de un mayor

flexin plantar de unos 5 puede permitir el uso

trabajo de carga de las articulaciones del medio-

de calzado con tacones. Es cierto que en la in-

pi. Cuando tenemos un tobillo artrodesado y una

teraccin posicin artrodesis-calzado son muchas

articulacin subastragalina mvil, la biomecnica

las variables a considerar: calzado habitual antes

de la marcha sufre una alteracin leve en forma

de la intervencin, edad de la paciente, factores

de ligera disminucin de la longitud de la zancada

sociales y medioambientales, etc. Si la articula-

y de su cadencia. El consumo de oxgeno durante

cin del tobillo se deja con una flexin plantar

la fase estable de la marcha aumenta un 3%, y

excesiva estaremos aumentando la longitud de la

la eficacia de marcha es de entorno al 90%. En

pierna, transmitiendo a la rodilla un momento de

comparacin, la artrodesis de la cadera tiene un

extensin anmalo (recurvatum), generando un

efecto ms perjudicial sobre la marcha, con un

patrn de marcha anmalo, y sometiendo al me-

aumento de hasta el 32% en el consumo de oxge-

diopi a un estrs importante. Si el tobillo queda

no y una disminucin de la eficacia de la marcha

con una flexin dorsal excesiva, el impacto contra

de hasta el 53%. Con un tobillo artrodesado, la

el suelo durante el primer rocker se concentrar

marcha rpida o la carrera se encuentran ms

198

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

mermadas al necesitarse una capacidad funcional

y calcaneocuboidea (en cuyo caso deberamos

completa de los tres rockers de la marcha durante

considerar una triple artrodesis tarsiana). Las

estas actividades.

coaliciones talocalcneas con una valguizacin

del retropi y una extensin amplia pueden ser

La artrodesis de tobillo tiene un efecto mnimo

candidatas a una artrodesis subtalar.

sobre la capacidad de absorcin de carga o la

amortiguacin de la marcha, que se encuentra

Los pacientes con una artrosis subtalar suelen

controlada por la movilidad del arco longitudinal

presentar dolor en la interlnea articular y en

interno y el movimiento transverso del complejo

el seno del tarso. La movilidad subtalar est

subastragalino. Con el tiempo, la existencia de

restringida y su exploracin suele ser dolorosa.

una artrodesis del tobillo puede originar una

La valoracin con pruebas de imagen nos permite

artrosis de las articulaciones vecinas, sobre todo

confirmar el diagnstico. Para la planificacin

la subastragalina. La aparicin de esta artrosis

quirrgica es importante estudiar la presencia

ipsilateral a la artrodesis ha constituido la moti-

de geodas o defectos seos que puedan hacer

vacin primaria para buscar en la artroplastia una

previsible la utilizacin de injerto.

alternativa vlida a la artrodesis.

Debemos controlar la reseccin sea excesiva,
Los anlisis de la marcha en las artroplastias tota-

que pueda provocar una prdida de altura del

les de tobillo de segunda generacin desvelan

retropi. La condrectoma cuidadosa y las per-

una mejora sustancial sobre las artrodesis, pero

foraciones subcondrales nos evitarn tener que

la marcha no se normaliza. Los pacientes conti-

recurrir a una reseccin sea inadecuada, por

nan protegiendo el tobillo durante la fase final

asimtrica o por excesiva.

de la fase de apoyo, como se comprueba por el

descenso de la fuerza de reaccin vertical durante

Cuando realizamos una artrodesis subtalar, parte

el despegue. El arco de movilidad proporcionado

de la rotacin transversa del miembro inferior es

por la prtesis no necesariamente se utiliza en su

asumida por la articulacin del tobillo. La fijacin

totalidad durante la marcha. Si no se obtienen 10

en varo o en valgo de la articulacin subtalar

de dorsiflexin durante la parte media del apoyo,

afectar la posicin del antepi, por lo que es im-

desde una perspectiva funcional, la marcha que

portante encontrar la posicin ms adecuada. Si

se adopta es muy similar a la que se registra con

colocamos la articulacin en un excesivo varo, el

una artrodesis.

antepi experimentar una supinacin y el eje de

carga de la extremidad pasar externo respecto

Articulacin subastragalina

del calcneo y del quinto metatarsiano, lo que

provocar un mayor estrs en el ligamento lateral

La artrodesis de la articulacin subtalar nos

externo y una carga anmala sobre la regin ex-

permite estabilizar un retropi con artrosis y/o

terna del pie. Esta posicin tambin mantiene al

deformidad. Mediante la ciruga podemos realizar

antepi en una posicin semirrgida lo que obliga

una cierta correccin modelante en varo o valgo,

en muchos casos al paciente a forzar la rotacin

segn la posicin de partida de la articulacin

externa del todo el pie para intentar conseguir un

y del retropi. Debemos estudiar bien el estado

antepi plantgrado. La posicin de eleccin para

de la articulacin de Chopart para descartar

una artrodesis subastragalina es de unos 5 de

una artrosis de las articulaciones talonavicular

valgo, porque permite una estabilidad satisfacto-

Captulo 9. Diseo de la ciruga del tobillo y del tarso

199

ria de la articulacin del tobillo y el eje de carga

un reto complejo. La mayora de estos pacientes

corporal pasar medial al calcneo, sin provocar

presentan secuelas de procedimientos traumti-

un estrs inadecuado sobre el complejo ligamen-

cos, muchos de ellos han sido sometidos a ms

toso externo. En esta posicin, la pronacin del

de una ciruga, algunos de ellos presentan unas

antepi permite una distribucin homognea de

partes blandas en mal estado, unos pocos tienen

las cargas, y permite una flexibilidad adecuada

implantes que retirar, y todos ellos tienen dolor

del antepi.

y una mala calidad de vida que no ha mejorado

despus del tratamiento medicamentoso, rehabi-

Artrodesis tibiotalocalcnea

litador y ortsico.

La artrodesis tibiotalocalcnea (TTC) es una tc-

La ciruga de la artrodesis TTC es compleja, y

nica quirrgica que nos permite mejorar cuadros

la eleccin del implante es tambin un punto

de dolor incapacitante, con o sin deformidad,

importante, pues si en una ciruga el cirujano

por afectacin conjunta de las articulaciones

puede estar esclavo del implante, esa ciruga

del tobillo y subastragalina. En la mayora de

es la artrodesis TTC. Es frustrante ver cmo el

los casos, los pacientes a los que se indica esta

punto de entrada del clavo condiciona el varo/

tcnica de rescate ya han sido sometidos a ci-

valgo del retropi. Uno de los conceptos que ha

rugas previas, y nos encontramos ante casos de

evolucionado en la tcnica quirrgica de la artro-

limitacin funcional y deformidad que impide un

desis TTC es la eleccin del implante. La dificul-

apoyo plantgrado.

tad de mantener superficies amplias e irregulares

de hueso en contacto y posicin determinadas

En los ltimos aos, se han desarrollado implan-

hace difcil conseguir un resultado consistente

tes intramedulares especficos para el tobillo que

sin implante y con la utilizacin de un yeso in-

facilitan la obtencin de los dos objetivos de una

movilizador. Adems de los tornillos macizos o

artrodesis TTC unin sea slida y posicin favo-

canulados los implantes ms utilizados para este

rable del tobillo y del pie para conseguir un apoyo

tipo de artrodesis han sido los clavo-placa o los

plantgrado. En este procedimiento, a la exigencia

tornillo-placa, los fijadores externos, y los clavos

de las premisas bsicas de una artrodesis (buena

intramedulares. En la actualidad, el desarrollo

posicin espacial, buen trabajo de las superficies,

de clavos intramedulares retrgrados especficos

compresin) se unen el diferente posicionamiento

para el retropi y tobillo ha hecho que se convier-

en el espacio entre dos superficies diferentes a

tan en el implante de eleccin para la mayora de

artrodesar, la dificultad de la doble compresin,

estas artrodesis.

y los defectos seos. La tcnica quirrgica del enclavado retrgrado del retropi y tobillo permite

Aunque los estudios en hueso de cadver que

la introduccin de modificaciones autoinjerto

comparan las propiedades biomecnicas de los

del peron, aloinjertos, osteotomas deslizantes

clavos intramedulares frente a la fijacin con

de calcneo que se incorporan al procedimiento

tornillo-placa en las artrodesis TTC demuestran

y que permiten correcciones de grandes defectos

la superioridad del tornillo-placa, la necesidad de

seos o de grandes deformidades axiales.

una va de abordaje muy agresiva, y la aparicin

de una nueva generacin de clavos especficos

El tratamiento de los pacientes con dolor y de-

para tobillo han hecho que se abandonen los

formidades graves del retropi y del tobillo es

montajes con placa frente a los clavos1.

200

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

Hace ya muchos aos, en el 1962, Kntscher des-

La posicin ptima para conseguir una artrodesis

cribi la utilizacin de un clavo intramedular re-

TTC es la flexin neutra del tobillo, con unos

trgrado no encerrojado para la realizacin de una

5 de valgo y unos 5-10 de rotacin externa y

artrodesis TTC. Con el desarrollo de los bloqueos

traslacin posterior del astrgalo respecto de la

en los clavos intramedulares, y la aparicin de los

tibia, para minimizar el brazo de palanca del pie.

clavos retrgrados para fmur distal, las artrodesis

TTC pasaron a realizarse con clavos encerrojados

Las contraindicaciones para utilizar una fijacin

en el plano coronal . Estos clavos llamados de

con clavo retrgrado en el pie y tobillo compren-

primera generacin han sido sustituidos por

den la existencia de una articulacin subastraga-

otros que permiten opciones de encerrojado

lina en buen estado, la deformidad mayor de 10

diferentes como el posteroanterior a lo largo del

en cualquier plano de la regin diafiso-metafisaria

eje longitudinal del calcneo, la eleccin de la

de la tibia, una prdida sea importante en el

lateralidad derecha o izquierda con un valgo en

calcneo, o infecciones activas en la tibia o en el

el implante, y la posibilidad de compresin en las

retropi. La fijacin externa puede considerarse

superficies articulares a artrodesar . Estos nuevos

en los casos de infeccin activa para evitar la

clavos retrgrados de tobillo llamados de segun-

amputacin.

da generacin incorporan estas ayudas tcnicas

que favorecen la consecucin de una posicin de

Los resultados obtenidos confirman que la tc-

artrodesis ptima y un estmulo compresivo para

nica de artrodesis TTC con clavo intramedular

la consolidacin precoz de la artrodesis. En un

retrgrado es un buen procedimiento de rescate

estudio de laboratorio sobre hueso sinttico reali-

para preservar la extremidad en pacientes com-

zado por Mckley y cols4, en el que se compara la

plejos. No obstante, la tcnica no est exenta de

estabilidad y el comportamiento biomecnico de

complicaciones algunas de ellas potencialmente

los clavos de primera y segunda generacin, en-

graves y requiere un entrenamiento previo con

contramos que los clavos de segunda generacin

el implante para intentar reducir el tiempo de

angulados (valgo derecho/izquierdo) con bloqueos

ciruga al lmite de una isquemia para evitar el

y compresin proporcionan una estabilidad inicial

sufrimiento de las partes blandas.

mayor y una resistencia tambin superior a las

solicitaciones de carga y de movimientos cclicos.

Nosotros recomendamos que el paciente tome

parte activa en el proceso de decisin hacia la
ciruga, existiendo un conocimiento serio de los
riesgos incluyendo el de la amputacin de la
ciruga, y del largo y complejo perodo postoperatorio. Tambin informamos al paciente que
la tcnica mejorar el dolor y la funcin, pero
que no puede esperarse un tobillo y pie con una
funcin normal. Cuando la tcnica consigue un

Figura 3. Los clavos de segunda generacin, angulados y con

doble compresin permiten una optimizacin de los fundamentos tcnicos en la artrodesis tibiotalocalcnea para conseguir
un buen resultado funcional. Podemos incorporar aloinjertos al
montaje cuando existen grandes defectos seos como el rescate
de una artroplastia fallida y su reconversin en una artrodesis
tibiotalocalcnea.

buen resultado final, el paciente y el cirujano se

ven recompensados con un tobillo/pie libre de
dolor, con una funcin con escasa cojera, y un
pie calzable, que permiten una mejor calidad de
vida.

Captulo 9. Diseo de la ciruga del tobillo y del tarso

Triple artrodesis tarsiana

201

Es importante observar la marcha del paciente

en la consulta. Tiene un genu varo o valgo que

Cuando estudiamos la literatura buscando datos

modifique su tobillo o su retropi? Es importante

de la realizacin de una artrodesis tarsiana

realizar un estudio radiolgico de ambos tobillos

que incluya las articulaciones subtalar y del

en carga, y una telerradiografa de miembros in-

Chopart, las dudas terminolgicas mezclan la

feriores en carga para comprobar detalles como

doble (subtalar + Chopart) y la triple artrodesis

el grado de ocupacin del espacio subtalar en

tarsiana (subtalar + talonavicular + calcaneocu-

retropis valgos, y las deformidades en varo o

boidea). Como cirujanos ortopdicos, asumien-

valgo del tobillo. Es importante valorar en estas

do que ambos trminos designan una misma

radiografas el eje mecnico de la tibia, que nos

tcnica, creo que hablar de triple es algo ms

har intuir la posible correccin necesaria en el

(razonable) que hablar de doble. Si recorda-

antepi. Si un paciente tiene un genu varo fisio-

mos Barrio Ssamo, tres es ms que dos. Hacer

lgico, con una tibia que tiene un eje mecnico

una triple suena ms complejo que hacer

varo, debemos plantear conseguir un aumento

una doble. El paciente al que le han hecho una

de valgo compensador en la ciruga. Este eje

triple artrodesis estar ms satisfecho que al

mecnico tibial no debe confundirse con el eje

que simplemente le hayan hecho una doble.

mecnico de la extremidad que se ha populari-

Y con un poco de fortuna, las codificaciones

zado en la planificacin de las artroplastias de

del sistema pblico y privado tambin valoren

rodilla. Es fundamental que el paciente tenga

mejor una triple que una doble. Por qu no

las rodillas al descubierto cuando camine en la

llamarla triple artrodesis siempre?

consulta. Si existe una deformidad unilateral en

una rodilla, debemos plantear la correccin de la

Los procesos degenerativos graves del retropi

deformidad mediante una osteotoma varizante o

deben considerarse de manera global para cono-

valguizante de tibia proximal o mediante una ar-

cer si existen deformidades proximales (rodilla,

troplastia segn el estado articular. El problema

tibia) o distales (cmo quedar el antepi una

viene cuando la deformidad es grande y progre-

vez corregido el retropi). En la exploracin,

siva en la rodilla, pero al paciente no le duele

la rigidez suele ser la norma, pero en ocasio-

mucho su rodilla y se encuentra incapacitado por

nes encontramos retropis con una rigidez

su pie. Cualquier procedimiento quirrgico que

todava escasa, en los que podemos reducir

modifique el eje mecnico de la tibia tendr un

las articulaciones hasta conseguir una posicin

efecto muy grande sobre un pie que tiene una

potencial adecuada. Estos pacientes podran ser

triple artrodesis tarsiana con un retropi no com-

candidatos a una artrodesis in situ, aceptando

pensador. Si un paciente tiene un genu varo, con

una deformidad en valgo adecuada. Debemos

una tibia que se acerca al suelo con unos grados

recordar que los excesos de ambicin correctora

de varo, se suele plantear una triple artrodesis

dejan una radiografa bonita pero un paciente

con un mayor valgo compensador. Supongamos

posiblemente insatisfecho. La hipocorreccin en

que este paciente precisa tiempo despus de

valgo suele tolerarse bien. Cuando la deformidad

una artroplastia de rodilla o de una osteotoma

rgida no nos permite conseguir en la consulta

valguizante que consigan una buena correccin

una posicin potencial satisfactoria, debemos

del varo tibial. La rodilla ganar una situacin

plantear la realizacin de una triple artrodesis

mecnica (y radiolgica) buena, pero el pie se

modelante.

nos queda en fuera de juego, con una columna

202

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

medial y un primer metatarsiano en contacto con

La realizacin de una telerradiografa en carga de

el suelo y un pie no propulsivo. La misma situa-

miembros inferiores es importante para valorar el

cin es aplicable en el caso de un genu valgo.

origen y el grado de la deformidad. Cuando asumi-

Los dos procedimientos ms habituales que se

mos que existe una mala alineacin y conocemos

realizan en el momento de una triple artrodesis

que es o ser causa de dolor y degeneracin artr-

son el alargamiento del tendn de Aquiles, y el

sica, es factible plantearle al paciente una osteo-

injerto antlogo de cresta ilaca. La planificacin

toma de realineacin del peron o de la tibia, o

preoperatorio es importante para conocer las

de ambos. El problema aparece cuando el paciente

necesidades de alargamiento del Aquiles y los

no tiene mucho dolor, pero su situacin articular

defectos seos existentes para conocer las nece-

no es buena. En ocasiones es complicado valorar

sidades de relleno con injerto.

la degeneracin articular en relacin al dolor, y

conocer hasta cundo ser salvable la articulacin

Por ltimo, siempre que realizamos una artrode-

del tobillo con la presencia de una alteracin en

sis amplia del retropi es importante prever qu

varo o valgo del astrgalo dentro de la mortaja.

posicin conseguir el antepi despus de la artrodesis. Es el antepi flexible para permitir una
posicin plantgrada? Si no lo es, y tenemos una
supinacin residual del antepi con el retropi en
buena posicin, debemos plantearnos una osteotoma de plantarizacin de la columna interna
(cua o base del primer metatarsiano).
Osteotomas
Tobillo
La indicacin para realizar una osteotoma de realineacin del tobillo es una consolidacin viciosa
de una fractura en la tibia o el peron que afecte
a la alineacin de la articulacin tibioperoneotalar y que cause dolor, sin otras causas peritalares
aparentes. Cada vez comprendemos mejor el
papel fundamental del peron en la reduccin
de las fracturas del tobillo, pero en la mayora
de las consolidaciones viciosas en el tobillo el
peron sigue siendo el hueso implicado en la deformidad. En otras ocasiones, fracturas diafisarias
o metafisarias distales de la tibia pueden tambin
ser causa de una deformidad de la mortaja. Es
imprescindible la exploracin visual de la marcha
en la consulta para valorara asimetras y conocer
el origen de la deformidad.

Figura 4. Las telerradiografas de miembros inferiores permiten

diagnosticar una consolidacin viciosa de una fractura de tibia
que condiciona una deformidad angular en el tobillo con una asimetra articular. Las osteotomas metafisarias pueden permitir
cambiar el eje de carga y proteger el cartlago articular.

Captulo 9. Diseo de la ciruga del tobillo y del tarso

203

Es de especial inters la valoracin del espacio

La patologa ms frecuente que tratamos median-

articular del tobillo. Cualquier ensanchamiento

te osteotoma de calcneo es el pie plano valgo

asimtrico entre el astrgalo y la tibia o el pe-

del adulto por disfuncin del tendn tibial poste-

ron puede indicarnos una consolidacin viciosa

rior. La presentacin ms frecuente en nuestras

de una fractura maleolar previa. Es importante

consultas de los cuadros de inversin deficiente

tener presente el acortamiento, el varo o valgo

del pie es el pie plano valgo flexible doloroso

del peron, y las rotaciones anormales del pe-

(estadio II de la disfuncin). El colapso progresivo

ron. En alteraciones complejas con componente

del arco plantar se asocia con un valgo progresivo

rotacional del peron es de extrema utilidad

del retropi, y con una abduccin del medio y

la realizacin de una TC de ambos tobillos. La

antepi. Como consecuencia de los cambios en la

existencia de variantes fisiolgicas en la forma de

alineacin de la arquitectura sea del retropi, el

la articulacin tibioperonea distal hace necesaria

tendn de Aquiles ejerce una funcin de eversor

la comparacin morfolgica y rotacional de los

del retropi, ayudando a empeorar la deformidad

perons respecto de las tibias.

y la funcin. Esta eversin predispone a las articulaciones de la columna interna del pie a una

Si la tibia es el hueso implicado en la deformidad,

degeneracin artrsica acelerada.

debemos plantear tambin cul es la correccin a

conseguir, y si la osteotoma debe ser de adicin

La movilidad de la articulacin subtalar y la

o de sustraccin, segn las relaciones con la ar-

ausencia de una artrosis en esta articulacin

ticulacin tibioperonea distal y el propio peron.

hacen especialmente indicado el desplazamiento

medial de la tuberosidad para mejorar la forma

Calcneo

y la funcin del pie. La osteotoma de medializacin o varizante del calcneo (OVC) ha ofrecido

Las alteraciones en la posicin del calcneo,

buenos resultados en el tratamiento del pie plano

congnitas, del desarrollo, o adquiridas, pueden

del adulto por disfuncin del tendn tibial poste-

condicionar la funcin del pie. La posicin de la

rior5,6. Cuando se realiza una OVC, las presiones

tuberosidad del calcneo tiene una influencia

plantares cambian para acentuarse en el taln y

importante en la movilidad de la articulacin

disminuir en el primer y segundo radio despus

subtalar y, a su vez la posicin y funcin de la

de la osteotoma varizante del calcneo7. La

articulacin subtalar y de las articulaciones

correccin medial del calcneo parece no tener

transversas tarsianas determinarn la flexibili-

influencia sobre la fascia plantar, pero s dismi-

dad o rigidez global del pie. La realizacin de

nuye la tensin sobre el ligamento lateral interno

osteotomas de desplazamiento medial o lateral

y sobre el ligamento en hamaca8. En un estudio

de la tuberosidad permite modificar la posicin y

biomecnico, la OVC con un desplazamiento

la funcin de la articulacin subtalar. La tubero-

medial de 10 milmetros disminuye los momentos

sidad posterior del calcneo puede desplazarse

de carga en la articulacin talonavicular y en la

hacia medial si queremos corregir un valgo del

escafocuneana medial, desplazando la carga en

retropi, y hacia lateral si queremos mejorar un

el antepi desde los dos radios mediales hacia

varo. Segn la forma del pie en algunas secuelas

los tres radios laterales9. Adems, la insercin

postraumticas, podemos ascender o descender

del tendn de Aquiles se desplaza medialmente

la tuberosidad para intentar conseguir un pie

disminuyendo su momento valguizante y contri-

plantgrado.

buyendo a la disminucin de estrs de carga en

204

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

la columna interna del pie. Despus de la OVC,

transferencia del flexor al tibial posterior tiene

la rotacin del primer metatarsiano en relacin

un efecto muy escaso en la biomecnica del pie

con el astrgalo y con el eje de rotacin de la

plano9. La distribucin de cargas en cada cabeza

articulacin subtalar disminuye un 11% y un 38%

metatarsal y en el calcneo, el momento de carga

respectivamente.

en las articulaciones de la columna interna del

pie, y la fuerza proporcionada por la aponeurosis
plantar y los msculos plantares, no muestran
cambios significativos con la adicin de la transferencia a la OVC. Rosenfeld y cols10 comunicaron
que el flexor largo de los dedos se hipertrofia un
44% un ao despus de la transferencia en respuesta a la disfuncin del tendn tibial posterior.
Cuando se simula la hipertrofia del flexor largo
doblando la seccin fisiolgica del tendn en un
estudio biomecnico, la disminucin de estrs de

Figura 5. La osteotoma varizante o de medializacin del calcneo permite la traslacin de cargas de la columna interna
a la externa, mejora la progresin de marcha y permite una
recuperacin del tendn tibial posterior.

carga sobre la articulacin talonavicular es de tan

slo 1% ms que lo conseguido con la OVC aislada9.
Parece por tanto escasa ganancia para un procedimiento que aade un tiempo y un potencial
iatrognico nada desdeables a la osteotoma de

Uno de los motivos de discusin en el tratamiento

medializacin del calcneo.

del pie plano valgo del adulto por disfuncin del

tendn tibial posterior en el estadio II (subtalar

En 1975, Evans describi la osteotoma de alarga-

no artrsica y flexible), es la posibilidad de aso-

miento lateral del calcneo para el tratamiento

ciar o no una transferencia tendinosa para ayudar

del pie plano valgo flexible doloroso con un patrn

al maltrecho tibial posterior. Si el tendn tibial

anormal de marcha en nios entre los 8 y los 14

posterior se encuentra roto o muestra lesiones

aos de edad que no han mejorado con tratamien-

graves, su refuerzo con el tendn flexor largo de

to ortsico11. Los estudios biomecnicos actuales

los dedos parece fuera de duda. Pero si la estruc-

demuestran que un alargamiento de la columna

tura del tendn es adecuada, la transferencia del

externa mediante una osteotoma con adicin

tendn flexor largo de los dedos podra no ofrecer

de un bloque seo de 10 mm de longitud, a unos

ventajas. El tamao relativo del flexor respecto

10 mm proximales a la articulacin calcneocu-

del tibial posterior, y sus diferentes tiempos de

boidea, disminuye el momento de carga sobre

activacin en la marcha hacen poco probable que

la articulacin talonavicular y aumenta la carga

suponga una gran ayuda diferente de la que ya

que soporta el quinto metatarsiano en un 9% del

conseguimos con la medializacin del calcneo.

peso corporal12. La osteotoma de alargamiento

Como dice mi colega Ernesto Maceira, al tendn

de columna externa cambia la geometra del pie,

tibial posterior es mejor dejarle tranquilo que

aumentado la altura del arco longitudinal interno

intentar ayudarle. La OVC puede ser suficiente

en un 16%, aumentando la longitud de la columna

para que el tendn tibial posterior disminuya su

externa en un 12%, mejorando la cobertura arti-

componente inflamatorio y mejore su funcin.

cular talonavicular, y reduciendo el componente

Arangio y Salath demuestran que aadir una

de abducto del antepi. Esta osteotoma puede

Captulo 9. Diseo de la ciruga del tobillo y del tarso

205

combinarse con la osteotoma de medializacin

El trmino artrodistasis se deriva de las palabras

del calcneo en casos con gran deformidad en

griegas arthro (articulacin), dia (a travs de),

valgo y con gran abducto del antepi.

y tasis (estirar, distraer). La artrodistasis como

tcnica quirrgica se fundamente en el beneficio
potencial de la distraccin en la capacidad autoreparativa que tiene una articulacin artrsica
cuando disminuye la carga mecnica a travs de
ella, durante un perodo de tiempo.
La diferencia en las caractersticas bioqumicas
y biomecnicas del cartlago del tobillo respecto
del de la cadera o la rodilla, pueden conferirle un
mayor capacidad reparativa13,14. Los condroblastos

Figura 6. La osteotoma varizante o de medializacin del calcneo puede combinarse con la osteotoma de alargamiento del
calcneo cuando existe una gran deformidad en valgo y un gran
abducto del antepi.

y condrocitos del cartlago del tobillo muestran

una respuesta menor hacia factores catablicos
conocidos. Adems, sus clulas parecen tener una
respuesta mayor a los agentes anablicos y, en
respuesta a una lesin, sintetizan proteoglicanos

Otras cirugas: Queilectoma y artrodistasis

y colgeno con una velocidad mayor que los condroblastos y condrocitos de la rodilla15. La artro-

La artrosis del tobillo no es comparable con la

distasis parece optimizar la alimentacin y las

gonartrosis o la coxartrosis. La artrosis primaria

propiedades de reparacin del cartlago articular

no es tan habitual como en otras articulaciones,

mediante la descarga mecnica de la articulacin

pero la secundaria postraumtica es progresiva

y el restablecimiento de unos cambios ms fisio-

e incapacitante y afecta en muchas ocasiones a

lgicos de presin hidrosttica intraarticular del

pacientes demasiado jvenes para una artrode-

lquido sinovial16.

sis o una artroplastia. El aumento de incidencia

en las lesiones deportivas del tobillo conllevar

Los candidatos ideales para una artrodistasis del

un aumento en los casos de artrosis postraum-

tobillo seran aquellos pacientes con una artrosis

tica en nuestras consultas en un futuro. En los

postraumtica, menores de 50 aos de edad, cuyo

pacientes jvenes, la preocupacin por el futuro

dolor es tan importante y limitante como para con-

de las articulaciones adyacentes a la artrodesis,

siderarles candidatos a una artrodesis de tobillo.

y la posibilidad de un aflojamiento protsico por

sus actividades fsicas, han llevado a buscar alter-

La artrodistasis puede realizarse cuando la pierna,

nativas quirrgicas que puedan mejorar el dolor y

el tobillo, y el retropi, presentan una alineacin

la funcin. Cuando las medidas medicamentosas,

adecuada. Si existe una alteracin en la alineacin,

ortsicas, y rehabilitadoras no son suficientes

es necesario acometer primero la realineacin de

para controlar el dolor y mejorar la funcin, la

la extremidad para poder situar al paciente en

queilectoma y la artrodistasis son tcnicas qui-

posicin de poder aprovechar los beneficios poten-

rrgicas que consiguen en muchos casos retrasar

ciales de la distraccin articular. La realizacin de

(o evitar) la necesidad de una artroplastia o una

una artroscopia para valorar las lesiones y poder

artrodesis en estos pacientes jvenes.

realizar en el mismo tiempo una sinovectoma

206

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

con queilectoma del tobillo, parece una tcnica

La queilectoma aislada puede ser til en pacien-

recomendada por todos los estudios revisados15 y

tes con tobillos dolorosos y con menor movilidad

debera realizarse en el mismo tiempo quirrgico

por choque osteofitario tibiotalar, secundarios a

que la colocacin del fijador externo. Los fijadores

microtraumatismos deportivos. La queilectoma

externos circulares articulados parecen la herra-

aislada no parece mejorar de manera significa-

mienta clave a utilizar cuando nos planteamos

tiva el dolor y limitacin funcional de un tobillo

realizar una artrodistasis. La carga de peso y la

artrsico, pero es un gesto quirrgico necesario

movilidad del tobillo parecen ser beneficiosas en

en la mayora de las artrodistasis, de las artro-

el resultado final del procedimiento y, por otra

plastias, y de las artrodesis. Existe una cierta

parte, permiten al paciente hacer ms llevadero el

capacidad autorreparativa demostrada en el

perodo de unos 3 meses de utilizacin del fijador.

cartlago del tobillo que parece optimizarse con

Durante este tiempo, el paciente puede apoyar

la distraccin articular. El aprovechamiento de

aunque, por el tamao del fijador, debe saber que

esta mejora bioqumica y biomecnica posible-

tendr dificultades para una marcha normal, y

mente sea mayor si realizamos una queilectoma

limitaciones sociales y laborales en muchos casos.

previa, abierta o artroscpica, siempre que el

Parece consensuado segn los estudios que el

tobillo sea congruente y no existan desaxacio-

tiempo adecuado de utilizacin del fijador es de

nes en el miembro inferior. La queilectoma y

unos 3 meses, y la distraccin a mantener durante

la artrodistasis abren una nueva ventana en

ese tiempo es de unos 5 mm. Es fundamental es-

nuestros protocolos de tratamiento del paciente

tudiar la tcnica del fijador externo a utilizar, pero

joven con una artrosis postraumtica y con una

en cualquier caso parece necesaria la colocacin

articulacin congruente, con unos resultados

ortogonal del anillo circular respecto del eje tibial,

esperanzadores que nos permitirn en algunos

sobre unos tornillos perpendicularmente colocados

casos retrasar la realizacin de una artroplastia

respecto de la superficie de la tibia.

o una artrodesis futura.

Captulo 9. Diseo de la ciruga del tobillo y del tarso

207

BIBLIOGRAFA
1. Chiodo CP, Acevedo JI, Sammarco VJ, et al. Intramedullary
rod fixation compared with plate-blade-and-screw fixation for
tibiotalocalcaneal arthrodesis: a biomechanical investigation.
J Bone Joint Surg (Am) 2003; 85: 2425-2428.

9. Arangio GA, Salath EP. A biomechanical analysis of posterior

tibial tendon dysfunction, medial displacement calcaneal osteotomy and flexor digitorum longus transfer in adult acquired flat
foot. Clin Biomechanics 2009; 24: 385-390.

2. Miller S. Techniques and prevention of complications for intramedullary nailing arthrodesis of the ankle. Tech Ortho 2001;
16: 372-380.

10. Rosenfeld PF, Dick J, Saxby TS. The response of the flexor
digitorum longus and the posterior tibial muscles to tendon
transfer and calcaneal osteotomy for stage II posterior tibial
tendon dysfunction. Foot Ankle Int 2005; 26: 671-674.

3. Noonan T, Pinzur M, Paxinos O, et al. Tibiotalocalcaneal

arthrodesis with a retrograde intramedullary nail: a biomechanical analysis of the effect of nail length. Foot Ankle Int. 2005;
26: 304-308.
4. Mcley T, Hoffmeier K, Klos K, et al. Angle-stable and compressed angle-stable locking for tibiotalocalcaneal arthrodesis
with retrograde intramedullary nails. Biomechanical evaluation.
J Bone Joint Surg (Am) 2008; 90: 620-627.
5. Pomeroy GC, Manoli A II. A new operative approach for flatfoot
secondary to posterior tibial tendon insufficiency: a preliminary
report. Foot Ankle Int 1997; 18: 206-212.
6. Myerson MS, Corrigan J. Treatment of posterior tibial tendon
dysfunction with flexor digitorum longus tendon transfer and
calcaneal osteotomy. Orthopedics 1996; 19: 383-388.
7. Hadfield MH, Snyder JW, Liacouras PC, Owen JR, Wayne JS,
Adelaar RS. Effects of medializing calcaneal osteotomy on Achilles tendon lengthening and plantar foot pressures. Foot Ankle
Int 2003; 24(7): 523-529.
8. Arangio GA, Salath EP. Medial displacement calcaneal osteotomy reduces the excess forces in the medial longitudinal arch
of the flat foot. Clin Biomechanics 2001; 16: 535-539.

11. Evans D. Calcaneo-valgus deformity. J Bone Joint Surg 1975;

57B: 270-278.
12. Arangio GA, Chopra V, Voloshin A, Salath EP. A biomechanical analysis of the effect of lateral column lengthening
calcaneal osteotomy on the flat foot. Clin Biomechanics 2007;
22: 472-477.
13. El-Khoury GY, Alliman KJ, Lundberg HJ, y cols. Cartilage
thickness in cadaveric ankles: measurement with doublecontrast multi-detector row CT arthrography versus MR imaging.
Radiology 2004; 233(3):768-773.
14. Glazebrook M, Daniels T, Younger A, y cols. Comparison of
health-related quality of life between patients with end-stage
ankle and hip arthrosis. J Bone Joint Surg Am 2008; 90(3):499505.
15. Kluesner AJ, Wukich DK. Ankle arthrodiastasis. Clin Podiatr
Med Surg 2009; 26:227-244.
16. Lafeber FP, Veldhuijzen JP, Vanroy JL, y cols. Intermittent
hydrostatic compressive force stimulates exclusively the
proteoglycan synthesis of osteoarthritic human cartilage. Br J
Rheumatol 1992; 31(7):437-442.

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Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

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NOTAS

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Mecnica del calcneo.

e inferior. Le Minor y Wolff estudiaron cuanti-

El gran pisador.

tativamente una coleccin de 86 tarsos secos

completos no documentada (sin datos conocidos
de edad ni sexo), en la que el calcneo supona el

Pisar, en latn, es calcare. Los romanos llamaban al

41,95 % del peso del tarso y el astrgalo el 28,45

taln calcaneum (de calx, calcis), por ser la parte

% 2 . El tarso posterior (70,40 %) es considerable-

del pie que pisaba al caminar. En castellano, al taln

mente mayor que el resto, existiendo una razn

se le llam calcaar, y al hueso responsable de su

anterior-posterior de 0,42. Sin embargo las co-

eminencia, calcneo. Tambin en Roma, la prenda

lumnas medial y lateral tienen unas proporciones

para vestir el pie era el calceus, y de este tmino

similares (50,63 y 49,37 % respectivamente), con

nos llegaron palabras como calzado, calzador y cal-

una razn lateral-medial de 0,98. Estructuralmen-

zar. En los pueblos germnicos, adems del zapato,

te est compuesto de hueso predominantemente

los pies se vestan con medias, a las que en latn se

esponjoso, mostrando una disposicin trabecular

denomin calcea. Esas calzas se llevaban cada vez

peculiar para trabajar tanto en condiciones de

mas largas, de forma que en la edad media llega-

compresin (haces talmico y cuboideo), como

ban hasta la cintura, pero mas tarde se dividieron

ante solicitaciones tensiles (haz tuberositario)

en una porcin superior, las calzas o calzones, que

hoy se han quedado en calzoncillos por su pequeo

taln, relieve exclusivo del gnero homo junto

tamao, y otra porcin inferior, las medias calzas

con la existencia de la bveda plantar, de la que

o calcetas, que terminaron siendo nuestros calce-

constituye su sustentacin posterior. Se trata,

tines. La accin de pisar, calco y conculco, tambin

probablemente, del elemento esqueltico cuyas

sirvi de origen a trminos como calzada -las vas

modificaciones adaptativas mas influyeron en la

romanas se allanaban apretando con el pie (calce-

consecucin de la bipedestacin y la marcha 4.

ata via); calcar -la forma de obtener una copia de

Entre las caractersticas clave definitorias de un

una superficie por presin con el pie era calcare;

calcneo bpedo (o con tendencia a serlo), Isidro

conculcar o pisotear, conculcare -hollar algo con los

destaca: el aumento del volumen de la tuberosi-

pies y por extensin quebrantar una ley, obligacin

dad posterior, el aumento en la seccin coronal

o principio; e inculcar -apretar con fuerza algo

mnima de la tuberosidad, la formacin del pro-

contra otra cosa pisndola, o repetir con empeo

ceso latero-plantar, la disminucin de la trclea

muchas veces algo a alguien.

peroneal, y el aumento del radio de curvatura del

. El calcneo es responsable del contorno del

tlamo (se hace mas plano) con disminucin de su

Sirva este prembulo, tomado de los Parentescos

ngulo de sustentacin.

Sorprendentes que el mdico y traductor Fernando

Navarro describi entre el calcneo y el calzoncillo

La peculiaridad esqueltica del taln humano

, para recalcar (recalcare, pisar fuerte) el origen

se acompaa de otra estructura especializada,

etimolgico del calcneo: es un hueso que tiene

tanto desde el punto de vista morfolgico como

que ver con la accin de pisar.

funcional; se trata de la almohadilla fibroadiposa

plantar, que debe estar preparada para asumir

Anatoma.

la reiteracin cclica de impactos que supone

la marcha, y las solicitaciones mayores que

Se trata de un hueso voluminoso, el mayor del

producen algunos deportes o los traumatismos.

tarso, en el que ocupa su porcin mas posterior

Anatmicamente se trata de una estructura

220

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

basada en una serie de tabicaciones verticales

caciones relacionadas con el dao concomitante

conjuntivas que, uniendo el taln osteo-fibroso

de las partes blandas o la infeccin 7.

con la tambin especializada piel plantar,

forman celdas ocupadas por tejido adiposo.

La superficie articular astragalina posterior, o t-

Desde el punto de vista mecnico, se trata de

lamo, ocupa la zona intermedia de la cara dorsal

un elemento especialmente adaptado para la

del calcneo. Su contorno es ovalado, algo mas

absorcin de energa ante solicitaciones com-

estrecho hacia afuera y adelante. Su eje mayor

presivas axiales y solicitaciones a cizalleo, con

est exorrotado unos 45 con respecto al plano

un comportamiento viscoelstico (su mdulo

sagital 8. Hay una evidente convexidad dorsal de

aumenta con la velocidad de aplicacin de la

la carilla articular a lo largo de su eje mayor, cuya

carga), fruto de la presencia de un gel atrapado

tangente apical est inclinada hacia adelante y

en una malla resistente a solicitaciones tensiles.

adentro, permitiendo describir una porcin

Se ha comprobado, con estudios elastogrficos

postero-medial a ella, que queda prcticamente

sobre RNM, que su mdulo elstico al cizalleo

en el plano transversal y otra antero-lateral 8.

tambin aumenta con la carga, a diferencia de lo

La porcin apical del tlamo hace prominencia

que ocurre en el tejido graso de otras regiones 5.

en sentido craneal con respecto a los extremos

anterior y posterior de la cara dorsal del hueso;

La localizacin del calcneo y su participacin en

cuando se produce un hundimiento del tlamo,

las inserciones de los tabiques aponeurticos, fa-

esa protrusin se pierde. Bhler describi el

cilitan la produccin de sndromes compartimen-

ngulo tbero-talmico sobre estudios radiogr-

tales como complicacin de sus fracturas. El com-

ficos, en un intento de cuantificar el hundimiento

partimento mas frecuentemente afectado es el

articular tras una fractura. Los valores del ngulo

central. Al tratarse de una lesin dolorosa, puede

en huesos secos, oscilan entre 30 y 35 9.

no prestarse suficiente atencin al principal signo

clnico de alarma de la instauracin del sndrome;

Tuvimos ocasin de estudiar una coleccin no

si ste no se calma tras la ferulizacin inicial de

documentada de 84 calcneos secos, procedentes

la lesin, algunos autores recomiendan la toma

del Departamento de Anatoma y Embriologa Hu-

de presin intracompartimental y optar por una

mana 1 de la Universidad Complutense de Madrid,

fasciotoma si la registrada est en los 30 mm Hg

que fueron seleccionados en funcin de su estado

en torno a la diastlica, difiriendo el tratamiento

de conservacin. Los valores medios y desviacio-

definitivo de la fractura 6. Probablemente se trate

nes estndar de algunos parmetros geomtricos,

de una complicacin infradiagnosticada; no es

medidos con pie de rey, fueron los siguientes:

infrecuente la deformidad en garra de los dedos

longitud del calcneo, 73,20 mm 4,90; anchura

en pacientes que por lo dems evolucionaron bien

mxima (a nivel del sustentaculum), 40,29 mm

de la fractura.

3,39; anchura mnima, 25,90 mm 2,99; altura

(tlamo-cara plantar), 40,26 mm 3,20; grosor

La vascularizacin del calcneo se produce a lo

del sustentaculum, 9,51 mm 1,06; dimetro

largo de toda su superficie no articular, lo que

mayor del tlamo, 28,92 mm 2,45; dimetro

supone un aporte muy rico que, junto con el

menor o transversal del tlamo, 21,59 mm 2,16;

carcter esponjoso del hueso, facilita la consoli-

eje horizontal de la carilla cuboidea, 22,31 mm

dacin de sus fracturas y osteotomas, siendo la

2,32; eje vertical de la carilla cuboidea, 22,96

pseudoartrosis excepcional y asociada a compli-

2,62. Encontramos 43 huesos con morfologa

Captulo 10. Mecnica del calcneo

221

facetaria de tipo A (todas las facetas articulares

la pantalla del ordenador de nuestro despacho.

astragalinas independientes), 41 tipo B (fusin de

Existen programas asequibles con los que pueden

las carillas anterior y media), y ninguno del tipo C

generarse mallas 3D a partir de secciones 2D,

(fusin de las tres) 10.

editarlas, obtener imgenes y operar matemticamente con ellas 14. Se abre as el campo de la

Clsicamente se describe la faceta talmica como

anatoma cuantitativa.

una seccin de cono o de cilindro 9; no hay que

olvidar que el cilindro es un caso particular de

Embriologa.

cono. Sanz comprob mediante mtodos estereofotogramtricos, la semejanza de su superficie

El calcneo embrionario aparece a la sptima

con la de un sector de cilindro, cuantificando sus

semana del desarrollo (estado 18). Su esbozo

radios de curvatura entre 18 y 25 mm 11. Estudios

mesenquimatoso es pequeo, menor que el del

mas recientes, basados en la reconstruccin de

astrgalo, alargado. Poco despus irn aparecien-

superficies a partir de mallas 3D, han venido a

do algunos rasgos morfolgicos caractersticos:

corroborar la tesis de Sanz: no es parte de un

la porcin postero-externa de la tuberosidad (e

cilindro perfecto, pero s muy similar. Las mallas

19), la tuberosidad postero-medial (e 20), y el

generadas por las coordenadas (x, y, z) de los

sustentaculum tali (e 22). Al final del perodo

puntos localizados en la superficie de un objeto,

embrionario su forma es similar a la del calcneo

pueden obtenerse directamente con ayuda de

adulto, y su tamao ya supera al del astrgalo,

escneres de superficies, o indirectamente a

pero sigue siendo relativamente corto

partir de los contornos 2D seriados de los objetos

queleto del pie est completamente condrificado,

a reconstruir en una serie de imgenes que repre-

con la totalidad de las futuras articulaciones

senten lonchas superpuestas (slices) de espesor

sinoviales cavitadas (figura 2). Precisamente esta

conocido y proporciones constantes (figura 1) 12.

cavitacin puede estar ligeramente retrasada en

; el es-

15

el tarso; para que se verifique, es preciso que se

haya producido una apoptosis o muerte celular

Figura 1. Imgenes obtenidas a partir de una TAC convencional

del tarso, digitalizada y procesada con el reconstructor 3D SurfDriver (www.surfdriver.com). A) Lonchas o slices del calcneo.
B) Edicin de malla. C) Representacin 3D de la superficie.

En la actualidad, los equipos de TAC y RNM

disponen de las herramientas necesarias para
generar las mallas 3D directamente

, con el

13

inconveniente de que el registro que nos llega corresponde a unas cuantas proyecciones estticas.
En un presumiblemente breve plazo de tiempo,
estaremos rotando mallas a nuestro antojo en

Figura 2. Final del perodo embrionario. Cavitacin articular

completa. Elementos esquelticos condrales. El calcneo es
relativamente pequeo. Ntese la continuidad histolgica del
sistema aquleo-calcneo-plantar. De la coleccin del Departamento de Anatoma y Embriologa Humana 1 de la Facultad de
Medicina. Universidad Complutense de Madrid.

222

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

programada, necrosis sin generacin de respues-

lateral (4o-5o mes) no siempre existe, pero cuando

ta inflamatoria, que haya hecho desaparecer

aparece lo hace antes que el medial (5o-6o mes);

la totalidad de la porcin intermedia del tejido

es una concha de naturaleza pericondral que se

mesenquimal que en su dia fue interzona de tres

localiza por detrs de la futura trclea peroneal. El

capas. Es tambin en el tarso, donde con cierta

antero-medial, de origen endocondral, se localiza

frecuencia (al menos en un 1% de la poblacin)

en el tercio anterior del hueso (figura 3). Cuando

tienen lugar fallos de segmentacin que produ-

hay dos focos independientes, parecen coexistir

cirn coaliciones, de las que las mas frecuentes

durante un mes para fusionarse despus. En los

implican al calcneo 16.

nacidos a trmino, el ncleo unificado de osificacin del calcneo debe estar presente a modo de
elipse. Rara vez puede presentarse un calcneo
bfido asintomtico. Alrededor de los 25-3 meses
de vida del beb, la superficie anterior del calcneo se aplana adaptndose al cuboides; a los 4-6
meses se distinguen los tubrculos plantares, y a
los 6-7 meses su longitud se ve considerablemente
aumentada. El aplanamiento de sus facetas para
el astrgalo y el desarrollo de un sustentaculum
tali reconocible se produce en torno al primer ao
de vida, coincidiendo con el inicio de la marcha
libre. El hueso adquiere su forma definitiva a los

Figura 3. Feto de 167 mm (tincin alizarina). Las partes blandas

quedan transparentadas, poniendo de manifiesto el tejido
seo. Los dedos de la mano estn completamente osificados,
mientras que en el pie llevan un ligero retraso. Se aprecian los
dos ncleos de osificacin del calcneo: anteromedial y posterolateral. La osificacin del tarso est retrasada con respecto a
la del antepi. De la coleccin del Departamento de Anatoma y
Embriologa Humana 1 de la Facultad de Medicina. Universidad
Complutense de Madrid.

5-6 aos 17.

El calcneo tiene un ncleo secundario de osificacin, lo que es una excepcin entre los huesos del
tarso. Se trata de una epfisis de traccin, asociada con la insercin del sistema suro-plantar,
por lo que se le ha querido comparar con el
pisiforme. La porcin sea interpuesta, el sistema

La osificacin del tarso, est ligeramente retra-

trabecular posterior o tuberositario del calcneo,

sada con respecto a la del metatarso y los dedos

acta como un gran sesamoideo, una rtula, que

15

. Para cuando el calcneo muestra el primer

transmitira la potencia flexora del triceps sural

indicio de osificacin, sta ya est muy avanzada

al pie 3. Ya desde el perodo embrionario se apre-

en la prctica totalidad del antepi (figura 3). El

cia continuidad histolgica entre las estructuras

calcneo es el primer hueso del tarso en desa-

que formarn el sistema aquleo-calcneo-plantar

rrollar tejido seo, y lo hace habitualmente en

(figura 2)

forma de dos ncleos que pronto se funden en

debajo de la lnea media de la tuberosidad hacia

uno 17. Curiosamente corresponden a las mismas

los 5-6 aos en las nias y en torno a los 7-8 en

porciones a las que da lugar el trazo primario de

los nios, en forma de flculos que van conflu-

las fracturas articulares del calcneo, una antero-

yendo hasta conformar el caperuzn alrededor

medial sustentacular y otra mayor posterolateral

de los 8 10 aos dependiendo del sexo. Puede

que incluye el cuerpo y la tuberosidad. El centro

existir otra epfisis accesoria dorsal, que osifica

18

. Ese ncleo secundario aparece por

Captulo 10. Mecnica del calcneo

223

unos cuatro aos mas tarde. La enfermedad de

posterior, tendr repercusin en el resto del com-

Sever se entiende actualmente en el contexto de

plejo; en el caso de las secuelas de las fracturas

las lesiones o fracturas de stress epifisarias por

talmicas, son especialmente importantes en el

solicitaciones en traccin 17.

tobillo, mxime si a la afectacin funcional hay

que aadir un hundimiento del tarso posterior

Biomecnica del calcneo.

con horizontalizacin del astrgalo, que ofrecer

a la mortaja su porcin mas ancha.

Cmo y cunto se mueve el calcneo? A nivel

articular hay que considerar la subastragalina
como una doble trocoide establecida entre dos
segmentos rgidos, de forma que cada uno de ellos
dispone de una carilla articular cilndrica macho
en un extremo, y hembra en el otro 19. El tipo de
contacto predominante en esa articulacin es por
deslizamiento, de modo que los centros instantneos de rotacin estarn en un punto cercano
al centro geomtrico de las partes convexas: la
cabeza del astrgalo y el cuerpo del calcneo. La
inclinacin del eje que une esos centros instantneos de rotacin puede considerarse, desde el
punto de vista clnico, en torno a 16 con respecto
al plano sagital y 42 con respecto al transversal
en condiciones normales, como estim Manter,
aunque en realidad se trate de un racimo de ejes
variables. Sobre ese eje actuarn unas fuerzas
externas (fuerzas de reaccin del suelo, peso corporal) y otras internas (accin muscular, accin
de las partes blandas no contrctiles), que darn

Figura 4. Mecanismo de desaxacin tibio-calcnea. El eje de

la tibia cae sobre el astrgalo pero queda por dentro de la
tuberosidad del calcneo. sto obliga al pie a pronar tras el contacto inicial, lo que arrastra a la pierna en rotacin interna. Su
disfuncin supone la prdida de la capacidad de amortiguacin
del complejo periastragalino.

lugar a unos momentos externos e internos. Se

El contacto inicial durante la marcha es un ins-

estima que, del total del arco de movimiento,

tante crtico muy demandante, pues el miembro

1/3 corresponde a eversin y 2/3 a inversin

que inicia el apoyo ha de frenar una cada libre

20

El movimiento de esta articulacin influye en,

22

y est influido por, el movimiento del resto del

estructuras del taln, tanto esquelticas como

complejo periastragalino. La posicin de una arti-

de partes blandas. La prolongacin del eje de

culacin, puede condicionar el reparto de cargas

la tibia en sentido distal, pasa por el centro del

en las vecinas; as, con el pie en flexin dorsal,

cuerpo del astrgalo, pero queda medial al del

aumenta el rea de contacto entre las facetas

calcneo (figura 4); esta disposicin es la clave

subastragalinas, pero disminuyen las presiones,

de la capacidad de amortiguacin de las estruc-

producindose el efecto contrario en la flexin

turas osteoarticulares tarsianas, y se denomina,

plantar. La eversin aumenta las presiones y la

mecanismo de desaxacin tibio-calcnea. Al no

inversin hasta los 10 las disminuye 21. La alte-

ser coaxiales las lneas de accin de la fuerza de

racin funcional de la articulacin subastragalina

reaccin del suelo y el peso corporal, se producir

. De ah la gran especializacin de todas las

224

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

en la subastragalina un momento externo eversor,

calcnea, tambin es responsable de la aparicin

pronador, tras el contacto inicial, que se asocia a

de fuerzas de cizalleo en el calcneo al caer de

una rotacin interna obligada de la tibia. Una vez

pie; esas fuerzas producen el trazo primario de

aprovechadas las ventajas de esta configuracin

la mayora de las fracturas talmicas del hueso.

laxa del pie (saco de huesos sueltos, adaptable

al terreno y amortiguador), el proceso debe re-

Un estudio cinemtico in vivo durante la fase

vertirse para conseguir hacer del pie una palanca

de apoyo, con un sistema electromagntico de

rgida, de forma que el triceps acte sobre el

captura de movimiento, registr una amplitud de

punto de rotura metatarso-falngica durante la

inversin-eversin tibio-calcnea de 7,7 23. Otros

propulsin, y no sobre segmentos mas proximales.

autores cuantificaron la amplitud de inversin-

En realidad, en la inversin subtalar, la cabeza

eversin subtalar durante la marcha en 8,3 con

del astrgalo se monta sobre la apfisis anterior

sistemas pticos

del calcneo; esta disposicin coloca la columna

empleando pines intraseos en cluster, para regis-

interna sobre la externa, lo que confiere al pie un

trar el movimiento de la tibia, peron, astrgalo y

comportamiento ptimo en cuanto a resistencia

calcneo de voluntarios sanos, un estudio registr

anti-dorsiflexin (pie calcneo) y en cuanto a

una amplitud media de eversin/inversin de 6,3

capacidad de soportar solicitaciones axiales (pie

y 8,3 respectivamente

astragalino). La alternancia entre las configuracio-

deduce que, en condiciones normales, la amplitud

nes del pie laxa-eversin y rgida-inversin, junto

potencial de movimiento subtalar es, al menos

con la capacidad de asumir las rotaciones axiales

tres veces mayor que la que se necesita durante

de la pierna a modo de cardn, son las aportacio-

la marcha normal, por lo que no toda rigidez

nes principales de la articulacin subastragalina

postraumtica, que se producir inevitablemente

al funcionamiento del pie. En relacin con las

tras la fractura, se acompaar necesariamente

fracturas de calcneo, y dejando de lado el carc-

de alteraciones funcionales mayores.

. Con estereofotogrametra,

24

. De estos estudios se

25

ter articular de estas lesiones, hay que destacar

la prdida de la capacidad de amortiguacin que

Cmo se rompe el calcneo? Las fracturas extrar-

pueden suponer las desviaciones de la tuberosi-

ticulares suelen deberse a solicitaciones tensiles

dad, tanto en sentido medial como en el lateral.

de las partes blandas, y las de stress a la reitera-

En el primer caso, cuanto ms coaxiales sean la

cin excesiva de fuerzas compresivas subumbra-

tibia y la tuberosidad, menor ser el momento

les en un hueso normal (fractura por sobrecarga),

pronador de las fuerzas de reaccin del suelo: el

o a la reiteracin normal de solicitaciones sobre

varo siempre se tolera muy mal. En el segundo

un hueso anormal (fracturas por insuficiencia) 26.

caso, la valguizacin del taln, que en general se

El accidente que con mayor frecuencia produce

tolera mejor, puede ser tan importante que el pie

fracturas articulares de calcneo es la cada, de

no pueda revertir la pronacin tras el contacto

pi, desde una altura superior a 1 metro 27. Dado

inicial. Un amortiguador puede ser ineficaz por

el predominio del momento inversor con respecto

excesivamente duro o por excesivamente blando.

al eversor que los msculos generan en el com-

Por otra parte, la accin del trceps sural sobre el

plejo peritalar, es muy probable que el calcneo

complejo periastragalino, tambin se afectar al

est supinado, intrarrotado y en flexin plantar

hacerlo sus brazos de momento: se har inversor

con respecto a los segmentos superiores en el

si la tuberosidad se medializa, y eversor si se

momento del impacto. El astrgalo entonces, se

lateraliza. El mecanismo de desaxacin tibio-

clava sobre el calcneo, generando un cizalleo al

Captulo 10. Mecnica del calcneo

225

formar un par de fuerzas con las de reaccin del

inclua en el tipo 3 a las fracturas con cortical

suelo, que se transmiten desde la tuberosidad.

plantar ntegra, y en el 4 a las que presentaban

El trazo de fractura que genera ese par, sigue

una solucin de continuidad plantar. En ambos

un trayecto mas o menos sagital, inclinado, de

tipos, distingua que la direccin neta de la

forma que produce un fragmento antero-medial

compresin (hundimiento, enfoncement) fuese

y otro postero-lateral. Esta lnea de fractura por

vertical u horizontal con respecto al calcneo

cizalleo corresponde al trazo primario de Warrick

considerado en posicin anatmica 27. Si el pre-

y Bremner 27, que en la terminologa francesa se

dominio del hundimiento es vertical, el tlamo se

conoce como fractura-separacin.

horizontalizar, y si la resultante es horizontal el

tlamo quedar verticalizado. En la terminologa

Si la localizacin de este trazo primario de frac-

anglosajona, el hundimiento vertical corresponde

tura es muy medial, puede dar lugar a un nico

al joint-depression type 28. Cuando el hundimien-

fragmento sustentacular (el tipo 1 de Duparc);

to es horizontal, la morfologa resultante de la

pero lo mas frecuente es que est lo suficiente-

fractura corresponde a la fractura en lengeta

mente lateralizado como para interesar el tlamo

(tongue type), o al fragmento en cometa de Soeur

en menor o mayor extensin

. El fragmento

y Remy si adems se fractura transversalmente el

sustentacular queda solidarizado al astrgalo por

margen posterior del tlamo a modo de bisagra

la insercin del ligamento deltoideo y por el liga-

27,29

mento interseo del canal del tarso. El fragmento

en funcin de la posicin relativa del astrgalo, el

postero-medial, que incluye la tuberosidad y el

calcneo y el suelo durante el impacto.

28

. Uno u otro tipo de hundimiento se producirn

cuerpo del calcneo, gira en supinacin a la vez

que es despedido hacia afuera. Salvo en el poco

El fracaso calcneo, fractura de tipo 5, calcneo

probable caso de que los ligamentos astrgalo-

en secante, barca o banana, o simplemente

calcneos laterales y el peroneo-calcneo cedan,

conminucin calcnea, se debe a los impactos de

el gran fragmento tuberotalmico quedar preso

mayor energa.

para que el astrgalo lo aplaste, ahora ya por

compresin. Cuando fallan los elementos de

La accin del trceps sural, ascender la tubero-

retencin, el fragmento tuberotalmico puede

sidad.

escaparse hacia fuera, producindose una fractura del tipo 2 de Duparc: la llamada fractura-

La extensin de las fracturas de calcneo a la

luxacin de calcneo, de mucho mejor pronstico

carilla cuboidea, no parece ser por s misma un

que cuando el tlamo sufre la compresin 28. Por

factor determinante en la evolucin, si bien es

el extremo anterior del hueso, el trazo primario

cierto que cuando se presenta suele acompaar

puede afectar a la faceta cuboidea, o salir mas

a afectaciones mayores del tlamo 29. Probable-

externamente hacia el ngulo de Gissane 27.

mente la conminucin del tlamo y la lesin de

las partes blandas sean los factores pronsticos

El segundo tipo de carga a la que el astrgalo

mas importantes.

someter al fragmento postero-lateral es la

compresin, con la que completar su papel de

Mulcahy y colaboradores estudiaron las carac-

verdugo. En funcin de la energa restante, podr

tersticas del contacto en la interlnea subtalar

o no romper la cortical plantar, y dar lugar a mas

intacta, fracturada experimentalmente, y tras su

o menos fragmentos de conminucin. Duparc

reduccin y sntesis 30. Destacan que, aunque pue-

226

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

den producir fracturas de calcneo con facilidad,

tres o ms fragmentos, pero eso no impide la

aplicando cargas axiales en una bancada de test,

restitucin de otros parmetros muy importantes

los trazos que obtenan eran tan dispares, que los

en la arquitectura del calcneo, como son: la

resultados tras la sntesis no eran comparables.

anchura del cuerpo, su longitud y la posicin de la

Optaron entonces por producir fracturas contro-

tuberosidad. De ellos dependern la conservacin

ladas mediante osteotomas, reproduciendo en

de la eminencia del taln y el comportamiento

todos los casos la lnea primaria de fractura, de

futuro del hueso como brazo de momento del

forma que la superficie talmica quedase dividida

sistema aquleo-calcneo-plantar. Su afectacin

entre los dos fragmentos, antero-medial y poste-

producir, adems, alteraciones degenerativas

ro-lateral, con independencia de que despus se

por sobrecarga en la interlnea tibio-tarsiana.

asociase un efecto de depresin articular. Con

pequeas depresiones de 1 mm de incongruencia

Con respecto al comportamiento mecnico de los

el rea de contacto se reduce en un 17%, pero con

distintos mtodos de sntesis de estas fracturas,

depresiones de 2 mm la disminucin es del 50%,

es importante considerar que, en caso de existir

lo que condena al remanente. El propio Sanders

una solucin de continuidad transversal completa

describe como reduccin casi anatmica la que

entre las porciones anterior y posterior del hue-

se acompaa de un desnivel menor de 3 mm, por

so, ser necesario solidarizarlas, sea mediante el

lo que no es de extraar que resultados buenos

uso de placas o con tornillos longitudinales 31. El

desde el punto de vista radiolgico en los contro-

trazo primario, la fractura-separacin, precisar

les iniciales, se acompaen de cambios artrsicos

de una compresin transversal.

en poco tiempo

. Tambin es cierto que esa

30

artrosis puede no producir sntomas, e incluso no

ser responsable de una talalgia postraumtica por
el hecho de estar presente. En el diagnstico dife-

El calcneo durante la marcha. Efectos mecni-

rencial de las secuelas dolorosas de las fracturas

cos de las osteotomas de calcneo.

talmicas del calcneo, adems de la artrosis

hay que incluir: los sndromes de atrapamiento

El pie calcneo es el protagonista del contacto

de los canales colaterales, fundamentalmente el

inicial. Debe asumir el impacto de una cada

lateral, con las tendinopatas por atrapamiento o

libre y amortiguarlo. Durante el primer rocker, la

luxacin de los peroneos, que se ven empujados

interfaz pie-suelo se reduce al taln. Durante el

por la pared externa abombada del calcneo, y

segundo rocker, cuando el apoyo es plantgrado,

las posibles neuropatas por irritacin del sural;

la carga se transfiere progresivamente del pie

los cuadros dolorosos primariamente por des-

calcneo al astragalino. En el tercer rocker, el

equilibrio mecnico, relacionados con la prdida

protagonista en la asuncin de carga compresiva

o malposicin del brazo de momento calcneo;

axial es el pie astragalino, pero el calcneo sirve

las talalgias por afectacin de la almohadilla

de carretilla al astrgalo para elevarlo, gracias a

fibroadiposa plantar; y finalmente, las lesiones

la accin del trceps sural

22,32

que con frecuencia pueden aparecer asociadas

en cada caso.

En la amortiguacin participan las partes blandas

del taln y, sobre todo, la pronacin pasiva del

Puede admitirse como utpica la restitucin

pie, que se debe al mecanismo de desaxacin

anatmica del tlamo cuando est surcado por

tibio-calcnea (figura 4).

Captulo 10. Mecnica del calcneo

227

Ningn msculo mueve al astrgalo de forma direc-

de los pies supinadores, y en el peron y el an-

ta, pues est libre de inserciones musculares. Las

tepi, en los pronadores. Por otra parte, en los

fuerzas de reaccin del suelo, que actan sobre

pies pronados se sobrecargarn las partes blandas

el taln, y el peso corporal, que se transmite a lo

mediales, y en los supinadores las laterales.

largo del eje de la pierna, no son coaxiales, merced al mecanismo de desaxacin tibio-calcnea.

Las osteotomas con capacidad de traslacin de la

Ambas forman un par de fuerzas, que actuar

tuberosidad en direccin transversal, aumentan

sobre el astrgalo, obligando al pie a pronar. El

el brazo de momento pronador cuando se late-

brazo de momento pronador de ese par de fuer-

raliza la tuberosidad, y lo disminuyen cuando se

zas ser mayor, cuanto mas separadas estn sus

medializa (figura 5).

lneas de accin. Cuanto mas lateralizada quede

la tuberosidad del calcneo con respecto al eje de

La pronacin del pie conlleva una intrarrotacin

la tibia, mas pronar el pie. Si ambas fuerzas fuer-

del astrgalo. La disposicin de la mortaja

zas fueran coaxiales, el momento pronador sera

tibio-peroneo-astragalina, con el maleolo medial

nulo. Si la tuberosidad quedase por dentro de la

adelantado con respecto al lateral, hace que la

proyeccin de la tibia, se producira un momento

intrarrotacin del astrgalo se transmita muy bien

supinador del pie. En estas dos circunstancias, el

a la pierna, mientras que la exorrotacin de la

complejo periastragalino pierde su capacidad de

pierna se transmite muy bien al astrgalo (y no

amortiguacin, lo que puede dar lugar a lesiones

al revs) 33. Tras el contacto inicial, la pronacin

por sobrecarga en la tibia y la rodilla, en el caso

del pie lleva acoplada una rotacin interna de la

pierna, que se produce de forma pasiva, por un
momento intrarrotador externo. En torno al 10%
del ciclo comienza la actividad elctrica del msculo tibial posterior, primero en activarse de los
msculos que cruzan el tobillo por detrs de su eje
transversal 34. La accin del tibial posterior, genera
un momento exorrotador interno sobre la pierna,
que primero frena (accin excntrica) y luego revierte (accin concntrica) la rotacin de la pierna
. La exorrotacin de la pierna es, por tanto, una

35

accin activa (momento interno), protagonizada

por el tibial posterior, que puede ser ayudado por
el flexor comn de los dedos y el flexor propio del
dedo gordo, si bien estos dos msculos disponen
de menor brazo de momento exorrotador de la
pierna, por estar mas cerca de su eje, y adems
Figura 5. Consecuencias del desplazamiento medial (B) o lateral
(C) de la tuberosidad del calcneo, sobre el brazo de momento
pronador externo de la subastragalina. La medializacin de
la tuberosidad (efecto Koutsogiannis) reduce la desaxacin
tibiocalcnea; cuando el tendn tibial posterior est lesionado,
agradece ms que le quiten trabajo, que potenciarlo con otras
partes blandas. Por su parte, los tendones peroneos se benefician del efecto inverso.

sus reas de seccin fisiolgica son 1/4 y 1/2 de la

del tibial posterior, respectivamente.
La osteotoma de Koutsogiannis 36, probablemente
la mas empleada en los sndromes de inversin deficiente en estado 2, consiste en el deslizamiento

228

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

medial de la tuberosidad, de aproximadamente

a no menos de 1 cm de la superficie cuboidea.

unos 10 mm. En el pie plano flexible del adulto,

Con ayuda de un separador de lminas se distrae

suele asociarse a un alargamiento del tendn de

el foco, para insertar un injerto espaciador, que

Aquiles, y a gestos quirrgicos sobre las partes

empuje desde atrs hacia adelante al cuboides.

blandas mediales del complejo periastragalino

Este gesto produce dos efectos mecnicos en el

(figura 6).

pie astragalino, la columna interna (figura 7).

Figura 6. Osteotoma de Koutsogiannis en un sndrome de inversin deficiente en estado 2 (deformidad flexible). En este caso
se realiz tambin un alargamiento del tendn de Aquiles y una
transferencia del flexor comn de los dedos al tibial posterior.

Figura 7. La osteotoma de Evans alarga el calcneo por delante

del tlamo, por lo que tambin alarga la porcin anterior de la
columna externa. El cuboides se ve empujado hacia adelante,
lo que produce una intrarrotacin a nivel de la articulacin de
Chopart. De esta forma, el escafoides proporciona cobertura
a la cabeza del astrgalo, y se relaja el ligamento calcneoescafoideo plantar.

El tibial posterior agradece mas que le quiten

El escafoides se ve empujado hacia adentro

trabajo (reducir el brazo de momento pronador),

y arriba. La intrarrotacin de la interlnea de

que el que le ayuden activamente en su accin.

Chopart, mejora la cobertura talonavicular,

Las transferencias tendinosas son eficaces como

siendo especialmente til en deformidades por

restauradoras de continuidad tendinosa, pero es

sndromes de inversin deficiente, en que pre-

discutible que su aportacin a la fuerza de inver-

domine la abduccin del pie 38. La elevacin del

sin sea relevante.

borde interno del pie que conlleva, puede hacer

necesaria una osteotoma adicional de flexin

Otras osteotomas modifican la longitud del

plantar en la primera cua, o una artrodesis de

calcneo. Las osteotomas de alargamiento del

la primera cneo-metatarsiana en flexin plantar,

calcneo, aumentan la longitud de la columna

para que la cabeza de M1 no deje de contactar

externa del pie (efecto Evans) cuando se realizan

con el suelo

por delante del tlamo, o aumentan el brazo de

en la osteotoma de Evans es la sobrecarga de

momento del triceps sural cuando se realizan por

la articulacin calcneo-cuboidea. La mayora de

detrs de l.

autores recomienda que el efecto espaciador del

39

(figura 8). Un problema frecuente

injerto sea de 1 cm. Deland comprob que el dolor

La osteotoma de Evans 37, se realiza sobre un plano

o las molestias en el borde exterior del pie, que

coronal, en el espacio pretalmico del calcneo,

con cierta frecuencia aparecen tras la operacin

Captulo 10. Mecnica del calcneo

229

de Evans, guardan relacin con la aparicin de

rigidez en el complejo periastragalino 40. Por eso
recomienda probar la distancia de espaciamiento
con el separador de lminas, y comprobar que la
movilidad del complejo sea adecuada, antes de
implantar el injerto.

Figura 9. Tcnica de Romash para el restablecimiento del brazo

de momento del sistema aquleo-calcneo-plantar tras las
fracturas de calcneo. La longitud se restituye con una osteotoma oblcua que adems estrecha el hueso. El descenso de
la tuberosidad, en este caso, se consigui con un alargamiento
del tendn de Aquiles y la realizacin de una artrodesis con
interposicin de aloinjerto.

Los efectos de elevacin o descenso de la tubeFigura 8. La osteotoma de Evans alarga la columna externa por
hacerse por delante del tlamo. Esto rota medialmente el mediopi, con lo que el escafoides proporciona mejor cobertura a la
cabeza del astrgalo. Puede sobrecargar la calcneo-cuboidea,
como en este caso, en que hay una subluxacin.

rosidad, pueden conseguirse con osteotomas

planas o curvas. Las planas de descenso pueden
ser tiles en aplanamientos del pie postraumticos42. Tambin pueden asociarse esos efectos a las
osteotomas de traslacin transversal (figura 10).

La restauracin de la longitud del calcneo, para

que el brazo de momento del sistema aquleo-

La osteotoma de Zadek consiste en la reseccin

calcneo-plantar sea eficaz, se consigue con

de una cua de base dorsal, por delante de la

osteotomas retrotalmicas. Una muy til en

tuberosidad

las secuelas de las fracturas de calcneo, es la

adelanta la interfaz entre el tendn de Aquiles y

oblcua, de anterior medial a posterior lateral,

la cara posterior de la tuberosidad, disminuyendo

porque adems de alargar la tuberosidad, es-

la friccin entre ambos. Es til en las deformi-

trecha el hueso en direccin transversal, efecto

frecuentemente necesario. Esta intervencin se
realiza a travs de un abordaje en L ampliado. Si
adems se quiere descender la tuberosidad, ser
necesario alargar el tendn de Aquiles y asociar

. Una vez cerrada, verticaliza y

43

Figura 10. Compromiso calcneo fibular en una coalicin

tarsiana compleja con tobillo cncavo-convexo. Se realiz una
osteotoma de Koutsogiannis a la que se asoci un cierto efecto
de descenso de la tuberosidad. Clnicamente se resolvi el
pinzamiento peroneo-calcneo.

en el foco de osteotoma un efecto de flexin

dades de Haglund. Recientemente Rippstein ha

plantar de la misma, o mejor, una distraccin

introducido el uso de la osteotoma de Zadek en

subtalar, previa a la implantacin de un injerto

el tratamiento de las entesitis aquleo-calcneas

estructural para artrodesis

de origen mecnico, con independencia de que

41

(figura 9).

230

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

exista o no una deformidad de Haglund. Su

preparar un lecho en el tejido celular subcutneo

mecanismo de accin no ha sido explicado, pero

para alcanzar el hueso sin lesionar esas estructu-

probablemente tenga que ver con la realineacin

ras neurales. La vena safena externa y sus ramas

de la entesis (separando al tendn distal de la

acompaan al nervio, pudiendo hacerse necesaria

tuberosidad).

su ligadura o electrocoagulacin (figura 11).

Tcnica quirrgica de las osteotomas del

cuerpo del calcneo. Paciente en decbito la-

labio craneal y ventral de la herida, tras lo cual

teral sobre el lado sano. El miembro contrario se

se desperiostiza el calcneo hasta exponer una

flexiona, manteniendo extendido el que se va a

superficie de aproximadamente 1 cm de longitud

intervenir. La cintura pelviana se fija a la mesa

axial de toda la cara externa del hueso. Subpe-

de operaciones, a cuyos pies se sita el cirujano.

risticamente se colocan dos separadores de

Alternativamente puede colocarse al paciente en

palanca tipo Hohmann en las superficies dorsal y

decbito supino, siendo necesaria entonces la

plantar del hueso.

2. El nervio debe rechazarse hacia el

rotacin interna de la extremidad a intervenir.

3. La osteotoma, en cualquier caso,

deber seguir una orientacin mas o menos

perpendicular al eje longitudinal del cuerpo del
calcneo; puede marcarse a escoplo, para ser
realizada a motor con una hoja de sierra de unos
3 4 cm de longitud.

4. Para conseguir un efecto Dwyer es

preferible no completar la osteotoma por el

lado medial

; se disea y reseca una cua de

44

base externa que permita angular hacia afuera la

tuberosidad en la magnitud deseada (entre 5 y 10
Figura 11. Tcnica quirrgica de la osteotoma de Koutsogiannis.
A) Abordaje, identificacin (flecha) del nervio sural. Si la incisin
es suficientemente posterior, el nervio sural quedar en el labio
anterosuperior de la herida sin que llegue a visualizarse. B) La osteotoma se marca a escoplo, y se realiza a motor. C) El separador
de lminas es til para completar la movilizacin de la tuberosidad. D) Tras el desplazamiento medial deseado de la tuberosidad,
habitualmente en torno a los 10 mm, se fija temporalmente antes
de implantar el/los tornillos axiales a compresin.

mm). La localizacin de la osteotoma de Dwyer

1. Se realiza una incisin cutnea rectilnea

un clavo de Steinmann insertado desde el vrtice

o ligeramente cncava hacia arriba y adelante,

del taln. Dada la gravedad potencial de una

justo por detrs del trayecto terico del nervio

ostetis a este nivel, desaconsejamos totalmente

sural, que como sabemos acompaa a los tendo-

el uso del clavo para mantener la correccin en el

nes peroneos a este nivel. Dado que el trayecto

postoperatorio, siendo muy apropiada para esta

real del nervio es variable, como tambin lo es el

misin una grapa simple o de compresin

nmero y disposicin de las ramitas que enva al

osteotoma tambin puede fijarse con un tornillo

taln, la incisin inicial debe limitarse a la piel, y

axial (figura 12).

en sentido anteroposterior es muy importante; a

igualdad en el grosor de la cua, el efecto lateralizador de la osteotoma ser menor cuanto mas
cercana a la tuberosidad se haga la osteotoma. Si
no se consigue cerrar la osteotoma manipulando
la tuberosidad, puede ser necesario ayudarse de

. La

45

Captulo 10. Mecnica del calcneo

231

desde el margen lateral y posterior del hueso,

para alcanzar la apfisis anterior del calcneo o
su regin subtalmica. Durante la intervencin
debe controlarse su posicin con el intensificador
de imgenes, pero su insercin se realiza mediante triangulacin, con un ayudante que tenga lnea
de visin perpendicular a la del cirujano 42.

6. El efecto Koutsogiannis inverso consiste

en el aumento del brazo de momento pronador

de la subastragalina, y se consigue lateralizando
la tuberosidad. La osteotoma es la misma. El
tornillo puede implantarse en la porcin central
de la tuberosidad 42. Es una intervencin eficaz en
Figura 12. Combinacin de artrodesis subastragalina y osteotoma de Dwyer en un pie equino-varo postraumtico. Lesin por
arma de fuego de alta energa, con destruccin de los peroneos
y lesin del nervio peroneo profundo distal al tibial anterior.
La intervencin se complement con un alargamiento abierto
del tendn de Aquiles y una transferencia de hemitendn tibial
anterior al cuboides.

el tratamiento de las tendinopatas de los peroneos, en las que casi siempre hay un componente
previo de varizacin subtalar (figuras 13-15).

5. Para conseguir un efecto Koutsogiannis

es necesario asegurarse de haber completado

la osteotoma por el lado medial; para ello
nos ayudaremos de escoplos finos, o mejor, un
separador de lminas (pinzas de Liston) sin
dientes (figura 11 B). La mayora de autores que
realizan este procedimiento como tratamiento
de los sndromes de inversin deficiente del pie
(por ejemplo, la insuficiencia del tendn tibial
posterior en su estado 2) recomiendan desplazar
1 cm la tuberosidad en direccin medial

46

. Una

vez conseguido el desplazamiento deseado, se

fija temporalmente la osteotoma con ayuda de
una aguja de Kirschner colocada desde el taln,
de modo que no estorbe a la hora de implantar
el material de sntesis definitivo (si va a ser un
tornillo canulado, el punto de entrada de la aguja
debe situarse en la regin postrero-lateral del
calcneo). El mejor procedimiento de sntesis de
esta osteotoma es la colocacin de uno o dos
tornillos de rosca parcial. ste debe solidarizar y
comprimir los fragmentos de modo que se inserte

Figura 13. Tcnica quirrgica de la osteotoma de lateralizacin

de la tuberosidad del calcneo (efecto Koutsogiannis inverso).
La tuberosidad se trae hacia medial. Ntese la presencia de una
rama del nervio sural; aqu es muy variable.

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Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

7. En cualquiera de sus variantes, el

tratamiento postoperatorio de una osteotoma de

ms, el lado medial del hueso est tapizado por

inserciones musculares.

calcneo debe incluir el uso de un botn de yeso

durante un mnimo de dos meses, permitiendo el

La piel es un rgano especialmente vulnerable en

apoyo con bastones a las tres semanas. Con el

esta regin, sobre todo si se trata de pacientes

empleo de tornillos, y si el trazo de osteotoma

con secuelas postraumticas.

no est verticalizado, la sntesis es tan estable

que pueden usarse ortesis removibles tipo walker

Abordaje ampliado del calcneo.

en lugar de escayolas.
El abordaje transversal directo de la subastragalina
ofrece una visin muy buena de la articulacin,
pero con frecuencia da lugar a complicaciones
cutneas, neurales y tendinosas: necrosis y dehiscencias de la herida por traccin excesiva, parestesias en el territorio del nervio sural transitorias o
definitivas, tendinopatas de los peroneos.

Figura 14. TAC y reconstrucciones 3D del caso de las figuras 13 y

15. La arista externa del fragmento tuberositario puede resultar
molesta hasta que se remodele la osteotoma. Puede optarse
por biselarla tras la osteosntesis. Este caso se complement con
una osteotoma de elevacin de la base de M1.

Estructuras en riesgo.
El nervio sural es la estructura sometida a
mayor riesgo de lesin en este tipo de inter-

Figura 15. Aspecto clnico pre y postoperatorio de un paciente

con tendinopata de los peroneos secundaria a varizacin subtalar, sometido a una osteotoma de Koutsogiannis inversa.

venciones. Aunque su lesin no es grave desde

Por este motivo, se describi una abordaje

un punto de vista funcional, debe advertirse al

ampliado (en principio para el tratamiento las

paciente de su posibilidad. La primera parte de

fracturas de calcneo), que presenta algunos

la intervencin gira en torno a su proteccin, y

inconvenientes, pero minimiza las complicaciones

la gran variabilidad que presenta en su trayecto

reseadas

45,47

y distribucin nos obliga a ser particularmente

cuidadosos con l.

Tcnica quirrgica.

El paquete vasculo-nervioso tibial posterior no

debe correr riesgo si la localizacin y ejecucin

sobre el miembro sano, ste se flexiona, man-

de la osteotoma son adecuadas. Su trayecto es

teniendo extendido el que se va a intervenir. La

proximal y ventral al foco, y slo los ramos cal-

cintura pelviana se fija a la mesa de operaciones,

cneos internos (que abandonaron al nervio tibial

a cuyos pies se sita el cirujano.

1. Con el paciente en decbito lateral

posterior por encima del retinculo interno para

hacerse superficiales tras perforar a este ltimo)

cruzan el trayecto terico de la osteotoma. Ade-

la cara externa del tarso, con una rama vertical

2. Se trata de una abordaje en L, sobre

Captulo 10. Mecnica del calcneo

233

que corre en paralelo al tendn de Aquiles,

y orientacin, y la colocacin de placas espec-

aproximadamente a 1 cm por delante de l, y otra

ficas para estas fracturas, se ven facilitadas con

horizontal que desde la tuberosidad del calcneo

esta va. Las osteotomas dobles de calcneo

se dirige hacia adelante para alcanzar la base del

(Koutsogiannis + Evans, Fernndez de Valderra-

quinto metatarsiano.

ma), tambin se realizan mejor por esta va.

3. De este modo se separa un colgajo,

Adems, el componente vertical de este abordaje

a bistur o con ayuda de un periostiotomo, que

ofrece muy buen acceso a la articulacin subastra-

incluye en bloque la piel y una gruesa capa de

galina posterior: la va de Sabadell descrita por el

tejido fibroadiposo, en cuyo seno discurren del

Dr. Santi Ms 45. En efecto, la disposicin de esta

nervio sural, la vena safena externa y los tendo-

juntura hace que al observarla desde una posicin

nes peroneos.

lateral, posterior y superior, el cilindro talmico

nos ofrezca una visin tangencial de su superficie,

4. La amplitud total de la herida debe

de modo que a cualquier nivel podemos colocar

ser suficiente como para permitir alcanzar el

una aguja de Kirschner, perfectamente encajada

maleolo peroneo sin tener que aplicar una tensin

entre el astrgalo y el calcneo, a lo largo de toda

excesiva en la separacin del colgajo. En las frac-

la longitud del tlamo (desde posterior-lateral

turas multifragmentarias de calcneo la insercin

hasta anterior-medial). No podremos ver las super-

distal del ligamento peroneo calcneo, que se

ficies articulares en s; vemos tan slo su perfil,

encuentra en la profundidad del trayecto de los

pero sobre la aguja o agujas-gua implantadas es

peroneos, suele conservarse en forma de una

fcil tallar, a broca canulada, un lecho cilndrico

pastilla arrancada; en el resto de los casos, para

interseo, para posteriormente encajar un injerto

alcanzar la interlnea subastragalina es necesario

esponjoso al modo de Cloward. Se trata pues, de

desinsertarlo. Hay que ser muy cuidadoso con

una va muy buena cuando se pretende fijar exclu-

el colgajo de partes blandas; es recomendable

sivamente la subastragalina posterior sin modificar

mantenerlo separado mediante pines para evitar

la posicin relativa astrgalo-calcnea.

su manipulacin. Las complicaciones ms graves

de estas intervenciones, entran en juego por

Estructuras en riesgo.

problemas con las partes blandas.

Los elementos vsculo-nerviosos de la zona queEsta va proporciona muy buen acceso al cuerpo

dan especialmente protegidos en este abordaje;

del calcneo en toda su extensin, as como a

no hemos tenido lesiones del nervio sural ni ten-

su apfisis anterior y a la articulacin calcneo-

dinopatas de los peroneos relacionadas con esta

cuboidea. La articulacin subastragalina tambin

incisin. Un inconveniente de la intervencin es

puede exponerse con claridad, aunque su visua-

la tendencia a la produccin de hematomas, por

lizacin no es tan buena como la que brinda el

lo que puede ser conveniente intentar dar algn

abandonado abordaje directo.

punto de fijacin de la solapa al hueso, y colocar

algn sistema de drenaje si despus de soltar la

Hoy en da es el abordaje preferido por muchos

isquemia se aprecia un sangrado profuso.

autores para el tratamiento de las facturas de

calcneo; tanto la reconstruccin de su superficie

Hay que tener especial cuidado con la piel; si se

articular, como el restablecimiento de su longitud

traumatiza en exceso durante la intervencin,

234

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

puede dar lugar a complicaciones potencialmente

hacer la osteotoma de la tuberosidad. El abor-

muy graves.

daje ampliado tiene la ventaja de que el nervio

sural desde un primer momento est protegido

Osteotomas dobles de calcneo.

en el seno del colgajo, y el acceso al punto de

osteotoma es muy sencillo. Para la realizacin de

Estas intervenciones estn indicadas cuando

la osteotoma de Evans aislada emplearemos una

al efecto de varizacin de la tuberosidad se

incisin cutnea longitudinal, paralela al plano

pretende asociar un alargamiento de la columna

del suelo, de unos 6 cm de longitud centrada

externa

. De este modo pueden corregirse

sobre la apfisis anterior del calcneo. En esta

simultneamente dos de los rasgos anatomopato-

localizacin se hace imprescindible la diseccin

lgicos de los pies pronados: el valgo del taln y

del nervio sural para evitar su lesin, y verificar

el alargamiento relativo de la columna interna.

que pueda ser desplazado plantar o dorsalmente

La osteotoma en J del calcneo, descrita por

con los separadores antes de actuar sobre el hue-

Fernndez de Valderrama

, debe ir precedida

so. Precisamente la longitud de la incisin tiene

de un abordaje ampliado del calcneo, pero no

como objeto la correcta movilizacin del nervio.

es necesario completar la exposicin descrita

La osteotoma es vertical e incompleta, respetan-

anteriormente; ser suficiente con llegar a la

do la cortical interna que actuar como bisagra a

curva de los peroneos, respetando la insercin

la hora de alargar la superficie externa del hueso.

del ligamento peroneo calcneo. Uno de los

Algunos autores la realizan 1 cm por detrs de

tramos de osteotoma es vertical, similar a la

la interlnea calcneo-cuboidea, mientras que

osteotoma de Evans, de localizacin ligeramente

otros la dibujan a nivel del ngulo de Gissane;

distal al ngulo de Gisanne. Las dos osteotomas

nunca deber invadir el tlamo, ni localizarse

en esta tcnica son incompletas, no llegando a

a menos de 1 cm del extremo distal del hueso.

abarcar la cortical medial. La segunda osteotoma

Finalmente se abre la osteotoma con ayuda de

es curvilnea, de concavidad anterosuperior, bor-

un escoplo o un separador de lminas, y se evita

deando caudalmente el trayecto de los tendones

su cierre introduciendo en el lecho un injerto

peroneos, para terminar encontrndose con la

cortico-esponjoso. El montaje ofrece estabilidad

primera. Ambas lneas de osteotoma se abren

suficiente como para hacer innecesaria la fijacin

con ayuda de un escoplo, para insertar en ellas

con material de sntesis, pero si se considera

unos bloques de injerto autlogo estructural.

oportuno pueden usarse desde tornillos aislados

Para ello el autor utiliza fragmentos de peron:

hasta placas en H.

48

49

tras obtener un cilindro de peron completo de

unos 4 cm de longitud, se tallan varios trozos de

Se describe con frecuencia la sobrecarga articular,

aproximadamente 1 cm de largo, que despus

o incluso subluxacin de la calcneo-cuboidea,

se dividen longitudinalmente en dos mitades. El

como complicacin de las intervenciones de alar-

conjunto de injertos forma as, una empalizada

gamiento de la columna externa del pie a nivel

que impide que las osteotomas se cierren.

del calcneo. Algunos autores incluso recomiendan la fusin de esta articulacin en la misma

La osteotoma doble Koutsogiannis + Evans pue-

intervencin; otros colocan temporalmente una

de hacerse mediante un abordaje ampliado del

placa de neutralizacin para proteger tanto el

calcneo, o a travs de dos incisiones indepen-

montaje como la articulacin

dientes. En cualquier caso debe empezarse por

realiza el procedimiento como se ha descrito sin

. La mayora

50

Captulo 10. Mecnica del calcneo

235

tomar medidas especiales de proteccin de la

de la astrgalo, mxime si localizamos el origen

calcneo-cuboidea.

de la osteotoma retrasado (al nivel del ngulo de

Gisanne). Cuanto ms distal que sea la localizacin

En cualquier forma de osteotoma tipo Evans debe

de la osteotoma, menor ser el riesgo de interferir

tenerse presente que invadiremos la porcin ante-

en el complejo subastragalino anterior, pero mayor

romedial del hueso. Es evidente que en el caso de

ser el riesgo de tener complicaciones articulares

un calcneo tipo B (articulaciones subastragalina

calcneo-cuboideas y de estabilidad del foco. Por

anterior y media fusionadas) con la osteotoma

ltimo, debe tenerse en cuenta que el tendn del

estamos modificando la forma del complejo subas-

flexor propio del primer dedo discurre en ntima

tragalino anterior sobre la que reposa la cabeza

vecindad con el sustentaculum tali.

BIBLIOGRAFA
1.- Navarro F.: Parentescos sorprendentes. Calcneo y calzoncillo. En: La Pgina del Idioma Espaol. Acceso en enero de 2005;
www.elcastellano.org

12.- Vzquez MT. : Desarrollo de la articulacin subastragalina

(articulatio subtalaris) en embriones y fetos humanos. Tesis
Doctoral. Universidad Complutense de Madrid, 2000.

2.- Le Minor JM, Wolff J.: Intrinsic proportions of the human

tarsus: an original approach to tarsal biometry. Surg Radiol Anat
2004; 26: 303-7.

13.- Ward KA, Willot J, Paxton S, Soames RW.: Reconstruction of

the articular facets of the subtalar and talonavicular joints from
volumetric magnetic resonance data. Clin Anat 2001; 14: 272-7.

3.- Viladot A Jr.: Biomecnica del pie. En: Lecciones bsicas

de biomecnica del aparato locomotor. Ed: A Viladot Voegeli.
Springer, Barcelona, 2001.

14.- Budantsev AY, Jakovlev YY.: 3D reconstruction of biological objects: the potential of standard computer programs. Eur
Microscopy Analysis 2000; sept 11-13.

4.- Isidro A.: Calcneo y bipedestacin. Rev Med Cir Pie 1993; 7
(1): 91-102.

15.- Puerta AJ.: Desarrollo del tobillo y pie. En: Biomecnica,

medicina y ciruga del pie. Ed: M Nez-Samper, LF Llanos (p:
14-23). Masson. Barcelona, 1997.

5.- Weaver JB, Doyley M, Cheung Y, et al.: Imaging the shear

modulus of the heel fat pads. Clin Biomech 2005; 20 (3): 312-9.

16.- Espinar E, Jord E, de Juan A, Mir M.: Coaliciones tarsales.

Rev Med Cir Pie 1988; 2 (2): 65-75.

6.- Toretta P III : Calcaneal fractures: open reduction and internal fixation. En: Fractures. Ed. D A Wiss. Master Techniques
in orthopaedic surgery on CD-ROM Ed. R C Thompson Jr. Lippincott, Williams and Wilkins, 2000.

17.- Scheuer L, Black S.: The lower limb. En: Developmental

Juvenile Osteology (p: 374-467). Academic Press Ltd. Harcourt
Science Tech Co. San Diego, 2000.

7.- Karakurt L, Yilmaz E, Belhan O, Incesu M, Serin E.: [Pseudarthrosis of a calcaneus fracture: a case report]. (Abstract). Acta
Orthop Traumatol Turc 2004; 38 (4).

18.- Viladot A.: El sistema aquleo-calcneo-plantar. En: Pie

Plano y Anomalas del Antepi. Ed: T Epeldegui (p: 48-52). A
Madrid Vicente, Ediciones. Madrid, 1995.

8.- Ebraheim NA, Mekhail AO, Yeasting RA.: Components of the

posterior calcaneal facet: anatomic and radiologic evaluation.
Foot Ankle Int 1996; 17 (12): 751-7.

19.- Sarrafian SK.: Biomechanics of the subtalar joint complex.

Clin Orthop 1993; 290: 17-26.

9.- Sarrafian SK.: Anatomy of the foot and ankle: descriptive,

topographic and functional. 2nd ed. JB Lippincott Company.
Philadelphia, 1993.
10.- Bunning PSC, Barnett CH.: A comparison of adult and foetal
talocalcaneal articulations. J Anat 1965; 99 (1): 71-6.
11.- Sanz T.: Estudio anatmico y funcional de la articulacin subastragalina. Diseo de una prtesis para la subastragalina posterior.
Tesis Doctoral. Universidad de Extremadura. Badajoz, 1992.

20.- Seibel MO.: Foot Function. Williams & Wilkins. Baltimore,

1988.
21.- Miralles RC, Puig M.: Complejo periastragalino. En: Biomecnica clnica del aparato locomotor. Ed: RC Miralles Marrero.
Masson. Barcelona, 1998.
22.- Perry J.: Gait Analysis; Normal and Pathological Function.
Slack Thorofare. New Jersey, 1992.
23.- Hamel AJ, Sharkey NA, Buczek FL, Michelson J.: Relative

236

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

motions of the tibia, talus, and calcaneus during the stance

phase of gait: a cadaver study. Gait Posture 2004; 20 (2): 147-53.

37.- Evans D: Calcaneo-valgus deformity. JBJS 1975; 57B (3):

270-278.

24.- Cornwall MW, McPoil TG.: Motion of the calcaneus, navicular, and first metatarsal during the stance phase of walking. J
Am Podiatr Med Assoc 2002; 92 (2): 67-76.

38.- Mosca VS: Calcaneal lengthening for valgus deformity of

the hindfoot. Results in children who had severe, symptomatic
flatfoot and skewfoot. JBJS 1995; 77A: 500-512.

25.- Arndt A, Westblab P, Winson I, Hashimoto T, Lundberg A.:

Ankle and subtalar kinematics measured with intracortical pins
during the stance phase of walking. Foot Ankle Int 2004; 25 (5):
57-64.

39.- Myerson MS: Adult acquired flatfoot deformity. Treatment

of dysfunction of the posterior tibial tendon. JBJS 1996; 78A:
780-792.

26.- Viladot R.: Stress fractures in the foot. EFAS Congress,

Paris, 23-25 octubre 1997.

40.- Deland JT, Page A, Sung IH, e.a.: Posterior tibial tendon
insufficiency. Results at different stages. HSS Journal 2006, 2
(2): 157-160.

27.- Llanos LF.: Fracturas del calcneo. En: Biomecnica, medicina y ciruga del pie. M Nez-Samper, LF Llanos; p 413-25.
Masson. Barcelona, 1997.

41.- Romash MM: Reconstructive osteotomy of the calcaneus

with subtalar arthrodesis for malunited calcaneal fractures. Cin
Orthop 1993; 290: 157-167.

28.- Duparc J, Cavagna R. : Classification anatomo-clinique des

fractures trans-thalamiques du calcanum. Rev Chir Orthop
1989; 75 (suppl. I), 69-70.

42.- Hansen ST: Functional reconstruction of the foot and ankle.

Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000.

29.- Eastwood DM, Gregg PJ, Atkins RM. : Intra-articular

fractures of the calcaneum. Part 1: pathological anatomy and
classification. J Bone Joint Surg 1993; 75B: 183-8.
30.- Mulcahy DM, McCormack DM, Stephens MM.: Intra-articular
calcaneal fractures: effect of open reduction and internal fixation on the contact characteristics of the subtalar joint. Foot
Ankle Int 1998; 19 (12): 842-8.
31.- Badet R, Ribeiro F, Rumelhart C, Tourne Y, Badulescu A,
Saragaglia D. : tude biomcanique compare de 3 ostosynthses des fractures enfoncements du calcaneum stade IV de
Duparc. Rev Chir Orthop 1999; 85 : 601-11.
32.- Maceira E.: Anlisis cinemtico y cintico de la marcha
humana. Revista del pie y tobillo. 2003, Tomo XVII, Nr 1: 29-37.
33.- Maceira E.: Exploracin clnica y biomecnica del pie. En
Patologa del pie y tobillo en el adulto. Curso Bsico Fundacin
SECOT, 2007.
34.- Sutherland DH: An electromyographic study of the plantar
flexors of the ankle in normal walking on the level. JBJS 1966
48A(1):66-71.
35.- Richie DH Jr: Biomechanics and clinical analysis of the adult
acquired flatfoot. Clin Pod Med Surg 2007, 24 (4): 617-644.
36.- Koutsogiannis E: Treatment of mobile flat foot by displacement osteotomy of the calcaneus. JBJS 1971; 53B (1): 96-100.

43.- Zadek I: An operation for the cure of achillobursitis. Am J

Surg 1939; 43: 542-6.
44.- Dwyer FC: Osteotomy of the calcaneum for pes cavus. JBJS
1959; 41B (1): 80-86.
45.- Nez-Samper M, Llanos LF, Viladot R: Tcnicas quirrgicas
en ciruga del pie. Masson, Barcelona, 2003.
46.- Myerson MS, Corrigan J, Thompson F, Schon LC: Tendon
transfer combined with calcaneal osteotomy for treatment of
posterior tibial tendon insufficiency: a radiological investigation. Foot Ankle Int 1995; 16 (9):712-718.
47.- Thordarson DB, Krieger LE: Operative vs non-operative
treatment of intra-articular fractures of the calcaneus: a prospective randomized trial. Foot Ankle Int 1996; 17 (1): 2-9.
48.- Moseir-LaClair S, Pomeroy G, Manoli A: Intermediate followup on the double osteotomy and tendon transfer procedure
for stage II posterior tibial tendon insufficiency. Foot Ankle Int
2001; 22(4): 283-291.
49.- Fernndez de Valderrama JA; An operation for the correction of the valgus foot; prelimminary report. Orthopaedics
Oxford. Vol 2, nr 2, 1969.
50.- Deland JT, Otis JC, Lee K, Kenneally SM: Lateral column
lengthening with calcaneocuboid fusion: range of motion in the
triple joint complex. Foot Ankle Int 1995; 16:729-733.

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247

Diseo de la ciruga del medio y antepi.

gia mecnica: propulsiva, o de tercer rocker, y

El calentamiento mental 2.

metatarsalgia del apoyo intermedio, o segundo

rocker. Las alteraciones en la longitud relativa
de los metatarsianos pueden ser importantes du-

Deca con frecuencia Don Antonio Viladot en sus

rante el tercer rocker; en esta fase la inclinacin

Cursos de Enfermedades de los pies, que una

anatmica o funcional de los metatarsianos es

intervencin bien indicada, puede quedar bien

menos importante, porque el pie est de puntillas

aunque se cometan errores tcnicos en la opera-

sobre el suelo. Las alteraciones en la inclinacin

cin, pero una intervencin mal indicada y per-

anatmica o funcional del antepi, pueden ser

fectamente ejecutada, en el mejor de los casos

muy importantes durante el segundo rocker, pero

dejar las cosas como estaban, pero es probable

en esta fase, el que un metatarsiano sea ms

que las empeore. La frase es tremendamente

o menos largo, es menos importante. Primera

cierta. La naturaleza juega a nuestro favor, y har

conclusin, no emplear procedimientos de acor-

lo posible por pegar aqul metatarsiano que se

tamiento metatarsal para lesiones de segundo

fractur al poner un tornillo, o reparar el tendn

rocker y no emplear procedimientos de elevacin

de Aquiles en el que se nos fue la mano al hacerle

metatarsiana en un radio con lesiones de tercer

un alargamiento percutneo. Lo que no va a hacer

rocker.

es tolerar que le acortes un metatarsiano, cuando

lo que hubiera sido deseable fuera elevarlo o

La semiologa de las queratosis plantares es muy

actuar sobre algn vecino. Y al revs, tampoco

til a la hora de establecer qu lesiones se pro-

tolerar la elevacin de un metatarsiano, si lo que

ducen mientras el pie est en apoyo plantgrado,

necesitaba era un acortamiento. Muchos estudios

segundo rocker, y cules se producen cuando el

describen los resultados de una tcnica, como

pie est de puntillas, durante el tercer rocker.

la osteotoma de Weil, sin separar los casos en

La caracterstica fundamental de las de segundo

los que estaba bien indicada, de aqullos en los

rocker es que las lesiones queratsicas estn

que poda no estarlo. No habra que achacar ese

estrictamente plantares a la cabeza de cada uno

resultado a la tcnica en s, sino a la indicacin.

de los metatarsianos implicados, mientras que

las de tercer rocker se prolongan distalmente,

Este captulo pretende hacer pensar a la gente.

hacia el nacimiento del dedo. Estas ltimas slo

Al estudiar un antepi, debemos preguntarnos

pueden producirse cuando el pie est de punti-

por qu est ocurriendo so. Por qu duele

llas sobre el suelo. No hay que olvidar que las

en tal o cual sitio. Por qu tienen los dedos esas

queratosis son el mejor registro baropodomtrico

deformaciones, o por qu no se mueven bien. Y

que existe, por lo que hay que dedicar algo de

an mirando y remirando, seguro que se nos es-

tiempo a leer la planta del pie. No todo pie con

capan cosas. Y en algunos pacientes no llegamos

metatarsalgia mecnica tiene queratosis, pero

a asegurarnos razonablemente de lo que hay que

en la mayora de las ocasiones si, o al menos se

hacer. Queremos, al menos, extraer del estudio

destacan engrosamientos de la piel. Tampoco es

clnico orientado a la mecnica del pie, lo que no

fcil distinguir si una queratosis es de uno u otro

se debe hacer en so.

tipo en muchos casos. Con frecuencia en un mismo radio hay lesiones que comparten estigmas de

En el captulo sobre mecnica del antepi, se

ambos rockers; entonces debe buscarse si alguno

expusieron los dos tipos bsicos de metatarsal-

de los dos predomina, y preguntarse cules son

248

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

las alteraciones que pueden dar lugar a cada tipo.

largos de los dedos a echar una mano al tibial

Casi siempre hay una combinacin de factores

anterior. Entre las causas que con ms frecuencia

etiopatognicos. Por otra parte, pueden aparecer

dan lugar a hiperactividad extensora, estn los

queratosis de un rocker en algunos radios, y del

equinismos, el cavo y el varo. Podemos afirmar

otro rocker en otros. Esto es particularmente

que existe un equinismo si con el paciente en

frecuente en el hallux rigidus: aparte de su tpica

decbito, con la rodilla extendida y el pie en

queratosis bajo la interfalngica del dedo gordo,

inversin, al dorsiflexionar pasivamente el tobillo

que desenmascara el bloqueo a la dorsiflexin

no se alcanza su posicin neutra (borde externo

de la MF1 en la transicin del segundo al tercer

del pie en ngulo recto con el eje de la pierna),

rocker, pueden aparecer lesiones de segundo

pero algunos autores piensan que deben alcan-

rocker en los metas 2 y 3, por la elevacin de M1,

zarse los 10 de dorsiflexin. De ser as, prctica-

y lesiones de tercer rocker en los radios 4 y 5,

mente todos tendramos un equinismo; de hecho

por la supinacin final a que estn obligados estos

se considera que el equinismo es un vestigio de

pacientes para concluir el apoyo. La adduccin de

cuando ramos cuadrpedos, y sin duda el paso

los dedos menores a nivel de sus metatarso-faln-

de un pie con el taln en el aire, a un pie con el

gicas, suele ser consecuencia de esa supinacin

taln en el suelo, es un cambio adaptativo que no

final. Dedos menores desviados hacia adentro

hemos terminado de pagar. En un grupo de atle-

buscad un bloqueo funcional o estructurado a la

tas perfectamente sanos y asintomticos, el valor

dorsiflexin del dedo gordo.

medio de dorsiflexin pasiva del tobillo en las

condiciones antes descritas fue de 3 de flexin

Las luxaciones de las articulaciones metatarso-

plantar. El cavo supone un aumento del recorrido

falngicas menores, tambin son distintas, segn

que los extensores largos deben recorrer para

se deban fundamentalmente a una accin excesi-

alcanzar a los dedos: esto se nota mucho ms si

va de los extensores largos de los dedos, o a que

el cavo se instaura sobre un pie que previamente

algo est destruyendo las placas plantares. Si la

no lo era (ej: tras ciruga de pie plano, en secue-

falange proximal del dedo est en dorsiflexin,

las de sndromes compartimentales, neuropatas

pero es estable, mantiene su carilla articular en

progresivas, etc). El varo recluta al extensor

contacto con la cabeza del meta, probablemente

comn de los dedos durante la fase de balanceo,

ser una lesin por hiperactividad extensora (se

y prosigue durante el primer rocker e incluso el

suelen llamar de sustitucin extensora, pero en

segundo, en mayor o menor extensin temporal.

la mayora de los casos, no estn sustituyendo

Uno de los requisitos de la marcha normal descri-

sino ayudando a un tibial anterior sobrepasado).

to por Gage es el preposicionamiento adecuado

Clnicamente parecen tremendas luxaciones en

del pie para el contacto inicial. Si el pie verifica

algunos casos, pero en realidad son subluxacio-

un balanceo en varo, los peroneos no pueden

nes (una de las superficies articulares mantiene

actuar; los msculos de la marcha son fsicos, y

el contacto con el otro hueso), son posiciones

los peroneos slo actan durante la fase de apo-

articulares muy forzadas y rgidas. Los casos con

yo. Adems, si lo hicieran durante el balanceo,

neuropata de fondo son los ms dramticos y se

produciran una flexin plantar indeseable en

acompaan de afectacin a niveles ms proxima-

ese momento. Por tanto, los nicos que pueden

les. Pero en la mayora de estos pacientes no hay

intentar alinear un pie que haga el balanceo en

enfermedades neurolgicas de fondo, sino alguna

varo, son: el peroneo anterior (el ms importante,

anomala mecnica que obliga a los extensores

presenta en la mayora de la gente) y el extensor

Captulo 11. Diseo de la ciruga del medio y antepi

249

comn de los dedos. A la dorsiflexin excesiva de

la articulacin pasa por fases dolorosas de sino-

las articulaciones MF, le sigue una flexin de la

vitis e inestabilidad, el estatus de preluxacin. Si

IFP. La mejor forma de apreciar en la clnica si

se infiltra con corticoides en esa fase es probable

hay fenmeno de sustitucin extensora es poner

que se acelere el proceso de luxacin (con lo que

a caminar descalzo al paciente. En condiciones

se les quitar el dolor, al menos de momento,

ptimas, el extensor comn de los dedos debe

pero el pie estar peor). En ocasiones, sobre todo

dejar de estar activo desde que el antepi con-

si M2 es prominente con respecto a M1 y/o M3, o

tacta con el suelo, tras la transicin del primer

si se asocia cierta limitacin de la dorsiflexin del

al segundo rocker. En los pacientes con hiperac-

dedo gordo, el segundo dedo se adduce hacia el

tividad extensora, los extensores largos pueden

gordo, produciendo una divergencia de los dedos

permanecer contrados durante todo o gran parte

2 y 3, que junto con el dolor en el espacio o la

del segundo rocker. La moraleja de este prrafo

MF2, constituye el sndrome del segundo espacio

es que en un paciente con metatarsalgia en el

o de los dedos divergentes.

que sospechemos que medie una hiperactividad

extensora, deben buscarse expresamente un

Qu cosas pueden sobrecargar a uno o varios de

equinismo, una varizacin del taln o un cavismo.

los metatarsianos menores durante el tercer roc-

Ojo: un valgo del taln con frecuencia se asocia

ker? Una longitud excesiva de uno o varios radios

a una retraccin del trceps y puede presentar

con respecto a la parbola ideal, una insuficiencia

un fenmeno de sustitucin extensora, pero en

de algn radio vecino, sea porque sea corto (in-

este caso el valgo no es directamente responsa-

dex minus), o inestable (adduccin de M1), con o

ble de la sustitucin extensora, mientras que el

sin deformidad en hallux valgus, un acortamiento

varo puede producirlo per se. Finalmente hay que

de un radio menor vecino, etc. La resolucin de

sealar que puede haber sustituciones extensoras

una sobrecarga de tercer rocker suele precisar

sin deformidades relevantes en los dedos; las

del acortamiento de los radios implicados, hasta

perderemos si no exploramos caminando a los

conseguir una parbola index plus-minus. Pero

pacientes aparentemente normales.

puede plantearse de otra forma, por ejemplo

estabilizando un primer radio inestable con una

Las luxaciones propulsivas son verdaderas luxa-

fusin en el mediopi, como se hace en la tcni-

ciones en las que algo se ha cargado la placa

ca de Lapidus modificada de la primera cneo-

plantar. No es plausible que haya gente con

metatarsiana, en la que se persigue un efecto

placas plantarse dbiles; es posible, pero parece

de abduccin y flexin plantar, que permitir

ms probable que lo que sea anormal sean las

que el primer meta trabaje adecuadamente du-

solicitaciones que tienen que soportar en algunos

rante la fase propulsiva aunque sea corto. Otras

casos. Si a la placa plantar le cae encima un

veces se podr considerar la fusin de una MF1

metatarsiano de puntillas, verticalizado sobre el

enferma por gran inestabilidad o falta de poten-

suelo, cada vez que da un paso, y encima cuando

cia propulsiva (algunas secuelas de ciruga). Lo

mayor es la generacin de potencia en el tobillo,

importante, nuevamente es preguntarse qu es

a poco que aumenten esas solicitaciones y se

lo que en un paciente en concreto ha llevado a

vayan repitiendo (pensad en ciclos), terminar

que se le rompa la placa plantar. Pensamos que

por sufrir daos estructurales que conducirn a la

las intervenciones que simplemente reparan la

luxacin completa de la MF, cuando se rompa o se

placa, sin aadir ningn gesto quirrgico ms,

desinserte de la base. En su camino a la luxacin,

estn condenadas a la reluxacin o, lo que es

250

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

peor, a una rigidez / cambios degenerativos

puede ser muy til, aunque tambin puede ser

articulares (salvo en la enfermedad de Freiberg y

recomendable seccionar el ligamento transverso

en las secuelas postraumticas, la artrosis de las

profundo y as liberar al nervio comprimido. Ante

MF menores suele ser mediada por el cirujano).

una sospecha de neuroma de Morton del segundo

En algunos casos, la causa de la sobrecarga es

espacio, buscar seriamente alteraciones osteoar-

evidente, como en las protrusiones relativas de

ticulares.

uno o ms metas. En este sentido hay que recordar el trabajo de Maestro, describiendo patrones

Planificacin quirrgica de la metatarsalgia

de pies con metatarsianos de tallas distintas. La

propulsiva.

relacin de longitud entre los metatarsianos 1 y

2 es especialmente importante: un primer meta

Una vez estemos razonablemente seguros de que

corto puede tolerarse bien toda la vida, mientras

el paciente padece una metatarsalgia propulsiva,

compense su brevedad con una estabilizacin en

se deber conseguir un pie cuya frmula metatar-

flexin plantar durante el tercer rocker, pero

siana sea index plus-minus, con todas las articula-

puede que sus mecanismos de estabilizacin se

ciones reducidas, apuntando hacia el frente, con

vayan debilitando con el tiempo. Por ejemplo, el

la cabeza de M1 centrada sobre los sesamoideos.

pie puede pronar ligeramente con el paso de los

Hemos de disear un nuevo pie que cumpla esos

aos: parece lgico que una estructura en forma

criterios del pie ideal, y lo mejor es hacerlo sobre

de arco, constantemente cargada, termine por

la radiografa dorsoplantar en carga.

ceder, aunque slo sea ligeramente; lo suficiente

como para hacer que el peroneo largo empiece
a fallar, sin que se aprecien deformidades importantes en el tarso a simple vista. Esto explica
por qu, pies con un primer meta corto de toda
la vida, han funcionado perfectamente bien,
con o sin hallux valgus, hasta que en unos pocos
meses empiezan a doler. El grado de deformidad
y el dolor no tienen por qu ir parejos. Si se
va a intervenir a ese paciente, con o sin hallux
valgus, es mejor que al final de la intervencin
le queden ms o menos igual de prominentes
los metas 1 y 2, y as, aunque no tenga muy
buen PLL, las cabezas de los metas distribuirn
uniformemente la carga cuando el pie est de

El papel y el lpiz son el primer instrumental que se debe usar

en la planificacin quirrgica en muchas intervenciones sobre
el aparato locomotor en general, pero en el tratamiento de la
metatarsalgia propulsiva es imprescindible. Nos permite determinar, en conjuncin con los datos clnicos, cuntos metas hay
que tocar, qu efecto/s hay que buscar en cada radio y cunto
de ese efecto hay que conseguir.

puntillas.
Sobre su calco rediseamos dnde debera estar
El sndrome del segundo espacio no es ms que la

cada cabeza metatarsiana, y apuntando hacia

expresin de una sobrecarga de tercer rocker de

dnde. Obviamente la diferencia entre las posi-

la MF1 que se expresa en el plano transversal. En

ciones y rotaciones inicial y final de las cabezas,

algunos casos incluso se aprecia cmo la cabeza

nos indicar cuntos metatarsianos hay que tocar

de M2 se acerca a la de M3; en stos, una simple

y cunto de cada efecto hay que buscar en cada

osteotoma de acortamiento y medializacin

uno de ellos.

Captulo 11. Diseo de la ciruga del medio y antepi

251

En el supuesto ms simple, un hallux valgus sin

Porque para nosotros es una evidencia el hecho

dolor en los radios centrales. Estar indicada una

de que cuanto ms perfecto queda el pie desde

osteotoma de lateralizacin de la cabeza de M1,

el punto de vista estructural, ms probable es

para colocarla correctamente sobre los sesamoi-

que el paciente se encuentre bien. A la inversa,

deos. Por tanto, no habr que hacer osteotoma

cuanto ms alejado quede el pie de lo ideal, ms

si no hay alteraciones en el centraje de la cabeza

probable es que en un plazo variable el paciente

de M1 sobre los sesamoideos. Los sesamoideos

empeore. Lo importante es haber determinado

son la nica estructura sea del primer radio que

que el efecto buscado en ese paciente era, por

permanece en su sitio en la inmensa mayora de

ejemplo, una lateralizacin de la cabeza de 5

los hallux valgus. Es muy poco probable que tal

mm. Hay muchas formas de conseguir eso. Las

pie sea doloroso en absoluto, pero si lo fuera,

osteotomas distales desplazan poco, por lo que

habra que volver a replantearse el diagnstico

suelen ser suficientes en esos casos (chevrn).

de hallux valgus. Y si no duele, no lo interveni-

Cuando hay que desplazar ms, la capacidad

mos. Sistemticamente hacemos una liberacin

de desplazamiento lateral de la cabeza en un

externa de la MF1, limitada a una capsulotoma

chevrn puede superarse, y entonces podra con-

longitudinal, por encima del sesamoideo lateral;

siderarse una diafisaria, tipo scarf. El lmite de lo

se trata de crear un ojal por el que pueda salir

que cada cirujano estima que puede alcanzar con

la cabeza de M1 (para que al adducir la falange,

cada tcnica es muy subjetivo: algunos realizan

la cabeza pueda protruir hacia afuera). De forma

grandes desplazamientos con las distales y las

sistemtica evitamos la seccin del tendn del

usan en deformidades importantes, mientras

adductor hallucis, porque no es necesario ni

que otros usamos con frecuencia el scarf (aun-

conveniente llevarse los sesamoideos hacia me-

que ms corto) en deformidades menores. Un

dial: estn en su sitio. En caso de que hayamos

metatarsiano estrecho, por ejemplo, puede des-

considerado necesaria una osteotoma de M1,

aconsejarme un scarf si el desplazamiento que

porque el centraje sesamoideo sea inadecuado,

tengo que dar supera la envergadura del hueso.

redibujaremos la cabeza de M1 en su posicin

Entonces podramos recurrir a una osteotoma

ideal sobre ellos y con su superficie articular

de la base, ms inestable y que probablemente

mirando al frente. De esta forma estimaremos

precisar sntesis y descarga.

cuntos milmetros hay que lateralizar la cabeza

de M1 para centrarla, y si adems hay que rotarla

Si adems de lateralizar la cabeza de M1, se ha

hacia afuera o no. En el quirfano no podemos

considerado necesario descenderla, por ejemplo,

pensar en grados, pero es fcil hacerlo en mil-

por un hallux limitus, hemos de asegurarnos de

metros. No nos importa saber cuntos grados hay

que la osteotoma elegida permita simultanear

que cerrar la divergancia entre M1 y M2, pero

ambas correcciones. En el chevrn, el eje del

s los milmetros que tenemos que desplazar la

diedro de osteotoma se puede inclinar hacia

cabeza hacia afuera, para que se centre sobre

abajo y fuera, entrando desde una posicin ms

los sesamoideos. Con respecto al PASA, podemos

dorsal. En el scarf se puede inclinar de igual

estimar la anchura de una cua de reseccin de

forma el trazo principal, comenzndolo tambin

base medial necesaria para reorientar la cabeza.

desde una posicin ms dorsal. Estas opciones

Sin duda, este procedimiento, como los que

son tiles para pequeos descensos, pero cuan-

veremos a continuacin, pueden considerarse

do el descanso de la cabeza de M1 es el efecto

excesivamente perfeccionistas, como debe ser.

principal a conseguir, como en el verdadero

252

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

hallux limitus funcional doloroso, nos parece

2. Si hay ms de una luxacin MF, se elegir la

ms fiable una osteotoma de apertura en cua

peor de ellas para tomarla como punto de mxi-

dorsal de la base, que se debe fijar e injertar. Si

mo acortamiento.

adems hay que evitar que se alargue el primer

metatarsiano, no debe usarse esta estrategia,

3. Si no hay luxacin alguna, pero hay metatar-

sino la de una osteotoma de Weil de M1, que

salgia de radios centrales, se tomar la frmula

puede proporcionar acortamiento, descenso, y

metatarsiana index plus-minus como referencia

cierta capacidad de lateralizacin y reorienta-

para planificar el acortamiento de tantos me-

cin simultneas. Los efectos de descenso los

tatarsianos como haya cortado la parbola. Las

trataremos en mayor extensin en las lesiones

parbolas que diseemos podrn tener diversas

de segundo rocker.

curvaturas razonables; debe elegirse aqulla

que parezca suficiente, con el menor nmero de

Los dos peligros mecnicos ms importantes de

radios includos posible.

las osteotomas de M1 para el tratamiento del

hallux valgus son el acortamiento y la elevacin

Cuando el acortamiento previsto es de 3 mm o

indeseados.

una

mayor, no debe emplearse la osteotoma simple

metatarsalgia propulsiva de radios centrales. Su

de Weil, pues su tendencia a la rigidez en esos

elevacin puede ser difcil de apreciar para el

casos es considerable. Tambin es til la osteo-

clnico si no se busca, pero el paciente la detecta

toma triple cuando al acortamiento se quiere

muy bien en forma de dolor en el dorso de la MF1

asociar cierta elevacin (vase ms adelante).

El

acortamiento

producir

o de metatarsalgia de transferencia de los radios

centrales. Al elegir cada uno su tcnica favorita

En las metatarsalgias del apoyo intermedio

de tratamiento del hallux valgus, debe tener muy

en general, debemos considerar como parte del

presentes esas dos eventualidades, para que se

tratamiento un alargamiento del trceps sural,

presenten lo menos posible.

que en la mayora de los casos que cursan sin

deformidades en el tarso, puede hacerse de for-

En un paciente con metatarsalgia propulsiva

ma selectiva sobre los gemelos o sobre el gemelo

de los radios centrales, con o sin hallux valgus,

medial, exclusivamente. El alargamiento de los

debemos redisear una frmula metatarsiana

gemelos est indicado si el test de Silfverskjold

atendiendo a varias posibilidades.

normaliza la dorsiflexin del tobillo; al flexionar

la rodilla se relajan los gemelos, por lo que si el

1. Si hay alguna luxacin propulsiva, para re-

equinismo se resuelve, eran ellos los responsables

ducirla hay que retrasar la cabeza de su meta

de la retraccin. Se discute si la liberacin aislada

correspondiente, hasta el punto en que se consiga

del gemelo medial es suficiente para anular el

enfrentar la cabeza a la base del dedo; habr que

efecto de la retraccin. Barouk recomienda la

redisear una parbola index minus que pase por

liberacin del gemelo medial a nivel proximal

el punto de reduccin elegido. Al prolongar la

seccionando sus fibras blancas al modo de Sil-

parbola a uno y otro lado del meta, puede que

fverskjold. Se trata de una intervencin sencilla

corte algunos metas vecinos, a los que tambin

y eficaz, con resultados cosmticos aceptables y

habr que acortar. Muchos autores no estn de

relativamente escaso riesgo de lesin de estruc-

acuerdo con este planteamiento, porque supone

turas vasculonerviosas. Con la tcnica de Strayer

actuar sobre radios aparentemente sanos.

se pueden liberar ambos gemelos de su insercin

Captulo 11. Diseo de la ciruga del medio y antepi

253

en el resto del trceps, consiguiendo un efecto de

dencia clnica de sobrecarga de segundo rocker

alargamiento mayor. Adems, tiene la ventaja de

(queratosis estrictamente plantares, fenmeno

que como el abordaje es medial, puede hacerse

de sustitucin extensora) y test de Silfverskjold

con el paciente en decbito supino, mientras

positivo, creemos que debe incluirse la liberacin

que la liberacin proximal obliga al prono (y con

de los gemelos en su estrategia quirrgica.

frecuencia es necesario hacer gestos adicionales

con el paciente en decbito supino). Sin embargo

La sobrecarga de segundo rocker en los meta-

el nervio sural puede estar en riesgo en esta in-

tarsianos menores puede presentarse de forma

tervencin, dependiendo del nivel en que se hace

aislada en algn radio, sin otras alteraciones ma-

superficial. Con abordajes ms clsicos, como el

yores aparentes. En esos casos puede estar indi-

de Vulpius, en el punto medio de la pantorrilla,

cado un efecto de elevacin aislado. ste puede

se reduce el riesgo de seccin inadvertida del

realizarse a nivel distal con una osteoclasia tipo

sural, y el grado de liberacin puede controlar-

Supan o Wolf, o a nivel proximal, si se desea una

se suturando de nuevo el extremo alargado al

mayor elevacin, con una osteotoma BRT o un

trceps, pero deja secuelas cosmticas. La libe-

chevron, etc. La sobrecarga aislada de segundo

racin de los gemelos reduce el momento flexor

rocker en el 5 meta suele ser consecuencia de

plantar del tobillo: por eso funciona. As como

un varo subtalar (recurdese que la queratosis de

un acortamiento de los metatarsianos reduce el

tercer rocker en esta localizacin es expresin

brazo de momento sobre el que actan el peso

de bloqueo a la dorsiflexin MF1, con supinacin

corporal y el trceps sural, la liberacin muscular

compensatoria): aunque con frecuencia la natu-

reduce el componente motor del momento; mu-

raleza del problema exige de intervenciones ma-

chas veces, cuando tratamos a un paciente con

yores a nivel proximal, en algunos casos de varo

metatarsalgia, le cambiamos el pie por otro con

leve puede ser til la elevacin de la cabeza de

menores prestaciones en trminos de potencia

M5 como medida paliativa, sobre todo en sujetos

(que no echar de menos, salvo si es deportista o

con pocos requerimientos fsicos. La equinizacin

con actividad fsica intensa), pero sin dolor y con

de M1 responde muy bien a las osteotomas de

ms resistencia. Personalmente slo usamos las

la base en cua de reseccin dorsal. sta puede

liberaciones de los gemelos cuando hay evidencia

realizarse aisladamente, o junto con una trans-

razonable de que el pie se est sobrecargando

ferencia del extensor hallucis longus a la cabeza

durante el segundo rocker y la transicin al ter-

de M1 (efecto Jones) y la estabilizacin rgida

cero. La rodilla se extirnde durante el segundo

o flexible de la interfalngica del dedo gordo.

rocker: durante el apoyo monopodal el miembro

La elevacin de M1 tambin puede ser eficaz en

de apoyo debe ser funcionalmente largo, por lo

las sesamoiditis por compresin. Diversas formas

que la rodilla est extendida. Los gemelos re-

de pie supinado precisarn de una elevacin de

percutirn negativamente en el antepi mientras

la cabeza de M1 como parte del tratamiento;

la rodilla est extendida: cuando se flexione,

es particularmente eficaz cuando se asocia una

entrado el tercer rocker, dejarn de sobrecargar

varizacin secundaria flexible del tarso, con test

el antepi. Por otra parte, en el tercer rocker el

de Coleman positivo. En estos casos puede llegar

tobillo se mueve hacia flexin plantar, el pie debe

a ser suficiente para alinear ante y retropi,

estar equinizado, por lo que es menos probable

pero otras veces la elevacin de M1 es necesaria

que la retraccin de los gastrocs repercuta en

junto con otros gestos proximales, o puede ha-

el antepi en ese perodo. En pacientes con evi-

cerse necesaria tras intervenciones proximales

254

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

previas, por ejemplo, despus de una triple

En presencia de un fenmeno de sustitucin

artrodesis modelante en un varo postpolio. Para

extensora, son tiles las intervenciones que com-

elevar la cabeza de M1, preferimos osteotomas

binan alargamientos de todo o parte del trceps

de reseccin en cua de base dorsal a nivel

(segn el tipo de equinismo), con transferencias

proximal, con sosteosntesis rgida y descarga

tendinosas de los extensores largos a algn

unas 6 semanas.

punto del dorso del tarso o del metatarso. Estas

intervenciones eliminan el efecto deformante

En las sobrecargas de segundo rocker por pie cavo,

que tienen los externsores sobre los dedos y

es decir, con inclinacin aumentada de todos los

las articulaciones MF, al tiempo que aportan

metatarsianos, probablemente sea necesaria

una dorsiflexin activa eficaz al tobillo. Camera

alguna intervencin proximal: la metatarsalgia

transfera los extensores a los extremos distales

suele venir acompaando a otras deformaciones

de los metas: la intervencin es muy eficaz, pero

tarsianas, que probablemente precisarn co-

son frecuentes las lesiones seas de stress. Son

rreccin local. En la proyeccin lateral en carga

tambin eficaces y de anclaje bien tolerado, las

del pie, usamos la lnea de Meary-Tomeno para

transferencias de los extensores al dorso del en-

detectar a qu nivel o niveles hay puntos de

torno de Lisfranc, en los metas o el tarso anterior,

inflexin del arco plantar. Los efectos de eleva-

y a las partes blandas de la zona, en particular las

cin del arco a cada nivel, pueden conseguirse

tenodesis al peroneo anterior o al tibial anterior,

con osteotomas, osteotomas de reseccin (si el

en funcin de los efectos asociados deseables

pie no es corto previamente) y osteotomas de

de alineacin simultnea en el plano coronal. Ni

reseccin-artrodesis. En lo que respecta a las

que decir tiene que si el equinismo obedece a un

intervencipones sobre medio y antepi hay que

bloqueo articular del tobillo, habr que eliminarlo

indicar estas intervenciones con prundencia,

o mejorar la posicin del pie para conseguir que

sobre todo a nivel del tarso anterior, porque

sea plantgrado y poder mejorar la metatarsalgia.

suelen dar mejores resultados radiolgicos que

clnicos. La tcnica de Japas, una osteotoma en

Pueden presentarse metatarsalgias de los radios

V de vrtice proximal en las cuas laterales cer-

centrales en casos de elevacin franca de M1,

ca del escafoides y los lados hacia los extremos

y sta con frecuencia tiene lugar en la CM1. La

anteriores de la primera cua y el cuboides por

tcnica de Lapidus modificada, consiste en la

sus mrgenes perifricos, tiene la ventaja de no

fusin de la CM1, cuidando de abducir M1 en los

acortar el pie (y de hecho puede requerir de la

casos con hallux valgus asociado, y de descender

seccin de la aponeurosis plantar, que no nos

eficazmente la cabeza de M1, para lo que Myer-

gusta). Parece que su uso ha decado. La tcnica

son recomienda mantener el primer dedo en

de Rocher Caadell consiste en la osteotoma

flexin dorsal a la hora de fijar la artrodesis. Con

artrodesis de los tres primeros radios a nivel de

frecuencia se asocia a intervenciones proximales.

Lisfranc y la osteotoma dorsiflexora de las bases

Preferimos conservar la articulacin mientras sea

de M4 y M5. Tambin pueden usarse osteotomas

posible, recurriendo a las osteotomas basales

tipo BRT en los metatarsianos 1 a 3, o emplear en

en cua de adicin dorsal, con aporte de injerto

M1 una tcnica con fijacin ms slida y BRT en

y osteosntesis si el meta es corto, o a una os-

los centrales, etc. cada uno se sentir mas cmo-

teotoma de Weil si es largo. Las osteotomas de

do con una u otra tcnica, pero lo importante es

descenso de la cabeza de M1 no slo pueden estar

saber qu efecto mecnico se persigue.

indicadas en algunas metatarsalgias de segundo

Captulo 11. Diseo de la ciruga del medio y antepi

255

rocker de los radios centrales, sino tambin en el

transitoriamente el grosor de la interlnea, pero

hallux limitus funcional y en casos muy puntuales

no mejorar la dorsiflexin efectiva en carga

de lesiones de los sesamoideos por traccin, con

de la MF1, y probablemente la interlnea se ir

evidencia de elevacin de M1. La elevacin de M1

cerrando nuevamente con el tiempo; es ms, te-

en la radiografa lateral en carga no debe hacer-

ricamente puede facilitar una elevacin adicional

se atendiendo a la cabeza del meta, pues sta

de M1. Sin embargo, el acortamiento combinado

puede parecer ms o menos elevada en funcin

con un descenso ceflico si el primer meta es

de la incidencia del rayo al hacer la radiografa.

largo, como el que proporciona la tcnica de Weil

Lo que no se modifica con la inclinacin del rayo

simple en M1, s que puede mejorar la mecnica

es la divergencia de los bordes dorsales de las

articular y la sintomatologa en el hallux limitus

corticales diafisarias de M1 y M2. En condiciones

funcional.

normales stos deben ser paralelos. Es fcil calcular, tambin sobre el calco, qu anchura debe

En el hallux limitus estructurado y en el hallux

tener la cua de adicin dorsal, para hacer que

rigidus, cuando el intento de movilizacin en des-

las corticales dorsales de M1 y M2 sean paralelas.

carga de la MF1 es doloroso y el arco disponible es

Lo mismo puede decirse en los casos en los que

muy limitado, creemos preferible la realizacin

se necesita una elevacin. La osteotoma de des-

de artrodesis, en las que la clave del xito est

censo de M1 mediante cua de apertura dorsal en

en la posicin de fusin: con un ligero valgo que

su base es especialmente til en el tratamiento

no llegue a interferir con el segundo dedo, y una

del hallux limitus funcional sintomtico; en aso-

alineacin sagital que deje unos 5 mm de distan-

ciacin con otros gestos, como la queilectoma de

cia entre el pulpejo del dedo y el plano del suelo

M1, o la eminencia medial de M1 si hay un hallux

en bipedestacin. Tambin puede considerarse

valgus, puede emplearse el hueso resecado como

la artroplastia de reseccin tipo Keller-Brandes

injerto de relleno sobre una placa tipo BOW, que

en pacientes con pocos requerimientos funciona-

permite fijar la anchura de la apertura dorsal. Es

les: la intervencin es mucho ms sencilla y su

la nica intervencin con la que hemos podido

recuperacin es ms rpida, pero sus resultados

comprobar una mejora notable de la movilidad

son menos predecibles. No contemplamos el uso

en condiciones de carga en el hallux limitus, y

de las actuales prtesis de la MF1 actuales en el

aunque en algunos casos la mejora de la movi-

hallux limitus-rigidus de origen biomecnico pero

lidad no es tan buena, la mejora sintomtica en

pueden ser tiles en casos de origen metablico,

estos pacientes s suele serlo. Como precaucin,

algunos postraumticos y unos pocos ms. El

hay que evitar que la osteotoma se complete y

origen de la falta de movimiento en el hallux

se abra por el lado plantar de la base del meta,

limitus-rigidus biomecnico no est en la propia

con lo que en lugar de descender la cabeza del

articulacin, en sus carillas articulares, por lo

meta, lo que haramos es alargarlo, cosa que no

que su sustitucin, si bien puede aliviar el dolor

queremos. Para evitar este efecto, es convenien-

y conservar una buena movilidad en descarga,

te colocar una grapa simple en la cortical plantar

no proporcionar una buena movilidad en carga,

del meta, antes de completar la distraccin dor-

como la necesaria en la transicin del segundo al

sal. El acortamiento puro aislado no es eficaz en

tercer rocker. Puede que unos pocos casos mejo-

el tratamiento de los dficits de dorsiflexin de

ren, pero creemos que no compensa el riesgo de

la MF1: un scarf de acortamiento puro del primer

hacer lo que con frecuencia son artrodesis caras

meta en un hallux limitus / rigidus, aumentar

con aumento de riesgos biolgicos y mecnicos.

256

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

Las artrodesis sobre una prtesis previa, son ms

previas. El problema es que el descenso conlle-

difciles de hacer y ofrecen peores resultados que

var tambin cierto acortamiento adicional, y no

las primarias

siempre sern recomendables.

Metatarsalgias mixtas, de segundo y tercer

De forma natural, cuando en el transcurso de una

rockers.

metatarsalgia propulsiva se produce la luxacin

de alguna MF menor, las queratosis asociadas,

Aunque habitualmente predomina uno de los

que inicialmente eran de tercer rocker, empiezan

dos mecanismos (sobrecarga de segundo rocker

a adqurir la morfologa propia de las de segundo

/ hiperactividad extensora versus sobrecarga

rocker, de forma que en el seno de los que antes

de tercer rocker) en un considerable nmero

era una queratosis propulsiva, empiezan a dibu-

de casos podemos encontrar estigmas de ambos

jarse claramente las improntas estrictamente

rockers actuando sobre los metatarsianos. Por

plantares de las cabezas de los metas luxados:

ejemplo, en un hallux valgus con un primer meta

van atenundose los estigmas de tercer rocker

corto, disposicin que predispone a la meta-

al tiempo que se van acentuando los estigmas

tarsalgia propulsiva de radios centrales, puede

de segundo rocker. Tambin en estos caspos son

haber tambin una retraccin de los gemelos y

preferibles las osteotomas triples de Weil a las

una sustitucin extensora. Las queratosis pueden

simples, en el tratamiento de estas luxaciones.

no leerse con facilidad, por presentar estigmas

La tasa de reluxacin tras las osteotomas de Weil

de ambos rockers. En estos casos, no debemos

est en torno al 20% de los casos, con indepen-

tener reparo en combinar intervenciones tipo

dencia de que la osteotoma sea triple o simple.

Barouk-Weil con una liberacin de los gemelos,

Sin embargo la movilidad se conserva mucho

por ejemplo. En estos casos pueden ser espe-

mejor en las triples y los dedos flotantes tambin

cialmente tiles las osteotomas dobles o triples

son menos frecuentes en stas. Afortunadamente

de Weil, es decir, las osteotomas con reseccin

la mayora de las reluxaciones se toleran bien,

de una pastilla sea que permite conseguir si-

mucho mejor que la situacin previa. Pensamos

multneamente al efecto de acortamiento, una

que la asociacin de transferencias tendinosas de

ligera elevacin de la cabeza. Con la osteotoma

flexor a extensor podra reducir la tasa de reluxa-

simple de Weil, se corre adems el peligro de

ciones, pero probablemente aumentara la tasa

descender inadertidamente la cabeza, con lo

de complicaciones relacionadas con la rigidez MF,

que se generar o empeorar una sobrecarga

que es mucho peor tolerada.

de segundo rocker. Si ocurre esto, es til la

conversin de las osteotomas simples en triples,

Formas de metatarsalgia en el contexto de

extrayendo el material de sntesis, y resecando

deformidades mayores.

una pastilla cervicoceflica (o simplemente

cervical, segn el caso) de los metatarsianos

Hemos hablado de la importancia de los equinis-

implicados y volvindolos a fijar con tornillos o

mos subclnicos, aqullos en los que el paciente

agujas para preservar la parbola metatarsiana.

apoya el taln en el suelo en bipedestacin

Ese mismo efecto indeseable de las osteotomas

(aunque seguramente haciendo alguna trampa

de Weil, el descenso ceflico, puede ser til en

biomecnica, como la pronacin del tarso o

el tratamiento de las elevaciones de las cabezas

un genu recurvatum). Cuando el taln no toca

de los metas centrales tras osteotomas distales

el suelo en ningn momento del ciclo ni en la

Captulo 11. Diseo de la ciruga del medio y antepi

257

bipedestacin esttica, la consecucin de un

entorno de la interlnea de Lisfranc, con efecto

apoyo plantgrado es el objetivo nmero uno de

principal de abduccin de los metas, asociado o

cualquier tratamiento. Con frecuencia en estos

no a otros efectos en funcin del caso, que pue-

pacientes, adems de la deformidad en el plano

den resultar difciles de planificar y ejecutar, y

sagital hay otras deformidades en los planos

probablemente asociadas a gestos sobre el tarso

transversal y coronal, que deben resolverse en

y el trceps. Es ridculo plantear una osteotoma

su origen, probablemente con intervenciones a

distal de lateralizacin de la cabeza de M1, cuan-

nivel del tarso o todava ms proximalmente. No

do probablemente ni siquiera habr espacio para

toda metatarsalgia es susceptible de mejorar con

lateralizar la cabeza; no habr divergencia M1M2

intervenciones distales, y es el criterio del ciru-

aumentada.

jano, basado en el estudio mecnico, el que debe

decidir cmo se resuelve cada metatarsalgia en

En general, procuramos evitar la realizacin de

particular. A medida que el mediopi se hace ms

artrodesis de Lisfranc como tratamiento estndar

rgido, va perdiendo la capacidad de compensar

de la metatarsalgia: las reservamos para las se-

los efectos que las malalineaciones tarsianas

cuelas postraumticas y algunos casos concretos

tienen en el antepi o las malalineaciones del

complejos, con artrosis franca o inestabilidad

antepi tienen en el tarso. Ya mencionamos

mayor de sus componentes.

que el varo del taln produce una sobrecarga

de segundo rocker en el quinto meta, y que la

Y qu pasa con los dedos.

equinizacin de M1 (forefoot valgus) induce un

varo flexible en el taln. La pronacin del tarso

En los apartados anteriores nos hemos referido

con frecuencia produce una metatarsalgia de

a los efectos mecnicos deseables en cada tipo

radios centrales, y a veces es su primer sntoma.

de metatarsalgia. En lo que respecta a los dedos

Al tratar un pie plano del adulto, sea con un pro-

en el plano transversal, los objetivos a conseguir

cedimiento varizante del tarso o con un alarga-

son: una frmula digital cuadrada, con las articu-

miento de la columna externa, hay que verificar

laciones MF e IF ms o menos paralelas entre s.

en qu posicin queda el primer metatarsiano,

En el hallux valgus puede haber un componente

pues es posible que se eleve, lo que obligara a

intrafalngico de desviacin del dedo en abduc-

realizar algn gesto adicional que descienda el

cin. La observacin de las relaciones entre el

primer metatarsiano, sea a nivel de la primer

eje de la difisis nos dir si la deformidad se debe

cua (Cotton), de la primera cneo-metatarsiana

a la articulacin proximal o la distal; ms que

o de la base de M1.

mirar el DASA, miramos si la carilla proximal, o la

distal estn anguladas con respecto al eje, para

Los pies en Z o skewfoot, combinan una valgui-

as optar por un efecto Akin distal o uno proximal.

zacin del taln, con una abduccin del mediopi

Preferimos fijar las cuas de reseccin de Akin con

y una adduccin de Lisfranc. Son pies difciles

grapas simples y las osteotomas de acortamiento

de tratar cuando resultan sintomticos. El tra-

y/o desrotacin, con grapas de compresin. En

tamiento de una deformidad en hallux valgus en

realidad la compresin no es necesaria para que

presencia de una adduccin de los metas centra-

pegue la falange: lo hace a pesar de la grapa y

les, probablemente fracasar si se realiza a nivel

no gracias a ella, pero lo que la grapa hace muy

distal, en la interlnea MF. En estos pacientes debe

bien es mantener la alineacin lograda con la

considerarse la realizacin de osteotomas en el

osteotoma.

258

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

En los dedos menores no hay grandes cosas que

Por ltimo queremos resaltar que la fijacin

hagamos habitualmente, aparte de artrodesis,

temporal de las articulaciones MF con agujas K

tenodermodesis,

reseccin

transfixiantes no nos parece un procedimiento

como las condilectomas, liberaciones de partes

de utilidad. Cualquier alineacin articular MF

blandas, manipulaciones forzadas con implanta-

debe ser estable sin tener que recurrir a la

cin temporal de agujas K no son buenas inter-

fijacin temporal: o no era necesaria, o pro-

venciones, y dudamos que se sigan haciendo en

bablemente la deformidad recidivar pronto (o

el futuro como ahora las hacemos (en realidad,

puede conducir a algo peor, la rigidez), Adems,

eso pasar con todo lo que hacemos, pero a

si se ha realizado una osteotoma en el meta, la

nivel de los dedos menores, se nos antoja evi-

colocacin de una aguja de transfixin MF suede

dente). Hay nuevos implantes con memoria para

producir solicitaciones indeseables en el foco de

las artrodesis, pero no dejan de ser artrodesis.

osteotoma.

artroplastias

de

Tambin se estn comercializando implantes a

modo de prtesis, pero preferimos que otros las

Conclusiones.

prueben. Las intervenciones de transferencia

tendinosa nos han decepcionado, por la tenden-

El estudio del pie desde una perspectiva mecani-

cia a la rigidez (posiblemente las hagamos mal),

cista, proporciona unos elementos insustituibles

y puede que las tcnicas MIS sean preferibles

en la toma de decisiones en la ciruga del pie.

a la ciruga abierta actual en no pocos casos,

En algunos casos, la exploracin clnica-mecnica

excepcin hecha de las pantenotomas indiscri-

junto con la radiologa en carga, nos dictan lo que

minadas, que dejan unos apndices alineados,

se debe hacer. En otros, no llegaremos a saber

en lugar de dedos.

con exactitud lo que hay que hacer, pero casi

siempre sabremos lo que no hay que hacer. No

Gran parte de los trastornos de alineacin de

se debe hacer un acortamiento puro de un me-

los dedos se corrigen o mejoran con la actua-

tatarsiano si debajo de l hay una queratosis de

cin adecuada sobre el metatarso. Por ejemplo

segundo rocker: no resolver el problema, slo

el sndrome del segundo espacio, se resuelve

lo cambiar de sitio a una posicin ms proximal.

con la osteotoma de acortamiento y/o media-

No se debe elevar un metatarsiano si tenemos

lizacin de M2, pero no con una osteotoma de

constancia de que se sobrecarga durante el tercer

la base del dedo: de esa forma se camufla la

rocker; la elevacin de los metas centrales en una

alineacin, pero la articulacin seguir funcio-

metatarsalgia claramente propulsiva, producir

nando mal.

un sndrome de insuficiencia de los radios medios,

con la correspondiente sobrecarga de segundo

La reseccin de las bases de los dedos menores

rocker de los metas 1 y 5. No se debe emplear

debera estar proscrita. Es raro que con el tiem-

una osteotoma de acortamiento en presencia

po el dedo conserve la alineacin adecuada, y

de luxaciones por hiperactividad extensora: los

supone la anulacin funcional de la aponerosis

extensores seguirn tirando y probablemente

plantar en ese radio. Adems, es muy difcil

empeorar la dorsiflexin MF por la relajacin de

de resolver cuando va mal.La del primer dedo

la aponeurosis que conlleva el acortamiento seo.

limitada a casos muy puntuales de deformidades

Ante una rotura de la placa plantar, antes que

con frmula digital egipcia y pocos requerimien-

plantearse su reconstruccin hay que asegurarse

tos funcionales.

de eliminar las fuerzas deformantes, para lo que

Captulo 11. Diseo de la ciruga del medio y antepi

259

pueden ser tiles los acortamientos de uno o ms

vidar las intervenciones de destruccin articular

metatarsianos globalmente considerados, y pue-

(artrodesis, resecciones) cuando no se cumplan

den hacer innecesaria la actuacin directa sobre

esas tres condiciones.

la placa para que sta se repare espontneamente una vez desaparece su verdugo.

lguien dijo que se tarda cinco aos en aprender

a operar un pie, y otros veinte en aprender a no

En los pies reumticos, mientras la enfermedad de

operarlo. Si no ests razonablemente seguro de

fondo est bien controlada, el paciente desarrolle

lo que hay que hacer intenta al menos asegurarte

un buen nivel de actividad fsica y las estructuras

razonablemente de lo que no hay que hacer. Y

osteoarticulares estn bien conservadas, puede

si tampoco llegas a estar razonablemente seguro

plantearse el tratameinto de igual forma que se

de eso, mejor no lo operes. En nuestro medio la

hara en un pie mecnico, pero no hay que ol-

seguridad absoluta no existe, pero la razonable si.

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Exploracin clnica y biomecnica del pie.

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pndulo invertido (2).

Los tres rockers del pie.

Este captulo trata de algunos hallazgos clnicos,

fciles de apreciar en la consulta, que propor-

Al perodo del apoyo durante el que la tibia gira

cionan informacin relevante sobre el compor-

sobre el taln, se le conoce como primer rocker

tamiento mecnico del pie. Tambin pretende

(1,3) (figura 1A). Est controlado por los dorsi-

exponer las bases mecnicas que los producen.

flexores del tobillo.

Cuando el antepi contacta con el suelo, la tibia
ya no puede seguir girando sobre el taln, y pasa
a hacerlo sobre el astrgalo. Este segundo rocker

Figura 1.
1A.- Primer rocker. La tibia gira sobre el taln. El contacto
inicial debe producirse exclusivamente sobre el calcneo. Est
controlado por los dorsiflexores; la tibia avanza a medida que
desciende el antepi. por lo que la flexin plantar del tobillo es
de baja amplitud.
1B.- Segundo rocker. La tibia gira sobre la trclea del astrgalo. Su paso por la vertical inicia la intensa accin de frenado
del sleo. El apoyo del pie es plantgrado. Un aumento de la
inclinacin de los metatarsianos, anatmica o funcional, puede
sobrecargar el antepi. La elevacin de un meta sobrecargar
al vecino.
1C.- Tercer rocker. La tibia gira sobre la lnea de rotura
metatarso-falngica. Al control del sleo se sumarn los gemelos cuando la rodilla pueda flexionarse, despus de que el
pie contrario haya sobrepasado al de apoyo y no choque con el
suelo. Slo apoya el antepi, y es el perodo en el que se genera
el pico de potencia A2, de aceleracin, accin concntrica de
los flexores plantares, para elevar el cuerpo. La inclinacin de
los metatarsianos ya no depende exclusivamente del pie, y no
es un factor importante de sobrecarga anterior. Sin embargo, la
longitud absoluta (durante la transicin del segundo al tercero)
y relativa (durante todo el rocker) de los metatarsianos, es un
factor muy importante de sobrecarga. La brevedad excesiva de
M1 o su incapacidad de estabilizarse contra el suelo, producir
una metatarsalgia de radios menores.

o rocker del tobillo (figura 1B), est controlado

por el sleo. Durante el segundo rocker el apoyo
es plantgrado, y el pie es el nico contacto del
cuerpo con el suelo, mientras nuestro centro de
masas progresa y el pie contralateral vuela.
Con la elevacin del taln se inicia el tercer
rocker o del antepi (figura 1C); incluye la fase
propulsiva, nico perodo del apoyo en que el
flujo de potencia en el tobillo es positivo (accin
concntrica, aceleracin), y el prebalanceo (3).
El giro de la tibia se produce sobre la lnea de
rotura metatarso-falngica (MF). En estas condiciones, el apoyo se produce sobre las cabezas de
los metatarsianos verticalizados sobre el suelo,
con la participacin de los dedos. Las cabezas de
los metatarsianos menores se apoyan sobre los
aparatos glenoideos, que no se desparraman por
accin de los ligamentos transversos. La cabeza
del primer metatarsiano (M1) reposa sobre el aparato gleno-sesamoideo; su solidarizacin con los

Durante la fase de apoyo del ciclo de la marcha,

radios menores se realiza por un mecanismo ms

el pie debe simultanear dos atributos poco afines:

complejo, en el que tienen especial protagonismo

la estabilidad y el mantenimiento de la progresin

la articulacin cneo-metatarsiana, el ligamento

(1). La naturaleza resuelve el problema haciendo

de Lisfranc y el peroneo lateral largo (PLL) (4). El

que la tibia gire contnuamente hacia adelante,

aparato gleno-sesamoideo est bien unido a los

pero cambiando el punto sobre el que se produce

radios laterales, pero si fallan esos elementos, la

el giro. De hecho, algunas modelaciones mec-

cabeza de M1 abandonar el lecho sesamoideo

nicas comparan el movimiento de los miembros

para protruir medialmente. El primero es el nico

inferiores durante el apoyo, al balanceo de un

metatarsiano que dispone de un tendn espec-

272

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

fico para llevarlo a flexin plantar (5) (figura 2).

corporal (anlogo al impulso que se da un nio

El trpode sobre el que pisamos al final del apoyo

en un columpio, aunque aqu el pndulo est

est formado por los tres primeros radios (los dos

invertido) para producir la siguiente cada libre;

menores son importantes en la transicin del se-

el siguiente paso (3). Es esencial que el TP, los

gundo al tercer rocker), sobre los que se sustenta

flexores largos y los peroneos ayuden a conse-

el navicular, que a su vez soporta al astrgalo...

guir la alineacin correcta del esqueleto del pie

es el pie astragalino, que trabaja a compresin

astragalino (lo que en realidad hacen girando

axial, verticalizado sobre el suelo durante la fase

la pierna sobre el plano transversal), para que

propulsiva.

el triceps eleve al calcneo, que si est bien

situado bajo el astrgalo y en la vertical de la
tibia, elevar a su vez la totalidad del cuerpo.
Si la tuberosidad del calcneo queda por fuera
de la tibia, en lugar de ascender el contenido de
su carretilla, tendera a volcarlo hacia el lado
medial (figura 2).
El primer rocker estar ausente siempre que el
contacto inicial no se produzca exclusivamente
sobre el taln. El segundo rocker faltar en las
artrodesis de tobillo. El tercer rocker estar ausente si el sleo es incapaz de despegar el taln
del suelo; sto puede deberse a que no funcione
bien primariamente, pero con ms frecuencia su
accin se inhibe cuando hay dolor en el antepi
desde el segundo rocker. En los equinismos graves

Figura 2. El primer metatarsiano es el nico que dispobe de

un tendn exclusivo para llevarlo a flexin plantar durante el
segundo rocker y mantener su estabilizacin contra el suelo
durante el tercero. Adems, a lo largo del perodo propulsivo
es inversor subtalar, por empujar al cuboides en sentido medial.
Tiende a colocar el pie calcneo bajo el astragalino.

slo existir tercer rocker. La duracin estimada

de cada rocker con respecto al ciclo completo (incluyendo el balanceo) es de 10% para el primero,
20% el segundo y 30% el tercero (1-3). Diversas
patologas pueden reducir o aumentar la duracin
de cada rocker; por ejemplo, en el hallux rigidus

Por tratarse de una accin en cadena cintica

parece estar reducida la duracin del segundo

cerrada, la disposicin de los msculos debe en-

rocker en favor del tercero (6).

tenderse de forma que su punto fijo es el distal,

y el mvil el proximal. As, el tibial posterior (TP)

Semiologa de las queratosis de la eminencia

tiende a rotar externamente la pierna y el PLL

dgito-plantar.

desplaza medialmente al cuboides (ayuda a la

inversin subastragalina), al tiempo que estabili-

Las queratosis plantares siempre son patolgicas,

za el primer radio contra el suelo. En conjunto,

aunque no siempre se asocian a otra sintomatolo-

todos los msculos trabajan, pasado el contacto

ga y pueden ser bien toleradas. Son la respuesta

inicial, para facilitar la accin del trceps sural

de la piel normal a un exceso de solicitaciones a

en el tercer rocker, que eleva el centro de masas

compresin y sobre todo a cizalleo (7).

Captulo12. Exploracin clnica mecnica del pie.

273

Ntese que la piel de la eminencia dgito-plantar

sometida a mayor carga durante el segundo rocker,
es la estrictamente plantar a las cabezas de los
metatarsianos, mientras que durante el tercero lo
es la planto-distal, ms cercana a los dedos (8). Del
mismo modo, durante el segundo rocker son los
aparatos glenoideos en su rea plantar a la cabeza

rocker, se localizan exactamente en la piel ana-

Figura 4. Ejemplos de queratosis de tercer rocker, o propulsivas.

A) Index minus. Una gran queratosis redondeada se extiende
distalmente y engloba varias cabezas. B) Hallux valgus. C) Hallux
valgus grave, con subluxacin distal de la cabeza de M1 durante
la propulsin; ntese la diferencia con la figura 3 D. El tercer
meta corto escapa a la, por lo dems, tpica queratosis de tercer
rocker, con expansin distal.

tmicamente plantar a las cabezas metatarsianas

En los sndromes de insuficiencia del primer

(figura 3). Las queratosis que se producen durante

radio encontramos queratosis propulsivas o de

el tercer rocker, tienen una extensin ms distal a

tercer rocker en los radios centrales. Sin embargo,

la piel anatmicamente plantar (figura 4). Adems,

cuando en la evolucin del cuadro se luxan las MF

a lo largo del apoyo, tras la respuesta a la carga (en

menores, aparecen queratosis de segundo rocker,

la que el tarso prona y arrastra a la pierna en ro-

que suelen verse incluidas en el contorno previo de

tacin interna), la pierna va rotando externamente

las propulsivas que van desapareciendo (figura 5).

las zonas ms cargadas, mientras que en el tercero

lo son las inserciones de las placas plantares.
Las queratosis producidas durante el segundo

sobre el plano transversal, pasando por la posicin

neutra mediado el apoyo, para quedar finalmente
en rotacin externa. En muchos sujetos, el pie llega a rotar externamente sobre el suelo en el tercer
rocker, lo que explica el carcter redondeado de
las formas ms tpicas de queratosis propulsivas,
abarcando incluso ms de una cabeza en cada contorno de queratosis. Durante el segundo rocker el
pie no gira sobre el suelo, por lo que sus queratosis
son aisladas, una por cada cabeza implicada, sin
tender a coalescer con las durezas de las cabezas
vecinas; falta el cizalleo sobre el plano transversal,
responsable de la forma redondeada y amplia de

Figura 5. Las queratosis de los sndromes de insuficiencia del

primer radio son tpicas de tercer rocker (A), pero cuando se
luxan las metatarso-falngicas menores (B), van apareciendo
queratosis de segundo rocker bajo cada una de las cabezas
implicadas, en el seno de la queratosis previa de tercer rocker
que ir desapareciendo progresivamente.

las queratosis de tercer rocker.

Un aumento en la inclinacin de los metatarsianos,
producir sobrecarga anterior durante el segundo
rocker, mientras que dejar de ser relevante
Figura 3. Ejemplos de queratosis de segundo rocker, o del apoyo
intermedio. A) Flexin plantar aislada de M3 y M1. vs elevacin
M2. B) Pie cavo. C) Pie equino. D)Las queratosis de segundo
rocker son estrictamente plantares a las cabezas. E) Artritis
reumatoide. F) Artritis psorisica. En los pacientes reumticos,
apenas contacta el antepi, las articulaciones inflamadas marcan su impronta en la piel. Pueden presentar una inhibicin del
tercer rocker por el dolor (marcha no propulsiva).

durante el tercero (figura 1). Tambin durante

el apoyo intermedio, la dorsiflexion de un metatarsiano sobrecargar al vecino. La longitud de
los metatarsianos, fundamentalmente la relativa
(figuras 1 y 2), es un factor importante durante el
tercer rocker. Una retraccin de los gemelos (que

274

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

en condiciones normales no se activan hasta bien

Las queratosis siempre son una pista para ave-

entrado el tercer rocker) sobrecargar el antepi

riguar: qu estructura es responsable de su

mientras la rodilla permanezca extendida, desde

aparicin, en qu momento del ciclo se produce

mediado el segundo rocker (tibia vertical), hasta

y por qu se produce. Obviamente son muchos los

que el pie contrario contacte con el suelo; ejerce-

casos en los que no se puede responder con cer-

r su accin perniciosa durante el segundo rocker

teza razonable a esas preguntas. Otras veces, al

y en la transicin al tercero.

menos nos indican lo que no debemos hacer. Por

ejemplo, ante una queratosis aislada de segundo

Una alteracin mecnica cualquiera, puede pro-

rocker bajo el segundo metatarsiano, podremos

ducir queratosis de distintos tipos en un pie. Por

plantear diversas opciones quirrgicas excepto

ejemplo, el hallux limitus/rigidus, presenta una

una osteotoma de Weil simple, que tan slo

queratosis bajo la interfalngica del dedo gordo,

trasladara la lesin a una posicin ms proximal.

pero adems puede producir queratosis de tercer

rocker en los radios externos por la supinacin

La ausencia de queratosis no descarta patologa

final (a la que se ve obligado para completar el

mecnica, pero su aparicin la hace probable.

apoyo), y queratosis de segundo rocker bajo M2

Incluso en pacientes reumticos, que muestran

por la elevacin de M1 (figura 6). Por otra parte,

tpicamente lesiones de segundo rocker (8), su

una queratosis determinada puede tener estigmas

aparicin puede explicarse por la impronta que la

de segundo y tercer rocker; habr que pensar qu

articulacin MF inflamada deja en la piel contra el

puede estar pasando para que se produzca.

suelo desde el mismo instante en que contacta el

antepi (figura 3). El dolor inhibe la generacin de
potencia A2 durante el tercer rocker, por lo que
se trata de una marcha no propulsiva: el avance
no se produce por empuje del miembro de apoyo,
sino por arrastre del miembro contrario (trailing
gait) que usa los flexores de la cadera (3,8).
Semiologa

de

las

luxaciones

metatarso-

falngicas.
Las luxaciones metatarso-falngicas tambin son
distintas segn el rocker en que se produzcan.
Las propulsivas o del tercer rocker suelen producirse en el plano sagital, aunque tambin pueden
desviarse en el transversal. Por ejemplo, en el
Figura 6. La queratosis plantar a la IF del dedo gordo, denota
algn grado de limitacin a la dorsiflexin de la MF1. En el hallux
rigidus el pie realiza una supinacin durante el tercer rocker.
El fenmeno queda patente en las queratosis de tercer rocker
de los radios laterales. Bajo M2 hay una queratosis de segundo
rocker, producida por la elevacin del primer metatarsiano. La
queratosis que se aprecia en el primer radio, corresponde a la
base de la falange proximal del hallux.

sndrome del segundo espacio, debido a la prominencia relativa de M2 sobre M1 y/o M3, el segundo
dedo se desva en sentido medial, y secundariamente pueden aparecer fenmenos compresivos
(neuropatas, bursitis) por acercamiento de las
cabezas de M2 y M3. En los casos de limitacin

Captulo12. Exploracin clnica mecnica del pie.

275

de dorsiflexin de MF1 el pi est obligado a su-

luxacin o rigidez. Habr que retrasar la cabeza

pinar en el tercer rocker, lo que desva los dedos

hasta que la articulacin se pueda reducir es-

menores en sentido medial. Estos casos suelen

pontneamente (y sto puede, o no, requerir in-

corresponder a subluxaciones MF.

tervenciones en otros radios). Es muy importante

que la parbola metatarsal permita un apoyo

Las luxaciones de tercer rocker con desplazamien-

armnico entre las cabezas de los cinco meta-

to dorsal del dedo, se deben al estrs tisular que

tarsianos; una prominencia de pocos milmetros

sufren los aparatos glenoideos cuando soportan a

de uno de ellos, puede producir un gran dao en

los metatarsianos verticalizados. Se trata de una

su aparato glenoideo, dolor, preluxacin y final-

carga compresiva axial entre el suelo y los huesos.

mente luxacin MF. Otras veces hay frmulas en

La porcin sobre la que se aplican las cabezas

las que grupos de metas parecen corresponder

es la zona ms distal, hacia la insercin de las

a pies de tallas distintas, como prominencia

placas plantares. No es difcil suponer que bien

de 2 y 3, brevedad de 4 y 5, prominencia de

por rotura de las partes blandas glenoideas, bien

2, 3 y 4, etc (9). La frmula metatarsal ideal

por desinsercin de la placa, la base del dedo co-

es aquella que precisa de menor participacin

rrespondiente termine por luxarse hacia el dorso

de elementos activos para proporcionar un

de la cabeza del meta (figura 7). El meta perfora

apoyo armnico. Se trata del index plus minus,

el aparato glenoideo en algn punto, y la accin

frmula que presenta igualdad de longitud entre

conjunta de flexores y extensores retrotrae al

M1 y M2, con los metas menores decreciendo

dedo, haciendo que ambas superficies articulares

geomtricamente. Cuando M1>M2, se trata de

pierdan todo contacto. Una erosin en el dorso

un index plus, y si M1<M2, la frmula es index

de la cabeza del meta revelar la persistencia de

minus. Ninguna de ellas es patolgica, pero el

la luxacin.

index minus precisa de la accin del PLL, y el

index plus puede sobrecargar el primer radio,
por lo que al planificar una intervencin, debe
buscarse el index plus-minus.

Figura 7. Las luxaciones MF de origen propulsivo se producen

mientras los metatarsianos estn verticalizados contra el suelo.
Las partes blandas articulares sometidas a mayor estrs son las
planto-distales (A). A los episodios de sinovitis se suma el dao
de la placa plantar, lo que puede producir un estado de preluxacin (B); muy doloroso, con dedo flotante. Cuando el dedo
se luxa por completo, suele haber una mejora sintomtica ms
o menos transitoria. Sea por rotura (C) o desinsercin (D) de la
placa plantar, la falange proximal tiende a quedar en el plano
transversal, un piso por encima de su sitio (E). A partir de esa
situacin, empiezan a desarrollarse los estigmas de sobrecarga
de segundo rocker.

Difcilmente podr reponerse el dedo en su sitio

original; ser necesario liberar muchas partes
blandas y tensar otras, pero el meta seguir
clavndose igual, lo que puede conducir a re-

Figura 8. El PLL es estabilizador de la primera cneo-metatarsiana, por llevar M1 a flexin plantar y pronacin. Est activo
durante el segundo y tercer rocker. Se apoya en el cuboides para
cambiar de direccin y ascender en su porcin distal. Gracias
a ese desnivel entre el cuboides y la base de M1, el PLL puede
imprimir flexin plantar a M1. Ante una pronacin subtalar se
pierde su brazo de momento estabilizador. (Tras Donatelli 19).

276

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

La adduccin de M1 supone un acortamiento

hueso, aunque fuera de su superficie articular);

funcional con respecto al segundo. La presencia

la falange proximal queda en flexin dorsal, y no

de un primer meta corto no producir sobrecarga

en un plano transversal como ocurre en las de

de tercer rocker en los centrales mientras el PLL

tercer rocker. Las partes blandas plantares siguen

sea capaz de estabilizarlo contra el suelo, pero

intactas (figura 9).

esa capacidad de flexin plantar se pierde con

la pronacin del tarso, fenmeno que puede

En las luxaciones de primer y segundo rocker

presentarse con facilidad (figura 8).

(cuya patogenia acta desde el balanceo) el

acortamiento de los metatarsianos no resolver
el problema, pero la transferencia de los extensores largos implicados al dorso del pie, har que
funcionen eficazmente como dorsiflexores del
tobillo, dejando de traccionar de los dedos.
El anlisis visual de la marcha permite detectar
anomalas relevantes en el ciclo. Puede hacerse

Figura 9. Las luxaciones por sustitucin extensora se generan

durante el balanceo y los dos primeros rockers. Se deben a
la ventaja mecnica que los extensores largos ganan frente a
otros elementos, por tener que colaborar en la dorsiflexin del
tobillo, o por presentar una enfermedad neuromuscular. La
falange proximal tiende a quedar en dorsiflexin, con la base
apoyada en el cogote del meta. No hay dao a las partes blandas
articulares plantares (salvo origen reumtico).

en unos cinco metros libres. Debe hacerse con

Las luxaciones de primer y segundo rocker se

do, tercero y balanceo (3).

cierta sistemtica, siguiendo un orden que puede

establecer cada uno: qu ocurre en el pie, tobillo,
rodilla, cadera (...), en los planos sagital, frontal,
transverso, durante perodos o eventos concretos
del ciclo, contacto inicial, primer rocker, segun-

deben a mecanismos de sustitucin extensora

(10); situaciones en las que por diversos motivos

En el contacto inicial el tobillo debe estar en

se hace necesaria una hiperactividad de los ex-

posicin neutra. El equinismo evidente se pre-

tensores largos de los dedos. Entre ellas tenemos

senta cuando el contacto inicial no se produce

los equinismos subclnicos, equinismos francos de

exclusivamente con el taln. Otras formas de

cualquier origen con funcin de los extensores

equinismo menores, pero que pueden ser un

conservada, el pie cavo (que supone un alarga-

importante factor patognico en casi todos los

miento funcional del esqueleto dorsal del pie), y

grandes sndromes del pie (11), deben desen-

el varo del taln (slo el EDL y el peroneo anterior

mascararse explorando al paciente en decbito,

pueden intentar un preposicionamiento adecuado

con y sin la rodilla extendida, manteniendo el

del taln para el contacto inicial, porque los pe-

pie en inversin (figura 10). El pie debe estar

roneos estn fuera de fase) (8). Tambin pueden

invertido (o controlando la posicin neutra de

deberse a una hiperactividad primaria de los

la subastragalina) para evitar que la dorsiflexin

extensores largos (pies neuromusculares). Aqu

pasiva que queremos registrar, se vea aumenta-

no hay exceso de carga axial compresiva sobre

da por una pronacin del tarso. La medicin se

el aparato glenoideo, sino exceso de solicitacio-

hace entre el eje de la pierna y el borde externo

nes tensiles por el extensor largo, por lo que la

del pie. Una limitacin de la dorsiflexin con la

luxacin no llega a completarse (una de las super-

rodilla extendida puede deberse a alteraciones

ficies articulares contina en contacto con el otro

articulares, retraccin del sleo y/o retraccin

Captulo12. Exploracin clnica mecnica del pie.

277

de los gemelos. Si desaparece con la rodilla

los flexos de rodilla y cadera respectivamente. La

flexionada, podemos afirmar que no hay bloqueos

elongacin del aquiles en pacientes que usen el

articulares ni retraccin del sleo, pues slo los

equinismo como mecanismo de compensacin,

gemelos pueden variar su accin sobre el tobillo

puede producir un pie talo y marcha agazapada

en funcin de la posicin de la rodilla (test de

(crouch gait), no propulsiva, todava ms incapa-

Silfverskjld). Por otra parte, hay que comprobar

citante. Las intervenciones selectivas sobre los

que una actitud en equino no sea compensatoria

gemelos conservan el componente monoarticular

de otra alteracin primaria, flexo de rodilla o

del trceps.

cadera, particularmente en pacientes espsticos

(isquiotibiales, psoas) (1-3); el ngulo poplteo

La cuestin es, cunta dorsiflexin es normal? Y

(entre la pierna y la prolongacin del muslo,

la respuesta no est clara. Para algunos autores,

con la cadera en flexin) y el test de Thomas (la

la dorsiflexin puede considerarse normal, o al

flexin pasiva mxima de una cadera, elevar el

menos no generadora de patologa, cuando se

muslo contrario el que estamos explorando- con

alcanza la posicin neutra con facilidad estando

el paciente en decbito supino, por anular la

la rodilla extendida. Definen el equinismo como

compensacin lordtica) permiten desenmascarar

la incapacidad de alcanzar la posicin neutra en

el tobillo sin recurrir a la pronacin del tarso para
desbloquear la articulacin mediotarsiana (12).
Otros consideran que deben alcanzarse incluso
los 10-15 de dorsiflexin (13). Lo cierto es que
probablemente sea enorme la poblacin que no
supere la posicin neutra (14).
En el plano frontal, apreciaremos la actitud del
taln en el contacto inicial. Nos interesa ver en
qu posicin est el taln con respecto a la pierna:
una varizacin excesiva producir una prdida de
amortiguacin que repercutir en los segmentos
superiores (15), inestabilidad tibio-tarsiana y tendinopatas de los peroneos, fundamentalmente el
corto. Una valguizacin excesiva tambin puede
producir lesiones por sobrecarga, con frecuencia
en segmentos ms distales (15). Las partes blandas mediales y plantares se vern sometidas a
mayores solicitaciones en traccin, empeorando

Figura 10. Test de Silfverskjld. Se pretende medir la dorsiflexin

del tobillo, tomando como referencias el borde externo del pie y
el eje de la pierna con la rodilla en extensin (A) y en flexin (B).
Para eliminar el componente de dorsiflexin del pie, se invierte
(imagen) o se lleva la mediotarsiana a su posicin neutra. El test
es positivo cuando al flexionar la rodilla se alcanza una dorsiflexin normal; el equino inicial con la rodilla extendida, se debe
a una alteracin en los gemelos. Si no se consigue la posicin
neutra del tobillo con la rodilla extendida, los gemelos pueden
estar produciendo alguna lesin en cualquier punto del pie.

la pronacin del pie. El tendn tibial posterior

insuficiente puede ser causa o consecuencia de
este problema; si la desaxacin tibio-calcnea
es excesiva, el brazo de momento pronador del
tarso har insuficiente al TP y los flexores largos
por sanos que estn. Las osteotomas de medializacin de la tuberosidad del calcneo reducen

278

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

el momento externo pronador del pie tras el

Es muy difcil cuantificar clnicamente la movilidad

contacto inicial, mientras que las lateralizadoras

subastragalina. Sin embargo es fcil y necesario

lo aumentan (16).

estimar la posicin neutra de la subastragalina,

as como la amplitud total de su movimiento y la

Debe advertirse que la pronacin del pie es pa-

posicin que adopta en bipedestacin (17). La po-

siva tras el contacto inicial por el mecanismo de

sicin neutra de la subastragalina se explora con

desaxacin tibio-calcnea. La pronacin del pie

el paciente en descarga, llevando el tobillo a su

supone la intrarrotacin del astrgalo, que a su

posicin neutra y palpando los extremos medial

vez arrastra a la pierna. La forma de la mortaja

y lateral de la articulacin astrgalo-escafoidea

tibio-peronea, con el maleolo medial adelantado

para comprobar el centraje de la cabeza del as-

con respecto al lateral, est preparada para trans-

trgalo sobre el navicular. En condiciones norma-

mitir la rotacin interna del astrgalo a la pierna,

les, desde esa posicin neutra debera haber 2/3

y para transmitir la rotacin externa de la pierna

de inversin y 1/3 de eversin subtalar (17). En un

al astrgalo (figura 11). La rotacin externa de la

pie pronado, por ejemplo, habra una amplitud de

pierna es activa, precisando de la participacin

eversin mayor, y al apreciar la alineacin de Hel-

del TP y los flexores largos. Cuando esos msculos

big en apoyo esttico, la angulacin externa sera

trabajan en cadena cerrada, giran externamente

mucho mayor que la de su alineacin relajada (en

la tibia, lo que se transmitir al astrgalo por la

descarga, posicin neutra).

disposicin de la mortaja. La exorrotacin del

astrgalo en cadena cintica cerrada se asocia

Durante el segundo rocker debe evaluarse el ca-

necesariamente a varizacin subtalar.

rcter plantgrado del pie. ste es imprescindible

para proporcionar estabilidad durante el apoyo
monopodal, fase en la que se produce el avance
del miembro contralateral. En esta fase es muy
importante la alineacin relativa retropi-antepi. En decbito supino, manteniendo alineado
el taln con la pierna, debe prestarse atencin
a la alineacin de la eminencia dgito-plantar
en el plano coronal. En condiciones normales el
plano de las cabezas de los metas ser paralelo
al de la planta del taln. Hablaremos de valgo
del antepi (que supinar el pie durante el apoyo)
cuando el primer meta est descendido con respecto al quinto, y varo del antepi (que pronar
durante el apoyo) cuando el primer radio queda

Figura 11. La morfologa de la mortaja tibio-peronea, con el

maleolo medial adelantado con respecto al peroneal, transmite
muy bien la exorrotacin de la pierna al pie, y la intrarrotacin
del astrgalo a la pierna. Tras el contacto inicial el pie prona
por la desaxacin tibio-calcnea. Esa pronacin conlleva una
intrarrotacin del astrgalo, que arrastra a la pierna. La activacin del tibial posterior al concluir el primer rocker (10% del
ciclo) inicia una rotacin externa de la pierna que culminar
en el tercer rocker, centrando la cabeza del astrgalo sobre el
taburete escafoideo (pie astragalino verticalizado).

elevado con respecto al quinto (17). La capacidad

de compensacin del tarso anterior y las articulaciones mediotarsiana y tarsometatarsiana es muy
variable.
Una equinizacin del primer meta producir una
varizacin subtalar secundaria, flexible. sta

Captulo12. Exploracin clnica mecnica del pie.

279

puede desenmascararse con el test de Coleman

Al evaluar el movimiento de la cabeza de M1 en

(figura 12): al colocar bajo las cabezas de los

el plano sagital, tambin nos encontramos con el

radios externos un soporte de altura suficiente,

problema de su cuantificacin, lo que ha llevado

se normalizar la lnea de Helbig, cosa que no

al diseo de dispositivos ad hoc (20,21). La eva-

ocurrir si el varo subtalar es primario.

luacin clnica manual de la movilidad de M1 en el

plano sagital parece tener validez slo cualitativa, pues los errores de medicin son importantes,
independientemente de la experiencia del observador (22). Se explora en debbito supino, sujetando los cuatro metas menores con una mano de
forma que se lleve el tobillo a su posicin neutra
y la eminencia plantar quede perpendicular a la
pierna; con la otra mano se sujeta la cabeza del
primer meta y se comprueba su excursin pasiva
sobre el plano sagital. Podemos describir una

Figura 12. Test de Coleman. Es positivo cuando la varizacin

del taln en apoyo bipodal esttico (A), desaparece al colocar
un bloque de altura apropiada bajo los metatarsianos laterales
(B). Indica que la subastragalina es flexible, y el varo subtarlar
es secundario a un valgo del antepi (cabeza de M1 descendida).

primera articulacin cneo-metatarsiana como

rgida, normal o laxa (21). Se dice que en los sujetos sanos la dorsiflexin media es de unos 5-6 mm
(20,21). Una inestabilidad cneo-metatarsiana
franca, puede coexistir con una radiografa lateral

Una elevacin del primer metatarsiano producir

en carga completamente normal (figura 13).

un colapso del arco interno y una abduccin del

antepi (18). La presencia de queratosis a lo largo
del arco interno (incluido el borde medial plantar
de la cabeza de M1) es reflejo de la pronacin del
pie. El arco interno puede ver elevado su extremo
distal, la cabeza de M1, desde cualquiera de las
articulaciones que comprende: talo-navicular,
escafo-cuneana y cneo-metatarsiana. La amplitud del movimiento de elevacin y descenso de
M1 depende de la posicin de la subastragalina;

Adems, la varizacin subtalar tensa al peroneo

Figura 13. La exploracin manual cualitativa de la movilidad del

primer metatarsiano en el plano sagital, se realiza sujetando
la paleta de los metatarsianos menores de forma que se lleven
el tobillo y la subastragalina a sus posiciones neutras. Con la
otra mano se moviliza M1. Si la excursin de la cabeza est
aumentada, debe observarse a qu nivel es inestable el arco
interno. El punto de fallo ms frecuente es la CM1. Se dice que
la articulacin es rgida si la cara plantar de M1 no alcanza el
nivel del resto con facilidad, y laxa si se acerca al nivel del
dorso de los menores. Grandes laxitudes pueden presentarse
con radiografas laterales en carga normales.

largo, que a su vez imprime flexin plantar a M1,

La hipermovilidad compensadora del primer radio

efecto que se pierde si el cuboides est evertido

asociada a una brevedad anatmica de M1, se

(si la subastragalina est en valgo) (19).

acompaa con frecuencia de una prominencia en

cuando sta est invertida la amplitud es menor,

y aumenta con el taln en valgo (17). Al varizar el
taln, colocamos la articulacin calcneo-cuboidea debajo de la astrgalo-escafoidea, con lo que
la primera bloquea la dorsiflexin pasiva de la
segunda. Con el taln en valgo, la talo-navicular
queda liberada para moverse en el plano sagital.

280

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

el dorso de la CM1 que se conoce como signo de

sabe con respecto a qu eje estn actuando los

John Early. Se trata de un cambio de adaptacin

sucesivos centros de presiones en cada instante.

sea, y no debe eliminarse salvo que se consi-

La fuerza aplicada sobre el centro de presiones

dere fusionar simultneamente la articulacin en

en un instante dado, generar o no momentos ex-

flexin plantar.

ternos sobre la articulacin subastragalina, segn

que quede al lado o sobre la proyeccin del eje.
Y la posicin relativa de ese eje con respecto a la
planta del pie, va variando a lo largo del apoyo en
funcin de la rotacin de la pierna (24).

Figura 14. Estimacin de la proyeccin del eje de la articulacin

subastragalina sobre la planta del pie en el apoyo intermedio.
Con el paciente en descarga se lleva el tobillo a su posicin
neutra desde el antepi. A continuacin se imprime una fuerza
vertical al paciente en distintos puntos del pie, para localizar
aqullos en los que no se produce giro de la planta: el eje se
proyecta justo sobre ellos. En este caso se trata de un pie
supinado. Durante el apoyo intermedio, las fuerzas de reaccin
del suelo, representadas por el centro instantneo de presiones,
sern supinadoras o pronadoras, segn que el centro quede por
dentro o por fuera de la proyeccin del eje, respectivamente.

Durante el tercer rocker la cabeza del astrgalo

debe quedar bien centrada sobre el escafoides,
que se sienta sobre tres patas; los tres primeros
metatarsianos. Un primer radio insuficiente
dar lugar a una inclinacin del navicular por el
fallo de la primera pata (puede verse en casos
de brevedad, adduccin o dorsiflexin de M1).
sto puede desestabilizar al pie astragalino, que

Podemos estimar la posicin relativa de la pro-

mostrar una angulacin medial si los inversores

yeccin del eje de la articulacin subastragalina

resultan incapaces de rotar externamente la pier-

sobre la planta del pie en descarga simulando el

na. Y el momento generado por el triceps no ser

apoyo plantgrado (23). En condiciones normales

eficaz para elevar el cuerpo, sino que aumentar

apunta a la cabeza de M1 y el primer espacio.

la angulacin medial de la columna interna, a

Queda medial a la cabeza de M1 en los pies

medida que vayan cediendo las partes blandas no

pronados y por fuera de la cabeza de M2 en los

contrctiles.

supinados. Con el paciente en decbito se lleva el

antepi a dorsal, de modo que se coloque el tobillo

Como especie, tenemos bveda plantar para

en posicin neutra y la eminencia dgito-plantar

permitir la alternancia entre dos estados de

quede perpendicular a la pierna. Al comprimir

conformacin estructural del pie, amortiguador

caudo-cranealmente desde diversos puntos de la

y rgido, con lo que las extremidades superiores

planta, se producir un giro del pie hacia inver-

quedan realmente liberadas de las tareas de

sin (si el punto que se oprime queda medial a la

locomocin y mantenimiento postural, lo que

proyeccin del eje) o hacia eversin (si el punto

permite que sean herramientas del cerebro. La

queda por fuera de la proyeccin del eje); pero si

bveda se mantiene gracias a la arquitectura

empujamos exactamente desde la proyeccin del

osteoarticular incluyendo la participacin de las

eje subtalar, la planta del pie no girar, y el pa-

partes blandas no contrctiles. Se ha compara-

ciente notar una sensacin de empuje vertical

do al pie con una cercha (truss and beam) (5),

importante cuando se exploran los puntos ms

estructura triangular en la que dos elementos

posteriores (figura 14). La estimacin de este eje

rgidos trabajan a compresin, estando unidos en

puede dar sentido a la baropodometra; de poco

el pice y enlazados en su base por un elemento

sirven las huellas de colores y las localizaciones

que trabaja a solicitaciones tensiles. La carga de

instantneas del centro de presiones, si no se

la cercha desde su pice tender a colapsar la

Captulo12. Exploracin clnica mecnica del pie.

281

estructura, salvo que el tirante proporcione la

el primer dedo si el mecanismo de cabrestante

tensin suficiente para evitarlo. Cuanto mayor

funciona. El signo que describi Hintermann para

sea el ngulo formado por las vigas (beam),

estimar la funcin del TP (26), probablemente

mayor ser la tensin necesaria para evitar el

no lo haga tampoco directamente, sino a travs

colapso. Cuanto ms picuda sea la estructura,

de la funcin de otra estructura, en este caso

menor ser la tensin que deba soportar el

el PLL: al varizar pasivamente el tarso, o rotar

tirante (truss). Entendemos que el colapso

externamente la pierna a explorar del paciente

se produce en el extremo apical; el momento

en bipedestacin, en condiciones normales la ca-

colapsante generado por la carga en el pice,

beza de M1 permanece aplicada contra el suelo,

precisa de la generacin de un momento igual

pero en los sndromes de inversin deficiente se

y de sentido de giro contrario. El brazo de ese

eleva. En realidad, lo que observamos es que el

momento ser menor cuanto ms aplanada sea

PLL es incapaz de llevar M1 a flexin plantar.

la estructura, y viceversa. En el pie, de todas

las estructuras tensiles plantares, la que dispone

Cualquier circunstancia que produzca la eleva-

de mejor brazo de momento para oponerse al

cin de la cabeza de M1, aumentar la angula-

colapso es la aponeurosis plantar, por estar ms

cin de las vigas y reducir el brazo de momento

alejada del pex de la bveda. Se ha comproba-

anticolapso de la aponeurosis. La tensin en sta

do experimentalmente que su seccin aislada es

aumentar, y su primera repercusin clnica ser

un riesgo grave de colapso (25).

una limitacin de la capacidad de dorsiflexin del

dedo gordo en carga. Se trata del hallux limitus

En realidad el mecanismo es un poco ms com-

funcional (HLF) (27,28). Su presencia se detecta

plejo, pues la aponeurosis en su extremo distal

clnicamente comprobando la movilidad en dor-

se fija a otro segmento articulado, de forma que

siflexin de la MF1 al llevar M1 a flexin plantar

la dorsiflexin del dedo tensa la aponeurosis con

y a flexin dorsal. Con M1 en flexin plantar, la

lo que se eleva el arco (mecanismo de cabres-

aponeurosis se relaja y permite la dorsiflexin del

tante, windlass), y la carga del pex tambin

dedo (salvo que hubiera un hallux rigidus estruc-

aumenta la tensin en la aponeurosis, que hara

turado, con cambios de adaptacin sea, que son

una flexin plantar del dedo (cabrestante inverso

secundarios a los trastornos funcionales). Al llevar

o reversed windlass) (5). Se han descrito varios

el tobillo a su posicin neutra desde la eminencia

signos que ponen a prueba el funcionamiento de

plantar de M1, el intento de dorsiflexin pasiva

la aponeurosis plantar en esos mecanismos; el

de la falange proximal del hallux, se asociar a

de Rodrigues-Fonseca o double heel-rise test, el

una flexin plantar de M1 y una dorsiflexin de

single heel-rise test (el taln debe varizarse y el

la MF1 en condiciones normales. En el HLF no se

arco interno pronunciarse al ponerse de puntillas

conseguir la dorsiflexin de la MF1 ni la flexin

sobre uno o los dos pies), y el Jack test (elevacin

plantar de M1 (figura 15); el bloqueo de la MF1

del arco y varizacin del taln al dorsiflexionar el

har que el tobillo sufra una dorsiflexin adicio-

primer dedo en bipedestacin) (8). Estos signos

nal al empujar dorsalmente la falange proximal

de exploracin del dinamismo de los pies planos

del hallux. En los bloqueos de la dorsiflexin de

valgos se vienen atribuyendo a la funcin del

la MF1, a la ya mencionada queratosis plantar

TP, pero lo que en realidad revelan es el acer-

en la interfalngica del hallux, se puede sumar

camiento entre la cabeza de M1 y la tuberosidad

una dorsiflexin exagerada compensatoria de la

del calcneo, que se produce al dorsiflexionar

articulacin interfalngica.

282

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

La primera articulacin cneo-metatarsiana est

muy bien preparada para soportar momentos
dorsiflexores puros sobre el plano sagital, pero
no para oponerse a momentos rotadores sobre el
plano coronal. Slo el PLL contribuye activamente
a la pronacin de M1, mientras que la supinacin
pasiva del hueso se debe al momento generado
por el vector fuerza de reaccin del suelo (FRS),
aplicado desde la cabeza de M1. La adduccin de
M1, sea primaria constitucional, o secundaria a
otra deformidad (como la valguizacin del hallux,
la pronacin del tarso, ...), aumenta el brazo de
momento rotador de la FRS. La inestabilidad rotatoria dorso-medial en la CM1, puede ser determinante en la patogenia de muchas insuficiencias
del primer radio. La CM1 inestable producir una
elevacin de la cabeza de M1 durante el segundo
rocker. Durante el tercero har que falle la pata
medial del taburete escafoideo. Una artrodesis,
una artrorrisis, o una osteotoma de lateralizacin
de M1, pueden estabilizar la CM1. La ltima de estas intervenciones funciona por reducir el brazo
Figura 15. Exploracin del hallux limitus funcional. Por definicin,
cuando el primer meta se lleva a flexin plantar, debe alcanzarse
la dorsiflexin completa de la MF1 (90). De no ser as, estaramos
ante un hallux limitus estructurado o un hallux rigidus. Se lleva
entonces el primer metatarsiano hacia dorsal desde su cabeza, de
modo que el tobillo quede en su posicin neutra. En condiciones
normales, al aplicar una fuerza dorsiflexora a la falange proximal
del dedo gordo, el primer metatarsiano realizara una flexin
plantar, al tiempo que la MF1 se mueve a flexin dorsal. En el
HLF, el aumento de tensin en la aponeurosis (por una angulacin
excesiva entre la cabeza de M1, el astrgalo y la tuberosidad del
calcneo) bloquea la dorsiflexin de MF1 y la flexin plantar de
M1. Al empujar la falange proximal, flexionaramos dorsalmente
el tobillo pero no la MF1. La elevacin de la cabeza de M1 (cuidado con las osteotomas) bloquea la dorsiflexin del hallux, y sto
alterar la dinmica de todo el antepi.

de momento rotador del vector FRS sobre la CM1:

tiende a convertir toda la accin de la FRS en
dorsiflexin pura de la CM1. La lateralizacin de la
cabeza de M1 mediante una osteotoma, en un pie
que lo presente adducido, alinear sagitalmente
la columna interna, haciendo que la CM1 vuelva
a trabajar en solicitaciones a dorsiflexin pura,
para lo que la articulacin est muy bien preparada. Se ha comprobado experimentalmente que
las osteotomas de lateralizacin de la cabeza
de M1 en el cadver, disminuyen la movilidad en
dorsiflexin de M1 (29).

Captulo12. Exploracin clnica mecnica del pie.

283

BIBLIOGRAFA
1.- Perry J: Gait Analysis: Normal and Pathological Function.
Slack. Thorofare, New Jersey, 1992.
2.- Vera P. e.a: Biomecnica de la Marcha Humana Normal y
Patolgica. Publicaciones del Instituto de Biomecnica de Valencia, 1999.
3.- Kirtley C: Cinical Gait Analysis. Churchill-Livingstone. Elsevier. 2006.
4.- Glasoe WM, Yack HJ, Saltzman CL: Anatomy and biomechanics of the first ray. Phys Ther 1999; 79 (9): 854-9.
5.- Sarrafian SK; Anatomy of the Foot and Ankle. Descriptive,
Topographical, Functional. 2 ed. JB Lippincott. Philadelphia,
Pennsylvania, 1993.
6.- Dananberg HJ: Gait style as an etiology to chronic postural
pain, part I: functional hallux limitus. J Am Podiatr Med Assoc
1993; 83: 433441.
7.- Singh D, Bentley G, Trevino SG: Callosities, corns and calluses. BMJ 1996; 312: 1403-6.
8.- Maceira E: Aproximacin al estudio del paciente con metatarsalgia. Revista del Pie y Tobillo 2003; 17 (2): 14-29.
9.- Maestro M, Besse Jl, Ragusa M, Berthonnaud E: Forefoot
morphotype study and planning method for forefoot osteotomy.
Foot Ankle Clin 2003; 8 (4): 695-710.
10.- McGlamry ED, Banks AS, Downey MS: Comprehensive Textbook of Foot Surgery. Vol 1. Williams and Wilkins. Baltimore. 1992.
11.- Hill RS: Ankle equinus. Prevalence and linkage to common
foot pathology. J Am Podiatr Med Assoc 1995; 85 (6): 295-300.
12.- Johnson CH, Christensen JC: Biomechanics of the first
ray. Part V: the effect of equinus deformity. A 3-dimensional
kinematic study on a cadaver model. J Foot Ankle Surg 2005;
44 (2): 114-20.
13.- DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, Price R, Hansen ST,
Cziernecki J, Sangeorzan BJ: Isolated gastrocnemius tightness.
J Bone Joint Surg 2002; 84A: 962-70.

16.- Steffensmeier SJ, Saltzman CL, Berbaum KS, Brown TD:

Effects of medial/lateral displacement calcaneal osteotomy
on tibiotalar joint contact stresses. J Orthop Res 1996; 14 (6):
980-5.
17.- Seibel MO; Foot Function. A Programmed Text. Williams &
Wilkins, Baltimore, 1988.
18.- Glasoe WM, Saltzman CL: Recalcitrant posterior tibialis tendinitis from an unstable first ray. Foot Ankle Surg 2002; 8 (4): 281-4.
19.- Donatelli RA: The Biomechanics of the Foot and Ankle. 2nd
ed. Philadelphia, Pa: FA Davis Co; 1996: 3472.
20.- Klaue K, Hansen ST, Masquelet AC: Clinical, quantitative
assessment of first tarsometatarsal mobility in the sagittal plane
and its relation to hallux valgus deformity. Foot Ankle Int 1994;
15 (1): 913.
21.- Glasoe WM, Yack HJ, Saltzman CL: Measuring first ray mobility with a new device. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 122124.
22.- Shirk C, Sandrey M, Erickson M: Reliability of first ray position and mobility measurements in experienced and inexperienced examiners. J Athletic Training 2006; 41 (1): 93-101.
23.- Kirby KA: Subtalar joint axis location and rotational equilibrium theory of foot function. J Am Podiatr Med Assoc 2001;
91 (9): 465-87.
24.- Fuller EA: Center of pressure and its theoretical relationship
to foot pathology. J Am Podiatr Med Assoc 1999; 89 (6): 278-91.
25.- Murphy GA, Pneumaticos SG, Kamaric E, Noble PC, Trevino
SG, Baxter DE: Biomechanical consequences of secuential plantar fascia release. Foot Ankle Int 1998; 19 (3): 149-52.
26.- Hintermann B, Gachter A: The first metatarsal rise sign: a
simple, sensitive sign of tibialis posterior tendon dysfunction.
Foot Ankle Int 1996; 17 (4):236-41.
27.- Roukis TS, Scherer PR, Anderson CF: Position of the first ray
and motion of the first metatarsophalangeal joint. Am Podiatr
Med Assoc 1996; 86: 53846.

14.- Saxena A, Kim W: Ankle dorsiflexion in adolescent athletes.

J Am Podiatr Med Assoc 2003; 93 (4): 312-4.

28.- Kirby KA. Foot and lower extremity biomechanics: a tenyear collection of Precision Intricast newsletters. Payson, AZ:
Precision Intricast, 1997.

15.- Tomaro JE, Burdett RG, Chadran AM: Subtalar joint motion
and the relationship to lower extremity oveurse injuries. J Am
Podiatr Med Assoc 1996; 86 (9): 427-32.

29.- Coughlin MJ, Jones CP, Viladot R, Golano P, Grebing BR, Kennedy MJ, Shurnas PS, Alvarez-Goenaga F: Hallux valgus and first
ray mobility: a cadaveric study. Foot Ankle Int 2004; 25 (8): 537-44.

284

Mecnica Clnica y Teraputica Pie y Tobillo

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