Enfermedad Obstructiva Crnica

Por: Felipe Pino Kunze.

A.- Definicin:

- Limitacin crnica del flujo areo, de manera no completamente reversible.

- Tiende a ser progresiva.
LCFA
- Existe respuesta anormal frente a partculas y gases.
EPOC
- VEF1/CVF < 70% Post-Broncodilatador.

- En un 90% es secundario al TBQ.

- PLATINO (Lancet 2005): Tomando VEF1/CVF < 70% la prevalencia es de 16%.
De la prevalencia registrada 1/3 son asintomticos.

- Asma Severo.
- Bronquiectasia.
- Fibrosis Qustica.
- TBC.
- EPD.
- TEP Crnico

- En la poblacin tabquica tiene una prevalencia de un 15%.

- OMS considera 5 causa de mortalidad a nivel mundial ---> Para el 2020 sera la 3.
- Su mortalidad ha aumentado en los ltimos aos, a diferencia de otras patologas.
- Las principales causas de mortalidad en EPOC son ECV, Cncer Pulmn y Falla Respiratoria.

B.- Fisiopatologa:
1.- Bronquiolitis Crnica: - Inflamacin y edema de mucosa.
- Metaplasia/Hiperplasia de Clulas Caliciformes ---> Tapn mucoso.
- Fibrosis Cicatrizal --->Deformacin y obliteracin de bronquiolos.
- Activacin Macrofgica, Neutrfilos y LT CD8 ---> Enfisema.
- Broncoespasmo.
2.- Enfisema:

- Disminuye la Retraccin Elstica ---> Menor impulso espiratorio.

- Disminuye la Traccin Radial ---> Bronquiolos tienden al colapso.

3.- Consecuencias Ventilatorias: - Hiperinsuflacin dinmica.

- Aumento esfuerzo respiratorio.
4.- Consecuencias Cardiacas: HTP III ----> Cor Pulmonar ---> ICC, Arritmias y ECV.
5.- Consecuencias Hematolgicas: - Anemia en un 25%.
- Policitemia (Hto > 55%).
6.- Desnutricin y Osteoporosis.

Factores de RR:
- Gentica: Deficiencia de 1-Antitrypsina ---> EPOC en < 45 aos.
---> Antecedente Familiar.
---> Niveles < 15% VN es sugerente.
- Exposicin Inhalatoria: - Polucin Indoor y Outdoor.
- Ocupacional.
- TBQ ---> Dosis dependiente (Mayor RR si > 10 paq/ao).
* ACP 2011:
- TBQ > 40 paq/ao ---> LR (+) 12.
- TBQ > 55 paq/ao + Sibilancias + Sibilancias Audibles ---> LR (+) 156.
* Fletcher 1975: Propone que la exposicin a TBQ debe
darse en paciente susceptibles para la produccin de
EPOC. De igual manera, en pacientes que suspenden
actividad, la prdida de funcin pulmonar se podra
enlentecer.
- Asma ---> RR: 12.
- Desarrollo y Crecimiento Pulmonar.
* Incluye el bajo peso al nacer.
- NSE ---> Inversamente proporcional.
- Gnero: Mujeres tendran > predisposicin al dao por TBQ.
- Infecciones:

- Infecciones recurrentes en la infancia.

- Antecedentes de TBC.
- Colonizacin bacteriana.
- VIH.

- Nutricin: Relacin poco clara, slo estudios en animales. Se ha visto en mujeres

anorxicas, cambios enfisematosos en TAC.

C.- Diagnstico: Se debe considerar el diagnstico de EPOC en caso de:

- Disnea permanente y/o progresiva.
- Tos crnica.
- Produccin crnica de esputo.
- Exposicin a FR.
* Sospecha se confirma con Espirometra.
* El EPOC no se asocia a acropaquia en s mismo. Siempre pensar en C.

Tos Crnica con Rx Tx Normal

EPOC
Asma
Carcinoma Broncognico.
TBC Endobronquial.
Bronquiectasia.
ICC.
EPD.
Fibrosis Qustica.
Descarga Posterior.
RGE.
Drogas (Ej: iECA).
Espirometra Obstructiva no Reversible:
- EPOC.
- Asma con Remodelacin.
- Bronquiectasia.
- TBC.
- Fibrosis Qustica.

1.- Espirometra:
- Examen necesario para diagnstico.
- VEF1/CVF < 70% Post-Broncodilatador.
- En edades extremas se tiende a sobre o subdignosticar.
Ej: En > 80a un 50% tienen VEF1/CVF < 70%.
- En edades extremas se recomienda utilizar el lmite inferior normal para la edad.
Clasificacin:
Leve
Moderado
Severo
Muy Severo

VEF1 > 80%

VEF1 entre 80-50%
VEF1 entre 50-30%
VEF1 < 30% < 50% + Insuficiencia Respiratoria Crnica (PaO2 < 60 mmHg).

Pronstico: Son elementos de mal pronstico la desnutricin y la disnea, no existiendo mayor

correlacin con el VEF1, el cual se mantiene estancado en etapas ms tardas, no as con la
hiperinsuflacin dinmica. De esta forma los mejores ndices pronsticos corresponden a los que
incluyen la sintomatologa como elemento central.
British Modified Mecial Research Counsil (Escala de Disnea).

ndice de BODE (NEJM 2004).

- Los pacientes Q4 (7-10 pts) poseen una estimacin de mortalidad, cercana al 100% a los 52 meses.
- Las principales causas de muerte en pacientes con EPOC severo, son CV, Cncer y Falla Respiratoria.

2.- Radiografa de Trax: - Permite descartar otras causas.

- Se identifican signos de hiperinsuflacin.
- Campos pulmonares radiopacos.
3.- GSA: - Suele existir retencin de CO2.
- Se recomienda en VEF1 < 50% o frente a sospecha de insuficiencia respiratoria.
D.- Manejo:
Objetivos:

- Impedir progresin.
- Aliviar disnea.
- Aumentar tolerancia al ejercicio.
- Disminuir exacerbaciones.
- Impedir complicaciones.

1.- Manejo de Paciente Estable:

1.1.- Manejo General:

- Cese de TBQ (Mejora Sobrevida JAMA 1994; Ann Intern Med 2011)
- Evitar exposicin a combustin de biomasas.
- Inmunizacin Anti-Influenza ---> Reduce 50% mortalidad.
- Inmunizacin Anti-Neumoccica en > 65 aos o con VEF1 < 40%.

1.2.- Broncodilatadores:
- BD de Accin Corta (Duracin 2 Agonistas: 4-6 horas ; Duracin Anti-Ach: 8 horas).
- Salbutamol.
- Fenoterol.
- Terbutalina.
- Ipratropio.
- BD de Accin Larga (Duracin 2 Agonistas: 12 horas ; Duracin Anti-Ach: 24 horas):
- Salmeterol.
- Formoterol.
- Tiotropio.

Efectos Adversos Metilxantinas:

- Arritmias Auriculares y Ventriculares.
- Convulsiones.
- Cefalea.
- Insominio.
- Nausea.

- Metilxantinas:
- Aminofilina.
- Teofilina

2 Agonistas o Anti-Ach?
Evidencia no concluyente para recomendaciones absolutas. RS han comparado BD de accin
larga sin mayor efecto en mortalidad (RS Resp Research 2010), pudiendo mejorar funcin pulmonar y
disminuir exacerbaciones (RS Cochrane 2009). Respecto a Tiotropio, clsicos RCT (UPTLIFT), que lo
comparan con otros BD AL, han mostrado beneficios en mejorar funcin pulmonar, y disminucin de las
exacerbaciones, lo cual ha sido reproducido por RS (RS Cochrane 2012). Por otro lado su seguridad CV es
cuestionable, ya que RS han mostrado riesgo (RS JAMA 2008) como proteccin CV (RS Chest 2009). Su
asociacin con corticoides inhalatorios es controversial, ya que algunas RS han mostrado efecto en
mortalidad (RS Chest 2010), mientras otras no muestran beneficio (RS Cochrane 2011). Finalmente, la
asociacin sinrgica entre ambos BD no ha demostrado disminuir mortalidad, y slo una discreta
mejora en calidad de vida, principalmente en paciente que no responden a monoterapia (RS Cochrane
2012).
1.3.- Corticoides:
- Inhalados: En caso de VEF1 < 60% o exacerbaciones frecuentes (3 en 3 aos).
- Beclometasona.
- Budesonida.
- Fluticasona.
* No tendra efectos a nivel seo.
Sirven? Algunas RS mostraran disminucin de mortalidad a 2-3 aos (RS Thorax 2005), mientras otras
slo evidencian mejora en capacidad funcional y disminuir exacerbaciones (RS Cochrane 2009).
- Orales: Se intenta evitar por riesgo-beneficio.
- Cursos Cortos (2 semanas): No se recomiendan para identificar pacientes respondedores a corticoides
inhalatorios.
- Cursos Largos: No se recomiendan por riesgo de miopata que pudieran beneficiar al trastorno
ventilatorio.
1.4.- Inhibidores de Fosfodiesterasa-4 (Roflumilast).
* Ningn medicamento ha demostrado modificar la progresin de la enfermedad.
1.5.- Oxigenoterapia:
- Uso de al menos 15 horas al da mejora sobrevida (RS Cochrane 2009).
- Tambin se puede proporcionar durante entrenamiento fsico, mejorando el desempeo.
- Mejora hemodinamia, complicaciones hematolgicas, capacidad ejercicio, mecnica ventilatoria y
estado mental.
Indicaciones:

- PaO2 < 55 mmHg.

- PaO2 < 60 mmHg + HTP/ICDer o Policitemia.
* Idealmente FiO2 24-35%.

1.6.- Rehabilitacin ---> Entrenamiento Fsico, Educacin y Soporte Psicolgico: GOLD recomienda en
VEF1 < 80%. Logra optimizar test funcionales y calidad de vida.
1.7.- Ciruga:
- Bulectoma: Permitira aliviar sntomas locales (Ej: hemoptisis, infeccin o dolor), y permitir reexpansin de zona comprimidas.
- Reduccin de Volumen Pulmonar: Permite disminuir hiperinsuflacin, y optimizar la mecnica
ventilatoria. El estudio NETT (National Emphysema Treatment Trial) demostr mejora de SV (54% v/s
39,7%) en pacientes con enfisema de lbulos superiores y capacidad de ejercicio reducida.
- Transplante Pulmonar: Se indicara en VEF1 < 35% + PaO2 < 55 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg + HTP.
1.8.- Derivacin: - Duda diagnstica.
- EPOC Severo.
- Refractario a Tratamiento.
- Dependencia a Corticoides.
- Neumotrax.
- HTP.
- Indicacin de O2.
1.9.- Tratamiento s/ Evidencia:
- ATB Profilcticos.
- Mucolticos.
- Antioxidantes (N-Acetil- Cistena).
- Inmunorreguladores.
- Antitusivos.

2.- Manejo de Exacerbaciones:

2.1.- Definicin: Aumento de la sintomatologa de forma aguda, modificando terapia.
- Ocurre en un 80% de los pacientes.
- La primera causa corresponden a infecciones virales (70%).
- Un 10-30% no responden a tratamiento ---> Pensar en otras opciones ---> TEP en 24,7% (CHEST 2008).
* GOLD: Descartar TEP en casos severos refractarios, hipotensos y/o hipoxmicos persistentes.
- Tericamente las NAC no se consideran exacerbaciones por adicionar ATB a la terapia de base.
- Aumentan mortalidad: - Un 10% en pacientes hipercpnicos.
- Un 40% a 1 ao, en quienes requirieron VM.
2.2.- Enfrentamiento:
(1) Evaluar Severidad:

- GSV.
- ECG.
- Rx Tx.
- Hemograma.
- ELP.
- BUN/Creatinina.

Hospitalizacin en UCI:
- Sin respuesta al tratamiento.
- Alteracin estado de la conciencia.
- PaO2 < 40 mmHg.
- PaCO2 > 60 mmHg.
- Shock.

(2) Tratamiento Bsico:

Oxigenoterapia: Iniciar con baja FiO2 (24-28%) para evitar el aumento de la hipercapnea.
+
- Efecto Haldane: La Oxi-Hb libera H (Histidina 146) que se une a HCO3 , y disocia CO2 + H2O.
+
- El O2 oxida canales de K e hiperpolariza las clulas musculares lisas, produciendo vasodilatacin y
liberando CO2 retenido.
- El O2 deprime los centros respiratorios, aumentando la hipoventilacin.
Broncodilatadores.
Corticoides:
- Sin diferencias entra va oral v/s endovenosa.
- Completar 7-10 das (Ej: Prednisona 30-40 mg/da).
- Disminuye el tiempo de recuperacin, estada y fracaso de tratamiento (RS Cochrane 2009).
* De los pacientes inicialmente acidticos, un 20% responden.
(3) ATB: Su indicacin est dada por la sospecha de infeccin bacteriana:

- Aumento Esputo.
- Esputo Mucopurulento.
- Necesidad VM.

* RS avala uso de ATB en exacerbaciones graves que llegan a hospitalizarse, lo cual disminuye el RR de
fracaso de tratamiento, y mortalidad (OR 0,2) (Respiratory Research 2007).
* Se debe cubrir Pseudomona si: - Exacerbacin Severa.
- Hospitalizacin reciente.
- Antecedente microbiolgico previo.
- Uso reiterado de ATB (4 veces/ao).

(4) Apoyo Ventilatorio:

Ventilacin Mecnica No Invasiva:
- Ha demostrado reducir mortalidad en un 55%.
- Ha demostrado reducir las intubaciones en un 65%.
- Ha demostrado reducir estada hospitalaria en 1,9 das.
Indicaciones ---> Se evala posterior a 2 horas de terapia estndar.
- Disnea Moderada a Severa.
- FR > 25 rpm.
- Uso de musculatura accesoria.
- PaCO2 > 45 mmHg.
- Acidosis:

Contraindicaciones:
- PCR.
- Inestabilidad Mdica.
- Qx reciente de esfago o va area.
- Quemadura facial reciente.
- Malformacin facial.

pH 7,35 7,30 ---> Se Recomienda.

- Un 80% responden a tratamiento estndar sin VMNI.
- Su recomendacin est dada por:
- Reduccin de la disnea.
- Por cada 8 tratados con VMNI se evita 1 intubacin.
pH 7,30 7,20 ---> Se Recomienda.
- Un 60% se deteriora sin VMNI.
- Mejor sobrevida.
pH < 7,20
---> Se Recomienda.
- Un 50% responde satisfactoriamente, teniendo mejor pronstico.
- Un 50% no responde, sin embargo, no tienen peor pronstico que lo intubados inicialmente.
Ventilacin Mecnica Invasiva:
Indicaciones:

- GCS < 8 pts.

- FR > 35 rpm.
- PaO2 < 60 mmHg.
- PaCO2 > 50 mmHg.
- Contraindicada VMNI.
- Fracaso de VMNI tras 1 hora.

Ajuste Ventilatorio:

- Vt de 6-8 ml/kg.
- FR de 8-12 rpm.
- Flujo Inspiratorio de 70 lt/min.
- Tiempo Inspiratorio < 1 segundo + Tiempo Espiratorio > 3 segundos.
- Sin PEEP.

* KNT y Rehabilitacin: Algunas tcnicas seran beneficiosas durante la exacerbacin, mientras otras no
tanto, por lo cual no se recomienda por la guas (RS Physiotherapy 2011). Por otro lado, la rehabilitacin
al alta, ha mostrado menor reingreso a hospital y disminuir mortalidad (RS Cochrane 2011).
2.3.- Alta Hospitalaria:
- Estabilidad Clnica por 12-24 horas.
- Uso de BD c/ 4 horas mximo.
- CF I-II.

2.4.- Prevencin de Exacerbacin:

Tiotropio v/s Salmeterol: El uso de Tiotropio
tendra
mayor
efecto
en
reducir
exacerbaciones en un 17%, al igual que el nivel
de severidad de estas (HR 0,83 ; HR 0,72)
(NEJM 2011).
Corticoides Inhalatorios: Reduccin de un 18%
en exacerbacin, lo cual sera independiente
del VEF1 (RS Cochrane y Chest 2009).
Macrlidos: El uso de Azitromicina (250 mg al da) reduce el RR de exacerbaciones en un 27%, con una
tasa de 1,83 v/s 1,48 exacerbaciones por paciente/ao. Adicionalmente existira mejor funcionalidad. La
real costo-efectividad es desconocida, y existira RR de resistencia (NEJM 2011).
N-Acetilcistena: Un RS mostrara reduccin en un 51% de presentar al menos 1 exacerbacin en 6
meses. Este efecto sera menos notorio en usuarios de corticoides inhalatorios (J COPD 2006).
Lanzoprazol: Pacientes sin RGE, tratados con IBP (estudio sin placebo) tendran menor tasa de
exacerbaciones en un ao por persona (0,34 v/s 1,18). Faltan estudios (J Am Geriatr Soc 2009).
Vitamina D: No existira correlacin entre niveles de Vitamina D y funcin pulmonar (Thorax 2011).
Manejo de Patologa CV: Las patologa CV coexiste fisiopatolgicamente con el EPOC.
- iECA y Estatinas: Estudio observacional mostr disminucin en hospitalizaciones y mortalidad.
(JACC 2006).
- B: Estudio observacional mostr disminucin en exacerbaciones y mortalidad, independiente de la
comorbilidad CV (BMJ 2011). Destaca que en el estudio mencionado, el 88% de los pacientes eran
usuarios de B cardioselectivos. Posteriormente una RS mostr, que al menos, estos medicamentos no
empeoraran la evolucin del EPOC (RS Cochrane 2011).
* Susceptibilidad a Exacerbaciones: Se reconoce que el nmero de exacerbaciones aumenta a medida
que progresa la enfermedad. En el estudio ECLIPSE se logr identificar los principales factores asociados
a tener mayor cantidad de exacerbaciones:
- Exacerbaciones durante ao previo.
- Grado de deterioro de funcin pulmonar.
- Mala calidad de vida.
- RGE.
- Recuento de leucocitos.

(NEJM 2010)