SENDEROS DE UNICENTRO

BIOGYM
ANAMNESIS

No.

- DATOS PERSONALES
Nombre: _____________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________
Gnero: _________________
Estado civil: _____________________
Peso: ____________
Talla: ____________
Direccin: ________________________________________________________
Ocupacin: _________________________
Correo electrnico: __________________________________
Tel: _______________________ RH: _________
- EN CASO DE EMERGENCIA, LLAMAR A:
Nombre: ___________________________________________________________
Tel: _________________________
Parentesco: ___________________________________
Ocupacin: _________________________
- DETERMINE SUS NECESIDADES DE SALUD MARCANDO LAS OPCIONES QUE MEJOR DESCRIBEN SU CONDICIN
________________________________________________________________________________
Historial
___ Le cuesta respirar sin razn alguna
Alguna vez ha tenido:
___ Se marea, se desmaya o se siente desorientado
___ Un ataque cardiaco
___ Toma medicinas para el corazn
___ Ciruga en el corazn
___ Angioplastia coronaria
Otros aspectos de la salud:
___ Marcapasos/desfibrilador cardiaco implantable/disturbios en
___ Tiene problemas msculo-esquelticos
el ritmo cardiaco
___ Se preocupa por la seguridad del ejercicio que va a realizar
___ Enfermedad de las vlvulas del corazn
___ Toma medicinas que le ha prescrito el mdico
___ Fallo cardiaco
___ Est embarazada
___ Trasplante del corazn
___ Enfermedad cardiaca congnita
Si ha marcado cualquiera de las opciones de esta seccin, tiene
que consultar a su mdico antes de empezar a realizar ejercicio.
Sntomas
Puede que necesite ir a un lugar donde haya personal mdico
___ Siente molestias en el pecho cuando realiza esfuerzos fsicos
calificado.

No.

SENDEROS DE UNICENTRO
BIOGYM
ANAMNESIS
- DATOS PERSONALES
Nombre: _____________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________
Gnero: _________________
Estado civil: _____________________
Peso: _________
Talla: _________
Direccin: ________________________________________________________
Ocupacin: _________________________
Correo electrnico: __________________________________
Tel: _______________________ RH: _________
- EN CASO DE EMERGENCIA, LLAMAR A:
Nombre: ___________________________________________________________
Tel: _________________________
Parentesco: ___________________________________
Ocupacin: _________________________
- DETERMINE SUS NECESIDADES DE SALUD MARCANDO LAS OPCIONES QUE MEJOR DESCRIBEN SU CONDICIN
________________________________________________________________________________
Historial
___ Le cuesta respirar sin razn alguna
Alguna vez ha tenido:
___ Se marea, se desmaya o se siente desorientado
___ Un ataque cardiaco
___ Toma medicinas para el corazn
___ Ciruga en el corazn
___ Angioplastia coronaria
Otros aspectos de la salud:
___ Marcapasos/desfibrilador cardiaco implantable/disturbios en
___ Tiene problemas msculo-esquelticos
el ritmo cardiaco
___ Se preocupa por la seguridad del ejercicio que va a realizar
___ Enfermedad de las vlvulas del corazn
___ Toma medicinas que le ha prescrito el mdico
___ Fallo cardiaco
___ Est embarazada
___ Trasplante del corazn
___ Enfermedad cardiaca congnita
Si ha marcado cualquiera de las opciones de esta seccin, tiene
que consultar a su mdico antes de empezar a realizar ejercicio.
Sntomas
Puede que necesite ir a un lugar donde haya personal mdico
___ Siente molestias en el pecho cuando realiza esfuerzos fsicos
calificado.
Factores de riesgo cardiovasculares
___Es un hombre mayor de 45 aos.
___Es una mujer mayor de 55 aos o ha tenido una
histerectoma o es postmenopusica.
___Fuma
___Se presin arterial es mayor de 140/90
___Desconoce su presin arterial
___Toma medicinas para la presin arterial
___Su nivel de colesterol es mayor de 240 mg/dl
___Desconoce su nivel de colesterol
___Tiene un familiar muy cercano que ha tenido un ataque
cardiaco antes de los 55 aos (pap o hermano) o de los 65
aos (mam o hermana)
___Es diabtico o toma medicinas para controlar sus niveles de
azcar en la sangre
___Ninguna opcin anterior es vlida

___Es usted una persona sedentaria (es decir, no realiza por lo

menos 30 minutos de actividad fsica al menos 3 das a la
semana)
___Tiene ms de 20 libras de sobrepeso

Si ha marcado dos o ms de las opciones de esta seccin,

debera consultar a su mdico antes de comenzar a hacer
ejercicio. Podra obtener beneficios si asiste a un lugar donde
exista personal profesionalmente preparado para que gue su
programa de ejercicios.

Debera ser capaz de realizar ejercicio de manera segura sin

tener que consultar a un mdico en cualquier instalacin
deportiva que cumpla con las necesidades de su programa de
ejercicios.

Observaciones: _____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Fecha: ________________________________

Firma evaluador: __________________________________________

No.
Factores de riesgo cardiovasculares
___Es un hombre mayor de 45 aos.
___Es una mujer mayor de 55 aos o ha tenido una
histerectoma o es postmenopusica.
___Fuma
___Se presin arterial es mayor de 140/90
___Desconoce su presin arterial
___Toma medicinas para la presin arterial
___Su nivel de colesterol es mayor de 240 mg/dl
___Desconoce su nivel de colesterol
___Tiene un familiar muy cercano que ha tenido un ataque
cardiaco antes de los 55 aos (pap o hermano) o de los 65
aos (mam o hermana)
___Es diabtico o toma medicinas para controlar sus niveles de
azcar en la sangre
___Ninguna opcin anterior es vlida

___Es usted una persona sedentaria (es decir, no realiza por lo

menos 30 minutos de actividad fsica al menos 3 das a la
semana)
___Tiene ms de 20 libras de sobrepeso

Si ha marcado dos o ms de las opciones de esta seccin,

debera consultar a su mdico antes de comenzar a hacer
ejercicio. Podra obtener beneficios si asiste a un lugar donde
exista personal profesionalmente preparado para que gue su
programa de ejercicios.

Debera ser capaz de realizar ejercicio de manera segura sin

tener que consultar a un mdico en cualquier instalacin
deportiva que cumpla con las necesidades de su programa de
ejercicios.

Observaciones: _____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Fecha: ________________________________

Firma evaluador: __________________________________________