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E 40-245

Tratamiento quirrgico
de las eventraciones diafragmticas
J.-P. Favre, P. Favoulet, N. Cheynel, L. Benoit
Una eventracin diafragmtica es una sobreelevacin permanente de una parte o de la
totalidad del diafragma sin solucin de continuidad. Las eventraciones del recin nacido
y del nio, de origen congnito, se diferencian de las parlisis del adulto, normalmente
secundarias a una afectacin del nervio frnico. El msculo diafragmtico paralizado ya
no se contrae y se convierte en una membrana cida que produce una respiracin
paradjica. En las eventraciones izquierdas, el estmago puede invertirse bajo la cpula
diafragmtica, con el riesgo de alteraciones del vaciamiento gstrico, de disfagia o de
vlvulo. La indicacin quirrgica slo debe plantearse cuando la eventracin
diafragmtica sea sintomtica. Se proponen dos tipos de intervenciones: las
gastropexias, que jan el estmago en el abdomen, y las suturas o plicaturas
diafragmticas, que tensan de nuevo el diafragma. Aparte del vlvulo gstrico, que
requiere laparotoma, la frenoplicatura por va torcica es la intervencin que ms se
realiza.
2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Diafragma; Eventracin; Gastropexia; Sutura

Plan
Introduccin

Epidemiologa-siopatologa

Etiologa

Diagnstico
Diagnstico clnico
Pruebas complementarias

2
2
3

Indicacin quirrgica

Tcnica quirrgica
Tipos de intervenciones
Vas de acceso
Intervencin quirrgica

3
3
3
4

Resultados

Introduccin
La eventracin diafragmtica es una sobreelevacin
diafragmtica permanente de una parte o de la totalidad
del diafragma sin solucin de continuidad. La eventracin debe diferenciarse de la ruptura diafragmtica, que
comunica las cavidades abdominal y torcica (Fig. 1).

Epidemiologa-siopatologa
La eventracin diafragmtica es una afeccin inusual,
casi siempre asintomtica, cuya frecuencia se encuentra
en un 0,2-1 por 1.000 adultos en las grandes series
Tcnicas quirrgicas Digestivo

radiolgicas [2]. Es ms comn en el hombre que en la


mujer (sex-ratio: 4), ms frecuente a la izquierda (el
80%).
La eventracin diafragmtica del recin nacido y la
del nio, de origen congnito [1], se diferencian de la
eventracin del adulto, que se produce por una parlisis
del nervio frnico. El msculo no contrctil se atrofia,
se distiende y se reduce a una fina membrana cubierta
por un revestimiento de peritoneo en su cara abdominal
y de pleura en su cara torcica.
La eventracin completa del lado derecho es infrecuente y poco sintomtica.
Del lado izquierdo, la curvatura mayor gstrica se
invierte bajo la cpula diafragmtica y el estmago se
deforma en U invertida. Esta malposicin del estmago
produce alteraciones del vaciamiento gstrico. El primer
brazo de la U invertida se llena para vaciarse de manera
secundaria en el trazo descendente, produciendo un
aspecto tpico en cascada durante el trnsito esofagogastroduodenal. El cardias ascendido bajo el diafragma
forma un ngulo agudo con el esfago y produce
disfagia.
Desde el punto de vista cardiorrespiratorio, las vsceras abdominales comprimen el mediastino y el pulmn.
Durante los movimientos respiratorios, la cpula se
comporta como una membrana flcida, responsable de
una respiracin paradjica, disnea y sndrome
restrictivo.
Las formas parciales de eventracin son menos frecuentes. Del lado derecho, una parte de la cpula
heptica puede amoldarse a la eventracin, que otorga
un aspecto de seudotumor al hgado.

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Figura 1. La eventracin diafragmtica se dene como una hipoplasia muscular parcial (1A) o total (B) con un recubrimiento seroso
normal. En la hernia diafragmtica, se observa la ausencia completa de msculo sin serosa (C) o con un saco formado por dos serosas
adosadas (D).

Etiologa

Diagnstico

La eventracin diafragmtica del recin nacido y del


nio es de origen congnito. Suele asociarse a malformaciones respiratorias: aplasias bronquiales y
pulmonares [1].
La eventracin diafragmtica del adulto se produce
por una parlisis muscular debida a una lesin del
nervio frnico.
Tras un traumatismo del cuello, del trax o un antecedente de ciruga torcica, hay que pensar en un origen
traumtico si existe una radiografa de trax previa
normal. Antes se realizaban parlisis diafragmticas
teraputicas mediante seccin del nervio frnico para el
tratamiento de la enfermedad tuberculosa. En ciruga
cardaca, el uso de lquido de refrigeracin y de hielo en
el trax puede producir una lesin del nervio frnico.
Esta parlisis es reversible, pero puede requerir asistencia
respiratoria en las formas bilaterales [11].
Hay que pensar en una parlisis mdica del nervio
frnico cuando existe irritacin mediastnica o pleural
de origen tumoral o inflamatorio.
Algunos trastornos nerviosos perifricos (neuritis,
mielitis) o centrales pueden producir una parlisis del
nervio frnico.
Tras haber descartado estas causas, se dice que la
parlisis es idioptica. Algunos autores han sugerido un
origen degenerativo del nervio [3]. Esta etiologa no se
menciona hasta haber descartado una enfermedad
orgnica, especialmente tumoral o mediastnica.

Diagnstico clnico

La mayora de las eventraciones diafragmticas son


asintomticas y se descubren en una radiografa de
rutina [2].
Las formas derechas son poco sintomticas. En las
grandes eventraciones puede existir un sndrome restrictivo pulmonar asociado a alteraciones del ritmo
cardaco.
Las formas izquierdas son ms a menudo sintomticas. La trada de Fatoux asocia:
dextrocardio: desplazamiento del corazn hacia la
derecha por el efecto masa de las vsceras abdominales en el trax. Clnicamente, los latidos del corazn
se perciben a la derecha del apndice xifoides. Pueden
existir alteraciones del ritmo cardaco;
repercusin respiratoria: en las grandes eventraciones, es posible que se produzca un sndrome restrictivo con disnea. En las formas bilaterales, con
frecuencia tras ciruga cardaca, la dificultad respiratoria puede obligar a mantener una ventilacin
artificial;
cambio de las relaciones de las vsceras abdominales.
La inversin del estmago bajo el diafragma produce
alteraciones en el vaciamiento gstrico con disfagia y
sensacin de plenitud gstrica.
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Figura 2. Radiografa de trax que muestra una eventracin


diafragmtica izquierda. La cpula diafragmtica est sobreelevada.

Pruebas complementarias

(Fig. 2)

La radiografa torcica anteroposterior y lateral permite visualizar la cpula diafragmtica ascendida por
encima del 4. espacio intercostal y, en ocasiones, hasta
la clavcula. El ribete diafragmtico est presente y
completo. En radioscopia, el movimiento paradjico del
diafragma durante la respiracin confirma el diagnstico. Las formas parciales son de difcil diagnstico, pero
pueden confirmarse por un neumoperitoneo: la cpula
se sobreeleva y la deformacin de la misma se dibuja
rodeada por un ribete del lado torcico. La deformacin
heptica sigue estando presente y visible en el abdomen.
En las eventraciones derechas, el sndrome Chiladiti es
una interposicin del colon derecho entre el hgado y el
diafragma (que a veces existe sin eventracin).
Puede confundirse con un neumoperitoneo.
El trnsito esofagogastroduodenal demuestra la inversin del estmago y el mal vaciamiento gstrico, e
incluso un vlvulo gstrico (Fig. 3), pero no confirma el
diagnstico de eventracin.
La tomografa computarizada y la resonancia magntica confirman la eventracin visualizando el msculo
diafragmtico distendido, pero sin solucin de continuidad, a diferencia de la ruptura diafragmtica. Estas
pruebas son interesantes para eliminar una afeccin
orgnica torcica o mediastnica que origina la parlisis
del nervio frnico.

Indicacin quirrgica
La indicacin quirrgica se plantea ante la repercusin visceral de la eventracin. Principalmente, las
alteraciones del vaciamiento gstrico y los accidentes
agudos del vlvulo gstrico [6].

Tcnica quirrgica
Tipos de intervenciones
Existen dos tipos de intervenciones:
las intervenciones sobre el diafragma. Pretenden
reconstruir una anatoma normal de la cpula diafragmtica. Son, en teora, intervenciones con fines
curativos: las suturas diafragmticas pueden asociarse
a tcnicas de plicatura o a frenoplastias protsicas;
las intervenciones sobre el estmago. Pretenden
corregir las molestias digestivas y mejoran el vaciamiento gstrico:
C recolocando el estmago en posicin anatmica: se
trata de las gastropexias;
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Figura 3.
A, B. Trnsito esofagogastroduodenal que demuestra la inversin del estmago bajo el diafragma distendido con alteracin en
el vaciamiento gstrico.

C evitando la estasis lquida. La mayora de los


autores ha abandonado la gastrogastrostoma que
anastomosa los dos brazos del estmago invertido,
pues no corrige la disfagia inducida por la plicatura
del cardias.

Vas de acceso
Las intervenciones sobre el diafragma pueden realizarse por va torcica o por va abdominal. Aparte de un
episodio de vlvulo gstrico, la mayora de los autores
recomienda la va torcica (toracotoma o toracoscopia) [7, 8, 12]. sta permite una buena exposicin del
diafragma sin que se vea afectado por las vsceras
intraabdominales. Tambin permite la exploracin de la
regin torcica y mediastnica en busca de una compresin frnica, la liberacin de posibles adherencias
pleurales y el control de la reexpansin del lbulo
pulmonar inferior al final de la intervencin. La toracotoma se realiza en el 6. o 7. espacio intercostal, en
decbito lateral con intubacin pulmonar selectiva,
colgando los brazos por delante del trax (el brazo
fijado al marco que limita las posibilidades de acceso a
la parte inferior del trax, especialmente con toracoscopia). Una sonda nasogstrica permite vaciar el estmago
distendido antes de la intervencin.
Para las intervenciones de gastropexia, al no realizarse
ninguna intervencin sobre el diafragma, el acceso
quirrgico se efecta por va abdominal mediante
laparotoma media supraumbilical o por laparoscopia.

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Figura 4. Tratamiento quirrgico mediante acceso torcico.


A1, A2, A3, A4. Plicatura: un pliegue del diafragma se sutura en su base; luego se dobla y se ja con una segunda sutura.
B1, B2. El diafragma se invagina en el abdomen. Una primera sutura continua cierra los dos bordes de la invaginacin y la segunda sutura
continua pone en tensin el diafragma.

Intervencin quirrgica

Frenoplicatura (Fig. 4)

Intervencin sobre el diafragma

Frenoplicatura por toracotoma. La mayora de los


autores actuales recomienda la realizacin de una
plicatura diafragmtica sin seccin con el fin de no
debilitarla [3, 7, 8].

Escisin-sutura de la cpula
La incisin del diafragma es radial para no lesionar
las fibras nerviosas frnicas. Esta intervencin resulta
difcil, ya que el msculo est atrofiado y retrado en su
periferia. Existe alto riesgo de ruptura secundaria de la
sutura [9].
Algunos autores han propuesto practicar una escisin
seguida de una plicatura. Esta tcnica tambin expone
al riesgo de ruptura secundaria.

Se toma la hoja adelgazada del diafragma con dos


pinzas para formar un pliegue frontal. Se realiza un
primer plano de sutura, que incluye los dos pies del
pliegue, con puntos separados en U de hilos no reabsorbibles. Este plano permite poner el diafragma en tensin. Se dobla entonces el pliegue de la cpula y se fija
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Figura 5.
A. Vista laparoscpica peroperatoria de
una eventracin diafragmtica izquierda
con vlvulo gstrico.
B. Reduccin del vlvulo y gastropexia de
la curvatura mayor en la pared abdominal.

su borde libre con una nueva serie de puntos en U.


Estas suturas tambin se pueden efectuar con ayuda de
dos suturas de hilos no reabsorbibles.
Algunos autores aconsejan el fortalecimiento de la
plastia con una placa protsica tendida y fijada lateralmente alrededor de las costillas y medialmente sobre el
centro frnico y la columna vertebral [9]. Al final de la
intervencin, se coloca un drenaje torcico aspirativo.
Frenoplicatura por minitoracotoma videoasistida.
Se introduce una ptica a 0 grados por un trocar de
10 mm colocado sobre la lnea axilar anterior a nivel del
5. espacio intercostal y se introduce una pinza a
presin por un trocar de 5 mm situado sobre la lnea
axilar posterior a nivel del 5. espacio intercostal. La
minitoracotoma se realiza en el 6. o 7. espacio intercostal. El pliegue del diafragma se sobreeleva con la
pinza a presin introducida por delante. Puede realizarse
la misma tcnica de plicatura que por toracotoma
introduciendo un portaagujas y una pinza por el orificio
de toracotoma. Es posible efectuar una doble sutura
continua de plicatura, mejor que puntos separados, el
ayudante manteniendo tenso esta sutura por el orificio
torcico.
Mouroux [8] recomienda la prctica de dos suturas
continuas invaginando el diafragma con ayuda de una
pinza introducida por el trocar de 5 mm anterior. La
primera sutura continua de hilo no reabsorbible se
realiza cerrando la depresin a partir de la periferia del
diafragma hacia la minitoracotoma. La toma de los
tejidos con la aguja debe ser prudente, con el fin de no
lesionar los rganos intraabdominales. Se efecta una
segunda sutura continua por encima de la primera, que
se mantiene tensa por medio del trocar de 5 mm anterior. Esta tcnica posee la ventaja de poder realizar una
mejor puesta en tensin del diafragma, empujndolo
hacia el abdomen. Sin embargo, a diferencia de la
plicatura, la tcnica no permite fortalecer el diafragma
con un doble grosor de pared.

Por laparoscopia (Fig. 5). Se necesitan un trocar


umbilical de 10 mm y dos trocares de 5 mm en el
flanco izquierdo, junto con un trocar de 5 mm en el
flanco derecho. Se tira del estmago hacia abajo con
ayuda del trocar de 5 mm ms externo a la izquierda,
reduciendo as la inversin gstrica bajo la cpula
diafragmtica. Se fija la cara anterior del estmago a la
pared abdominal anterolateral izquierda con una sutura
continua de hilos reabsorbibles mediante la ayuda de
una mquina de sutura.

Resultados
Las gastropexias aportan una mejora muy rpida de
los sntomas digestivos. Son intervenciones sencillas,
rpidas, realizables en pacientes de edad avanzada, pero
que no corrigen la distensin del msculo diafragmtico [13] . Las intervenciones que ponen de nuevo en
tensin el diafragma tienen la ventaja de mejorar la
dificultad respiratoria inmediatamente en el postoperatorio, con una disminucin de la disnea y mejora de la
capacidad vital y del volumen espiratorio mximo en el
primer segundo de un 10-20% [4] . Parece que estos
resultados se mantienen a largo plazo en algunas series
de la literatura [5] . En un modelo experimental de
parlisis frnica en el perro, Takeda ha demostrado que
la plicatura del diafragma aumentaba la motricidad del
diafragma intacto [10]. Esto tambin podra suceder en el
hombre.

Bibliografa
[1]

Intervencin sobre el estmago:


gastropexia

[2]

El objetivo de esta operacin es recolocar el estmago


en el abdomen evitando su inversin en U invertida
bajo la cpula distendida.
Por laparotoma media supraumbilical. Se fija la cara
anterior del estmago en la pared abdominal anterolateral izquierda con una serie de puntos separados de
hilos no reabsorbibles o con una sutura.

[3]

Tcnicas quirrgicas Digestivo

[4]

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J.-P. Favre, Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux, chef de service* (j-p.favre@chu-dijon.fr).
P. Favoulet, Chef de clinique, assistant des Hpitaux.
N. Cheynel, Matre de confrences des Universits, chirurgien des Hpitaux.
L. Benoit, Chirurgien des Hpitaux.
Service de chirurgie digestive, thoracique et cancrologique, centre hospitalier universitaire du Bocage, 2, boulevard du
Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21079 Dijon cedex.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Favre J.-P., Favoulet P., Cheynel N., Benoit L. Tratamiento
quirrgico de las eventraciones diafragmticas. EMC (Elsevier SAS, Paris), Tcnicas quirrgicas Digestivo, 40-245, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)


Ttulo del artculo: Traitement chirurgical des ventrations diaphragmatiques
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