TEMA 03 ANEMIAS CARENCIAIS E HEMOGLOBINOPATIAS NA INFNCIA

1) Eritropoiese:
Definio: a via de produo dos eritrcitos (hemcias) a partir de clulas progenitoras hematopoiticas
(stem cells).
Funo das hemcias:
A principal funo das hemcias transportar oxignio dos pulmes para os tecidos e o dixido de
carbono, dos tecidos para os pulmes.
O transporte do oxignio feito pela hemoglobina, atravs de ligaes qumicas. As hemcias contm a
enzima anidrase carbnica, que acelera a reao da gua com o dixido de carbono, tornando possvel
a remoo de grandes quantidades de dixido de carbono, para eliminao pelos pulmes.
A hemoglobina funciona ainda como um sistema tampo adicional, na manuteno do equilbrio cidobsico do organismo.
As hemcias, glbulos vermelhos ou eritrcitos, so as clulas mais numerosas no sangue. Tem a forma
de um disco bicncavo, com um excesso de membrana, em relao ao contedo celular. A membrana
em excesso permite hemcia alterar a sua forma na passagem pelos capilares, sem sofrer distenso ou
rotura. A forma bicncava da hemcia favorece a existncia de uma grande superfcie de difuso, em
relao ao seu tamanho e volume. A hemcia circulante no possui ncleo.
Formao eritrocitria:

CFU: colony forming units = unidades formadoras de colnia.

CFU-mieloide e CFU-linfoide.
Obs: reticulcitos podem ser chamados de espelho da funo medular, pois quanto mais
reticulcitos, maior a atividade da medula ssea.
Medula ssea vermelha:
Estroma: nutro as clulas tronco = precisa de ferro, B12 e folato.
Estmulo = eritropoetina.
Parnquima funcionante.
Substratos importantes para a eritropoiese: ferro, cido flico, vit B12.
Ferro = hmoglobina.
Folato = composio do DNA. Sem folato, a clula no se divide de forma balanceada, fazendo
com que a emcia final seja grande e fragilizada.
Hemcias ficam grandes porque no se dividem.
Vida mdia 120 dias (adulto), 90 dias RN.
Sequencia de formao:
Eritroblasto basfilo eritroblasto ortocromtico eritroblasto acidfilo reticulcito
eritrcito.

Eri
tro
poetina: a hipxia renal estimula a liberao de um fator eritropoitico que modifica uma proteina do
plasma, transformando-a em eritropoietina ou hemopoietina que, por sua vez, estimula a produo de
glbulos vermelhos, ou seja, a eritropoietina um hormnio que estimula a diferenciao celular das
clulas precursoras (eritrcitos) em hemcias (produzido cerca de 90% nos rins e restantes 10%
principalmente no fgado). A eritropoietina pode ser usada para acelerar a produo de hemcias em
pacientes anmicos ou em candidatos a procedimentos cirrgicos de grande porte.
Hemoglobina:

 A hemoglobina o principal componente da hemcia. Ela

formada no interior dos eritroblastos na medula ssea. A
hemoglobina o pigmento responsvel pelo transporte do
oxignio para os tecidos e confere hemcia a sua
colorao avermelhada.
A hemoglobina formada pela unio de radicais heme com
uma proteina, chamada globina. Cada molcula de
hemoglobina contm quatro molculas do radical heme e
dois pares de cadeias de polipeptdeos, estruturalmente
formadas por diversos amino-cidos.
Durante as primeiras fases do desenvolvimento
embrionrio do ser humano, o sangue contm uma
hemoglobina embrionria, chamada hemoglobina E,
composta por duas cadeias de polipeptdeos do tipo alfa e
duas cadeias de tipo epsilon (e). Durante o estgio de vida
fetal a hemoglobina embrionria substituida pela
hemoglobina fetal, denominada hemoglobina F.
Hemoglobina F: tem enorme afinidade pelo oxignio, e constitui uma adaptao fisiolgica,
com a finalidade de extrair mais oxignio da circulao materna da placenta, que tem uma
PO2 relativamente baixo. A hemoglobina fetal formada pelos quatro radicais heme ligados
duas cadeias de polipeptdeos alfa (a) e duas cadeias do tipo gama (g). O feto possui grande
concentrao de hemoglobina para compensar essa maior afinidade da hemoglobina F.
A hemoglobina F se mantm nas hemcias circulantes em grande quantidade, nos recm-natos
e vai desaparecendo gradualmente nos primeiros meses de vida, para dar lugar hemoglobina
A, predominante no sangue do indivduo adulto.

Eritropoiese e idade: de acordo com a idade, o stio de produo das hemcias muda.

2) Anemias:
Definio: concentrao de hemoglobina baixa segundo desvio-padro da mdia da distribuio da
hemoglobina para populao da mesma idade e sexo, vivendo na mesma altitude.

Me
c
a
n
i
s
m
o

fisiopatolgico: basicamente decorre aa produo deficiente de hemcias ou o aumento da destruio

dessas clulas.
Etiologia: podemos classificar como:
Anemia por deficit de produo:
diminuio dos nutrientes essenciais para a
produo da hemoglobina (vit B12, ferro,
cido flico etc). Nesse caso, a medula
ssea
est
insuficiente
(anemia
arregenerativa), e, portanto, os reticulcitos
esto reduzidos ou normais.
Anemia ferropriva
Anemia perniciosa (vit B12) e de cido
flico
Anemia das doenas crnicas:
insuficincias heptica, renal, etc.
Aplasia medular.
Pensar em queda dos sinalizadores de
produo, pouco substrato (vit B12,
cio flico e Fe), pouca clula tronco.

 Anemia por hemorragia aguda: ocorre

perda de grande volume de hemcias de
forma aguda. Desta forma, os
reticulcitos
esto
altos
(por
compensao
medular
anemia
regenerativa), e a bilirrubina e a
desidrogenase lctica (DHL) esto
normais.
Anemia decorrente de doenas na
medula:
Anemia aplasica
Leucemia e tumores da medula
Anemia
hemoltica
por
defeitos
genticos: ocorre aumento da destruio
das hemcias.
Anemia falciforme
Talassemias
Esferocitose
Deficincia de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G6PD).
Anemia hemoltica por destruio perifrica dos eritrcitos: ocorre aumento da destruio das
hemcias causado por doenas adquiridas.
Malria
Anemia hemoltica auto-imune
Anemia por fragmentao dos eritrcitos
Obs: hemlise: pode ser classificada em:
Extravascular: ocorrre mediada pelos macrfagos esplnicos.
Intravascular: mediada por lises intravasculares dos eritrcitos.
Obs: no importa o mecanismo, haver elevao dos reticulcitos, aumento da bilirrubina indireta
e de DHL.
Quadro clnico:
Geral:
Pouca hemoglobina pouco transporte de O2 aumento de FR, FC e dbito cardaco
mecanismos compensatrios.

3) Anemia
ferropriva:
Defini
o: A
anemia
por

deficincia de ferro , isoladamente, a mais comum das deficincias nutricionais do mundo e ocorre como
resultado de perda sangunea crnica, perdas urinrias, ingesto e/ou absoro deficiente e aumento do
volume sanguneo. Na anemia ferropriva ocorre diminuio dos nveis plasmticos de ferro. Os locais de
reserva de ferro dos macrfagos esto depletados e, portanto, no podem fornec-lo para o plasma.
Conseqentemente, a concentrao plasmtica de ferro cai a nveis que limitam a eritropoese. Os grupos
mais vulnerveis para o desenvolvimento da anemia ferropriva so lactentes, crianas menores de 5 anos e
mulheres em idade frtil.
O balano negativo de ferro pode ocorrer em condies de baixo consumo de ferro biodisponvel, de
prejuzo na absoro (acloridria, cirurgia gstrica, doena celaca e pica) e de aumento nas perdas de
ferro pelo organismo (sangramento gastrintestinal, fluxo menstrual excessivo, doao de sangue,
hemoglobinria, sangramento auto-induzido, hemosiderose pulmonar idioptica, telangiectasia
hemorrgica hereditria, distrbio de hemostasia, insuficincia renal crnica, hemodilise e anemia do
corredor). As necessidades fisiolgicas aumentadas correspondem infncia, gravidez e lactao, pois
caracterizam-se por estados fisiolgicos que apresentam necessidades aumentadas de ferro.

Metabo
lismo
do
ferro: a
diferena
entre
transferrina, ferritina e
hemossiderina.
Ferritina:
reserva
rpida de ferro
Hemossiderina:
reserva lenta de
ferro.
O ferro um
elemento essencial
para a funo de
todas as clulas do
organismo. A sua
principal funo transportar o O2 (como poro heme da hemoglobina). A nica fonte de ferro para
um indivduo saudvel a dieta alimentar.
Ferro dos vegetais = Fe3+ menos absorvido no intestino precisa do HCl do estmago para ser
convertido em Fe2+ (mais absorvvel).
O ferro absorvido no jejuno, um processo facilitado pela acidez estomacal. O transporte por meio da
membrana realizado pelo transportador 1 de metal divalente (DMT1). A partir da clula intestinal, o
ferro liga-se transferrina, a protena responsvel pelo seu transporte no plasma e que produzida no
fgado, pois, quando livre, altamente txico. Em estados de deficincia de ferro, o fgado reage com
um aumento da sntese dessa protena. Geralmente, a transferrina encontra-se saturada, ou seja, ligada
ao ferro, em 20 a 33%. Em casos de anemias com deficincia relativa ou absoluta de ferro, a saturao
da transferrinaapresenta-se diminuda porque h menos ferro para realizar a ligao com essa
protena.
Esse complexo transferrina-ferro circula at haver interao com receptores de transferrina, estando
estes presentes em maior nmero nas clulas eritroides da medula ssea. Nessas clulas, o complexo
fagocitado e processado, e o ferro torna-se disponvel para a sntese do heme, a transferrina retorna
para a circulao, e os receptores novamente se acoplam membrana plasmtica. Dentro das clulas
eritroides e de outras clulas de depsito, o excesso de ferro que no utilizado imediatamente para a
sntese de heme armazenado na forma de ferritina.
Outra protena de depsito a hemossiderina, que, ao contrrio da ferritina, libera o ferro lentamente.

Os rgos de depsito de ferro so o fgado, o bao e a medula ssea.

A produo eritrocitria diretamente regulada pela eritropoietina. Esta um hormnio produzido
pelo rim em resposta presso parcial de O2 no sangue. As hemcias jovens lanadas na circulao
contm RNA e, por isso, so chamadas de reticulcitos. Aps um dia, elas perdem o RNA e tornam-se
hemcias.
As hemcias apresentam uma meia-vida mdia de 120 dias. Aps esse perodo, elas so consideradas
senescentes pelo sistema reticuloendotelial do bao e sofrem fagocitose. O ferro , ento, reciclado e
volta a circular com a transferrina no plasma at ser utilizado novamente pelas clulas eritroides da
medula ssea. No existe via excretora de ferro. As nicas formas de perder ferro so por meio de
sangramento ou da perda de clulas epiteliais da pele e do intestino.

Manifestaes clnicas:
Sintomas como pica (perverso do hbito alimentar, como geofagia, hbito de comer gelo) e sinais
como queilite angular, esplenomegalia leve, atrofia de papilas linguais, glossite e alteraes nas unhas,
alm dos prprios da anemia podem ocorrer.

 Etiologias
anemia
ferropriva:

da

Tratamento:
Em nvel primrio, justifica-se tratar crianas que apresentam histria de alimentao inadequada e
mulheres multparas ou com hipermenorreia, com baixo risco para doenas graves, encaminhando para
investigao os casos de falha teraputica.
Quando possvel, a doena de base deve ser tratada.
Corrigir falha na alimentao. Depois tentamos a reposio com sulfato ferroso.
Para reposio das reservas de ferro, o sulfato ferroso (300 mg de sulfato ferroso contm 60 mg de
ferro elementar), administrado oralmente, a preparao menos dispendiosa e o tratamento de escolha
para a deficincia de ferro. A dose que deve ser utilizada de 150 a 200 mg de ferro elementar (2 a 4
cps/dia), preferencialmente em horrio afastado das refeies. Com essa conduta, os nveis de
hemoglobina comeam a aumentar por volta do quinto dia. Deve haver um aumento de pelo menos 1
g/dL nas primeiras duas a trs semanas de tratamento.
Aps correo da hemoglobina, deve-se manter o tratamento por quatro a seis meses para reposio
das reservas de ferro. cidos elevam a absoro, mas produtos como ch, caf, cereais, leite, ovo e
medicamentos que diminuem a acidez estomacal (inibidores H2, inibidores da bomba de prtons e
anticidos) reduzem a sua absoro. Os principais efeitos adversos so desconforto abdominal,
nusea/vmito, diarreia e constipao. Havendo esses efeitos, reduzir a dose e/ou administrar junto
com as refeies. Em caso de constipao, a troca da preparao oral para lquida (5 mL contm 44
mEq de ferro elementar) pode aliviar esse sintoma.
Caso no tenha sido resolvida a causa do sangramento, pode ser necessrio tratamento de manuteno.
O ferro parenteral (IV ou IM) feito com ferro dextrano. Esse deve ser utilizado restritamente em
casos de intolerncia (aps tentativa de reduo de dose, administrao com as refeies e formas
alternativas, como ferro quelato ou sacarato) ou m absoro, devido ao risco de choque anafiltico
com probabilidade de ocorrncia de 1%.
A transfuso com concentrado de hemcias deve ser considerada para pacientes com hemoglobina

entre 7 a 8 g/dL, de acordo com a perda sangunea, doena cardiopulmonar subjacente ou estado
clnico.
Diagnsticos diferenciais:
4) Anemia
Falciforme
(AF): anemia
hemoltica!

Definio: uma doena gentica que cursa com alteraes da

cadeia beta da hemoglobina, com maior prevalncia em
indivduos negros.
uma doena de fcil diagnstico, com tratamento clnico
no-curativo, e se for identificada precocemente podeter
evoluo benigna.
Tambm conhecida como drepanocitose, a anemia falciforme
pertence ao grupo de hemoglobinopatias estruturais.
Doena falciforme: um termo genrico usado para
determinar os diferentes tipos das sndromes falcmicas e

que se caracterizam pelo predomnio da concentrao de Hb S frente aos outros tipos de hemoglobinas
com a qual est combinada. Assim, h vrios tipos de doena falciforme.
Trao falciforme (Hb AS): caracteriza o portador assintomtico, laboratorialmente representado pela
associao entre as hemoglobinas A e S, ou Hb AS. A concentrao da Hb S no trao falciforme
sempre menor que a da Hb A e, por essa razo, o portador heterozigoto no tem anemia e no padece
da doena.
Fisiopatologia:
A AF decorre de um defeito no cromossomo 11,
responsvel por produzir a cadeia b da hemoglobina.
Ocorre substituio do cido glutmico pela valina,
formando assim a hemoglobina S (HbS).
HbS: possui a tendencia a se polimerizar, alterando a
forma das hemcias para foice. Isso altera a
microcirculao, gera maior capacidade para aderir ao
endotlio vascular e gera maior fragilidade da membrana
da hemcia. Principais efeitos da polimerizao da HbS:
Destruio precoce das hemcias no sistema reticuloendotelial
Ocluso aguda ou cronica da microciculao.
Polimerizao da HbS:
No estado oxigenado, a molcula de HbS est relaxada, e nesta conformao estrutural as
globinas beta S esto mais separadas. No estado desoxigenado, a molcula de HbS torna-se
esticada e as globinas beta S ficam mais prximas. Essa mudana de conformao favorece o
contato entre as regies da desoxiemoglobina, o que no possvel no estado oxigenado. Por meio
da unio de vrios tetrmeros de HbS, forma-se um nmero considervel de molculas agregadas
que geram longos polmeros, alterando a morfologia do eritrcito para a forma de foice.
Nesta etapa, h a mudana do estado lquido e solvel para o estado slido e insolvel, alterandose a viscosidade da soluo e formando-se cristais de HbS. Essa alterao da solubilidade a
diferena estrutural mais marcante sob o ponto de vista patolgico da presena da HbS . A
polimerizao da HbS dependente da tenso de oxignio, concentrao intracelular da HbS,
temperatura e associao com outras hemoglobinas e talassemias.
Manifestaes clnicas:
A polimerizao causa obstrues vasculares, reduo
do suprimento de O2 e nutrientes para os tecidos,
podendo gerar isquemia. A alterao celular causada
pelo processo de falcizao influencia intensamente o
fluxo sanguneo, aumentando a sua viscosidade. Os
eritrcitos falciformes irreversveis tm capacidade
aumentada de adeso ao endotlio vascular,
principalmente, devido alta viscosidade do sangue e
tambm pela elevao dos nveis de fibrinognio, que
ocorre como resposta natural infeces.
Os rgos que sofrem maiores riscos so aqueles
com sinus venoso, onde a circulao do sangue
lenta e a tenso de oxignio e o pH so baixos (por
exemplo: rim, fgado e medula ssea), ou aqueles
com limitada suplementao de sangue arterial
como olhos e cabea do fmur.
Paralelamente, as hemcias alteradas so recrutadas
pelo bao e destruidas, causando microinfartos

esplnicos. S esse processo persistir, o bao substituido por tecido fibrcico e ocorre a asplenia
anatmica.
A anemia ocorre principalmente pela hemlise e sequestro esplnico.
Crises vasoclusivas:
Sndrome mo-p: principal manifestao a dactilite falcemica, decorrente da isquemia aguda
dos ossos da mo e do p, manifestando-se com dor intensa associada a edema dos dedos.
Crises venoclusivas:
Priaprismo: reo involuntria e dolorosa do pnis.
Sndrome torcica aguda: manifestao grave, que decorre de uma infeco pulmonar grave,
com obstruo vascular. Os sintomas so: dispneia, dor toracica, hipotenso com tosse.
Ossos: necrose sptica da cabea do fmur, osteomietile.
lceras maleolares por insuficincia vascular.
Disfuno esplnica:
O bao um dos rgos mais acometidos pela disfuno isqumica. A perda de funo do bao
predispe sepse por bacterias encapsuladas, principalmente Streptococcus pneumoniae.

Diagnstico laboratorial: inespecfico. O teste de eletroforese da hemoglobina fecha o diagnstico.

 Sequestro esplenico: trombos de hemcias falciformes obstriuem a sada de sangue do bao, gerando
reteno de sangue e esplenomegalia. Gera um choque hipovolmico, j que o sangue fica retido. Tem que
fazer volume e O2.
Auto-esplenismo: ocorre isquemia or falta de O2, gerando micro-infartos esplnicos. Com o tempo, o
parnquima esplnico vai sendo substituido por tecido fibrtico, e perde sua funo.
Paciente fica desprotegido contra: salmonela, pneumococo e haemfilo.
Grande translocao bacteriana: peritonites espontneas.
Tratamento das crises falcmicas:

 Anexo tabelas
e algoritmos