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Die hier aufgefhrten Leitlinien sind ein Leitfaden zur Standardisierung von

diagnostischen und therapeutischen Prozeduren.


Die Indikationsstellung und Durchfhrung sind in jedem Fall eine
rztliche Ttigkeit und unterliegen der individuellen Verantwortung, die
klinikinternen Leitlinien sollen dabei eine Entscheidungshilfe geben. Bei
Unklarheiten oder abweichenden Situationen ist Rcksprache mit einem
Oberarzt oder dem Chefarzt zu halten!
PD Dr. M .Lhnert

Leitlinien zur Therapie des Pankreasund Papillenkarzinoms

K LINIK FR A LLGEMEINCHIRURGIE
UND K OLOPROKTOLOGIE
K OMPETENZZENTRUM FR C OLOPROKTOLOGIE
K OMPETENZZENTRUM FR C HIR . ENDOSKOPIE
Chefarzt:
Prof. Dr. h.c. (Tash PMI) Dr. med. Mathias
Lhnert
e-mail: mathias.loehnert@klinikumbielefeld.de
An der Rosenhhe 27
33647 Bielefeld
Telefon:
05 21.9 43 - 81 01
Telefax:
05 21.9 43 - 81 99
e-mail:
chirurgie-R@klinikumbielefeld.de
Sekretariat:
Frau Schimmel: 0521 / 943-8101

1. Properative Diagnostik
Inzidenz:

1/17.000 pro Jahr in der Bundesrepublik Deutschland

1.1 Notwendige Diagnostik


Anamnese:

Kriterien (welche, wie lange):


Gewichtsverlust
Ikterus
Magenausgangsstenosesymptomatik
Allgemeinbefinden
Schmerzen (wo?, Charakter?)
Klinische Untersuchung: Kriterien:
Ernhrungszustand
Weitere pathologische Aufflligkeiten (palpable abdominelle
Tumoren, Gallenblase palpabel?)
Lebervergrerung
weitere Erkrankungen
sophago-Gastro-Duodenoskopie (GD), ggf. mit PE: Kriterien:
Impression / Infiltration der Magenwand / des Duodenums
Histologiegewinnung zur Diagnosesicherung bei
Papillentumoren
Zweittumoren, Polypen, Entzndungen
Endosonographie:
Kriterien:
Lokale Tumorausdehung (uT- Stadium),
organberschreitendes Wachstum, Adhrenz / Infiltration der
groen Gefe (V. portae, Confluens, VMS, A. + V. lienalis,
AMS, Truncus coeliacus, A. hepatica)
Lymphknotenbefall (uN-Stadium)
Aszites
ERCP:
Kriterien:
Infiltration der Papille / Duodenums
Gallengangsstenose / Pankreasgangstenose, -abbruch,
double duct sign
Ggf. Asservierung von Pankreassekret zur zytologischen
Untersuchung auf atypische Zellen
Bei Gallengangsstenose und Ikterus:
Einlage einer Endoprothese (z.B. Tannenbaumprothese)
in den Gallengang
Klinikum Bielefeld gem. GmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der Westflischen Wilhelms-Universitt Mnster
Amtsgericht Bielefeld HRB 35642 - Geschftsfhrer: Michael Ackermann - Aufsichtsratsvorsitzender: Detlef Werner
www.klinikumbielefeld.de

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Doppelspiral-CT Oberbauch:
Kriterien:
Leberfiliae
Lokalisation und Ausdehnung des Tumors in Bezug auf die
groen Gefe
Aszites
Rntgenthorax in 2 Ebenen:
Kriterien:
Lungenfiliae
cardiopulmonale Grunderkrankungen
Tumormarker CEA und CA 19-9
Alternativ zu Endosonographie: ERCT und Doppelspiral- CT des Oberbauches:
Oberbauch- MRT mit MR- Angiographie und MRCholangiographie (all-in-one-approach zur Beurteilung des
Tumors, der Gallenwege, Gefe und zum Ausschluss von
Lebermetastasen)

1.2 (Fakultative) ergnzende properative Untersuchungen:


Coloskopie:

Bei Verdacht auf Coloninfiltration


Zweittumoren, Polypen, Entzndungen
CT- Thorax bei V.a. Lungenfiliae
Knochenszintigraphie bei V.a. ossre Filiae
Ggf. PTC / PTCD

2. Properative (neoadjuvante) Therapie


Zur Zeit kein neoadjuvantes Therapieschema erprobt

3. Spezielle properative Vorbereitung

Kreuzblut abnehmen und 8 Erythrozytenkonzentrate bestellen


Aufklrung mit Peri-Med-Aufklrungsbgen, neben den blichen chirurgischen
Komplikationen und den Ausfhrungen auf dem Peri-Med-Bogen mu zustzlich ber
folgende spezifische Komplikationen aufgeklrt und die Aufklrung gesondert
dokumentiert werden:
Verletzung angrenzender Organe (Milz, Colon, Leber, Nieren,
Nebennieren)
Anastomoseninsuffizienz / Anastomosenstenose, ev. mit
Notwendigkeit der endoskopischen Therapie und / oder operativen
Therapie
Risiko der akzidentellen Splenektomie
Wiederauftreten der Grunderkrankung
ggf. synchrone Resektion von Fernmetastasen
ggf. synchrone en-bloc-Resektion angrenzender Organe
Orthograde Darmsplung mit Rektosol, Cave bei Stenosen (Aspirationsgefahr)!

4. Operative Therapie
Lagerung: Rckenlage, Rocher-Hacken annehmen
Bei OP mit kurativer Zielsetzung (R0-Resektion) 5-Jahres-berlebensrate ca. 25% beim
Pankreaskarzinom, 40% beim Papillenkarzinom
Bei palliativer OP mediane berlebenszeit c. 4,7 Monate

4.1 Pankreaskopfkarzinome

Partielle Duodenopankreatektomie mit distaler Magenteilresektion (OP nach Whipple)


Systematische radikale retroperitoneale und peripankreatische Lymphadenektomie (LAE)

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Beginn der LAE im Nierenhilus re. mit Dissektion der A. + V. renalis
re., V. cava, V. lienalis (ca. 5 cm nach li.), des infrarenalen und
suprarenalen paraaortalen Kompartimentes, re. und ventral der
AMS, sowie entlang des Lig. hepatoduodenale (A. hepatica dextra,
sinistra, propria und communis, Truncus coeliacus, prox. A. lienalis,
V. portae und VMS)
In begrndeten Einzelfllen ggf. erweiterte radikale LAE, d.h. auch
links der AMS/VMS (cave: therapierefraktre Diarrhoe!)

4.2 Papillenkarzinome

Pyloruserhaltende OP nach Whipple


Systematische radikale retroperitoneale und peripankreatische LAE (s.o.)

4.3 Pankreaskorpus- und schwanzkarzinome


Pankreaslinksresektion mit Splenektomie
Systematische LAE linkes der AMS/VMS

4.4 Palliative Verfahren

Bei lokaler Inoperabilitt, Fernmetastasen oder Peritonealkarzinose zur Beseitigung /


Prophylaxe eines Ileus und / oder der duodenalen Passagestrung
Operativ:
Biliodigestive Anastomose
Gastro- Enterostomie
Alkoholinstallation retroperitoneal / coeliacal
Endoskopisch:
Prothesen- oder Stentimplantation
Laserchirurgie bei intraluminaler (intraduodenaler oder
intragastraler) Tumorstenose
Interventionell- radiologisch:
PCTD
Interventionelle Coelicusblockade

5. Adjuvante Therapie
Wirksamkeit unterschiedlicher Chemotherapieschemata zur Zeit im Rahmen von Studien
in der Evaluation

5.1. Palliative Chemotherapie

Verbesserung der Lebensqualitt und Schmerzsymptomatik ggf. mit Gemzar mglich,


Indikationsstellung individuell nach Rcksprache mit internistischem Onkologen

5.2 Immuntherapie

Zur Zeit nur im Rahmen von Studien, gegebenenfalls Rcksprache mit Klinik fr
Onkologie

6. Nachsorge
Bei Lokalrezidiven oder Fernmetastasen bestehen zur Zeit keine kurative und nur wenige
palliative Therapieoptionen. Eine regelmige Nachsorge wird deshalb meist nur aus
Studiengrnden durchgefhrt, ansonsten bei Symptomen vorgenommen. Die Nachsorge
hat folgende Ziele:
Erfassung von Lokalrezidiven und Fernmetastasen
Erkennung und Behandlung operationsbedingter
Komplikationen, Qualittskontrolle