HOSPITAL RAFAEL URIBE URIBE E.S.E.

TIPO DE DOCUMENTO: PROCEDIMIENTO

MACROPROCESO:
APOYO
GESTION DE RECURSOS
PROCESO:
TECNOLGICOS Y ESTADSTICA
MANUAL DE GESTIN DE
NOMBRE:
HISTORIAS CLNICAS

ART MN 004
VER. 001
30 de Junio de
2011
PG. 1 DE 18

1. OBJETIVO

Brindar las herramientas para el cumplimiento de las normas nacionales, distritales, en el

diligenciamiento, administracin, conservacin, archivo, custodia y confidencialidad de las
historias clnicas en todos los procesos del hospital Rafael Uribe Uribe.

Definir y aprobar los procedimientos necesarios para la apertura, diligenciamiento, acceso

(consulta, prstamo, devolucin, custodia de la Historia Clnica.)

Brindar los lineamientos requeridos para el manejo adecuado de los archivos de Gestin y
central de las Historias Clnicas.

2. ALCANCE
Aplica desde la apertura de la Historia clnica hasta la disposicin en el archivo central.
3. DOCUMENTOS RELACIONADOS
1. GESTIN DE ARCHIVO Y CUSTODIA DE
HISTORIAS CLNICAS (ART-PR-008)
2. SOLICITUD Y ENTREGA DE COPIAS DE
HISTORIAS CLNICAS (ART-PR-018)
3. CONSULTA DE HISTORIAS CLNICAS (ART-PR017)
4. FORMATO SOLICITUD DE COPIAS DE
HISTORIA
CLNICA (ART FT 016)

4. NORMATIVIDAD RELACIONADA
1. Resolucin 1995 del julio 8 de 1999, por la
cual se establecen normas para el
manejo de la Historia Clnica.
2. Ver Marco Legal de este documento (6.2).
3. Ver Marco Conceptual (6.3.1 y 6.3.2).

5. GENERALIDADES CONTENIDO DEL DOCUMENTO

5.1. MARCO LEGAL
Ley 23 de 1981.
Articulo N33
Artculos N34

Articulo N35:
Ley 35 de 1989.
Artculo 25

Por la cual se dictan normas en materia de tica mdica.

Las prescripciones mdicas se harn por escrito, de conformidad con las normas
vigentes.
La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del
paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede
ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos
previstos por la ley.
En las entidades del Sistema Nacional de Salud la Historia Clnica estar ceida
a los modelos implantados por el Ministerio de Salud.
Se reglamente la profesin del odontlogo.
Se establece la obligatoriedad de la historia clnica odontolgica.

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PG. 2 DE 18

Ley 80 de 1989

Que se hace necesario expedir las normas correspondientes al diligenciamiento,

administracin, conservacin, custodia y confidencialidad de las historias clnicas,
conforme a los parmetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la
Nacin en lo concerniente a los aspectos archivsticos contemplados.
Ley
10/1990. Corresponde al Ministerio de Salud formular las polticas y dictar todas las
Articulo 8
normas cientfico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades
que integran el sistema de salud.
Ley 100 de 1993. Faculta al Ministerio de Salud para dictar las normas cientficas que regulan la
Art. 173 numeral calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por parte de todas las
2.
Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud y las direcciones Seccionales,
Distritales y Locales de Salud.
Ley 38 de 1993
Por el cual se unifica el sistema de dactiloscopia y se adopta la carta dental para
fines de identificacin.
Resolucin 2905 Con la cual se reglamente la epicrisis como resumen de la historia clnica.
/ 1994.
Decreto 2174 de Mediante el cual se organiz el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad del
1996
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Artculo 5 N. 4
Estable como uno de los objetivos del mismo estimular el desarrollo de un
sistema de informacin sobre la calidad, que facilitara la realizacin de las
labores de auditora, vigilancia y control y contribuir a una mayor informacin de
los usuarios.
Resolucin
Establece las normas para el manejo de la historia clnica. Podrn acceder a la
1995/ 1999.
informacin contenida en la Historia clnica en los trminos previstos en la ley: 1.
El usuario, 2. El equipo de salud, 3. Las autoridades judiciales y de salud en los
casos previstos por la ley, 4. Las dems personas determinadas por la ley.
Resolucin 2546 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la
de julio 2 de
prctica de las disciplinas del rea de la salud.
1998
Ley 734 de 2002, Establece obligaciones y deberes de los funcionarios pblicos.
Acuerdo 07 de
Referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General
1994
de la Nacin.
Acuerdo 011 de
1996
Acuerdo No. 049
de 2000
Acuerdo N 050
de 2000

Establece criterios de conservacin y organizacin de documentos.

Acuerdo N 056
de 200 , artculo
45,

Se dispone la Conservacin de Documentos del Reglamento General de

Archivos sobre -condiciones de edificios y locales destinados a archivos.
Por el cual se desarrolla del artculo 64 del ttulo VII Conservacin de
Documentos, del Reglamento General de Archivos sobre Prevencin de
deterioro de los documentos de archivo y situaciones de riesgo.
Por el cual se desarrolla el Requisitos para la Consulta del captulo V,
ACCESO A LOS DOCUMENTOS DE ARCHIVO, DEL REGLAMENTO
GENERAL DE ARCHIVOS.

Acuerdo N 042

Establecen los criterios para la organizacin de los archivos de gestin en las

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de 2002
Ley 1122 del 9
enero de 2007
5.2.

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entidades pblicas y las privadas que cumplen funciones pblicas, se regula el

Inventario nico Documental y se desarrollan los artculo 21, 22, 23 y 26 de la
Ley General de Archivos 594 de 2000.
Modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan
otras disposiciones.
MARCO CONCEPTUAL

5.2.1.DEFINICION
La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio cumplimiento y sometido a reserva, en el cual
se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento
nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos
por la ley.
Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida privada o ntima del paciente.
*Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro de todas las
actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas al usuario.
Se encuentra sometido a reserva, ya que segn lo consagrado en el art 15 de la Constitucin Poltica,
existe el derecho que tienen todas las personas a su intimidad personal y familiar, y a su buen nombre.
*Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en los datos e informes
acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden
incidir en la salud del usuario.
*Equipo de Salud. Son los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la salud que realizan la
atencin clnico asistencial directa del Usuario y los Auditores Mdicos de Aseguradoras y Prestadores
responsables de la evaluacin de la calidad del servicio brindado.
*Terceros autorizados para conocer la historia clnica: Las autoridades judiciales y de control,
cuando la requieran como medio probatorio para tomar decisiones en las investigaciones que adelantan
en ejercicio de sus funciones constitucionales y legales (Art 34, Ley 23/81).
La Superintendencia Nacional de Salud, Distritales y locales de salud, en cumplimiento de su funcin
pblica de Inspeccin, vigilancia y control de la calidad de la atencin en salud (Art 34, Ley 23 / 81).
El equipo de salud, (Art 23, Decreto 3380/81 y Resolucin 1995/99).Los investigadores en ciencias de la
salud, para consulta y apoyo de trabajos mdicos, (Art 61, Ley 23/81 y Art 30 Decreto 3380/81).Los
tribunales de tica Mdica (Ley 23/81). El paciente y los familiares que l expresamente autorice, (Art
38, Ley 23/81)
5.2.2. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.
Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atencin al usuario, tienen la

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obligacin de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud
desarrolladas, conforme a las caractersticas sealadas en la Resolucin 1995/1999.
5.3. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA.

Obtener el registro de las condiciones de salud del usuario a travs del proceso de atencin en
salud.

Disponer de un documento nico de investigacin en salud, para evaluar la calidad de la

atencin, la adherencia a guas, la pertinencia, anlisis de casos entre otros.

Brindar herramientas para las estadsticas, epidemiolgica y de facturacin en la institucin y en

el Distrito Capital

5.4. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA.

Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos

cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de fomento,
promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e
interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en

la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico la
historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos
relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin de criterios

cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de
modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la
investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se necesita,

con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica,

simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio.

5.5. AMBITO DE APLICACIN

La historia clnica es un documento de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de
servicios de salud y dems personas naturales o jurdicas que se relacionen con la atencin en
salud y por tanto involucra a todo el personal que intervenga en dicha atencin, Los profesionales,

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tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atencin a un usuario, tienen la obligacin

de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud
desarrolladas.
5.6. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA
5.6.1. IDENTIFICACIN DEL USUARIO.
Los siguientes contenidos mnimos se deben aplicar para la identificacin del usuario:
DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres completos, Estado civil, N documento de identidad. (El nmero de la cdula de
ciudadana para los mayores de edad; el nmero de la tarjeta de identidad para los menores de
edad mayores de siete aos, y el nmero del registro civil para los menores de siete aos, en el
caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizar el nmero de la
cdula de ciudadana de la madre, o el del padre en ausencia de sta, seguido de un nmero
consecutivo de acuerdo al nmero de orden del menor en el grupo familiar). Fecha de nacimiento,
Edad. Sexo, Ocupacin, Direccin, Telfono del domicilio. Lugar de residencia, Nombre y telfono
del acompaante, Nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario,
Asegurador, Tipo de vinculacin.
Cuando se trate de Personas sin documento de identidad: El tipo de documento a utilizar es MS (mayor
sin identificacin o menor sin identificacin), en el archivo de gestin se realizara la apertura de la
historia clnica con el consecutivo de indocumentado interno del centro asignado por facturacin en el
(libro de urgencias).
5.6.2. REGISTROS
Registros especficos son los documentos en los que se consignan los datos e informes de un tipo
determinado de atencin. El hospital Rafael Uribe Uribe, adopto los registros especficos que
corresponden a la naturaleza del servicio que presta, mediante acto administrativo, los cuales son
incluidos en el Sistema de Gestin de Calidad.
Los contenidos mnimos de informacin de la atencin prestada al usuario, que debe contener el
registro especfico son los mismos contemplados en la Resolucin 2546 de julio 2 de 1998 y las
normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la prctica de las disciplinas
del rea de la salud
El hospital podr definir los datos adicionales en la historia clnica, que resulten necesarios para la
adecuada atencin del paciente, previa aprobacin del comit de historias clnicas.
5.6.2.1. REGISTROS GESTION SERVICIOS AMBULATORIOS: CONSULTA EXTERNA.
REGISTROS GESTION SERVICIOS URGENCIAS Y HOSPITALIZACION. TERAPIAS, SALUD
PUBLICA

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FORMATOS
Historia clnica de atencin ambulatoria primera vez
Historia de evolucin
Historia clnica de odontologa atencin de urgencias
Historia clnica psicologa
Hoja de evolucin salud mental
Redes sociales
Historia clnica de optometra
Anexo 2 1 AIEPI. Atencin integrada al lactante menor de dos meses
Anexo 2 1 AIEPI. Atencin del nio de 2 meses a 5 aos
Articulacin plan de tratamiento trabajo social y psicologa
Instrucciones de salida
Historia clnica de odontologa atencin de endodoncia
Historia clnica de odontologa atencin ambulatoria
Historia clnica atencin prevencin en salud oral
Deteccin temprana de cncer de cuello uterino- entrega de laminas para lectura SDS
Plan aseo de la nevera de biolgicos PAI y lavado de elementos de transporte de biolgicos
Identificacin de causas de no atencin al usuario
Medicin de tiempos de espera
Orden de facturacin actividades del programa ampliado de inmunizacin
Deteccin temprana de cncer de cuello uterino -consolidado mensual
Orden de facturacin actividades de promocin y prevencin nutricionista, psiclogo,
auxiliar de enfermera, terapeutas, optmetras

CODIG
O
MSA FT
001
MSA FT
002
MSA FT
006
MSA FT
007
MSA FT
008
MSA FT
009
MSA FT
010
MSA FT
012
MSA FT
013
MSA FT
014
MSA FT
017
MSA FT
018
MSA FT
019
MSA FT
020
MSA FT
021
MSA FT
022
MSA FT
023
MSA FT
024
MSA FT
025
MSA FT
026
MSA FT
032

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Orden de facturacin actividades de promocin y prevencin en el recin nacido y postparto

Remisin y contrarremision de usuarios
Orden de facturacin actividades de promocin y prevencin laboratorio
Historia clnica atencin en planificacin familiar hombres y mujeres
Encuesta de satisfaccin a usuarios consulta promocin y prevencin
Suministro de medicamentos
Historia de crecimiento y desarrollo AIEPI menor de 10 aos
Seguimiento llamadas telefnicas PAI
Seguimiento a curso de preparacin para la maternidad y paternidad
Curso de preparacin de la maternidad y paternidad planilla de facturacin
Encuesta de satisfaccin curso de preparacin para la maternidad y paternidad
Programa ampliado de inmunizaciones. Planilla de actividades educativas
Consolidado semanal IPS, PAI
Inscripcin y seguimiento a maternas
Formato seguimiento a ciclos de gestantes
Deteccin temprana de cncer de cuello uterino-laboratorio central de citohistopatologiatoma de citologa cervicouterina
Relacin entrega de citologas para lectura y entrega de resultados
Deteccin temprana de cncer de cuello uterino registro diario de actividades
Deteccin temprana cncer de cuello uterino historia clnica toma y entrega de citologa
cervicouterina
Krdex biolgicos grupo extramural
Deteccin temprana de cncer de cuello uterino formato de seguimiento pacientes con
citologa positiva
Seguimiento a usuarios
Programa visita domiciliaria usuarias de programa deteccin temprana de cncer de cuello

MSA FT
033
MSA FT
034
MSA FT
035
MSA FT
036
MSA FT
037
MSA FT
038
MSA FT
039
MSA FT
040
MSA FT
041
MSA FT
042
MSA FT
043
MSA FT
044
MSA FT
045
MSA FT
046
MSA FT
047
MSA FT
048
MSA FT
049
MSA FT
050
MSA FT
051
MSA FT
052
MSA FT
053
MSA FT
054
MSA FT

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uterino
Programa ampliado de inmunizaciones recursos fsicos almacn
Deteccin temprana de cncer de cuello uterino registro mensual de entrega de citologas
UBA- movil
Consejera pre test para VIH
Consejera post test para VIH
Programa ampliado de inmunizaciones hoja de krdex
Registro y control del programa educativo de la persona mayor con enfermedad crnica
Inscripcin y seguimiento del programa de la persona mayor con enfermedad crnica
Deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven 10 - 26 aos FFDS 10 - 29
aos EPS-S (historia clnica)
Deteccin temprana de las alteraciones del adulto (historia clnica)
Identificacin de causas de no adherencia a tratamiento de hipertensin arterial
Soporte social a la persona mayor con enfermedad crnica
Sesin educativa grupal extramural
Consulta de nutricin
Informe actividades por profesional
Registro individual de prestacin de servicios de salud RIPS - consulta - pyp
Programa deteccin temprana de hipotiroidismo congnito, prueba rpida VIH y suministro
de vitamina a para gestantes informe mensual
Deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual
Planilla para actividades extramurales, educacin y demanda inducida
Historia clnica deteccin temprana alteraciones del embarazo (res.412/2000)
Encuesta de satisfaccin a gestantes
P. A. I.- estrategia extramural ficha de seguimiento menor de 1 ao y 1 ao
Planilla facturacin seguimiento a gestantes

055
MSA FT
056
MSA FT
057
MSA FT
058
MSA FT
059
MSA FT
060
MSA FT
061
MSA FT
062
MSA FT
063
MSA FT
064
MSA FT
065
MSA FT
066
MSA FT
067
MSA FT
068
MSA FT
069
MSA FT
070
MSA FT
071
MSA FT
072
MSA FT
073
MSA FT
074
MSA FT
076
MSA FT
077
MSA FT
078

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Renuncia a servicio de salud

Reporte de complicaciones , lesiones o infecciones en procedimientos de promocin y
prevencin
Historia clnica atencin en implante subdermico anticonceptivo
Formato de constancia de entrega de carn de salud infantil y carpeta de gestantes
Formato de constancia de entrega y recibido listados para verificacin a facturacin grupo
extramural pyp
Seguimiento telefnico a gestantes
Agendamiento carrusel de los nios
Socializacin de guas de manejo consulta resolutiva - banco de preguntas

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MSA FT
079
MSA FT
080
MSA FT
082
MSA FT
083
MSA FT
084
MSA FT
085
MSA FT
086
MSA FT
087

5.6.2.2 Para los formatos de la historia clnica de urgencias y hospitalizacin, terapias, salud
pblica. Para tener en cuenta la tabla de retencin documental.

ANEXOS

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de
las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin, tales como:
Anexos: Historia clnica ambulatoria
Consentimiento informado.
Declaracin de retiro voluntario.
Renuncia a servicio de salud ofrecido
Formato Referencia y Contrarreferencia.
Formato Recomendaciones de Egreso Hospitalario.
Formato de seguimiento a gestantes.
Los reportes de exmenes para clnicos e imgenes diagnosticas deben ser entregados al paciente
luego que el resultado sea registrado en la historia clnica de forma obligatoria, explicndole la
importancia de ser conservadas para futuros anlisis, acto del cual deber dejarse constancia en la
historia clnica con la firma del paciente.
Los profesionales autorizados para ordenar laboratorios en el proceso ambulatorio son los mdicos para
consulta resolutiva y de promocin y prevencin, enfermeros para consulta de promocin y prevencin,
segn normatividad y matrices de contratacin vigente.
5.6.2.3. ORDENAMIENTO DE HISTORIAS CLINICAS
Con el fin de permitir mayor disponibilidad y facilitar el acceso a las historias clnicas, debe asignarse un
sistema que responda a las necesidades de recuperacin de la informacin tanto al interior de los

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procesos como de las entidades externas que demandan consulta y/o copias documentales.
Para facilitar el manejo y la localizacin de la informacin en la Historia Clnica, es preciso que sus
documentos estn ordenados de manera homognea para todo el hospital. Por tanto se defini la
siguiente estructura de la informacin y el orden de cada documento dentro de l:

Todos los documentos deben ir legajados con ganchos plsticos, para proteger ms la
documentacin y evitar prdidas.

La organizacin al interior de las carpetas debe ser de forma cronolgica por fecha de atencin,
el documento que gener la apertura del expediente ir al principio y el ms reciente al final. De
esta manera se puede conocer perfectamente la evolucin y situacin del paciente al estar todas
las anotaciones seguidas, as como acceder fcilmente a datos obtenidos por otros servicios que
pueden ser de utilidad.

Cada uno de los registros debe ir foliado en la parte superior derecha, siguiendo el orden
cronolgico. Si el expediente genera ms de doscientos documentos, debe abrirse otra unidad
de almacenamiento (carpeta) con la misma identificacin. Esto evitar el deterioro fsico y la
incomodidad para consultarlo Una vez organizados los documentos al interior de la unidad de
conservacin (carpeta), debe ubicarse en el estante correspondiente de acuerdo a su estricto
orden numrico, el cual corresponde al documento de identidad.

5.7. MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA

El Hospital Rafael Uribe Uribe define en la atencin por primera vez a un usuario que se debe cumplir
con el procedimiento GESTIN DE ARCHIVO Y CUSTODIA DE HISTORIAS CLNICAS (ART-PR-008)
(Ver procedimiento).
5.7.1. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA
La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, sin enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Diligenciamiento debe ser con esfero
negro y se podr identificar los aspectos relevantes, crticos o de riesgo del usuario nicamente con una
lnea subrayada con esfero negro esto debido a que en las normas archivistitas es prohibido usar
colores diferentes como resaltadores.
Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del
autor de la misma.
Las normas de diligenciamiento de historia clnica trascienden a los registros clnicos y anexos a la
historia.
El diligenciamiento de la historia, implica que a todo paciente al cual se le efecte ingreso hospitalario,
se le realice la respectiva Nota de ingreso.
La informacin bsica es obtenida directamente del paciente, a travs de un interrogatorio realizado por
el profesional o tcnico.

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Todos los folios que componen la historia clnica deben numerarse en forma consecutiva descendente
por fecha de atencin, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.
5.7.2. INGRESO DE DOCUMENTOS AL ARCHIVO.
Para el caso del ingreso de historias clnicas y revisin de registros clnicos de atencin y/o
documentos anexos a la misma se realizar a travs de una lista de historias a solicitar segn
procedimiento, en el formato destinado para este fin.
5.8. ALMACENAMIENTO O ARCHIVO DE LA HISTORIA CLINICA
La institucin dispone de un archivo de historias clnicas en las etapas de archivo de gestin y central
de la siguiente forma:
Archivo de Gestin: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios activos, y de los
que no han utilizado el servicio durante los cinco aos siguientes a la ltima atencin.
Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios que no han vuelto a
usar los servicios de atencin en salud del prestador, se conservar en el mismo 15 aos, para un total
de 20 aos despus de la ltima atencin.
5.9. CONDICIONES FSICAS DE CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA.
El archivo de historias clnicas se conserva en condiciones locativas, procedimentales,
medioambientales y materiales, propias para tal fin.
Las historias clnicas se encuentran agrupadas en carpetas legajadas con gancho plstico. Las
unidades de almacenamiento (carpetas) son elaboradas a base de cartn neutro que impida la
acidificacin por contacto.
Se utiliza estantera fija o mvil para la organizacin de las historias, garantizando la manipulacin de
las mismas.
5.10.RETENCIN Y TIEMPO DE CONSERVACIN
La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados a partir de la fecha de
la ltima atencin. Cinco (5) aos en el archivo de gestin y Quince (15) aos en el archivo central.
Una vez transcurrido el trmino de conservacin, deber informarse al archivo de Bogot del volumen
de historias que cumplieron su tiempo de retencin para que se seleccione de acuerdo al valor
secundario de las mismas, las cuales podrn ser trasladadas al archivo histrico, mediante el
diligenciamiento del formato de inventario de traslado.
Las historias clnicas que se determine que no poseen ningn valor secundario debern relacionarse
con volumen y nmero de Historias clnicas, incluyendo base de datos con documento del paciente,
nombre del paciente, fecha de la ltima atencin y debern eliminarse dejando constancia en acta,
dicha acta debe ser firmada por el Comit de archivo de la institucin. La cual debe ser conservada
totalmente.

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5.11.SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIA CLNICA

En el Hospital Rafael Uribe debe asegurar las condiciones de los archivos de historias clnicas
verificando que se garantice la integridad fsica y tcnica, sin adulteracin o alteracin de la informacin.
El Hospital cuenta con personal idneo con valores ticos y sentido de pertenencia que garanticen la
prestacin de un servicio eficiente y la seguridad de los documentos de la historia clnica.
Cada una de las reas de archivo se encuentra dotada de extintores.
5.12.CUSTODIA Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA.
5.12.1. CONFIDENCIALIDAD
En el Hospital Rafael Uribe I Nivel de atencin E.S.E. la confidencialidad es vinculada con el secreto
profesional, entendindose como la prohibicin moral de descubrir o revelar hechos ocultos, cuya
naturaleza exige que no se divulgue informacin recibida por canales confidenciales como lo es la
consulta mdica. Los profesionales que atienden a los usuarios y quienes tienen acceso a la historia
clnica estn comprometidos con la prudencia y responsabilidad de proteger la intimidad del paciente,
encontrndose obligados a guardar confidencialidad del contenido de la historia clnica.
5.12.2. CUSTODIA
La custodia de la historia clnica es responsabilidad del Hospital Rafael Uribe I Nivel de atencin como
Prestador de servicios de salud que la gener en el curso de la atencin, cumpliendo los procedimientos
de archivo.
El archivo de historias clnicas es un rea restringida, con acceso limitado al personal de salud
autorizado, lo cual debe garantizar la custodia de la historia clnica.
El acceso a la historia clnica, se realiza en los trminos previstos en la Ley:
El usuario.
El Equipo de Salud.
Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
Las dems personas determinadas en la ley.
Custodia Historias Clnicas en el servicio.(centros de atencin y servicios)
El Hospital Rafael Uribe I Nivel de atencin E.S.E. cuenta con un procedimiento para la gestin de
archivo y custodia de Historias Clnicas, ver el procedimiento.
5.13. COMIT DE HISTORIAS CLINICAS
5.13.1. DEFINICION
Conjunto de personas que al interior del Hospital Rafael Uribe I Nivel de atencin E.S.E. se encarga de
velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado
manejo de la Historia Clnica.

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5.13.2. NORMATIVIDAD
En la resolucin 154 del 27 de Abril 2001, se crean y conforman los comits del Hospital Rafael Uribe I
Nivel de atencin E.S.E.
ARTICULO PRIMERO: Crear como organismo de tipo consultivo y/o asesor el rea asistencial: el
Comit Tecnico Cientfico, el Comit de tica Hospitalaria, el Comit de Historias Clnicas, el comit de
Infecciones y Vigilancia Epidemiolgica, el comit de Farmacia, el comit docente Asistencial, el
Comit de Lactancia Materna , en el rea administrativa: el Comit de Adquisiciones y Suministros y el
Comit de Inventarios.
ARTICULO SEGUNDO: Los comits creados en el Artculo Anterior, tienen como funcin general
desarrollar actividades de asesora, coordinacin, integracin, evaluacin y control, que faciliten a la
gerencia la definicin de planes y polticas generales que permitan el cumplimiento de la misin y de los
objetivos de la Empresa Social del Estado.
5.13.3. FUNCIONES DEL COMIT DE HISTORIAS CLINICAS.
Promover en la Institucin la adopcin de las normas nacionales y distritales sobre historia clnica y
velar porque estas se cumplan.
Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros
clnicos, incluida la historia clnica.
Elevar a la Direccin y al Comit Primario las recomendaciones sobre los formatos de los registros
especficos y anexos que debe contener la historia clnica, as como los mecanismos para mejorar los
registros en ella consignados.
Comunicar a la gerencia y al Comit Primario cualquier cambio en los formatos de Historia clnica.
Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administracin y funcionamiento del archivo de
Historias Clnicas.
Asegurar el uso de tcnicas eficientes para archivar, catalogar y conservar las historias clnicas, con el
fin de que estas se encuentren fcilmente disponibles.
5.13.4. REGLAMENTO INTERNO COMIT DE HISTORIAS CLINICAS
El comit de Historias Clnicas del Hospital Rafael Uribe Uribe, con domicilio en Bogot D.C, siendo su
sede principal en la Carrera 13 #26 a 34 sur, segn el acuerdo de sus participantes prescribe el
siguiente Reglamento Interno de Trabajo, que contiene las normas generales, legales y estatutarias,
que regulan las relaciones entre el comit y sus miembros y por consiguiente cualquier modificacin,
sustitucin o derogacin de dichas normas previa aprobacin de la entidad anteriormente nombrada. Se
considerara en el mismo para los efectos a que hay lugar.
Dando cumplimiento a la Resolucin 1347 del Ministerios de Salud y a la Resolucin 154 de 2001 del
Hospital Rafael Uribe Uribe, por medio de la cual se crean los Comits del Hospital Rafael Uribe Uribe
se:

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ACUERDA
Articulo 1. Finalidad
Asesorar y Orientar a los profesionales de la salud del Hospital en el cumplimiento de las normas
establecidas tanto para el diligenciamiento como para el manejo de copiado de la Historia Clnica,
debido a que es documento que facilita el control y la evaluacin de la calidad y eficacia de la Atencin
brindada al paciente.
Articulo 2. Principios
Los Principios que re girar este ente son: Respeto, Lealtad, Calidez, Vocacin al Servicio.
Articulo 3. Funciones
El comit de Historias Clnicas cumplir con las siguientes funciones segn la Resoluciones 154 de
2001 del Hospital Rafael Uribe Uribe, ms las que le sean asignadas de acuerdo a la normatividad
vigente.
Adoptar las normas nacionales sobre el contenido de la Historia Clnica, su forma de
diligenciamiento y velas porque estas se cumplan.
Asegurar el uso de tcnicas eficientes para archivar, catalogar y conservar las Historias Clnicas,
con el fin de que estas se encuentren fcilmente disponibles.
Comunicar a la gerencia y al Comit Tcnico Cientfico cualquier cambio en los formatos de las
Historias Clnicas.
Implantar y poner en funcionamiento un sistema de informacin para el manejo de registros
estadsticos que facilite el enlace con los niveles administrativos y permita la consolidacin de
los datos individuales.
Articulo 4 . Integrantes.
Subgerentes de Servicio de Salud
Profesional responsable de Procesos Misionales
Auditor mdico
Responsable de Recursos Tecnolgicos y estadstica
Tcnico de Estadstica - Secretario (a) Comit
Articulo 5. Deberes y Derechos de los Integrantes.
Deberes:
Asistir puntualmente a las reuniones ordinarias y extraordinarias.
Colaborar en la medida de sus capacidades en los planes y programas generales del comit.
Cumplir con las funciones y compromisos acordados en las reuniones, dentro de los plazos
previstos.
Presentar al secretario las excusas por inasistencia a las secciones, antes de las respectivas
reuniones.
No tomar la vocera o desarrollar actividades a nombre del comit sin previa consulta y
aprobacin.
Contribuir al desarrollo de os planes y objetivos propuestos en beneficio de la salud y bienestar
de la comunidad.
Votar con responsabilidad

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Conocer, cumplir y hacer cumplir el reglamento interno.

Los dems que establezcan la ley.
Derechos:
Elegir y ser elegido para desempear cargos en el comit o en representacin de este.
Participar y Opinar en las deliberaciones.
Informarse sobre las actividades desarrolladas por el comit
Retirarse del comit voluntariamente en el tiempo que estime conveniente.
Articulo 6. Reuniones.
Las reuniones del comit sern ordinarias y extraordinarias. Las primeras se efectuaran mensualmente
de acuerdo al cronograma establecido y las segundas en cualquier momento en cuanto sean
indispensables o convenientes. En las reuniones extraordinarias, solo se podr decidir sobre asuntos
sealados en la respectiva convocatoria.
Pargrafo 1. Las reuniones ordinarias se celebraran en el da, mes y hora acordados en el cronograma
de reuniones, debidamente convocadas por la coordinacin.
Pargrafo 2. El comit puede ser citado a reunin extraordinaria por el Secretario Tcnico o por solicitud
de un mnimo del 20 % de los miembros del comit.
Articulo 7. Actas
De lo actuado en las reuniones se dejara constancia en actas subscritas por los integrantes del comit
en ella se dejaran consignados los principales aspectos tratados y las decisiones o compromisos
adoptados. Las actas se enumeraran consecutivamente con la indicacin de da, mes, y ao en que se
expidan y sern responsabilidad del secretario Tcnico del Comit.
Paragrafo1: Estos documentos sern archivados en la carpeta del comit y disponibles para la consulta
de quien los solicite.
Articulo 8. Quorum
En las reuniones del comit se considerara construido el qurum para deliberacin con la asistencia de
por lo menos tres asistentes, y para decidir, con la mitad mas uno de sus miembros.
Articulo 9. Funciones del Presidente del Comit
El presidente del comit tendr las siguientes funciones:

Presidir o delegar a un funcionario a las reuniones con el fin de que sean agiles, bien informadas
y efectivas en su decisin.
Acordar con el secretario del comit el lugar, fecha, hora, y orden del da de las reuniones
Velar y Propender porque el comit de Historias Clnicas desarrollen sus funciones atendiendo a
la misin, visin del plan de desarrollo previsto por el Hospital y particularmente por los planes
de desarrollo de la Subgerencia de Servicios de Salud y la Subgerencia Administrativa.
Facilitar el uso de la palabra ordenadamente dentro de las reuniones del comit, procurando que
se de la mxima participacin en los anlisis y en las decisiones.
Suscribir las actas del comit
Evaluar Semestralmente dejando constancia en actas sobre el porcentaje de cumplimiento del

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plan de accin del comit.

Articulo 10. Funciones del Secretario Tcnico del Comit
Asistir a cada una de las reuniones ordinarias y extraordinarias del comit, con la puntualidad
requerida.
Rendir los informes que le sean solicitados por el comit, con oportunidad, idoneidad y
eficiencia.
Presentar al comit con por lo menos ochos das de antelacin para su disucin, los planes,
programas y proyectos para discusin dentro del comit.
Refrendar con su firma las actas del comit, en calidad de secretario del mismo.
Gestionar con oportunidad la elaboracin de las actas, responder por su contenido ajustado a los
temas tratados, deliberados y decididos en la sesin a la que corresponda y presentarla en la
sesin siguiente para su aprobacin y posterior firma por los asistentes.
Manejar, custodiar y conservar los archivos correspondientes al comit y suministrar la
informacin requerida por autoridad competente.
Mantener ordenada la carpeta del comit de acuerdo al siguiente: Separador de Normatividad,
plan de accin de la vigencia y cronograma anual de reuniones, actas por vigencia, actas
semestrales de evaluacin por vigencia.
Articulo 11. Motivos de Sancin y Sanciones
Motivos de Sancin
Inasistencia sin causa justificada
Impuntualidad Constante
Actos de mala conducta considerados por el comit en pleno que atentes contra los intereses del
comit de Historias clnicas del Hospital Rafael Uribe Uribe E.S.E.
Sanciones
Segn la gravedad del hecho:
Llamados de atencin
Exclusin del comit sin posibilidad de reeleccin del mismo y calificacin de falta grave por lo
cual se dar curso a indagacin preliminar de proceso disciplinario.
Pargrafo 1 : En caso de inasistencia sin causa justificada de alguno de los representantes del comit a
tres (3) reuniones consecutivas o cinco(5) en el ao, el Presidente y el Secretario Tcnico solicitaran por
escrito al comit en pleno, el nombramiento de un nuevo representante al Comit, segn lo dispuesto
en los artculos 4 y 5 del presente Reglamento y oficiara a la Subgerencia Administrativa para que se
inicie el proceso disciplinario a que haya lugar.
Articulo 12. Recursos.
En caso de que el comit obtenga recursos por donacin o actividades propias, estos se destinaran a
apoyar las prioridades establecidas por el comit es su respectivo plan de actividades.
Articulo 13. Modificaciones al Reglamento Interno
Las modificaciones y adiciones al presente Reglamento Interno debern ser adoptadas mediante
acuerdo en reunin del Comit en pleno.

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Articulo 14
Los casos no contemplados en el presente Reglamento Interno, sern resaltos segn su importancia
por el comit en pleno.
Segn el qurum descrito en el Artculo 8, discutidos y considerados los artculos del presente
reglamento interno, El Comit los aprueba y declara que sern las carta Magna del Comit de Historias
Clnicas del Hospital Rafael Uribe Uribe E.S.E. y por lo cual entra en vigencia a partir de la fecha.
5.14. BIBLIOGRAFA
1. Archivo General De La Nacin, Archivo de historias clnicas, Memorias seminario abril 26,27 y 28
de 2000.
2. Archivo General De La Nacin, Manual de organizacin fondos acumulados Archivo General De
La Nacin, Manual para Archivos Clnicos
3. Repblica de Colombia, Ministerio De Salud Pblica. Resolucin 1995 del 8 de julio de 1999, por
la cual se establecen normas para el manejo de la historia clnica.

7. CONTROL DE CAMBIOS
VERSIN
FECHA
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CAMBIOS REALIZADOS
Creacin del documento

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8. APROBACIN DEL DOCUMENTO:
ELABORO:
REVISO:
Nombre:
Nombre:
MERCEDES ZAMORA
COMITE DE HISTORIAS CLINICAS
CORONADO
Nombre:
Nombre:
MARTHA YOLIMA PASACHOA
Nombre:
NOHORA ROSALIA CAON
VICTORIA EUGENIA MARTINEZ
VERGARA
Nombre:
Nombre:
EDILBERTO MAHECHA
WILLIAM GALEANO
Nombre:
Nombre:
SOLEY MORENO
RAUL ALEJANDRO MUOZ
GALINDO
Nombre:
DIEGO PASCAGAZA
Cargo:
Cargo:
PROFESIONAL
COMIT DE HISTORIAS CLINICAS
UNIVERSITARIO
Cargo:
Cargo:
SUBGERENTE ADMINISTRATIVO Y
UNIVERSITARIO
FINANCIERO
Cargo:
Cargo:
ODONTLOGO
SUBGERENTE DE SERVICIOS DE
Cargo:
SALUD
FISIOTERAPEUTA
Cargo:
Cargo:
RESPONSABLE PROCESOS
PROFESIONAL
AMBULATORIOS
UNIVERSITARIO
Cargo:
PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Fecha:
Fecha:
28 de junio de 2011
30 de junio de 2011
Firma:
Firma:
Acta del 30 de junio de 2011
Firma:
Firma:
Firma:

Firma:

Firma:

Firma:

Firma:

Firma:

ART MN 004
VER. 001
30 de Junio de
2011
PG. 18 DE 18

APROB:
Nombre:

WALDETRUDES AGUIRRE
RAMIREZ

Cargo:
GERENTE

Fecha:
30 de junio de 2011
Firma: