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B. G. SIMONS MORTON!
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PARA LA SALUD
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Traduccin:
Ana Mara Palencia Guerrero
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Prlogo
La redaccin de libros de texto es trabajo arriesgado, sobre todo en un campo que
presenta cambios rpidos. En un tema tan complejo como lo es la educacin para la
salud, cada vez que se intenta definir, delinear y organizar conceptos, mtodos y
materiales se suscitan controversias reprobables entre los profesionistas establecidos
en el campo. Hay conceptos, mtodos, campos profesionales y tradiciones muy
enraizadas y dispares en juego. Los textos introductorios son de gran riesgo porque
intentan cambiar las bases de un campo hacia nuevas direcciones o aun hasta el propio
modo de pensar de alguna otra persona.
Los autores de este texto introductorio se han atrevido a plantear el tema de la
educacin para la salud, algunas veces amorfo, dentro de un marco concreto, contemporneo. Esto molestar a algunos tradicionalistas, a algunos conductistas, a algunos
especialistas en la educacin para la salud y a algunos profesores cuyos planes para sus
lecciones empezaron a prepararse con diez aos de anticipacin. Este libro no ser
aceptado por aquellos que tienen la conviccin de que la educacin para la salud ha de
permanecer intocable en lo que respecta a cambios burdos en la conducta, as como
por quienes creen que la educacin para la salud es nada ms ni menos que el cambio
en la conducta.
Si todos los que enseamos esta materia encontrramos algo que contradecir en
este libro, quin se beneficiara? La respuesta es clara y sencilla, el estudiante. En
general, los autores guan a los alumnos principiantes de manera que comprendan,
desde las preguntas ms bsicas y fundamentales como "qu es la educacin pblica?", hasta que se formen una idea terica y creativa sobre el futuro de la educacin
para la salud.
No pretenden ofrecer respuestas definitivas o concluyentes a las preguntas ms
filosficas y teleolgicas, como "qu es la salud?". Sin embargo, ofrecen una representacin equilibrada de las definiciones y puntos de vista que compiten, y estimulan a
los estudiantes a buscar sus propias respuestas proporcionando guas selectivas que
conduzcan a una literatura ms avanzada. La forma de conseguir el equilibrio entre
escuelas que emplean mtodos de enseanza alternos y la opinin asentada en documentos oficiales de mucho adelanto y prestigio, como el Surgeon General's Report on
Health Promotion and Disease Prevention (Informe del Ministro de Salud sobre
Promocin de la Salud y Prevencin de Enfermedades), han de proporcionar al
estudiante una introduccin verdaderamente informada sobre el campo de la educacin para la salud.
Cada principio, concepto y posicin que se presenta en este libro se ilustra
sucintamente con ejemplos que ayudarn al estudiante a relacionarlo con realidades
V
Prlogo
que todava no han sido comprendidas o dominadas por completo. La seleccin del
material de ilustracin manifiesta la intuicin y la experiencia de los autores que
trabajan con estudiantes que an no se han graduado.
Este texto en forma prudente evita todos los hechos innecesarios que compliquen
la organizacin en los pases en vas de desarrollo as como los sistemas europeos y
canadienses para el cuidado de la salud. En lugar de eso, se concentra en las realidades
inmediatas y suficientemente complicadas de la educacin para la salud en los Estados
Unidos.
Se podra no estarde acuerdo con algunas maneras de plantear las definiciones en
este libro, pero en un campo relativamente nuevo y que se desarrolla con rapidez, esto
es inevitable en un libro de texto. De cualquier manera, los autores ofrecen puntos y
contrapuntos que provoquen comentarios giles e ilustrativos en los cursos introductorios. Esto, combinado con todo el material recopilado en este libro, en forma tan
amplia y real, lograr que los estudiantes den su primer paso firme en cuanto a
comprensin y apreciacin de la educacin para la salud.
Lawrertce W. Green
Director of de Center for Health Promotion, Research and
Development
(Director del Centro para la Promocin de la Salud, Investigacin
y Desarrollo)
The University of Texas Health Science Center at Houston
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Prefacio
En los ltimos aos el campo de la educacin para la salud ha presentado fases de
desarrollo y cambios rpidos. Este desarrollo tan positivo ha sido estimulado y
apoyado tanto por las necesidades de la sociedad como por los adelantos dentro de la
profesin misma. Desde sus inicios difusos y confusos, la educacin para la salud ha
surgido como disciplina joven, dinmica, con un ndice de xitos continuos. Este
mtodo de desarrollo y definicin est lejos de ser complejo, ya que los mtodos
perfectos de la educacin para la salud an no estn claros, sin embargo, quiz por vez
primera, se han elaborado normas e instrucciones precisas, las publicaciones se han
esclarecido y las opciones han sido puestas en consideracin. Por lo tanto, parece ser
el mejor momento para volver a examinar este adelanto y ordenar los diversos
mtodos y actividades de educacin para la salud en un amplio contexto estructural,
prestando atencin al desempeo y responsabilidades de sus profesionistas, as como a
las teoras fundamentales, tecnologa y practica en diversos medios. Este texto representa los esfuerzos de los autores para enfrentar esta labor que constituye un reto.
El libro fue escrito a manera de introduccin a la educacin para la salud; est
dirigido a aquellos estudiantes y practicantes que han elegido la educacin para la
salud como su principal campo de estudio y trabajo, o para aquellos que de alguna
manera necesitan orientacin general en dicha materia por estar relacionada con
alguna actividad o profesin concretas. Para aquellos que son nuevos en este campo,
los autores intentan compartir su experiencia y entusiasmo; para quienes ya estn en el
mismo, el libro intenta ayudarles a organizar las impresiones de su campo de eleccin
desde un punto de vista coherente.
La parte I, "Puntos iniciales", con captulos sobre la salud y la educacin para la
salud, coloca a la profesin dentro del contexto amplio de la salud pblica y pone de
relieve su papel en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades. El
captulo 2 sirve de introduccin al resto del libro.
La parte II, "Determinantes de la salud", insiste en la importancia relativa y
absoluta de tres categoras amplias de los factores de la salud: 1) ambiente social
y fsico, 2) Salud pblica y tratamiento mdico y 3) conducta personal en la salud. El
educador para la salud moderno, reconoce los efectos ms importantes y ias relaciones ntimas de los factores en estas categoras como son el ingreso personal, acceso a
tratamiento mdico y conducta personal en la salud. En consecuencia, los educadores
para la salud buscan mejorar la salud mediante la educacin del individuo, de la
comunidad mdica y de salud pblica as como de la sociedad en general. El individuo
contina siendo el punto central de sus energas profesionales pero, sin duda, la
conducta personal se toma en consideracin a la luz de los factores del ambiente y de
salud pblica.
VII
VIII
Prefacio
AGRADECIMIENTOS
Los autores estn realmente en deuda con muchos de los colegas y estudiantes con
quienes comentaron sus ideas y quienes revisaron los borradores de los captulos. De
manera particular, deseamos dar las gracias a David Sleet, Warren Boskin, John
Bunker, Zora Salisbury y Elizabeth McLaughlin. Nuestro agradecimiento muy especial a David M. Levine, cuyo apoyo generoso y gua tan gentil hizo que este proyecto
fuera posible. Tambin deseamos expresar nuestro agradecimiento a los editores:
James Anker por apoyar la publicacin del libro, y Joel Brauser por ordenar, paso a
paso la gran cantidad de borradores del manuscrito a fin de llevarlos por los mares
tormentosos del mecanismo de produccin. Finalmente, deseamos darle las gracias a
nuestra mecangrafa, Francie Greene, cuyas sugerencias respecto al estilo y uso del
lenguaje, con el cual contribuy de manera importante al producto terminado. Este
trabajo fue apoyado en parte por la Subvencin NHLBI No. 5-THL-07180-06 de la
Beca de Capacitacin Posdoctoral de la Medicina de la Conducta a Bruce G. SimonsMorton, ED. D., M.P.H.
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V.H.G.
3.S.-M.
IX
Contenido
Parte I
Puntos iniciales
Captulo 1
Salud
Captulo 2
Educacin para la salud
25
Parte II
Determinantes de la salud
Captulo 3
Determinantes ambientales de la salud
55
Captulo 4
Tratamiento mdico y salud pblica
87
Captulo 5
Conducta personal como determinante de la salud
109
Parte III
Determinantes de la conducta
Captulo 6
Una explicacin conductista de los hbitos de la salud
XI
133
XII
Contenido
Captulo 7
Determinantes internos de la conducta
151
Captulo 8
Teora del aprendizaje social: mtodo integrado
181
Captulo 9
Cambio social
195
Parte IV
Proceso y prctica
C a p t u l o 10
Planeacin, ejecucin y administracin de los programas
231
C a p t u l o 11
Proporcionar servicios directos de educacin para la salud
C a p t u l o 12
Evaluacin de los programas de educacin para la salud
Parte V
Ambientes
C a p t u l o 13
Educacin para la salud en las escuelas pblicas
325
C a p t u l o 14
Educacin para la salud en ambientes ocupacionales
C a p t u l o 15
Educacin para la salud en ambientes clnicos
Parte VI
Una profesin que surge
C a p t u l o 16
Normas y competencias profesionales
385
365
345
263
307
Captulo 17
El futuro
APENDICE
411
437
BIBLIOGRAFIA
441
INDICE ALFABETICO
PARTE I
Puntos iniciales
La salud es un estado, una cualidad de la vida. Es algo como un enigma que
desafia ser definida en cualquier sentido preciso, medible. Se ve afectada por
multitud de factores fsicos, mentales, sociales y espirituales que ninguna
profesin en s, ni disciplina acadmica, puede supervisar y estudiar con eficacia.
Aun cuando nuestras acciones afectan nuestra salud, como pueden afectar otros
fenmenos naturales, la salud no es en sentido alguno una creacin humana. Sin
embargo, es la meta final de la educacin para la salud; por lo tanto, requiere un
entendimiento bsico de esta cualidad, aun cuando no se pueda aspirar a
dominarla.
No obstante, la educacin para la salud es una creacin humana y, aunque
imperfecta en muchos aspectos, es un concepto ms manejable. Est restringida al
proceso de la presentacin de informacin y de experiencias educacionales hechas
para influenciar la conducta* de manera que sean benficas para la salud. La
educacin para la salud es diferente y est separada del tratamiento mdico y de
otras formas de servicios para la salud, que van desde poner en vigor leyes
adoptadas para proteger la salud a esfuerzos para incorporarla y la seguridad, de
acuerdo en las posibilidades disponibles as como del ambiente. Tiene bases
filosficas y tecnolgicas complejas as como habilidades y competencias
identificables que son necesarias para su ejecucin exitosa. Los estudiantes en este
campo se dirigen por una senda que representa retos pero que est marcada con
claridad, hacia la competencia profesional.
* Acto o manera de conducirse. En el texto se entiende por tal la suma total de las reacciones a los
estmulos externos e internos, significando que todas las acciones humanas, normales o anormales, son
motivadas por dichos estmulos. Por tanto se trata de conducta variable, es decir, por la experiencia del
individuo. (N. del R.T.)
CAPITULO PRIMERO
Salud
Definicin de la salud
Definiciones modernas
Medicin de la salud
Indices tradicionales
Tasas de mortalidad
Esperanza de vida
Tasas de morbilidad
Medidas de discapacidad*
Aplicacin de los ndices
Personas sanas: The Surgeon
General's Report (Informe del
Ministro de Salud)
La salud de la nacin
Metas para los aos 1980
Comentario
Nuevos mtodos de medicin
El laboratorio de poblacin
humana
Medicin de la salud en Ontario
Resumen
Lecturas adicionales (de apoyo)
* En ingls es disability, que se traduce como incapacidad. Cada vez se emplea ms el trmino tcnico
discapacidad, que significa "toda restriccin o ausencia debida a una deficiencia de la capacidad de realizar
una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano". (N. del R.T.)
Puntos iniciales
El trmino salud en verdad representa una entidad ms amplia y compleja que el jazz,
y sin embargo, los profesionistas de la salud rara vez se encuentran en la posicin de
Louis Armstrong. Fuera de las aulas de la universidad, la pregunta "qu es
precisamente la salud?" se lanza muy pocas veces. La mayora de las personas suponen
que saben lo que es y no ven el caso de comentar este asunto. Es mucho ms probable
que pregunten, "qu es la enfermedad cardiaca de cualquier tipo?", "qu es el
cncer?", "la artritis?, la esquizofrenia?, el alcoholismo?" Cualquier persona con
un conocimiento ligero de estos trastornos sabe que las respuestas completas a dichas
preguntas todava no existen. Adems, el pblico en general en la bsqueda de estas
respuestas, y casi sin objecin alguna, apoya los gastos anuales de millones de dlares
recaudados mediante impuestos federales, los donativos de caridad contribuyen con
varios millones ms. En forma implcita se supone que la salud es el estado que existe
cuando las enfermedades no estn presentes y que la manera de promover la salud es
definir, estudiar, comprender y, por ltimo tratar o prevenir la enfermedad. La mayor
parte de los educadores para la salud, junto con los profesionistas de la salud de todo
tipo, una que en proporcin crece de manera rpida han rechazado esta definicin
implcita y buscan una nueva definicin de la salud en trminos mucho ms positivos.
Este captulo analiza los esfuerzos alguna vez frustrantes y algunas veces fascinantes
para llevar esta labor hasta el fin.
Definicin de la salud
"Salud es la ausencia de enfermedad". Aquellas personas que aceptan esta definicin
tienen grandes problemas con los profesores universitarios y unos cuantos acadmicos
ms, pero estarn muy a tono con una sociedad que gasta el 98% de sus gastos para la
"salud" en instalaciones, equipo, abastecimientos y servicios utilizados para tratar
enfermedades y slo 22% en actividades de salud pblica creadas para prevenir
enfermedades y promover una salud positiva (Terris, 1980, pg. 3). Aun cuando esta
definicin ha conducido al desarrollo de grandes establecimientos para la salud, que
funcionan bastante bien en el tratamiento de las enfermedades, tiene dos limitaciones
serias. Primero, su reduccin es el producto de un pensamiento bastante superficial y
negativo: enfoca en forma aguda aquello que deseamos evitar (enfermedades), en
tanto que deja aquello que todos desean (salud) al describirla de manera muy confusa.
Una segunda falla es su forma no hablada y no escrita; pocas gentes llegan a definir la
salud como ausencia de enfermedad con esas mismas palabras, y sin embargo, el
Salud
endoso tcito de este concepto se refleja en la mayor parte de sus acciones relacionadas
con la salud. El hecho de que tal definicin de la salud no se exprese de manera
sistemtica, frustra cualquier esfuerzo para aclarar y mejorarla. Aun cuando limitada,
esta definicin es un concepto muy poderoso y primitivo que est en la inconsciencia
colectiva de la sociedad y desde ah ejerce una poderosa influencia sobre los programas
en que se invierten miles de millones de dlares en gastos.
DIFICULTAD DE LA LABOR
"El jazz es hermoso, pero, qu es la hermosura?" "El amor es vital, pero, qu es el
amor?" La mayora de las personas jams hacen estas preguntas; pero los profesionistas deberan desarrollar percepciones claras de qu es lo que buscan para que
Puntos iniciales
promuevan y dichas labores muy rara vez son fciles. Daniel Callahan, cuando era
director del Institute of Society, Ethics and the Life Sciences (Instituto de la sociedad,
tica y ciencias de la vida) advirti que "como la mayor parte de los conceptos
generales como 'paz', 'justicia', 'libertad', el de la 'salud' presenta enormes dificultades
en cuanto a su definicin". Tambin reconoci lo implcito de ella al hacer notar que
"extraamente, tomando en cuenta todos los debates sobre la 'salud', se han hecho
pocos intentos para darle al trmino algn significado ms firme; parece que se da por
sentado que toda la gente sabe de lo que se est hablando." (Callahan, 1977, pgs.
25-26).
Muy al principio en el esfuerzo por obtener una comprensin precisa de la salud
como concepto, uno se encuentra con publicaciones ntimamente relacionadas en
cuanto a alcance y dimensiones. Cuando se habla de la salud de una persona, a qu se
refieren en relacin a que tan amplia o estrecha es la porcin de su ser total de esa
persona? Y si la salud incluye dos o ms componentes o dimensiones, cmo deberan
llamarse y definirse?
Michael Dolfman examin los cambios que han tenido lugar con respecto al
significado del trmino al correr de los aos que en general fue aceptado y concluy
que, en efecto, ha recorrido un crculo completo desde un trmino general a uno muy
estrecho y despus nuevamente a una interpretacin amplia (Dolfman, 1973, pgs.
491 -497). La palabra salud apareci por vez primera en lengua inglesa ms o menos en
el ao 1000 a.C. como un medio para referirse a la cualidad de salud y la integridad en
un sentido muy amplio. Su uso se remonta a la literatura de esa poca y pronto se hizo
evidente que los valores fsicos, ingenio e inteligencia y la salvacin espiritual estaban
incluidos como un aspecto de la integridad. Pero, al parecer, conforme empez el
adelanto cientfico y proporcion explicaciones cientficas de los fenmenos humanos, el significado de la salud en forma gradual, desech muchas de sus connotaciones
intelectuales y espirituales; al principio del presente siglo no tena, mayor significado
que la ausencia de enfermedades fsicas.
Definiciones modernas
Durante las ltimas dcadas ha habido una inversin de esta tendencia hacia un
concepto estrecho, simplista de esta cualidad de la vida de tanta importancia. En esta
seccin se examinan algunas de las definiciones ms positivas y recientes. Al analizarlas se manifiestan diferencias importantes en su contenido y significado.
Desde su publicacin, esta definicin a menudo ha sido criticada pero a veces tambin
alabada, y usada como herramienta para el cambio innovativo. Sin embargo, la
Salud
Puntos iniciales
de otros. El benefactor neurtico, por lo tanto, sube uno o dos escalones en tanto que
un criminal feliz y bien equilibrado, si tal existe, es degradado. Esto podra ser lo que se
quiere expresar por bienestar social, pero si lo es, existen muy pocos comentarios o
aclaraciones de fuentes oficiales.
Bienestar fsico y mental
Como se explic en una seccin anterior, se acepta en general que el bienestar mental
como parte de la salud ha tenido impacto importante en muchos aspectos de la
sociedad, en particular en la industria de los cuidados de la salud. Pero a pesar de estos
efectos notables, todava se pone en duda la extensin de esta aceptacin. Por ejemplo,
parece estar claro que la aceptacin de los problemas mentales y emocionales es
mucho ms seguro cuando tambin se presenta algo "fsico", ya sea como factor
causal o como sntoma. Por ejemplo, si, una mujer de negocios atormentada llega a
padecer de lcera pptica lo suficientemente grande para que se pueda observar en
radiografa, por lo general necesitar de ms consideracin y tratamiento ms completo que si sus sntomas se manifestaran con insomnio y cansancio resultante. De
igual manera el nio en edad escolar cuyos problemas de conducta son el resultado de
daos cerebrales sufridos al nacer ha de ser atendido con mayor consideracin que si
su conducta fuera el resultado de conflictos interpersonales a largo plazo. Y esta
tendencia de considerar slo los problemas fsicos como indicativos de "enfermedad
real" no queda restringida al pblico profano. El psiquiatra Thomas Szasz ha atrado
gran nmero de seguidores al sostener que las personas que tienen dificultades con sus
emociones, conducta y con la interaccin social, pueden tener problemas personales,
pero que no deberan considerarse como enfermos; su colega, R. D. Laing, va ms all
e interpreta las reacciones psiquitricas como un impulso hacia la salud, como los
esfuerzos de las personas sanas para enfrentarse a un mundo enajenado (Szasz, 1961;
Laing, 1967). Con certeza, estos dos escritores representan un punto de vista extremo
entre los profesionistas de la salud. Pero cuando la persona promedio dice que alguien
goza de buena salud, no se estn refiriendo realmente al bienestar fsico? De manera
similar, el profesionista de la salud sofisticado puede definir la salud en trminos
holsticos al estar en la sala de conferencias, pero tiene la tendencia de considerarla en
trminos fsicos cuando est en la clnica.
Bienestar espiritual
Howard Hoyman en forma insistente afirma, "para nosotros el pasar por alto la
naturaleza psicoespiritual del hombre al desarrollar nuestro modelo de la salud, sera
tratar con una caricatura del hombre, con el hombre humano deshumanizado"
(Hoyman, 1975, pg. 511). Segn el autor o autoridad que se seleccione, la esencia real
de la salud se encuentra en una o cualesquiera combinaciones de los siguientes
factores: 1) sentimiento subjetivo de bienestar, 2) habilidad para adaptarse a estados
cambiantes o de tensin, 3) o habilidad para actualizar o hacer un uso pleno del
potencial que se posee. Parecera que nuestra condicin espiritual tendra, cuando
menos, efectos importantes en cualesquiera de estos criterios. Por tanto, la definicin
de la OMS parece pasar por alto este aspecto por completo. El posible motivo de esta
clara omisin es una prueba ms de las complejidades del concepto total de la salud.
La validez de la dimensin espiritual de la salud depende de nuestra creencia en la
existencia de fuerzas espirituales y la naturaleza y manera particular del funciona-
Salud
miento de estas fuerzas. Aun cuando han habido pocos estudios sobre esta materia lo
mas probable es que, una proporcin importante de profesionistas de la salud duden
de la existencia de la espiritualidad en cualquier sentido verdadero del trmino y, entre
aquellos que reconocen tal existencia, las percepciones de la naturaleza y funcin de
las fuerzas espirituales parecen variar de manera considerable. La razn para esta gran
variacin parece obvia: la labor de determinar la relacin de los factores fsicos,
mentales y sociales al bienestar personal, se presenta al mtodo cientfico; aun cuando
pueden originarse argumentos respecto a los detalles, los principios bsicos de la
investigacin cientfica estn muy bien establecidos y proporcionan la base para un
tipo universal de lenguaje. Sin embargo, el proceso de determinar los efectos de las
fuerzas en cualquier situacin varan grandemente de acuerdo con el patrn particular
del observador respecto de las creencias. La situacin se complica an ms por la
tendencia de los escritores a implicar, sin esperanza, los intereses psicolgicos (ntese
el trmino psicoespiritual) empleado por Hoyman. Por ejemplo, es relativamente fcil
demostrar los beneficios para la salud que recaen en muchas personas devotas que
oran con regularidad; adems, para estas personas, el lograr la paz mental, puede
influir en su presin sangunea y mejorar su digestin. No obstante, si ha habido una
intervencin de fuerzas metafsicas o si simplemente ste es un ejemplo de autosugestin en donde participa un efecto de placebo, es difcil de decir. Tal vez quienes
redactaron la definicin de la OMS sabiamente se desviaron de dichas cuestiones.
Nuestro punto de vista est representado en la figura 1-1.
Salud holstica
A causa de que no hay relacin ntima entre sus componentes, resulta difcil desarrollar una lista exacta de los factores de la salud en la que la mayora de las personas
Fig. 1-1. Las tres dimensiones de la definicin de la OMS representan a la investigacin cientfica; sin embargo, existen dentro de un contexto espiritual que se considera de
maneras altamente individuales.
10
Puntos iniciales
DINAMICA DE LA SALUD:
MANERA DE PLANTEAR UN METODO
Cmo determinar la presencia de la salud? Cul es el impacto de la salud en nuestra
vida cotidiana? Qu es lo que la gente saludable hace o siente mejor que las personas
no saludables? Tales preguntas corresponden a la dinmica de la salud y pueden
referirse a su significado real mejor que aquellas de dimensiones. Rpidamente conducen a una explicacin del criterio de la salud. Si se tienen ojos enrojecidos, con escozor,
una nariz con flujo y una erupcin rojo oscuro, con manchones en la piel, probablemente se padece sarampin. Pero cmo saber cundo se est sano?
Sentimientos subjetivos
Milton Terris identifica dos aspectos principales de la salud, "uno subjetivo y otro
objetivo. El aspecto subjetivo se relaciona con el sentirse bien, en tanto que el aspecto
objetivo se refiere a la habilidad para funcionar" (Terris, 1975a, pg. 1038). La
cualidad de "sentirse bien" como criterio de la salud no slo es una manera directa y
franca sino nica en cuanto al control potencial que presta al individuo sobre su
propia salud. Aun cuando influenciados obviamente por una variedad de estmulos
externos, los sentimientos mismos se originan dentro de la mente del individuo; segn
este punto de vista, las percepciones se hacen ms importantes para la salud que la
realidad de nuestras propias circunstancias. Por tanto, muchas personas discapacitadas gravemente, como Helen Keller, ciega y sorda, pueden catalogarse en un nivel muy
alto de acuerdo con este criterio, en tanto que muchos tipos "clnicamente sanos" que
se convierten en seres deprimidos de manera severa o con tendencias suicidas se
catalogaran en un nivel cerca del fondo.
Dar mucha confianza al criterio de los sentimientos subjetivos, dara una importancia muy grande al componente psicolgico de la salud y relegara la condicin fsica
a un papel secundario. Aun cuando pocos educadores de la salud dividen su opinin
en cuanto a la importancia de sentirse bien, la mayora de ellos se sienten ms cmodos
* Geslalt, trmino alemn que alude a un sistema o fenmeno de integracin tan perfecta, que constituye
una unidad funcional, con propiedades no derivables de sus partes. (N. del R.T.)
Salud
11
Ren Dubos tal vez fue el escritor moderno que ms atencin ha puesto al intentar
explorar la esencia de la salud. Su definicin de la salud refleja su capacitacin
profesional como microbilogo:
Los estados de salud o enfermedad son la expresin del xito o fracaso sufrido por el
organismo en su esfuerzo por responder, adaptndose, a los cambios del medio ambiente. (Dubos, 1965, pg. xvii).
La clave para esta definicin reside en las palabras "responder, adaptndose, a los
cambios del ambiente", lo que proporciona el tema para el libro en el cual se basan. Un
examen de este trabajo revela que por "cambios del ambiente" Dubos quiere indicar
de manera virtual cualquier amenaza para el bienestar del individuo. Las privaciones
en un campo de prisioneros en tiempos de guerra son ejemplo importante de un
ambiente que contiene muchos de esos retos. Aqu el prisionero puede tener que
soportar condiciones antihiginicas; una dieta inapropiada y alimentacin insuficiente; exposicin prolongada a calor o fro excesivos; una falta de ejercicio o trabajos
fsicos agobiantes; tensin emocional, incluyendo el temor a ser ejecutado o torturado;
soledad y aburrimiento; y una variedad de tensiones similares. La habilidad para
soportar y sobrevivir a tales retos requiere un tipo de fortaleza fsica y emocional que
es difcil de evaluar sin que el individuo sea sometido a la prueba real. Hay buenos
informes de muchas cosas en que tipos "sanos y fuertes" pronto sufrieron neumona,
disentera u otras infecciones que al final les provocaron la muerte; al parecer otros "se
daban por vencidos" emocionalmente, perdan inters en los alimentos y al paso de
unas semanas iban desmejorando y moran. Otros ms, an, que parecan estar menos
bien dotados fsicamente, en circunstancias similares, se liberaron de las infecciones,
prosperaron con una dieta escasa, se enfrentaron a las tensiones emocionales, encontraron compaerismo entre los prisioneros o en los cuidadores de la prisin y de
alguna forma se "adaptaron" y sobrevivieron.
En muchas maneras el criterio de "adaptabilidad" es un poco negativo y limitado:
la salud se convierte en la habilidad de resistir las pocas difciles; sin embargo, esto
presenta una ocasin til para la perspectiva del concepto. De acuerdo con Dubos, la
persona realmente sana no slo ha de funcionar bien en el momento, sino tambin
debe poseer la capacidad para resistir amenazas futuras. La criatura cuya corriente
sangunea contiene anticuerpos contra el ttanos, la tosferina, la polio y una diversidad de otras infecciones, quiz como resultado de inmunizaciones, recibe una calificacin ms alta de la salud que aquel que no est protegido de manera similar, aun
cuando ambos estn libres de enfermedades en el momento de la evaluacin. Asimismo, la persona con buena habilidad para hacer frente a la tensin emocional, se
considera ms sana que una a la que le faltan estas habilidades, aun cuando ninguna
de ellas presente problemas importantes en la actualidad.
La importancia que Dubos presta a la habilidad para resistir amenazas futuras,
llama la atencin a la situacin contraria, es decir, el potencial para problemas
futuros. Dos personas pueden sentirse muy bien y ser magnficos en el desempeo de
su trabajo, en actividades sociales y recreativas y, sin embargo, una de ellas puede
tener la presin alta que terminara por contribuir a una enfermedad cardiaca prema-
12
Puntos iniciales
tura. Puede parecer que dos mujeres gozan de buena salud, no obstante, es posible que
una de ellas tenga cncer sin presentar sntomas durante un ao o ms. Un joven puede
tener rasgos de personalidad que lo hagan "propenso a sufrir accidentes" aun cuando
en la actualidad est en un estado de recuperacin completa de su ltimo percance.
Este potencial para lesiones futuras reduce, lgicamente, su actual condicin de la
salud.
Milton Terris se dirige a un tema relacionado ntimamente cuando subraya la
diferencia entre dolencia y enfermedad. Define enfermedad como el defecto o mal
funcionamiento dentro del organismo, en tanto que dolencia es la presentacin visible
de sntomas que nos hacen sentir afligidos. Como seala,
La enfermedad puede presentarse sin dolencias. Las enfermedades y las dolencias son
exclusivas mutuamente, pero la salud y la enfermedad no lo son. . . Ya que la salud y la
enfermedad pueden coexistir, no podemos construir una continuidad para mostrar su
relacin. (Terris, 1975a, pg. 1037).
Salud
13
vlido, pero es muy indirecto y subjetivo. La salud no es el xito, sino lo que permite tal
xito. Deja al observador con la labor de identificar primero a las personas con xito,
lo cual no es fcil, y despus identificar las cualidades personales particulares que
facilitaron este xito. Dunn (1977, pgs. 10-11) enuncia cinco factores que en su
opinin darn la base para la salud, en un esfuerzo por aclarar este tema tan complejo:
DIRECCIONES Y AMBIVALENCIA
Cul ser la direccin que se habr de seguir en la bsqueda de la salud? Aspira a un
concepto idealizado de bienestar fsico, mental y social total con el fin de acercarse ms
a esta meta? O mira hacia atrs en direccin de las enfermedades y trata de alejarse de
las mismas en sus diversas formas? Hay mucho que comentar hoy en da respecto a la
salud positiva; sin embargo, una vista somera de las acciones de la mayora de los
profesionistas de la salud, sean mdicos, funcionarios de salud pblica o educadores
de la salud, manifestarn un inters abrumador sobre el tratamiento o prevencin de
las enfermedades. Se les encontrar que estn muy ocupados en examinar a personas
para descubrir si sufre de hipertensin (alta presin sangunea), en alentar a las madres
a que lleven a sus hijos a ser inmunizados contra el ttanos, sarampin, o lo que sea,
advirtiendo a los nios en edad escolar para que eviten fumar cigarrillos ya que es
causa de cncer o enfisema pulmonares; por otra parte tambin intervienen en una
variedad de actividades relacionadas con las enfermedades.
Est claro que las profesiones de la salud son culpables de la prctica comn de
decir una cosa y hacer otra. Cuando menos lo que esta situacin representa es una
molestia abominable, y en el peor de los casos contribuye a una planeacin ineficaz de
los programas de la salud as como una comunicacin ineficaz con el pblico en
14
Puntos iniciales
general, legisladores y otros grupos externos importantes. Sin embargo, no debemos
ser demasiado rpidos para sugerir que la solucin reside en hacer un cambio drstico
en las acciones de las profesiones de la salud para que se ajusten a la definicin de la
OMS. Guy Steuart (1969, pg. 428) de manera muy clara describe la ambivalencia
bsica y defiende el mtodo actual sobre las enfermedades.
En primer lugar. . . aun cuando muchos de nosotros citamos la definicin de OMS con
tanta conviccin, permanecemos extraamente impasibles de que la enorme accin
curativa y preventiva en el campo de la salud todava consiste de un enfoque de
enfermedad por-enfermedad, con importancia considerable en lo fsico, algo menos en
lo mental, y en un grado casi insignificante en lo social.
En segundo lugar, el trmino "simplemente en ausencia de enfermedad" parece
implicar que esto constituira una meta daina y en s misma poco digna. Cuando
tomamos en cuenta el estado de salud de la poblacin mundial hoy en da, lo estaramos
haciendo extraordinariamente bien si tan slo pudiramos lograr "acercarnos" a la
ausencia de enfermedad.
Medicin de la salud
A pesar del hecho de que algunos puntos respecto a la definicin de la salud permanecen sin solucin a nivel conceptual (por ejemplo, la identificacin de sus componentes
bsicos), ha sido necesario dirigirse hacia el nivel operacional y elegir o idear algunas
estadsticas o ndices por medio de los cuales se mide el estado de la salud. Los
profesionistas de la salud por tanto se encuentran en la posicin incmoda de que se les
requiere medir con una precisin razonable, algo que permanece definido muy confusamente. Aun cuando el desacuerdo obviamente existe en relacin a la naturaleza
exacta en la que el pblico en general casi de manera unnime est dispuesto a
otorgarle un alto valor a la salud, lo que es atestiguado por la disposicin del pblico
para gastar miles de millones de dlares de forma directa en la bsqueda de la salud y
miles de millones ms en los costos indirectos en que se incurren para la proteccin
ambiental, la promocin de la seguridad ocupacional, el desarrollo de automviles
que merezcan que se gaste ms y medidas similares. Parece que nunca hay el suficiente
dinero disponible para hacer todo lo que pueda limitar las enfermedades y las
incapacidades; por lo tanto, deben haber opciones acerca de qu problemas han de
Salud
15
INDICES TRADICIONALES
En todo el campo de la salud existen ciertos ndices tradicionales de la condicin de la
salud que son usados de manera regular para trabajos como hacer comparaciones
entre distintas reas geogrficas o diferentes periodos de tiempo, sealando en forma
exacta las reas de necesidad y estableciendo metas futuras. Las categoras en las
cuales caen estos ndices son mortalidad, esperanza de vida, morbilidad, e incapacidad. Las definiciones se proporcionan en el cuadro 1-1.
T a s a s de mortalidad
* Una tasa se define como la relacin entre el nmero de veces que ocurri un hecho relativo a la vida o a
la salud y la poblacin que estuvo expuesta a enfrentar o sufrir el mencionado hecho. La frmula para
calcular una tasa est compuesta por tres elementos: numerador, denominador y un factor de ampliacin.
Este evita que operar con fracciones muy pequeas; puede ser 1 000, 10 000 o 100 000. Las tasas de
mortalidad pueden referirse a toda la poblacin, y reciben el nombre de crudas o brutas; cuando se refieren a
cierto sector de la poblacin o cierta causa de muerte, se llaman tasas especficas. (N. del R.T.)
16
Puntos iniciales
Indice
Tasas de mortalidad
Tasa bruta de mortalidad
(por 1 000)
Definicin
Nmero de muertes por todas
las causas ocurridas durante
un ao
1 000
1 000
Nmero de personas en la
poblacin a mediados del
mismo ao
Tasa de mortalidad infantil
(por 1 000)
Tasa de mortalidad
por causa especfica
(por 100 000)
X 100 000
Nmero de personas en la
poblacin a mediados de ese
mismo ao
Esperanza de vida
Tasas de morbilidad
Tasa de incidencia
de enfermedades
(por 1 000)
Indice de prevalencia
de enfermedad
(por 1 000)
1 000
1 000
Salud
17
Esperanza de vida
Esta estadstica est definida como la cifra promedio de aos de vida restantes.* Las
cifras sobre la esperanza de vida estn ntimamente relacionadas con las tasas de
mortalidad. Para que tenga significado, debe especificarse para una cierta edad (p. ej.
la esperanza de vida al nacer, la esperanza de vida a la edad de 65 aos, etc.). Tambin
ha de tomarse nota que la cifra ms comn usada de esperanza de vida al nacer se ve
mucho ms afectada por muertes entre los jvenes. Si, por ejemplo, un miembro de
una pareja de gemelos muere unas cuantas horas despus de nacer y el otro vive a una
edad de noventa aos, apoyan la esperanza de vida de 45 aos. Esto explica por qu
muchos miembros mayores pueden encontrarse en una sociedad primitiva que tiene
una esperanza de vida promedio muy baja.
T a s a s de morbilidad
* Esperanza de vida es un indicador que seala la probabilidad de morir en cada grupo de edad en una
poblacin; por tanto, permite conocer la sobrevida al nacer o en cierto grupo de edad. (N. del R.T.)
t Las tasas de incidencia y de prevalencia con frecuencia son confundidas; la primera permite describir,
en forma de proceso continuo, el desarrollo de una enfermedad a lo largo del tiempo(comnmente un ao),
la frmula para calcularla es:
Tasa de incidencia =
1 000
10 000
100 000
.X
Tasa de prevalencia =
100
1 000
10 000
100 000
18
Puntos iniciales
Medidas de incapacidad
Las diferentes tasas de mortalidad y morbilidad que han sido explicadas se usan en
forma amplia en casi toda la literatura profesional sobre salud pblica y con varios
grados de precisin en peridicos, revistas y otros elementos de medios masivos de
comunicacin. Una aplicacin particularmente notable de estos ndices se encuentra
en el informe sealado sobre salud pblica en la siguiente seccin. Sirve para mostrar
su valor y, en algunos casos, sus limitaciones.
Salud
19
La salud de la nacin
Los educadores de la salud a veces parecen deleitarse con las malas noticias. As como
los ministros, sacerdotes y rabinos tienden a ver a la sociedad como compuesta en gTan
parte por pecadores, los educadores de la salud tienen la tendencia de considerar al
pblico en general como gente que come, bebe, fuma y se envenena a s misma
llevndola hacia una muerte prematura. El informe del cirujano general tiende a
refutar esta valoracin demasiado pesimista en trminos tanto de la situacin actual
como en trminos del futuro. Este informe hace resaltar lo siguiente:
Un beb nacido hoy en este pas puede esperar vivir ms de 73 aos en
promedio, en tanto que un beb nacido en 1900 poda tener una esperanza de
vida de solamente 47 aos.
Durante la ltima dcada la esperanza de vida para la mayora de los norteamericanos ha aumentado en 2.7 aos. En la dcada anterior aument nicamente
en un ao.
En 1977 se logr la tasa ms baja de mortalidad en nios, de 14 por cada 1 000
nacidos vivos.
Entre 1960 y 1975, la diferencia en las tasas de mortalidad infantil se redujo a la
mitad tanto para los no blancos como para los blancos.
Entre 1950 y 1977, la tasa de mortalidad de nios entre 1 ao y 14 aos de edad
se redujo a la mitad.
En los Estados Unidos de Norteamrica, las muertes por enfermedades cardiacas disminuyeron 22 por ciento entre 1968 y 1977.
Estas cifras apoyan la conclusin de que la salud general de la nacin est
mejorando. El primer ao de vida es el ms peligroso, en trminos de mortalidad, que
cualquier otra edad hasta que se han sobrepasado los 65 aos de edad. Entre la
poblacin adulta en general, las enfermedades cardiacas son con mucho las que
ocasionan ms muertes. La mortalidad infantil y las enfermedades cardiacas tienen un
impacto ms poderoso sobre la esperanza de vida en general que cualquier otra
amenaza, y el avance en esta categora parece que se est acelerando como se
demuestra por un aumento en la esperanza de vida del 2.7 en los aos 1970 (segn
cifras de 1978), en comparacin con un aumento de un ao durante toda la dcada de
1960. Adems, la ms alta mejora en cuanto a mortalidad infantil de no blancos
contra blancos indica un adelanto importante con respecto a la proporcin de una
elevada calidad uniforme del cuidado de la salud a todos los segmentos de la sociedad.
Sin embargo, a pesar de estas buenas noticias, tambin hay malas noticias. Los datos
siguientes muestran las comparaciones con otros pases industrializados:
20
Puntos iniciales
Comentario
Segn se hace notar arriba, el informe del cirujano general parece ser de gran utilidad
tanto en la valoracin de las condiciones actuales que proporciona y en el camino que
busca trazar para un avance en la salud ms importante. Adems, su orientacin hacia
la prevencin da un apoyo poderoso para quienes buscan ampliar los esfuerzos de la
nacin en cuanto a la educacin de la salud. En un sentido considerablemente menos
positivo, sin embargo, el informe demuestra lo que los profesionales de la salud
realmente entienden cuando hablan de la salud. Ms de treinta aos despus que la
definicin de la OMS la cual subraya el equilibrio entre el bienestar fsico, mental y
social, se observa que el informe del cirujano general de manera abrumadora se dirige
hacia la reduccin de las enfermedades fsicas y de los accidentes. Los ndices especficos usados para examinar el avance de la salud y fijar metas futuras, se refieren en
mayor parte a esas categoras tradicionales de mortalidad, morbilidad y de incapacidad que estn orientadas muy hacia las enfermedades; no obstante, muestran cierto
enfoque sobre la esperanza de vida, lo que permite inferir una perspectiva ms
positiva.
Como se muestra por el nfasis abrumador del informe del cirujano general sobre
estos tipos de datos, el tema del avance de la salud en los Estados Unidos de
Salud
21
El personal del laboratorio de la poblacin humana (Human Population Laboratory) del Condado de Alameda, California, bajo la gua de Lester Breslow, se dedic a
un estudio a largo plazo respecto a la prevencin de enfermedades y de la promocin
de la salud que incluye el desarrollo de una medicin amplia de la condicin de la salud
personal. Describieron su mtodo general como sigue:
El primer paso fue el desechar deliberadamente las ideas familiares de enfermedades
especificas y dedicarse a medir la salud en un sentido genrico implcito en las palabras
"bienestar fsico, mental y social". Fue necesario examinar este concepto de la salud
para intentar recogerlo y convertirlo en trminos cuantificables. . . (e idear). . . un
medio para medir la salud en este sentido. (Breslow, 1972, pg. 348).
33 Puntos iniciales
Salud
23
sus propias palabras, fuera "ms all de catalogar los sntomas, enfermedades y
catstrofes para la identificacin del funcionamiento bueno o an excelente". Como
en el caso del Human Population Laboratory, el grupo Ontario inform resultados
alentadores en las pruebas tempranas, pero reconoci que "la investigacin futura
debe validar el cuestionario de ndice de la salud contra la valoracin de otros
profesionales de la salud".
Resumen
La salud, como una cualidad o estado personal ha sido altamente valorada y buscada a
travs de la historia de la humanidad. Pero a pesar de su elevada prioridad, se ha
probado que es algo difcil de definir y, por tanto describir y medir con cierto grado de
precisin. Los profesionales de la salud y otros han luchado de manera seria con este
tema y han adoptado una variedad de mtodos: algunos han enfocado sus esfuerzos
hacia los aspectos dimensionales del concepto y ofrecido diferentes combinaciones de
las categoras fsicas, mentales, emocionales, sociales y espirituales; otros se han
interesado en la dinmica interna que est asociada con la salud en trminos de los
sentimientos personales y la habilidad para resistir o adaptarse a microorganismos,
tensiones emocionales y otras amenazas externas; otros ms han hecho hincapi en la
habilidad funcional, sobre todo en el desarrollo y expresin mxima u ptima de
nuestras habilidades como en la autoactualizacin.
Es comprensible, el trabajo de medir o de valorar de otra manera la salud, ha
demostrado ser ms difcil conforme varios investigadores han tratado de dar valores
numricos a algo que an no ha sido definido en forma clara de ninguna manera
aceptada ampliamente. Sin embargo, la larga lucha histrica contra la muerte y las
enfermedades han producido, entre otras muchas cosas, mtodos uniformes para
computar la mortalidad, la morbilidad y otras tasas que han servido como medidas
tiles de estos problemas tradicionales.
Lecturas adicionales
Callahan, Daniel. "Health and Society: Some Ethical Imperatives." In Doing
Better and Feeling Worse, edited by John H. Knowles. New York: W. W.
Norton and Co., 1977.
Dubos, Ren. Man Adapting. New Haven: Yale University Press, 1965.
Dunn, Halbert L. "What High-Level Wellness Means." Health Values, vol. 1,
no. 1, ( J a n - F e b . 1977).
Terris, Milton. "Approaches to an Epidemiology of Health." The American
Journal of Public Health, vol. 65, no. 10 (Oct. 1975).
CAPITULO DOS
Educacin para
la salud
Definicin de la educacin
para la salud
Papel del educador para
la salud
Prctica de la educacin
para la salud
Planeacin de programas
Valoracin de las necesidades
Preparacin de componentes del
programa
Ejecucin de programas
Proporcionar servicios directos
de educacin para la salud
Enseanza
Capacitacin
Asesora
Consultorio
Organizacin de la comunidad
Utilizacin de medios
Administracin de programas
Evaluacin de programas
Un ejemplo
Fundamentos de la educacin
para la salud
Ciencia de la conducta
Educacin
Salud pblica
Promocin de la salud
Prevencin de enfermedades
Comentarios
Resumen
Bibliografa
26
Puntos iniciales
27
38 Puntos iniciales
para todos es casi tan difcil como definir la salud misma. Cualquier intento por definir
la educacin para la salud es muy probable que sufra de la misma miopa que
padecieron los tres ciegos que, al ir por el camino, se toparon con un elefante que les
impeda el paso. Su incapacidad para ver los hizo tocar el camino alrededor del
elefante. El primero sinti la cola y declar que el elefante deba ser una cuerda. El
segundo sinti una pata y crey que era como el tronco de un rbol. El tercero toc el
cuerpo y estaba convencido de que el elefante era como una cierta clase de pared. La
educacin para la salud es similar al elefante, ya que desafa la definicin haciendo un
examen somero de una o varias de sus partes. Debera ser definida de una forma
amplia, que comprenda todas sus partes, sin limitarse a slo una o varias de ellas.
El debate continuo entre profesionales, sobre la definicin de la educacin para la
salud tiende hacia dos posiciones bsicas. Por una parte est el debate de aquellos que
abogan por la adopcin de una definicin de la educacin para la salud que servira a
los educadores de la salud en todas las facetas de la prctica en todos los medios. Por la
otra parte del debate estn quienes opinan que el proceso de la educacin para la salud
varia de acuerdo con la labor especfica y el medio en que se conduzca; estn en favor
de definiciones mltiples sobre la educacin de la salud. Los autores de este libro estn
en favor de la primera opinin. Consideramos la educacin para la salud como el
mismo proceso, sin tomar en consideracin el medio, el contenido de la salud, la
poblacin a la que interesa, las estrategias educacionales empleadas, la capacitacin
del personal, o el resultado obtenido. Sin embargo, en la prctica es muy difcil
concebir una definicin aplicable a todas las situaciones y que sea aceptable a todos los
que practican la educacin para la salud.
El cuadro 2-1 incluye tres clasificaciones amplias de la prcticas de la salud: 1)
medio-especfico, que se refiere ya sea a la base institucional o al grupo principal en el
que est interesado (por ejemplo, pacientes); 2) contenido-especfico, alude el asunto o
el problema de la salud; y 3)proceso-especfico, refirindose, en ese caso, a los servicios
directos de la educacin para la salud como son la enseanza y otras funciones como la
planeacin. Algunos mdicos, refirindose a s mismos por sus especialidades de
contenido, subrayan la rivalidad que existe algunas veces entre los capacitados profesionalmente como educadores de la salud que trabajan en reas de contenido especial,
y aquellos capacitados en reas de contenido que tambin practican la educacin para
la salud. Ejemplos de esto incluye al educador en nutricin, educador en cuanto al
sexo, educador en cuanto a la muerte, y el especialista en la prevencin del abuso del
alcohol y de las drogas. Tambin, la prctica de la educacin de la salud es un
componente principal de la medicina preventiva, de la medicina de la conducta y
psicologa de la salud. Es concebible que cada clasificacin pudiera tener su propia
definicin de la educacin para la salud.
En el apndice A se incluye una variedad de definiciones y descripciones de la
educacin para la salud por fecha de publicacin. Los autores han elegido varias
definiciones en particular interesantes o diversas para ser comentadas. La primera de
ellas est tomada de The Report of the President's Committee on Health Education
(Informe del Comit del Presidente sobre educacin para la salud) (Comit del
Presidente, 1973, pg. 17); " L a educacin para la salud es un proceso que sirve de
puente entre la informacin de la salud y las prcticas de la salud". Esta definicin
proporciona un buen punto de iniciacin para explicar lo que la educacin para la
salud es en realidad. Es cierto que muchos educadores de la salud se consideran a s
mismos como cerrando la brecha entre la informacin y la prctica. Un punto fuerte
de esta definicin es su insistencia en el proceso.
29
Ante todo, la educacin para la salud es un proceso que cierra las brechas. De
hecho, es precisamente lo que constituyen las brechas lo que representa mayor inters
a la profesin.
Ahora se considerar esta descripcin de la educacin para la salud por Darden
(1973, pg. 523):
Un programa eficaz de educacin para la salud debera concentrarse en ayudar al
individuo a comprenderse y estimarse mejor a s mismo, saber qu es lo que le hace
funcionar, tener respeto por s mismo. Un programa as debera ayudar a esa persona a
sentirse bien respecto de otras personas y tener un sentido de responsabilidad hacia sus
vecinos y seres humanos. Estos individuos estaran mejor preparados para pensar por s
mismos, tomar sus propias decisiones o fijarse metas realistas.
30
Puntos iniciales
31
32
Puntos iniciales
Inherente a esta presuncin es el hecho de que los educadores para la salud tratan con
la conducta relacionada con la salud y, para hacerlo, deben tener conocimiento de lo
que determina la conducta y las estrategias para tratar con cualquier aspecto de
conducta relacionado con la salud.
Esta presuncin declara que existe, dentro de lo que es la educacin para la salud,
tanto los conocimientos c o m o las habilidades para ayudar a la gente a tener el control
de sus propias vidas y comportamientos, y a lograr las metas que se haban fijado ellas
mismas.
4. Los educadores para la salud tienen las habilidades para ayudar a la gente a evaluar
alternativas posibles por acciones que podran o no resultar en cualesquier cambio
subsecuente relacionado con la salud en cuanto a la conducta.
* Trmino de uso comn en el proceso administrativo; a veces se emplea como sinnimo la palabra
valuacin. La evaluacin se ha entendido como proceso de investigacin destinado a medir, comparar,
analizar, explicar y controlar las consecuencias o efectos, deseados o no, de una accin o conjunto de
acciones emprendidas con el fin de lograr ciertos objetivos. La comparacin supone la necesidad de
evaluacin previa y posterior a un programa. (N. del R.T.).
33
Adems, esta presuncin implica que los conocimientos o las habilidades para
mejorar el estado de salud de los individuos tambin caen dentro de lo que es la
educacin para la salud.
La educacin para la salud, durante algn tiempo defini la salud como "un estado
de bienestar fsico, mental y social completo, no simplemente como "la ausencia de
enfermedad" en lugar de en trminos de hacer posible el crecimiento personal y la
autoactualizacin segn se concibe en la definicin de bienestar de alto nivel.
6. Los educadores para la salud facilitan, coordinan y llevan a cabo todo o parte de lo
anterior.
La educacin para la salud puede ser general o bastante especfica y ser llevada a cabo
en niveles distintos.
PLANEACION DE PROGRAMAS
El xito de cualquier programa depende de una planeacin cuidadosa. Los programas
de educacin para la salud hace mucho tiempo que padecen de la tendencia de
34
Puntos iniciales
tomar accin sin una planeacin suficiente. El resultado con demasiada frecuencia ha
sido un desperdicio de esfuerzos, falta de xito o de resultados no decisivos. La
planeacin permite la obtencin de datos bsicos que proporciona direccin al
programa y fija la evaluacin final. La planeacin facilita la eleccin de conductas
clave y los determinantes que tienen influencia sobre estas conductas. Adems, es una
ayuda en la planeacin de la seleccin de estrategias educacionales as como mtodos
para ser usados en el programa. Planear no es ni fcil ni divertido, requiere de
disciplina y trabajo intenso, pero no hay manera de evitar la planeacin para obtener
resultados exitosos del programa. Hay dos partes para el proceso de la planeacin: 1)
evaluacin de las necesidades y 2) preparacin de componentes del programa.
Evaluacin de las necesidades
La evaluacin de las necesidades permite que quienes hagan los planes, adems de
estar siempre conscientes de consideraciones prcticas de cmo llegar a la poblacin
de inters, preparen los componentes del programa. Los determinantes de la conducta
establecidos por medio de dicha evaluacin se traducen en metas del programa y
objetivos educacionales. Para dirigirse a los objetivos, se selecccionan o preparan
estrategias, intervenciones y actividades. Entonces los componentes del programa se
organizan en un curriculum. As, el resultado de la preparacin es un documento
llamado curriculum que presenta los componentes del programa metas, objetivos,
estrategias y actividades en un formato estructurado.
EJECUCION DE PROGRAMAS
Muchos "programas" de educacin para la salud existen principalmente en pesados
curricula y documentos de planeacin almacenados en archiveros. Sin embargo,
cualquier programa existe en un sentido verdadero slo en el grado que sea "proporcionado" de manera eficaz al estudiante. Este proceso de hacer una realidad de los
programas ha recibido el nombre de ejecucin, y es una labor que constituye un
desafio. Incluye la seleccin y capacitacin del personal administrativo; obtencin de
35
Los educadores para la salud son maestros. Como tales, su inters est en obtener,
interpretar y propagar informacin a aquellos que tienen necesidad de saber. Pero la
enseanza es ms que la propagacin de informacin; enseares el arte y la prctica de
crear experiencias de aprendizaje para lograr objetivos educacionales especficos.
Asimismo, el educador para la salud/maestro: 1) selecciona los objetivos educacionales apropiados, 2) promueve las actividades de aprendizaje apropiadas, y 3) conduce
las actividades de aprendizaje para aumentar los conocimientos, influenciar actitudes,
promover las habilidades de la audiencia a la que se dirige o ambas cosas.
Capacitacin
36
Puntos iniciales
37
ADMINISTRACION DE PROGRAMAS
La responsabilidad principal de muchos educadores para la salud es la administracin
de diversas actividades sobre la salud y educacin para la salud. La mayora de estos
educadores se desempean en alguna capacidad administrativa. Aparte de la preocupacin obvia respecto al personal, presupuesto, recursos materiales y programacin
de las actividades, las funciones administrativas de los educadores para la salud
incluyen: 1) promover el programa mediante la preparacin de informes, preparacin
de presupuestos y distribucin de fondos as como la participacin en la creacin de
los planes y polticas dentro de la organizacin que los emplear y 2) coordinacin de
las actividades del programa proporcionando un apoyo para el personal administrativo, promover la cooperacin y la realimentacin entre ese personal, facilitar las
actividades del personal administrativo y ayudar en la conduccin de las actividades
del programa.
EVALUACION DE PROGRAMAS
La evaluacin en la educacin para la salud es tanto una funcin integral de la prctica
de la educacin para la salud como un rea de subespecializacin. Algunos educadores
para la salud, que estn capacitados sobre todo en el diseo de investigaciones y
anlisis estadsticos, sirven como evaluadores externos de los programas de educacin. Los programas de educacin para la salud que han sido preparados de manera
cuidadosa rinden resultados que pueden ser medidos para su evaluacin as como para
su realimentacin a fin de examinarlos. Los tres aspectos bsicos bajo los cuales se
evala un programa son: proceso, impacto y resultados.
La evaluacin del proceso hace la pregunta, "qu tan bien est dirigindose a los
objetivos la educacin?" Con el fin de contestar esta pregunta lo adecuado de las
actividades de aprendizaje se examinan, as como la calidad de lo que proporcionan
esas actividades. Los mtodos para llevar a cabo esta evaluacin incluyen la observacin de la conducta de las actividades de aprendizaje, obtener realimentacin de los
estudiantes y lograr la realimentacin de los instructores. Se sealan reas de debilidad
y otras de fuerza con el fin de modificar y mejorar el curriculum. Adems, la
evaluacin del proceso proporciona informacin til en la evaluacin de las metas
finales del programa; hace posible que el evaluador determine hasta qu punto el
fracaso del programa se debi a actividades de aprendizaje conducidas inapropiadamente o de manera defectuosa.
La evaluacin del impacto hace la pregunta, "hasta qu punto se lograron los
objetivos?" As, el enfoque est sobre el "impacto" que tiene el programa en el
estudiante en trminos de conocimientos, actitudes y habilidades. Un ejemplo clsico
48 Puntos iniciales
de sta es la prueba que se aplica al final de un curso. La evaluacin del impacto puede
identificar reas del curriculum que no produjeron un efecto adecuado en los estudiantes. Al hacerlo as, la evaluacin mencionada funciona mano a mano con la del
proceso para sealar reas y determinar lo apropiado de los objetivos educacionales y,
a su vez, en qu tanto el xito o fracaso del programa se debe al logro de los objetivos.
La evaluacin de los resultados hace la pregunta, "se lograron las metas del
programa?" En los programas de la educacin para la salud, las metas se interesan en
las conductas de la salud y en el estado de la salud. Con el fin de determinar si las metas
se lograron, los estudiantes pueden ser interrogados en cuanto a las conductas de la
salud y el estado de la salud en algn momento despus de haber completado el
programa. Este tipo de informacin es necesario con el fin de medir el xito del
programa y tomar decisiones respecto a su continuacin.
Las tres formas bsicas de evaluacin de proceso, impacto y resultados, estn
relacionadas entre s y trabajan juntas, unas con otras, para proporcionar realimentacin que haga posible la revisin del programa. La figura 2-1 presenta una conceptualizacin de este proceso. El captulo 12 presenta una descripcin ms detallada de los
procesos de evaluacin.
UN EJEMPLO
En la prctica, la importancia relativa de las cinco responsabilidades ms importantes
de la educacin para la salud que se acaba de describir, depende en gran parte de la
naturaleza exacta del trabajo del educador para la salud. No todos estos educadores
tienen responsabilidades iguales en cada rea. Con el fin de ilustrarstas en la prctica
de la educacin para la salud, se tomar el ejemplo de un educador para la salud
contratado por la Sociedad del Cncer local para educar al pblico sobre los factores
de riesgo del cncer. Durante la fase de evaluacin de las necesidades, se estudia la
informacin sobre la incidencia y etiologa del cncer por tipo y por caractersticas de
la poblacin para identificar a los cnceres ms importantes y a los grupos de
39
40
Puntos iniciales
CIENCIA DE LA CONDUCTA
Los resultados de los objetivos de la educacin para la salud invariablemente incluyen
cambios en la conducta de la salud; como tal, uno de los fundamentos principales de la
educacin est formado por las ciencias de la conducta. La ciencia de la conducta
segn nuestra interpretacin y para nuestros propsitos, se ocupa de cmo y por qu
las personas se comportan como lo hacen. Contribuciones de la psicologa, sociologa
y antropologa han proporcionado un cuerpo sustancial y creciente de literatura sobre
la conducta de la salud. Naturalmente, la conducta humana es demasiado compleja
Educacin
para la salud
Ciencias de la conducta
Educacin
Salud pblica
Areas
Psicologa
Sociologa
Antropologa
Areas
Educacin pblica
Educacin de la
comunidad
Educacin de adultos
Educacin no formal
Capacitacin
Asesoramiento
Areas
Administracin de servicios
de la salud
Salud ambiental
Dinmica de la poblacin
Mtodos/contenido
Conductismo
Conocimiento y cambio
de actitudes
Aprendizaje social
Cambio social
Mtodos/ contenido
Bioestadlstica
Epidemiologa
Mtodos/contenido
Promocin de la salud
Formacin del curriculum
Prevencin de enfermedades
Tedrlas de enseanza
Mtodos educacionales
Investigacin de la
evaluacin
Ciencias polticas
Historia
Economa
Filosofa
Humanidades
Ciencias biomdicas
41
para ser clasificada de manera fcil. Sin embargo, los determinantes primarios de la
conducta que pueden ser influenciados por la educacin han sido identificados en las
investigaciones y teoras de la ciencia de la conducta. Estos determinantes se organizan
de manera conveniente en tres categoras: 1) predisposiciones psicolgicas, 2) refuerzos del ambiente, y 3) contexto sociocultural. Las predisposiciones psicolgicas
incluyen aquellas caractersticas que estn dentro del individuo,como conocimientos,
actitudes, creencias, habilidades, experiencias, etc., que se identifican en forma tpica
como el centro de los esfuerzos educacionales. El refuerzo del ambiente se presenta
sobre todo en los medios cercanos e inmediatos en el hogar, la escuela, y el trabajo, con
familiares, amigos, compaeros de trabajo y maestros. Desde un punto de vista del
conductismo el refuerzo es la influencia primaria sobre la conducta y tal vez sea el
mtodo nico ms til de educacin, que abarca todos los mtodos tericos hacia la
educacin y el cambio de conducta. El contexto sociocultural incluye la influencia de
las normas sociales prevalecientes, en especial con respecto a actitudes y conducta,
pero tambin en trminos de conocimientos. El cambio en este contexto es un rea
principal de estudios de los cientficos de la conducta y una gran preocupacin de los
educadores para la salud, como se comenta en el captulo 9.
Se estn desarrollando cuatro orientaciones tericas amplias, que intentan explicar la conducta humana: 1) conductismo, 2) psicologa interna (Cognicin, creencias,
actitudes, valores), 3) teora del aprendizaje social, y 4) teora del cambio social. Cada
una ofrece una interpretacin nica de las contribuciones relativas de las tres categoras de los determinantes mencionados anteriormente, o sean las predisposiciones
psicolgicas, refuerzo ambiental y el contexto sociocultural. Por ejemplo, el conductismo se interesa en forma principal por los efectos ambientales sobre la conducta. Los
conductistas no niegan que las disposiciones psicolgicas o condiciones socioculturales pueden ser importantes contribuyentes de la conducta, pero estiman que es ms
cientfico concentrarse en la influencia de estmulos controlados del ambiente en la
observacin de la conducta. Naturalmente, miden sus resultados en trminos estrictos
del cambio en la conducta.
Muchos otros cientficos se dirigen sobre todo a las disposiciones internas cognoscitivas y afectivas como los conocimientos, creencias, actitudes y valores. No niegan la
importancia del ambiente, y se interesan en la conducta, pero ms les interesa lo que
sucede dentro de la cabeza de la persona. Buscan influenciar la conducta mediante la
mediacin de las disposiciones internas. Miden sus resultados en trminos de ganancias en los conocimientos y cambios en las creencias, actitudes, valores y autoconcepto.
Los mtodos de aprendizaje social tratan de tender un puente entre las teoras de la
disposicin psicolgica interna y la conducta. Nuestra categora de la teora del
aprendizaje social amontona las teoras alto distintivas de Lewin (1951), Rotter
(1954), Rotter y col. (1972) y Bandura (1977) porque todas estas teoras comparten el
inters bsico comn en la accin recproca de las disposiciones psicolgicas individuales y del ambiente, en particular el ambiente social. Bandura, por ejemplo, agrega a
la literatura los conceptos nicos del aprendizaje vicario y de la influencia recproca
del individuo sobre su medio.
Finalmente, los partidarios de los mtodos del cambio social se interesan en
modificar las condiciones de vida de la gente en lugar de modificar sus hbitos de salud
personal. Se interesan de los cambios en las instituciones, sistemas y polticas que
afectan a la gente. Miden su xito no slo en trminos de mejoras en la salud, sino
tambin en trminos de un acceso mejor a los cuidados de la salud, un aumento en los
42
Puntos iniciales
EDUCACION
La educacin es el estudio y la prctica de enseanza y aprendizaje. La educacin para
la salud se apoya de manera slida en este fundamento para sus mtodos de la prctica
de la educacin, que incluye la formacin del curriculum, teoras de enseanza,
mtodos educacionales y la investigacin de la evaluacin.
La educacin para la salud est firmemente establecida en la educacin de las
escuelas pblicas en trminos de la historia y mandatos legislativos (Means, 1975).
Entre los primeros que apoyaron la escuela de la educacin para la salud estaban
Benjamn Franklin, Horace Mann, y Henry Barnard, el primer Comisionado de la
Educacin en los Estados Unidos de Norteamrica. La salud es uno de los siete
principios cardinales de la educacin pblica. Histricamente, la educacin para la
salud como parte de la curricula de las escuelas pblicas ha sido apoyada por
numerosos grupos, incluyendo la National Education Association(1961)(Asociacin
Nacional de la Educacin), American Council on Education (1944) (Consejo Americano sobre la Educacin), American Medical Association (Joint Committee, 1965)
(Asociacin Mdica Americana) [Comit Conjunto, 1965]), y 1973 White House
Conference on Health Education (President's Committee, 1973)(Conferencia sobre la
Educacin de la Salud de 1973, de la Casa Blanca [Comit del Presidente, 1973]. Se
requiere al menos alguna instruccin respecto la salud en todos los estados con
excepcin de tres (Castille y Jerrick, 1976). Para resumirlo, la educacin para la salud
es una parte importante e integral de la educacin en las escuelas pblicas y viceversa.
La prctica de la educacin para la salud en todos los medios ha tenido gran
influencia en la educacin para la salud en las escuelas. Hasta hace muy poco, la salud
escolar era el tema principal de casi todos los programas de capacitacin en las
preparatorias y en las universidades, preparadas por los educadores de la salud
(excepto en las escuelas de salud pblica). La educacin para la salud en las escuelas
43
pblicas ofrece oportunidad nica para ensear los conceptos y conocimientos apropiados de la salud en la fase de desarrollo del estudiante, proporcionando los fundamentos bsicos sobre los cuales los programas de salud pblica pueden desarrollarse
aos ms tarde o en otros contextos. Las escuelas proporcionan ambientes naturales
para la evaluacin de varios programas y mtodos de enseanza; por consecuencia, la
educacin para la salud en las escuelas es el centro de una gran cantidad de estudios
publicados sobre investigacin de la educacin para la salud. Finalmente, los maestros
de escuela, por virtud de su tremendo potencial para influenciar la conducta de la
salud, son objetivos importantes para los esfuerzos de capacitacin en la educacin
para la salud.
Sin embargo, debido a que los educadores para la salud operan en una variedad de
ambientes, con diferentes poblaciones objetivo, con diversos mtodos, interesados en
una gama de problemas y conductas para la salud, la profesin se apoya cuando
menos tan fuertemente en la educacin adulta y no formal, la capacitacin y la
consultora como en la educacin pblica en cuanto a teoras, investigaciones y
mtodos. Ademas, los educadores para la salud son contribuyentes importantes para
esta literatura.
La educacin, sin importar el medio o la orientacin torica, se interesa en los tres
dominios del aprendizaje: cognoscitivo, afectivo y psicomotor. La cognicin es ms
que el simple conocimiento de los hechos. Incluye la comprensin de informacin,
aplicarla a situaciones prcticas y el anlisis de sus elementos y relaciones con otra
informacin, sintetizando la informacin en un plan, y evalundola en trminos de
criterios internos y externos. La educacin para la salud se interesa en los mtodos de
presentar informacin de modo que puedan ser comprendidos, aplicados, analizados,
sintetizados y evaluados por el estudiante.
El reino afectivo del aprendizaje incluye las creencias, actitudes y valores. La
educacin afectiva intenta influenciar las creencias, cambios de actitudes y permitir a
los estudiantes que revelen sus valores para un mayor autoescrutinio. La educacin
para la salud busca que el estudiante participe de manera personal en el proceso del
aprendizaje.
El reino psicomotor del aprendizaje se interesa en las habilidades y conductas. Aun
las conductas complejas pueden ser separadas en pequeas unidades o habilidades que
han de aprenderse con relativa facilidad mediante las demostraciones y la prctica.
La educacin se interesa en cmo el aprendizaje puede lograrse en diversos medios,
por una diversidad de estudiantes, a travs de los medios ms eficientes y mtodos ms
tiles. Como tal, la educacin es fundamental en la prctica de la educacin para la
salud.
SALUD PUBLICA
La educacin para la salud tiene una larga historia en la prctica de la salud
pblica. La administracin de los servicios de salud influencia las maneras en las que la
educacin para la salud se organiza y se administra. Las ciencias de la salud ambiental
y la dinmica de la poblacin son las mayores abastecedoras de informacin respecto a
los tipos y magnitudes de los problemas que requieren de la educacin de la salud
pblica. Los mtodos bioestadsticos se usan en todas las reas de la educacin
pblica.
54 Puntos iniciales
Las investigaciones epidemiolgicas rinden resultados importantes para el establecimiento de prioridades en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades;
los problemas de salud ms importantes deben tener las ms altas prioridades para los
esfuerzos de programacin. El epidemilogo tambin busca determinar la influencia
relativa de varios factores en la etiologa y resolucin de los problemas de la salud.
Para fines prcticos, estos factores o determinantes pueden colocarse en tres categoras: 1 ambiente, 2 salud pblica y cuidados mdicos, y 3 conducta en relacin a la
salud y estilo de vida personal. Estas categoras de los determinantes tambin son
canales a travs de los cuales se inician la educacin para la salud y otros mtodos de
cambios de la conducta. La relacin de dicha educacin con estas categoras de
determinantes (el tema exclusivo de la Parte II de este libro) se muestra en la figura 2-3.
En forma esencial las actividades de la salud pueden dirigirse al individuo, para
influenciar su conducta y su estilo de vida habitual, o a profesionales de la salud
pblica y mdicos para mejorar el cuidado y promover la educacin de la salud pblica
y del paciente, o a quienes hacen las polticas e instituciones, para lograr mejoras enel
ambiente social y fsico que afecta la salud de la gente.
Las reas de concentracin y los mtodos para la prctica de la salud pblica
proporcionan tanto el contexto de los programas de educacin para la salud y el
contenido y los mtodos para sus actividades. En forma tradicional, la salud pblica se
ha interesado sobre todo en la prevencin de enfermedades y sus secuelas. En la
prctica moderna de la salud pblica, la promocin de la salud tambin se incluye. La
Fig. 2-3. Relacin de la educacin para la salud con las tres principales clasificaciones
de la salud y determinantes de enfermedades.
45
La promocin de la salud empieza con las personas que estn bsicamente saludables y busca crear medidas en la comunidad e individuales que puedan ayudar a
adoptar estilos de vida, permitiendo mantener y realzan el estado de bienestar. El
informe del Department of Health, Education and WelfareTask Forc on Prevention
(USDHEW, 1978) define la promocin de la salud en trminos de programas de
bienestar y de estilos de vida. El informe identifica doce categoras de conducta que
son objetivos de las actividades de la promocin de la salud:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Fumar
Nutricin
Uso del alcohol
Uso de las drogas que crean hbito
Conducir
Ejercicio
Sexo anticoncepcin humanos
Desarrollo familiar
Manejo de riesgos
Manejo de tensiones
Adaptacin/confrontacin
Aumentar el valor de la estimacin por s mismo
Estas categoras de la conducta o aspectos de la salud son tan parte del estilo de vida
norteamericano y son tan importantes para el estado de la salud, que cualquier intento
verdadero para mejorar la salud de la poblacin requerira atenderlas.
Las actividades de promocin de la salud pueden incluir cambios de polticas para
proporcionar un ambiente que ofrezca ms facilidades (por ejemplo, reas de no
fumadores en los lugares pblicos), as como la educacin para la salud.
Prevencin de enfermedades
46
Puntos iniciales
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Prevencin
primaria
Prevencin
secundaria
Prevencin
terciaria
Propsito
Descubrir enfermedades en
una etapa temprana, detener
la enfermedad, modificar su
gravedad y alcance
Contenido de
la salud
Poblacin
objetivo
Medios de la
educacin para
la salud
Actividades de
salud pblica
Descubrimiento temprano de
la enfermedad: revisin para
descubrir la enfermedad en
forma temprana; cumplir con
el resumen mdico: tomar los
medicamentos, acudir a las
citas
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K
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48
Puntos iniciales
COMENTARIOS
La educacin para la salud debe ser considerada en un contexto social. Existe
como profesin porque es valorada por la sociedad y apoyada por instituciones
sociales como escuelas y hospitales. Los programas de dicha educacin en las escuelas,
por ejemplo, existen nicamente porque la sociedad pide educacin para la salud de
sus jvenes. Los mejores programas de educacin para la salud existen en comunidades que brindan un fuerte apoyo a la misma. En todos los medios esta educacin existe
principalmente como un producto de la importancia percibida para la salud pblica.
Es natural que cuanto mejor se represente y promueva la profesin por s misma, ms
importante ser la manera como sea percibida por el pblico y los representantes de
ste y por las instituciones. En consecuencia, los esfuerzos por definir y elevar la
profesin son de importacia extrema.
La educacin para la salud, como muchas de las otras profesiones en formacin, en
su esfuerzo por legitimizar y mejorar, ha generado su parte de controversias y asuntos
no resueltos. Dos de esas controversias son: 1) el alcance hasta el cual los programas de
la educacin para la salud deben ser responsables por demostrar no slo los cambios
en los resultados intermedios (conocimientos, actitudes y habilidades), sino tambin
cambios en la conducta de la salud; y 2) si debera o no haber credenciales para el nivel
de admisin de los educadores de la salud. Sin embargo, es demasiado pronto en esta
obra analizar estos temas en particular, y el lector quiz desee tenerlos en mente al
continuar. Hay otros asuntos tratados en este captulo sobre los cuales una mayor
explicacin puede ser til en este momento.
Primero, est el problema de definir la educacin para la salud, que en realidad es
punto acadmico a quin le interesa cmo se define especficamente en tanto los
que la practican sepan lo que es? hasta que se consideran las ramificaciones
polticas. Si dicha educacin se define a s misma demasiado estrecha, podra excluirse
a ella misma de algunos de los trabajos ms interesantes e importantes. Si se define a s
misma demasiado amplia, arriesga la crtica de que, al tratar de ser todas las cosas para
toda la gente, no puede satisfacer sus promesas.
Cualquiera que sea la definicin aceptada de la educacin para la salud, es de gran
significancia que sea promovida en los lugares de importancia de tal manera que esta
educacin (y llamada educacin para la salud, no alguna otra cosa) sea incorporada en
la legislacin, los mandatos, solicitudes de propuestas, guas y documentos gubernamentales y privados. Por ejemplo, es algo crtico para el adelanto de la profesin que la
educacin para la salud est de manera especfica incorporada en la legislacin que
establece las organizaciones de mantenimiento de la salud, en documentos tales como
Healthy People (USDHEW, 1979a,) en la curricula para la educacin en las escuelas
pblicas y en guas para los cuidados de pacientes y salud ocupacional. Cuando estos
documentos piden algo ms decididamente amplio que la educacin para la salud, la
49
50
Puntos iniciales
Resumen
La educacin para la salud es un proceso general que es practicado por muchos tipos
de profesionales en muchos medios distintos. Tiene diversas definiciones. La eleccin
de los autores para ser usada en este texto es la definicin propuesta por Green y col.:
"La educacin para la salud es cualquier combinacin de experiencias de aprendizaje
diseadas para facilitar las adaptaciones voluntarias de la conducta que conducen a la
salud".
La prctica de la educacin para la salud puede ser separada en cinco responsabilidades principales interrelacionadas: planeacin del programa, ejecucin del programa, proporcionar servicios directos de educacin para la salud, administracin del
programa y evaluacin del mismo. Los principales fundamentos de la educacin para
la salud son las ciencias de la conducta, educacin y salud pblica. La educacin para
la salud tiene funciones nicas e importantes en la promocin de la salud y en las
actividades de prevencin de enfermedades. Esta educacin no es una entidad
independiente de la estructura social. Existe porque se percibe que es importante para
la salud pblica.
51
Bibliografa
American Public Health Association. Making Health Education
ton, D.C., 1976.
Work. Washing-
Green, Lawrence W., Marshall W. Kreuter, Sigrid G. Deeds, and Kay B. Partridge. Health Education Planning: A Diagnostic Approach. Palo Alto, Calif.:
Mayfield Publishing Company, 1980.
National Center for Health Education. Initial Role Delineation for Health Education. Washington, D.C., U.S. Department of Health and H u m a n Services
(HRA) 80-44, April 1980.
U.S. D e p a r t m e n t of Health, Education and Welfare. Healthy People: The Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention:
Background Papers. Washington, D.C., U S D H E W (PHS), 1979.
PARTE
II
Determinantes
de la salud
El uso de la educacin para la salud como un medio para mejorar la conducta de
la salud es la preocupacin predominante del educador para la salud; sin
embargo, para la comunidad o la nacin como un todo, es slo una de las
diversas actividades que pueden proteger o realzar la salud. Los problemas
diferentes necesitan de estrategias o combinaciones de estrategias distintas. La
promulgacin de leyes y reglamentos sobre la contaminacin con frecuencia es la
mejor manera para restablecer la calidad del aire o del agua potable; un trabajo
satisfactorio y un estndar de vida decente tambin estn muy relacionados con la
salud. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar las oportunidades de trabajo,
programas de ayuda para ingresos y los empeos similares con frecuencia
merecen una alta prioridad. Algunos problemas, como muchos tipos de cncer,
parecen estar fuera del alcance de la tecnologa actual en trminos de tratamiento
o prevencin y necesitan de esfuerzos de investigacin intensivos; los cuidados
mdicos hacen una contribucin, an cuando a veces sobreestimada, para la
salud, y debe mantenerse en niveles adecuados.
El descuido en la conducta de la salud, puede identificarse como la causa
predominante, o como una contribucin principal a la causa de muchas amenazas
serias, modernas, para la salud. El potencial que la educacin para la salud
permite aliviar los problemas de la misma an permanece sin que se aproveche en
gran parte. Sin embargo, como todos los buenos profesionales, los educadores
para la salud deben hacer juicios exactos en cuanto a lo que sus servicios pueden o
no hacer. As, dicha educacin debe considerarse dentro del contexto del total de
los recursos disponibles para la proteccin y promocin de la salud.
CAPITULO TRES
Determinantes
ambientales de
la salud
El ambiente y la salud
Tendencias en cuanto a
mortalidad
Comparaciones de
cruce cultural
Morbilidad y mortalidad
en relacin con
factores especficos
Ambiente social
Condiciones socioeconmicas
Raza y origen tnico
Educacin
Sexo
Un ejemplo: cardiopata
coronaria
Otras variables sociales
Un ejemplo: la guerra
Ambiente fsico
Cncer
Lesiones
Funcin del educador para la salud
Resumen
Bibliografa
EI 31
57
El ambiente y la salud
Casi toda rea geogrfica sobre la superficie de la Tierra est poblada por seres
humanos. Pero, los humanos, no dominan la Tierra tanto como se pide prestado
espacio sobre su superficie. Se han convertido en administradores de los recursos de la
Tierra, y son responsables de la administracin de su uso o su mal uso. El grado en el
cual sean administradores sabios e inteligentes, determina no solamente la salud de la
Tierra sino tambin la salud de la poblacin humana. Somos mucho ms dependientes
de la Tierra para su propia supervivencia que la Tierra tambin depende de ellos para
su supervivencia.
Si se evaluara el efecto de la administracin a la fecha, muy bien se podra hacer
acerbas crticas sobre su desempeo. La superficie de la Tierra est marcada por
tiraderos de basura, minas y otras pruebas de la irresponsabilidad humana. Queda ya
muy poca selva para cobijar a las muchas y maravillosas criaturas naturales de ella; lo
poco que queda de los espacios salvajes todava existe desde Alaska hasta el Amazonas, pero est sometida al ataque constante de los urbanizadores y la creciente
poblacin humana. Es triste que en Estados Unidos quiz ya no quede ninguna agua
corriente que no contenga contaminacin producida por el hombre como los pesticidas, los fertilizantes, la radiacin y la basura.
Afortunadamente, en esta Amrica rica y desarrollada industrialmente, se han
hecho grandes esfuerzos para limpiar el aire y el agua, la sanidad est sumamente
adelantada, y la provisin de alimentos es adecuada y segura. Es indignante, que nada
de esto sea cierto para el mundo menos desarrollado (la mayor parte de Africa, Asia y
Amrica Latina), donde vive gran parte de la poblacin humana mundial. Adems,
an en el mundo desarrollado, el ambiente social y fsico socaba en lugar de nutrir la
salud humana. Por ejemplo, en Estados Unidos:
La contaminacin del agua potable causada por productos qumicos txicos e
indicios de metales, y la contaminacin del aire por subproductos de la quema
de combustibles fsiles, contribuyen de manera importante en enfermedades
inducidas por el ambiente, como el cncer.
La proliferacin de automviles conducidos de manera veloz, cigarrillos olvidados, armas de fuego de mano, y muchos otros peligros fsicos contribuyen a
lesiones y muertes de miles de norteamericanos cada ao.
El desempleo desenfrenado y la falta de franquicias culturales contribuyen al
crimen, enfermedades mentales, suicidios y otros problemas sociales y de la
salud.
Cada ao miles de trabajadores estn expuestos a cientos de productos qumicos de los que no se conoce o no se han hecho pruebas sobre su toxicidad y
cantidades crecientes de productos qumicos que se sabe son peligrosos para la
salud humana.
La mayora de los expertos estn de acuerdo en que la salud humana y la
longevidad se determina en gran parte por lo saludable del ambiente en que se vive.
Russell Train, director anterior de la Environmental Protection Agency, comenta:
H o y en da nos vemos atormentados con enfermedades crnicas que estn aumentando y que expertos en la salud opinan que son causadas de manera importante por
factores ambientales donde trabajamos o vivimos, nuestros hbitos, dietas o estilos de
59
tanto de dimensiones sociales y fsicas. Las pruebas de que los factores ambientales
juegan un papel principal en la determinacin de las condiciones de la salud se han
estado acumulando en tres renglones de la investigacin epidemiolgica. Primero, las
tendencias de mortalidad a travs del tiempo, indican una mayor influencia ambiental
en la salud. En segundo lugar, las comparaciones de cruce cultural de la morbilidad y
la mortalidad sugieren la importancia de las consideraciones del ambiente. En tercer
trmino, los estudios de mortalidad y morbilidad al respecto de los factores especficos
como ocupacin, sexo, geografa y condicin socioeconmica son prueba irrefutable
del impacto ambiental en la salud.
Fig. 3-1. Esperanza de vida al nacer, por raza, 1900-1902 y 1979 (Estados Unidos).
(Fuentes: para 1900-1902, U.S. Department of Commerce, Bureau of the Census, Statistical Abstract of the United States, Washington, D.C., 1966; para 1979, U.S. Department of Commerce, Bureau of the Census, Statistical Abstract of the United States,
Washington, D.C., 1980.)
Determinantes
ambientales de la salud
61
estadounidense promedio era de casi 74 aos; en 1900 era de tan slo 47.3 aos. La
mayor parte de las autoridades atribuyen este cambio tan espectacular, en la esperanza
de vida, a factores ambientales. De acuerdo con Powles(1974), los hechos indican que
las mejoras en las condiciones socioeconmicas como educacin, nutricin, vivienda,
condiciones sanitarias y de trabajo se combinaron para lograr reducciones en la
mortalidad y aumentos en la esperanza de vida. Adems, los adelantos en salud
pblica y en los cuidados mdicos, como las inmunizaciones para la prevencin
ampliamente difundidas, y el uso de antibiticos para la curacin, contribuyeron a
esta tendencia. Esta misma combinacin de mejoras del ambiente as como innovaciones en la salud pblica ocasion la disminucin en las tasas de mortalidad brutas
mundiales de 24 por 1 000 personas en 1947 a 12 por 1 000 personas en 1982.
La segunda tendencia en la mortalidad al correr del tiempo es el cambio en las
principales causas de muerte. La figura 3-2 compara las tasas de mortalidad para las
diez causas principales de muerte en Estados Unidos en 1900 y 1979. Al final del siglo,
las causas principales de muerte eran en su mayor parte enfermedades infecciosas
como neumona, tuberculosis y difteria, en tanto que en la actualidad dichas enfermedades prcticamente han sido eliminadas como causas de muerte. Los datos indican
1900
20%
10%
1979
10%
20%
30%
\
40%
86.3% = Total
Fig. 3-2. Las 10 causas principales de muerte en 1900 y 1979, como porcentaje de todas
las muertes (Estados Unidos). (Fuentes: para 1900, U.S. Departament of Commerce and
Labor, Bureau of the Census, Mortality Statistics, 1900-1904, U.S. Census Office,
Washington, D.C., 1906, p. xx; para 1979, National Center for Health Statistics, U.S.
Department for Health and Human Services, 1980.)
63
1950-55
1955-60
1960-65
1965-70
1970-75
1975-80
Regiones en vas
de desarrollo
Africa
Amrica Latina
Asia Oriental
Asia del Sur
42.5
37.5
52.0
47.5
39.2
45.7
39.8
54.9
51.7
42.1
48.7
42.2
57.2
55.9
44.9
51.3
44.5
59.3
59.8
47.4
53.2
46.5
61.2
63.3
49.3
55.1
48.6
62.5
67.6
50.6
Regiones desarrolladas
64.3
67.2
68.6
69.3
70.3
71.9
47.2
50.1
52.5
54.4
56.0
57.5
Total mundial
Fuente: Naciones Unidas. Demographic Estmales and Projections for the World, Regions and Counlries as
Assessedin 1978. Preparado por la Population Divisin,Department oflnternational Economicand Social
Affairs, 1981.
contribuyen a las condiciones de mala salud en los pases en vas de desarrollo. Mahler
(1980) ha presentado pruebas de una correlacin ntima entre el nivel de desarrollo
econmico del pas y el nivel de la salud. Por supuesto, no todas las personas en estos
pases son pobres y entre las clases adineradas, que disfrutan de un ambiente ms
protegido, las esperanzas de vida son de manera sorprendente similares a las de las
poblaciones en los pases ricos en el occidente (Banco Mundial, 1980).
Las comparaciones de cruce cultural de causas de muerte demuestran la misma
situacin. Las causas principales de muerte en los pases pobres en Africa y en Asia son
las enfermedades infecciosas y parasitarias, diseminadas por falta de condiciones
sanitarias y exacerbadas por una mala nutricin. Los patrones prevalecientes en el
mundo muestran que la gente ms pobre en los pases menos desarrollados mueren
por enfermedades infecciosas inducidas por el ambiente en edades tempranas, en tanto
que la gente ms rica, sin considerar su nacionalidad, mueren de enfermedades
crnicas a edades mucho ms avanzadas (Banco Mundial, 1980).
Es irnico que los pases pobres tengan patrones de mortalidad y morbilidad muy
similares a los de Estados Unidos hace cien aos, antes que la industrializacin y el
desarrollo alteraran las condiciones ambientales de la vida. Por ejemplo, la esperanza
al nacer en Africa en 1975-1980 (48.6 aos en el cuadro 3-1) fue aproximadamente
igual a la esperanza de vida en los E.U. En 1900 (47.3 aos en la figura 3-1). Los
patrones de esperanzas de vida y causas de muerte en los pases en vas de desarrollo
imitan de manera aproximada los patrones en Estados Unidos al comienzo del siglo.
Otra comparacin de cruce cultural es aleccionadora. Los pases que se han hecho
ricos casi de la noche a la maana, pronto empiezan a tomar las caractersticas de
morbilidad y mortalidad de las naciones ms desarrolladas. Kwait es uno de estos
casos. En las ltimas dos dcadas esta gente que alguna vez fue nmada, se ha
convertido en la gente ms rica del mundo. Antes que el petrleo hiciera rico a los de
Kuwait, sus patrones de enfermedades reflejaban los de cualquier pas pobre. Desde
entonces, sus patrones de enfermedades reflejaron sus problemas como los de cualquier otra ciudad norteamericana, encabezando la lista las enfermedades cardiovasculares, cncer, enfermedades accidentes vasculares cerebrales.
Por ltimo, la prueba lograda por estudios migratorios apoya el punto de vista de
que estas diferencias en cuanto a las causas de muerte y de la morbilidad son
ambientales, no genticas ni raciales. As, los emigrantes que se cambian de un
ambiente a otro por lo general adquieren los patrones de enfermedades del nuevo pas
en lugar de aquellos del pas de origen (Keys, 1958).
AMBIENTE SOCIAL
La epidemiologa social es el estudio de los factores sociales y su relacin con problemas de la salud. Tales factores sociales son raza, ingresos, sexo, composicin y
ocupacin de la familia que son examinados por los epidemilogos sociales para
determinar su influencia sobre la salud y su asociacin con la misma. Mediante una
variedad de mtodos, los investigadores tratan de determinar el impacto individual,
interactivo y colectivo de estos y otros factores sociales sobre los resultados en la salud:
Los resultados de los estudios en esta rea han mostrado variables sociales, que
predicen el estado general de la salud o de problemas especficos de sta. Es instructivo
dar una mirada amplia a este grupo de factores antes de comentar las variables
especficas.
Los factores sociales reflejan la forma en que la sociedad est organizada, por
ejemplo, quin se casa con quin y cuntos nios tienen; quin trabaja para quin y qu
tanta autonoma, poder e ingresos se les permite a los trabajadores; y quines toman
las decisiones sobre polticas a niveles locales y nacionales (sobre la salud, guerra,
pobreza, discriminacin, etc.) y qu tan bien se aplican estas decisiones sobre polticas.
65
Para las explicaciones sobre la relacin del ambiente social con la salud, se ha
seleccionado algunos de los factores sociales ms importantes y de los que han sido
mejor estudiados. No obstante, los ms importantes y los mejor estudiados no son
necesariamente los mismos factores en todos los casos. Entre los factores sociales de
mayor importancia en trminos del impacto de la salud estn la influencia crtica de los
ingresos sobre la salud y el fenmeno humano recurrente de la guerra. Entre las
variables mejor estudiadas estn la ocupacin, el sexo, el ingreso y la raza. Algunos de
estos factores son la causa de condiciones nicas en un periodo de nuestra vida; la
guerra y la economa son dos de esos factores. (Otros, p. ej., el ingreso y la ocupacin
personal) dividen a la sociedad en determinados estratos o clases que tienden a
persistir a travs del tiempo. Otros factores ms (p. ej., el sexo y la raza) son
condiciones inmutables, genticos. El comn denominador de estos factores, o sean
las condiciones econmicas, el advenimiento de la guerra, discriminacin basada en
ocupacin, raza o sexo, es su naturaleza social.
Condiciones s o c i o e c o n m i c a s
67
Al parecer el desempleo es el gran compensador econmico. Esta es una circunstancia absolutamente devastadora para la mayora de los trabajadores, sin considerar
la clase o la ocupacin. La prdida de la autoestima y la confianza en s mismos es
inestimable y este insulto tan personal, se puede observar en las estadsticas de
morbilidad (Brenner y col., 1980).
En forma neta, con base en la literatura existente la ineludible conclusiones que el
ingreso bajo o reducido no slo es una injusticia econmica sino tambin una grave
amenaza para la salud.
Raza y origen tnico
En Estados Unidos los ingresos estn sumamente correlacionados con la raza: ingresos para los no blancos son menores que los ingresos para los blancos. La figura 3-1
demuestra la diferencia en tasas de mortalidad por raza. Los no blancos tenan una
esperanza de vida considerablemente ms corta que los blancos en 1900, y una
esperanza de vida poco mayor en 1979. Sin embargo, los no blancos con ingresos altos
moderados tienden a tomar las caractersticas vitales de salud de sus iguales en
ingresos, lo que demuestra el impacto de los factores sociales sobre los factores
genticos o raciales. Por supuesto, deben tomarse en cuenta las caractersticas culturales para obtener una valoracin ms precisa, pero la escena en toda su amplitud es esta:
la raza (no blanca contra la blanca) est relacionada con los ingresos (bajos contra
altos) los que, a su vez, estn relacionados con la mortalidad (temprana contra tarda).
Una imagen similar emerge cuando la morbilidad es comparada tomando en cuenta la
raza.
De manera comn se ha imaginado a Estados Unidos como un crisol dentro del
cual los inmigrantes que llegan son asimilados con rapidez. El aspecto de homogenizacin de las comunidades estadounidenses fomentada por el crecimiento continuo y la
presencia ubicua de cadenas de tiendas y franquicias refuerza la imagen que se tiene de
este pas. Sin embargo, ah persisten subgrupos culturales poderosos. Las ciudades
estadounidenses tienen barrios que pueden identificarse como italianos, chinos, mexicanos y otras reas geogrficas dominadas por uno u otro grupo tnico.
Los antecedentes tnicos implican homogeneidad de grupo de los hbitos de salud,
sobre todo en cuanto a dieta e higiene, as como a religin, educacin y costumbres.
Los orgenes tnicos demuestran estar relacionados con varios resultados especficos
de la salud; por ejemplo, en los italianos-estadounidenses la frecuencia de cncer de
La educacin puede ser la variable socioeconmica que est ms ntimamente relacionada con la salud. En efecto, est muy correlacionada con los ingresos. Graham ^
Reeder (1979), Kitagawa y Hauser (1973), y Guerrin y Borgatta (1965) en estudios
separados llegan a la conclusin de que la educacin es una variable predictiva
importante del estado de la salud. Lefkowitz( 1973) est en favor de la hiptesis de que
las conductas relacionadas con la salud y orientadas hacia sta son una funcin
primaria de estilos de vida valiosos y la educacin es un agente principal en el
desarrollo de dichas prcticas. Graham y Reeder manifiestan que la educacin est
bastante relacionada con los ingresos y son stos los que hacen la diferencia en los
estados de la salud.
Sexo 1
Determinantes
ambientales de la salud
69
tercera causa principal de muerte en el hombre fueron accidentes, adems de enfermedades vasculares cerebrales; estas dos invertidas en el orden en cuanto a la mujer. Las
tasas de enfermedades y accidentes cardiovasculares, y enfermedades vasculares
cerebrales para ambos sexos han disminuido durante los ltimos 20 aos, en tanto que
las tasas de mortalidad por cncer han continuado en aumento.
Aun cuando las causas de mortalidad para el hombre y la mujer son muy similares,
la naturaleza de la morbilidad para los dos sexos son algo diferentes. La mujer est
ms expuesta a problemas nicos para su sexo como la violacin y el "sndrome de la
esposa golpeada". Los problemas fsicos nicos del hombre como cncer testicular o
de la prstata, han prevalecido menos que los problemas paralelos en la mujer, como
el cncer de mama y el del cuello de la matriz. El cncer de mama es la causa principal
de las muertes por cncer en la mujer y la tasa de mortalidad por cncer de mama
contina en aumento.
El cncer de cuello de la matriz, que una vez fue el segundo cncer que ms
prevaleca en la mujer, ha disminuido considerablemente tanto en su prevalencia
como en la causa de muerte durante los ltimos 40 aos. Esta disminucin puede ser
atribuida al advenimiento y al uso del frotis de Papanicolaou, una prueba de seleccin
para descubrir esta enfermedad. En contraste con esta tendencia positiva en las tasas
de cncer de cuello, ha habido una tendencia negativa en las tasas de cncer de pulmn
en la mujer. De manera concomitante con el xito del movimiento de liberacin
femenino que se inici a poco despus de la Segunda Guerra Mundial, ha habido un
aumento en las mujeres que fuman cigarrillos. C o m o consecuencia, la tasa de muerte
por cncer del pulmn en la mujer ha aumentado de manera espectacular y exceder a
la tasa de muerte por cncer de mama en la mujer para 1985, si continan las
tendencias actuales.
Las enfermedades cardiovasculares, aun cuando son la causa principal de la
muerte tanto para hombres como para mujeres, es ms prevaleciente entre stos.
Queda por verse si las tasas de enfermedades cardiovasculares para los dos sexos se
harn ms similares con el papel cambiante de la mujer en la sociedad.
Fig. 3-3. Esperanza de vida al nacer para hombres y mujeres, 1930-1979 (Estados
Unidos). (Fuente: U.S. Departament of Commerce, Bureau of the Census, Statistical
Abstract of the United States, Washington, D.C., 1980.)
AM.
la
imsam
Muchas enfermedades ilustran igualmente bien los efectos del ambiente social en la
salud de la poblacin. La cardiopatia coronaria ha sido seleccionada en gran parte
porque se presenta por igual, en gran nmero de individuos de toda condicin
socioeconmica, raza y sexo. Tambin ha sido elegida por el hecho de que puede
prevenirse en mucho, cuando menos hasta una edad muy avanzada, mediante la
modificacin del ambiente social.
Se reconoce de manera amplia que la cardiopata coronaria es una enfermedad de
las sociedades industrializadas y urbanizadas. De acuerdo con Stamler (1968) dicha
enfermedad apenas si existe en los pases en vas de desarrollo, pero las tasas de su
presencia aumentan tan rpido al adoptar la gente un estilo de vida moderno,
industrial y urbano. Para esta enfermedad se han sugerido numerosos factores de
riesgo especfico de la vida moderna. Fumar cigarrillos, niveles altos de colesterol en
suero, obesidad, dietas ricas en grasas y presin arterial alta, conducta tipo A,
condicin social muy alta o muy baja, estados de discordancia, no estar satisfechos
con la ocupacin, desempleo, y la falta de ejercicio ha sido, todo ello, registrado como
factor de riesgo. Virtualmente todos estos factores se originan de las influencias
psicolgicas y sociales.
Hay muchas pruebas de que fumar cigarrillos es un contribuyente principal para la
cardiopata. Por lo general se considera el fumar cigarrillos como una conducta de la
salud personal. La industria tabaquera, sin embargo, gasta unos 300 millones de
dlares anuales para estimular esta conducta (Terris, 1975b). La investigacin indicar
que una persona probablemente fume si l o ella tienen ingresos bajos, posee amigos
que fuman, y que ha fumado anteriormente. Adems, es ms probable que una
persona fume si alguno de los padres fumaba, una situacin en la cual los cigarrillos
no slo estn disponibles, sino donde fumar es aceptable, si no es que deseable.
Adems, hay pruebas de que los programas para dejar de fumar que insisten en el
apoyo social y las represiones ambientales (p. ej., no asociarse con fumadores y no
tener cigarrillos en casa) tienen ms xito que otros mtodos que tratan con los
conocimientos y actitudes (USDHEW, 1977b). Todo esto sugiere que fumar cigarrillos es un fenmeno social.
Tambin se ha demostrado que algunos patrones de conducta estn asociados con
un mayor riesgo de cardiopata coronaria. El tipo A de conducta es la tendencia
general de algunos individuos que tienen mayores impulsos para vivir bajo una
presin constante de tiempo. Estos asumen ms trabajos de los que pueden desempear, intentan hacerlos de manera simultnea y, en general, estn en competencia
contra el reloj. Varios estudios han demostrado que sujetos con personalidades tipo
A estn ms predispuestas a las enfermedades cardiacas en una edad temprana
(Rosenman y Friedman, 1971). Parece que el tipo A es una respuesta general de
conducta a la tensin ambiental de algunos individuos que tienen la predisposicin.
Se han identificado varios factores de riesgo para la cardiopatia coronaria de los
hbitos alimentarios: nivel alto de colesterol en suero, obesidad y dietas ricas en grasa.
Los programas dietticos se ven muy afectados por las influencias culturales y familiares. Aos de investigacin sobre prdidas de peso y otros cambios en la dieta han
revelado, de manera concluyente, que el ambiente fsico y social debe cambiarse en
esencia antes de que los cambios en los hbitos alimentarios puedan mantenerse
durante periodos largos (Goldblatt, Moore y Stunkard, 1965). Por lo tanto, los
programas para prdida de peso que tienen xito alientan la adopcin de un socio en la
71
Por desgracia, los investigadores no hicieron un control cuidadoso para las diferencias
especficas de edad y, por lo tanto, no se puede garantizar una conclusin definitiva.
Otras variables s o c i a l e s
Una infinidad de otras variables que se derivan del ambiente social y no estn bajo el
control inmediato de los individuos tambin afectan la salud. Incluyen la densidad en
la poblacin, hacinamiento, el paso de la civilizacin moderna, sucesos de la vida que
causan tensin y otras tensiones ambientales. Lo que se ha tratado de indicaren este
estudio limitado es la importancia de los factores sociales para determinarel estado de
la salud. Lo que no ha sido posible hacer es describir la manera en que estos factores
interactan uno con otro y con otros factores importantes como son cuidados mdicos, salud pblica y conducta personal hacia la salud. El ambiente social es un
determinante importante de conducta de la salud personal, persuadido por las normas
sociales, los modelos y otras influencias sociales. Tambin es un determinante del tipo,
grado y distribucin de los cuidados mdicos y la salud pblica en la sociedad. Por
desgracia, el tipo de investigacin requerida para obtener informacin respecto a estas
relaciones es difcil de llevar a cabo y existen tremendas lagunas en la literatura. Sin
embargo, uno puede llegar a la conclusin de que los factores sociales, como un todo y
reflejando la forma en que est organizada la sociedad, son sumamente importantes, o
lo que es lo mismo es el grupo ms importante de determinantes de las condiciones de
la salud. Esto es particularmente cierto si se considera el fenmeno de la guerra como
un factor social.
Un ejemplo: la guerra
La guerra es la ltima respuesta a los problemas sociales sin resolver. Si hay una
explicacin racional del por qu se pelea en las guerras, es probable que existan
conflictos sobre recursos limitados o una soberana en disputa. Una mejor explicacin
puede ser que sirven para demostrar el poder de los que rigen los destinos de los pases
en conflicto. Fred Vinson (1945), un antiguo Procurador General de la Suprema
Corte, manifest: "Las guerras no son 'actos de Dios'. Son causadas por el hombre,
por instituciones hechas por el hombre, por la forma en que el hombre ha organizado
la sociedad. Lo que el hombre ha hecho, el hombre puede cambiarlo". No es de
sorprender que la devastacin y la desdicha personal ocasionada por la guerra, no se
comparta de igual manera por todos los miembros de la sociedad, ya que por lo
general son los grupos ms pobres y menos poderosos lo que se ven ms afectados.
El impacto que la guerra tiene sobre la salud humana es incalculable. Al mirar las
cifras de muertes nos da tan slo una idea parcial de las desdichas y sufrimientos
padecidos por todas las partes en tales conflictos. Por ejemplo, en la guerra de
Vietnam, ms de 50 000 norteamericanos y mucho ms de un milln de vietnamitas
murieron. Las economas agrarias de Vietnam y de Camboya fueron virtualmente
destruidas y de hecho la estructura social y poltica de los pases se derrumbaron,
dando como resultado un xodo en masa, desamparo y falta de emancipacin social de
cientos de miles de sudasiticos.
La guerra parece ser una parte inevitable de la condicin humana. Al escribir el
presente hay por lo menos cuatro guerras, adems de numerosas rebeliones y "acciones civiles" que estn ocurriendo en el mundo. Tan destructivas como han sido estas y
otras guerras, jams ha habido una guerra tan devastadora como lo sera una guerra
nuclear. De hecho, como indica Jonathan Schell en The Fade ofthe Earth (1982) (El
sino de la Tierra), la palabra guerra no puede aplicarse en el contexto de las armas
nucleares. El advenimiento de una guerra nuclear total, la que muchos observadores
consideran como inevitable si no se logra una reduccin importante de las armas
nucleares, es muy probable que destruira la sociedad como hoy se conoce, si no es que
toda la raza humana. No solamente pereceran los seres humanos, sino que la vida en
la Tierra dejara de existir a causa de los graves efectos en todo el ecosistema del
planeta. No habra vida, ni salud, ni futuro. Es decir, ste sera el problema final de la
salud (Caldicott, 1982).
Jonathan Schell describe algunas de las formas en que podra morir a causa de un
ataque nuclear
Consideremos, por ejemplo, algunas de las formas posibles en las cuales una persona en
un pas objetivo podra morir. Podra ser incinerado por la bola de fuego o el pulso
trmico. Podra recibir irradiacin mortal por la radiacin nuclear inicial. Podra ser
aplastado hasta morir o lanzado a su muerte por la onda explosiva o sus desechos.
Podra recibir irradiacin mortal por la radiacin atmosfrica. Podra quemarse hasta
morir durante una lluvia de fuego. Podra salir lesionado a causa de uno u otro de estos
73
efectos y despus morir a causa de sus heridas antes de que lograra salir de la zona
devastada en que se encontrara. Podra morir de inanicin porque la economa se habra
derrumbado y no se cultivara ni entregara alimentacin alguna, o porque las cosechas
locales que existan haban sido arrasadas por la radiacin, o porque el ecosistema local
haba sido arruinado, o porque la ecosfera de la Tierra como un todo, se estaba
derrumbando. Podra morir de fro, de falta de calor y ropas, o por quedar expuesto
debido a la falta de proteccin. Podra ser muerto por gente en busca de alimentos o
refugio que haba obtenido. Podra morir de alguna enfermedad que se hubiera extendido a causa de una epidemia. Podra morir por estar expuesto al sol si permaneciera en
el exterior demasiado tiempo despus de un agotamiento grave del ozono. O podra
morir por cualesquier combinacin de estos peligros. . . Casi no hay fin a las formas de
morir en el holocausto y despus del mismo.
social. Uno sospecha que una sociedad que decide adquirir armas de manera continua
en lugar de invertir en la salud y en los servicios sociales, no es una que se sirva a s
misma y no puede durar por mucho tiempo.
As como los efectos directos de muerte y de destruccin, la proliferacin de las
guerras y armamentos implican costos econmicos indirectos para la sociedad. Al
contrario que los tractores y los antibiticos, las armas son improductivas econmicamente; no producen nada y no pueden ser consumidas por la poblacin. Contrariamente a la mitologa que prevalece, las armas no contribuyen a la riqueza a menos que
se vendan, una empresa bastante dudosa para las naciones ms ricas del mundo.
Cualquier dinero gastado en armamento lo quita de los fines sociales como son la
investigacin bsica, la educacin o la salud pblicas. Adems, las industrias masivas
de armamento como las de Estados Unidos y las de la U.R.S.S. desangran los mejores
talentos de la industria productiva, la educacin y los servicios gubernamentales.
La guerra propone una amenaza particularmente grave para la salud pblica
porque la tecnologa militar actual hace posible la aniquilacin total. C o m o solucin
irracional a los conflictos sociales, la guerra y sus consecuencias pblicas desastrosas
slo pueden ser evitadas por una poblacin cuyos conocimientos y preocupacin se
traduzca en acciones democrticas para evitar tal tragedia. Por lo tanto, la responsabilidad de los educadores de la salud incluye la guerra como uno de los tems de ms
importancia para ser estudiados con seriedad y para tomar una accin profesional.
AMBIENTE FISICO
El ambiente fsico ha atrado el inters de los trabajadores de la salud pblica casi
desde el inicio de la historia de la salud pblica. A medida que nos aproximamos a los
finales del siglo veinte, la falta de seguridad respecto a la salud del medio fsico del
mundo jams ha sido tan grande. La dependencia asombrosa de la vida en un
ambiente sano nos hace estremecer con slo pensar en su muerte. Parte de esta
preocupacin puede rastrearse al temor de una degradacin ambiental en verdad
cataclsmica y el potencial asociado de una declinacin espectacular en la calidad de la
vida humana. Considere los siguientes ejemplos:
75
Estas escenas del da del juicio final sealan la necesidad de cambios espectaculares
en las polticas sociales y econmicas que las han originado. Son productos de una
sociedad que de manera caprichosa consume los recursos y despus arroja en forma
descuidada los desperdicios de nueva cuenta al ambiente, creando la contaminacin
del aire y del agua que amenaza la salud de todos nosotros. La civilizacin est en un
curso de colisin con el desastre ecolgico. Muchos crticos piensan que ya se ha
excedido la capacidad de sostenimiento de la Tierra 2 y, por lo tanto, los mecanismos de
nuestra propia destruccin ya estn en vigor.
A pesar de la toma de conciencia, cada vez mayor, por parte del pblico y de
esfuerzos considerables por parte de la salud pblica para dominar la contaminacin,
los problemas de agua contaminada, aire que no se puede respirar y otros peligros
fabricados por el hombre son preocupaciones muy actuales. En una base mundial, la
falta de agua limpia y un sistema de disposicin de la basura son el mayor problema
para la salud pblica. Como resultado, los problemas de salud ms prevalecientes en
los pases en vas de desarrollo son las enfermedades infecciosas y parasitarias, que son
el producto directo de aguas insalubres y depsitivos inadecuados de basuras (Banco
Mundial, 1980).
El ambiente fsico en el mundo desarrollado presenta otras amenazas a nuestra
salud. Dos de las ms serias y prevalecientes son el cncer y las lesiones, ambas siendo
en gran parte debidas a causas hechas por el hombre como los contaminantes y los
peligros fsicos. Como tales, estos problemas se prestan ms al control ambiental que
a programas dirigidos a la conducta de salud personal con fines preventivos. Los
comentarios que siguen se concentrarn en estos dos problemas que son pertinentes al
mundo desarrollado, como ejemplo del efecto del ambiente fsico sobre la salud.
Cncer
77
los procedimientos actuales contribuyen poco para eliminar los productos qumicos
txicos (compuestos orgnicos) e indicios de metales del agua. De hecho, la cloracin,
uno de los mtodos bsicos para controlar bacterias, puede aumentar la cantidad de
compuestos orgnicos cancergenos en el agua.
La siguiente fase de la tecnologa para el control de la contaminacin del agua es la
filtracin mediante carbn activado, y su funcin consiste en retirar algunos de estos
contaminantes del agua. Dicha tecnologa est disponible en la actualidad, pero
todava no es de uso general porque se considera que es muy costosa (50 centavos de
dlar por familia al mes segn una estimacin). De acuerdo con el Environmental
Defense Fund (EDF, 1979), aun la filtracin con carbn no nos asegura un agua
innocua si el nmero, variedad y cantidad tremenda de productos qumicos txicos e
indicios de metales continan acrecentndose. Muchos estudios han identificado una
diversidad de cancergenos en los abastecimientos de agua pblica. Entre estos agentes
estn los compuestos orgnicos qumicos como cloroformo, benceno y bromo, metales pesados peligrosos como plomo, mercurio, cadmio y arsnico. Altas concentraciones de compuestos mutgenos (que ocasionan mutaciones genticas) y cancergenos
corresponden de manera aproximada a las altas tasas de cncer en las mismas reas
geogrficas (EDF, 1979).
El problema es de cantidad. Pueden o no haber niveles de umbral (tanto en
cantidad como en duracin) respecto a la exposicin a los cancergenos mencionados
que "causan" el cncer. El aumento en las cantidades de cancergenos disponibles en
el ambiente seguramente es suficiente para explicar los aumentos en las tasas de
cncer. Las mayores fuentes de cancergenos llevados por agua son: 1) los productos
arrojados por la industria; 2) exceso en la aplicacin de herbicidas, pesticidas y
fertilizantes por plantas agrcolas, servicios forestales y servicios pblicos; y 3) desperdicios de origen domstico. Gran parte del problema es filtracin de productos
qumicos txicos en los abastecimientos de agua desde los lugares de eliminacin. Por
ejemplo, Miami, que cualesquiera que sea el tipo, tiene la peor agua de cualquier
ciudad norteamericana, toma su agua de pozos que estn contaminados por tales
filtraciones. No parece haber una forma fcil de eliminar los productos qumicos
txicos o desperdicios de metales de forma que no lleguen a los abastecimientos de
agua.
Naturalmente, las ciudades que estn al final de la trayectoria para obtener su agua
potable son las que tienen el agua ms contaminada. Nueva Orleans y Filadelfia son
ciudades as. Nueva Orleans toma su agua del Mississippi, que llega al Golfo de
Mxico despus de adquirir contaminacin de las muchas ciudades e industrias ro
arriba. Asimismo, Filadelfia es la ltima de muchas ciudades e industrias que recibe su
agua de los ros Delaware y Schuylkill; en consecuencia, estas aguas estn en gran
medida contaminadas. La U.S. Environmental Protection Agency efecto un anlisis
del contenido de productos qumicos del agua potable de las principales ciudades
estadounidenses. Encontraron 129 productos qumicos orgnicos, la mayor parte de
stos nunca haban sido examinados para determinar su poder cancergeno. Despus,
la Academia Nacional de Ciencias identific 22 de los 129 productos qumicos como
cancergenos conocidos o de los que puede sospecharse (EDF, 1979). En un estudio
por separado, la actividad mutgena del agua en siete ciudades norteamericanas fue
examinada. La mayor actividad mutgena haca ms probable la presencia de productos qumicos cancergenos. No es de sorprender que se haya encontrado que Miami
tena el agua ms contaminada, sigui Filadelfia, Seattle, Cincinnati y Nueva Orleans
(EDF, 1979).
Queda claro que la contaminacin del agua no es un problema que se preste por s
mismo a un control individual. Es slo a travs de una reglamentacin de salud
pblica concertada y cambios retrasados en las polticas econmicas y sociales que
estas amenazas pueden disminuirse al mnimo. Por desgracia, muchas medidas ambientales, como el filtrado por carbn activado de los abastecimientos de agua, estn
disponibles pero no estn siendo utilizadas. No obstante, la nica solucin duradera es
una reglamentacin estricta de la produccin, distribucin y uso de estos productos
qumicos mortales.
Aire. La contaminacin del aire es un problema ambiental que se estudia en forma
extensa y que es el foco de atencin en cuanto a la preocupacin y esfuerzo de salud
pblica. La Clean Air A c t d e 1970 y las reformas subsecuentes de 1974, son ampliamente aclamadas como grandes logros de la salud pblica. Esta legislacin se adopt
sobre todo en respuesta al impacto reconocido de la contaminacin del aire en los
problemas respiratorios agudos y la creciente preocupacin del pblico sobre el
esmog. Los principales agentes de la contaminacin del aire son los subproductos de la
combustin de automviles y de plantas de energa. Dicha ley obtuvo una reduccin
de estos contaminantes haciendo valer los reglamentos y alentando mejoras tecnolgicas para controlar su liberacin al ambiente. Por desgracia, los problemas de
la contaminacin del aire no terminaron ya que la tecnologa disponible no era la
adecuada para la labor masiva y han llegado nuevos contaminantes en grandes
cantidades. En forma ulterior, las preocupaciones sobre las enfermedades respiratorias agudas en cierto grado han cedido el paso a preocupaciones respecto a cnceres
atribuibles a la contaminacin del aire.
La primera causa de contaminacin del aire es de magnitud. Las cantidades de
combustibles fsiles que se queman en Estados Unidos son enormes. Automviles,
plantas de energa que queman carbn y fuentes industriales que queman combustibles fsiles y, durante el proceso, liberan contaminantes. Estos contaminantes, en
cantidades suficientes, ponen en peligro grave a la salud, sobre todo a la de los
trabajadores y otras personas en reas altamente contaminadas, cerradas. Los xidos
de azufre, los xidos nitrosos, los hidrocarburos, el monxido de carbono y las
partculas inorgnicas son los principales contaminantes. Estos agentes nunca pueden
ser eliminados de manera total del ambiente en tanto se quemen combustibles fsiles.
Presentan riesgos a la salud en proporcin directa de su cantidad. Por tanto, disminuir
sus efectos depende de la restriccin en relacin con la cantidad que llegue a nuestros
pulmones mediante lo siguiente: 1) las cantidades deben disminuirse mediante esfuerzos de conservacin y de control ambiental; 2) no debe permitirse que se concentren en
reas confinadas o limitadas geogrficamente, como el lugar de trabajo; y 3) su
liberacin al ambiente debe quedar sujeta a una estricta reglamentacin legal.
La segunda causa principal de contaminacin del aire es tal vez un problema ms
importante que el primero. Implica el aumento increble del nmero y tipos de
productos qumicos txicos que se producen y se liberan al ambiente durante aos
recientes. Aproximadamente 200000 nuevos productos qumicos se sintetizan al ao y
varios cientos de ellos se producen en grandes cantidades. Muchos de estos productos
son cancergenos; pocos de ellos han sido examinados para determinar el grado de sus
efectos en la salud humana.
Su proliferacin es sobre todo el resultado de una industria de productos qumicos
virtualmente no reglamentada. Un estudio tras otro ha revelado las grandes cantidades de vapores txicos y otros residuos que rodean las plantas industriales que
Lesiones
Hace tiempo han sido condicionados para tratar las lesiones como un problema de
conducta personal de seguridad, o como un producto de c o n d u c t a d e " t o m a de
riesgos". C o m o
siempre,
la c o n d u c t a p e r s o n a l es u n a p a r t e i m p o r t a n t e d e l p r o b l e m a
79
Lesiones
Hace tiempo han sido condicionados para tratar las lesiones como un problema de
conducta personal de seguridad, o como un producto de conducta de "toma de
riesgos". Como siempre, la conducta personal es una parte importante del problema
cuya importancia no puede reducirse al mnimo, pero desde nuestro punto de vista
explican menos el problema de lo que se explica por las condiciones ambientales.
Hasta hace poco casi no se prestaba atencin al problema de control de lesiones.
Sin embargo, un grupo cada vez mayor de investigadores, educadores y quienes hacen
las leyes, convencidos de que la seguridad es un inters ambiental de importancia vital,
est trabajando para reducir la frecuencia de accidentes y la gravedad de las lesiones.
Este grupo influyente arguye que la mayor parte de los accidentes pueden ser evitados
y que aquellos que no son evitados no es necesario que resulten en lesiones graves.
Sostienen que muchos accidentes y sus consecuencias, las lesiones, son ocasionados no
tanto por la conducta de los individuos afectados, como por el manejo de los agentes o
lugares. Por tanto, los controles ambientales son necesarios si se han de reducir la
frecuencia y gravedad de los accidentes de las lesiones.
Las estadsticas confirman la necesidad de preocupar por todo lo que se refiere a
seguridad ya que se vive en una sociedad muy peligrosa. En Estados Unidos, las
lesiones son la causa principal de muerte durante las primeras cuatro dcadas de la
vida, excluyendo el primer ao de vida. Haddon y Baker (1981) hacen notar que se
pierden ms aos de trabajo por lesiones y muerte relacionadas con stas que por
ninguna otra causa. Los jvenes, los pobres y las personas de edad avanzada sufren de
manera ms lesiones que otros. Los mineros, trabajadores industriales y trabajadores
agrcolas sufren de lesiones que incapacitan en cantidad desproporcionada. Todo esto
81
70.2
Fig. 3-4. Muertes de ocupantes de vehculos de motor en una poblacin de 100 000 en
1976. (Fuente: Insurance Instituto for Highway Safety. Usado con autorizacin.)
83
Mundial
9
a
Raza, nacin
Negocios, ciudad,
vecindario
Familia
t*!*i
Semana
Los
prxima prximos
anos
V ,
La vida
entera
TIEMPO
Fig. 3-5. Una manera de expresar grficamente el tiempo y el espacio. (Fuente The
Limits to Growth: A Report for the Club of Rome's Project on the Predicament of Mankind,
por Donella H. Meadows, Dennis L. Meadows, Jorgen Randers, William W. Behrens, III.
Un libro de Potomac Associates, publicado por Universe Books N.Y., 1972. Grficas de
Potomac Associates.)
85
RESUMEN
El ambiente social y fsico es un determinante principal de la salud de la poblacin. La
prueba de lo anterior parte de tres lneas de investigacin epidemiolgica: 1) tendencias de mortalidad al correr del tiempo, 2) comparaciones de cruce cultural de la
morbilidad y la mortalidad, y 3) estudios sobre la mortalidad y la morbilidad con
respecto a factores especficos.
Los factores ambientales sociales que influyen muchsimo en la salud son la
condicin socioeconmica, el sexo, la raza y origen tnico, as como la educacin. Las
enfermedades coronarias y la guerra son ejemplos de problemas de la salud que son
mediados socialmente.
Los problemas fsicos ambientales son ocasionados por la contaminacin del aire,
el agua y los espacios fsicos. El cncer y las lesiones son ejemplos de problemas de la
salud mediados fsicamente.
El papel del educador para la salud con respecto a los problemas de salud
ambiental es trabajar para lograr los cambios sociales necesarios que permitan construir un ambiente saludable. Este trabajo tan complejo puede ser dividido en sus partes
componentes: 1) estar informado; 2) escudriar las realidades y polticas actuales; 3)
fomentar una actitud positiva, activista; 4) rehusar culpar a la vctima; y 5) trabajar
por la igualdad, la paz y la democracia.
BIBLIOGRAFIA
De Bell, Garrett, ed. The Environmental
Inc., 1970.
Handbook.
Neglect.
New
of
Medical
Insel, Paul M., and Rudolf H. Moos, eds. Health and the Social
Lexington, Mass.: Lexington Books, 1974.
Environment.
Commitment
for Survival.
Philadel-
World Bank. Health: Sector Policy Paper. Washington, D.C.: World Bank, 1980.
CAPITULO CUATRO
Tratamiento
mdico y salud
pblica
Periodo precientfico
Curanderos de la
antigedad
Agentes de sanidad de la antigedad
Periodo cientfico
La medicina va a la escuela
La salud pblica inicia una
revolucin
U n a evaluacin moderna
Beneficios
Un mtodo equilibrado
Resumen
Bibliografa
Como pueden ser evidente para los lectores conocedores de la mitologa griega, se han
tomado unas cuantas libertades para describir las acciones y reputaciones de los
personajes del relato anterior. Pero aun cuando los mitos pueden estar algo distorsionados, las ideas bsicas que se indican son exactas en trminos de la situacin de
cuidados de la salud actualmente en los Estados Unidos de Norteamrica. Aun cuando
virtualmente todas las actividades personales y colectivas de la humanidad tienen
algn efecto sobre la salud, las personas que se ocupan en la labor de mejorar sta de
manera directa, es decir, profesionales de la salud, tienden a caer en dos grupos
bsicos. El primer grupo, como Asclepio, tiene la tendencia de esperar hasta que se
presente la enfermedad antes de tomar accin: su mtodo es curativo. Incluye mdicos, dentistas, psiclogos clnicos, podiatrista* y varios otros mdicos que ya forman
* Pediatrista o podiatra. El primer trmino es ms correcto; es el mdico especialista en diagnstico y
tratamiento (mdico quirrgico o de rehabilitacin) de las enfermedades, trastornos y defectos del pie
humano. (N. del R.T.)
101
organizaciones profesionales a las que pertenecen son atendidas por abogados entusiastas de la libre empresa. Son muy fros para la participacin del gobierno en los
cuidados de la salud, sin tomar en cuenta si es por reglamento, por apoyo financiero o
por prestacin directa de servicios. Se opusieron en forma vigorosa a la legislacin de
Medicare y Medicaid,* aun cuando era muy claro que estos programas canalizaran
miles de millones de dlares de fondos pblicos al sistema de cuidados mdicos. El
establecimiento de la salud pblica, no obstante, es virtualmente una creacin de los
gobiernos locales, estatales y federales. El dinero de los impuestos constituye la fuente
principal de su mantenimiento; vive en un ambiente de reglamentacin, estando sus
actividades definidas por mandatos legales y la mayora de sus miembros trabajan
como empleados asalariados gubernamentales. Adems, los trabajadores de la salud
pblica por lo general apoyan servicios para la salud destinados a la poblacin que
suelen con sostenerse con fondos gubernamentales, sobre todo para aquellas personas
que pueden no tener acceso a estos servicios dentro de nuestro sistema de empresa
libre.
Aun cuando se ha presentado una rivalidad natural entre estos dos grupos de
profesionales de la salud, cualquier anlisis lgico de sus funciones y responsabilidades sugiere que deberan ser componentes complementarios de un solo sistema. Esta
observacin origina una serie de preguntas que son cruciales para cualquier entendimiento prctico de los esfuerzos totales de la sociedad con relacin a la proteccin y a
la promocin de la salud. Cunto contribuye cada una de estas entidades a este
esfuerzo? Qu tan cerca estn de hacer su contribucin ptima? Y qu cambios, de
haberlos, ya sea en las polticas pblicas o dentro de la conducta de las profesiones
respectivas, los aproximara ms a estas metas ideales? La bsqueda de las respuestas
empieza de manera adecuada con un estudio del acontecimiento histrico de estos dos
grupos que usan mtodos muy diferentes para conseguir objetivos similares.
Desarrollo histrico
Durante la larga historia de la prctica de la medicina o de los diversos esfuerzos
colectivos que pudieran clasificarse como actividades de la salud pblica, el fenmeno
ms obvio es el impacto de la ciencia moderna sobre la efectividad en estos dos
terrenos. Esto no quiere decir que no ocurrieron acontecimientos importantes, a
principios del siglo xix; sin embargo, esta alteracin en el rumbo si es til para dividir
la historia en dos periodos que tienen algunas caractersticas bastante distintas: las
precientficas y las cientficas.
PERIODO PRECIENTIFICO
Al estudiar los relatos histricos de las grandes civilizaciones de la antigedad, pronto
se hace evidente que los esfuerzos para proteger y mantener la salud han constituido
una prioridad por tanto tiempo en el pasado hasta donde llegan los registros histri* Medicare es un programa del Fondo del Seguro Social (en Estados Unidos) de asistencia mdica para
personas mayores de 65 aos. Medicaid es el programa de Asistencia Mdica del gobierno para personas de
pocos recursos econmicos. Para informacin adicional sobre estas instituciones, consltese Simms, J. M.,
S. A. Price y M. E. Ervin (1986: 133), Administracin en enfermera. Interamericana, Mxico. (N. del R. T.)
101
eos. Las culturas antiguas de Babilonia, Egipto, Grecia y Roma, as como de Europa
durante la Edad Media y el Renacimiento, muestran todas ellas prueba de haber
ejercido esfuerzos grandes y persistentes en la comunidad para hacer frente a las
enfermedades y para promover la salud, segn ellos la entendan. La prueba escrita, en
forma de leyes, decretos administrativos, costumbres religiosas y cdigos de conducta
profesionales son la herencia comn de estos esfuerzos; sin embargo, tambin abundan manifestaciones ms concretas en la forma de instrumentos quirrgicos, edificios
de hospitales y por lo menos en un caso, acueductos y drenajes que han estado
funcionando durante ms de 2000 aos. Los mdicos, curanderos o sus equivalentes
aparecen de manera virtual en toda cultura, por lo cual se tienen descripciones
histricas documentadas.
Esta historia larga y compleja se presta a una variedad de interpretaciones,
dependiendo de lo completo que sea la preparacin acadmica del observador y la
naturaleza de sus prejuicios. Lewis Thomas, por ejemplo, sugiere que la "historia de la
medicina jams ha sido un tema de atractivo particular en la educacin mdica, y un
motivo para ello es que es una historia deplorable poco confiable" (Thomas, 1980,
pg. 132). Segn las normas modernas de efectividad, esta evaluacin tan dura resulta
exacta, pero lo admirable de los esfuerzos de la humanidad tanto en la medicina como
en la salud pblica a travs de muchos siglos anteriores a la ciencia moderna no eran
sus diversas fallas, sino el hecho de que estos esfuerzos eran, a final de cuentas, una
fuerza positiva para la salud. A pesar de la falta de un conocimiento exacto del por qu
varios tratamientos o medidas preventivas tenan xito o fracasaban, el efecto total era
en la direcin correcta.
Curanderos de la antigedad
A pesar de sus deficiencias, la prctica de la medicina siempre ha disfrutado de un
respeto y prestigio que al parecer est fuera de toda proporcin con su valor real.
Considere, por ejemplo, a los antiguos asclepades. Cerca del ao 500 a.C.este grupo
de curanderos que atribuan su origen a Asclepio, el dios griego legendario que se
mencion anteriormente, establecieron un culto mdico que se extendi por todo el
mundo grecorromano y que floreci tal vez unos mil aos. Estos curanderos en
realidad eran sacerdotes en lugar de mdicos, ya que empleaban su arte en templos
diseados de manera impresionante, cuyas paredes de manera tpica estaban llenas de
testimonios inscritos de pacientes agradecidos quienes presumiblemente, haban recuperado la salud. Como resultado evidente de un proceso de sugestin que muy bien
podra haber sido francamente la hipnosis, muchos de los que acudan en busca de
ayuda informaron que Asclepio mismo lleg a ellos durante un sueo y que atendi
sus males. Se comprende que muchos de los que experimentaron este fenmeno y
recuperaron la salud se unieron a las filas de los verdaderos creyentes.
Las investigaciones modernas se inclinan por demostrar que casi el 50 por ciento de
las enfermedades que se le presentan al mdico promedio estn basadas ya sea
completamente o en una parte importante en causas psicgenas. Aun cuando los
mdicos que ejercan antes del advenimiento de la psiquiatra moderna, no tenan
ningn entendimiento sofisticado de las etiologas psicosomticas, observaron que
"creer a menudo haca que sucediera" o sea que cuanto ms fe tena el paciente en el
tratamiento, el resultado era ms eficaz. Aun en casos de lesiones traumticas o de
enfermedades infecciosas, la seguridad que les comunicaba el mdico favoreca la
disminucin del choque y la ansiedad, fomentaba el descanso y ayudaba de manera
importante a los poderes de recuperacin del paciente mismo. Hipcrates, quien fue
contemporneo de los asclepios, rechaz sus teoras religiosas; no obstante, su reconocimiento del valor pragmtico de la fe del paciente en la cura se revela en su descripcin
de la actitud que los mdicos deben adoptan "El (el mdico) siempre ha de permanecer
calmado y hacer que su comportamiento inspire confianza al paciente" (Durant, 1936,
pg. 347). As, durante este periodo temprano, los mdicos aprendieron que un buen
"trato a los enfermos" no slo era una ayuda para su popularidad, sino tambin para
una efectividad teraputica. Esto era un ejemplo del poder de curacin de la mente,
que ahora se conoce como el efecto de placebo, una tcnica que sigue siendo extraordinariamente til hoy en da.
Un segundo mtodo que est ntimamente relacionado y que los mdicos han
usado a travs de la historia, la describe Thomas. "El gran secreto, conocido por los
internistas. . . pero an oculto del pblico en general, es que la mayor parte de las
cosas mejoran por s mismas. Por lo general, de hecho, la mayora de as cosas son
mejores por la maana" (Thomas, 1975, pg. 10U). Y aun cuando la enfermedad est
ms extendida, los mdicos ms sabios siempre han sabido que el poder natural de
recuperacin del cuerpo era, por lo general, el tratamiento ms seguro y confiable. Es
de admitirse que hubieron ejemplos del xito de empleo de medicamentos, siendo la
digital para las enfermedades cardiacas el ejemplo principal, junto con el opio para un
alivio paliativo. Tambin, algunos cirujanos antiguos tuvieron cierto xito al abrir
senos inflamados y quitar tumores (Bender, 1961, pg.5). Pero, a travs de toda la
historia antes del siglo actual, el paciente reciba mejor servicio por el mdico conservador quien aconsejaba descanso y alimentacin apropiada, administraba medicamentos inertes que eran, en efecto, placebos, y les comunicaba esperanza y confianza.
Esta no era una forma muy espectacular de curacin, pero era autnticamente til.
Inclua un elemento de atencin que con frecuencia est ausente en la medicina
moderna de alta tecnologa.
101
PERIODO CIENTIFICO
Muchas de las ideologas respectivas y los sistemas de valores de la medicina moderna
y de los establecimientos pblicos de la salud, tienen sus races en el pasado remoto; sin
embargo, toda la coleccin de tecnologa que define su carcter moderno, inici su
desarrollo en el siglo diecinueve y la realizacin lleg en el siglo veinte. En el corto
espacio de tal vez 150 aos, se cre una tecnologa que funcionaba con una efectividad
razonable y, a veces, asombrosa. Los campos relacionados con la salud, naturalmente,
no eran los nicos que experimentaban tan maravilloso desarrollo. La forma en que
las personas cultivaban, producan bienes, viajaban y conducan sus asuntos diarios
durante los primeros aos de 1880 era ms similar a las formas en que lo hacan los
romanos y los griegos hace 2000 aos en relacin a las maneras en que lo efectan sus
descendientes del siglo xx. Los acontecimientos dentro de este periodo tan corto, est
la olla de presin histrica, proporcion muchas comprensiones sbitas que sirven
para entender e interpretar muchas de las empresas modernas, incluyendo aquellas de
la medicina y de la salud pblica.
La medicina va a la escuela
La sabidura con frecuencia empieza en una confesin de ignorancia, " C o m o muchas
buenas revoluciones, sta (la medicina moderna) empez con la destruccin del
dogma. Se descubri por los aos 1830, que la mayor parte de la medicina era
tontera" (Thomas, 1980, pg. 132). En otras palabras, los mdicos ms astutos de ese
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PERIODO CIENTIFICO
Muchas de las ideologas respectivas y los sistemas de valores de la medicina moderna
y de los establecimientos pblicos de la salud, tienen sus races en el pasado remoto; sin
embargo, toda la coleccin de tecnologa que define su carcter moderno, inici su
desarrollo en el siglo diecinueve y la realizacin lleg en el siglo veinte. En el corto
espacio de tal vez 150 aos, se cre una tecnologa que funcionaba con una efectividad
razonable y, a veces, asombrosa. Los campos relacionados con la salud, naturalmente,
no eran los nicos que experimentaban tan maravilloso desarrollo. La forma en que
las personas cultivaban, producan bienes, viajaban y conducan sus asuntos diarios
durante los primeros aos de 1880 era ms similar a las formas en que lo hacan los
romanos y los griegos hace 2000 aos en relacin a las maneras en que lo efectan sus
descendientes del siglo xx. Los acontecimientos dentro de este periodo tan corto, est
la olla de presin histrica, proporcion muchas comprensiones sbitas que sirven
para entender e interpretar muchas de las empresas modernas, incluyendo aquellas de
la medicina y de la salud pblica.
La medicina va a la escuela
La sabidura con frecuencia empieza en una confesin de ignorancia, " C o m o muchas
buenas revoluciones, sta (la medicina moderna) empez con la destruccin del
dogma. Se descubri por los aos 1830, que la mayor parte de la medicina era
tontera" (Thomas, 1980, pg. 132). En otras palabras, los mdicos ms astutos de ese
tiempo por fin se percataron que la mayor parte de los medicamentos en sus almacenes
y los procedimientos quirrgicos tenan poco valor y que algunos eran dainos.
Aun cuando estos nuevos conocimientos repentinos tal vez marcaron el inicio de
algo mejor, todava pas algn tiempo para que se presentaran nuevos mtodos. A
travs de todo el siglo xix la medicina mejor al descartar muchos de sus tratamientos
dudosos y dirigindose hacia un enfoque sustentador y naturalista. Esto pareci como
una respuesta extraa al advenimiento de la ciencia moderna, que apenas estaba
hacindose valer. Durante dicho siglo, Claude Bernard de Francia introdujo el estudio
de la fisiologa moderna con su estudio del equilibrio homeosttico que regula los
procesos corporales. Rudolf Virchow de Alemania, estableci las bases para la ciencia
de la patologa con su estudio cuidadoso de los tejidos enfermos a nivel celular. Luis
Pasteur mejor el mtodo de Edward Jenner de su inoculacin con vacuna que se
haca de manera natural con la primera vacuna producida en laboratorio, la cual
protega contra el carbunco. Joseph Lister, cirujano ingls, mataba grmenes en la sala
de operaciones con cido carbnico y as empez el concepto de la ciruga asptica.
Adems, William Morton, dentista de Massachusetts, descubri el uso del ter como
anestsico.
Estos adelantos fueron de gran importancia; sin embargo, el problema era de
aplicacin. Aun cuando se haba creado una tecnologa considerable, mucha de ella
exista slo en el laboratorio o en el hospital donde se haba originado. La diseminacin de estos nuevos adelantos fue dolorosamente lenta por varias razones, siendo
tambin de importancia entre ellos el bajo nivel de capacitacin del mdico promedio.
Este problema era agudo en particular en los Estados Unidos de Norteamrica, donde
la gran mayora de los mdicos eran capacitados en escuelas de medicina privadas, de
lucro, y patentadas. Elbert (1973, pg.139) evala la cantidad de estas escuelas como
sigue:
Las escuelas con patente eran espantosamente malas segn las normas modernas. Los
nicos requisitos para ser admitidos eran las colegiaturas y la habilidad en leer y
escribir. La educacin desde el punto de vista de los estudiantes era completamente
pasiva: el maestro dictaba conferencias y los estudiantes escuchaban. Las escuelas no
tenan laboratorios y con frecuencia se vendan al mejor postor "rectoras" en medicina
y ciruga.
101
los niveles de salario eran insuficientes para proporcionar dietas adecuadas. Los
trabajos de esta comisin guiaron a un estudio ms ambicioso, que lleg a su climax en
1842 con el Reporton the Sanitary Condition of the Labouring Population and the Means
of Its Improvement (Informe Sobre las Condiciones Sanitarias de la Clase Trabajadora
y los Medios para Mejorarlas) de Chadwick, que tuvo una gran influencia (Hanlon,
1974, pg. 19). (vase cuadro 4-1).
El informe Chadwick incluy tanto anlisis estadsticos impresionantes y ejemplos
vividos de las condiciones desastrosas de vida y de trabajo que prevalecan. Se le cit y
circul ampliamente a tal grado que un gran apoyo para intentar una solucin se
gener entre la alta burguesa de terratenientes que mantenan la mayor parte del
poder poltico. En consecuencia se estableci una ley por el Parlamento que ordenaba
mejoras de importancia en la sanidad de la comunidad y, adems, se diriga a reas
tales como condiciones de trabajo en las fbricas, bienestar de la niez y cuidados para
los ancianos.
Es probable que muchos "informes" haban sido dados a conocer al pblico que
presentaban su caso y estaban tan bien escritos como el de Chadwick, pero la
diferencia en este caso pareca ser un asunto que se present en tiempo oportuno. Las
filosofas polticas liberales haban ido en aumento por todo el mundo occidental
durante los aos 1700 (por ejemplo, las revoluciones norteamericana y francesa). Los
escritos de hombres como Rousseeau, Voltaire, Jefferson y Mili sobre la dignidad
inherente y la integridad del hombre comn haban tenido un gran impacto en los
lderes polticos y los intelectuales, teniendo como resultado la diseminacin de los
conceptos liberales entre los miembros cultos de la sociedad inglesa. Sin embargo,
debe hacerse notar que el trmino pblica aqu necesita de cierta interpretacin. An
cuando se consideraba a la Gran Bretaa como una democracia modelo segn las
normas de esa poca, los derechos de voto haban sido extendidos a no ms, tal vez, del
5 por ciento de la poblacin. En vista de esta distribucin tan estrecha del poder
poltico, es an ms asombroso que la idea de Chadwick haya obtenido apoyo.
La indignacin que surgi dentro de este segmento pequeo de la poblacin pero
influyente tuvo como resultado una racha predecible de acciones legislativas y administrativas en favor de la clase trabajadora. Estos esfuerzos polticos culminaron con el
establecimiento de una Junta General de Salud para Inglaterra en 1848. Para entonces
las pasiones pblicas se haban enfriado de manera considerable y el adelanto podra
haberse hecho ms lento si no hubiera sido por la presencia de John Simn en la
escena. Fue nombrado como el primer funcionario mdico de la ciudad de Londres y
muy pronto fue electo como miembro de la Junta General. Ms tarde, en 1858, tuvo el
cargo de funcionario mdico para el Consejo del Rey que es algo anlogo al gabinete
de nuestro Presidente. Estos nombramientos mantuvieron a Simn al frente del
movimiento de reformas y durante toda su larga carrera, present problemas y
proposiciones basadas en estudios meticulosos de los hechos de importancia. Cuando
se apoyaban sus ideas, como lo era con frecuencia, se avocaba a que se llevaran a cabo.
A diferencia de Chadwick en su informe sobre las condiciones sanitarias, Simn
abandon la retrica florida en favor de una accin concreta y persistente. Richardson
proporciona la siguiente descripcin de los adelantos en Londres, que refleja la
cuidadosa atencin de Simn como el funcionario mdico a cargo del departamento
de salud de la ciudad en ese entonces:
Los pavimentos para peatones, las lmparas, el abastecimiento de agua, las tomas de
agua para incendios, los nuevos alcantarillados, bastante defectuosos segn las ltimas
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y nios
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24.7
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Edad promedio
de todos os
que murieron
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Comerciantes, tenderos
y sus familias
20.5
1 a 6
52.4
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y sus familias
22.2
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Fuente: John S. Hanlon. Public Health Administration and Practice (6a. ed.). St. Louis: C.V. Mosby Co., 1974. Modificado de Chadwick
segn cita en The Health of Nations: A Review oj the Works of Edwin Chadwick de B.W. Richardson (vol. II), Londres: Longmans, Green
and Co., 1887.
s.
I
vO
-J
normas, fueron admirados por todos . . . Debajo del pavimento haban vastos drenajes
subterrneos, en arcos, para conducir las aguas negras que en otras ciudades hacen
tanto ruido sobre la superficie y a una profundidad menor van las tuberas de madera
que abastecen generosamente de agua a cada casa, conducida por tuberas de plomo a
las cocinas o stanos tres veces a la semana por el costo insignificante de tres chelines
por trimestre. . . (Hanlon, 1974, pg. 20)
Cuando se conocen estos logros de hace ms de 100 aos, parece extrao repasar
estudios recientes de las necesidades de la salud en las ciudades de las naciones del
Tercer Mundo en la actualidad. Aqu se nota que su necesidad de salud ms grande no
es de sistemas elaborados de servicios mdicos sino de proporcionar abastecimiento de
agua segura y retirar las aguas negras (Ward, 1976).
Los adelantos en la Gran Bretaa se vigilaban muy de cerca por aquellas personas
en Estados Unidos, que se preocupaban de la salud del pblico en general. Un
escenario algo similar se sigui en Massachusetts, donde Lemuel Shattuck presidi un
comit de legislatura estatal para el estudio de los problemas de salud y de sanidad en
el estado. Era una persona muy inteligente con antecedentes muy diversos lo que se
reflej en 1850 en Report of the Sanitary Commission of Massachusetts que es extraordinario. Como escribe Hanlon (1974, pg. 22):
Con una percepcin e intuicin asombrosa el informe inclua una consideracin detallada no solamente de las necesidades de salud pblica de Massachusetts presentes y
futuras sino tambin de sus partes componentes y de la nacin como un todo. Este
sobresaliente documento norteamericano sobre la salud pblica entre todos los otros
documentos, si se publicara hoy en da, en muchos aspectos todava estara adelantado a
su poca.
101
agua, que comprendan las causas principales de muerte en ese tiempo. Muchos de
estos adelantos se presentaron antes de los trabajos de Pasteur, Koch y otros que
condujeron al descubrimiento del papel clave que tienen microorganismos en la
etiologa de las enfermedades transmisibles. Pronto los departamentos de salud
pblica hicieron campaas de inmunizacin hacindose sus esfuerzos ms efectivos en
la sanidad de la comunidad. Estos esfuerzos contribuyeron grandemente al hecho de
que las enfermedades transmisibles no fueran la causa principal de muerte y dieron
lugar a lo que podra llamarse la "primer revolucin epidemiolgica" con una
conclusin exitosa.
Estos trastornos son ms peligrosos para esas personas que se han debilitado d
alguna otra forma como por una mala nutricin, enfermedades crnicas o problemas
similares. Consideremos algunos de los factores que podran haber afectado la salud
de un estadounidense tpico en 1900 (ver cuadro 4-2). Muchos norteamericanos de esa
poca, incluyendo mujeres y nios, trabajaban doce horas al da haciendo un trabajo
de gran desgaste fsico. Las condiciones de vida eran bajas; las viviendas por lo general
estaban constituidas de hacinamientos y mal aspecto. La nutricin era pobre tanto por
ignorancia como por pobreza; a menudo los alimentos estaban contaminados, as
como el agua potable; la leche no estaba pasteurizada. La tuberculosis era la causa
principal de mortalidad a razn de 185 muertes por 100 000 de poblacin en 1900; esto
era seguido muy de cerca por neumona e influenza, clasificadas en una sola categora
porque con frecuencia se presentaban juntas, causando 184 muertes por 100 000 ese
mismo ao.
Como en el caso de la mayor parte de las infecciones virales, no existe ningn
tratamiento especfico para la influenza. Aun cuando puede lograrse alguna proteccin mediante el uso de vacunas, esta labor se dificulta por los tipos de virus de la
influenza que cambian tan rpidamente; un tipo diferente puede atacar cada temporada. En consecuencia, las epidemias de influenza atacan con frecuencia a nuestra
poblacin que est esencialmente desprotegida, con poco ms que una cama para
descansar y tabletas de aspirina como tratamiento para aquellos que la padecen. Uno
de los ms infames ataques de esto ocurri durante la Primera Guerra Mundial. Esta
pandemia de 1918 ocasion ms muertes en su periodo ms crtico que la guerra, y
tuvo como resultado un alto grado de pnico popular (Anderson, Arnstein, Lester,
1962, pg. 413).
Cuadro 4-2
1900
Mortalidad infantil:
Esperanza de vida al nacer:
Hombres
Mujeres
Total
185
184
153
115
106
84
79
68
33
27
1622
77
46
48
47
Enfermedades cardiacas
Cncer
Enfermedades vasculares
cerebrales
Accidentes
Neumona
Diabetes
Cirrosis
Arteriosclerosis
Suicidios
Homicidios
Todas las causas
Hombres
Mujeres
Total
343
168
77
48
23
15
14
13
13
11
893
13
70
78
74
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1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
Fig. 4-1. La tendencia del tiempo para la mortalidad en EEUU a causa de cardiopatas
muestra gran aumento en los ndices de mortalidad desde los aos 1920 hasta los aos
1950 y despus de ello una disminucin muy marcada que empez en los aos 1960. Las
tasas han sido graduadas para ajustarse a la distribucin de edades de la poblacin de
EEUU de acuerdo con el censo de 1940. En esta forma, las tasas de mortalidad de los
distintos aos pueden compararse a pesar de los cambios en la estructura de edades
durante los ltimos 80 aos. La escala vertical es logartmica. (Fuente: "The Rise and Fall
of Ischemie Heart Disease", por Reule A. Stallones. Derecho de autor 1980 por
Scientific American Inc. Todos los derechos reservados.)
101
Los trabajadores de salud pblica y los educadores de la salud se inclinan por dar
crdito a tales mejoras en los estilos de vida as como a los cambios favorables recientes
en la dieta, ejercicio y fumar cigarrillos, junto con un mejor tratamiento de la hipertensin, como los factores principales en la reduccin de la mortalidad por cardiopata
coronaria; el tratamiento mdico mejorado es relegado a un papel secundario. No
obstante muchos cardilogos, estn en desacuerdo e insisten en que el tratamiento es el
factor principal. Los factores de estilo de vida afectan tanto la oportunidad para
padecer una enfermedad cardiaca como las oportunidades de sobrevivir una vez que se
padece. Esto podra parecer que se sera posible dilucidar este tema de una vez por
todas mediante la comparacin de tasas de incidencia (proporcin de la poblacin con
nuevos casos de la enfermedad) de cardiopata coronaria con los ndices de mortalidad. Si tanto el nmero de casos nuevos y el nmero de muertes declinan en proporciones similares, resultar un caso fuerte a favor de los efectos benficos de las mejoras en
los estilos de vida. Por desgracia, los datos disponibles sobre la incidencia son mucho
menos confiables que los datos sobre mortalidad. Los motivos para este vaco son algo
complejos, pero, en resumen, pueden ser explicados por el hecho de que las muertes
son un asunto de registro pblico en tanto que, por lo general, las enfermedades son un
la
Rnmm-
asunto confidencial. Aun cuando se han hecho algunos clculos, este mtodo no ha
sido la forma ms existosa para estudiar este asunto.
El caso de los factores de estilo de vida se toma de manera ms lgica basndose en
los estudios que muestran reducciones en los factores de riesgo cadiaco conocidos en
la poblacin en general. Aun cuando la investigacin est lejos de ser completa, se
acepta de forma amplia que un alto nivel de colesterol en suero sanguneo es factor de
riesgo, as como el fumar cigarrillos, o la hipertensin no controlada. Levy, en una
investigacin amplia, cita estudios que demuestran que aproximadamente entre el 50 y
60 por ciento de las personas que sufren de hipertensin en la actualidad sufren este
trastorno reciben control eficaz (Levy, 1981, pg, 49-69). Aun cuando esta tasa puede
parecer baja, es mucho mejor que el 12 por ciento estimado, de la tasa de control a
mediados de los aos 1960 antes que se iniciaran las extensas campaas de seleccin.
Tambin cita estudios que demuestran un cambio altamente favorable en el uso de
grasas poliinsaturadas en vez de saturadas en la dieta norteamericana. Como este
hecho se sabe que est relacionado con los niveles de colesterol en suero, este descubrimiento apoya los resultados de los estudios que demuestran bajas del tres al ocho
por ciento en este indicador entre 1972 y 1976. Una reduccin en el consumo de
cigarrillos tambin ha sido bastante intensa durante este periodo de declinacin; los
estudios citados por Stern sealan el porcentaje de fumadores de sexo masculino en la
poblacin, que disminuye del 53 al 37 por ciento entre 1964 y 1975, en tanto que en las
mujeres fumadoras disminuy del 32 al 29 por ciento durante el mismo periodo (Stern,
1979, pg. 633). (Ver tambin captulo 5).
La tendencia de los ciudadanos por trotar y hacer otras formas de ejercicio activo
es otro contribuyente probable para la reduccin en la mortalidad por cardiopata
coronaria en particular si se toma en cuenta la voluntad de los participantes para
demostrar su preocupacin por la dieta, no fumar y otros factores que componen un
estilo de vida saludable. La popularidad acrecentada de varias tcnicas para manejar
las tensiones tambin es otro posible contribuyente; sin embargo, cualquier clculo
exacto del impacto de uno u otro de estos factores tendr que esperar a que se
completen ms investigaciones.
Conclusiones mixtas
101
Norteamrica, Finlandia, Australia y Canad, se han adoptado medidas para considerar el factor de riesgo y los cambios en los estilos de vida. En muchos otros pases, como
los de Europa Oriental, Irlanda, Escocia, Alemania Occidental y Dinamarca, las tasas
de muerte por enfermedades cardiovasculares en realidad estn aumentando. Por tanto,
la disminucin en la mortalidad parece estar correlacionada recprocamente con la
modificacin del factor de riesgo en pases donde tales cambios estn siendo fomentados activamente. (Levy, 1981, pgs. 66-67)
BENEFICIOS
Terris presenta datos epidemiolgicos en apoyo de su opinin de que una aplicacin
vigorosa de medidas preventivas dentro de un programa amplio podra reducir la tasa
actual de mortalidad por cardiopata coronaria en un tercio (Terris, 1980, pgs.
323-344). Esta reduccin podra lograrse prestando atencin en el nivel de colesterol
en suero, la hipertensin y fumar cigarrillos. Si bien los resultados de una investigacin
ms reciente no eran tan alentadores (Mltiple Risk Factor Intervention Trial (Prueba
de la intervencin del factor de riesgos mltiples, 1982, pgs. 1465-1477), la reduccin
de una pequea fraccin de esta causa principal de muerte apoyara la viabilidad de su
caso. Este mismo ataque vigoroso sobre la hipertensin tambin lograra reducir
muertes por enfermedades vasculares cerebrales en un tercio. La campaa contra
fumadores, unida a otros esfuerzos poderosos para retirar otros agentes carcingenos
del ambiente podra, con slo un xito modesto, reducir la mortalidad por cncer en
un 10 por ciento. En vista de la reduccin del 21 por ciento de muertes por accidentes
de vehculos de motor entre 1973 y 1975 que ocurrieron como un subproducto de los
esfuerzos para reducir la velocidad y ahorrar combustible, Terris es de la opinin de
que una campaa dirigida en forma especfica a la seguridad en los vehculos de motor
podra fcilmente reducir la mortalidad por esta categora en una tercera parte. Seala
que el control del consumo de alcohol que requerira este esfuerzo tambin reducira
110
Determinantes de la salud
otros tipos de muertes violentas as como la cirrosis del hgado, octava causa principal
de muerte. En resumen, Terris es de la creencia que "se salvaran anualmente cuando
menos 400 000 vidas, 6 millones de personas-ao de vida y se ahorraran 5 mil millones
de dlares en costos mdicos".
Como dice, "es difcil entender la forma en que los costos de prevencin podran
remotamente empezar a aproximarse a los beneficios. . ."
(Terris, 1980, pg.340).
UN METODO EQUILIBRADO
Terris asegura que la importancia actual, en los tratamientos mdicos como el
conservador principal de la salud es demasiado excesiva. Es interesante notar que
tambin critica bastante el enfoque estrecho del mtodo de estilo de vida por el que
abogan muchos educadores de la salud. En lugar de eso, opta por un mtodo de base
amplia, con un inters primario en lo siguiente:
Control del ambiente con una amplia legislacin diseada para desalentar el uso
del alcohol, cigarrillos y grasas saturadas, reducir los contaminantes del medio
y fomentar la seguridad en los automviles.
Resumen
En contraste con los factores difusos y no estructurados relacionados con el ambiente
y la conducta personal, las actividades de la salud pblica y los establecimientos de
cuidados mdicos representan esfuerzos deliberados, bien organizados para mejorar
la salud de su clientela. Pero en tanto comparten una meta comn, difieren en su
orientacin filosfica, su enfoque general y su metodologa. La salud pblica est
orientada hacia la prevencin de enfermedades a la promocin de la salud, mientras
que la profesin mdica se interesa por el tratamiento y la rehabilitacin. Los trabajadores de la salud pblica dirigen sus esfuerzos hacia grandes grupos o comunidades
101
enteras, en tanto que los mdicos tpicamente prestan sus servicios a pacientes individuales. La tecnologa de la salud pblica incluye una clasificacin masiva, programas
de inmunizacin, campaas por medios masivos y otros esfuerzos a gran escala, en
contraste con los procedimientos con medicamentos y mtodos quirrgicos comnmente utilizados por los mdicos.
Cada una de estas dos profesiones de la salud tiene una historia rica y variada,
cuyos efectos se reflejan en su estructura moderna y sus actividades. Adems, ambos
grupos estn respondiendo actualmente a las influencias modernas para el cambio,
dando impulso para que los tratamientos mdicos sean en particular intensos debido a
sus costos que aumentan de manera continua. Tanto los tratamientos mdicos como la
salud pblica son componentes esenciales del esfuerzo total para la salud de la
sociedad. En cualquier caso, parece que su destino es continuar sus relaciones, algunas
veces cooperativas y algunas veces antagonistas durante muchos aos en el futuro.
Bibliografa
Fuchs, Victor R. Who Shall Live? Health
Economics
and Social
Choice.
New
American,
of the Wisest.
CAPITULO CINCO
Conducta personal
como determinante
de la salud
Conducta personal como
la clave moderna
Receptor pasivo
Participante activo
Los sospechosos principales
Fumadores
Prcticas dietticas
Consumo de alcohol y drogas
Alcoholismo y adiccin
a las drogas
Alcohol y accidentes de trnsito
Alcohol y cncer
Posibles efectos positivos
del alcohol
Accidentes
Reduccin de tensiones
Mecanismo
Consecuencias
Crculo vicioso
Intervencin
Ejercicio y tensin
Conducta del consumidor y
los servicios de salud
Control del embarazo
Control de enfermedades
transmisibles
Control de hipertensin
Deteccin temprana de cncer
Responsabilidad personal contra
la de la comunidad
Libertad de eleccin
Resumen
Bibliografa
110
Determinantes de la salud
Parece que los cientficos se deleitan en destruir las mximas de mayor aprecio del
folklore. As, despus de rendirse penosamente en cuanto a nuestras creencias que una
vez fueron firmes en relacin entre jugar con cerillos y mojar la cama, as como
mojarse los pies y resfriarse, es bastante sorprendente encontrar un informe de
estudios cientficos que apoyan las siete reglas de la salud tan gastadas de "abuelita".
El personal del Human Population Laboratory of the California State Department
of Public Health (Laboratorio de Poblacin Humana del Departamento de Salud
Pblica del Estado de California), supervis los hbitos de salud, las condiciones de
salud y las muertes que ocurrieron entre una muestra de aproximadamente 7 000
hombres y mujeres adultos de Alameda, California, durante cinco aos y medio. Un
anlisis cuidadoso de los datos revelaron una asociacin muy estrecha entre la
longevidad y las siete prcticas para la salud que a continuacin se enumeran:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
111
RECEPTOR PASIVO
El periodo de cincuenta aos entre 1900 y 1950 tal vez fue el ms productivo en la
historia norteamericana en trminos de mejoras en cuanto a longevidad y la prevencin de incapacidades. Se agregaron aproximadamente veinte aos a las esperanzas de
vida al nacer, en comparacin con ganancias comparables logradas entre la mayora
de otros indicadores comunes de la condicin de la salud. Pero un anlisis de las
razones de este adelanto verdaderamente fenomenal, proporciona poca satisfaccin a
aquellos educadores de la salud que estn interesados sobre todo en la conducta
personal. Los factores principales parecen ser una mejor tecnologa y cambios colectivos en la poltica social, en lugar de cualquier mejora en los hbitos de la salud; la
conducta personal de la salud de la persona promedio no parece haber cambiado de
manera positiva e importante durante este periodo. En 1900 las causas principales de
muerte eran la influenza, la neumona, y la tuberculosis, y no haba nada que pudiera
hacerse para evitar que ocurrieran a no ser el evitar todo contacto con otras personas.
La propia resistencia a estas infecciones poda, por supuesto, mejorarse mediante
nutricin y descanso apropiados; sin embargo, los beneficios de estas acciones no eran
bien conocidos en ese tiempo y de todos modos no eran prcticas, porque una gran
proporcin de la poblacin tena que trabajar largas horas por salarios demasiado
bajos para procurarse alimentos y vivienda. Los estadounidenses en la actualidad se
quejan de que los precios de los alimentos son tan altos que no pueden adquirir
alimentos nutritivos y, en tanto que estas lamentaciones pueden ser algo exageradas, la
difcil situacin de los trabajadores asalariados a principios de los 1900 era en verdad
grave. Su salario por hora apenas poda alcanzar para comprar cuando mucho una
tercera parte de la cantidad de alimentos que sus contrapartes actuales pueden
PARTICIPANTE ACTIVO
Dicho en general, las enfermedades transmisibles fueron una amenaza importante
para la salud en los Estados Unidos de Norteamrica durante la primera mitad de este
siglo y sus caractersticas inherentes necesitaron de un mtodo tecnolgico para su
control ms eficaz. Durante la segunda mitad del siglo las principales dolencias
crnicas de enfermedades cardiacas, apoplejas y cncer asumieron este papel, pero
requirieron de cambios de importancia en la conducta personal en lugar de la aplicacin de la tecnologa para su control ms eficaz. Cuando uno contempla ms all de
estos asesinos principales de los adultos mayores hacia los problemas ms importantes
de los segmentos ms jvenes de la poblacin, todava se puede citar la conducta
personal desfavorable como el culpable primario. La renuncia o inhabilidad para usar
anticonceptivos con eficacia es causa de miles de embarazos no deseados o no
aconsejables; los ndices excesivos de mortalidad infantil resultan en gran parte de la
falta de preparacin de las jvenes madres embarazadas para buscar cuidados prenatales y obsttricos; las enfermedades transmitidas sexualmente prevalecen en proporciones epidmicas a causa de que aquellos infectados no buscan un tratamiento
apropiado y no se aplican mtodos preventivos adecuados; el abuso de las drogas y el
alcohol contribuye a miles de muertes accidentales y manchan millones de vidas con
113
FUMADORES
La mayora de los educadores para la salud probablemente prefieren considerarse a s
mismos moderados en lugar de extremistas en su punto de vista respecto a los hbitos
de la salud. Un cuerpo esbelto es ideal pero unos cuantos Kg extra no son tan malos;
la abstinencia protege contra el alcoholismo pero, despus de todo, los bebedores
moderados viven unos cuantos aos ms; el ejercicio vigoroso hace maravillas, pero
caminar tambin es bueno, y as se podra continuar. No obstante, es difcil tomar un
posicin moderada en cuanto a fumar en vista de la prueba sustancial que identifica a
este hbito como unos de los ms dainos para la salud. La exposicin mnima a la
mayor parte de las amenazas para la salud son con frecuencia innocuas o benficas,
como el alcohol, las bacterias, grasas alimenticias, la sal y la tesin emocional.
Empero, los cigarrillos parecen presentar el mismo patrn de la radiacin inica en
cuanto a que una ligera exposicin es mala y las cantidades adicionales resultan
proporcional mente de mayor riesgo.
La precaucin por los efectos nocivos del tabaco no es nueva. Literalmente
durante cientos de aos los mdicos y moralistas han dado consejos en contra de su
uso. En 1617, por ejemplo, el Dr, William Vaugh expres sus puntos de vista sobre este
tpico de manera potica cuando escribi:
Tabaco esa hierba tan extraa,
Agota el cerebro y pudre la semilla,
Adormece los espritus, y hace borrosa la vista,
Le roba sus derechos a la mujer. (Ray, 1978, pg. 164)
Unos 350 aos despus Oliver Wendell Holmes, quien entre otras cosas fue
profesor distinguido de Harvard Medical School (Escuela de Medicina de Harvard),
escribi:
"Creo que el tabaco con frecuencia causa gran dao a la salud. Yo mismo lo
abandon hace muchos aos. Pienso que la autonarcotizacin es un sustituto indigno
del yo sereno" (Diehl, 1969, pg. 17).
Estos dos caballeros es obvio que estaban adelantados a su poca en su juicio sobre
el tabaco; por desgracia, ninguna poda ofrecer mucho en lo que respecto a una prueba
tangible de que el uso del tabaco era una amenaza, segn lo describan. Durante la
primera parte del siglo, los estadounidenses empezaron a abandonar sus pipas y puros
que son menos daosos para luego usar cigarrillos que son ms mortferos. Esta
tendencia en apariencia se aceler por las circunstancias que rodearon la Primera
Guerra Mundial. Unos 20 aos ms tarde, a fines de los 1930, los cirujanos empezaron
a notar que la gran mayora de sus pacientes con cncer en el pulmn eran fumadores
empedernidos. Estas observaciones llamaron la atencin de cientficos de laboratorio
y epidemilogos quienes, afortunadamente haban estado afilando y aguzando sus
habilidades de investigacin durante ese mismo periodo.
Durante los aos de 1940 y 1950 se hicieron muchsimas investigaciones acerca de
los posibles efectos de fumar sobre las condiciones de la salud. Los estudios epidemiolgicos compararon las tasas de morbilidad y mortalidad de los fumadores contra los
no fumadores; teniendo como base estudios clnicos se examinaron fumadores sanos
respecto a cambios en los tejidos, como el crecimiento excesivo de clulas benignas que
con frecuencia preceden al cncer; al final, los estudios de laboratorio investigaron los
efectos directos de los componentes del tabaco sobre tejido animal. En 1962 el jefe del
Servicio Pblico de Salud de los EEUU (U.S. Public Health Service), por medio de su
ministro de salud (Surgeon General) Luther Terry, nombr un comit de expertos
para revisar la investigacin voluminosa que para ese entonces se haba terminado y
hacer recomendaciones para la gua de un plan de accin pblico. Dos aos despus,
una vez terminada la revisin de todos los estudios importantes, el comit expidi su
informe el que, la mayor parte de los profesionales de la salud, representa el primer
juicio definitivo sobre fumar.
Los descubrimientos presentados en este informe, titulado Smoking and Health
(Fumar y la salud) (USDHEW, 1964) en realidad fueron muy conservadores en vista
de la demostracin, pero a pesar de eso tuvo un fuerte impacto tanto sobre el pblico
en general como en la legislacin subsecuente. Se identific el hecho de fumar
cigarrillos como causas inequvoca de cncer de pulmn y bronquitis crnica entre los
hombres. Se demostr que reduca el ndice de supervivencia entre los hombres que
haban contrado enfisema, enfermedad caracterizada por un rompimiento estructural. del tejido pulmonar; y ms amenazante que todo ello, en trminos de ocasionar
muertes en exceso, se demostr que tena una asociacin clara con la mortalidad
causada por cardiopatas coronarias. Aun cuando la prueba acerca de la mujer no era
concluyente, en primer lugar porque haba habido menos mujeres con historias de
fumar durante largo tiempo para ser estudiadas, el informe revel que los datos
disponibles para la mujer sealaban en la misma direccin. El papel de fumar
cigarrillos como contribuyente para la mortalidad causada por cardiopatas coronarias fue confirmado ms tarde en la revisin para poner al da el informe del Ministro
de Salud Pblica en 1972 (USDHEW 1972) en los descubrimientos del Estudio
Framingham Study) (Dawber, 1980). Fumar cigarrillos tambin est relacionado con
una multitud de otros problemas que van desde un aumento en el riesgo de resfriados e
115
influenza al cncer del esfago. El informe ms reciente del U.S. Public Health Service
hizo notar que fumar est relacionado con la cifra de 320 000 muertes prematuras
cada ao y que se identifica como "la causa nica ms claramente evitable de
enfermedades y de muertes prematuras en los Estados Unidos (USDHEW, 1979a.
pg. 121).
PRACTICAS DIETETICAS
En trminos de efectos en la salud, los hbitos alimentarios de los estadounidenses
parecen haber completado un crculo desde los estragos de las deficiencias dietticas a
principios del siglo, a los estragos de los excesos, en las dcadas recientes. Durante el
principio de los aos 1900, los nios estadounidenses presentaron una alta incidencia
de crecimiento detenido, mayor susceptibilidad a enfermedades infecciosas y trastornos especficos como pelagra y raquitismo. Aun cuando estos problemas todava
persisten en grado deprimente entre ciertos grupos de bajos ingresos, han sido eliminados en gran parte del grueso de la poblacin slo para ser reemplazados por nuevos
problemas resultando sobre todo de la sobre alimentacin en la forma de ingestin
excesiva de grasas saturadas, colesterol, azcar y sal. En la nica deficiencia clara que
los nutricionistas parecen estar de acuerdo como una caracterstica general de la dieta
estadounidense, es la falta de suficiente contenido de fibra, los llamados alimentos
fibrosos.
Los hbitos de alimentacin inapropiados han sido establecidos como factor
contribuyente para multitud de problemas que van desde el resfriado comn a la
diabetes; sin embargo, las autoridades de salud pblica han demostrado su mayor
preocupacin para el papel de los hbitos alimentarios que exacerban los problemas
relacionados con las enfermedades cardiacas y apoplejas y, ms recientemente, el
cncer.
La investigacin moderna que ha establecido una relacin clara entre los niveles de
grasas y colesterol en suero sanguneo y la presencia de enfermedades cardiacas
empez con los trabajos de Ancel Keys, quien not que los estadounidenses sufran de
este padecimiento con tasas mucho ms altas que la poblacin de la mayor parte de
otros pases (Keys, 1953, pgs. 90-91). Los factores dietticos en particular la cantidad
de grasas, surgieron como los principales sospechosos. En este rengln las comparaciones con Japn fueron muy fructferas; niveles ms altos de cardiopatas coronarias
se observaron entre: 1) personas japonesas que viven en su terruo, 2) residentes de
Hawaii descendientes de japoneses, 3) ciudadanos de tierra firme en Estados Unidos
- de ascendencia japonesa y 4) la poblacin general de Estados Unidos. Keys descubri
que a medida que estas dietas se hacan ms al estilo estadounidense yendo del
tradicional arroz y pescado del Japn a la carne y patatas de nuestra nacin la tasa de
cardiopatas coronarias aument de manera proporcional con el contenido de grasa
en la dieta. Tambin not que la incidencia de enfermedades cardiacas se redujo de
manera importante durante la Segunda Guerra Mundial en muchos pases europeos,
donde el consumo de carne y mantequilla se redujo a causa de la escasez de alimentos.
Investigaciones subsecuentes han revelado que las grasas saturadas, como las que
aportan la carne de res y de cerdo, tienden a aumentar los niveles de colesterol en suero
y por tanto se han considerado como un factor de riesgo coronario. Sin embargo, las
grasas no saturadas que por lo comn la mayor parte de pescados y verduras, tienden a
bajar el colesterol y por tanto, pueden tener un efecto positivo. Tambin, los niveles de
colesterol en suero, aun cuando estn altamente relacionados con las enfermedades
cardiacas, no parece ser que se eleven tanto por la ingestin diettica sino por el
proceso metablico de nuestro propio cuerpo que, a su vez, se afecta por otros
componentes de los alimentos (Dawber, 1980). Si bien todo el proceso es extraordinariamente complejo, la prueba contra las grasas saturadas parece que en la actualidad
es lo suficientemente fuerte para ameritar que se lleven a cabo esfuerzos nacionales a
fin de reducir la ingestin a niveles mucho ms bajos que los de hoy en da.
La hipertensin (alta presin arterial) tambin muestra una relacin neta con las
enfermedades cardiacas; a causa de que la hipertensin es ocasionada por la ingestin
excesiva de sodio y por la obesidad, los esfuerzos para restringir tanto la sal como el
consumo total de caloras son apropiadas. Como las cardiopatas coronarias, apoplejas y mucho otros problemas graves comparten una causa de fondo comn, es decir la
aterosclerosis, las implicaciones dietticas son idnticas virtualmente.
La posible contribucin de los factores dietticos para el desarrollo del cncer no se
le ha dado la importancia necesaria durante las dcadas pasadas a medida que los
investigadores han concentrado su atencin en las toxinas qumicas, radiacin y otras
sustancias que se sabe ocasionan una divisin anormal de las clulas. No obstante,
recientemente varios estudios terminados, en un esfuerzo por llenar este vaco han
logrado resultados importantes. Miller se dedic a revisar dichos estudios y concluy
que la prueba de que la falta de suficientes fibras dietticas (fibrosos) est ligada con el
cncer de colon y una ingestin excesiva de grasas con el cncer de mama y del tero en
la mujer, es suficiente para ameritar los esfuerzos que permitan cambiar los hbitos
personales (Miller, 1980, pgs. 189-196). Aun cuando el mecanismo de la relacin
entre las grasas y el cncer de los rganos productores de la mujer an no se conocen, el
papel de los alimentos fibrosos en la prevencin del cncer de colon es simple, es decir,
que hace ms rpido el paso del alimento y, por tanto, reduce la exposicin del tejido
intestinal a cualquier toxina que pueda contener el alimento. Esta revisin tambin
revel cierta prueba, aunque tenue, sobre los efectos protectores de las verduras verdes
contra el cncer de colon y la vitamina C contra el cncer de pulmn.
En vista de los descubrimientos por las investigaciones como las que aqu se
consideran, el U.S. Senate Select Committee on Nutrition estableci las siguientes
metas dietticas para la poblacin estadounidense. Ntese que por lo general incluyen
reducciones en lugar de aumentos en los componentes de los alimentos:
Para evitar sobrepeso, consuma nicamente tanta energa (caloras) como la
que se gasta; si est en sobrepeso, reduzca el ingreso de energa y aumente el
gasto de energa.
Aumente el consumo de carbohidratos complejos y "azcares naturales", o sea
que el 28% del ingreso de energa proveniente de stos se aumente ms o menos
al 48% del ingreso de energa.
Reduzca el consumo de azcares refinadas y elaboradas en aproximadamente
45% y tmelas en cuenta slo en un 10% para su ingreso total de energa.
Reduzca el consumo total de grasas de aproximadamente 40 a 30% del ingreso
de energa.
Reduzca el consumo de grasas saturadas de manera que aporten aproximadamente el 10% del ingreso de energa; equilibre esto con grasas poliinsaturadas y
monoinsaturadas, que deben aportar cerca del 10% del ingreso de energa cada
hora.
Reduzca el consumo de colesterol a unos 300 mg al da.
117
Los accidentes, como categora general, son causantes de aproximadamente 100 000
muertes al ao en los Estados Unidos de Norteamrica. Se clasifican como la cuarta
causa principal del total de muertes y como la primera entre personas del grupo de
14-44 aos de edad. Ya que un nmero desproporcionado de vctimas de accidentes
viene de los grupos de edades ms jvenes, las prdidas por accidentes en trminos del
total de aos de vida perdidos y el total de aos de incapacidad- apoyan la alta
prioridad otorgada a este problema. Pruebas de laboratorio demuestran que slo se
necesitan concentraciones moderadas de alcohol en sangre para ocasionar reduccin
perceptible del juicio, coordinacin y agudez visual, lo cual se ha establecido en forma
neta; varios estudios epidemiolgicos han demostrado que 50 por ciento de los
conductores causantes de accidentes automovilsticos, por ejemplo, haban estado
bebiendo poco antes de que ocurriera el accidente (Waller, 1972, pgs. 160-170). Ya
que los accidentes con vehculos de motor son la causa de casi la mitad del total del
nmero de vctimas por accidentes, la reduccin de la prctica de conducir estando
bajo la influencia de bebidas alcohlicas amerita esfuerzos enormes tanto para hacer
valer la ley como en la educacin.
Alcohol y cncer
Aun cuando el abuso del alcohol no ha sido identificado como causa principal del
cncer, sus efectos aparentemente interactan con aquellos de fumar cigarrillos para
aumentar los riegos de cncer de boca, garganta, esfago e hgado. Las cifras de siete
por ciento de muertes por cncer entre hombres y dos por ciento entre las mujeres
estn relacionadas en forma neta con el alcoholismo cuando se incluye la interaccin
119
con los cigarrillos (Greenwald, 1980, pg. 216). Se ha demostrado que las personas que
usan alcohol tambin fuman ms que los abstemios; por tanto, es muy posible que el
deber aliente tanto a fumar ms como a exacerbar sus efectos dainos.
Posibles efectos positivos del alcohol
ACCIDENTES
A pesar de una mayor exposicin de la poblacin a la tecnologa industrial y a los
medios de transportacin modernos, las tasas de muertes por accidentes han demostrado una disminucin histrica durante casi todo el siglo veinte. Por ejemplo, 72
personas por 100 000 murieron por accidentes en 1900 en comparacin con los 47 en
1980. Incluso nuestro nmesis moderno, el automvil, parece ser menos amenazante
cuando se toma en consideracin el aumento en los kilmetros que se recorren. En
1924, por ejemplo, ocurrieron 20 muertes por vehculos de motor por 100 millones de
kilmetros pasajero, pero para 1979 esta tasa haba cado a un sorprendente 1.3. Un
adelanto comparable tambin se haba hecho evidente en las tasas de otros lugares
comunes de accidentes, es decir en el hogar, la granja y las instalaciones industriales.
Aun cuando la tendencia hacia la mejora en una base de kilmetro pasajero parece
clara, la exposicin a accidentes ha aumentado en forma grande a causa de que ms y
ms gente son propietarios de automviles y recorren ms kilmetros. Esto compensa
gran parte de las mejoras en las tasas. El efecto neto de todo esto es el dejar la situacin
esencialmente donde estaba en 1900 en trminos de la importancia relativa como un
problema de salud pblica. Los accidentes persisten en su cuarta posicin histrica
como causa de muerte. En 1978, el ao ms reciente para el cual se dispone de datos
completos, aproximadamente 104 000 personas murieron y otras 360 000 se incapacitaron de manera permanente por accidentes en Estados Unidos; cerca de la mitad de
ellos, en cada categora, estaban relacionados con vehculos de motor. Adems de la
prdida de vidas y sufrimiento humano, el nmero de vctimas por accidentes tambin
arroja un gran peso econmico sobre la sociedad. Un estudio reciente, por ejemplo,
hizo el clculo de que los cuidados mdicos, la prdida de ingresos, costos legales,
cuidado de los sobrevivientes y otros gastos relacionados con los accidentes automovilsticos de la nacin, dieron un total de 14 miles de millones de dlares al ao
(Hartunian y col., 1980, pgs. 1249-1260).
Otro aspecto del problema de accidentes en total que presenta un reto a la
educacin de la salud se encuentra en el consenso general de que los hbitos de
seguridad de las personas promedio no han mejorado mucho en el transcurso de los
aos. El adelanto anotado antes por lo general se le acredita a los esfuerzos tecnolgicos y de reglamentacin para controlar accidentes, como carreteras mejoradas, ms
automviles resistentes a choques, protecciones en la maquinaria de las fbricas as
como innovaciones similares. Tambin, gran parte del salvamento de vidas y la
prevencin de incapacidades debe acreditarse a los cuidados mdicos de urgencia para
las vctimas de accidentes. Como con muchos otros beneficios modernos de la salud, el
individuo aparece ms bien como un receptor pasivo de la mejora lograda por la
accin colectiva de grupos legisladores y profesionales. Por desgracia, esta cifra del
19% ms bien deprimente, en el uso de cinturones de seguridad, parece tipificar las
actitudes de la mayora de los estadounidenses hacia la prevencin de accidentes
(Kalmar, 1979, pg. 37).
Cualquier anlisis razonable de la situacin total respecto a accidentes revelar la
oportunidad de salvamentos importantes en trminos de muertes prematuras, incapacidades totales, sufrimientos humanos y ahorros en el costo econmico mediante
mejoras relativamente pequeas en los hbitos personales. La habilidad del ciudadano
promedio para hacer mucho ms por su seguridad representa una fuente que no se ha
aprovechado de manera plena en la batalla contra los accidentes y un reto principal
para el educador de la salud.
REDUCCION DE TENSIONES
El organismo humano parece estar construido de tal manera que estmulos amenazantes disparan un grupo complejo de respuestas neurolgicas y endocrinas que producen
un alto nivel de excitacin. Las situaciones que provocan temor o ira, por tanto,
tienden a acrecentar las funciones corporales como son la frecuencia cardiaca y el
ritmo respiratorio; aumentan el tono muscular y la presin de la sangre y, por lo
general crean un estado de preparacin para una accin fsica que conduce a lo que
comnmente se llama mecanismo de ria o escape. Se presume que esta caracterstica
apareci en el transcurso de cientos de miles de aos de evolucin humana y sin duda
fue til en las condiciones primitivas, de jungla, donde las confrontaciones que
amenazaban la vida estaba tambin presumiblemente intercaladas con periodos ms
bien largos de calma. Esta respuesta de ria o escape, sin embargo, puede funcionaren
nuestra contra en tiempos modernos.
Mecanismo
121
moderno. En lugar de amenazas peridicas a nuestra persona fsica, con ms frecuencia se experimentan ataques prolongados a la autoestima y a la condicin econmica.
Se alienta a obtener buenas calificaciones, encontrar un buen trabajo, hacer un buen
matrimonio, criar nios, obtener promociones, comprar una casa y lograr muchas
otras cosas en un ambiente competitivo. Las situaciones que se enfrentan causan
tensin, pero rara vez necesitan de una respuesta fsica vigorosa; en consecuencia,
nuestros sistemas autnomo y endocrino pueden producir un estado prolongado de
tensin que conduce, finalmente, a una enfermedad psicosomtica. Los diversos
estmulos externos que encendieron el desarrollo de la tensin, como una crtica
brusca, tiempos lmite difciles y otras amenazas de ese tipo se les llama tensores. No
obstante, la tensin en s es una reaccin interna que ocurre dentro del individuo.
Consecuencias
La investigacin en que fue pionero Hans Selye revel mucho de los mecanismos
bsicos de la respuesta a la tensin, y foment investigaciones epidemiolgicas y
clnicas en relacin de la tensin con varias enfermedades (Seyle, 1974). Aun cuando
abundan las controversias en cuanto a la importancia o intensidad de su contribucin,
pocos investigadores ponen en duda la implicacin tan amplia de las tensiones en la
etiologa de gran variedad de enfermedades. La lista comienza con una baja resistencia
a resfriados, influenza y otras infecciones de las vas respiratorias superiores, despus
continan con dolores de cabeza, lceras ppticas, ataques de asma y enfermedades
del corazn. Aun hay alguna prueba tentativa de que puede presentar un papel en la
produccin de deficiencias en el crecimiento y presencia de cncer. Los problemas
principales tambin son el resultado de respuestas mal adaptadas de la conducta hacia
la tensin en la forma de dependencia en las drogas, alcoholismo y suicidio. Finalmente, la fatiga y la distraccin mental que produce se cree que es un contribuyente
principal para los accidentes.
El papel de la tensin como un factor de riesgo para las enfermedades del corazn
quiz es el que ms preocupa a los trabajadores de la salud pblica. Esta preocupacin
es el resultado de una prueba relativamente firme de una relacin causal entre las dos y
la cabal dimensin del problema de las enfermedades cardiacas. Como causa principal
de muerte en los Estados Unidos de Norteamrica, las enfermedades cardiacas son
causantes de ms de 700 000 vidas perdidas al ao; los esfuerzos de la salud pblica
que colaboran en un pequeo porcentaje en la mejora de esta situacin, dan como
resultado que miles de vidas se salven. Los mecanismos especficos por los cuales la
tensin contribuye a las enfermedades cardiacas son complejos y no conocidos de
manera total; sin embargo, parece que algunos patrones generales estn muy claros. Se
cree que la tensin acelera el proceso de la aterosclerosis directamente al efectuar
cambios en la qumica sangunea como son la elevacin de los niveles de colesterol e,
indirectamente, ocasionando alta presin arterial crnica (hipertensin) que a su vez
causa daos a las paredes arteriales. Tambin se dice que la tensin fomenta los
ataques coronarios agudos aumentando los niveles de adrenalina en sangre, una
sustancia que facilita la formacin de cogulos sanguneos, y produciendo ondas
violentas en la presin sangunea que ayudan tanto a producir cogulos sanguneos
como a la rotura de las paredes arteriales. El punto de vista algo extremo, pero sin
embargo vlido, de los cardilogos Friedman y Rosenman, segn se presenta en su
libro popular titulado Type A Behavior and Your Heart (Conducta tipo A y su
corazn), sirvi para dramatizar este aspecto tan amenazante del problema total de la
tensin (Friedman y Rosenman, 1974).
Crculo vicioso
123
ambiente psicosocial (casilla uno) y genera estmulos de tensin que aumentan para
otras personas.
intervencin
Como se ilustra por este modelo y otros similares, es obvio que exista la necesidad de
tomar accin para reducir la incidencia de las enfermedades inducidas por las tensiones. Sin embargo, el tipo de programas de intervencin tiende a ser casi global en
cuanto a alcance, son costosos, difciles de ejecutar, y muy difciles de evaluar.
Empezando con el ambiente psicosocial, se pueden apoyar de manera colectiva
programas de seguridad social, capacitacin en el trabajo, seguro de desempleo y
medidas similares para reducir la tensin econmica. Para disminuir las amenazas de
violencia fsica, se puede apoyar los esfuerzos para combatir el crimen en las calles en
los barrios as como aliviar la tensin internacional en el mundo. Como individuos,
enfrentar las responsabilidades personales ante amigos y miembros de la familia y as
fomentar el desarrollo y el mantenimiento de una personalidad saludable. Se pueden
aprender tcnicas para la reduccin de tensiones como es la administracin de
tiempos, relajacin y meditacin diferencial. En el caso de que los sntomas de tensin
se conviertan en algo ingobernable, se puede recurrir a la atencin profesional y
continuar con los regmenes prescritos. Est claro que el individuo bien informado
puede hacer mucho para evitar que las reacciones dainas de la tensin se presenten y
que trate eficazmente con aquellas que ocurran a pesar de las medidas preventivas.
Ejercicio y tensin
En general los estadounidenses modernos son aconsejados por las autoridades de la
salud para buscar formas de reducir las tensiones porque muchos de los problemas
obvios son causados por su exceso. Sin embargo, estos consejos son dirigidos a
tensiones emocionales ms bien que a tensiones fsicas. En trminos ms precisos los
tensores emocionales ms bien que fsicos parece que hoy en da estn causando la
mayor parte de los problemas en Estados Unidos. Durante el principio de los aos
1900, sin embargo, muchas personas parecan sufrir de una exposicin excesiva a
tensores fsicos en la forma de periodos prolongados de trabajos manuales. En la
actualidad, tal parece que sucede a la inversa, ya que el ejercicio vigoroso regular se ha
convertido en una necesidad que se busca de manera muy activa.
Los beneficios del ejercicio para la salud, estn basados en una combinacin de
investigaciones epidemiolgicas y experimentales as como en observaciones clnicas.
Durante muchos aos se ha observado que los hombres que trabajan en ocupaciones
activas padecen menos enfermedades cardiacas que aquellos cuyos trabajos son
sedentarios. Las investigaciones de laboratorio han revelado que el ejercicio a largo
plazo tiende a fortalecer y agrandar el msculo cardiaco y aumenta el volumen de
sangre que se bombea durante cada contraccin. Esto se manifiesta comnmente en
una frecuencia del pulso menor al descansar; las arterias que riegan el corazn que se
agradan y se generan nuevos capilares, pequeos vasos sanguneos que nutren de
manera directa a las clulas del cuerpo. Tambin, las concentraciones de adrenalina y
de colesterol se reducen. En muchas formas parece que el ejercicio sirve tanto como un
antdoto para la tensin emocional, invirtiendo muchos de sus cambios dainos, como
un benefactor directo por su propio derecho, ejerciendo cambios positivos en el
sistema cardiovascular.
110
Determinantes de la salud
Las necesidades educacionales del individuo promedio con respecto a los patrones
personales de ejercicio son muchos y muy variados: La gente necesita saber qu clase
de ejercicio es benfico y qu tanto es valioso; necesitan ayuda en el manejo de aspectos
motivacionales, como encontrar un compaero o grupo de apoyo; necesitan saber de
la necesidad de una autorizacin mdica cuando hay cualquier amenaza de un
trastorno cardiaco anterior; y deben saber cmo reducir el riesgo tanto de molestias
menores como ampollas en los pies y tirones en los msculos, y los peligros de
accidentes como los relacionados con andar en bicicleta y nadar. Estas necesidades
estn siendo consideradas por los medios masivos populares en forma casual. Podra
hacerse mucho ms en forma sistemtica para capitalizar la tendencia ms bien estable
de la nacin hacia estilos de vida ms activos.
125
CONTROL DE LA HIPERTENSION
Despus de muchos aos de esfuerzos por parte de los investigadores mdicos, se han
descubierto medicamentos eficaces para el control de la hipertensin, un trastorno
comnmente llamado alta presin arterial. Adems de su papel directo en la provocacin de hemorragia cerebral (apopleja), tambin parece que acelera el proceso de
aterosclerosis y por tanto se convierte en un factor de riesgo importante en las
cardiopatas coronarias. Un problema importante en el descubrimiento y tratamiento
110
Determinantes de la salud
127
La prctica de esperar a que la gente cambie la conducta sobre la cual tiene poco o
ningn control comnmente se le llama 'culpando a la vctima' y se le considera como
un obstculo comn de muchos programas de educacin para la salud. Brown y
Margo no dejan duda alguna respecto a sus puntos de vista:
El mayor absurdo de esta posicin est representando por un estudio de envenenamiento por plomo entre los nios de los agrupamientos negros de Cleveland. Atribuyendo la culpa de que los nios hayan ingerido pintura con plomo a los negros del Sur
debido a su "socializacin permisiva de conducta oral", los investigadores levantaron la
presin sobre los caciques de los barrios ms pobres. (Brown y Margo, 1978, pg. 9).
La necesidad obvia de cambios en cuanto a ordenanzas locales, polticas gubernamentales o la formacin de organizaciones de barrios para obtener fondos para retirar
110
Determinantes de la salud
los peligros para la salud, como la pintura con plomo, ha requerido que los educadores
para la salud de la comunidad abracen una nueva tecnologa llamada organizacin de
la comunidad, que se describe en el captulo 9. Tales habilidades complementan el
papel bsico del educador para la salud como maestro y como divulgador de la
informacin.
Otra presuncin falsa que agobia a muchos educadores para la salud se ilustra en
una historia relatada con frecuencia entre los trabajadores misioneros cristianos.
Muchos miembros de este grupo creen que las personas que han escuchado la historia
del cristianismo, pero que an no aceptan la fe cristiana, se condenan a s mismos al
tormento eterno. As la historia se relata por un misionero sumamente dedicado que
parecera tener ms inters en llenar los infiernos que el cielo al remar en su bote cerca
de las playas de una isla remota y del Pacfico y lea unos cuantos pasajes de la Biblia a
un grupo de nativos curiosos que entendan poco de lo que escuchaban. Entonces
cerr el libro con gran satisfaccin y dijo "bueno, todos ustedes han escuchado la
palabra y ahora, todos ustedes estn condenados".
Los educadores para la salud no son menos irresponsables que este misionero
equivocado cuando preparan programas ineficaces y despus culpan al pblico por no
hacer lo que se les haba dicho. Podra ser de ayuda para quienes luchan con la carga de
la paternidad, por ejemplo, mirar unas cuantas calcomanas en las defensas de los
automviles que digan cosas como "has abrazado a tu hijo hoy?" o "sabes dnde
estn tus hijos esta noche?", pero no es razonable esperar que con esto se transformen
en padres eficaces y resposables. An mensajes sencillos como los que se refieren a los
cigarrillos y a la inmunizacin de nios debe llegar a la gente de manera que capten el
mensaje antes que puedan cambiarse los hbitos. Las labores infinitamente ms
complicadas de criar nios, tratar con un cnyuge alcohlico o manejar tensiones
emocionales, representan retos educacionales que van ms all de la motivacin a un
rea de desarrollo de las habilidades.
Libertad de eleccin
Tanto dentro de las pginas de la historia como en el reino de las experiencias
personales, la mayora pueden encontrar ejemplos de personas que abusaron de su
salud fsica y, sin embargo, vivieron vidas productivas. Algunas de esas personas
vivieron, amaron y lograron sus objetivos bien entrados en su sptima u octava dcada
de su vida, y aun aquellos que murieron en forma prematura con frecuencia pareca
que lograban ms en sus 35 o 45 aos, que la mayora de los que lograron el doble de
tiempo. No obstante, como educadores para la salud, cuando se encuentran con casos
as, a menudo se lamentan, "si tan slo no hubiera fumado tanto", o "si tan slo
hubiera aprendido a relajarme y no trabajar todo el tiempo" o "si tan slo me hubiera
mantenido apartado de la botella".
Talvez estas personas hipotticas pudieran haber mejorado su salud si hubieran
cambiado estos hbitos, pero qu otros aspectos de sus vidas podran haber tambin
cambiado en el proceso? Un estilo de vida no es una serie de componentes independientes, sino un todo integrado; los cambios en un rea afectan a todos los dems en
cierto grado. Si alguien hubiera logrado que F. Scott Fitzgerald dejara el whisky y lo
hubiera entusiamado con las delicias del jugo de manzanas, nos habra obsequiado
an as con The Great Gatsby?i\5n Winston Churchill esbelto, muy compuesto podra
129
haber inspirado al pueblo de la Gran Bretaa de manera tan eficaz? Tal vez, pero no se
puede estar seguro. Por la naturaleza de su vocacin, los educadores para la salud
necesariamente deben buscar cambiar los patrones personales de conducta, pero
necesitan usar un escalpelo en lugar de un hacha durante estos trabajos, y operar con la
preocupacin debida por la integridad de sus clientes.
Resumen
Aun cuando la conducta personal debe compartir las luces del escenario con los
cuidados mdicos, factores genticos y las condiciones ambientales como determinantes importantes de la salud, su importancia fundamental es ampliamente aceptada.
Adems, esta importancia se ha puesto de relieve an ms durante la ltima parte del
siglo actual al cambiar la atencin de las enfermedades infecciosas a las crnicas junto
con los accidentes, el alcoholismo y el abuso de las drogas. La conducta personal
parece representar un papel crucial en la etiologa de cardiopatas coronarias y
apoplejas que, juntas, son causantes de aproximadamente la mitad de las muertes que
ocurren en los Estados Unidos de Nortemerica. Ambos trastornos resultan sobre
todo de la degeneracin de las arterias en un proceso llamado aterosclerosis. Aun los
factores genticos contribuyen en mucho para este trastorno, tales componentes en los
estilos de vida como el fumar cigarrillos, hbitos dietticos, ejercicio y conducta
relacionada con tensiones tambin tienen efectos importantes que obviamente son
ms dciles al cambio; el descubrimiento y control de la alta presin arterial tambin
es de gran importancia para la prevencin de la aterosclerosis y depende en el alto
grado de la voluntad personal del que la padece para someterse a exmenes y cumplir
con los consejos mdicos.
La conducta personal tambin representa un papel importante en el control de
otras grandes amenazas para la salud. Aun cuando los contaminantes ambientales
estn obteniendo prominencia como contribuyentes al cncer, el cncer del pulmn
con su relacin bien establecida con fumar cigarrillos, es causante de ms muertes que
cualquier otra forma de enfermedad. La importancia de la fibra diettica en el control
de cncer de intestino grueso y los autoexmenes para la deteccin temprana del
cncer de mama, son otros ejemplos del papel principal que juega la conducta
personal. Se han logrado adelantos considerables en la prevencin de accidentes en las
ltimas dcadas lo que parece ser en gran parte el resultado de reglamentaciones
impuestas por el gobierno en la fabricacin de automviles, el transporte pblico,
condiciones de trabajo en las fbricas y cosas similares. Sin embargo, el papel
potencial de conducta personal ha mejorado en esta rea, como es el uso de los
cinturones de seguridad, parece muy grande y virtualmente no se ha tocado.
Los problemas asociados con las sustancias psicoactivas, incluyendo el alcohol,
drogas de la calle y la prescripcin excesiva uso mal aconsejado de drogas de prescripcin, representan un problema de salud pblica importante en trminos de mortalidad, morbilidad y una disminucin general de la calidad de la vida. Aun cuando la
etiologa del abuso de las drogas es compleja y est muy enraizada en el ambiente
social, se puede lograr mucho para reducir al mnimo el problema mediante apelaciones de conducta personal ms racional.
La mejora en la conducta personal de la salud es la labor fundamental de la
educacin para la salud y la razn de su existencia segn lo ha reconocido la profesin
110
Determinantes de la salud
mdica. Los educadores para la salud, por tanto, deben conocer la tendencia natural
para exagerar la importancia de la conducta personal como un determinante de la
salud; sin embargo, tambin es igualmente no aconsejable el subestimar su importancia. Las investigaciones disponibles dan prueba del apoyo a la posicin de que la
educacin para la salud es un contribuyente importante para una mejor condicin de
la salud junto con la continuidad total de la salud, por la participacin con conocimiento del paciente en el tratamiento de la enfermedad, por las acciones prudentes de
una persona sana para prevenir enfermedades y accidentes, por el seguimiento racional de la salud ideal mediante actividades de promocin de la misma.
Bibliografa
Davvber, Thomas Royle. The Framingham
University Press, 1980.
Study.
Medi-
U.S. Department of Health, Education, and Welfare. Healthy People: The Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention. Washington, D.C.: U S D H E W (PHS), 1979.
Selye, Hans. Stress Without
Distress.
PARTE
III
Determinantes
de la conducta
Los programas de educacin para la salud algunas veces son dirigidos hacia
cambios de comportamiento definidos de manera muy estrecha y en otras
ocasiones hacia mayores conocimientos y comprensin, sin esperanza alguna de
accin concreta. Pero en cualquier caso los programas deben basarse en la mejor
comprensin posible de cmo percibe, aprende y toma decisiones la gente. Aqu,
los educadores para la salud deben hacer uso de las ciencias del comportamiento*
para su base terica. Esta labor complica por una falta de acuerdo entre
psiclogos en cuanto a la mejor manera de estudiar el comportamiento humano;
sin embargo, dichos educadores en lo general han encontrado que cada uno de
los mtodos principales son valiosos en ciertas situaciones. Por ejemplo, un
fumador empedernido puede ser persuadido a tomar la decisin para dejar su
hbito en base de los ruegos para tales factores internos como las creencias y los
valores. Una vez que ha llegado a esta decisin, entonces la manipulacin de tales
variables externas hacia smbolos, recompensas y el retiro de los cigarrillos del
ambiente y otras estrategias similares pueden ayudar al cliente a llevar a cabo la
decisin. La teora del aprendizaje social es en particular til ya que tiende a
resolver las diferencias entre estas dos teoras tan desiguales. Las teoras de
cambio social guan los esfuerzos para influir en las acciones relacionadas con la
salud de instituciones, comunidades y de otros grupos.
* Comportamiento: trmino para designar las reacciones de un animal frente a su ambiente. Los cuadros
de comportamiento se producen en virtud de cambios internos y externos; costituyen parte de la fisiologa
reactiva. El comportamiento es de naturaleza compleja, materia de estudio de la etologa; se reconocen dos
tipos de comportamiento: heredado y aprendido; en el primero queda comprendido el instinto y el segundo
incluye tambin los reflejos condicionados. Los expertos conductistas denominan comportamiento, conducta o respuesta a todo acto o actitud observable y mediable de una persona. El comportamiento puede ser
operante, respondiente y de evasin (elusivo o esquivo). (N. del R.T.)
CAPITULO SEIS
Una explicacin
conductista de
los hbitos
de salud
Ejemplo de conductsmo
Componentes principales
Respuestas
Estmulos
Condicionamiento del respondiente
Condicionamiento operante
Programacin
Formacin
Jerarqua de reforzadores
Modelaje
Aplicaciones de la educacin
para la salud
Programas libres
Programas de modalidad mixta
Consideraciones ticas
Resumen
Bibliografa
134
Determinantes de la conducta
135
especficos deberan ser identificados para que el programa pueda disearse de manera
que tenga el efecto ms benfico para estas conductas.
El trmino ms bien poco elegante de nocin fue seleccionado como ms honesto y
real que el trmino ms digno de teora, que lleva consigo un sistema examinado ms
rigurosamente de las creencias que es prctico para un educador de la salud en
oposicin de los cientficos de la conducta. Otro problema que aplica de manera
particular a las teoras de la conducta es que estn muy lejos de ser perfectas. Casi todo
el tiempo son tiles en la labor de una buena planeacin del programa, pero algunas
veces ocasionan ms problemas que los que solucionan. As que en tanto el cientfico
puede permitirse ser un purista, el educador ser mejor que permanezca flexible y
dispuesto para usar una variedad de metologas, basadas en teoras diferentes y
seleccionadas para hacer frente a situaciones particulares. Esto se describe comnmente como una posicin eclctica. Pero en tanto que est bien permanecer flexible, el
conocimiento de allegarse a una situacin dada nos permite beneficiarnos de lo que
otros han descubierto a su aplicacin apropiada.
En el anlisis ms sencillo existen dos categoras bsicas entre las cuales elegir. Los
diversos tericos cognoscitivos se preocupan de cosas "dentro de la cabeza" como son
el conocimiento, las actitudes, valores, creencias y variables similares que de alguna
forma residen dentro de nuestro cerebro. Consideran estas variables como las determinantes de la conducta y, por tanto, cuando desean cambiar la conducta de la gente,
empiezan a comunicarse con ella directamente con instrucciones o persuasin diseada para cambiar estas variables internas. La mayor parte de lo que comnmente
llama educacin para la salud cae dentro de esta categora general. El segundo grupo
de tericos, los conductistas, suelen pasar por alto estas variables internas y prestan
atencin a objetos y acontecimientos, en los ambientes de las gentes. Como se
describir en este captulo, el conductismo es un mtodo directo que da buenos
resultados en circunstancias apropiadas.
Ejemplo de conductismo
Una explicacin conductista del comportamiento desfavorable de alimentacin de
Margarita pone de relieve los factores externos en su ambiente que al parecer,
producen sus rachas de alimentacin excesiva o refuerzan su conducta despus que
ocurre. El anlisis podra empezar pidindole que mantenga un registro cada da o sea
un diario de sus actividades, de manera que las circunstancias relacionadas tanto con
la conducta desfavorable, como favorable pudieran identificarse.
Tales circunstancias podran implicar a otras personas, como Nancy quien tal vez
coma con exceso, en particular por la noche, o la presencia de otras conductas como
ver la televisin o escribir cartas. Esto podra ser identificado como los sospechosos
primarios para los estmulos que preceden y los provocadores para comer bocadillos
que no son necesarios. El hambre genuina tambin se reconocera como que activa los
estmulos, pero se tratara de manera diferente, ya que la meta de un programa
conductista sera para alentar a Margarita a basar su comportamiento alimentario en
tales necesidades legtimas en lugar de todos esos estmulos extraos que no tienen
nada que ver con el hambre.
El educador o consejero de persuasin conductista tambin estudiara el registro
diario para tener ejemplos de consecuencias, o contingencias, como se les llama, que se
presentan durante o despus de comer. El aroma y gusto placentero de los alimentos
junto con un alivio de la tensin que acompaa la satisfaccin del hambre, representan
refuerzos en el comportamiento de la alimentacin con los que, por lo general, no se
debe interferir; sin embargo, el consejero conductista sin duda deseara romper con
otras asociaciones como lo son el comer en tanto se ve la televisin, leer libros, se
toman baos de sol, y dems. El cliente recibira consejos de comer slo durante
horarios fijos en lugares predeterminados. Un bocadillo a media tarde podra representar una parte de un programa bien planeado para el control de peso, pero, para la
persona con problemas de peso, como comer de manera impulsiva un montn de
hojuelas de patatas solo porque la bolsa apareci sobre la mesa de la cocina, debe
evitarse como si fuera la peste.
COMPONENTES PRINCIPALES1
Este inters en la manipulacin de los factores externos que activan o refuerzan el
comportamiento de que se trata tiene un fuerte contraste con el mtodo convencional
de presentar al estudiante o cliente conferencias, material de lectura, pelculas y otras
experiencias que estn dirigidas a factores internos como son el conocimiento, actitudes, valores y creencias. Este mtodo tambin difiere notablemente de aquellas
estrategias de intervencin basadas en el apoyo social como la representada por
Alcohlicos Annimos y varios programas de control de peso y para dejar de fumar,
que utilizan la presin y aliento creado por las reuniones de grupo para fortalecer
nuestra propia resolucin de mantenernos en la "senda estrecha y recta" hasta la
siguiente sesin, un mtodo que tambin est enfocado en los factores internos del
individuo. Pero a pesar de estas diferencias en la aplicacin, los principios bsicos del
conductismo no son incompatibles con las bases tericas de los principales mtodos en
competencia. Segn se describe, estos principios tienden a complementar aquellos de
las diversas estrategias cognoscitivas.
Respuestas
Virtualmente toda actividad humana, sea la creacin de una gran obra de arte, la
compra de un automvil, rascarse la nariz, se compone de respuestas a estmulos.
Diversos estmulos, por virtud de nuestros rganos de percepcin, entran a nuestro
sistema nervioso y son conducidos al cerebro. Los impulsos llegan a msculos y
glndulas especficos y al final se manifiestan como respuestas que con frecuencia
pueden observarse y medirse. Cuando Margarita vi la pizza, por ejemplo, pueden
haber pasado por su mente docenas de consideraciones, como si estaba demaciado
vieja para disfrutarla, qu tanto peso aumentara con ella, qu tanto haba comido en
el almuerzo, etc., pero el conductista se inclina a pasar por alto estas reacciones
internas y considerar los acontecimientos visibles: ella vi la pizza (estmulo) y se la
comi (respuesta). El estmulo en este caso genera la respuesta, pero no forz involuntariamente al comportamiento (como podra haber sucedido si la pupila de su ojo se
hubiera contrado en respuesta a la luz en el refrigerador, por ejemplo). Por tanto,
comerse la pizza se clasifica como una respuesta operante, ya que un comportamiento
'Esta seccin est basada en Behavior Modification in Education de Donald L. MacMillan, en
York: Macmillan, I973.
New
137
Los conductistas hacen una diferencia entre cuando menos cinco tipos distintos de
estmulos y, basndose en el funcionamiento, los clasifican de acuerdo con sus efectos
sobre las respuestas.
Generando estmulos, la respuesta del individuo es obligada sin necesitar ninguna eleccin consciente. Los ejemplos incluyen la manera como la luz brillante
afecta la pupila del ojo, el aroma de la comida como un estmulo a la catividad
gstrica (tener hambre) y la tensin muscular general que puede ser el resultado
de trabajar en un ambiente ruidoso.
Estmulos de discriminacin que alertan la atencin del individuo a una respuesta en particular, pero que no obligan a la respuesta involuntaria. Una
criatura al estar jugando puede recibir tal estmulo en la forma de una llamada
por los padres de entrar a comer; aun cuando la llamada pueda ser imperativa,
la criatura todava tiene una eleccin, que presumiblemente estar basada en
una especie de estudio de las diversas recompensas, castigos, o ambas cosas que
puede implicar obedecer o desobedecer. Esos estmulos tambin son llamados
indicaciones al comportamiento y, como tales desempean un papel importante
en la mayor parte de los esfuerzos que afectan la conducta de la salud; la
llamada de "combata el cncer con un cheque y una revisin" y el recordatorio
del dentista de cada seis meses, son ejemplos tpicos.
Estmulos de refuerzo, en contraste con los ejemplos que anteceden, ocurren
despus ms bien que antes que la respuesta del comportamiento. Tal estmulo
puede implicar la presentacin de algo agradable, como los halagos que se dan a
una criatura que acaba de ingerir su pildora de vitaminas, o retirar algo
desagradable, como liberarse de un dolor de cabeza despus de tomar una
aspirina. Esto representa refuerzos positivos y negativos respectivamente; sin
embargo, ambos tienden a lograr a que en el futuro se tomen la pildora.
CONDICIONAMIENTO RESPONDIENTE
Las respuestas fisiolgicas humanas como la alta tensin arterial, la nusea o una
relajacin placentera representan las respuestas naturales a estmulos especficos as
como lo hacen a emociones relacionadas ntimamente como las de alegra o temor. No
se tienen que aprender estos comportamientos; simplemente suceden cuando el patrn
apropiado de la generacin de estmulos ocurre. Sin embargo, cuando se presenta un
estmulo no natural al mismo tiempo o casi al mismo tiempo, como el estmulo
natural, entonces tambin es capaz de producir la respuesta en el futuro de acuerdo
con los principios del condicionamiento respondiente. Por ejemplo, algunas infecciones virales por lo general ocasionan nusea y vmito que la vctima podra llamar
catarro intestinal. No obstante, si el inicio de la enfermedad se present poco despus
de haber ingerido un alimento nuevo, entonces este alimento puede causar nusea en
ocasiones futuras sin considerar si el individuo se percata o no de que la asociacin fue
una mera coincidencia. (Una situacin similar se muestra en la fig. 6-1). Al contrario, los alimentos que se consumen en circunstanciasen particular placenteras, pueden
llegar a catalogarse en una lista de nuestros favoritos.
La terapia de aversin en el tratamiento del alcoholismo tal vez representa el
ejemplo ms espectacular en un intento por aplicar el condicionamiento respondiente
para la conducta de la salud. En medios de hospital, se le administra al paciente un
medicamento, que pronto provocar nusea; entonces se le da una bebida alcohlica
antes de que la reaccin adversa se presente. Despus de unos cuantos tratamientos de
ste tipo el estmulo condicionado (alcohol), es de esperarse que generar la respuesta
(nusea) en ausencia del estmulo no condicionado (medicamento). El condicionamiento respondiente, tambin sucede de manera espontnea en multitud de casos que
combinan para ejercer efectos poderosos sobre las preferencias y actitudes de una
persona. Las criaturas que tienen experiencias desagradables en sus encuentros tempranos con mdicos, hospitales, o ambos pueden ser reacios a buscar cuidados
mdicos cuando son adultos. Aun cuando "comprenden" el valor de los cuidados
preventivos, por ejemplo, simplemente no se sienten, cmodos; se han hecho condicionados a responder a tales situaciones con temor y ansiedad.
Un tratamiento eficaz de la respuesta de fobia que se muestra en este ejemplo, as
como la limitacin de la eficacia de la terapia alcohol-aversin, puede ser encontrada
1a. comida de
pato asado
Respuesta no condicionada
Estimulo
condicionado
139
Percepcin
del
sabor
X'fc
X
Toxina bacteriana de
un postre de natilla
Respuesta no condicionada
Nusea
Estimulo no
condicionado
CONDICIONAMIENTO OPERANTE
Los conductistas opinan que la mayor parte del comportamiento ordinario diario de
la persona promedio es el resultado del proceso de condicionamiento operante. De
acuerdo con este aspecto particular de la teora del comportamiento, las respuestas
(comportamientos) que se hacen tienden a evocar algn tipo de reaccin del ambiente
fsico o social. Dependiendo del refuerzo o la naturaleza contraria de las consecuencias de estas reacciones, el comportamiento tiende a extinguirse o a mantenerse. Si un
nio elige una manzana en lugar de una dona como bocadillo por la tarde, por
ejemplo, y de inmediato recibe un halago de un padre quien lo vigila, entonces es
probable que el comportamiento se repita. Si la misma criatura, en lugar de eso,
hubiera sido ridiculizado por un compaero de juegos, entonces las probabilidades
mtotKr,
MS-ANOH ' A*ASJ,
M , be
Aun cuando el proceso del condicionamiento operante parece ser bastante sencillo en
trminos de sus elementos bsicos, las consideraciones que rigen el xito de su
aplicacin son complejas en extremo. La relacin del nmero de refuerzos con el
nmero de respuestas es un caso as. Por ejemplo si una nia, recibe halagos cada vez
que se cepilla los dientes, es probable que los cepillar con toda regularidad; sin
embargo, si por algn motivo se descontinuaran los halagos, el comportamiento
favorable cesara en forma rpida, de acuerdo con la teora. Un conductista recomendara, como el mejor mtodo, que los halagos fueran regularmente al principio,
despus se omitieran ocasionalmente y, al final se suprimieran con mayor frecuencia
hasta que ocurran slo en una base intermitente.
En trminos del comportamiento, la nia del ejemplo anterior recibi refuerzo
continuo al principio, despus cambio a un programa de graduacin variable que se
considera generalmente muy bueno para un mantenimiento a largo plazo del comportamiento. Otros tipos de programacin incluyen la graduacin fija, donde las recompensas llegan de manera regular despus de dar cierto nmero de respuestas, intervalos
fijos, donde las recompensas se otorgan a intervalos regulares de tiempo, e intervalos
variables, donde las recompensas se reciben despus de perodos de tiempo que varan
sin tomar en consideracin la cantidad de las respuestas. Se ha encontrado que cada
uno de estos patrones tienen sus propias caractersticas en cuanto a su efecto sobre el
patrn de respuesta. Por ejemplo, la graduacin fija, que es bastante til en aplicaciones educacionales, con frecuencia producir un grado de respuestas rpidas y casi
continuas, como cuando a un nio se le da un smbolo que sirva como dinero o como
privilegio al terminar cada grupo de cinco problemas aritmticos. Si la graduacin es
ms alta, como de 20 a uno, entonces al principio el nio trabajar en forma lenta y de
manera gradual acelerar el trabajo conforme el punto de recompensa est ms
cercano; entonces tpicamente hay una pausa antes de empezar el siguiente grupo de
veinte problemas.
Los programas de intervalos, aun cuando no son demasiado prcticos para la
mayora de las estrategias de intervencin, con frecuencia sirven para explicar muchos
ejemplos del comportamiento de cada da. Un chiquillo, por ejemplo, puede notar que
su madre le dar una galletita cada dos horas si se las pide, pero no ms frecuentemente
Fig. 6-2. Condicionamiento operante. Cuando las respuestas que ocurren naturalmente
son recompensadas, tienden a ser repetidas; cambios en la naturaleza, frecuencia y
patrn de horas en el estmulo de refuerzo producen muchas variaciones en este patrn
sencillo.
142
Determinantes de la conducta
MODELAJE
Tanto entre los humanos como en los animales ms inferiores, se ha observado con
frecuencia que mucho del aprendizaje es el resultado simple de la imitacin del
comportamiento observado en otros. Esta observacin parece aplicarse tanto a actividades complejas, como lo es el conducir automviles o preparar comidas, y a un
comportamiento simple de eleccin, como beber leche con las comidas o fumar
cigarrillos. Los conductistas consideran esta forma de aprendizaje como una distintiva
del condicionamiento operante, pero es similar ya que depende del principio del
refuerzo. Tal vez sea recompensar a un nio pequeo, por ejemplo, que pueda clavar
unos clavos "como lo hace pap". Como se podra sospechar, los estudios han
demostrado que el comportamiento de modelaje se realza en proporcin al grado en
que el que aprende admira o respeta al modelo. Las implicaciones para los padres,
maestros y personal de servicios de la salud son obvias. (Ver captulo ocho para
obtener informacin adicional).
143
inmediatos en el comportamiento algunas veces est mal dirigido o es contraproductivo, con frecuencia se justifica en trminos de las necesidades legtimas de los
estudiantes o de los clientes. El uso de las tcnicas de modificacin del comportamiento ha demostrado ser una de las estrategias ms eficaces para producir resultados
rpidos, en particular con problemas tales como de tipo adictivo como dejar de fumar
y de control de peso; su xito, sin embargo, depende en gran medida de las circunstancias que rodean al caso de que se trate.
PROGRAMAS LIBRES
La aplicacin de la modificacin del comportamiento en su forma ms pura, requiere
que 1) el comportamiento a ser cambiado sea uno de tal manera que pueda ser definido
en forma clara, 2) el educador para la salud tenga un mandato tico claro para facilitar
el cambio y 3) el educador para la salud pueda ejercer un control razonable sobre
ciertos factores y contingencias en el ambiente del que aprende. Una vez que se han
satisfecho estas condiciones, el programa con frecuencia puede continuar de manera
sumamente precisa y metdica. Snow y Brooks proporcionan instrucciones especficas para crear un programa de modificacin del comportamiento que, aun cuando fue
diseado para medios escolares, parece tener aplicacin general en otras partes. Su
mtodo se resume como sigue (Snow y Brooks, 1974, pgs.
1. Defina con claridad el o los comportamiento(s) de objetivo a ser cambiados;
estos debern limitarse ya sea a un slo comportamiento o una cantidad que
pueda manejarse.
2. Establezca una medida base exacta de qu tan frecuentemente se presenta el
comportamiento(s) entes de que empiece el programa.
3. Planee e inicie el programa de intervencin. En los casos en que la meta sea
aumentar el comportamiento(s) de objetivo, debe ser reforzada frecuente y
consistentemente; si la meta es disminuir o extinguir lo(s) comportamiento(s)
de objetivo, debe retenerse el esfuerzo y deben aplicarse de manera consistente
castigos razonables y por lo general leves.
4. Una vez que se haya logrado el nivel deseado de mejora, entonces la programacin de refuerzos, retencin o castigo, segn sea el caso, debe ir desapareciendo
en forma lenta hasta que el comportamiento deseado sea apoyado por las
consecuencias naturales inherentes en el ambiente normal del que aprende.
Con respecto a la separacin o al proceso descrito de atenuacin en el paso 4, el tipo
de refuerzo puede ser cambiado gradualmente de un refuerzo tangible a un refuerzo
smbolo, al refuerzo social y al final a las contingencias naturales al trmino del
programa. Este programa es consistente con la jerarqua de refuerzos segn propone
MacMillan.
En una de las aplicaciones ms interesantes de tales procedimientos a un problema
de la salud, un psiclogo de California inscribi a ocho sujetos en un programa
experimental de reduccin de peso (Mann, 1972). Aun cuando el comportamiento
implicado era difcil de medir en forma directa, los cambios en el peso del cuerpo
proporcionaron una medida indirecta muy exacta. El peso de cada sujeto se vigilaba
durante un periodo de dos semanas antes del inicio del tratamiento para establecer una
base de peso y verificar si mantenan o aumentaban de peso. En una cracterstica nica
144
Determinantes de la conducta
del estudio, los sujetos de manera voluntaria entregaron al terapeuta varios artculos
de gran valor personal; el terapeuta puede entonces devolverlos uno por uno para
reforzar los logros de las metas de prdida de peso durante el curso del programa o
podra disponer de cualquiera o de todas estas pertenencias, que generalmente son
donadas a instituciones de caridad, cuando el sujeto no lograba perder el peso
suficiente. Este arreglo se estableci mediante un contrato obligatorio y legal donde
cada sujeto, el terapeuta, y un testigo firmaban
El diseo del estudio haca provisin para descansos peridicos de dos semanas en
cuanto a las sanciones y recompensas, y para una comparacin de refuerzos positivos
contra los castigos. Los resultados demostraron que los sujetos por lo general perdan
peso con bastante regularidad en tanto la amenaza de la prdida permanente de sus
posesiones estaba en vigor, pero no as cuando su nico incentivo era la oportunidad
de volver a tener sus posesiones lo ms rpido posible. Adems, los sujetos invariablemente aumentaban de peso durante los periodos de dos semanas cuando no estaban en
vigor ni recompensas ni castigos, con todo y que los sujetos todava tenan la oportunidad de continuar perdiendo peso y, por lo tanto, acercarse ms a su meta de dejar el
programa con todas sus posesiones restantes.
Aun cuando este programa puede parecer demasiado riguroso, las consideraciones
ticas parece que estn bien cubiertas por el hecho de que todos los sujetos eran
adultos, plenamente informados de las condiciones y haban convenido en forma
voluntaria a las mismas. Ya que siete de los ocho hicieron los arreglos para una
perdida de 11 kilos o ms, es indudable que tenan una necesidad legtima para perder
peso. Tambin, cada uno de ellos tuvo que obtener la autorizacin de su mdico
personal para participar en el programa. Este programa demostr los efectos potentes
del uso hbil de las contingencias sobre el comportamiento humano y parece proporcionar una herramienta que promete para el manejo de las fases iniciales de muchos
cambios de estilo de vida; sin embargo, no se dirigi tan slo al cambio de apoyo
motivacional de los sujetos a un patrn ms maduro, como la aprobacin social o la
simple satisfaccin personal con un cuerpo ms esbelto.
145
este patrn contina en estudio, parece que est claro que cada una de estas fases
implica un cierto grupo distinto de dinmica emocional y, por lo tanto, pueden
facilitarse mejor mediante una forma diferente de intervencin educacional.
Otros mtodos es integrar la modificacin del comportamiento, segn los principios, en otras de intervencin durante toda la duracin del programa, y as formar un
slo mtodo homogneo. Un programa creado para cambiar el comportamiento de
nutricin de las madres (Head Start) (con ventaja inicial) en Missoula, Montana, sirve
para ilustrar esta prctica (Zimmerman y Munro, 1972). Este programa se ejecut en
nueve pasos, como sigue:
1. Formacin del grupo. Se invit a las madres a una reunin y se les invit a opinar
para dar solucin a dos problemas: 1) cmo planear su elaboracin de bocadillos y
almuerzos en clase para las madres Head Start (con ventaja inicial) para que la dieta en
los hogares y los alimentos Head Start (de ventaja inicial) proporcionaran una dieta
adecuada para la criatura, y 2) cmo crear programas alimentarios que ayuden a
satisfacer las necesidades de los padres. En respuesta, las madres eligieron un comit
compuesto de representan tes de las siete clases de Head Start (ventaja inicial) implicadas, junto con el nutricionista y el ayudante de nutricin. Este comit proporcionari
liderazgo para lograr las dos metas.
2. Determinacin de hbitos alimentarios (establecimiento de grados operantes). Un
debate abierto de las prcticas actuales de la planeacin de alimentos se llev acabo, lo
que proporcion un medio para la participacin voluntaria de la informacin. Se
seleccion este mtodo sobre la prctica comn de los estudios sistemticos que
algunas veces antagonizan a los respondientes. Los debates revelaron que el alimento
ms popular era la "torta de la pobreza", que se prepara con harina blanca, azcar
blanca, agua, cocoa, carbonato, sal, vinagre y vainilla. Como platillo principal, este
artculo sin duda tena muchas caloras y pocas protenas, vitaminas y minerales.
3. Planeacin de un cambio pequeo que tena mucha probabilidad de ser aceptado
tanto por las madres como por la familia. Despus de considerar la importancia del
refuerzo positivo al cambio de comportamiento, las madres decidieron poner leche en
polvo en la torta de pobreza, mejorando as el valor nutritivo de este alimento familiar
y hacerlo ms apetecible. Los lderes del programa consideraron este logro modesto
como el primer paso en un proceso de formacin del comportamiento de las madres,
que definieron como la alteracin del comportamiento de un punto al otro en pasos
graduales con el refuerzo que se proporciona a cada paso.
4. Alteracin del comportamiento de otros (reforzamiento y formacin positivos).
Las madres en seguida se dedicaron a la labor de motivar a sus hijos a comer verduras
sin tener las discusiones tradicionales en la mesa. El nutricionista entonces explic los
principios de un reforzamiento positivo, la extincin de respuestas por el retiro del
reforzamiento y la importancia de la formacin gradual de respuestas en trminos
sencillos. Se hizo hincapi en la introduccin gradual de nuevos alimentos, con
recompensas y reforzamientos a cada paso.
5. Descubrimiento de mtodos para continuar recompensando la buena nutricin, las
habilidades sociales y autoconceptos positivos. Como objeto de ampliar su impacto en
las decisiones relacionadas con limentos, el comit de alimentos y un libro de cocina
(Head Start), usaron el dinero obtenido para apoyar la formacin de un club de
cocina.
6. Reforzamiento de cambios progresivos. Los miembros del club de cocina adoptaron el mismo patrn que haba sido demostrado por los miembros del comit.
146
Determinantes de la conducta
Consideraciones ticas
A la mayora de las personas les agrada pensar que su comportamiento est guiado
sobre todo por sus propios mecanismos de razonamiento lgico y toma de decisiones
independientes. Tienden a prestar una importancia considerable a cualidades como la
147
Parece que la opinin de Skinner est bien basada. Otra metodologa, como la
formacin de grupo, puede ser usada en un caso por un lder inteligente para alentar
las actividades criminales, y en otra para ayudar a los alcohlicos a controlar su
padecimiento; en cualquier caso, los aspectos ticos seran inherentes a las personas
implicadas, no al proceso.
La segunda opinin de Skinner se ilustr, tal vez en forma inadvertida, en una
caricatura de una revista reciente en la cual una rata de laboratorio hablaba con otra
con referencia obvia a un cientfico de bata blanca que bailoteaba alrededor de una
jaula. La primera rata deca, "realmente es muy fcil de entrenar; basta que oprima
esta palanca para que me de comida". Skinner (1971, pg. 169) usa pichones para
llegar a la misma conclusin cuando dice:
Sus mtodos (del cientfico) ejercen un control conspicuo sobre el pichn, pero no
debemos pasar por alto el control ejercido por el pichn. El comportamiento del pichn
ha determinado la forma del mtodo y de los procedimientos con los que se usan. . . (De
la misma manera). . . el comportamiento mediante el cual un padre controla a su hijo ya
sea de manera adversa o a travs de un reforzamiento positivo, se forma y mantiene por
las respuestas de la criatura. . . En un sentido muy real, entonces, el esclavo controla al
negrero, la criatura a los padres, el paciente al terapeuta, el ciudadano al gobierno, el
que se confiesa al sacerdote, el empleado al patrn, el estudiante al profesor.
Adems de este control ejercido por el sujeto, los controladores tambin estn
sujetos normalmente a otras personas "superiores" a ellos, as como una red completa
de leyes, reglamentos y otros tipos de controles formales e informales llevados a cabo
148
Determinantes de la conducta
Resumen
La caracterstica sobresaliente del conductismo como un mtodo terico, es su
concentracin rigurosa sobre las condiciones externas y que pueden observarse en las
que tiene lugar el comportamiento. El concepto del comportamiento lo coloca en un
gran contraste con las teoras cognoscitivas que ponen de relieve factores internos
como las actitudes, valores y creencias. El concepto del comportamiento de condicionamiento operante, que est basado en la simple premisa de que el comportamiento
que recibe recompensa tiende a repetirse, se usa para cambiar el comportamiento
voluntario. Aun cuando el principio es simple, el condicionamiento operante se hace
complejo en su aplicacin. Dependiendo de las demandas de situaciones especficas, el
comportamiento puede formarse de maneras ms complejas, reforzado para hacer un
patrn ms frecuente o regular, reducido en frecuencia o extinguido por completo.
Estos cambios en el comportamiento voluntario se obtienen mediante presentaciones
cuidadosamente instrumentadas* de recompensas y estmulos de aversin.
El condicionamiento respondiente, otro concepto principal, est dirigido hacia la
manipulacin de estmulos para provocar un comportamiento de reflejo. Este ltimo
comportamiento es involuntario y por tanto se fuerza en el individuo mediante ciertos
estmulos no condicionados. Un ejemplo es la nusea que se presenta cuando ciertas
sustancias se ingieren, como toxinas bacterianas o productos qumicos txicos. El
condicionamiento respondiente se utiliza en varias situaciones clnicas, como la
terapia de aversin para el tratamiento del alcoholismo. En este procedimiento, se da
una bebida alcohlica junto con un medicamento que produce nuseas en ocasiones
repetidas; pronto solamente la bebida alcohlica provocar la respuesta de nusea. Es
entonces que se convierte en el estmulo condicionado.
La preocupacin de las consideraciones ticas, segn se aplican a la manipulador
generalizada del comportamiento se expresan con frecuencia. Sin embargo, tale?
problemas pueden reducirse o eliminarse siguiendo el principio de un consentimientc
con conocimiento.
Bibliografa
G r e e n b e r g , Jerrald S. " B c h a v i o r M o d i f i c a t i o n a n d V a l e s C l a r i f i c a t i o n a n d Tht
R e s e a r c h I m p l i c a t i o n s . " The Journal of School Health, v o l . 4 5 , no. 2 (February 1975), pp. 9 1 - 9 5 .
* Instrumentacin: es el proceso por el cual se organizan los recursos necesarios y suficientes que a
forma cualitativa y cuantitativa intervienen en las actividades institucionalizadas para obtener un produ.
final que modifique los niveles de salud y seguridad social de la poblacin. (Glosario de Trminos Generi o
de Planificacin en Salud.)
Una explicacin
conductista
Modification
in Education.
de la salud
149
N e w York: Macmil
de los hbitos
CAPITULO SIETE
Determinantes
internos
de la conducta
M i r a n d o hacia el interior
Psicologa Gestalt
Los humanos como seres racionales
Significados personales
Aplicaciones tiles
Psicologa humanista
Autoconcepto
Aplicaciones tiles
Teora psicodinmica
Variables que interviene
159
Determinantes de la conducta
Wolfgang Kohler, el psiclogo investigador que llev a cabo este experimento, estaba
investigando el proceso general de solucin de problemas o de la creacin de habilidades ms bien que el factor de motivacin, que con frecuencia es ms importante para la
labor de la educacin para la salud. Sin embargo, los educadores para la salud algunas
veces deben luchar con el trabajo de ensear conceptos complejos ya que el conocimiento aumenta nuestra capacidad y est entretejido sutilmente con la creacin de la
motivacin. El trabajo de Kohler representa parte de la creacin temprana de la
psicologa Gestalt, un punto de vista relacionado con el fenmeno de la "intuicin";
no obstante, fue el concepto general de la manera en que funciona la mente lo que
desarrollaron Kohler y sus colegas, en lugar de un nteres especfico de la "intuicin"
lo que ampli grandemente la utilidad de su teoria. Su inters se centraba en la
manipulacin interna de las impresiones, informacin y cosas similares, es decir, el
proceso de pensar. Contemplaron al comportamiento no como una reaccin pasiva a
los estmulos, sino el resultado de una interaccin activa junto con el mismo. Empezaron con el proceso de percepcin y pronto concluyeron que no era la realidad externa
de la orden, seal, mensaje u otros estmulos lo que importaban, sino la manera en que
estos estmulos eran recibidos en la mente. En seguida estudiaron cmo tales impresiones estaban relacionadas a impresiones o ideas previas y que ya estaban presentes
como memorias. Ambos impulsos bsicos desviaron el inters cientfico de las caractersticas externas y lo enfocaron en la accin que tena lugar "dentro de la cabeza"
153
PSICOLOGIA GESTALT
La utilizacin de la aceptacin y reconocimiento del punto de vista de Gestalt dentro
de Estados Unidos se difilcult por la popularidad arraigada de los puntos de vista
esencialmente conductistas de E.L. Thorndike y J.B. Watson. A medida que se
complet a principio de los aos 1900, su trabajo en muchas formas era un reflejo del
espritu de optimismo y, en cierto grado, de la arrogancia que prevaleca en aquel
tiempo entre los cientficos en todos los campos. El siglo XIX haba sido una era de
vertiente para los descubrimientos cientficos. Los adelantos en fsica logrados por
Newton haban robado al mundo material de muchos de sus misterios y la teorade la
evolucin de Darwin, aun cuando tenda a destronar a los humanos de su lugar
especial en el orden biolgico de las cosas, s se les hizo sentir mucho ms sabios y ms
sofisticados respecto a su creacin. Las novelas de Julio Verne fueron muy populares y
contribuyeron a un sentimiento general de potencial ilimitado para los descubrimientos y las aplicaciones cientficas.
El trabajo de Thorndike y Watson estaba muy conforme con este punto de vista
generalmente mecanizado y algo deshumanizado del universo. Tomando su gua de
las ciencias fsicas, Thorndike tom un enfoque rigurosamente objetivo del estudio del
aprendizaje humano, haciendo observaciones cuidadosas de las condiciones ambientales, los estmulos que se presentaron y las respuestas de personas o animales en la
situacin experimental; trat con variables que pudiera ver y tocar, y expres sus
descubrimientos en leyes de estilo newtoniano. Su "ley del efecto" por ejemplo, se
refiri a la probabilidad de que se repitiera el comportamiento que fue seguido por
consecuencias placenteras y satisfactorias. Watson, aun cuando trabajaba de manera
independiente, tom un enfoque similar y, por medio de su trabajo sobre "condicionamientos", puso la base para el conductismo moderno de B.F. Skinner.
Los humanos como s e r e s racionales
Durante este mismo periodo general, se desarroll la oposicin a este punto de vista
tan mecanizado del aprendizaje humano entre varios psiclogos alemanes, particularmente Kurt Koffa y Wolfgang Kohler. Objetaron el inters abrumador en.el comportamiento al azar de prueba y error y las condiciones externas de la situacin de
aprendizaje al descuido de los procesos mentales internos. De 1913 a 1917 Kohler
153
PSICOLOGIA GESTALT
La utilizacin de la aceptacin y reconocimiento del punto de vista de Gestalt dentro
de Estados Unidos se difilcult por la popularidad arraigada de los puntos de vista
esencialmente conductistas de E.L. Thorndike y J.B. Watson. A medida que se
complet a principio de los aos 1900, su trabajo en muchas formas era un reflejo del
espritu de optimismo y, en cierto grado, de la arrogancia que prevaleca en aquel
tiempo entre los cientficos en todos los campos. El siglo XIX haba sido una era de
vertiente para los descubrimientos cientficos. Los adelantos en fsica logrados por
Newton haban robado al mundo material de muchos de sus misterios y la teora de la
evolucin de Darwin, aun cuando tenda a destronar a los humanos de su lugar
especial en el orden biolgico de las cosas, s se les hizo sentir mucho ms sabios y ms
sofisticados respecto a su creacin. Las novelas de Julio Verne fueron muy populares y
contribuyeron a un sentimiento general de potencial ilimitado para los descubrimientos y las aplicaciones cientficas.
El trabajo de Thorndike y Watson estaba muy conforme con este punto de vista
generalmente mecanizado y algo deshumanizado del universo. Tomando su gua de
las ciencias fsicas, Thorndike tom un enfoque rigurosamente objetivo del estudio del
aprendizaje humano, haciendo observaciones cuidadosas de las condiciones ambientales, los estmulos que se presentaron y las respuestas de personas o animales en la
situacin experimental; trat con variables que pudiera ver y tocar, y expres sus
descubrimientos en leyes de estilo newtoniano. Su "ley del efecto" por ejemplo, se
refiri a la probabilidad de que se repitiera el comportamiento que fue seguido por
consecuencias placenteras y satisfactorias. Watson, aun cuando trabajaba de manera
independiente, tom un enfoque similar y, por medio de su trabajo sobre "condicionamientos", puso la base para el conductismo moderno de B.F. Skinner.
Los humanos como s e r e s racionales
Durante este mismo periodo general, se desarroll la oposicin a este punto de vista
tan mecanizado del aprendizaje humano entre varios psiclogos alemanes, particularmente Kurt KofTa y Wolfgang Kohler. Objetaron el inters abrumador en el comportamiento al azar de prueba y error y las condiciones externas de la situacin de
aprendizaje al descuido de los procesos mentales internos. De 1913 a 1917 Kohler
condujo una serie de experimentos famosos con monos en un medio bastante extico
en la isla de Tenerife, cerca de la costa noroeste del Africa. Despus de observar las
repuestas de Nueva y de muchos de sus otros sujetos animales, contribuy a la
creacin de una teora alterna que explicaba el aprendizaje en base de la manipulacin
interna de los hechos y percepciones para formar los conceptos en otras palabras,
Kohler sugiri que las personas podan obtener intuicin en las situaciones y as
resolver los problemas en forma directa, sin ningn proceso laborioso de prueba y
error. Nueva, por ejemplo, si empuj el palo por todas partes hasta que de manera
accidental arrastr la banana. En lugar de eso, us el palo con eficacia en su primer
intento y as apoy el concepto de que los chimpancs presumiblemente humanos,
tendan a usar un proceso ms racional en sus esfuerzos por resolver problemas. Esto
condujo a una consideracin de que los humanos eran seres pensantes y que razonaban, y no slo criaturas que se programan para un mecanismo de adiestramiento.
Significados personales
153
el anlisis de cmo los distintos estmulos o mensajes podran influir en el comportamiento en un medio en particular. Sin embargo, una segunda aplicacin principal es al
proceso de aprendizaje bsico o desarrollo de la competitividad en relacin con la
comprensin de conceptos o an de aprender habilidades fsicas. En este caso una
contribucin importante del enfoque Gestalt fue el descubrimiento y estudio posterior
y la elaboracin de los fenmenos de intuicin. La mayora de los estudiantes ha
experimentado una clarificacin repentina, (al aparecer de una aurora donde un
momento antes no haba habido nada sino confusin y frustraccin). La importancia
en este patrn de aprendizaje, que aparece en forma ms clara en los humanos y los
primates superiores, es sumamente diferente del enfoque conductista de construir o
formar de manera metdica una habilidad particular o entendimiento durante en
amplio periodo de tiempo. El aprendizaje de la intuicin implica caractersticamente,
una interrupcin en la actividad de quien aprende durante la cual las alternativas
posibles se presume que se estudiaron con mucho cuidado hasta que la solucin se
"vi" repentinamente en lo que se ha llamado la experiencia Eureka. Este evento fue
seguido caractersticamente por la repeticin del nuevo patrn de comportamiento en
situaciones posteriores, cuando parecera ser til (Bower y Hilgard, 1981, pg. 301).
Una consideracin clave para el proceso de enseanza/aprendizaje es que la
intuicin es un proceso personal que no puede forzarse en quien aprende. El maestro
puede facilitar el proceso a travs de la estructuracin del ambiente fsico, como
proporcionando materiales, presentando hechos, mostrando pelculas, haciendo preguntas, y dems. Muchas de estas acciones interfieren y modifican el campo de las
percepciones o, como dira Lewin, el "espacio de vida" de quien aprende, pero slo
quien aprende puede determinar qu importancia se les deben dar a estos diversos
estmulos y qu significado poseen. El que aprende hace esto mediante un proceso
interno de reestructuracin de los componentes percibidos en una interpretacin
significativa personal de la situacin.
La idea general de usar mtodos de enseanza dirigidos hacia el aprendizaje
intuitivo o significativo, en oposicin al aprendizaje de memoria, ha sido sancionada
de manera amplia y promulgada por la mayora de las instituciones de capacitacin de
maestros en los Estados Unidos de Norteamrica. Las vantajas bsicas son 1) el
aprendizaje significativo puede ser repetido en ocasiones futuras (p. ej., tiende a ser
retenido), y 2) se aplica ms ampliamente a las situaciones nuevas. Si bien los
fenmenos de intuicin se presentan en forma repentina, a menudo toma un tiempo
considerable proporcionar los antecedentes necesarios de las experiencias de aprendizaje para que ocurran; tambin, con frecuencia requiere una experiencia de aprendizaje activo de "manos a la obra". Como una estrategia activa, es de inters particular
para los educadores de la salud que imparten enseanza en las escuelas pblicas y en
otras situaciones donde el maestro tiene recursos de consideracin disponibles y el
acceso a los estudiantes durante un periodo extenso de tiempo. Las intuiciones en
muchas maneras son sinnimas de conceptos y creencias, y son de inters tanto para
los educadores de la salud de la comunidad y clnicos, quienes deben percatarse de
"ellos al tratar con sus clientes, an si con frecuencia no desearan cambiar estas
intuiciones.
PSICOLOGIA HUMANISTA
Hasta ahora nuestra explicacin de la teora Gestalt se ha centrado en la manera cmo
la gente puede encontrar significado y comprensin en el mundo que la rodea. Cmo
La psicologa humanista que tambin tiene sus races en la teora Gestalt, est dirigida a
un concepto o series de conceptos importantes que se forma cada individuo, es decir,
conceptos del yo. Por ejemplo, mientras el muchacho que madura est ocupado
usando sus capacidades mentales para identificar y dar significado y valor a los varios
asuntos en su ambiente, tambin vuelve estos poderes hacia el interior para hacer un
escrutinio, llegar a conclusiones y hacer juicios valiosos respecto a s mismo como
persona. De este proceso cada persona se forma un concepto de s mismo que en el caso
de personas sanas se convierte en una reflexin positiva y vlida de su yo real u
objetivo. Como Jourard y Landsman (1980, pg. 187) lo definen.
Los conceptos de s mismo de las personas comprende todas sus creencias respecto a su
propia naturaleza. Incluyen sus presunciones respecto a sus fuerzas y debilidades, su;
posibilidades de crecimiento, y sus descripciones explcitas de sus patrones acostumbrados del comportamiento y experimentacin. As, una persona puede decir, "soy perezoso; siempre me rindo cuando la empresa se hace muy difcil". "Generalmente me
siento feliz, soy cordial y amistoso; sin embargo, necesito muchsima ayuda para pode:
lograr algo en esta vida".
ApTTfcaciones tiles
Jourard y Landsman continan con una descripcin de una funcin del concepto de s:
mismo que es de inters particular para el educador de la salud. De acuerdo con la
teora humanista, "el concepto de s mismo ejerce un papel casi de tirana en la
determinacin del comportamiento" (Jourard y Landsman, 1980, pg. 188). En
consecuencia, existen muchas formas en las que los puntos de vista de la gente misma
pueden afectar la manera en que actan con referencia a asuntos de la salud. Las
personas que se consideraban a s mismas como algo audaces y por lo general
despreocupadas, pueden rechazar el uso de cinturones de seguridad en los automviles
por no ser compatibles con su concepto de s mismos. Quienes se consideran a s
mismos competentes, razonablemente poderosos y " a cargo" de sus vidas, podran
desarrollar y seguir en forma coherente un grupo amplio de buenos hbitos de salud
con la creencia de que "puedo hacer que me sucedan cosas buenas"; otras que
153
consideran que sus vidas son controladas esencialmente por l sino o por otras
personas que podran hacer muy poco en favor de su salud, ya que "no hara ninguna
diferencia de todas maneras".
El concepto humanista del proceso general de valoracin tambin es de inters para
el educador de la salud. Mucho del comportamiento de mala adaptacin que la gente
muestra se cree que es el resultado de que est "alejada" de sus valores. Un chico de
preparatoria potencialmente muy capaz, por ejemplo, podra estar de juerga por las
noches en das de escuela, bebiendo demasiado, descuidando sus trabajos escolares, y
en realidad sin divertirse mucho a pesar de sus esfuerzos. Muchos proponentes de
clarificacin de los valores sugeriran que, mediante una serie de experiencias en las
aulas diseadas para tratar los valores, podra hacer que aprendiera a identificar y
expresar sus valores principales, organizarlos en una jerarqua, y hacer que su comportamiento futuro estuviera ms de acuerdo con sus verdaderas prioridades. Los abogados de esta estrategia tambin sostendran que, con mayor frecuencia, el chico
opinara que en realidad si estaba interesado en el adelanto acadmico, su aceptacin
en la universidad y, tal vez, aprender por su valor intrnseco. Sus sentimientos vagos de
ansiedad, falta de satisfaccin y sin tener objeto eran el resultado del hecho de que
estaba actuando de forma opuesta a sus propios valores, aun cuando no se haba
percatado de ellos; una vez que se "aclararon" sus valores, estaba dispuesto en
condicin de permitir que guiaran su comportamiento.
Este ltimo ejemplo muestra otra doctrina fundamental de la psicologa humanista que es de inters para el educador de la salud, es su fe bsica en la bondad
humana. Los conductistas tienden a creer que los seres humanos son criaturas
amorales, que la mente es una tablilla en blanco (tabula rasa) al nacer y que puede ser
capacitada en forma subsecuente para ser bueno o malo. Sin embargo, los psiclogos
humanistas generalmente opinan que la tendencia innata de la gente es convertirse en
seres humanos honestos, cordiales, afectuosos y con empatia si esta tendencia no se
subvierte por elementos de privacin o nocivos en el ambiente. Este punto de vista
optimista tal v e ^ s t mejor expresado por Abraham Maslow, quien hizo investigaciones amplias para refinar el concepto de la autorrealizacin segn fue concebida
originalmente por Kurt Goldstein (Golstein, segn lo cita Moustakas, 1956, pp.
15-24). Maslow presenta la hiptesis de una jerarqua de necesidades y opina que las
personas cuyas necesidades ms bajas son satisfechas de una manera adecuada en la
forma de necesidades fsicas, seguridad, amor y autoestima, entonces tendrn la
inclinacin natural a comprometerse en alguna causa benfica socialmente de acuerdo
con sus talentos naturales. Como dice,
Tales personas parece que se satisfacen a s mismas de que estn haciendo lo mejor de lo
que son capaces, recordndonos el exhorto de Nietzsche de "convertios en lo que sois!"
Son gente que se han desarrollado en la dimensin plena de lo que son capaces. . .
(Maslow, 1970, pg. 150).
Maslow contina con una descripcin de un grupo de sujetos que fueron seleccionados como ejemplos de la gente autorrealizada:
Es decir que todos los sujetos se sentan seguros y no tenan ansiedades, amaban y eran
afectuosos, ameritaban ser respetados y respetaban y que haban solucionado sus
rumbos filosficos, religiosos y axiolgicos (Maslow, 1970, pgs. 150-151).
TEORIA PSICODINAMICA
Debido al enfoque tradicional en la psicopatologa y el proceso teraputico, la teora
psicodinmica no ha sido tan til en el campo general de la educacin para la salud
como teora de campo o conductismo que se aplica ms fcilmente a los comportamientos diarios como tomar medicamentos o usar cinturones de seguridad. Las
tcnicas psicoanalticas han demostrado alguna promesa con tales problemas adictivos como la obesidad y el alcoholismo, pero su aplicacin por lo general requiere de
capacitacin especializada ms all del alcance de la mayora de los educadores de la
salud. A pesar de su orientacin hacia las enfermedades, el mtodo psicodinmico
busca proporcionar una explicacin comprensiva del comportamiento humano y sus
aplicaciones a muchas de las preocupaciones del educador para la salud con frecuencia
son fascinantes, aunque no siempre sean fructferas. Esta explicacin se concentrar
en dos hiptesis freudianas que son en particular tiles para cualquiera que tambin
busque influir en el comportamiento humano.
La primera de ellas es el principio del determinismo psquico de Freud; tal vez ms
que ninguna otra sola idea, coloc al estudio del comportamiento humano en una base
cientfica. Brenner (1958, pg. 2) la describe como sigue:
El sentido de este principio es que la mente, como en la naturaleza fsica a nuestro
alrededor, nada ocurre al azar o de forma fortuita. Cada evento psquico est determinada por lo que lo precedieron. Eventos en nuestras vidas mentales que pueden parecer
fortuitos o no relacionados con lo que ocurri antes solo son as de manera evidente. De
hecho, los fenmenos mentales no son ms capaces de tal falta de conexin causal con
los que les precedieron que aquellos fsicos.
En trminos sencillos este principio indica que siempre hay causas plausibles y
naturales para pensamientos, sentimientos y acciones. En su trabajo con sus pacientes,
Freud coherentemente encontr que an el sueo o sntoma ms extravagante era el
resultado lgico de algn evento o series de eventos que lo precedieron. Algunas veces
la investigacin tomara meses de libre asociacin en el "sof", pero con mucha mayor
frecuencia Freud no estaba convencido de haber encontrado los factores causales.
Aun cuando este principio pareci bastante lgico a cualquiera con un enfoque
cientfico general a los fenmenos naturales, estar en conflicto an ms con las
creencias cristianas bsicas que lo es esta teora de la libido, que tiende a colocar los
impulsos sexuales a la vanguardia de la motivacin humana. El problema es que el
determinismo psquico tiende a negar la libre voluntad: la gente no slo se decide a
hacer algo; sus acciones son el resultado lgico de eventos externos ya sea del presente
o del pasado, junto con factores fisiolgicos internos.
153
168
Determinantes de la conducta
potencial se presume sea el resultado de la sociedad que la cri para satisfacer las
necesidades humanas bsicas. Por otra parte Freud represent a la persona en
desarrollo como una criatura hedonista que busca el placer. Consider el desarrollo de
una consciencia y de normas personales (en la forma de un superego) como parte
esencial de la socializacin, un proceso impuesto por la sociedad; de otra manera, "la
ley de la jungla (prevalecera, y), la fuerza tiene la razn, sera el principio dominante
de la accin" (DeCaprio, 1974, pg. 198). Esta forma de control interno se consider
como un suplemento necesario para los controles externos de la sociedad en forma de
leyes, sanciones y dems si deba detenerse el comportamiento socialmente destructivo. Las metas individuales y sociales se consideraron como en conflicto frecuente y,
por tanto, la realizacin individual continu siendo "ms un sueo que una realidad"
(DeCaprio, 1974, pg. 298). Esto obviamente no es una imagen bonita de la naturaleza
esencial de los seres humanos, pero es algo que muchos encuentran que est de
conformidad con el crimen, la violencia y la represin poltica que ha sido evidente a
travs de la historia de la raza humana.
Sugestin para
acudir al mdico
respecto a la
hipertensin
Estmulo
Fig. 7-1. Modelo SOR. Se subrayan los efectos y la interaccin de las cosas "dentro de
la cabeza" en lugar de en los estmulos externos.
Si bien los educadores para la salud por lo general tienden a poner gran inters para
facilitar el cambio especfico del comportamiento como una meta a largo plazo, la
mayor parte de sus objetivos educacionales inmediatos son dirigidos hacia labores
como obtener mayores conocimientos, cambio de actitudes o clarificacin de valores,
variables que de alguna manera radican dentro del cerebro de quien aprende. Un
educador para la salud escolar, por ejemplo, quien est enseando a un grupo de nios
de 10 aos de edad lo referente al aparato respiratorio, no espera ver un cambio
inmediato en el comportamiento abierto de la salud a menos que hayan estado
fumando en el aula, lo que es poco probable; estn tratando de impartir un mejor
acerbo de conocimientos y fomentar una actitud ms constructiva entre los alumnos.
Pueden pasar horas, semanas o aos antes de que estos estudiantes tengan la oportunidad de rechazar un cigarrillo o usar una mscara protectora en un lugar de trabajo con
mucho polvo; entre tanto, nuestro educador hipottico debe depender de la persistencia de los conocimientos y cambios de actitudes efectuados por el que aprende debido
a experiencias de aprendizaje tardas.
NATURALEZA ELUSIVA
Los trminos actitud, valor, creencia y concepto se usan tan libremente en la literatura
en la educacin de estos tiempos modernos que puede ser fcil perder de vista el hecho
de que nadie ha visto o tocado jams alguna de estas entidades, que parecen ser tan
reales para el educador. Rokeach (1970, pg. 2) expresa con mucha claridad este
punto:
Cuando una persona dice: "yo creo esto. . .", puede muy bien estar representando o no,
con exactitud, lo que en realidad cree porque con frecuencia existen razones personales
y sociales apremiantes, conscientes e inconscientes, del motivo por el cual no nos puede
decir o no nos quiere decir. Por estas razones las creencias (como los motivos, genes, y
neutrones), no pueden ser observadas en forma directa pero pueden inferirse de la mejor
manera que podamos, con cualquier dispositivo psicolgico disponible, de todo aquello
que el creyente dice o hace.
Aun cuando Rokeach estaba explicando las creencias, su punto de vista respecto a
lo elusivo tambin se apiica obviamente a todas las dems variables que intervienen.
Como se explicar, este trabajo de hacer inferencias exactas es un aspecto esencial del
trabajo general de la educacin para la salud. Si bien puede manejarse, este trabajo
presenta cuando menos dos grandes dificultades: 1) el problema conceptual de definicin y 2) el problema de operacin de la medicin.
Medicin
De acuerdo
Sin opinin
En desacuerdo
Totalmente en desacuerdo
Esto deja una tercera eleccin y la ms comn, a saber, el uso de una serie de preguntas
presentadas al sujeto mediante un cuestionario en la forma de papel y lpiz. En el caso
de actitudes, la estrategia de medida ms comn es preguntar a las personas si estn o
no de acuerdo con una serie de declaraciones seleccionadas cuidadosamente presentadas en la forma de los puntos de la escala Likert;* en versiones ligeramente distintas se
usan con frecuencia para medir las creencias y valores (fig. 7-2). Si bien est muy lejos
de ser perfecto, este procedimiento de interrogacin indirecta parece representar la
solucin disponible mejor para el problema de medicin de las actitudes. En el caso de
la medicin de conociemientos, parece que el examen de elecciones mltiples representa lo mejor de vanas alternativas que estn lejos de la perfeccin. Slo en el caso de
* Escata de likert: se trata de una serie de puntos hacia uno y otro lado del valor (valores) de una
desviacin estndard denominado valor sigma; se emplea para medir lo favorable o desfavorable de una
actitud. La medicin se establece en porcentaje. (N. del R.T.).
153
DEFINICIONES Y CARACTERISTICAS
Conocimiento
Nuestro propio conocimiento de algo, por tanto, puede incluir alguna combinacin 1)
una simple percepcin de los hechos, es decir un caudal de informacin y 2) cierta
comprensin, presumiblemente de la manera en que estos hechos se relacionan unos
con otros o con entidades externas. Una caracterstica sobresaliente de los conocimientos es su conformidad con la realidad objetiva segn se determina por observaciones confiables de otros. En la gran mayora de las situaciones de educacin para la
salud, los conocimientos pueden ser considerados como una mercanca casi sin
complicaciones, meramente una impresin exacta de algn fenmeno. Una persona
en un rgimen de reduccin de peso puede saber, por ejemplo, que 30 g de mantequilla
tienen ms del doble del valor calrico que 30 g de cereal. Sin embargo, debe hacerse
notar que an el conocimiento est basado en juicios en cierto grado subjetivos; desde
un punto de vista cientfico, todo conocimiento es relativo, ms bien que absoluto, y
por tanto est sujeto al cambio a la luz de nuevos descubrimientos. Durante el siglo
diecinueve, por ejemplo, todo buen cientfico "saba" que la materia no poda ni
crearse ni destruirse; no obstante, con el descubrimiento de la escisin nuclear, la
materia se cambia con regularidad a energa y es evidente que se pierde por siempre.
Ultimamente se ha puesto de moda entre los educadores para la salud desechar los
conocimientos como una determinante relativamente dbil del comportamiento de la
salud. William J. McGuire (1980, pg. 22), un psiclogo de Yale y una autoridad
reconocida en el campo de las comunicaciones pblicas, sugieren que es tiempo de
retornar a un punto de vista ms equilibrado al manifestar:
Es sorprendente con qu frecuencia los profesionales que estn creando campaas de
comunicacin parecen asumir a priori que lo que le falta al pblico es motivacin en
lugar de informacin . . . Las campaas de salud pblica de forma tpica yerran al hacer
hincapi en el "debera" para descuidar el "cmo".
Es muy frecuente que la labor principal del educador para la salud sea el de ayudar
a quien aprende a tener ms conocimientos sobre algn tpico de salud. Adems de
una organizacin cuidadosa del contenido, subtpicos y dems, la preparacin para
un esfuerzo educacional as requiere de un anlisis cuidadoso del nivel de complejidad
del conocimiento que se desea se adquiera. Esto puede variar desde la simple difusin del conocimiento, como instruir a los nuevos padres respecto a dnde y cundo
estar disponible la inmunizacin contra la polio, a una aplicacin relativamente
compleja de principios, como cuando los pacientes con diabetes se les ensea a ajustar
sus dosis de insulina con las variaciones de ingestin de alimentos y el nivel de
actividad. Benjamin S. Bloom (1956) y cois., desarrollaron una Taxonomy ofEducational Objectives que proporciona un plan preciso para la creacin y clasificacin de los
objetivos educacionales en el conocimiento o "dominio cognoscitivo" como le llaman
Identifican seis niveles de complejidad creciente, es decir 1) conocimiento, 2) comprensin, 3) aplicacin, 4) anlisis, 5) sntesis y 6) evaluacin. Ntese que usan el trminc
conocimiento en este caso en un sentido muy estrecho, como la mera posesin de
informacin, en tanto que los autores consideran que las seis categoras recaen en e.
reino del conocimiento en una interpretacin amplia del trmino.
Si bien los educadores para la salud de manera tpica terminan la planeacin >
labores de enseanza sin ninguna clasificacin meticulosa de sus objetivos, les ayud
tener un concepto general de las distintas complejidades del conocimiento en mente
Por ejemplo, a nivel de conocimientos se podra slo informar a un grupo de estudiantes que hay cuadros especficos despombles del Departamento de Agricultura de
153
Estados Unidos que tienen una lista de los valores calricos de una amplia variedad
de artculos alimentarios. Una labor educacional en cuanto a la aplicacin podra
implicar la planeacin de comidas que proporcionen 1800 caloras al da. Al nivel ms
alto de la valoracin, por ejemplo una clase de salud en la preparatoria, puede que se
pida que evalen sus estilos de vida individuales, incluyendo dieta, sueo, ejercicio,
trabajo, recreacin, uso de sustancias psicoactivas, y otras, en base de un criterio
explcito creado o seleccionado en forma personal por cada estudiante. El papel y
comportamiento de educador debe variar segn las demandas de estas labores tan
diferentes.
Habilidades
Lawrence W. Green y colaboradores (1980, pg. 72) dan la definicin clara de una
creencia as:
una conviccin de que el fenmeno u objeto es real o verdadero: lafe, confianza y verdad
son palabras que se usan para expresar o significar creencia. Las declaraciones de
creencias orientadas hacia la salud incluyen declaraciones como: "yo no creo que los
medicamentos funcionen"; "si esta dieta no le surte efecto, estoy seguro de que no
funcionar conmigo"; "el ejercicio no har diferencia alguna"; "cuando te llega tu
hora, te lleg y no hay nada que puedas hacer al respecto".
Una caracterstica obvia de las creencias es que con frecuencia pueden clasificarse
como falsas o verdaderas por observadores externos aun cuando el que tiene la
creencia por definicin cree que es cierta; por tanto, nuestros conocimientos y nuestras
creencias se superponen. En el ejemplo antes citado sobre los medicamentos, por
ejemplo, si un hombre expresara su falta de creencia sobre los beneficios del laetrile, su
declaracin sera juzgada por la mayora de los profesionales de la salud de que tiene
conocimientos, en tanto que una declaracin similar respecto al efecto de la penicilina
en una infeccin por estreptococos, sera clasificada como descarriada. A pesar de la
opinin de los profesionales, el comportamiento de la persona hacia las drogas
probablemente sera la misma en cualquiera de los dos casos.
Otra caracterstica importante de las creencias es su composicin cognoscitiva/
afectiva. Hasta ahora nuestras explicaciones se han dirigido al aspecto cognoscitivo de
lo que los individuos saben o creen saber respecto a algo. Esto algunas veces se le llama
el aspecto de esperanza de una creencia ya que la gente espera que algunas cosas
ocurran debido a la naturaleza de sus creencias. El componente afectivo se refiere al
grado de importancia de la creencia en particular a lo apropiada que le parezca un
individuo, o ambas cosas. Una mujer puede creer que cierta cantidad de aspirina alivia
los dolores de cabeza y que la penicilina cura las infecciones por estreptococos; sin
embargo, es posible que piense que no vale la pena interrumpir su trabajo para
caminar tres metros hacia el gabinete de las medicinas para tratar un ligero dolor de
cabeza, en tanto que en alguna otra ocasin puede conducir 15 metros en medio de una
tormenta de nieve para que le surtan un medicamento para su hijo, que tiene la
garganta infectada por estreptococos. La diferencia obvia estaba en el componente
afectivo, en la habilidad de despertar sus emociones, o qu tan fuerte senta la
importancia de la situacin. Este elemento afectivo algunas veces es llamado el aspecto
del valor de las creencias.
Rokeach (1970, pg. 5) sugiere que las creencias de un individuo se forman en una
estructura ordenada basada en su importada relativa; sin embargo, l basa la importacia de una creencia, no en la intensidad en la que se le tiene, sino en el nmero y fuerza
de sus conexiones con otras creencias. Una creencia respecto a la seguridad de la vida
despus de la muerte en un ambiente celestial es probable que est conectada con
muchas otras creencias y tiene un efecto extenso sobre el comportamiento. Tales
creencias que conciernen directamente con "nuestra propia existencia e identidad en el
Adems de sus extensos escritos sobre creencias, Rokeach (1966, pg. 529) tambin
ofrece una definicin simple de una actitud como
una organizacin de creencias relativamente perdurable sobre un objeto o situacin que
nos predispone a responder de alguna manera preferencial.
La primera de estas creencias representa un componente cognoscitivo o intelectual, la segunda representa un componente afectivo o de valoracin y las dos juntas,
con la conclusin, representa el eje central de una actitud.
Si muchas actitudes tuvieran una estructura tan simple como la presentada antes,
les faltara la calidad persistente o de "perdurabilidad relativa" mencionada en la
definicin de Rokeach. Tericamente, si el componente cognoscitivo o afectivo del
silogismo se rompiera, la actitud se perdera. Por ejemplo, si el individuo se desilusiona
en cuanto a la probabilidad de que los esfuerzos por controlar el peso condujeran a un
cuerpo esbelto, o si tal individuo se llegara a convencer de que "ser gordo es ser
hermoso", entonces la actitud se anulara. Sin embargo, la mayora de las actitudes
presumiblemente tienen un cmulo de creencias perifricas que rodean y se introducen
Aun cuando los valores son considerados importantes por los educadores en una
variedad de campos, se ofrecen pocas explicaciones claras en cuanto a lo que es el valor
Al consumir menos
caloras de las que
se gastan, resulta
prdida de peso
Los regmenes de control de
peso con frecuencia implican
ejercicios
La confianza en si mismo es un
' rasgo bueno Por tanto. .
Fig. 7-3. Estructura de una actitud. Este modelo esquemtico muestra las creencias
principales (dentro de las lneas punteadas) sostenidas por apoyos verticales y horizonte
les. (Basado en Jones y Grard, 1967).
Como se implica en esta descripcin, los valores por lo general se consideran como
ms complejos que las actitudes; de hecho, pueden representar un punto central para
todo un sistema de actitudes interrelacionadas. Un hombre que valora a su familia,
por ejemplo puede manifestar este valor mediante actitudes positivas hacia miembros
individuales de la familia, actividades recreativas de la familia, rituales familiares,
proteccin con seguro de vida, el mantenimiento del hogar y una infinidad de objetos o
actividades relacionadas con la familia. Mucho de este comportamiento de esa persona podra estar fcilmente ligado a estas actitudes especficas; sin embargo, podra
tomar ms tiempo identificar el valor que le d a su familia como la influencia
fundamental. Lo vemos construir un patio en la parte de atrs de su jardn y en
consecuencia suponemos que le agrada construir cosas. Ms tarde lo vemos salir del
trabajo una hora antes para asistir a la fiesta de cumpleaos de su hija, y as pensamos
que para l los cumpleaos son importantes. Al verlo planear un viaje con la familia
para acampar, se puede deducir que disfruta de las recreaciones en los bosques.
Conforme se acumulan estas observaciones individuales, se llega a un punto donde es
evidente un patrn y se identifica el valor tan alto que le presta a la familia. Los valores
observados de esa manera ejercen una influencia amplia y poderosa sobre el comportamiento, pero a pesar de su poder tal vez no sean fciles de identificar. Las actitudes
son ms especficas y ms cercanas a la superficie y, por tanto, ms fciles de discernir.
mente, excepto en aquellos casos poco frecuentes en los cuales estn disponibles
grandes cantidades de dinero. Aun cuando una investigacin sea ejecutada bien y
rinda resultados positivos, estos descubrimientos deben ser confirmados por medio
de estudios adicionales en otras localidades que han de convertirse en guas confiables
para el desarrollo de un programa. La solucin a este problema general reside en el
trabajo de los investigadores, quienes pueden estudiar y sintetizar los resultados de
muchos estudios individuales, hacer generalizaciones sanas, y expresarlas en una
forma til.
Los creadores originales del HBM estaban muy convencidos de los antecedentes
tericos proporcionados en su capacitacin profesional al dedicarse a su labor. En
palabras de Rosenstock, uno de los del grupo original.
Todos nosotros exhibimos una orientacin fenomenolgica, que es el mundo del que
percibe el que determina lo que har y no el ambiente fsico, excepto en cuanto a que el
ambiente fsico llegue a ser representado en la mente del individuo que se comporta.
(Becker (ed.), 1974, pg. 2).
La idea fundamental que aqu se expresa es muy importante, muy sencilla y que sin
embargo con frecuencia se pasa por alto cuando la gente trata de comprender el
comportamiento humano. Rosenstock est indicando que las cosas reales y los
eventos reales no tienen efecto directo sobre las decisiones. Son ms bien nuestras
percepciones de estos objetos o eventos lo que es importante. Muchos factores pueden
ocasionar, y por lo general lo hacen, modificaciones nicas en este proceso de
percepcin. Un recordatorio por televisin de "luchar contra el cncer mediante un
examen" puede ilustrar este punto. Un observador puede estarla mirando, pero
soando despierto en algo ms y as retener algo, aunque poco, de lo que se dijo; un
Componentes clave
Categoras especficas
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Fig. 7 - 4 . Modelo de salud basado en creencias. (Fuente: Marshall H. Becker y Lois A. Maiman
"Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations".
En Medical Care, Vol. 13, Nm. 10, 1975: usado con permiso).
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efecto colectivo. Una diversidad de otros factores tambin se cree que tienen
de modificacin como muestra en la figura 7-4.
153
7. Ayude a la gente a reconocer su propio poder para cambiar sus vidas. Dentro del
campo de la psicoterapia se nos dice, "el paciente se considera a s mismo dbil;
el terapeuta incansablemente le da fuerza y potencial no manipulado para
desarrollarse" (Jourard y Landsman, 1980, pg. 406). Los educadores para la
salud se enfrentan a una labor muy similar cuando tratan de convencer a las
personas que sus acciones "cuentan" y representan un determinante principal
de la condicin de su salud.
CLARIFICACION DE VALORES
Uno de los mtodos educacionales ms claramente articulados y promulgados en
forma amplia para tratar con los sentimientos subjetivos fue creado por Raths y
colaboradores llamado clarificacin de valores (Raths, Harmin y Simn, 1978). Se
presenta aqu con cierto detalle porque como un modelo para la aplicacin, su enfoque
no directivo contrasta muy rigurosamente con el HBM ms manipulativo. No se
enfoca en forma estricta en los sentimientos y emociones per se, sino en el elemento
subjetivo en la toma de decisiones humanas que presumiblemente estn, o deberan
estar, basadas en nuestro sistema de valores, que a su vez incluyen un fuerte componente afectivo. Una caracterstica principal de este mtodo es su esfuerzo minucioso
para evitar la transmisin, desarrollo o la adoctrinacin de valores; esto se considera
como un asunto personal del que aprende. Como implica el trmino, la clarificacin de
los valores intenta ayudar a los estudiantes, como individuos, a identificar y examinar
los valores importantes que puedan ya tener. En teora, cuando menos, esto har
posible a quienes aprenden modificar su comportamiento o sus valores para hacer
estos dos elementos ms consistentes uno con otro; este estado mejorado de la
integracin personal los conducira entonces a acciones ms decisivas, menos prdidas de energa por conflictos interpersonales, y sentimientos ms positivos por el
propio yo.
Valoracin como proceso
Una segunda y ms estrecha caracterstica relacionada con este mtodo es su preocupacin primaria con el proceso de valoracin en lugar de con el contenido de los
valores individuales. Este punto de vista est basado evidentemente en la presuncin
de que la mejora en el proceso de valoracin resultar ya sea en un mejor comportamiento constructivo, mejores valores o alguna combinacin de ambos. Los proponentes de la clarificacin de valores identifican siete pasos en este proceso, como sigue
(Raths, Harmin y Simn, 1978):
T
1. Libre eleccin. Los valores no pueden ser impuestos en una persona en ningn
sentido; si los valores deben perdurar deben elegirse libremente.
2. Elegir de entre alternativas. La libre eleccin implica la posibilidad de alternativas; cuanto ms elecciones disponibles hayan es ms probable elegir alguna con
un valor verdadero.
3. Eleccin despus de una consideracin cuidadosa de las consecuencias de cada
alternativa. Las elecciones irreflexivas o frivolas rara vez llevan a valores
perdurables; las elecciones vlidas requieren de un examen cuidadoso.
4. Apreciar y estimar. Algunas cosas que se eligen de manera libre y cuidadosa
representan el menor mal en lugar de algo que se valora; un valor verdadero
184
Determinantes de la conducta
debe ser algo con lo que se est satisfecho y que por tanto considerado como que
apreciado y estimado.
5. Afirmar. Si se valora algo, resulta normal estar dispuestos, o incluso es grande el
deseo de comunicar a otros este sentimiento; si nos sentimos renuentes a
hacerlo, la valoracin es sospechosa.
6. Actuar respecto a las elecciones. Los valores se reflejan tpicamente en cierta
forma de comportamiento abierto; si no, est envuelto alguna otra cosa que los
valores.
7. Repeticin. Los valores tienen una cualidad persistente; el comportamiento que
evocan tiende hacer repetido en varias ocasiones; un acto aislado, nico, puede
ser una aberracin de cierta clase.
Estos siete pasos, segn quienes lo prepararon, no slo describen el proceso de la
valoracin, sino que tambin constituyen el criterio para la identificacin de nuestros
propios valores. Si nos propusiramos valorar la causa para la paz mundial, por
ejemplo, pero nunca hubiese actuado en su apoyo de ninguna forma concreta,
entonces los tericos en la clarificacin de valores consideraran esta aseveracin
como una actitud, sentimiento o alguna otra cosa distinta al valor.
Tcnicas de clarificacin de valores
Entre otros mtodos tericos pocos han fomentado tantas tcnicas especficas de aula
como la clarificacin de valores. Tantas como setenta y nueve estrategias de enseanza
se describen en un solo texto, todo lo cual proporciona a los estudiantes oportunidades
para expresar sus elecciones, identificar el alcance de su compromiso con ideas y
conceptos especficos, o informar de la frecuencia y naturaleza de su comportamiento
con respecto a tales entidades (Simn, Howe y Kirschenbaum, 1972).
El continuo de los valores es uno de estos medios ms comunes. Si la clase estuviera
debatiendo el tema de condicin fsica, por ejemplo, el instructor que usa esta tcnica
dibujara una lnea horizontal en el pizarrn para representar los distintos rasgos de
los sentimientos positivos y negativos hacia el ejercicio vigoroso. Un extremo de la
lnea o continuo podra estar representado por "Kool Lou", quien jams se mueve
hasta que tenga que hacerlo y quien opina que la salud se fomenta mediante una vida
sedentaria. El otro extremo podra estar representado por "Vigorous Vivian", quien
cree que el ejercicio es el nico ms importante como clave para una vida saludable.
Los diversos miembros de la clase entonces seran alentados, pero no se les requerira,
para indicar su posicin aproximada en el continuo. El instructor entonces iniciara un
debate durante el cual los miembros de la clase seran alentados para compartir sus
razones por haber tomado esa posicin; al avanzar el debate, los miembros individuales de la clase podran pedir que su posicin en la lnea se cambiara al adquirir
impresiones ms exactas de lo que su lugar original implicaba en trminos de comportamiento real, o tal vez conforme sus puntos de vista cambiaron por el debate.
Otras tcnicas incluyen la votacin de valores, donde los estudiantes respondan a
una serie de preguntas sobre un tpico, con los pulgares hacia arriba (s), con los
pulgares hacia abajo (no), o con los brazos cruzados (pasa) y epitafio, en que los
estudiantes componen inscripciones breves para sus lpidas, describiendo un rasgo
personal del que estn orgullosos. De mayor importancia que la mecnica de tcnicas
especficas, es la habilidad del instructor para establecer un ambiente sano en el aula,
donde los estudiantes puedan expresar sus puntos de vista sin temor al ridculo o
153
perturbacin. Tambin el instructor tiene que tener una actitud de no juzgar los
comentarios de la clase y permitir que los estudiantes "pasen" cuando no deseen
compartir sus puntos de vista sobre una cuestin o asunto en particular.
Aplicacin del programa
MODELOS ADICIONALES
El modelo de salud basado en creencias y el procedimiento de la clarificacin de los
valores, son slo dos de los varios modelos comprensivos de utilidad establecida para
la educacin para la salud. Si bien la limitacin de espacio impide una descripcin
detallada, cuando menos otros dos ejemplos justifican la atencin.
PRECEDE
Uno de los modelos ms amplios del comportamiento de la salud lo presenta Lawrence Green y colaboradores (1980a) con el ttulo de PRECEDE, una sigla que
significa "predisponer, reforzar y hacer posibles las causas en el diagnstico y valoracin educacional". Este formato va mucho ms all de un mero anlisis del comportamiento, ya que busca proporcionar una gua comprensiva de planeacin para todos
los aspectos de la preparacin y ejecucin del programa. Como tal, el modelo
completo se explicar en el captulo 10, que trata de la planeacin. Sin embargo, C, de
causas, constituye precisamente el corazn de las siglas y del formato mismo. Esta
porcin forma un modelo pequeo de comportamiento de la salud que en realidad
incorpora un conjunto ms amplio de factores que el HBM.
Como resultado de su trabajo tan extenso sobre las causas para fumar, Horn y
Waingrow (1966) propusieron un modelo para la conducta de los fumadores en 1965,
178
Determinantes de la conducta
una poca cuando las consecuencias serias de la salud relacionadas con este hbito
apenas estaban siendo conocidas. Horn (1976) despus ampli este modelo de un solo
propsito a un marco amplio para la explicacin de cualquier comportamiento de la
salud basado en una decisin personal. De acuerdo con ello, llam a esto un modelo
para el estudio de la conducta de la salud segn la eleccin personal (PCHB). El PCHB
es bastante compatible, tanto con el HBM como con PRECEDE ya que da la
importancia debida a factores internos como son las percepciones individuales de
seriedad, susceptibilidad personal y el valor de la salud en general, as como la
influencia de los mdicos y otras personas de importancia. Sin embargo, su caracterstica principal es la organizacin del proceso de comportamiento en fases, cada una con
un grupo diferente de factores de causa.
Teora y prctica
Este captulo ha tratado con algn detalle de los conocimientos, actitudes, valores,
habilidades y creencias. Estos asuntos son una parte tan importante de las operaciones
diarias del educador de la salud al desempear su trabajo, y resulta fcil olvidar que
son construcciones lgicas intangibles, hipotticos que nadie ha visto jams. Sor
importantes, complejos y elusivos y por tanto generan montaas de investigaciones >
volmenes de teoras y especulaciones acadmicas, de las cuales aqu slo se ha
presentado una pequea muestra. Aun cuando esta informacin tiene un gran atrae
tivo para los investigadores serios y los acadmicos, mucha de la educacin de la saluc
la llevan a cabo en forma eficaz legos y profesionales sin capacitacin formal en 1<
metodologa de la educacin. Esas personas aprenden a ensear en una base pragm
tica de aprendizaje, sin recurrir a la teora. En muchos casos tienen una intuicii
limitada sobre los mecanismos de sus actividades de enseanza, lo que podra dificul
tar que se ajustaran a condiciones cambiantes o aplicar innovaciones en la metodolo
ga de enseanza en su trabajo. A la inversa, el maestro que se entrega demasiado a 1
teora puede descuidar las habilidades prcticas que son esenciales para un bue
desempeo. As, cada educador de la salud en algn punto de su carrera debe decidi
explcita o implcitamente sobre el equilibrio relativo entre la teora y la prctic
La cuestin de quin decide qu comportamiento es mejor para la persona qu
recibe educacin para la salud presenta una paradoja curiosa para el mdico prec
vido. Parece ser sumamente importante y, sin embargo, se cree que atrae pocc
estudios o debates serios entre los lderes en este campo. La mayora de las declarad
nes oficiales sobre el tema mantienen de manera decidida que el estudiante, el client
el consumidor, el paciente, o quien sea, debera tomar la decisin; el educador para
salud slo est para proporcionar la informacin, aclarar los asuntos y en gener
ayudar en la creacin de una intuicin sobre el problema. Empero, los programas
clasifican como con xito si producen un alto grado de comportamiento predeterrr
nado, como ingerir la pildora, perder peso, reducir los cigarrillos y dems. El asun
ciertamente es mucho ms complicado de lo que sugiere lo anterior, pero an despu
de estudiar la literatura profesional con alguna intensidad, parece estar clara que ai
prevalecen los "pensamientos ambiguos". Tal vez sea injusto agobiar al estudian
que empieza, con un tema que todava aparece embrollado a nivel ms alto;
embargo, es uno que necesita de conocimientos si no es que de respuesta.
Resumen
Cuando se reduce a los trminos ms simples, la experiencia humana se compone de
una serie continua de impresiones sensoriales. Al ocurrir eventos, proporcionan
estmulos para diversas combinaciones de nuestros sentidos de oler, gustar, ver, or y
tocar. Cada experiencia tiene dos dimensiones importantes que afectan el comportamiento futuro.
Cada una puede ser 1) placentera o desagradable y por tanto perseguida o evitada
por s misma, 2) proporciona informacin que ser til en la toma de decisiones en el
futuro o ambas cosas. Estas dimensiones son llamadas, respectivamente, afectiva y
cognoscitiva y siempre existen dentro de cada experiencia en cierto grado, aun cuando
una o la otra predomine.
Estas impresiones cognoscitivas y afectivas son clasificadas y evaluadas conforme
a su naturaleza e importancia, despus son retenidas como memorias, pero no en un
sentido esttico o final. Dependiendo de las circunstancias, pueden interactuar con
nuevas impresiones, deteriorarse con el tiempo, reforzarse o estar sujetas a manipulacin y nueva clasificacin interna mediante el proceso de razonamiento, reflexin y
otras formas de meditacin. En consecuencia, cuando la gente encuentra nuevas
situaciones se halla ante dos fuentes de contribuciones para la toma de decisiones; es
decir, las impresiones obtenidas de la situacin en ese momento y las impresiones de
experiencias pasadas en situaciones similares que por lo natural se recuerda. Este
ltimo grupo de impresiones ha sido estudiado y clasificado en diversas maneras como
actitudes, creencias, conceptos y variables similares que existen como combinaciones
de indicios de memoria en el cerebro y se cree que proporcionan consistencia y
estabilidad al comportamiento humano.
Aun cuando su importancia parece ser obvia, estas variables internas son difciles
de identificar y medir; existen nicamente como representaciones hipotticas cuya
naturaleza e intensidad puede slo ser inferida de manera indirecta mediante la
observacin del comportamiento del individuo de que se trata. El deseo de dar
precisin a estas observaciones ha generado una gran cantidad de pruebas de conocimientos, escalas de actitudes, inventarios de intereses e instrumentos similares cuando
los investigadores y los que planean los programas buscan medir estas entidades
internas elusivas. Aun cuando imperfecta, la creacin de estos instrumentos y procedimientos de medicin facilitaron una nueva lnea de investigacin cuando los cientficos del comportamiento buscaron determinar la relacin de las diversas
combinaciones de creencias, actitudes, conocimientos y cosas similares con las respuestas a tales estmulos futuros conforme las solicitudes y recomendaciones para
tomar accin con objeto de conservar y realizar nuestra propia salud.
El proceso de analizar los resultados de esta investigacin y sacar implicaciones
tiles para la conduccin de programas de educacin para la salud, es una labor que
presenta un reto y cuya conclusin exitosa requiere de competencia tanto en los
aspectos prcticos de la ejecutacin del programa y los aspectos tcnicos del diseo y la
evaluacin de la investigacin. La concepcin de paradigmas como el modelo de
creencia en la salud y el formato PRECEDE representa un intento serio para cruzar la
brecha tradicional entre la teora y la prctica.
180
Determinantes de la conducta
Bibliografa
Becker, Marshall H. (Ed.). The Health Belief Model and Personal Health Behavior. Thorofare, N.J.: Charles B. Slack, Inc., 1974.
Bower, Gordon H. and Ernest R. Hilgard. Theories of Learning.
Englewood
Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1981.
DeCaprio, Nicholas S. Personality Theories: Guides to Living. Philadelphia: W. B.
Saunders Company, 1974.
McGuire, William J. "Behavioral Medicine, Public Health, and Communication Theories." National Forum, vol. LX, no. 1 (Winter 1980).
Raths, Louis E., Merrill Harmin, and Sidney B. S i m o n . Values and
Teaching.
Columbus, Ohio: Charles E. Merrill, 1978.
CAPITULO OCHO
Implicaciones generales
148
Determinantes de la conducta
duda de que
no me
un poco
sus cosas.
185
Naturaleza e importancia
La teora del aprendizaje social (TAS) como la conciben primeramente Rotter y
Bandura es relativamente nueva, pero se ha desarrollado en lo que en la actualidad es
tal vez el mtodo de mayor influencia en relacin tanto al desarrollo de la personalidad
y la teora general del aprendizaje (Rotter, Chance y Phares, 1972; Bandura, 1977).
Debido a que la educacin para la salud depende en mucho en ambos campos, sus
tericos tambin se han interesado de manera extraordinaria en la TAS. Esta teora
asimismo tiene varias caractersticas que no slo la hacen importante sino tambin
atractiva intrfsicamente para los educadores de la salud. Est intensamente orientada
hacia la gente, y no al lado opuesto, o sea hacia las ideas u objetos. No fue la lgica del
argumento de Susana ni su ofrecimiento de recompensas concretas lo que influenci a
la jovencita; fue quin era Susana lo que hizo la diferencia. La misma informacin de
otra fuente podra haber tenido un impacto neutral o quiz negativo. La TAS trata el
comportamiento complejo, como lo son los hbitos de comer o de ejercicio; no es en
manera alguna una escuela de psicologa de "msculo crispado" como se les llama
algunas veces a los que se asocian de manera clsica; en trminos ms tcnicos, es
molar en lugar de molecular en su mtodo. Proporciona un sistema para la autoreglamentacin del comportamiento; esto es bastante compatible con el ideal del educador
para la salud de "adaptaciones voluntarias del comportamiento que conducen a la
salud". (Ver captulo 2). Finalmente, el mtodo para explicar este procedimiento
autoreglamentario, nos da una resolucin lgica del conflicto entre los que abogan por
los factores internos contra los externos como determinantes del comportamiento.
Debido a esta caracterstica, se califica como un "mtodo de integracin".
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Naturaleza e importancia
La teora del aprendizaje social (TAS) como la conciben primeramente Rotter y
Bandura es relativamente nueva, pero se ha desarrollado en lo que en la actualidad es
tal vez el mtodo de mayor influencia en relacin tanto al desarrollo de la personalidad
y la teora general del aprendizaje (Rotter, Chance y Phares, 1972; Bandura, 1977).
Debido a que la educacin para la salud depende en mucho en ambos campos, sus
tericos tambin se han interesado de manera extraordinaria en la TAS. Esta teora
asimismo tiene varias caractersticas que no slo la hacen importante sino tambin
atractiva intrnsicamente para los educadores de la salud. Est intensamente orientada
hacia la gente, y no al lado opuesto, o sea hacia las ideas u objetos. No fue la lgica del
argumento de Susana ni su ofrecimiento de recompensas concretas lo que influenci a
la jovencita; fue quin era Susana lo que hizo la diferencia. La misma informacin de
otra fuente podra haber tenido un impacto neutral o quiz negativo. La TAS trata el
comportamiento complejo, como lo son los hbitos de comer o de ejercicio; no es en
manera alguna una escuela de psicologa de "msculo crispado" como se les llama
algunas veces a los que se asocian de manera clsica; en trminos ms tcnicos, es
molar en lugar de molecular en su mtodo. Proporciona un sistema para la autoreglamentacin del comportamiento; esto es bastante compatible con el ideal del educador
para la salud de "adaptaciones voluntarias del comportamiento que conducen a la
salud". (Ver captulo 2). Finalmente, el mtodo para explicar este procedimiento
autoreglamentario, nos da una resolucin lgica del conflicto entre los que abogan por
los factores internos contra los externos como determinantes del comportamiento.
Debido a esta caracterstica, se califica como un "mtodo de integracin".
Uno de los motivos por esta evidente falta de inters en el aprendizaje por observacin
por parte de los conductistas, proporciona un mayor conocimiento de las caractersticas distintivas de la TAS. Los conductistas investigaron este concepto en experimen-
tos usando animales inferiores, por ejemplo ratas y pichones como sujetos,
encontrando que su comportamiento se afect muy poco por la exposicin a los
ejemplos de los modelos adiestrados. Pareca que las ratas no aprendan de otras ratas;
todas parecan andar a tropiezos por la senda de pruebas y errores hasta que encontraron un patrn que funcion. Sin embargo, los tericos de la TAS; trabajaron
mucho con sujetos humanos, como era su inclinacin natural, y obtuvieron resultados
mucho ms positivos. Bandura opina que la habilidad de los sujetos humanos para
usar smbolos como una ayuda para la retencin de lo que observan es la causante de
su mayor eficacia. Considera los procesos de retencin como el segundo en un orden de
sucesin de cuatro etapas, del aprendizaje por observacin. Hizo la hiptesis segn la
cual los animales deben depender slo de las imgenes en cuanto a la retencin, en
tanto que los humanos usan las imgenes y las descripciones verbales en este proceso
(fig. 8-1).
Bandura identific los procesos de atencin como el primer componente; observ
con bastante lgica que las "personas no pueden aprender mucho por observacin a
menos de que presten atencin, y perciban, exactamente, las caractersticas importantes del comportamiento modelado" (Bandura, 1977, pg 24). Varios factores, incluyendo lo atractivo de la modelo, la naturaleza y complejidad del comportamiento
demostrado y las necesidades del observador se ha visto que afectan el grado de
atencin que se presta a ejemplos especficos. Si el comportamiento ha de ser duplicado por el observador, ste debe recordarse; as, el proceso de retencin segn se
seala antes se convierte en el segundo componente. El tercer componente consta de
las labores fsicas de duplicar realmente el comportamiento que fue observado; estos
se llaman procesos reproductivos motores. Este proceso puede ser bastante sencillo
como al encender un cigarrillo, o muy complejo como al administrar RCP. En este
ltimo caso, el proceso de modelaje en s mismo slo puede conducir al obsevadora
una aproximacin burda del comportamiento; debe entonces ser solucionado con
nuestras propias correcciones, con la ayuda de la instruccin verbal de otros en que el
lenguaje y los smbolos de nuevo se convierten en herramientas obvias. El cuarto
componente son los procesos motivacionales. En este caso los tericos de la TAS hacen
una contribucin nica a la teora con su concepto de reforzamientos* vicarios.
Bandura y otros sostienen que la tendencia para hacer ciertas cosas puede reforzarse
por la satisfaccin de ver que otros son recompensados. Tan pronto como se presenta
la primera vez, los resultados reales del comportamiento determinarn si se convierte
o no en un hbito perdurable. Otro concepto nico de la TAS, el autorreforzamiento se
explicar en la siguiente seccin.
Resultados
Despus que uno obtiene una comprensin bsica de cmo funcionan los procesos de
aprendizaje por observacin, el siguiente paso es determinar qu tipos de comportamientos pueden ser adquiridos mediante su aplicacin. A causa de su papel principal
* Refuerzo un estmulo que se presenta o se elimina despus de una respuesta; tiene como propsito
aumentar la intensidad'y la permanencia de dicha respuesta. Hay reforzadores positivos, negativos y de
otros tipos segn sus caractersticas y forma de actuar. Sinnimos de refuerzo: reforzar, recompensa,
gratificacin, premio. (N. del R.T.)
Modelamiento de los
estmulos
Distintivo
Valencia afectiva
Complejidad
Prevalencia
Valor funcional
Caractersticas
del observador
Capacidades
sensoriales
Nivel de excitacin
Predisposicin
perceptual
Refuerzos pasados
PROCESOS DE
ATENCION
Codificacin
simblica
Organizacin
cognoscitiva
Prctica simblica
Prctica motora
PROCESOS DE
RETENCION
Capacidades fsicas
Disponibilidad de
los componentes
de la respuesta
Autoobservacin de
la reproduccin
Exactitud de la
retroalimentacin
PROCESOS
REPRODUCTIVOS
MOTORES
Reforzamiento externo
Reforzamiento vicario
Autorreforzamiento
PROCESOS
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185
Determinantes de la conducta
El aprendizaje por observacin tambin puede ser usado para explicar una amplia
variedad de respuestas motivacionales y emocionales en contraposicin con los efectos cognoscitivos principales que han explicado. Con frecuencia el que aprende nose le
ensea tanto "como" hacer algo, como alentarlo a hacerlo o no hacerlo en determinadas circunstancias. Cuando el conductor de un automvil se abrocha su cinturn de
seguridad, por ejemplo, con frecuencia los pasajeros son persuadidos para hacer lo
mismo; en la terminologa de la TAS,el conductor cre el comportamiento preexistente
ya que los pasajeros presumiblemente saban ya cmo usar sus cinturones de seguridad. Este ejemplo es ms vlido en aquellos casos en los cuales el comportamiento del
conductor sirve para recordar a los pasajeros que los cinturones estn disponibles y
que es prudente usarlos. Un grupo bastante distinto de dinmica mental entra enjuego
en aquellos casos en que los pasajeros se percatan inicialmente de los cinturones, pero
estn un tanto renuentes a usarlos por temor a parecer "chiflados por la seguridad"
o tal vez considerar que su accin podra demostrar una falta de confianza en la
habilidad del conductor. En este caso el comportamiento del conductor sirvi para
modificar las inhibiciones de los pasajeros. De acuerdo con la TAS, los modelos pueden
hacer las inhibiciones ms fuertes o ms dbiles. Esta funcin, adems de sus aplicaciones obvias al comportamiento de la salud, ha tenido aplicaciones clnicas extensas
en el tratamiento de fobias, en particular de vboras, araas y de mascotas del hogar.
La observacin de modelos que manejan estas criaturas ha demostrado que son
eficaces para empezar a desensibilizar a los clientes afectados.
185
AUTORREGLAMENTACION
Mucha de la actividad humana de una naturaleza til implica hacer tareas y satisfacer
responsabilidades en ausencia de cualquier recompensa visible o refuerzo. Bandura
ofrece una explicacin de esta caracterstica loable que conserva una cierta medida de
integridad humana sin violentar el amado concepto del refuerzo, de los conductistas.
Sugiere que los humanos tienen la capacidad de recompensarse a s mismo internamente mediante un proceso de autorrefuerzo. Como lo explica en una declaracin que
se ha citado muy ampliamente:
Si las acciones se determinaran slo por las recompensas externas y castigos, las
personas se comportaran como veletas, cambiando de manera constante a direcciones
distintas para adaptarse a las influencias momentneas que chocan contra ellas. Actuaran de manera corrupta con individuos sin principios y de manera honorable con los
probos, y liberalmente con los liberales y en forma dogmtica con los autoritarios.
(Bandura, 1977, pg. 128).
DETERMINISMO RECIPROCO
La pregunta bsica "qu determina el comportamiento?" es importante en la psicologa, la filosofa y la educacin para la salud. Este debate histrico se ha centrado
alrededor de alternativas posibles de 1) instintos y propensiones con bases genticas, 2)
influencias ambientales y 3) la aplicacin de la "libre voluntad" por el individuo. La
creencia en la libre voluntad como determinante del comportamiento es atractivo para
muchos educadores de la salud, quienes dan cierto valor al concepto de responsabilizar a los individuos de su propia salud (que, incidentalmente, es una buena estrategia,
sin tomar en cuenta nuestros puntos de vista sobre la libre voluntad) sin embargo, la
mayor parte de los mtodos cientficos del anlisis de comportamiento rechazan por
completo la libre voluntad, reducen las influencias genticas a unos cuantos impulsos
CAPACIDAD DE CONDUCTA
El concepto de laTAS de la capacidad de conducta est ntimamente relacionado con e!
de la autoeficiencia, pero se refiere ms directamente a la opinin del individuo acerca
de su propia habilidad. Ambos conceptos son importantes para la labor del educado:
para la salud. La autoeficiencia est estrechamente relacionada con la motivacin >
como tal se le presta atencin en muchos programas de intervencin educacionales
preferidos por los educadores para la salud con objeto de infundir confianza en su;
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185
Aplicaciones prcticas
Como teora del comportamiento humano, la TAS es comprensiva, flexible y verstil;
tiende a enfocarse en el comportamiento abierto, visible, en lugar de en la dinmica
interna y por tanto se presta muy fcilmente a las aplicaciones en la educacin para la
salud. Puede no ser tan til en medios tan slo acadmicos como en los programas de
educacin para la salud en las escuelas y universidades; sin embargo, en las clnicas y
en la comunidad por lo general, donde el cambio de conducta inmediato es una
prioridad comn, el educador para la salud que ejerce podra estar peor que al usar la
TAS como el sistema gua la toma de decisiones respecto a tcnicas de instruccin y
metodologa. Pero pocos educadores para lasaludsesientencmodoscon tal posicin
doctrinaria; prefieren ser ms eclcticos y estar listos para obtener tcnicas y estrategias de cualquier parte. Aqu tambin la TAS tiene mucho que ofrecer.
IMPLICACIONES GENERALES
L a s personas cuentan
Al principio parece que la TAS est enfocada a demostraciones concretas de comportamiento favorable, con exclusin de cualquier uso de materiales impresos o de
verbalizaciones. Sin embargo, no se debe olvidar la argumentacin de Bandura y
de otros de que la capacidad humana para describir las acciones con las palabras
ayuda a retenerlas y duplicarlas en el comportamiento observado. Un grupo de
clientes pasados de peso podran impresionarse por una buena pelcula que mostrara a
un modelo (actor) que demuestre el uso de buenas estrategias de control de peso, pero
que no retienen los detalles sin una buena pltica para seguirlas. De esta manera
podran recordar en forma colectiva, verbalizar y hacer una lista de lo que vieron,
como colocar todos los alimentos para bocadillos fuera de la vista, comer en tanto se
est sentando a la mesa, usando un plato pequeo y masticando la comida despacio y
muy bien, y dems.
Adems de aumentar la precisin o minuciosidad del proceso de retencin, el uso
de informacin para ser explicado y tambin impreso, puede servir para ampliar el
alcance y, por tanto, las aplicaciones de tipo general de comportamiento observado.
Los clientes postcoronarios, por ejemplo, podran tener dudas con respecto a su
habilidad para hacer cualquier cosa para ayudarse a s mismo antes de que hayan
tenido la oportunidad para observar a otros en circunstancias similares que participan
TECNICAS ESPECIFICAS
Parcel y Baranowski (1981) hicieron una revisin sumamente minuciosa de las aplicaciones de la TAS en la educacin para la salud y del modelaje identificado, capacitacin en habilidades, contratacin, y autosupervisin como particularmente
promisoras. Subrayaron que estas tcnicas podran ser usadas solas o en combinacin
con otra, dependiendo de las demandas de la situacin de instruccin.
Modelaje
La teora bsica del modelaje se ha explicado antes con cierto detalle; los siguientes
puntos ameritan ser considerados en trminos de aplicaciones prcticas:
Se ha demostrado que el modelaje es eficaz cuando se presenta con modelos
vivos como en dramatizaciones, encarnacin de personajes o, cuando resulta
prctico, en situaciones de la vida real; las presentaciones en pelcula y en cintas
de video tambin son eficaces, como lo son los tteres y las historias ilustradas
de manera clara para los nios.
Es importante que los observadores puedan identificar quin o qu tipo o
categora de persona es el modelo. Tambin, el modelo de comportamiento
debera ser visible con detalle considerable.
Virtualmente todos los tipos de comportamiento para la salud se prestan para
ser modelados; sin embargo, las pelculas, las dramatizaciones u otros medios
deberan presentar el comportamiento real, "el fondo" por decirlo as, en lugar
de cualquier exposicin razonada o argumento en su favor. (Parcel y Baranowski, 1981, pg. 17).
Capacitacin en habilidades
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TECNICAS ESPECIFICAS
Parcel y Baranowski (1981) hicieron una revisin sumamente minuciosa de las aplicaciones de la TAS en la educacin para la salud y del modelaje identificado, capacitacin en habilidades, contratacin, y autosupervisin como particularmente
promisoras. Subrayaron que estas tcnicas podran ser usadas solas o en combinacin
con otra, dependiendo de las demandas de la situacin de instruccin.
Modelaje
La teora bsica del modelaje se ha explicado antes con cierto detalle; los siguientes
puntos ameritan ser considerados en trminos de aplicaciones prcticas;
Se ha demostrado que el modelaje es eficaz cuando se presenta con modelos
vivos como en dramatizaciones, encarnacin de personajes o, cuando resulta
prctico, en situaciones de la vida real; las presentaciones en pelcula y en cintas
de video tambin son eficaces, como lo son los tteres y las historias ilustradas
de manera clara para los nios.
Capacitacin en habilidades
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Autosupervisin
-esumen
El procedimiento de observar y adoptar el comportamiento de otros, con frecuencia
llamado modelamiento reside en el centro de la teora del aprendizaje social(TAS). La
contratacin, la autosupervisin y la capacitacin de habilidades son otras formas
importantes de aplicacin. En los cuatro casos existe una gran insistencia en los
eventos visibles, externos, como guas para la ejecucin del cambio de comportamiento. En el procedimiento modelamiento se tiene cuidado de seleccionar un modelo
apropiado para asegurar una oportunidad adecuada para el que aprende a fin de
observar el comportamiento deseable con detalle suficiente. La contratacin implica
el uso de metas convenidas y programas de tiempo especficos as como recompensas
por los logros. Estos elementos tambin son prominentes en la autosupervisin,
excepto que el contrato es con uno mismo en lugar de con un consejero o instructor. La
capacitacin de habilidades, como se aplica en forma comn, es similar al modelaje,
pero el comportamiento implicado es ms complejo con la labor de capacitacin
enfocada en los aspectos del "cmo" en las habilidades en lugar de en los aspectos
motivacionales del "por qu".
Esta insistencia en los eventos externos como guas respecto al procedimiento del
cambio de comportamiento contradice el origen de la TAS en la teora del conductismo. Sin embargo, algunos otros aspectos sugieren la influencia de teoras enfocadas
interiormente. Por ejemplo, la importancia que se da al uso de los otros importantes
como el modelo, que significa a alguien capaz de obtener admiracin, afecto, o ambas
cosas, implica el reconocimiento del procedimiento interno de valoracin. La habilidad del que aprende para hacer smbolos de ideas y as manipularlas a nivel interno,
tambin se considera como esencial para el procedimiento de modelaje. En el procedimiento o de contratacin, se pone de relieve la alta estima por parte de los instructores
y el deseo consiguiente de complacerlos, en tanto que en la autosupervisin, la
autoestima o la alta consideracin del yo mismo se considera importante; ambos
requerimientos sugieren confianza en los valores personales internos.
Las cualidades eclcticas, pragmticas de la TAS tambin proporcionan un medio
para cruzar la brecha entre los conductistas y los tericos cognoscitivos y equipar al
educador para la salud con tcnicas de cambios de comportamiento verstiles y
eficaces.
148
Determinantes de la conducta
Bibliografa
Bandura, Albert. Social Learning Theory. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice1977.
Hergenhahn, B. R. An Introduction
to Theories
w o o d Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1982.
of Learning
(2nd ed.). En
Parcel, Guy S. and Tom Baranowski. "Social Learning Theory and Health
ucation." Health Education, vol. 12, no. 3 (May-June, 1981).
Sutherland, Mary. "Performance Contracting in School Health." Health E
cation, vol. 13, no. 3 (May-June, 1982).
CAPITULO NUEVE
Cambio social
El proceso del cambio social
Caractersticas de la
poblacin objetivo
Caractersticas de la
innovacin o cambio
Las fases de adopcin
Enfoques al cambio social
Comunicacin persuasiva
Educacin emprica-racional
Reeducacin normativa
Organizacin de la comunidad
Accin social
Desarrollo de la localidad
o comunidad
Planeacin social
Seleccin de enfoques al
cambio social
Comunicacin persuasiva
Educacin emprica-racional
Reeducacin normativa
Organizacin de la comunidad
Un ejemplo de enfoques
combinados
Resumen
Bibliografa
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Determinantes de la conducta
Cambio social
197
148
Determinantes de la conducta
En este captulo el inters se centra en cmo los educadores para la salud pueder
facilitar este procedimiento de la nueva definicin de sus situaciones de individuos
grupos y actuando en las formas resultantes de pensamiento. La diferencia entre e
procedimiento de cambio social y otras maneras para influir en el comportamiento d;
la salud (explicado en los captulos 6, 7 y 8), es la insistencia en la alteracin de la;
condiciones sociales existentes o en las normas sociales. En los mtodos de cambio:
sociales para alterar el comportamiento de la salud, los individuos y los grupos puedeser ya sea grupos que alteran los vehculos del cambio social, como cuando se
organizan en grupos de auto-ayuda, o los objetivos del cambio social, como cuand:
los programas nacionales buscan influir en el comportamiento de la salud en generalExisten varias caractersticas de los programas de cambios sociales que ameritan S
mencionen, incluyendo 1) cambios planeados contra cambios no planeados, 2) nive
del cambio y 3) cambio arriba-abajo y abajo-arriba.
NIVEL DE CAMBIO
Los cambios ocurren a niveles individuales, de grupo y de la sociedad. Las fuerzas d;
cambio en estos diversos niveles interactan y se refuerzan unos a otros de tal maner^
que la mayor parte de los cambios se presentan en forma simultnea en los tres nivele;
Cambios en los conocimientos sobre la salud, actitudes y el comportamiento de lo:
individuos son el sine qua non de la prctica de la educacin para la salud y no necesitaaqu de mayor explicacin, excepto decir que el contexto del cambio individual e
social. Es decir, desde una perspectiva de cambio social, el individuo jams se divorcia
de su ambiente social. El cambio individual se considera que es, con mucho, un.
funcin de cambios en las normas sociales y en las condiciones sociales.
El cambio de grupo o intermedise interesa principalmente en las creencias, valore
y comportamientos normativos de los grupos no muy grandes. Las unidades bsicas.
este nivel son familias, que naturalmente se presentan en grupos, y en comunidades
Cambio social
199
Las familias tienen una influencia tremenda sobre cada uno de sus miembros. Muchos
comportamientos de la salud son altamente resistentes al cambio si no tienen una
participacin activa los miembros clave de la familia. Las familias y los miembros de
stas pertenecen a grupos como la asociacin de padres de familia, organizaciones
como iglesias y negocios as como instituciones y escuelas. Las familias interrelacionadas, los grupos, organizaciones e instituciones componen la comunidad. Las comunidades pueden ser identificadas por los valores, tradiciones, clases socioeconmicas,
razas, grupos tnicos, geografa, e intereses compartidos por los miembros de grupos
en esa comunidad o ambos. Los individuos pueden pertenecer simultneamente a
varias comunidades. Por ejemplo, los educadores para la salud se consideran a s
mismos como miembros de las comunidades profesionales de la educacin y de
profesionales de la salud as como miembros de comunidades vecinales, eclesisticas,
cvicas y sociopolticas.
Los cambios a nivel social se cruzan e incluyen las muchas comunidades que
componen una regin, estado o nacin. Este nivel de cambio se logra slo mediante
influencias principales y penetrantes. La legislacin y los programas federales para la
salud, innovaciones tecnolgicas intensas (como las inmunizaciones), las innovaciones educacionales (comprensivas, como la educacin para la salud K-12), y los
movimientos masivos de la raz misma (como los derechos civiles, la liberacin
femenina, y los movimientos antinucleares) constituyen ejemplos.
cualquier individuo o grupo que opera para cambiar el status quo en un sistema
para que el individuo o los individuos implicados puedan volver a aprender la
manera de desempear sus papeles.
La labor del agente de cambio es crear, estimular y facilitar el cambio o ambas
cosas. Roger y Shoemaker (1971) han hecho una lista de siete funciones del agente de
cambio en el proceso del cambio planeado. Estas son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Los educadores para la salud que actan como agentes de cambio (y en el sentido
ms amplio, todos los educadores para la salud actan como agentes de cambio
cuando menos durante algn tiempo) se desempean activamente en medios institucionales e informales, facilitando el cambio que depende del sistema. Esto podra tener
como significado trabajar en la promocin de un centro a donde podran acudir las
personas, como un estadio de preparatoria, superar las barreras al acceso de los
servicios de la salud en una rea interna de la ciudad, trabajar para instituir una
organizacin de cuidados propios en una comunidad rural, o crear un programa
nacional de medios para alentar comportamientos ms saludables. No es con cada
individuo sino con grandes cantidades de personas o el sistema mismo que es el punto
central del agente de cambio y del programa de cambios sociales.
Un problema que confronta el agente de cambio es que el agente sepa para quin
trabaja. En medios organizacionales y en situaciones de comunidad arriba-abajo, el
agente trabaja para la fuente de financiamiento (por ejemplo, el gobierno federal) o
para un tercero (por ejemplo, una universidad local) en lugar de para el cliente (la
poblacin objetivo). Sin embargo, la tendencia de los agentes de cambio est orientada
hacia el cliente. Existe alguna prueba de que los agentes de cambio tienen ms xito
cuando se desentienden de las esperanzas de la burocracia de cambio en favor de las
que tienen sus clientes (Preiss, 1954). Sin embargo, debido a que los agentes de cambio
son intermediarios, o ligas de comunicacin entre clientes y las agencias de cambio,
con frecuencia sufren de un conflicto en sus papeles.
Por lo general, de acuerdo con Rogers y Shoemaker (1971, pg. 204-211), cuanto
mayor es el nmero y la variedad de contactos con los clientes que tenga un agente de
cambio, mayor ser la probabilidad de xito. Debido a que las personas que son
similares (como las homofilicas) tienden a comunicarse con ms frecuencia unas con
otras que con personas que no se asemejan (las heterofilicas), la mayora de los agentes
de cambio tienden a tener mayor contacto con el porcentaje pequeo de clientes que
son ms innovativos, de clase social ms alta, y que son ms educados que los dems,
es decir, ms parecidos al agente de cambio. Por lo tanto, los agentes de cambio con
frecuencia son culpables de tener inclinaciones elitistas. La comunicacin no slo es
menos frecuente sino menos efectiva cuando un bajo grado de homofilia est presente,
a menos que la fuente tenga un alto grado de empatia con el receptor. An as, el
mayor atractivo del agente de cambio es su habilidad para comunicarse con los
Cambio social
201
Hay numerosos ejemplos de educadores para la salud que actan como agentes de
cambio en los Estados Unidos. Los esfuerzos de Minkler y Cox (1980) en la capacitacin de los educadores para la salud destinados a trabajar con ancianos indigentes en
el rea Tenderloin de San Francisco son notables. En las naciones en vas de desarrollo
los agentes de cambio son ubicuos debido a la naturaleza de los sistemas polticos de
estas naciones. La ayuda extranjera tiende a incluir dinero para programas de cambios
sociales, especialmente en los cuidados de la salud y educacin para la salud. Los
profesionales del servicio exterior y los voluntarios de los Cuerpos de Paz por lo
general son agentes nombrados para llevar a cabo estos programas. Sin embargo,
estos individuos, por virtud de la afiliacin de sus gobiernos y sus antecedentes
culturales, tienden a ser tanto muy diferentes de sus clientes y no totalmente crebles.
En un nmero creciente de programas de cuidado de la salud principales, una solucin
popular a la heterofilia y en cierto grado a los problemas de credibilidad, es el
capacitar a los individuos naturales del pas a que sean trabajadores de la salud en la
comunidad o la poblacin y presten sus servicios como educadores de la salud y
agentes de cambio en sus propias comunidades. Esto se asemeja al mtodo utilizado
por China (Roter y Wang, 1977). Un ejemplo reciente de este mtodo en los Estados
Unidos es el Community Health Participation Program (Programa de participacin
de salud en la comunidad) en el Hospital Montefiore (Montefiore, 1978) en la ciudad
de Nueva York, en el cual los residentes de la comunidad fueron capacitados como
coordinadores de la salud. Otro ejemplo que no implica los cuidados primarios es el
Programa de Educacin del Consumidor y de Amas de Casa (Consumer and Homemaker Education Program, CHEP) un esfuerzo apoyado federalmente para ensear
habilidades de administracin y de manejo del hogar para las amas de casa de bajos
ingresos. Los ayudantes de los programas atrados de los barrios locales son contratados y capacitados para ensear a sus vecinos el manejo del hogar, incluyendo higiene
bsica y el reconocimiento de los problemas de la salud que sean tan serios que
requieran atencin mdica.
por el que aprende como por la sociedad, de que son importantes para la salud.
Muchos comportamientos de salud personales son aquellos relacionados con prevenciones secundarias y terciarias (ver captulo dos), son comportamientos de cumplimiento. Los ejemplos incluyen buscar cuidados mdicos para problemas de salud que
existen, cumplir con las citas a quienes proporcionan cuidados mdicos, seguir les
regmenes mdicos prescritos, dejar de fumar cigarrillos y conducir con seguridad >
nunca bajo la influencia del alcohol. Los comportamientos de cumplimiento son
dirigidos ms frecuentemente por restricciones ambientales, como legislaciones y
leyes, o por programas de cambios de comportamiento como el tomarlos medicamentos o programas para dejar de fumar.
En contraste, las innovaciones son comportamientos nuevos, as como ideas >
actitudes nuevas. Al empezar estas prcticas nuevas o que parecen novedosas, no se
reconocen o perciben como necesarias, importantes y an tiles. A medida que
se introduce la innovacin, las personas la conocen y muchas la intentan y algunas la
adoptan. Ejemplos de las innovaciones recientes en la salud incluyen trotar, llevar
dietas pobres en grasas y grupos de autoayuda. Ninguno de estos comportamientos es
en verdad nuevo, pero al menos son respuestas que han sido reconsideradas o
reorganizadas hacia los problemas sociales y de^la salud.
Debido a que una gran cantidad de cambios sociales pueden ser concebidos en
trminos de adopcin de innovaciones nuevos conocimientos, ideas, actitudes o
prcticas la literatura sobre la difusin de tales innovaciones es importante para e;
estudio de los cambios sociales. Tericamente la adopcin progresiva de una innovacin por miembros de una comunidad o sociedad puede describirse en la curva de
difusin que se muestra en la figura 9-1. De acuerdo con esta conceptualizacin, la
adopcin de una innovacin empieza de manera muy lenta ya que pocas personas
la adoptan. Gradualmente aumenta el nmero de quienes la adoptan pero luege
disminuye porque aquellas personas con probabilidad de adoptar la innovacin no le
hacen. La curva de difusin que refleja el nmero de nuevas personas que la han
adoptado, empieza abajo y gradualmente se agudiza. El patrn completo parece, de
manera sospechosa, como una curva normal y si se incluyera la difusin de muchas
innovaciones en una grfica, la curva resultante es probable que se aproxime a una
curva normal. Sin embargo, la adopcin de cualquier innovacin puede ser mu;
irregular.
Tmese un ejemplo concreto. Suponga que se interesara en organizar grupos de
autoayuda que incluyeran personas que estn relacionadas con nios que padece:
enfermedades terminales. Esto puede ser considerado como una respuesta nueva o de
innovacin a un problema de salud y social reconocido. A nivel local, por ejemplo er
un hospital, la poblacin disponible para adoptar esta innovacin se compondra de
los parientes de nios con enfermedades terminales que reciben tratamiento er
hospital. No todas las personas elegibles se uniran o ayudaran a formar un grupo de
autoayuda. El nmero de personas que optaran por participar en un grupo as, y la
tasa de adopcin entre la poblacin elegible, podra ser registrada para crear una curva
de difusin. Este mismo proceso prevalecera si sus intereses tuvieran un alcance
nacional. La nica diferencia sera que el nmero de personas elegible sera muchc
mayor y se tratara con la adopcin de la innovacin de grupos de autoayuda er
general.
El inters del agente de cambio con respecto a las innovaciones positivas de la salud
es 1) cmo disminuir el tiempo que toma para difundir una adopcin y 2) cmo
aumentar el nmero de personas que adopten la innovacin. Por lo general, la
Cambio social
203
ioo%r
90%
To3
Tiempo
148
Determinantes de la conducta
Cambio social
> economica
205
este grupo es profundo. Aquellos que adoptan la alimentacin pobre en sal en este
punto son los adoptadores tempranos. As tambin son los profesionales que primero
aconsejan a sus pacientes, estudiantes y a otros contactos. Es muy probable que estos
adoptadores tengan influencia con otras personas. Debido a su xito, condicin,
buena fortuna o buen sentido comn relativo, son consideradas por otros como
buenos modelos. Ejercen influencia en la mayora.
Despus de algn tiempo, los estudios nuevos sobre la alta presin arterial y la
ingestin de sal corroboran los primeros descubrimientos. Los individuos, que pronto
llegarn a ser parte de la mayora temprana, han odo hablar de la sal y la alta presin
arterial, pero ahora empiezan aprender ms de ella, frecuentemente y de varias
fuentes, incluyendo a lderes de entre sus compaeros, los medios, los profesionales de
la salud, amigos y parientes. Ms y ms de ellos empiezan a adoptar la alimentacin
pobre en sal. Al hacerlo, forman una nueva norma con respecto a la sal. La nueva norma corresponde a la observacin de prcticas alimentarias pobres en sal. Esta
norma, por cierto tiempo, puede existir junto con la norma que est en favor de un alto
consumo de sal. Sin embargo, la ingestin de sal ya no es aprobada por la mayora
como lo era antes. La mayora tarda, siempre vigilante de lo que estn haciendo sus
amigos y otros, pero lentos al cambio, empiezan a adoptar ahora dietas pobres en sal.
En este punto se empiezan a amasar muchas fuerzas. Los National Institutes of Health
(Institutos Nacionales de la Salud) anuncian el apoyo paira varios programas de
demostracin de educacin para la salud cuyo fin es promover la alimentacin pobre
en sodio. La innovacin se incluye en los programas de educacin para la salud en
escuelas, comunidades y hospitales. A medida que ms personas adoptan prcticas de
alimentacin pobre en sal, la industria se percata del potencial para obtener ganancias.
Se introducen productos pobres en sal y sustitutos de la sal y se anuncian intensamente para aumentar el conocimiento, inters y la prctica. Todo esto constituye una
ayuda para los programas, establecidos ya hace mucho tiempo, para alentar a los
pacientes con alta presin arterial a fin de cumplir con las dietas pobres en sodio
prescritas por quienes proporcionan cuidados mdicos.
De manera gradual los adoptadores tardos empiezan a adoptar la prctica. A
medida que los efectos benficos de la innovacin se hacen evidentes, se establecen
programas basados en la comunidad para fomentar la alimentacin pobre en sal. El
mensaje est en todas partes, en cartelones de las clnicas de salud, anuncios en la
televisin y en artculos en peridicos y revistas populares. Por fin los perezosos que se
encuentran fuera de moda, con la prctica tan ampliamente difundida tambin
adoptan la alimentacin pobre en sal.
Por supuesto que esta ilustracin es demasiado simplista. Los comportamientos
de alimentacin complejos no cambian rpida o consistentemente. Adems, el mpetu
para el cambio puede venir de una industria innovadora que trata de vender sustitutos
de la sal en lugar de los estudios cientficos como en nuestro ejemplo. No obstante, a
pesar de sus deficiencias, la ilustracin general proporciona una descripcin til de un
procedimiento de difusin idealizado. Con el fin de comprender cmo ocurre el
cambio, tambin se deben considerar las caractersticas del cambio mismo.
mismo. Obviamente, el cambio puede implicar una idea bastante simple o un grup:
complejo de comportamientos. Algunas de las caractersticas del cambio han sid:
descritas por Rogers y Shoemaker (1971) y por Zaltman y Duncan (1977) y aqu se
repiten con referencia a nuestro ejemplo hipottico de alimentacin pobre en sodic
Cambio social
207
Tiempo. Una idea que se introduce prematuramente puede no lograr una gran
adopcin debido a que no existe ninguna estructura de apoyo para ella. En
otras palabras, debe ser "una idea para la cual ha llegado su tiempo". Como
H.G. Wells lo manifest respecto a su pas en 1931: "En Inglaterra hemos
llegado a depender de un retrazo de tiempo cmodo de cincuenta aos o un
siglo para darnos cuenta de algo que debera hacerse y un intento serio para
hacerlo". Adems de necesitar que la guerra sea frtil para que crezca una idea
que sea sembrada, una vez que la idea germine pasa algn tiempo para que se
extienda por toda la poblacin. El conocimiento de cualquier cambio es dispar con el transcurso del tiempo. Por lo general, el ndice de adopciones futuras
puede predecirse a partir de la tasa de adopcin hasta ese punto en el timepo.
Cuanto ms rpido y ms extenso se haga el cambio, mayor ser el nmero de
quienes finalmente lo adopten.
FASES DE ADOPCION
Tericamente, el procedimiento de adopcin de cualquier innovacin es el mismo
para todos los adoptadores, tempranos o tardos. La adopcin final es un producto
que pasa por las fases de 1) conocimiento, 2) inters, 3)prueba, 4) decisin y 5) adopcin.
Los adoptadores tempranos pueden ser alcanzados mediante diferentes canales,
mensajes o procedimientos que los adoptadores tardos, pero es probable que pasan
por los mismos pasos para la toma de decisiones. Las fases de adopcin y las categoras
de adopcin son conceptos tiles para los agentes de cambio que tratan de determinar
la forma de acercarse a varios grupos objetivo. Tambin pueden ser tiles para
identificar puntos en el tiempo cuando mtodos diferentes as como enfoques distintos
podran ser ms o menos eficaces para alentar o apresurar la adopcin por varios
grupos objetivo. De acuerdo con Green y col. (1980, pg. 81) esta conceptualizacin
"permite al educador para la salud equiparar la estrategia educacional ms apropiada
con la fase del programa". Aprender tanto como sea posible respecto a las caractersticas de una poblacin objetivo y su fase actual en el procedimiento de toma de
decisiones es una labor de extrema importancia para el agente de cambio.
Es sumamente difcil predecir cuntas personas adoptarn una innovacin y
cunto tiempo tomar. Debido a que la adopcin de una innovacin es un fenmeno
social, en la tasa y grado de adopcin de innovaciones relacionadas con la salud
pueden influir los enfoques de cambios sociales que se tratan en las pginas siguientes.
148
Determinantes de la conducta
Fig. 9-2. Los cuatro enfoques tericos al cambio social en un continuo circular (tira
Mobius).
Cambio social
209
COMUNICACION PERSUASIVA
Si se deseara que alguien hiciera algo considerado como bueno para esa persona,
podramos tratar de persuadirlo a hacerlo. Por ejemplo, desear que el to que ha
trabajado en exceso y est pasado de peso caminara en forma vigorosa despus
del trabajo y antes de la cena en lugar de que bebiera cerveza y mirara televisin. Se le
podra plantear la recomendacin durante nuestra conversacin, haciendo una splica racional para que se preocupe por su salud. Esto no conduce al resultado
esperado, as que se repite el mensaje unas cuantas veces de formas ligeramente
distintas. Hablar con su mejor amigo y lograr que mencione al to la misma informacin. Se encuentra por casualidad un artculo sobre el asunto y se le da al to para que
lo lea. Por fin alteran los esfuerzos, sugiriendo que lucira mejor si perdiera algunos
kilos. Se trata por todas las formas posibles de persuadir al to de que camine. Se
vara el contenido y el estilo de la presentacin, cambiar el medio. Se hace que otros
repitan el mensaje. Si tratara de hacer lo mismo con una audiencia masiva, se estara
practicando un mtodo de comunicacin persuasiva de cambio social.
La meta de la comunicacin persuasiva es hacer que la poblacin objetivo crea en
el mensaje y que tal vez acte al respecto. Una comunicacin que tiene xito al ser
persuasiva no slo es comprendida por la poblacin objetivo sino tambin es creda,
apreciada y valorada. Las comunicaciones persuasivas van de la simple presentacin
de los hechos a splicas sofisticadas a motivaciones subconscientes. Cualquier idea
puede ser presentada de manera ms o menos persuasiva. Una de las labores de un
educador es hacer paquetes de mensajes de formas que sean crebles. Las comunicaciones persuasivas pueden servir para diferentes fines. Un corto mensaje por radio que
anuncia la disponibilidad de inmunizaciones gratuitas para nios es un ejemplo de
comunicacin persuasiva; una publicidad por radio para anunciar un cigarrillo que
dice para que "le vuelva a dar entusiasmo a su da" es otra.
Las campaas masivas de comunicacin han sido parte de la prctica de la salud
pblica desde que las epidemias de viruela negra eran comunes en las trece colonias
originales. La mayor parte de estos esfuerzos eran mtodos de informacin simples.
Hasta hace poco, ms mtodos persuasivos se dejaban a los evangelistas y propagandistas. Sin embargo, con el crecimiento de la publicidad comercial a una industria
multibillonaria en dlares, el estudio de la comunicacin persuasiva se ha hecho
popular y rinde utilidades. Afortunadamente, no se sabe tanto sobre cmo influyen los
mensajes en el comportamiento, as que no perece que una tecnologa de control de la
mente est al acecho en el horizonte. Es la exposicin repetida del mensaje lo que
constituye el aspecto de influencia de la comunicacin persuasiva segn la practican
los publicistas de la Avenida Madison. Las personas que se sientan durante varias
horas al da para ver televisin comercial estn pidiendo ser persuadidos.
220
Determinantes de la conducta
Cambio social
211
factores. Implcitamente, para diferentes tipos de receptores y diferentes comportamientos objetivo existen formas que influyen en mayor o menor grado
para seleccionar y presentar la fuente.
Variables del receptor. Quien constituye la audiencia determina todos los dems
factores en la frmula para crear las comunicaciones persuasivas. Todas las
dems variables dependen mucho del receptor. Nunca se insistir lo suficiente
ante el hecho de prender tanto como sea posible acerca de los conocimientos,
actitudes y prcticas actuales e importantes de quienes se intenta sean receptores. Existe alguna prueba en la literatura de que algunas personas son ms
fciles de persuadir que otras. Tericamente, todos son susceptibles a ciertos
llamados.
Todas estas variables deben ser consideradas juntas, interactivamente para determinar la comunicacin ms eficaz. Por desgracia, o por fortuna, dependiendo de
nuestra referencia, no se sabe mucho realmente acerca de cada una de las variables, y la
mayor parte de lo que se conoce es respecto a la adopcin del producto, no la adopcin
del comportamiento de la salud. Sin embargo, la experiencia de todo educador para la
salud puede emplearse para tomar decisiones creativas respecto de cada variable, con
la ayuda de informacin general como la que se acaba de presentar. La evaluacin
de la realimentacin puede entonces emplearse para "corregir la sazn".
El sistema de la comunicacin persuasiva es til como referencia para crear y
evaluar toda clase de comunicaciones desde las presentaciones en las aulas y en toda la
escuela a campaas ms amplias de persuacin masiva. Naturalmente, su utilidad
principal ha sido en el campo de la publicidad comercial. Sin embargo, a travs de los
esfuerzos del National High Blood Pressure Education Program (Programa nacional
EDUCACION EMPIRICA-RACIONAL
La meta de la educacin emprica-racional es la introduccin racional de propue.^i
justificables para el cambio a personas que se beneficarn de su adopcin: un cue-^:(
de conocimientos o grupo de habilidades existe en los que aprenden, quienes ten-d
mente son racionales, desean saber o poder hacer porque es en beneficio de sus prop J
intereses. El papel del agente de cambio es diseminar la informacin y ense^i
habilidades. En tanto que las limitaciones de este mtodo hacia la educacin
comentados con mayor frecuencia que su utilidad (los conocimientos no necesa-^mente conducen al cambio de comportamiento), la educacin emprica-racional es ti
mtodo aceptado universalmente para llevar a cabo el cambio social. La e d u c a :
pblica es defendida con ms frecuencia como una institucin basada en los principa
empricos-racionales. Sera difcil negar la importancia de la educacin compu.;?
como una influencia normativa.
Con respecto a la salud, el mtodo ms comn tanto en la educacin para la sa J
pblica como en las escuelas es emprica-racional. Tericamente, nueva informa: :t
derivada de la investigacin, se sintetiza y disemina entre la poblacin por med: aa
agencias de salud pblica y de las escuelas. Los individuos que se interesan tan si: n
s mismos consideran la utilidad y valor de la informacin nueva y de inmedia:: a
usan.
Por supuesto, esto en realidad funciona, pero no todo el tiempo y con toda la gene
Por ejemplo, slo ha sido durante los ltimos veinticinco aos que estudios empn: x
han demostrado la relacin entre fumar cigarrillos y multitud de problemas de 4
salud, incluyendo el cncer y las enfermedades cardiovasculares. Durante este tiemp>:
los programas de educacin para la salud pblica y en las escuelas han sido
instrumentos para diseminar la informacin al pblico en formas que sean compren; -
Cambio
social
213
jJs.Tjtt'V - >
Fig. 9-3. Una comunicacin persuasiva es la que presenta un mensaje claro y con
fluencia a quien se intenta sea el receptor.
bles y convincentes. Este procedimiento tiene por objeto influir en el nimo de mucha
gente para dejar de fumar y ha funcionado para alentar a otros para que no empiecen o
que fumen menos de lo que haran de otra forma (USDHEW, 1977b). Tiene una
influencia poderosa en los conocimientos y actitudes del pblico en lo que se refiere a
fumar. Sin embargo, muchas personas empiezan a fumar, todava fuman o no pueden
dejar de hacerlo. Hay dos razones principales para esto. Primero, la industria tabaquera gasta aproximadamente 300 millones de dlares anualmente para promover el
fumar. La publicidad, como de costumbre, es una fuerza altamente contraintuitiva a
este respecto. La publicidad introduce informacin conflictiva y apela a motivos no
racionales. Esto diluye y distorciona la influencia de la educacin emprica-racional
que se proporciona en las escuelas y en las agencias de salud pblica. En segundo
lugar, los conocimientos, como bien se sabe, son importantes pero no siempre son
suficientes cuando se trata de cambiar el comportamiento. Fumar es un comportamiento complejo que resiste apelaciones racionales en muchas personas.
En una sociedad democrtica es responsabilidad del estado poner los nuevos
conocimientos disponibles para el pblico, para que la gente pueda hacer elecciones
con conocimiento. El mtodo emprico-racional debe ser considerado como importante en extremo para introducir nuevos conocimientos y tecnologa, pero este mtodo
no siempre es suficiente para promover los comportamientos complejos. Sin embargo,
apenas se puede imaginar una sociedad moderna que no invirtiera fuertemente en
programas as, simplemente porque el flujo tremendo de nueva informacin es vital
para el adelanto de las sociedades contemporneas. Por ejemplo, en Estados Unidos el
148
Determinantes de la conducta
REEDUCACION NORMATIVA
La meta de la reeducacin normativa (NR) es elevar la conciencia, crear comprens:::
de las causas bsicas e identificar estrategias para la accin. Dicha reeducacin
centrada sobre todo en el que aprende. El agente de cambio puede servir como ases-: consejero, crtico o ser el que facilita. El cliente (el que aprende) pasa por un me^
nismo de transformacin a medida que el que aprende activo, el cliente, p u e i
identificar lo que necesita saber, con el apoyo apropiado actuar segn sus prop
conocimientos para mejorar las condiciones.
La reeducacin normativa es llamada as porque est basada en las presunciore
de que el aprendizaje es social (normativo) y que aprender nuevas actitudes, cono:imientos y comportamientos requiere desaprender lo antiguo (reeducacin). El inte-?
crtico de estas estrategias est en la naturaleza social del aprendizaje. Tericamente a
el aprendizaje influyen normas y valores sociales y prejuicios institucionales.
Los mtodos del NR para el cambio invariablemente enfocan la habilidad de a
que aprenden para alterar las situaciones en su vida. De acuerdo con Chin y Ben-c
(1969, pg. 44), el mtodo de reeducacin normativo:
Cambio social
215
Cambio social
226
Ghetto: lugar donde vive una minora separada del resto de la sociedad. (N. del R.T.)
Cambio social
228
ORGANIZACION DE LA COMUNIDAD
La meta de la organizacin de la comunidades promover el mejor uso, la organizacin y
disponibilidad de recursos o ambas cosas. La organizacin de la comunidad, en sus
mtodos, es til en situaciones donde el material y los recursos humanos estn mal
organizados, empleados sin eficiencia, o distribuidos en forma no equitativa entre la
poblacin. La organizacin de la comunidad puede ser altamente centralizada como
en muchos esfuerzos de planeacin de la salud, o puede ser decentralizada como en la
creacin de organizaciones fundamentales y grupos de autoayuda. Rothman (1979)
describi tres mtodos generales para la organizacin de la comunidad: 1) accin
social, 2) desarrollo local o de la comunidad y 3) planeacin social. Esto puede verse en
el cuadro 9-2 y se explica en las siguientes pginas con referencia especial n la
educacin para la salud.
Accin social
148
Determinantes de la conducta
Desarrollo de
la localidad
Planeacin social
1. Categoras de
las metas de la
accin de la
comunidad
Autoayuda; capacidad
de la comunidad y la
integracin (metas de
proceso)
2. P r e s u n c i o n e s
respecto a estructura de la
comunidad y
condiciones de
los problemas
Poblacin con
desventajas, injusticia social, privaciones, desigualdades
Comunidad eclipsada,
destruccin; falta de relaciones y de capacidades democrticas para
la solucin de problemas; comunidad tradicional esttica
Problemas sociales
sustanciales: salud
mental y fsica, vivienda, recreacin
3. Estrategia de
cambio bsico
Cristalizacin de
asuntos y organizacin de la gente
para tomar accin
contra objetivos
enemigos
Amplia seccin de la
gente implicada en la
determinacin y solucin de sus propios problemas
Obtencin de datos
sobre problemas y
decisiones sobre el
curso de accin m;
racional
Consenso o conflict:
Activista-abogado; agitador,
agente, negociador, guerrillero
Catalizador de quien lo
hace posible, coordinador; maestro de habilidades de solucin de
problemas y valores ticos
2. Combina educacin, servicios y accin poltica. Cada una resalta la contribucin de las otras.
3. Hace hincapi en la necesidad de la accin colectiva y del apoyo mutu:
4. Su punto de partida son los problemas a que se enfrenta la gente en su VC
diaria.
5. Su alianza primaria es hacia las personas a las que sirve.
Desarrollo de la localidad o de la comunidad
Cambio social
230
Cuadro 9 - 2 . (continuacin).
Accin
Medio del cambio
social
Desarrollo de
la localidad
Planeacin
social
Manipulacin de
organizaciones
masivas y procesos polticos
Manipulacin de grupos
orientados a labores pequeas
Definicin de
lmite de la com u n i d a d , cliente,
sistema o electores
Segmento de la
comunidad
Comunidad geogrfica
total
Presunciones
respecto a intereses de subpartes de la c o m u nidad
Concepcin del
inters pblico
Realistaindividualista
Racionalista-unitario
Idealista-unitario
Vctimas
Ciudadanos
Consumidores
Consumidores o receptores
I I . Concepcin de
la poblacin o
de los electores
del cliente
1 Concepcin del
papel del
cliente
:
y social para la comunidad (Naciones Unidas, 1965, pg. 6). Los temas que se ponen de
relieve en este procedimiento incluyen la participacin democrtica, la cooperacin
voluntaria, la autoayuda, la creacin de liderazgo local y el establecimiento de
objetivos educacionales.
De acuerdo con Rothman (1979, pg. 21) la estrategia de cambio bsica es para
obtener "una amplia seccin de personas implicadas en el estudio y en tomar accin
Cambio social
221
148
Determinantes de la conducta
Enfoques a1
cambio social
Tipos de
aplicacin
Caractersticas
de la poblacin
objetivo
Naturaleza
del cambio
Costos/ recursos
Comunicacin
persuasiva
Comunicacin
de un mensaje
creble a cierto
nmero de personas
En la fase de
toma de decisiones
Costo de bajo a
alto
Educacin
empricaracional
Corto o largo
plazo
Reeducacin
normativa
Conocimiento
del problema,
desconocimiento
de las causas y
soluciones
Largo plazo
Organizacin
de la
comunidad
Conocimiento
del problema y
compromiso
para la accin
Inmediato o
largo plazo
Costo bajo a
alto pueden utilizarse los recursos existentes
Comunicacin persuasiva
El tipo de aplicaciones para las cuales son tiles las comunicaciones persuasivas se cualesquiera que requieran la comunicacin de un mensaje a un nmero de persona
Este mensaje, que puede ser de informacin o de actitudes, requiere de una difusi: oportuna (p. ej., avisos de programas de clasificacin) o promueve las venta _
relativas (p. ej., unirse a programas para dejar de fumar o en contra de fuman
La persuasin es necesaria cuando la accin requerida es inmediata y la magnitu:
de cambio se percibe como muy importante. Es til para aumentar el conocimiento
el saber, reducir la resistencia y superar una falta de compromiso o de una percepci: i
insuficiente de la necesidad de parte de la poblacin objetivo. La persuasin e
benfica siempre que el cambio se percibe como riesgo, difcil o cuando se impone er
prcticas interpersonales o normativas.
La persuasin siempre es valiosa cuando la poblacin objetivo est muy adelantada para lograr lo que se propone. Cuando la gente est valorando las opciones, la
persuasin puede ser muy eficaz. Es de lo ms til para alentar la prueba de nue\ a
comportamientos cuando la gente ya ha sido introducida en el problema. Por ejemp!
en los programas de control de alta presin arterial, la persuasin es de lo ms t
despus que el grupo objetivo est consciente del problema de la alta presin arteria
Puede entonces funcionar para alentar a la persona para que se le examine, reduzca la
ingestin de sal, pierda peso o tome los medicamentos. Los costos de la comunicaci-
Cambio social
223
y persuasin masiva pueden ser altos para algunos sectores, pero el nmero de
personas a quien le llega por cada dlar gastado tambin es muy alto. Para los grupos
ms pequeos, el compromiso de recursos y de personal es por lo general a plazo corto
y no muy extenso.
Educacin emprica-racional
Las clases de cambio que mejor se enfocan mediante este mtodo a la educacin son
aquellas que requieren de la difusin de informacin en orden de sucesin y la creacin
de habilidades. La educacin para la salud en las escuelas y la capacitacin en la
educacin de la salud para los profesionales de la salud son buenos ejemplos. Los
currculos se emplean para organizar el aprendizaje. Existen bajos niveles de resistencia porque el contenido ha sido sancionado por la sociedad y el individuo lo percibe
como til o necesario. Los requerimientos de recursos son muy altos y a largo plazo
debido al requisito de capacitar al personal, financiar los puestos asalariados y la
disponibilidad de servicios, instalaciones y tiempo que sirvan de apoyo.
Reeducacin normativa
Los problemas de la salud que requieren de nuevo distribuicin de los recursos o poder
son buenos candidatos para la organizacin de la comunidad o de otros enfoques
orientados al poder hacia la educacin de la salud. La organizacin de la comunidad es
una estrategia de poder porque se dirige al problema del control no democrtico de
recursos y de toma de decisiones. Es la estrategia preferida en el caso de cambios a
largo plazo a nivel de la comunidad. Son posibles tanto efectos inmediatos o a largo
plazo si el agente de cambio puede dejar a la comunidad con infraestructuras perseverantes.
Cambio social
225
148
Determinantes de la conducta
resultado de caractersticas del programa como la persuacin, la capacitaci: habilidades prcticas, la modificacin del ambiente y la organizacin de la comu
en una poblacin que ya tena conocimientos respecto a la relacin entre el comp
miento y las enfermedades.
Resumen
El cambio social es un proceso mediante el cual se presenta la alteracin
estructura y funcionamiento de los sistemas sociales. Puede ser planeado; oci
niveles individuales, de grupo y de la sociedad; tambin ser generado de arriba 1
abajo y desde sus races hacia arriba.
Todo programa de educacin para la salud puede ser considerado virtualmer. .: ^
sea como una difusin y adopcin o un porblema de cumplimiento. Desde la per
tiva de la difusin y la adopcin, el papel del educador para la salud es como el <
agente de cambio. Este agente es ms eficaz cuando 1) tiene buena comunicacic:
tienen un gran nmero y variedad de contactos con los clientes, 3) tiene gran em:
con el cliente y 4) probablemente sea como el cliente (homoflico). Existen
funciones del agente de cambio: 1) crear una necesidad para el cambio, 2) estaba
una relacin de cambio, 3) diagnosticar el problema, 4) examinar las metas y los ci
de accin alternos, 5) cambiar la intencin a la accin, 6) estabilizar el cambio y e se descontine y 7) lograr una relacin terminal.
Para utilizarse en el fomento de la adopcin de innovaciones sociales con imp
en la salud, el educador para la salud y agente de cambio puede usar una lne
estrategias organizadas en cuatro enfoques amplios: 1) comunicaciones persuas:
2) educacin emprica-racional, 3) reeducacin normativa y 4) organizacin de
comunidad. Cada uno de estos enfoques al cambio social tiene varias aplicacic
para problemas de educacin para la salud diferentes, dependiendo de 1) tip:
aplicacin, 2) las caractersticas de la poblacin objetivo, 3) la naturaleza del car
deseado y 4) el costo y recursos requeridos y disponibles.
Bibliografa
Bennis, W. G., K. D. Benne, and R. Chin. The Planning
N e w York: Holt, Rinchart & Winston, 1979.
of Change
(2nd e :
Cambio social
227
Minkler, Meredith and K. Cox. "Creating Critical Consciousness in Health: Applications of Freire's Philosophy and Methods to the Health Care Setting."
International Journal of Health Services, vol. 10, no. 2 (1980).
Rogers, Everett M. and F. Floyd Shoemaker. Communication
of
Innovations:
A Cross-Cultural Approach (2nd ed.). N e w York: The Free Press, 1971.
R o t h m a n , Jack. "Three Models of C o m m u n i t y Organization Practice." In F. M.
Cox et al. (eds.), Strategies of Community Organization: A Book of Readings.
Itasca, IL: Peacock, 1970.
Zaltman, Gerald and Robert Duncan. Strategies
Wiley, 1977.
PARTE
IV
Proceso y
prctica
Una teora sana y un criterio bien fundamentado son muy tiles para la creacin
de metas y estrategias a fin de lograr dichas metas. Pero la labor real de la
creacin y ejecucin de los programas requiere de conocimientos y habilidades
necesarias para manejar multitud de pasos operacionales y detalles prcticos. Su
dominio es tal vez la labor ms importante para aquellos que desean introducirse
en el campo, y lo nico para lo cual se dirige la mayor parte del programa de
preparacin profesional tpica. Generalmente se dividen en categoras de
planeacin de programas, creacin y administracin de stos, prestacin de
servicios directos de la educacin para la salud, y evaluacin de los programas.
Estos componentes se describen de manera amplia en esta parte, como medio
para proporcionar una impresin de lo que implican y a qu labores especficas se
enfrenta el trabajador de la educacin para la salud en una base diaria.
CAPITULO DIEZ
Planeacin, ejecucin
y administracin de
los programas Propsitos y mtodos para
la planeacin
Fuentes
Registros existentes
Poblacin objetivo
Personal
Personas de ayuda social
Tcnicas de evaluacin
Reuniones y grupos
Observacin
Entrevistas
Cuestionarios
Pruebas
Resumen
Creacin de los componentes
del programa
Seleccin y capacitacin
del personal
Adquisicin de materiales, equipo
e instalaciones
Reclutamiento de los participantes
Administracin de los p r o g r a m a s
232
Proceso r prctica
233
orientados hacia la salud escolar pueden ser capacitados en los formatos de planeac
presentados por autoridades como Oberteuffer, Pollock, Rash.Curtisy Papenfuss :
tanto que aquellos programas orientados hacia la salud de la comunidad con freci
cia se enfocan en personas tales como Sullivan, Ross, Mico y Green. 1
Durante un periodo de varios aos dos mtodos generales para la planeac fueron creados en forma independiente, con subculturas profesionales separadas. Es_
falta de interaccin no fue totalmente inapropiada porque los medios escolares y dt i
comunidad s difieren unos de otros en ciertos aspectos importantes; sin embargo, i
extraordinario es que los formatos de planeacin creados por estos dos grup3
profesionales distintos fueran tan semejantes. Al llegar a la misma conclusin sep->
damente estos dos mtodos, de hecho, se han validado uno al otro. Un estudio i
reciente durante los ltimos cinco o seis aos ha constituido el principio de esfuer
serios para la creacin de formatos de planeacin tan amplios y flexibles que abarqi
las actividades de la educacin para la salud en una gran variedad de medios. Tal ve: a j
esfuerzo ms ambicioso y aceptado ampliamente es el presentado por Gree-
asociados con el ttulo de PRECEDE (Green, Kreuter, Deeds y Partridge, 1980i|
EL FORMATO PRECEDE
PRECEDE (del ingl. predisposing reinforcing and enabling causes in educa tic n
diagnosis and evaluation), que significa predisponer, reforzar y causas que hea
posible el diagnstico y evaluacin educacional, rpidamente se ha convertido e- s
formato estndar de la planeacin del programa en la educacin para la salud. Es j
formato fuerte que sirve con la misma utilidad a una amplia gama de situaciones E
las siguientes pginas se ofrece una sinopsis muy breve de los componentes p n
cipales. En adelante, se concentrar ms intensamente en la labor general deldiagr
tico educacional segn se especifica en PRECEDE y otros formatos de planeac :
Como muchos otros mtodos de planeacin, PRECEDE proporciona los mee :
para una serie de pasos en orden de sucesin diseados para ayudar al que planea paa
ir del conocimiento de los vacos o necesidades educacionales, a la creacin de i
programa preparado para llenar esas necesidades. Pero al contrario de tantos fonratos de planeacin que con frecuencia parecen presentar las labores en trmin:>
abstractos como la formacin de metas, seleccin de contenido y dems, P R E C E I I
claramente describe el tipo de datos o informacin sobre el cual los que hacen
planes deben dirigir su atencin. Con esta caracterstica como un principio de orgav
zacin, el formato se presenta en seis pasos, segn se muestra en la figura 10-L
Diagnstico epidemiolgico y social
Los problemas de la salud se hacen ms importantes y apropiados en proporcin a :.
impacto en la calidad de vida. Algunas veces este impacto es muy obvio y directo corr j
en las enfermedades cardiacas prematuras, pero en otras ocasiones es ms sut:. ;
indirecta, como cuando la desnutricin reduce el desempeo en la escuela o produr j
vidad en el trabajo. Los problemas de la salud tienen una influencia tan penetrante i
una amplia gama de las actividades humanas que los autores de PRECEDE sugiertcomo lo indican las dos primeras fases de su esquema, una revisin amplia de :
1
yjiiija
Fase 6
Diagnstico
administrativo
Comunicacin directa:
pblico, pacientes
Salud
Educacin
Componentes
del programa
de la salud
Capicitacin
comunidad
f a s e s 4-5
Fase 3
Fases 1-2
Diagnstico
educacional
Diagnstico del
comportamiento
Diagnsticos epidemiolgicos
y sociales
Factores de
predisposicin:
Conocimiento
Actitudes
Valores
Percepciones
Factores que lo
hacen posible:
Disponibilidad
de recursos
Accesibilidad
Recomendaciones
Habilidades
Factores de
refuerzo:
Actitudes y
comportamiento
del personal
de la salud
y los dems
compaeros, padres,
patronea etc
Indicadores del
comportamiento
Utilizacin
Acciones
preventivas
Patrones de
consumo
Cumplimiento
Cuidado propio
o autocuidado
Dimensiones
anticipacin
Frecuencia
Calidad
Alcance
Persistencia
Indicadores vitales:
Morbilidad
Mortalidad
Fertilidad
Incapacidad
y discapacidad
Dimensiones:
Incidencia
Prevalencia
Distribucin
Intensidad
Duracin
Problemas definidos
subjetivamente de
individuos o
comunidades
Indicadores sociales:
Ilegitimidad
Poblacin
Bienestar
Desempleo
Ausentismo
Desavenencia
Hostilidad
Discriminacin
Votos
Tumultos
Crimen
Hacinamiento
o
s
f
5;
a
i-i
s
5;
3!
a
3'
***
2
5;
a<8
PartriHnl^ u t l l ? ^ 1 0 P R E C E D E - (Fuente: Lawrence W. Green, Marshall W. Kreuter, Sigrid G. Deeds, and Kay B.
ta"cat,on
i l ir o
Planning: A Diagnostic Approach. Palo Alto: Mayfield Publishing Co., 1980, pp
14-15. Reimpreso con permiso)
2
o
K>
U)
Ln
Diagnstico educacional
237
Diagnstico administrativo
En este punto el que hace los planes debe haber desarrollado el plan completo, bien
expresado por escrito, con experiencias de aprendizaje seleccionadas en forma cuidadosa, que contribuyan a llevar hacia un comportamiento favorable. Aun cuando esto
representara un logro notable, tendr poco efecto hasta que los muchos pasos
necesarios se tomen para que el plan entre en accin segn se describe en la fase 6, la
fase de diagnstico administrativo. Se deben analizar las necesidades de recursos en
trminos de personal, instalaciones, equipo y materiales; los instructores tendran que
ser capacitados, los presupuestos preparados y los mtodos creados para reclutar e
inscribir a la poblacin objetivo dentro del programa. Finalmente, debe hacerse una
provisin para la evaluacin a fin de mejorar el programa y la justificacin de un
apoyo financiero continuado.
Aplicaciones amplias
EL PROCESO DE PLANEACION
Las circunstancias que rodean el proceso de planeacin varan tan ampliamente como
los programas resultantes que este proceso genera. Los programas de educacin para
la salud por lo general son patrocinados por agrupaciones establecidas como son las
organizaciones de voluntarias para la salud, departamentos de salud pblica, hospitales, distritos escolares, universidades y empresas comerciales. Cada organizacin
individual puede variar de manera considerable en su enfoque tradicional para la
planeacin de nuevas empresas y en la estructura de planeacin o personal que pueda
o no tener. Consideremos un sistema escolar, por ejemplo, que hubiera estado
cumpliendo, aparentemente, con la ley que requiere se imparta educacin para la
salud y que en forma subsecuente decidiera crear un programa as por vez primera en
su historia. Un educador para la salud escolar contratado para crear un programa de
educacin para la salud, es probable que se estara uniendo a una organizacin que
estuviera muy familiarizada con la planeacin de nuevos programas educacionales y
una que ya probablemente tendra polticas definidas para guiar a quin deberan
estar involucrado en la planeacin, con los pasos en orden de sucesin que deberan ser
239
LA LABOR DE PLANEACION
En el caso de los programas de la educacin para la salud escolar, la labor de
planeacin debe contemplarse tal vez en su forma ms compleja en trminos del
alcance de los temas de inters, los mrgenes de edad del grupo objetivo y el nmero de
sesiones educacionales que se han de proporcionar. Estos factores generalmente
necesitan de gran cantidad de personal de planeacin con el fin de transmitir la
experiencia y para escribir muchos documentos de planeacin en la forma de guas de
curriculum o de unidades de recursos. Tambin las escuelas pblicas tienen una
tradicin de representacin democrtica en la planeacin del curriculum; de esta
manera aumentan el potencial del grupo de planeacin.
El modelo de la escuela pblica ilustra la necesidad de organizar un gran grupo de
planeacin en una estructura eficiente y con ocupaciones claramente definidas para
los distintos participantes. En el caso extremo, como el de la planeacin para todos
los tpicos de la salud y a todos los niveles de grados, se podra encontrar ante una
estructura que implique a un comit de direccin ampliamente representativo cuya
labor ser el organizar y supervisar el trabajo de diez comits sobre el asunto, uno por
cada tpico principal de la salud como la nutricin, sustancias psicoactivas, salud
mental, y otros. Cada uno de ellos, a su vez, podran estar organizados a nivel de
subcomits escolares uno para cada cual, dirigidos a los niveles elementales, medios y
superiores. El comit de direccin tpicamente incluira representantes del personal de
enseanza, la administracin escolar, el consejo escolar, los padres y los estudiantes.
Adems, el comit de direccin podra utilizar a consultores expertos sobre el diseo
del contenido de la salud y del curriculum. Los comits sobre el asunto a tratar
generalmente incluiran tanto especialistas de contenido, como nutrilogos escolares,
psiclogos, enfermeras y dems, as como maestros de los diversos niveles escolares. El
tamao y complejidad de este "frente amplio" hace que muchos distritos escolares
opten por un programa de planeacin ms manejable donde dos o tres reas de tpicos
se planean o revisan cada ao, cubriendo el total del curriculum cada tres a cinco aos.
En una situacin ms tpica, el grupo de planeacin es mucho ms reducido. Un
educador para la salud clnico, a cargo de la responsabilidad de crear un programa
educacional para pacientes postcoronarios, por ejemplo, podra implicar, tpicamente, dos enfermeras que hubieran tenido bastante experiencia con casos de este
240
Proceso r prctica
241
242
Proceso r prctica
FUENTES
Las fuentes de datos para una evaluacin de las necesidades educacionales var.
all de una revisin de la investigacin relevante y el examen de los registros de ir
para incluir los datos originales obtenidos de una, de alguna o de todas las sigu
fuentes: 1) registros existentes, 2) la poblacin objetivo, 3) los profesionales y per
de campo y 4) las personas de ayuda social.
Registros existentes
En muchos casos los registros existentes arrojan una gran cantidad de luz sobr;
necesidades de la poblacin objetivo. Los registros de los pacientes, por ejen
proporcionan una gran cantidad de informacin pertinente a la evaluacin d
necesidades. De los registros de pacientes, por ejemplo, se pueden determinar las:
de control de los problemas de manejo a largo plazo como el de la alta presin ar
y la diabetes. Algunas veces estos registros incluyen informacin sobre el cc
miento del paciente respecto a su rgimen mdico, su comportamiento de la sa an su cumplimiento en cuanto a la toma de sus medicamentos as como
consejos mdicos en el transcurso del tiempo. De igual manera, los registros ce i
empleados y los registros de los estudiantes pueden ser una fuente til de informa
para la evaluacin del estado de la salud o del comportamiento. Naturalmente, se
considerar los derechos de los estudiantes potenciales respecto a la confidencialic
sus registros oficiales. Deben estar informados y ser participantes dispuestos an
fase de evaluacin de las necesidades de un programa.
En el ejemplo hipottico para reducir la tasa de accidentes por conducir en es:
de ebriedad, los tipos de registros tiles para un diagnstico educacional que ya pi
existir incluye registros policiacos, registros de tribunales, estudios, registros de ci
para conductores ebrios que han sido sentenciados y curricula escolares. De
registros e informes puede ser posible especificar ms estrechamente la pobla:
objetivo, los determinantes de comportamiento y ambientales y el contenido releva
de lo esencial del programa.
Poblacin objetivo
243
Personal
Los profesionales y otro personal que trabajan con la poblacin objetivo en base
regular son fuentes excelentes de informacin con propsitos de evaluacin de necesidades. Lo mismo que proporcionar informacin sobre las necesidades de la poblacin
objetivo, muy probablemente tiene necesidades educacionales propias que se refieren
a los resultados de los que aprenden. Est bien establecido que las acciones y actitudes
de los que proporcionan cuidados de la salud influyen en los resultados en los
pacientes. Es cierto que este es tambin el caso con maestros, patrones y otros. Por lo
tanto, las necesidades educacionales de los supervisores, profesionales de la salud y
otros tambin deben evaluarse. En nuestro programa hipottico sobre conducir en
estado de ebriedad, los conocimientos, actitudes y comportamientos de policas,
cantineros, patrones, profesionales de cuidados de la salud (especialmente aquellos de
la sala de urgencias) y otros que podran estar en contacto con los conductores ebrios,
seran parte importante de una evaluacin extensa de las necesidades.
Personas de ayuda social
El ambiente social, incluyendo a las personas de ayuda social, es una fuente apropiada
para los esfuerzos de evaluacin de las necesidades. Los miembros de la familia,
amigos, lderes en la comunidad y otros, son fuentes importantes de informacin sobre
las necesidades educacionales de la poblacin objetivo. La influencia importante de
los cnyuges, amigos, clero y otros, sobre los conductores ebrios en potencia, es obvia.
Sus acciones y necesidades educacionales tambin deben ser evaluadas.
TECNICAS DE EVALUACION
Se dispone de una amplia variedad de mtodos especficos para estudiar y evaluar las
necesidades educacionales de la poblacin objetivo, unas cuantas de las cuales se
describirn en el presente en forma resumida. Estos ejemplos servirn para introducir
al lector a la diversidad de mtodos disponibles y sugerir las aplicaciones ms comunes
de estos mtodos.
Reuniones y grupos
Una forma de determinar las necesidades de una poblacin objetivo es obteniendo una
muestra representativa dentro de un ambiente no amenazador y hacer que tome parte
los participantes en una pltica ms o menos estructurada. Los grupos pequeos son
menos amenazadores que los grandes, as que varias reuniones pequeas pueden ser
mejores que una grande. Los grupos grandes pueden dividirse en grupos ms pequeos para obtener detalles y asegurar la participacin equitativa. Las preguntas
abiertas invitan respuestas generales, a nivel sentimientos que el facilitador de la
reunin puede volver a lanzarlas al grupo para que elaboren, den ejemplos, detalles,
confirmacin y dems.
El proceso nominal de grupo es una pltica estructurada de grupo que se usa
principalmente para determinar las necesidades de la salud y puede adaptarse para ser
Observacin
253
mayor parte de los casos esto se compone de una lista de verificacin que elimina la
necesidad de que el observador haga algo ms que marcar en la casilla apropiada.
Las listas d verificacin tambin son tiles para identificarlas necesidades subjetivas de capacitacin. Primero, se prepara una lista de todas las necesidades de capacitacin posible. Despus se proporciona una columna para conocimientos, actitudes y
habilidades en seguida de cada punto, que el participante puede marcar de acuerdo
con las necesidades que persiba tener. Este mtodo tan sencillo es especialmente til
para evaluar las necesidades con rpidez al inicio de un taller intensivo o programa de
capacitacin. Este mtodo algunas veces es llamado inventario de habilidades.
E n los anlisis de puestos
el puesto o labores se compara con una medida observada del desempeo. Este
procedimiento generalmente es empleado para mejorar la eficiencia de los empleados,
pero tambin puede ser usada para evaluar las necesidades de la educacin. Nuevamente, la observacin de alguien que proporciona cuidados de la salud durante una
sesin con un paciente sera un buen ejemplo para su uso.
Entrevistas
Las entrevistas estructuradas usando preguntas preseleccionadas son de gran importancia, sobre todo en las fases tempranas de la evaluacin de necesidades. Tambin, la
inclusin de algunas preguntas abiertas permite al entrevistado expresar impresiones y
sentimientos subjetivos de mayor alcance. Hay mucha literatura sobre las ventajas y
desventajas de entrevistas en trminos de obtener informacin exacta. Un problema
tpico se presenta por la influencia del vestido, sexo, y tono de voz del entrevistador
sobre las respuestas del entrevistado a las preguntas. La construccin precisa de cada
pregunta tambin es importante en este respecto. Como una herramienta informal es
invaluable. Como un procedimiento formal de evaluacin, debe ser creada rigurosamente y administrada as para asegurar respuestas crebles. Con grandes nmeros de
personas, las entrevistas pueden ser demasiado costosas. En este caso, podra seleccionarse una muestra o podra prepararse un cuestionario, dependiendo de la naturaleza
del asunto, lo accesible de la poblacin objetivo y otros puntos.
Cuestionarios
Tal vez la herramienta ms usada y ms til para la evaluacin de necesidades son las
diversas formas de cuestionarios. Son adaptables a tantos problemas y situaciones que
son relativamente poco costosos para preparar, administrar y evaluar. Los cuestionarios son especialmente tiles para determinar las necesidades percibidas, las creencias
y actitudes, as como la constitucin demogrfica y an el conocimiento de un gran
grupo de personas. Como en todas las formas de evaluacin, son crticas de una alta
validez y confiabilidad si estos instrumentos han de rendir datos tiles. Adems, estn
sujetos a las mismas restricciones ticas del consentimiento y confidencialidad informadas como las otras formas de evaluacin.
Las escalas de calificacin son una variacin del mtodo de cuestionario en el cual
se le pide a la poblacin objetivo que califique varios puntos en trminos de importancia. Por ejemplo, los siguientes puntos se tomaron de un cuestionario no publicado
que fue usado en parte para evaluar las necesidades educacionales de pacientes con
alta presin arterial.
Un gran
problema
Algunas veces me
preocupo que si
tomo medicamentos
contra la alta
presin arterial
se pueden ocasionar
problemas de la salud
S presenta
ciertos
No es un
problemas gran problema
No es ningn
problema
S.
Las escalas de calificacin tambin pueden usarse, como las listas de verificacin,
para establecer prioridades educacionales percibidas, como en el siguiente ejemr :
Pregunta: Califique los siguientes puntos en trminos de lo que a usted le gusta-
saber ms durante el taller. Circule el nmero apropiado.
Nivel de inters
Muy alto
Evaluacin de
necesidades
Modelos de
planeacin
Presupuestos
Mtodos educacionales
Diseos educacionales
Alto
Algo alto
No muy -
255
Pruebas
El cuadro 10-1 presenta una vista de algunos de los mtodos generales de determinacin de necesidades, con sus ventajas y limitaciones y algunas sugerencias para la
aplicacin de cada mtodo.
En resumen, la determinacin de las necesidades educacionales implica, tpicamente, alguna combinacin de
1. Una revisin de la investigacin existente en el problema de salud objetivo y los
comportamientos asociados, haciendo hincapi en los conocimientos, actitudes
y habilidades de poblaciones similares a la poblacin objetivo, 2) las influencias
ambientales y 3) el papel y la responsabilidad de los profesionales pertinentes y
las personas de apoyo social.
2. Una revisin de las fuentes existentes de datos relacionados con la naturaleza,
frecuencia y circunstancias que rodean a los problemas de la salud, comportamientos de la salud y educacin de la poblacin objetivo.
3. Obtencin de varios mtodos de datos originales sobre los conocimientos,
creencias y actitudes de la poblacin objetivo, profesionales de la salud y otros
pertinentes respecto de los problemas de la salud y comportamientos de la salud
que sean de inters.
256
Proceso r prctica
Cuadro 10-1 Evaluacin e informe de las necesidades y adelantos en la capacitacin (U.S. Civil
Service Commission Personnel Methods Series Nm. 3, December 1961).
Mtodo
Ventajas
Limitaciones
Hacer y no hacer
Entrevista
Revela sentimientos,
causas y soluciones
posibles de problemas as como
hechos
Ofrece oportunidad
mxima para la
expresin libre
de opiniones,
dando sugestiones
Pruebas anteriores y
revisin de preguntas es necesario
Asegurarse de que el
entrevistador pueda
y escuche, que no
juzgue las respuestas
No usar para interpretar, vender o educar
Cuestionario
Pruebas
Pruebas vlidas
para muchas situaciones especficas
no siempre
disponibles
Pruebas vlidas
en otro lugar
pueden mostrar
no ser vlidas
en nuevas
situaciones
Los resultados dan
pistas, no son
concluyentes
Las pruebas son
la segunda y
y mejor demostracin en relacin
con el desempeo
del trabajo
257
Ventajas
Limitaciones
Hacer y no hacer
No prometa ni espere
resultados rpidos.
Empiece con el problema que se sabe es
de mayor inters
para el grupo
Identificar lodos los
problemas de inters
para el grupo
Anlisis de puestos
y revisin de
desempeo
Produce informacin
especfica y
precisa sobre
puestos, y su
desempeo
Est directamente
ligado a los puestos
reales y al
desempeo en el
trabajo
Rompe el puesto en
segmentos manejables tanto para la
capacitacin y
evaluacin
Demasiado tardado.
Ponerse al da en tcnicas de anlisis de
Difcil para gente
puestos, arreglar cano especficamente
pacitacin especial
capacitada en tcnicas
para quienes no
de anlisis
harn
de puestos
Asegurarse que el anLos supervisores con
lisis sea del puesto
frecuencia no gusactual y del desemtan de revisar las
peo actual
insuficiencias de
Repasar con el emlos empleados con
pleado
ellos
el anlisis
Revela las necesidades
del puesto y
de capacitacin de
evaluacin del
individuos, pero
desempeo.
no de aquellos
basados en las
necesidades de organizacin
Estudio de registros
y de informes
Proporciona pistas
excelentes en
puntos problema
Proporciona la mejor
prueba objetiva
de resultados de
problemas
259
sexualmente (STD del ingl. sexually transmitted disease), o el uso responsable de los
anticonceptivos o a actitudes ms ambiciosas y positivas a largo plazo hacia la
sexualidad como un factor en las relaciones humanas. Cada una de estas orientaciones
necesitara una distinta seleccin de contenido y mtodos del programa. Una cosa en
comn con muchos "resmenes" o establecimiento de "criterios" es que son difciles
de formular y por tanto no es raro, por ejemplo, que los grupos de planeacin declaren
que su plan est basado en un "concepto positivo de la salud" y procedan a enfocar
todas las actividades del aprendizaje a la prevencin de enfermedades. Esto probablemente es el resultado de adoptar frases que parecen impresionantes sin tomar mucho
en cuenta lo que en realidad significan. Los planeadores obviamente deben tratar de
evitar esta ambivalencia, en tanto que los consumidores de los programas haran bien
en verificar los diversos componentes para determinar su consistencia antes que sea
adoptado o ejecutado.
METAS Y OBJETIVOS
La mayor parte de los documentos de los programas incluyen un grupo de declaraciones que describen con cierto detalle los asuntos finales para lograrse mediante el
programa. Todos los programas de educacin para la salud buscan 1) mejorar los
conocimientos y actitudes de forma, que 2) se mejore el comportamiento de su salud y
consecuentemente 3) se mejoren tambin las condicionesde su salud. Sin embargo, los
grupos de planeacin varan en su eleccin respecto a qu tanto de esta secuencia de
eventos desean incluir en el formato de su planeacin. Muchos programas de tipo
salud pblica, que con frecuencia estn construidos para resultados medibles a corto
plazo, incluyen objetivos para los tres niveles, en cuyo caso aquellos para las condiciones de la salud son llamados objetivos del programa, los de comportamiento de la salud
como objetivos educacionales y aquellos para los cambios de actitudes y conocimientos
como objetivos del comportamiento. Por tanto, los ejemplos de esos tres componentes
seran
260
Proceso r prctica
ESTRATEGIAS
La seleccin de una estrategia bsica para el logro de todos los objetivos del programa
o de una porcin de ellos, representa la primera decisin operacional para la ejecucin
del programa. Segn se usa aqu, el trmino estrategia se refiere a un procedimiento
general metodolgico que puede comprender varias actividades de aprendizaje, usos
especficos de medios masivos u otros medios para la difusin de informacin o llevar
a cabo la instruccin. Si los objetivos del programa incluyeron la reduccin en la
2
Vase tambin Slating Behavioral Objetives for Classroom Instruction de Norman E. Gronlund. New
York: Macmillan, 1970.
252
Proceso y prctica
ESTRATEGIAS
La seleccin de una estrategia bsica para el logro de todos los objetivos del programa
o de una porcin de ellos, representa la primera decisin operacionalpara la ejecucin
del programa. Segn se usa aqu, el trmino estrategia se refiere a un procedimiento
general metodolgico que puede comprender varias actividades de aprendizaje, usos
especficos de medios masivos u otros medios para la difusin de informacin o llevar
a cabo la instruccin. Si los objetivos del programa incluyeron la reduccin en la
1
Vase tambin Slating Behavioral Objetives for Classroom Instruction de Norman E. Gronlund. New
York: Macmillan, 1970.
253
ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE
Entre los preliminares de los objetivos y el resultado de la evaluacin estn las
actividades de aprendizaje en el corazn del proceso educacional. Si bien muchos
educadores para la salud orientados a la accin se impacientan con pasar su tiempo
redactando mtodos o planeando procedimientos elaborados para su evaluacin,
pocos discuten la importancia de la planeacin para las sesiones de instruccin donde
el encuentro real con los estudiantes o los clientes ocurre; esto se reconoce como el
punto donde el "hule se top con el camino". Las habilidades en la creacin y
aplicacin de las actividades de aprendizaje es de importancia particular para el
educador de la salud a nivel de iniciacin, quien frecuentemente tiene la ayuda de sus
colegas ms experimentados en el proceso de planeacin, pero que con frecuencia
ensea solo. Consecuentemente, el captulo 11 trata este tema con cierto detalle. La
explicacin en este captulo quedar restringida al papel de las actividades de aprendizaje dentro del proceso de planeacin total.
255
ADQUISICION DE MATERIALES,
EQUIPO E INSTALACIONES
Los programas de educacin para la salud tpicamente implican el uso de pelculas,
panfletos, maniques, libros de texto y otros materiales que deben comprarse, rentarse
o, en el caso de material gratuito, solicitarse a las agencias que lo ofrecen. La
localizacin, revisin, seleccin y adquisicin de tales materiales es una labor muy
tardada, que debe iniciarse tan pronto como sea posible. Es muy comn que los
materiales estn agotados, que las requisiciones necesarias y otros papeles de trabajo
estn descompuestos, que se presenten retrasos en los embarques, o que se retrasen las
pelculas en prstamo o rentadas. Con suficiente tiempo previsto, pueden manejarse
los retrasos, fuentes alternas pueden localizarse o hacerse sustituciones con pocos
trastornos. De otra manera la efectividad del programa puede verse en serio peligro,
257
RECLUTAMIENTO DE PARTICIPANTES
En muchas escuelas pblicas, preparatorias y universidades, la educacin para la
salud es obligatoria y por tanto el reclutamiento de estudiantes no es necesario; sin
embargo, en tales situaciones, se recomienda el uso de las tcnicas de evaluacin
sistemtica para demostrar los mritos del programa para la junta escolar o a otros
cuerpos que revisan peridicamente los requerimientos del curriculum. En algunas
escuelas pblicas y en muchas preparatorias y universidades, la educacin para la
salud se ofrece en una base electiva; consecuentemente, el nmero de personas a las
que les llega el programa depende de su popularidad con los estudiantes y los
consejeros acadmicos. En la mayor parte de los medios de la comunidad y en muchos
medios clnicos e industriales, prevalece una situacin similar, donde la participacin
es totalmente voluntaria. Sin duda la cualidad del programa amerita una preocupacin respecto a la prioridad; sin embargo, el impacto total tambin se ve afectado por
la cantidad, es decir, por el nmero de personas a las que se sirve. La atencin al
reclutamiento, por tanto, con frecuencia es una parte esencial del proceso de planeacin.
En los medios de comunidad, la labor de reclutamiento con frecuencia requiere el
uso de tcnicas convencionales de publicidad como boletines de prensa para los
peridicos, radio y anuncios de servicio pblico por la televisin. Por lo general
tambin es de gran ayuda ponerse en contacto con clubes cooperativos de servicio,
grupos de iglesias, rdenes fraternales y otras organizaciones de la comunidad cuyos
miembros constituyen parte de la poblacin objetivo a la que se desea llegar. Esta
estrategia est ntimamente relacionada con la prctica ya probada de identificar y
solicitar la ayuda de los lderes de la comunidad, nativos de lugar, quienes, aun cuando
no ostentan nungn ttulo formal, pueden sin embargo tener grandes influencias.
Puede ser particularmente eficaz dentro de las poblaciones objetivo con bajos niveles
educacionales que tienden a confiar en grado sumo en la comunicacin "de boca a
boca".
Dentro de los medios ms estrechos como son las escuelas y las corporaciones,
tambin es importante la publicidad, aun cuando los mtodos menos agresivos
generalmente son ms apropiados. La informacin a menudo viaja rpidamente en
estas reas ms pequeas y las tcnicas del mercadeo son mucho menos importantes
que la calidad intrnseca del programa como factor para obtener un xito popular.
258
Proceso r prctica
259
260
Proceso r prctica
Resumen
La prctica de la educacin para la salud puede ser analizada de acuerdo con las
principales funciones de quienes la practican profesionalmente. En el presente captulo se describieron y comentaron cuatro funciones de planeacin y desarrollo 1
evaluacin de las necesidades, 2) creacin de los componentes del programa, 3)
ejecucin de las actividades del programa, y 4) administracin del programa. En este
amplio esquema, la planeacin ha sido elevada a una alta posicin, supervisando e
influyendo en otras funciones de la educacin para la salud. Este gran inters fue
motivado en parte por los resultados decepcionantes de dcadas de actividades de
educacin para la salud que relativamente no eran planeadas. El formato de planeacin PRECEDE fue introducido por un enfoque aceptado ampliamente para la
planeacin de los programas de dicha educacin. Los educadores para la salud con
base en escuelas, preparatorias y en otras situaciones altamente estructuradas, pueden
tomar de la tecnologa de desarrollo del curriculum para la gua en la planeacin. Sin
embargo, un buen formato para la planeacin no puede tomar el lugar de un buen
personal de planeacin; solamente puede hacer que su trabajo sea ms eficiente. Una
planeacin con xito depende de la obtencin de informacin relevante y en buenas
decisiones que se facilitan por la aplicacin del buen juicio. Es un proceso de dos fases
en el cual 1) las necesidades se evalan y se analizan, y 2) las prioridades asignadas se
usan en el desarrollo y creacin de los componentes del programa.
Una vez que el programa ha sido desarrollado y aprobado debe ser ejecutado. La
ejecucin del programa incluye aquellos arreglos que deben hacerse antes que las
actividades del programa se inicien realmente como la seleccin y capacitacin del
261
personal, la adquisicin de materiales y programacin de instalaciones y el reclutamiento de personas que aprenden en el programa.
La administracin de los programas es una funcin vital de la educacin para la
salud. Adems de las labores administrativas obvias relacionadas con el personal,
presupuesto e instalaciones, la mayora de los educadores para la salud pasan bastante
tiempo promoviendo sus programas y coordinando varias actividades de ste con
otras actividades y otro personal, tanto dentro como fuera del programa de la
educacin para la salud.
Bibliografia
Curtis, John D. and Richard L. Pappenfuss. Health Instruction:
proach. Minneapolis: Burgess Publishing Company, 1980.
Fodor,
John
LandGus
T, Dak
M / t M o i l * A n -
a J i
A Task
P P
Ap-
t i o u
Curriculum.
N e w York-
Ross Helen S and Paul R. Mico. Theory and Practice in Health Education.
Alto, California: Mayfield Publishing Company, 1980.
Palo
CAPITULO ONCE
Proporcionar servicios
directos de educacin
para la salud
Enseanza
El proceso de enseanza
El que aprende
El educador para la salud
como maestro
Establecimiento de las
condiciones para el aprendizaje
Seleccin de mtodos
Conduccin de sesiones
de enseanza
Capacitacin
El proceso de capacitacin
Fases de capacitacin
Metas de la capacitacin
Ambiente fsico
El que aprende
El educador para la salud
como instructor
Asesoramiento de la salud
Consultora
Proceso de consultora
Consultora informal
Consultora formal
El cliente
El educador para la salud
como consultor
Un ejemplo
Habilidades de consultora
Organizacin de la comunidad
Uso de los medios
Medios masivos
Proceso y ejemplos
El receptor
El educador para la salud
Ayudas audiovisuales
Proceso y ejemplos
El receptor
El educador para la salud
Instruccin programada
Proceso y ejemplos
El receptor
El educador para la salud
Resumen
Bibliografa
272
Proceso r prctica
Yo jams enseo a mis discpulos. Slo trato de proporcionarles las condiciones para que ellos puedan aprender.
Albert Einstein
El educador para la salud: Un individuo preparado profesionalmente para ayudar a otros a fin de que tomen decisiones conocedoras sobre la salud.
Role Delineation Project, 1981.
En este captulo el inters principal est centrado en los seis tipos ms importantes de
responsabilidades de los educadores para la salud que proporcionan servicios directos
de educacin para la salud. Al estar en contacto con los que aprenden y con los
clientes, los educadores para la salud: 1) ensean, 2) capacitan, 3) asesoran, 4) dan
consultas, 5) organizan comunidades y 6) usan los medios. Algunos de estos educadores profesionales son slo maestros o consultores; muchos educadores para la salud
prestan sus servicios en cada uno de los seis tipos. Despus de pasar un periodo de una
carrera, este educador probablemente se vea envuelto, hasta cierto punto, en proporcionar cada uno de estos servicios directos de educadores para la salud.
La enseanza es una base para los otros sevicios directos. Consecuentemente una
porcin grande de este captulo se dedica a las preocupaciones tradicionales de los
maestros, es decir, qu presunciones se pueden hacer respecto a los que aprenden y
cmo establecer las condiciones para el aprendizaje.
La enseanza es una base para los otros servicios directos. Consecuentemente una
cin del proceso de la educacin para la salud para aquellos que tienen responsabilidades respecto a dicha educacin.
De manera similar, la asesora personal de la salud es en verdad una forma especial
de enseanza que implica al consejero (educador para la salud) y al cliente (el que
aprende) en una relacin de uno a uno, dirigida hacia la meta de crecimiento personal,
la resolucin de problemas o su decisin, o cambio de comportamiento.
La asesora es un proceso nico, pero la relacin del consultor con el cliente no es
totalmente diferente de una entre el maestro y el estudiante. El proceso real de
asesoramiento se asemeja a otros procesos educacionales de la salud.
Se utilizan esfuerzos de organizacin de la comunidad para promover un mejor
uso, disponibilidad y organizacin de recursos para la salud mediante la educacin de
residentes de la comunidad, los que proporcionan cuidados de la salud, quienes hacen
las polticas sobre la salud, o ambos.
Trabajar con los medios es una funcin tpica integrada a otras responsabilidades
de servicio directo de la enseanza, capacitacin y consultora; pocos educadores para
la salud trabajan en forma exclusiva con los medios. Sin embargo, el uso de los medios
es una responsabilidad de suma importancia en la educacin para la salud, con
funciones y habilidades nicas. Por lo tanto, se le trata como un servicio directo de la
educacin para la salud en lugar de una habilidad de mtodos o prctica.
264
Proceso r prctica
Yo jams enseo a mis discpulos. Slo trato de proporcionarles las condiciones para que ellos puedan aprender.
Albert Einstein
El educador para la salud: Un individuo preparado profesionalmente para ayudar a otros a fin de que tomen decisiones conocedoras sobre la salud.
Role Delineation Project, 1981.
En este captulo el inters principal est centrado en los seis tipos ms importantes de
responsabilidades de los educadores para la salud que proporcionan servicios directos
de educacin para la salud. Al estar en contacto con los que aprenden y con los
clientes, los educadores para la salud: 1) ensean, 2) capacitan, 3) asesoran, 4) dan
consultas, 5) organizan comunidades y 6) usan los medios. Algunos de estos educadores profesionales son slo maestros o consultores; muchos educadores para la salud
prestan sus servicios en cada uno de los seis tipos. Despus de pasar un periodo de una
carrera, este educador probablemente se vea envuelto, hasta cierto punto, en proporcionar cada uno de estos servicios directos de educadores para la salud.
La enseanza es una base para los otros sevicios directos. Consecuentemente una
porcin grande de este captulo se dedica a las preocupaciones tradicionales de los
maestros, es decir, qu presunciones se pueden hacer respecto a los que aprenden y
cmo establecer las condiciones para el aprendizaje.
La enseanza es una base para los otros servicios directos. Consecuentemente una
cin del proceso de la educacin para la salud para aquellos que tienen responsabilidades respecto a dicha educacin.
De manera similar, la asesora personal de la salud es en verdad una forma especial
de enseanza que implica al consejero (educador para la salud) y al cliente (el que
aprende) en una relacin de uno a uno, dirigida hacia la meta de crecimiento personal,
la resolucin de problemas o su decisin, o cambio de comportamiento.
La asesora es un proceso nico, pero la relacin del consultor con el cliente no es
totalmente diferente de una entre el maestro y el estudiante. El proceso real de
asesoramiento se asemeja a otros procesos educacionales de la salud.
Se utilizan esfuerzos de organizacin de la comunidad para promover un mejor
uso, disponibilidad y organizacin de recursos para la salud mediante la educacin de
residentes de la comunidad, los que proporcionan cuidados de la salud, quienes hacen
las polticas sobre la salud, o ambos.
Trabajar con los medios es una funcin tpica integrada a otras responsabilidades
de servicio directo de la enseanza, capacitacin y consultora; pocos educadores para
la salud trabajan en forma exclusiva con los medios. Sin embargo, el uso de los medios
es una responsabilidad de suma importancia en la educacin para la salud, con
funciones y habilidades nicas. Por lo tanto, se le trata como un servicio directo de la
educacin para la salud en lugar de una habilidad de mtodos o prctica.
265
Enseanza
PROCESO DE ENSEANZA
En el captulo 2 los autores describen los fundamentos de la educacin para la salud,
como salud pblica, ciencia del comportamiento y la educacin. En las siguientes
pginas se aprovechan de manera amplia las bases educacionales para explicar el
proceso de la enseanza en la educacin para la salud. La enseanza es una de las
ocupaciones humanas fundamentales. Desde que nacen los humanos estn en relacin
con un maestro tras otro en el aprendizaje de la sabidura de los siglos; ser padre es,
sin duda alguna, el papel ms importante que se practica de manera universal y
ciertamente es el principal en la enseanza de la civilizacin humana.
Para muchos educadores de la salud, la enseanza es su responsabilidad principal y
su preocupacin profesional de mayor importancia. Se lleva a cabo en escuelas,
hospitales, clnicas, comunidades e industrias; la enseanza implica a estudiantes,
pacientes, residentes y trabajadores. En la mayor parte de los casos los educadores
para la salud ensean a cierto nmero de quienes aprenden en una sola vez, pero hay
muchas situaciones de enseanza de uno a uno tambin. Como maestro, el educador
para la salud est ms interesado en las estrategias, mtodos y materiales que puede
utilizar de inmediato en su enseanza.
Naturalmente, cualquier proceso tan importante como la enseanza ha recibido
un escrutinio riguroso y una atencin crtica de muchos eruditos valiosos. Ni que
decir, gran parte es la tecnologa actual de la forma de ensear porque se conoce ahora
cmo ensear debido a que ahora se sabe cmo aprende la gente. Sin embargo, hay
muchos misterios sin resolver respecto al aprendizaje y, de acuerdo con ello, no hay
tcnicas de enseanza absolutamente seguras.
Hay dos actores principales en cada experiencia educacional, el que aprende y el
educador. El proceso es necesario de interaccin. El educador es tan slo quien
comunica a los que aprenden lo que sabe (como en una conferencia). Algunas veces el
que aprende comunica lo que sabe o desea saber al educador, o comparte sus
conocimientos con otros que aprenden, haciendo la distincin entre el educador y el
que aprende menos clara. En cualquier caso, el proceso educacional es uno interactivo, que implica a los que aprenden y a los educadores.
Esta interaccin entre los educadores y quienes aprenden ha sido conceptualizada
en varias maneras. Por ejemplo, la literatura sobre comunicaciones persuasivas trata de
explicar cmo se hace comprenderen cuanto al punto al que quiere llegar por parte del
comunicador al receptor (el que aprende). Esta es una de las bases de la prctica
moderna de publicidad y es una habilidad importante en la enseanza, ya que los
mtodos de comunicacin persuasiva son tiles crticamente para el educador de la
salud. Sin embargo, pocos educadores de la salud estn de acuerdo con el concepto
exclusivo de educacin donde el comunicador efecta cambios en el que aprende
mediante la persuasin.
Otra conceptualizacin principal de este proceso es la educacin como forma
especial de proceso de grupo. En esta perspectiva, el maestro es el facilitador del grupo.
Qu tan bien facilita el educador de la salud la experiencia del aprendizaje en grupo es
un factor principal respecto a qu tanto aprendizaje ocurra.
John Holt (1971) est en favor de la conceptualizacin del maestro como un agente
de viajes:
266
Proceso r prctica
El agente de viajes induce al que aprende a aprender, a viajar hacia nuevas experie- o d
haciendo que parezca el nuevo mundo sin explorar atractivo y abierto, descubrie
EL QUE APRENDE
Los que aprenden, estudiantes, profesionales de la salud, adultos, pacientes y ot
constituyen un grupo muy variado. Sin embargo, estos individuos no compa
algunas caractersticas comunes o cuando menos es provechoso asumir que ste e>
caso.
Presuncin 1. Para empezar, presumamos que aquellos que se presentan a
curso o se inscriben en un programa estn motivados para aprender. Esta es
presuncin til y vlida en gran parte. La gente casi siempre preferira aprender que
hacerlo, y si se le proporciona el ambiente y las experiencias apropiadas, aprender. 1
No es sorprendente que esta motivacin natural se imponga en condiciones
toman en consideracin, los intereses, necesidades y experiencias de los que aprenc
Casi por definicin, las personas estn motivadas para aprender respecto a lo
estn interesadas, lo que sienten que necesitan saber, y lo que es de importancia para
propia experiencia personal en la vida.
Seguramente se muestran muchos niveles diferentes de motivacin en cada sit
cin de aprendizaje, pero tambin es cierto que la motivacin para aprender
universal. Vindose de esta manera, la educacin se convierte en una manera
encontrar la manera de cmo trabajarcon las motivaciones existentes del que aprenc:
Presuncin 2. La segunda presuncin sobre los que aprenden y que es til hacer, e
que tienen un alto concepto propio (como todos lo tenemos). En la actualidad t
trmino concepto propio o de s mismo se ha empleado en exceso, pero es un factor tai
importante y poderoso en la eduacin que se le debe prestar atencin. El concepto de s
mismo es un atributo de la personalidad que refleja los sentimientos de una persona
sobre s misqia y es relativamente estable al correr del tiempo. A pesar de esta
estabilidad, existe el aspecto transitorio de un concepto de s mismo que es altameni:
sensible a las experiencias de aprendizaje. Las experiencias de aprendizaje que propor-
267
ciertos estilos de aprendizaje es tan cierta para adultos como para los nios. Una
prueba considerable sugiere que los que aprenden la pasan mucho mejor cuando los
maestros varan su estilo de enseanza. Raywid (1977, pg. 631) ofrece la siguiente
observacin:
Los comentarios recientes de las diferencias en las caractersticas del estilo de aprenc.zaje, tambin sugiere que los maestros la pasaran mejor con varios modelos o imgenes
no slo con uno. . . a menos y hasta que estemos listos para igualar los estilos ci
aprendizaje de los que aprenden con los estilos de enseanza de los maestros com :
algunos han sugerido.
4.
5.
6.
7.
269
Obviamente estos principios son tiles desde cualquier perspectiva terica sobre el
aprendizaje. Fundamentalmente son guas para usarse en la creacin de estrategias e
intervenciones de la educacin para la salud. Por ejemplo un curso de una escuela de
enseanza superior sobre la educacin de la nutricin para los educadores de la salud y
otros profesionales de la salud. El instructor de un curso as deber:
1. Preparar y distribuir una lista de objetivos de desempeo relevantes que estn
expresados en trminos de conocimientos, actitudes y habilidades que se espera
que aprendan los interesados.
2. Empezar el curso (y cada sesin) con una revisin del prerrequisito bsico de
informacin.
3. Fraccionar el contenido complejo y las habilidades en unidades ms sencillas
para facilitar el estudio y la prctica.
4. En las lecturas y conferencias, proporcionar hechos y ejemplos que apoyen el
contenido general es decir (ejemplos de programas de modificacin del comportamiento para alentar la prdida de peso).
5. Exponer a los que aprenden los recursos de educacin sobre la nutricin como
lectura, pelculas, ayudas para la enseanza, mens y dems, y tcnicasde cmo
obtener un recordatorio de la dieta cada veinticuatro horas.
6. Conducir el curso en una instalacin apropiada, como un aula, un laboratorio o
medios de campo cuando sea posible.
7. Incluir prcticas en habilidades de la educacin sobre nutricin mediante
ejercicios y trabajos de campo. Incluir realimentacin respecto al desempeo de
los que aprenden, tanto en forma verbal como por escrito.
Un curso que fue preparado para sercompatibie con estas condiciones de aprendizaje, es muy probable que proporcionara una buena experiencia de aprendizaje para
los estudiantes.
Seleccin de mtodos
Adems de fijar las condiciones para el aprendizaje, el maestro influye en el aprendizaje seleccionando mtodos para ser usados en la conduccin de clases y sesiones. Con
este propsito el educador de la salud tiene algunas herramientas muy poderosas a su
disposicin. Estas herramientas son los mtodos de enseanza.
Como recordar el lector en el captulo 10, cada mtodo tiende a ser til en varios
enfoques tericos y es adaptable para varias situaciones de aprendizaje. Con el fin de
hacer uso de un mtodo, el educador para la salud debe convertirlo en una actividad de
aprendizaje que se dirige a un objetivo especfico. Para obtener mejores resultados se
recomienda que cuando menos algunos de estos mismos mtodos sean empleados en
forma reconocible en cada una de las intervenciones (sesiones, clases, reuniones, etc.)
que constituye la estrategia (curso, taller, campaa, etc).
Entre los educadores de la salud, los debates sobre mtodos tienden a ser animados. Las presentaciones mediante conferencia sobre mtodos con frecuencia estn
w m j j
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atestados. Los mtodos estimulan a los educadores para la salud porque todos ei
estn implicados en su uso y adems reconocen que impulsan los programas a
educacin para la salud.
Los mtodos son las herramientas ms importantes y disponibles para usarse ec =
proceso de enseanza/comunicacin/facilitacin de la educacin para la salud La
aplicacin de las habilidades a estas herramientas d vigor a las estrategias educac >
nales y lleva hasta el mximo el potencial de resultados positivos. Las siguier.:=
observaciones proporcionan un fondo general para la seleccin de los mtodos i
educacin para la salud.
1. La educacin para la salud es eclctica en el sentido de que los mtodos de di:
educacin se obtienen de muchos mtodos tericos. Los mtodos que sai
apropiados para los enfoques cognoscitivos y afectivos como la aclaracir. i
valores, toma de decisiones, conferencias y el descubrimiento guiado
populares en las escuelas. En los medios de la comunidad y del paciente,
mtodos de comportamiento o los mtodos de aprendizaje social como fiar
metas, reforzar y realimentacin son populares. Sin embargo, todos esta
mtodos estn disponibles para ser usados en cualquier medio.
2. Personas de diferentes edades y en diferentes etapas aprenden de diferenta
maneras y a un paso distinto. La educacin para la salud, en gran parte sot~t
todo en escuelas, hospitales y medios de la comunidad se dirige a quierr
aprenden, los cuales poseen una gama tremenda en cuanto a antecedente
habilidades e intereses. La manera tpica para tratar esta situacin es utilizauna variedad de mtodos para as comprometer a todo el que aprende cuan:
menos parte del tiempo. Otro mtodo es proporcionar experiencias de aprerz
zaje alternas para subgrupos que asisten a la misma sesin.
3. El asunto y los objetivos sugieren o requieren mtodos particulares. La info-macin verdadera se transmite mejor mediante conferencias y materiales i r
presos; las habilidades generalmente se ensean mediante demostraciones
realimentacin.
4. Existe una gran cantidad y variedad de mtodos disponibles para ser usados ela educacin para la salud. Estos pueden ser activos o pasivos, centrados en e
maestro o centrados en el que aprende, noveles o familiares, directos u oblicuos
dominados por los medios o dominados por la actividad. Muchos educadora.
mantienen un archivo de os mtodos para tener acceso a ellos de manera fc
Con objetivos especficos en la mente, el educador revisa las tarjetas de archi v.
para determinar qu mtodo sera ms apropiado como actividad de
aprendizaje.
5. Los que aprenden con frecuencia son una buena fuente de ideas para seleccio- j
nar mtodos as como para el contenido. Es sorprendente qu tan til es para
los educadores preguntar a algunos de los que aprenden cmo les gustara
aprender cierta materia o habilidades.
6. Todos los mtodos empleados en una estrategia deberan estar diseados o
modificados para ser compatibles con las bases tericas del programa de
estrategias. Cuando no se cumple esta regla, se hace casi imposible una evaluacin justa de los efectos de la estrategia sobre los resultados. Sin consistencia
interna los efectos son sumamente difciles de interpretar.
7. Al menos algunos de los mismos mtodos deberan utilizarse en cada una de las
sesiones o intervenciones que comprenden una estrategia o programa.
271
completo
de considerar
el c o m -
273
experiencia y la energa para llevarla a cabo? En el mundo real, los educadores para la
salud tienen muy poco dinero, muy poco personal y demasiado quehacer. Al asignarle
una labor de educacin para la salud, dicho educador debe seleccionar mtodos que
sean realistas y prcticos. Podra ser eficaz dar esfigmomanmetros para la toma de
presin arterial a fin de proporcionar una realimentacin frecuente de la presin
sangunea, pero es realista? Quin pagar por ellos? Ser bueno demostrar a los
nuevos padres el uso apropiado de asientos en los automviles para las criaturaspero
es justificable usar el tiempo del personal cuando mensajes ms sencillos podran
llegar a ms personas? Tal vez sera bueno efectuar una asesora sobre el estilo de vida
de uno a uno con los pacientes cardiacos, pero si el personal de educacin para la salud
no est capacitado para impartir este tipo de asesora, podra ser que otro mtodo
resultara ms razonable. En el curso hipottico de educacin sobre la nutricin, la
falta de acceso a medios de trabajo de campo podra ser un factor limitante para
la situacin. La amplitud de la experiencia del instructor en la educacin de la
nutricin es otro factor que afecta la situacin.
Hasta ahora se han comentado dos influencias directas principales sobre el aprendizaje, educador para la salud/maestro, estableciendo las condiciones para el aprendizaje y seleccin de los mtodos educacionales. Una tercera influencia directa es la
conduccin de las sesiones. Durante las sesiones educacionales, dicho educador influye
en el aprendizaje creando un cierto clima, por su estilo y tcnica, y por haber
preparado la sesin con oportunidad.
Preparacin para la sesin. Los buenos maestros constantemente se estn preparando para su clase. Siempre estn en busca de nuevos contenidos, nuevas ideas,
nuevos mtodos y nuevas formas para arreglar o desarreglar las sesiones de aprendizaje. Dedicados para hacer que cada minuto del tiempo de instruccin cuente, buscan
reducir al mnimo los momentos desperdiciados de instruccin preparando los materiales previamente haciendo pruebas piloto de las actividades de aprendizaje, redactando instrucciones precisas y efectuando transiciones suaves de una actividad a la
siguiente. Un profesor de educacin dice, "si se llega a clase a tiempo, estamos
retrasados!" Arguye que el maestro debe llegar temprano a clase a fin de preparar los
audiovisuales, arreglar el saln, hablar con los estudiantes y manqjar algunos detalles
o problemas de ltimo minuto.
Clima. El clima refleja la relacin entre maestro y el que aprende. Puede observarse
y medirse, pero tambin incluye los aspectos intangibles, subjetivos de la relacin.
McDonald (1965) describe tres tipos de climas que intervienen: autoritario, democrtico y el no intervencionista. Otros escritores describen el clima en trminos de un
continuo, de centrado en maestros y centrado en los que aprenden. De cualquier
manera, el educador para la salud en las aulas es responsable en gran parte de
establecer este clima. La tendencia de la mayora de estos educadores es hacia los
climas democrticos y centrados en el que aprende. La descripcin de McDonald
del clima autoritario es desfavorable decididamente, pero puede argumentarse que
cada clima tiene un papel apropiado en la educacin. Cualquier clima puede poner de
relieve o pasar por alto las condiciones del aprendizaje y dar acomodo a una variedad
274
Proceso r prctica
Capacitacin
Como Director de Educacin para la salud del departamento de salud pbl ^
del condado, usted organiza y conduce sesiones de capacitacin programac:
en forma regular dirigidos al personal de educadores para la salud.
275
El cuerpo docente del departamento de educacin para la salud en la universidad local celebra anualmente un taller de capacitacin sobre planeacin para
los profesionales de educacin para la salud en todo el estado.
Con el fin de iniciar un sistema nuevo de educacin de los pacientes, el personal
de educadores para la salud en el hospital capacitan a las enfermeras en la
aplicacin del sistema en series de cuatro semanas de seminarios durante cuatro
tardes los lunes.
Un equipo de profesionales de la salud, incluyendo un educador para la salud,
son contratados para dar capacitacin a voluntarios del Cuerpo de Paz como
especialistas en la salud y en la nutricin.
La capacitacin es un caso especial de enseanza. Nuestros comentarios sobre la
enseanza son aplicables, en su totalidad, a situaciones de capacitacin. En su
capacidad de introductor, el educador para la salud ensea a los educadores de la
salud, a otros profesionales de la salud o a voluntarios cmo lograr los objetivos de la
educacin para la salud y cmo emplear los mtodos de esta educacin. Tpicamente,
la insistencia est en el proceso de educacin para la salud, en lugar del contenido de la
salud; los que aprenden generalmente son profesionales o personal que tienen funciones importantes en la educacin para la salud. Los ejemplos incluyen a maestros,
consejeros, mdicos, enfermeras, voluntarios del Cuerpo de Paz, agentes de extensin
cooperativa, ayudas a la salud en el hogar y otros. La capacitacin por lo general, pero
no siempre, se lleva a cabo en seminarios o durante talleres o cursos intensivos, cortos.
Hay numerosos contextos en los cuales los educadores para la salud son los
responsables de la capacitacin. La necesidad de profesionales de la salud educacin
para la educacin continua hace de la capacitacin un servicio de educacin para la
salud particularmente vital. En el caso de un nuevo programa de educacin para
la salud, o uno que incluya suficiente contenido sobre educacin para la salud, el (los)
educadores) de la salud ms comprometido(s) en la planeacin y creacin del
programa capacita(n) a otros en la aplicacin del programa. La capacitacin de los
profesionales de la salud o de la educacin es una funcin comn del educador para la
salud en la escuela, hospital, medios de ocupacin o de la comunidad. La capacitacin
interna en la institucin para el educador de la salud/instructor consiste tpicamente
en seminarios semanales, presentaciones en clubes de periodistas, seminarios especiales ocasionalmente as como talleres o retiros. La capacitacin fuera de la institucin
incluye tpicamente conferencias, cursos breves y talleres.
PROCESO DE CAPACITACION
El proceso real de crear y conducir un curso o taller de capacitacin poco difiere del
proceso de conducir y crear otros componentes del programa de educacin para la
salud. Requiere de planeacin por anticipado. La evaluacin de las necesidades debe
tomar en consideracin las necesidades reales y percibidas tanto de los que aprenden y
de la organizacin que patrocina la capacitacin. El programa debe estar basado en un
mtodo torico de aprendizaje. Los componentes de los programas deben ser compatibles con las realidades prcticas. Debe hacerse mucha preparacin por anticipado a las
sesiones de capacitacin en s porque el(los) instructores) tendrn poco tiempo
despus de que se inicie el curso o el taller. La evaluacin del proceso, impacto y
resultado deben ser una parte integrante aun de cursos breves y talleres (aun en
seminarios deben tener alguna forma de evaluacin de proceso) (vase cap.12)
F a s e s de capacitacin
Los programas de capacitacin deben ser dirigidos hacia el logro de las siguientes
metas generales en la educacin:
1. Creacin de habilidades. De acuerdo al fin de la capacitacin, cada funcin o
responsabilidad de la educacin para la salud debe separarse en habilidades que
puedan ser fcilmente comprendidas, practicadas y evaluadas.
2. Instruccin individualizada. La capacitacin debe ser diseada para que cada
participante se identifique con el contenido y tener la oportunidad para examinar lo que ha aprendido en trminos de su propio contexto o situacin de
trabajo.
3. Proteccin del participante y de la organizacin. Los participantes deben ser
capacitados para que conozcan sus limitaciones prcticas, legales y ticas as
como sus responsabilidades. La capacitacin debe ser llevada a cabo teniendo
en mente tanto la seguridad y bienestar de los participantes como de sus
instituciones.
4. Poner de relieve el proceso de aprendizaje. El propsito de la capacitacin en la
educacin para la salud es desarrollar no slo el conocimiento entre los que
aprenden, sino tambin la habilidad para conducir actividades de educacin
para la salud. Por tanto, en la mayor parte de los casos, el proceso de dicha
educacin debe ponerse de relieve sobre el contenido tcnico.
5. Proporcionar una experiencia intensiva. La capacitacin debe ser concentrada e
intensiva, de tal manera que los participantes experimenten no solamente
mucho en trminos de contenido, sino tambin un crecimiento profesional y
personal autntico. La capacitacin debe llevara los aprendices a un cambio, en
el sentido que han de percibir cosas en forma diferente y en consecuencia
actuaran tambin en forma diferente.
6. Facilitar que se comparta entre los participantes. Mucho de lo que se ha aprendido en las situaciones de capacitacin es producto de que el que aprende haya
' Adaptado de Traming for Developmenl
Kumarian Press, I978.
286
Proceso r prctica
287
8. Introducir nuevas ideas y mtodos. Una de las razones para los Convenios del
Cuerpo de Paz a fin de dar capacitacin en las universidades es asegurar la
introduccin de nuevas ideas y mtodos. En nuestro programa de capacitacin expusimos a los que aprenden a muchos individuos diferentes de cualidades y experiencia nica en un esfuerzo por poner de relieve la infinidad de
ideas y mtodos disponibles. El equipo de capacitacin en s estaba compuesto de un grupo interdisciplinario ms bien diverso, lo que les proporciona
a los participantes una gama de experiencias, perspectivas, habilidades, conceptos e ideas.
9. Alentar un punto de vista amplio. Al finalizar cada sesin de tres horas, se
reserv un periodo de veinte minutos para realimentacin de los PCV.
Cualquier cosa que no se hubiera tratado durante la sesin podra explicarse
durante ese tiempo, ya si estuviera o no relacionada con la leccin. Los PVC
podan criticar su capacitacin, hacer preguntas, comentar sus preocupaciones del momento o acerca del futuro, as como especular sobre su aventura
que se aproxima. Despus de unas cuantas sesiones los participantes empezaron a aprovechar este periodo programado para sugerir cambios en el formato o contenido, solicitar una sesin en el futuro sobre un tpico que
descubrieron que deseaban conocer, o para tener con el(los) instructores)
una conversacin animada sobre lo que "realmente" es trabajar en una
nacin en vas de desarrollo. Durante las sesiones y ms informalmente entre
las sesiones, los participantes fueron alentados a considerar el uso y la
importancia de lo que estaban aprendiendo en cuanto a sus trabajos y sus
vidas.
EL QUE APRENDE
Debido a su condicin, experiencia y alto nivel de inters, se podra asumir que los
profesionales y voluntarios seran nicos para aprender. Son nicos en que probablemente tengan y expresen opiniones firmes y bien definidas sobre lo que desean
aprender y cmo desean hacerlo. Sorprendentemente de otras formas, son muy
semejantes a otros que aprenden, cuando menos en trminos de las presunciones del
aprendizaje que se describieron con anterioridad en este captulo.
Presuncin 1. Los que aprenden estn motivados para aprender. Las personas que
tienen que llevar a cabo una labor, estn ansiosas por aplicar sus conocimientos de
acuerdo con sus necesidades percibidas. En el campo, lejos de la aulas y los libros, los
educadores para la salud y otros profesionales de la salud y de la educacin deben
ejecutar sus responsabilidades de educacin para la salud, as como sus deberes, de la
mejor manera posible. Si se les da una oportunidad para aprender nuevas y mejores
formas para llevar a cabo dicha educacin, es comprensible que deseen que la
capacitacin se dirija a sus necesidades especficas, as como para estimular su inters y
renovar su entusiasmo.
Para la mayora de los participantes, la motivacin para aprender va ms all del
deseo de resolver problemas especficos y mejorar su desempeo en el trabajo. La
mayora de los participantes en gran parte de los programas de capacitacin, la
competencia y las cualidades son de importancia. Los programas de participacin
pueden crear o reforzar la competencia, agregar nuevos conocimientos y habilidades
al repertorio del participante y proporcionarle con las calificaciones necesarias para
obtener nuevas responsabilidades, lograr nuevas labores y hacer adelantos en su
carrera. Una motivacin ms que puede identificarse en los que aprenden es su deseo
por sentirse bien respecto a s mismos en trminos de su dominio de informacin o
habilidades y por su contribucin a la sociedad. Es crtico para el xito de los
programas de capacitacin, que las necesidades percibidas de los participantes se
determinen y se estudien. Toda esta motivacin se desperdicia capacitando lo que es
improcedente (no distinto de otras situaciones de enseanza/aprendizaje).
Presuncin 2. Los que aprenden estn investidos en su autoconcepto. Participar en
un programa de capacitacin puede ser una experiencia que parece amenazadora. Hay
una tendencia inevitable entre los participantes para compararse a s mismos con otros
en el programa. Cmo se compararn con otros en cuanto a conocimientos o
competencia^? Sern obvias sus propias insuficiencias para los otros? Cmo sern
evaluados? Sern informados sus patrones de su desempeo? Todas estas preguntas y
289
preocupaciones pasan por la mente del participante aun ms competente y experimentado. Un programa de capacitacin bien concebido, reducir al minimo estas
preocupaciones protegiendo a los participantes de amenazas innecesarias y excesivas a
su autoconcepto, en tanto que presenta un reto para los participantes a fin de, que
compartan lo que ya conocen, aprenden nueva informacin, consideren nuevas
actitudes y adquieran nuevas habilidades.
Presuncin 3. El que aprende es un experto. Si bien esta presuncin por lo general es
cierta en la educacin para la salud, tambin es particularmente cierta en las situaciones de capacitacin. Como se ha mencionado con anterioridaad, cada participante es
un juez importante de sus propias necesidades de capacitacin. Cualquier grupo de
profesionales de la salud y de la educacin, o ambos, representa una coleccin enorme
de pericia y experiencia que puede usarse con mucha ventaja en las situaciones de
capacitacin. Un programa de capacitacin bien ideado aprovechar este recurso,
facilitando que se comparta entre los participantes. Uno de los objetivos de la
capacitacin es alentar a los participantes para que exploren nuevas aplicaciones de su
experiencia actual y compartan sus conocimientos y habilidades con otros participantes.
Presuncin 4. Existen diferencias individuales entre los que aprenden. Los mismos
tipos de diferencias existen entre los participantes en un programa de capacitacin
como los que existen en un aula o en otra situacin de aprendizaje. Al principio habr
un margen en los conocimientos y habilidades. Algunos participantes tendrn ms
experiencia e inters en un tema en particular que otros. Tambin, es probable que
existan diferencias en el estilo de aprendizaje. Un programa de capacitacin bien
concebido tratar estas diferencias insistiendo en el dominio del aprendizaje, al hacer
que los participantes se enseen unos a otros y por otros mtodos. Adems, ofrecer
varias clases de experiencias de aprendizaje para permitir al que aprende a insistir en su
manera preferida de aprender.
Por tanto, los participantes en un programa de capacitacin son muy semejantes a
otros que aprenden. Estn altamente motivados; son sensibles a las amenazas para su
autoconcepto; son expertos respecto a sus necesidades de aprendizaje y a sus reas
particulares de inters y experiencia; representan una variedad en trminos de habilidad, experiencia y el estilo preferido de aprender. Un programa de capacitacin que ha
recibido mucha atencin, buscar llevar al mximo, el aprendizaje eficiente tomando
en consideracin estas caractersticas de los que aprenden, y aun aprovecharse de
elfas.
290
Proceso r prctica
Asesoramiento de la salud
Imagine las siguientes situaciones.
Despus de la clase uno de sus estudiantes se le acerca y pregunt sobre isa
tarea del curso. Durante la conversacin se hace evidente que el estudiante esa
preocupado sobre algunos asuntos de crecimiento personal y vocacional. L sta
rpidamente programa una cita para platicar sobre ello.
Su paciente padece de respiracin deficiente y dolor por angina, pero toda i
contina fumando una cajetilla diaria de cigarrillos. Despus de la serie inicia
282
Proceso r prctica
estrategias cuidadosamente planeadas y creadas as como sesiones que estn basa cien las necesidades de los que aprenden y son compatibles con las condiciones para t
aprendizaje, son crticas para el xito de cualquier programa de capacitacin.
Seleccin de mtodos. La seleccin de mtodos depende de las considerado r-e
prcticas del tiempo y espacio disponible, as como el medio y situacin educado-a
Aun cuando no hay mtodos nicos para la capacitacin, ciertos mtodos se usan c:<frecuencia en los casos de capacitacin.
La simulacin es uno de los mtodos que se utilizan con ms frecuencia en a
capacitacin. Se le pide al que aprende que simule o acte una situacin de la vida rea
en la cual probablemente se encuentre como parte de su trabajo. El que aprera=
experimenta la situacin, analiza sus componentes y practica las habilidades relac .:nadas. La simulacin es un trmino amplio que abarca estos mtodos: juegos, dra~
tizacin y actuacin. Cada uno es ligeramente diferente en cuanto a la forma de a
simulacin. Ejemplos de situaciones que pueden simularse en un aula son enseanza
entrevista y conduccin de reuniones.
El mtodo de estudio de casos es tambin muy popular en los programas di
capacitacin. Situaciones pertinentes, ya sea hipotticas o sacadas de la vida rea.
junto con una lista de preguntas, se presenta a los que aprenden. Cada uno de el!
trabajando solos o en grupos pequeos, segn indique la situacin, responde a a^
preguntas por escrito. Subsecuentemente, los que aprenden presentan sus respuesia
en forma verbal para un debate.
Conduccin de las sesiones de capacitacin. Al conducir las sesiones de capacitacin =
instructor establece el clima de aprendizaje mediante una combinacin de estil: *
tcnica. La habilidad del instructor al hacerlo as es una contribucin muy importa-e
al proceso del aprendizaje.
Por lo tanto, la capacitacin, uno de los servicios directos de la educacin para k
salud, requiere de un mtodo especial de enseanza. Por lo general se efecta a
seminarios, talleres y cursos breves. El proceso de la educacin para la salud es el ten
y contenido acostumbrado los responsables de la educacin para la salud son los qir
aprenden o los participantes. Hay nueve metas generales, de programas de capac.>
cin. El educador de la salud/instructor es el responsable del establecimiento ae
condiciones de aprendizaje, la seleccin de mtodos apropiados, y conduccin i
sesiones de enseanza.
Asesoramiento de la salud
Imagine las siguientes situaciones.
Despus de la clase uno de sus estudiantes se le acerca y pregunt sobre una
tarea del curso. Durante la conversacin se hace evidente que el estudiante es^
preocupado sobre algunos asuntos de crecimiento personal y vocacional. Usted
rpidamente programa una cita para platicar sobre ello.
Su paciente padece de respiracin deficiente y dolor por angina, pero toda .
contina fumando una cajetilla diaria de cigarrillos. Despus de la serie iniaa
283
285
287
lias de cigarrillos diariamente durante cincuenta aos y vivi hasta los noventa") lo que presenta al cliente. Subsecuentemente son refutadas mediante
conferencias, lecturas, pelculas y presentaciones similares.
2. En la actuacin de papeles, se confronta al cliente con una experiencia espectacular de las consecuencias lgicas de sus acciones. Por ejemplo, un fumador
empedernido podra actuar el papel de un paciente con cncer en el pulmn que
est recibiendo malas noticias de un mdico. De acuerdo con Janis yMann,las
defensas cognoscitivas tpicas ("no puede sucederme a m" o "es imposible que
yo cambie") pueden ser socavadas de esta manera. El psicodrama de resultados
es un mtodo relacionado para ser usado en situaciones en las que el cliente se ve
confrontado con el tipo de decisin que lo comprometer a un sino a largo
plazo, por ejemplo, escogiendo un trabajo en favor de otro, asistiendo a la
escuela de graduados en contra de aceptar un trabajo, casarse o tener un beb.
Se le pide al cliente que se proyecte a s mismo hacia el futuro y que improvise un
relato retrospectivo vivido de lo que ha sucedido desde entonces y como
resultado de haber tomado la decisin.
3. El procedimiento de balance fomenta la vigilancia requiriendo que el que toma la
decisin responda a preguntas sobre los riesgos y ventajas de ciertas decisiones
en particular. Este mtodo es similar a los anlisis de fuerza de campo de Lewin
(1951).
4. La inoculacin para la tensin ocasionada por retrasos postdecisiones es til
para las decisiones que implican la salud personal que requieren de sacrificios
inmediatos para obtener beneficios futuros para la salud. Consiste de comunicacin por el consejero de informacin exacta sobre: 1) las consecuencias de la
decisin que se intenta, y 2) los procedimientos para planes de contingencia a
fin de tratar con los retrasos temporales inevitables. Por ejemplo, se ha usado la
inoculacin para la tensin con algn xito a fin de mejorar los dolores
posoperatorios y la recuperacin de los pacientes que han elegido tratamientos
mdicos dolorosos. Tambin tiene aplicacin para los que estn a dieta, trotan,
fuman y que recaen.
EXPLICACION
Como la enseanza, la asesora es tanto un arte como una ciencia. Y como en .a
enseanza los consejeros tienden a ser eclcticos, adoptando varios paradigmas
289
1. Modos de respuesta. Existen clases especficas de verbalizaciones que los profesionales de la salud pueden ofrecer en respuesta a las declaraciones de sus
pacientes o clientes que los alentarn a elaborar respecto a sus preocupaciones.
Las respuestas exploratorias son abiertas por ejemplo, "Puede decirme ms al
respecto?". Las respuestas al escuchar son aqullas que vuelven a manifestar lo
que el cliente acaba de decir. Las respuestas de sentimiento se enfocan sobre el
afecto del cliente (p. ej., "qu siente usted ahora?". El dar nombre honradamente incluye alguna interpretacin de las actitudes o comportamiento del
cliente (por ejemplo, "parece que est muy disgustado con su novio"). Cuando
se construye y aplica de manera cuidadosa en tiempo oportuno, estas respuestas
mantienen al cliente en la senda y facilita la comunicacin entre el cliente y el
consejero.
2. Alergias interpersonales. Las alergias interpersonales son las respuestas emociona les, intelectuales y psicolgicas del consejero a lo que revela el cliente. Son
respuestas normales ya que algunas veces es incmodo escuchar las revelaciones del cliente, ser testigo de su dolor, temor, inseguridad o falta de competencia. Esta molestia natural debe dominarse para que el consejero d facilidad y
no ocasione o cree reacciones defensivas por parte del cliente.
290
Proceso r prctica
Consultara
Imagnese las siguientes situaciones.
Un colega solicita una cita para consultarnos sobre algunos problemas especficos respecto a su investigacin actual.
Una fundacin nacional lo contrata como consultor externo para ayudar a
crear un curriculum sobre la educacin de la vida familiar para adolescentes
embarazadas.
291
PROCESO DE CONSULTORIA
El proceso de consultora en la educacin para la salud puede dividirse en dos
categoras amplias. La primera, la consultora informal, lanza al educador de la salud al
papel de persona de recursos, responsable ante los clientes para proporcionar informacin, interpretar datos, identificar materiales de recursos y, en general, responder
informal
1982.
Esta seccin est basada en parte en The Role of ihe Internal Consultanl de Fritz Steele. Boston: CB1,
alud al papel de
293
EL CLIENTE
295
Uno de los autores fue contratado por una fundacin nacional para ayudar en la
creacin de un curriculum y manual de recursos sobre la educacin familiar para
adolescentes embarazadas inscritas en escuelas pblicas y en programas con base en
hospitales por toda la nacin. El contrato inicial peda crtica y consejos en forma de
informes en las primeras versiones del manuscrito. Todo el proyecto fue coordinado
por un empleado profesional de la organizacin, un periodista por su capacitacin.
Sin embargo, el proyecto fue supervisado muy de cerca por el director de la organizacin. El curriculum en realidad fue creado por el trabajo de numerosos consultores
externos contratados en tiempos diferentes, ninguno de ellos con la responsabilidad
total para el proyecto. Naturalmente, el producto cambiaba con las adiciones y
modificaciones continuas de tantos expertos.
De las muchas habilidades tiles para el consultor, hay varias de importancia particular y nica.
Solicitudes. Solicitar informacin y ayuda del cliente y de otros es un talento
crucial que el consultor de la educacin para la salud debe dominar. Muchas labores
de consultora slo requieren que el consultor identifique, seleccione y obtenga la
informacin o los recursos apropiados. Esto es ms difcil de lo que parece. Aun si
existe informacin sobre un problema, puede: 1) necesitar ser manipulado en forma
que pueda usarse, 2) ser "propiedad" de alguien que no desea hacerlo saber, 3) que sea
codiciado por participantes quienes se consideran con poder, 4) por otros motivos no
fcilmente disponibles. En muchas situaciones se contrata a un consultor precisamente por estas intrigas y el escrpulo que se requiere. El consultor hbil interpreta la
situacin en forma rpida para que pueda formular sus solicitudes a cada participante
a fin de obtener informacin en la manera que ms probablemente se respete y cumpla.
Reuniones. Los consultores constantemente solicitan reuniones, preparacin para
las reuniones, asisten a reuniones, dirigen reuniones o siguen el asunto de las reuniones. Nada hay tan frustrante para los profesionales ocupados como asisitir a una
297
reunin que sea innecesaria, ineficiente o ambas cosas. Por tanto, la habilidad en la
preparacin y manejo de reuniones es de vital importancia. La experiencia es una gran
maestra en este respecto, pero debe y puede aprenderse mucho mediante procedimientos ms acadmicos.
Informes. Los informes algunas veces son productos intermedios de consulta y casi
siempre son uno de los productos finales. La habilidad en la preparacin de informes,
as como en el uso de informes preparados por otros, es esencial para el consultor de la
educacin para la salud.
Los informes existentes, que son escritos frecuentemente con propsitos relacionados de manera indirecta con la labor principal del consultor en la educacin para la
salud, deben ser analizados en forma cuidadosa para asegurar la validez de sus
resultados antes que el consultor pueda depender de ellos. Otras pruebas deben
efectuarse para determinar la disposicin del cliente hacia el informe. Quienes han
preparado el informe y otros implicados, pueden proporcionar informacin o discernimiento no incluido como parte del informe.
Al preparar informes, el consultor de la educacin para la salud debe tener en
mente la finalidad del informe, las necesidades e intereses del cliente y otras audiencias
a quienes va dirigido, as como la naturaleza de los descubrimientos que se informan.
Una vez en el papel, la informacin con frecuencia se enfrenta a una atencin critica.
Slo los informes preparados cuidadosamente emergen intactos despus de pasar por
este proceso.
Organizacin de recursos. Los educadores de la salud deben ser juzgados por la
calidad y la eficiencia de sus sistemas de archivo. Los educadores de la salud tratan con
tanta informacin sobre diversos temas que slo un sistema de archivo bien organizado les permite localizar el recurso apropiado cuando se necesita. La educacin para
la salud, en cuanto a la consultora informal, requiere especialmente de un acceso
rpido a la informacin porque las bsquedas largas no valen la pena. Para aquellos a
quienes el acceso y la distribucin de la informacin y materiales es parte de su trabajo,
es de suma importancia un sistema de archivo eficiente.
Evaluacin de los materiales de recurso educacional. Especialmente en la consultora informal de la educacin para la salud, la habilidad para evaluar lo apropiado de
los materiales de recurso educacional es vital. Los educadores de la salud deben poder
determinar los niveles de lectura de materiales impresos, evaluar la validez del contenido y juzgar la calidad de los audiovisuales y otros materiales de recurso.
Naturalmente muchas otras habilidades, demasiadas para ser descritas aqu, son
valiosas para el consultor de educacin para la salud. Estas incluyen aquellas requeridas por los profesionales en la educacin para la salud en general.
ORGANIZACION DE LA COMUNIDAD
Organizacin de la comunidad. Esta ha sido tradicionalmente una funcin de los
educadores de la salud y contina siendo un servicio directo de educacin para la salud
importante. La meta de la organizacin de la comunidad es promover su mejor uso,
298
Proceso r prctica
299
MEDIOS MASIVOS
Procesos y ejemplos
Los medios masivos son aquellos canales de comunicacin por medio de los cuales
puede llegarse a mucha gente. Los medios electrnicos de radio y televisin tienen una
fascinacin particular para muchos educadores de la salud quienes razonan que la
publicidad de Madison Avenue ha tenido inmenso xito al alentar hbitos no saludables como fumar y comer en demasa, as que por qu no cambiar este poder a una
ventaja saludable. Cada medio, la televisin, radio y dems, tiene ventajas especiales,
dependiendo de los objetivos del mensaje y las metas del programa.
Los medios masivos son altamente eficientes en cuanto a que grandes nmeros de
personas pueden alcanzarse por cada dlar invertido. Sin embargo, dichos medios
tienden a ser indiscriminados, ya que es difcil controlar con precisin quin est
expuesto a los mensajes de los medios. Otro inconveniente de los medios masivos en su
limitacin inherente en trminos de su alcance. Griffiths y Knutson (1960) resumen los
efectos potenciales de los medios masivos en la educacin: 1) para aumentar los
conocimientos, 2) para reforzar las actitudes que se tenan con anterioridad, 3) para
alentar el cambio en el comportamiento proporcionando una predisposicin psicolgica para tal accin como en realidad existe.
Televisin. El estadounidense promedio ve televisin ms de seis horas diariamente. La mayor parte de esto ocurre durante los tiempos privilegiados, pero un
porcentaje de la gente est vindola casi a toda hora del da. Los pocos mensajes de
educacin para la salud que se ven en la televisin, invariablemente se transmiten
durante las horas no privilegiadas; se compran de redes locales o se incluyen en forma
gratuita como anuncios de servicio pblico.
Varias incursiones notables de la educacin para la salud en la televisin se han
logrado. "Feeling Good", una serie de televisin sobre la salud fue producida a gran
costo para ser transmitida al pblico. Teniendo a Dick Cavett como moderador,
"Feeling Good" logr un xito muy limitado y la serie no se transmiti en su totalidad.
Las razones de este fracaso no estn claras. A principios de los aos 1970, una
televisin pblica local patrocin una serie llamada "Conrad", que mostraba a un par
de detectives de la salud que resolvan problemas de la salud de los ciudadanos locales.
Sus estrellas eran educadores de la salud certificados . La serie apareci totalmente en
309
MEDIOS MASIVOS
Procesos y ejemplos
Los medios masivos son aquellos canales de comunicacin por medio de los cuales
puede llegarse a mucha gente. Los medios electrnicos de radio y televisin tienen una
fascinacin particular para muchos educadores de la salud quienes razonan que la
publicidad de Madison Avenue ha tenido inmenso xito al alentar hbitos no saludables como fumar y comer en demasa, as que por qu no cambiar este poder a una
ventaja saludable. Cada medio, la televisin, radio y dems, tiene ventajas especiales,
dependiendo de los objetivos del mensaje y las metas del programa.
Los medios masivos son altamente eficientes en cuanto a que grandes nmeros de
personas pueden alcanzarse por cada dlar invertido. Sin embargo, dichos medios
tienden a ser indiscriminados, ya que es difcil controlar con precisin quin est
expuesto a los mensajes de los medios. Otro inconveniente de los medios masivos en su
limitacin inherente en trminos de su alcance. Griffiths y Knutson (1960) resumen los
efectos potenciales de los medios masivos en la educacin: 1) para aumentar los
conocimientos, 2) para reforzar las actitudes que se tenan con anterioridad, 3) para
alentar el cambio en el comportamiento proporcionando una predisposicin psicolgica para tal accin como en realidad existe.
Televisin. El estadounidense promedio ve televisin ms de seis horas diariamente. La mayor parte de esto ocurre durante los tiempos privilegiados, pero un
porcentaje de la gente est vindola casi a toda hora del da. Los pocos mensajes de
educacin para la salud que se ven en la televisin, invariablemente se transmiten
durante las horas no privilegiadas; se compran de redes locales o se incluyen en forma
gratuita como anuncios de servicio pblico.
Varias incursiones notables de la educacin para la salud en la televisin se han
logrado. "Feeling Good", una serie de televisin sobre la salud fue producida a gran
costo para ser transmitida al pblico. Teniendo a Dick Cavett como moderador,
"Feeling Good" logr un xito muy limitado y la serie no se transmiti en su totalidad.
Las razones de este fracaso no estn claras. A principios de los aos 1970, una
televisin pblica local patrocin una serie llamada "Conrad", que mostraba a un par
de detectives de la salud que resolvan problemasde la salud de los ciudadanos locales.
Sus estrellas eran educadores de la salud certificados . La serie apareci totalmente en
311
Los educadores para la salud necesitan conocer el impacto potencial y los usos de los
medios masivos. Obviamente a este respecto, la primera habilidad por orden de
importancia, es la evaluacin de las influencias de los medios sobre las audiencias
objetivo. Esta informacin puede ser empleada en la planeacin y creacin de las
estrategias que incluyen medios masivos junto con otras intervenciones. Naturalmente, la mayor parte de los anuncios por radio y todos los de la televisin requieren
de atencin profesional y tcnica de los expertos en los medios. Los peridicos y
revistas, especialmente los ms locales, sean del vecindario, escuela o institucionales,
son canales excelentes para contribuciones directas de educacin para la salud en la
forma de anuncios, avisos de noticias, artculos y editoriales. Los educadores para la
salud deberan poder preparar las contribuciones apropiadas para que publiquen. De
hecho, algunos de estos educadores tienen como una de sus responsabilidades principales la preparacin de cartas de noticias para audiencias limitadas. Adems de
contribuir a las fuentes de impresin, necesitan aprender cmo hacer que la prensa
participe y se interese en las actividades de la educacin para la salud.
AYUDAS AUDIOVISUALES
Proceso y ejemplos
Las ayudas audiovisuales (AVA, del ingls Audiovisual Aids) se usan principalmente
como suplementos de otra instruccin. Su intencin es llegar a audiencias de tamao
limitado, son populares con aquellos que aprenden quienes las encuentran como un
alivio de las conferencias y otros mtodos tradicionales. El educador de la salud
selecciona o desarrolla AVA apropiadas para poner de relieve los puntos ms importantes a fin de hacer la leccin ms diversa e interesante y para lograr objetivos
especficos; como tales, son ayudas extraordinariamente tiles para la instruccin.
Las AVA incluyen cintas de audio, discos, libros de texto, carteles, folletos,
panfletos, proyecciones, diapositivas, tiras de pelcula y pelculas. Cada AVA es til
312
Proceso r prctica
slo para fines educacionales muy especficos y sin valor o peor cuando se utili
manera inadecuada o de forma impropia.
Pelculas. Las pelculas tal vez son las AVA ms populares para uso en las
Desafortunadamente las pelculas son muy costosas y abarcan poco, y pronto p
actualidad. En consecuencia, a menudo se usan de forma inapropiada o incor
Pueden ser muy tiles para estimular las plticas y hacer que los que aprenden es-,
contacto con sus sentimientos. Tal vez su popularidad perdurable se debe rri t
medio que a su utilidad inherente para lograr, objetivos bien definidos.
Cintas de audio. Las cintas de audio son elaboradas fcilmente y son tiles p a n .
nmero limitado de propsitos educacionales. Son en particular valiosas como i
para proporcionar retroalimentacin para quienes practican las entrevistas,
presentaciones o conducen sesiones educacionales. La medicina por va telefc(TelMed, Telephone Medicine) creada como un servicio de informacin y recomes
cin, es un ejemplo de un recurso importante de la cinta para educacin de la
Los hospitales y otras instituciones adquieren las cintas como un servicio para
pacientes o clientes. Cada cinta proporciona informacin bsica sobre temas mc
o de la salud especficos, como otitis media, herpes genital, y amamantamiento. 1
individuos marcan un nmero central de telfono, solicitan una cinta por tema, ti:
o nmero y son conectados con la cinta apropiada.
Diapositivas y proyecciones. Las diapositivas y proyecciones se usan princi
mente con los mismos propsitos. Pequeas cantidades de informacin son proye
das por cualesquiera de estos medios para hacer posible que los vea un grupo gr
Cualquier cosa que pueda fotografiarse con una pelcula de 35 mm puede conver
en diapositiva, cualquier cosa que pueda ser fotocopiada puede convertirse en
proyeccin. Las diapositivas son proyectadas desde la parte posterior de la habitac
las proyecciones desde el frente. Para las diapositivas, la habitacin debe estar os
para las proyecciones las luces pueden permanecer encendidas. Las primeras son f:
no pueden ser alteradas; las segundas pueden llevar escritos con un lpiz grasse
error ms frecuente en el uso de diapositivas y de proyecciones es el exceso, presen
demasiado material en cada una.
Libros de texto y otras fuentes de impresos. Los libros de texto proporcionan i
presentacin estructurada y relativamente amplia de informacin. Son fuentes :
de referencia. En la actualidad, existen numerosos libros de texto sobre la educac
para la salud escritos para los pasantes de preparatoria y que estn tomando el i
bsico de educacin para la salud. Hay menos textos tiles de educacin para la sa x
en las escuelas primarias y secundarias, y an menos para la preparacin profesic-^
de los educadores de la salud.
Otras fuentes de impresos como panfletos, folletos y carteles son omnipresentes:
los programas de educacin para la salud. Algunos de ellos permanecen teniendo ui
alta demanda durante aos, mientras que otros languidecen en los estantes y ;
pizarrn de anuncios. En el pasado, una gran porcin de los presupuestos de .:.
programas se gastaban en la creacin, impresin y distribucin de informacin en e
forma. Esta tendencia parece que est decayendo en este punto en el tiempo. Esdif::.
desarrollar recursos impresos tiles, pero las necesidades de los que aprenden co-:
313
nan siendo grandes. Localizar y crear materiales impresos contina siendo una
responsabilidad importante de muchos educadores de la salud.
El receptor
Los receptores de mensajes por medio de ayudas audiovisuales son participantes en el
proceso de aprendizaje hasta en cuanto 1) estn preparados para el mensaje y 2) el
mensaje es apropiado y adecuado para la leccin. Debido a que las AVA casi siempre
son parte de una intervencin ms elaborada, el instructor prepara al que aprende y
proporciona mucho del contexto para su uso (por ejemplo," una gua de la conferencia
de hoy se incluye en este folleto", o "considere esto como ejemplo de la entrevista entre
el paciente y quien la proporciona en esta cinta"). Por tanto, los receptores estn
incluidos de manera ms directa en el proceso del uso de los medios que con los medios
masivos, aun cuando todava son ms bien receptores pasivos.
El educador de la salud
El que practica la educacin para la salud necesita tener experiencia en la seleccin y
uso de la AVA y tecnologa asociada. Las AVA seleccionadas deben 1) dirigirse a
objetivo(s) educacional(es), 2) tener los datos correctos, 3) no ser ambiguas y 4) ser de
ptima calidad tcnica. Por desgracia las AVA, cuando estn disponibles con frecuencia tienden a ser usadas en situaciones para las cuales son inapropiadas.
El uso eficaz de las AVA requieren de una planeacin por anticipado; el educador
para la salud debe comprender claramente la forma en que las AVA pueden usarse en
combinacin con otros mtodos a fin de facilitar el aprendizaje. Tambin es crtico el
dominio del equipo de que se trate, para proyecciones, proyectores de diapositivas y de
pelculas, grabadoras de cinta, etc., y tener las listas para su fcil acceso y uso. Es muy
molesto para el flujo educacional de una sesin cuando el equipo no est listo para ser
usado, el educador no sabe cmo operar el equipo, o ambas cosas.
Finalmente, los educadores para la salud con frecuencia se encuentran a s mismos
preparando las AVA o participando en su elaboracin. Los cartelones grficos,
collages, muestras de diapositivas y an pelculas son creados por los educadores de la
salud o por quienes aprenden, bajo su gua. Los educadores de la salud con frecuencia
son responsables de la preparacin de escritos para las visuales preparadas de manera
profesional.
INSTRUCCION PROGRAMADA
Proceso y ejemplos
La instruccin programada permite a los que aprenden adelantar a su propio ritmo
mediante lecciones organizadas cuidadosamente, sin la presencia directa de los maestros. Los ejemplos incluyen textos programados as como instrucciones asistidas de
cmputo. Los textos programados frecuentemente se usan en la capacitacin y en
situaciones de educacin de los adultos. Son de lo ms til como introducciones a
nuevos temas, o cursos recordatorios para una educacin continua. Un texto programado excelentemente sobre la educacin para la salud, escrito para ayudar a varas
314
Proceso r prctica
Los educadores para la salud ya estn empleados por algunas compaas para
identificar las necesidades y desarrollar los curricula que pueden convertirse en
programas para la CAI. Actualmente hay necesidad de que los educadores de la salud
obtengan los conocimientos del potencial de la CAI as como que identifiquen reas de
mayor potencial. La instruccin programada, ya sea impresa o asistida mediante
cmputo, requiere de una gran precisin en la creacin de la leccin con muchas
* Aqu se hace referencia a los dos tipos de paradigmas o modelos que pueden emplearse; el lineal (o de
Skinner) y e ramificado (o de Crowder) el cual tiene reas de remedio tambin llamadas reparadoras. (N.
del R.T.)
315
Resumen
La enseanza es un proceso interactivo entre el maestro y el que aprende. El que
aprende est motivado, preocupado con su autoconcepto, experto en cuanto a su
propio comportamiento de la salud, y nico individualmente en trminos de su
capacidad y estilo de aprendizaje. El educador/maestro de la salud facilita el aprendizaje mediante el establecimiento de condiciones para el aprendizaje, seleccin de
mtodos y conduccin de las sesiones de enseanza/aprendizaje.
La capacitacin es un caso especial de enseanza, por lo general conducida en
seminarios, talleres y cursos breves. El proceso de la educacin para la salud es el tema
y contenido usual, y aquellos con la responsabilidad de la educacin para la salud son
los que aprenden o los participantes. Hay nueve metas en los programas de capacitacin. El educador/instructor de la salud es responsable del estabecimiento de las
condiciones del aprendizaje, seleccin de los mtodos apropiados y la conduccin de
las sesiones de enseanza y aprendizaje.
La asesora de la salud es una forma especial de enseanza que implica al consejero
y al cliente en una relacin de uno a uno dirigida hacia la meta del crecimiento
personal, decisin o solucin de problemas o cambio en el comportamiento.
El educador de la salud que sirve como consultor es, por definicin, un experto con
habilidades especiales, conocimientos y experiencia. La consultora puede ser informal o formal; la consulta formal requiere un contrato o convenio por escrito, entre el
cliente y el consultor. El proceso de consultora incluye cinco pasos: diagnstico,
recomendaciones, toma de accin, evaluacin y terminacin.
Los esfuerzos de organizacin de la comunidad se emplean para promover un
mejor uso, disponibilidad u organizacin de los recursos de la salud a travs de los
residentes de la comunidad, de quienes proporcionan cuidados de la salud, de quienes
hacen las polticas de salud o de ambos.
Los educadores de la salud con frecuencia emplean los medios para transmitir sus
mensajes. Hay tres tipos de medios con los que los educadores de la salud trabajan
frecuentemente, incluyendo: 1) medios masivos; 2) ayudas audiovisuales, y 3) instruccin programada o de asistencia computada. Cada medio tiene usos educacionales
nicos; su uso apropiado requiere de habilidades especiales por parte del educador de
la salud.
Bibliografa
Burks, Herbert M Jr. and Buford Steffle. Theories of Counseling (3rd ed.). N e w
York: McGraw Hill, 1979.
Green, Lawrence W., Marshall W. Kreuter, Sigrid G. Deeds, and Kay B. Partridge. Health Education Planning: A Diagnostic Approach. Palo Alto, Calif.:
Mayfield Publishing Company, 1980.
Guilbert, J.-J. Educational Handbook for Health Personnel. Geneva: World Health
Organization (Publication No. 35), 1977.
Health Education
Monographs,
Andragogy
West Hartford,
for Development.
Ver-
Staropoli, Charles J., and Carolyn Feber Waltz. Developing and Evaluating
Educational Programs for Health Care Providers. Philadelphia: F. A. Davis
Company, 1978.
Steele, Fritz. The Role of the Internal
pany, 1982.
Consultant.
CAPITULO DOCE
Evaluacin
de los programas
de educacin
para la salud
Obstculos para la evaluacin
Naturaleza de la evaluacin
Objetos y propsitos
Mtodos
Evaluacin del proceso
Evaluacin del impacto
Evaluacin de los resultados
El proceso de la evaluacin
Observaciones
Confiabilidad
Objetividad
Validez
Administracin
Normas y criterios
Diseos para la evaluacin
Registros histricos
Estudios peridicos
Comparaciones normativas
El diseo cuasiexperimental
El diseo experimental controlado
El proyecto de investigacin
de la evaluacin
Resumen
Bibliografa
CAPITULO DOCE
Evaluacin
de los programas
de educacin
para la salud
Obstculos para la evaluacin
Naturaleza de la evaluacin
Objetos y propsitos
Mtodos
Evaluacin del proceso
Evaluacin del impacto
Evaluacin de los resultados
El proceso de la evaluacin
Observaciones
Confiabilidad
Objetividad
Validez
Administracin
Normas y criterios
Diseos para la evaluacin
Registros histricos
Estudios peridicos
Comparaciones normativas
El diseo cuasiexperimental
El diseo experimental controlado
El proyecto de investigacin
de la evaluacin
Resumen
Bibliografa
319
Proceso r prctica
Nada hay ms estimulante en la vida que nos disparen sin resultado alguno.
Winston Churchill
309
Tales resultados podran sugerir, a primera vista, un programa con xito. Este puede
ser en realidad el caso, pero se originan un nmero de preguntas rpidamente:
1. Qu tan ciertos son estos informes? No han fumado los clientes durante los
ltimos siete das realmente?
2. Asumiendo que los informes sean exactos, una tasa del 50 por ciento indica
que es un buen programa o debera ser ms aproximado al 100 por ciento?
3. Cules son las esperanzas de estos diez clientes para mantener su abstinencia
suficiente tiempo a fin de obtener algn beneficio de la salud?
4. Dado el hecho de que los diez se inscribieron al programa con la intencin
de dejar los cigarrillos, cuntos de ellos habran dejado de fumar a pesar de
cualquier influencia que pudiera haber ejercido el programa?
Las limitaciones en el proceso de evaluacin que se implican por estas preguntas
pueden dominarse o reducirse grandemente; sin embargo, cualquier ventaja en su
efectividad por lo general requiere el gasto de tiempo y dinero adicionales, y en
algunos casos pueden implicar ajustes a corto plazo en los servicios prestados a la
poblacin objetivo. La manera clsica de responder a la cuarta pregunta, por ejemplo,
implicara una tarea al azar de los clientes que se ofrecieron como voluntarios para
dejar de fumar asignada a un grupo de control en el cual tpicamente llenaran algunas
formas respecto a sus hbitos de fumar y sus caractersticas demogrficas y entonces
seran regresados al hogar hasta el final del periodo de evaluacin. Tal tratamiento
puede ser un desencanto obvio para los clientes que finalmente hayan decidido "hacer
algo" respecto a su hbito de fumar y tambin hace demandas adicionales en el tiempo
del educador para la salud. La respuesta a la pregunta tres implicara una continuidad
de seis meses, que tpicamente es ms difcil de llevar a cabo que la continuidad a corto
plazo porque la gente se cambia, cambian los nmeros telefnicos y se requiere de ms
tiempo para localizarlos. Lo que esto significa es que: 1) los procedimientos efectivos
de evaluacin son esenciales para un buen programa y 2) un juicio cuidadoso es
necesario para la forma ms apropiada de la aplicacin de los procedimientos para
una obtencin ptima de informacin. En este captulo los propsitos y mtodos de
evaluacin se explican, seguidos de una descripcin del proceso general de evaluacin
de los programas de educacin para la salud.
Naturaleza de la evaluacin
Los procedimientos de evaluacin han sido preparados para determinar la calidad de
algn aspecto del comportamiento, desempeo o condicin. Para hacer esto, se debe
hacer algunas observaciones, en otras palabras, obtener alguna informacin la que
con frecuencia, pero no siempre, implica la medicin de los conocimientos, comportamiento, presin arterial o algn otro parmetro (indicador) que pueda ser cuantificado. Una vez que los aspectos pertinentes hayan sido observados, medidos, contados,
registrados, o lo que sea, entonces alguien debe rendir un juicio en cuanto a calidad o
aceptabilidad. Este ltimo paso por lo general requiere referirse a los resultados
obtenidos por otros programas de naturaleza similar. As, en trminos ms precisos, la
evaluacin es "la comparacin de un objeto de inters contra una norma de aceptabilidad" (Green, Kreuter, Deeds y Partridge, 1980a, pg. 132).
OBJETOS Y PROPOSITOS
En la conduccin normal de la educacin para la salud se evalan una variedad de
objetos con una variedad de propsitos. El objeto ms comn, como se implica en e
ejemplo anterior, es el programa total o algn aspecto importante del programa, com:
una unidad de estudio en particular dentro de un programa escolar; la evaluacin de
programa por lo tanto, ser insistente en esta explicacin. Sin embargo, la evaluacipuede tambin estar dirigida hacia la efectividad de un instructor en particular o al
desempeo de un estudiante en particular; por tanto es importante para identificarde
manera clara y con exactitud quin o qu debe ser evaluado.
Lo siguiente por determinar es el propsito de la evaluacin. En otras palabras, les
tipos de decisiones se harn en base a sus resultados. Fraenkel identific tres categoras generales de evaluacin: 1) diagnstico, 2) formativo y 3) de resumen (Fraenke!
1973, pg. 54). En la mayor parte de las situaciones en la educacin para la salud, e
diagnstico de evaluacin forma parte del proceso de la "evaluacin de necesidades'
segn se describe en el captulo 10. Comnmente se aplica a los individuos o grupos
como medio para determinar con alguna precisin lo que ms necesitan en la forma de
conocimientos, cambio de actitud, cambio de comportamiento o desarrollo de habilidades. La evaluacin formativa comnmente se lleva a cabo en parte mediante la
presentacin de algn tipo de programa o proceso de intervencin para determinar su
efectividad y para identificar cualquier necesidad de ajustes a "mediados de curso". La
evaluacin sumativa tuvo lugar despus que el programa est completo con fines de
modificaciones de identificacin necesarias, previas a su siguiente uso, o tal vez para
decidir si debera o no continuarse.
METODOS
Una vez que se haya determinado el objeto y el propsito de la evaluacin, debe
elegirse el mtodo ms prctico y eficaz. Green y col. (1980a, pg. 134) han delineado
tres mtodos generales a la labor frecuente de evaluacin del programa, que se
expresan en trminos de niveles. Estos son: 1) evaluacin del proceso,2) evaluacin de
impacto y 3) evaluacin de los resultados.
Debe quedar claro por la siguiente explicacin que cada uno de los tres mtodos, o
niveles de evaluacin sirve un propsito nico. Cada uno hace una pregunta diferente
sobre el programa o actividad, se dirige a aspectos distintos del programa o de sus
efectos, y considera distintos indicadores (fig. 12-1). Aun cuando cualquiera de estos
tres pueden ser usados en forma exclusiva en ciertas condiciones, dos o los tres
frecuentemente se usan en combinacin. De hecho, los tres juntos forman un mtodo
comprensivo para la evaluacin.
En el captulo 2 de este texto, el lazo de evaluacin para la evaluacin y revisin del
programa se present como en la figura 2-1; esta figura conceptualiza las relaciones de
los niveles de la evaluacin unos a otros y del programa. Los resultados de cada
realimentacin del nivel de evaluacin nuevamente pasan al primer nivel para su
anlisis y para la revisin del programa.
Evaluacin del proceso
Qu tan bien ha sido ejecutado el programa? La evaluacin del proceso est preparada
para contestar esta pregunta lgica. Normalmente implica una revisin de lascaracte-
Fig. 12-1. Tres procedimientos de evaluacin. Aunque cualquiera de ellos puede ser
utilizado en forma aislada bajo ciertas condiciones, a veces se utilizan en combinacin
dos o los tres juntos. (Modificado de Green y cois., 1980a.)
rsticas externas del programa en trminos del nivel de capacitacin de los instructores; la calidad de los libros, panfletos, pelculas y otros materiales utilizados; lo
apropiado y concienzudo del curriculum escrito o de otros planes de instruccin
semejantes; proporcin de tiempo en trminos de nmero de sesiones presentadas y
duracin de cada sesin; y el nmero de estudiantes, pacientes o clientes que se han
servido del programa. Este tipo de informacin por lo general puede obtenerse de
registros y documentos que se originan de manera rutinaria por el programa pero,
adems, la evaluacin del proceso con frecuencia implica algunas observaciones de las
sesiones de clase y algunas entrevistas con miembros de su personal y de su clientela.
Un aspecto de importancia particular de esta forma de evaluacin es una comparacin
de la forma y contenido general del programa con sus objetivos como indicador de su
consistencia interna.
La evaluacin del proceso en su "estilo de lujo" se usa extensamente por muchas
organizaciones profesionales de acreditacin que han sido responsables de determinar
si varios programas en las escuelas pblicas, preparatorias y universidades satisfacen
las normas aceptables. Tales organizaciones tpicamente reclutarn un equipo de
observadores experimentados, que con frecuencia son maestros y administradores
asociados con programas similares, y despus pedirles que revisen el informe escrito
preparado por la escuela que est siendo evaluada. Entonces, es tpico, que lleven a
cabo una "visita al lugar" a la escuela, para hacer algunas observaciones de primera
mano y verificar la informacin presentada en el informe escrito. El equipo de revisin
tambin va armado generalmente con varias listas de verificacin que incorporan
estndares basados en la prctica de otros programas de buena reputacin.
Cuando se ha llevado a cabo en forma apropiada, la evaluacin del proceso puede
generar resultados bastante precisos y vlidos, con una identificacin clara de los
puntos fuertes y de las debilidades del programa. Se reconoce que este mtodo no
Produjo el programa cambios favorablesen los conocimientos, actitudes y comportamiento de los participantes o en todo ello? Esta pregunta puede ser contestada con una
precisin razonable mediante la evaluacin del impacto. Los maestros usan la evaluacin del impacto de manera rutinaria cuando dan una prueba al final de una unidad o
curso. Tales prcticas son tiles para determinar tanto las diferenciasen el desempeo
de los estudiantes individuales y la calidad general del programa total. Como con los
esfuerzos de mayor evaluacin, aqu se encuentran algunas limitaciones obvias. Los
instrumentos de prueba y otros materiales o procedimientos para hacer observaciones, se idean tpicamente por el maestro, quien puede estar o no bien versado en las
habilidades y tcnicas de evaluacin. Tambin, con frecuencia no resulta prctico
aplicar algunos de los procedimientos ms exigentes que son necesarios para el control
de influencias externas, como los medios masivos, o para aprendizaje previo, como
cuando un grupo particular de estudiantes empieza el programa a un nivel relativamente alto de competencia; los componentes como los grupos de control y procedimientos de pruebas previas, se necesitaran, como se explicar ms adelante en la
seccin.
El uso de pruebas estandarizadas es otra forma de mejorar la evaluacin del
impacto en muchas situaciones, en particular cuando las comparaciones del logro de
los estudiantes o clientes de diferentes escuelas o programas es lo que se desea. Esta
tcnica funciona bastante bien en aquellos casos cuando la materia a ser dominada y la
poblacin estudiantil estn claramente definidas. Estas condiciones se aplican generalmente, por ejemplo, a la lectura y las matemticas como se ensea en las escuelas
pblicas. Es de presumirse que con esto se obtengan buenos instrumentos de medicin
que pueden evaluar con exactitud el nivel de logro de los estudiantes de una escuela en
particular para comparacin contra las normas nacionales. Aun cuando el desempeo
del discpulo puede as ser determinado con cierta exactitud, el juicio de la calidad del
programa basado sobre esta prueba slo puede ser injusto. Si los padres de los nios
fueran principalmente profesionales con educacin universitaria, con hogares llenos
de libros, revistas y computadoras, los nios pueden estar obteniendo buenas habilidades acadmicas a pesar de un programa escolar pobre; a la inversa los nios de
padres con niveles bajos de educacin, pueden no estar desempendose bien a pesar
de la excelencia del programa.
Dentro del campo de la educacin para la salud con sus muy diversos programas
basados en las escuelas, comunidad y clnicas, el problema de la evaluacin se
complica por la falta de instrumentos estandarizados de medicin y por la gran
diversidad en la clientela y en las condiciones que rodean a los programas. La
existencia de estos obstculos no nulifica el valor o la importancia de la evaluacin. Sin
embargo, s sugiere que en las mejores condiciones el proceso es imperfecto y que los
resultados deben usarse con sentido comn y, con frecuencia, con compasin.
Evaluacin
de los programas
de educacin
para la salud
313
E v a l u a c i n de los resultados
325
Proceso r prctica
Proceso de evaluacin
Cada nivel de evaluacin proceso, impacto y resultado tiene su aplic
particular valiosa. Como se nota, slo empleando cada uno de ellos en L |
apropiada puede evaluarse un programa en forma adecuada. Naturalmente, u
dad de cualquier evaluacin depende de la exactitud y validez de los res
obtenidos los que, a su vez, dependen de: 1) la exactitud y validez de las observa
que con frecuencia toman la forma de una prueba o datos de cuestionarios
diseo de la evaluacin del proceso, que generalmente se refiere a lo que se pr
pregunta a las personas y a qu tiempo, y qu comparaciones se hacen.
OBSERVACIONES
En cuanto se aplica a la investigacin o evaluacin del proceso, el trmino obse
se refiere a los resultados de cualquier proceso de informacin o de obtencin de:
sin embargo, cuando estos resultados puedan expresarse en cifras, es decir, <
pueden ser cuantificadas, entonces se aplica el trmino medida al proceso de observacin. Probablemente nada es ms importante para la exactitud y equidad del total de la
evaluacin del proceso que la calidad de los datos o informacin que se le proporciona. Si por ejemplo un programa de educacin sobre la nutricin ha de ser evaluado
en base a su eficacia para mejorar la seleccin de los alimentos, y el cuestionario para
esta seleccin est mal preparado, entonces los resultados no tendrn valor alguno a
pesar de qu tan elaborado sea el diseo del programa de evaluacin o del anlisis
estadstico. Sin embargo, si el cuestionario de hecho proporciona informacin sobre el
comportamiento nutricional verdadero de los clientes, entonces uno puede cuando
menos hacer alguna presuncin cuidadosa aun si los aspectos de diseo y anlisis son
dbiles. Los factores principales que afectan la calidad de las pruebas, cuestionarios, y
otros instrumentos de medicin se explican en la siguiente seccin.
Confiabilidad
Tales preguntas tienden a que las calificaciones sean inestables y reduzcan la confabilidad. Estas consideraciones tambin se aplican a pruebas de actitudes a cosas cc - >
la nutricin; sin embargo, el instrumento de actitud sera compuesto generalmente
los puntos en la escala Likert (vase fig. 7-2) en lugar de los puntos de eleccin mlt.: c
que son tpicos de las pruebas de conocimientos.
Existen varios dispositivos estadsticos que pueden auxiliar el proceso de desareno de instrumentos y mediciones y la confiabilidad final de la mayora de los ins:-.mentos. Los coeficientes de confiabilidaad generalmente se expresan como fraccionedecimales en una escala con un rango absoluto de 0.00 a 1.00, y un rango prctK
desde aproximadamente 0.60, lo que sugiere una aceptacin mnima, a aquellos en s
rango de 0.90 que se consideran como muy bien.
Objetividad
Un buen instrumento estable de prueba no slo rendir calificaciones similares eocasiones sucesivas, pero lo har aun cuando personas diferentes administren e
instrumento; en otras palabras, tendr una ms alta confiabilidad interobservadore;
Los instrumentos que son objetivos pueden realzar este tipo de confiabilidad. Ese
requisito rara vez constituye un problema con los instrumentos de papel y lpiz COIT
son las pruebas de conocimientos, cuestionarios sobre actitudes, as como inventario :
en cuanto el comportamiento de la salud. La informacin obtenida mediante procec
mientos tales como entrevistas; sin embargo, pueden verse afectados fcilmente por e
tono emocional y eleccin de palabras usadas por la persona que formula las preguntas. En este caso, por lo general es necesario estructurar la entrevista en forma tar
estrecha como sea posible, con palabras escogidas de manera estndar y mtodo;
similares, as como completar las pruebas preliminares para medir la objetividac
Validez
309
Con buenos instrumentos de pruebas y un buen diseo (como se explicar a continuacin), es posible determinar con seguridad razonable si los estudiantes mejoraron en
cierta variable y, de haber mejorado, su porcentaje aproximado de ganancia. La
generacin de este tipo de informacin mediante la evaluacin del proceso, y en vista
de las dificultades implicadas, es un logro importante y puede en s demostrar la
eficacia o ineficacia del programa. Pero mientras que es til saber si los estudiantes
estn mejorando o no, tambin es til saber cmo se comparan a una norma reconocida.
Un mtodo comn para establecer una norma es mediante referencia al desempeo
de otras gentes con el fin de determinar qu nivel de logro, comportamiento o lo que
sea es "normal" para cierta poblacin. Las pruebas de logros acadmicos en lectura o
matemticas, por ejemplo, son administradas en forma extensa a nios en todas partes
de la nacin; as, es sencillo determinar el promedio para cada nivel de grado en
particular y la distribucin tpica de las calificaciones por arriba y por debajo de este
nivel. Cuando miles de nios son sometidos a pruebas en una variable como la
habilidad para leer, las calificaciones por lo general formarn lo que tcnicamente es
ANCO
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Ir
318
Proceso y prctica
llamada una "distribucin normal" con tantos nios sobre la media o promedio de
calificaciones como por debajo de ello. Por lo tanto, este punto medio se convier::
el medio y 50avo perceptil. La calificacin que coloca a un nio en particular
encima del 60% del grupo es llamado el 60avo percentil, con una calificacin
coloca a un nio por encima de tan slo el 40% del grupo, se convierte en el 4
percentil, y as a travs de la distribucin de calificaciones. Con tales normas dis
bles como referencia, las escuelas pueden entonces fijar normas para logros er
lectura en un proceso en el cual, confan, tambin implicar la consideracin
condiciones locales.
Otro mtodo para fijar las normas se hace posible para ciertas variables cuancc
niveles de la utilidad prctica pueden determinarse claramente. El nivel de hab
para la reanimacin cardiopulmonar, por ejemplo, debe alcanzar el nivel n
rio para ser eficaz en una situacin apropiada de primeros auxilios; sin embargo
gradaciones finas de la habilidad ms all de este nivel tienen poco valor. En este
la norma se fija por un juicio experto basado en un conocimiento de lo que funcior^
lugar de mediante referencia a cualquier desempeo de cualquier grupo. Un ma
de taller puede establecer cinco reglas de seguridad a seguir cuando se usen herra
tas mecnicas y requiere que los estudiantes obtengan calificaciones de 100 porc:
en una prueba de cinco temas antes de permitirles que usen estas herramientas
nuevo se encuentra una norma absoluta que se hace posible. Tales instrumen;:
procedimientos son llamados comnmente de referencia a criterios, en oposic pruebas de referencia a normas.
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309
Estudios peridicos
Los dos primeros diseos que se acaban de describir son tanto histricos en el sentido
de que un programa, la poblacin o ambos se estn comparando consigo mismos en
un punto de tiempo diferente. El mtodo normativo implica la obtencin similar de
informacin y comparaciones pero con la caracterstica adicional de que tambin se
hacen comparaciones con los datos obtenidos de otros programas y poblaciones
similares en otros lugares. Aun cuando la misma limitacin se aplica con respecto a la
causa y efecto, las perspectivas adicionales de comparaciones ms extensas, pueden ser
muy tiles cuando las normas estn disponibles.
El diseo cuasiexperimental
309
Resumen
El proceso de evaluacin es una parte intrnseca de cualquier programa o actividad
educacional. Los maestros en cierto grado, siempre observan los resultados de sus
esfuerzos y hacen algunos juicios sobre su efectividad. Los administradores de los
programas y varios evaluadores externos, con frecuencia se ven obligados a juzgar la
efectividad de varios maestros y programas para una diversidad de propsitos.
Algunas veces la retencin ya sea de un programa o de un maestro est enjuego; pero
ms frecuentemente la labor es obtener informacin para mejorar los mtodos de
enseanza, contenido y otros aspectos del programa. Aun cuando la evaluacin
siempre implica juicios subjetivos, el uso de los instrumentos de medicin como
pruebas, inventarios y cuestionarios, pueden proporcionar una contribucin til al
proceso total si se usa de manera inteligente. Por lo general, cuanto ms elaborado e
intenso sea el proceso de evaluacin, ms vlidos sern los resultados; sin embargo, en
algn punto de intensidad, los procedimientos de evaluacin se hacen excesivamente
costosos y trastornan el programa de instruccin. As, la labor fundamental se
convierte en una que consiste en hacer una seleccin ptima para cada situacin.
Bibliografa
Anastasi, Ann e. Psychological Testing. New York: Macmillan, 1976.
Green, Lawrence W. "Evaluation and Measurement: Some Dilemmas for Health
E d u c a t i o n . " American
PARTE V
Ambientes
Las actividades de educacin para la salud se llevan a cabo en las escuelas
pblicas, universidades, hospitales, clnicas, fbricas, salones de reuniones de la
comunidad y una variedad de lugares similares. Esta gran diversidad es el
resultado parcial de los esfuerzos de los lderes de los programas para llegar a la
gente de manera ms eficaz y es el resultado parcial de la gran variedad de
organizaciones e instituciones que promueven los programas de la educacin para
la salud. Las circunstancias, distintas al ambiente fsico, tambin varan
grandemente. Algunas intervenciones educacionales pueden extenderse unos tres o
cuatro minutos en una galera de almacenes, en tanto que los programas en las
escuelas pblicas pueden durar un periodo de 12 13 aos. En algunos casos los
que aprenden representan una "audiencia cautiva", como en muchas escuelas y en
algunos ambientes de trabajo, en otros casos los que aprenden asisten slo por su
inters en la instruccin o porque la necesitan por tanto, son llamados ms
propiamente "clientes". Por lo tanto, los educadores para la salud necesitan ser
adaptables y crear una amplia gama de habilidades a fin de enfrentarse a esta
diversidad; sin embargo, unos pocos de los dems campos ofrecen mejores
oportunidades para los que la practican individualmente con el propsito de
encontrar nichos ocupacionales que satisfagan su patrn personal de intereses y
competencia.
CAPITULO TRECE
Educacin para
la salud en las
escuelas pblicas
Demandas emocionales
Paradoja educacional
Asunto sensitivo
Condicin actual
Compromiso fdosfico
Control legal
Prcticas reales
Evaluacin general
El papel de la educacin
para la salud escolar
Caractersticas de un buen programa
Precondiciones
Recursos
Concesin de tiempos
Patrones de tiempo
Maestros eficaces
Equipo e instalaciones
Materiales
Apoyo a la planeacin
Liderazgo
Un abogado interno
Planeacin
Prueba de una buena planeacin
Forma y estructura de planes
de curriculum
El futuro de la educacin para
la salud escolar
Resumen
Bibliografa
326
Ambientes
Hay bastantes educadores de la salud que ensean educacin para la salud en las
escuelas pblicas, en tanto que muchos de sus contrapartes en el ambiente de la
comunidad estn ocupados ideando formas para llegar a la gente y alentarlos a asistir
y participar en sus funciones educacionales, y tambin los educadores para la salud
estn igualmente ocupados en idear formas a fin de evitar ser abrumados por un gran
nmero de estudiantes los que generalmente les son asignados. En la situacin tpica,
entrarn a un aula cada maana y encontrarn de 25 a 35 jvenes que los estn
esperando; estos nios permanecern cuando menos cuarenta minutos antes de salir
slo para ser reemplazados por otro grupo. Para el final de la jornada el educador para
la salud escolar tpico puede haberse encontrado con 150 estudiantes. Esta exposicin
a la gente con frecuencia es tan prolongada en el tiempo como grande en cantidad de
los que asisten. En algunas escuelas superiores, por ejemplo, los mismos 150 estudiantes pueden estar con la misma maestra de educacin para la salud todos los das de
escuela durante un semestre completo. Las oportunidades educacionales para una
maestra bien capacitada en un ambiente as, rayan en la fantasa. Los estudiantes son
jvenes y todava en el proceso de formar hbitos que les durarn toda la vida, y
mientras que el educador de la salud de la comunidad puede estar operando desde una
caseta en una galera de almacenes, el educador de la salud escolar trabaja en un
ambiente apropiado para aprender dando atencin a los arreglos para que se sienten,
cuenten con iluminacin, pizarrones y la disponibilidad inmediata de cortos de
pelculas, modelos anatmicos y otros materiales de instruccin. Tales condiciones
proporcionan la oportunidad de explorar temas profundamente, construir conceptos,
cambiar actitudes y desarrollar un fundamento para un inters y aprendizaje continuo
en el futuro. Este captulo incluye un panorama de los problemas y oportunidades que
este ambiente presenta en cuanto a la educacin para la salud.
' John Knowles, "The Responsibility of the Individual" en Doing Be tier and Feeling Worse. Nueva York:
W W . Norton, 1977, pag. 78.
327
Tiandas emocionales
Junto con las oportunidades que brinda el ambiente de la escuela pblica, se presentan
una infinidad de retos. Estos grandes nmeros de jvenes no fueron reunidos sin un
cierto grado de coaccin. Aun cuando la mayora de los nios aceptan la escuela y
reconocen su necesidad para tener una educacin, no siempre estn ah por eleccin en
un cierto da. La mayora sern receptivos a una buena enseanza, algunos sern
entusiastas, pero otros estarn reacios y no cooperarn. Es decir, la situacin de la
escuela pblica infringe una carga pesada en la habilidad del liderazgo del maestro
tanto en un sentido positivo de inters estimulante en el tema y la necesidad de aplicar
medidas disciplinarias para mantener el control de los estudiantes. Y si el maestro en la
escuela pblica debe tener una carrera perdurable y satisfactoria, esta habilidad de
liderazgo debe ser autntica; la exposicin estrecha y prolongada a los jvenes
implicados, prohibe cualquier dependencia en engaos o tretas. Pero en tanto que la
tensin es real, las aulas en las escuelas pblicas pueden ser ambientes sumamente
favorables en el desarrollo del crecimiento para los maestros as como para los
estudiantes. En contraste con muchos grupos de adultos, que con frecuencia tienden a
ser corteses y reservados, los jvenes tienden a demostrar su energa y ser efusivos. Nos
hacen saber cmo nos consideran, y el maestro que se hace merecedor de su respeto
encontrar que la experiencia es sumamente satisfactoria.
PARADOJA EDUCACIONAL
El momento ideal para adoptar un buen comportamiento de la salud es cuando se
tiene buena salud, pero por desgracia ste es un momento cuando el inters en asuntos
de la salud es bajo. Despus de un ataque coronario o algn evento semejante, la gente
se interesa mucho en el buen comportamiento de la salud, cuando probablemente
necesitan ms del tratamiento que de educacin. Todos los educadores para la salud
enfrentan esta paradoja en cierto grado; sin embargo, quienes trabajan en ambientes
de la salud o clnicos, ms que el educador de la salud escolar, encuentran personas que
se sienten amenazadas con enfermedades o ms complicaciones de un problema
actual, as que empiezan el programa con una necesidad patente de educacin. Los
diabticos recin diagnosticados, las nuevas madres y las personas de mediana edad
que temen sufrir de trastornos crnicos son ejemplos obvios. Los educadores escolares, sin embargo, rara vez disfrutan de una ventaja as. Sus clientes son tpicamente
saludables, en particular a enfermedades fsicas. Cierto, los jvenes, sobre todo los
adolescentes, tienen su parte de problemas en la esfera psicosocial en trminos de
desarrollo de la personalidad, comportamiento sexual y el uso de sustancias psicoactivas; sin embargo, estos problemas suelen estar tan sobrecargados con mecanismos de
defensa que los jvenes implicados con frecuencia tienen dificultad en comprender su
relacin con las necesidades educacionales.
Los nios en edad de la escuela elemental o secundaria tienen una multitud de
intereses especficos respecto a s mismos y a su propio desarrollo personal, relaciones
interpersonales, el ambiente fsico y el mundo del comercio y la industria, por nombrar
slo algunos. Aun cuando muchos de estos intereses estn relacionados con la salud,
con frecuencia hay poco equilibrio entre sus intereses y sus necesidades reales en
cuanto a la salud. Esto significa que los educadores de la salud escolares si han de ser
eficaces, deben utilizar los intereses naturales de sus estudiantes como "ganchos de
326
Ambientes
ASUNTO SENSITIVO
El reino general de los temas psicosociales presenta una labor algo diferente y no
menos importante en cuanto a retos. Aqu la falta de inters es menor con respecto al
problema que representan los obstculos como inhibiciones personales, tabes sociales y temores de ser ridiculizados por sus compaeros. Un chico de quince aos por
ejemplo, puede estar bastante apesadumbrado por su timidez con las chicas; puede
tener pensamientos negros sobre su incompetencia general mientras que experimenta
sntomas de bajo grado de depresin y ansiedad. Su desarrollo social se beneficiara
mucho si pudiera revelar y compartir esta informacin con sus amigos, obtener,
seguridad de que su problema es "normal" y as aprender que tiene el potencial para
dominar este problema tan poco grato. El resultado saludable puede suceder en el aula
en el contexto de una unidad de "habilidades interpersonales" si el maestro tiene la
capacitacin apropiada. En este caso, sera necesario crear un clima de confianza y
estabilidad, y despus aplicar tcnicas especficas como plticas en grupos pequeos,
para proporcionar situaciones en las que los sentimientos pudieran ser compartidos en
ambientes relativamente seguros.
Condicin actual
Como se ha indicado, el potencial de los programas de la educacin para la salud
escolar a fin de que produzcan un cambio favorable son virtualmente ilimitados.
Pueden proporcionar acceso sobre todo a la poblacin total de la nacin durante los
aos forma tivos de la niez y juventud en condiciones apropiadas idealmente para la
educacin eficaz. Aun cuando han habido algunos problemas en capitalizar esta
oportunidad excelente, el reconocimiento de la importancia de la educacin para la
salud tiene una gran tradicin en la educacin norteamericana entre los tericos y
filsofos dedicados a la educacin.
COMPROMISO FILOSOFICO
La educacin en los Estados Unidos de Norteamrica, pero ms en las escuelas
pblicas y en la educacin superior, ha mostrado en forma tradicional un compromiso
filosfico a metas pragmticas. A pesar de los cambios cclicos entre los mtodos
progresivos y tradicionales, el compromiso bsico permanece. La educacin norteamericana busca ayudar a la gente a obtener trabajo, mejorar sus comunidades,
disfrutar de su tiempo libre y, en general, adquirir las competencias necesarias para
una vida eficaz. El compromiso se expres en trminos explcitos en 1918 cuando un
comit nacional de educadores lderes formularon los Principios cardinales de la
educacin secundaria (Cardinal Principies of Secondary Education) en un esfuerzo
por establecer un grupo explcito de metas educacionales. Estas eran: 1) salud, 2)
dominio de los procesos fundamentales, 3) pertenecer con vala a un hogar, 4)
vocacin, 5) ciudadana, 6) uso valioso del tiempo libre y 7) carcter tico (Commission for the Reorganization of Secondary Education, 1918). Ms tarde, en 1938, un
grupo similar public una declaracin titulada The Purposes of Education in American
Democracy (Educational Policies Commision, 1938). Fue organizado en cuatro categoras, incluyendo la "autorrealizacin" y "relaciones humanas", ambas contenan
una referencia especfica para la salud. El comportamiento para la salud, bien fundado, como una meta tanto a nivel personal como de la comunidad, tambin suele
aparecer en documentos a nivel estatal y local. Tanto Oregon como Pensilvania han
publicado objetivos generales para sus sistemas estatales de educacin en los cuales la
salud disfruta de un lugar prominente.
Sera sencillo concluir en base de una revisin de estas declaraciones generales de
propsito de que la educacin para la salud recibi un inters desmedido en las
escuelas del pas. Sin embargo, cuando uno deja los documentos a un lado y visita unas
cuantas escuelas tpicas, pronto se hace evidente que dicha educacin ocupa un lugar
en los mrgenes del curriculum como una materia menor. Parte de la razn para esta
brecha entre la retrica y el desempeo es que las declaraciones de metas por lo general
estn preparadas por educadores profesionales que trabajan a niveles estatales o
nacionales, en tanto que las prioridades verdaderas dentro de los programas escolares
se determinan a nivel local por representantes laicos que componen las diversas juntas
escolares. Cualquier comprensin respecto a cmo se manejan lasescuelas apropiadamente empieza con estos factores legales y polticos.
CONTROL LEGAL
Los distintos sistemas de escuelas pblicas son creados por 50 legislaturas estatales.
Estos cuerpos tienen soberana poltica, es decir, la autoridad final sobre la naturaleza
y ejecucin de todos los curriculos escolares. La constitucin federal s pone algunas
restricciones en la latitud de los estados en reas especficas, especialmente con
respecto a los derechos civiles, incluyendo prohibiciones contra cualquier cosa que se
asemeje a prcticas religiosas; tambin la legislacin federal puede tener influencia
sobre los programas escolares poniendo a disposicin fondos disponibles para el
apoyo de tipos especficos de instruccin. Pero esta influencia es pasiva e indirecta;
el control real de los diferentes programas escolares est en manos de los estados. En
consecuencia, cualquiera que busque estudiar algn aspecto de la educacin pblica
norteamericana, de inmediato se enfrenta a las complejidades de los sistemas de
educacin de 50 estados distintos. Y esta situacin se complica an ms por la prctica
comn entre los estados de delegar una autoridad considerable a los distritos escolares
locales para establecer y manejar sus propios programas dentro de un marco tpicamente amplio de requerimientos estatales. Como resultado, existen grandes variacio-
326
Ambientes
PRACTICAS REALES
El esfuerzo ms comprensivo para estudiar la naturaleza y alcance de la educacin
para la salud en las escuelas pblicas, tuvo lugar hace aproximadamente veinte aos
El personal del Estudio de educacin para la salud escolar (School Health Educatior.
Study) envi cuestionarios a una muestra estratificada de 135 distritos escolare:
pequeos, medianos y grandes y encontraron, en parte, que:
Un nmero importante de los que respondieron tuvieron dificultad en comprender lo que significaba el trmino "educacin para la salud" y respondieron
con informacin sobre los servicios escoiares de la salud, el programa de
atletismo o el programa de educacin fsica.
Muy pocas personas que ensean la educacin para la salud tenan una buena
capacitacin sobre el tema, siendo el maestro en el papel dual de enseanza de
educacin fsica y de la salud quien comnmente lo lleva a cabo en las escuelas
secundarias y con el maestro regular del saln de clases enseando a nivel de la
escuela elemental.
Muy pocos supervisores, coordinadores o maestros de recursos con responsabilidad principal de la educacin para la salud pudieron encontrarse.
La cantidad de tiempo asignada a la educacin para la salud por lo general era
muy poca, estimando que haba una variacin de 60 a 109 minutos a la semana
Tpicamente a la nutricin, al control de enfermedades, a la limpieza y presentacin se les dio gran importancia en el curriculum, en tanto que la salud mental >
la sexualidad humana generalmente recibieron poca atencin (Sliepcevich
1964).
En otro aspecto de este estudio se administraron inventarios con papel y lpiz ;
una muestra estratificada de 2 000 nios escolares. La interpretacin de los resultadc;
fue algo complicada por el hecho de que variables diferentes se midieron en cada nive
escolar; a los nios en la escuela elemental se les pregunt respecto a su comportamiento real de la salud; a los chicos en segundo y tercero de secundaria se les hicieror
pruebas sobre conocimientos de la salud; y los jvenes en segundo de preparatoria
fueron interrogados sobre los conocimientos, actitudes y prcticas. Los resultadc;
revelaron particularmente los bajos niveles de conocimientos respecto al rea genera
de productos y servicios de la salud, y entre las poblaciones de escuela elemental
segundo de secundaria, las muchas prcticas'de la salud en las reas de nutricioy salud dental fueron desfavorables especialmente (Sliepcevich, 1964, pg. 71). Le;
instrumentos de prueba usados no incluyen preguntas sobre la sexualidad, y debido
la falta general de programas, parece razonable asumir que los niveles de conocimientos tambin eran bajos en este caso.
Los resultados de este estudio podran haber servido como datos de base contra los
cuales podra medirse el avance subsecuente. Por desgracia, no se han tenido estudie ;
ms recientes llevados a cabo con profundidad comparable. Suficiente informador
reciente de cierto tipo fragmentado est disponible, de la cual algunas inferencia;
razonables pueden obtenerse. Durante 1975 y 1976 Castiley Jerrick.bajoelpatrocini;
326
Ambientes
EVALUACION GENERAL
Como sus contrapartes en los ambientes de la comunidad y clnicos, la educacin para
la salud escolar en la actualidad est contribuyendo con una fracin pequea de 1c;
beneficios que podra generar si se le ejecutara de manera plena y vigorosa. S l
326
Ambientes
Aubrey indic varias otras debilidades, incluyendo la capacitacin inadecuada C:
los maestros, as como la resistencia de los padres y la indiferencia. Por desgracia, ha
pocas pruebas que sugieran que esta observacin no se aplica a otrasreas de la nac: *
al momento de su presentacin, o que alguna mejora sustancial haya ocurrido des;;
entonces. En 1979, por ejemplo, Cunningham estudi una muestra estratificada de
distritos escolares grandes, medianos y pequeos en Pensilvania con respecto a ^
conducta de sus programas de educacin para la salud (Cunningham, 1979). En base a
declaraciones de 82 de 100 distritos en esta muestra, encontr que slo el 18 por cien:
haban empleado a algn especialista en educacin para la salud a nivel secundare
Tambin, a nivel elemental encontr poca evidencia del uso de especialistas o coorc
nadores de la educacin para la salud. A medida que se hablaba con los colegas c
alrededor del pas, era evidente que estos problemas representan la norma ms bieque la excepcin.
Esta evaluacin pesimista, sin embargo, es injusta para muchos programas indi\
duales de alta calidad. Aun cuando no es posible sealar a un estado en particuLadonde los programas del estado del arte tienden a prevalecer, muchos distrito
escolares individuales han desarrollado programas muy buenos. Adems, en tan: c
que el avance es lento, es persistente. Algunas preparatorias y universidades de cuanc:
menos 30 estados estn capacitando especialistas en la educacin para la salud escola y por tanto estn proporcionando al personal necesario para la infiltracin cons
guiente de los sistemas escolares a gran escala. Aun cuando es difcil consegu
legislacin para ordenar que la educacin para la salud es necesaria o que es prece:
apoyarla una vez que est en su lugar tiende a quedarse. En este momento, las cosa
parecen en particular promisorias en algunos de los estados del "cinturon del sol". Pe r
ejemplo, recientemente Carolina del Norte estableci una serie de supervisores regionales en la educacin de la salud y proporcion el financiamiento para una nueva gira
de curriculum del estado (Solleder, 1981).
A nivel nacional, las actividades del Centro Nacional de la Educacin para la salto
(National Center for Health Education) han sido particularmente valiosas en promover la causa de la educacin para la salud escolar. Establecido en 1975 como unfundacin privada, el Centro ha atrado financiamiento de varias fuentes gubernamentales y no gubernamentales para su trabajo en el desarrollo general de la educa
cin para la salud en todas sus formas. Actualmente, est muy implicado en t
desarrollo y difusin de dos programas modelo de educacin para la salud escolar
el Primary Grades Health Curriculum Project (Proyecto de Curriculum de Salud a
los Grados de Primaria), con frecuencia llamado Seattle Project (Proyecto Seattle) y e
School Health Curriculum Project (Proyecto de Curriculum de Salud Escolar), llamado con frecuencia el Proyecto Berkeley (Evans y Middleton, 1979). Varias orgar
zaciones han participado en la formacin y apoyo para estos proyectos, resultando ai
en su adopcin por ms de 400 distritos escolares en 35 estados. Adems del enfoqu;
del contenido cientfico en las necesidades prioritarias de la educacin, ambos modelos muestran enfoques metodolgicos muy eficaces basados en la implicacin actn a
de los que aprenden.
EVALUACION GENERAL
Como sus contrapartes en los ambientes de la comunidad y clnicos, la educacin p a la salud escolar en la actualidad est contribuyendo con una fracin pequea de l a
beneficios que podra generar si se le ejecutara de manera plena y vigorosa. S.
327
3 apel
* Hospice en ingls, corresponde a hospedera, hospicio. Se trata de una palabra inglesa que no tiene una
traduccin precisa para el concepto como se utiliza en la actualidad. El Secretariado Latinoamericano para
la Renovacin, en el nm. 10 de su coleccin titulado Derechos de!enfermo dice: "Es un hogar para enfermos
terminales donde un equipo de mdicos, enfermeras, asistentes sociales, capellanes y personal voluntario,
con una misma filosofa de la muerte intentan dar los cuidados que los pacientes y sus familiares precisan en
la fase terminal de su enfermedad". (N. del R.T.)
326
Ambientes
327
de qu est muy bien planeado o llevado a cabo, puede garantizar que producir estos
resultados de manera de lnea de ensamble. Sin embargo, un programa con contenido
bien seleccionado que probablemente est en orden de sucesin desde el jardn de
nios hasta el curriculum del grado doce y que es presentado por maestros conocedores y entusiastas mediante el uso de tcnicas de enseanzas modernas, pueden ofrecer
cada nio una oportunidad para adquirir estas actitudes tan tiles, as como habilidades y conceptos. Y se puede estar seguro de que muchos nios aprovecharn una
oportunidad al mximo.
PRECONDICIONES
Existen dos prerrequisitos para la preparacin de un buen programa: 1) buen liderazgo y 2) recursos adecuados. Donde existen estos dos, un punto esencial adicional
surgir naturalmente, es decir, un plan de curriculum para el uso eficaz de los recursos.
Por ejemplo, cuando un visitante pregunta sobre el programa de la escuela de
educacin para la salud escolar, el director con frecuencia ofrece un plan de curriculum escrito que tena en un archivador y explica, "tenemos un magnfico programa,
vea, aqu est". Tal vez, pero los curriculum de la escuela, por definicin, se componen
de todas las experiencias que los nios adquieren con la supervisin del personal de la
escuela. Pocas experiencias de aprendizaje se encuentran en archivadores por lo tanto,
los visitantes harn bien observar algunas clases y hablar con algunos de los estudiantes y maestros si desean tener una imagen verdadera del programa.
RECURSOS
Si bien los buenos directores de programa en forma impulsiva pueden procurar la
obtencin de recursos y hacer uso eficiente de los recursos disponibles, aun as los
326
Ambientes
Tal vez el artculo ms apreciado dentro de un programa escolar total es el tiempo. Los
mejores maestros en el mundo no pueden hacer nada a menos que tengan acceso a los
estudiantes. Adems, dentro de la mayor parte de las escuelas el tiempo concedido
para una materia en particular es un barmetro sensitivo de su condicin. Las
materias que tienen una concesin de tiempo generosa probablemente son apoyadas
en forma amplia en muchas otras maneras. Preguntar a aquellos a cargo de los
programas escolares si consideran la educacin para la salud valiosa no es una
pregunta ms difcil es,"con qu frecuencia reciben los nios instruccin de la salud y
cunto dura cada sesin?" Quienes proponen la educacin para la salud naturalmente
quisieran ver su campo tratando como una materia de gran importancia, con una
sesin diaria de cuarenta minutos por lo menos en la escuela elemental y un mnimo de
dos semestres completos a mediados de la secundaria y en preparatoria, con dos
semestres adicionales a nivel de tercero de preparatoria. Una norma menos deseable,
pero an realista y aceptable, es un periodo por semana en la escuela elemental y un
semestre completo en cada uno de los niveles de secundaria.
Patrones de tiempo
327
Maestros eficaces
Los maestros eficaces deben estar bien versados en la materia, ser hbiles en el uso de
las tcnicas de enseanza y entusiastas respecto a su trabajo. El trmino entusiasta
requiere de cierta interpretacin. Cualquiera que haya enseado en las escuelas
pblicas sabe que los maestros no deben exceder su entusiasmo seis horas al da, cinco
das a la semana. Sin embargo, los buenos maestros llevan a cabo sus deberes con un
sentido de compromiso. Una manera de asegurar, o cuando menos aumentar las
probabilidades para la presencia de esta cualidad, es contratar especialistas que
presumiblemente fueron atrados hacia esta rama debido a su inters y cuya capacitacin profesional es de esperar que haya transformado este inters en compromiso.
Cuando los no especialistas deben utilizarse para ensear educacin para la salud,
como con la maestra de aula en la escuela elemental, entonces la administracin de la
escuela debe generar un sentido de importancia y urgencia sobre el tema. Esto se logra
mejor mediante el uso de personas que son llamadas indistintamente supervisores o
coordinadores de la salud, que circulan entre los maestros regulares para familiarizarlos con los recursos nuevos, ayudarles con cualesquier problemas y por lo general
alienta sus esfuerzos. La presencia de tales personas en un distrito escolaren particular
es la prueba visible de que la salud se considera como un asunto importante.
A nivel secundaria, un programa de alta calidad requiere que la gran mayora de
los maestros sean capacitados por especialistas de la salud. Por desgracia una situacin as es la excepcin en lugar de la regla. Cuando la enseanza debe ser efectuada
por alguien cuya principal materia sea una combinacin de educacin fsica y de la
salud entonces la situacin mejor que puede encontrarse es contratara un especialista
de la salud en una posicin de liderazgo y estimular la ejecucin eficaz del programa.
Este tema ser explicado en forma ms amplia en una seccin ulterior.
Equipo e instalaciones
326
Ambientes
Si no fuera a preguntara las varias personas que trabajan en una preparatoria tpica a
qu consistan sus trabajos, sus respuestas seran algo semejante a esto: "soy m a e n
de ingls", "soy maestra de biologa", "soy un custodio". Sera muy extrao si alga n
contestara, "soy maestro para la salud". Puede decirse con seguridad que esta respuesta nunca se dada aun si la educacin para la salud realmente estuvieran i m p i tindose en gran escala. Cuando los maestros de la educacin para la salud soa
interrogados respecto a lo que son, probablemente las respuestas sern, "soy maer.-:
de educacin fsica y para la salud", o tal vez, "soy maestro de educacin fsica'" o
"maestra de biologa", "enfermera escolar", o "consejero y gua". Nunca se insis: a
bastante en la importancia de este punto. La educacin para la salud en las escue
pblicas en la actualidad se ensea sobre todo como una labor adicional por persor J
cuya orientacin profesional bsica y sus responsabilidades estn en otra parte Ei
tales condiciones, no es sorprendente que los programas sean dbiles, sino que llegue:
a existir. Cuando los mdicos, funcionarios de salud pblica, padres preocupado-
otros miembros de la comunidad se percatan de esta situacin, con frecuencia acur _lan crticas injustas sobre las personas que imparten salud en las preparatoria; r
universidades que las capacitaron. Se preguntan por qu tales personas no fueron
preparadas en la materia de la salud y por qu no aplican ms tiempo y energa a e ?
trabajo. Las razones van ms all de meras preferencias personales. Si los profesior^les han de sobrevivir y prosperar dentro de cualquier organizacin, ante todo debeta
326 Ambientes
salud capacitado sera seleccionado para este papel. Pero si esto no fuera posible, tal
mensaje administrativo podra servir de mucho hacia la motivacin de otra persona de
un campo relacionado para que buscara capacitacin en servicio hacia este fin.
PLANEACION
Como se indic, si un personal apto es colocado en los lugares adecuados y provistos
con recursos suficientes, se originara un plan de curriculum eficiente como resultado
natural de sus actividades. As, un buen plan se convierte, parte en pollo y parte en
huevo; es tanto un indicador de un buen programa y uno que contribuye a la calidad
del programa.
Prueba de una buena planeacin
326
Ambientes
Contenido
Mtodos y recursos
Evaluacin
1. Motivo de supresin
A
Vergenza
B. Temor a represalias
C. Costumbres sociales
D
preocupacin por otros
1. Presentar en unformato de
eleccin mltiple narraciones breves que requieren la
identificacin de los sentimientos.
II Mtodos de supresin
A. Autocontrol consciente
B
Mostrar emociones
opuestas (amor-odio
C
Engaarse a s mismo
1. Tragos amargos
2. Culpar a otros.
Fig. 13-2. Pgina tpica de gua de curriculum. Tales guas generales sirven co r _ :
recursos para la preparacin de planes de lecciones para grupos especficos en aulas
(Fuente: Frank H. Jenney Walter H. Greene, Turner's School Health y Health Educatic St. Louis: C.V. Mosby Co., 1976. Usado con permiso).
Segn lo expresado por John Knowles al principio del captulo, "el material de
curriculum necesita ser creado, los educadores de la educacin para la salud debetener la misma importancia central (con exmenes) como la lectura, escritura, aritme
tica y atletismo". (Knowles, 1977, p. 78). Aun cuando este estado algo idealizad:
existe en muchos distritos, otros ms estn muy lejos de hacer un trabajo responsable
avanzado en forma lenta, si es que llegan a hacerlo, hacia este fin. Entre tanto, tale
escuelas deben depender de los esfuerzos ocasionales de los departamentos de salu:
pblica, agencias voluntarias de la salud y otros grupos externos que buscan utilizar i
potencial an no aprovechado pero que no pueden hacerlo de manera sostenida. Esto
esfuerzos son muy valiosos y deben alentarse hasta el da feliz cuando puedaadaptarse a un programa variable dentro de los muros de cada escuela.
Resumen
Las escuelas pblicas de toda la nacin representan una gran oportunidad para
proporcionar los beneficios de la educacin para la salud, virtualmente, al total de la
poblacin. Adems, el ambiente escolar con sus requisitos de asistencia, instalaciones
de aulas, equipo de medios fcilmente disponibles, as como materiales, y un persona
capacitado profesionalmente, hace posible que los programas de la salud en las
escuelas vayan ms all de la mera difusin de informacin y ayuden a sus estudiante;
a adquirir principios y conceptos complejos. La oportunidad de llegar a los jvenes
antes que sus hbitos de la salud estn firmemente establecidos, es otra ventaja mu
positiva de los programas basados en las escuelas.
Varios distritos escolares han usado estas ventajas inherentes para establece:
programas muy eficaces; sin embargo, tales programas representan una pequea
minora. La mayor parte de los programas de educacin para la salud en las escuelas se
juzga que son relativamente ineficaces, particularmente en vista de su potencial obvio.
Los motivos para esta debilidad no son claros y estn abiertos a la especulacin, pero
no poder hacer que el pblico en general demande y apoye buenos programas parece
ser la causa de gran parte problema. Los padres de los nios en edad escolar insisten en
un ambiente escolar seguro y la disponibilidad del cuidado de cualquier enfermedad o
lesin que pudiera afectar a sus hijos en la escuela, pero no muestran el mismo grado
de preocupacin de lo que sus hijos pueden o no aprender sobre la salud. En trminos de esperanzas educacionales, el pblico en general y los padres en particular
parecen estar sumamente preocupados con las habilidades acadmicas tradicionales y
otras competencias que estn ligadas claramente al xito vocacional.
Aun cuando la situacin total es desalentadora para aquellas personas que valoran
la educacin para la salud, la oportunidad para mejora todava existe. La mayor parte
de los distritos escolares tienen, cuando menos, programas en embrin que pueden
proporcionar la base para expansin y mejora. Los recursos externos de los programas
escolares en la forma de oradores huspedes, sitios para viajes de campo y fuentes de
material suplementario, por lo general son bastantes. Finalmente, la tecnologa
educacional para la enseanza de los nios en edad escolar y los jvenes ha mejorado
en aos recientes como resultado del mismo esfuerzo en la investigacin, evaluacin
del programa y la capacitacin profesional que ha beneficiado a todos los grupos
objetivo. Aun cuando la implementacin de programas fuertes en la mayor parte de
las comunidades puede esperar una disposicin del pblico para apoyar tales esfuerzos, el advenimiento de esta disposicin puede lograrse ms pronto en los lugares
donde se llevan a cabo esfuerzos promocionales vigorosos.
Bibliografa
Curricular Issues in School Health Education (Special Edition). Health
cation, Vol. 14, No. 2 (March/April 1983).
Iverson, Donald C. (Ed.). "Promoting Health through the Schools." Health
ucation Quarterly, Vol. 8, No. 1 (Spring 1981).
Means, Richard K. Historical Perspectives
Charles B. Slack, Inc., 1975.
on School
Health.
Teaching
EduEd-
Thorofare, N.J.:
Approach
to
CAPITULO CATORCE
Educacin para la
salud en ambientes
ocupacionales
Trabajo y salud
Enfermedades ocupacionales
Lesiones ocupacionales
Factores de riesgo
Necesidad y oportunidad
Tendencias
Responsabilidad por la salud
y seguridad
de los trabajadores
Crecimiento de las grandes
corporaciones
Responsabilidad financiera por
los beneficios de la salud
Cambio en la naturaleza de la fuerza
de trabajo
Disponibilidad de tecnologas
eficaces
Evaluacin del riesgo
Medidas para la reduccin del riesgo
Organizacin de programas de
la educacin para la salud/promocin
de la salud
Mtodos administrativos
Unidad separada
Integrados en unidades existentes
El papel del educador de la salud
Programas de educacin para la salud
en ambientes ocupacionales
StayWell (consrvese bien)-Control
Data
Programa de ayuda a los
empleados-Anheuser-Busch
Company
Servicio de promocin de la
salud-Blue Cross y Blue
Shield de Indiana
Resumen
Bibliografa
326
Ambientes
Trabajo y salud
El estadounidense tpico pasa aproximadamente un tercio de su da trabajand;
Durante ese tiempo, est expuesto en gran medida a un ambiente en particular de
lugar donde trabaja. Con suerte el ambiente no ser demasiado hostil, pero pan
muchos trabajadores, en especial aquellos de la industria, minera o agricultura, e
lugar de trabajo es sumamente peligroso. A causa de que los efectos de los agente
ambientales a menudo estn relacionados con las dosis, duracin y frecuencia a z
exposicin y debido a que los trabajadores pasan tanto tiempo en sus lugares i
trabajo, ste tiene una particular importancia en la salud. Por estas mismas razone- s
347
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
El cuadro 14-2 proporciona el nmero y el porcentaje de las enfermedades ocupacionales que pueden registrarse, por tipo, durante 1980. Las enfermedades de la piel y de los
pulmones son los trastornos ms prevalecientes, reflejando el problema de una
exposicin repetida y prolongada al insulto tpico del ambiente. Los trastornos
causados por traumatismos o agentes fsicos son los que siguen en importancia, y a
estos les siguen los agentes txicos. No est reflejado en los datos en el cuadro 14-2 la
incidencia desproporcionada del cncer entre segmentos de la fuerza de trabajo, un
326 Ambientes
Cuadro 14-1. Agentes que pueden contribuir a la enfermedad y su agravamiento
Enfermedad
Enfermedades cardiacas
Edad
Herencia
Sexo
Fumar
Dieta
Obesidad
Tensin
Medicamentos o drogas
Clima
Edad
Herencia
Ruido
Cerumen impactado
(cerilla)
Cuerpo extrao en
el conducto auditivo
Infeccin de los odos
Nasofaringitis
Medicamentos o drogas
Traumatismo
Ruido
Cuerpo extrao en el
conducto auditivo
Traumatismo
Irritantes nasofarngos
Artritis o "reumatismo"
Edad
Herencia
Dieta
Traumatismo
Infeccin
Obesidad
Tensin
Movimientos articulares
repetidos
Traumatismo
Ambiente de trabajo
fro, hmedo
Alzar en forma inapropiada
Postura incorrecta requerida
por el trabajo
Enfermedades pulmonares
Edad
Herencia
Sexo
Fumar
Alergias
Contaminacin del
aire
Infeccin
Clima
Fuente: U.S. Department of Health, Education and Welfare. National Institute for Occupational Safety
and Health: A Guide to the Work-Relatedness of Disease. DHEW (NIOSH) Publication Num. 77-123.
Washington, D.C., U.S. Government Printing Office, 1986, pag. 14.
Categora de la enfermedad
Enfermedades o trastornos de
la piel de origen ocupacional
Trastornos causados por traumatismos repetidos
Trastornos causados por agentes fsicos
Traumas respiratorios causados
por agentes txicos
Envenenamiento
Enfermedades del pulmn por polvos
Todas las dems enfermedades ocupacionales
Total
Total de enfermedades
que pueden registrarse
Nmero
(miles)
Porcentaje
56.2
23.2
13.2
43.2
17.8
10.1
11.3
4.7
8.7
3.6
1.7
14.8
99.9
2.2
19.3
130.2
Fuente: Bureau of Labor Statistics. U.S. D e p a r t m e n t of Labor, Occupational Injuries and Illnesses in the
United States by Industry, 1980. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, Bulletin 2130,
pag. 32.
fenmeno que hace temer en particular. Higginson (1976) calcula "los cnceres
identificados definitivamente como de origen ocupacional. . . de acuerdo con varios
clculos comprenden entre el 1 y 3% de todos los tumores en los estados industrializados". Ashford (1976, pg. 4) estima "que probablemente la mitad de todos los casos de
cncer se ven complicados por factores ocupacionales". Muchos expertos estn
preocupados de que los cnceres inducidos por las ocupaciones es probable que
aumenten en forma importante en el futuro a causa de la creciente exposicin a
cantidades an pequeas de cancergenos (Bridbord y col., 1978). Lehmann y Kalmar
(1979) compilaron la lista desalentadora de situaciones de alta incidencia de cncer
entre trabajadores.
Los trabajadores del coque tienen un riesgo diez veces mayor de morir de
cnceres del pulmn que otros trabajadores del acero.
Las tasas de muerte por mesotelioma son muy altas entre los trabajadores
expuestos al asbesto.
Un exceso de cnceres del estmago son prevalentes entre los mineros de
carbn y los trabajadores del caucho.
Cnceres de la boca y faringe son comunes entre los trabajadores textiles y los
que manejan las prensas para peridicos.'
Cnceres de la cavidad nasal y senos nasales son altos entre los trabajadores de
la madera y empleados de las industrias de la piel y zapatos.
Por supuesto, los trabajadores estn expuestos a una diversidad de peligros de la
salud y seguridad cuyos agentes cancergenos simplemente son los que aumentan en
mayor cantidad y ms rpidamente. Sin tener ningn control prctico sobre la
produccin o disposicin de los agentes txicos, los trabajadores no son las nicas
vctimas en potencia de sus efectos. Sin embargo, los trabajadores, a causa de su
exposicin intensa, son en especial susceptibles a sus efectos perniciosos a la salud.
ANCO vfc CA
fimW
HU!:CA UHS-ANCML AAA-wm. m ABcueiac?
326
Ambientes
LESIONES OCUPACIONALES
La situacin es muy semejante con las lesiones ocupacionales que con las enfermedace
ocupacionales. Haddon y Baker (1981, pg. 138) arguyen que la mayor parte puedeevitarse "mediante la eliminacin de labores de alto riesgo, cambiando los procea
mientos para hacerlos menos peligrosos, imponiendo barreras fsicas entre los traba a
dores y el equipo as como instalando dispositivos 'a prueba de seguridad' como lo s: cuerdas de seguridad". Reducen al mnimo la utilidad de los dispositivos protector?
personales; los dispositivos pasivos son ms eficaces porque no dependen del cump
miento por parte del trabajador.
Los trabajadores estn en una posicin muy difcil para hacer algo respecto a s.
exposicin a los peligros de la salud y de la seguridad. La mayor parte del tiempo 1
agentes peligrosos slo pueden ser controlados por dispositivos de ingeniera insta dos con cierto costo para la industria. Los trabajadores son reacios a quejarse en \ : :
alta acerca de los peligros de la salud y la seguridad porque temen perder sus pur tos. Agencia de Seguridad y Salud Ocupacional (La Occupational Safety and Heahi
Agency, OSHA) establecida en 1970, es de cierta ayuda a este respecto, pero L
mayora considera que la OSHA ha sido eficaz de manera nominal en la reduccir a;
los peligros de lesiones para los trabajadores y sin eficacia alguna en la disminucin je
otros peligros de la salud. Hay alguna prueba de que los esfuerzos para la seguri&a:
de la OSHA pueden ser ms eficaces en industrias que estn sindicalizadas que en ta
que no lo estn (MendelofT, 1980, pgs. 41-46).
Como una rara excepcin, la industria rechaza su responsabilidad en asuntos i
enfermedades y lesiones ocupacionales. Se reconoce en forma amplia que el apara n
de compensacin para los trabajadores ha sido controlado por la industria desde <
inicio para reducir el costo de los pagos a trabajadores incapacitados y a las familias oe
los trabajadores que mueren a causa de enfermedades relacionadas con la ocupac : i
(Berman, 1977, pg. 65). Es claro que el trabajador est peleando una batalla perd a.
para obtener un lugar de trabajo saludable o an por una compensacin justa. Este t
inquietante porque tantas enfermedades y lesiones podran evitarse mediante conf ies ambientales aplicados de manera cuidadosa por industrias que tienen conciencia ar
esta situacin.
FACTORES DE RIESGO
Los negocios y las industrias no son responsables tpicamente de la prevalencia de s
factores de riesgo por los diversos problemas de la salud que existen entre sa
empleados, al menos no en forma directa. Sin embargo, estos factores de riesgo > i
mala salud que resulta por ello son de inters donde cuenta, en la lnea final del balar.:
de contabilidad. Estn asociados al ausentismo, incapacidad y retiro prematu-a.
cuyos costos en gran parte son asumidos por los negocios y la industria.
Los factores de riesgo de preocupacin principal para los negocios y la indust-a
son aquellos de inters general para la nacin. Han sido identificados en nmeros '
publicaciones (USDHEW, 1979a, b, c). Incluyen:
1. Fumar.
2. Exceso de peso.
3. Mala nutricin.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hipertensin.
Falta de ejercicio.
Abuso de drogas/alcohol.
Tensin.
Medidas autoprotectoras deficientes contra los peligros ambientales.
Peligros en el lugar de trabajo.
\ecesidad y oportunidad
Lgicamente, los programas de la salud para los trabajadores deberan estar dirigidos
a aquellos que estn ms directa y gravemente expuestos. Sin embargo, este no es
siempre el caso. La mayor parte de los programas de que se dispone muy bien pueden
estar dirigidos a aquella poblacin con menor probabilidad de sufrir problemas serios
de salud a causa del trabajo, no obstante son los que generalmente demandan
actividades de promocin de la salud. Esto no quiere decir que estas actividades no
sean importantes para la salud, seguramente lo son. Sin embargo, como hicieron notar
los autores en el captulo 3, con mucho, el problema ms importante en el control de los peligros de la salud, que mejor se logra es a travs de la supervisin, control
de peligros ambientales y otros controles y procedimientos ambientales, y mediante la
atencin a las prcticas de seguridad para el trabajador. Por lo tanto, este debera ser el
enfoque primario de los programas de la salud ocupacional. Debido a que la responsabilidad por el control de peligros est integrado por lo general en otras actividades de
seguridad y de la salud, los programas categricos de control de lesiones se informan
con poca frecuencia en la literatura. El alcance de la educacin para la salud en esta
rea generalmente se desconoce.
Mientras que la gran necesidad en los ambientes ocupacionales es el control de los
peligros, la mayor oportunidad para sus actividades y programas es la reduccin de
riesgos y promocin de la salud. Una autoridad ha ido tan lejos como para argir que
los negocios, no el gobierno y no el sistema de cuidados de la salud, es la estructura a
travs de la cual podr lograrse la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades (Collins, 1982). De hecho, los negocios y la industria en aos recientes han
mostrado un inters sorprendente en la promocin de la salud. Por ejemplo, inters
sobre la salud del trabajador y el costo de los cuidados de la salud llevaron a la
formacin del Health Care Task Forc (Fuerza de Trabajo de Cuidados de la Salud)
en 1977. Este grupo que estaba formado por lderes de la empresa y del sector laboral,
prepararon una serie de rocomendaciones para ser usadas por el sector laboral y los
negocios a fin de reducir los costos de los cuidados de la salud. Entre las recomendaciones haba varias referentes a la educacin para la salud y promocin de la salud
como sigue Labor-Management Group, (Grupo Obrero Patronal, 1978):
Los patrones y el sector laboral deben revisar sus polticas y programas con
respecto a la provisin de instalaciones para ejercicios y clnicas para dejar de
fumar as como la provisin de mens alternos pobres en grasas y en caloras y
las mquinas que venden estos productos. Adems, programas que alentarn el
uso ms inteligente de los beneficios de la salud de los empleados que existen
actualmente deberan ser apoyados.
326 Ambientes
Los patrones y los obreros deben poner a disposicin de todos sus empleados,
pensionados, sus dependientes y donde sea posible, los programas de la educacin para la salud.
Patrones y obreros deben explorar mtodos para proporcionar educacin para
la salud de costo efectivo como una parte integrante de los beneficios del seguro
de la salud y de los programas de cuidados mdicos directos.
En 1979 el Departamento de Salud, Educacin y Bienestar de Estados Unidos
patrocin la National Conference on Health Promotion Programs in Occupational
Settings (Conferencia Nacional sobre Programas de Promocin de la Salud en Ambientes Ocupacionales) a la cual fueron invitados representantes de la industria,
sindicatos, compaas de seguros y las comunidades cientficas y acadmicas para
comentar la promocin de la salud en el lugar de trabajo (USDHEW, 1979c). Los
participantes intervinieron con sus comentarios con respecto a temas como el desarrollo y la evaluacin de tales programas. Como siempre, el debate fue sobre los recursos.
Entre las preguntas interesantes sobre los educadores para la salud fueron aquellas
respecto a la naturaleza y organizacin de tales programas.
Haba un entusiasmo general entre los participantes en la conferencia sobre la
importancia y necesidad de la evaluacin de los riesgos y programas de reduccin de
riesgos en ambientes ocupacionales. Adems de la exposicin positiva a las relaciones
pblicas, una corporacin recibe, a cambio de sus actividades de promocin de la
salud, una oportunidad razonable respecto a que dichos programas tendrn como
resultado mejora en la salud, reducciones en los costos de los cuidados de sta y,
finalmente, el resultado en los ahorros en los costos y las utilidades para el negocio.
Ms all de estos incentivos apremiantes, hay otras diversas razones por las cuales el
lugar de trabajo es un ambiente prctico para estas actividades (USDHEW, 1979c,
pg. 34):
1. Los individuos pueden estar ms dispuestos a participar en los programas de la
salud que se ofrezcan en el lugar del trabajo porque son convenientes, pueden
ofrecerse sin costo al empleado, y pueden beneficiarse de la percepcin de que la
calidad del programa es de alto nivel debido a que est endosado y patrocinado
por la corporacin.
2. Los programas de promocin de la salud en el lugar de trabajo, presentan
ventajas importantes incluyendo ahorros en los costos debido a reducciones en
los costos por incapacidades y costos de cuidados de la salud.
3. Estas son ventajas administrativas para los programas de promocin de la
salud que se llevan a cabo en el lugar de trabajo. Los trabajadores pueden ser
entrevistados de manera fcil en el trabajo, y esto facilita la eficiencia de los
programas. Los trabajadores y el pblico esperan cada vez ms programas de
las corporaciones. La promocin de la salud es un rea para la cooperacin
entre los patrones y sindicatos. Las estructuras administrativas altamente
desarrolladas tanto de los patrones como de los sindicatos se prestan a la
eficiencia en la programacin.
4. Existen ventajas tcnicas importantes para los programas de promocin de la
salud en el lugar de trabajo. Tambin, con frecuencia es posible obtener datos
importantes sobre la salud y el comportamiento, rastrear a individuos durante
periodos largos, crear apoyo y modelos de compaeros y difundir la informacin.
TENDENCIAS
El inters obvio y profundo del negocio y la industria en la promocin de la salud, con
sus enormes oportunidades para la educacin de la salud, es un producto de la
urgencia de varias fuerzas principales. Lo primero es la reunin de las siguientes
tendencias nacionales: 1) una realineacin de la responsabilidad tradicional por la
salud y seguridad de los trabajadores; 2) el crecimiento de las grandes corporaciones;
3) la creciente responsabilidad financiera de las corporaciones en cuanto a los beneficios de la salud de los empleados, y 4) un cambio en la naturaleza de la fuerza de
trabajo. La segunda fuerza principal para la promocin de la salud es la disponibilidad
de tecnologas eficaces no slo en la evaluacin del riesgo, sino tambin en la reduccin
del mismo.
Responsabilidad por la s a l u d y seguridad
de los trabajadores
Por ello, el enfoque creciente de los obreros organizados en buscar mejores condiciones de trabajo, la implicacin relativamente reciente de los reguladores federales en los
intereses de la salud ocupacional, y el inters activo en la promocin de la salud
de muchas corporaciones.
Hay pocas maneras en que las responsabilidades de la salud y la seguridad puedan
asignarse. La empresa puede asumir virtualmente casi la responsabilidad total. Este
fue el caso desastroso en Estados Unidos en el siglo XIX, cuando las empresas se
aprovecharon de una gran cantidad de mano de obra barata y un gobierno de no
intervencin. Las condiciones laborales durante la Revolucin Industrial, que retrata
tan vividamente Upton Sinclair (1905) en su novela tan real The Jungle (La jungla),
resultaban descuidados en forma criminal segn las normas actuales. Muchos nios
empezaban a trabajar a la misma edad en que los nios de hoy empiezan a asistir a la
escuela. Los trabajadores laboraban 60 o ms horas a la semana por unos centavos la
hora. Los trabajadores incapacitados con frecuencia eran despedidos y reemplazados
326
Ambientes
sin siquiera un cheque por terminacin de trabajo. Las condiciones en las fbrica.-: n
lo general no tenan seguridad, eran insalubres y antihiginicas.
En el siglo XX se crearon los sindicatos de trabajadores y crecieron en respuesta
la necesidad de proteccin para los trabajadores y se unieron a la lucha sobre qutn
debera participar en la riqueza creada, en gran parte, por la inteligencia, y la fortakzi
del trabajador norteamericano. La empresa, con el apoy tcito y activo del gobier-.)
con constancia luch contra esta amenaza a su autonoma y control por todos 3
medios posibles. Muchos obreros murieron o perdieron sus trabajos en la lucha : 1
organizarse en sindicatos y en otras unidades para obtener un convenio en la actua_t
dad un gran porcentaje de la fuerza de trabajo est sindicalizada, sobre todo en c u a n
a fabricacin, pero tambin en la educacin, gobierno, negocios y oficios. Los sindotos laborales en general han tenido xito en mejorar las condiciones de trabajo de ia
obreros as como sus salarios, en comparacin con los trabajadores no sindicaLz.-
dos (Ashford, 1976, pg. 374). Adems, el sector laboral recientemente ha h e o
algunos avances tentativos dentro del monopolio de la empresa sobre la toma a
decisiones corporativas.
El desarrollo de un potente movimiento laboral en los Estados Unidos, junto c oa
nuevos intereses sobre los peligros en las condiciones de trabajo, llev a la legislad: 1
federal en los aos 1960 a proteger a los trabajadores. En un principio, esto tome j
forma de compensacin para los trabajadores debido a incapacidad. Por desgrac^.
desde el principio, ello estuvo dominado por la industria y manipulado por las m e a
propias de la industria de reducir el costo del programa (Berman, 1977, pg. 65). Cm
acuerdo con esto, muy pocas recompensas, y escasas, fueron otorgadas por incapa:dad en muy raras ocasiones. An si los mecanismos para un otorgamiento jur.i
pudiera haber sido creado, la compensacin para ios trabajadores es retrgrada, c *
se encarga de la incapacidad pero hasta que sta haya ocurrido.
Lo que se necesita entonces, y lo que se necesita en este momento es una legislac.
que proteja al trabajador de la incapacidad y la necesidad resultante para reclama:^.
Desde la Ley de Seguridad y Salud Ocupacional(Ocupacional Safety and Health Art
de 1970, el gobierno ha intervenido como fuerza reguladora en el lugar de trba:.
Ashford (1976, pg. 5) describe el efecto de esta legislacin:
La Ley de Seguridad Ocupacional de 1970 est sirviendo lentamente para elevar
conciencia tanto de la empresa como de los trabajadores. La orden de cumplir con s
normas de salud y seguridad est causando que la empresa determine los costos, re
forma muy semejante como lo hizo la legislacin de compensacin a trabajadores. La
mayor diferencia es que ahora es necesario insistir en la prevencin relacionada tantc rd
la salud como en la seguridad, con preferencia en el tratamiento o compensacin xa
lesiones, y la empresa as como los trabajadores ahora toman en cuenta la naturaleza 3a
las condiciones de seguridad y de salud en el trabajo. Estos conflictos nuevos, por tan: a
se centran en asuntos que, si se resuelven, ms probablemente mejorarn la salud
seguridad (y la productividad con el tiempo) que la resolucin de conflictos sobre qu.-tpagar por los daos.
Por tanto un inters activo de las corporaciones est cuando menos limitando el
crecimiento de tales costos. Una forma posible para limitar estos costos son los
programas de promocin de la salud.
326 Ambientes
347
puede explicarse en gran parte por la existencia de dichos factores. Por ejemplo, un
individuo que fuma cigarrillos, tiene alta presin arterial y niveles aumentados de
lpidos en sangre lleva un riesgo muchas veces mayor de sufrir un ataque cardiaco que
un individuo que no tiene estos factores de riesgo.
A medida que se identifican los factores de riesgo para la poblacin en general, se
crean medios sencillos y no costosos para evaluar estos riesgos en individuos. Un
esfigmomanmetro para medir la presin sangunea es un ejemplo. Actualmente
tambin hay disponible una seleccin de herramientas para valorar los riesgos de la
salud para este propsito. Entre otros atributos, estos instrumentos son muy adaptables para diversas situaciones, se pueden autoadministrar y es posible evaluar mediante computadora. El anlisis de los riesgos de la salud puede identificar acciones
preventivas importantes, facilitar las recomendaciones de cambios especficos en el
estilo de vida, proporcionar informacin con la cual se puede predecir la salud del
individuo, y otra informacin til. Esta tecnologa resulta apropiada para las necesidades de las corporaciones y para la fuerza de trabajo. Actualmente su uso en muchos
programas de la educacin para la salud/promocin de la salud, cuyo potencial
sugiere un aumento espectacular respecto a su aplicacin en el futuro (Goetz y col.,
1982). Por desgracia, la evaluacin de los riesgos de la salud est limitada por 1) la base
de datos incompleta para la mayor parte de los factores de riesgo y 2) la falta de
informacin sobre la interrelacin de los riesgos.
Algunos de los riesgos son tan frecuentes e importantes que ameritan una clasificacin (evaluacin) especfica en programas diseados con este objetivo nicamente.
La alta presin arterial es uno de estos riesgos. Una enfermedad importante por su
propio derecho y un factor de riesgo para otros problemas de la salud serios (apopleja,
ataques cardiacos, enfermedades del rion), el diagnstico de la hipertensin requiere
de una evaluacin clnica. Sin embargo, los programas de clasificacin iniciales
pueden llevarse a cabo con xito por tcnicos capacitados equipados con esfigmomanmetros y estetoscopios. Esta es una tecnologa bien desarrollada, con efectividad en
costos que ha sido probada.
La gran utilidad de los esfuerzos de evaluacin de riesgos ya sea mediante clasificacin o un informe propio, est en la identificacin de individuos o grupos de alto
riesgo. Una vez identificados estos individuos pueden ser vigilados por los cuidados
mdicos indicados y ser objeto de programas de reduccin de riesgos especficos.
Actividades para la reduccin del riesgo
Las tecnologas de educacin para la salud a fin de reducir riesgos han estado
desarrollndose durante muchos aos. En este tiempo se han identificado combinaciones de mtodos, y se han probado varias estructuras de programas. Aun cuando no
son perfectas, estas tecnologas ya son tiles y eficaces. Los esfuerzos para reducir el
riesgo de enfermedades ms graves debido a la hipertensin o a fumar nos dan
ejemplos apropiados. De acuerdo con Fielding, los esfuerzos por controlar la hipertensin en el lugar de trabajo son eficaces para la salud y tambin pueden serlo en
cuanto a costos, y los "grupos para dejar de fumar probablemente sean benficos
en cuanto a costos y. . . deben poder competir con xito por los /dlares de inversin
del patrn con respecto al rendimiento sobre la inversin" (Fielding, 1982, pg. 907).
Debido a que la hipertensin se controla de manera fcil con medicamentos y con
ayuda de la restriccin de sal y control de peso, las metas principales de programas son
hacer que los hipertensos reciban tratamiento y se aliente el cumplimiento de los
326 Ambientes
347
METODOS ADMINISTRATIVOS
Dos mtodos administrativos generales para el desarrollo y la administracin de
programas de promocin de la salud incluyen 1) unidad separada o 2) integrada en una
unidad existente.
Unidad separada
Sin duda la forma ms eficaz para estructurar la organizacin y desarrollar los
programas de promocin de la salud es igual a la forma que la compaa estructura sus
unidades existentes (incluyendo ventas, desarrollo de productos, publicidad, mercadeo, etc.). Esencialmente, si un programa comprensivo de educacin para la salud ha
de sobrevivir, debe promoverse por un administrador debidamente nombrado, investido con las autoridades de un jefe de divisin, cuyo xito personal est ligado en forma
directa al programa. Naturalmente sera preferible un educador de la salud capacitado
profesionalmente y experimentado. Este profesional, si se le da suficiente condicin y
autoridad dentro de la estrutura corporativa, podra inmediatamente empezar la labor
difcil de evaluar necesidades, establecer prioridades, desarrollar programas y contratar y capacitar personal, supervisar la ejecucin de los programas y evaluarlos. De
manera corporativa tpica, esta persona competira con divisiones paralelas para el
desarrollo de fondos y recursos de mano de obra y equipo. Esto implica que debe
haber un compromiso que baste para que la corporacin contrate a dicha persona y la
coloque en un puesto para competir de forma justa con otras divisiones dentro de
la organizacin. Adems, el compromiso debe ser sostenido cuando menos varios
aos de financiamiento para el desarrollo del personal y del programa. Para asegurar
326 Ambientes
Por desgracia, es probable que la mayor parte de los programas sean desarrollados
como partes de unidades existentes. Casi todos los patrones que prevalecen de tales
programas es que la responsabilidad de un nuevo programa de educacin para la
salud/promoci n de la salud es asumida por una unidad existente. El problema con un
mtodo as probablemente se convierta en un baln en cuanto a la organizacin, sin
que nadie en la organizacin tome la responsabilidad administrativa de la misma, ni
defendindola de las luchas y competencias internas. Sin un administrador que apoye
fuertemente el concepto general, tal programa no es probable que crezca y se desarrolle a su capacidad funcional ptima. Sin un profesional experimentado y con autoridad que gue el desarrollo y supervise la calidad del programa, el xito estara en
peligro constante.
Con tal estructura de organizacin, cualquier programa que se origine podra ser
categrico ms bien que comprensivo. La tendencia sera que se desarrollaran reas
seguras. Incapaz de defender la necesidad de esfuerzos serios de reduccin de riesgos,
al administrador probablemente confiara slo en programas de tipo altamente visibles y de relaciones pblicas, como los que se interesan de la hipertensin o la
condicin fsica. El programa puede desarrollarse con una orientacin altamente
tecnolgica, resultando en un centro de acondicionamiento fsico que puede o no estar
interesado en las necesidades reales de los empleados.
347
326
Ambientes
las siguientes pginas se describen algunos programas que han sido sometidos a ura
buena publicidad. Cada uno toma un mtodo ligeramente diferente hacia la promo cin de la salud.
347
esumen
El lugar de trabajo se cita con frecuencia como uno de los ambientes ms prometedores para el crecimiento de la educacin para la salud y la promocin de la salud en el
decenio de 1980. Hay tres categoras amplias de preocupaciones relacionadas con la
salud en el trabajo: enfermedades ocupacionales, lesiones causadas por accidentes y
factores de riesgo. En tanto que la necesidad es mayor para los programas de control
de peligros, las oportunidades para la educacin de la salud en ambientes ocupacionales, son mayores en las actividades de reduccin de riesgos y de promocin de la salud.
Los programas de la educacin para la salud y promocin de la salud generalmente
estn integrados en unidades administrativas existentes, aun cuando algunas veces son
separados, se consideran una situacin preferible. El papel del educador para la salud
en los ambientes ocupacionales difiere muy poco del que desempea en otros ambientes. El nmero de programas de promocin de la salud en las grandes corporaciones
est creciendo rpidamente.
5 bliografa
Ashford, Nicholas. Crisis in the Workplace:
Cambridge, Mass.: M.I.T. Press, 1976.
Occupational
Disease
and
Injury.
Ambientes
CAPITULO QUINCE
Educacin para la
salud en ambientes
clnicos
Responsabilidad de los ambientes clnicos
en la educacin para la salud
Una evaluacin del estado
del arte
Preparacin profesional de los
educadores clnicos de la salud
Actividades de la educacin para
la salud en ambientes clnicos
Educacin de los pacientes
Consentimiento con conocimiento
Instruccin pretratamiento
Educacin del cumplimiento
Educacin de los prepacientes
Tendencias actuales
Un programa hipottico
de la educacin para la salud
en el Hospital Metropolitano
La oficina de educacin para la salud
Un da en la vida profesional de
Edie Programs
El programa cardiovascular
Alcance, clasificacin y
recomendaciones
Clasificacin y recomendaciones
dentro del hospital
Educacin para el cumplimiento y
la investigacin
Resumen
Bibliografa
326
Ambientes
La educacin para la salud en ambientes clnicos es una prctica que crece en forrra
rpida y que est madurando. Los esfuerzos federales para contener los costos se:
alentadores en sus esfuerzos secundarios de prevencin como la clasificacin y recomendaciones, educacin del cumplimiento y las actividades generales de educacin c;
los pacientes. El aumento en los pacientes activados, o sea los que tienen un pap;
activo en el proceso teraputico, obliga a quienes proporcionan servicios mdicos
dar ms respuestas a los pacientes y alienta ms una alianza teraputica entre quiene:
proporcionan estos servicios y los pacientes. Las agencias de los sistemas de la salud
organizaciones del mantenimiento de la salud (HMO del ingl. Health Maintenana
Organizating), que estn orientados hacia la comunidad, promueven una clasificaci"
y recomendacin con base clnica, la educacin del prepaciente (como clases de
preparacin para el parto y para ser padres), las actividades de reduccin de riesgos,
educacin del estilo de vida (Ley HMO, 1973).
La educacin para la salud en ambientes clnicos est obteniendo popularidad con
buenos motivos. Los pacientes son los objetivos naturales de la educacin para La
salud. Estn enfermos, incmodos y preocupados por su salud. Tienen una "necesida:
de saber" respecto a la condicin de su salud y qu hacer para cuidar de s mismo;
Contactos regulares con quienes proporcionan estos servicios originan "momentc
para ensear", aquellas situaciones en las que preguntas que vienen del paciente o ct
quien proporciona el servicio pueden ser contestadas de manera fcil por el otro. Li
educacin del paciente, cuando se aplica de manera apropiada, es eficaz para mejoraIos resultados en los pacientes, alentndolos para un pronto tratamiento y reducir las
visitas innecesarias al hospital (Green, 1978; Lehman, 1979).
En este captulo, los autores empiezan con una pltica sobre quin es responsab ;
de la educacin para la salud en ambientes clnicos, examinar el alcance de U
preparacin profesional que tienen aquellos encargados de impartir dicha educaci:
en ambientes clnicos y despus describir el tipo de actividades de educacin para la
salud que prevalecen en estos ambientes. Finalmente se presenta un programa hipottico de educacin para la salud basado en un hospital.
326
Ambientes
conduzcan su labor con mayor confianza y con hiptesis que puedan probarse mejor
que las que se justificaron en los primeros aos".
Sin embargo, la literatura tambin reflejar alguna debilidad bsica que debe
superarse. Green y col., hacen notar estas deficiencias tpicas: 1) fracaso al evaluar las
necesidades educacionales de los pacientes de manera suficiente; 2) falta del desarrollo
del programa con base en la teora y su evaluacin, y 3) anlisis incompleto de los
efectos del programa. Estas mismas deficiencias probablemente son demasiado tpicas
en la mayor parte de las reas de la educacin para la salud en cuanto a la investigacin
y sus prcticas. Parte del problema en la educacin de los pacientes es que los
investigadores recientemente se han interesado un poco en la educacin del paciente.
Tambin, los fondos para investigacin en esta rea no son fciles de conseguir.
Adems, la evaluacin de la educacin de los pacientes no es ms sencilla que la
evaluacin de cualquier otra clase de educacin para la salud. Es una labor muy difcil
que requiere mucha planeacin, apoyo institucional considerable, y un personal bien
capacitado y que proporcione gran apoyo. Finalmente, la falta de capacitacin en
mtodos de investigacin de evaluacin de quienes proporcionan los servicios mdicos, y la ingenuidad de los investigadores de la evaluacin contra los cuidados al
paciente, dificulta los esfuerzos de investigacin en la educacin de los pacientes.
326
Ambientes
firmada es necesaria. En cualquier caso, el consentimiento del paciente puede ser con
conocimiento nicamente si comprenden las implicaciones de su conocimiento; deben comprender cada alternativa, los beneficios en potencia y los riesgos posibles, as
como los costos financieros, psicolgicos y otros. Ya que todo esto no puede ser
completamente conocido con seguridad y anticipacin, nadie puede tener conocimiento pleno. El asunto es, entonces, tener los conocimientos suficientes. El punto de
cundo un paciente est lo suficiente informado es de inters primordial para un
creciente nmero de eruditos (Faden y Faden, 1978). Los asuntos relacionados con el
proceso mediante el cual los pacientes pueden tener conocimientos suficientes tambin
son de inters primordial para los educadores, enfermeras y otros que practican la
medicina.
Instruccin pretratamiento
La instruccin pretratamiento respecto a los procedimientos que se han de seguir, los
efectos probables de la anestesia, las esperanzas de recuperacin postoperatoria y otra
informacin es actualmente una prctica estndar en muchos hospitales. Un estudio
importante (Egbet y col., 1974) demostr que los pacientes que reciban educacin
preoperatoria requirieron menos medicacin para el dolor postoperatorio que los
pacientes que no recibieron educacin.
Educacin respecto del cumplimiento de rdenes mdicas
La educacin del cumplimiento se ha hecho ms importante a medida que los
tratamientos teraputicos se han hecho ms complejos y complicados. Por ejemplo,
desde que la insulina se introdujo como tratamiento regular en los aos 1920, los
pacientes se han hecho responsables de administrarse a s mismos medicamentos
inyectables. El rgimen teraputico actual para los pacientes con diabetes puede
incluir insulina, dieta, ejercicio regular y prcticas especiales de higiene. Algunos
pacientes hipertensos toman hasta cuatro, cinco o seis medicinas diferentes, varias
veces al da. Virtualmente todos los pacientes con enfermedades crnicas tienen la
responsabilidad de al menos alguna parte de su rgimen, especialmente tomar los
medicamentos. Por desgracia muchos estudios indican que slo cerca del 50% de
los pacientes con varios tipos de problemas mdicos cumplen regularmente con sus
regmenes mdicos (Haynes y col., 1979). La necesidad de la educacin del cumplimiento para mejorar esta situacin es tan grande como su potencial para mejorar la
salud (Braithwaite y Morton, 1981). En aos recientes ha habido un aumento espectacular en el nmero de programas de educacin del cumplimiento para los pacientes,
iniciados en ambientes clnicos.
hacen hincapi en el ambiente de prioridad local, y han alentado una educacin para la
salud de mayor alcance por parte de muchos hospitales en diversas reas de prevencin de enfermedades y promocin de la salud. Tambin lleg a un aumento en la
contratacin de educadores para la salud a fin de desarrollar y llevar a cabo estos
programas de largo alcance.
Las HMO son un mandato del gobierno federal para proporcionar servicios de
educacin para la salud a sus suscriptores. A menudo contratan educadores para la
salud a fin de que escriban la hoja de noticias, hacer programas para dejar de fumar,
ensear nutricin y dieta, as como para elaborar programas para aplicar reanimacin
cardiopulmonar, hacer clasificaciones y recomendaciones; para el lector interesado en
ms detalles, Mullen, Kukowski y Mazelius (1979) ponen a disposicin una descripcin til de educacin para la salud en las HMO.
TENDENCIAS ACTUALES
Estimada de cualquier manera, la educacin para los pacientes es una especializacin
muy importante y prometedora en la educacin para la salud. La imagen amplia de
esta educacin en ambientes clnicos incluye la educacin del estilo de vida como parte
de un examen regular. El aumento de la intervencin mdica en los problemas sociales
ha conducido a programas especiales de hospitables o basados en clnicas, para
embarazos en la adolescencia, asesora sobre el sexo y educacin respecto al abuso del
alcohol y de drogas. Muchos hospitales en la actualidad ofrecen educacin y asesora
sobre la muerte para los que sufren de enfermedades terminales y sus parientes
cercanos. Tambin, los hospitales de manera gradual estn hacindose presentes en
sus comunidades para asumir alguna responsabilidad respecto a la salud, as como a
las enfermedades. Al mismo tiempo, algunas de las preocupaciones y problemas de los
pacientes estn siendo tratados a medida que cambian las relaciones entre los pacientes y quienes proporcionan los servicios y entre pacientes y hospitales. Breslow y
Somers (1977) sugieren que la educacin del paciente en el futuro forme parte del
cuidado de la salud de la familia y que la proporcione un equipo de profesionales que
incluya un especialista en educacin para la salud.
326 Ambientes
para la salud como el hospital hipottico que se presenta aqu. Tambin debe notar
que en este ejemplo la mayor parte de la educacin directa a los pacientes la imparten
quienes proporcionan cuidados de la salud, ms no el educador para la salud. Se
conceptualiza al educador para la salud como un instructor cuya responsabilidad
mayor es alentar y preparar profesionales clnicos y a otros para conducir actividades
de educacin para la salud.
326 Ambientes
proporcionando una sesin de dos horas en la maana y es responsable de la coordinacin del programa con duracin de cuatro das, de 20 horas. Hace unas cuantas
llamadas para revisar otra vez que todo el equipo necesario estar en el lugarcorrecto
y a la hora exacta. Vuelve ha hacer otras llamadas ms para verificar de nuevo con los
expositores del mircoles y jueves. Satisfecha de que todo est listo, verifica con la
secretaria y se dirige a la parada del autobs. La reunin con la comunidad empieza a
las 5:30 p.m.
5:30 p.m. Durante la reunin Edie se encuentra ofrecindose como voluntaria para
prestar sus servicios en un subcomit para desarrollar una lista de actividades posibles
sobre la educacin para la salud con el propsito de mejorar la salud cordiovascular de
los adolescentes de la comunidad.
7:30 p.m. En casa despus de un da agotador pero satisfactorio, pasa media hora
con sus hijos antes de acostarlos. Come de las verduras fritas de la noche anterior antes
de llamar a Rea para informarle sobre la reunin a la que acaba de asistir. Su esposo
llega a casa cuando ella est todava al telfono, as que corta su conversacin para
tener un poco de tiempo con su esposo antes de ir a acostarse. Maana tambin ser un
da muy ocupado e interesante, pero llegar a casa temprano, a tiempo para pasar la
noche con su familia.
EL PROGRAMA CARDIOVASCULAR
Durante los ltimos cinco aos, la reduccin del riesgo de enfermedad cardiovascular,
una prioridad nacional, ha sido una de las reas principales para la preparacin de
programas en el Hospital Metropolitano. La apopleja, la hipertensin, los infartos
de miocardio, y la diabetes son muy comunes entre la poblacin de pacientes del
hospital. Muchos pacientes que ingresan en l por causas diferentes se descubre que
sufren de hipertensin o de diabetes (factores de riesgo principales para la enfermedad
cardiovascular) y necesita que se les pase a otra clnica dentro del hospital para su
tratamiento. El tratamiento de estas enfermedades es ms eficaz cuando se administra
en fase temprana; por lo tanto, un diagnstico temprano es importante. El tratamiento
requiere de la participacin activa del paciente para el manejo a largo plazo. Por lo
tanto, la educacin para los pacientes es un componente importante en la prevencin y
tratamiento de la enfermedad cardiovascular.
Gradualmente, un programa que impactara en las enfermedades cardiovasculares
fue preparado en el hospital. El desarrollo de este programa, o un grupo de programas
relacionados, es un relato de cmo se desarrollaron los programas, pero tambin es
una historia sobre las polticas en los hospitales, la competencia interdepartamental y
la rivalidad interdisciplinaria. Es precisamente en tal contexto que la educacin para la
salud debe competir por recursos y responsabilidades.
Cuando la decisin se tom por funcionarios del hospital de organizar los diversos
esfuerzos de prevencin y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en un
programa coordinado, se form una fuerza de trabajo. Esta fuerza fue compuesta en
un principio por representantes de los Departamentos de Medicina Preventiva, Enfermera, Medicina Interna y Prctica Familiar. Ms tarde, representantes de la Oficina
de Educacin para la Salud, la Clnica de Hipertensin (Ubicada en el rea de
Medicina Interna) y los Departamentos de Medicina en la Comunidad y Trabajo
Social se agregaron. Fue la responsabilidad de la fuerza de trabajo crear un plan de
cinco aos para la prevencin y el tratamiento de enfermedades cardiovasculares en el
326
Ambientes
hospital. Este plan incluira un grupo de metas razonables y medibles, una lista de
actividades prioritarias, un grupo de recomendaciones de responsabilidades administrativas, un presupuesto y un tiempo lmite dentro de las actividades para poder
llevarlas a cabo. Adems, todas las recomendaciones seran apoyadas por la mejor
informacin disponible de la literatura y de las fuentes de datos del hospital y de la
comunidad.
La propuesta que emergi despus de muchas juntas, presentaciones, plticas y
propuestas en borrador, fue tanto un producto de las polticas del hospital como la
respuesta a una necesidad de un programa de reduccin de riesgos. Como era
predecible, Medicina Interna, el departamento ms grande y ms poderoso en el
hospital, se convirti en el centro administrativo de todas las actividades del programa. La Enfermera, la Medicina Preventiva y la Educacin para la Salud coordinaran sus actividades con Medicina Interna. Los recursos para la preparacin del
programa seran distribuidos a travs de Medicina Interna. Las decisiones sobre las
actividades del programa se tomaran por un grupo encabezado por el Director de la
Clnica de Hipertensin (ubicada en el rea de Medicina Interna) y estara constituido
por los departamentos y unidades representativas, entre las cuales estaba la OHE.
La propuesta fue aprobada finalmente por el consejo de administracin del
hospital e inclua muchas actividades. Algunas de estas haban estado en existencia en
el hospital durante algn tiempo. Otras se crearon para ser dirigidas a las prioridades
establecidas por la fueza de trabajo. Una de las nuevas reas de prioridad principales
fue la investigacin del tratamiento y prevencin de enfermedades cardiovasculares.
Para alentar los esfuerzos de investigacin, se dirigieron a actividades de apoyo para
los de financiamiento y redaccin, que tambin se incluyeron en la propuesta. El
programa, con sus muchas facetas, se conoca en forma oficial como el Programa de
Prevencin y Tratamiento de las Enfermedades Cardiovasculares (Cardiovascular
Disease Prevention and Treatment Program CDPTP) popularmente se le llamaba el
Programa Cardiovascular.
Las actividades de clasificacin y recomendacin de la alta presin arterial de largo
alcance de la seccin de Educacin para la Salud se incluyeron en el Programa
Cardiovascular y fue apoyado con fondos para el programa al mismo nivel que
anteriormente. La clasificacin y esfuerzos de recomendaciones en los hospitales,
que en el pasado haban sido conducidos de manera espordica por la Oficina de
Educacin para la Salud, ahora eran designados como la responsabilidad de la
enfermera. La educacin para la salud era el otorgar servicios de apoyo para este
aspecto del programa. La responsabilidad primaria para el desarrollo y las actividades
de iniciacin para aumentar el cumplimiento con el rgimen teraputico se asign a
Medicina Preventiva. Edie Programs debera compartir la responsabilidad de la
coordinacin de las actividades de cumplimiento continuo con un miembro del
personal del Departamento de Enfermera. Finalmente, la OHE tena poco control
administrativo pero gran cantidad de responsabilidad en cada una de las principales
reas del programa. Las unidades ms grandes de departamentos en el hospital tenan
control de los fondos y asuman la responsabilidad de coordinacin para el programa.
Sin embargo, la importancia de la educacin para la salud fue reconocida y la OHE se
vio recompensada con mucho trabajo estimulante y responsabilidad del programa.
En la siguiente seccin se darn a conocer algunas de las actividades de la
educacin para la salud en cada una de las tres reas del programa: 1) alcance,
clasificacin y recomendaciones en la comunidad, 2) clasificacin y recomendaciones
dentro del hospital y 3) educacin e investigacin del cumplimiento.
326 Ambientes
' Las rondas se efectan en casi todas las clnicas y departamentos de hospitales. El nombre viene de la
prctica muy antigua de comentar sobre cada paciente, por turno, ya sea a la cabecera de la cama o por
medio de los registros del paciente. Actualmente, el uso de rondas puede consistir de este tipo de revisin del
paciente o de otros tipos de presentaciones que tienen importancia en la prctica mdica.
326
Ambientes
Resumen
La educacin para la salud en ambientes clnicos es una especialidad que se expande
rpidamente, apoyada por muchos grupos clnicos, de administracin de cuidados y
de educacin para la salud. El costo de los cuidados mdicos tecnolgicos, un inters
renovado en los cuidados de la salud en la comunidad, el aumneto en los pacientes
activados y otros factores han hecho las reas de expansin de los programas populares en cuanto a la educacin de los pacientes y programas de gran alcance en la
Educacin
para
la salud
en ambientes
ocupacionales
367
c o m u n i d a d . L a p r e p a r a c i n p r o f e s i o n a l d e la e d u c a c i n p a r a la s a l u d e n las c l n i c a s e n
la a c t u a l i d a d e s t d e s a r r o l l a d o m u y d e f i c i e n t e m e n t e .
L o s p r o g r a m a s d e e d u c a c i n p a r a la s a l u d c o n b a s e e n c l n i c a s f r e c u e n t e m e n t e
incluyen
1) e d u c a c i n d e l p a c i e n t e d i r i g i d a a l c o n s e n t i m i e n t o c o n
conocimiento,
Bibliografa
Adcock, M a r i a n R . U l r i c h , T i m M . E t t e n h e i m , a n d Lauren H . D'Altroy. " T h e
Integration of Health E d u c a t i o n I n t o Patient Care." In Peter M . Lazes (Ed.),
The Handbook
of Health
Education.
G e r m a n t o w n , M a r y l a n d : Aspen Systems C o r p o r a t i o n , 1979.
A m e r i c a n H o s p i t a l Association. " T h e N e w Policy a n d S t a t e m e n t on the Hospital's Responsibility for Patient E d u c a t i o n Services." Chicago: A m e r i c a n
H o s p i t a l Association, 1982.
B r a i t h w a i t e , J a n e Davis a n d Bruce G . M o r t o n . " P a t i e n t E d u c a t i o n for Blood
Pressure C o n t r o l . " Nursing
Clinics of North America,
Vol. 16, No. 2 (1981),
p . 321.
Haynes, R . B r i a n , D. W a y n e Taylor, a n d D a v i d L. Sackett. Compliance
Care. B a l t i m o r e : The J o h n s H o p k i n s University Press, 1979.
in
Health
of Patient
Teaching
in Nursing
PARTE
VI
Una profesin
que surge
La esencia del profesionalismo es un compromiso personal para una causa, un
campo de esfuerzo humano. Los verdaderos profesionales se preocupan respecto a
la calidad de su trabajo ms all de lo que puede significar en trminos de
utilidades personales. Tambin se preocupan respecto a la calidad general y la
eficacia del trabajo que otros llevan a cabo en sus campos. Esta preocupacin
conduce a esfuerzos por establecer y hacer valer normas en la capacitacin y la
prctica profesional. La educacin para la salud en la actualidad est difiniendo,
aclarando y estableciendo una fuerte identidad profesional. Este esfuerzo promete
mejorar los niveles generales de eficacia, realzar la reputacin del campo y
facilitar buenas relaciones de trabajo con otras profesiones de la salud. El
adelanto muy real obtenido en este esfuerzo interno para mejorar proporciona
una fuente confiable de fuerza contra las incertidumbres del futuro.
ANCO Cfe' 7,
tm&VZA HUIS- N3H A*AW>*. OH
'SKjC
CAPITULO DIECISEIS
Normas y
competencias
profesionales
La situacin actual
Variaciones
Capacitacin profesional
El papel profesional
Esfuerzos para organizar
Esencia del profesionalismo
Normas profesionales
Organizaciones profesionales
El proyecto de descripcin
del papel
Gnesis del proyecto
Componentes del proyecto
Papel
Responsabilidades
Funciones
Habilidades
Conocimientos
Esencia del informe
Comunicacin
Necesidades de identificacin
Planeacin
Ejecucin
Evaluacin
Coordinacin
Actuar como un recurso
Una conferencia de importancia
Una evaluacin cautelosa
Preparacin personal y
profesional
Capacitacin profesional
Experiencia
Especializacin
Ambiente
Contenido, problema o grupo
de poblacin
Funcin
Planeacin de la carrera
Etica
Resumen
Bibliografa
386
Aun cuando el aspirante a educador de la salud en esta narrativa sin duda se senta
incmodo, no haba razn alguna para estar a la defensiva. Si persiste en su capacitacin y se convierte en un profesional eficaz, lo ms seguro es que har mucho por la
salud de sus clientes que la mayora de los mdicos. Como ha dicho un mdico de salud
pblica muy conocido, "el maestro que ensea a los nios que no deben fumares un
doctor mejor que cualquier cirujano de trax" (James, 1968, pg. 2). A pesar de la
lgica de esta observacin, el maestro debe estar dispuesto a continuar con su trabajo
obteniendo slo una fraccin del prestigio y recompensas monetarias que recibe del
cirujano. Y en tanto que solamente un extremista podra argumentar que debera
haber una paridad completa entre estas dos profesiones, no hay razn por la cua la
educacin para la salud ( A A H E , del ingl. Association for the Advancement of Health
Education Directory, 1982). Casi todas estas escuelas ofrecen grados de oachiller en
educacin para la salud, y muchos tambin ofrecen maestras y doctorados. Estos
programas varan grandemente dentro de diversas dimensiones. Los departamentos
que ofrecen los programas pueden estar basados en cualesquiera de diferentes colegios
que incluyen artes liberales; educacin; ciencias de la salud; o salud, educacin fsica y
recreacin. El curriculum del estudio de la orientacin profesional del personal
docente, tambin vara en algunos departamentos, representando escuelas de la salud
pblica a menor escala otros dirigidos sobre todo a la capacitacin de maestros para
las escuelas pblicas, y an otros ms ligados muy estrechamente con la enfermera,
tecnologa mdica y otros programas de la salud relacionados. Muchos de los programas de capacitacin para maestros estn asociados muy de cerca con el campo de la
educacin fsica.
Programas profesionales relacionados. Muchas personas cuya capacitacin profesional incluye poca capacitacin o ninguna en la educacin para la salud per se, se les
emplea como educadores por virtud de su capacitacin en medicina, enfermera,
economa domstica, administracin social, biologa, psicologa, y otros campos
relacionados. La divesidad de antecedentes y orientaciones de este grupo es obvia.
Aun cuando esta ruta de la educacin para la salud puede ser reducida en el futuro,
debe reconocerse que muchas personas en esta categora han trado un conocimiento y
liderazgo a lo que es esencialmente una profesin que surge.
Legos. La necesidad de educacin para la salud es mucha, pero los recursos son
pocos; en consecuencia un gran nmero de personas con poca o ninguna experiencia
profesional son obligados a servir como voluntarios o con compensaciones mnimas.
Con una clasificacin y supervisin apropiada tales personas pueden desempearse
muy bien. El proceso de reclutar lderes naturales dentro de un grupo objetivo como
ayudantes en la difusin de informacin sobre la salud, por ejemplo, est bien
aceptado entre los educadores para la salud de la comunidad. Es natural que, surjan
problemas cuando los no profesionales con cierta destreza para las ventas y la
persuasin "ponen su letrero" y ofrecen servicios para los cuales no estn capacitados.
El papel profesional
Cuando se les pregunta a los educadores de la salud qu es lo que hacen en su trabajo,
las respuestas que se reciba probablemente revelarn que las responsabilidades en su
trabajo son tan diversas como sus normas en la capacitacin profesional. Sin embargo, estas variaciones no son tanto una fuente de confusin como lo son las
diferencias en la menera en que los que utilizan los servicios de los educadores de la
salud y los educadores mismos perciben la misin o labor primaria que se supone debe
lograrse por el educador. Se presentan algunos ejemplos de diferentes tipos de expectativas:
Mejorar el cumplimiento de recomendaciones con autoridad. Muchos educadores
para la salud en clnicas y de la comunidad dirigen sus principales esuferzos a esta meta
de una manera sin compromisos relativamente. Por medio de clases formales, la
asesora de uno a uno, campaas por medios y varios otros medios, alientan a la gente
a que tomen sus medicamentos, mejoren sus dietas, usen los cinturones de seguridad y
389
adopten otros comportamientos como los que son prescritos por mdicos, consejos
nacionales, legislaturas estatales u otras fuentes similares.
Ayudar a los clientes en el manejo del comportamiento. Muchas personas sinceramente desean perder peso, mejorar su condicin fsica, dejar de fumar, dejar de beber o
algn cambio similar en su comportamiento, pero saben que es difcil lograrlo por s
mismo. No hay necesidad de convencer a los clientes de lo deseable del cambio; el reto
es ayudarles a superar sus tendencias de adiccin y establecer buenos hbitos.
Ayudar a clientes en la toma de decisiones. Las personas con frecuencia enfrentan
decisiones para las cuales existen varias alternativas aceptables, como la forma de
manejar un embarazo no deseado, cmo obtener buenos servicios mdicos, o cmo
seleccionar alimentos nutritivos con un presupuesto limitado. En estos casos el
educador de la salud funciona como consejero y hace que el cliente est consciente de
una variedad de elecciones as como los pros y contras de cada una.
Ayudar a los estudiantes a adquirir conocimientos y perspicacia. La mayora de los
educadores para la salud en las escuelas no estn luchando por obtener cambios
especficos en el comportamiento, ni tampoco se dirigen a los problemas individuales
de los estudiantes. Su labor es ayudar a los estudiantes a que sean perspicaces en
cuanto a una variedad de factores relacionados con la salud que pueden o no utilizar
en muy diversas maneras.
Mejorar el desempeo del personal de cuidados de la salud. Algunos educadores para
la salud se especializan en ayudar al hospital y clnicas de pacientes externos a fin de
proporcionar mejores servicios sus pacientes, proporcionando capacitacin dentro
del servicio a recepcionistas, enfermeras, tcnicos y mdicos sobre mtodos de interaccin con pacientes, diseados para producir altos niveles de satisfaccin y cumplimiento. El personal que de otra manera est bien capacitado, puede ofender a los
pacientes tratndolos de manera insensible o dndoles instrucciones confusas; como
especialistas en el comportamiento, los educadores para la salud con frecuencia
pueden corregir esta situacin.
Ayuda a las comunidades para solucionar sus problemas de la salud. Algunos de tales
problemas como son los servicios mdicos insuficientes o una exposicin excesiva a los
peligros ambientales requieren una accin concertada de la comunidad para su alivio.
Los educadores para la salud frecuentemente son lanzados a papeles de organizadores
de la comunidad que movilizan y resulven conflictos entre varios grupos dentro de la
comunidad.
Todas estas labores representan trabajos legtimos para los educadores de la salud
y, aun cuando tienen algunos aspectos en comn, todos piden diferentes patrones de
habilidades y estrategias para su ejecucin. Tambin, algunas veces necesitan de una
mentalidad diferente o de una orientacin bsica hacia los problemas de la salud.
Algunos necesitan de un enfoque sumamente manipulador, en tanto que otros necesitan uno que sea menos dirigido. Algunos requieren una relacin de "guante blanco"
con los servicios de la salud, en tanto que otros pueden requerir accin poltica o legal
contra los que proporcionan los cuidados de la salud.
393
NORMAS PROFESIONALES
El resultado natural de esta actitud general es el esfuerzo por organizar profesionalmente y establecer las normas de capacitacin y desempeo en el trabajo. Aun cuando
este esfuerzo est dirigido a mejorar la calidad de los programas, rinde varios beneficios ms prosaicos. Cuando los patrones y el pblico en general se percatan de que un
grupo profesional puede prestar servicios de alta calidad de manera consistente, est
preparada la escena para ms oportunidades de trabajo y mejores salarios. Este
reconocimiento tambin conduce a un mayor apoyo financiero de varias agencias
gubernamentales y fundaciones privadas para la investigacin y la capacitacin de
graduados de los educadores para la salud, una ventaja que es muy pertinente a los
nuevos graduados en educacin superior para la salud. Una ventaja final es que
los colegios y las universidades reciben guas precisas para la creacin de programas
profesionales de capacitacin, que a su vez, conducen a una senda claramente definida
para el aspirante.
La labor de establecer normas profesionales requiere que se encuentren respuestas
a dos preguntas complejas y estas respuestas, por implicacin, proponen una tercer
pregunta, en la forma que sigue:
389
ORGANIZACIONES PROFESIONALES
Como podra esperarse en un campo tan diverso y que hasta ahora ha sido definido
pobremente, los esfuerzos para organizaciones profesionales dentro de la educacin
para la salud, origin varias y distintas organizaciones profesionales. Los educadores
de la salud en escuelas, por ejemplo, tienden a unirse a una de las siguientes dos
asociaciones:
Asociacin para el Fomento de la Educacin para la Salud (Association for the
advancement of Healt Education AAHEJ. Esta organizacin es el retoo de la
antigua Asociacin Norteamericana de la Salud, Educacin Fsica y Recreacin (American Association of Health, Physical Education, and Recreation)
llamada ahora Alianza Norteamrica para la salud, Educacin Fsica y Recreacin (American Alliance for Health, Physical Education, and Recreation). Se
origin del viejo concepto del maestro de la salud y educacin fsica, aun
cuando sus miembros actuales y lderes estn comprometidos con el concepto
del especialista de educacin para la salud escolar. Tanto su membresa y su
rea de inters (como se refleja en la publicacin Health Education) se han
expandido para incluir a todo tipo de educadores de la salud.
Asociacin de Salud Escolar Norteamericana (American School Health Association, ASHA). Aun cuando muchos educadores para la salud escolar son
miembros tanto de ASHA y de AAHE, ASHA tiene su propia historia, tradicin y rea de inters nica. Est comprometido con todas las reas de salud
Asociacin Norteamericana de Salud Pblica (American Public Health Association, APHA). Esta organizacin incluye aquellos intereses profesionales que se
enfocan en una o ms reas como administracin de salud pblica, servicios de
salud pblica y sanidad de la comunidad y control ambiental; sin embargo,
incluye secciones tanto en la educacin para la salud pblica y en la salud
escolar, que atrae a muchos educadores de la salud. Publica el American Journal
of Public Health.
Sociedad para la Educacin de la Salud Pblica (Society for Public Health
Educa tion, SOPHE). Esta organizacin se form originalmente en 1950 con un
nombre ligeramente distinto, Sociedad de Educadores de Salud Pblica (Society of Public Health Educators) con su membresa restringida a miembros
titulados en educacin para la salud pblica. Ha ampliado su membresa
recientemente a un espectro ms grande de educadores de la salud y cambi el
nombre y el formato de su publicacin original, Health Educa tion Monograps, a
Health Educa tion Quarterly.
Adems de estas organizaciones primarias, se crearon dos organizaciones adicionales por aquellos con fuertes responsabilidades en la administracin de programas de
educacin para la salud. Estas son:
Sociedad de Directores Estatales de la Salud, Educacin Fsica y Recreacin
(Society of State Directors of Health. Physical Education. and Recreation,
SSDHPER). Esta organizacin est aliada en forma estrecha con la Alianza
para la Salud, Educacin Fsica y Recreacin.
Sociedad de Directores Estatales y Territoriales de la Educacin para la Salud
Pblica (Society of State and Territorial Directors of Public Health Education,
STDPHE). Esta organizacin est aliada estrechamente con la Sociedad para la
Educacin de la Salud Pblica (Society for Public Health Education).
389
Responsabilidades
Para satisfacer este papel general se requiere que el educador para la salud sea llamado
a llevar a cabo cualesquiera a todos los siete tipos bsicos de responsabilidades:
1. Comunicar necesidades de la salud y de la educacin para la salud, preocupaciones y recursos.
2. Determinar el enfoque apropiado de la educacin para la salud.
3. Planear programas de educacin para la salud en respuesta a necesidades
identificadas.
4. Ejecutar programas planeados de educacin para la salud.
5. Evaluacin de programas de educacin para la salud.
6. Coordinar actividades selectas de educacin para la salud.
7. Actuar como un recurso de educacin para la salud.
Funciones
Un grupo individual de funciones, cada una de ellas compuesta de dos a siete puntos,
fue identificado como necesario para cumplir con cada responsabilidad. Una de las
cinco funciones dentro de la primer rea antes sealada sobre comunicacin, por
ejemplo, es la "interpretacin de informacin de la salud".
Habilidades
Cada funcin fue analizada en trminos de habilidades especficas que necesita el
educador de la salud para llevarla a cabo. Por ejemplo, los autores del documento
sealan que "el educador para la salud debe poder explicar datos escritos, grficos y
verbales" como una habilidad necesaria para la interpretacin de la funcin.
Conocimientos
Cada habilidad est organizada en un grupo de declaraciones de competencia muy
especfica que se denominan conocimientos. Por ejemplo, en la habilidad antes
389
Papel
Responsabilidad
l
General
Funcin
Habilidad
Conocimientos
I
Especfico
Fig. 16-1. Componentes del proyecto de descripcin del papel. Las actividades del
educador para la salud se describen en trminos cada vez ms especficos desde el papel
hasta los conocimientos.
Necesidades de identificacin
La segunda rea del informe se dirigi a "determinar el enfoque apropiado de
la educacin para la salud". Esta seccin detall competencias necesarias para
la labor muy importante de la necesidad de evaluacin. Aqu hay que insistir en la
identificacin de factores reponsables ms probablemente por el comportamiento
desfavorable de la salud dentro de un grupo en particular, como presiones de los
compaeros, ejemplos de gente influyente as como factores culturales o religiosos.
Tambin se describi la necesidad del educador para la salud de ser capaz de determinar prioridades sobre los posibles esfuerzos educacionales. Esto implica hacer juicios
en cuanto a cules sdn los problemas de comportamiento ms importantes y cul de
stos pueden cambiarse con una inversin razonable de recursos. Las dos funciones
especficas que se indicaron para esta rea fueron:
397
Planeacin
Una vez que la evaluacin de las necesidades de competencias descrita en la seccin
que antecede han sido aplicadas para determinar el alcance y direccin del programa,
el siguiente paso es la creacin de un plan detallado para el uso ms eficaz de los
recursos educacionales. El Proyecto de descripcin del papel, en su informe, organiza
esta rea en tres responsabilidades bsicas. La primera est dirigida a los aspectos
polticos importantes del proceso de planeacin, como la identificacin de las personas que deben participar, discernir sus sensibilidades, obtener su apoyo y presentar
ideas de manera eficaz.
La segunda y tercera responsabilidades estn dirigidas a los aspectos tcnicos de la
planeacin, incluyendo la formulacin de objetivos especficos y la seleccin de
experiencias educacionales consistentes con estos objetivos. A medida que las habilidades y conocimientos especficos presentados en esta seccin se revisan, emerge una
impresin del educador de la salud como un consultor tcnico de planeacin para un
grupo de profesionales y legos con influencias relacionadas con la salud. Los profesionales de la salud pueden hacer que sus conocimientos pesen sobre los factores que
afectan la condicin de la salud del grupo objetivo; los legos pueden ayudar en los
aspectos prcticos de instalaciones, fondos y otros recursos. El educador para la salud
ayuda al grupo a traducir estos factores heterogneos en un plan educacional eficaz y
bien preparado. El resultado inmediato de este proceso es un plan por escrito, con la
esperanza de que fuera un documento con un gran potencial, pero uno que, en este
punto, no ha tenido ningn impacto sobre el comportamiento o condicin de la salud.
Las funciones indicadas en el informe dentro del rea de planeacin eran:
1. Participacin en el proceso educacional.
2. Participacin en la seleccin de objetivos de programas basada en la informacin adquirida como parte del proceso de planeacin.
3. Preparacin de programas educacionales consistentes con objetivos educacionales especficos.
Ejecucin
Una vez que el plan educacional ha sido terminado, los planificadores con frecuencia
deben devolver a quien sea que haya autorizado la planeacin para que su trabajo sea
revisado antes que reciba la aprobacin final. En un ambiente escolar, por ejemplo, el
consejo local de la escuela puede haber endosado el concepto general de la educacin
sexual y distribuido fondos para un esfuerzo de planeacin. Sin embargo, el consejo
por lo general desear revisar el plan ya terminado para estar seguros que temas como
el sexo premarital, la anticoncepcin, el aborto y la homosexualidad sean presentados
de manera que no ofenda a grandes segmentos de la comunidad. C o m o se especifica
dentro de la primer funcin citada para esta rea, es decir, movilizacin de las
necesidades de personal, el educador para la salud deber presentar y describir el
programa a un grupo as y, asumiendo la aprobacin, llevar el programa a los
maestros y ayudarlos para traducirlos en experiencias de enseanza en vivo en las
389
salud debe "ser capaz de obtener la cooperacin de aquellos que afectan o son
afectados por el programa". Esta declaracin implica la habilidad importante de
persuadir a los estudiantes, pacientes y clientes o a todos, para completar las formas
de realimentacin y para obtener la ayuda de los maestros en la evaluacin de su
propio trabajo a pesar del riesgo potencial a su reputacin y autoestima. Dentro del
reino filosfico, el educador para la salud debe "poder explicar las creencias y
propsitos detrs de las actividades de la educacin para la salud (por ejemplo, su
valor para los consumidores, mayor control sobre asuntos de la salud, informacin al
pblico)". C o m o con las otras secciones, un grupo de competencias que presentan
gran reto se prescriben para los educadores de la salud a nivel ingreso en el rea de la
evaluacin. Se describen dentro del contexto de cuatro funciones principales:
1. Participacin en la creacin de un diseo para evaluar los logros de los
objetivos educacionales.
2. Reunir los recursos requeridos para efectuar la evaluacin.
3. Ayudar a la ejecucin del diseo de evaluacin.
4. Comunicar los resultados de la evaluacin.
Coordinacin
La seccin seis del informe refleja dos realidades que se aplican a muchos programas
de educacin para la salud: 1) son empresas bastante grandes que implican a muchas
personas y un uso considerable de dinero y 2) con frecuencia estn basados dentro de
organizaciones grandes como escuelas, universidades, hospitales, empresas de negocios, departamentos de salud pblica y similares. Ambas de estas caractersticas hacen
demandas especiales sobre el educador para la salud implicado. C o m o el "coordinador de la educacin del paciente" designado dentro de un hospital general por
ejemplo, el educador para la salud no slo debe ayudar y alentar al personal de
enfermera para llevar a cabo los aspectos educacionales de cuidados al paciente, sino
que tambn deben ser sensitivos a las metas generales, problemas, protocolos y
aspectos polticos de la organizacin del hospital si ha de manejarse el programa de
educacin al paciente de manera que el apoyo continuo sea asegurado. C o m o un
profesional pagado, de tiempo completo, en un captulo local de una organizacin
voluntaria de la salud, el educador para la salud puede en un momento dado tener que
reclutar, capacitar y supervisar el trabajo de los voluntarios, pedir sus materiales y
reembolsarles sus gastos, as como preparar presupuestos y supervisar los fondos para
el programa total. En muchos campos, tales responsabilidades son asignadas tpicamente a aquellos que tienen varios aos de experiencia en el trabajo; sin embargo, en la
educacin para la salud tales demandas con frecuencia recaen en el profesional a nivel
de ingreso. El rea de coordinacin incluye tres funciones:
1. Ayudar al personal a llevar a cabo las actividades de educacin para la salud.
2. Promover el conocimiento de las contribuciones de la educacin para la salud a
fin de lograr metas.
3. Llevar a cabo actividades administrativas que han sido asignadas.
Actuar como un recurso
A medida que las personas se dedican a sus negocios, ya sean personales o vocacionales, con frecuencia encuentran que hay una necesidad de informacin de la salud de
403
una naturaleza limitada y especfica. Un ama de casa puede desear saber acerca de la
seguridad de los hornos de microondas; un residente en perspectiva puede desear
datos sobre la pureza relativa del abastecimiento local de agua; un maestro de
preparatoria puede desear encontrar material de educacin relacionado con el alcoholismo. Tales personas no son candidatos para programas educacionales, tan slo
necesitan respuestas a sus preguntas. Algunas veces como su deber principal y en otras
ocasiones como un deber auxiliar, los educadores para la salud con frecuencia deben
actuar como oficina de compensacin para la salud o de informes sobre la educacin
para la salud. La seccin de educacin para la salud comunitaria de los departamentos
urbanos de salud con frecuencia asume esta responsabilidad. El educador para la
salud en una situacin as debe poder reunir y organizar una variedad de informacin
general a fin de satisfacer solicitudes de rutina y, adems, debe percatarse de una
variedad de recursos de la comunidad para hacer recomendaciones de las solicitudes
ms especficas y complejas. Tal vez la competencia ms importante en esta rea es la
habilidad de distinguir entre aquellas cuestiones que se pueden manejar y otras que
deban pasarse a fuentes que tengan mayores conocimientos.
Algunas veces el consumidor necesita servicios de informacin que van desde la
contestacin a una pregunta hasta que se proporcione un programa. Necesitan al
educador de la salud para que participe en sus actividades y proporcione consejos; en
otras palabras, necesitan servicios de consultora. Por ejemplo, un fabricante industrial de productos qumicos podra preocuparse acerca de la eficiencia de los mtodos
de su compaa para informar su fuerza de trabajo sobre los peligros especiales, las
precauciones necesarias y dems, que estn asociadas con las nuevas sustancias que se
adicionan a sus operaciones de tiempo en tiempo. Un educador para la salud puede ser
Fig. 16-2. Responsabilidades y funciones del educador para la salud. A fin de ser eficaz
debe interactuar con la gente en una amplia variedad de situaciones.
389
empleado en base de corto plazo para ayudar a establecer un sistema para difundir tal
informacin. Esto puede implicar cualesquiera o todos los medios como hojas de
noticias o panfletos, tableros de informacin, seales especiales de advertencia, avisos
por medio de altoparlantes o el uso de televisin de circuito cerrado. En este caso, el
educador para la salud debe poder analizar una situacin nica en un tiempo corto y
aplicar los principios de difusin de informacin. Se dan siete funciones especficas
para esta rea total de recursos:
1. Obtener informacin de varias fuentes respecto a necesidades, preocupaciones
e intereses.
2. Responder a solicitudes de informacin.
3. Iniciar oportunidades para consulta.
4. Buscar consultar con otros.
5. Proporcionar consultas a otros.
6. Preparar a otros para que ejecuten habilidades relacionadas con la educacin
para la salud.
7. Proporcionar materiales de recursos educacionales.
El contenido del proyecto de descripcin del papel se resume en la figura 16-2. Las
necesidades de evaluacin estn combinadas con el rea de planeacin en esta presentacin esquemtica.
405
389
CAPACITACION PROFESIONAL
La capacitacin formal en la educacin para la salud en un colegio o universidad
acreditada es la forma ms segura de adquirir los conocimientos, las habilidades y
experiencia requeridas para desempearse de manera eficaz como educador para la
salud. Muchas instituciones que ofrecen preparacin profesional en la educacin para
la salud, de las cuales cada vez existen en mayor nmero, estn luchando por modificar
su curricula con el fin de dirigirse a competencias necesarias para el educador de la
salud profesional. La mayor parte de las instituciones ofrecen dos temas importantes o
principales, uno en educacin para la salud escolar y otro en educacin para la salud
en la comunidad. Algunas ofrecen an una mayor especializacin, como la educacin
del paciente o la educacin de la salud ocupacional. Sin embargo, no todos los que
estudian educacin para salud continan en una carrera de educacin para la salud;
mucha gente es atrada a la educacin para la salud y a los cursos de la educacin para
la salud por motivos distintos de la preparacin profesional. De acuerdo con ello,
muchos cursos para pasantes estn diseados para el estudiante en general en lugarde
exclusivamente para el especialista en educacin para la salud. A causa de estas y otras
demandas en el curriculum, el aspirante a educador de la salud debe asumir una gran
EXPERIENCIA
La experiencia, reconocida como una gran maestra, es altamente valorizada por los
patrones y por otros implicados en el proceso de contratacin. El viejo adagio de que
389
salud; sin embargo, si el estudiante prepara un proyecto til, puede proporcionar una
gran enseanza. Tambin puede ser de gran valor ya sea para ampliar la experiencia
del estudiante o darle una oportunidad temprana para la especializacin.
ESPECIALIZACION
Los educadores para la salud tienden a generalizar. La naturaleza misma de la
profesin requiere una amplia gama de intereses y habilidades que son aplicables a una
variedad de ambientes y contenido. Sin embargo, como en cualquier profesin, la
educacin para la salud es demasiado vasta para que cualquiera sea experto en todas
sus facetas y contenido. La especializacin permite a los estudiantes de la educacin
para la salud reducir sus intereses en el campo, proporcionar contexto al aprendizaje e
investigar ms profundamente los temas. La seleccin de un rea de especializacin
con anticipacin puede facilitar Ja seleccin de cursos, proyectos y trabajo de campo
del que aprende. Existen tres categoras muy diferentes de las que pueden escogerse
reas de especializacin: 1) ambiente, 2) contenido, problema o grupo de poblacin, y
3) funcin.
Ambiente
El ambiente es la categora ms comn de la especializacin. La especializacin de
ambiente incluye las reas de escuela, ocupacin, comunidad y paciente (incluyendo
hospitales, H M O y servicios de la salud a estudiantes) en relacin con la educacin
para la salud. La mayor parte de los programas de preparacin profesional permite un
mayor inters tanto en la educacin para la salud escolar o de la comunidad, con toda
la educacin para la salud no escolar incluida principalmente en el rea de la comunidad. Para muchos estudiantes es deseable un mayor grado de especializacin. Por
ejemplo, los profesionales de la salud que estn empleados, que estudian educacin
para la salud, con frecuencia prefieren dirigir su aprendizaje en su ambiente de trabajo.
Otros prefieren concentrarse en un ambiente en particular, con el que estn familiarizados o al que se sienten atrados.
Contenido, problema o grupo de poblacin
Algunos educadores para la salud se especializan en un rea particular de contenido
como la sexualidad, drogas o nutricin o un rea especfica de problemas como el
control de enfermedades infecciosas, prevencin de accidentes, enfermedades cardiovasculares o la reduccin de riesgos del cncer. An otros ms se interesan en los
problemas de la salud y el comportamiento de la salud de un grupo de poblacin en
particular, como las mujeres, nios, adolescentes, adultos mayores, trabajadores o un
grupo minoritario como negros o hispanos. Naturalmente, un educador para la salud
que se especializa en la sexualidad humana, otro que se especializa en el control de
enfermedades infecciosas y todava uno ms que se especializa en los temas de la salud
de la mujer pueden estar todos ellos interesados en las enfermedades transmitidas
sexualmente, por ejemplo, o en el alto riesgo de cncer uterino entre las mujeres que
tienen numerosos compaeros sexuales.
389
Funcin
Pueden elegirse cualesquiera de los varios tipos de las funciones de la educacin para la
salud como rea de especializacin, incluyendo la evaluacin de las necesidades,
planeacin, coordinacin, ejecucin, enseanza o evaluacin. Los educadores de la
salud por lo general son reconocidos como especialistas en funciones nicamente
despus de haber adquirido mucha experiencia en la profesin.
PLANEACION DE LA CARRERA
Tal vez nada sea tan importante para una carrera que el primer trabajo. Con el primer
puesto pagado, el aspirante se convierte en un miembro real de la comunidad profesional de educadores para la salud. El primer trabajo que se le da le ofrece la oportunidad
de demostrar lo que puede hacer; le proporciona la oportunidad para obtener experiencia o hacer contactos; no es poco frecuente que brinde mayor direccin a la carrera
del educador para la salud. Por desgracia, ese primer trabajo puede ser difcil de
obtener. Los anuncios de puestos disponibles en la profesin pocas veces aparecen en
los peridicos o an en las publicaciones profesionales. Los anuncios son para puestos
a nivel avanzado, que requieren cuando menos alguna experiencia previa. Esto no
quiere decir que no hay trabajos para los educadores de la salud. Por el contrario, ha
habido un creciente nmero y variedad de puestos en la educacin para la salud. Sin
embargo, la mayora de estos son llenados despus de un nmero limitado de anuncios. Aquellos que ya estn en el campo sabrn de dichos puestos con mucha mayor
probabilidad.
Naturalmente, el gobierno es el empleador ms grande de educadores para la
salud. Durante las pocas de una disminucin de gastos pblicos hay menos puestos
para estos educadores. Una agencia del gobierno federal que est contratando a los
educadores para la salud en grandes nmeros, ms que en el pasado, es Accin
(Action), una organizacin sombrilla para Cuerpos de Paz (Peace Corps) y Vista. Los
Cuerpos de Paz que se interesan en los programas relacionados con la salud en casi
todos los 60 pases o ms a los que aende alrededor del mundo, ofrece capacitacin en
idiomas y habilidades as como gastos de viaje y viticos, y dos aos de experiencia
prctica. Vista proporciona algunas oportunidades para la educacin de la salud en
reas desprotegidas de los Estados Unidos.
El educador de la salud recin empleado pronto puede encontrar que est mal
preparado para avanzar de manera profesional sin aadir nuevas habilidades a su
repertorio. Consecuentemente, muchos se encuentran en la necesidad de regresara la
escuela para adquirir aquellas habilidades y grados que reflejen su competencia. Otros
encuentran que el campo profesional ofrece toda la educacin que necesitan. En
cualquier caso, el aprendizaje no termina con el primer trabajo, en realidad empieza en
ese momento. La continuacin de la educacin informal o formal es una parte regular
de la carrera del educador para la salud. Un profesional difcilmente puede mantenerse
al tanto de las nuevas demandas, nuevos conocimientos, nuevas tcnicas y nuevos
asuntos sin una continuacin regular de la educacin.
ETICA
Los educadores de la salud que practican estn en medio de un dilema. Una parte del
dilema es la responsabilidad de los educadores de informar y ayudar a la capacidad
411
Resumen
La educacin para la salud est en el proceso de ser organizada en una profesin
coherente, definida con claridad y bien integrada. La gran diversidad que existe en la
actualidad entre los educadores para la salud en trminos de su capacitacin profesional y los tipos de papeles y responsabilidades que asumen, proporcionan una amplia
389
Bibliografa
American Public H e a l t h Association. Making Health Education
ton, D.C.: A m e r i c a n Public H e a l t h Association, 1976.
Work.
Washing-
Bureau of H e a l t h E d u c a t i o n a n d the Office of H e a l t h I n f o r m a t i o n , Health Prom o t i o n a n d Physical Fitness a n d Sports Medicine. " R o l e Delineation Project." Focal
Points.
Values,
CAPITULO DIECISIETE
El futuro
Escollos en las predicciones
Tendencias sociales
Tendencias demogrficas
Una superclase que emerge
Tendencias tecnolgicas
El lugar de trabajo
Tendencias culturales
Tendencias dentro de organizaciones
relacionadas con la salud
El establecimiento de cuidados
de la salud
Departamentos de salud pblica
Escuelas
Organizaciones y fundaciones
privadas voluntaras de la salud
El sector privado
Tendencias dentro de la educacin
para la salud
Base mejorada para las
investigaciones
Tcnicas mejoradas de evaluacin
Unidad profesional mejorada
Capacitacin profesional
mejorada
Filosofa factible
Resumen
Bibliografa
414
El futuro
41:
Como el lector habr supuesto, esta narracin representa un enfoque cauteloso hacia
la prediccin de tendiencias futuras. Centros de programas de educacin para la salud
para empleados as como para el bienestar siempre presente ya existen as como la
tecnologa fundamental para obtener servicios como los de George. Sin embargo,
la implicacin audaz es la presentacin de la situacin de Bill como tpico de los
prospectos del educador para la salud promedio en la prxima dcada, aun cuando no
parece ser que sea este el camino que seguir la educacin para la salud de acuerdo con
los mejores clculos de los autores. En las siguientes pginas los autores tratarn de
presentar un caso razonable acerca de un futuro brillante y emocionante de la
educacin para la salud, pero primero, una palabra de advertencia. An un futurista
tan famoso como Alvin Toffler (1980, pg. 4) se sinti obligado a decir en la introduccin de su ltimo libro, The Third Wave:
Los lectores inteligentes entienden que nadie, historiador o futurista, planeador, astrlogo, o evangelista, " c o n o c e n " o pueden " c o n o c e r " el futuro. C u a n d o digo que algo
"suceder", asumo que el lector har los ajustes necesarios sobre cierta incentidumbre.
oe
th
LUI5-AN5K8. ASANS
416
El futuro
41:
Tendencias sociales
Estn de tal manera entrelazadas en la malla social las normas de actividad, las
elecciones recreacionales, los hbitos de alimentacin, el comportamiento sexual, el
uso de drogas y otros factores relacionados con la salud, que cualquier cosa que afecte
a un nmero importante de personas generalmente conlleva implicaciones en la
Fig. 17-1. Fuentes del cambio. El futuro de la educacin para la salud est afectado por
influencias externas de la sociedad en general y otras profesiones de la salud, junto con
sus propios cambios internos.
418
educacin para la salud. An el visitante ms perceptivo de otra cultura probablemente tendra alguna perplejidad por la coleccin de modas, que es una mezcolanza de
movimientos y asuntos que en la actualidad dominan la escena norteamericana. Pero
observando y analizando cuidadosamente ciertos factores se encontrara que tienen
tanto mpetu inherente que podran anticipar la direccin. Dos de las causas de
cambio ms predecibles son los patrones demogrficos y el adelanto tecnolgico. No
es nada difcil predecir cuntas personas de 18 aos habrn dentro de cinco aos, ya
que existen actualmente, y slo es algo ms difcil anticipar las nuevas herramientas y
juguetes tecnolgicos que usarn, en vista de que cualquier cosa que se produzca en
serie en cinco aos debe estar, cuando menos, en el restirador. U n tercer factor que
ser considerado en esta seccin es la categora general de los valores culturales; estas
tendencias de ser muy poderosos y muy lentos en cuanto al cambio, son calidades que
los convierten en buenos indicadores de desarrollos futuros.
TENDENCIAS DEMOGRAFICAS
Landon Jones, en su Great Expectations (1981, pg. 10) empieza su descripcin de lo
que tal vez sea el fenmeno demogrfico principal de este siglo en la nacin:
U n segundo despus de la media noche del martes, l o . de enero de 1946, Kathleen Casey
naci de la esposa de un maquinista de la marina en Filadelfia. Cuatro segundos
despus, ya en ao nuevo, el hijo de un trombonista del ejrcito, Mark Bejcek y de su
esposa, lleg a Chicago. .'. Estadsticamente, cuando menos, Kathleen Casey y Mark
Bejcek fueron los primeros brillos del ms extraordinario auge de poblacin en la
historia.
El futuro
41:
precedente. A pesar de este alto nivel de capacitacin, deben enfrentarse a competencia persistente y seria en el mercado laboral debido a que son muchos. Los dientes
polticos que brotaron en Vietnam y Watergate para rendir una alta proporcin de
votantes escpticos y poco predecibles. Y, sorprendentemente, estn teniendo pocos
hijos, relativamente hablando, a pesar de ser tantos y as han creado el actual
"estallido de bebs".
Las implicaciones econmicas que resultan de este "auge y estallido" segn el
patrn demogrfico muy posiblemente puedan tener efectos principales sobre la
educacin para la salud mediante la creacin de una riqueza para apoyar programas
fuertes. Durante los finales de los aos 1960 y en toda la dcada de 1970, tanto los
grandes nmeros de jvenes que llegaban a la mayora de edad y el gran aumento en la
disposicin y deseo de las mujeres para buscar trabajos y carreras fuera del hogar,
aumentaron de manera considerable el tamao de la fuerza de trabajo. La disponibilidad relativamente barata de la mano de obra, alent a muchas empresas a agregar
simplemente ms gente cuando necesitan producir ms bienes o servicios, en lugar de
mejorar su equipo o procedimientos. En consecuencia, con ms gente trabajando en la
misma forma anterior, la produccin total continu expandindose a una tasa muy
rpida, pero la mejora tradicional anual en la productividad individual se nivel en
forma considerable. Esta situacin tenda a mantener los salarios relativamente bajos
en relacin con la inflacin, y crear una situacin paralela en el hogar, donde los
individuos ganaban menos pero los ingresos de la familia eran ms altos porque tanto
los esposos como las esposas llevaban sus cheques de pago.
Las presiones negativas sobre la productividad individual parecen estar preparadas para una reversin. El grupo ms grande de los jvenes de 18 aos en la historia de
la nacin ingresaron al mercado de trabajo en 1980. Ahora, en el futuro predecible,
cada grupo nuevo tender a ser menor que los anteriores, haciendo as que haya una
escasez de mano de obra joven y barata. En tanto que el contingente principal del auge
de la postguerra est terminando su educacin, obteniendo experiencia y entrando a la
edad adulta media, tradicionalmente el periodo ms productivo de nuestra carrera en
el trabajo.
TENDENCIAS TECNOLOGICAS
Pocas cosas han sido tan persistentes o predecibles a travs de este siglo como el
adelanto continuo de la tecnologa. Aun cuando el paso vare, firtalmente se acelera
conforme cada nuevo descubrimiento facilita la labor de hacer las sucesivas. Pero en
tanto que el adelanto parece ser inevitable, su direccin no se hace evidente con
facilidad. En la actualidad las aplicaciones tecnolgicas estn dominadas por algo
llamado microprocesador, que comprende el corazn de una computadora en la
forma de una oblea de silicn de aproximadamente el tamao de una pulgada
cuadrada. Su desarrollo ha hecho de las funciones de la computadora algo ms
compacto, poco costoso y en las que pueden confiarse los componentes ms primitivos
del pasado. En el curso normal de los sucesos, no sera sorprendente si pronto se
hicieran obsoletos debido a algo an ms eficiente; sin embargo, la lnea o direccin
del adelanto tecnolgico que ha creado, parece que durar varios aos. Las perspectivas son las de un adelanto continuo respecto al almacenamiento, recuperacin y
manipulacin de informacin de todo tipo. La simple expansin de la tecnologa de
computadoras actualmente disponible, aun sin los nuevos adelantos inevitables que
El futuro
41:
TENDENCIAS CULTURALES
Los valores culturales y sus normas consiguientes de comportamiento son lentos para
cambiar, pero una vez que la tendencia est en movimiento, tienden a ser implacables
El uso por Jones de los trminos "yo reales" y "autorrealizaciones" que estn
relacionados con la psicologa humanstica, aluden a una explicacin comn de una
razn bsica de este cambio penetrante en las prioridades. De acuerdo con Maslow
(1970, pg. 60), por ejemplo, conforme se satisface un grupo de necesidades, otro
El futuro
41:
Como sociedad se puede estar algo ms adelante hacia la bsqueda del amor y el
desarrollo esttico y espiritual de la humanidad, pero cuando menos, estas metas han
probado ser elusivas y complejas. En muchos casos, han elevado las aspiraciones de
los jvenes hacia niveles inalcanzables. La bsqueda idealizada del amor con frecuencia ha conducido a verse envueltos en cultos y movimientos de valor dudoso. En los
tiempos anteriores y ms sencillos, el amor con frecuencia se consideraba como algo
que suceda durante el noviazgo y duraba hasta que se ataba un buen nudo matrimonial antes que la pareja se interesara en serio en la vida, es decir, el pago de cuentas y la
crianza de los nios. Un trabajo era una actividad que produca un cheque de pago. Un
contrato matrimonial era uno que garantizaba a la mujer un ingreso por toda la vida,
si haca una buena eleccin, mientras que el hombre se aseguraba de tener una pareja
sexual, ama de casa y cuidadora de sus hijos. La amenaza de la guerra poda
compensarse con hombres disciplinados con rifles quienes, en esos das, no tenan
problema para decidirse de qu lado estaban.
Alvin Toffler se refiere a esta era como la sociedad de la "segunda ola", la fase
industrial, y seala que, en tanto que es algo ingenua y sin sentido, sin embargo
proporcionaron a las vidas de las gentes una estructura, significado y un sentido de la
comunidad (1980, pg. 365-379). La gente saba lo que tena que hacer, lo que
generalmente significaba seguir los pasos de sus padres; saban por qu lo hacan, por
Dios, pas, familia o lo que fuera; y mientras trabajaban y jugaban, disfrutaban de la
ayuda y camaradera de personas que pensaban igual y que hacan las mismas cosas
por los mismos motivos. Las oportunidades eran limitadas, pero as tambin eran las
esperanzas; todo el sistema tenda a mantener a la gente en un mismo equilibrio. Los
ganadores se contentaban, en tanto que los perdedores estaban atrapados al seguir en
la pobreza y tendan a aceptar su sino, y la sociedad estaba ms que dispuesta a
permitirlo.
Toffler opina que la sociedad antigua se est deshaciendo y ya no proporciona a la
gente con significado, estructura y un sentido de la comunidad en tanto la sociedad de
la nueva tercera ola an no se forma. Por tanto, se ven ndices excepcionalmente altos
de tensin emocional, enfermedades mentales, abuso de drogas, crimen, divorcio y
otros tipos de patologa o sntomas de desorganizacin social. Como lo describe,
" H a y un aroma de enfermedad en el aire. Es el aroma de una civilizacin de la segunda
ola que muere" (1980, pg. 367).
Gran nmero de implicaciones importantes para el futuro de la educacin para la
salud, pueden sacarse de esta escena tal vez exagerada, pero plausible de todos modos.
Primero, parece seguro que se ver una frecuencia continua alta de patologa social y
emocional en el futuro predecible. Adems, en los muchos casos abiertos que demandarn tratamiento segn cualquier criterio normal, ser evidente una gradacin de
severidad, que va desde los nmeros grandes de los "heridos ambulantes" subclnicos,
a los niveles simplemente normales o mediocres de la salud mental; la amenaza de estas enfermedades mentales y sociales son barreras al bienestar fsico por la senda de
enfermedades del corazn, el alcoholismo y condiciones psicosomticas, lo que result obvio. Puede argir que la vida moderna no causa ms tensiones que la vida en
los tiempos primitivos, pero est claro que, al menos, el modo de vida actual produce
su parte. Y si se acepta la tesis de Toffler, entonces el simple rechazo de la tecnologa
por s misma empeorar la situacin; se debe reemplazar la antigua sociedad de
segunda ola con una nueva sociedad de la tercera ola, si la gente debe recuperar un
sentido que tenga significado, estructura y de la comunidad en sus vidas. Esto podra
tomar varios aos, tal vez decenios.
Un contraargumento para este punto de vista pesimista del futuro de la salud en
esta sociedad podra estar basado en los datos muy firmes que muestran mejoras
impresionantes recientes en indicadores como mortalidad infantil, enfermedades del
corazn, longevidad total e indicadores similares como se inform en los captulos 1 y
3. Sin embargo, la paradoja de la gente que sufre ms problemas de la salud en un
tiempo cuando la salud total de la sociedad est mejorando, est siendo ms aparente
que real. El simple hecho es que la tolerancia de la gente por las limitaciones respecto a
su bienestar, est cayendo mucho ms rpidamente con respecto a lo que se eleva su
verdadera condicin de la salud. En 1977, Renee Fox, un socilogo mdico, observ
que los problemas que alguna vez estuvieron fuera del reino de la medicina como
criaturas recalcitrantes, abuso de nios, dificultades matrimoniales, anatomas que se
cuelgan, jugar compulsivamente y otras quejas similares ahora son llevados para su
tratamiento. Ello origina la pregunta en cuanto al "alcance de la enfermedad que es
una realidad objetivo, un estadio subjetivo o un constructo social que existe principalmente en las mentes de los que contemplan la sociedad" (1977, pg. 11-12). En
cualquier caso, es evidente que si se enfoca la enfermedad y el continuo de la salud, con
el alcoholismo y mal trato a las criaturas, o con el punto de la salud, como la condicin
fsica y la capacitacin agresiva, la demanda por servicios es fuerte.
La expansin de lo que la gente percibe como enfermedad o como amenazas o
limitaciones para su bienestar, Fox lo llama la "medicalizacin" de la sociedad. En su
contra tema, la "desmedicalizacin", presenta una prueba de que exista un desencanto
creciente con la habilidad convencional de la medicina para satisfacer estas nuevas
demandas. Sin embargo, a pesar de este aumento en la crtica, no considera que haya
una reduccin en el valor que la gente le da a los asuntos de la salud.
La salud, las enfermedades y la medicina nunca han sido consideradas casualmente por
sociedad alguna y, como se indica, parece que estn ganando en vez de perdiendo
importancia en la sociedad estadounidense. . . aun cuando para el ao 2000 algunos
El futuro
41:
Aun cuando Fox no especula sobre la-naturaleza exacta de estos cambios potencialmente estructurales en medicina, la creciente popularidad de instalaciones tales
como centros natales, hospicios, centros de bienestar y balnearios de salud, todos
aparecen como ejemplos de las tendencias hacia nuevas modalidades de cuidados de la
salud. Ello vara el alcance de que representan una fuerza opositora para la medicina
organizada. Algunos programas de bienestar estn basados en hospitales y representan tan slo un desarrollo evolucionario en los esfuerzos institucionales relacionados
para satisfacer nuevas necesidades. Otros programas ms radicalmente concebidos
estn luchando por establecerse y legitimizarse como alternativas viables a la medicina
convencional para un grupo muy extenso de servicios. Pero sin importar sus circunstancias en particular, la mayor parte de estos nuevos enfoques a los cuidados de
la salud tienen ciertas caractersticas en comn: se enfocan a los aspectos normales y
saludables de la vida y tienden a atraer ms eventos dentro de este reino, siendo los
nacimientos y la muerte ejemplos obvios; tienden a alejarse de las soluciones tecnolgicas como drogas y ciruga y hacia mtodos ms naturales como dietas, ejercicio,
tcnicas de relajamiento y similares; tienden a moverse para retirar el control y la
responsabilidad del practicante de la salud hacia el cliente o paciente. Todas estas
caractersticas sugieren un papel cada vez mayor en la educacin para la salud. Su
importancia en el futuro parece seguro. Sin embargo, est algo menos claro el asunto
de quin proporcionar la educacin, el ambiente en que se presentar, y la naturaleza
de su apoyo financiero. Para obtener estas respuestas se debe estrechar el enfoque de la
especulacin a una consideracin de los patrocinadores probables de los programas
futuros.
T e n d e n c i a s d e n t r o d e las o r g a n i z a c i o n e s
r e l a c i o n a d a s c o n la s a l u d
Uno de los desencantos persistentes de los educadores para la salud es que sus
programas tienden a tener una prioridad secundaria dentro de sus varias instituciones
patrocinadoras, ya sean escuelas, hospitales, departamentos de salud pblica u otras
agencias. Pero entre tanto que los programas de educacin para la salud tienden a ser
tratados como si fueran hijastros, hay pocos campos que pueden encontrar tantos
hogares de cualquier clase en una variedad grande de ambientes. Este apoyo amplio es
una de las fuerzas primarias de la educacin para la salud.
426
El futuro
41:
la educacin para la salud y las agencias de salud pblica; sin embargo, no parece que
esta rea sea prometedora en trminos de crecimiento dentro del actual decenio.
ESCUELAS
Como se hizo notar en el captulo 13, las escuelas pblicas parecen tener un gran
potencial como vehculo en la educacin para la salud. Por desgracia, parece que hay
barreras formidables para aquellas cosas que se aproximan a la plena realizacin de
este potencial. El "estallido de bebs" ha producido una era de inscripciones disminuidas que se ha combinado con la "revuelta de los causantes" para colocar a muchos
distritos escolares en la grave presin financiera. Aun cuando el adelanto es evidente,
el pblico todava encuentra difcil ligar la prevencin de accidentes y enfermedades
con la educacin; tiende a considerar estos como problemas legales y mdicos.
Tambin, existen incentivos reducidos o no puramente financieros para que los
distritos escolares establezcan programas intensivos sobre la educacin para la salud,
ya que hay poca o nunguna relacin visible entre los ingresos por impuestos y la salud
de sus estudiantes a largo plazo. En consecuencia, los tiempos concedidos a la
educacin para la salud probablemente permanecern cortos en comparacin con
otras materias, y tambin resulta probable que los programas sean conducidos y
enseados por personas cuyas responsabilidades principales estn en otras materias.
A pesar de estos obstculos, una buena enseanza se hace en situaciones dispersas y
ocasionalmente un distrito con pensamientos avanzados aumentar a especialistas en
educacin para la salud a su personal. Otro desarrollo positivo es la formacin de la
Coalicin Nacional de Educacin para Salud Escolar(NationalSchool Health Education Coalition, NaSHEC) que est compuesta de varias organizaciones voluntarias,
profesionales y privadas relacionadas con la salud, con compromisos fuertes hacia el
concepto de la educacin para la salud en las escuelas. Como su meta principal, la
NaSHEC aboga por el desarrollo de la educacin para la salud comprensiva para
todos los estudiantes desde el jardn de nios hasta el grado doce en las escuelas de la
nacin. La formacin de la coalicin es un logro importante y muy probablemente
ser un abogado fuerte y positivo en la educacin para la salud escolar. Sin embargo, el
adelanto que logre depender de las acciones de muchas legislaturas estatales y
distritos escolares locales de la nacin; as la lucha sin duda continuar durante varios
aos (New Coalition, 1983).
A corto plazo un escenario ms probable ser que los programas de largo alcance,
bien financiados y con base en hospitales, ofrezcan proyectos del tipo de hora de
reunin, y tal vez talleres de uno a cinco das en las escuelas locales sobre tpicos
de salud especficos. Estas iniciativas estarn motivadas en parte por un inters
genuino en la salud a largo plazo de la poblacin escolar y en parte como un esfuerzo
de localizacin de casos y relaciones pblicas para atraer a los clientes a la organizacin matriz. Unos cuantos de los hospitales con ms espritu pblico y de innovacin
ya estn ofreciendo programas de ese tipo a las escuelas en sus localidades; tales
programas sin duda aumentarn en nmero. Conforme los programas corporativos e
industrales se han hecho ms comunes, es muy probable que ofrecern varios programas de sesiones limitadas a las escuelas, como un esfuerzo de relaciones pblicas que
probablemente produciran alguna ventaja importante en impuestos. Una implicacin
positiva que se origina de este punto de vista algo pesimista, es que los hospitales, las
HMO y las diversas agencias voluntarias de la salud, contratarn a educadores de la
salud que estn capacitados para trabajar con la poblacin en edad escolar. Los
429
educadores para la salud en perspectiva se inclinaban hacia que este grupo de edad
bien podra completar su enseanza de estudiantes y que reciban el certificado de la
escuela, y despus en estas organizaciones externas buscar oportunidades de empleo
que no se presentan en las escuelas mismas.
SECTOR PRIVADO
Las fundaciones privadas, los hospitales privados, y las HMO son tcnicamente partes
de 1 sector privado; sin embargo, debido a la naturaleza de su negocio y las restricciones
430
El futuro
41:
compensar muchos de los factores externos negativos. Incluyen logros dentro de las
reas de descripcin de los papeles, investigacin del comportamiento, preparacin
profesional y otros aspectos que han sido tratados en todo este texto. Aqu se
examinarn en un esfuerzo por "darse cuenta" de los recursos de educacin para la
salud a fin de tratar con eventos futuros.
432
organizacin matriz. Estas armas tan poderosas para ser utilizadas en el mundo,
parece que estn destinadas a convertirse en "datos duros" ms que en "buena6
vibraciones".
FILOSOFIA FACTIBLE
En un artculo atractivo que presenta una especulacin bien razonada sobre la
naturaleza de la educacin para la salud en el ao 1999, Burt y Fertziger (1980, pg. 20)
describen un descubrimiento hipottico en el ao de 1995 cuando el educador para la
salud resuelve una paradoja de 2 000 aos:
C m o podra una sociedad alentar la libertad en el comportamiento personal y al
mismo tiempo estar seguros que sus ciudadanos se comportaran en sus mejores
intereses sobre la salud? Es decir, cmo puede permitir una sociedad la venta del tabaco
y al mismo tiempo proteger a sus ciudadanos contra el cncer del pulmn? Por
definicin, libertad significara que tendramos que vivir con las consecuencias de un
comportamiento libre.
De hecho se tendra que esperar hasta 1995 para tener una solucin aceptable de
esta paradoja, pero los autores han prestado un servicio actual al campo con su
descripcin exacta del mismo. Esto constituye una gran remembranza de lasexperiencias del autor cuando era un nio de 12 aos, cuando su madre le dijo, "decide t
mismo de si fumas cigarrillos, pero decide no hacerlo". Ciertamente, hoy en da pocos
educadores para la salud al parecer no ven ninguna inconsistencia en adoptar la toma
de decisiones independiente en su filosofa, y despus proceder a planear programas
diseados para producir resultados especficos del comportamiento, como por ejemplo, evitar los cigarrillos, el uso de cinturones de seguridad, y dems. Retienen sus
conciencias limpias presentando informacin exacta, aunque prejuiciada, y evitando
tcnicas que amenacen con el traumatismo emocional. Adems, aquellos en las
profesiones relacionadas y dentro del pblico en general, parecen tener una elevada
tolerancia para las "ventas agresivas", particularmente cuando se presentan con
intenciones benvolas. Los funcionarios de la salud pblica piensan en trminos de
"normas favorables del comportamiento", los mdicos se sienten muy positivos sobre
el "cumplimiento", y los padres parece que se quejan slo cuando sus hijos s parecen
estar alentados para tomar decisiones independientes con respecto al sexo, drogas y
temas similares.
La filosofa implcita sobre la cual los programas de educacin para la salud estn
basados, por lo tanto parece tener fallas, pero al mismo tiempo es muy factible. Como
un campo, parece estar destinada a prosperar durante los prximos aos en proporcin directa a su habilidad para lograr cambios de comportamiento mediante el uso de
mtodos sin violencia a la sensibilidad de sus organizaciones matrices, ya sean las
escuelas, hospitales, negociaciones, departamentos de salud de la ciudad, o de otros. Y
por todos los motivos que se han explicado aqu, las perspectivas son buenas.
RESUMEN
Los miembros de cualquier ocupacin o profesin harn bien en mantenerse alertas
hacia el futuro as como en el presente. Las buenas decisiones sobre la administracin
de un programa o a la carrera personal, generalmente implican alguna prediccin,
El futuro 41:
La educacin para la salud todava no ha obtenido sino una pequea fraccin dei
apoyo que necesita para hacer su contribucin ptima de la calidad total de la vida en
la sociedad estadounidense. El progreso llega lentamente y con dificultad. Pero la
tendencia implacable y el paso se est haciendo rpido. Es una buena poca para ser un
educador para la salud.
Bibliografa
Burt, John and Allen Fertziger. "Your Place: Health Education 1999." Health
Education, Vol. 11, No. 2 (March-April 1980).
Jones, L a n d o n Y. Great Expectations:
America
Generation.
Transforming
Our Lives.
New
APENDICE
Definiciones y descripciones de la educacin para la salud por
fecha de publicacin
Fecha
Referencia
Definicin o descripcin
1943
1949
1961
1964
Health News 30
National Education Association y American Medical Association. Comits conjuntos sobre problemas de educacin
para la salud. Health Education: A Guide
1965
La educacin para la salud est guiando a individuos o a grupos a percibir ciertas acciones saludables a medida que estn en concordancia con
sus propios valores y metas.
1966
1972
Robert
L.
Johnson. "Health
Educa-
438
Fecha
1972
1972
Apndice
Referencias
Fecha
1974
Definicin o descripcin
La educacin para la salud intenta cerrar brechas
entre lo que se conoce como de la prctica ptima
de la salud y lo que en realidad se practica. Los
grupos objetivo comprenden el enfoque hacia los
esfuerzos de la educacin para la salud; primero,
los individuos a quienes es faltan conocimientos
adecuados de la salud y, en segundo lugar, los
individuos que poseen conocimientos adecuados, pero por muchos motivos no practican los
comportamientos de salud recomendados. Al intentar cerrar esta brecha, la educacin para la
salud no solamente se interesa en los individuos y
sus familias, sino en las instituciones y las condiciones sociales que impiden o facilitan que los
individuos se dirijan hacia el logro de una salud
ptima.
En tanto que la educacin para la salud tiene
muchas definiciones y se practica de muchas formas, debe tenerse en mente que el ndice real de la
educacin para la salud es el comportamiento. El
objetivo de toda educacin para la salud en la
comunidad, las escuelas o en el hospital es "conducir a las personas a que piensen, sientan y
acten con inteligencia en asuntos relacionados
con la salud y las enfermedades".
1974
1974
1973
1973
" N e w Definitions: Report of the 19721973 Joint Committee on Health Education Terminology". Health
Education
Monographs
33:03-70.
1973
of School
1978
1980
Health
43,8:573-575.
1980
Bibliografla
__
__
Research
and Therapy
11 (1973):547-555.
Setting.
Edu-
for General
Washington
Education.
Hospital
Association.
"AHA
Research
Capsules."
46
Hospitals
(1972): 102.
. " N e w Policy a n d S t a t e m e n t on the Hospital's Responsibility for
Patient E d u c a t i o n Services." Chicago, IL: A m e r i c a n Hospitail Association,
1982.
American Medical Association. Statement
on Patient
Education,
mXWCA
1975.
Work.
Washing-
LA
LUiS-ANm A*.
..
'
442
Bibliografa
N e w York: M a c m i l l a n P u b l i s h i n g Co.,
Testing.
Disease
Control.
Values
Communi-
Occupational
Disease
and
Injury.
Learning
The
E n g l e w o o d Cliffs, N J : Prentice-Hall,
Theory.
New
Development.
5,6 (1981):246-255.
Values
Bartlett, E d w a r d E . " T h e C o n t r i b u t i o n of School H e a l t h E d u c a t i o n to Community Health Promotion: What Can We Reasonably Expect?"
American
Journal
of Public Health 71,12 (Dec. 1981): 1384.
Becker, M a r s h a l l H . , ed. The Health Belief Model and Personal
Thoroface, N J : Charles B . Slack, Inc., 1974.
Health
Behavior.
a n d Lois A. M a i m o n . " S o c i o b e h a v i o r a l D e t e r m i n a n t s of Compliance with Health a n d Medical Care R e c o m m e n d a t i o n s . " Medical Care 13,10
(1975).
, Robert H . D r a c h m a n , a n d J o h n P. Kirscht. " A N e w A p p r o a c h to
E x p l a i n i n g Sick-Role Behavior in Low-Income P o p u l a t i o n s . "
American
Journal of Public Health 64,3 ( M a r c h 1974):205-216.
, et al. "Selected Psychosocial Models a n d Correlates of I n d i v i d u a l
Health-Related Behaviors." Medical
45.
Preventive
Attitudes
Medicine
and Human
Moments
1 (Aug. 1972):409-421.
Affairs.
in Medicine.
Interview,
of Change,
2 n d ed. N e w
York: H o l t , R i n e h a r t a n d W i n s t o n , 1979.
B e r m a n , Daniel M . " W h y W o r k Kills: A Brief History of O c c u p a t i o n a l Safety
a n d H e a j t h in the United States." International
Journal
of Health
Services
7,1 (1977):65.
Bivens, E m m a Carr. " C o m m u n i t y O r g a n i z a t i o n A n O l d B u t R e l i a b l e H e a l t h
443
Bibliografia
Health
of School
I:
Health
Cog51,8
Handbook.
of Learning,
Clinics
of North
Relationship.
16,2 (1981):321.
America
of Psychoanalysis.
Brenner, M . Harvey. " M o r t a l i t y , Social Stress, a n d the M o d e r n E c o n o m y : Experiences of the United States, B r i t a i n , a n d S w e d e n , 1900-1970." Paper
presented at the A n n u a l Meeting of the A m e r i c a n Association for the Adv a n c e m e n t of Science, Boston, Feb. 21, 1976.
. "Health
Journal
of Health
International
7,4 (1977):581.
Organiza1 (1972):
England
Journal
School
of
Health.
MedNew
Journal
of Education.
of Health
Services
8,1 (1978):9.
C a m b r i d g e , MA: H a r v a r d Univer-
a Theory
of Instruction.
C a m b r i d g e , MA: H a r v a r d Univer-
444
Bibliografa
m o t i o n a n d Physical Fitness a n d Sports M e d i c i n e . " R o l e D e l i n e a t i o n Project." Focal Points.
W a s h i n g t o n D.C.: U S D H E W (CDC), J u l y 1980.
Bureau of L a b o r Statistics, U.S. D e p a r t m e n t of L a b o r . Occupational
Injuries
and Illnesses
in the United States by Industry,
1980. W a s h i n g t o n , D.C.: U . S .
G o v e r n m e n t Printing Office, B u l l e t i n 2130, 1980.
Burks, Herbert M . , J r . a n d B u f o r d Steffle. Theories
York: M c G r a w - H i l l Book Co., 1979.
of Counseling,
3rd ed. N e w
Health
Jour-
Education
American.
Caldicott, Helen. Presentation at the W a s h i n g t o n D.C. S y m p o s i u m on the Medical Consequences of N u c l e a r W a r , George W a s h i n g t o n University Medical
Center, M a y 11, 1982.
C a l l a h a n , D a n i e l . " H e a l t h a n d Society: S o m e E t h i c a l I m p e r a t i v e s . " I n J o h n H .
K n o w l e s (ed.), Doing Better and Feeling Worse. N e w York: W . W . N o r t o n
a n d C o m p a n y , 1977.
Carrol, J o h n B. " I n s t r u c t i o n a l M e t h o d s a n d I n d i v i d u a l Differences." I n R . M .
G a g n (d.), Learning
and Individual
Differences.
C o l u m b u s , O H : Charles
E . Merrill P u b l i s h i n g C o m p a n y , 1967.
Carson, Rachel. Silent
Spring.
and
Health.
USDHEW
Objectives.
Develop-
Cause,
J a n u a r y , 1982.
Conference B o a r d R e p o r t . Industry
1975.
Views
on Health
Bibliografia 443
Control D a t a C o r p o r a t i o n . " S t a y W e l l : Self H e a l t h M a n a g e m e n t
Program."
M i n n e a p o l i s , M N : Control D a t a C o r p o r a t i o n , 1982.
Cousins, N o r m a n . " B e i n g H e a l t h y is Not E n o u g h . " Saturday
1980): 10.
(June
Review
14,2 (March-
Education
A Task
Ap-
D a r d e n , J . S. " O n c e More I n t o the B r e a c h T o the Defense of Health Educat i o n . " The Journal
of School Health 43,8 (1973):523.
Davis, R . " M a k i n g H e a l t h E d u c a t i o n Relevant a n d E x c i t i n g . " Health
Reports
88,2 (1973).
D a w b e r , T h o m a s Royle. The
University Press, 1980.
Framingham
Handbook.
Theories:
and Education.
C a m b r i d g e , MA:
Study.
Guides
Sen'ice
Harvard
to Living.
P h i l a d e l p h i a , PA:
The Smoking
New York:
Controversy.
of School
Health
48,8 ( 1973):491.
of Health.
Values
1,1 (1977):
Medical
S c h o o l . " Scientific
American
229,3
(Sept.
446
Bibliografia
Series
on Industry
and
Health
Care
De-
for Health
Teenagers.
Education,
Resources
and
Methods
36 (1975):825.
Neglect.
Education
New
Exemplify
Education
Monographs
6,2
States,
2nd
of the American
Public
Health
Association
and
Application,
Think
and
Value.
E n g l e w o o d Cliffs, N J :
of
Medical
and
Bibliografia
443
Your Heart.
New
Shall
Live?
Health
Economics
and
Social
New
Choice.
of Research
G a g n , Robert M . Learning
and
on Teaching.
Individual
Chicago: R a n d M c N a l l y , 1965.
Differences.
C o l u m b u s , O H : Charles
of Learning,
W i n s t o n , 1970.
G a y , J o h n , et a l . Current
Health
P h i l a d e l p h i a , PA: W . B. S a u n d e r s ,
Problems.
1979.
G l a n z , K a r e n . " C o m p l i a n c e w i t h Dietary R e g i m e n s : Its M a g n i t u d e , Measurem e n t , a n d D e t e r m i n a n t s . " Preventive
Medicine
9 (1980):787-804.
Care X I X , 2 (Feb.
1981): 141.
Goetz, Axel A., J e a n F. Duff, a n d J a m e s E . Bernstein. " H e a l t h Risk A p p r a i s a l . "
I n Rebecca S. Parkinson a n d Associates (eds.). Managing
Health
Promotion
in the Workplace:
Guidelines
for Implementation
and Evaluation.
Palo Alto,
CA: Mayfield P u b l i s h i n g Co., 1982.
Golaszewski, T h o m a s . " H e a l t h E d u c a t i o n for C o r p o r a t i o n s . " Health
Education
12,6 ( N o v - D e c . 1981):5.
G o l d b l a t t , P. B., M . E . Moore, a n d A. J . S t u n k a r d . " S o c i a l Factors in O b e s i t y . "
Journal
of the American
Medical
Association
Self.
Journal
of Public
Health
Review
Health
of Public
Co.,
1980a.
Bibliografa
Greenberg, Jerrold S. "Behavior Modification a n d Values Clarification a n d Their
Research I m p l i c a t i o n s . " Journal of School Health 45 (Feb. 1975):91.
Greene, W a l t e r . "The Search for a M e a n i n g f u l Definition of H e a l t h . " I n D o n a l d
R e a d (ed.), New Directions
in Health
Education.
N e w York: M a c m i l l a n
Publishing Co., Inc., 1971.
G r e e n w a l d , Peter. "Assessment of Risk Factors for Cancer." Preventive
9 (1980):260.
Medicine
Instruction.
Personnel.
Geneva: W o r l d Health
and Community
Administration
Medicine.
Boston: Little, B r o w n
and Practice,
Val-
H a r t u n i a n , Nelson S., Charles N . S m a r t , a n d M a r k S. T h o m p s o n . " T h e Incidence a n d E c o n o m i c Costs of Cancer, M o t o r Vehicle Injuries, Coronary
Heart Disease, a n d Stroke: A C o m p a r a t i v e Analysis." Journal of the
American Public Health Association
10, 12 (Dec. 1980): 1249.
H a t c h , J o h n W., W i l l i a m C. Renfrow, a n d Gayle Snider. "Progressive H e a l t h
E d u c a t i o n Through C o m m u n i t y O r g a n i z a t i o n : A Case S t u d y . " Health
Education
Monographs
6,4 (Winter 1978):359.
Haynes, R . Brian, D. W a y n e Taylor, a n d David C. Sackett. Compliance
in
Care. B a l t i m o r e , M D : The J o h n s H o p k i n s University Press, 1979.
Health
Focal
Health
Education
Monographs
Henderson, Alan C. "Credentialing: H o w It Applies to School Health Educators." Health Values 6,1 (1982):54.
H e r g e n h a h n , B. R . An Introduction
to Theories
Cliffs, N J : Prentice-Hall, Inc., 1982.
of Learning,
2nd ed. E n g l e w o o d
Bibliografia 443
a n d C. S. M u i r e . " T h e Role of E p i d e m i o l o g y in E l u c i d a t i n g the Importance of E n v i r o n m e n t a l Factors in H u m a n Cancer." Cancer
Detection
and Prevention
1 (1976):79.
H M O Act of 1973, Public L a w 93-222, Section 1301 (c) (9).
H o c h b a u m , Godfrey M . " C e r t a i n Problems in E v a l u a t i n g H e a l t h E d u c a t i o n . "
Health Values 6,1 (Feb. 1982):14.
H o l t , J o h n . " I n t r o d u c t i o n " to Open Education:
The Informal
H . R a t h b o n e (ed.) N e w York: C i t a t i o n Press, 1971.
Charles
Classroom,
Journal
of Health
Education
19 (1976):2.
Nemesis.
and
the Social
Environment.
Edu-
Choice
a n d L. M a n n . Decision-Making:
A Psychological
Analysis
and Committment.
N e w York: The Free Press, 1977.
a n d L. M a n n . Counseling
on Short-term
Helping
on Personal
Relationships.
Decisions:
Theory
of
Conflict,
and
Research
1982.
J o i n t C o m m i t t e e on Health Problems in E d u c a t i o n of the N a t i o n a l E d u c a t i o n
Association a n d the A m e r i c a n Medical Association. " W h y Health Educat i o n ? " Chicago, I L : A m e r i c a n Medical Association, 1965.
Jones, E . E . a n d H . B. G e r a r d . Foundations
of Social
Psychology.
N e w York:
and
the Baby
Boom
Generation.
J a n u s , I r v i n g L. "Effects of Fear Arousal o n A t t i t u d e Change: Recent Developm e n t s i n Theory a n d E x p e r i m e n t a l Research." I n L. Berkowitz (ed.), Advances in Experimental
Social Psychology.
New York: A c a d e m i c Press, 1967.
J o r d o n , H . A. a n d L. S Levitz. " B e h a v i o r Modification in a Self H e l p G r o u p . "
Journal of American
Dietetics
Association
62 (1973):27.
J o u r a r d , Sidney M . a n d Ted L a n d s m a n . Healthy
Personality.
Skills, a n d
Health
Bibliografa
in Applied
Settings.
The Surgeon
Background
Health
GenerPapers.
H o m e w o o d , I L : The
Medicine
Scientific
21,14
Better
and Feeling
Worse.
N e w York: W . W . N o r t o n , 1977.
Andragogy
versus
Journal
Bibliografia 443
Methods.
Cases
and
Tech-
N e w York: H o l t , R i n e h a r t a n d W i n s t o n , 1976.
of Experience.
L a l o n d e , M a r c . A New Perspective
on the Health of Canadians:
ument.
O t t a w a : G o v e r n m e n t of C a n a d a , April 1974.
A Working
Doc-
Education.
G e r m a n t o w n , M D : Aspen
10 (1973):3.
The Surgeon
Background
General's
Papers.
World
News
( M a r c h 29, 1982):33.
Levy, Robert I . " T h e Decline in Cardiovascular Disease M o r t a l i t y . " Annual
view of Public Health 2 (1981):49. Palo Alto, CA: A n n u a l Reviews, I n c .
L e w i n , K u r t . Field
1951.
Theory
in Social
Science.
Instructional
of
Epidemiology,
for Development.
West H a r t f o r d , CT:
in Education.
N e w York: Macmil-
M a c M i l l a n , D o n a l d L. Behavior
Modification
lan P u b l i s h i n g Co., Inc., 1973.
Mager, Robert F. Preparing
lishers, 1962.
Re-
Objectives.
American
and Personality.
Journal
of
Bibliografa
M c C o r d , C o l i n . " M e d i c a l Technology in Developing Countries: Useful, Useless,
or H a r m f u l ? " A p o s i t i o n p a p e r for the N a t i o n a l Academy of Sciences Food
a n d N u t r i t i o n B o a r d . B a l t i m o r e , M D : W o r k s h o p o n Effective Interventions
to Reduce Infections in M a l n o u r i s h e d P o p u l a t i o n s , 1977.
M c D o n a l d , F. J . Educational
1965.
2 n d ed. N e w
Psychology,
York:
Wadsworth.
Change:
The I n f o r m a t i o n
M c C l i n t o c k , C. G . (ed.), Experimental
W i n s t o n , 1972.
Social
Processing
Paradigm."
In
H o l t , R i n e h a r t and
Psychology,
Education
on School
in the United
Health.
Phila-
States.
Thorofare, N J : Charles B
Mendeloff, J o h n . Regulatory
Safety: An Economic
and Political
Analysis
of Occupational
Safety and Health Policies. Cambridge, MA: The M I T Press, 1980.
Merki, D o n . " T h e Futures of H e a l t h E d u c a t i o n . " Journal
(Dec. 1981):632.
Mesarovic, M i h a j l o a n d E d w a r d Pestel. Mankind
ond
Report
to the Club
of Rome.
of School
at the Turning
51,10
Health
Point:
The
Sec-
and
Behavioral
Science
Medicine
9 (1980):189.
to Psychology
to Discovery.
N e w York:
B e l m o n t , CA: Wads-
Bibliografa
Powles, J o h n . " O n the L i m i t s of M o d e r n M e d i c i n e . " I n Robert L. K a n e (ed.N
The Challenges
of Community
Medicine.
New York: Springer Publishing Co
Inc., 1974.
Preiss, Jack J . " F u n c t i o n s of Relevant Power a n d A u t h o r i t y G r o u p s in the
E v a u l a t i o n of County Agent Performance." U n p u b l i s h e d doctoral dissertation, M i c h i g a n State University, 1954.
President's C o m m i t t e e on Health E d u c a t i o n . The Report
mittee on Health Education.
N e w York, 1973.
of the President's
Com-
Education
New
Curriculum.
and
Teaching.
Society,
and Human
Behavior.
" 1978.
R a y w i d , M a r y Anne. " M o d e l s of the Teaching-Learning S i t u a t i o n . " Phi
Kappan
(April, 1977).
R e a d , D o n a l d A. a n d W a l t e r H . Greene. Creative
Teaching
N e w York: M a c m i l l a n P u b l i s h i n g Co., Inc., 1980.
R e d m a n , Barbara F. The Process of Patient
Louis: C. V. Mosby C o m p a n y , 1976.
Reich, Charles A. The Greening
of America.
Teaching
3rd ed.
in Health,
in Nursing,
Delta
Chad-
Centered
Therapy.
a Person.
Boston: H o u g h t o n Mifflin C o m p a n y ,
of
Innovations,
American
Opinion
.Beliefs,
Attitudes,
and Values.
Bibliografia
.. K a n e (ed.)
lblishing Co.
roups in the
455
Memorial
Fund
:toral disser-
iident's
Com-
:n, a n d Liisa
i of Coronary
(April-June
Neu
culum.
looney, and
/ Sciences
to
/ Press, Inc.
id
Teaching.
Mosby, Co.
." Phi
Delta
3rd ed.
1th,
Chad-
Heeds
and
Health
Proti D.C.: USver Educablic
Health
Company,
any, 1961.
inovations,
in Health
Education.
Palo
Roter, Debra a n d V i r g i n i a Li W a n g . " A t t i t u d e a n d V a l u e Change: Health Edu c a t i o n Contrasts i n the U.S. a n d the People's R e p u b l i c of C h i n a . " International Journal of Health Education
2 (April-June 1977).
R o t h m a n , Jack. "Three Models of C o m m u n i t y O r g a n i z a t i o n Practice." I n F. N .
Cox, J . L. E h r l i c h , J . R o t h m a n , J . E . T r o p m a n (eds.), Strategies
of
Community Organization:
A Book of Readings.
Itasca, IL: F. E . Peacock Publishers,
1979.
Rotter, J u l i a n B . Social Learning
Prentice-Hall, Inc., 1954.
and Clinical
Psychology.
E n g l e w o o d Cliffs, N J :
of the Wisest.
to
Without
Distress.
P h i l a d e l p h i a : J . B. Lippincott C o m p a n y ,
S i m o n , S. B., L. W . H o w e , a n d H . K i r s h e n b a u m . Values
book of Practical Strategies
for Teachers and Students.
lishing Co., 1972.
Clarification:
A
HandN e w York: Hart Pub-
'
American
S i m o n d s , Scott K . " S t a t e m e n t . " Federal Focus o n Health E d u c a t i o n : Conference Proceedings. A t l a n t a , GA: U S D H H S (CDC), 1974.
ic
Opinion
1970.
Bibliografa
a n d M . J . M a h o n e y . Behavioral
h a r t a n d W i n s t o n , 1974.
T h o r n e , M e l v y n C. " F o r w a r d . " Health
Toffler, A l v i n . Future
Education
3,4 (1975).
Monographs
N e w Y o r k : R a n d o m H o u s e , 1970.
Shock.
. The Third
N e w Y o r k : H o l t , Rine-
Self-control.
N e w Y o r k : B a n t a m Books, I n c . , 1980.
Wave.
Health:
Commitment
Through
Journal
of Health
Community
21
Education
N e w York:
Development.
U . S . B u r e a u of S e c o n d a r y E d u c a t i o n , C o m m i s s i o n for the R e o r g a n i z a t i o n of
S e c o n d a r y E d u c a t i o n . The Cardinal
Principles
of Secondary
Education.
W a s h i n g t o n , D.C.: U S D H E W , 1918.
U . S . Congress, Office for T e c h n o l o g y Assessment. The Effects
of Nuclear
W a s h i n g t o n , D.C.: U . S . G o v e r n m e n t P r i n t i n g Office, 1980.
U S D H E W . Smoking
and
. The Health
War.
W a s h i n g t o n D.C.: U S D H E W , 1964.
Health.
Consequences
W a s h i n g t o n , D.C.: U S D H E W
of Smoking.
1972.
. The President's
D H E W , 1975.
Report
on the Economy,
the
of Disease.
United
W a s h i n g t o n D.C.: US-
1974.
States,
W a s h i n g t o n , D.C.: US-
Second
Washington,
Edition.
. The
-.
sws,,
. Disease
Prospects.
Prevention
Disease
and
Disease
, \srrTo.
Health
Promotion:
Federal
Programs
and
W a s h i n g t o n D.C.: U S D H E W ( P H S ) , 1978.
. Healthy
and
and
People:
Prex'ention.
. Healthy
People:
Prevention.
The
Surgeon
General's
Report
on Health
Promotion
W a s h i n g t o n , D.C.: U S D H E W ( P H S ) , 1979a.
The
Surgeon
Background
General's
Papers.
Report
on Health
W a s h i n g t o n D.C.:
Promotion
USDHEW
( P H S ) , 1979b.
. Proceedings
cupational
Settings.
U S D H H S . Women
and
. National
Proceedings.
of the National
Conference
on Health
Promotion
in
Oc-
1980.
for
W a s h i n g t o n D.C.: U S D H H S ( P H S ) , 1980.
Institutions
Preparing
Health
Educators:
W a s h i n g t o n , D.C.: U S D H H S , 1981a.
(PHS,
Bibliografia 443
School H e a l t h
1981):466.
Council."
Journal
of
School
51,8
Health
(September
and
Man,
Home
of Man.
N e w York: W . W . N o r t o n a n d C o m p a n v ,
Dictionary.
of History.
Wealth
a n d Accurate M a p p e of the W o r l d
to the Latest Discoveries1978."
Conference on Preparation a n d
M D , Feb. 15-17, 1978.
and Happiness
New York: M a c m i l l a n
of Mankind.
York Times.
Commitment
for Survival.
Philadel-
Concepts
of Teaching.
lishing C o m p a n y , 1961.
W o r l d B a n k . Health
Sector
Poiicy
Paper,
2 n d ed. W a s h i n g t o n D.C.: W o r l d B a n k ,
February 1980.
Y a n k a u e r , Alfred. " T o Control the World's Cancer." American
Health 72,7 (1982):650.
Z a l t m a n , G e r a l d a n d Robert D u n c a n . Strategies
J o h n Wiley & Sons, Inc., 1977.
for Planned
Journal
Change.
of
Public
New York:
460
Bibliografia
50 (March
Indice alfabtico
Acceso, cuidado de la salud, 41
Accidentes y lesiones, 79-82, 119-120
automvil, 80-82
por quemaduras, 82
trnsito y alcohol, 118
Accin poltica, 217. Vase tambin Accin social
Accin social, 217
Actitud, 167-168, 169
definicin, 167
Agente de cambio, 199-201, 214
Alcohol, 117-119
y accidentes de transito, 118
y cncer, 118-119
Ambiente, 44, 57-60
cncer, 75-79
contaminacin, agua, 76-78
aire, 78-79
fsico, 74-82
interaccin persona-ambiente, 182
lesiones y el, 79-82
micro-y macro-, 55-86
productos qumicos txicos, 78
sanidad, 62
social, 58, 64-74
Aprendizaje, actividades de, 252, 253-255
condiciones, 268
por observacin, 183, 185
simblico, 190
Asesoramiento, 35, 282-290
centrado en el cliente, 283, 284
del comportamiento, 287-288
para toma de decisiones, 285-287
Ashford, Nicholas, 347, 354
Asociacin de Colegios Estadounidenses de la Salud (ACHA), 392
Asociacin de Salud Escolar Estadounidense
(ASHA), 50, 391
Asociacin Estadounidense de la Salud Pblica
(APHA), 392
Asociacin Mdica Estadounidense (AMA), 42
Asociacin Nacional de Educacin (NEA), 42
Asociacin para el Adelanto de la Educacin de la
Salud (AAHE), 50, 389
personal, 255-256
proceso, 275-280
Capacitacin en empatia, 201, 285
Castil, AnneS., 42, 331
Centro Nacional de la Educacin para la Salud
(NCHE), 332
Chadwick, Edwin, 95
Chin, Robert, 208
Ciencias de la salud ambiental, 43
Ciencia de la conducta, 40-42
Clarificacin de valores, 175
Coalicin Nacional de Educacin para Salud Escolar (NSHEC), 427
Comit del Presidente sobre la Educacin para la
ocupacionales, 345-363
fundamentos, 40
planeacin, 33-34, 397
prctica, 33-39
servicios directos, 36, 263-305
Educacin emprica-racional, 212-214, 223
Educacin para la salud en escuelas, 42-43 , 48,
325-343, 427
compromiso filosfico, 328
condicin actual, 328-333
futuro, 341-342
papel, 333-335
planeacin, 340-341
recursos, 335-340
Educador para la salud, como un recurso, 399-400
papel, 31-33
Efecto del placebo, 92
Ejecucin de programas de educacin para la salud,
34, 255-258, 397
Ejercicio y tensin, 123-124
Enfermedad cardiovascular, 70-71, 100, 101-105
Enfermedad(es) cardiovasculares, 70-71, 101-105
definicin, 12
infecciosas, 63
ocupacionales, 347-349
transmisibles, 99-101, 124. Vase tambin Cncer; Hipertensin; prevencin
Enseanza, 35, 265-274
clima, 273
estilo, 274
estrategias, 252-253
Indice alfabtico
463
tendencias, 60-62
Mltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)
(Prueba de la intervencin de factor
de riesgo mltiple (PIFRM), 313
Necesidades educacionales, 240
Nivel del umbral, 77
Normas, 317
Normas profesionales, 390-391
North Karelia, 196, 224
Objetividad, 22, 316
Objetivos, de comportamiento, 251, 252
educacionales, 251
Observaciones, 314
Oficina de Prevencin de Enfermedad y Promocin
para la salud (ODPHP), 50
Oficinas de Prevencin de Enfermedades y Educacin (BDPE), 50
Organizacin de la comunidad, 217-221, 223-224,
297-298
accin social, 217
desarrollo de la comunidad, 218-220
planeacin social, 220-221
Organizaciones del mantenimiento de la salud, 221,
366
Organizacin Mundial de la Salud(OMS), 7,14.22,
59, 75
Organizaciones profesionales, 391-392
Organizaciones voluntarias de la salud, 428
Origen tnico, 67-68
Parcel, Guy, 191
Parkinson, Rebecca, 358
Personal para la salud. Vase Informe del Ministro
de Salud (SG)
Planeacin, 33-34, 340-341, 397
mtodos, 233-237
proceso, 237-239
y metas y objetivos, 251-252
Planeacin de la carrera, 407
Planeacin social, 220-221
Powles, John, 61
Disposicin psicolgica, teoras de la, 41
Preparacin profesional de educadores para la salud, 385-409. Vase tambin Proyecto de delincacin del papel (RDP)
Prevencin, 45-48
primaria, 45
secundaria, 46
terciaria, 46
Proceso nominal de grupo, 243
Programa de Ayuda a los Empleados (EAP), 362
Programa de reclutamiento de participantes, 257258
Programas de educacin de la salud, administracin, 37, 258-260 "
componentes, 34, 247-255
coordinacin, 259-260, 399
Indice alfabtico
escuelas, 387
historia, 92-93, 95-98
y cuidado mdico, 44
Servicios para la salud, administracin, 43
preventiva personal, 45-46
Servicios preventivos para la salud, 46
Sexo y salud, 68-69
Shattuck, Lemuel, 98
Simonds, Scott K., 30
Skinner, B. F 141, 147, 153, 188
Sliepcevich, Elena M., 330
Socioeconmicas, medidas, 58
estado, 61, 65-67
Sociedad de Directores Estatales y Territoriales de
la Educacin para la Salud Pblica
(SSTDPHE), 392
Sociedad de Directores Estatales de Salud, Educacin Fsica y Recreacin
(SSDHPER), 392
Sociedad para la Educacin de la Salud Pblica
(SPHE), 31, 5(SPHE), 31, 50, 392
Stamler, Jeremiah, 70
Stewart, Guy, 14
Szasz, Thomas, 8
Tasas de incidencia, 16, 17
Tasas prevalecientes, 17
465
Ware, Beverly, 32
Yankauer, Alfred, 73