BAB 1.

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dispepsia merupakan keluhan yang umum yang sering dikeluhkan oleh
pasien. Dispepsia adalah nyeri kronik dan berulang atau ketidaknyamanan
berlokasi di abdomen bagian atas, pasien yang predominan atau lebih sering (lebih
dari 1 minggu sekali) mengalami heartburn atau regurgitasi asam, harus
dipertimbangankan mengalami gastroesophageal reflux disease (GERD) hingga
terbukti bisa disingkirkan. Secara umum dispepsia terbagi menjadi dua jenis, yaitu
dispepsia organik dan dispepsia non organik atau dispesia fungsional. Dispepsia
dapat disebut dispepsia organik apabila penyebabnya telah diketahui secara jelas.
Dispepsia fungsional atau dispepsia non-organik, merupakan dispepsia yang tidak
ada kelainan organik tetapi merupakan kelainan fungsi dari saluran makanan
(Jones, 2003).
Pasien dispepsia lebih sering terjadi pada usia lebih dari 55 tahun atau
pada

mereka

yang

disertai

gejala

alarm,

harus

melakukan

esophagogastroduodenoscopy (EGD) (Talley & Vakil, 2005). Pengobatan dan

pemeriksaan pasien dispepsia pada tahun 1998 menghabiskan cost yang tinggi,
diestimasi sekitar 1,1 juta euro per tahun (Delaney & Moayyedi, 2000).
Pengobatan dispepsia kadang berlebihan dibanding pengobatan untuk sekumpulan
gejala. Untuk itu diperlukan suatu terapi rasional dan cost-effective dalam
pengobatan dispepsia. Manajemen dispepsia dengan pilihan yang sesuai
berdasarkan potensi pengobatan kuratif (eradikasi H. pylori) dari pada terapi
simtomatis (supresi asam), dan kebutuhan diagnosis yang tepat akan keganasan
upper GIT.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Batasan
Dispepsia adalah ketidakmampuan fungsi gaster atau upset stomach
akibat gangguan dari perut. Dikarakteristikan dengan nyeri epigastrium, kadang
perasaan terbakar, mual dan kembung. Dyspepsia = gastric indigestion
(Stedmans, 1998). Indigestion adalah bentuk nonspesifik yang mencakup berbagai
keluhan upper GIT yaitu mual, muntah, heartburn, regurgitasi, dan dispepsia
(adanya gejala yang diduga berasal dari regio gastroduodenal) (Fauci, 2008).
Beberapa orang mengeluhkan rasa terbakar di epigastrium, perih, ataupun nyeri
yang lebih predominan, dapat pula perasaan penuh setelah makan, dan
kekenyangan dini sehingga tidak menghabiskan makanannya, kembung,
bersendawa, dan anoreksia.
2.2 Epidemiologi
Dispepsia merupakan salah satu masalah pencernaan yang paling umum
ditemukan. Dialami sekitar 20%-30% populasi di dunia setiap tahun (Tack et al,
2006). Data Depkes tahun 2004 menempatkan dispepsia di urutan ke 15 dari
daftar 50 penyakit dengan pasien rawat inap terbanyak di Indonesia dengan
proporsi 1,3%. Dispepsia yang oleh orang awam sering disebut dengan sakit
maag merupakan keluhan yang sangat sering kita jumpai sehari hari. Sebagai
contoh dalam masyarakat di negara negara barat dispepsia dialami oleh sedikitnya
25% populasi. Di negara negara Asia belum banyak data tentang dispepsia tetapi
diperkirakan

dialami

oleh

sedikitnya

20%

dalam

populasi

umum

(library.usu.ac.id, 2007).
Mengenai jenis kelamin, ternyata baik lelaki maupun perempuan bisa
terkena penyakit itu. Penyakit itu tidak mengenal batas usia, muda maupun tua,
sama saja. Di Indonesia sendiri, survei yang dilakukan dr. Ari F Syam dari FKUI
pada tahun 2001 menghasilkan angka mendekati 50 persen dari 93 pasien yang
diteliti. Tidak hanya di Indonesia di luar negeri juga, banyak orang yang tidak

peduli dengan dispepsia itu. Mereka tahu bahwa ada perasaan tidak nyaman pada
lambung mereka, tetapi hal itu tidak membuat mereka merasa perlu untuk segera
ke dokter.
Padahal, menurut penelitian- masih dari luar negeri-ditemukan bahwa
dari mereka yang memeriksakan diri ke dokter, hanya 1/3 yang tidak memiliki
ulkus pada lambungnya atau dispepsia non-ulkus. Angka di Indonesia sendiri,
penyebab dispepsi adalah 86 persen dispepsia fungsional, 13 persen ulkus dan 1
persen disebabkan oleh kanker lambung (library.usu.ac.id, 2007). Pada dispepsia
fungsional, umur penderita dijadikan pertimbangan, oleh karena 45 tahun ke atas
sering ditemukan kasus keganasan, sedangkan dispepsia fungsional diatas 20
tahun. Begitu pula wanita lebih sering daripada laki-laki.
Pada ulkus peptik perbandingan laki-laki dan wanita 2 : 1. Insiden
ulkus meningkat pada usia pertengahan. Penyakit ulkus memperlihatkan interaksi
kompleks dari berbagai faktor lingkungan dan genetik yang menghasilkan
penyakit, antara lain (Askandar et al, 2007):
a. Genetik dan faktor yang berhubungan dengan penyakit. Insiden akan
meningkat pada keadaan:
Sanak keluarga tingkat pertama dari penderita, peningkatannya 3
kali lebih besar.
Penderita ulkus yang kembar meningkat 3 kali lebih besar.
Golongan darah O, meningkat 30 %
b. Perokok : Merokok berkaitan dengan peninggian frekuensi ulkus 33-110
% dibandingkan dengan yang tidak merokok.
c. Aspirin : Penggunaan yang kronis meningkatkan insiden ulkus
d. Obat anti peradangan non steroid : Obat-obat seperti indometasin,
ibuprofen dan lain-lain, menyebabkan perubahan mekanisme pertahanan
lambung.
e. Kopi dan alkohol: kafein yang terkandung dalam kopi merupakan stimulan
kuat dari sekresi asam, seperti susu, bir dan minuman ringan.
f. Kortikosteroid : Sifat ulserogenik dari kortikosteroid secara umum masih
kontroversial
g. Stress: stress dan tipe personal masih kontroversial, meskipun beberapa
penelitian menghubungkan pepsinogen serum yang tinggi (Citra, 2003).

2.3 Anatomi
Perut adalah suatu kontinuitas dengan esofagus terdapat di proksimal dan
duodenum di distalnya. Sebuah struktur otot polos sirkular, esophageal sphincter,
yang berlokasi didistal esofagus dapat menimbulkan zona bertekanan tinggi yang
normalnya mencegah isi gaster refluks ke esofagus. Mekanisme serupa juga
terdapat pada sfingter pilorus (Gambar 1). Bagian terdistal perut, memiliki peran
penting dalam triturasi partikel makanan solid dan menjamin propulsi aliran
bawah bolus makanan, mencegah refluks duodenogastrik. Perut dibagi menjadi 4
regio. Cardia adalah zona transisi dari esophagogastric junction ke fundus. Bagian
fundus yang berbentuk kubah terproyeksi dibagian atas, diatas cardia dan
merupakan bagian paling superior dari perut yang kontak dengan hemidiafragma
kiri dan spleen. Bagian corpus berlokasi di bawah dan kelanjutan dari fundus,
merupakan bagian terbesar dari perut, dan dicirikan dengan adanya lipatan
longitudinal (rugae). Bagian antrum keluar dari incissura angularis, indentasi tetap
yang tajam yang menandai akhir dari badan gaster, ke pilorus, atau pyloric
channel, sebuah struktur tubular yang menyatukan gaster dengan duodenum
(Shaver et al, 2007).
Mukosa, atau tepi dalam dari perut, dibentuk oleh lapisan epitel kolumnar.
Submukosa, lapisan setelah mukosa, menyediakan kerangka dari jaringan ikat
tebal, yang mana berisi limfosit, sel plasma, arteriol, venula, jaringan limfatik, dan
plexus myentericus. Lapisan ketiga adalah muscularis propria, merupakan
kombinasi dari lapisan otot polos oblique dalam, sirkular tengah dan otot polos
longitudinal luar. Serosa, merupakan kontinuitas transparan yang tipis dari
peritoneum visceral dan merupakan lapisan akhir dari dinding gaster (Shaver et al,
2007).
Perut diinervasi otonom oleh sistem saraf simpatis dan parasimpatis.
Truncus anterior dan posterior nervus vagus menyediakan sistem parasimpatis,
dan plexus celiac bersamaan dengan vaskularisasi dari perut menyediakan inervasi
simpatis. Permukaa mukosa gaster terdiri atas satu lapis sel epitel kolumner
bermukus. Tepi permukaan diinvaginasi dengan gastric pits, yang menyediakan
akses ke lumen gaster untuk kelenjar gaster. Gastric glands dari berbagai regio

dari gaster dikelompokkan dengan berbagai tipe sel yang terspesialisasi. Oxytin,
atau regio yang memproduksi asam dari gaster ditemukan dibagian fundus dan
corpus, dimana gastric glands mengandung sel parietal yang menyekresikan asam
dan faktor intrinsik. Kelenjar-kelenjar ini juga mengandung chief cell yang kaya
zymogen, yang mensintesis pepsinogen dan enterochromaffin-like endocrine cell,
yang mensekresikan histamin (Shaver et al, 2007).
Antral glands memiliki sel endokrin yang berbeda, termasuk gastrinsecreting G cells dan somatostatin-secreting D cells. Duodenum, bagian paling
proksimal dari intestinal, membentuk C-shaped loop disekitar caput pankreas dan
merupakan kelanjutan dari pylorus proksimal dan jejunum distal. Perubahan
angular ini menyebabkan duodenum terbagi menjadi 4 porsi. Bagian pertama dari
duodenum adalah duodenal bulb atau cap yang dicirikan dengan permukaan
luminal yang halus. Duonedum sisanya memiliki ciri lipatan sirkular yaitu plika
sirkularis atau valvulae conniventes, yang meningkatkan luas permukaan yang
tersedia untuk pencernaan. Seperti gaster, dinding duodenal dibentuk oleh
mukosa, submukosa, muskularis, dan lapisan serosa. Mukosa duodenal dibentuk
oleh sel epitel kolumnar membentuk vili yang dikelilingi oleh kripta Lieberkuhn.
Submukosa terdiri atas kelenjar Brunner yang memproduksi sekresi kaya
bikarbonat yang berperan dalam netralisasi asam. Inervasi dari duodenum sama
dengan gaster (Shaver et al, 2007).

Gambar 1. Anatomi Gastroduodenal

2.4 Fisiologi

Gambar 2. Skema sekresi asam oleh sel parietal lambung

Meskipun asam klorida (HCl) adalah sekresi lambung utama, lambung

juga mengeluarkan air, elektrolit (H+, Na+, K+, Cl-, dan HCO3-), enzim (pepsin
dan lipase lambung), dan glikoprotein (faktor intrinsik dan musin) untuk
membantu dalam berbagai fungsi fisiologis. Pencernaan protein dan trigliserida,
serta proses yang kompleks penyerapan vitamin B12, dimulai pada lumen
lambung. Asam lambung juga mencegah perkembangan kolonisasi enterik dan
infeksi sistemik. Lambung manusia normal mengandung sekitar 1 milyar sel
parietal yang mensekresi ion hidrogen ke dalam lumen lambung dalam
menanggapi berbagai rangsangan fisiologis. Sel-sel parietal yang terletak di
kelenjar oxyntic dari fundus dan tubuh perut dirangsang untuk mengeluarkan ion
H + dengan tiga jalur yang berbeda: neurocrine, parakrin, dan endokrin (Gambar
2) (Fauci, 2008).
Jalur neurokrin melibatkan pelepasan vagal asetilkolin, yang merangsang
generasi ion H+ melalui reseptor muscarinic M3 sel parietal. Jalur parakrin
dimediasi oleh pelepasan histamin dari sel mast dan sel enterochromaffin-like
(ECL) dalam lambung. Histamin mengikat reseptor H2-spesifik pada sel parietal,
mengaktifkan adenilat siklase, yang pada gilirannya menyebabkan peningkatan
level adenosin 3', 5'-monofosfat siklik (cAMP) dan generasi berikutnya dari ion
H+. Sekresi gastrin dari sel G antral merupakan jalur endokrin dan merangsang
generasi ion H+ baik secara langsung pada sel parietal, dan secara tidak langsung
dengan merangsang sekresi histamin dari sel ECL. Enzim H+, K+ -ATPase, atau
pompa proton, yang terletak di permukaan apikal sel parietal, adalah langkah
terakhir dari sekresi asam (Fauci, 2008).
Sebuah umpan balik negatif mengatur baik pelepasan gastrin dan sekresi
asam, mencegah hipersekresi asam postprandial. Somatostatin, yang diproduksi
oleh sel-sel D dalam korpus lambung dan fundus, menghambat pelepasan gastrin
dari sel G dan juga dapat mengurangi sekresi asam dari sel parietal dan pelepasan

histamin dari sel ECL. Asam diperlukan untuk mengkonversi pepsinogen, yang
dikeluarkan dari gastric chief cells, menjadi pepsin, yaitu sebuah enzim proteolitik
yang aktif pada pH lebih besar dari 4. Sel parietal lambung juga mengeluarkan
faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang mengikat vitamin B12 yang dimakan
sehingga memungkinkan penyerapannya dalam ileum terminal (Fauci, 2008).
Beberapa mekanisme yang terlibat dalam menjaga protective mucosal
barrier. Lendir dan bikarbonat, faktor defensif pre-epitel, merupakan pertahanan
lini pertama mukosa. Lendir membentuk lapisan stabil yang mencegah ion H+
berdifusi balik serta melumasi mukosa, melindungi terhadap kerusakan mekanis
dan mempertahankan gradien pH yang signifikan antara lumen lambung dan
permukaan sel epitel. Faktor defensif endogen epitel, seperti migrasi sel dan
proliferasi, menyebabkan pembaruan mukosa konstan dan cepat serta menjamin
kontinuitas epitel dan integritas keketatan penghubung interselular. Faktor-faktor
defensif subepitel seperti aliran darah mukosa yang memadai, merupakan baris
kedua perlindungan dan memainkan peran penting dalam menjaga lingkungan pH
normal dan dengan demikian integritas mukosa saluran cerna (Fauci, 2008).
2.5 Diagnosis

Indigestion
Mechanisms
The most common causes of indigestion are gastroesophageal acid reflux and
functional dyspepsia. Other cases are a consequence of a more serious organic
illness.
Gastroesophageal Acid Reflux
Acid reflux can result from a variety of physiologic defects. Reduced lower
esophageal sphincter (LES) tone is an important cause of reflux in scleroderma
and pregnancy; it may also be a factor in patients without other systemic

conditions. Many individuals exhibit frequent transient LES relaxations during

which acid bathes the esophagus. Overeating and aerophagia can transiently
override the barrier function of the LES, whereas impaired esophageal body
motility and reduced salivary secretion prolong acid exposure. The role of hiatal
hernias is controversialalthough most reflux patients exhibit hiatal hernias, most
individuals with hiatal hernias do not have excess heartburn.
Gastric Motor Dysfunction
Disturbed gastric motility is purported to cause acid reflux in some cases of
indigestion. Delayed gastric emptying is also found in 2550% of functional
dyspeptics. The relation of these defects to symptom induction is uncertain; many
studies show poor correlation between symptom severity and the degree of motor
dysfunction. Impaired gastric fundus relaxation after eating may underlie selected
dyspeptic symptoms like bloating, nausea, and early satiety.
Visceral Afferent Hypersensitivity
Terganggunya fungsi sensoris gaster diduga menjadi faktor patogenik pada
dispepsia fungsional. Hipersensitivitas viseral aferen ditemukan pertama kali pada
pasien dengan irritable bowel syndrome yang memiliki peningkatan persepsi dari
rectal balloon inflation tanpa perubahan pada rectal compliance. Serupa dengan
hal itu, pada pasien dispepsia mengalami ketidaknyamanan dengan distensi
fundus terhadap tekanan lebih rendah dari pada kontrol normal. Beberapa pasien
dengan heartburn mengalami normal esophageal acid exposure. Individu dengan
heartburn ini diduga mengalami peninggian persepsi dari pH normal esofageal.
Other Factors
Helicobacter pylori has a clear etiologic role in peptic ulcer disease, but ulcers
cause a minority of cases of dyspepsia. Infection with H. pylori is considered to be
a minor factor in the genesis of functional dyspepsia. In contrast, functional
dyspepsia is associated with a reduced sense of physical and mental well-being

and is exacerbated by stress, suggesting an important role for psychological

factors. Analgesics cause dyspepsia, while nitrates, calcium channel blockers,
theophylline, and progesterone promote acid reflux. Other exogenous stimuli that
induce acid reflux include ethanol, tobacco, and caffeine via LES relaxation.
Genetic factors may contribute to development of acid reflux.
Differential Diagnosis
Gastroesophageal Reflux Disease
Gastroesophageal reflux disease (GERD) is prevalent in Western society.
Heartburn is reported once monthly by 40% of Americans and daily by 710%.
Most cases of heartburn occur because of excess acid reflux; however,
approximately 10% of patients with functional heartburn exhibit normal degrees
of esophageal acid exposure.
Functional Dyspepsia
Nearly 25% of the populace has dyspeptic symptoms at least six times yearly, but
only 1020% of these individuals present to physicians. Functional dyspepsia, the
cause of symptoms in 60% of dyspeptic patients, is defined as

3 months

of bothersome postprandial fullness, early satiety, epigastric pain, or epigastric

burning with symptom onset at least 6 months before diagnosis in the absence of
organic cause. Most patients follow a benign course, but a small number with H.
pylori infection or on nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) progress to
ulcer formation. As with idiopathic gastroparesis, some cases of functional
dyspepsia result from prior gastrointestinal infection.
Ulcer Disease

In most cases of GERD, there is no destruction of the esophagus. However, 5% of

patients develop esophageal ulcers, and some form strictures. Symptoms do not
reliably distinguish nonerosive from erosive or ulcerative esophagitis. Some 15
25% of cases of dyspepsia stem from ulcers of the stomach or duodenum. The
most common causes of ulcer disease are gastric infection with H. pylori and use
of NSAIDs. Other rare causes of gastroduodenal ulcer include Crohn's disease
(Chap. 289) and Zollinger-Ellison syndrome (Chap. 287), a condition resulting
from gastrin overproduction by an endocrine tumor.
Dari semua pasien, terdapat 2 kelompok pilihan yang hampir seimbang, yaitu (1)
tes dan pengobatan Helicobacter pylori (H. pylori) menggunakan tes tervalidasi
yang noninvasif dan percobaan supresi asam jika eradikasi berhasil tapi gejala
tidak sembuh, atau (2) sebuah percobaan empiris supresi asam lambung dengan
proton pump inhibitor (PPI) selama 4-8 minggu (Talley & Vakil, 2005).
Dyspepsia
Essentials of Diagnosis

Epigastric pain or burning, early satiety, or postprandial fullness.

Endoscopy is warranted in patients with alarm features or in those older

than 55 years.

All other patients should first undergo testing for Helicobacter pylori or a
trial of empiric proton pump inhibitor.

General Considerations
Dyspepsia refers to acute, chronic, or recurrent pain or discomfort centered in the
upper abdomen. An international committee of clinical investigators (Rome III
Committee) has defined dyspepsia as epigastric pain or burning, early satiety, or
postprandial fullness. Heartburn (retrosternal burning) should be distinguished
from dyspepsia. When heartburn is the dominant complaint, gastroesophageal
reflux is nearly always present. Dyspepsia occurs in 25% of the adult population
and accounts for 3% of general medical office visits.
Etiology

Food or Drug Intolerance

Acute, self-limited "indigestion" may be caused by overeating, eating too quickly,
eating high-fat foods, eating during stressful situations, or drinking too much
alcohol or coffee. Many medications cause dyspepsia, including aspirin,
nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), antibiotics (metronidazole,
macrolides), diabetes drugs (metformin,
-glucosidase inhibitors, amylin

analogs, GLP-1 receptor antagonists), antihypertensive medications (angiotensinconverting enzyme [ACE] inhibitors, angiotensin-receptor blockers), cholesterollowering agents (niacin, fibrates), neuropsychiatric medications (cholinesterase
inhibitors [donepezil, rivastigmine]), SSRIs (fluoxetine, sertraline), serotoninnorepinephrine-reuptake inhibitors (venlafaxine, duloxetine), Parkinson's drugs
(dopamine agonists, monoamine oxidase [MAO]-B inhibitors), corticosteroids,
estrogens, digoxin, iron, and opioids.
Luminal Gastrointestinal Tract Dysfunction
Peptic ulcer disease is present in 515% of patients with dyspepsia.
Gastroesophageal reflux disease (GERD) is present in up to 20% of patients with
dyspepsia, even without significant heartburn. Gastric cancer is identified in 1%
but is extremely rare in persons under age 55 years with uncomplicated dyspepsia.
Other causes include gastroparesis (especially in diabetes mellitus), lactose
intolerance or malabsorptive conditions, and parasitic infection (Giardia,
Strongyloides).
Helicobacter pylori Infection
Although chronic gastric infection with H pylori is an important cause of peptic
ulcer disease, it is an uncommon cause of dyspepsia in the absence of peptic ulcer
disease. The prevalence of H pylori-associated chronic gastritis in patients with
dyspepsia without peptic ulcer disease is 2050%, the same as in the general
population.
Pancreatic Disease
Pancreatic carcinoma and chronic pancreatitis may present with dyspepsia.
Biliary Tract Disease
The abrupt onset of epigastric or right upper quadrant pain due to cholelithiasis or
choledocholithiasis should be readily distinguished from dyspepsia.
Other Conditions

Diabetes mellitus, thyroid disease, chronic kidney disease, myocardial ischemia,

intra-abdominal malignancy, gastric volvulus or paraesophageal hernia, and
pregnancy are sometimes accompanied by dyspepsia.
Functional Dyspepsia
This is the most common cause of chronic dyspepsia. Up to two-thirds of patients
have no obvious organic cause for their symptoms after evaluation. Symptoms
may arise from a complex interaction of increased visceral afferent sensitivity,
gastric delayed emptying or impaired accommodation to food, or psychosocial
stressors. Although benign, these symptoms may be chronic and difficult to treat.
Clinical Findings
Symptoms and Signs
Given the nonspecific nature of dyspeptic symptoms, the history has limited
diagnostic utility. It should clarify the chronicity, location, and quality of the
discomfort, and its relationship to meals. The discomfort may be characterized by
one or more upper abdominal symptoms including epigastric pain or burning,
early satiety, postprandial fullness, bloating, nausea, or vomiting. Concomitant
weight loss, persistent vomiting, constant or severe pain, dysphagia, hematemesis,
or melena warrants endoscopy or abdominal imaging. Potentially offending
medications and excessive alcohol use should be identified and discontinued if
possible. The patient's reason for seeking care should be determined. Recent
changes in employment, marital discord, physical and sexual abuse, anxiety,
depression, and fear of serious disease may all contribute to the development and
reporting of symptoms. Patients with functional dyspepsia often are younger,
report a variety of abdominal and extragastrointestinal complaints, show signs of
anxiety or depression, or have a history of use of psychotropic medications.
The symptom profile alone does not differentiate between functional dyspepsia
and organic gastrointestinal disorders. Based on the clinical history alone, primary
care physicians misdiagnose nearly half of patients with peptic ulcers or
gastroesophageal reflux and have < 25% accuracy in diagnosing functional
dyspepsia.
The physical examination is rarely helpful. Signs of serious organic disease such
as weight loss, organomegaly, abdominal mass, or fecal occult blood are further
evaluated. In patients older than the age of 50 years, initial laboratory work should
include a blood count, electrolytes, liver enzymes, calcium, and thyroid function
tests.
Laboratory Findings

In patients younger than 55 years with uncomplicated dyspepsia (in whom gastric
cancer is rare), initial noninvasive management strategies should be pursued (see
below). In most clinical settings, a noninvasive test for H pylori (urea breath test,
fecal antigen test, or IgG serology) should be performed first. Although serologic
tests are inexpensive, performance characteristics are poor in low-prevalence
populations. If breath test or fecal antigen test results are negative in a patient not
taking NSAIDs, peptic ulcer disease is virtually excluded.
Upper Endoscopy
Upper endoscopy is indicated to look for gastric cancer or other serious organic
disease in all patients over age 55 years with new-onset dyspepsia and in all
patients with "alarm" features, such as weight loss, dysphagia, recurrent vomiting,
evidence of bleeding, or anemia. Upper endoscopy is the study of choice to
diagnose gastroduodenal ulcers, erosive esophagitis, and upper gastrointestinal
malignancy. It is also helpful for patients who are concerned about serious
underlying disease. For patients born in regions in which there is a higher
incidence of gastric cancer, an age threshold of 45 years may be appropriate.
Endoscopic evaluation is also warranted when symptoms fail to respond to initial
empiric management strategies or when frequent symptom relapse occurs after
discontinuation of antisecretory therapy.
Other Tests
Abdominal imaging (ultrasonography or CT scanning) is performed only when
pancreatic or biliary tract disease is suspected. Gastric emptying studies are
valuable only in patients with recurrent vomiting. Ambulatory esophageal pH
testing may be of value when atypical gastroesophageal reflux is suspected.
Treatment
Initial empiric treatment is warranted for patients who are less than 55 years and
who have no alarm features (defined above). All other patients as well as patients
whose symptoms fail to respond or relapse after empiric treatment should undergo
upper endoscopy with subsequent treatment directed at the specific disorder (eg,
peptic ulcer, gastroesophageal reflux, cancer). Most patients will have no
significant findings on endoscopy and will be given a diagnosis of functional
dyspepsia.
Empiric Therapy
H pylorinegative patients most likely have functional dyspepsia or atypical
GERD and can be treated with an antisecretory agent (proton pump inhibitor) for
4 weeks. For patients who have symptom relapse after discontinuation of the

proton pump inhibitor, intermittent or long-term proton pump inhibitor therapy

may be considered.
For patients in whom test results are positive for H pylori, antibiotic therapy
proves definitive for over 90% of peptic ulcers and may improve symptoms in a
small subset (< 10%) of infected patients with functional dyspepsia. Patients with
persistent dyspepsia after H pylori eradication can be given a trial of proton pump
inhibitor therapy. In clinical settings in which the prevalence of H pylori infection
in the population is low (< 10%), it may be more cost-effective to initially treat all
young patients with uncomplicated dyspepsia with a 4-week trial of a proton
pump inhibitor. Patients who have symptom relapse after discontinuation of the
proton pump inhibitor should be tested for H pylori and treated if positive.
Treatment of Functional Dyspepsia
General Measures
Most patients have mild, intermittent symptoms that respond to reassurance and
lifestyle changes. Alcohol, caffeine, and fatty foods should be reduced or
discontinued. A food diary, in which patients record their food intake, symptoms,
and daily events, may reveal dietary or psychosocial precipitants of pain.
Pharmacologic Agents
Drugs have demonstrated limited efficacy in the treatment of functional
dyspepsia. One-third of patients derive relief from placebo. Antisecretory therapy
for 48 weeks with proton pump inhibitors (omeprazole, esomeprazole, or
rabeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, or pantoprazole 40 mg) may benefit 10
15% of patients, particularly those with dyspepsia characterized as epigastric pain
("ulcer-like dyspepsia") or dyspepsia and heartburn ("reflux-like dyspepsia"). Low
doses of antidepressants (eg, desipramine or nortriptyline, 1050 mg at bedtime)
are believed to benefit some patients, possibly by moderating visceral afferent
sensitivity. However, side effects are common and response is patient-specific.
Doses should be increased slowly. The prokinetic agent metoclopramide (510 mg
three times daily) may improve symptoms, but improvement does not correlate
with the presence or absence of gastric emptying delay. In 2009, the FDA issued a
black box warning that metoclopramide use for more than 3 months is associated
with a high incidence of tardive dyskinesia and should be avoided. The elderly,
particularly elderly women, are most at risk. Recently, a randomized, placebocontrolled study has demonstrated efficacy of the novel prokinetic agent itopride
in the treatment of functional dyspepsia. This agent enhances the release of gastric
acetylcholine through dual inhibition of D2 receptors and acetylcholinesterase.
This agent is not yet available in the United States.
Anti-H pylori Treatment

Meta-analyses have suggested that a small number of patients with functional

dyspepsia (< 10%) derive benefit from H pylori eradication therapy. Therefore,
patients with functional dyspepsia should be tested and treated for H pylori.
Alternative Therapies
Psychotherapy and hypnotherapy may be of benefit in selected motivated patients
with functional dyspepsia. Herbal therapies (peppermint, caraway) may offer
benefit with little risk of adverse effects.