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Alimentazione parenterale
Calorie (Kcal)
Proteine (g)
Volume (mg)
Durata
Zuccheri
Proteine
Grassi
Osmolarit (mOsm/L)
Alimentazione parenterale
Centrale
Periferica
2000-3000
variabile
1000-3000
> 7 gg
55-60%
15-20%
25%
2000
1000-1500
56-87
2000-3500
< 7 gg
30%
20%
50%
600-900
del 30% in caso di traumi, del 60% nelle sepsi e del 100% nelle ustioni;
anche se recenti lavori evidenzierebbero un aumento non superiore al
20% (Hiyama, Current Therapy 2004). Il fabbisogno energetico in caso
di alimentazione ev del 10-15% inferiore per minore consumo energetico per mancanza di digestione, assorbimento e defecazione (Carpenter,
Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Abitualmente il rapporto : 50%
zuccheri, 30% grassi, 20% proteine, ma, nelle alimentazioni parenterali,
spesso mutato in 45-60% per gli zuccheri, 25-40% per i grassi e 8-15%
per le proteine (Carpenter, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Il rapporto calorie (apportate con zuccheri e grassi)/N abitualmente deve
essere attorno a 150 (180-100). Ogni 6,25 g di proteine uguale ad 1 g
di N (Hiyama, Current Therapy 2004).
Il fabbisogno idrico
Il fabbisogno giornaliero medio 1.200 mL/m2 /die o 50 mL/m2 /h. La
perspiratio insensibilis 500-800 mL/m2 /die in condizioni basali. In
caso di febbre aumentare di 100-150 mL/grado di temperatura sopra i
37/die.
Nei bambini varia in rapporto:
1) allet:
2) al peso
60 mL/Kg
< 10 Kg
60-120 mL/Kg/die 10-20 Kg
120 mL/Kg/die
100 mL/Kg/die
> 20 Kg
70 mL/Kg/die
50 mL/Kg/die
Glucosata 5%
Glucosata 20%
Salina 0,9%
Isolyte M
Isolyte E
Isolyte G
Ringer
Ringer lattato
Darrow
Lattato di Na M/6
Normosol R/K
100 mL/Kg/die
1.000 mL + 50 mL/Kg
per ogni Kg sopra 10
1.500 mL + 20 mL/Kg
per ogni Kg sopra 20
50
200
50
Na
Cl
155
40
140
63
147
130
121
167
140
155
40
103
150
155
109
103
35
10
17
4
4
35
98
30
Ca
HCO3
5
4,6
3
Mg
3
28
53
167
75
Fiale:
KCl (7,5%) f 10 mL = K 10 mEq, Cl 10 mEq
Na-Lattato f 10 mL = Na 20 mEq, Lattato 20 mEq
KCl (14,9%) f 10 mL = K 20 mEq, Cl 20 mEq Bicarbonato f 10 mL = Na 10 mEq, BicarboK-Lattato f 10 mL = K 20 mEq, Lattato 20 mEq nato 10 mEq
K-Fosfato f 10 mL = K 20 mEq, Fosfato 20 mEq Magnesio-Calcio f 10 mL = Mg 6 mEq, Ca 4
NaCl f 10 mL = Na 20 mEq, Cl 20 mEq
mEq, Cl 10 mEq
Lisina-Cl f 10 mL = Cl 10 mEq, Lisina 10 mEq
Questi valori sono validi purch non ci siano perdite anormali o preesistenti
deficit o inadeguata funzionalit renale.
Fabbisogno
proteico
Le proteine sono fondamentali per la sintesi degli enzimi, delle proteine
strutturali e degli anticorpi. Il contenuto proteico totale in un soggetto
di 70 Kg circa 10 Kg con un turnover medio del 3%/die. 6,25 g di
proteine corrispondono a 1 g di azoto (N) (Krebs, Current Pediatric
Diag. & Treat. 2005). Fabbisogno abituale: Adulti: 1 g /grKg/die di
proteine o 90 mg di aminoacidi o 9 g di N/die; Bambini: 0,2 g/Kg/24h
di azoto o 2-3 g di proteine o 330 mg di aminoacidi/Kg/die. Lapporto
proteico dovr contenere necessariamente gli aminoacidi essenziali,
quelli cio che lorganismo non in grado di sintetizzare (Fenilalanina,
Leucina, Isoleucina, Istidina, Lisina, Valina, Metionina, Triptofano o
Treonina). Il fabbisogno aumenta in condizioni di stress (sepsi, ustioni,
traumi ecc): 1,5-2,5 g/Kg/die (Callahan, Current Therapy 2005). Il loro
uso imperativo nelle alimentazioni parenterali di durata superiore a 1
settimana per evitare la metabolizzazione delle proteine strutturali (autocannibalismo). Esistono diverse preparazioni espresse in percentuale
(g/100 mL di aminoacidi contenuti) es: Freamine 8,5%, gli aminoacidi
sono 8,5 g/100 mL. Le preparazioni si differenziano anche in base al
contenuto dei vari aminoacidi e conseguentemente delle indicazioni:
soluzioni contenenti soltanto o prevalentemente aminoacidi essenziali
sono indicate in caso di insufficienza renale, soluzioni con aminoacidi
a catena ramificata o non aromatici (Leucina, Isoleucina e Valina) sembrano utili in caso di encefalopatia porto-sistemica (vedi cap 45 par 2).
Particolarmente importanti sono la Glutammina, Glicina e lArginina
che ridurrebbero le infezioni e le MOF (Multi Organ Failure). Queste
soluzioni differenziate sono abitualmente pi costose e non hanno dimostrato vantaggi significativi (Callahan, Current Therapy 2005). In ogni
caso la quantit di aminoacidi essenziali deve rappresentare almeno il
20% negli adulti e il 35% nei bambini.
Es: Freamine III 8,5% fl. 500 mL contiene 85 g di aminoacidi per litro,
ha unosmolarit di 860 mOsm/L e apporta 340 Kcal/L. Freamine E
(non in commercio in Italia) soluzione di aminoacidi essenziali. Aminoacidi a catena ramificata soluzione ricca di aminoacidi a catena
ramificata o non aromatici e povera di aminoacidi aromatici (Triptofano,
Tirosina e Fenilalanina).
Non infondere a velocit > 300 mL/h. Gli aminoacidi ramificati sono
metabolizzati dai muscoli scheletrici, facilitano la sintesi proteica e
diminuiscono forse il catabolismo, sono una fonte di energia diretta per
i muscoli, cosa importante quando lutilizzazione intracellulare del glucosio alterata es traumi, sepsi, mentre non sembra che offrano vantaggi
negli stati normali (Salloum, Current Therapy 2003). Gli aminoacidi
tipo leucina e valina sembrano stimolare la respirazione (Salloum, Current Therapy 2003).
Fabbisogno di glucosio
Il fabbisogno 80 g/m2 /die o 2-5 g/Kg/die.
Iniziare con 2 mg/Kg/min, non somministrare a velocit superiore a 5
mg/Kg/min (Callahan, Current Therapy 2005) altrimenti si ha glicosu-
Fabbisogno
5%
10%
20%
33%
50%
278
556
1112
1667
2778
lipidico
Dotati di un alto potere energetico, ma la loro somministrazione ev
provoca facilmente disturbi (tachicardia, ipotensione, rossore), si consiglia quindi una somministrazione molto lenta (non meno di 3h) e non
superiore ai 100 mg/Kg/h, abitualmente 0,03-0,05 g/Kg/min (Callahan,
Current Therapy 2005).
Intralipid al 10% 1.000 cal/L; al 20% 2.000 cal/L.
Fabbisogno <1 g/Kg/die, altrimenti interferisce con la funzione reticoloendoteliale. Circa 3000 kcal/sett (Wanten, BMJ 342, 1447; 2011).
La bassa osmolarit li rende particolarmente utili in caso di iperosmolarit plasmatica. Di solito, sotto forma di lipidi, si somministra il 2040% del fabbisogno non proteico due volte/sett. Questo non dovrebbe
superare mai il 60% (Hickey, Current Surg. Diag. & Treat. 2003). 500
mL di Intralipid al 10% 2-3 volte/sett sono sufficienti per un adulto in
condizioni normali. Il 1 giorno, in un adulto, si somministrino 20 g (200
mL al 10%) e, se sono ben tollerati (i valori dei lipidi sono nella norma
dopo 24h), aumentare progressivamente fino al fabbisogno.
Fondamentali gli acidi grassi polinsaturi essenziali PUFA (Poli Unsatured Fatty Acids) a lunga catena che luomo non in grado di
sintetizzare (per questo definiti essenziali) e fondamentali per lintegrit delle membrane cellulari: lacido linoleico, precursore degli -6
e lacido linolenico, precursore degli -3 (vedi cap 69). Fabbisogno:
3% delle calorie lipidiche totali (Glasgow, The Wash. Manual of Surg.
2005).
Limpiego di lipidi nei pazienti eparinizzati determina un aumento degli
acidi grassi liberi che pu provocare aritmie.
Tab. 24.0.7
Prodotto
Carboidrati*
Proteine*
Grassi*
Na
Commenti
Jevity
300
1,06
35,9
10,5
8,7
220
370
Ultracal
310
1,06
29,1
10,4
10,7
219
373
Isocal
270
1,0
32
8,1
10,5
125
310
Ensure
470
1,06
40
8,8
6,1
200
370
Bassa in residui
Osmolite HN
300
1,06
33,4
10,5
8,7
220
370
Glucerna
375
1,0
22,2
9,9
13,2
220
370
Choice DM
440
1,06
25,1
10,6
12,1
202
428
Pulmocare
490
1,5
25,0
14,8
21,8
310
410
Suplena
615
2,0
60,6
7,1
22,7
186
265
Nepro
635
2,0
51,1
16,6
22,7
197
251
Deliver
640
2,0
47
17,7
24
190
400
Trauma Cal
560
1,5
34
19,5
16,2
280
330
Tab. 24.0.8
umolta
Tab. 24.0.9
u
interferenza
Elettroliti
Fabbisogni giornalieri
Fabbisogno
giornaliero
Adulti
(per Kg)
Neonati e bambini
(per Kg)
Acqua
Calorie
Aminoacidi
Proteine
Zuccheri
Grassi
Sodio
Potassio
Calcio
Magnesio
Cloro
Fosforo
30-35 mL
35-40
90 mg
1g
2g
2g
1 mEq
1 mEq
0,5 mEq
0,12 mEq
2 mEq
1 mEq
100 mL
9-120
330 mg
2-3 g
12-18 g
4g
2-4 mEq
2-3 mEq
1 mEq
0,25 mEq
2-4 mEq
2 mEq
Nota:
Analisi
Elettroliti sierici
Azotemia
Glicemia
Equilibrio acido-base
Ammoniemia
Protidemia, elettroforesi
Emoglobina
Glicosuria
Globuli bianchi
Coltura
Altri esami
Inizio
3-4/sett
3/sett
secondo necessit
3-4/sett
2/sett
1/sett
2/sett
quotidiana
su indicazione
su indicazione
su indicazione
In seguito
2-3 sett
2/sett
idem
2-3/sett
1/sett
1/sett
2/sett
biquotidiana
idem
idem
idem