HISTORIA CLINICA N__________________

Parte 1
Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera
Nombres

Apellidos
Sexo

Edad

Horas

Das

Nombre de la Madre o Familiar Responsable

rea de Hospitalizacin

Fecha de Nacimiento (da y Hora)

Edad

S.S.O.
Si

No

Servicio Maternidad
Ocupacin

Direccin Actual Completa de la madre o familiar responsable

Avisar en caso de Emergencia

Parentesco

Nota: Al ser admitido el paciente debe firmar la autorizacion que aparece al dorso de esta hoja

Direccin
Fecha de Ingreso

Hora

Motivo de Ingreso

Enfermedad actual (Hacer relato conciso y completo de las dolencias, indicando fecha de comienzo, duracion y tratamiento de cada una de ellas)

Diagnostico de la Admisin

Firma del Medico de Admisin

Egreso

Firma del Medico del Servicio

Curacin:________ Mejora:_______ Muerte:_______ (Autopsia pedida Otras Causas:______________________________________________________

(Si contra opinin medica, hacerle firmar el dorso)

Diagnostico Final

Fecha de Salida:____________________________________ Hora:_________________

______________________________________
Firma del Jefe del Departamento

Diagnostico Anatomo - Patolgico: Biopsias Autopsia

HISTORIA

HCV-00-062-94

Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera

AUTORIZACIN
El suscrito autoriza al medico o a los mdicos encargados del cuido del paciente cuyo
nombre aparece en el anverso de esta hoja , a efectuar todo examen, teraputica,
anestesia, intervencin quirrgica, etc., que se considere necesarios o aconsejables
para el diagnostico y tratamiento del caso
FECHA: _____________________________________ FIRMA:_____________________________________
Paciente

TESTIGO:_____________________________________ O:_________________________________________
Familiar

NOMBRE TESTIGO:_______________________NOMBRE DEL FAMILIAR:___________________________

C.I.:____________________________________ C.I.:______________________________________________
PARENTESCO:____________________________

EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD POR EGRESO

El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja,
paciente de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera sale del Hospital contra la
opinin de los mdicos. Hago constar que habiendo sido advertido de los riesgos que
esto implica, descargo de toda responsabilidad a los mdicos tratantes y al Hospital
por las consecuencias que de ello puedan resultar.
FECHA: _____________________________________ FIRMA:_____________________________________
Paciente

TESTIGO:_____________________________________ O:_________________________________________
Familiar

NOMBRE TESTIGO:_______________________NOMBRE DEL FAMILIAR:___________________________

C.I.:____________________________________ C.I.:______________________________________________
PARENTESCO:____________________________

HISTORIA CLINICA
Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera
Marca as lo encontrado normal despus de
examinar. Dejar en Blanco lo no examinado
1.- ANTECEDENTES PRENATALES Y
OBSTTRICOS
1.04 Parto instrumental
1.07 Parto con anestesia
1.08 Asistencia domiciliara
o asistencial
1.09 Otros
2.- PERIODO NEONATAL
2.01 Respiracin Espontanea
2.06 Hemorragia
o artificial
2.07 Convulsiones
2.02 Cianosis
2.08 Malformaciones
2.03 Fiebre
2.09 Oftalma
2.04 Vmitos
2.10 Coriza
2.05 Ictericia
2.11 Otros
1.01 Controles
1.02 Complicaciones
1.03 Parto a termino
1.04 Parto normal

3.- ALIMENTACIN
3.01 Natural
3.02 Artificial
3.03 Mixta
3.04 Destete
3.05 Cereales
3.06 Sopas

3.07 Vegetales
3.08 Frutas
3.09 Huevos
3.10 Carnes
3.11 Vitaminas
3.12 Dieta actual

4.- DESARROLLO
4.01 Sostuvo la cabeza
a los ___________meses
4.02 Se sento
a los ___________meses
4.03 Se paro
a los ___________meses
4.04 Camino
a los ___________meses
4.05 Control de efinter
a los ___________meses
4.06 Primer diente
a los ___________meses
4.07 Primeras palabras
a los ___________meses
4.08 Grado de escuela
a los ___________meses
4.09 Progreso en la escuela
4.10 Progreso de peso
5.- HBITOS PSICOLGICOS
5.01 Sueo
5.06 Come uas
5.02 Siestas
5.07 Rasgos personales
5.03 Juegos
5.08 Recreacin
5.04 Sexuales
5.09 Ocupacin
5.05 Chupa dedos
5.10 Otros
6.- INMUNIZACIONES Y PRUEBAS
6.06 Come uas
6.01 Viruela
6.02 Tosferina
6.07 Poliomielitis
6.03 Difteria
6.08 Tuberculina
6.04 Tetanos
6.09 Otras
6.05 Tificas
7.- ANTECEDENTES PERSONALES
7.18 Artritis
7.01 Sarampin
7.19 Bilharziosis
7.02 Tosferina
7.20 Amibiasis
7.03 Rubola
7.21 Sindr. disentrico
7.04 Parotiditis
7.22 Otras parositosis
7.05 Varicela
7.23 Diarreas
7.06 Difteria
7.24 Vmitos
7.07 Amigdalitis
7.25 Sifilis, Kahn
7.08 Rinofaringitis
7.26 Tuberculosis
7.09 Otitis
7.27 Adenitis Crnica
7.10 Bronquitis
7.28 Eritema Nudoso
7.11 Neumona
7.29 Vulvovaginitis
7.12 Influenza
7.30 Quirurgicos
7.13 Pleuresa
7.31 Traumatismo
7.14 Alergia
7.32 Enf. de la piel
7.15 Tifoidea
7.33 Otras
7.16 Malaria
7.17 Fiebre Prolongada
8.- HISTORIA FAMILIAR
8.01 Cncer
8.02 Diabetes
8.03 Discrasias
8.04 Enf. Renales
8.05 Enf. Cardiacas
8.06 Alergias

8.07 Artritis
8.08 Sifilis
8.09 Tuberculosis
8.10 Enf. Digestivas
8.11 Intoxicaciones
8.12 Otras

9.- EPIDEMIOLOGICAS Y AMBIENTE FAMILIAR

Parte 2
Marca asi X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en
esta columna, usando los nmeros de referencia para ahorrar espacio y tiempo al describirlo

HISTORIA CLINICA
Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera
Marca as lo encontrado normal despus de
examinar. Dejar en Blanco lo no examinado
9.- GENERAL
9.01 Proceso de peso
y talla
9.02 Debilidad

9.03 Fatiga
9.04 Sudores
9.05 Otros
10.- PIEL

10.1 Dermatosis
10.2 Prurito
10.3 Cianosis

10.4 Ictericia
10.5 Fremas
10.6 Otros
11.- CABEZA

11.1 Dolor
11.2 Mareos

11.3 Cada de Cabello

11.4 Otros
12.- OJOS

12.1 Cansancio
12.2 Diplopia
12.3 Fotofobia
12.4 Lagrimeo

12.5 Nistagmus
12.6 Amaurosis
12.7 Dolor
12.8 Anteojos
12.9 Otros
13.- OIDOS

13.1 Sordera
13.2 Secreciones
13.3 Tinnitus

13.4 Dolor
13.5 Otros
14.- NARIZ

14.1 Epistaxis
14.2 Sinusitis
14.3 Obstruccin
14.4 Secrecin

14.5 Halitosis Nasales

14.6 Dolor senos
accesorios
14.7 Otros
15.- BOCA

15.1 Mucosa
15.2 Dientes
15.3 Encas

15.4 Halitosis
15.5 Otros

16.- GARGANTA
16.3 Disfagia
16.4 Otros
17.- RESPIRATORIO
17.1 Dolor
17.5 Disnea
17.2 Hemoptisis
17.6 Silbido y Roncus
17.3 Tos
17.7 Estridor
17.4 Expectoracin
17.8 Otros

16.1 Dolor
16.2 Ronquera

18.- MUSCULAR Y OSTEO-ARTICULAR

18.1 Debilidad
18.2 Artrargias
18.3 Dolores Oseos

18.4 Fracturas
18.5 Deformaciones
18.6 Otros

19.- CARDIO VASCULAR

19.1 Dolor
19.5 Desmayos
19.2 Disnea
19.6 Edema
19.3 Palpitaciones
19.7 Otros
19.4 Taquicardia
20.- GASTROINTESTINAL
20.1 Apetito
20.9 Diarrea
20.2 Dolor
20.10 Heces (Caracteres)
20.3 Malestar
20.11 Parasitos
20.4 Nauseas
20.12 Prolapso Rectal
20.5 Vomitos
20.13 Fistula Ano-Rectal
20.6 Pirosis
20.14 Hemorroides
20.7 Flatulencias
20.15 Hernias
20.8 Constipacin
20.16 Otros
21.- GENITOURINARIO
21.1 Secreciones
21.7 Piuria
21.2 Ulceras
21.8 Hematuria
21.3 Miccin
21.9 Menarquia
21.4 Enuresis
21.10 Menstruacin (Tipo)
21.5 Incontinencia
21.11 Flujos
21.6 Disuria
21.12 Otros
22.- NERVIOSO Y MENTAL
22.1 Esfera afectiva
22.6 Esttica
22.2 Esfera intelectual
22.7 Marcha
22.3 Esfera volitiva
22.8 Parlisis
22.4 Tics
22.9 Otros
22.5 Convulsiones

Marca asi X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en

esta columna, usando los nmeros de referencia para ahorrar espacio y tiempo al describirlo

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Parte 3
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Temperatura:_________ Pulso:______ P.P.M. Respiracin:_________R.P.M Tensin Arterial: MX_____ MN_____ Peso:____ Kgs. Talla:______cms
Marca as lo encontrado normal despus de
examinar. Dejar en Blanco lo no examinado
EXAMEN FSICO
(Datos Objetivos)
1.PIEL
1.09 Erupcin
1.01 Color
1.10 Unas
1.02 Humedad
1.11 Mdulos
1.03 Contextura
1.12 Vascularizacin
1.04 Temperatura
1.13 Cicatrices
1.05 Pigmentacin
1.14 Fistulas
1.06 Equimosis
1.15 Ulceras
1.07 Cianosis
1.16 Otros
1.08 Petequias
2.CABEZA
2.01 Con figuracin

2.04 Permetro C
Ceflico
2.05 Dolor
2.06 Cabello
2.07 Otros

2.02 Fontanelas
2.03 Reblandecimiento
3.OJOS
3.01 Conjuntiva
3.02 Esclertica
30.3 Cornea
3.04 Pupila
3.05 Movimientos
3.06 Desviacin

3.07 Nistagmus
3.08 Lagrimales
3.09 Exoftalmos
3.10 Visin
3.11 Oftalmoscopicos
3.12 Otros
4.OIDOS
4.05 Secreciones
4.06 Mastoides
4.07 Dolor
4.08 Otros

4.01 Pabelln
4.02 Conducto Externo
4.03 Tmpano
4.04 Audicin
5.NARIZ
5.01 Fosas Nasales
5.02 Mucosas
5.03 Tabique

5.04 Meatos
5.05 Secrecin Nasal
5.06 Otros
6.BOCA

6.01 Aliento
6.02 Labios
6.03 Encas
6.04 Mucosas
6.05 Lengua

6.06 Conductos
Salivales
6.07 Parlisis y
Trismos
6.08 Otros

7.CUELLO
7.01 Movilidad
7.04 Tiroides
7.02 Tumoraciones Fistulas
7.05 Vaso
7.03 Ganglios
7.06 Traquea
7.07 Otros
8.GANGLIOS LINFTICOS
8.01 Cervicales
8.04 Axilares
8.02 Occipitales
8.05 Epitrocleares
8.03 Supraclaviculares
8.06 Inguinales
8.07 Otros
9.TORAX
9.01 Permetro
9.02 Forma
9.03 Simetra
9.04 Expansin

9.05 Palpitacin
9.06 Respiracin
9.07 Otros

Marca asi X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en

esta columna, usando los nmeros de referencia para ahorrar espacio y tiempo al describirlo

HISTORIA CLINICA
Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera
Marca as lo encontrado normal despus de
examinar. Dejar en Blanco lo no examinado

Marca asi X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en

esta columna, usando los nmeros de referencia para ahorrar espacio y tiempo al describirlo

10.SENOS
10.1 Ndulos
10.2 Secreciones

10.3 Pezones
10.4 Otros

11.PULMONES
11.5. Pectoriloquia
11.1 Frmito
11.6 Broncofona
11.2 Percusin
11.7 Otros
11.3 Auscultacin
11.4 Ruidos Adventicios
12.CORAZON
12.6 Ruido
12.1 F.C.
12.7 Galope
12.2 Latido de la punta
12.8 Frotes
12.3 Thrill
12.9 Otros
12.4 Pulsaciones
12.5 Ritmo

13.1 Pulsos
13.2 Caracteres

13.VASOS SANGUNEOS
13.3 Otros

14.1 Aspectos
14.2 Circunferencia
14.3 Peristalsis
14.4 Cicatrices
14.5 Defensa
14.6 Sensibilidad
14.7 Contractura

14.ABDOMEN
14.8 Tumoraciones
14.9 Ascitis
14.10 Hgado
14.11 Riones
14.12 Bazo
14.13 Hernias
14.14 Otros

15.GENITALES MASCULINOS
15.5 Epiddimo
15.1 Cicatrices
15.6 Testiculos
15.2 Lesiones
15.3 Secreciones
15.7 Otros
15.4 Escroto
16.GENITALES FEMENINOS
16.4 Otros
16.1 Labios
16.5 Secreciones
16.2 Parametrios
16.3 Vagina

17.1 Fisuras
17.2 Fistulas
17.3 Esfnter
17.4 Tumoraciones

17.RECTO
17.5 Prolapsos
17.6 Meconio
17.7 Otros

18.HUESOS, ARTICULACIONES, MUSCULOS

18.5 Movimientos
18.1 Deformaciones
18.6 Masas
18.2 Inflamaciones
Musculares
18.3 Rubicundez
18.4 Sensibilidad
18.7 Ortolani
19.1 Color
19.2 Edema
19.3 Temblor

19.EXTREMIDADES
19.4 Deformidades
19.5 Otros

20. NEUROLGICO
20.1 Nivel de Conciencia
20.2 Control Neuromuscular
20.3 Reflejos Arcaicos
20.4 Funciones Neurovegetativa
FECHA EXAMEN

EXAMEN PRACTICADO POR

HVC-00-06.2-94