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1.
FISIOLOGA.
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
2.
3.
2)
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5)
Preguntas TEST
2)
3)
4)
5)
5.
6.
2)
3)
4)
5)
7.
3)
4)
5)
9.
8.
4.
Seguimiento a distancia
Fibrosis pulmonar.
Enfisema.
Bronquitis crnica.
Hipertensin pulmonar primaria.
Embolismos pulmonares recurrentes.
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NM Pg. 1
2)
3)
4)
5)
12. Un paciente con insuficiencia respiratoria muestra una gasometra arterial con PO2 59 mmHg, PCO2 38 mmHg, pH 7,36 y
una diferencia alveolo-arterial de oxgeno de 35 mmHg. Se
administra O2 al 100% y no se corrigen los valores de los gases
arteriales. El cuadro subyacente MENOS probable es:
1)
2)
3)
4)
5)
Pg. 2 NM
M exico A rgentina
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Aplanamiento diafragmtico.
Oligoemia vascular.
Aumento de la trama broncovascular.
Corazn en gota.
Imgenes qusticas de pared fina.
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Preguntas TEST
Seguimiento a distancia
Preguntas TEST
ASMA.
2)
3)
4)
5)
3)
4)
5)
Sibilancias difusas.
Hiperinsuflacin acentuada.
Tos con expectoracin.
Taquicardia.
Disnea.
25. A propsito de las diferencias entre el asma intrnseco y extrnseco, seale la afirmacin correcta:
1)
2)
Seguimiento a distancia
5)
Glucocorticoides inhalados.
Metilxantinas.
Simpaticomimticos subcutneos.
Simpaticomimticos inhalados.
Glucocorticoides sistmicos.
PEF 60%
Taquipnea.
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NM Pg. 3
3)
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5)
Hiperinsuflacin torcica.
PaO2 61 mmHg.
PaCO2 46 mmHg.
33. Paciente con diagnstico de asma desde hace dos aos y que
realiza tratamiento de forma estable con corticoides inhalados
y betaadrenrgicos inhalados de corta duracin a demanda.
Acude a Urgencias porque en los ltimos dos das presenta
aumento de su disnea, y en la ltimas 24 horas se ha administrado 12 pulsaciones del betaadrenrgico. Su pico de flujo (PEF)
nada ms llegar es 90 l/min (<50%). Esto indicara:
1)
2)
3)
4)
5)
BRONQUIECTASIAS.
Pg. 4 NM
M exico A rgentina
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3)
4)
5)
Las inmunodeficiencias con dficit de produccin de anticuerpos suelen asociar sinusitis a la presencia de bronquiectasias.
El dficit de IgA es la inmunodeficiencia que ms comnmente presenta bronquiectasias.
Las bronquiectasias post-tuberculosis son causantes de hasta
el 40% de los casos de hemoptisis masivas.
36. Una de las siguientes enfermedades que se asocian con bronquiectasias tiene tambin asma mediado por una reaccin
inmunolgica tipo I. Indique cul:
1)
2)
3)
4)
5)
Sndrome de Williams-Campbell.
Sndrome de Mounier-Kuhn (traqueobroncomegalia).
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Sndrome de Kartagener.
Panhipogammaglobulinemia.
Staphylococcus aureus.
Haemophilus influenzae.
Pseudomonas aeruginosa variedad mucoide.
Mycoplasma.
Legionella.
Fibrosis qustica.
Sndrome de Young.
Sndrome de Kartagener.
Dficit de alfa-1-antitripsina.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
BRONQUIOLITIS.
40. Respecto a la bronquiolitis, es FALSO:
1)
2)
3)
4)
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Preguntas TEST
Seguimiento a distancia
3)
4)
5)
Preguntas TEST
4)
5)
TUMORES PULMONARES.
Seguimiento a distancia
5)
IIa.
IIb.
IIIa.
IIIb.
IV.
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NM Pg. 5
4)
5)
51. Est usted valorando la operabilidad de un paciente con carcinoma anaplsico de clulas grandes y se encuentra con un
VEMS de 1.500 ml. Esto indicara que:
1)
2)
3)
4)
5)
Ya es inoperable el paciente.
Se debe mirar ahora el valor de la CPT.
Se debe mirar el valor de la DLCO.
Se debe realizar una gammagrafa de perfusin y calcular el
VEMS predicho postoperatorio.
No hay problema para la operabilidad.
Ia ( T1N0M0 ).
IIIb ( T4N3M0 ).
IIIb ( T4N2M0 ).
IIb ( T2N1M0 ).
IV ( T4N0M1).
Gammagrafa sea.
ECO-TC abdominal.
TC cerebral.
RM torcica.
Broncoscopia con cepillado bronquial y citologa del aspirado.
Pg. 6 NM
M exico A rgentina
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4)
5)
58. El derrame pleural en relacin con la artritis reumatoide presenta todas las siguientes caractersticas, EXCEPTO:
1)
2)
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5)
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Preguntas TEST
Seguimiento a distancia
Preguntas TEST
5)
Ganglioneuroma.
Linfoma.
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3)
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Seguimiento a distancia
Teratoma.
Neurofibroma.
Paraganglioma.
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NM Pg. 7
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Pg. 8 NM
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77. En relacin a las formas clnicas de la neumonitis por hipersensibilidad, todo es cierto, EXCEPTO:
1)
2)
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Preguntas TEST
Seguimiento a distancia
Los sntomas pueden durar hasta 3 das, tras cesar la exposicin, pero generalmente duran 1 da.
El diagnstico puede confundirse con una neumona viral o
bacteriana.
La forma aguda y subaguda se caracterizan por un patrn
intersticial nodular, a veces acompaado de zonas de condensacin del espacio areo, con un claro predominio en
lbulos superiores.
78. Una de las siguientes afirmaciones en relacin con las enfermedades producidas por polvos inorgnicos NO es verdadera.
Seale cul:
1)
2)
3)
4)
5)
La silicosis simple predomina en lbulos superiores, presentando lesiones micronodulares menores de 1 cm.
La silicosis complicada presenta conglomerados mayores de
1 cm en lbulos superiores.
La silicosis acelerada predomina en campos medios.
La silicosis aguda presenta un patrn alveolar en lbulos
inferiores.
Se han descrito adenopatas hiliares calcificadas en la
silicosis, pero no son patognomnicas de esta enfermedad.
Preguntas TEST
1)
2)
3)
4)
5)
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1)
2)
3)
4)
5)
Seguimiento a distancia
El eje hipotlamo-hipofisario es la parte del sistema endocrino que se afecta con ms frecuencia.
Los rganos reproductores, cuando se afectan, suelen producir esterilidad.
Con el embarazo, las manifestaciones de sarcoidosis suelen
empeorar.
Cuando hay afectacin de la glndula partida, suele ser
unilateral.
La afectacin de la partida no es caracterstica de la sarcoidosis.
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4)
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Es una enfermedad infrecuente que produce una enfermedad pulmonar intersticial y que puede acompaarse de
lesiones osteolticas solitarias.
Se afectan sobre todo varones fumadores con edad fundamentalmente entre 20-40 aos.
El pulmn presenta una infiltracin por clulas de Langerhans (clulas muy diferenciadas), que son histiocitos dendrticos que pertenecen a la serie monocito-macrfago.
La proliferacin de clulas de Langerhans es patognomnica
de esta enfermedad.
Las clulas de Langerhans se distinguen de otros monocitos
porque al microscopio electrnico tienen unos grnulos
intracitoplsmicos que se llaman de Birbeck.
Proliferacin de clulas musculares inmaduras en los pulmones y en los linfticos del trax y abdomen.
Formacin de quistes de pared fina en pulmones.
Adenopatas retroperitoneales.
Angiomiolipomas renales.
Derrame pleural hemtico.
89. Con relacin a la granulomatosis de Wegener, todos los siguientes enunciados son correctos, EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
5)
Es una vasculitis necrotizante granulomatosa que afecta fundamentalmente a vasos pequeos (arteriolas, vnulas y capilares),
aunque a veces puede afectar tambin a arterias y venas.
Los granulomas pueden ser intra y extravasculares.
Afecta generalmente a personas alrededor de los 50-60 aos
de edad.
En la biopsia renal es tpico encontrar tanto la vasculitis
caracterstica como los granulomas.
La biopsia de senos paranasales y nasofarngeos suele mostrar
granulomas pero no vasculitis.
2)
3)
Pg. 10 NM
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4)
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92
Seguimiento radiolgico del paciente, ya que el quiste hidatdico pulmonar no suele presentar complicaciones durante
su evolucin.
Iniciar tratamiento con albendazol, ya que la hidatidosis
pulmonar rara vez requiere ciruga y con tratamiento mdico
suele controlarse.
Realizar broncoscopia y biopsia de la lesin para descartar
la posibilidad de carcinoma broncognico.
PAAF de la lesin, si no es accesible mediante broncoscopia.
Toracotoma y extirpacin.
NEUMONAS.
1)
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Preguntas TEST
Seguimiento a distancia
Seguimiento a distancia
Preguntas TEST
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NM Pg. 11
Seguimiento a distancia
Pregunta 3.- R: 3
Los patrones ventilatorios anormales vienen definidos en funcin
de las alteraciones en los volmenes pulmonares estticos y dinmicos. Hay dos alteraciones ventilatorias fundamentales, las restrictivas y
las obstructivas.
Comentarios TEST
La ltima respuesta hace referencia a la cantidad de moco bronquial formado por da en el aparato respiratorio. En la trquea y
bronquios es producido en su mayor parte por las glndulas submucosas y en los bronquiolos por las clulas de Clara.
Pregunta 2.- R: 4
En esta pregunta se repasan los parmetros que evalan la funcin
ventilatoria.
Hay dos tipos de volmenes, los estticos y los dinmicos.
La mayora de los volmenes y capacidades pulmonares (suma de
distintos volmenes) se determinan mediante una espirometra simple
en el caso de los estticos, y forzada en los dinmicos. Sin embargo,
tanto el volumen residual como las capacidades que dependen de l
(capacidad pulmonar total y capacidad funcional residual) requieren
otras tcnicas como la pletismografa o la dilucin con Helio.
El volumen corriente es el volumen inspirado o espirado que se
moviliza en cada movimiento respiratorio (aproximadamente 500ml).
Esto es lo que define la respuesta 4, haciendo referencia al volumen
residual, por lo que es la respuesta falsa. El volumen residual es el
volumen de gas que contienen los pulmones despus de una espiracin mxima. Es muy importante para que sea posible el intercambio
gaseoso en todas las fases de la ventilacin. La capacidad vital, la
capacidad pulmonar total, el volumen de reserva espiratorio y la capacidad funcional residual son volmenes estticos correctamente
definidos en esta pregunta.
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NM Pg. 1
Seguimiento a distancia
Pregunta 5.- R: 1
Se define hipoxemia como una PaO2 menor de 80mmHg. Hay
varios mecanismos causantes de hipoxemia:
Disminucin de la PO2 en el aire inspirado. Es la hipoxemia que
aparece en las grandes alturas. Segn la intensidad de la hipoxemia, el individuo aumentar su frecuencia respiratoria ms o menos, por lo que puede acompaarse de normocapnia o hipocapnia por hiperventilacin compensadora (respuesta 2).
Hipoventilacin. Cursa de modo caracterstico con un aumento
de la PaCO2 y mejora con la administracin de oxgeno. Generalmente el gradiente alvolo arterial de oxgeno es normal, salvo que
haya sobreaadido otro mecanismo causante de hipoxemia como
el shunt o las alteraciones ventilacin-perfusin.
Alteraciones de la relacin V/Q. Son las ms frecuentes (resp 1 es
incorrecta). La PaCO2 es variable, depende de la enfermedad subyacente, y el gradiente de O2 suele estar aumentado, ya que la
lesin est en el pulmn, y es entonces cuando se altera este parmetro. Es caracterstica la respuesta a la administracin de oxgeno
a alto flujo.
Efecto Shunt. Los alveolos estn perfundidos, pero no ventilados.
Como en el caso anterior, hay una alteracin del gradiente de
oxgeno, pero sin respuesta a la administracin de O2 , ya que al
estar lesionada la zona ventilatoria, ste no llega a la zona de intercambio gaseoso.
Alteraciones de la difusin. Produce hipoxemia en ejercicio. Si
aparece en reposo, hay sobreaadido otro mecanismo como las
alteraciones V/Q.
Sangre
arterial
Sangre
venosa
80
60
AUMENTO HIDROGENIONES
(disminuye pH)
AUMENTO CO2
AUMENTO TEMPERATURA
AUMENTO DPG
40
20
20
40
50
60
Muestra A
80
100
120
PO2 (mmHg)
Muestra B
Pregunta 6.- R: 1
Para asegurar un correcto intercambio gaseoso debe existir una
adecuada relacin entre la ventilacin y la perfusin. La situacin
ideal es la concordancia completa entre la ventilacin y la perfusin,
con lo que el cociente V/Q tiende a 1. Sin embargo, en bipedestacin
y por efecto de la gravedad, se establece tanto un gradiente de ventilacin como un gradiente de perfusin. En ambos casos, las bases estn
mejor ventiladas y perfundidas que los vrtices, pero el gradiente creciente que se establece vrtice-base es mayor en caso de la perfusin
que en el de la ventilacin, motivo por el que la relacin V/Q es mayor
en los vrtices.
La mayor relacin V/Q de los vrtices conlleva que la sangre procedente de esa zona tenga una mayor PO2 y una menor PCO2, puesto
que el intercambio es casi perfecto.
Pregunta 7.- R: 4
En esta pregunta repasamos la curva de disociacin de la oxihemoglobina, que es indispensable conocer para hacer una interpretacin
Pg. 2 NM
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Pregunta 8.- R: 4
La hipoxemia condiciona la activacin de mecanismos compensadores que son tanto ms eficaces cuanto ms lenta y progresiva es su
instauracin. Sus mecanismos compensadores son los siguientes:
Aumento del gasto cardaco.
Aumento de la eritropoyesis. Se estimula la secrecin de eritropoyetina y aparece poliglobulia.
Aumento de la ventilacin. El estmulo hipoxmico acta sobre los
quimiorreceptores articos y carotdeos condicionando un aumento de la frecuencia respiratoria que induce la aparicin de
alcalosis respiratoria por una disminucin de la PaCO2 secundaria
a la hiperventilacin (la respuesta 4 es incorrecta). Posteriormente
se intenta compensar la alcalosis respiratoria perdiendo bicarbonato a nivel renal.
Aumento del 2-3 DPG para desviar la curva de disociacin de la
hemoglobina a la derecha y liberar ms oxgeno a los tejidos.
Vasodilatacin tisular.
Pregunta 9.- R: 4
Para asegurar un correcto intercambio gaseoso se necesita una
adecuada relacin ventilacin perfusin. Cuando hablamos de trom-
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Comentarios TEST
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NM Pg. 3
La disnea suele aparecer alrededor de los 60 aos y tiene un desarrollo progresivo a lo largo de aos. Generalmente antes de la aparicin de la disnea suelen referir tos y expectoracin.
El estudio de la funcin pulmonar es til para establecer tanto el
diagnstico de obstruccin bronquial (FEV1 < 80% respecto al valor
terico) como la gravedad de la enfermedad (EPOC grave: FEV1 <
40% del valor terico).
Pregunta 16.- R: 4
Cuando hablamos de EPOC, hablamos de 2 grandes grupos de
enfermos que se comportan de forma diferente:
Bronquitis crnica: son enfermos con un hbito pcnico (obesos y
con cuello corto) y presentan una clnica habitual de disnea progresiva no muy importante que toleran bien, acompaada de tos con
expectoracin habitual. Tienen infecciones bronquiales con frecuencia, lo que condiciona episodios repetidos de insuficiencia respiratoria. Son enfermos que en situacin basal tienen una buena tolerancia
a la hipercapnia, por lo que no hiperventilan y mantienen una insuficiencia respiratoria crnica con acidosis respiratoria compensada. La
presencia de hipoxemia crnica conlleva la aparicin de poliglobulia
e hipertensin pulmonar (HTP). Esto se manifiesta clnicamente en su
aspecto ciantico abotargado. Todas estas caractersticas se definen en
las respuestas 1, 2, 3 y 5.
Enfisema: en estos enfermos la manifestacin clnica mas importante es la disnea. No toleran bien la hipercapnia, por lo que hiperventilan para compensarla. Por esta razn en su GAB presentan una
hipoxemia leve sin hipercapnia, lo que hace que la aparicin de
HTP y poliglobulia sea rara. Lo caracterstico en esta alteracin es la
destruccin de los septos alveolares y el aumento de los espacios
alveolares con la hiperinsuflacin consiguiente (respuesta 4).
Pregunta 17.- R: 3
La radiologa del enfisema es bastante expresiva en casos evolucionados, pero puede ser normal en estadios iniciales. Los datos ms
relevantes son:
Hiperclaridad pulmonar por un aumento del volumen de aire y
ausencia de vasos en las zonas ms perifricas al perderse los septos
alveolares (resp. 2).
Hiperinsuflacin que se manifiesta por un corazn pequeo y
alargado (corazn en gota, resp. 4), horizontalizacin de las costillas con aumento de los espacios intercostales, aplanamiento y
descenso diafragmtico (resp. 1) y aumento de los espacios retroesternal y retrocardaco.
Presencia de bullas, evidenciables como imgenes qusticas de
pared fina (resp 5).
Datos de hipertensin pulmonar. Solamente se van a apreciar en
casos muy avanzados.
Pg. 4 NM
M exico A rgentina
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En la radiologa de la bronquitis crnica no hay un patrn caracterstico, aunque podemos encontrar habitualmente:
Aumento de la trama bronquial con imgenes en ral de tranva por
engrosamiento y fibrosis de las paredes bronquiales.
Signos de hipertensin pulmonar precapilar con aumento de la
trama vascular perihiliar y cardiomegalia por aumento del tamao
de la aurcula derecha y del ventrculo derecho.
En casos avanzados aparecern datos radiolgicos de enfisema
centroacinar, con aumento de los espacios retroesternal y
retrocardaco y aplanamiento diafragmtico. Es ms raro el hallazgo de imgenes compatibles con bullas.
Pregunta 18.- R: 2
Estamos ante un paciente fumador desde su juventud, con clnica
caracterstica de EPOC tipo bronquitis crnica. Refiere tos con expectoracin que a veces es hemoptoica y frecuentes reagudizaciones
infecciosas. En este momento ya tiene disnea de moderados esfuerzos, lo que nos tiene que hacer pensar que es un paciente que al
menos tiene una EPOC moderada.
En sus pruebas de funcin respiratoria lo que vamos a encontrar es
un patrn ventilatorio obstructivo con un VEMs y un ndice de
Tiffeneau disminuidos, junto con un aumento del volumen residual.
La capacidad de difusin de monxido de carbono, sin embargo,
estar poco afectada. Como en este momento de la enfermedad la
insuficiencia respiratoria ya est consolidada, lo habitual es encontrar
hipoxemia asociada a hipercapnia (no hipocapnia como dice la respuesta 2), encontrando datos en la gasometra de acidosis respiratoria
crnica con pH normal, PCO2 y HCO3- altos.
En la radiografa de trax encontraremos un aumento de la trama
bronquial como consecuencia del engrosamiento y fibrosis de las paredes de los bronquios, y un aumento del ndice cardiotorcico y de las
ramas vasculares perihiliares, ya que en este momento el paciente ya
tendr asociada a la hipoxemia crnica una hipertensin pulmonar.
Pregunta 19.- R: 2
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Pregunta 24.- R: 1
El tratamiento de la EPOC en fase estable se establece en funcin
de la gravedad de la enfermedad. La gravedad de la enfermedad depende a su vez del FEV1:
EPOC leve (FEV1 60-80% del valor terico).
El dato clnico ms frecuente es la "tos del fumador" y la disnea o no
existe o es mnima. El tratamiento depende fundamentalmente del
tipo de disnea que presente el paciente. Si es continua, se instaurar
tratamiento con anticolinrgicos y se reservarn los agonistas 2
para las crisis como medicacin de rescate. Si la disnea es intermitente, se utilizarn los agonistas 2 a demanda.
EPOC moderada (FEV1 40-59% del valor terico).
Hay disnea moderada, tos acompaada o no de expectoracin y
ruidos patolgicos en la auscultacin pulmonar. Este grupo de enfermos recibe tratamiento con anticolinrgicos y agonistas 2 de
larga duracin para mantener una broncodilatacin sostenida. Los
agonistas 2 de corta duracin permanecen como medicacin de
rescate. Si no hay control sintomtico, se aaden las teofilinas y si
hay insuficiencia respiratoria se instaura la OCD. En la pregunta
estamos en este grupo de enfermos, por lo que la respuesta correcta es la 1.
EPOC grave (FEV1 del 40% del valor terico).
Todos reciben tratamiento con anticolinrgicos, agonistas 2 de
corta y larga duracin y teofilinas. Si no hay buena respuesta se
plantea la utilidad del tratamiento con corticoides inhalados. Al
igual que en el grupo anterior, si hay insuficiencia respiratoria se
instaura la OCD.
Pregunta 25.- R: 4
Hay distintas clasificaciones de asma. En esta pregunta se hace
referencia a la clasificacin etiolgica. Segn la etiologa, distinguimos
entre asma extrnseco o atpico y asma intrnseco. El asma extrnseco
es la que se desencadena por un agente inmunolgico determinado.
La reaccin inmune est mediada por la IgE. Los linfocitos B segregan
IgE especfica cuando son activados por los linfocitos Th2, los cuales
se activan al contacto con el antgeno. Los alergenos se unen a la IgE,
que est unida a la membrana de clulas productoras de sustancias
proinflamatorias que van a desencadenar la sintomatologa. La reexposicin aumenta la sntesis de IgE especfica. Suele iniciarse en la
infancia o en la juventud y cursa de forma intermitente en relacin a
la exposicin a los antgenos. Es frecuente la historia familiar o personal de alergia, por lo que son tiles las pruebas cutneas que son
positivas. Por todo lo anterior podemos descartar las respuestas 1 y 3.
En el asma intrnseco no se puede demostrar la existencia de un
agente etiolgico ni un mecanismo inmunolgico responsable. Los
linfocitos pueden liberar citoquinas, que activan los leucocitos. Esto se
produce tambin en respuesta a algn antgeno, pero sin intervencin
de la IgE. Los eosinfilos son las clulas caractersticas de la reaccin
asmtica activados por la interleuquina 5 y liberan un gran nmero de
sustancias inflamatorias responsables de la sintomatologa. La eosinofilia es mayor en este tipo de pacientes (las respuestas 2 y 5 son incorrectas). De forma caracterstica, comienza en la edad adulta, se asocia a
veces a poliposis nasal e intolerancia a los salicilatos y tiene peor evolucin, con sntomas ms persistentes y peor respuesta al tratamiento. Por
lo dicho, la respuesta 4 es la respuesta correcta.
Pregunta 26.- R: 2
La sospecha de asma bronquial se basa siempre en la historia clnica y en los hallazgos de la exploracin fsica. La trada clsica es la
disnea, sibilancias y tos, y a veces opresin torcica. Pueden aparecer
de forma simultnea o aislada y son muy importantes las situaciones
ante las que aparecen estos sntomas.
Para confirmar el diagnstico se realizan unas pruebas de funcin
respiratoria. Si demostramos un patrn obstructivo, el paso siguiente es
realizar un test de broncodilatacin para demostrar la reversibilidad de
la obstruccin. Se considera que el test es positivo cuando hay una
mejora del FEV1 igual o mayor al 15%. Si la espirometra es normal, no
se puede excluir el diagnstico de asma y hay que continuar el estudio
realizando un test de provocacin bronquial. Por ello, la respuesta
incorrecta es la 2. Los test de provocacin demuestran la hiperreactividad de la va area. Se define como hiperreactividad a la disminucin
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Pregunta 30.- R: 4
Los agonistas 2 de accin rpida inhalados representan el tratamiento inicial de eleccin en la crisis asmtica. Proporciona una broncodilatacin inmediata pero breve (menos de tres horas). Estos frmacos
tambin pueden administrarse por va parenteral, subcutnea o intravenosa, aunque no se consigue una mejor respuesta. Por ello, esta va de
administracin es para aquellos pacientes que no responden a la va
inhalada, o cuando, por algn motivo, sta no es posible.
Los corticoides sistmicos se utilizan en pacientes que no responden al tratamiento inicial con agonistas 2. Esto generalmente ocurre
en crisis moderadas y graves. El efecto beneficioso de estos frmacos
ocurre aproximadamente a las 6-12 horas de su administracin. La
eficacia de los corticoides administrados por va intravenosa y por va
oral es similar.
Los corticoides inhalados no tienen una utilidad demostrada en el
momento agudo, pero su uso debe iniciarse antes de suspenderse la
terapia sistmica, si el paciente lo tena como tratamiento de base. Esto
se debe a que el inicio de su accin es gradual.
Las metilxantinas se utilizan como coadyuvantes de los agonistas
2. Como monoterapia es un tratamiento menos eficaz. Se utilizan
como tercera lnea de tratamiento en las crisis graves. Tras el momento
inicial en el que se administran por va intravenosa se aportan por va
oral.
Pregunta 31.- R: 5
En los pacientes asmticos, los criterios de ingreso en UCI en una
reagudizacin son clnicos, gasomtricos y de funcin pulmonar.
Entre los datos clnicos est la necesidad de ventilacin mecnica
por deterioro del nivel de conciencia o parada cardiorrespiratoria y el
agotamiento fsico.
Los criterios gasomtricos son la hipoxemia <60 mmHg refractaria
al tratamiento y la hipercapnia refractaria al tratamiento. Nunca se
indicar intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica antes de comprobar la respuesta al tratamiento, ya que ms del 80% mejoran con
la terapia broncodilatadora y no requieren esta tcnica cruenta. Pero
hay que tener en cuenta que una PaCO2 dentro de los valores de
normalidad indica que el paciente se est fatigando, ya que lo habitual en el contexto de una crisis asmtica es que la PaCO2 est disminuida por hiperventilacin.
Por ltimo, el criterio de funcin pulmonar que indica ingreso en
UCI es el PEF menor del 33% a pesar del tratamiento.
La taquipnea y la hiperinsuflacin torcica son signos de crisis
asmtica grave, pero no de ingreso en UCI.
Por tanto, la respuesta 5, que nos habla de una PCO2>45mmHg,
es la opcin adecuada.
Pregunta 32.- R: 3
Segn el estado basal del paciente y la frecuencia de las crisis,
podemos establecer la clasificacin clnica del asma bronquial. Es la
ms til desde un punto de vista teraputico, ya que en ella se basa el
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Pregunta 33.- R: 3
A todo enfermo, en cualquier fase de la evolucin, se le deben
suministrar instrucciones para iniciar tratamiento inmediatamente, ante
una reagudizacin y sobre cundo y cmo debe solicitar atencin
mdica. La valoracin de la gravedad y la respuesta al tratamiento se
basan en los sntomas y en la cada del PEF. En funcin de la gravedad
de la crisis, el tratamiento comprende agonistas 2 nebulizados,
oxigenoterapia y corticoides sistmicos fundamentalmente.
Crisis leve: los sntomas slo aparecen con el ejercicio. Es capaz de
hablar normalmente y hay buena respuesta al tratamiento inicial.
El FEV1 o PEF es > 70-80%. La PaO2 es > 80 mmHg y la PaCO2 <35
mmHg. Generalmente es suficiente el tratamiento con agonistas 2
en nebulizacin o mediante inhalacin con cmara espaciadora.
La reevaluacin inicial se hace a los 30 minutos, y si hay mejora
completa, puede darse de alta a las 4-6 horas.
Crisis moderada: el paciente refiere disnea de reposo y es capaz
de hablar con frases cortas. Hay respiracin sibilante y la frecuencia cardaca supera los 100 lpm. La respuesta al tratamiento habitual es slo parcial. El FEV1 o PEF se sita entre el 50-80%. La PO2
est entre 60-80 mmHg y la PCO2 < 42mmHg. Se iniciar tratamiento con oxigenoterapia y agonistas 2 mediante nebulizacin o
inhalacin con cmara. Se aadir tambin tratamiento con
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La tos y la expectoracin mucopurulenta son los sntomas principales, aunque algunos pacientes pueden estar asintomticos. La disnea, la anorexia y la prdida de peso son sntomas tardos que indican enfermedad evolucionada. La hemoptisis moderada es una complicacin relativamente frecuente que habitualmente se asocia a
infecciones del tracto respiratorio inferior. La hemoptisis masiva no
es frecuente, y en nuestro medio las bronquiectasias secundarias a
tuberculosis son responsables de esta complicacin en el 40% de los
casos. La sinusitis se asocia con frecuencia a bronquiectasias de
predisposicin gentica como la F.Q., sndrome de Young, sndrome
de Kartagener y las inmunodeficiencias con dficit de produccin
de anticuerpos.
Pregunta 36.- R: 3
Hay mltiples enfermedades que se asocian a bronquiectasias.
El sndrome de Williams-Campbell y el sndrome de MounierKhun son entidades que cursan con bronquiectasias debido a una
alteracin congnita del rbol traqueobronquial. El sndrome de
Kartagener es una alteracin congnita donde hay una reduccin o
ausencia del trasporte mucociliar debido a un mal movimiento de los
cilios de las clulas respiratorias. Es por tanto una discinesia ciliar
constituida por bronquiectasias, sinusitis y situs inverso.
La ausencia de los brazos de denena es la responsable ultraestructural de esta anomala, que afecta al epitelio ciliado del aparato respiratorio, al de los senos paranasales, trompas auditivas, conducto deferente
y flagelo de los espermatozoides. Junto con la F.Q. y el sndrome de
Young son las 3 entidades que cursan con esterilidad y bronquiectasias.
La panhipogammaglobulinemia, tambin denominada inmunodeficiencia variable comn, puede pasar desapercibida en la infancia y
debutar en la edad adulta con infecciones pulmonares recurrentes. Es
importante establecer su diagnstico, ya que es susceptible de tratamiento sustitutivo con gammaglobulinas, con buena respuesta en el
control de las infecciones. La Aspergilosis brocopulmonar alrgica es un
sndrome asmtico secundario a una reaccin de hipersensibilidad
tipo I y tipo III frente a antgenos del Aspergillus. Las bronquiectasias en
estos enfermos tienen un aspecto caracterstico, ya que la dilatacin
tiene lugar en la porcin proximal del bronquio (bronquiectasias centrales). La respuesta 3 es la correcta.
Pregunta 37.- R: 3
En el adulto, el grado de afectacin respiratoria secundaria a las
bronquiectasias y a la fibrosis pulmonar es el responsable de la elevada mortalidad. La morbimortalidad de estos pacientes est condicionada por las infecciones bacterianas broncopulmonares. Al principio, los grmenes habituales son el Staphylococcus aureus y el
Haemophilus influenzae. La prevalencia de S. aureus es mucho ms
acentuada durante los primeros aos de vida (30-40%) y disminuye
con la edad. Con el transcurso del tiempo es la Pseudomonas aeruginosa
el germen que las coloniza crnicamente, siendo muy difcil su erradicacin. Su prevalencia aumenta con la edad alcanzando a ms del
90% de los pacientes adultos. Inicialmente la colonizacin corresponde a cepas no mucoides y ms adelante a cepas mucoides (la
resp. 3 es la correcta). La presencia de B. cepacia se asocia generalmente a un rpido progreso de la enfermedad respiratoria. A veces, se
encuentra A. fumigatus en los cultivos de esputo. En general, no implica la aparicin de sntomas y no es necesario el tratamiento.
Pregunta 38.- R: 3
La fibrosis qustica (F.Q.) es la enfermedad hereditaria letal ms
frecuente en la raza blanca (1/2500 RN vivos) y es una de las entidades
que ms casos est aportando como causa de bronquiectasias en la
edad adulta. El defecto gentico produce una alteracin en el regulador de conductancia transmembrana (CFTR). El gen del CFTR se localiza en el brazo largo del cromosoma 7 y se transmite por una herencia autosmica recesiva. Se han descrito ms de 600 mutaciones que
pueden producir el fenotipo F.Q.
Las manifestaciones ms frecuentes en el adulto y el adolescente
son la enfermedad pulmonar secundaria a bronquiectasias y fibrosis
pulmonar, la insuficiencia pancretica con esteatorrea, prdida de
peso y, en menor frecuencia, diabetes, azoospermia obstructiva. Una
forma de presentacin clsica en el recin nacido es el leo meconial.
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Pregunta 39.- R: 3
Estamos ante un paciente joven que presenta manifestaciones respiratorias tanto de va area superior (sinusitis y otitis) como de va
area inferior (bronquitis). El diagnstico diferencial en este enfermo
es muy amplio, aunque podemos reducirlo a aquellas entidades que
cursan con una alteracin en la motilidad ciliar. Esto condiciona una
reduccin o ausencia del transporte mucociliar en distintos epitelios,
como el del aparato respiratorio, los senos paranasales y las trompas
auditivas. En este grupo de enfermos podemos incluir la F.Q., el sndrome de Young y el sndrome de Kartagener.
El dficit de -1-antitripsina es una enfermedad hereditaria que
como manifestaciones respiratorias tiene fundamentalmente enfisema y bronquiectasias. La ABPA cursa con sintomatologa asmtica y
bronquiectasias. En ninguna de las dos suele existir afectacin de los
senos paranasales o los conductos auditivos, por lo que se pueden
descartar las respuestas 4 y 5.
El diagnstico definitivo nos lo dan los hallazgos del TAC torcico.
Adems de imgenes compatibles con bronquiectasias (stas aparecen en las 3 entidades enunciadas en las 3 primeras respuestas) nos
hablan de la existencia de un situs inversus. Esto, junto con la presencia de bronquiectasias y sinusitis, nos tiene siempre que hacer pensar
en el sndrome de Kartagener (respuesta 3).
Pregunta 40.- R: 5
La bronquiolitis simple es la inflamacin de la pared bronquiolar.
Esa inflamacin inicial puede conducir a un proceso de reparacin
en el que se produce una proliferacin excesiva de tejido de granulacin y posteriormente una fibrosis, apareciendo a nivel histolgico
mltiples tapones fibrosos que "obliteran" la luz bronquiolar. Esta entidad es la que se denomina bronquiolitis obliterante.
La bronquiolitis obliterante se divide en dos grupos:
Bronquiolitis obliterante, sin neumona organizada. Afecta de forma exclusiva o predominante al bronquiolo terminal. La afectacin puede ser constrictiva o proliferativa segn la afectacin histolgica. La proliferativa muestra lesiones de tejido fibroso ocupando
la luz y la constrictiva fibrosis concntrica en la muscular acompaada de infiltrado inflamatorio en la pared bronquiolar.
Bronquiolitis obliterante con neumona organizada. En ella la proliferacin ocurre tambin a nivel de los bronquiolos respiratorios o
a nivel alveolar. Si no hay afectacin del bronquiolo terminal, se
denomina neumona organizada.
Esta clasificacin tiene una traduccin clnica, ya que desde un
punto de vista funcional, la primera se expresa como un trastorno
obstructivo y la segunda como uno restrictivo o con menor frecuencia
mixto.
La bronquiolitis infecciosa es una de las enfermedades pulmonares que con mayor frecuencia requiere hospitalizacin durante la
infancia. Durante los dos primeros aos de vida, el VRS es el responsable de la mayora de los casos. Pasada esta edad, los virus siguen
siendo los agentes ms frecuentemente implicados, aunque otros grmenes como el Mycoplasma pneumoniae son ocasionalmente responsables. Los adenovirus tipos 3, 7 y 21 ocasionan las formas ms
graves, pudiendo desencadenar la aparicin de una bronquiolitis
obliterante en el 60% de los casos que se recuperan. La respuesta 5 es
la incorrecta, porque en adultos el nmero de casos es escaso. Por
tanto, la bronquiolitis infecciosa es una enfermedad tpicamente infantil.
Pregunta 41.- R: 5
La bronquiolitis obliterante se clasifica fundamentalmente en:
Bronquiolitis obliterante sin neumona organizada: debe sospecharse en pacientes con tos seca, disnea de esfuerzo y obstruccin
bronquial no reversible rpidamente progresiva. La sospecha diagnostica es ms fcil si no hay otros factores de riesgo para la obstruccin bronquial como el tabaquismo. Hoy en da se admite que
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la mayora de estas formas de bronquiolitis son errneamente incluidas entre otras formas ms comunes de obstruccin crnica al
flujo areo. La radiografa de trax puede ser normal o estar discretamente hiperinsuflada. La exploracin funcional respiratoria muestra una disfuncin obstructiva con una DLCO conservada. En el
TACAR se observan datos indirectos de obstruccin bronquiolar
como dilatacin de bronquios y bronquiolos terminales, areas de
mosaico (distinta atenuacin) e hiperinsuflacin. En el LBA es caracterstica la presencia de neutrfilos en un porcentaje superior al
25%. Se tratan con corticoides sistmicos en altas dosis, siendo
pobre la respuesta.
Bronquiolitis obliterante con neumona organizada: afecta por
igual a ambos sexos, preferentemente entre los 40-60 aos. Los
pacientes suelen referir los sntomas a partir de un cuadro pseudogripal que se contina con tos persistente, fiebre, malestar general,
disnea y prdida de peso. Suele haber crepitantes en la exploracin fsica y son raras las acropaquias (resp. 5 incorrecta). Desde un
punto de vista funcional presenta un trastorno restrictivo con disminucin de la DLCO. La Rx trax muestra en la mayora de los
pacientes infiltrados alveolares mltiples, parcheados y bilaterales.
En el LBA se ha descrito un aumento de linfocitos con disminucin
del cociente CD4/CD8. Una BTB de buena calidad permite el diagnstico por un patlogo experimentado. La mayor parte de los
pacientes responde a la corticoterapia.
Pregunta 42.- R: 4
El tumor carcinoide representa el 80-90% de los adenomas bronquiales. Aunque son los tumores primitivos distintos al cncer de
pulmn ms frecuentes, slo representan el 1-2% de todos los tumores pulmonares. Son tumores neuroendocrinos que se originan
en las clulas del sistema APUD. Desde el punto de vista histolgico
se dividen en carcinoide tpico y atpico. El tpico representa el
90% de todos los carcinoides bronquiales. Son tumores de baja
malignidad. El atpico representa el 10% de estos tumores y tienen
un comportamiento agresivo con metstasis por va ganglionar y
hematgena.
El 80% de los carcinoides bronquiales son centrales. Su sintomatologa se relaciona con la ocupacin y/o la obstruccin bronquial. Sus
manifestaciones ms frecuentes son la disnea, fiebre, dolor torcico y
hemoptisis (son tumores muy vascularizados). Es frecuente que por su
lento crecimiento la sintomatologa aparezca durante meses o aos.
Los tumores perifricos (20%) son, en general, asintomticos. El sndrome carcinoide es una entidad clnica constituida por manifestaciones cutneas (enrojecimiento facial), gastrointestinales (diarrea, hiperperistaltismo), respiratorias (broncoespasmo) y cardiovasculares (colapso vasomotor). Se asocia con mayor frecuencia a los carcinoides
intestinales. Slo aparece en el 2% de los carcinoides bronquiales, y
es caracterstico que aparezca sin presencia de metstasis distales. El
diagnstico de confirmacin se realiza mediante fibrobroncoscopia.
Su aspecto muy vascularizado es caracterstico, al igual que el sangrado con la toma de biopsia. La puncin aspiracin aguja fina se reserva
para aquellos que escapan al diagnstico por fibrobroncoscopia.
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica. Se realiza
ciruga conservadora en los tpicos y se reserva la ciruga agresiva para
los atpicos. En aquellos pacientes que presentan una enfermedad
ms all de las posibilidades de la ciruga se utiliza la quimioterapia.
Para el tratamiento del sndrome carcinoide se utilizan los anlogos de
la somatostatina.
Pregunta 43.- R: 3
Los tumores del sulcus superior (tumor de Pancoast) son tumores
que por su localizacin e invasin de estructuras vecinas producen
manifestaciones caractersticas. El tipo histolgico que se asocia con
ms frecuencia es el carcinoma epidermoide. Suele comenzar con
dolor en el hombro o en la regin vertebroescapular por invasin
directa de las costillas y msculos. El tumor progresa produciendo
una afectacin de las races C8, T1 y T2 del plexo braquial, lo que
conlleva un dolor irradiado por el brazo en su regin cubital y una
atrofia de la musculatura de la mano. Cuando invade el ganglio
estrellado y afecta a la cadena simptica causa un sndrome de Horner
(ptosis, miosis, enoftalmos y anhidrosis facial). El diagnstico se basa
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Pregunta 44.- R: 4
Las manifestaciones clnicas locales estn en funcin de la localizacin tumoral. Los tumores de localizacin preferentemente central,
como el carcinoma epidermoide y el oat cell, presentan sntomas como
consecuencia de la irritacin, ulceracin y obstruccin bronquial. Tambin pueden aparecer manifestaciones como resultado de la infeccin
del parnquima pulmonar distal al tumor. La tos con expectoracin
hemoptoica es el sntoma ms frecuente. El dolor torcico y la disnea
aparecen con menos frecuencia. La neumonitis obstructiva o las neumonas de repeticin en la misma localizacin deben hacer sospechar
la existencia de una obstruccin bronquial que favorece las complicaciones infecciosas en el parnquima distal. Los tumores de localizacin
perifrica, como el adenocarcinoma, pueden ser diagnosticados de
forma casual en un examen radiolgico. Dan sntomas ms tardamente y suelen hacerlo por la afectacin pleural.
Respecto a las manifestaciones a distancia por las metstasis, dependen del rgano afecto. Ocurren con mayor frecuencia en el sistema
nervioso central (SNC), huesos, hgado y glndulas suprarrenales. El
pulmn contralateral es una afectacin poco frecuente (resp. 4 incorrecta). En el momento del diagnstico existen metstasis en el SNC en
aproximadamente el 10% de los casos, dando lugar a nuseas, vmitos,
cambios de conducta, cefalea y focalidad neurolgica. Las metstasis
seas ocurren con preferencia en la columna vertebral, pelvis y fmur,
produciendo dolor intenso con mala respuesta a los analgsicos. Las
metstasis hepticas y suprarrenales suelen ser asintomticas.
Ver tabla en la parte inferior.
Pregunta 45.- R: 5
Aproximadamente el 2% de los pacientes tienen sntomas y signos
sistmicos no relacionados con la propagacin tumoral. Son los sndromes paraneoplsicos. La mayor parte de las manifestaciones estn
en relacin con liberacin de sustancias.
El tumor que asocia con mayor frecuencia la presentacin de
sndromes paraneoplsicos es el carcinoma de clulas pequeas.
Pueden ser la primera manifestacin, aparecer de forma simultnea a
otros signos y sntomas o ser el dato de recidiva tumoral en pacientes
ya tratados.
El carcinoma microctico puede asociar hiponatremia (por secrecin inadecuada de ADH), hipopotasemia (por secrecin inadecuada
de ACTH), y con menor frecuencia, sndrome de Lambert-Eaton y ceguera retiniana (resp. 1). El carcinoma epidermoide puede asociar hipercalcemia (secrecin inadecuada de PTH) (resp 4) y el carcinoma de
clulas grandes ginecomastia (produccin de gonadotropinas).
Adems de los sndromes paraneoplsicos, hay determinadas formas de presentacin que se asocian ms a una estirpe histolgica que
a otra. La cavitacin es ms frecuente en el carcinoma epidermoide
(>20%) y en el carcinoma de clulas grandes (<20%), mientras que el
derrame pleural y la asociacin a cicatrices previas es caracterstico
del adenocarcinoma (resp 2 correcta y 5 incorrecta), que es adems
la extirpe histolgica que se diagnostica con mayor frecuencia en
pacientes no fumadores.
Pregunta 46.- R: 3
Una vez establecido el diagnstico, tipificacin histlogica del tumor y situacin endoscpica, es preciso realizar un estudio de extensin tumoral.
La realizacin de una TAC torcica y de la porcin superior del
abdomen es en la actualidad una exploracin rutinaria. La TAC torcica nos aporta informacin sobre la lesin primaria y su relacin con
estructuras vecinas. Es el mtodo no invasivo ms eficaz para la evaluacin ganglionar mediastnica. La TAC abdominal sirve para evaluar el
hgado y las glndulas suprarrenales (resp 4 correcta).
La mediastinoscopia es la tcnica ms precisa para evaluar la
afectacin mediastnica de forma bilateral. Unos autores la indican
en todo paciente que vaya a ser sometido a ciruga y otros slo en
aquellos cuyas adenopatas sean mayores de 1cm en el TAC o sean
tumores hiliares de gran tamao. La mediastinotoma se inicia cuando hay sospecha de afectacin ganglionar en la ventana aortopulmonar, es decir, en tumores de lbulo superior izquierdo y bronquio principal izquierdo. Estas dos tcnicas son invasivas y no se
realizan en pacientes con criterios de irresecabilidad (parlisis del
nervio recurrente larngeo). Por este motivo, la respuesta 3 es incorrecta. La toracoscopia es til en el estudio del derrame pleural con
citologa negativa para comprobar realmente la ausencia de afectacin pleural.
La gammagrafa sea est indica ante la presencia de dolores seos,
hipercalcemia o aumento de la fosfatasa alcalina. La TAC craneal
debe hacerse de rutina en el adenocarcinoma o carcinoma de clulas grandes por el alto riesgo de metstasis en SNC. En el resto de
estirpes histolgicas slo se realizar si aparece clnica sugestiva de
lesin subyacente.
Pregunta 47.- R: 5
La resecabilidad hace referencia a la posibilidad de que el tumor
sea oncolgicamente resecado, es decir, que el cirujano sea capaz de
quitar toda la masa tumoral.
No son pacientes quirrgicos los pacientes en estadio IIb y IV en la
clasificacin TNM para el cncer de pulmn de clulas no pequeas
y el carcinoma microctico con estadio TNM superior a I (la respuesta
L ocalizacin y cavitacin
Epidermoide
+++
Centr a l
++
- Sndr om e de Pa ncoa st
- Aum enta PTH
Microctico
++
Centr a l
-
Adenocarcinoma
(incluy e
bronquioloalveolar)
Clulas grandes
Pg. 10 NM
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Sndromes paraneoplsicos
Caractersticas especficas
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Comentarios TEST
Afectacin
NLR
Sdme. VCS
Afectacin
Traqueal extensa
o < 2 cm de la carina
Pregunta 49.- R: 2
En esta pregunta hacen referencia a un carcinoma epidermoide y
su clasificacin TNM. Nos dan datos de tamao y su localizacin en
funcin de los hallazgos de fibrobroncoscopia. Segn estos datos es
un T2 , ya que su tamao supera los 3cms, est situado a ms de 2cms
de la carina traqueal y no hay aparente invasin de estructuras vecinas. En la TAC tenemos hallazgos de adenopatas hiliares homolaterales, lo que corresponde a un N1. Finalmente la ausencia de metstasis
es un M0.
El estadio tumoral T2N1M0 corresponde a un estadio TNM IIb (respuesta 2). Podemos resumir los estadios TNM como aparecen en el
siguiente esquema:
25
Cncer microctico
estadio > 1
Seguimiento a distancia
11
12
13
14
12
13
113
1113
21
112
113
1112
1113
22
1112
1112
1112
1113
23
1113
1113
1113
1113
4567862898
1
Derrame
pleural maligno
Metstasis
a distancia
Afectacin del
nervio frnico
Comentarios TEST
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Pregunta 50.- R: 4
En esta pregunta valoramos la actitud ante el Ndulo Pulmonar
Solitario (NPS). Se define as el hallazgo de una densidad radiolgica
rodeada de parnquima pulmonar sano, con margen circunscrito
que mide de 1 a 6 cms en un paciente asintomtico. Lo primero que
hay que hacer es determinar si hay criterios de malignidad o de benignidad. Son criterios de benignidad: edad menor de 35 aos y no
fumador, ausencia de crecimiento en 2 aos, duplicacin en menos
de un mes, margen ntido, lesiones satlites, calcificacin en "ojo de
buey" o en "palomitas de maz".
En estos casos se hace un seguimiento radiolgico cada 3 meses
durante 1 ao, y luego anualmente. Cuando no hay criterios de
benignidad se considera un NPS con criterios de malignidad. En
estos casos, el primer paso es la realizacin de una fibrobroncoscopia (FBC) con biopsia. Si se llega al diagnstico de malignidad, hay
que hacer el estudio de extensin para indicar el tratamiento correcto. Cuando no se llega al diagnstico con la FBC se valora la
localizacin. Si es central, se repite la fibrobroncoscopia. Si es perifrico, se pasa al siguiente escaln diagnstico, puncin aspiracin
aguja fina (PAAF) guiada por TAC. Esta misma prueba diagnstica se
utiliza cuando hay un NPS central con 2 fibrobroncoscopias negativas. Cuando la PAAF es negativa hay que realizar una toracotoma
diagnstica. En este caso tenemos un paciente mayor de 35 aos
con antecedentes de tabaquismo, por tanto tiene criterios de malignidad. Lo primero que hay que realizar entonces, es una fibrobroncoscopia con biopsia (resp. 4).
Pregunta 51.- R: 4
Cuando se habla de operabilidad se hace referencia a la situacin
funcional y fisiolgica del enfermo. Se valora si podr resistir la ciruga,
si quedar suficiente parnquima sano para poder realizar correctamente el intercambio de gases.
Se valoran distintas facetas:
Situacin global del paciente: donde hay que tener en cuenta su
estado general y las enfermedades de base.
Si el Karnofsky es menor del 40% o hay enfermedades graves asociadas, no ser subsidiario de tratamiento quirrgico.
Situacin cardaca: las arritmias mal controladas o los antecedentes de infarto agudo de miocardio en las semanas previas tambin
contraindican la ciruga.
Situacin pulmonar: el principal criterio de inoperabilidad se basa
en el FEV1 del paciente, que se evala de la siguiente manera:
- FEV1 < 1l: inoperable.
- FEV1 1-2l: es necesario valorar la situacin en la que el paciente
quedar tras la ciruga. El FEV1 postoperatorio predicho se reali-
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NM Pg. 11
Pregunta 52.- R: 5
Cuando hay situaciones especiales debemos conocer a qu categora TNM pertenecen.
Podemos definir las siguientes situaciones:
Invasin del nervio frnico T3.
Parlisis de la cuerda vocal (resultante de la invasin del nervio
recurrente larngeo) T4.
Afectacin grandes vasos T4.
Sndrome de vena cava superior T4.
Extensin pericardio visceral T4.
Extensin pericardio parietal T3.
Tumor de Pancoast T3.
Tumor de Pancoast con afectacin de cuerpos vertebrales T4.
Afectacin traqueal o esofgica T4.
Derrame pleural o pericrdico con citologa positiva T4.
Cncer bronquioloalveolar difuso bilateral M1.
Segn esto, la respuesta 5 es correcta; adems, los tumores < 3 cms
se clasifican como T1, el derrame pleural maligno como T4, las metstasis ganglionares subcarinales como N2 y la invasin del nervio frnico como T3, por lo que las otras respuestas no son ciertas.
Pregunta 55.- R: 3
Estamos ante un paciente con un carcinoma de clulas no pequeas. Para poder decidir cul es el tratamiento de eleccin hay que
conocer el estadio TNM, ya que en funcin de ste decidimos la
actitud teraputica.
En este caso, tenemos un tumor de 7cms que afecta a estructuras
de la pared inferior de la caja torcica. Por ello se corresponde con un
tumor T3. No hay afectacin ganglionar locorregional linftica ni metstasis a distancia. Es por tanto un N0, M0. Un tumor T3 N0 M0 se
clasifica como estado TNM IIb. La reseccin quirrgica es el tratamiento indicado en los pacientes en estadio I, II, y IIIA, siempre que el
tumor y su drenaje linftico sea complementariamente extirpado. La
lobectoma y la neumonectoma son los procedimientos de eleccin.
Cuando hay afectacin de estructuras de la pared torcica, como es
nuestro caso, hay que ampliar la ciruga haciendo reseccin de la
pared torcica, o el diafragma. Si hablamos de un tumor de sulcus,
estara indicada la radioterapia preoperatoria. Otra situacin especial
son los tumores IIIb con N2. En estos pacientes es necesario realizar
poliquimioterapia previa para controlar la enfermedad ganglionar antes
de la ciruga. Nuestro paciente tiene un tumor IIb con extensin
diafragmtica, por tanto la respuesta correcta es la que incluye la
ciruga. Hay que elegir entre la 3 y la 4. La respuesta 4 no es correcta,
ya que nuestro paciente no tiene afectacin ganglionar, por lo que no
estara indicada la quimioterapia neoadyuvante. La respuesta 3 permite la reseccin completa del tumor y su drenaje linftico, es la
correcta. No son candidatos a ciruga los pacientes en estadio IIIb y IV.
Estos pacientes recibirn tratamiento con poliquimioterapia y radioterapia.
CIRUGA:
- IA.
- IB.
- IIA.
- IIB.
- IIIA.
- (T3 N1 M0).
Pregunta 53.- R: 3
Esta pregunta hace referencia a un carcinoma microctico. Habitualmente en esta histologa tumoral se diferencian dos estadios:
Enfermedad localizada: indica que la enfermedad puede ser abarcada por un campo de radioterapia torcica, es decir est limitada
al trax, ganglios linfticos regionales (mediastnicos, hiliares y
supraclaviculares, ipsi y contralaterales), afectacin del larngeo
recurrente y sndrome de vena cava superior (SVCS).
Enfermedad avanzada: no abarcable por radioterapia.
Sin embargo, a veces tambin se emplea la clasificacin TNM en
estos pacientes. Esto es importante sobre todo si hablamos de estadios
tumorales Ia Ib, ya que son resecables.
Nuestro paciente tiene clnica de SVCS, por tanto corresponde a
una clasificacin tumoral T4; tiene adenopatas mediastnicas, lo que
corresponde a un estadio ganglionar N2 , y no tiene metstasis (M0). El
estadio TNM que corresponde al T4N2M0 es el IIIb (respuesta 3). En la
clasificacin habitual sera un tumor de clulas pequeas en estadio
localizado no subsidiario de ciruga. Recuerda que el carcinoma
microctico con estadio TNM>1 es un criterio de irresecabilidad.
Pregunta 54.- R: 2
Estamos ante un paciente con 61 aos, diagnosticado de carcinoma epidermoide en LSI. Por los hallazgos radiolgicos y de fibrobroncoscopia nos encontramos con una masa tumoral <3 cm que est a
> 2 cm de la carina traqueal. Es, por tanto, un estadio tumoral T1.
Adems no hay evidencia radiolgica de existencia de metstasis ganglionares (N0). La respuesta 5 no tiene ningn sentido, ya que la clasificacin histolgica del tumor ya la conocemos. La respuesta 4 tambin es incorrecta ya que la RMN rara vez es necesaria, al no aportar
informacin adicional al TAC. Salvo en los tumores de Pancoast o en
los ntimamente relacionados con el mediastino (no es nuestro caso),
donde la RMN torcica nos ayuda a dilucidar la relacin del tumor
con el plexo braquial y los grandes vasos mediastnicos, esta prueba
no est indicada. La bsqueda exhaustiva de metstasis en pacientes
asintomticos y sin anormalidades analticas no est indicada ante la
baja probabilidad de deteccin de metstasis silentes. Sin embargo,
cuando existen sntomas o signos sugestivos hay que indicar las exploraciones pertinentes.
TAC cerebral: se realiza cuando hay sntomas neurolgicos, en el
oat cell (hay un 10% de metstasis asintomticas) y en algunos
casos de adenocarcinoma y carcinoma de clulas grandes.
Gammagrafa sea: est indicada cuando hay un aumento de la
fosfatasa alcalina, hipercalcemia o sntomas articulares.
Pg. 12 NM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
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Seguimiento a distancia
Seguimiento a distancia
Pregunta 58.- R: 5
La afectacin pleural es posiblemente la afectacin pleuropulmonar ms frecuente de la artritis reumatoide. Su prevalencia se ha estimado en menos del 5%. El derrame pleural puede aparecer antes de
las manifestaciones articulares o coincidir con las fases de artritis activa. Suele aparecer en pacientes varones mayores de 40 aos y con
ndulos subcutneos. Puede cursar asintomtico y descubrirse en
una Rx de trax, o debutar con dolor pleurtico acompaado o no de
disnea. Puede acompaarse de enfermedad parenquimatosa
pulmonar y con menos frecuencia de pericarditis. Suele ser de escasa
o moderada cuanta, generalmente unilateral y de predominio derecho. Suele persistir durante semanas o meses y, finalmente, resolverse
de forma espontnea. En algunos casos persiste durante aos, evolucionando a pseudoquilotrax. Es un lquido con caractersticas de
exudado, con niveles altos de protenas y LDH, y tpicamente presenta cifras bajas de glucosa (<30mg/dl), pH (por debajo de 7,20, la
respuesta 5 es incorrecta) y complemento. El recuento celular suele
mostrar predominio linfoctico. Un dato interesante es la presencia de
cristales de colesterol cuando es de larga evolucin. Otro hallazgo son
ttulos altos de FR, aunque hay que tener en cuenta la relativa inespecificidad de este dato, ya que ttulos altos de FR pueden encontrarse
en derrames neoplsicos, tuberculosos o lpicos.
El tratamiento no est estandarizado; el uso de frmacos inductores de remisin de la enfermedad de base tambin induce a la resolucin de la afectacin pleural. Si evolucionan a fibrotrax extenso, es
necesaria la ciruga.
Comentarios TEST
Pregunta 57.- R: 5
Desde el punto de vista radiolgico puede manifestarse como derrame pleural libre o encapsulado. El derrame pleural encapsulado se
produce por acmulo de lquido en una zona de la pleura con amplias adherencias entre ambas hojas que impiden su despegamiento.
Puede simular una condensacin del parnquima o una tumoracin.
El derrame pleural libre es el que ocupa una cavidad pleural sin
adherencias o tabicaciones y se sita, por tanto, en la zona declive,
movilizndose con los cambios de posicin. Puede presentarse como
derrame pleural tpico. Aqu la distribucin del lquido con el paciente
en bipedestacin se acumula entre la superficie inferior del pulmn y el
diafragma, sobre todo en las zonas posteriores. Lo primero que se ocupa es el seno costofrnico, por ello se borra el seno en la Rx de trax. Es
el signo ms frecuente (resp. 5 correcta). A medida que aumenta la
cantidad de lquido, el lmite superior adopta la forma de una curva de
concavidad superior y vrtice externo. Esto se denomina lnea de
damoisseau, y es el signo ms caracterstico. Otra forma de presentacin es el derrame pleural subpulmonar. El acmulo de lquido simula
la elevacin del hemidiafragma. En el lado izquierdo se sospecha cuando la distancia entre el borde inferior del pulmn y la cmara gstrica es
superior a 2cms. Por ltimo, puede presentarse como un derrame atpico (en las cisuras), o un derrame masivo (opacificacin completa de un
hemitrax).
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343
3
23
3
83
3
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Pregunta 59.- R: 4
Las manifestaciones pleuropulmonares en el lupus eritematoso
sistmico (LES) aparecen en alrededor del 50% de los pacientes en
algn momento de su evolucin. La afectacin pleural es el cuadro
ms frecuente (45% de los pacientes). Aunque es habitual que aparezca en fases iniciales de la enfermedad, slo en aproximadamente
el 2% de los casos es la forma de presentacin. Suele manifestarse
como dolor pleurtico acompaado de roce pleural a la auscultacin. Los brotes de pleuritis suelen durar pocos das o semanas,
remitiendo espontneamente o con tratamiento y tendiendo a la
recidiva. Suele ser bilateral, y cuando es unilateral, es de localizacin izquierda. Es un exudado rico en protenas, con pH alto (>7,35;
la respuesta 4 es incorrecta), glucosa similar a la srica (>60mg/dl) y
recuento celular con moderada leucocitosis de predominio mononuclear. Puede ser de carcter neutroflico si el derrame es reciente.
Podemos encontrar adems ttulos altos de ANA, bajos de complemento y clulas con fenmeno LE. El tratamiento es sencillo, con
buena respuesta y con escasa formacin de paquipleuritis. Se suele
comenzar con AINEs, y si no hay respuesta, se recurre a los
corticoesteroides. No es rara la asociacin de pleuritis y pericarditis
en mujeres jvenes, lo que sugiere en este grupo de enfermos la
etiologa lpica de la serositis.
Pregunta 60.- R: 3
Se ha comprobado que aproximadamente el 15% de los trasudados y el 40% de los exudados tienen aspecto serosanguinolento. Cuando esto ocurre, es importante la realizacin de un hematocrito para
diferenciar entre las distintas etiologas:
< 1% del hematocrito perifrico: suele estar en relacin con la
realizacin traumtica de la tcnica de toracocentesis. Si esto ocurre, la coloracin no es uniforme a lo largo de la extraccin y los
macrfagos no contienen inclusiones de hemoglobina.
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NM Pg. 13
Seguimiento a distancia
> 50% del hematocrito perifrico: es una entidad especfica denominada hemotrax. Las causas ms frecuentes son las traumticas. El tratamiento es la colocacin de un tubo de drenaje para
cuantificar el sangrado.
1 - 50% del hematocrito perifrico: las causas ms frecuentes en
este grupo son los derrames pleurales de origen neoplsico, secundarios a un tromboembolismo pulmonar y los traumatismos
torcicos. En esta pregunta no estn las neoplasias, por lo que la
respuesta correcta ser el embolismo pulmonar (respuesta 3). Recuerda que el tromboembolismo pulmonar puede producir derrames pleurales exudados o trasudados, siendo ms frecuentes los
exudados asociados a pequeos infartos pulmonares.
Pregunta 61.- R: 5
Estamos ante un paciente con un derrame pleural con criterios de
exudado, ya que el cociente protenas LP/SP es mayor de 0,5. En
funcin del pH podemos determinar que, al ser superior a 7,2, es
poco probable que ocurra en derrames complicados. Es probable
que sea un lupus eritematoso y poco probable que sea un cncer,
una tuberculosis pleural, un empiema o una artritis reumatoide, donde habitualmente el pH es menor de 7,20. Por esto la respuesta 3
queda excluida. Lo mismo ocurre con las cifras de glucosa; son normales en el lupus y estn bajas en el resto. El predominio de linfocitos
Neumona
Exudado.
Bact = Pm n.
Virus: m ononucleares.
Cuanto m s inflam acin LDH y glucosa.
pH<7,2 riesgo evolucin em piem a.
Neoplasia
Otras caractersticas
Tratamiento
El de la neum ona
Es la causa m s frecuente de
derram e sanguinolento.
Ca pulm n > m am a >linfom a.
Sintom tica.
T EP
Exudado (75%).
Trasudado (25%) si existe fracaso hem odinm ico.
Hem tico, Hto >1% y <50%.
T BC
Exudado.
linfocitos.
ADA.
IFN (lo m s sensible y especfico).
Glucosa <60 m g/dl.
Ausencia de clulas m esoteliales.
< 35a .
Prim oinfeccin tuberculosa:
m a n to u x - .
Con frecuencia unilateral.
Diagnstico con biopsia pleural
ciega.
L ES
Exudado seroso.
Clulas lupus.
Glucosa norm al.
pH >7,2 (norm al).
C' .
ANA lquido pleural.
Bilat 50%.
Unilat 50%.
Con m ayor frecuencia el lado
izquierdo.
AR
Exudado.
pH <7,2.
Glucosa <30 m g/dl (si <15m g/dl
diagnstico confirm acin).
C' .
FR en lquido pleural.
5% casos.
U n il a t e r a l .
M s frecuente en lado derecho.
Varn con ndulos subcutneos y
ttulos altos de FR.
Rotura esofgica
Exudado.
am ilasa pancretica.
Pancreatitis
Exudado.
am ilasa pancretica.
Localizacin.
Lado izquierdo.
15-20% de las pancreatitis.
Pg. 14 NM
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Paliativo/sintom tico=
evacuacin del derram e
El del TEP.
Peligro de transform ar el derram e
en hem otrax por el tratam iento
anticoagulante.
Tto TBC.
Si el paciente:
- < 35 a .
- No factores de riesgo de neoplasia.
- ADA >70.
Iniciar tto antituberculoso em prico.
Tratam iento AR
Tto etiolgico
y
Tto de la m ediastinitis
Tto etiolgico
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Proceso
Comentarios TEST
Pregunta 63.- R: 2
El neumotrax se define por la presencia de aire en el espacio pleural,
con la consiguiente prdida de la presin subatmosfrica pleural y
colapso pulmonar parcial o total. Habitualmente el neumotrax se
clasifica segn su etiologa. Se distinguen los neumotrax traumticos,
iatrognicos y espontneos. A su vez, los neumotrax espontneos pueden ser primarios (en ausencia de enfermedad pulmonar previa) o
secundarios (en el curso de otra enfermedad pulmonar); siempre sin
traumatismo previo (la respuesta 2, por tanto, es incorrecta).
El neumotrax espontneo primario se produce preferentemente
en individuos jvenes, talla alta y delgados. No se ha demostrado su
relacin con el consumo de tabaco. Alguna teora establece como
causa la sobredistensin de los alveolos apicales del pulmn, especialmente en los pulmones muy alargados, que acaban por romperse
dando lugar a zonas localizadas de enfisema paraseptal (blebs
subpleurales). La rotura de estos blebs son la causa inmediata del
neumotrax.
El neumotrax traumtico es el que aparece en el contexto de un
traumatismo torcico, y el iatrgeno el debido a maniobras diagnsticas o teraputicas.
Pregunta 64.- R: 2
La parlisis diafragmtica es una patologa que cursa con un aspecto clnico muy amplio. Afecta al principal msculo implicado en la
inspiracin, y segn su afectacin, el enfermo puede estar desde completamente asintomtico hasta en insuficiencia respiratoria franca. Hay
dos tipos segn la localizacin de la lesin.
En la parlisis diafragmtica unilateral se afecta slo el nervio frnico de un lado. Se sospecha al encontrar un hemidiafragma elevado
en la Rx de trax, ya que habitualmente el enfermo est asintomtico
o paucisintomtico (la respuesta 2, por tanto, es incorrecta). La causa
ms frecuente es la infiltracin tumoral del nervio frnico (generalmente por extensin local de un carcinoma pulmonar). Otras causas
son el traumatismo quirrgico y la idioptica. Su diagnstico se confirma por radioscopia dinmica o fluoroscopia. La parlisis diafragmtica
bilateral puede ser secundaria a enfermedades neurodegenerativas y
a traumatismos cervicales o dorsales altos con compromiso medular.
Estos enfermos desarrollan un problema ventilatorio restrictivo de origen extratorcico, comportndose como sndromes de hipoventilacin graves. La mayora de los enfermos refiere intensa disnea que
empeora con el decbito. El tratamiento de eleccin es la ventilacin
mecnica, y si el nervio frnico est intacto se puede emplear marcapasos diafragmtico.
Pregunta 65.- R: 3
Con el nombre de hernia diafragmtica se entiende la profusin de
vsceras abdominales en la cavidad torcia a travs de una abertura
normal o patolgica del diafragma. Pueden ser de etiologa traumtica o atraumtica.
Las hernias traumticas aparecen en el contexto de traumatismos
con lesin diafragmtica y no son verdaderas hernias, ya que carecen
de saco herniario. La mayora tienen indicacin quirrgica.
Las hernias atraumticas son tres:
Hernia de hiato esofgico: una parte del estmago pasa a travs
del hiato esofgico del diafragma al trax. La pirosis y el dolor
torcico a nivel del apndice xifoides son los sntomas ms habituales. Casi siempre responden a tratamiento mdico.
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estar en relacin con la ciruga y se hubieran visto los implantes pleurales durante la ciruga (respuesta 2 incorrecta). Tampoco es probable el
pseudoquilotrax porque stos son derrames pleurales de larga evolucin, secundarios fundamentalmente a artritis reumatoide y tuberculosis pleural (respuesta 4 incorrecta). Lo ms probable es, como decamos
al principio, el quilotrax, que se caracteriza por ser un lquido lechoso
con cifras altas de triglicridos y grasas totales.
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mente asociado a una condensacin parenquimatosa triangular perifrica en la zona inferior. Es lo que se denomina "joroba de Hampton"
y aparece cuando hay infarto pulmonar asociado. La resp. 4 es incorrecta porque, aunque ste es un dato caracterstico, la forma de
presentacin radiolgica ms frecuente es la Rx de trax normal.
Pregunta 74.- R: 3
El diagnstico de TEP es complicado. Se basa en la combinacin
de una anamnesis metdica, una correcta exploracin fsica y una
serie de tcnicas invasivas y no invasivas.
La sospecha clnica es muy importante. Dada la gravedad del proceso, la presencia de clnica compatible, junto con la presencia de
factores de riesgo, es suficiente para iniciar tratamiento anticoagulante
(respuesta 1 correcta).
Las pruebas complementarias habituales no muestran generalmente
alteraciones. En ocasiones en la Rx de trax podemos encontrar elevacin de un hemidiafragma, oligohemia perifrica , atelectasias
laminares o derrame pleural (respuesta 2 correcta). En el ECG las
alteraciones ms comunes son la taquicardia sinusal y las anomalas
inespecficas del ST. En la GAB suele encontrarse hipoxemia con
hipocapnia.
La gammagrafa de perfusin es el test de screening ms til para
descartar un TEP clnicamente importante, pero en ocasiones es necesario realizar una angiografa pulmonar. Es la tcnica gold standard,
y puede precisarse cuando la sospecha clnica es muy alta y la gammagrafa y el resto de tcnicas diagnsticas no son concluyentes (respuesta 5 correcta).
Cuando tenemos sospecha clnica de TEP, si se demuestra la existencia de TVP se puede asumir el diagnstico de TVP + TEP (enfermedad tromboemblica). En el estudio de la TVP se utiliza fundamentalmente la ultrasonografa venosa, ya que detecta enfermedad tanto en
el sistema venoso profundo proximal como distal (la respuesta 4 es
correcta).
Otras tcnicas diagnsticas son la pletismografa de impedancia,
que detecta trombos en el sistema venoso proximal (popltea o superior) y la flebografa isotpica con fibringeno marcado, que detecta
trombos en el sistema venoso distal (pantorrilla). Por tanto, la respuesta
incorrecta es la 3.
Pregunta 75.- R: 4
Una vez diagnosticado el paciente de TEP, el tratamiento de eleccin, si no hay contraindicaciones, es la anticoagulacin. En el momento inicial, el tratamiento debe realizarse con heparina. Este frmaco acelera la accin de la antitrombina III, por lo que adems de
prevenir la formacin de nuevos trombos, permite que la fibrinlisis
endgena disuelva parcialmente el trombo ya formado.
La heparina sdica intravenosa se utiliza la mayora de las veces
como anticoagulante de eleccin (respuesta 1 correcta). Requiere
monitorizacin de los tiempos de coagulacin para controlar su accin. El efecto deseado se consigue cuando el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) se establece alrededor del doble del tiempo control (respuesta 2 correcta).
Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado ser tan
eficaces y seguras como la heparina intravenosa, por lo que en el
momento actual se utilizan de forma habitual en el tratamiento inicial
del TEP (respuesta 3 correcta). Se administran por va subcutnea y no
requieren monitorizacin del TTPa, ya que su respuesta es predecible
en funcin de la dosis.
Son frmacos bastante seguros, aunque pueden asociar efectos
secundarios como la osteopenia, plaquetopenia o hemorragia. La
hemorragia es una complicacin poco frecuente que suele aparecer
si hay otros factores sobreaadidos como trombopenia o alteraciones
de la coagulacin (respuesta 4 incorrecta).
Se ha puesto de manifiesto que las complicaciones hemorrgicas
aparecen con menos frecuencia en las heparinas de bajo peso molecular en la heparina sdica intravenosa.
Ver esquema en la pgina siguiente.
Pregunta 76.- R: 3
Estamos ante un paciente que, tras ser sometido a una ciruga de larga
duracin, comienza con clnica muy sugestiva de embolismo pulmonar
que se confirma en una gammagrafa de ventilacin perfusin.
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Pregunta 77.- R: 5
Segn la intensidad y frecuencia de la exposicin a polvos inorgnicos se describen 3 formas clnicas de alveolitis alrgica o neumonitis
por hipersensibilidad. La reaccin inmunolgica ms relevante es el
dao tisular mediado por inmunocomplejos (reaccin tipo III).
Forma aguda: se produce ante exposiciones breves e intermitentes a dosis bajas de antgeno. Su clnica puede confundirse con
una neumona infecciosa (respuesta 4 correcta). A las pocas horas de exposicin el paciente presenta fiebre, escalofros, disnea,
tos seca, mialgias y malestar general. En la exploracin fsica hay
crepitantes en ambos pulmones, taquipnea y cianosis. Los sntomas suelen cesar tras la exposicin en menos de 24 horas, aunque a veces pueden durar 2-3 das. Radiolgicamente se caracteriza por infiltrados nodulares mal definidos localizados en lbulos inferiores (respuestas 1, 2, 3, correctas; respuesta 5 incorrecta).
Forma subaguda: es similar a la anterior, con un comienzo ms
insidioso y una sintomatologa menos florida. La Rx trax es igual
que en la forma aguda.
Forma crnica: aparece ante exposiciones prolongadas a dosis
bajas de antgenos. Presenta durante meses o aos sntomas como
disnea progresiva, tos seca, prdida de peso. No es infrecuente la
presencia de COR PULMONALE. La clnica es parecida a la bronquitis crnica. En la radiografa de trax se encuentran los hallazgos definidos en la respuesta 5. Es muy raro que revierta.
Seguimiento a distancia
Pregunta 78.- R: 1
La inhalacin y depsito de polvos inorgnicos provoca reacciones tisulares que con el paso del tiempo conllevan un dao pulmonar importante.
La exposicin a asbesto puede producir distintas manifestaciones:
Asbestosis: produce una fibrosis pulmonar similar a la fibrosis pulmonar idioptica, es decir, una enfermedad intersticial de predominio bibasal. Suele aparecer por encima de 10 aos de exposicin y
su curso es variable (respuesta 4 correcta). Las placas pleurales en la
Rx trax slo indican exposicin a asbesto, pero no asbestosis. Se
localizan preferentemente en pleura diafragmtica, y aunque cuando aparecen en el contesto de una enfermedad intersticial son muy
orientativas de asbestosis, no son, como dice la respuesta 1, que es
incorrecta, especficas de enfermedad por asbesto. Pueden aparecer en otras patologas como la tuberculosis pleural.
Cncer de pulmn: aumenta el riesgo a partir de 15 aos de exposicin. Dicho riesgo aumenta si el paciente es fumador, puesto que
el asbesto y el tabaco son cocarcingenos. La histologa ms frecuente es el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma.
Mesotelioma maligno: aumenta el riesgo por encima de 20-30
aos de exposicin.
Derrame pleural benigno y atelectasia redonda: son complicaciones que pueden aparecer en cualquier momento de la evolucin de la exposicin a asbesto por encima de los 10 aos.
Pregunta 79.- R: 3
Se diferencian cuatro formas de silicosis segn la intensidad de la
exposicin, el periodo de latencia y la historia natural. Cada una de
ellas tiene un patrn radiolgico caracterstico, que es a lo que hace
referencia esta pregunta. La silicosis simple o clsica suele aparecer
tras 15 aos o ms de la exposicin. Radiolgicamente presenta lesiones micronodulares menores de 1 cm, de predominio en lbulos
superiores, como dice la respuesta 1. Pueden existir tambin adenopatas hiliares calcificadas en "cscara de huevo". Este hallazgo es frecuente y caracterstico, pero no patognomnico de esta enfermedad
(la respuesta 5 es correcta). La silicosis acelerada es similar a la simple,
pero aparece con exposiciones ms intensas y tiene un tiempo de
latencia menor, entre 5 y 10 aos. Radiolgicamente presenta las
mismas alteraciones que la simple; por tanto, la respuesta 3 es la
incorrecta, ya que las lesiones predominan en lbulos superiores y no
en medios como se dice en ella. La silicosis complicada ocurre como
evolucin de otras formas de silicosis. La imagen radiolgica tpica es
la fibrosis masiva progresiva (conglomerados silicticos mayores de
1cm localizados en lbulos superiores). Hay compromiso clnico y de
funcin respiratoria importante, y el riesgo de tuberculosis est aumentado (respuesta 2 correcta). Por ltimo, la silicosis aguda es conse-
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cuencia de una exposicin muy intensa. La radiografa de trax muestra un patrn miliar o patrn alveolar difuso que predomina en lbulos inferiores. La respuesta 4 tambin es correcta.
Pregunta 80.- R: 3
La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) es una enfermedad intersticial que aparece generalmente entre los 50 y 70 aos, aunque puede aparecer a cualquier edad. Inicialmente el paciente comienza
con clnica tpica de tos seca y disnea al ejercicio. A medida que la
enfermedad progresa la disnea se hace ms intensa. En la exploracin fsica lo caracterstico es la aparicin de acropaquias y los crepitantes teleinspiratorios bibasales. En fases avanzadas pueden aparecer sntomas de hipertensin pulmonar secundaria y cor pulmonale. En el estudio de funcin pulmonar inicialmente no hay hallazgos patolgicos, pero a medida que progresa la enfermedad aparece
un patrn restrictivo (disminucin de la CPT, la CV, el VR y el FEV1)
con descenso de la DLCO. A veces este parmetro se ve afectado
antes que los datos de la espirometra. En la Rx de trax aparece,
como dice la respuesta 3, un patrn reticular o reticulonodular de
predominio bibasal. Sin embargo no hay, como tambin dice la
respuesta 3, placas pleurales. Estas aparecen fundamentalmente con
la exposicin a asbesto. Por tanto, la respuesta 3 es la incorrecta.
Recuerda que la asbestosis es casi igual a la FPI, salvo por los antecedentes de exposicin a asbesto, la presencia de placas pleurales y el
hallazgo de fibras de asbesto en material histolgico. La TC de alta
resolucin es muy til en el diagnstico precoz, aunque el diagnstico definitivo se hace siempre sobre una muestra histolgica (de
biopsia transbronquial en el 25% de los pacientes y de biopsia
toracotmica en el resto).
Pregunta 81.- R: 1
Las enfermedades del tejido conectivo son un grupo heterogneo
de trastornos inflamatorios de origen multifactorial mediados inmunolgicamente. Los pulmones se afectan frecuentemente, dada la
abundancia de tejido conectivo. Las manifestaciones pulmonares
pueden, en ocasiones, preceder o anunciar el comienzo de la expresin sistmica de estas enfermedades. Las enfermedades del colgeno
que hay que conocer son:
Artritis reumatoide: puede presentar varias manifestaciones. La
afectacin pleuropulmonar ms frecuente es la pleuritis. La afectacin intersticial aparece fundamentalmente en varones con ttulos
altos de factor reumatoide, y a veces precede a la enfermedad
articular (respuesta 3 correcta). Otras manifestaciones son los ndulos reumatoideos o la bronquiolitis obliterante.
Lupus eritematoso sistmico: tambin es la afectacin pleural ms
frecuente y aparece aproximadamente en el 50% de los casos. La
afectacin intersticial, por el contrario, es muy poco frecuente y
aparece en lupus de larga evolucin (respuesta 1 incorrecta). En
ocasiones puede aparecer en cuadro de hemorragia alveolar secundario al depsito pulmonar de inmunoglobulinas y complemento.
Puede alcanzar tasas de mortalidad de hasta el 80%.
Esclerodermia: la afectacin pulmonar es frecuente (alrededor
del 40%) y es la principal causa de mortalidad. Es la colagenosis
que con mayor frecuencia desarrolla enfermedad intersticial (respuesta 5 correcta).
Espondilitis anquilosante: es la nica que presenta afectacin en
vrtices, el resto la tiene en bases.
Pregunta 82.- R: 1
La eosinofilia pulmonar en un sndrome clnico que engloba a
diversos procesos que cursan con infiltrados pulmonares con eosinfilos y eosinofilia perifrica (a veces no aparece). Los infiltrados pulmonares suelen manifestarse radiolgicamente en forma de opacidades bilaterales de distribucin segmentaria, de aspecto no homogneo y carcter migratorio; salvo la neumona eosinfila crnica donde los infiltrados no son migratorios, y si recurren, lo hacen en la
misma localizacin (por tanto, la respuesta 1 es incorrecta).
Se clasifican en funcin de si se conoce o no su etiologa. Son de
etiologa conocida la ABPA, las neumonas por parsitos y las secundarias a frmacos. Es caracterstica la afectacin por nitrofurantona
que presenta en su forma aguda fiebre, escalofros, tos y disnea. Ra-
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Criterios mayores:
Asma.
Eosinofilia sangunea (>1000/mm3) (Resp. 5).
Precipitinas IgG contra Aspergillus.
Test cutneo de hipersensibilidad inmediata positivo para Aspergillus.
IgE total srica elevada.
Infiltrados pulmonares transitorios.
Bronquiectasias centrales.
IgG e IgE especficas elevadas.
Criterios menores:
Expectoracin marroncea.
Aspergillus en esputo (la respuesta 4 no es correcta, porque dice
que es un criterio mayor).
Reaccin cutnea retardada.
Pregunta 84.- R: 3
La sarcoidosis es una enfermedad multisistmica, de etiologa desconocida, que se caracteriza por la presencia de granulomas no
caseificados en los tejidos afectados. Prcticamente, cualquier rgano
puede verse involucrado, aunque son el pulmn y los ganglios linfticos torcicos los ms frecuentemente afectados (hasta el 90% de los
casos). Es rara la afectacin pleural y el derrame es excepcional (respuesta 5 incorrecta). Es una enfermedad de distribucin mundial ms
frecuente en la raza negra. El 80% de los casos ocurre en personas entre
20-40 aos de edad y es algo ms habitual en las mujeres. Por tanto, la
respuesta que buscamos es la 3. La respuesta cuatro es incorrecta, ya
que es ms frecuente en pacientes no fumadores donde no hay afectacin de la inmunidad pulmonar y se pueden perpetuar los procesos
inflamatorios que ocurren en esta enfermedad. Se describen dos
sndromes clnicos que se enuncian en las respuestas 1 y 2 cuyas manifestaciones no son las descritas en dichas respuestas. El sndrome de
Lfgren es un cuadro de fiebre, poliartralgias, eritema nodoso y
adenopatas hiliares bilaterales y simtricas. El sndrome de Heerfordt
presenta fiebre, uvetis anterior, parotiditis y parlisis facial.
Pregunta 85.- R: 1
Las manifestaciones extrapulmonares a las que hace referencia
esta pregunta son muy variadas y confieren gran pleomorfismo a la
enfermedad. Destacan por su frecuencia y relevancia:
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Pregunta 87.- R: 4
La histiocitosis X es una enfermedad de etiologa desconocida incluida dentro del grupo de desrdenes proliferativos del sistema
mononuclear fagoctico. Es una afeccin poco frecuente, aunque no
excepcional, que incide fundamentalmente en varones fumadores
entre 20 y 40 aos, como dice la respuesta 2. Aunque la lesin predominante es la pulmonar, como enfermedad intersticial, puede afectar
tambin a huesos e hipfisis (respuesta 1 correcta). Se desconoce el
mecanismo patognico mediante el cual se produce una proliferacin y activacin de los macrfagos alveolares y las clulas de
Langerhans. Estas clulas son clulas muy diferenciadas que pertenecen a la serie monocito-macrfago y presentan de forma caracterstica grnulos intracitoplasmticos de Birbeck al estudio con microscopio electrnico. Estas clulas son caractersticas, pero no patognomnicas de la enfermedad (resp. 4 incorrecta), ya que tambin las encontramos aumentadas en los pacientes fumadores sin histiocitosis X.
La enfermedad intersticial se inicia en los bronquiolos ms pequeos,
donde se asocia un infiltrado inflamatorio. Es de distribucin broncovascular y se afectan tambin arteriolas y vnulas. Al avanzar el proceso aparece la fibrosis intersticial y los quistes areos, dato muy caracterstico de estos enfermos.
Pregunta 86.- R: 2
Las manifestaciones radiolgicas difieren de unos casos a otros y se
han utilizado para establecer distintas situaciones que se correlacionan con la severidad, pronstico y evolucin de la enfermedad. A
esto hacen referencia las cuatro primeras respuestas. Son correctas la
1, 3 y 4, mientras que es incorrecta la respuesta 2. La clasificacin
radiolgica es la siguiente:
Estadio 0: la radiologa es normal. Ocurre en menos de un 5% de
las formas subagudas.
Estadio I: se presenta fundamentalmente en las formas agudas.
Ocurre aproximadamente en un 75% de los pacientes. Es la forma
ms benigna por su escasa repercusin funcional y su tendencia a
la remisin espontnea. Slo se evidencian adenopatas hiliares y
mediastnicas bilaterales y simtricas. No se pone de manifiesto
afectacin pulmonar.
Estadio II: se manifiesta por la presencia de adenopatas y patrn
intersticial bilateral difuso. Se presenta tanto en las formas agudas
como crnicas. La tendencia a la regresin con tratamiento con
corticoides es ms lenta y menos constante.
Estadio III: generalmente aparece en formas crnicas. Se manifiesta como un patrn intersticial difuso con tendencia a la evolucin
fibrtica. No suelen existir adenopatas.
Estadio IV: fibrosis pulmonar difusa (pulmn en panal).
Pregunta 88.- R: 5
La linfangioleiomiomatosis es una rara enfermedad que se caracteriza por la proliferacin de clulas musculares lisas alrededor de las estructuras broncovasculares y el intersticio, unido a dilatacin qustica
de los espacios areos terminales que en el TAC de alta resolucin se
identifican como quistes de pared fina (respuestas 1 y 2 correctas).
Tambin hay afectacin linftica con dilatacin y tortuosidad de los
vasos linfticos, incluyendo el conducto torcico. Los linfticos pueden
verse daados tanto a nivel torcico como extratorcico, por lo que
podemos visualizar adenopatas en distintas regiones (respuesta 3 correcta). Los angiomiolipomas renales son otra manifestacin extratorcica que hay que estudiar (respuesta 4 correcta). El sntoma ms frecuente es la disnea. El neumotrax espontneo por ruptura de quistes
aparece en el 50% de los casos y el derrame pleural, que es raro al
diagnstico de la enfermedad, ocurre en 1/3 de los enfermos a lo largo
de su evolucin. Las caractersticas del derrame pleural son de un
quilotrax, ya que es secundario a la lesin del conducto torcico o los
vasos linfticos pleurales. Encontraremos, por tanto, ttulos altos de grasas totales y triglicridos con cifras normales de colesterol. Esto justifica
que la respuesta 5 sea incorrecta.
Pregunta 89.- R: 4
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis necrosante granulomatosa de pequeo vaso que afecta tanto al tracto respiratorio superior como inferior. En ocasiones tambin afecta a arterias y a venas
(respuesta 1 correcta). La sinusitis es el sntoma de presentacin ms
frecuente. La afectacin pulmonar vara desde infiltrados asintomticos o acompaados de tos, disnea, dolor torcico y de forma caracterstica hemoptisis. En la Rx de trax es frecuente el hallazgo de infiltrados nodulares bilaterales y tpico la cavitacin de estos infiltrados.
Podemos encontrar tambin afectacin ocular, articular, cutnea y
con mayor frecuencia renal. Una asociacin frecuente es la
glomerulonefritis rpidamente progresiva. El diagnstico ms rentable
es la biopsia pulmonar, donde en la muestra histolgica encontramos
hallazgos de vasculitis y granulomas intra y extravasculares (respuesta
2 correcta). Sin embargo en la biopsia de otros rganos no encontramos todos los hallazgos histolgicos de esta vasculitis. Como dice la
respuesta 5, en la biopsia de senos paranasales hay granulomas pero
no vasculitis, y en la biopsia renal hay vasculitis, pero no granulomas.
La respuesta 4 es la incorrecta.
Pregunta 90.- R: 3
El sndrome de Goodpasture es un sndrome de etiologa desconocida que puede manifestarse a cualquier edad, aunque predomina
en varones jvenes. Se caracteriza por la trada de hemorragia alveolar, glomerulonefritis (que puede ser progresiva y conducir a la insuficiencia renal) y anticuerpos circulantes frente a antgenos de la membrana basal. El cuadro clnico inicial suele manifestarse con hemoptisis (80%), disnea (70%), tos y debilidad. Estos sntomas se acompaan
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Pregunta 90. Enfermedades intersticiales con afectacin radiolgica de lbulos superiores e inferiores.
Pg. 22 NM
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Pregunta 91.- R: 2
Las neumonas se pueden clasificar segn su forma de presentacin clnica en tpicas y atpicas. La neumona tpica se presenta de
forma brusca con fiebre alta, escalofros, tos con expectoracin purulenta y dolor torcico de caractersticas pleurticas. Es tambin frecuente la asociacin de herpes labial (respuesta 1 correcta).
En la exploracin, la semiologa es de condensacin (crepitantes,
aumento de las vibraciones vocales y soplo tubrico) y en la Rx de
trax el hallazgo suele ser un patrn alveolar con broncograma. A
veces se asocia derrame pleural. Los patgenos que de forma caracterstica se presentan as son las bacterias como el neumococo, el estafilococo, el Haemophilus o los gram negativos (respuestas 4 y 5 correctas).
Las neumonas atpicas tienen un curso ms larvado con predominio de sntomas generales, como dice la respuesta 3. Puede existir
febrcula y tos seca. En la exploracin fsica son raros los hallazgos
patolgicos. La respuesta 2 es incorrecta, ya que describe la semiologa de una condensacin. En la Rx de trax el hallazgo ms caracterstico es un infiltrado intersticial y es rara la presencia de derrame paraneumnico asociado (respuesta 5 correcta).
Patgenos que producen estas manifestaciones son el Mycoplasma,
la Coxiella y los virus.
Pregunta 92.- R: 4
La Legionella pneumophila es ubicua en ambientes hmedos y clidos, siendo el agua su hbitat natural. La infeccin de individuos
debilitados o inmunocomprometidos es consecuencia de la inhalacin de la bacteria en aerosol. Puede originar neumonas espordicas
o en brotes epidmicos. La confusin puede ser un rasgo prominente
y en la mitad de los pacientes aparece cefalea importante, confusin
y delirio. Entre las manifestaciones extrapulmonares podemos encontrar pericarditis, miocarditis, afectacin digestiva, afectacin renal y
encefalitis. Sospechamos Legionella ante todo paciente grave con neumona sin respuesta a betalactmicos, fiebre alta, hiponatremia, manifestaciones neurolgicas, alteraciones digestivas y LDH >700 u/ml. La
respuesta 1 es, por tanto, correcta. La Chlamydia, tanto la pneumoniae
como la psittaci, cursan como neumonas atpicas y pueden manifestarse como broncoespasmos con sibilancias en la auscultacin
pulmonar. En la C. psittaci hay que buscar tambin en la exploracin
esplenomegalia. Este germen es causante de la psitacosis y se relaciona
con la exposicin a pjaros (respuestas 2 y 3 correctas). La respuesta 4
es incorrecta porque, aunque es cierto que la Coxiella burnetti es una
rickettsiosis, es la nica que cursa sin exantema. Es el agente responsable de la Fiebre Q, enfermedad febril aguda que se acompaa de
neumona en casi la mitad de los pacientes. La transmisin al hombre
suele ser resultado de la inhalacin de polvo contaminado con
coxiellas procedentes de heces secas, orina, lecho o aerosoles en
mataderos. Como resiste mucho tiempo en el medio ambiente, a
veces no se conoce el antecedente epidemiolgico del contacto animal. Como dice la respuesta 5, la manifestacin extrapulmonar ms
frecuente es la hepatitis.
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Pregunta 93.- R: 5
La hidatidosis pulmonar es una antropozoonosis producida por el
desarrollo, en dicha vscera, de un gusano llamado Echinococcus. El
hombre se contagia cuando ingiere aguas o verduras contaminadas
por heces de crnidos que portan los huevecillos de este parsito.
Inicialmente la infeccin se localiza a nivel heptico, y desde all el
germen migra por las venas suprahepticas hasta la circulacin pulmonar. La clnica caracterstica en sus primeros estadios evolutivos es
la que presenta el paciente de nuestra pregunta, es decir, asintomtico. El diagnstico de sospecha es radiolgico (Rx trax, TC, y RMN) y
se confirma mediante serologa. El quiste ir progresando en sus distintos estadios evolutivos, siendo frecuentes las complicaciones. Estas son
ms probables a mayor evolucin de la lesin. Por este motivo, las
respuestas 1 y 2 son incorrectas. El tratamiento farmacolgico se utiliza generalmente asociado a ciruga. Tanto la biopsia mediada por
fibrobroncoscopia como la PAAF guiada por TAC estn contraindicadas, ya que el riesgo con estas tcnicas de rotura del quiste es muy alta.
Si esto ocurre, puede aparecer un sndrome sptico o una anafilaxia
grave. El tratamiento de eleccin es la exresis mediante toracotoma,
como dice la respuesta 5.
Pregunta 94.- R: 4
El cuadro clnico del paciente es compatible con una neumona
de origen bacteriano, una neumona tpica. El germen ms frecuentemente implicado es el neumococo. Las respuestas 1 y 3 son incorrectas porque no es un enfermo que cumpla criterios de gravedad para
neumona extrahospitalaria. Los criterios de gravedad son: taquipnea
importante (FR>30), insuficiencia respiratoria, signos de fatiga muscular, disminucin del nivel de conciencia, afectacin radiolgica bilateral y/o multilobar, shock sptico (TA< 90/60) y oliguria. La respuesta
2 es incorrecta, porque no nos dan ningn dato que nos oriente a que
el paciente tiene una neumona por Legionella como hiponatremia,
diarrea o sndrome confusional. La respuesta 5 tambin es incorrecta
porque, como decamos al principio, es una neumona tpica y la C.
psitacci se pone de manifiesto como una neumona atpica. La respuesta 4 es, por tanto, la respuesta correcta. Al ser de probable etiologa neumoccica, el tratamiento inicial en un paciente sin factores de
riesgo es la penicilina oral durante 7-10 das. Slo si la clnica no
mejora o hay datos de progresin radiolgica, valoraremos cambiar el
tipo de antibitico. Esto suele ocurrir en pacientes infectados por
neumococos resistentes a la penicilina, ms frecuentes en las otitis
peditricas que en las neumonas adquiridas en la comunidad.
Pregunta 95.- R: 4
En esta pregunta, lo que necesitamos conocer son los criterios de
ingreso en los pacientes con neumona adquirida en la comunidad.
Son los siguientes:
Edad superior a los 65 aos.
Enfermedades subyacentes crnico-debilitantes, principalmente
EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia cardaca o renal crnicos,
alcoholismo, esplenectoma, malnutricin, cirrosis heptica, demencia y sospecha de aspiracin.
Cavitacin o derrame paraneumnico.
Recuento leucocitario <4000 o > 30000/l.
Hematocrito < 30%.
Sospecha de etiologa poco habitual, como S. aureus, bacilos gram
negativos o anaerobios.
Complicaciones spticas extrapulmonares, por ejemplo, meningitis, artritis o endocarditis.
Neumona grave (FR >30 rpm, insuficiencia respiratoria, fatiga
muscular, deterioro del nivel de conciencia, afectacin radiolgica bilateral y/o multilobar, TA < 90/60 y oliguria).
Falta de respuesta al tratamiento inicial, imposibilidad de ingesta
oral o dificultad para el manejo ambulatorio.
El paciente de la respuesta 1 tiene una cifra de leucocitos <4000/
ml; el de la respuesta 2 presenta comorbilidad asociada; el de la
respuesta 3 est hipotenso (TA < 90/60), y el de la respuesta 5 presenta
un fallo teraputico. El nico paciente sin criterios de ingreso es el
paciente de la respuesta 4.
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Pregunta 96.- R: 1
La hipoventilacin se produce cuando la PaCO2 aumenta por encima de los valores normales, es decir, hay hipercapnia.
Los sndromes de hipoventilacin crnica pueden producirse por
3 mecanismos: alteracin del impulso respiratorio, defectos en el sistema neuromuscular o alteracin del aparato ventilatorio.
Las alteraciones del impulso respiratorio se localizan en los quimiorreceptores centrales y perifricos y en las neuronas respiratorias
del tronco enceflico. En estos enfermos no hay respuesta de hiperventilacin a los estmulos qumicos y la Po.1 y el EMGdi estn alterados. Son capaces de hiperventilar de forma voluntaria y las presiones
mximas, volmenes, flujos, resistencia y distensibilidad son normales
(respuestas 2 y 3 correctas).
Los defectos en el sistema neuromuscular se localizan en la mdula
y nervios perifricos, y en los msculos respiratorios. La respuesta a los
estmulos qumicos, la Po. 1 y el EMGdi son patolgicos. En estos
enfermos es caracterstica la incapacidad para hiperventilar voluntariamente (respuesta 1 incorrecta) y la disminucin de las presiones
mximas (respuesta 4 correcta).
Los defectos en el aparato ventilatorio se localizan en la pared
torcica, en el pulmn y en las vas respiratorias. La respuesta ventilatoria a los estmulos qumicos est deteriorada, pero la Po.1 y el EMGdi
estn conservados. Lo tpico en estos defectos es la disminucin de los
volmenes y flujos, el aumento de las resistencias, la disminucin de
la distensibilidad y el aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno.
Pregunta 97.- R: 5
Una apnea consiste en el cese completo del flujo inspiratorio superior a 10 segundos de duracin. Hay tres tipos de apnea: la obstructiva, la central y la mixta. En la apnea obstructiva hay una oclusin de
la va area superior a nivel de la orofaringe. Como consecuencia de
esto, el flujo cesa mantenindose el esfuerzo muscular ventilatorio, ya
que el impulso respiratorio continua. Son las apneas ms frecuentes.
En la apnea central, el flujo cesa al abolirse transitoriamente el impulso a los msculos respiratorios. No hay, por tanto, esfuerzo muscular.
Las apneas mixtas consisten en episodios centrales seguidos de un
componente obstructivo. Las apneas obstructivas casi siempre son
patolgicas, las centrales pueden aparecer de forma aislada en el
sueo REM de gente sana (respuestas 1, 2 y 4 correctas).
Una hipopnea consiste en el cese del flujo areo de al menos un 50%,
acompaado de una desaturacin de la hemoglobina de al menos 4%.
El ndice de apnea-hipopnea (IAH) es el nmero total de apneas e
hipopneas dividido por los minutos totales de sueo y multiplicado
por 60. Se considera patolgico un IAH >10 (respuesta 3 correcta).
El diagnstico definitivo para confirmar el SAOS es la polisomnografa, en la que se evidencian los episodios de cese de flujo areo con
mantenimiento del esfuerzo respiratorio con IAH mayor o igual a 10.
La oximetra domiciliaria se utiliza como prueba de screening (respuesta 5 incorrecta).
Pregunta 98.- R: 2
El sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) se sospecha cuando aparece una insuficiencia respiratoria aguda de rpida
evolucin, junto con un patrn radiolgico con infiltrados alveolointersticiales difusos sin cardiomegalia. La ausencia de cardiomegalia, al igual que la presencia de una presin capilar de enclavamiento (PCP) normal, son muy importantes, ya que sitan el problema en
el pulmn. Si hay aumento de la PCP o cardiomegalia la afectacin
pulmonar es por hipertensin pulmonar postcapilar secundaria a
un problema cardaco en cavidades izquierdas. Por tanto, la respuesta 2 es incorrecta.
En el SDRA aparece un edema pulmonar por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar cuando es lesionada. Esto
hace que el lquido intraalveolar sea muy rico en protenas e interfiera
con el surfactante, lo que conlleva el colapso alveolar. Se forman
entonces membranas hialinas en las zonas ms declives y queda solamente una pequea parte de parnquima sano que debe realizar
todo el trabajo. Estas alteraciones ventilacin/perfusin condicionan
la aparicin en fases avanzadas de la enfermedad de shunt
intrapulmonar secundario al colapso y atelectasias que aparecen. Si
Pg. 24 NM
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la situacin es sostenida en el tiempo, aparece la fibrosis en 2-3 semanas. La sospecha clnica se confirma con criterios gasomtricos (PO2
< 55mmHg con FiO2 >50%; PaO2 <50mmHg con FiO2 > 60%) y
con la presencia de una compliance pulmonar disminuida (<50ml/
cm M2O).
La causa ms frecuente de este cuadro es la sepsis, y el tratamiento
consiste en solucionar el problema de base, oxigenoterapia y ventilacin mecnica.
5789
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Pregunta 99.- R: 2
El secuestro broncopulmonar es una masa de tejido pulmonar
separada del parnquima sano, sin comunicacin con la va area y
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cuyo aporte sanguneo proviene de una arteria sistmica (lo ms frecuente es la aorta torcica o abdominal y en ocasiones una arteria
intercostal). De la definicin de esta malformacin pulmonar extraemos la informacin necesaria para decir que la respuesta falsa es la 2
y que la respuesta 1 es correcta.
Hay 2 tipos de secuestros: intralobar y extralobar. El secuestro
intralobar carece de pleura propia y suele localizarse en el ngulo
costofrnico posterior izquierdo. El secuestro extralobar tiene pleura
propia, est en relacin con el hemidiafragma izquierdo en ms de un
90% de los casos y su drenaje venoso es anmalo a la circulacin
sistmica, creando un cortocircuito izquierda - derecha (respuestas 3
y 4 correctas).
Suelen ser asintomticos hasta que se infectan. En este momento
cursan con clnica de hemoptisis y expectoracin purulenta.
El tratamiento siempre es quirrgico, aun cuando todava no hayan aparecido los sntomas, para evitar las complicaciones. En el estudio preoperatorio es necesario realizar una arteriografa, para ver de
donde proviene el aporte sanguneo, y un esofagograma, para descartar comunicacin con el esfago.
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Pregunta 100.- R: 3
Una de las complicaciones del trasplante pulmonar es el rechazo.
Hay dos tipos de rechazo: agudo y crnico. El rechazo agudo lo
presentan tres cuartas partes de los pacientes, generalmente en los dos
o tres primeros meses. Clnicamente se presenta como fiebre, tos, disnea, crepitantes..., simulando un proceso infeccioso. Hay afectacin
de la funcin pulmonar con hipoxemia y disminucin del FEV1. El
diagnstico se realiza con biopsia transbronquial (tiene una alta sensibilidad y especificidad) y la respuesta al tratamiento con corticoides
intravenosos es bueno (respuestas 1, 2, y 4 correctas). El rechazo crnico aparece en el 50% de los pacientes y cursa como una bronquiolitis obliterante (respuesta 5 correcta). El diagnstico es clnico (infeccin respiratoria de curso subagudo en pacientes con antecedentes
de rechazo agudo y cada importante y progresiva del FEV1), ya que la
biopsia transbronquial es poco sensible. El tratamiento consiste en
aumentar los inmunosupresores, aunque no siempre se consigue frenar la enfermedad. Es la principal causa de muerte tarda, pero no la
causa ms frecuente de muerte. La primera causa de mortalidad son
las infecciones (respuesta 3 incorrecta). La neumona ms frecuente es
la neumona por CMV. Aparece tras el primer mes postrasplante y
antes de los 6 meses. Clnicamente es indistinguible del rechazo agudo y se trata con ganciclovir. Otras causas de neumonas son el estafilococo, los bacilos gram negativos y el Aspergillus.
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