MASTOCITOSIS

Las mastocitosis engloban un conjunto de enfermedades caracterizadas por

un acmulo de mastocitos en la piel, con o sin afectacin de otros rganos o
sistemas. Las diferentes formas clnicas se clasifican como: 1. Cutnea: a.
Urticaria pigmentosa. b. Mastocitoma solitario. c. Telangiectasia macularis
eruptiva perstans. d. Mastocitosis cutnea difusa
2. Sistmica.
3. Maligna (leucemia mastoctica).
La etiologa de las mastocitosis es desconocida. La mayor parte de los casos
son espordicos y nicamente en raras ocasiones existen otros miembros
de la familia afectos. Los dos sexos se afectan por igual y es ms frecuente
en la raza blanca. Las formas cutneas son generalmente propias de la
infancia, y se pueden acompaar de manifestaciones clnicas generalizadas
con o sin infiltracin sistmica. Los mastocitos son clulas derivadas de los
precursores hematopoyticos que se encuentran en la dermis y en
diferentes rganos y tejidos. Estas clulas expresan en su superficie el
receptor que se une a la porcin Fc del anticuerpo IgE de alta afinidad. Los
mastocitos cuando reconocen antgenos especficos sufren una de
granulacin liberndose diferentes mediadores inflamatorios almacenados
en dichos grnulos, como la histamina, la heparina, la prostaglandina D, la
serotonina, el cido hialurnico, el leucotrieno C4, el factor activador de las
plaquetas y el factor de necrosis tumoral alfa. Esta degranulacin tambin
puede ocurrir por diferentes facto res fsico-qumicos no inmunolgicos, y
estos mediadores liberados son los responsables de la sintomatologa
sistmica que puede acompaar a las mastocitosis.
Clnica Las formas clnicas de las mastocitosis son: Urticaria pigmentosa Es
la forma clnica de mastocitosis ms frecuente y afecta principalmente a
lactantes y nios. Las lesiones pueden estar presentes al nacimiento, pero
lo ms habitual es la aparicin en diferentes brotes durante los primeros
meses hasta aproximadamente los 2 aos de edad. La erupcin consiste en
mltiples lesiones pigmentadas mculo-papulosas o nodulares (aun que a
veces se vuelven vesiculares), monomorfas, con un borde mal definido y un
tamao que oscila entre varios milmetros y varios centmetros (Figs. 1 y 2).
Las lesiones se localizan general mente en el tronco con una distribucin
extensa y simtrica, y pueden afectar a todo el organismo aunque en
ocasiones respetan las palmas, las plantas, la cara y las mucosas. Las
lesiones nodulares grandes pueden presentar una textura en piel de naranja
muy caracterstica y confluir formando placas. A veces estas lesiones
muestran telangiectasias Las lesiones presentan un signo diagnstico y
patognomnico, conocido como el signo de Darier, que consiste en que una
suave friccin desencadena una reaccin urticariforme, con prurito, eritema
e hinchazn local, incluso habones, efecto producido por la degranulacin
Los sntomas generales son ms frecuentes en los casos ms extensos de la
enfermedad, estn causados por la degranulacin de los mastocitos y

ocurren de forma espontnea, como consecuencia de la friccin de las

lesiones o por exposicin a los diferentes factores favorecedores de dicha
degranulacin (Tabla 1). Estas manifestaciones son las crisis de flushing
(enrojecimiento brillante generalizado, ms importante en la cara y el tercio
superior de trax, de duracin inferior a 30 minutos), prurito, cefalea,
palpitaciones, dolor clico abdominal y en ocasiones vmitos y diarrea. Los
episodios ms graves se acompaan de sncope e hipotensin importan te
que puede progresar hasta el shock y la muerte del paciente. El
broncoespasmo es inusual, pero de los mastocitos con la consiguiente
liberacin de los mediadores inflamatorios. El dermografismo en la piel
normal que existe entre las lesiones es tambin frecuente.
Mastocitoma solitario El mastocitoma solitario representa aproximadamente
el 10% de los casos de mastocitosis en la infancia y consiste en una lesin
generalmente nica (ex cepcionalmente pueden existir 3 o 4 lesiones en
forma de ndulos o placas) que inicialmente se presenta como vesculas
recidivantes y evanescentes apareciendo posteriormente una placa
infiltrada, de consistencia elstica y color rosado, amarillento o marronoso
encima de la zona de vesculas. La superficie tiene forma de empedrado o
piel de naranja y la hiper-pigmentacin puede ser importante. La lesin es
redonda u ovalada con un dimetro variable entre 1 y 5 cm (Fig. 3). Al igual
que en la urticaria pigmentosa las lesiones estn presentes en el momento
del nacimiento o aparecen durante los primeros meses, siendo zonas de
eleccin las muecas, los codos y el tronco; tambin cualquier traumatismo
o friccin sobre la lesin puede provocar que sta adopte un aspecto
urticariforme (signo de Darier). El pronstico del mastocitoma solitario es
bueno, los nios que presentan una lesin solitaria raramente adquieren
nuevas lesiones pasados dos meses de la aparicin de la misma, y sta
suele involucionar espontneamente durante los primeros aos de la
infancia. Los sntomas generales asociados al mastocitoma solitario son
poco frecuentes, aunque pueden presentarse en raras ocasiones y ser
graves.
Mastocitosis cutnea difusa Esta forma clnica rara de mastocitosis se
caracteriza por la afectacin difusa de la piel ms que por la presencia de
lesiones individuales, ya que se produce una infiltracin difusa de
mastocitos en la dermis (Fig. 4). Los pacientes suelen estar asintomticos al
nacimiento desarrollando en los primeros meses un engrosamiento de la
piel, adquiriendo una coloracin rosada o amarillenta y una textura similar a
la piel de naranja, alteraciones que se acentan en las reas de flexin. En
algunos casos la enfermedad cursa con un intenso prurito generalizado, an
en ausencia de alteraciones cutneas visibles. Son frecuentes las ampollas
recurrentes, el prurito rebelde al tratamiento, as como la afectacin
sistmica y las crisis de flushing. Telangiectasia macularis eruptiva perstans
Se denomina as a la forma de mastocitosis en la cual la telangiectasia es el
hecho clnico predominante de la erupcin. Suele ocurrir principalmente en
adolescentes y adultos. Consiste en mculas hiperpigmentadas
telangiectsicas rojas que, a diferencia de las otras formas de mastocitosis,

presentan respuesta urticariforme relativamente escasa. Tiende a ser ms

persistente y muy resistente al tratamiento.
Diagnstico El diagnstico de las diferentes formas cutneas de
mastocitosis es fundamentalmente clnico, con especial hincapi en el signo
de Darier, que es patognomnico y positivo en ms del 90% de los casos. En
el resto de los casos podra estar indicada la biopsia cutnea, que
confirmar el diagnstico. Independientemente del tipo de mastocitosis el
aspecto anatomopatolgico es uniforme y consiste en un incremento del
nmero de mastocitos de apariencia normal en la dermis. Estos mastocitos
se identifican por su estructura fusiforme y sus grnulos citoplasmticos
teidos de forma metacromtica con las tinciones de Giemsa o de azul de
toluidina. Esta infiltracin drmica puede ser perivascular o mostrar una
distribucin nodular y tambin es frecuente encontrar eosinofilia. La
epidermis presenta un aspecto normal, aunque con un aumento de la
melanizacin (responsable de la hiperpigmentacin de las lesiones). Pueden
ayudar al diagnstico las elevadas concentraciones plasmticas o urinarias
de histamina, aunque son ms sensibles y especficas las de sus principales
metabolitos, la Nmetil-histamina y, sobre todo, el cido N-metilimidazol
actico, debidos a la sobreproduccin de histamina por el incremento de
mastocitos. Estas concentraciones se correlacionan con la participacin
sistmica de la enfermedad, por tanto los pacientes con mastocitosis
cutnea sin complicaciones viscerales pueden tener incrementos ligeros o
nulos de estos metabolitos. Asimismo, esta actividad sistmica puede
reflejarse con un incremento de los otros productos liberados, como la
prostaglandina D2, la triptasa y la heparina. Los exmenes complementarios
destinados a buscar una participacin sistmica o visceral estaran
indicados en caso de sospecharla por las manifestaciones clnicas. As una
serie sea radiolgica se debera realizar en los pacientes con dolores seos
o afectos de hepatoesplenomegalia; el examen del tracto gastrointestinal y
de la mdula sea se reserva a los nios con clnica digestiva o alteraciones
hematolgicas.
Diagnstico diferencial La erupcin maculopapulosa, pigmentada, simtrica
y persistente caracterstica de la urticaria pigmentosa debe distinguirse de
otros procesos infiltrativos similares como la histiocitosis, la sarcoidosis
papulosa o las lesiones iniciales de la incontinentia pigmenti, entidades
todas ellas con el signo de Darier negativo. Otras erupciones ampollosas
infantiles, como la dermatosis ampollosa infantil, el penfigoide ampolloso, la
epidermlisis ampollosa y la dermatitis herpetiforme no deberan presentar
problemas de diagnstico diferencial. Una lesin nica de mastocitosis
solitaria puede confundirse con lesiones de imptigo ampolloso,
xantogranuloma juvenil, nevus, picaduras de insectos y urticaria bullosa. El
signo de Darier ayuda a diferenciar la mastocitosis de todas estas
entidades. La telangiectasia macularis eruptiva perstans debe distinguirse
de la telangiectasia hemorr- gica hereditaria. La forma ms infiltrativa, la
mastocitosis cutnea difusa, debe distinguirse de otros procesos infiltrativos
papulosos e hiperpigmentados como la histiocitosis de clulas de

Largerhans, el eritema multiforme ampolloso, o incluso el sndrome

estafiloccico de la piel escaldada. La biopsia puede ser esencial para
establecer el diagnstico en estos casos.
Tratamiento Los sntomas generales de la mastocitosis ocurren con la
degranulacin de los mastocitos, por lo que es muy importante insistir al
paciente y a su familia sobre la necesidad de evitar todos aquellas
situaciones o sustancias reconocidas como inductores de esta degranulacin
mastocitaria (Tabla 1). En los pacientes sintomticos los frmacos de
eleccin son los antihistamnicos H1 y H2, que son efectivos en una gran
mayora de casos consiguiendo reduccin del prurito, del dermografismo, de
la formacin de ampollas y de la sintomatologa general. Los nuevos
antihistamnicos H1 tienen la ventaja de no causar somnolencia. La pauta
ms utilizada es la asociacin entre un antihistamnico H1, generalmente no
sedante, y la cimetidina (30 mg/kg/da). Tambin pueden ser eficaces los
estabilizadores de los mastocitos, como el cromoglicato disdico (20
mg/kg/da en cuatro dosis hasta los 2 aos, 100 mg cada 6 horas en nios
mayores de 2 aos y 200 mg cada 6 horas en adolescentes y adultos ) o el
ketotifeno (0.5 mg cada 12 horas hasta los 3 aos y 1 mg cada 12 horas en
nios mayores de 3 aos).
La oclusin tpica con corticoides potentes (betametasona o clobetasol)
puede mejorar el esta do clnico de la lesin y reducir el nmero de
mastocitos de la piel. En lesiones rebeldes al tratamiento se pueden utilizar
corticoides intralesionales (triamcinolona 1 mg). Algunos autores han
sealado la existencia de mejora sintomtica con la fotoquimioterapia
(PUVA) con un considerable efecto de reduccin del prurito y la
edematizacin, aunque parece ser que los sntomas reaparecieron despus
de suspender el tratamiento con PUVA. Las lesiones que ocasionen sntomas
generales (crisis de flushing, hipotensin), que estn en zonas de roce y
se acompaen de ampollas y lceras recidivantes se deben extirpar
quirrgicamente. En este caso deben extremarse las medidas anestsicas y
quirrgicas, evitan do ejercer presin o friccin sobre la lesin durante el
acto quirrgico. Las consideraciones anestsicas incluyen pruebas
intradrmicas con los medicamentos que se van a utilizar. Se ha
recomendado como segura la anestesia regional con anestsicos locales
tipo amida, aunque es necesario realizar pruebas cutneas con lidocana o
bupivacana. Se utiliza analgesia con butorfanol, que carece de efectos
indeseables y evita el uso de morfi na y sus anlogos. Si se requiere
anestesia general se recomienda induccin con ketamina y mantenimiento
con xido nitroso y oxgeno. El vecuronio es un relajante seguro, as como el
pancuronio y el atracuronio. En los casos de anafilaxia grave se debe
establecer tratamiento con adrenalina y si se presenta hipotensin y shock
tratamiento con cargas de volumen, agentes inotrpicos, corticoides y
antihistamnicos H1 y H2.

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J. Fbrega Sabat, F.A. Moraga Llop