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Seor:
SALUDCOOP EPS Ocaa
Asunto: Derecho de peticin art. 23 C. P.
Yo, PEDRO ANTONIO MORA HILARION, Ciudadano (a) colombiano (a) identificado con c
edula de ciudadana nmero 3177000 de SOACHA, residente en CALLE 9 # 34-16 BARRIO LA
PRIMAVERA, telfono 3138994180, en ejercicio del derecho de peticin consagrado en
el articulo 23 de la Constitucin Poltica de Colombia, respetuosamente me dirijo a
su despacho con el fin de solicitarle lo siguiente:
HECHOS:
Debido a mis multiples quebrantos de salud se me ha imposibilitado el poder labo
rar y por tal motivo no podia cancelar a tiempo las cuotas del seguro.
Con le fin de proteger mi minimo vital, para la fecha 2015-04-05 me fu otorgada
una licencia de incapacidad por 30 dias la cual no me fue reconocida debido canc
elaba a tiempo las cuotas del seguro.
Posteriormente para la fecha 2015-05-06 nuevamente me fueron otorgados 13 dias
los cuales tampoco me fueron reconocidos por los mismos motivos que no me recono
cieron la anterior incapacidad.
Cabe resaltar que actualmente me encuentro al dia con mis cuotas de salud y que
no tengo ninguna cuota atrasada hasta el momento.
PRETENCIONES:
Con base en lo anterior solicito:
se me haga efectivo el pago de las incapacidades que me fueron otorgadas.
Favor responderme dentro del termino legal y al amparo del derecho Constituciona
l invocado a la direccin anotada al inicio de este escrito.
Atentamente:
______________________________
PEDRO ANTONIO MORA HILARION
C.C. 3177000 de SOACHA
ANEXOS: copias de las respectivas certificaciones de licencia o incapacidades
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos (2) y cinco (5) sal
arios mnimos: hasta el 15% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin qu
e exceda de un (1) salario mnimo legal mensual vigente por un mismo evento.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor a cinco (5) salarios mn
imos: hasta el 20% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el co
bro por un mismo evento exceda de dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigen
tes.
PARAGRAFO. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atencin de un mis
mo evento el manejo de una patologa especfica del paciente, en el mismo ao calendar
io.
Artculo 10 Tope mximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor mximo por ao ca
lendario permitido por concepto de copagos se determinar para cada beneficiario c
on base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mnimos legales
mensuales vigentes, de la siguiente manera:
1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios mnim
os: hasta la mitad de un (1) salario mnimo legal mensual vigente.
2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos y cinco salarios mni
mos legales mensuales vigentes: hasta dos (2) salarios mnimos legales mensuales v
igentes.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor de cinco (5) salarios
mnimos legales mensuales vigentes: hasta cuatro (4) salarios mnimos legales mensua
les vigentes.
Artculo 11 Contribuciones de los afiliados dentro del rgimen subsidiado. Los benef
iciarios del rgimen subsidiado contribuirn a financiar el valor de los servicios d
e salud que reciban, a travs de copagos establecidos segn los niveles o categoras f
ijadas por el SISBEN de la siguiente manera:
1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indgenas
, la atencin ser gratuita y no habr lugar al cobro de copagos.
2. Para el nivel 1 de SISBEN y la poblacin incluida en listado censal, el copago
mximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exce
da de una cuarta parte del salario mnimo legal mensual vigente. El valor mximo por
ao calendario ser de medio salario mnimo legal mensual vigente.
3. Para el nivel 2 de SISBEN el copago mximo es del 10% del valor de la cuenta, s
in que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mnimo legal
mensual vigente. El valor mximo por ao calendario ser de un salario mnimo legal mens
ual vigente.
Por lo anterior les solicito se sirvan certificar:
Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender
mi patologa (como imagenologa, exmenes diagnsticos, de seguimiento, laboratorios, c
onsultas, medicamentos y dems) y en caso afirmativo cuanto sera el valor conforme
las reglas establecidas en el Acuerdo 30 del CNSSS.
Recibir contestacin en la (direccin) ______________
Telfono __________ de esta ciudad.
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
Seores
EPS ____
Ciudad
Ref: Derecho de peticin - UPC adicional
Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Po
ltica de Colombia, le solicito se sirva realizar la afiliacin de (Nombre de la per
sona que se quiera afiliar) ___________ en calidad de COTIZANTE DEPENDIENTE.
La persona quien deseo afiliar es menor de 12 aos y depende econmicamente de mi.
Esta peticin la hago teniendo en cuenta lo dispuesto en el decreto reglamentario
806 de 1998 que reza:
Artculo 40.- Otros miembros dependientes. Cuando un afiliado cotizante tenga otra
s personas diferentes a las establecidas anteriormente, que dependan econmicament
e de l y que sean menores de 12 aos o que tengan un parentesco hasta el tercer gra
do de consanguinidad, podrn incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pag
ue un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitacin co
rrespondiente segn la edad y el gnero de la persona adicional inscrita en el grupo
familiar, establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En
todo caso el afiliado cotizante deber garantizar como mnimo un ao de afiliacin del
miembro dependiente y en consecuencia la cancelacin de la UPC correspondiente.
Este afiliado se denominar cotizante dependiente y tiene derecho a los mismos ser
vicios que los beneficiarios.
Pargrafo. La afiliacin o desafiliacin de estos miembros deber ser registrada por el
afiliado cotizante mediante el diligenciamiento del formulario de novedades."
Srvase informarme:
En que lugar puedo dirigirme para el diligenciamiento del formulario de novedade
s.
Cunto es el valor de la UPC adicional a pagar mensualmente, teniendo en cuenta qu
e la persona a afiliar es de sexo ______, y tiene ____ aos de edad.
Recibir contestacin en la (Direccin) ___________________
Telfono ________
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
, mediante e
PRUEBAS
Para la resolucin favorable de mi peticin, solicito tener como pruebas los anexos
que relacion antes y practicar, en caso de que lo encuentre viable, las pruebas q
ue describo en seguida:
1. Elevar solicitud de copia autenticada del acto administrativo nmero ...........
..... (si lo hubiere), si considera insuficiente el que acompaa a la presente sol
icitud.
2. Recibir el testimonio del seor ., en su condicin de ., para que declare si son cierto
los
siguientes hechos:................ (si los hubiere).
3. Se decrete y practique cualquier otro medio de prueba que, a su juicio, sea ne
cesario para la resolucin favorable de mi peticin.
NOTIFICACIONES
Recibir notificaciones personales en ................ (debe ponerse la direccin a
donde debe llegarle la respuesta de la autoridad a la que se est dirigiendo, la c
iudad correspondiente y el telfono al que puede llamrsele).