Data da primeira entrevista: ___/___/______

Data da entrega da ficha preenchida: ___/___/______

Horrios disponveis do ministrado:

Nome dos ministrantes:
Datas de atendimento (para uso do ministrante)
1._________________________________

4.________________________________

7.____________________________

2._________________________________

5._______________________________

8._____________________________

3.________________________________

6. _______________________________

9._____________________________

Querido(a) irmo() e amigo(a), queremos inform-lo(a) de que este questionrio confidencial e suas
respostas sero mantidas em sigilo. Ao responder ao questionrio:
a) Procure usar de toda sinceridade possvel;
b) Informe o mximo que voc souber de sua histria pessoal;
c) Sua libertao ser mais efetiva quanto mais esclarecimentos voc puder dar;
d) As perguntas nem sempre significam compromisso total e final; para cada pessoa o envolvimento
diferente e um caso diferente.
e) Recomendamos a leitura em esprito de orao do Salmo 139 e de Efsios 6:10 antes de preencher o
questionrio.
Agradecemos a sua cooperao em responder.
Confessai, pois, os vossos pecados uns aos outros e orai uns pelos outros, para serdes curados. Muito pode,
porsua eficcia, a splica do justo. Tg. 5.16
Histrico Pessoal
Nome: ______________________________________________________________________________________________________
Sexo: ___________________________

Data de Nascimento: ______/ ______/ _________

N de filhos: ______________

Estado Civil: ( )Solteiro(a) ( )Casado(a) ( )Separado(a) ( )Divorciado(a) ( )Vivo(a) ( )Amasiado(a)

Endereo: _____________________________________
____________________
Cidade: _______________________________
Telefone: ______________________

N _________

Estado: ____________________________

Celular: ____________________

Profisso: ________________________________________

apto.: _________

Bairro:

Cep: _______________________

E-mail: _____________________________________

Escolaridade: ___________________________________________

Voc dizimista? __________________ Declara Imposto de Renda? ___________________________________________

I VIDA CRIST
evanglico?

( )sim

( )no

H quanto tempo? ____________________ batizado? _____________________

Conte a histria da sua converso: ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
J participou de:
Encontro com Deus

AVIVAR

Vida Crist (Primeiros Passos)

CCM Curso Bsico

Grupo de Intercesso e Batalha

Espiritual
Treinamento de lderes

Avanado

Igreja a que pertence: ________________________________

Nome do seu Pastor: ______________________________

lder de clula? _____________________________________

Encaminhado(a) por:_______________________________

Possui dons espirituais? _________ Quais? ____________________________________________________________________

Qual a sua atividade ministerial?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Como foi o seu chamado para o ministrio? __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Por que nos procurou?
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Tem dormido bem noite? ___________

J foi ministrado anteriormente? ________

Enfrentou alguma discusso nas ltimas 24h? _________

Est em tratamento mdico? ________

Por quem? ________________

Com quem? ________________________________________

Toma algum medicamento? __________

Para: ______________________

Faz jejum? ______ Consegue acompanhar os estudos? ______ Sente sono ao ler a Bblia? _____ Vagueia? _____
Quais so as suas maiores necessidades? ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Voc gostaria de ver mudanas em que reas?
- Atitudes: ___________________________________________________________________________________________________
- Sentimentos: _____________________________________________________________________________________________________________
- Espirituais: _______________________________________________________________________________________________________________

II VIDA FAMILIAR
Nome do Pai: _______________________________________________________________________________________________
Nome da Me: ______________________________________________________________________________________________
Quantos irmos voc tem? ________

D o nome dos irmos por ordem de nascimento: ______________________

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Conhece a histria do seu nascimento?______________________________________________________________________
Como foi seu parto?
Prematuro

Uso de frceps

Normal

Houve complicaes

Seus pais no queriam a gravidez

Cordo umbilical enrolado no pescoo

Queriam outro sexo

Cesariana

Sua concepo foi fruto de relacionamento

sexual ilcito? ( ) sim ( )no

Do seu ponto de vista, como era o seu relacionamento familiar? (famlia de origem, pai, me e irmos)
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Faa um resumo das lembranas que marcaram sua vida:

Infncia: ____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Adolescncia: ______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Juventude: __________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Como foi a escolha da sua profisso?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
E a fase de namoro? _______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Como foi a escolha do seu cnjuge? ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Como e aonde foi o casamento (cerimnia religiosa e civil)?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Quem foi o oficiante do seu casamento?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Como foi, do seu ponto de vista, a lua-de-mel? ___________________ Faa um resumo das lembranas que
marcaram este perodo:______________________________________________________ _______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Quantos filhos voc tem? ____________

Qual a idade deles? _______________________________________________

Qual(is) o(s) nome(s) do(s) seu(s) filho(a)(os)(as)? Por qual motivo o(s) nome(s) foi/foram dado(s)? _____________

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Como , do seu ponto de vista, o relacionamento familiar? (cnjuge e filhos)
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Conhece a sua ascendncia?
_____________________________________________________________________________________________________________
Pai: _________________________________________________________________________________________________________
Me: _______________________________________________________________________________________________________
Descendente de raa:(Ex: portuguesa, espanhola, alem, oriental, negra, africana, indgena, outras)
Por parte de pai: _____________________________________________________________
Por parte de me: ____________________________________________________________
Conhece a histria de seus antepassados? _____________ Faa um resumo do que voc sabe a respeito disso:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Qual a prtica religiosa de seus avs e pais? (Indique todas as que praticam ou praticaram, mesmo que por
pouco tempo).
Pai _________________________ Batizado ____________________ Consagrado a ___________________________________
Me ________________________ Batizada ____________________ Consagrada a __________________________________
Avs Paternos
Ele _________________________ Batizado _____________________ Consagrado a __________________________________
Ela _________________________ Batizada _____________________ Consagrada a __________________________________
Avs Maternos
Ele _________________________ Batizado _____________________ Consagrado a __________________________________
Ela _________________________ Batizada _____________________ Consagrada a __________________________________
Pratica alguma tradio ou costume prprio da sua famlia? ____________________________________________
Qual(is)? ____________________________________________________________________________________________________
Seus pais e avs eram casados legalmente? _________________________________________________________________
Sabe se h histrias de aborto em sua famlia? __________________________________________________________
Na gerao dos pais? ____________________________

Na gerao dos avs? ________________________________

Conheceu seus avs, tios ou outros parentes prximos, e que tipo de relacionamento teve com eles?
Resumo: ____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Assinale abaixoas doenas que existem/existiram em sua famlia/antepassados:

Corao

Pulmo (Tuberculose, asma, cncer)

Aparelho circulatrio

Aparelho ginecolgico (esterilidade, cncer, deformaes, etc)

Sistema nervoso

Diabetes

Anomalias Congnita ou m formao

Bcio

Obesidade

Reumatismo

Todas as formas de cncer

Presso alta

Artrite

Sndrome do Pnico

Problemas de prstata

Parania

Esquizofrenia

Bloqueio mental

Transtorno Bipolar do Humor

Perda constante de memria

Retardo mental

Depresso

Arteriosclerose

Alucinaes

Ansiedade

Mal de Parkinson

Autismo, mongolismo

Todas as enfermidades do sangue

Compulsividade

Aparelho excretor

Bexiga

Sndrome de Down

Outras doenas: ____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
Vcios: Avs: ________________________________________________________________________________________________
Pais: ________________________________________________________________________________________________________
Voc: _______________________________________________________________________________________________________
Indique na lista abaixo os pecados mais acentuados nas geraes passadas (pais, avs, bisavs, tataravs) e
na famlia em geral (irmos, primos, tios, etc):
( ) Envolvimento em qualquer ramificao do espiritismo Dt 27.15; 18.9,9-14
( ) Catolicismo, idolatria Dt 27.15; Ex 20.1-6
( ) Falsas religies em geral Dt 29.14-19
( ) Desonrar e no ser submisso aos pais Dt 27.16
( ) Insubmisso as autoridades em geral Rom 13.1-7; 1 Sm 15.23
( ) Sexo desnatural e pervertido: fornicao (sexo entre solteiros) prostituio; adultrio (sexo extra-conjugal),
masturbao, sexo anal, lesbianismo, homossexualismo, incesto (sexo entre parentes prximos), bestialidade
(sexo com animais), etc- Dt. 27. 20-23
( ) Anti-semitismo (oposio ao povo judeu) Gn 12.3
( ) Apostasia (abandono da f) Dt. 27.26
( ) Auto-suficincia (confiar no brao do homem) Jr 17.5-7
( )Injustia (homicdios, corrupo, depreciar os pobres, etc.) _ Dt 27.17-19
( ) Aborto _ Ex 20.13
( ) Roubo em geral, roubo do dzimo _ Dt 27.17; Ml 3.8-11
Outros:______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
Sintomas de Maldies Hereditrias (Sintomas hereditrios repetitivos):
( ) Suicdios e mortes estranhas na famlia
( ) Repetidos abortos
( ) Separao de casamentos, divrcios, crises na famlia
( ) Muitos casos de fornicao, prostituio, adultrio, etc., na famlia
( ) Esgotamento mental e emocional (problemas psicolgicos diversos)
( ) Doenas repetidas. Cite: _________________________________________________
( ) Outros sintomas acentuados na famlia: __________________________________
( ) Quais sintomas acima voc herdou: ______________________________________
Em geraes anteriores voc observa mais algum fato repetitivo ou maldio familiar?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

III VIDA PESSOAL

J provocou aborto? __________ Quantos? ___________ J consentiu? ____________ Quantos? _________________
Alguma vez j pensou em suicdio? ________

Tentou suicdio? ________ Como? ______________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
Sabe se algum j desejou que voc morresse? _________ Por qu? __________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
J desejou a morte de algum? ___________ Quem? ________________ Por qu? _______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Algum j rogou pragas contra voc? (Escreva abaixo o que foi dito)

Pai __________________________________________________________________________________________________

Me_________________________________________________________________________________________________

Parentes_____________________________________________________________________________________________

Lderes de igreja _____________________________________________________________________________________

Autoridades em geral________________________________________________________________________________

Professor ____________________________________________________________________________________________

Marido (ex) Esposa (ex)_____________________________________________________________________________

Voc lanou palavras negativas ou de maldio sobre si mesma? __________Qual(is)___________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
H pessoas que voc nunca perdoou? _________
_____________________________________________

Cite os nomes:

_____________________________________________________________________________________________________________
J foi castigado excessivamente? __________

Por quem? ____________________________________________________

Foi tratado com injustia por algum? ____________

Por quem? ______________________________________________

Do que voc tem medo? Assinale:

Sonhos constantes:
Pantera, tigre
Parentes mortos

Aranhas
Sapo

gua
Criana

Serpente

Lesma

Acidentes

Homem Negro
Sexo ilcito
Ameba

Sonha que est voando

Mulher negra

Homem de capa

Bichos

Correntes que se arrastam

Cemitrio

Padre morrendo

Lagarto caindo

Homem gordo com roupas orientais

Mulher de azul

Santos catlicos

Outros: ______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Assinale as enfermidades e/ou sintomas presentes em sua vida:

Dor de cabea constante

Falta de ar

Problemas no tero/ovrio

Desmaios ou convulses

AIDS

Rins/ vias urinrias

Insnia

Queimao nas pernas

Pontadas no corpo

Sonolncia

Mal de Parkinson

Cncer

Transtorno Bipolar do Humor

Alterao de viso

Impresso inchao/cabea

Dores na coluna

Alergias

Impresso inchao/corpo

Dores no estmago

Dor de ouvido

Dormncia partes do corpo

Disritmia

Nervosismo

Esquizofrenia

Depresso

Sndrome do Pnico

Epilepsia

Estafa

Outras? ________ Quais? _____________________________________________________________________________________

Assinale o que est ou esteve presente em sua vida:
Damian
Abandono

Amargura

Arrogncia

Mentira

Autocomiserao

Avareza

Bloqueio

Desnimo

Deboche

Derrota

Desamparo

Teimosia

Frustrao

Dvidas

Egosmo

Vergonha

Inveja

Impacincia

Incredulidade

Culpa

Orgulho

Isolamento

Melancolia

Fraqueza

Perda financeira

Preguia

Rejeio

Insegurana

Runa

Inferioridade

Tristeza

Ressentimento

Diana/Asmodeus
Abuso

Fumo

Lesbianismo

Prostituio

Sexo grupal

Adultrio

Glutonaria

Masturbao

Riso incontrolado

Sexo ilcito

Bigamia

Homossexualismo

Namoro impuro

Seduo

Sexo virtual

Drogas

Impureza

Pedofilia

Sensualidade

Travesti

Embriaguez

Lascvia

Pensamentos impuros

Sexo anal

Vcios-outros

Pornografia

Sexo com animais

Fornicao
Belzebu
Adivinhao

Falsos dons

Idolatria

Ocultismo

Supersties

Bruxaria

Feitiaria

Incredulidade

Religiosidade

Tradicionalismo

Condenao

Heresias

Legalismo

Simpatia

Cultos satnicos
Arios

Agressividade

Furto/roubo

Homicdio

Morte

Rancor

Brigas, dissenses

Falta de perdo

Ira

dio

Superioridade

Desejo de matar

Irritao

Orgulho

Vingana

Destruio

Mgoa

Palavres

Menguelesh
Depresso

Desejo de morrer

Mania de doenas

Opresso

Ansiedade

Desprezo

Medo

Pesadelos

Cimes

Dores de cabea

Nervosismo

Psicose

Confuso

Insnia

Compulso

Suicdio

Nosferatus
Esnobismo

Feitiaria

Lida c/morcegos e
corujas

Perda de energia

Busca de poder

Intelectualismo

Orgulho

Racionalismo

Bruxaria

Pactos satnicos

Seduo do poder

Divagaes
constantes

Mamom
Bancarrota (falncia)

Jogos de azar

Problemas Financeiros

Sofreu roubos

Destruio

Loterias

Reteno de dzimos e ofertas

Sofreu perdas

Furto/Roubo

Dvidas

Ganncia

Sonegao

Outros:
Bloqueio Espiritual

Doena incurvel

Buri (cortes no corpo)

Fofocas

Canibalismo

Fraudes

Cobia

Gangues

Dana do ventre

Indiferena

Desperdcio

Intolerncia

Murmuraes

Tatuagens

Passividade

Traumas

Rebeldia
Rogou pragas
VIDA AFETIVA E SEXUAL
Nomes dos namorados (as)/parceiros(as)/ ficantes, com quem se envolveu desde a infncia:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
J sofreu abuso sexual? ________ Por quem? __________________________________________________________________
Quantas vezes? ________ Quantos anos voc tinha? ___________ Gostava de filmes de terror? ( )sim

( )no

J violentou ou abusou sexualmente de algum? _________ (Sua sinceridade muito importante para voc.
Converse sobre isto com o conselheiro).
J sofreu incesto? _________

Quantas vezes? ___________

Quantos anos voc tinha? _______________________

E estupro? _________________

Quantas vezes? _____________ Quantos anos voc tinha? _______________________

Fez pacto de sangue com algum(a) parceiro(a) sexual? ______________________________________________________

Voc se sente ligado(a) espiritualmente e/ou emocionalmente a algum do seu passado e/ou presente?
(amigo(a), ex-namorado(a), ex-cnjuge etc) ( ) Sim
( ) No
O que fez para gerar estas alianas:
1-Juramentos e promessas?__________ Quais?_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
2- Deu e recebeu presentes?_________ Quais?_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
3- H objetos memoriais dessas alianas?_________Quais? _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
4- Fizeram refeies juntos?_____________ Comente: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Guarda mgoas de algum? _____________ Cite os nomes: _________________________________________________

IV - RELIGIES E SEITAS QUE PRATICOU OU COM QUE SE ENVOLVEU

Catolicismo

Kardecismo

Tenriky

NichirenShoshu

Umbanda

Budismo

Seicho-No-I

Shintosmo

Mahikari

Quimbanda

Islamisno

Hindusmo

Taosmo

Tantrismo

Magia negra

Messinica

HareKrishna

Unificao

Aminismo

Catimb

Mrmons

Atesmo

Meninos de Deus

Satanismo

Unitarismo

Rosa Cruz

Logosofia

Legio da Boa Vontade

Oreder
Canjer

Cincia Crist

Maonaria

Santo Daime

Perfeita Liberdade

Kundel

Baasmo

Bloody Mary

Teosofia

Testemunha de Jeov

Omoloc

Bramanismo

Confucionismo

Cientologia

Racionalismo Cristo

Voudu ou Vudu

Rangatusmo

Citatoxologia

Antroposofia

Feitiaria

Paganismo

Sookagakai

Subua

Nova Jerusalm

Candombl de Keto
Candombl de
Angola

Faz/fez parte de alguma fraternidade? ___________ Qual(is)? __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

ATIVIDADES E TRATAMENTOS MSTICOS QUE FEZ OU COM QUE SE ENVOLVEU

Tr.a base de ervas

Poder da Mente

Parapsicologia

Reiki

Regresso

Pirmides

Pr-vida

Univ.em Desencanto

Acupresso

Cristais

Ao-vida

Eubiose

Acupuntura

Homeopatia
mstica
Minerioterapia

Nova Era

Silva Mind

Gnose

Do-In

Cromoterapia

Ufologia (discos)

Mind Power

Sintonia

Tai-Chi-Chuan

Aromaterapia

Abertura de Chakras

M.Transcedental

Anesiologia

Artes Marciais

Reflexologia

Relaxamento Mental

Yoga

Jogos Ocultistas RPG

Capoeira

Grafologia

Reflexotopia

Ayvrdica

Dragonbali

Tuin

Iridologia

Visualizao

Shiatsu

Digimons

Jin Shin,Jiu-Jtsu

gua fludica

Levitao

Machoterapia

Pokemons

Ku-Klus-Klan

Fitoterapia mstica

do corpo)

Shantala

Ninjas

Florais de Bach

Ikebana

Radiestesia (pndulo)

Hipnose
Bastes
energticos

Prolife

Projeciologia(viagem fora

Sonoterapia

Garrafadas

VI - ENVOLVIMENTO COM A IGREJA CATLICA

Nome da igreja: ___________________________________________ Foi praticante? _________ Foi batizado? _________
Fez 1 comunho? __________

Crisma? __________

Tomava hstia? ____________

Catecismo? ___________ Freqentava missas? ___________

Foi padre ou freira? ______________

Carregou imagens? _______________

Participou de procisses? _____________

Usou coroa? _______________

Foi coroinha? ________________________

Fez romaria? ___________ Vestiu-se de anjo? ____________ Casou-se? ___________ Tomou gua benta? _________
Comeu pozinho de Santo Antnio? ______________ Participou do movimento carismtico?
____________________
Fez promessas? ___________

Fez votos?_________________Para quem? _________________________________________

Motivos: ____________________________________________________________________________________________________
Santos de devoo: _________________________________________________________________________________________
Foi consagrado(a) a algum santo catlico? __________ Qual(ais)?
_____________________________________________
Foi a Aparecida do Norte? ___________ Motivo: ______________________________________________________________
Outros santurios? __________ Quais? ________________________________________________________________________
Fez sinal da cruz diante de imagens? ___________
Acendeu velas? __________ Para almas? __________

Cemitrio? ___________

Igrejas Catlicas? ____________

Para anjo da guarda? __________ Para si? _______________

De 7 dias? _______ Para entidades? _________ Qual(is) ________________________________________________________

___________________________________________________ Praticou idolatria ao papa?___________
Assinale as rezas que j fez:
Ave-Maria

Novena

Trezena

Santo Expedito

So Cipriano

Pedra da Lua

Tero

So Marcos

Salve Rainha

Das 7 velas

Santa Clara

Credo

Ladainha

Santa Cruz de Caravaca

So Manso
So Longuinho (d
trs pulinhos)

Assinale as festas religiosas e/ou regionais de que participou:

Folia do divino
Folia de Reis
Danas tpicas
Bumba-meu-boi
Carnaval
Papai Noel
Ciro de Nazar
Dos Ramos
Farra do boi
Quermesse
Santa Luzia

Folia das almas

Halloween
Pajelana (ndios)
Festas Juninas
Padroeiras

Outras

Vestiu-se de gnomo?_________________________________________________________________________________________
Vestiu-se de bruxo(a)?_______________________________________________________________________________________

10

VII- PRTICAS DIVERSAS - Use o verso se necessrio

Descreva as simpatias a que se submeteu: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Benzimentos (descreva como era bento(a), se recebia alguma entidade e com que finalidade):
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Teve ou tem imagens de qualquer tipo (santos, esttuas, quadros etc)? _________ Qual(is)? ___________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Possui ou possuiu amuletos, patus, talisms, fetiches?

Ferradura
Cristais
Bzios (cordinhas c/)
Corujas
ncora
7 sinos da felicidade
Pentagrama
Galo Portugus

Flor de Ltus
P de coelho
Sustica
Cavalos marinhos
Trevo de 4 folhas
Estrela de Davi
Pingim
Bola de Sorvete

Morcego
Yin Yang
Figa
Buda
Pirmide
Espada de So Jorge
Bruxinhas
Sapo

Estrela do Mar
Crucifixo
Duendes
Cruz de Caravaca
Planta da Felicidade

Escaravelho
Santinhos
Caramujos / conchas
Branca de Neve / 7 anes
Anel 7 alianas da felicidade

Cruz ansada
Elefante
Sementes de Jeriquiti
Pembas ou Penas
Gnomos (jardim)

Mscaras

Fitas Coloridas

Bolo da Sorte

Biscoito da Sorte

Serpentes

Nota de 1 U$/ 1 R$

Cara e Cora

Favas marrons

Sementes de rom

Olho Grego
Uso de roupa branca ou
amarela na passagem do
ano

Lentilha

Anjinho

CONSULTOU:
Horscopo?

( ) s vezes;

Estudou astrologia? __________

Mapa astral
Bzios
Bola de Cristal

( ) sempre que podia;

( ) no saa de casa sem faz-lo;

Qual era o seu signo? _________________________

Tar
Leitura de Nuvens
Numerologia

Baciadagua
Leitura de Cartas
I ching

Quiromancia (leitura de mos)

Runas
Ouija (tbua)

11

Tbuas Medinicas Realejo

Vsceras

Borra de caf

Folhas de ch

Caf

Mandalas

Usou fitinhas do Senhor do Bonfim? ___________Descreva a fita, onde a usou e com que propsito: ____________
_____________________________________________________________________________________________________________

Fez experincias msticas com:

Espelho?
Agulhas?

Copos?
Pndulo?

Tesoura?
Cabala?
Chave?

Bem-me-quer/Mal-me-quer?
gua na bacia com nomes?
Consulta aos mortos?

VIII - ENVOLVIMENTO COM OCULTISMO

J mexeu, chutou ou zombou de trabalhos de macumba ou velas em algum lugar? __________________________
Lembra-se de quando e como foi? __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

J comeu alguma coisa oferecida por espritas ou participou de festas espritas? ______________________________
O qu e quando? ___________________________________________________________________________________________
J ouviu falar se a casa em que mora ou morou (com seus pais) tinha antigos moradores umbandistas ou
candomblistas? __________ Era um terreiro ou centro esprita? __________

Foi local de prostituio? __________

Cemitrio? ____________ Os antigos moradores trabalhavam com sortes (bzios, tar, cartas, etc.)? ____________
Houve suicdio de antigos moradores ou morte violenta na casa? _________ Com o qu? ______________________
Foi feita pintura medinica em sua casa? ____________________________________________________________________
J defumou sua casa? ____________

Com qu? ____________ Cheiro de: _____________________________________

Foi feito algum tipo de trabalho dentro da sua casa? __________ Especifique: _________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Sabe se algum fez algum trabalho espiritual contra voc? _________ Quem, como e por qu? _________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Foi consagrado a alguma entidade espiritual? _________

Qual(is)? ______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
Conhece o significado do nome da(s) entidades? __________ Qual(is)? ___________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Consagrou o umbigo, trabalho, marido e/ou outros objetos? ____________ Especifique:
_________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Rituais praticados:
Tomou baforada de cachimbo charuto ou cigarro? _________ De qual(is) entidade(s)? _______________________
_____________________________________________________________________________________________________________

12

Tomou gua fluda? _________ Bebeu com entidades? ___________ Qual(is)? __________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Comeu coisas oferecidas a entidades? _________ Especifique: ________________________________________________
Para qual(is) entidade(s)? ___________________________________________________________________________________
Fumou e/ ou bebeu com entidades incorporadas em algum? __________ Qual(is) entidade(s)? _______________
_____________________________________________________________________________________________________________
Entoou cantigas para entidades? __________ Qual(is)? ________________________________________________________
Fez gira para incorporao? _________

De qual(is) entidade(s)? _____________________________________________

Foi mdium, cavalo ou aparelho? _________ Especifique: _____________________________________________________

Ajunt (santo de cabea) __________

Eleb (segundo santo de cabea)? ___________________________________

Fez cabea? _______Dormiu no Ronc? ________ Quantos dias? __________

Fez coroao?__________________

Fez fortalecimento de cabea? __________ Que tipo? _______________________________________________________

Fez confirmao de guias e proteo? ___________ Que tipo? _______________________________________________
Fez cama branca (cirurgia)?__________________ Qual(is)_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Batismo no terreiro? ___________ De quem? __________________________________________________________________
Casamento no terreiro? __________ De quem? _______________________________________________________________
Foi consagrado no ventre ou quando pequeno a alguma entidade?________________ Qual (is)?_______________
____________________________________________________________________________________________________________
Fez consagrao de filhos s entidades (tambm atravs de passes) ?__________ Cite o nome do(a) filho(a) e a
entidade qual foi consagrado(a): _________________________________________________________________________
.

Fez pedidos a entidades a favor de algum? _______ Para quem, o que pediu e a que entidade? _____________
_____________________________________________________________________________________________________________
Fez pedidos a entidades em seu prprio benefcio? _________ O que pediu e a que entidade? ________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Fez assentamento de santo (altar para guia, quando se sabe que pertence a ele)? ____________________________
Para qual santo? _________________________________________ Tem marcas no corpo? ___________________________
Especifique: ____________________________________ Fez batidas de cabea no cong? ______ Em tmulo? _______
Em encruzilhada? ____________Fez fechamento de corpo? ________ Fez inseres de agulhas ou objetos
pontiagudos no corpo? ______________Fez crculo de plvora (fundanga)? ________ Para qual entidade?
__________________________Participou de quibamb (ritual de castigo para o filho de santo quando erra)?
__________Participou de MucangaCangogu (cerimnia anual feita no ms de dezembro para Oxal, bab-ok
com vrias comidas, batidas de cabea e reverncias)? ___________Participou de Sabbat (ritual de magia
negra)? __________Participou de Rito de Honrio (pior ritual de magia negra)? __________Participou de ritual de
magia negra? _________Participou da cerimnia dos inhames novos? __________Participou de sexo-magia (ritual
de magia negra?_________E vodu?___________Como?_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

13

Fez algum tipo de pacto (de sangue, ritual, palavras etc.) com entidades espirituais? ___________________Como,
quantos e com quais entidades? ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Oferecimento de animais em sacrifcio:

Galinha da Angola
Galinha

Galo Cobra
Sapo Pomba

Bode
Gato

Lagarto
Cabrito

Para que entidades? ________________________________________________________________________________________

Deu oferendas (comidas, bebidas, doces, iguarias, flores etc.) a santos? _________ O qu e para quem? _____
_____________________________________________________________________________________________________________
Praticou matana humana em sacrifcio? _________ Para que entidades? _____________________________________
Assinale o local em que arriou ou ajudou a fazer trabalhos:
Na mata
No cemitrio
No jardim
Na montanha
Na praia

Em cima da pedra
No Lixo
No formigueiro
Em casa
Em cova

Na encruzilhada
No rio
Na sarjeta
Fora do pas
Na cachoeira

Na gameleira branca
No porto ou porteira
Na lama, pntano ou lodo
No centro ou terreiro

Especifique para que, para quem, o que foi usado e para qual entidade foram feitos os trabalhos._____________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Participou de festas:
Dos orixs

Ers (crianas)

Exus

Aniversrios de santos ou guias

Bumba-meu-boi

Caboclo

Preto Velho

Boiadeiro

Outras? ________ Especifique: _______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
Festas de Cosme e Damio:
Forneceu alimentos e bebidas? _________ Fez Pacto? _________ Algum fez pacto por (ou para) voc? ________
Chamou crianas para a festa? _________

Nessas festas, comeu e/ou bebeu:

Pirulito
Mortadela
Amendoim
Bala
Refrigerante
Groselha
Doce
Acar

Canjica
Pipoca
Suspiro
Arroz doce

Gelatina
Milho
Mel
Bolo

Maria Mole
Pudim
Chocolate
Outros

Festas para Iemanj:

Fez pacto

Consagrou o cabelo

Banhos que tomou:

Consagrou
Vestiu-se de
Iemanj

Ofereceu flores

Ofereceu comidas

Levou outra pessoa

Broun (pozinho)

14

Mel
Plvora

Sete frutas
Pipoca

Azeite de dend
Perfumes

7 legumes
gua de fumo

gua de sereno
Sal grosso

Fludos

Flores

P de pemba

Ptalas

Pipoca

Ervas

Marafo (pinga)

Sangue (ej)

Sete verduras

Canjica

Ondas?____________ Quantas?________________
Comente sobre as ervas e/ou flores que foram usadas nesses banhos: ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
ENVOLVIMENTO NA UMBANDA, QUIMBANDA, CANDOBL, ESPIRITISMO, MAGIA NEGRA/BRANCA, VODU ETC:
Nunca desenvolveu? ___________

Voc j foi alguma vez a uma curandeira? ________________________________

Com que linhas trabalhou?

(

) Mesa branca

) Africana

Linhas da Umbanda e Candombl

(
(
(
(
(
(
(

) de Oxal (Senhor do Bonfim)

) de Xang (So Jernimo)
) de Oxssi (So Sebastio)
) de Ogum (So Jorge)
) de Iemanj (Senhora Aparecida ou Maria)
) de Yorim (So Cipriano)
) do Oriente (So Joo Batista)

Linhas da Quimbanda
(
(
(
(
(
(
(

) das Almas (Omulu ou So Lzaro)

) das Caveiras (Joo Caveira)
) de Malei ou das Encruzilhadas (Pombajira)
) de Nag ou Nag (Gerer)
) de Monsurumi ( Caminalo)
) de Caboclos quimbandeiros (Pantera negra)
) Mista (Exu das Campinas ou dos rios)

Outras? _____________________________________________________________________________________________________
Tem seu nome ou foto no centro/terreiro? ___________ Deu o nome de algum no centro/terreiro? _____________
Quem? _____________________________________________________________________________________________________
Tem roupas ou objetos no centro/terreiro? _______________________________________________________________
Nome(s) do(s) centro(s) que freqentou: _____________________________________________________________________
Participou do bal (ritual fechado do candombl onde se trancam os espritos num buraco para fazer o mal)?
___________
Voc chegou a ser:
Ya(perodo de iniciao)

Cambona(ajudante de santos, defuma os mdiuns antes da cerimnia)

Yalorix (me-de-santo)
Og(canta,puxa pontos, toca atabaque)

Babalorix (pai de santo no nordeste ou babala na

Bahia)
Os (canta, puxa pontos, toca atabaque)

Ovidanda(candidato ao mucandacandongo)

Ada Ox(repres.Orix Ossanha c/ curas, demonstraes de fora,

Omukurin(filho ou filha de santo)

preparao de amuletos de ritos)

CAPACIDADES SOBRENATURAIS QUE DESENVOLVEU:

Adivinhao

Cura

Percepo de rudos

Viagens fora do corpo

Viso de vultos

Audio de vozes

Levitao

Uso do poder da mente

15

Magia

Viso de espritos

Telepatia

Vontade de comer coisas estranhas

Psicografia
Mentalizao
Hipnotismo
Premonio (pressentimentos de acidentes e/ou mortes)

Manipulao de pessoas

Sensao de estar sendo seguido(a).

Poder para mover objetos na casa (mveis, talheres, passos, correntes, etc).
Entidades com as quais se envolveu (escreva, se necessrio, no verso, que tipo de contato teve: se incorporou,
tomou passe, conversou, bebeu, fumou com elas etc.)

POMBAJIRA:

Maria Amlia
Maria Quitria
Maria Padilha
Maria Farrapo
Maria das Queimadas
Maria das Graas
Maria Bueno
Maria Colodina

Baiana
Dama da Noite
Cartomante
Zero Hora
Maria Mulambo
Sete Rosas
Sete Saias
Cigana

Sasvaj

MRita das Encruzilhadas

Da Pedra
Da Calunga
Das Caveiras
Da Mata
Do Cruzeiro
Da Praia
Malebara
Rainha

Cigana do Nengu

Oxal-Riam
Sandlia de Prata
Calunguinha do Mar
VCambina
V Joaquina
Outra "V"? Qual?
Mariazinha(mirim)
Susuaj
Farrapinha (mirim)

Outra Maria? __________ Qual? ____________________________________________________________________________

Outras? __________ Quais? ___________________________________________________________________________________

EXUS:

Exu-rei
Lcifer
Maioral
Supremo
Capa preta
Capa roxa
Capa vermelha
Morcego
Caveira
Meia noite
Asa negra
Marab
Xaroqu
Do rio

Veludo
Boca do fogo
Baralogi
Tranca rua
Tranca rua das almas
Campina
Tranca tudo
Tranca f
Treme-terra
Gira mundo
Vira mundo
Arranca toco
Cobra coral
Tat caveira

Do lodo
Lagosta
Mangabeira

Camaro
Canga
Malandro

Z pilintra
Z ferreira
Z pereira
Urubu
Pimenta
Meta meta
Joo caveira
Das trevas
7 encruzilhadas
7 escamas
7 espadas
7 pembas
7 portas
7 covas

7 facadas
7 catacumbas
7 liras

7 ventanias
7 montanhas
7 poeiras
Quirimb
Queima Pemba
Mulambinho
Tiriri menino
Toquinho
Montinhas
Chuvinhas
Zezinho
Porteira
Tronqueira
Tiriri

Da senzala
Brasa
Brasinha

Pedra negra
Aluviat
Farrapo
Cigano
Lona
Das pedreiras
Cochincha
Pretinho
Joozinho
Toninho
Joo da cruz
Belzebu
Averequete
Corcunda

Outros? __________ Quais? ___________________________________________________________________________________

CABOCLOS:

Da mata
Eru
Baiano
7 flechas
7 estrelas
7 pedreiras
Pedra preta
Jupira

Girassol
Caipora
Da guin
Tupinamb
Ubirajara
Tabajara
Onorina
Mata virgem

Jussara

Xoroqu

Pena Branca
guia Branca
ndio
Tupiniquim
Morro vermelho
Pantera negra
Pinga fogo
Saci

Iara
Inda
Tupi
Pena verde
Flecha verde
(...outra cor)
Araribia
Sulto da mata

Tuperi
Quebra demanda
Rompe mato
Ubirat
Urubat
Curupira
Pele vermelha
Jacira

16

Outros? __________ Quais? ___________________________________________________________________________________

ORIX E OUTRAS ENTIDADES:

Oxal(baba-oka)
Marinheiro
Pantera negra
Xang da Justia
Tempo
Gerer
Obalua
Oxossi(da mata)
Boiadeiro
Olukum
Ok(montes)
Oba
Cosme Damio
Beija flor
Bankin

Onil

Ododu
Unge
Oxal
Ogum-ed
Ajxakunga
Eu
Oxal-riam
Caminalu
Ueri
Joo Caveira
Bcem
Meio mundo
Doun
Crispim
Alab

Preto velho,velha
Ok

Logum-ed

Maroquiasim-talar
Orum

Lampio

Gacho(quiumbas)
Oxalufam

Chiam siam

Ox

Velha Anastcia

Baiano(quiumbas)
Abucu

Cipriano

Ibej

Omulu(xapan)das doenas
Iroco(da gameleira branca)
Er(diversos nomes)
Iemanj(da gua salgada)
Angoromera(da aura lunar)
Oxum (gua doce)
Ossanha,ossaim ou ossa
Ians(oy)(dos ventos)
Ogum (do ferro,ao,metal, demanda)
If (conhecimento e segredo de olurus)
Nanburuqu (pntanos e lodo)
Oxumar(do arco-ris e da serpente)
Bab (dos vegetais)
Martim pescador
Oxaguiam

Outros? _________ Quais? ____________________________________________________________________________________

ESPRITOS DO KARDECISMO:

Andr Lus
Pe.Vieira
Pe.Ccero
Irm Tereza
Guia Criana
Pai Vicente
Frei Giovanni
Marinheiro
Anjos de Luz
Quita
Irm Sheila

Dr.Fritz
Dr.Bezerra de Menezes
Dr.Maciel
Auta de Souza
Irm Clara
Guia do oriente
Joana DArc
So Luiz
Eurpedes Barbanulfo
Esprito da "Verdade"
Esprito da Luz

Chico Xavier

Brogot

ORIENTAIS:

Krishna
Lilith
Gorrozom
Amaterassu
Omitama
Osris
Leviat
Moloque
Kundaline

Vishnu
Ganesh
Buda
Bonzo
Shiva
Brahma
sis
Astarote
Baal

OUTROS:

Nada
El Morya

Damiam

Menguelesh

Saint Germain
Nosferatus

17

Pyton
Jugal
Nag
Lcifer
Jabulom
Baphomet
Devilock
Confcio

Hilariom
rios
Belzebu
Diana
Asmodeus
Mamom
Apolion
Rowena

SerapisBey
Anbis real
Uriel das trevas
Samtico-Mara
Comandante starMeishuSama
MeishuSama
Anjo Moroni
Almir Al Shadai

Voc admirador, fez algum pedido ou teve contato com:

Gnomos (espritos anes)? _________Ninfas (divindade mitolgica dos rios, fontes, florestas e montes)? _________
Salamandras (gnios que "presidem" o fogo)? _____________Duendes (espritos das florestas)? _________________
Vestiu-se de duende? ______Silfos (divindade mitolgica dos rios, fontes, florestas e montes)? ___________________
Etreos (criaturas que "governam" o ter)? ____________ Extraterrestres? ____________ Leu sobre eles?____________
Buscou contato? ____________________Teve contato? _______________Teve contato com nave? _________________
Com energias csmicas? ___________Com energias mentais?___________Bruxas? __________Fadas?______________

IX OUTROS ENVOLVIMENTOS

Envolvimento com Maonaria:

J participou at que grau? _____________ Quando jovem participou de DEMOLEI? ___________________________
Recebeu adoo de LAWTON? __________
esposa de maom? ____________

filho de maom? __________ neto de maom? ________________

Participou de festas brancas? ___________________________________________

Envolvimento com Rosa Cruz:

Participou at que grau? _______________ Por quanto tempo? __________ Instalou Sactum (em casa)? __________
Foi Columba? __________ Mantras que praticou: ______________________________________________________________
Praticou visualizao mental e meditao? _________Foi matre? ________ Festas brancas: _____________________
Exerceu cargos? _____________ Realizao de curas? _____________ Foi portador de Achote? ________________
Renunciar: iniciaes/mantras/ensinamentos/atos praticados no shekin e nas quatro estaes do templo/
cargos que ocupou/segredos/vantagens/palavras perdidas etc.
Envolvimento com Nova Era:
J leu o livro de Nostradamus? __________ Paulo Coelho? __________ Lair Ribeiro? __________ Pierre Well? ________
Carmem Ballesteros? __________ Shirley Maclaine? _________ Alice Balley? __________ Greg Brodsky? __________
Participou de palestras e seminrios com: ____________________________________________________________________
Fez uso de fitas de vdeo? _________ Fitas cassete? ________ Participou de congresso de Nova Era? ____________
Envolvimento com Seicho-no-i:

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Participou por quanto tempo? _________Literatura? ________ Acendedor? _________Pomba Branca?_____________

Fonte de luz? __________ Folhinha? __________ Sutra sagrada? __________ Recebeu passes?
____________________
Freqentou o templo? __________________ Idolatrou MassaharuTaniguchi? ____________________________________
Venerou e orou a ancestrais? ___________________ Ocupou cargos? ___________________________________________
Venerou HioguMuguenKiKi? __________ Shin Cho Kan? __________ KorrNo? __________ Jiss? ____________
Buda? _____________ Sumioschi? ______________ KanzeeunBozatsu? _____________ Gorrozom? _________________
Outras atividades/ritos_______________________________________________________________________________________

Envolvimento com Budismo:

Participou por quanto tempo? _______________ Literatura? __________

Recebeu passes? ____________________

Ocupou cargos? _____________Freqentou templo? ___________Idolatrou Buda(Sidarta Gautama)? ____________

Daimoko? ___________ Amitabha? _______________ Bonzo? _______________OshakaRissama?__________________
Incensos? __________

Rezas e mantras? ________________ Venerou e orou a ancestrais? ______________________

NamiReguenKi? _______________

Comeu bolos, etc.? ____________________________________________________

Outras atividades/ritos _______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
Outras seitas:
Indique o nome, quanto tempo participou, rezas, prticas, objetos recebidos, entidades veneradas, etc.
Utilize o verso da folha se necessrio.
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Orao de Renuncia:
Eu renuncio a ti , Satans. Eu renuncio a todas as tuas obras.Em nome de Jesus.

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