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Hamburger Fern-Hochschule

Studiengang Pflegemanagement
Delmenhorst

Studienfach Gesundheitswissenschaft

Hausarbeit zum Themenkomplex


Epidemiologie und Versorgungssituation von Herz-
Kreislauferkrankungen in Deutschland am Beispiel der koronaren
Herzkrankheit (KHK)

Gekürzte, bearbeitete Fassung vom 16.04.2010

Herbstsemester

Dagmar Koch-Zadi

von

Thorsten Gieseler
http://gieseler.info
http://p-g-m.org
18.02.2010

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Inhaltsverzeichnis

Einleitung..................................................................................... 3

1. Die koronare Herzkrankheit.................................................... 4


1.1 Definition.............................................................................. 4
1.2 Ursache und Krankheitsverlauf............................................ 4
1.3 Risikofaktoren...................................................................... 5

2. Epidemiologie der koronaren Herzkrankheit........................ 8


2.1 Herkunft der Daten.............................................................. 8
2.2 Situation in Deutschland...................................................... 8
2.2.1 Länderspezifische Unterschiede................................ 11

3. Versorgungssituation in Deutschland................................. 13
3.1 Kardiologen.........................................................................13
3.2 Linksherzkatheter-Messplätze............................................ 14
3.3 Herzchirurgie...................................................................... 16
3.4 Rehabilitation...................................................................... 17
3.5 Prävention........................................................................... 17

4. Die koronare Herzkrankheit aus ökonomischer Sicht........ 18

Fazit............................................................................................. 19

Literaturverzeichnis................................................................... 20

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Einleitung

Die Herz-Kreislauferkrankungen haben im gesamten Gesundheitswesen


schon aufgrund ihres häufigen Vorkommens eine erhebliche Bedeutung
und bilden oft den Kern einer Spirale aus Folge-, bzw.
Begleiterkrankungen, woraus sich eine besondere Belastung für die
Betroffenen auf der einen Seite, sowie Herausforderungen für die Akteure
im Gesundheitssystem auf der anderen Seite ergeben. Aufgrund des
beschränkten Umfangs dieser Arbeit und weil ihre Diagnose sehr gut
gesichert werden kann und deshalb davon auszugehen ist, dass
zuverlässiges Datenmaterial vorliegt, richte ich das Augenmerk in dieser
Arbeit ausschließlich auf die koronare Herzkrankheit (KHK). Gegenstand
der Betrachtung ist zunächst die Definition der Erkrankung und die
Vorstellung ihrer Risikodimension, gefolgt von der Darlegung der
Epidemiologie und Versorgungssituation in Deutschland, sowie einiger
ökonomischer Aspekte. Es soll die Frage geklärt werden,
ob mit einer weiteren Zunahme der Herz-Kreislauferkrankungen zu
rechnen ist, welche Folgen das ggf. für das Gesundheitssystem hätte und
ob bisherige Maßnahmen der Prävention, Therapie und Rehabilitation
ausreichen.

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1 Die koronare Herzkrankheit

1.1 Definition

Eine einheitliche Definition gibt es in der Fachliteratur nicht. Die koronare


Herzkrankheit, kurz: KHK, ist eine Erkrankung der herzversorgenden
Blutgefäße und „... ein Sammelbegriff für Erkrankungen, bei denen es zu
einer Verminderung der Durchblutung eines kleinen oder größeren
Abschnittes des Herzmuskels kommt.“ (Latasch et al. 1999:30) Dabei „...
kommt es im Rahmen der Durchblutungsstörung zu einem Missverhältnis
zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot im abhängigen [Herz-]
Muskelareal ...“ (Gerlach et al. 2000:167). Sie wird auch als ischämische
Herzkrankheit bezeichnet.

1.2 Ursache und Krankheitsverlauf

Die Ursache der KHK liegt meist in der Ansammlung von Ablagerungen in
den Herzkranzgefäßen und deren bindegewebigem Umbau, sodass sich
das Lumen der Blutgefäße verringert und die Bildung von Verengungen
oder Verschlüssen begünstigt wird (vgl. Latasch et al. 1999:30).
Durch sie entsteht häufig ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf
und Sauerstoffangebot im Herzmuskel, sodass ein größeres Morbiditäts-
und Mortalitätsrisiko besteht (vgl. Bundesärztekammer et al. 2008: 19).
Der Krankheitsprozess verläuft schleichend, ist oft auf verschiedene
Blutgefäße verteilt und kann in die Hauptkomplikationen Angina pectoris
(plötzlich auftretender Brustschmerz), Myocardinfarkt (Herzinfarkt) und
plötzlicher Herztot münden. (vgl. Merck Sharp & Dohme 1993:1059).
Leitsymptom ist der Brustschmerz. Aber auch ohne ihn, kann sich die KHK
durch Leistungsschwäche, Herzrhythmusstörungen oder Dyspnoe
(Atemnot) bemerkbar machen. Sie geht je nach Grad der Erkrankung mit
einer mehr oder weniger deutlichen Einschränkung der Lebensqualität
einher.

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1.3 Risikofaktoren

Eine ganze Reihe in der Bevölkerung weit verbreiteter Risikofaktoren sind


von großer Bedeutung für das Entstehen der KHK, bzw. ihrem
Krankheitsverlauf. Während Geschlecht, Alter, Konstitution und genetische
Prädisposition zu den unveränderbaren Risikofaktoren gehören, lassen
sich andere durch die Erkrankten oder gefährdeten Personen bedingt
beeinflussen:

Diabetes mellitus
Dabei handelt es sich um eine Hyperglykämie (Überzuckerung), die ohne
Behandlung eine hohe Letalität aufweist. Man unterscheidet den Typ-I-
Diabetes (absoluter Insulinmangel aufgrund zerstörter B-Zellen) und den
Typ-II-Diabetes (relativer Insulinmangel wegen zu großer Körpermasse)
(vgl. Latasch et al. 1999:108). 4,7% der Männer und 5,6% der Frauen sind
in Deutschland von dieser Krankheit betroffen (vgl. Thefeld 1999:86).

Hypertonie
Ein über die Norm erhöhter Blutdruck mit hoher Prävalenz innerhalb
Deutschlands: 44% der Frauen und 51% der Männer weisen eine
Hypertonie auf (vgl. Robert Koch-Institut 2008:11).

Hyperlipidämie
Eine erhöhte Blutkonzentration des Cholesterins, der Triglyceride und der
Lipoproteine, bzw. deren Mißverhältnis zueinander. Primäre
Hyperlipidämien sind meist genetisch bedingt, sekundäre oft Folge
anderer Erkrankungen. Sie wird anhand von Laboruntersuchungen
diagnostiziert und verläuft unbemerkt, symptomlos.

Adipositas
Starkes Übergewicht durch erhöhten Körperfettanteil mit erheblichen
Auswirkungen auf die Gesundheit. Eine nicht unumstrittene Methode ist
es, zu statistischen Zwecken im Allgemeinen und individuell zur
Beurteilung des gesundheitlichen Risikos den Body Mass Index (BMI)
heranzuziehen (vgl. Romero-Corral et al. 2006:666 ff). Er errechnet sich

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aus dem Körpergewicht, bezogen auf die Körpergröße. BMI in kg/m² =
Gewicht in kg / Körperlänge in cm². Ein BMI von 30 und mehr wird von
Fachleuten mehrheitlich übereinstimmend als Fettleibigkeit bezeichnet
(vgl. WHO 2000:8).

Abb. 1.1 The International Classification of underweight, overweight and


obesity according to BMI. (WHO 2004)

Rauchen
In der Literatur ist hinreichend belegt, dass das Rauchen mit zu den
größten Risikofaktoren der KHK gehört und daneben auch andere
gesundheitsschädigende Potenziale in sich birgt. Selbst das
Passivrauchen erhöht das Risiko einer KHK um bis zu 60% (vgl. Whincup
et al. 2004:200).

Stress
Ob nun direkt oder indirekt über eine ungesunde Lebensweise
(Ernährung, Schlafverhalten, Genussmittel etc.), es ist davon auszugehen,
dass Stress allgemein der Gesundheit schadet und konkret Ursache oder
Verstärker einer koronaren Herzkrankheit sein kann, wobei alle
Altersgruppen betroffen sind (vgl. Chandola 2008:640 ff.).

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Hyperurikämie
Eine Erhöhung des Harnsäurespiegels im Blutserum. Sie kann erblich
bedingt sein oder falsche Ernährung und Alkoholismus als Ursache haben.
Die Ablagerung von Harnsäurekristallen in Gelenken und Geweben führt
u.a. zu Gicht. Die Inzidenz und Prävalenz hat in den westlichen Ländern in
den letzten Jahren deutlich zugenommen (vgl. Wülker 2006:916).

Orale Kontrazeption
Das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen ist für gesunde Frauen, die mit
der „Pille“ verhüten, im Vergleich zu konventionellen Risikofaktoren
minimal. „Kombinierte orale Kontrazeptiva in Kombination mit Nikotin,
Diabetes, Hypercholesterinämie und Hypertonie oder Adipositas erhöhen
das Risiko bis auf das 24-fache.“ (Pollak 2002:49).

Bewegungsmangel
Zwar ist Bewegungsmangel für sich allein genommen keine Ursache für
das Entstehen einer KHK, jedoch begünstigt er ihren Verlauf, besonders
zusammen mit anderen Risikofaktoren, negativ. Anhand von Studien ist
hinreichend belegt, dass sogar bei bestehendender KHK regelmäßiges
moderates Training einen positiven Einfluss auf den Verlauf der
Erkrankung haben kann. Die Leistungsfähigkeit der Patienten kann
gesteigert und die Letalitätsrate gesenkt werden (vgl. Whellan et al.
2007:201 ff.).

Psychosoziale Faktoren
Über vielfältige Mechanismen tragen die psychosozialen Faktoren über
das Gesundheits- und Krankheitsverhalten zur Entstehung einer KHK bei
und beeinflussen ihre Prognose. Negative Prognosen und Verläufe finden
sich besonders bei Patienten mit Depressionen und fehlendem
emotionalem und sozialem Rückhalt (vgl. Bundesärztekammer 2006:117).

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2 Epidemiologie

Die koronare Herzkrankheit wird weltweit am häufigsten als Todesursache


genannt, wobei davon auszugehen ist, daß individuelle Interpretationen
des Krankheitsverlaufs und des ursächlichen Zusammenhangs mit dem
Tod seitens der feststellenden Ärzte möglich sind. Weitere
Untersuchungen könnten sich mit der Frage beschäftigen, ob bei einer
Vielzahl vorliegender Erkrankungen oder bei natürlichem Tod in hohem
Lebensalter, die KHK wegen der hohen Wahrscheinlichkeit als präferierte
Diagnose bei der Todesfeststellung genannt wird und ob in den
länderspezifischen Formularen die Wahl der KHK oder andere als
Todesursache begünstigt wird. Dies wäre bei einem internationalen
Ländervergleich zu berücksichtigen, solange es nicht einheitliche und
verbindliche Standards gibt.

2.1 Herkunft des Datenmaterials

Die Zahlen zur Morbidität und Mortalität der KHK in Deutschland stammen
hauptsächlich aus den Diagnosedaten der Krankenhäuser (über die
erbrachten Leistungen), sowie der Todesursachenstatistik aufgrund der
Leichenschauscheine und den von Standesämtern ausgestellten
Sterbefallzählkarten. Kumuliert verwendet diese Daten das Statistische
Bundesamt (auch Gesundheitsberichtserstattung des Bundes).
Hinsichtlich der Versorgung stammen die Nennungen überwiegend von
der kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), sowie aus Umfragen und
Berichten der Leistungserbringer und dem WHO-Herzinfarktregister.

2.2 Situation in Deutschland

Eine Beurteilung der Gesamtsituation und Bewertung Krankheitsdaten


muß immer vor dem Hintergrund des demographischen Wandels (ohne
hier auf das Thema eingehen zu wollen) erfolgen. So ist in Deutschland
die Zahl der KHK-Erkrankten seit den 1980er Jahren langsam aber
beständig gesunken (s. Abb. 2.1), obwohl eine relative Zunahme der
älteren Bevölkerungsgruppe und damit ein höheres Risiko eingesetzt hat.
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900.000

750.000

600.000

450.000

300.000

150.000

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

gesamt Männer Frauen

Abb. 2.1: Ischämische Herzkrankheiten auf Grundlage der Daten des


Statistisches Bundesamtes. Eigene Darstellung nach den Diagnosedaten
der Krankenhäuser zu den Diagnoseschlüsseln ICD10: I20-I25.

Die Häufigkeit des Vorkommens von Risikofaktoren bei Männern und


Frauen in Deutschland wird mit 37% angegeben (vgl. Allender et al. 2008).
Im europäischen Vergleich ist wird diese Position nur von der Slowakei,
Estland und Griechenland überboten. Infolge des demographischen
Wandels in Verbindung mit höherer Lebenserwartung muss zukünftig
jedoch mit einer zahlenmäßigen Zunahme der KHK und ihrer
Komplikationen gerechnet werden.
Mit dem bisherigen Rückgang der koronaren Herzkrankheit (s. Abb. 2.1)
ging auch die Anzahl der ihr zugeschriebenen Sterbefälle zurück (s. Abb.
2.2). Dieser Rückgang ist nicht gleichmäßig auf alle Altersgruppen verteilt.
Während die Sterblichkeit bei den bis zu 84-Jährigen in den Jahren 1990
bis 2003 zum Teil sehr deutlich abgenommen hat, ist eine Zunahme unter
den hochbetagten Patienten ab einem Lebensalter von 95 Jahren zu
beobachten. Auch hier setzt der Zuwachs bei den Frauen später ein als
bei den Männern. Insgesamt beträgt der altersstandardisierte Durchschnitt
bei den Männern 162 und bei den Frauen 88 Sterbefälle auf 100.000
Einwohner (Stat. Bundesamt 2006:9).

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200.000

175.000

150.000

125.000

100.000

75.000

50.000

25.000

0
1980 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

gesamt Männer Frauen

Abb. 2.2 Entwicklung der absoluten Sterbezahlen an der ischämischen


Herzkrankheit. Eigene Darstellung nach Daten des Herzberichts 2008 und
des Statistischen Bundesamtes (vgl. Bruckenberger 2008:29).

Der Geschlechtertrend setzt sich fort und so übersteigt im Jahr 2008 die
Zahl der an einer KHK gestorbenen Frauen mit 76638 die der Männer mit
72003 (vgl. Allender et al. 2009:16 f.). Nicht berücksichtigt sind in Abb. 2.2
Phänomene, die direkt auf die Gesamtzahl der Bevölkerung wirken und
somit die Interpretation erschweren. Zu nennen wären hier beispielsweise
die Wiedervereinigung (1990) und der zahlenmäßige
Bevölkerungsrückgang der Bundesrepublik.
Deshalb scheint eine Darstellung der Sterbeziffer (das Verhältnis der
Anzahl der Sterbefälle zum Durchschnittsbestand einer Population, auch:
Morbiditätsindex) angemessener zu sein (s. Abb. 2.3).
In dieser Grafik (Abb. 2.3) wird der erfreuliche negative Trend noch
deutlicher. Der Kurvenverlauf der Sterbeziffer des Myokardinfaktes, als
schwerwiegendste Komplikation der KHK, verläuft ähnlich, wenn auch
gedämpfter.

10/21
240

230

220

210

200

190

180

170

160
1980 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

gesamt Männer Frauen

Abb. 2.3 Entwicklung der Sterbeziffer der ischämischen Herzkrankheiten


bezogen auf 100.000 Einwohner. Eigene Darstellung nach Daten des
Herzberichts 2008 und des Statistischen Bundesamtes (vgl.
Bruckenberger 2008:29).

2.2.1 Länderspezifische Unterschiede

Der Rückgang der koronaren Herzerkrankung und ihrer Sterblichkeit


vollzieht sich zwar in allen Bundesländern, doch gibt es erhebliche
Unterschiede bei den absoluten Zahlen der Erkrankung und beim
Morbiditätsindex (s. Abb 2.4). Besonders auffallend ist die Tatsache, dass
eine hohe Morbidität nicht unbedingt mit einer hohen Mortalität korrelieren
muss, sondern dass, wie das Beispiel NRW zeigt, trotzdem eine moderate
Sterbeziffer möglich ist. Mögliche Erklärungen sind einerseits der
Bevölkerungsreichtum und andererseits Bestrebungen in der
Vergangenheit, die medizinische Versorgung zu verbessern. Zusammen
mit dem Saarland verzeichnen die neuen Bundesländer die höchste
Sterbeziffer an ischämischen Herzkrankheiten, was den Verdacht
nahelegen kann, dass hier die Versorgung verbesserungswürdig sei. Die
stationäre Morbiditätsziffer des akuten Myokardinfarkts ergibt ein ganz

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ähnliches Bild und liefert weitere Indizien dafür (vgl. Bruckenberger
2008:11).

Baden-Würthemberg 145 135


Bayern 195 156
Berlin 41 120
Brandenburg 50 199
Bremen 9 136
Hamburg 24 137
Hessen 96 159
Mecklenburg-V. 36 217
Niedersachsen 153 192
Nordrhein-Westf. 298 166
Rheinland-Pfalz 70 174
Saarland 25 241
Sachsen 109 259
Sachsen-Anhalt 60 248
Schleswig-Holstein 43 152
Thüringen 47 205
0 75 150 225 300

absolut in hundert (Ziffern links) Sterbeziffer pro 100.000

Abb. 2.4 Sterbeziffer der ischämische Herzkrankheiten. Vergleich der


Bundesländer. Eigene Darstellung nach Daten des Herzberichts 2008
aufgrund Diagnoseschlüsseln ICD I20-I25 (vgl. Bruckenberger 2008:24).

Regionale Unterschiede in den soziodemographischen Faktoren,


Umwelteinflüssen, sowie Lebensauffassung und -Gestaltung könnten
jedoch ebenso eine Rolle spielen und das Gesundheits-/
Krankheitsverhalten positiv wie negativ beeinflussen. (vgl. Müller-Nordhorn
2005:47)

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3 Versorgungssituation in Deutschland

Man darf annehmen, dass Deutschland mit seinem international


beachtetem Gesundheitssystem über eine gute Versorgung der gesamten
Bevölkerung verfügt. Es ist zu erwarten, dass die medizinische
Versorgung der ischämischen Herzerkrankungen dem entsprechend auf
einem qualitativ hohem Niveau stattfindet. Im europäischen Vergleich liegt
die Sterblichkeitsrate der koronaren Herzkrankheit in Deutschland bei
Männern und Frauen im Mittelfeld (vgl. Allender, S. et al. 2009:30).
In Deutschland gibt es ca. 75 Hausärzte auf 100.000 Einwohner, die die
KHK (mit-)behandeln und zumindest eine KHK-Verdachtsdiagnose stellen
können. Die Versorgung mit Medikamenten dürfte weitestgehend
unproblematisch sein, wobei zukünftig zu prüfen wäre, ob im Zuge
steigender Zuzahlungen Unterschiede in der medikamentösen Versorgung
in den unteren Bevölkerungsschichten auftreten. Weitere spezialisierte
Behandlungen erfolgen durch die niedergelassenen Herzspezialisten
(=Kardiologen), Krankenhäuser mit Herzkatheterlabor und Herzzentren.
Um die Versorgungssituation der KHK beurteilen zu können, sollen diese
Gegenstand der weiteren Betrachtung sein.

3.1 Kardiologen

Die Anzahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden


Kardiologen beträgt insgesamt 2592 - das sind 31.637 Einwohner pro
Teilnehmendem Arzt (vgl. Bruckenberger 2009:38). Auch hier gibt es im
Ländervergleich große Unterschiede und die neuen Bundesländer liegen
bei der Zahl der Einwohner pro Kardiologe an der Spitze (s. Abb. 3.1).

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Baden-Würthemberg 311 34.564
Bayern 413 30.314
Berlin 120 28.597
Brandenburg 48 52.552
Bremen 29 22.823
Hamburg 70 25.316
Hessen 203 29.877
Mecklenburg-V. 38 43.799
Niedersachsen 261 30.449
Nordrhein-Westf. 586 30.602
Rheinland-Pfalz 122 33.019
Saarland 43 23.961
Sachsen 139 30.164
Sachsen-Anhalt 60 39.698
Schleswig-Holstein 87 32.578
Thüringen 62 36.577
0 15.000 30.000 45.000 60.000

teiln. Kardiologen (Ziffern links)


Einwohner pro teiln. Kardiologen

Abb. 3.1 An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Kardiologen


2008. Eigene Darstellung anhand der Daten des Herzbericht 2008 (vgl.
Bruckenberger 2009:38).

Andere Länder, wie z.B. das Saarland (hohe Sterbeziffer bei der KHK)
haben sich möglicherweise dem Bedarf angepasst und weisen einen
geringen Quotienten auf.

3.2 Linksherzkatheter-Messplätze

Herzkatheteruntersuchungen dienen der Diagnostik und Therapie der KHK


und anderen Erkrankungen. Dabei werden über Blutgefäße Sonden bis
zum Herzen vorgeschoben, um mittels Kontrastmittel und
Röntgenaufnahmen die herzversorgenden Blutgefäße (Koronargefäße
oder Herzkranzgefäße) zu beurteilen und ggf. Gefäßweitungen
durchzuführen oder verschlossene Gefäße zu rekanalisieren (vgl. Lapp et
14/21
al. 1999:67 ff.). Rechtsherzkatheruntersuchungen werden vergleichsweise
eher selten durchgeführt, sodass der Schwerpunkt in dieser Arbeit auf die
Linksherz-Variante gelegt wird.

Baden-Würthemberg 97 110.820
Bayern 125 100.158
Berlin 33 103.990
Brandenburg 24 105.104
Bremen 8 82.733
Hamburg 31 57.165
Hessen 58 104.568
Mecklenburg-V. 17 97.903
Niedersachsen 70 113.532
Nordrhein-Westf. 181 99.078
Rheinland-Pfalz 30 134.278
Saarland 11 93.666
Sachsen 31 135.252
Sachsen-Anhalt 20 119.094
Schleswig-Holstein 26 109.010
Thüringen 22 103.080
0 50.000 100.000 150.000

Anzahl Messplätze (Ziffern links)


Einwohner pro Linksherz-Katheter-Messplatz

Abb. 3.2 Einwohner pro Linksherzkatheter-Messplatz. Eigene Darstellung


anhand der Daten des Herzbericht 2008 (vgl. Bruckenberger 2009:40).

Auch hier ergibt sich aus der Anzahl ein ungleichmäßiges Bild in der
Länderverteilung (s. Abb. 3.2). Herausragend sind Nordrhein-Westfalen
und Mecklenburg-Vorpommern (fragliche Überversorgung?), sowie
Rheinland-Pfalz und Sachsen (fragliche Unterversorgung?).
Schaut man sich nun die altersbereinigte Über- bzw. Unterschreitung der
durchschnittlichen Sterbeziffer nur an der KHK an, so kann festgestellt
werden, das diese nicht wesentlich durch das Vorhandensein der
Katheter-Messplätze beeinflusst wird. Deutlich über dem
Bundesdurchschnitt liegen Mecklenburg-Vorpommern (+36,3%),
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Brandenburg (+21,9%), Sachsen-Anhalt (+35,7%), Sachsen (+32,1%),
Thüringen (+17,2%) und das Saarland (+32%). Deutlich darunter liegen
Schleswig-Holstein (-15,1%), Bremen (-28,4%) und Baden-Würthemberg
(-18,4%). Eine Übereinstimmung gibt es jedoch bei der stationären
Morbiditätsziffer des Herzinfarktes. Hier liegen die Länder zum Teil
deutlich über dem Durchschnitt, in denen weniger Katheter-Messplätze
vorhanden sind (vgl. Bruckenberger 2009:145). Insgesamt kann jedoch
zwischen Anzahl der Katheter-Messplätze und Sterbeziffer kein direkter
Zusammenhang in der Versorgung hergestellt werden. Beispielsweise
haben Bayern und Thüringen ein ähnlich hohes Verhältnis an Einwohnern
pro Linksherzkatheter-Messplatz, während in Bayern die altersbereinigte
Über-/Unterschreitung der durchschnittlichen Sterbeziffer -4,4% (ischäm.
Herzkrankheiten) und -0,5% (Herzinfarkt) betragen, während sie sich in
Thüringen auf +17,2% bzw. +11,2% belaufen.

3.3 Herzchirurgie

Die Herzchirurgie ist eng mit der Fachdisziplin Kardiologie und


Gefäßchirurgie verwandt und die Operationen an den herzversorgenden
Blutgefäßen (Koronararterien) die häufigsten auf diesem Gebiet. Die
Anzahl der Einwohner pro Herzchirurgen variiert in den Bundesländern
stark und schwankt zwischen 60.170 in Bremen und 151.184 in Thüringen.
Bundesweit waren 2008 insgesamt 80 herzchirurgische Kliniken in Betrieb,
im Schnitt ergibt das etwa 1 Million Einwohner pro Herzzentrum. Ihre
Anzahl schwankte zwischen 1 in Bremen und 17 in Nordrhein-Westfalen.
Bei den Standorten ergeben sich Häufungen in den Ballungsgebieten.
Die erbrachten Leistungen nur in der Koronarchirurgie sind leicht
rückläufig und betrugen 2008 61.058 Operationen gegenüber 63.364 im
Jahr 2007. Der Anteil der Koronarchirurgie an allen Herzoperationen
betrug 38,35%. Das Durchschnittsalter der Patienten ist zwischen 1990
und 2007 von 55,8 auf 68,9 Jahre gestiegen, sodass der Anteil der über
80-Jährigen inzwischen bei 10% liegt. Mit dem hohen Alter steigt auch das
Vorhandensein vieler Begleiterkrankungen und somit das Operationsrisiko.
Trotzdem ist die Operationsletalität in den letzten 20 Jahren kontinuierlich
gesunken, was auf technische Verbesserungen und Verfeinerungen der
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Methoden zurückzuführen ist. Derzeit findet ein Wandel in den
Zielsetzungen statt, nicht das Letalitätrisiko zu senken, sondern die
Lebensqualität der Patienten zu verbessern (vgl. Bruckenberger 2009:51
ff.).

3.4 Rehabilitation

Deutschlandweit wird ein Netz aus 1.239 Vorsorge- und


Rehabilitationseinrichtungen mit 171.000 Betten betrieben.Durchschnittlich
sind das 208 Betten je 100.000 Einwohner (vgl. Statistisches Bundesamt
2008). Davon entfallen auf die 110 Abteilungen für Kardiologie 9.913
Betten mit 130.182 Fällen. Die KHK nimmt hierbei mit 44% den größten
Teil des Diagnosespektrums ein, gefolgt vom Herzinfarkt mit 22%.
Kooperationsverträge zwischen Leistungsträgern und -erbringern, sowie
Disease-Management-Programme erlangen immer größere Bedeutung in
einer vollständigen, sektorenübergreifenden Versorgungskette. Darüber
hinaus existieren Programme für eine Nachsorge im Anschluss an die
kardiologische Rehabilitation (z.B. Intensivierte
Rehabilitationsnachsorge=IRENA) und berufliche
Wiedereingliederungsmaßnahmen. Neben körperlicher Förderung
beinhalten diese Programme Maßnahmen zur Gesundheitsschulung und
Optimierung psychosozialer Faktoren (vgl. Bruckenberger 2009:183 ff.).

3.5 Prävention

Die Prävention der KHK hat nach Bearbeitung der Literatur eine
herausragende Bedeutung. Ein Hinweis darauf ist die Tatsache, dass die
Weltgesundheitsorganisation das Ziel formuliert hat, die Sterblichkeit bei
den Herz-Kreislauferkrankungen der unter 65-jährigen bis 2020 im
westeuropäischem Raum um 40% zu senken. Um diese Maßgabe erfüllen
zu können, reicht nicht allein ein hochtechnisierter Behandlungsapparat in
der stationären Versorgung, denn „Es gibt hinreichende Beweise dafür,
dass Präventionsprogramme machbare und kosteneffektive Wege sind,
um die Herz-Kreislauf-Mortalität zu senken und Beeinträchtigungen durch
diese Erkrankung zu reduzieren.“ (Dorner et al. 2005:15). In der Literatur

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wird vielfach darauf hingewiesen, dass ein gesunder Lebensstil das
Risiko, an einer KHK zu erkranken, deutlich senken und bei Bestehen der
Krankheit die Lebensqualität verbessern, sowie die Mortalität senken
kann. Es gibt Hinweise, dass Potenziale in Sinne einer primären und
sekundären Prävention noch zu wenig Beachtung finden. Kritisiert wird
das Fehlen gesundheitspolitischer Konzepte und eine auf Behinderungen
zugeschnittene Begrifflichkeit und Sichtweise beim Therapieziel im SGB IX
(Rehabilitation). Diese seien für chronische Erkrankungen nicht geeignet.
Außerdem werde die in der Rehabilitation begonnene Therapie häufig
nicht von den niedergelassenen Ärzten fortgeführt. „Was im
Rehabilitationsbereich fehlt, ist ein klarer Auftrag zur Prävention
einschließlich Lebensstiländerung und eine sinnvolle Einbindung in das
Gesundheitssystem.“ (Wirth 2004:1745).
Ein hoher Prozentsatz der Patienten wird aufgrund fehlender Compliance
(unkooperativen Verhaltens) der Ärzte und der Betroffenen, sowie einer
Kombination aus beidem, nicht entsprechend den Leitlinien der
Sekundärprävention behandelt (vgl. Müller-Nordhorn 2005:41).

4 Die koronare Herzkrankheit aus


ökonomischer Sicht

Im Jahr 2006 entstanden im deutschen Gesundheitswesen direkte


Geamtkosten in Höhe von 236 Milliarden €, davon entfielen 14,9% auf die
Herz-Kreislauferkrankungen. 2002 lag der Anteil mit 15,8% etwas höher,
wobei sich 7 Milliarden € auf die KHK beliefen. Mehr als die Hälfte dieser
Kosten entstand im teil-/stationären Bereich. Somit ist dieser Erkrankung,
insbesondere auch unter Berücksichtigung der indirekten Kosten durch
u.a. verlorene Arbeitskraft und Erwerbsjahre, eine beachtliche
volkswirtschaftliche Bedeutung beizumessen (vgl. Robert Koch-Institut
2006:30; 2009:13). Gegenstand weiterer Untersuchungen könnte sein, ob
sich durch intensivierte Präventionsmaßnahmen, besonders durch
Lebenstiländerung, insgesamt eine Kostenreduktion bei der KHK
erreichen ließe. Hinweise und erste Studienergebnisse gibt es dazu
bereits.
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5 Fazit

Die koronare Herzerkrankung ist mit ihren vielen auf sie wirkenden
Einflussfaktoren ein sehr umfassendes Krankheitsbild hinsichtlich ihrer
individuellen und gesellschaftlichen Bedeutung. Die Analyse der
Versorgungssituation hat gezeigt, dass es innerhalb Deutschlands
erhebliche Unterschiede in der Versorgung der einzelnen Bundesländer
gibt und sich nicht zweifelsfrei Zusammenhänge mit den
epidemiologischen Daten erkennen lassen. Eine vermeintlich gute
medizinische Versorgungslage muss demnach nicht unbedingt positive
Effekte in der Verbreitung und dem Krankheitsverlauf der KHK nach sich
ziehen. Das spricht meiner Ansicht nach dafür, dass andere Faktoren,
denen bisher zu wenig Beachtung geschenkt wurde, ein höheres Gewicht
beigemessen werden müsste. Hier wären mögliche länderspezifische
Unterschiede in der Lebensauffassung/-gestaltung, bei den
Umwelteinflüssen und psychosozialen Faktoren zu nennen und weiter zu
untersuchen. Der Verdacht liegt nahe, dass einem hochwertigem
Medizinapparat mit sinkendem Grenznutzen (keine wesentliche
Verringerung der Mortalität gegenüber stark gestiegenem Aufwand) bisher
nicht ausreichend genutzte Potenziale in der Prävention gegenüber
stehen - das große Vorkommen multipler Risikofaktoren in der
Bevölkerung mag dafür ein Hinweis sein.

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