Alteraciones de la pupila Pupila

midritica.
INTRODUCCION:
- En primer lugar debemos determinar qu pupila es la patolgica, pues en muchas
ocasiones al llamar ms la atencin, pensamos que la anormal es la dilatada y no es as.
- Las enfermedades retinianas no afectan al la reactividad pupilar a menos que exista una
afectacin macular severa. lo mismo es extrapolable a alteraciones de los medios
transparentes.
- Para ello podemos evaluar cmo se modifica el tamao es respuesta a la luz y a la
oscuridad.
[ver figura 1.respuesta a la intensidad lumnica en pupila patolgica derecha]
En caso de una anisocoria fisiolgica, la diferencia permanecer igual, independientemente
de
si
las
sometemos
a
los
dos
estmulos.
- En caso de miosis patolgica la asimetra aumentar en la oscuridad pues es incapaz de
dilatarse
ms
- En caso de midriasis patolgica la diferencia aumentar con la estimulacin lumnica,
pues
no
se
puede
contraer.
-

Anomalas

parasimpticas

- EL tamao de la pupila depender de la percepcin lumnica de un ojo, es decir que en un

ojo completamente ciego la respuesta a la luz directa estar alterada, pero en reposo el
tamao pupilar ser igual al del lado contrario. Si la ceguera es bilateral ambas pupilas
estarn dilatadas si la lesin es pregenicular, pero si es posterior el reflejo estar intacto
- Una lesin en el tracto ptico no afecta al tamao de las pupilas en reposo, pero se pueden
ver asimetras si se estimulan hemicampos afectos (pupila de Wernicke)
- En caso de asociar ptosis se debe sospechar patologa del III par pero debemos descartar
causas confusotas, como puede ser edema palpebral, congnita, familiar (importante valorar
fotos antiguas)

PUPILA

DE

ADIE

- Ocurre por degeneracin de las clulas del ganglio ciliar, habitualmente con arreflexia
aquilea y de la sudoracin. Puede haber visin borrosa en la mirada cercana y fotofobia. A
veces es secundaria a una neuropata autonmica difusa, Guillain Barr, Miller-Fisher o
Botulismo.
- Es una pupila dilatada que responde muy poco a la luz y algo ms a la acomodacin,
dando una vez ms idea de la potente respuesta fisiolgica a la misma. La fisiopatologa
parece estar en elacin con la combinacin de la escasa inhibicin del simptico y
reinervacin parcial parasimptica. En un primer momento la afectacin es unilateral y
afecta
ms
a
las
mujeres.
- Con el paso del tiempo tienen tendencia a la contraccin y parecen escasamente reactivas
a la luz pero son muy regulares, por lo que no se deben confundir con las pupilas AR.
-

Existen

dos

test

farmacolgicos

para

detectarla.

- Por un lado la metacolina al 2,5% es un producto que se hidroliza rpidamente por la

acetilcolinesterasa y por tanto no tiene efecto en el ojo normal. LA denervacin en el ojo
afecto hace que no se metabolice y ocurra una rpida constriccin. NO obstante esta
respuesta puede aparecer en el 80% de los diabticos y en el 10 % de personas normales
- Pilocarpina al 1,8%: respuesta similar aunque suelen contraerse los dos ojos. NO obstante
existen falsos positivos con estas diluciones y algunos autores recomiendan que se hagan
concentraciones ms bajas al 0,7% con solucin salina

LESIONES

DEL

III

PAR

Pueden afectar o no a las pupilas. Estas fibras se extienden dorsalmente en el primer

segmento del nervio y rotan medialmente a lo largo de su paso por el seno cavernoso
pasando a ser inferior en su entrada en la rbita, pero siempre est en la parte superficial.
Por ello cuando existen lesiones isqumicas suele respetarse la pupila pues su parte
sanguneo viene de la piamadre. En general si la pupila est afecta habr una causa
compresiva, no obstante hasta un 10 % de los casos con pupila respetada tienen un
aneurisma y un 25 % de las isqumicas pueden tener afectacin pupilar
Tambin puede aparecer por hipertensin intracraneal y herniacin transtentorial (pupila de
Hutchinson)
En la exploracin aparecer una pupila dilatada, pero puede haber casos en los que coexista
una lesin simptica (por ejemplo compresin en la cartida cavernosa) y la posicin sea
media, tambin en casos de reinervacin aberrante puede haber constriccin pupilar en
relacin con movimientos oculares. En todos los casos la pupila ser arreactiva y no la
deberemos
considerar
como
respetada.

No se contrae con pilocarpina diluida pero si en caso de hacerlo en soluciones ms

concentradas del 1%
DEFICIT

VISUAL

AFERENTE

(DPA)

RELATIVO

(MARCUS

GUNN)

Ocurre por afectacin retiniana, en nervio ptico, quiasma y tracto y en muchas ocasiones
en enfermedades desmielinizantes. En lesiones leves o moderadas es difcil encontrar la
asimetra.
Existen
dos
tcnicas
para
su
evocacin
- Se mantiene la luz durante un segundo en un ojo y se pasa rpidamente al otro ojo. Solo
se evala el ojo estimulado comparando la velocidad y constriccin inicial en cada uno de
ellos.
La
reaccin
es
ms
lenta
en
el
ojo
afecto
- La estimulacin lumnica permanece varios segundos y una vez estabilizada se pasa
rpidamente
al
otro
ojo
- En el lado sano ambas pupilas se contraen normalmente por el reflejo directo y el
consensuado
- Al pasar al lado afecto el cerebro procesa una disminucin relativa de la intensidad
lumnica y por lo tanto la pupila se dilata un poco en ambos ojos, aunque puede no ser
detectable
- Se pasa de nuevo al lado sano con lo que de nuevo se contraen las pupilas
- Tras varios pasos repetidos la pupila normal se contrae y la patolgica se dilata con la
estimulacin
directa
- Debe diferenciarse del hippus: en el defecto pupilar aferente es una dilatacin como
primera respuesta, mientras que el hippus se precede de una contraccin
- Consideraciones: NO puede existir un DPA bilateral, debe existir una asimetra aunque
ambos nervios pticos puedan estar afectos. Las opacidades de los medios no lo causan
aunque
si
las
maculopatas
severas.
(Defecto-pupilar-aferente-simulacin-grafica)

LESIONES

MESENCEFALICAS

Las lesiones que comprimen o infiltran el techo del mesencfalo (colculo superior)
interfieren con las fibras que se decusan a ese nivel implicadas en el reflejo a la luz. Se
manifiesta como pupilas semidilatadas y fijas a la estimulacin lumnica (Parinaud)
Pupilas dilatadas en paciente en coma suelen tener un mal pronstico por lesion tronco

ANOMALAS
rara

PUPILARES

DE

CAUSA

OFTALMOLGICA

Puede encontrarse DPA en pacientes con enfermedades de la retina, el nervio ptico

vez
en
caso
de
hemorragia
vtrea
o
ambliopa.

Ante la presencia de anisocoria de causa no neurolgica deben descartarse alteraciones

estructurales del iris como desgarros del esfnter por traumatismo, inflamacin del
segmento anterior previa o aguda, ciruga ocular previa, isquemia del iris, glaucoma por
cierre angular, atrofia del iris o aumento de la presin intraocular.
ANOMALAS

PUPILARES

DE

CAUSA

FARMACOLGICA

-Hay que sospechar que la anomala pupilar sea de causa farmacolgica, cuando la pupila
no se contrae con pilocarpina tpica al 1%. La etiologa de la midriasis puede ser la
utilizacin de midriticos tpicos, por ejemplo la atropina, la utilizacin de parchas
transdrmicos de escopolamina, y en excursionistas pensar en plantas como las adelfas, o la
glutetimida. Tambin anfetaminas, cannabinoides, LSD, extasis. Prestar atencin en
pacientes respiratorios con Ipatropio nebulizado que puede llegar a un ojo y simular
hipertensin intracraneal