Tratamento in utero de hidrpsia fetal por infeco por
Parvovrus B 19 In utero treatment of fetal hydrops due to Parvovirus B19 infection Ana Lusa Areia*, Maria Eugnia Malheiro**, Nuno Guerra**, Paulo Moura*** Maternidade Daniel de Matos, Hospitais da Universidade de Coimbra Fetal infection by human parvovirus B19 is a possible cause of fetal anemia, nonimmune hydrops fetalis, fetal death and spontaneous abortion. Recent improvements in diagnosing parvovirus infection and the availability of intrauterine transfusion will probably contribute to a reduction in overall fetal loss following maternal exposure. We report a case of intrauterine parvovirus B19 infection, diagnosed by detection of B19 DNA in the amniotic fluid at 24 weeks of gestation, as part of the workup for hydrops fetalis diagnosed 2 weeks previously. After two intrauterine transfusions, gradual disappearance of hydrops was documented, allowing maintenance of pregnancy until term, and the delivery of a normal newborn. Introduo
O tratamento e o prognstico da hidrpsia fetal
dependem da etiologia da condio fetal condicionante.
O Parvovrus B-19 um pequeno vrus de DNA de cadeia nica, potente inibidor da eritropoiese devido sua citotoxicidade para clulas percursoras eritrides1. A destruio das clulas progenitoras eritrides leva a hemlise, aplasia dos glbulos vermelhos e anomalias nos reticulcitos. Aps a infeco, a fase aplsica dura 10 dias com recuperao total da medula ssea em 2 ou 3 semanas. A infeco por Parvovrus B-19 durante a gravidez pode causar vrias complicaes no feto como * Interna Complementar de Ginecologia/Obstetrcia ** Assistente Hospitalar Graduado de Obstetrcia *** Professor Associado de Obstetrcia Faculdade de Medicina de Coimbra; Chefe de Servio de Obstetrcia dos Hospitais da Universidade de Coimbra
e morte fetal1. O diagnstico precoce e o tratamento da infeco intra-uterina por Parvovrus B-19 so essenciais para prevenir essas complicaes fetais. As serologias maternas para deteco da Ig M anti Parvovrus B-19 e a deteco do DNA viral pela tcnica de polymerase chain reaction (PCR) podem confirmar a infeco. Existindo infeco materna por Parvovrus B-19, a ecografia fetal e o estudo com Doppler do pico sistlico da artria cerebral mdia (PS ACM) so mtodos sensveis e no-invasivos que poderemos utilizar para diagnosticar e monitorizar a existncia de anemia fetal e hidrpsia1. A transfuso intra-uterina , actualmente, o nico tratamento eficaz para melhorar/corrigir a anemia fetal1. Os autores descrevem um caso de tratamento eficaz duma hidrpsia fetal induzida por Parvovrus B-19, atravs de transfuso intra-uterina.
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Caso Clnico
Grvida de 24 anos, G1P0, portadora de Sndrome de
Ehlers Danlos tipo IV, enviada para o nosso servio s 22 semanas de gestao por apresentar na ecografia de rotina ascite e derrame pleural. Tratava-se duma jovem com o diagnstico de Sndrome de Ehlers Danlos tipo IV efectuado acidentalmente 4 anos antes, o qual ela no valorizava, seguida desde o primeiro trimestre de gestao, sem intercorrncias at ao momento. Ao exame objectivo era possvel constatar a hiperlaxidez ligamentar, hipermobilidade das articulaes e a presena de inmeras cicatrizes colides caractersticas do referido sndrome.Aps interrogatrio minucioso, a paciente referia hipertermia, mialgias e a presena dum rash cutneo maculo-papular duas semanas antes, que tinha associado a um sndrome gripal. A ecografia efectuada entrada revelou um feto com uma biometria no percentil 50 para as 22 semanas, mas com hidrpsia volumosa, com derrame pleural, ascite, edema do couro cabeludo e placentomeglia (Figura 1); a ecocardiografia fetal demonstrava uma cardiomeglia, dilatao da veia cava inferior e insuficincia tricspide (Figura 2).
Para investigar essa hidrpsia pesquisou-se no s
a presena de infeco materna por citomegalovrus (CMV), sfilis, toxoplasmose, vrus de Epstein Barr e de Parvovrus B-19, mas tambm se efectuou a mesma pesquisa no lquido amnitico obtido atravs de amniocentese e uma cordocentese para o estudo do caritipo fetal. A anlise cromossmica revelou-se normal (46, XY); no entanto, foram detectados anticorpos para Parvovrus B-19 da classe Ig M no soro materno e a pesquisa de ADN viral no lquido amnitico foi positiva. Assim, o diagnstico de hidrpsia fetal por infeco intrauterina por Parvovrus B-19 foi comprovado s 24 semanas de idade gestacional. Nessa altura, mantendo-se os parmetros ecogrficos descritos anteriormente numa gestao de 24 semanas + 3 dias, o estudo Doppler demonstrou um PS ACM elevado (44,48 cm/s), apontando para uma anemia fetal grave, pelo que se ponderou uma transfuso intra-uterina; preparou-se ento concentrado de glbulos vermelhos zero negativo, desleucocitado e irradiado. Ao iniciar o procedimento, a cordocentese revelou uma hemoglobina fetal de 2 g/dl, com um hematcrito de 7%. Aps tentativa de transfuso intravascular
Figura 1 Volumosa hidrpsia s 22 semanas
Figura 2 Ecocardiograma fetal
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Areia AL, Malheiro ME,, Guerra N,, Moura P
Figura 3 Transfuso intrauterina
no conseguida pela posio posterior da placenta e
pelo fcil colapso da veia umbilical, procedeu-se transfuso intra-cardaca de 19cc de concentrado de
glbulos (com as caractersticas j referidas) durante
sete minutos; constatou-se uma ligeira bradicardia de rpida recuperao (Figura 3).
Figura 4 Imagens ecogrficas subsequentes: dias 1 e 7 aps a transfuso
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Aps 72 horas, a ecografia mostrou uma franca
diminuio da ascite, mantendo-se no entanto o derrame pericrdico e a cardiomegalia (Figura 4). Foram mantidos controlos ecogrficos dirios; seis dias aps a transfuso, agora com 25 semanas + 6 dias, o PS ACM voltou a ultrapassar os nveis normais, havendo a necessidade de nova transfuso intra-uterina, desta vez intravascular, de 25cc de concentrado de glbulos vermelhos. O estudo ecogrfico seriado demonstrou uma melhoria contnua da placentomeglia, da ascite e do derrame pleural, com a ausncia de qualquer derrame 20 dias aps a primeira transfuso. O PS ACM normalizou aps a 2 transfuso, mantendo valores normais at altura do parto. Durante o internamento, alm da abordagem da infeco fetal descrita at agora, procedeu-se investigao do Sndrome de Ehlers Danlos tipo IV que a me tinha referido. Para tal, a grvida foi submetida a ecocardiograma e a eco-doppler torxico e abdominal, que no demonstraram alteraes significativas. Foi decidida cesariana electiva pelo elevado risco de ruptura vascular durante o trabalho de parto, associado ao Sndrome de Ehlers Danlos tipo IV, de acordo com a literatura. Efectuou-se uma cesariana s 38 semanas de gestao, com o nascimento dum beb de 2810g, cuja hemoglobina no 1 dia de vida era de 18 g/dl. No houve complicaes maternas nem fetais aps o parto. O ecocardiograma fetal no perodo ps-natal (D3) revelou uma discreta hipertrofia ventricular esquerda, sem importncia clnica. A criana actualmente saudvel e apresenta um desenvolvimento de acordo com a sua idade, 12 meses aps as transfuses in utero. Discusso
A deteco duma hidrpsia fetal pode levar
explorao de vrias causas etiolgicas guiadas no s pelo argumento da frequncia (alteraes cardiovasculares, anomalias cromossmicas, anomalias torcicas, sndrome de transfuso feto-fetal, anemia fetal e infeces virais), mas tambm pelo tipo de derrames e anomalias anatmicas presentes3.
O Parvovrus B-19 foi descoberto por Cossart em
1975 no soro de pacientes assintomticos em que se pesquisava a infeco pelo vrus da hepatite B. Em 1983, Anderson atribui ao Parvovrus B-19 a causa do eritema infeccioso, tambm conhecido como 5 doena. A primeira associao entre infeco por Parvovrus B-19 durante a gravidez e maus resultados peri-natais foi reportado em 1984 quando se constatou que fetos hidrpicos tinham Ig M anti-Parvovrus B-194. Os fetos afectados por este vrus podem demonstrar sinais ecogrficos de edema generalizado, edema subcutneo, ascite, derrame pleural, derrame pericrdico, edema placentar e hidrmnios. O mecanismo proposto a anemia severa que leva hipoxia e a falncia cardaca cardiognica4. Estes desfechos adversos podem ocorrer aps infeco materna, sintomtica ou no. O risco de transmisso para o feto de 33% e o risco de morte fetal pode variar dos zero aos 9%4. A infeco por Parvovrus B-19 responsvel por 2,8 a 9% dos casos de hidrpsia fetal. Esta infeco viral in utero responsvel por anemia fetal e miocardite, com um aumento do risco de perda fetal em 9% das gestaes com menos de 20 semanas3. A deteco das sequncias genmicas do ADN viral no lquido amnitico, atravs da tcnica da PCR, o mtodo mais eficaz de revelar a infeco in utero por Parvovrus B-193. Alm disso, a execuo duma cordocentese permitir avaliar a anemia fetal3. Apesar de haver casos descritos de resoluo espontnea da hidrpsia fetal, o tratamento duma hidrpsia fetal causada por Parvovrus B-19 baseada na transfuso de sangue in utero, o que reduz em cerca de sete vezes o risco de morte fetal subjacente a esta infeco3. Segundo a maioria dos autores, a transfuso intrauterina o nico meio eficaz de corrigir a anemia fetal, mas se o feto de termo ou prximo do termo, a induo do parto deve ser considerada1. H estudos que revelam a sobrevivncia de 83,5% dos fetos hidrpicos que foram transfundidos (Rodis et al); o tempo mdio da resoluo da hidrpsia era de 4 semanas4. As consequncias a longo prazo da exposio in tero ao Parvovrus B-19 no so ainda muito 99
Areia AL, Malheiro ME,, Guerra N,, Moura P
claras4. Alguns estudos demonstram a associao
entre infeco fetal por Parvovrus B-19 e parto prtermo, hiperbilirrubinmia, hepatite neonatal, anemia grave dependente de transfuso, malformaes do sistema nervoso central e outras anomalias neurocomportamentais4. Algumas publicaes recentes revelam a ausncia de complicaes acrescidas e ainda um desenvolvimento neurolgico dentro dos limites normais em fetos submetidos a transfuso intrauterina por anemia grave devido ao Parvovrus B-195. Assim sendo, estes autores concluem que o tratamento agressivo de fetos com hidrpsia fetal se justifica, baseando-se nas altas taxas de sobrevida e no normal desenvolvimento neurolgico a longo prazo5. O nosso caso clnico o paradigma disso mesmo. No entanto, Nagel HT et col., em 2007, publicaram a avaliao de 16 sobreviventes de transfuses intrauterinas efectuadas aps infeco por Parvovrus B-19, constatando que 32% (5/16) dessas crianas apresentavam um atraso no desenvolvimento psicomotor6. Perante estes resultados contraditrios, mais estudos so necessrios para o esclarecimento do pro-
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gnstico efectivo dos fetos infectados in utero por
Parvovrus B-19. Como a maioria das infeces por Parvovrus B-19 ocorrem atravs de contactos com crianas afectadas, o aconselhamento adequado de grvidas susceptveis (como este caso) poder reduzir o nmero de infeces fetais devidas a este vrus. Bibliografia 1. Jong EP, de Haan TR, Kroes AC, Beersma MF, Oepkes D, Walther FJ. Parvovirus B19 infection in pregnancy. J Clin Virol. 2006 May;36(1):1-7. Epub 2006 Feb 20. 2. Rodis J, Rodner C, Hansen A, Borgida A, de Oliveira I, Rosengren S. Long-term outcome of children following maternal human parvovirus B19 infection. Obstet Gynecol. 1998.Jan 91(1) 125-28 3. Graesslin O, Andreoletti L, Dedecker F, Grolier F, Quereux C, Gabriel R. Successful in utero treatment of parvovirus B19-induced fetal hydrops in a case of twin pregnancy. Prenat Diagn. 2005 Apr;25(4):336-7. 4. Xu J, Raff T, Muallem N, Neubert G. Hydrops fetalis secondary to parvovirus B19 infections. J Am Board Fam Pract. 2003 JanFeb;16(1):63-8. 5. Harper DC, Swingle HM, Weiner CP, Bonthius DJ, Aylward GP, Widness JA. Long-term neurodevelopmental outcome and brain volume after treatment for hydrops fetalis by in utero intravascular transfusion. Am J Obstet Gynecol. 2006 Jul;195(1):192-200. Epub 2006 Apr 21. 6. Nagel HT, de Haan TR, Vandenbussche FP, Oepkes D, Walther FJ. Long-term outcome after fetal transfusion for hydrops associated with parvovirus B19 infection. Obstet Gynecol. 2007 Jan;109(1):42-7.