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REVISO

Hidropisia fetal no imune


Non-imune fetal Hydrops

Carlos Antonio Barbosa Montenegro1


Cristos Pritsivelis2
Jorge de Rezende Filho3
Palavras-chave
Diagnstico
Hidropisia Fetal
Aneuploidia
Keywords
Diagnosis
Hydrops Fetalis
Aneuploidy

Resumo

A hidropisia fetal no imune a presena de duas ou mais (2) colees de


lquido no feto na ausncia de aloimunizao Rh. As mais comuns etiologias incluem anormalidades cardiovasculares,
cromossomiais e hematolgicas, seguidas por anomalias estruturais fetais, complicaes da gemelaridade, infeco,
e patologia placentria. A avaliao da hidropisia comea com o teste de Coombs indireto para verificar se
verdadeiramente no imune, avaliao do feto e da placenta, incluindo a ecocardiografia (arritmia), exame da artria
cerebral mdia para identificar a anemia, assim como o caritipo/microarranjo cromossomial, mesmo que no seja
constatada anomalia estrutural fetal. O tratamento recomendado depende da etiologia subjacente e da idade da
gravidez; o parto pr-termo ser proposto apenas por indicaes obsttricas, incluindo a sndrome do espelho.
So candidatos avaliao anteparto e ao corticoide, casos idiopticos ou com etiologia passvel de tratamento
pr-natal ou ps-natal. Essas gestaes devem ser interrompidas em um centro tercirio com UTI neonatal capaz
de tratar recm-nascidos criticamente comprometidos. A aneuploidia confere um mau prognstico e, mesmo na
sua ausncia, a sobrevida neonatal frequentemente <50%. A sndrome do espelho uma forma grave de preclmpsia que pode se desenvolver com a hidropisia fetal e na maioria dos casos necessita da interrupo da gravidez.

Abstract

The nonimmune hydrops is the presence of two or more (2) fluid


collections in the fetus in the absence of Rh alloimmunization. The most common causes include cardiovascular,
chromosomal and hematological abnormalities, followed by fetal structural abnormalities, complications of twin
pregnancy, infection, and placental pathology. The evaluation of hydrops begins with the indirect Coombs test
to see if it is really not immune, evaluation of the fetus and placenta, including echocardiography (arrhythmia),
examination of the middle cerebral artery to identify anemia, and karyotyping/chromosomal microarray even if it
is not detected fetal structural anomalies. The recommended treatment depends on the underlying etiology and
gestational age; preterm birth should be proposed only for obstetric indications, including the mirror syndrome.
The antepartum evaluation and corticosteroids are indicated in idiopathic cases or etiology capable of prenatal
or postnatal treatment. These pregnancies should be discontinued in a tertiary center with neonatal intensive
care units capable of treating critically compromised newborns. The aneuploidy confers a poor prognosis and
even in the absence of aneuploidy neonatal survival is often <50%. The mirror syndrome is a severe form of
preeclampsia that can be developed with fetal hydrops and in most cases requires the interruption of pregnancy.

Membro Emrito da Academia Nacional de Medicina. Diretor Cientfico do Hospital da Mulher Mariska Ribeiro Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Mdico da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de
Janeiro Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3
Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Chefe das Enfermarias 27a e 33a (Maternidade) da Santa Casa
de Misericrdia do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Endereo para correspondncia: Cristos Pritsivelis Rua Carvalho Alvim, 475/401 CEP: 20510-100 Rio de Janeiro (RJ), Brasil
E-mail: cristos.pritsivelis@me.ufrj.br
Conflito de interesses: no h.
1
2

Montenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho L

Introduo
A hidropisia fetal um termo que descreve o acmulo patolgico de lquido nos tecidos moles e cavidades serosas do feto1.
Essas alteraes so diagnosticadas pelo ultrassom e so definidas
pela presena de duas ou mais (2) colees de lquidos anormais. Isto inclui ascite, derrame pleural, pericrdico (>2 mm)
e anasarca, edema generalizado na pele e no tecido subcutneo
(definido como espessura >5 mm), particularmente no couro
cabeludo e no trax. Outros achados sonogrficos frequentes so
o espessamento da placenta 4 cm no 2o trimestre ou 6 cm
no 3o trimestre, e o polidrmnio. A hidropisia fetal no imune
(HFNI) refere-se, especificamente, aos casos no relacionados
aloimunizao Rh. Com o uso generalizado da imune globulina
Rh(D), a prevalncia da doena hemoltica perinatal (DHPN) e
a hidropisia associada caram drasticamente. Em consequncia,a
HFNI , atualmente, responsvel por mais de 90% dos casos
de hidropisia, com a prevalncia de 1:1.7003.000 gestaes.

Patognese
A hidropisia fetal um desequilbrio entre a regulao que
movimenta lquido entre os espaos intersticiais e o vascular,
com aumento na produo do lquido intersticial, ou uma reduo no retorno linftico.
Os trs mecanismos primrios associados hidropisia fetal
so o aumento da presso venosa central (insuficincia cardaca),
baixa da presso onctica no plasma (hipoproteinemia) e reduo do fluxo linftico2.
Os mecanismos fisiopatolgicos que contribuem para o
desenvolvimento da hidropisia esto descritos no Quadro 1, de
acordo com a etiologia.

Causas
A HFNI pode resultar de um grande nmero de patologias
subjacentes (Quadro 1). Embora trabalhos antigos considerassem muitos casos como idiopticos, sries mais recentes apontam que uma causa pode ser encontrada em aproximadamente
65% dos casos no pr-natal e em 85% quando o diagnstico
ps-natal for includo. As etiologias mais comuns referem causas
cardiovasculares, anomalias cromossomiais e desordens hematolgicas. Outras condies associadas com a HFNI incluem
as malformaes fetais, particularmente anormalidades torcicas, sndrome de transfuso gmelo-gemelar (STGG), infeco
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congnita, patologia placentria, tumores fetais e desordens


genticas ou metablicas (Quadro 1).
No global, as anormalidades cardiovasculares constituem as
causas mais comuns de HFNI, responsveis por cerca de 20%
dos casos. O prognstico da HFNI devido a anormalidades cardacas estruturais pobre, com mortalidade combinada fetal
e neonatal de 92%, especialmente em decorrncia de defeitos
graves que levam insuficincia cardaca congestiva in utero.
Tanto as taquiarritmias como as bradiarritmias podem determinar HFNI. As taquiarritmias mais comuns so as taquicardia supraventricular e o flutter atrial; e ambas so tratadas com
sucesso atravs de drogas anti-arrtmicas administradas me
e que atravessam a barreira placentria.
A bradicardia fetal mais comumente causada pelo bloqueio
cardaco congnito secundrio etiologia imune, como comum
ocorrer em doenas autoimunes maternas, com passagem transplacentria de anticorpos SS-A (Ro) e SS-B (La)2. O tratamento
com corticoide no tem sido compensador.
Anormalidades cromossomiais, particularmente a sndrome
de Turner (45,X) e a sndrome de Down, so tambm causas
comuns de HFNI, responsveis por 13% dos casos. A sndrome
Quadro 1- Etiologia da hidropisia fetal no imune
Causas
Cardiovascular

%
1735

Cromossomial

716

Hematolgica

412

Infecciosa

57

Torcica

STGG

310

Urinria

23

Gastrointestinal
Displasia linftica
Tumores
(incluindo corioangioma)

0,54
56
23

Displasias esquelticas

34

Sindrmica

34

Erros inatos
do metabolismo

12

Miscelnea
Idioptica

315
1525

STGG: sndrome de transfuso gmelo-gemelar.


Fonte: SMFM, 20151.

Mecanismo
Aumento da presso venosa central
Anomalias cardacas, displasia linftica,
mielopoiese anormal
Anemia, insuficincia cardaca de dbito
alto, hipoxia (alfatalassemia)
Anemia, anoxia, leso da clula endotelial,
aumento da permeabilidade capilar
Obstruo da veia cava ou aumento da
presso intratorcica com retorno venoso
prejudicado
Hipervolemia com aumento da presso
venosa central
Ascite urinria, sndrome nefrtica com
hipoproteinemia
Obstruo do retorno venoso, obstruo
e infarto gastrointestinal com perda
de protena e diminuio da presso
coloidosmtica
Retorno venoso prejudicado
Anemia, insuficincia cardaca por dbito
alto, hipoproteinemia
Hepatomegalia, hipoproteinemia, retorno
venoso prejudicado
Vrios
Visceromegalia e obstruo do retorno
venoso, diminuio da eritropoiese e
anemia e/ou hipoproteinemia

Hidropisia fetal no imune

de Turner est associada em 80% dos casos com o higroma cstico. A HFNI tambm tem sido encontrada com outras aneuploidias, incluindo as trissomias 13 e 18 e a triploidia.
A anemia fetal inclui etiologias, tais como hemoglobinopatias, mas tambm causas adquiridas, hemorragia fetomaterna e
infeco pelo parvovrus B19.
Entre as hemoglobinopatias, a mais comum a alfatalassemia, que pode ser rastreada nos pais pelo volume corpuscular mdio <80 fL nos progenitores com trao alfatalassmico.
Quando ambos os pais tm o trao alfatalassmico, cada gravidez tem 25% de chance de desenvolver a doena de Bart (alfatalassemia com hidropisia fetal)2 (Figura 1). Aqui, no h transferncia
das cadeias a para a hemoglobina fetal (HbF), normalmente 22,
e as cadeias combinam-se formando a hemoglobina de Bart (4).
A anemia fetal tambm pode ocorrer em consequncia da hemorragia fetomaterna, avaliada na me pelo teste de Kleihauer-Betke ou pela
citometria de fluxo, infelizmente nenhum deles realizados entre ns.
A HFNI tem sido relatada em associao com doenas infecciosas, incluindo parvovrus, citomegalovrus (CMV), sfilis e
toxoplasmose. As doenas infecciosas podem ser responsveis
por 5 a 10% das HFNI.

Trao

Trao

Doena
de Bart

Cada gravidez tem 25% de chance de ter doena de Bart

Figura 1- Doena de Bart (responsvel pela alfatalassemia com


hidropisia fetal)

A parvovirose a causa infecciosa mais frequentemente


relatada de HFNI. No feto, o vrus tem predileo pelas
clulas progenitoras dos eritroides, levando inibio da
eritropoiese e subsequente anemia. O risco de prognstico
adverso fetal maior quando a infeco congnita ocorre com
<20semanas de gestao.
O risco de morte fetal tem sido relatado como de 13% em
infeces ocorridas antes de 20 semanas da gestao e de 0,5%
aps 20 semanas3. Na maioria dos casos, a hemorragia transitria e a TIV suporta a crise aplstica.
As anomalias torcicas fetais esto representadas, principalmente, pela malformao adenomatidea cstica (MAC).
A hidropisia ocorre em apena 5% dos fetos com MAC, mas
confere um mau prognstico se no corrigida. A leso macrocstica tratada com a drenagem ou a colocao de um shunt
toracoamnitico. O tipo microcstico tem hoje no corticoide o
tratamento de 1a linha.
A etiologia mais comum de um derrame isolado levando
HFNI o quilotrax, causado por obstruo linftica.
Nos casos graves de STGG, um ou ambos gmeos podem
desenvolver HFNI, embora mais comumente o receptor seja
o afetado. O tratamento a lasercoagulao ou a reduo seletiva pela coagulao bipolar do cordo umbilical do feto hidrpico2. Na sequncia, para a perfuso arterial reversa do gemelar
(TRAP), o tratamento a ablao por radiofrequncia (RAF).
Tumores fetais, como por exemplo o teratoma sacrococcgeo,
tambm podem causar HFNI.
O corioangioma placentrio relativamente comum, ocorrendo em 1% das gestaes. Enquanto pequenas leses so, via
de regra, no significantes clinicamente, aquelas medindo >5cm
podem agir como um shunt arteriovenoso de alto volume, levando
hidropisia devido insuficincia cardaca de dbito alto.
As displasias esquelticas, incluindo a acondroplasia, acondrognese, osteognese imperfeita e displasia tanotofrica, podem
estar associadas HFNI.
Os erros inatos do metabolismo esto historicamente associados a 12% dos casos de HFNI. Os erros inatos do metabolismo mais tipicamente relacionados HFNI so as doenas de
armazenamento dos lisossomas.
Diversas sndromes, entre as quais a de Noonan e a do ptergio mltiplo, tambm podem determinar HFNI.

Diagnstico
A discrepncia entre o tamanho uterino e a idade gestacional
costuma ser a principal indicao para o exame pelo ultrassom2.
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Montenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho L

A identificao sonogrfica da hidropisia fetal no difcil.


O desafio diagnstico estabelecer a etiologia, o tratamento
apropriado (se disponvel) e a poca do parto.
O diagnstico da hidropisia fetal confirmado pela identificao de duas ou mais cavidades com coleo lquida ou um
derrame associado a anasarca (Figuras 2 a 4)2.
Tem sido relatado que a causa da hidropisia pode ser determinada em cerca de 60 a 85% dos casos, embora isso inclua a
avaliao ps-natal.

A Figura 51 esquematiza as vrias etapas na avaliao diagnstica do feto hidrpico. indispensvel afastar a DHPN
pelo teste de Coombs indireto. especialmente importante
identificar as causas tratveis, mas tambm as genticas pela
sua possvel recorrncia.
A investigao da infeco pelo parvovrus faz parte da
rotina diagnstica dos casos com hidropisia fetal ou morte
intrauterina3. A infeco virtica materna determina hidropisia em 2,9% dos casos.
Desordens genticas transmitidas so responsveis por cerca
de 1/3 dos casos da HFNI e incluem anormalidades cromossomiais, hemoglobinopatias, displasias esquelticas, desordens
metablicas do armazenamento e enzimopatias dos eritrcitos
(G6PD, piruvato cinase).

Riscos maternos
Mulheres com HFNI podem desenvolver a sndrome do
espelho, uma complicao incomum na qual a me apresenta edema que mimetiza a hidropisia fetal. A sndrome do
espelho pode representar uma forma de pr-eclmpsia, e
caracterizada por edema em 90% dos casos, hipertenso em
60% e proteinria em 40%. A maior morbidade materna
o edema de pulmo, que ocorre em cerca de 40% dos casos.
Aresoluo da sndrome se d pelo tratamento da hidropisia
ou pela interrupo da gravidez.
Figura 2- Ascite fetal

Figura 3- Derrame pleural fetal

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Figura 4- Anasarca fetal

Hidropisia fetal no imune

US Morfolgico
Eco fetal
Histria maternal/familiar
Medicaes

Feto estruturalmente
normal (s/arritmia)

Teste de Coombs
(afastar DHPN)

Doppler ACM

Anmico
(VSmx >1,5 MoM)

Normal

Amniocentese/
Cordocentese

Amniocentese

Feto estruturalmente
anormal
Testes pr-natais
invasivos
Caritipo/Microarranjo
PCR-LA, CMV, Toxo,
Testes DNA (Exoma)

Caritipo/Microarranjo
PCR-LA, CMV, Toxo,
Teste enzima lisossomial

Caritipo/Microarranjo
PCR-LA, CMV, Toxo, Parvovrus
VCM pais (DNA alfatalassemia se <80 fL)
Testes G6PD, piruvato cinase, enzima lisossomial

US: ultrassom; DHPN: doena hemoltica perinatal; ACM: artria cerebral mdia; VSmx: volume sistlico mximo; PCR-LA: reao em cadeia da polimerase no lquido amnitico;
CMV:citomegalovrus; Toxo: toxoplasmose; VCM: volume corpuscular mdio.
Fonte: modificado da SMFM, 20151.

Figura 5- Testes diagnsticos na hidropisia fetal no imune

Complicaes obsttricas
O polidrmnio e o parto pr-termo ocorrem frequentemente
com a HFNI, com incidncia, respectiva, de 29 e 66%.

Prognstico

Se o feto for potencialmente tratvel, considerado vivel e houver deteriorao na sua vitalidade, a cesrea pode
estar indicada.
Dependendo das condies dos derrames e do anasarca, a
drenagem uma opo teraputica, dado o potencial de distocia no parto.

Quase metade das HFNI diagnosticadas com <24 semanas


tem aneuploidia, com pssimo prognstico de sobrevida. Nasgestaes que vo alm de 20 semanas, portanto excluindo muitas
com aneuploidia, a sobrevivncia fetal de 50%, mas apenas 25%
vingam sem maior morbidade. Entre os recm-nascidos vivos, a
mortalidade neonatal to elevada quanto 60%.

Tratamento fetal

Conduta obsttrica

Fetos com HFNI podem ser candidatos ao acompanhamento


anteparto se:
1. a causa da hidropisia no for considerada letal,
2. a gravidez puder alcanar a viabilidade fetal1.

A conduta obsttrica depende da etiologia, em particular se a causa


tratvel, e da idade da gravidez na qual a HFNI diagnosticada.
Dado o mau prognstico, a interrupo da gravidez pode
ser oferecida se a HFNI for identificada antes da viabilidade.
No h evidncias de que o parto pr-termo melhore o prognstico fetal. A idade da gravidez de 34 semanas pode ser uma
boa opo para o parto.

Etiologias selecionadas nas quais o tratamento pode ser considerado esto listadas no Quadro 2.

Acompanhamento fetal anteparto

Gestaes com HFNI so candidatas terapia com corticoide se a idade gestacional estiver entre 24 e 34 semanas, e desde que a causa da hidropisia no seja considerada letal.
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Montenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho L

Local da interrupo

Recomendaes

A gravidez deve ser interrompida em um centro tercirio com UTI neonatal capaz de tratar neonatos criticamente
comprometidos1,4.

As recomendaes relativas HFNI esto apresentadas no Quadro 3.


A autpsia deve ser recomendada em todos os casos de morte
fetal ou neonatal ou de interrupo da gravidez4.

Quadro 2- Tratamento de algumas etiologias da hidropisia fetal


no imune

Quadro 3- Recomendaes da Society for Maternal-Fetal


Medicine- 2015 para a hidropisia fetal no imune1

Etiologia
Taquiarritmia cardaca,
taquicardia supraventricular,
flutter ou fibrilao atrial
Anemia secundria parvovirose
ou hemorragia fetomaterna
Hidrotrax, quilotrax ou
grande derrame pleural associado
ao sequestro broncopulmonar
Malformao adenomatidea
cstica (MAC)
STGG ou
TAPS
Sequncia TRAP

Tratamento
Administrao materna
de anti-arrtmicos
Cordocentese/
Transfuso intravascular (TIV)
Drenagem ou
shunt toracoamnitico
Macrocstica: drenagem ou
shunt toracoamnitico; microcstica:
corticoide- betametasona 12,5mg IM
a cada 24h x 2 doses ou dexametasona
6,25 mg IM a cada 12h x 4 doses
Lasercoagulao ou
reduo seletiva (coagulao bipolar)
Ablao por radiofrequncia (RAF)

STGG: sndrome de transfuso gmelo-gemelar; TAPS: sequncia anemia-policitemia do gemelar;


TRAP: perfuso arterial reversa do gemelar.
Fonte: SMFM, 20151.

Recomendaes
Ns recomendamos que a avaliao inicial da hidropisia inclua um teste
de Coombs indireto para afastar a DHPN, sonografia morfolgica com
ecocardiografia para avaliar anomalias fetais e placentrias, exame da ACM para
diagnstico de anemia e caritipo/microarranjo fetal, independente da presena
ou no de defeito estrutural;
Ns recomendamos o tratamento fetal, deciso baseada na etiologia,
particularmente sea causa tratvel, e na idade gestacional na qual foi
identificada a HFNI;
Como a prematuridade piora o prognstico, ns recomendamos que o parto
pr-termo seja indicado apenas por razes obsttricas;
Ns recomendamos que as gestaes com HFNI decorrentes de etiologias
no letais e potencialmente tratveis, sejam candidatas corticoideterapia e
avaliao anteparto e interrompidas em centros tercirios capazes de tratar
recm-nascidos criticamente comprometidos;
Ns recomendamos que na maioria dos casos, o desenvolvimento da sndrome
doespelho seja uma indicao para o parto.
HFNI: hidropisia fetal no imune; DHPN: doena hemoltica perinatal; ACM: artria cerebral mdia.

Leituras suplementares
1.

2.

282

Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP,


Dashe JS. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Clinical
Guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol. 2015;
212(2):127-39.
Montenegro CAB, Rezende Filho J. Rezende Obstetrcia Fundamental, 13a ed.,
Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 2014.

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3.

4.

Crane J, Mundle W, Boucoiran I; Maternal Fetal Medicine Committee, Gagnon


R, Bujold E, etal. Parvovirus B19 infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can.
2014;36(12):1107-16.
Dsilets V, Audibert F; Society of Obstetrician and Gynaecologists of Canada.
Investigation and management of non-immune fetal hydrops. J Obstet Gynaecol
Can. 2013;35(10):923-38.