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Gua bsica para la confeccin de una Historia Clnica XIII.

El Examen Fsico particular del


Aparato Genitourinario.

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO.


Requisitos del examinador y del examen:

Explique a la persona lo que va a realizar.


Recuerde usar guantes en ambas manos durante la exploracin. Deben cambiarse antes
del examen rectal para evitar contaminacin cruzada.
El paciente puede usar una bata de examen, que es fcil de levantar durante este.

Tcnica de exploracin. Inspeccin.


Inspeccin.

Perineo.
Regiones inguinales.
Examen visual del pene.
Bolsas escrotales.

1. Pdale a la persona que muestre sus genitales levantndose la bata de examen e

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4.

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inspeccione la forma y el tamao del pene. Observe la integridad de la piel del glande, el
prepucio y el cuerpo. Si el hombre no tiene circuncisin, pdale que eche el prepucio hacia
atrs, para poder inspeccionar el rea subyacente.
Descarte la presencia de ulceraciones, que asientan casi siempre en la mucosa del glande,
en su base al lado del frenillo o en el surco balanoprepucial.
Inspeccione el meato urinario apretando el glande entre los dedos ndice y pulgar y
corrindolos suavemente hacia atrs, para exponer el meato
Desplace el pene hacia un lado o pida al hombre que lo haga, para inspeccionar las bolsas
escrotales. Suba despus el escroto e inspeccione su parte posterior. Observe
comparativamente la forma y el tamao de ambas hemibolsas y en su conjunto, y la
integridad de la piel.
Inspeccione el rea inguinal en busca de algn abultamiento. Pida al hombre que puje o
tosa, de manera que pueda detectarse alguna protrusin.

Semiodiagnstico.
En una persona no circuncidada que no limpia el rea cuidadosamente, puede encontrarse
esmegma, que es una secrecin normal que puede acumularse en el pene, especialmente por
debajo del prepucio. Aparece como una sustancia blanca, gruesa, parecida al queso. La esmegma
acumulada puede convertirse en un medio de cultivo para el crecimiento bacteriano.
Palpacin.

Uretra esponjosa.
Prstata, vesculas seminales y glndulas de Cowper.
Uretra membranosa y prosttica.
Ganglios de las regiones inguinales.
Hernias inguinales.
Pene.

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Escroto.
Tnica serosa vaginal.
Testculo y epiddimo.
Conducto deferente y cordn espermtico.

Palpacin del pene (opcional). Tcnica de exploracin.


Palpe el cuerpo del pene con su dedo ndice y pulgar y precise la existencia de dolor o de alguna
masa.
Palpacin del escroto. Tcnica de exploracin.
Palpe un compartimento escrotal de cada vez, pinzando el escroto entre su dedo pulgar y el ndice.
Palpacin de la tnica serosa vaginal. Tcnica de exploracin.

1. Palpe la tnica serosa vaginal, buscando el signo de pinzamiento de la serosa vaginal.


2. Trate de tomar la parte anterior del testculo entre el pulgar y el ndice, que, cuando no est
distendida la cavidad vaginal por un derrame, huye delante de los dedos, los cuales solo
consiguen tomar la pared de las bolsas, inclusive la hoja parietal de la serosa vaginal, que
forma un pliegue, y que, si se aumenta la presin, se desprende al tiempo que se percibe
una sensacin de salto.
Palpacin del testculo y del epiddimo. Tcnica de exploracin.

1. Apriete suavemente para detectar el testculo, recordando que esta maniobra puede

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resultar ligeramente dolorosa (a travs de la piel del escroto deben palparse dos testculos
de forma ovoidea, de superficie lisa y de consistencia homognea, firme y elstica, que
semeja la del globo del ojo en el animal vivo, los testculos deben moverse libremente).
Palpe el epiddimo pinzando la parte posterior del escroto entre los dedos pulgar e ndice y
sintalo firme, con una estructura parecida a una coma (el epiddimo es menos consistente
y se palpa bien con la tcnica de Chevassu: mientras el testculo es fijado con la mano
izquierda, que lo tira hacia abajo, el ndice derecho se encapuchona en la piel de la cara
lateral del pene por delante del escroto, tratando de pinzar entre l y el pulgar de la misma
mano la cabeza del epiddimo).

Palpacin del conducto deferente y del cordn espermtico. Tcnica de exploracin.

1. Palpe de forma comparativa el conducto deferente y el cordn espermtico, moviendo sus


dedos pulgar e ndice del epiddimo al conducto, en una direccin anterior.

2. Plpelos hasta el anillo inguinal.


3. El conducto deferente que se asla bien de los dems elementos del cordn espermtico,
es cilndrico, duro, liso y de un dimetro entre 2 y 3 mm. Los elementos del cordn
espermtico deben sentirse como un cordn libremente movible.
Palpacin de la uretra esponjosa. Tcnica de exploracin.
Levante el pene, aproximndolo a la pared abdominal, para alcanzar directamente la porcin
esponjosa de la uretra, o plpela a travs de las bolsas o perineo anterior, para descartar la
presencia de zonas de infiltracin blandas o duras.
Palpacin de la prstata, las vesculas seminales y las glndulas de Cowper. Tcnica de
exploracin.

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Es realizado por el tacto rectal. En los sujetos sanos tiene forma ovalada (con un surco longitudinal
en su dorso), consistencia uniforme y elstica a la tensin, lmites bien precisos, movilidad escasa
y es indolora. Su longitud se estima en unos 3-4 cm. Su expresin da salida a unas gotas blancas
a nivel del meato uretral.
Palpacin de la uretra membranosa y prosttica. Tcnica de exploracin.
Por tacto rectal.
Palpacin de los ganglios de las regiones inguinales. Tcnica de exploracin.

1. Palpe los ganglios superficiales y los profundos.


2. Ponga especial atencin en uno profundo, conocido con el nombre de ganglio de Cloquet,
cuya inflamacin ha podido, en ciertos casos, determinar accidentes que recuerdan
enteramente los de una estrangulacin herniaria.
Palpacin de hernias inguinales. Tcnica de exploracin.

1. Palpe el rea sobre el canal femoral, con y sin el paciente tosiendo.


2. Palpe el canal inguinal invaginando la piel suelta del escroto con su ndice derecho, desde
el fondo de saco escrotal.

3. Siga el cordn espermtico con su dedo hacia el anillo inguinal externo, una abertura
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triangular parecida a una ranura.


Si el anillo inguinal es lo suficientemente grande, contine avanzando su dedo a travs del
canal inguinal.
Pida al hombre que tosa o puje.
Repita el proceder en el lado opuesto.

Semiodiagnstico.

Mediante la palpacin del escroto descarte la existencia de edema, enfisema, varicocele y


tumoraciones.
1. Edema: la piel ofrece una resistencia pastosa y deja huella (fvea o godet) a la presin.
2. Enfisema (neumoescroto): se palpa una leve crepitacin (como si fuesen aplastadas
vesculas pequeas secas y friables).
3. Varicocele: despierta una sensacin especial comparada con la que motiva un pelotn
de gusanos o tripas de gallina.
4. Los tumores benignos (por ejemplo, quistes sebceos), los malignos, el chancro
sifiltico, etc., se destacan bien por su dureza.

El signo de pinzamiento de la serosa vaginal contribuye a establecer el diagnstico


diferencial entre la paquivaginalitis o el hematocele de la serosa vaginal y los tumores del
testculo.

Las masas palpables en la regin inguinal pueden representar hernias.

Registro de lo explorado.
Pene: Piel de coloracin normal, no signos inflamatorios, no lesiones ni tumoraciones.
Testculos: Escroto de coloracin de acorde a la edad y raza. Palpacin del testculo y del
epiddimo no doloroso ni tumoraciones.

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO.

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Nota: Los genitales femeninos y las estructuras de la pelvis se examinan por inspeccin simple, por
inspeccin usando el espculo vaginal y por palpacin.
Requisitos del examinador y del examen:

Explique a la persona lo que va a realizar.


Usar guantes en ambas manos.
Antes de tocar los genitales, toque el dorso del muslo de la mujer con el dorso de la mano,
para prevenir la tensin muscular sbita con el contacto de los dedos.

Tcnica de exploracin. Inspeccin.

1. Inspeccione los genitales externos. Observe la presencia y la disposicin del vello, el


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grosor de los grandes labios, el tamao del cltoris, la presencia de un himen intacto o no,
las secreciones vestibulares, el grado de abertura vulvar y la presencia o no de prolapso.
Fjese en el color y la pigmentacin, la forma y simetra de las estructuras y si hay alguna
lesin de la piel o secrecin, as como en la distribucin del vello pubiano.

Tcnica de exploracin. Palpacin.


Palpacin del sistema reproductor femenino.

Separacin de los labios.


Tacto vaginal
Glndulas de Skene.
Glndulas de Bartholin.
Musculatura vaginal.
Espculo vaginal.
Separe los labios mayores y observe el introito vaginal.

1. Separe suavemente los labios usando los dedos ndice y pulgar de su mano no dominante
de manera que sean visibles claramente el cltoris, el meato urinario y el orificio vaginal.

2. Palpe las glndulas de Skene. Mientras contina separando con su mano no dominante,

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inserte en la vagina el dedo ndice de su otra mano. Palpe las glndulas de Skene,
ejerciendo una ligera presin contra la pared anterior de la vagina y moviendo sus dedos
de dentro hacia fuera.
Palpe las glndulas de Bartholin, a cada lado del introito vaginal posterior, colocando su
dedo ndice dentro de la vagina, en la porcin inferior de cada cara lateral, y su dedo pulgar
en oposicin, sobre el labio mayor de ese lado. Presione suavemente la piel entre el pulgar
y el ndice.
Examine la musculatura vaginal. Con su ndice insertado 2-4 cm dentro de la vagina, pida a
la mujer que apriete alrededor de su dedo, para evaluar el tono muscular. El buen tono
muscular se manifiesta por la capacidad de estrechar la vagina alrededor del dedo del
examinador. El tono muscular es habitualmente ms firme en las mujeres nulparas.
Coloque sus dedos ndice y del medio en el borde inferior del orificio vaginal y separe los
labios mayores, desplazando los dedos lateralmente. Pida a la mujer que puje, de manera
que pueda inspeccionar el orificio vaginal.
Contine el examen insertando el espculo vaginal y obtenga muestras cervicales.
Termine realizando el tacto vaginal.

Semiodiagnstico.

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Al palpar las glndulas de Skene, la secrecin por el meato urinario es anormal y debe
cultivarse.
Al palpar las glndulas de Bartholin, la aparicin de secrecin o dolor indica inflamacin de
la glndula (Bartholinitis).
Al inspeccionar el introito vaginal pudiera aparecer algn abultamiento, lo que puede
indicar cistocele (herniacin de la vejiga dentro de la vagina) o rectocele (herniacin del
recto dentro de la vagina) o ambos (rectocistocele), y alguna salida de orina.

Registro de lo explorado
Inspeccin: Coloracin normal, no lesiones, no secreciones a nivel de la vulva.
Palpacin: Al palpar las glndulas de Skene y Bartholin no aparece secrecin ni dolor.
Musculatura vaginal de buen tono. No presencia de abultamientos en el introito vaginal
Espculo: Vagina de elasticidad conservada, cuello central de coloracin normal, no lesiones a
este nivel, no secreciones en orificio cervical externo.
Tacto vaginal: Vagina normotrmica, cuello de consistencia tamao normal, tero en
(anteroversin, retroversin), de tamao y consistencia normal, no doloroso a la movilizacin, no
tumoraciones.

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA URINARIO.


Nota: En trminos generales la inspeccin aporta pocos datos, a veces se descubre la presencia
de tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios y flancos), expresin de
agrandamiento renal unilateral o bilateral. En la fosa lumbar pueden aparecer signos inflamatorios
o sufusiones hemorrgicas indicativas de un proceso perinefrtico (absceso, hematoma).
Tcnica de exploracin. Palpacin.
Nota: La palpacin normalmente no aporta datos. Existen maniobras clsicas que son tiles
principalmente para discretos crecimientos o descensos de estos. Estas maniobras son:
Palpacin renal.

Procedimiento bimanual de Guyon.


Peloteo renal
Maniobra de Glenard.
Puntos pielorrenoureterales.
Mtodo de Goelet.

Procedimiento bimanual de Guyon. El sujeto debe permanecer acostado boca arriba, en silencio,
totalmente relajado, y el mdico sentado del mismo lado del rin que explore. Coloque en la
regin lumbar del examinado su mano izquierda, si se trata de palpar el rin derecho, con la
extremidad de los dedos a 5 6 cm. de la lnea media, de manera que quede sobre la fosa renal y
ejerza contra ella una presin moderada y constante. La mano derecha se coloca en la pared
anterior, por debajo del reborde costal, sobre el lmite externo del recto anterior de ese lado. Los
dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal, el mdico hace la presin con la
yema de los mismos, no con la punta, y los mantiene erectos, haciendo los movimientos
necesarios a expensas de la articulacin metacarpofalngica; la mano derecha debe ir
profundizndose hacia la pared posterior, impulsando los dedos solo en las inspiraciones hasta
llegar a palpar, el rin de ese lado, cuando est descendido o aumentado.
Peloteo renal. Consiste en producir con las extremidades de los dedos de la mano izquierda
(posterior), impulsos secos y repetidos en la pared posterior, manteniendo la mano derecha
(anterior) plana en el sitio ya descrito. Cuando existe un rin palpable u otro tumor que hace
contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una sensacin de peloteo.

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Para que un peloteo sea genuinamente renal recuerde:

El impulso lumbar debe efectuarse en el punto costomuscular, pues solo el rin pelotea
en esa zona.
El choque percibido por la mano en el abdomen debe ser intermitente, es decir, no
mantenerse durante todo el tiempo en que empuja la otra mano desde la regin lumbar, tal
hecho no es un peloteo verdadero, sino una excursin en masa, propia de cualquier
tumoracin que pueda alcanzarse desde el lomo.

Para el rin izquierdo, el procedimiento es el mismo: tan solo se invierten las posiciones
respectivas de las manos derecha e izquierda, o sea, situadas en las regiones lumbar y abdominal,
y el mdico se coloca a la izquierda de la persona a examinar. En general, el rin izquierdo es
ms difcil de palpar que el derecho, por estar ms alto que este.
Maniobra de Glenard. El examinado y el mdico se colocan en igual forma que en el
procedimiento anterior. Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape.

Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera
que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodcima
costilla, llegando su extremo hasta el lmite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se
deja por delante, en oposicin al dedo del medio, formando con l una especie de pinza.
La mano derecha, con los dedos excepto el pulgar alineados y dirigidos hacia arriba y
afuera en el flanco derecho, va ejerciendo presin en puntos sucesivos, de abajo arriba, a
lo largo de una lnea que va del apndice xifoides a la mitad del pliegue inguinal. La
finalidad de esta mano es oponerse al desplazamiento lateral del rin, impedir que su polo
caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado entre la
pinza formada con la mano izquierda.
Captura. Durante la inspiracin el rin palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo
captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera ptosis.
Escape. En la espiracin el rin se escapa de la pinza digital, movindose hacia arriba o
se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal.

Mtodo de Goelet. El examinado se encuentra parado sobre el miembro inferior contrario al lado
que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el
abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen,
en acecho inspiratorio del rin.

Puntos pielorrenoureterales.
Nota: Su inconstancia en las nefropatas y su presencia ocasional en otras afecciones, hacen que
conserven solo un valor relativo y que unos pocos mantengan cierta vigencia.
Puntos pielorrenoureterales.
Anteriores.
Costovertebrales.
Costomusculares.
Posteriores.
Ureteral superior.
Ureteral medio.
Ureteral inferior.

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Costovertebral. Se busca en el ngulo que forma el borde inferior de la costilla XII con la columna
vertebral. Corresponde a la salida, por el agujero de conjuncin, del duodcimo nervio intercostal.
Costomuscular. Se explora en la unin del borde inferior de la costilla XII con el borde externo de
la masa muscular espinal. Corresponde a la rama perforante posterior del duodcimo intercostal en
el punto en que se hace superficial.
Ureteral superior o pelviureteral. Se busca a la altura de la lnea umbilical, en su interseccin con
el borde externo del recto anterior. Corresponde a la unin ureteropilica. Suele ser doloroso en la
pielonefritis, la litiasis renoureteral, etctera.
Ureteral medio. Se busca en la unin de la lnea biiliaca con una vertical levantada desde la
espina del pubis.
Ureteral inferior o yuxtavesical. Punto, que corresponde a la entrada del urter en la vejiga, se
explora mediante tacto rectal o vaginal.
Semiodiagnstico.
En condiciones normales, en personas delgadas, pudiera palparse el polo inferior del rin
derecho.

Ptosis renal
Hipertrofia compensadora. En los casos de rin nico congnito o adquirido (ablacin
funcional o quirrgica del otro rin).
Distensin pielocalicial por obstruccin del conducto excretor. Hidronefrosis o
pionefrosis, generalmente originadas por clculos.Los sntomas usuales son: dolor
localizado, sordo y constante o dolor irradiado (clico renal), que se propaga siguiendo la
direccin del urter a la vejiga; hematuria y piuria.
Tumefaccin perirrenal. Hematoma perirrenal (traumtico), celulitis y absceso perirrenal.
Nefrosis. Es una lesin que afecta principalmente los tbulos renales. Entre los signos
clnicos estn el edema masivo y la albuminuria.
Agrandamiento qustico. Un quiste nico o quistes mltiples pueden a menudo alcanzar
enorme tamao y ocupar casi la mitad de la cavidad abdominal; pueden destruir la mayor
parte de la sustancia renal. El rin poliqustico est agrandado y presenta sntomas de
insuficiencia renal, hematuria y con frecuencia, hipertensin y anemia progresiva.
Agrandamiento tumoral. Los tumores del rin se originan en el parnquima o en el
epitelio que recubre la pelvis y los clices. Son por lo general, malignos. En los adultos, la
lesin parenquimatosa ms comn es el hipernefroma o carcinoma, mientras que en los
nios el tumor ms comn es el embrioma (tumor de Wilm).

Tcnica de exploracin. Puopercusin.


Realice la puopercusin en ambas fosas lumbares.
Semiodiagnstico.
La puopercusin despierta o intensifica el dolor lumbar de origen capsular.
Tcnica de exploracin. Auscultacin.
Ausculte ambos flancos en la regin abdominal.
Semiodiagnstico.

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El hallazgo de un soplo sistlico en las regiones lumbares y los flancos sugiere la


existencia de una estenosis parcial de la arteria renal, que es la causa de hipertensin
renovascular.
Tambin producen soplos la fstula arteriovenosa renal, el aneurisma de la arteria renal y el
aneurisma de la esplnica (lado izquierdo).

Registro de lo explorado.

Inspeccin: No tumoraciones en flancos ni en hipocondrios,


Palpacin: Puntos no palpables ni peloteables. Puntos pielorrenoureterales anteriores y
posteriores no dolorosos.
Percusin: Maniobra puo percusin negativa en ambas fosas lumbares.
Auscultacin: No soplos de la arteria renal.

3.

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