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d'identit

DOSSIER DINSCRIPTION
FORMATION DIPLOMANTE / QUALIFIANTE / CERTIFIANTE

Formation vise

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(INSCRIVEZ LISIBLEMENT L'INTITULE DE LA FORMATION A LAQUELLE VOUS POSTULEZ)

E t a t c iv il
Nom et Prnom Mme Melle M.: ...................................................................................................

Age : .......................

N de scurit sociale : ...............................................................................................

Date de naissance : ..................................................................................................... Lieu : .............................................................
Adresse : ....................................................................................................................................................................................................
Ville : ............................................................................................................................... Code Postal : ...............................................
Tl. fixe : ......................................................................... Mobile : ......................................................................................................
Mel. : ...............................................................................................................................
Nationalit : ...................................................................................................................
Situation familiale : ......................................................................................................
Nombre d'enfants : ...............................

Rserv au service Formation

Dossier reu le :
Type de formation : Formation continue

Convoqu aux tests le ...................................................

Contrat d'apprentissage

Financement formation : ................................................

Contrat de professionnalisation

Rmunration : ...................................................

Commentaires : ................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

consulter notre site Internet : http://formation.morbihan.cci.fr

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N iv ea u d 't u d e s
Diplmes ou Titres
Niveau 6

CEP/CFEO/BEPC

Niveau 5

CAP/CFPA/BEP

Niveau 4

BP/BAC/BT/DAEU

Niveau 3

BTS/DUT/DEUG

Niveau 2

Licence/Master 1

Intitul du diplme ou du certificat

Anne

Niveau 1
Diplme 3me cycle
Ecole Ingnieurs/Grandes coles
Joindre une copie du diplme (obligatoire)

E x p r i en c e p r o f e ss i on n e ll e
Inscrivez ci-dessous votre exprience professionnelle au moins sur les 3 dernires annes

Dates
Du

Au

Type de
contrat*

Employeur

Fonction exerce

(raison sociale, ville, dpartement)

(Intitul du poste)

Total
annes/ mois
ou
jours
travaills

(*) Contrat Dure Indtermine (CDI), Contrat Dure Dtermine (CDD), Travail temporaire (TT)
Contrat de professionnalisation (CP), Contrat d'Apprentissage (CA)

Avez-vous ralis un bilan de comptences ?

oui

non

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Si oui, en quelle anne ? ...............................

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S it u a t i on a c t u e l l e
Salari(e) :

CDI

CDD ........................................................................................................................................
(prcisez le type de contrat : professionnalisation, apprentissage, intrim)

EMPLOYEUR : .........................................................................................................................................
(nom et adresse)

..............................................................................................................................................................
Votre contrat expire le :. .....................................................................................................................
Vous allez faire l'objet d'une mesure de licenciement le : .....................................................................
Vous avez l'intention de dmissionner le : ...........................................................................................
Vous souhaitez bnficier d'un cong individuel de formation :

oui

non

Sans emploi, vous tes inscrit(e) comme demandeur d'emploi :

suite un licenciement

suite une fin de contrat

depuis le ..............................

suite une dmission

auprs du Ple Emploi de ......................................................

indemnis(e) au titre de : ...........................................................

jusqu' (date) ..........................................

bnficiaire de minima sociaux : oui non

Si oui, lesquels :

RSA

AH

Autres ..........................................................................................

(Merci de renseigner cette rubrique avec prcision, certaines situations ouvrant droit des aides complmentaires)

autre information : ...............................................................................................................................................

Autre situation : Etudiant

Demandeur d'emploi non inscrit

Chef d'entreprise

Autre .
Etes-vous suivi(e) par un service d'orientation dans le cadre de ce projet ?
Mission locale (- 26 ans)

AFPA , CAP Emploi

Avez-vous une reconnaissance Travailleur Handicap ?

oui non

Autre .
oui non

V ot r e p r o jet p r of e s si on n e l
Dfinissez en 10 lignes environ les raisons qui vous amnent envisager ce projet, et justifient votre choix :
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D c l a r a t io n su r l 'h on n eu r
Je dclare sur l'honneur que :
-

les renseignements fournis dans ce dossier sont sincres et vritables.

je m'engage informer le centre de formation de toute modification de ma situation.

Signature :

Le :

L i st e d es p ic e s jo in d r e a u d o ss i er
C.V.

Photocopie Pice d'identit en cours de validit

Photocopie diplme(s)

Photocopie Carte Protection Sociale

2 photos (dont 1 sur ce dossier)

Photocopie Titre de sjour (pour les trangers)

Attestation reconnaissance Travailleur Handicap (le cas chant)

Assurez-vous d'avoir renseign votre choix de formation en 1re page avant l'envoi de votre dossier complet l'adresse ci-dessous

Dossier retourner :
Pour les formations Htellerie-Restauration, :
CCI Formation Ecole Htelire de Vannes Rue du Commerce CP 63 56038 VANNES CEDEX
Pour les autres formations, :
CCI Formation 2 bis rue Edouard Beauvais 56323 LORIENT Cedex

Pour tout renseignement - Tl. 02 97 02 40 00

Version Octobre 2012

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