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S

- O que
EPSE
Marcelo Cordeiro dos Santos
possvel que nos prximos anos uma
combinao de antibiticos com
diferentes espectros provero um crivo
teraputico, do qual cada vez menos
bactrias escaparo.
Alexander Fleming (1946)
INTRODUO
A presente rotina tem como objetivo
oferecer conceitos bsicos sobre sepse.
Informaes mais detalhadas quanto s
condutas de acordo com o foco
infeccioso devem seguir as
recomendaes dos outros captulos
deste manual.
A despeito dos avanos tecnolgicos e
cientficos dos ltimos anos, a
mortalidade pela sepse permanece
elevada. A sua incidncia sofre variaes
dependendo do hospital estudado, sendo
maior naqueles que lidam com pacientes
mais graves. Diagnstico e tratamento
precoce constituem as principais armas
para reduo da mortalidade. Os
principais fatores de risco so:

SIDA;

Desnutrio energtico-protica;

Alcoolismo;

Neoplasias;

Diabete melito;

Procedimentos invasivos;

Uso de imunossupressores.

Praticamente inexistem dados nacionais


sobre o assunto. A sepse a principal
causa de morte em UTI. Nos Estados
Unidos ocorrem cerca de 750.000
casos/ano, com 225.000 bitos/ano
atribudos sepse.
INFECO: resposta inflamatria
reacional a um microorganismo ou
invaso de tecido estril;
BACTEREMIA: presena de bactria
vivel no sangue; SEPTICEMIA: termo

que, pela sua impreciso, deve ser


abandonado;
SNDROME DA RESPOSTA
INFLAMATRIA SISTMICA (SIRS):
resposta inflamatria inespecfica do
organismo a vrios tipos de agresso
(pancreatite, trauma, infarto agudo do
miocrdio, entre outras), manifestada
por duas ou mais das seguintes
condies:

Temperatura > 38C ou <


36C

Freqncia cardaca > 90


bpm

Freqncia respiratria >


20/irpm ou PaCO2 < 32
mm Hg

Leuccitos > 12.000/mm


ou < 4.000/mm ou >
10% de formas jovens

SEPSE: resposta sistmica infeco


grave; o paciente portador de sepse
caso apresente SIRS deflagrada por
infeco;
SEPSE GRAVE: a sepse associada
com disfuno de rgos, hipoperfuso
ou hipotenso, podendo haver acidose
ltica, oligria ou alteraes agudas do
nvel de conscincia;
CHOQUE SPTICO: sepse com
hipotenso, a despeito de adequada
ressuscitao hdrica, associada
presena de anormalidades de perfuso;
SNDROME DA DISFUNO
ORGNICA MLTIPLA: presena de
funo orgnica alterada em pacientes
agudamente enfermos, nos quais a
homeostase no pode ser mantida sem
interveno.
DIAGNSTICO CLNICO
As manifestaes clnicas so variadas e
dependentes do stio de infeco,
presena de comorbidades, idade do
paciente, resposta inflamatria,
disfuno orgnica induzida e do
momento em que o diagnstico feito.

Os achados clnicos da sepse so poucos


especficos e estaro relacionados, na
maioria dos casos, ao stio primrio de
infeco. As principais manifestaes
clnicas incluem: febre, calafrios,
anorexia, mialgia, taquicardia,
taquipnia, hipotenso, oligria,
irritabilidade e letargia.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Leucocitose e neutrofilia com desvio para
a esquerda associadas a eosinopenia
constituem as alteraes mais
freqentes. Neutropenia, via de regra,
est associada a mau prognstico. O
hematcrito pode estar aumentado
(hemoconcentrao), normal ou
diminudo. A plaquetopenia
(<150.000/mm3) comum. Coagulao
intravascular disseminada (CIVD) mais
freqente na sepse por Gram-negativos,
sendo mais encontrada nos pacientes
com choque. A CIVD um marcador de
infeco grave.
FONTE DA INFECO: o tratamento
estar voltado para o stio primrio da
infeco. Atravs da anamnese e do
exame fsico detalhados, possvel
determinar, na maioria dos casos, o foco
infeccioso inicial. Em alguns casos
conseguimos reduzir o nmero de
opes, o que permite reduzir o espectro
do tratamento. Quando no se identifica
a fonte, deve-se lanar mo do
diagnstico por imagem
(ultrassonografia ou tomografia
computadorizada). A partir da, efetua-se
a coleta de material para cultura.
CULTURA DE MATERIAL BIOLGICO:
qualquer material biolgico passvel de
coleta dever ser enviado para cultura e
teste de sensibilidade aos
antimicrobianos. obrigatria a coleta
de hemocultura quando houver suspeita
de bacteremia.
SITUAO
CLNICA

GERMES
SUSPEITOS

Foco urinrio

Gram-negativos
entricos

Foco cutneo

Estreptococos,
estafilococos, Gramnegativos
(raramente)

Fonte intraabdominal
ou Peritonite

Pneumonia em
idosos ou aspirativa

Gram-negativos,
anaerbios
Enterococos
(raramente)
Pneumococos, H,
influenzae, germes
atpicos
+ Gram-negativos
+ Anaerbios

Endocardite
infecciosa

Estreptococos,
enterococos,
estafilococos

Sistema nervoso
central

Pneumococos,
meningococos, H.
influenzae, Gramnegativos

Sem foco definido


em paciente
imunodeprimido

Gram-negativos
entricos,
estafilococos,
estreptococos, P.
aeruginosa

TRATAMENTO
O tratamento especfico deve levar em
considerao o foco primrio da infeco
(seguir as recomendaes dos demais
captulos deste manual).
O paciente com sepse, alm do
tratamento antimicrobiano, necessita de
um adequado tratamento de suporte, de
igual importncia. As medidas de suporte
incluem:

Reposio volmica;

Drogas vasoativas (quando


indicado);

Suporte nutricional;

Suporte de O2;

Monitorao contnua;

Terapia dialtica (quando


indicado).

LEITURA SUGERIDA
1. EICHACKER, P. Q.; NATANSON, C.
Recombinant human activated protein c

in sepsis: Inconsistent trial results, an


unclear mechanism of action, and safety
concerns resulted in labeling restrictions
and the need for phase IV trials. Crit
Care Med, v. 31, n. 1 Sup. p.S94-6,
2003.

terem seu tempo de sobrevida

2. HOTCHKISS, R. S.; KARL, I. E. The


pathophysiology and treatment of sepsis.
N Engl J Med, v. 348, n. 2, p.138-50,
2003.

graves devido a imunossupresso,

3. OLIVEIRA, R. P.; VELASCO, I.;


SORIANO, F., et al. Clinical review:
Hypertonic saline resuscitation in sepsis.
Crit Care, v. 6, n. 5, p.418-23, 2002.

hospitalares.

4. FINNEY, S. J.; EVANS, T. W. Emerging


therapies in severe sepsis. Thorax, v. 57
Sup. 2, p.II8-II14, 2002.

aumentado em funo do melhor


controle de suas doenas de base. No
entanto, esses pacientes so propensos
a desenvolver quadros infecciosos
instrumentaes diagnsticas e
teraputicas e a freqentes internaes

No Brasil os dados epidemiolgicos so


ainda escassos. Estudo recentemente
apresentado (BASES study) [4] mostrou
que cerca de dos pacientes internados

5. SESSLER, C. N.; SHEPHERD, W. New


concepts in sepsis. Curr Opin Crit Care,
v. 8, n. 5, p.465-72, 2002.

em terapia intensiva apresentam j na

6. ABERNETHY, V. E.; LIEBERTHAL, W.


Acute renal failure in the critically ill
patient. Crit Care Clin, v. 18, n. 2, p.20322, 2002.

estudo mostrou que dependendo das

internao ou desenvolvero um quadro


compatvel com sepse grave. O mesmo
caractersticas do centro investigador,
idade, presena de comorbidades
associadas e taxa de mortalidade
variam. O espectro dos pacientes vai
desde pacientes jovens traumatizados

Sepse uma doena sistmica que

que desenvolvem sepse aps alguns dias

traduz uma resposta inflamatria

de internao at pacientes idosos,

exacerbada presena de

portadores de doenas crnicas que se

microrganismo em tecidos previamente

apresentam admisso com quadro de

estreis. Dentro do espectro de doenas

choque sptico. Alm disso, muitos

agudas e graves, sepse apresenta taxa

pacientes, previamente hgidos,

de mortalidade em torno de 30-55% [1],

adquirem infeces comunitrias

sendo que ao se considerar um tempo

podendo tambm desenvolver quadros

maior de acompanhamento, esta taxa de

spticos graves.

mortalidade pode chegar a 75% [2].


Considerando a importncia social da
Cerca de 750.000 casos novos so

doena, principalmente no que concerne

documentados a cada ano nos Estados

taxa de morbi-mortalidade e

Unidos [3] e esta elevada taxa de

prevalncia, faz-se necessrio

incidncia deve-se principalmente ao

intervenes de natureza preventiva e

fato de vrios pacientes idosos,

curativa. Vrias iniciativas tm sido

apresentando srias comorbidades,

alavancadas no sentido de prevenir

infeces hospitalares, diminuindo esta

individualidade de cada paciente uma

parcela significativa de doentes spticos.

estratgia para identificao e para

Do ponto de vista teraputico, o

tratamento, no sentido de oferecer a

insucesso tem sido a rotina em dezenas

esses pacientes a melhor abordagem

de estudos clnicos que almejaram

baseada nas evidncias disponveis. Essa

controlar a resposta inflamatria

padronizao permitir no somente

sistmica [5], tanto que a taxa de

garantir uma qualidade mnima no

mortalidade no tem sido alterada nos

atendimento desses pacientes, bem

ltimos anos [6].

como identificar possveis reas de


pesquisa visando melhorar ainda mais

Duas grandes limitaes desses estudos

esta abordagem.

clnicos tm sido, de forma persistente,


revisitadas. A primeira diz respeito

Conhecendo, ento, a pluralidade do

homogeneizao dos pacientes. Muitos

paciente sptico, incluindo

pacientes includos nesses estudos

conceitos/definies, mtodos

apresentavam sinais clnicos de sepse

diagnsticos, manifestaes clnicas

sem, no entanto, ter um foco infeccioso

(resposta inflamatria e disfunes

definido. Portanto, o primeiro passo para

orgnicas) e estratgias teraputicas,

identificao do paciente com sepse o

cabe a um comit multiprofissional a

reconhecimento de todos os parmetros

abordagem de cada um desses aspectos,

utilizados para seu correto diagnstico.

gerando um documento que contemple

Posteriormente, h sempre o

algoritmos, em forma de rvore de

questionamento quanto padronizao

deciso, que possam nortear a complexa

do tratamento nas diferentes unidades

abordagem requerida por essa

de terapia intensiva includas nesses

populao.

estudos clnicos. Dever-se-ia, da mesma


forma como acontece na rea de

O presente documento trata i) da

cardiologia, estabelecer uma sistemtica

composio de um comit

de tratamento que pudesse ser

multiprofissional, ii) da metodologia a ser

reproduzida independente da estrutura

empregada, iii) do contedo

institucional. Dois problemas principais

programtico e iv) da agenda de

existem para viabilizar essa

trabalho a serem cumpridos para

padronizao: a) falta de evidncias para

viabilizar o primeiro CONSENSO

diversas intervenes habitualmente

BRASILEIRO DE SEPSE.

realizadas em pacientes spticos e b) a


prpria heterogeneidade dos pacientes,
o que dificulta esta padronizao.
Assim, justifica-se a necessidade de se
padronizar mesmo salvaguardando a