UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA SEDE VALENCIA
DEPARTAMENTO CLINICO INTEGRAL DEL NORTE
ASIGNATURA CLINICA QUIRURGICA I

TRAU
MATIS
MO
ABDO
MINAL

Dr. Freddy Snchez

Integrantes:

Cerezo Marlene
Chvez Mary Susana
Coello Luis
Colmenarez Mara Fernanda
Colmenarez Mara Gabriela
Coronel Brbara
DAgosta Mara Fernanda

Brbula, Diciembre del 2015

Introduccin
La evaluacin inicial del abdomen es un desafo en un paciente lesionado. La
evaluacin de la circulacin durante el primer examen incluye un rpido reconocimiento de
la posibilidad de hemorragia oculta en el abdomen y la pelvis de cualquier paciente que
haya recibido un trauma. El mecanismo, la fuerza y la ubicacin de la lesin, as como el
estado hemodinmico del paciente, determinan la prioridad y el mejor mtodo de
evaluacin abdominal.
Es un error asumir que la ruptura de una vscera hueca o sangrado por un rgano
solido puedan ser fcilmente reconocibles. La evaluacin de pacientes afectados es a
menudo comprometida por intoxicacin alcohlica, drogas ilcitas, lesiones enceflicas o
mdula espinal, o por lesiones de estructuras adyacentes como costillas, columna o pelvis.
Cualquier paciente que sufre un traumatismo significativo cerrado del tronco debe
considerarse que tiene un traumatismo visceral abdominal o una lesin vascular.

Traumatismo abdominal
Concepto
Es cuando la cavidad abdominal sufre la accin violenta de agentes que producen lesiones
de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal,
sean stos de pared, de contenido o de ambos a la vez.

Anatoma externa del abdomen

Abdomen anterior: hay que recordar que el abdomen est parcialmente cubierto por el
trax inferior, por lo tanto el abdomen anterior se va a definir como el rea localizada entre
una lnea superior que cruza los pezones, los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis
como lnea inferior, y las lneas axilares anteriores lateralmente. Divisin del abdomen
anterior:
Hipocondrio Epigastrio
Hipocondrio
Derecho
Izquierdo
Flanco
Mesogastrio o Flanco
Derecho
Regin
Izquierdo
umbilical
Fosa Iliaca
Hipogastrio
Fosa Iliaca
Derecha
izquierda
Costado: es el rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio
intercostal hasta la cresta iliaca. La musculatura gruesa en esta regin, ms que las capas
finas aponeurticas del abdomen anterior, acta como barrera parcial de las heridas
penetrantes, particularmente las producidas por armas blancas.
Espalda: esta rea est localizada detrs de las lneas axilares posteriores, desde la punta de
la escpula hasta las crestas ilacas. De igual forma que los msculos en el costado, el
espesor de la espalda y los msculos paravertebrales actan como barrera parcial a las
heridas penetrantes.
Anatoma interna del abdomen: las tres regiones diferentes del abdomen incluyen:
A. La cavidad peritoneal.
B. El espacio retroperitoneal.
C. La cavidad plvica: esta incluye a su vez componentes de las dos regiones
anteriores.

A.- Cavidad peritoneal: la cavidad peritoneal es dividida por el mesocolon transverso en

dos cavidades supramesocolico e inframesocolico:
Supramesocolico: a su vez se subdivide en tres regiones dadas por los ligamentos
falciforme (derecho) y hoz de la arteria gstrica izquierda (izquierda):
o Celda heptica derecha: lbulo derecho de hgado, vescula biliar,
conductos cstico e hilio heptico.
o Celda heptica izquierda: lbulo heptico izquierdo, antro gstrico, ploro,
primera porcin del duodeno, epipln menor y tronco celiaco.
o Celda esplnica: cuerpo y fundus gstrico, hilio esplnico y bazo.
Inframesocolico: est dividido por la raz del mesenterio y reborde colonico
dividindolo en supramesenterico e inframesenterico.
B.- Espacio retroperitoneal: este espacio potencial es el rea posterior de la cubierta
peritoneal del abdomen y se divide en:
Zona 1: contiene a la aorta abdominal, vena vaca inferior, C duodenal, pncreas
(cabeza, proceso uncinado y cuerpo), columna toracolumbar, cisterna de Peckett y
conducto torcico.
Zona 2: se subdivide a su vez en:

Zona 2 derecha: rin derecho, glndula suprarrenal derecha, hilio

renal derecho y 2/3 superior de urter derecho.

Zona 2 izquierda: el contenido de la zona izquierda ser igual a la

derecha pero del lado izquierdo.

Zona 3: grandes vasos iliacos (iliaca comn, iliaca interna y externa), tercio inferior
de urteres y columna lumbosacra.
Son difciles de reconocer las lesiones a las estructuras viscerales del retroperitoneo,
debido a que el rea est lejos para el examen fsico y las lesiones no se presentan
inicialmente con signos o sntomas de peritonitis.
C.- Cavidad plvica: est rodeada por los huesos plvicos, es esencialmente la parte
inferior de los espacios retroperitoneal e intraperitoneal. Contiene el recto, la vejiga, los

vasos iliacos y en la mujer, los rganos reproductivos. El examen de las estructuras plvicas
est comprometido por los huesos adyacentes.

Mecanismo de lesin del trauma

1. Trauma cerrado: es la compresin o lesin por aplastamiento de las vsceras la
cual no produce solucin de continuidad en la pared abdominal. Estas fuerzas
deforman los rganos slidos y huecos y pueden causar su ruptura con hemorragia
secundaria y peritonitis. En pacientes laparotomizados por trauma cerrado, los
rganos ms frecuentes lesionados incluyen el bazo, hgado y el intestino delgado y
adicionalmente puede haber hematoma retroperitoneal.
Las heridas por desgarro en las vsceras abdominales son una forma de
aplastamiento que puede ser el resultado de la colocacin inadecuada del cinturn
de seguridad. Los pacientes lesionados en colisiones motovehiculares tambin
pueden sufrir lesiones por desaceleracin, en las cuales existe un movimiento
diferencial entre las partes fijas y no fijas del cuerpo como las lesiones de hgado y
bazo en sus ligamentos de sostn.
2. Trauma penetrante o abierto: traumatismo que traspasa el peritoneo parietal
causando solucin de continuidad. Las heridas por armas blancas y las producidas
por armas de fuego de baja velocidad causan dao al tejido por laceracin o corte.
Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energa cintica a las
vsceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitacin temporal, y
adems causan lesiones adicionales en su desviacin y fragmentacin. Las vsceras
ms lesionadas por armas blancas son hgado, intestino delgado, diafragma y colon
y las heridas por armas de fuego provocan ms lesiones intrabdominales las vsceras
ms lesionadas son intestino delgado, colon, hgado y estructuras vasculares
abdominales.

Evaluacin
En pacientes hipotensos, la meta del mdico es determinar rpidamente si existe
lesione abdominal y si esta es o no la causa de hipotensin. En pacientes
hemodinmicamente normales sin signos de peritonitis, se puede realizar una evaluacin
ms detallada con el fin de determinar si una lesin especfica est presente, o si se
desarrolla signos de peritonitis o hemorragia durante el periodo de observacin.
Historia clnica
La informacin pertinente de lo ocurrido en una colisin vehicular debe incluir la
velocidad del vehculo, el tipo de colisin, que parte del vehculo se introdujo en el

compartimiento del pasajero, los tipos de cinturones de seguridad, activacin de la bolsa de

aire, la posicin del paciente en el vehculo y el estado de los otros pasajeros.
Cuando se evala a un paciente que ha sufrido un trauma penetrante, la informacin
de la lesin en la historia debe incluir el tiempo trascurrido desde la lesin, el tipo de arma,
la distancia del asaltante, numero de puales o balazos recibidos y la cantidad de
hemorragias externa del paciente en el lugar del hecho. Cuando es posible obtenerla, es
muy importante la informacin proporcionada directamente por el paciente que sufri el
trauma abdominal cerrado o abierto, incluyendo la intensidad y localizacin de dolor
abdominal y si este dolor se refleja o no en el hombro.
Examen fsico
Se conduce de forma sistemtica en: inspeccin, auscultacin, percusin y
palpacin.

Inspeccin: El paciente debe estar totalmente sin ropa. El abdomen anterior y

posterior, al igual que el trax bajo y el perineo, deben ser inspeccionados por
abrasiones, contusiones por los medios de fijacin, laceraciones, heridas
penetrantes, impactacion por cuerpos extraos, evisceracin del epipln o del
intestino delgado y estado de gravidez. El paciente debe ser cuidadosamente rotado
para facilitar un examen completo.
Auscultacin: til para determinar presencia o ausencia de ruidos intestinales.
Sangre intraperitoneal libre o contenido gastrointestinal pueden producir leo,
resultando en la perdida de ruidos intestinales. Lesiones a estructuras vecinas, por
ejemplo costillas, columnas o pelvis, tambin pueden producir leo, aun cuando no
se encuentre lesiones intrabdominales; por lo tanto, la ausencia de ruidos
intestinales no constituye un diagnstico de lesin intraabdominal.
Percusin: Esta maniobra puede evidenciar signos sutiles de peritonitis. Tambin
puede demostrar sonidos timpnicos en caso de una dilatacin gstrica aguda en el
cuadrante superior izquierdo, o matidez difusa cuando existe un hemoperitoneo.
Palpacin: La resistencia muscular involuntaria por parte del paciente es un signo
confiable de irritacin peritoneal. La meta de la palpacin es descubrir y localizar
(frecuentemente en la pared abdominal) signo de rebote superficial o profundo. El
signo de rebote positivo ocurre cuando la mano que palpa es retirada rpidamente
del abdomen, y generalmente indica peritonitis establecida por extravasacin de
sangre o contenido gastrointestinal.

Evaluacin de heridas penetrantes

La mayor parte de las heridas de bala en el abdomen son tratadas por laparotoma
exploradora, ya que la incidencia de lesin intraperitoneal significativa se acerca al 90%.
Las heridas de balas tangenciales a menudo no son realmente tangenciales, y las lesiones
por concusin o explosin pueden causar dao intraperitoneal sin penetracin peritoneal.

Las heridas en el abdomen por armas blancas son manejadas ms selectivamente, pero
aproximadamente 30% causa lesin intraperitoneal. Cualquier paciente inestable con una
herida por arma de fuego o arma blanca en el abdomen que tenga signos de peritonitis o
distensin abdominal requiere laparotoma inmediata.
Cuando existe la sospecha de que una herida penetrante es superficial y pareciera no
ir ms all de la capa abdominal musculoaponeurotica, un cirujano experimentado puede
elegir explorar la herida localmente para determinar la profundidad de la penetracin. Este
procedimiento no es utilizado en heridas cercanas a las costillas, por el riesgo de producir
un neumotrax, y no est indicado en los pacientes con peritonitis o hipotensin con
sospecha de lesin intraabdominal. Sin embargo, debido a que 25$ a 33% de las heridas de
arma blanca en el abdomen anterior no penetran al peritoneo, la celiotoma para estos
pacientes a menudo no es positiva. Bajo condiciones estriles, se usa anestesia local y el
trayecto de la herida es seguido de las capas de la pared abdominal hasta su terminacin. La
confirmacin de penetracin a travs de la fascia anterior ubica al paciente en mayor riego
de una lesin intraperitoneal; muchos cirujanos ven esto como una indicacin para
celiotoma.
Evaluacin de estabilidad plvica
La compresin manual de las espinas iliacas anterosuperiores o crestas iliacas puede
provocar movimientos anormales o dolor seo, que sugiere una fractura plvica en
pacientes que han sufrido trauma cerrado troncal.
Examen peneano, perineal y rectal
La presencia de sangre en el meato uretral sugiere un desgarro uretral. Tambin
debe realizarse la inspeccin del escroto y del perin para determinar la presencia de
equimosis o hematomas sugestivos de la misma lesin. Las metas del examen rectal en
pacientes que sufrieron de un trauma cerrado son evaluar el tono del esfnter, la posicin de
la prstata (una prstata no palpable indica disrupcin uretral) y determinar si existen
fracturas en los huesos plvicos. En pacientes con heridas penetrantes, el examen rectal es
utilizado para evaluar el tono del esfnter y confirmar la presencia importante de sangre de
una perforacin intestinal.
Examen vaginal
La laceracin de la vagina puede ocurrir por fragmentos seos de una fractura o
fracturas plvicas o por heridas penetrantes.
Examen glteo
Las lesiones penetrantes en la regin gltea se asocian a lesiones significativas
intraabdominales hasta en 50%.

Intubacin
La insercin de sonda gstrica y catter urinario es frecuentemente realizada como parte
de la fase de preanimacion, una vez que los problemas de la va area, respiracin y
circulacin han sido diagnosticados y tratados.

Sonda gstrica: la meta teraputica es aliviar la dilatacin gstrica aguda,

descomprimir el estmago antes de realizar un lavado pritoneal diagnstico y
remover el contenido gstrico, reduciendo los riesgos de aspiracin. La presencia de
sangre en las secreciones gstrica despus de excluir un origen nasofarngeo u
orofarngeo sugiere una lesin de esfago o tracto gastrointestinal superior.

Catter urinario: la meta es aliviar la retencin, descomprimir la vejiga antes de

realizar un lavado peritoneal diagnstico y permitir el monitoreo de la diuresis como
ndice de perfusin tisular.

Estudios Diagnsticos

Estudios de Laboratorio:
La sangre debe de ser obtenida de uno de los accesos venosos iniciales y enviada para
determinar su tipo y realizar pruebas especficas en el paciente hemodinmicamente
NORMAL, y slo para grupo y factor en el paciente hemodinmicamente ANORMAL.
Al mismo tiempo se enva sangre al laboratorio para pruebas especficas:
HB / HTO
Hemograma
Recuento de Glbulos Completo
Descartar Trauma
Amilasa
Glicemia
Potasio (rabdomiolisis)
Descartar Trauma
Creatinina srica
Uroanlisis
Niveles de alcohol y Drogas

(para trauma cerrado)

Estudios Radiolgicos:
Deben ser solicitados en forma racional segn el trauma y las condiciones individuales del
paciente.

Radiografa de la columna cervical

Radiografa de trax anteroposterior
Radiografa de pelvis
Radiografa simple de abdomen

Radiografa en Trauma Cerrado:

Radiografa lateral de columna cervical y trax anteroposterior
Radiografa Plvica.
Son las iniciales en pacientes con trauma multisistemico cerrado.
Las radiografas de abdomen (acostado, de pie, en decbito lateral)
tiles en pacientes hemodinamicamente normales para detectar aire extraluminal en el
retroperitoneo o aire bajo en el diafragma; ambas requiriendo de una rpida coleitoma. La
prdida de la sombra del psoas tambin sugiere una lesin retroperitoneal
Radiografa en Trauma Penetrante:
El paciente hemodinmicamente anormal y con una herida abdominal penetrante no
requiere ningn estudio radiolgico.
El paciente esta hemodinamicamente estable y tiene un trauma penetrante por encima del
ombligo, o una sospecha de lesin toracoabdominal, una radiografa de trax erguido es til
para excluir la presencia de un Hemotorax o neumotrax asociado, o para documentar la
presencia de aire intraperitoneal. Con anillos marcadores o clips, aplicados a todas las
heridas de entrada y de salida, una radiografa de abdomen acostado puede ser obtenida en
los pacientes hemodinamicamente estables para determinar el trayecto del proyectil o la
presencia de aire retroperitoneal.
Estudios Contrastados en Circunstancias Especiales:
Uretrografa:

Tcnica radiogrfica para el estudio del tracto urinario comn inferior, que consiste en
la introduccin de contraste por va retrgrada, mediante sondas o catteres, para su
opacificacin, obtenindose imgenes con fines diagnsticos.

Se debe de realizar antes de introducir un catter urinario cuando se sospecha la ruptura

uretral.
El uretrograma es realizado con un catter urinario #8 French asegurado en l fosa del
meato, inflando el baln con 1 a 2cc. Con suave presin, se instilan aproximadamente

de 15 a 22cc de material de contraste no diluido. Se toma una radiografa en proyeccin

oblicua, con una suave extensin del pene.
Cistografa:

Una ruptura de vejiga intraperitoneal o extraperitoneal es mejor diagnosticada con un

cistograma o una cistografa computarizada.

Se conecta el bulbo de la jeringa al catter vesical, se mantiene unos 40cms por encima
del paciente y se permite fluir 300ml de contraste hidrosoluble hacia la vejiga o hasta
que: 1) el flujo se detiene, 2) el paciente orina o 3) el paciente sienta molestias.

Son esenciales radiografas anteroposteriores, oblicuas y posmiccionales para descartar

definitivamente la lesin.

La evaluacin topogrfica de la vejiga y pelvis (cistograma computarizado) es un

estudio de alternativa, y es til al proporcionar informacin adicional sobre los riones
y los huesos plvicos.

Tomografa Computarizada Pielografa Endovenosa:

Pacientes hemodinamicamente estables con hematuria y sospecha de una lesin en

el sistema urinario esta es la mejor alternativa ya que nos permite definir el tipo de
lesin renal presente.

Un bolo rpido de solucin de contraste renal realizado con la dosis recomendada

de 200mg de Yodo/kg peso lo que incluye una inyeccin en bolo de 100 ml (1.5mg /
kg para un individuo de 70kg de peso) de una solucin a 60% yodada a travs de 2
jeringas de 50ml en 30 a 69 sg.

Los calices renales deben visualizarse en 2 min en una radiografa simple de

abdomen despus de que se completa la inyeccin.

Cuando se observa la ausencia de la funcin renal unilateral, es indicativo de

ausencia renal, trombosis o avulsin de la arteria renal o disrupcin masiva del
parnquima renal.

Gastrointestinal
Lesiones aisladas de las estructuras retroperitoneales gastrointestinales (duodeno, colon
ascendente o descendente, recto) no causan peritonitis, y pueden no ser detectadas con el
lavado peritoneal. Cuando existe la sospecha de lesin a una de estas estructuras, estn

indicados las TAC con contraste o estudios contrastados especficos del aparato
gastrointestinal alto o bajo.

Estudios Diagnsticos en trauma Cerrado

Ante una evidencia obvia de que el paciente debe ser transferido a otro hospital, no deben
realizarse pruebas que consuman tiempo. Estas pruebas incluyen estudios urolgicos o
gastrointestinales, lavado peritoneal diagnostico (LPD), FAST o tomografa axial
computarizada (TAC)
Lavado Peritoneal Diagnostico (LPD)
Es un procedimiento invasivo que altera las subsecuentes evaluaciones del paciente, y es
considerado 98% sensible para el sangrado intraperitoneal. Debe ser realizado cuando
alguna de estas situaciones est presente:

Cambio en el estado de conciencia: lesin cerebral, intoxicacin alcohlica y uso de

drogas ilegales.
Cambios en la sensibilidad o lesin de mdula espinal.
Lesin a estructuras vecinas: costillas bajas, pelvis, columna lumbar.
Examen fsico dudoso.
Signo del cinturn de seguridad (contusin de la pared abdominal) con sospecha de
lesin de intestino.

El LPD tambin est indicado cuando no se cuenta con ultrasonido (FAST) o TAC. La
nica contraindicacin absoluta del LPD es que este indicada la realizacin la laparotoma
exploratoria; las contraindicaciones relativas se encuentran laparotomas previas, obesidad
mrbida, cirrosis avanzada y coagulopata preexistente.
Tcnica
La tcnica a realizar es abierta o cerrada dependiendo de la disponibilidad del catter.

Descomprimir la vejiga insertando una sonda vesical.

Descomprimir el estmago utilizando una sonda nasogstrica
Realizar las normas de asepsia y antisepsia en la pared abdominal
Colocar anestesia local en la lnea media a 3cm de la cicatriz umbilical, se debe
utilizar lidocana + epinefrina para evitar contaminacin de la piel y el tejido celular
subcutneo.
En la tcnica abierta se realiza una incisin de aprox. 5cm de longitud en la lnea
media infraumbilical hasta llegar a la aponeurosis, se toma los bordes fasciales con
pinza, se eleva y se corta la fascia hasta el peritoneo, se realiza una mnima apertura
en el peritoneo entrando a la cavidad peritoneal.

Se coloca un catter de dilisis en la cavidad peritoneal dirigida hacia la pelvis, se

conecta a una jeringa y se aspira.
Si se aspira sangre libre, contenido gastrointestinal, orina, fibras vegetales o bilis se
considera positivo el procedimiento y debe ser llevado a laparotoma, en caso de ser
negativo al momento de la aspiracin se debe instilar 1000cc de Ringer Lactato
tibio dentro de la cavidad, se debe movilizar el abdomen y esperar de 2 a 3min, se
realiza el drenaje del contenido intraabdominal conectando el catter a sistema de
cada libre, en caso de que se obtenga sangre libre, contenido gastrointestinal, orina,
fibras vegetales o bilis se considera positivo y se debe llevar a laparotoma, si es
negativo se debe realizar estudio citoqumico del lquido intraabdominal la cual si
reporta los siguientes resultados se debe llevar a laparotoma:
1. Ms de 100.000 eritrocitos/mm3
2. Ms de 500 leucocitos/mm3
3. Tincin de Gram positiva para bacterias o fibras vegetales

La tcnica cerrada difiere de la abierta solo en el abordaje abdominal, ya que se

inserta una aguja de 18G a 3cm infraumbilical conectada a una jeringa, donde se
evidencia la resistencia que produce la aponeurosis y peritoneo indicando el
abordaje intraperitoneal. Posteriormente se coloca la gua de alambre de Seldinger a
travs de la aguja en direccin hacia la pelvis, se retira la aguja y se coloca el catter
a travs de la gua, se retira la gua y se coloca la jeringa y se realizan los pasos ya
explicados en la tcnica abierta.

En pacientes con fracturas plvicas y embarazos avanzados se debe realizar esta tcnica
supraumbilical difiriendo del tpico abordaje infraumbilical y esto se debe para evitar
punzar hematomas plvicos o daar el tero grvido.
Ultrasonido Focalizado al Abdomen por Trauma FAST
El ultrasonido, realizado por personal entrenado se utiliza para detectar liquido libre en
cavidad y por lo tanto provee un mtodo rpido, no invasivo, certero y econmico de
realizar. Este procedimiento se puede realizar en la cama de reanimacin mientras se
realizan otros procedimientos teraputicos. Las indicaciones son las mismas que para el
LPD; los nicos factores que comprometen su utilidad son la obesidad, la presencia de
enfisema subcutneo y laparotomas previas.
Tcnica
Se empieza el abordaje en epigastrio para evaluar el saco pericrdico, si no se visualiza se
puede realizar el abordaje intercostal izquierdo, luego se evala el espacio de Morrison
colocando el transductor en hipocondrio derecho y se desplaza en sentido posterior hasta
visualizar dicho espacio, se continua valorando el espacio de Colles repitindose el mismo
procedimiento del hipocondrio derecho pero en el hipocondrio contralateral, por ltimo se

visualiza el fondo de saco de Douglas colocando el transductor 1cm por encima de la

snfisis pbica dirigindolo hacia la pelvis se debe visualizar vejiga, si se encuentra llena, el
baln de la sonda uretrovesical si esta cateterizada la vejiga para usarlos como puntos de
referencia. Se determina positivo para lquido libre en cavidad si se evidencia contenido
anecoico en dichos espacios y se debe llevar a quirfano tomando en cuenta la estabilidad
del paciente, el descenso de hemoglobina y hematocrito y controles sucesivos de FAST
espaciados en 30min cada uno.
Tomografa Axial Computarizada
La TAC es un procedimiento diagnstico que requiere el trasporte del paciente al
tomgrafo, la administracin de contraste endovenoso y la exploracin del abdomen
superior e inferior y la pelvis. Requiere de mucho tiempo y es usado en pacientes
hemodinmicamente estables, en los cuales no hay indicaciones aparentes de laparotoma
de emergencia.
Provee informacin relativa a la lesin de un rgano en especfico y su extensin, lesiones
retroperitoneales o plvicos que no pueden ser evaluados por el examen fsico, FAST o
LPD. Las contraindicaciones relativas de la TAC son:

Retardo en la disponibilidad del tomgrafo

Paciente que no puede ser sedado con seguridad o paciente que no coopere
Alergia al lquido de contraste
Disponibilidad del contraste no inico

En ausencia de lesin heptica o esplnica y se evidencia en el estudio liquido libre en

cavidad hay que sospechar en lesin del tracto gastrointestinal o de su mesenterio as no se
evidencie en las imgenes y debe ser llevado a laparotoma

Estudio Diagnostico en Trauma Penetrante

Heridas del trax inferior o toracoabdominales
Se pueden realizar distintas opciones diagnosticas como:

Examen fsico seriado

Radiografa de trax seriado
Toracoscopia
Laparoscopia
TAC

Aun teniendo estas herramientas diagnosticas las cuales nos descartan lesiones de rganos
intraabdominales, se debe llevar al paciente a laparotoma para evitar complicaciones
tardas como hernias diafragmticas post-traumticas, abscesos intraabdominales o no
reparar en el momento preciso alguna lesin que haya pasado por alto estos estudios.
Exploracin local de heridas y examen fsico seriado vs LPD vs Laparoscopia
Diagnstica en heridas abdominales anteriores
El 60% de los pacientes que presentan heridas abdominales por arma blanca ingresan con
Hipotensin, Signos de irritacin peritoneal o Evisceracin tanto de epipln como de
asa delgada, estos pacientes requieren laparotoma inmediata; el 40% restante se
confirmar el criterio de penetracin al explorar localmente la herida, por lo tanto, la mitad
de estos pacientes requerirn laparotoma. En pacientes relativamente asintomticos (slo
presentan dolor en sitio de la herida) se pueden realizar mtodos menos invasivos a
comparacin de laparotoma tales como:

Exmenes fsicos seriados: se realizan en un perodo de 24 horas la cual amerita de

una labor intensiva pero que provee hasta un 94% de sensibilidad.
LPD: permite un diagnstico precoz de lesin y permite hasta un 90% de certeza
cuando resulta positivo el estudio citoqumico de la muestra obtenida tal como el
traumatismo cerrado.
Laparoscopia diagnstica: se puede confirmar o excluir la penetracin peritoneal
pero es menos til para identificar lesiones especficas.

Examen fsico seriado vs TAC con doble o triple contraste vs LPD en lesiones de
costado o regin lumbar

Debido al espesor que presentan los msculos del costado y de la regin lumbar es muy
baja la incidencia de lesiones por heridas de arma blanca y de proyectil de arma de fuego en
estas reas. Mientras los pacientes se evidencien asintomticos se pueden realizar distintas
opciones diagnsticas menos agresivas a la laparoscopia tales como:

Exmenes fsicos seriados: en pacientes que al ingreso se evidencian asintomticos

y luego evolucionan sintomticos al realizar este mtodo, el diagnstico para
lesiones intraperitoneales o retroperitoneales es certero.
TAC con doble o triple contraste: requiere de tiempo y de estudio exhaustivo del
colon retroperitoneal donde se encuentra la lesin. Es tan confiable como el examen
fsico seriado pero debe permitir el diagnstico precoz de lesiones en pacientes
relativamente asintomticos si se realiza en el momento y de manera adecuada. Es
obligatorio antes de indicar el alta, realizar una TAC control a las 24 horas para
descartar lesiones que se presentan de manera insidiosa en el territorio colnico.
LPD: puede ser utilizado estos pacientes como mtodo precoz. Siendo positivo, se
debe realizar laparotoma.

Laparotoma Exploratoria
Se recomienda para diagnosticar una enfermedad abdominal no precisable por otros
mtodos o cuando hay una lesin en el abdomen causada por una herida con arma de fuego
o cortante, lo cual es conocido como "trauma contundente".
Indicaciones de Laparotoma exploratoria segn Manual ATLS del American College
of Surgeons:
En cada paciente, el criterio quirrgico es requerido para determinar el tiempo y la
necesidad de operacin. Las siguientes indicaciones son comnmente usadas para facilitar
las decisiones del cirujano a ese respecto:
1. Trauma abdominal cerrado con hipotensin y evidencia clnica de hemorragia
intraperitoneal.
2. Trauma abdominal cerrado con LPD o ecografa (FAST) positiva.
3. Hipotensin con herida abdominal penetrante.
4. Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o visceral/ retroperitoneo
vascular.
5. Evisceracin.
6. Hemorragia de estmago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante.
7. Peritonitis presente o subsecuente.
8. Neumoperitoneo, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma despus de rauma
cerrado.
9. TAC reforzada contrastada demostrando ruptura del aparato gastrointestinal, lesin
de la vejiga intraperitoneal, lesin del pedculo renal o lesin parenquimatosa
visceral grave, luego de trauma cerrado o abierto del abdomen.

Ciruga de control de daos

La ciruga de control de daos es uno de los temas ms polmicos en la actual
ciruga del trauma. El trmino ciruga de control de daos no se aplica solamente al
abdomen, sino a otras regiones corporales. En esencia, este principio se refiere a abreviar la
manipulacin y el tiempo quirrgico, practicando las maniobras estrictamente necesarias
encaminadas a controlar de manera inmediata las lesiones que ponen en peligro la vida y a
apoyar a la restauracin de la fisiologa del paciente, con posterior reexploracin quirrgica
una vez se haya alcanzad la meta con la finalidad de terminar los procedimientos
intrabdominales.
Aspecto Histrico
Histricamente, el empaquetamiento abdominal ha sido el principio fundamental de
la ciruga del control de daos, y fue reportado inicialmente por Pringle en 1908. Esta
tcnica fue modificada posteriormente por Halsted, quien en 1913 recomend colocar
material no adhesivo entre el hgado y las compresas. En 1968 cobra nuevo vigor la
utilizacin del packing heptico al reportar sobrevida de un caso en que se realiza con
gasa, retirndola con xito y sin sangrado a los 6 das de instalada. Estos buenos resultados
fueron apoyados por un estudio de Feliciano en 1981, quien report una supervivencia de
90% en una serie de 10 pacientes. Al ao siguiente este enfoque se extiende a otros rganos
y se establece el beneficio de esta tcnica al evitar la aparicin de hipotermia, coagulopata
y acidosis, trada letal en todo paciente traumatizado.

Fisiopatologa
La presencia de la trada de coagulopata, hipotermia y acidosis metablica en un
paciente gravemente lesionado conlleva un riesgo de mortalidad de hasta el 90%. Por lo
tanto, la meta de la Ciruga de Control de Daos es evitar que en el paciente lesionado se
establezca esta condicin. A continuacin analizamos brevemente los componentes de esta
mortal trada.
1. Hipotermia: se define como una temperatura corporal de 35 C y puede producir
hipotensin, arritmias cardacas, alteraciones hematolgicas, respiratorias, renales y
endocrinas. La hipotermia es un fenmeno que se observa en ms de dos terceras
partes de los pacientes con trauma y su efecto en la mortalidad se observ por
primera vez en los pacientes con ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,
siendo del 91-100% en pacientes con temperatura menor de 32 C y del 40-60% en
aquellos con temperatura de 32-35 C. La hipotermia condiciona la presencia de
coagulopata por varios mecanismos: disminuye la actividad enzimtica del sistema

de coagulacin, produce trombocitopenia mediante el secuestro de plaquetas en

hgado y bazo, disminuye la funcin y adhesin plaquetaria, eleva los niveles de
criofibringeno (lo que eleva la viscosidad de la sangre y produce microtrombosis),
induce fuga de plasma al intersticio con aumento de la viscosidad de la sangre y se
afecta la polimerizacin de plaquetas y fibrina.
2. La coagulopata: se presenta en la mayora de las muertes por trauma durante las
primeras 24 h, siendo proporcional al grado de lesin del paciente. La coagulopata
est relacionada con la transfusin masiva (> 10 unidades de sangre), tras la cual
hay una dilucin y consumo de los factores de la coagulacin, as como una
disminucin en los niveles de fibringeno y presencia de citrato, el anticoagulante
de los paquetes globulares. La hemorragia masiva tambin se observa en pacientes
con una reanimacin excesiva con cristaloides, debido a la presencia de hipotermia,
trombocitopenia dilucional, dilucin de los factores procoagulantes, viscosidad
sangunea disminuida y liberacin de cogulos hemostticos cuando la presin se
eleva a la normalidad o ms alta.
3. La acidosis metablica: es un indicador de hipoxia tisular y es producida por
isquemia y necrosis. A su vez, la perfusin se agrava con el dao directo al
endotelio y por la coagulopata diseminada. La hipoxia tisular conduce al
metabolismo anaerobio y a la sntesis de cido lctico y otras sustancias nocivas.
Posterior a un traumatismo, los niveles de lactato aumentan debido a la inadecuada
perfusin orgnica y oxigenacin tisular deficiente que conduce al metabolismo
anaerobio. El aumento del lactato se correlaciona con la gravedad de la lesin e,
incluso, el dficit de base puede utilizarse como un marcador de gravedad de la
lesin y como predictor de los requerimientos de transfusin. La acidosis
metablica en el estado de choque puede exacerbarse a causa de un pinzamiento
artico, uso de vasopresores, transfusiones masivas, trastornos del rendimiento
miocrdico y reanimacin con grandes volmenes de solucin salina (acidosis
metablica hiperclormica). De no corregirse la acidosis metablica lctica por s
sola, tiene una mortalidad del 45-67%.
Fases de una ciruga de control de daos
La base de la ciruga de control de daos consta de cuatro fases: a) fase 0 del control
de daos; b) laparotoma inicial (o laparotoma breve); c) fase de reanimacin, y d)
ciruga definitiva.
Fase 0 de la ciruga de control de daos
Esta fase ha sido agregada en pocas recientes, y ocurre en el rea prehospitalaria y
en urgencias. Consiste en reconocer y tomar la decisin temprana de realizar el control de
daos, con un protocolo que provea el reemplazo de los componentes sanguneos en forma

inmediata e iniciar las maniobras de recalentamiento desde el rea de trauma, adems evitar
la hipotermia.
Laparotoma inicial (o breve)
La decisin de iniciar el abordaje de control de daos debe establecerse dentro de
los primeros 15 min de la ciruga segn la presencia o riesgo de desarrollar:

Temperatura central igual o inferior a 3240,41.

PH igual o inferior a 7.240-43.
Transfusin de 10 de paquetes globulares o ms, o prdida de sangre igual o
superior a 70% del volumen sanguneo total.
Tiempo de protrombina (TP) igual o superior a 16 o tiempo parcial de
tromboplastina (TPT) igual o superior a 50.
Incapacidad para controlar el sangrado mediante hemostasia directa.
Hemorragia grave e inestabilidad hemodinmica con hipotensin y choque que
excede los 70 min.
Incapacidad para cerrar el abdomen o el trax sin tensin debido a edema visceral
masivo.
Trauma contuso en torso de alta energa o mltiples lesiones penetrantes en torso
(especialmente si afectan a la regin de la lnea media o el cuadrante superior
derecho).
Lesin vascular abdominal mayor con lesiones viscerales mltiples o cualquier
lesin vascular retroperitoneal o plvica.
Lesin de mltiples regiones anatmicas47 o un puntaje por injury severity score
(ISS) superior a 35.

En esta fase el paciente se encuentra parcialmente reanimado y el objetivo es ganar tiempo

para que sea estabilizado fisiolgicamente. En pacientes gravemente lesionados, la
reposicin del volumen intravascular con paquetes globulares y plasma debe iniciarse tan
pronto como sea posible.
La prioridad en la ciruga es identificar y controlar la hemorragia que pone en riesgo la
vida, seguido del control de la contaminacin peritoneal. Para el control de la hemorragia se
puede realizar la ligadura, reparacin o puenteo (shunt) temporal intravascular de los vasos
lesionados.
Para lesiones de rganos slidos como el bazo o el rin, est indicada ablacin en lugar de
intentar la reparacion, por ejemplo, con esplenectoma.
Para lesiones hepticas, el taponamiento del hgado causa compresin y detiene la
hemorragia. Las heridas por proyectil de arma de fuego que atraviesan el hgado se
controlan mejor con taponamiento con catter, en tanto que las laceraciones profundas
pueden controlarse con colocacin de catter de Foley inflado colocado profundo en el
trayecto de la lesin. Tambin puede usarse una sonda de Sengstaken-Blakemore, usando el

globo gstrico para estabilizar la sonda y el globo esofgico colocado a travs del
parnquima heptico para controlar la hemorragia.
El manejo abreviado de las lesiones intestinales se basa en el control rpido de las fugas,
cerrndolas con suturas continuas o con el uso de engrapadoras produciendo asas ciegas. Se
puede realizar reseccin en forma rpida, pero la reconstruccin se retrasa hasta la siguiente
ciruga.Las lesiones biliares y pancreticas proximales se pueden tratar con drenaje externo
con sondas, y el duodeno puede repararse en forma primaria o con reseccin y anastomosis.
Una vez controlada la hemorragia y la contaminacin peritoneal, se debe realizar un cierre
temporal del abdomen. Para ello, se pueden usar pinzas de campo, mallas, bolsas plsticas
(bolsa de Bogot), cierre de la aponeurosis, hojas plsticas o de silicn y
empaquetamiento al vaco, las cuales proporcionan una cubierta libre de tensin e
impermeable del contenido abdominal para prevenir la prdida de lquidos y la
evisceracin. Adems de disminuir la incidencia de sndrome compartimental abdominal.
Fase de reanimacin
La segunda fase de la CCD incluye todos los cuidados y monitoreo en la UCI, con
correccin de la hipotermia, la acidosis y la coagulacin. Para el recalentamiento del
paciente con hipotermia se han ideado mtodos como las sbanas trmicas, la irrigacin de
cavidad corporal y humidificacin, el recalentamiento del aire inspirado y los colchones
trmicos, aunque los resultados no han sido satisfactorios.
La acidosis metablica se corrige con un adecuado aporte de lquidos intravenosos y de
aporte de oxgeno a los tejidos, adems de eliminar los factores agresores37. El incremento
en la liberacin de oxgeno es posible a travs de tres opciones teraputicas: a) aumento del
gasto cardaco con infusin de volumen; b) incremento del gasto cardaco con agentes
inotrpicos, y c) mejorando el transporte de oxgeno mediante la transfusin sangunea.
Dentro de la estabilizacin hemodinmica, se encuentra una terapia transfusional adecuada.
Ciruga definitiva
Despus de la estabilizacin en UCI (normotermia, normalizacin de las pruebas de
coagulacin y correccin de la acidosis, el paciente regresa a la sala de operaciones para la
reparacin definitiva del dao a las vsceras. El tiempo ptimo de reoperacin es
controversial: algunas veces se lleva a cabo en 24-48 h, donde otros prefieren esperar 48-96
h. La operacin planeada comienza con una exploracin meticulosa de la cavidad, seguido
de las reconstrucciones a vsceras huecas y vasculares. El paso final deber ser la remocin
del empaquetamiento antes del cierre, debido a que podra resultar en sangrado recurrente y
en la necesidad de reempaquetar.

Lesiones Especficas por rganos

El hgado, bazo y rin son los rganos predominantemente lesionados de pues de un

trauma abdominal cerrado, aunque la relativa incidencia de perforaciones de viseras hueca,
columna lumbar y ruptura uterina aumenta con el incorrecto uso del cinturn de seguridad
si observamos el siguiente cuadro.

Tambin podemos ver que se presenten dificultades en el diagnostico con lesiones del
diafragma, duodeno, pncreas, sistema genitourinario o intestino delgado.
Lesiones Especficas:
Diafragma

Las lesiones diafragmticas cerradas producen desgarro lineal en el tendn central estos
pueden ocurrir en cualquier porcin del diafragma; sin embargo, el hemidiafragma
izquierdo es el ms comnmente lesionado, la lesin ms comn es de 5 a 10cm, e
involucra la porcin posterolateral de hemidiafragma izquierdo. Las anormalidades en
la radiografa inicial del trax incluyen elevacin o borramiento del hemidiafragma,
hemotorax, una sombra anormal de gas que obscurece el hemidiafragma o el tubo
gstrico posicionando en el trax. Sin embargo, la radiografa inicial de trax puede ser
normal en un pequeo porcentaje de casos.

En tanto que las lesiones penetrantes tienen variaciones en cuanto a tamao y ubicacin,
lo que depende del agente que las causo.

Sin importar la causa, las lesiones agudas se reparan a travs de una incisin abdominal
o con toracoscopia/laparoscopia. Despus de conocer la morfologa de la lesin, debe
evacuarse todo el material hematico del trax as como material participado y se coloca
sonda de toracotoma si no se llev a cabo previamente. Se utilizan pinzas de Allis para
aproximar los bordes diafragmticos y el defecto se cierra con un punto continuo con
polipropileno de calibre 1.

En ocasiones las lesiones grandes o por proyectil de arma de fuego con perdida amplia
de tejidos requieren la colocacin de malla de polipropileno o matriz dermica acelular
para cubrir el defecto.

Otro mtodo consiste en la transposicin del diafragma en sentido ceflico uno o dos
espacios intercostales, lo que permite la reparacin sin tensin excesiva.

Bazo:
Resumen Anatmico:
Ubicado en el hipocondrio izquierdo
Suspendido por: ligamento frenoesploesplnico, gastroesplnico, esplenorrenal y el
esplenoclico.
Tiene funciones hematolgicas e inmunologicas
Tiene gran flujo sanguneo (200 ml por min)
Sitio principal de depuracin de bacterias
Grados de lesion frente al trauma esplnico segn: Organ Injury Scaling (OIS),
Committee of the American Association for de Surgery of Trauma (AAST).

Las lesiones esplnicas se tratan por medios quirrgicos con esplenectoma, esplenectoma
parcial o reparacin esplnica (esplenorrafia), lo que depende de la extensin de la lesin y
del estado fisiolgico del paciente.

La esplenectoma est indicada para lesiones del hilio esplnico, destruccin grave del
parnquima esplnico o cualquier lesin de grado II o mayor en pacientes con
coagulopatia o con mltiples lesiones.

La esplenectomia parcial puede utilizarse en pacientes con lesiones en el polo superior

o inferior de la vscera. La hemorragia a travs de bordes esplnicos se controla con
puntos de colchonero horizontales, con compresin suave del parnquima esplenico.

Al igual que en la reparacin de las lesiones hepticas, la hemostasia en la esplenorrafia

se logra con mtodos tpicos (electrocauterio, coagulacin con haz de argn, aplicacin
de esponja de espuma de gelatina empapada en trombina, pegamento de fibrina u otros
adhesivos quirrgicos), rodeando el tejido esplnico lesionado en una malla absorbible
y puntos de sutura con el empleo de soportes. Despus de la esplenectomia o de la
esplenorrafia, puede sobrevenir hemorragia posoperatoria por aflojamiento de los nudos
alrededor de los vasos esplnicos, por la presencia de una arteria gstrica corta no
identificada ligada en forma inapropiada o bien por hemorragia recurrente del bazo si se
efectu reparacin esplnica.

Complicaciones:
Una complicacin infecciosa comn despus de la esplenectomia es el absceso subfrnicos,
que debe tratarse con drenaje percutneo. Las causas adicionales de morbilidad incluyen
lesin iatrogenia concurrente pero no identificada en la cola del pncreas durante una
esplenectoma rpida, lo que da origen a ascitis o fistula pancreticas. El entusiasmo por la
conservacin del bazo se origin en complicaciones poco comunes, pero a menudo letales,
como la septicemia grave posesplenectoma; este trastorno es causado por bacterias
encapsuladas como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria
meningitidis, que son resistentes al tratamiento con antimicrobianos. En pacientes
sometidos a esplenectomia, la profilaxis contra estas bacterias se proporciona por medio de
vacunas administradas en forma ptima 14 das despus de la operacin.
Estomago e Intestino Delgado
Estomago:
El Trauma penetrante produce Lesiones Gstricas
Menos del 1% es por trauma cerrado
Por trauma abierto de 7 a 20%

Manifestaciones Clnicas
o Hematemesis
o Contenido hemtico
o Rigidez abdominal
o Taquicardia
o Hipotensin
o Dolor abdominal
o Disnea
Grados de Lesion

Tratamiento segn la lesin Gastrica

EVACUACION DEL HEMATOMA

HEMOSTASIA
SUTURA CONTINUA 1 o 2 PLANOS
- SEDA, PROLENE 3-0 o 4-0 EXTERIOR
- ABSORBIBLE 3-0 o 4-0 INTERIOR

MISMA TECNICA POR 2 PLANOS

- USAR ENGRAPADORA GIA
- TENER CUIDADO Y PREVENIR ESTENOSIS (GE y PILORO)

LESIONES EXTENSAS:
- GASTRECTOMIA PARCIAL (DISTAL PROXIMAL) CON
GASTRODUODENOSTOMIA.
- GASTRECTOMIA DISTAL CON GASTROYEYUNOSTOMIA
GASTRECTOMIA PROXIMAL Y ESOFAGOGASTRECTOMIA
PILOROPLASTIA.

Intestino Delgado

El trauma cerrado a los Intestinos generalmente resulta de una brusca desaceleracin,

con el consiguiente desgarro en los puntos de fijacin o ssten, especialmente si el
cinturn de seguridad est mal colocado
Es el ms frecuente en una lesin penetrante
Cerrado en 5% al 20%
En trauma cerrado la mayora tiene signos de Irritacin Peritoneal
Aumento en Morbilidad y Mortalidad por retraso en el diagnstico

La presencia de equimosis linares o transversales en la pared abdominal (signo del cinturn

de seguridad) o la presencia radiolgica de una fractura lumbar por distraccin (fractura de
Chance) debe al estar al mdico sobre la posibilidad de una lesin intestinal
Aunque algunos pacientes tienen dolor abdominal temprano y sensibilidad, el diagnostico
puede ser difcil en otros, especialmente porque la lesin de desgarro puede producir
sangrado mnimo.
Tratamiento segn el grado de lesin

GRADOS I y II (<50%): cierre primario, reseccin de lesin+cierre.

GRADOS III, IV, V (>50%): reseccin intestinal+anastomosis primaria
A considerar estenosis post-qx e indemnidad vascular.
Paciente inestable:
Reseccin parcial + laparostomia reanastomosis 24-48h post-qx una vez estabilizado.
Complicaciones

Fuga Anastomtica,
Absceso Intraabdominal
Sepsis
Fstula Entrica
Obstruccin Intestinal e Infeccin de la Herida

Duodeno
Afecta generalmente a la segunda o tercera porcin del rgano
La muerte asociada con trauma duodenal se debe a shock hemorrgico por lesiones
vasculares asociadas o compromiso del pncreas
Trauma abierto 14-20% y trauma cerrado 5.1%

Grados de Afectacin

La diferenciacin entre perforacin duodenal y hematoma duodenal es importante debido a

que la perforacin requiere ciruga de emergencia, mientras que el hematoma puede ser
tratado en forma conservadora.
Patogenia
El mecanismo patognico de la ruptura del duodeno es variable y controvertido. Muchos
autores consideran que la causa principal en la mayora de los casos es la compresin
directa de una vscera llena de aire y lquido contra la columna vertebral. En este caso, el
tronco del pasajero queda apresado y se desplaza parcialmente entre el cinturn de
seguridad y la columna fija. La compresin produce un desgarro mesentrico y la eventual
ruptura visceral
Tratamiento

Sutura simple
Control de la hemorragia potencialmente letal

Colon
Los sitios ms frecuentes de lesin son el colon transverso, el sigmoide y el ciego. Las
lesiones del colon transverso pueden causar hematomas intramurales y laceraciones de la
serosa sin prdida del contenido colnico.
Mecanismo de Dao:
Penetrante
(balas o punzocortantes, misiles de alta velocidad) el ultimo relaciona a contusin
e isquemia
Cerrado 2 a 5%
a) Incremento de la presin intraluminal
b) Fuerzas de estiramiento
c) Avulsin del mesocolon
Iatrognico y auto inflinguidas
colonoscopias y actos sexuales

Grados

de

Afeccin

Hgado
El hgado es la ms voluminosa de las vsceras y una de las ms importantes por su
actividad metablica. . El hgado tiene forma cnica, es de color marrn rojizo oscuro y
pesa alrededor de 1,5 Kg.
El hgado est situado en la parte superior derecha de la cavidad abdominal (hipocondrio
derecho), debajo del diafragma y por encima del estmago, el rin derecho y los
intestinos.

La sangre que llega al hgado proviene de las dos fuentes que se indican a continuacin:

La sangre oxigenada llega al hgado a travs de la arteria heptica.

La sangre rica en nutrientes llega a travs de la vena porta heptica.

El hgado consta de dos lbulos principales que a su vez estn formados por miles de
lobulillos. Estos lobulillos se conectan con pequeos conductos que a su vez estn
conectados con conductos ms grandes que finalmente forman el conducto heptico. El
conducto heptico transporta la bilis producida por las clulas del hgado hacia la vescula
biliar y el duodeno
Est dividido en cuatro lbulos:

lbulo derecho, situado a la derecha del ligamento falciforme;

lbulo izquierdo, situado a la izquierda del ligamento falciforme;

lbulo cuadrado, visible solamente en la cara inferior del hgado; se encuentra

limitado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a la derecha y
el hilio del hgado por detrs;

lbulo de Spiegel (lbulo caudado), situado entre el borde posterior del hilio
heptico por delante, la vena cava por detrs.

Funciones del hgado:

El hgado regula los niveles sanguneos de la mayora de los compuestos qumicos y
excreta un producto llamado bilis, que ayuda a eliminar los productos de desecho del
hgado. Toda la sangre que sale del estmago y los intestinos pasa a travs del hgado. El
hgado procesa esta sangre y descompone los nutrientes y drogas en formas ms fciles de
usar por el resto del cuerpo. Entre las funciones ms conocidas se incluyen las siguientes:

La produccin de bilis, que ayuda a eliminar los desechos y a descomponer las

grasas en el intestino delgado durante la digestin.
La produccin de determinadas protenas del plasma sanguneo.

La produccin de colesterol y protenas especficas para el transporte de grasas a

travs del cuerpo.

La conversin del exceso de glucosa en glucgeno de almacenamiento (glucgeno

que luego puede ser convertido nuevamente en glucosa para la obtencin de energa).

La regulacin de los niveles sanguneos de aminocidos, que son las unidades

formadoras de las protenas.

El procesamiento de la hemoglobina para utilizar su contenido de hierro (el hgado

almacena hierro).

La conversin del amonaco txico en urea (la urea es un producto final del
metabolismo proteico y se excreta en la orina).

La depuracin de la sangre de drogas y otras sustancias txicas.

La regulacin de la coagulacin sangunea.

La resistencia a las infecciones mediante la produccin de factores de inmunidad y

la eliminacin de bacterias del torrente sanguneo.

Traumatismo heptico
El hgado est frecuentemente involucrado en este tipo de eventos, con una incidencia que
vara entre el 3 y 10% de los traumas.
Es el rgano slido ms grande del abdomen, por lo que lo hace ms vulnerable a
traumatismos penetrantes, y es el segundo, despus del bazo, el rgano ms frecuentemente
lesionado por traumatismos abdominales cerrados.
Tipo de lesiones
Penetrantes:

- Arma de fuego: en su recorrido provocan desvitalizacin del parnquima

heptico, la magnitud del dao va a depender del calibre y velocidad del
proyectil.
- Arma blanca: en general no traducen lesiones complejas, a menos que la injuria
involucre un conducto biliar o vaso sanguneo mayor (que pueda producir una
hemorragia intraperitoneal.
No penetrantes (o traumatismo romo):

- Compresivas: pueden ser producidas por un golpe directo a la parte alta del
abdomen o a la parte baja de la caja torcica. La alteracin de la estructura

heptica se produce por un efecto de estallido

- Desaceleracin: en general provocan trastornos en sus medios de sostn, tanto
ligamentosos como vasculares.
Las principales metas quirrgicas son la detencin de la hemorragia y el debridamiento del
tejido heptico desvitalizado. Debido a que cierto grado a insuficiencia heptica es comn
en el postoperatorio, se hara toda clase de esfuerzo en esta etapa para mantener oxigenacin
adecuada de la sangre y el riego del hgado evitando la hipoxemia y la hipovolemia
Se practica un tratamiento conservador hasta en un 75% de los caso.

La clasificacin de trauma heptico segn moore

Ayudas diagnsticas
A menos que el paciente haya sido llevado en forma inmediata y urgente a salas de ciruga
por hipovolemia, se deben realizar estudios adicionales. El ultrasonido, la TAC de abdomen
y el lavado peritoneal.

Pncreas
El pncreas es un rgano peritoneal mixto (tanto endocrino como exocrino). Tiene forma
cnica, posee una cabeza, un cuello, un cuerpo y una cola su longitud oscila entre 15 a
23 cm, tiene un ancho de unos 4 cm, pesa entre 70 a 150 gr.
El pncreas est formado por dos tipos de tejidos:

El tejido exocrino.
El tejido exocrino secreta enzimas digestivas. Estas enzimas son secretadas en una red
de conductos que se unen al conducto pancretico principal, que atraviesa el pncreas
en toda su longitud.
El tejido endocrino.
El tejido endocrino, que est formado por los islotes de Langerhans, secreta hormonas
en el torrente sanguneo.

Localizacin
Est situado en la regin superior y posterior izquierda del abdomen. Se localiza por detrs
del estmago y por delante de la columna vertebral, estando en contacto directo tambin
con el intestino delgado y el hgado.
Zonas principalmente:

Cabeza: es la parte ms gruesa, est situada a la derecha, colocada por detrs del
hgado y rodea parcialmente al duodeno (primera porcin del intestino delgado).
Cuerpo: situado por detrs del hgado e intestino delgado.
Cola: es la parte ms estrecha y est a la izquierda, en contacto con la cara posterior
del estmago y con el bazo.

Funciones del pncreas:

El pncreas tiene funciones digestivas y hormonales:

Las enzimas secretadas por el tejido exocrino del pncreas ayudan a la degradacin
de carbohidratos, grasas, protenas y cidos en el duodeno. Estas enzimas son
transportadas por el conducto pancretico hacia el conducto biliar en forma inactiva.
Cuando entran en el duodeno, se vuelven activas. El tejido exocrino tambin secreta un
bicarbonato para neutralizar el cido del estmago en el duodeno.

Las hormonas secretadas en el pncreas por el tejido endocrino son la insulina y el

glucagn (que regulan el nivel de glucosa en la sangre) y la somatostatina (que previene
la liberacin de las otras dos hormonas).

Traumatismo pancretico
La localizacin retroperitoneal del pncreas juega un papel importante en su proteccin y
explica la baja incidencia de lesiones.
Las lesiones penetrantes incluyendo heridas por arma blanca o por proyectiles de arma de
fuego son la causa ms comn de lesiones pancreticas.
Regiones ms afectadas en traumatismo pancretico:

Cabeza y cuello del pncreas (37%).

Cuerpo (36%)
Cola (26%)

El primer objetivo de la intervencin quirrgica es el control de la hemorragia, seguido del

control de las fuentes de escape gastrointestinal. Los pacientes con exanguinacin
requieren reposicin masiva del volumen sanguneo y, a menudo, desarrollan el sndrome
hipotermia-coagulopata-acidosis y arritmias cardacas.
Despus de identificar la lesin pancretica, se debe definir su extensin. Los factores de
riesgo que aumentan la tasa de mortalidad de estos pacientes, incluyen la presencia de
lesin duodenal y biliar asociadas, el mecanismo de la lesin, su tamao y localizacin, la
existencia de gran destruccin tisular que la acompaa, y el intervalo de tiempo
transcurrido entre la lesin y su reparacin.

Clasificacin de lesin de rganos de Moore (pncreas)

Aparato Genitourinario.
Riones: T12-L1 se conforma de externo a interno: fascia renal, capsula adiposa, corteza y
medula. Arteria renal y plexo renal, celiaco e intermesenterico.
Relaciones rion derecho (T12) :Anterior: Glandula suprarrenal, cara visceral del hgado, angulo
colico derecho e intestino delgado. Posterior: Diafragma, arco del M. psoas y cuadrado lumbar,
iliohipogastrico e ilioinguinal. Medial: Sobre la glandula suprarrenal, hilio abajo del urter.
Rion izquierdo (T11, apfisis costiformes L3-L5): Anterior: Glandula suprarrenal, bazo, cuerpo
del pncreas, estomago, angulo colico izq. E intestino delgado. Posterior y medial similares al rion derecho.
Medios de fijacin: Grasa pararrenal, fascia renal, grasa perirrenal y vasos.
Ureter: contina a la pelvis renal a nivel de L2, a medida que desciende se va aproximando a la
lnea media posee 3 porciones:

Abdominal: desciende por el retroperitoneo, unido a la regin lumbar adelante del M. psoas,
detrs del peritoneo parietal posterior, a los lados la cava inferior y la aorta abdominal.
Iliaca: cruza por delante los vasos iliacos (el derecho cruza la arteria iliaca externa y el urter
izquierdo) el derecho esta cruzado por el mesenterio mientras que el izquierdo por el
mesocolon sigmoide.
Plvica: se encuentra en la pelvis menor a nivel del espacion infraperitoneal posee 2
segmentos:

a) Segmento vertical o parietal: se extiende hasta la altura de la espina isquitica pegado a

la pared lateral de la pelvis y por encima de la fascia del obturador interno (urter
derecho es anterior a la arteria iliaca interna y urter izquierdo posterior a ella).
b) Segmento oblicuo o visceral: Se dirige hacia adelante y hacia adentro por el espacio
laterovesical de la pelvis (peritoneo por arriba y diafragma plvico por abajo) en la mujer
pasa por fuera del cuello uterino y la arteria uterina lo cruza por arriba mientras que en el
hombre es el conducto deferente quien lo cruza por arriba. Se abre a la vejiga por el
orificio ureteral en el angulo lateral del trgono vesical.
Posee 3 estrechamientos: en su origen (cuello del urter), al cruzar los vasos iliacos y al atravesar
la pared vesical
Irrigacin: parte alta del urter: arteria renal. Parte media: arteria testicular u ovrica y de la iliaca
comn, parte inferior: arteria vesical inferior y la uterina.
Inervacin: plexo renal, artico abdominal, testicular u ovrico e hipogstrico superior e inferior.
Vejiga: Se encuentra en la pelvis menor (infraperitoneal) en la parte mas anterior del
compartimiento viscera, debajo del peritoneo parietal inferior y por encima de la pelvis y a los lados el M.
elevador del ano y el obturador interno; en la mujer: la vejiga es anterior e inferior con respecto al tero. En el
hombre la vejiga es superior a la prstata. Posee 3 partes:
a) Fondo: inclinado hacia atrs y hacia abajo, por la parte suoerolateral entran los
urteres.
b) Vrtice: es anterior, se ubica por encima de la snfisis pubica, se continua con el
ligamento umbilical medio.
c) Cuerpo: tapizado de peritoneo, su cara nferolateral se orientan hacia adelante, hacia
afuera y hacia abajo.
Irrigada por: vesical superior: vrtice y cara superior. Vesical inferior: fondo y caras laterales (en
la mujer la vaginal da ramas para la parte inferior de la vejiga). Inervacin plexo vesical.
Uretra masculina: va desde el cuello de la vejiga hasta el orificio uretral externo se divide en:
a) Uretra prosttica: es la porcin mas ancha y dilatable, en el centro posee la cresta uretral
que recorre toda la porcin prosttica, se continua hacia arriba gracias a uno de los
pliegues del orificio interno de la uretra, hacia abajo llega a la porcin membranosa, ella
se encuentra rodeando al coliculo seminal que presenta 3 orificios (central:
desembocadura del utrculo prosttico, a los lados de este los orificios de desembocadura
del los conductos eyaculadores) a los lados de esta elevacin se encuentran los senos
prostticos.
b) uretra membranosa: va hacia abajo y hacia adelante desde el vrtice de la prstata hasta
el bulbo peneano, atraviesa el piso de la pelvis por detrs y por debajo de la snfisis
pubica. Penetra la fascia superior del diafragma urogenital y atraviesa la
membranaperineal para penetrar en el bulbo esponjoso.
c) Uretra esponjosa: baja por el interior del cuerpo esponjoso del pene, en la parte proximal
se abren los orificios de de desembocadura de las glndulas bulbouretrales, en su parte
distal se encuentra dilatada formando la fosa navicular.

Irrigacin: uretra prosttica: arteria prosttica, vesical inferior y ramas de la iliaca interna. Uretra
membranosa: arteria rectal inferior, del bulbo del pene, vesical inferior y ramas de la pudenda
interna. Uretra esponjosa: arterias del bulbo del pene, uretral y dorsal del pene.
Inervacin:plexo hipogstrico inferior y nervio pudendo.
Uretra femenina: desciende por delante de la vagina y por detrs de la snfisis pubica,atraviesa el
perine anterior conjuntamente con la vagina para rodearse por el M. esfnter de la uretra, luego
de pasar la membrana perineal desemboca en la vagina por el orificio ureteral externo.
Irrigacin: porcin superior: arteria vesical inferior y vaginal. Porcin inferior: arteria uretral y
bulbar.
Inervacin: recibe ramas del plexo hipogstrico inferior y nervio pudendo.
Traumatismo Genitourinario
El tracto genitourinario se encuentra bien protegido del traumatismo externo, ya que como
consecuencia de su situacin anatmica est rodeado de otras vsceras y estructuras
musculoesquelticas.
En cuanto a su anatoma, el sistema urinario se localiza en el retroperitoneo (rin y urter) y la
cavidad plvica (vejiga, uretras prosttica y membranosa); esto implica que las lesiones urinarias
sean de difcil diagnstico, pues el retroperitoneo es una zona de difcil acceso al examen fsico.

Escala de traumatismo Renal

Lesiones Ureterales
Traumatismo externo:
1. Cerrado: Debido a desaceleracin brusca que compromete la unin pieloureteral.
2. Abierto: Ms comn que el anterior, producido por heridas de armas de fuego o punzocortantes.
Traumatismo quirrgico: Es la causa ms comn de trauma ureteral como complicacin en ciruga
ginecolgica, oncolgica, vascular retroperitoneal o plvica, y manipulacin endoscpica del urter.
Escala de Traumatismo de Lesiones Ureterales

Lesiones Vesicales
La vejiga es un rgano intraabdominal que ocupa el fondo de la pelvis sea en el adulto, de manera
que por lo regular est protegida de las lesiones de abdomen y pelvis, salvo de las muy graves, que
suelen ser causadas por traumatismo cerrado y tambin puede ser iatrognico en casos de ciruga
ginecoobsttrica, plvica o endoscpica urolgica.

Escala de Traumatismos Vesicales

Lesiones Uretrales
Cuando hay rotura completa de la uretra posterior se utiliza la alineacin primaria, la sonda realinea
vejiga, prstata y uretra. Si se usa slo la cistostoma suprapbica, el hematoma plvico se
reabsorbe, con lo que la prstata vuelve a su posicin normal. Con ambas tcnicas se producen
estenosis y los ndices de impotencia e incontinencia casi son los mismos
Escala de Traumatismos Uretrales.

Referencias Bibliogrficas

Manual del ATLS del Colegio Americano de Cirujanos, Sptima Edicin.

Principios de Ciruga, Schwartz, Novena Edicin.
Tratado de Ciruga Fundamentos biolgicos de la prctica quirrgica moderna,
Sabiston, Decimonovena Edicin.
Ciruga de control de daos: una revisin, Dr. Jos F. Camacho A. y Dr. Sergio
Mascareo, Gaceta Mdica de Mxico. 2013