CONCEPTOS ACTUALES ACERCA DE LA INFECCIN POR VIH Y SU EVOLUCIN A

SIDA
RESUMEN
La caracterizacin del VIH (virus de inmunodeficiencia humana), del cuadro clnico que este
produce, as como la dinmica de la interaccin del virus con el husped, han contribuido con
el descubrimiento y el mejor entendimiento de tcnicas nuevas para la determinacin de la
carga viral. Estas tcnicas son muy tiles en la evaluacin de la terapia antirretroviral y como
factor predictivo del riesgo de progresin al SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida).
El desarrollo de terapias antirretrovirales con tres o cuatro drogas, es un avance interesante.
Adems de los problemas de adhesin a esta terapia, el cual es un problemaperse,
existen otros problemas fundamentales por resolver. Aunque la terapia puede incrementar el
nmero total de clulas T CD4+, persiste aun la imposibilidad de recuperar el repertorio de
clulas T CD4+. Esta falla quiz se deba a la persistencia de defectos en el nmero y/o la
funcin de subtipo de clulas T CD4+, de memoria inmunolgica y de las denominadas
"vrgenes". Despert gran expectativa en el campo de la vacunologa la identificacin del VIH
como el agente causal del SIDA y ms el aislamiento de una cepa VIH con el gen "nef"
suprimido de un paciente que no progres a SIDA. Una propuesta audaz es la utilizacin de
virus "atenuados" como vacunas, sin tomar en cuenta que en el modelo de macacos los virus
similares, con el gen "nef" suprimido han demostrado ser capaces de inducir SIDA. Es
notorio el descubrimiento de la funcin que ejercen los receptores CCR-5 (de las
quimoquinas RANTES, MIP-1a y MIP-1b), y el receptor CXCR-5 (de la quimoquina SDF),
como correceptores del VIH. Estos conceptos han abierto un campo de investigacin para la
bsqueda de nuevos agentes teraputicos. El impacto de la pandemia de la infeccin por VIH
sobre la diseminacin de otras enfermedades infecciosas endmicas en nuestro medio,
como la tuberculosis, obliga a conocer ms sobre la inmunopatogenia de estas
enfermedades con la finalidad de postular nuevos enfoques teraputicos y formular una
vacuna ms efectiva contra el M. tuberculosis, tanto para los pacientes slo infectados por
este germen, como para aquellos que concomitantemente padecen de VIH.
Palabras

claves:

quimoquinas, CD4.

VIH

genes,

inmunopatognesis,

carga

vital,

VIH

correceptores,

INTRODUCCIN
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es el agente etiolgico del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida en humanos (SIDA). Los VlH pertenecen a la familia de los
retrovirus (retrovidirae)(1). La familia retrovidirae contiene tres subfamilias: onco-vidirae,
spumavidirae y lentividirae. Los oncovirus estn asociados a enfermedades malignas y, entre
los que afectan al hombre, se encuentra el HTLV-l, agente causal de la micosis fungoide y del
sndrome de Sezary, y el HTLV-ll causante de la leucemia a clulas vellosas (hairy cell
leukemia). Los espumavirus causan degeneracin espumante de clulas cultivadas in vitro y
los lentivirus estn asociados a desrdenes inmunolgicos, degenerativos e inflamatorios
lentamente progresivos. Dentro de esta subfamilia se encuentran el VIH de tipo 1 (VIH-1) y el
VIH de tipo 2 (VIH-2) que causan inmunodeficiencia en humanos(1).

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA VIH

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus (de la familia Retroviridae),

causante del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Fue descubierto y considerado
como

el

agente

de

la

naciente

epidemia

de sida por

el

equipo

de Luc

Montagnier en Francia en 1983. El virin es esfrico, dotado de una envoltura y con una
cpside proteica. Su genoma es una cadena de ARN monocatenario que debe copiarse
provisionalmente al ADN para poder multiplicarse e integrarse en el genoma de la clula que
infecta. Los antgenos proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma especfica con
protenas de la membrana de las clulas infectables, especialmente de los linfocitos T CD4.

CLASIFICACIN
El virus de inmunodeficiencia humana forma parte del gnero Lentivirus. Estos constituyen
un grupo dentro de la familia Retroviridae. Los virus de este grupo poseen propiedades
morfolgicas y biolgicas comunes. Varias especies son atacadas por los lentivirus, cuya
caracterstica principal consiste en un perodo de incubacin prolongado que desemboca en
enfermedad despus de varios aos.
Desde su ingreso a la clula hospedadora, la cadena simple de cido ribonucleico (ARN)
viral comienza su transformacin en una doble cadena de cido desoxirribonucleico (ADN)
por accin de la enzima transcriptasa inversa que forma parte del virus. La integrasa y otros
cofactores actan para que el ADN del virus se fusione con el ADN de la clula hospedadora

a travs de la transcripcin en el genoma de la clula que aloja al virus. De esta manera, la

clula queda infectada por el virus. Despus de este proceso, los lentivirus reaccionan de
dos maneras posibles: puede ocurrir que el virus entre en latencia mientras la clula
infectada contina en funciones, o bien, que el virus comience a replicarse activamente y
libere viriones capaces de infectar otras clulas.
Existen dos tipos del VIH, llamados VIH-1 y VIH-2. El primero de ellos corresponde al virus
descubierto originalmente, que recibi los nombres de LAV y HTLV-III por parte de los dos
equipos que estaban investigando el agente etiolgico del sida durante la primera mitad de la
dcada de 1980. El VIH-1 es ms virulento e infeccioso que el VIH-25 y es el causante de la
mayora de infecciones por VIH en el mundo. El VIH-2 es menos infeccioso y por ello se
encuentra confinado casi exclusivamente a los pases de frica occidental.
ETIOPATOGENIA DEL SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)
En los ltimos aos el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ha tomado una
importancia considerable, no solamente desde el punto de vista mdico-sanitario sino
tambin desde los puntos de vista social, poltico, econmico y religioso. Muchos consideran
que el SIDA representa una pandemia capaz de destruir gran parte de la humanidad.
Lamentablemente, las causas y mecanismos de este sndrome se conocen mal, siendo
todava objeto de discusin, y la propia definicin clnica del sndrome vara segn el criterio
de diversos investigadores. En particular, hay variaciones marcadas en los sntomas que
componen el SIDA tal como es observado en Amrica y Europa y el que se observa en
Africa. La variedad en la definicin clnica del sndrome se debe principalmente a que
ninguna de las enfermedades que definen el SIDA es nueva, sino bien conocidas desde hace
mucho tiempo. El SIDA es diagnosticado en pases occidentales en base a la presencia
persistente de infecciones causadas por diversos grmenes oportunistas, incluyendo
bacterias, hongos y parsitos, y por la presencia de un estado de consuncin que puede
estar o no asociado a demencia y a otros sntomas neurolgicos. Las enfermedades
neoplsicas pueden formar parte del cuadro clnico, en particular los linfomas y, sobre todo,
el sarcoma de Kaposi. Este ltimo, conocido desde el siglo pasado, no es propiamente una
enfermedad maligna de tipo canceroso. El sarcoma de Kaposi afecta principalmente la piel y
es generalmente considerado como sntoma ms caracterstico del SIDA.

El agente etiolgico esencial del SIDA est representado, para la mayora de los
investigadores, por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) descubierto por Luc
Montagnier y sus colaboradores en el Instituto Pasteur de Pars en 1993. El VIH es un
retrovirus, o sea, un virus con genoma compuesto por cido ribonuclico (ARN) que se
reproduce (replica) debido a la presencia de una enzima llamada transcriptasa inversa o
reversa. Al igual que para otros retrovirus, este proceso de replicacin est frecuentemente
sujeto a errores, lo cual explica la alta heterogeneidad gentica del virus en la poblacin
humana. Tambin explica la dificultad que se ha encontrado para desarrollar una vacuna
eficaz contra el virus, la cual permitira prevenir la aparicin de la enfermedad. Debido a la
variedad sintomtica del SIDA, la presencia del VIH es generalmente aceptada como un
criterio indispensable para el diagnstico. Aquellos pacientes que presentan sntomas que
pueden formar parte del cuadro clnico del SIDA pero que no son positivos para la presencia
del VIH suelen ser excluidos del grupo de pacientes con SIDA autntico. Sin embargo, el VIH
puede no ser necesario ni suficiente para el desarrollo del cuadro clnico calificado como
SIDA. Hay personas con sntomas parecidos o idnticos a los del SIDA que no tienen el
virus, y muchas personas que son portadoras asintomticas del virus y que pueden
permanecer as aparentemente para toda la vida.
La etiopatogenia del SIDA es compleja y ha sido objeto de numerosas investigaciones
durante los ltimos aos. Muchos aspectos del problema permanecen poco claros. En
general, los retrovirus tienen escaso poder patgeno y la gran mayora de las personas
infectadas por esos agentes son asintomticas, sugiriendo que otros factores ambientales
pueden ser crticos para la aparicin de la enfermedad. Peter Duesberg, profesor de Biologa
Molecular en la Universidad de California, en Berkeley, y miembro de la Academia Nacional
de Ciencias en los Estados Unidos, es un reputado retrovirlogo que sostiene que el VIH es
solamente un virus "pasajero", que es transmitido de una persona a otra por diversos
mecanismos, incluyendo en particular el uso crnico de drogas llamadas recreacionales. En
un artculo publicado recientemente y basado en una conferencia pronunciada en Bonn
durante el dcimo congreso de la Academia Internacional de Marcadores Tumorales
Humanos, Duesberg presenta varios argumentos crticos en favor de la hiptesis de que el
SIDA puede no ser una enfermedad venrea asociada con la transmisin del VIH, sino una
"epidemia" debida al consumo crnico, cada vez mayor, de drogas recreacionales. Los

argumentos expuestos por Duesberg en favor de su hiptesis incluyen los siguientes hechos:
(a) existe una distribucin desigual del SIDA entre los sexos, con fuerte predominio de
varones, lo cual no se observa en ninguna enfermedad infecciosa de origen venreo; (b) los
sntomas del SIDA se presentan generalmente con un largo perodo de latencia despus de
la infeccin por VIH y ocurren sobre todo en sujetos con edades entre los 25 y 45 aos, lo
cual se explica mejor por el consumo crnico de drogas recreacionales que por una etiologa
de tipo infeccioso; (c) las pruebas que se usan corrientemente para la deteccin del VIH no
son especficas y pueden dar resultados positivos falsos en casos de infeccin por otros
grmenes, especialmente en pases tropicales; (d) mientras la incidencia de seropositividad
para VIH en la poblacin permanece casi igual desde hace muchos aos, la incidencia del
SIDA ha experimentado un fuerte aumento, lo cual se explica tambin ms fcilmente por el
consumo de drogas; (e) constituye una paradoja que la infeccin por VIH persista a pesar de
la existencia de anticuerpos en los sujetos infectados, sobre todo si ellos son
inmunodeficientes; (f) no ha sido posible transmitir experimentalmente a animales (primates)
el SIDA, con lo cual no se cumplen los postulados de Koch para las enfermedades
infecciosas. En base a esos y otros argumentos, Duesberg concluye que es probable que el
SIDA represente no una enfermedad venrea sino una aparente epidemia universal causada
por el consumo cada vez mayor de drogas recreacionales. Es ms, Duesberg cree que el
AZT, medicamento que se usa para tratar sujetos infectados por el VIH, es una de las causas
mismas del SIDA, ya que es altamente txico y puede ser causa directa de muerte en los
sujetos tratados. La aparicin del sarcoma de Kaposi, que ocurre predominantemente en
sujetos homosexuales, estara relacionada con la inhalacin de afrodisacos tales como
nitritos.
Por el momento, parece prematuro llegar a conclusiones definitivas acerca de la
etiopatogenia del SIDA. Las dos posiciones extremas de que el VIH es el agente causal
directo y nico del SIDA y de que el SIDA se debe solamente al consumo crnico de drogas
recreacionales, pudieran ser falsas. Como la mayora de los sndromes clnicos, el SIDA tiene
probablemente una etiopatogenia compleja y tanto el virus como las drogas pueden
desempear un papel en su origen y desarrollo. Probablemente habr que esperar varios
aos ms para dilucidar la etiopatogenia del SIDA, pero es preciso reconocer que este
problema tiene una gran importancia desde mltiples puntos de vista y representa uno de los

retos ms grandes de la ciencia en nuestro siglo. En todo caso, las observaciones de

Duesberg tienen resultados claramente positivos como son la insistencia en combatir con
mayores recursos la "epidemia" representada por el consumo cada vez mayor de drogas
entre poblaciones jvenes y la peligrosidad inherente al tratamiento de sujetos infectados por
VIH con AZT. Aunque fuera solamente por estas dos razones, Duesberg merece crdito y
reconocimiento por parte de la comunidad cientfica internacional.

ESTRUCTURA Y GENOMA DEL VIH

Estructura del VIH.
El VIH comparte con los retrovirus las caractersticas esenciales de esa familia. El virin
contiene informacin gentica bajo la forma de cido ribonuclico (ARN), protegido por una
envoltura de membrana. Los retrovirus insertan su informacin gentica en las clulas
hospedadora por accin de la transcriptasa inversa.
Un virin del VIH tiene una forma aproximadamente esfrica con un dimetro de 80-100 nm.
Est constituido por tres capas. La exterior es una bicapa lipdica. Posee 72 prolongaciones
formadas por las glicoprotenas gp120 y gp41 que actan en el momento de la unin del
virus a la clula hospedadora. La capa intermedia est constituida por la nucleo cpside
icosadrico. (Un poliedro de veinte caras). La capa interior tiene forma de un cono truncado.
Est constituida por el ARN viral y la nucleoprotena. La cadena gentica del VIH est
constituida por un ARN de cadena simple compuesto por dos filamentos idnticos. El ARN
contiene varios genes, cada uno de los cuales codifica las diversas protenas que el VIH
necesita para reproducirse.

Genoma y Composicin

Los genomas del

VIH-1 y VIH-2 son

muy

Ambos

similares.

compuestos

estn

por

los tres genes bsicos

de la familia de los

retrovirus. Se trata de

los

genes gag, pol y env.

Cada

uno

de

estos

genes

codifica protenas que ayudan a la reproduccin del virus. El genoma del VIH posee otros
seis genes adicionales: tat, rev, vpu (vpx en el caso del VIH-2), vif y nef.
Clasificacin y composicin molecular.
La familia Retroviridae agrupa agentes virales que poseen una enzima que rompi con el
dogma central de la biologa molecular, la transcriptasa reversa. La familia Retroviridae
incluye 7 gneros identificados, en 2 subfamilias: Orthoretrovirinae y Spumaretrovirinae. Se
considera que solo dos de los gneros causan enfermedad al humano: Lentivirus y
Retrovirus BLV-HTLV. El spumavirus se asocia a infecciones crnicas en diversos animales,
entre ellos otros primates, felinos, caballos, ganado vacuno. El humano tambin puede ser
infectado.
Caractersticas: virus envuelto con doble cpside (una en forma de cono truncado y otra
icosahdrica), tiene como genoma dos copias de RNA de cadena positiva, posee varias
enzimas, entre ellas la transcriptasa reversa y una proteasa. (Cuadro 1).

Familia
Retrovirida
e

Gnero
Lentivirus
Retrovirus
HTLV
Spumavirus

Virus
VIH-1, VIH-2
BLV- HTLV-1, HTLV-2
Spumavirus humano

Cuadro 1. Clasificacin de los retrovirus

Se han identificado dos tipos diferentes del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el VIH1 y el VIH-2, los cuales comparten propiedades epidemiolgicas, pero desde el punto de
vista serolgico y geogrfico son relativamente diferentes. Al parecer la patogenicidad del

VIH-2 es menor a la del VIH-1. Una caracterstica que distingue a los lentivirus de los otros
retrovirus es la complejidad de su genoma. A continuacin se muestra el genoma del virus:

Los lentivirus poseen tres genes estructurales: env, gag y pol. El genoma tiene 9 kb, tambin
posee cuando menos 6 genes adicionales (vif, vpu, vpr, tat, rev y nef), a los cuales
probablemente se debe la patogenicidad del HIV-1. Las funciones de estos genes se
describen en el cuadro 2.

GE

FUNCIN

N
Env

Codifica para las glicoprotenas de envoltura (gp 160, gp 120 y gp 41)

Gag

Codifica para las protenas estructurales (p55, p24 y p17)

Pol

Codifica para la transcriptasa reversa, proteasa (p66, p51 y p31),

integrasa y ribonucleasa

Nef

Desconocida, al parecer disminuye la expresin viral

Vif

Promotor de la infectividad de virus libre

Tat

Activador potente de la transcripcin, regulacin positiva de la replicacin

del virus

Rev

Regula la expresin de genes estructurales, aumenta la replicacin viral,

regulador negativo de Nef

Vpr

Activador dbil de la transcripcin

Vpu

Requerido para una liberacin eficiente del virin

Cuadro 2. Genoma del VIH-1

CICLO DE VIDA
Enlace y fusin: El VIH empieza su ciclo de vida cuando se liga a un receptor CD4 y a uno
de dos co-receptores en la superficie de un linfocito T CD4 +. Luego el virus se fusiona con la
clula anfitriona. Despus de la fusin, el virus libera el ARN, su material gentico, dentro de
la clula anfitriona.
Transcripcin inversa: Una enzima del VIH, conocida como transcriptasa inversa convierte
la cadena simple del ARN vrico en cadena doble de ADN vrico.
Integracin: El nuevo ADN del VIH que se forma entra al ncleo de la clula anfitriona,
donde una enzima del VIH llamada integrasa "esconde" el ADN vrico dentro del propio ADN
de la clula anfitriona. El ADN del VIH integrado se llama provirus. El provirus puede
permanecer inactivo por varios aos sin producir nuevas copias del VIH o produciendo muy
pocas.
Transcripcin: Cuando la clula anfitriona recibe seal para volverse activa, el provirus usa
una enzima anfitriona llamada polimerasa del ARN para crear copias del material genmico
del VIH y segmentos ms cortos del ARN conocidos como ARN mensajero (ARNm). El
ARNm se utiliza como modelo o patrn para la formacin de cadenas largas de protenas del
VIH.
Ensamblaje: La enzima del VIH llamada proteasa divide las cadenas largas de protenas del
VIH en pequeas protenas individuales. A medida que las protenas pequeas del VIH se
unen a las copias del material gentico del ARN del VIH, se ensambla una nueva partcula
del virus.
Gemacin: El nuevo virus ensamblado "brota" de la clula anfitriona. Durante la gemacin,
el nuevo virus acapara parte de la envoltura exterior de la clula. A esta envoltura, que acta
como recubrimiento, le brotan combinaciones de protena y azcar, conocidas como
glucoprotenas del VIH. Estas glucoprotenas del VIH son necesarias para que el virus se
ligue al CD4 y a los co-receptores. Las nuevas copias del VIH pueden ahora pasar a infectar
a otras clulas.
Ciclo de replicacin

Las clulas que el VIH invade son esencialmente los linfocitos T CD4+, pero tambin en
menor medida los monocitos/macrfagos, las clulas dendrticas, las clulas de Langerhans
y las clulas de microgla del cerebro. La replicacin viral tiene pues lugar en tejidos diversos
(de ganglios linfticos, intestino, cerebro, timo,). Los rganos linfoides, sobre todo los
ganglios linfticos, constituyen la principal sede de su replicacin. El virus est presente en
numerosos lquidos del organismo, en particular la sangre y las secreciones genitales.
La replicacin del virus se desarrolla en las siguientes etapas:
La fijacin: representa la primera etapa en la invasin de una clula. Se basa en el
reconocimiento mutuo y acoplamiento de protenas de la envoltura del virin, las gp120 y
gp41, y los receptores de la clula blanca, los CD4. Este reconocimiento no es posible sin
ayuda de correceptores propios de las clulas susceptibles de ser invadidas; en el caso de
los macrfagos son los CCR5 y en el caso de los LT4, los CXCR4, que interactan con la
protena superficial. Macrfagos y LT4 tienen en comn su principal receptor: el receptor
CD4. Este reconocimiento es condicin obligada para que el virus llegue a penetrar en la
clula y continuar con el proceso de infeccin.
La penetracin: es el segundo paso, una vez reconocido el virin por los receptores de
superficie, se vaca dentro de la clula fusionndose la envoltura lipdica del virin con la
membrana plasmtica de la clula. Protegidos por la cpside y las nucleocpsides, los dos
ARN mensajeros que forman el genoma viral y sus protenas asociadas se encuentran ahora
en el citoplasma.luego ocurre la eliminacin de las cubiertas proteicas, cpside y
nucleocpsides, quedando el ARN vrico libre en el citoplasma y listo para ser procesado.
La transcripcin inversa del ARN vrico para formar ADNc (ADN complementario,
monocatenario) con la misma informacin: Cada una de las dos molculas de ARN llega
desde el virin asociada a una molcula de transcriptasa inversa que se ocupa del proceso.
Las dos molculas de ADNc se asocian para formar una molcula de ADN, que es la forma
qumica de guardar la informacin que una clula eucariota es capaz de procesar.
Integracin del genoma vrico en el genoma de la clula husped: Para ello penetra en
el ncleo y se inserta en el ADN celular con ayuda de una integrasa, que procede del virin
infectante.

La transcripcin del ADN vrico por los mecanismos normales de la clula:. El resultado
de la transcripcin es un ARNm (ARN mensajero).El ARNm obtenido es complejo, constituido
por una sucesin de intrones (partes no informativas) y exones (partes informativas). Debe
ser procesado por cortes y reempalmes antes de que la informacin que contiene pueda
servir para fabricar las protenas correspondientes. Una vez procesado, el ARNm puede salir
del ncleo a travs de los poros nucleares.
Traduccin: Una vez en el citoplasma el ARNm proporciona la informacin para la
traduccin, es decir, la sntesis de protenas, que es realizada a travs del aparato molecular
correspondiente, del que forman la parte fundamental los ribosomas. El resultado de la
traduccin no consiste inmediatamente en protenas funcionales, sino en poliprotenas que
an deben ser cortadas en fragmentos. Por accin de peptidasas especficas del VIH, las
poliprotenas producto de la traduccin son procesadas, cortndolas, para formar las
protenas constitutivas del virus. Las protenas vricas fabricadas se ensamblan, junto con
ARN provirales, para formar los componentes internos de la estructura del virin, los que
constituyen la cpside y su contenido.
Gemacin: El ltimo paso, ocurre cuando los nucleoides vricos se aproximan a la
membrana plasmtica y se hacen envolver en una verruga que termina por desprenderse,
formando un nuevo virin o partcula infectante. En cada clula infectada se ensamblan
varios miles de nuevos viriones, aunque muchos son incompletos y no pueden infectar.

RECEPTOR Y CORRECEPTORES EN LA SUSCEPTIBILIDAD A LA INFECCIN POR VIH

Es ahora conocido que la gp 120 de la envoltura viral, adems de unirse a las molculas
CD4, presentes en la membrana de clulas T CD4+, monocito/macrfagos y clulas
dendrticas foliculares, tambin interacta con los llamados correceptores que aparentemente
median el proceso de fusin de la envoltura lipdica viral con la membrana de las clulas
blanco(5). Estos correceptores son necesarios para la entrada del VIH a la clula blanco y
funcionan normalmente como receptores de quimoquinas(5). Las quimoquinas son molculas
solubles que cumplen con la funcin de reclutar leucocitos durante el proceso inflamatorio(5).
Dos son los receptores de quimoquinas que claramente ejercen funciones de correceptores
para los VIH:
1. El CCR-5 (receptor de quimoquinas pertenecientes a la familia C-C: RANTES, MIP-1 alpha
y MIP-1 beta) expresado en linfocitos T, monocito/macrfagos y clulas dendrticas y que
median la entrada de cepas de VIH que son monocitotrpicas y que no forman sincitios (hoy
denominados virus R5)(6).
2. El CXCR-4 (receptor de una quimoquina perteneciente a la familia CXC: SDF), tambin
conocido como fusina, que se expresa slo en linfocitos T y que median la entrada de cepas
linfocitotrpicas de clulas T y que forman sincitios (hoy denominados virus X4)(4).
El descubrimiento de estos correceptores explica por qu quimoquinas llamadas RANTES,
MIP-1 alpha y MIP-1 beta pueden inhibir n vitro la infeccin de lneas mononucleares por
cepas R5 y no X4(8). Estas qumoquinas son producidas por clulas T CD4+ y TCD8+(9,10)
y son capaces de bloquear la entrada de VIH a la clula blanco al unirse a su receptor
especfico, el CCR-5(9,10).
Es interesante aadir que aproximadamente 10% de la poblacin caucsica porta un alelo
defectuoso que contiene una delecin de 32 bases en el gen del receptor CCR-5
denominado CCR532. Los linfocitos extrados de la sangre de individuos homocigotes para
el alelo CCR532 (1 % de la poblacin caucsica) no expresan el receptor CCR-5 y son
resistentes in vitro a la infeccin por virus R5. Los individuos heterocigotes para el alelo
CCR532 progresan ms lentamente hacia SIDA que los individuos homocigotes para el alelo
normal(8,11,12). Este es uno de los factores genticos que explica por qu ciertos individuos
sometidos a exposicin repetida al VIH no son infectados. Evidentemente deben existir otros

factores genticamente determinados que impiden la infeccin viral y/o que determinan el
tiempo de progresin hacia SIDA.
MUTAGENICIDAD VIRAL Y SU IMPACTO EN LA PROPAGACIN DEL VIH
La incesante variabilidad de los antgenos inmunodominantes del VIH constituye un
verdadero dolor de cabeza para la formulacin de vacunas. Esta diversidad gentica de las
unidades codantes de estructuras virales inmunodominantes, constituye tambin un
mecanismo de evasin de la respuesta inmune antgeno-especfica(13). La base molecular
de esta variabilidad yace en la baja fidelidad que exhibe la transcriptasa reversa (TR) al
momento de transcribir el RNA viral a DNA, originando una diversidad gentica slo
comparable con la observada en el virus de la influenza(14). Muchas de estas variaciones
llevan al surgimiento de virus defectuosos que no progresan durante el curso de la infeccin
por VIH, pero tambin dan lugar al surgimiento de "cuasiespecies" que bajo la presin,
principalmente, del sistema inmune, son seleccionadas en virtud de su capacidad para evadir
la respuesta inmune(13,15). La rpida cintica replicativa del virus y la caracterstica
mencionada arriba de la transcriptasa reversa viral son tambin, responsables del
surgimiento de virus resistentes a drogas, otro verdadero reto para la contencin de la
diseminacin del VIH(15). Estas mutaciones pueden verse reflejadas en la evolucin clnica
de la infeccin por VIH, as, virus R5 T5/X4 puede sufrir mutaciones que lleven a la
expresin de una gp120 con mayor afinidad por el correceptor CXCR-4 dando lugar a una
descendencia X4 de replicacin ms rpida e inductora de la formacin de sincitios, que
clnicamente se traduce en una destruccin ms acelerada de clulas T CD4+(16).
Adems de las mutaciones inducidas por la TR, al cometer errores en la lectura del genoma
viral, el material hereditario del VIH puede tambin recombinarse; as dos cuasiespecies,
coinfectantes de una misma clula y portando variables en su secuencia genmica, pueden
intercambiar extensos segmentos de material hereditario, originando verdaderos virus
recombinantes con nuevas caractersticas.
La diversidad gentica, observada en cepas virales en el mundo entero, ha llevado a la
identificacin de subtipos de VIH denominados A, B, C, D, E, y G, de los que se tiene
secuencias completas y los subtipos F, H, I y J, de los que an no se tiene la secuencia

completa. El subtipo A se origin en Uganda, el B en Estados Unidos de Norteamrica y

Europa, el C en Etiopa y Brasil, el E en Tailandia y el Africa Central, el G en el Congo, Kenia
y Nigeria. En relacin al rol de la recombinacin del genoma viral en el surgimiento de
nuevos subtipos, hoy se sabe que los subtipos A, B, C y D no muestran en su genoma
evidencias de recombinacin, en claro contraste los subtipos E y G son productos
recombinantes con el subtipo A. El surgimiento de nuevos recombinantes y su impacto en la
evolucin de esta pandemia son preocupacin de las autoridades sanitarias del mundo y de
la comunidad cientfica mundial.
PATOGENIA DEL SIDA
El SIDA es una enfermedad que afecta al sistema inmunolgico y nervioso. Desde el punto
de vista inmunolgico se caracteriza por cuatro hechos fundamentales:
1. La prdida en el nmero y alteraciones en la actividad de los linfocitos T CD4+, verdaderos
directores en el desarrollo de una adecuada respuesta inmune efectora.
2. La infeccin de clulas del linaje monocito/macrfago en la barrera mucosa, una piedra
angular en la diseminacin del VIH por todos los rganos linfoides y el sistema nervioso,
debido al rol de reservorio y la capacidad de permanecer infectadas por largo tiempo, sin
presentar los signos citopticos que tienen estas clulas.
3. La infeccin de clulas dendrticas que expresan el receptor CD4 y el correceptor CCR5
en la barrera mucosa y en los ganglios linfticos, otra piedra angular en la diseminacin del
VIH y la patognesis del SIDA, ya que estas clulas son esenciales en el mantenimiento de
los centros germinales en los ndulos linfticos donde las clulas T y B son activadas y
diferenciadas en clulas efectoras antgeno especficas.
4. La activacin policlonal de las clulas B que se traduce en hipergammaglobulinemia.
Desde el punto de vista neurolgico, es importante resaltar que el VIH se puede encontrar
libre en el lquido cefalorraqudeo e infectando clulas propias del sistema nervioso centra.
La reduccin progresiva del nmero de linfocitos TCD4+ y la alteracin de sus funciones
conduce a un dficit inmunitario profundo dando lugar a la aparicin de cinco
manifestaciones fundamentales (1,24):
1. Las infecciones oportunistas.
2. La susceptibilidad incrementada a la tuberculosis, como resultado de la depresin de la

respuesta inmune celular;

3. El desarrollo de sarcoma de Kaposi.
4. Los linfomas.
5. Las manifestaciones neurolgicas primarias y secundarias. La evolucin de la infeccin
por VIH hacia estas manifestaciones es inminente, fatal y, la mayora de las veces, lenta,
dependiendo de las caractersticas de la cepa infectante, el estado inmunitario del sujeto
infectado y las condiciones socioeconmicas del medio en el que se desenvuelve el
individuo(1). As, el SIDA causado por VIH-1 en los Estados Unidos puede desarrollarse de
ocho a once aos despus de la exposicin al virus mientras en el Africa este perodo puede
reducirse a slo dos aos. El SIDA causado por VIH-2, el cual se encuentra restringido a
ciertas reas del Africa occidental, conduce a un cuadro de SIDA indistinguible al causado
por el VIH-1, pero tiene una evolucin ms benigna y puede desarrollarse hasta 11 aos
despus de la infeccin, independientemente de las condiciones socioeconmicas del medio.
FASES DE INFECCIN Y ETAPAS EN LA PROGRESIN
La progresin de la infeccin pasa por estadios o etapas:
Primoinfeccin
Se caracteriza por un cuadro clnico y biolgico similar a la mononucleosis infecciosa y que
se presenta en el 40 a 90% de los individuos infectados; es un cuadro agudo asociado a
intensa replicacin viral altos ttulos de virus en la sangre que se reflejan en un pico en el
nmero de copias de RNA viral en el suero. Esta intensa replicacin viral lleva a una extensa
diseminacin del virus. A este pico le sigue una rpida disminucin de la replicacin viral
hasta una lnea de base o viremia sostenida, que caracteriza a la fase asintomtica entrante.
Si bien los ttulos de virus declinan, probablemente debido al desarrollo de respuesta inmune
antgeno-especfica, el VIH permanece activo y en replicacin persistente en los linfondulos.
Se ha observado que aquellos pacientes con niveles muy altos de RNA viral, durante la
primoinfeccin, desarrollan SIDA en ms corto plazo.
Debido a que los anticuerpos contra VIH no aparecen, por lo general, hasta despus de 6 a
12 semanas, el individuo puede encontrarse seronegativo haciendo muy difcil el diagnstico
del cuadro agudo. Sin embargo, cabe recordar que el individuo seronegativo puede infectar a
otros.

Estadio asintomtico o de latencia clnica

En que es comn la deteccin de anticuerpos para antgenos virales tales como el p24 y los
productos del gen env (de envoltura) gp41 y pg120, facilitando el diagnstico de infeccin por
VIH(1). Se dice estadio de latencia clnica por no presentarse sintomatologa causada por la
infeccin del VIH per se. Cabe resaltar que la latencia clnica no tiene correlato en la latencia
viral(1). La latencia viral es mejor definida como el perodo en que el genoma viral
permanece integrado en el genoma del husped como provirus(1). Es ms, durante la
latencia clnica existe una replicacin viral persistente que progresivamente lleva a la
deplecin de clulas T CD4+ a niveles que afecta el normal funcionamiento del sistema
inmune(1,25). Como se puede concluir, la determinacin del nmero de copias de RNA viral
es un signo temprano que precede a la deplecin de las clulas T CD4+ y al desarrollo del
SIDA(27-30). Su valor predictivo es irreemplazable.
La antigenemia p24 es otro instrumento, aunque de ms difcil deteccin, en el manejo de
pacientes en esta fase. En realidad, el antgeno p24 no es detectable en el 40 a 50% de los
pacientes asintomticos(20). En aquellos pacientes con antigenemia p24 detectable puede
observarse variaciones en el nivel de la antigenemia p24 que reflejan de alguna manera el
nivel de replicacin viral(20). Estas variaciones en la antigenemia p24 se correlacionan con
variaciones en el nmero de copias de RNA viral. Esta antigenemia p24 puede detectarse
temprano en el curso de la infeccin, declina con la produccin de anticuerpos y vuelve a
aparecer en estadios avanzados. Esta reaparicin de la antigenemia p24 es una seal
ominosa de evolucin hacia SIDA.
Estadio de linfadenopata generalizada persistente
Se caracteriza por la presencia de ganglios aumentados de tamao, linfopenia T CD4+,
hipergamagiobulinemia,

trombocitopenia,

etc.

Anormalidades

que

pueden

estar

acompaadas de disminucin en la concentracin de anticuerpos para el antgeno p24 y

reaparicin de la antigenemia p24, como reflejo del incremento en la replicacin viral(1,24),
aumento de copias de RNA viral y deplecin de clulas T CD4+(1,28,29). Todos estos son
signos de mal pronstico e indican la progresin al cuarto y ltimo estadio: el SIDA(1,28,29).
El conteo de clulas CD4+ provee de informacin acerca del estado inmunolgico del
paciente y se correlaciona estrechamente con el riesgo de desarrollar infecciones

oportunistas. La disminucin del nmero de clulas CD4+ es el resultado del incremento en

la replicacin viral. El aumento en la replicacin viral antecede en mucho al descenso en el
nmero de clulas CD4+(27-29).El clnico puede observar que el nmero de clulas CD4+,
incrementa rpidamente como resultado de la terapia antirretroviral y est en directa relacin
con la potencia y actividad de la(s) droga(s) empleada(s). Sin embargo, variaciones en el
nmero de copias de RNA viral puede indicarle ms tempranamente la necesidad de
modificar la terapia, anticipndose al descenso en el nmero de clulas CD4+(29).
Los investigadores estamos tratando de determinar el peso que tiene el incremento en el
nmero de clulas CD4+ en la restauracin de la competencia inmunolgica. La infeccin por
VIH conduce a la prdida del repertorio inmune, adquirido a travs de los aos, como
consecuencia de la prdida de clulas de memoria inmunolgica (clulas TCD4+ CD45R+)
(30). Las clulas T CD4+ pueden dividirse en clulas vrgenes (naive) y clulas de memoria
inmunolgica. Las clulas vrgenes expresan el marcador CD45RA en su membrana. Las
clulas de memoria inmunolgica expresan el marcador CD45RO(30). Un individuo que
nunca ha tenido dos contactos con un determinado antgeno, por ejemplo antgenos de M.
tuberculosis no tiene clulas T CD4+ CD45RO, que reaccionen especficamente contra
antgenos de M. tuberculosis. En nuestro medio es frecuente el contacto con estas bacterias
por lo tanto es bien probable que nuestras clulas T CD4+ CD45RA+, reaccionen ante este
estmulo, se activen, proliferen y experimenten diferenciacin a clulas efectoras de la
respuesta inmune y clulas T CD4+ CD5RO+, de memoria inmune antigenoespecfica.
Nuestro repertorio es extenso y variado, ya que son muchos los patgenos y las noxas que
un individuo encuentra a travs de su vida, adems de la informacin recibida durante el
desarrollo intrauterino. Muchas de las clulas T CD4+, CD45RO+, especficas para un
determinado antgeno, se pueden perder irremediablemente por el efecto citoptico de la
infeccin por VIH(30,31). Como estas clulas de memoria se generan por la activacin y
expansin de clulas "vrgenes" CD45RA+, este evento podra constituir un mecanismo
natural para la reconstitucin de clulas CD4+, CD45RO+. Sin embargo, la infeccin por VIH
tambin afecta el compartimiento de clulas vrgenes, haciendo difcil el restablecimiento del
repertorio inmunolgico. Aparentemente, la terapia antirretroviral slo restaura parcialmente
el repertorio inmune sobre la base del "pool" existente de clulas T CD4+, CD45RO+ y
parece

ser

menos

efectivo

en

el

incremento

de

clulas

vrgenes

CD4+ CD45RA+(30,31).Esta podra ser una de las causas de la progresin indefectible a

SIDA, que experimentan los pacientes infectados con el VIH. La manipulacin de la
respuesta inmune combinada con terapia antirretroviral parece ser la estrategia a seguir en la
restauracin de la competencia inmune en pacientes infectados con VIH.
DINMICA DEL VIH Y SU IMPLICANCIA CLNICA
Las tcnicas de biologa molecular proveen de instrumentos valiosos para la medicin del
nmero de copias de RNA viral en el plasma. Estas tcnicas han permitido identificar niveles
variables, persistentes y ms altos de lo que antes se pensaba de VIH en el plasma, durante
todo el curso de la infeccin por HIV. Hoy sabemos que estos niveles persistentes son el
resultado del equilibrio dinmico entre la replicacin viral en los tejidos linfoides y la
destruccin de los virus por el sistema inmune(15,25,29). Cerca de 10 billones de partculas
virales son producidas y destruidas, diariamente, en un individuo infectado. Cada da,
aproximadamente la mitad de los virus circulantes son reemplazados por nuevos virus. Por
ende, la vida media de un virus en el plasma es de slo uno a dos das. Esta masiva
produccin de VIH est estrechamente vinculada a la destruccin y reemplazo de cerca de
millones de clulas CD4+ cada da(25-21). Con la lenta eliminacin de linfocitos T CD4+,
resultado de la persistente replicacin viral, se instaura una fase ms tarda caracterizada por
la declinacin gradual de clulas que estando infectadas, tienen una vida media ms
prolongada, tales como los macrfagos y clulas T CD4+ que portan el virus en estado
latente(12). Los modelos matemticos indican que la prdida de estas clulas ocurre
aproximadamente cada 14 das y sealan a ste como el factor determinante del fracaso final
del sistema inmune.
Utilizando linfondulos de pacientes asintomticos y tcnicas de hibridacin in situ, para
detectar RNA viral se ha demostrado acumulacin de RNA viral en algunos linfocitos, lo que
evidencia la replicacin persistente del virus en los ndulos linfticos de individuos que se
encuentran asintomticos(31). Hoy es claro que los linfondulos son la fuente que sustenta la
viremia persistente observada en pacientes infectados con VIH(25,33). Ms an, se ha
podido detectar virus con capacidad infectiva unidos a la membrana de las clulas
dendrticas foliculares en los linfondulos de estos pacientes(22) .Estos virus, as atrapados

en la membrana externa de las clulas dendrticas, pueden permanecer all por largos
perodos con capacidad infectiva(22). Alentadoramente, estudios recientes han demostrado
que la terapia antirretroviral potente con tres o cuatro drogas puede reducir el nmero de
clulas mononucleares infectadas y virus atrapados en las clulas dendrticas(29,33). El
clnico razonara que, de ser posible, la supresin total y persistente de la replicacin viral
con terapia antirretroviral potente, el virus podra ser erradicado de un paciente con infeccin
establecida en un lapso de dos a tres aos, que aproximadamente es el tiempo de vida de un
linfocito. Sin embargo, no se cuenta todava con evidencia prctica que sustente esta
hiptesis, y adems, otros reservorios refractarios a la terapia como el sistema nervioso
central podran ser la fuente de nuevos virus(29). Sumado a esto, el constante reciciaje de
virus infectantes podra surgir como una fuente de virus resistentes a terapia
antirretroviral(15,29,33). Por eso, un paciente, sometido a terapia antirretroviral mal
administrada o con deficiente seguimiento, puede convertirse en el reservorio de virus
resistentes a drogas; por ello, es responsabilidad de toda la comunidad mdica, y de las
organizaciones que velan por el respecto a la persona humana, garantizar un manejo
adecuado de este problema de salud. Nuevamente, cabe resaltar que la destruccin del virus
parece depender del estado inmunolgico previo a la infeccin por VIH y que el desarrollo de
terapias, que busquen manipular la respuesta inmune, podran ser de mucha ayuda en la
erradicacin de una infeccin por VIH ya establecida.

LA CARGA VIRAL Y SU UTILIDAD CLNICA

Existe una clara correlacin entre los niveles de RNA viral y el estadio de la
enfermedad(15,26-28). Los pacientes con SIDA tienen niveles significativamente ms altos
de RNA viral que los pacientes asintomticos(15,26-28). No siempre se observa correlacin
entre los niveles de RNA viral y el nmero de clulas CD4+(15,26-28). Adems, est
establecido que existe un incremento en el riesgo de progresin a SIDA en aquellos
pacientes que experimentan un incremento en el nmero de copias de RNA viral en el
plasma, independientemente del nmero de clulas CD4+(15,26-28).
En el seguimiento de 1600 pacientes, para el Estudio Cohorte Multicntrico de SIDA
(MACS,Multicenter AIDS Cohort Study) se dividi a los pacientes en cinco categoras, de
acuerdo con los niveles de RNA viral en el plasma, encontrando diferencias significativas en
la

velocidad

de

progresin

SIDA

mortalidad

entre

las

diferentes

categoras(34,35) (Tabla1).
La determinacin del nmero de copias de RNA viral, o carga viral, es tambin de mucha
utilidad en el manejo teraputico. Se ha determinado que una disminucin en el nmero de
copias de RNA viral, en el plasma, confiere un riesgo reducido de progresin a SIDA(15,2628, 35,36). De esta forma, una reduccin en dos veces la lnea de base disminuye el riesgo
de progresin o muerte en el 30%.
Una reduccin en cuatro veces la lnea de base disminuye
el riesgo en 55%, y una reduccin en 10 veces la lnea de
base disminuye el riesgo a 65%. Esta reduccin, en el
riesgo de muerte o progresin a SIDA, observada en el
estudio, es independiente del nmero de copias de
RNA/mL en el plasma, encontradas inicialmente (lnea de
base) y de las cuentas de clulas CD4+, (aun cuando se
observ un incremento en el nmero de clulas
CD4+ positivas). Evidentemente el pronstico primario
puede inferirse de la Tabla 1.

EPIDEMIOLOGIA

PRUEBAS DIAGNSTICAS DE LABORATORIO DE LA INFECCIN POR VIH

Los retrovirus son causa de infecciones que persisten a lo largo de toda la vida de los sujetos
infectados. As, la demostracin de una respuesta inmunitaria humoral especfica refleja,
invariablemente, la existencia de infeccin activa. Dadas las caractersticas biolgicas del
mismo, dichas personas debern ser consideradas a todos los efectos como portadoras del
virus y por tanto potenciales transmisoras del VIH por los mecanismos actualmente
reconocidos.
La deteccin de anticuerpos especficos (Ac-VIH) en el suero de las personas infectadas es
actualmente el nico mtodo homologado para el diagnstico de laboratorio de la infeccin
por el VIH. Por el contrario, en el diagnstico de la infeccin en el recin nacido de madre
infectada, la demostracin del propio virus mediante la deteccin de sus cidos nucleicos ha
demostrado poseer una eficacia superior al diagnstico serolgico, siendo actualmente la
tcnica recomendada por las correspondientes Sociedades Cientficas.
El diagnstico de la infeccin por el VIH se basa en la utilizacin de reactivos
comercializados. La fuerte competencia entre las distintas casas comerciales y el estricto
control por parte de las agencias reguladoras en los diferentes pases, ha conducido a la
disponibilidad de reactivos estandarizados, de elevada sensibilidad, especificidad y
automatizacin
PRUEBAS DE DETECCIN DE ANTICUERPOS ESPECFICOS
Pruebas de cribado
La deteccin de Ac-VIH con tcnicas de enzimoinmunoensayo (EIA) es el mtodo ms
empleado en la actualidad. De ellas existen distintos principios: indirecto, de captura y en
sandwich. Tambin hay mtodos competitivos que aportan una elevada especificidad aunque
presentan menor sensibilidad, especialmente durante la seroconversin.
La evolucin de los antgenos incluidos en estas pruebas ha permitido obtener una elevada
especificidad y sensibilidad, haciendo posible la deteccin de anticuerpos frente a tipos y
subtipos del VIH que escapaban a los equipos de diagnstico de primera generacin. Las
pruebas de tercera generacin utilizan como antigeno protenas recombinantes (PR) o

pptidos sintticos (PS) y generalmente un formato en sandwich que aporta una mayor
sensibilidad durante la primoinfeccin al poseer la capacidad de detectar todas las subclases
de anticuerpos y no slo las IgG. Los reactivos diagnsticos actuales alcanzan valores de
sensibilidad y especificidad del 99 %. No obstante, no debe olvidarse la importancia de los
valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN), que estarn condicionados por la
prevalencia de la infeccin entre la poblacin estudiada. A menor prevalencia, el VPP
disminuye o, dicho de otra manera, mayor es la probabilidad de que se produzcan resultados
falsamente positivos (Tabla 1).
La sensibilidad de las pruebas de cribado puede verse afectada por diferentes variables
diagnsticas (Tabla 2). Existe la posibilidad de falsos negativos por variacin antignica viral.
Este tipo de problemas fue descrito por primera vez tras la descripcin del VIH-2. Un
problema similar se observ tras el hallazgo del grupo O del VIH-1. Las mejoras introducidas
en los reactivos de tercera generacin permiten detectar anticuerpos frente al VIH-2 y los
grupos M y O del VIH-1. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la probabilidad real de
encontrar sueros de pacientes infectados por subtipos inusuales del VIH, sobre todo en
pacientes africanos o en personas con estancias prolongadas en ese continente.
Una causa importante de falsos negativos es el denominado perodo ventana que se inicia
tras el contacto con el VIH y que suele durar entre 4 y 12 semanas. Durante este periodo,
que se corresponde con la fase de primoinfeccin, no es posible detectar la presencia de una
respuesta humoral especfica a pesar de existir niveles de viremia muy elevados. Debido a la
existencia en la literatura de casos de seroconversin tarda, tras una exposicin de riesgo
no se descarta la infeccin hasta la obtencin de una serologa negativa a los 6 meses de
haberse producido la exposicin. Recientemente se han desarrollado pruebas de cuarta
generacin, que sobre
la base de un ensayo de tercera generacin permiten la deteccin simultnea del antigeno
p24-VIH-1, lo que permite reducir el periodo ventana aproximadamente en una semana. Sin
embargo, estos reactivos presentan ligeros problemas de especificidad.

Pruebas de diagnstico rpido

Las pruebas de diagnstico rpido son ensayos de lectura visual que pueden realizarse con
un equipamiento mnimo de laboratorio y generan un resultado en menos de 30 minutos. En
la actualidad, la mayora de pruebas de cribado tambin generan resultados en un tiempo
relativamente corto, inferior a 90 minutos. As, la principal indicacin de las tcnicas rpidas
ser para su utilizacin en laboratorios con escasa dotacin instrumental o bien en
situaciones de urgencia. Deber tenerse en cuenta su menor sensibilidad y especificidad y la
subjetividad en la lectura. La aglutinacin y el EIA de membrana (dot-blot) han sido las
tcnicas ms ampliamente utilizadas. En los ltimos aos, han aparecido pruebas rpidas
basadas en el principio de la inmunocromatografa capilar que han mejorado de forma
importante la sensibilidad y la especificidad de stas respecto a las anteriores. Se deben
elegir aquellas que tengan controles internos que verifiquen el correcto funcionamiento de la
reaccin.
Pruebas de deteccin de anticuerpos en saliva y orina
Es posible la deteccin de Ac-VIH en muestras de saliva y orina. Sus principales ventajas son
el mtodo incruento de obtencin de la muestra y la disminucin del riesgo de exposicin
accidental en el personal sanitario. La existencia de falsos negativos, derivados de la posible
baja concentracin de anticuerpos o de una obtencin errnea de la muestra, especialmente
en el caso de la saliva, constituye su principal inconveniente. As, su uso se haya
recomendado, casi exclusivamente, para estudios de vigilancia epidemiolgica.
Pruebas de Confirmacin
Tienen como objetivo confirmar los resultados obtenidos por las pruebas de cribado
utilizando tcnicas con fundamentos distintos y ms especficos. La prueba de confirmacin
ms frecuentemente utilizada es el Western-Blot (WB). Si bien hay que reconocer que, en
comparacin a las pruebas de cribado que han ido evolucionando a lo largo de los aos, el
WB continua siendo una prueba de 1 generacin con todos los problemas que ello
comporta, como la escasa sensibilidad en los paneles de seroconversin o la reactividad
inespecfica frente a determinadas protenas presentes en las tiras de reaccin. Otros
mtodos de confirmacin como la inmunofluorescencia o la radioinmunoprecipitacin,

presentan una alta subjetividad y complejidad, respectivamente, que dificultan su

utilizacin.T. Pumarola
El WB permite una discriminacin puntual de las especificidades de reactividad de
anticuerpos frente a las distintas protenas del virus. Las tiras de nitrocelulosa en las que se
han transferido las protenas vricas contienen, generalmente, casi todas las protenas
estructurales del VIH, algunas protenas precursoras de aquellas, y antgenos celulares
contaminantes que proceden de las clulas en cultivo empleadas para la obtencin del
antgeno vrico. Algunos reactivos de WB para VIH-1 incorporan, en la misma tira de
nitrocelulosa, algn pptido sinttico correspondiente a glicoprotenas especficas del VIH-2.
La lectura e interpretacin de los resultados por WB debe hacerse siguiendo unas pautas
concretas. En primer lugar se identificarn, por su posicin en la tira, las bandas especficas
de reactividad (gp160, gp120, p66, p55, etc.). A continuacin puede ser til asignar un valor
de reactividad a cada banda (2: reactividad franca; 1: reactividad dbil o dudosa y 0:
ausencia de reactividad) y anotarlo de forma individualizada. Aunque la tcnica no es
cuantitativa, el laboratorio puede, de esta forma, archivar los resultados de forma ms
detallada, aunque las tiras se hallan deteriorado o eliminado.
Existen distintos criterios de positividad para el WB (tabla 3), de ellos parece el ms
adecuado el propuesto por la OMS, que resulta el ms sensible cuando se manejan sueros
de muy variada procedencia poblacional. Adoptando este criterio, un suero es considerado
positivo cuando presenta reactividad al menos frente a 2 de las tres glucoprotenas de
envoltura que posee el virus (gp160, gp120 y gp41). Los sueros negativos no debern
mostrar reactividad frente a ninguna de las protenas presentes en la tira. Finalmente, los
sueros se denominan indeterminados por WB cuando, existiendo reactividad frente a una o
ms protenas, no cumple el criterio de positividad adoptado.
Los criterios de positividad ms restrictivos, si bien son altamente especficos, se traducen en
una falta de sensibilidad y en un incremento de los resultados indeterminados. Adicionalmen te, como ya se ha comentado, el WB puede dar lugar a falsos negativos durante la
primoinfeccin por VIH, a consecuencia de su menor sensibilidad respecto de las pruebas de
cribado.

En los sueros indeterminados, el seguimiento mediante anlisis seriados debe prolongarse al

menos durante 6 meses para verificar si existe un cambio en el patrn de anticuerpos hacia
la positividad o por el contrario desaparecen las bandas detectadas inicialmente. Las
personas con resultados persistentemente indeterminados al cabo de 6 meses, en ausencia
de factores de riesgo y sntomas o hallazgos clnicos compatibles con la infeccin VIH, deben
considerarse negativas para Ac-VIH. Ante la presencia aislada de la banda de la matriz
nuclear p17, el WB puede considerarse negativo, no siendo necesario el seguimiento
posterior.
Finalmente, al emitir los resultados del WB, estos expresarn de forma inequvoca si el sujeto
es positivo o negativo para Ac-VIH-1 o VIH-2. En los casos de sueros con resultados no
interpretables o indeterminados en estas pruebas, se expresar claramente que la presencia
de Ac-VIH no ha sido confirmada, recomendndose en dichos casos un seguimiento
serolgico y remisin de nuevas muestras para confirmacin por WB u otras tcnicas. En los
casos de WB indeterminados deberan expresarse las reactividades observadas con objeto
de poder interpretar correctamente el seguimiento.
En conclusin, la tcnica de WB es una prueba de confirmacin que en el momento actual es
fcilmente adaptable a laboratorios de equipamiento medio, que no tengan un excesivo nmero de muestras a confirmar y que requiere un cierto entrenamiento para su interpretacin y
lectura.
Se han desarrollado pruebas accesorias de confirmacin basadas principalmente en el
inmunoanlisis de tipo lineal (LIA). Incorporan PS o PR del VIH-1 y del VIH-2 sobre un
soporte plano. Poseen una excelente sensibilidad y especificidad, lo que permite considerar
su uso como pruebas de confirmacin. Sin embargo, tambin son causa de resultados
indeterminados.
PRUEBAS DE DETECCIN DEL VIH
En ocasiones, la utilizacin de pruebas de deteccin del VIH pueden ser de ayuda en el diagnstico de la infeccin. Ello suele acontecer en muestras de pacientes con actividad de
riesgo reciente o con signos y sntomas de infeccin aguda por VIH y en todas aquellas
muestras con resultado de anticuerpos indeterminado. Adems, son la principal herramienta

en el diagnstico de la infeccin congnita. Estas pruebas se basan en la amplificacin de los

cidos nucleicos vricos. Debido a la ausencia actual de reactivos comercializados de
amplificacin del ADN-VIH-1, la prueba utilizada como ayuda en el diagnstica de la
infeccin, es la cuantificacin del ARN-VIH-1 en plasma o carga vrica. La deteccin del
antigeno del core p24 de forma aislada, fuera del contexto de los ensayos de cuarta
generacin, se haya en desuso debido a su baja sensibilidad.
Deteccin de cidos nucleicos
La base de este diagnstico reside en la demostracin de parte del genoma vrico a partir de
linfocitos de sangre perifrica (ADN-VIH-1) o del plasma (ARN-VIH-1). Mientras que la infeccin de una clula por el VIH-1 tiene un carcter irreversible y de ello es testimonio la
presencia del ADN proviral incorporado a sus cromosomas de modo permanente, la
deteccin de ARN del VIH-1 refleja el grado de replicacin vrica y se ha utilizado como factor
pronstico y de inicio y eficacia del tratamiento antirretroviral.
Respecto al diagnstico de la infeccin por el VIH, aunque estas tcnicas han demostrado
poseer una mayor sensibilidad que el diagnstico serolgico en determinadas situaciones, no
debe olvidarse que: no se hayan homologadas para su uso diagnstico; pueden ser causa de
falsos negativos (reducido nmero de clulas portadoras del virus o baja replicacin de ste);
no detectan ni el VIH-2 ni el grupo O de VIH-1; no detectan adecuadamente todos los
subtipos del VIH-1, a pesar de las mejoras realizadas en la ltima generacin de reactivos y
se ha descrito hasta un 4 % de falsos positivos en poblacin sin factores de riesgo. Por tanto,
en ausencia de anticuerpos especficos su aplicacin e interpretacin deber realizarse con
una escrupulosa consideracin del contexto clnico en cada caso individualizado.
DIAGNSTICO DE LA PRIMOINFECCIN
Durante la primoinfeccin, la sntesis de anticuerpos especficos se inicia a las pocas
semanas de la infeccin por VIH. El tiempo necesario para la deteccin de anticuerpos en las
pruebas serolgicas depender de la dosis infecciosa, el mecanismo de transmisin y de la
sensibilidad de la prueba serolgica utilizada. En los estudios basados en pruebas de cribado
de 1 gene

racin se ha estimado un promedio de 45 das para la seroconversin tras la primoinfeccin,

siendo el perodo ventana inferior a las 20 semanas en el 90 % de los pacientes. La
utilizacin de las actuales pruebas de 3 generacin ha conseguido reducir en 20,3 das
(IC95 %, 8-32,5) el perodo ventana; el antgeno p24 en suero y la deteccin cualitativa de
ADN en linfocitos de sangre perifrica lo han reducido en 26,4 das (IC 95 %, 12,6-38,7) y la
cuantificacin del RNA-VIH en plasma en 31 das (IC 95 %, 16,7-45,3).
La estrategia diagnstica ante la sospecha de primoinfeccin VIH incluir necesariamente la
deteccin de anticuerpos totales con las siguientes consideraciones: a) un resultado negativo
puede ser debido a: 1) la ausencia de infeccin o 2) el paciente se halla en el perodo
ventana. En ambas situaciones se proceder a la realizacin de determinaciones seriadas de
anticuerpos a las 2 y 4 semanas y a los 3 y 6 meses para confirmar la ausencia o presencia
de infeccin VIH; b) En caso de realizarse deteccin de carga vrica conjuntamente con la
determinacin de anticuerpos especficos, deber tenerse en cuenta que un resultado de
anticuerpos negativo con presencia de ARN-VIH-1 en plasma puede ser indicativo de
infeccin reciente en caso de cuantificaciones superiores a los 4-6 log10. Sin embargo, se
proceder a realizar determinaciones seriadas de anticuerpos siguiendo la pauta indicada en
el punto anterior, de tal forma que no se establecer un diagnstico definitivo hasta obtener
un resultado de anticuerpos en el sexto mes de seguimiento.
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN CONGNITA
El diagnstico de la infeccin congnita se basa en la deteccin de la carga vrica en el
recin nacido en determinaciones seriadas hasta los tres meses de edad con la siguiente
pauta de muestreo: primera semana de vida; al mes; a los dos meses tras la retirada del
tratamiento preventivo y a los tres meses de edad. El recien nacido se diagnostica como
infectado si dos muestras consecutivas son positivas. A partir de los 18 meses de edad, el
diagnstico es idntico al del adulto.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LA INFECCIN POR VIH-2
El contexto epidemiolgico debe orientar el diagnstico de infeccin por VIH-2. En Espaa
desde hace algunos aos se han documentado infecciones por VIH-2 principalmente en inmi-

grantes africanos y espordicamente en sujetos espaoles o europeos que han vivido en

frica Occidental o que han mantenido relaciones sexuales con nativos de esa regin.
En el diagnstico de la infeccin, una buena combinacin es la utilizacin de un EIA indirecto
(VIH-1+2) y un EIA competitivo (VIH-1). Una positividad elevada en el primero y negativo o
dbilmente positivo en el segundo, es muy sugerente de infeccin por VIH-2.
La confirmacin, mediante WB, de una infeccin por VIH-2, se debe realizar con sueros
reactivos en las pruebas de cribado para VIH-1/2 y no confirmados o indeterminados en las
pruebas de confirmacin para VIH-1. Para la interpretacin del resultado se seguir el criterio
de la OMS anteriormente mencionado (reactividad frente al menos dos glucoprotenas:
gp140, gp105 o gp36).
En conclusin, la identificacin de infeccin por VIH-2 se aconseja slo en los casos de
reactividad repetida en pruebas de cribado y con resultados indeterminados en las pruebas
de confirmacin frente al VIH-1 en individuos con factores de riesgo de infeccin por VIH-2.

PREVENCIN
Cmo se previene el VIH?
Para prevenir la transmisin del VIH por va sexual se debe considerar las siguientes
recomendaciones:
La abstinencia, es decir no tener relaciones sexuales, es la forma ms segura de no contraer
una ITS o el VIH
La monogamia y fidelidad mutua, mantener una sola pareja sexual en una relacin estable.
Uso adecuado del condn o preservativo durante las relaciones sexuales.
La transmisin del VIH por va sangunea puede ser por transfusiones sanguneas y
compartiendo objetos punzo cortantes (jeringas, navajas, mquina de afeitar) que pueden
estar contaminados con el VIH.
Se previene:

Analizando la sangre para las transfusiones sanguneas.

Usando agujas y jeringas nuevas descartables en inyectables y tatuajes.
No compartiendo objetos punzo cortantes.
La transmisin madre-nio llamada Transmisin Vertical, el VIH puede ser durante:
Embarazo
Parto
Lactancia materna

Se previene:
Asistiendo a todos los controles que te indique el profesional de salud y si por algn
motivo dejaras de acudir.
Cumpliendo con todos los anlisis que se te indiquen, incluyendo el de descarte de
VIH/SIDA.
Suspendiendo la lactancia materna y dndole leche maternizada que el
establecimiento de salud te proporcionar sin costo alguno.

TRATAMIENTO
El tratamiento antirretroviral (ART) es el recomendado para la infeccin por el VIH. Consiste
en tomar a diario una combinacin (un rgimen) de medicamentos contra el VIH, que
contiene tres o ms de estos ltimos pertenecientes por lo menos a dos clases diferentes.
Los medicamentos contra el VIH evitan la multiplicacin del virus en el cuerpo, lo cual ayuda
a las personas con el VIH a tener una vida ms larga y ms sana. Este tratamiento puede
reducir el riesgo de transmisin del VIH, pero no cura la infeccin por ese virus ni el SIDA. En
el cuadro siguiente se enumeran medicamentos contra el VIH aprobados por la
Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug
Administration, FDA) para el tratamiento de la infeccin por ese virus. Se presentan por clase
y se identifican por nombre genrico, siglas y marca registrada.

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