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IDENTIFICAO
01. Nome do aprendente/paciente:
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Idade: _______ Sexo: ( )M ( )F Data de Nascimento: ______/______/________.
DADOS FAMILIARES
02. Nome do Pai: __________________________________________________________
____
03. Nome da me:
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04. Responsvel pelo(a) aprendente/paciente(a):
__________________________________________________
05. N de irmos: ______
Nome, sexo, escolaridade e idade de cada um:
06. Posio do aprendente no bloco familiar
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Av. Jernimo de Albuquerque. 1 andar. Sala 10. Posto Brasil. Vinhais
Telefones: 98 87481767/ 98 82038853/98 87709015/9882172633
Ficha de Anamnese 2
Marque com SIM ou NO para as alternativas abaixo, utilize a linha
para especificar algo que acredite ser importante.
12. Histrico:
12.1. Gestao: ( )Completa ( )Prematura ( )Ps- matura
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DESENVOLVIMENTO
12.7.Sade
A criana sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?
_______________
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Possui reaes alrgicas?_________________________________________________
Tem bronquite ou asma?__________________________________________________
Apresenta problemas de viso?_____________________________________________
E de audio?___________________________________________________________
Dor de cabea?__________________________________________________________
J desmaiou alguma vez?___________Quando?
________________________________
Como foi?______________________________________________________________
Teve ou tem convulses?__________________________________________________
H algum na famlia que apresenta problemas de desmaios, convulses,
ataques?
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Observaes:___________________________________________________________
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12.8 Alimentao
A criana foi amamentada?________At quando?
______________________________
Como sua alimentao?__________________________________________________
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forada a se alimentar?_________________________________________________
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Ficha de Anamnese 3
12. Escolaridade:
A criana gosta de ir escola?_____________________________________________
bem aceita pelos amigos ou isolada?
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J repetiu a serie alguma vez?___________________Por qu?
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Gosta de estudar?_______Tem o hbito de leitura?
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Faz as lies que os professores passam?
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Os pais estudam com a criana?
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Mudou muitas vezes de escola?_____________________________________________
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Por qu?_______________________________________________________________
Vai bem em matemtica?__________________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita?
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irrequieta na escola?____________________________________________________
Em que circunstncias?___________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?
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O que os professores acham dela?
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Observaes:___________________________________________________________
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7. Linguagem
Quando usou as primeiras palavras com significado?
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Gagueja?
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Troca letras, fonemas? ( )N ( )S Quais? __
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Relata fatos vivenciados?__________________________________________________
Em alguma poca foi notado alguma alterao na comunicao?
___________________
Qual?__________________________________________________________________
10. Estado Atual do aprendente
Apresenta alguma dificuldade:
Na fala: ( )N ( )S Qual? __________________________________________________
Na viso: ( )N ( )S Qual? __________________________________________________
Locomoo: ( )N ( )S Qual? _______________________________________________
dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diria)?
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14. Sociabilidade:
Faz amigos com facilidade?
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Adapta-se facilmente ao meio?
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Quem so os companheiros da criana nas brincadeiras?
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Engatinhou?
____________________________________________________________Ficou de p?
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Andou?________________________________________________________________
Teve controle dos esfncteres:
Anal diurno:____________________________________________________________
Anal noturno:___________________________________________________________
Vesical diurno___________________________________________________________
Vesical noturno:_________________________________________________________
Como foi ensinado esse controle?___________________________________________
lento para realizar alguma tarefa?
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Veste-se sozinho?________________Toma banho sozinho?
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Cala-se sozinho?________________Sabe dar n nos calados?
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desastrado?___________________________________________________________
Anda de bicicleta?_____________Desde quando?______________________________
destro ou canhoto?_____________________________________________________
Foi exigido que usasse uma das mos para escrever ou comer?
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Em casa quem escreve com a mo direita?
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E com a esquerda?_______________________________________________________
Ri unhas?_______________________Chupa o dedo?__________________________
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4 Ficha de Anamnese
Sono:
A criana dorme bem?___________________________________________________
Como seu sono? (agitado, tranquilo)?
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Fala dormindo?_________________________________________________________
sonmbulo?___________________________________________________________
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Range os dentes?________________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais?
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Com quem dorme?_______________________________________________________
A criana acorda e vai para a cama dos pais?
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Observaes:___________________________________________________________
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Assinatura do Responsvel
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