INDUCCION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Y MEDIO AMBIENTE
EMPRESA:
TEMA:
LUGAR:
N

1
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1

FECHA:
NOMBRES Y APELLIDOS

AREA:
EXPOSITOR:
H.INICIO:
CARGO

SSTMARSISSTMAF-01

H.TERMINO:
DNI

FIRMA

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OBSERVACIONES:
.
..
..

SUPERVISOR DE SSTMARS

RESIDENTE DE OBRA

EXPOSITOR

DIFUSION DE LA POLITICA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO
EMPRESA:
TEMA:
LUGAR:
N

1
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1

FECHA:
NOMBRES Y APELLIDOS

AREA:
EXPOSITOR:
H.INICIO:
CARGO

SSTMARSDPSSTF-02

H.TERMINO:
DNI

FIRMA

0
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OBSERVACIONES:
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..
..

SUPERVISOR DE SSTMARS

RESIDENTE DE OBRA

EXPOSITOR

DIFUSION DEL REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN

EL TRABAJO DS N 009 2005 TR
EMPRESA:
TEMA:
LUGAR:
N

1
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1

FECHA:
NOMBRES Y APELLIDOS

AREA:
EXPOSITOR:
H.INICIO:
CARGO

SSTMARSDRSST-

F-03

H.TERMINO:
DNI

FIRMA

0
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OBSERVACIONES:
.
..
..

SUPERVISOR DE SSTMARS

RESIDENTE DE OBRA

EXPOSITOR

DIFUSION DEL REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN

EL TRABAJO DE LAS ACTIVIDADES ELECTRICAS R.M 1612007-MEM/DM
EMPRESA:
TEMA:
LUGAR:
N

1
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1

FECHA:
NOMBRES Y APELLIDOS

AREA:
EXPOSITOR:
H.INICIO:
CARGO

SSTMARSRSSTAEF-04

H.TERMINO:
DNI

FIRMA

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OBSERVACIONES:
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SUPERVISOR DE SSTMARS

RESIDENTE DE OBRA

EXPOSITOR

SSTMARSDPMAF-05

DIFUSION DE LA POLITICA DE MEDIO AMBIENTE

EMPRESA:
TEMA:
LUGAR:
N

1
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1

FECHA:
NOMBRES Y APELLIDOS

AREA:
EXPOSITOR:
H.INICIO:
CARGO

H.TERMINO:
DNI

FIRMA

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OBSERVACIONES:
.
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SUPERVISOR DE SSTMARS

RESIDENTE DE OBRA

EXPOSITOR

CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO
EMPRESA:
TEMA:
LUGAR:
N

1
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9
1

FECHA:
NOMBRES Y APELLIDOS

AREA:
EXPOSITOR:
H.INICIO:
CARGO

SSTMARS-CE-F-06

H.TERMINO:
DNI

FIRMA

0
11
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5
OBSERVACIONES:
.
..
..

SUPERVISOR DE SSTMARS

RESIDENTE DE OBRA

EXPOSITOR

CURSO DE TEMAS TECNICOS O ENTRENAMIENTO EN LA

TAREA
EMPRESA:
TEMA:
LUGAR:
N

1
2
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5
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8
9
1

FECHA:
NOMBRES Y APELLIDOS

AREA:
EXPOSITOR:
H.INICIO:
CARGO

SSTMARSCTTETF-07

H.TERMINO:
DNI

FIRMA

0
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0
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5
OBSERVACIONES:
.
..
..

SUPERVISOR DE SSTMARS

RESIDENTE DE OBRA

EXPOSITOR

CHARLA DE CINCO MINUTOS

EMPRESA:
TEMA:
ACTIVIDAD:
LUGAR:

SSTMARS- CCM-F08

AREA:
EXPOSITOR:

Fecha: /
/
Hora Inicio:
___:___ Hora Termino:
______:______
ANTES DE REALIZAR LOS TRABAJOS ASIGNADOS VERIFICAR Y REALIZAR LO SIGUIENTE:
1. Inspeccionar e identificar los riesgos en la zona de trabajo y establecer las medidas de control vinculadas.
2. Revisar que los EPP, herramientas y equipos de trabajos se encuentren en buen estado de conservacin.
3. El supervisor tendr a mano y verificar que el personal a intervenir conozca las OT, ASTS y/o ASGS de las actividades a ejecutarse.
4. Cumplir rigurosamente las 5 REGLAS DE ORO de Seguridad.
RIESGOS EN LA ACTIVIDAD
MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGO
Inspeccin preventiva del estado del suelo.
Cada al mismo nivel
Orden y limpieza de las zonas de paso y de trabajo.
Inspeccin de postes, estructuras y apoyos de madera; usar escaleras porttiles, arneses o cinturones de
seguridad.
Sealizar las excavaciones durante los trabajos, identificar huecos en el lugar de trabajo eliminarlos o
Cada a distinto nivel
sealizarlos.
Sealizacin adecuada de la zona de trabajo, usar casco, personal fuera de la zona de influencia.
Cada de objetos (herramientas,
materiales)
Manipulacin adecuada de herramientas y materiales en altura, uso de soga de servicio.
En las excavaciones, tener presente el entibamiento, los taludes. Desprendimiento de muro, asegurarlo o
Derrumbes
eliminarlo.
Choque
Manejo a la defensiva, respeto de las Reglas de trnsito. Sealizacin adecuada en zona de trabajo.
Personal estar alejado y atento donde se utilice picos, palas o herramientas manuales
Golpes
Usar EPP para el tipo de actividad.
Revisar y usar adecuadamente el estado de las herramientas manuales, verificar fundas y elementos de
Atrapamiento
proteccin mecnica, usar EPP para el tipo de actividad.
Uso apropiado de herramientas, equipos, materiales.
Cortes
Uso de guantes de cuero
Proyecciones
Uso de EPP y lentes anti Impacto durante todo el trabajo.
Uso de EPP para el tipo de actividad.
Sealizacin clara y visible del rea de trabajo, sealizacin de la tensin de retorno, uso de separadores
Contacto directo / indirecto
aislantes, observar distancias de seguridad de trabajo.
Arco elctrico
Respetar las indicaciones de las tarjetas de seguridad personal.
Escalar las estructuras por el lado que se encuentre fuera de servicio y disponer la supervisin de hombre
en tierra ( trabajos en doble terna 60 kV).
Ruidos
Uso de proteccin auditiva.
Exposicin prolongada a polvo,
humos, solventes
Usar EPP (respiradores apropiados).
Agresin de personas
Proteccin policial, evitar el enfrentamiento, retirarse.
Agresin de animales (picaduras de
insectos)
En caso de perros no enfrentarse, cambiar de ruta.
Otros
ASPECTOS AMBIENTALES
SIGNIFICATIVOS
MEDIDAS PARA CONTROLAR EL IMPACTO
Residuos peligrosos (Derrame de
aceite, Partculas de Asbesto, envases de Prevenir y remediar todo tipo de derrames, etiquetar envases y disponer los residuos contaminados en
pintura)
depsitos para residuos peligrosos.
Reducir al mnimo la afectacin de la vegetacin (parte area y raz), y eliminar los residuos en el lapso
Residuos de Poda y tala de rboles
de 24 horas.
Desmontes, polvo y residuos en Eliminar el desmonte en el lapso de 24 horas hacia vertedero municipal autorizado, prevenir el polvo
general
humedeciendo la tierra extrada y segregar el resto de residuos en los depsitos asignados para cada tipo.
Ruido excesivo
Aviso previo al vecino para precauciones, mantenimiento de los equipos.
Consumo de Agua en Obras
Minimizar el consumo de agua, energa, combustible en la obra.
Consumo de Energa
Consumo de combustible
Uso de Elementos qumicos en obra
QUE HACER EN CASO DE ACCIDENTE

Brindar primeros auxilios al accidentado, comunicar inmediatamente al Supervisor de Seguridad, trasladar al

accidentado a un centro mdico asistencial.

PARTICIPANTES
N
1
2
3
4
5
6
7
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12
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15
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17
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20
21
22
23
24
25

APELLIDOS Y NOMBRES

SUPERVISOR DE SSTMARS

CARGO

RESIDENTE DE OBRA

FIRMA

EXPOSITOR

DIFUSION DEL ANALISIS SEGURO EN EL TRABAJO (AST)

EMPRESA:
TEMA:
LUGAR:
N

1
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3
4
5
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7
8
9
1

FECHA:
NOMBRES Y APELLIDOS

AREA:
EXPOSITOR:
H.INICIO:
CARGO

SSTMARSDASTF-09

H. TERMINO:
DNI

FIRMA

0
11
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0
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1
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4
2
5
OBSERVACIONES:
.
..
..

SUPERVISOR DE SSTMARS

EXPOSITOR

SSTMARSDPCF-10

DIFUSION DEL PLAN DE CONTINGENCIA

EMPRESA:
TEMA:
LUGAR:
N

1
2
3
4
5
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7
8
9
1

FECHA:
NOMBRES Y APELLIDOS

AREA:
EXPOSITOR:
H.INICIO:
CARGO

H. TERMINO:
DNI

FIRMA

0
11
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3
1
4
1
5
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8
1
9
2
0
2
1
2
2
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3
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4
2
5
OBSERVACIONES:
.
..
..
SUPERVISOR DE SSTMARS

EXPOSITOR

CONSTANCIA INDIVIDUAL DE ENTREGA DE EQUIPOS DE

PROTECCION PERSONAL
EMPRESA:

REA

TRABAJADOR:
FECHA DE INGRESO:
N

FECHA DE
ENTREGA

SSTMARSCIEEPP
F-11

CARGO:
FECHA DE CESE:
DESCRIPCIN DEL EPP

CANTIDAD
Y UNID.

FIRMA

1
2
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5
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17
18
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20
21
22
OBSERVACIONES: ..

RESPONSABLE DE LA ENTREGA

SUPERVISOR DE SSTMARS

CONSTANCIA DE ENTREGA DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

EMPRESA:
TRABAJADOR:
INSTRUMENTOS DE MEDICIN:

AREA:
CARGO:

Descripcin
Pinza Amperimetrica
Secuencmetro
Megmetro
Telurmetro

SSTMARSCEEHF-12

DNI:.

UN
Un
Un
Un
Un

Cantidad

Fecha entregada

Firma

UN
Un
Un
Un
Un
Un
Un
Un
Un
Un
Un

Cantidad

Fecha entregada

Firma

HERRAMIENTAS:
Descripcin
Camara fotogrfica Digital
Alicate Universal 12X185mm.ms4
Cuchilla curvo 160x62 mm. IS79
Destornillador Punta Plana 6.5x150.IS18
Destornillador Punta Plana10x250.IS18
Destornillador Punta Plana 6.5x40.IS18B
Destornillador Estrella 6X40.IP18TP
Destornillador Estrella 6X125.IC18
Destornillador Estrella 10X200.IC18
Escobilla C/Cerda AO
Lima Redonda De 10mm 3/8" Corte
Bastardo
Llave Corona 1/2X188mm.MS21
Llave Corrona 5/8X208mm.MS21
Llave Corona 3/4X228mm.MS21
Llave Boca De 1/2X130.MS16
Llave De Boca 5/8X155.MS16
Llave De Boca 3/4X167.MS16
Llave Francesa 27X210mm.MS7
Llave Stilson 12"
Caja Plastica 500x200x250x1/32"
Martillo De Bola 2 LB
Wincha De 5m
Wincha De 100m
Llave Triangular
OBSERVACIONES:

Un
Un
Un
Un
Un
Un
Un
Un
Un
Un
Un
Un
Un
Un

..

_____________________

______________________

Responsable de la Entrega

Supervisor de Obra

_______________________________________

Residente de Obra

INSPECCION PREVENTIVA DE ACCIDENTES

A.- DATOS GENERALES

SSTMARSIPAF-13

EMPRESA:
A1:
Nmero de personas inspeccionadas durante el trabajo:
A2:
Nmero de personas con ropa de trabajo en buen estado:
A3:
Nmero de personas que usan guantes en buen estado:
A4:
Nmero de personas que usan careta anteojo en buen estado:
A5:
Nmero de personas que usan casco y barbiquejo en buen estado:
A6:
Nmero de personas que usan zapatos de seguridad en buen estado:
B.- DATOS DE LOS TRABAJADORES
TIEMPO
ULTIMO CURSO
TIPO DE
DE
FUNCION
RECIBIDO
INFRACCIN
SERVICIO

INSPECCION RUTINARIA (I.R)

INSPECCION PLANEADA (I.P)
INSPECCION INOPINADA (I.I)

NOMBRES Y APELLIDOS

1
2
3
4
5
C.- DATOS DEL TRABAJO
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD:
LUGAR DE LA INPECCIN SEGURIDAD:
DISTRITO:

FECHA:
E.- NORMAS INFRINGIDAS

D.- DATOS DEL SECTOR

AREA

Reglamento

Artculos

SECCIN

AST

Otros

UNIDAD

Supervisor de
Contratista

HORA:

Supervisor de la
Empresa

F1
F2
F3
F4
F5
F6
F7
F8
F9
F10

Elementos de sealizacin:
Cinturn o arns de seguridad
Herramientas
Careta
Lentes Anti-impacto
Guantes Dielctricos
Guantes de Cuero/Badana
Fotocheck
Orden y Limpieza
Zapatos

F.- TIPO DE INFRACCIN

F11 Pantaln
F12 Camisa
F13 Casco
F14 Barbiquejo
F15 Respirador
F16 Lnea a Tierra
F17 Botas de jebe
F18 Careta de soldador
F19 Mandiles
F20 Otros

G.- LEVANTAMIENTO DE LA INSPECCIN O NO CONFORMIDADES

No conformidad o tipo de infraccin
Medidas correctivas y preventivas adoptadas

NOTIFICADOR

SUPERVISOR DE OBRA

El sector usuario tendr 72 horas, despus de haber recibido el aviso, para realizar el descargo al rea de SSTMARS de la Empresa

Sustento de LNC

NOTIFICADO

SSTMARSOPTF-14

OBSERVACION PREVENTIVA EN LA TAREA

A.- DATOS GENERALES
EMPRESA:
A1:
A2:
A3:
A4:
A5:
A6:

OBSERVACION RUTINARIA (O.R)

OBSERVACION PLANEADA (O.P)
OBSERVACION INOPINADA (O.I)

Nmero de personas Observadas

Nmero de personas con ropa de trabajo normalizado:
Nmero de personas que usan guantes durante el trabajo
Nmero de personas que usan careta anteojo durante el trabajo
Nmero de personas que usan casco y barbiquejo durante el trabajo:
Nmero de personas que usan zapatos normalizados:

B.- DATOS DE LOS TRABAJADORES

N

NOMBRES Y APELLIDOS

TIEMPO DE
SERVICIO

FUNCION

ULTIMO CURSO
RECIBIDO

TIPO DE
OBSERVACION

1
2
3
4
5

C.- DATOS DEL TRABAJO

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD:
LUGAR DE LA INPECCIN SEGURIDAD:
DISTRITO:

FECHA:

D.- DATOS DEL SECTOR

HORA:

E.- NORMAS INFRINGIDAS

AREA

Reglamento

Artculos

SECCIN

AST

Otros

UNIDAD

Supervisor de
Contratista F.-

TIPO DE AVISO

F1
Sealizacin:
F11
Pantaln
F2 de laCinturn o arns de seguridad
F12
Camisa
Supervisor
F3
Herramientas
F13
Casco
Empresa
F4
Careta
F14
Barbiquejo
F5
Lentes Anti-impacto
F15
Respirador
F6
Dielctricos
F16
Lnea a Tierra
F7
Guantes de Cuero/Badana
F17
Tarjeta de Liberacin
F8
Fotocheck
F18
Tarjeta personal
F9
Orden y Limpieza
F19
Charla de 5 minutos
F10
Zapatos/botas
F20
Otros
G.- LEVANTAMIENTO DE LAS OBSERVACIONES O NO CONFORMIDADES
N
No conformidad o tipo de observacin
Medidas preventivas

NOTIFICADOR
SUPERVISOR DE OBRA
El sector usuario tendr 72 horas, despus de haber recibido el aviso, para realizar el descargo al rea de SSTMARS de la Empresa

NOTIFICADO

INSPECCION DE ELEMENTOS DE SEALIZACIN

POR GRUPO DE TRABAJO
EMPRESA:
UNIDAD:
GRUPO DE TRABAJO:
RESPONSABLE:
te
DESCRIPCIN DEL ELEMENTO

SSTMARSIESGTF-15

AREA:
LUGAR:
B

NN

NC

NT

NU

m
1
CINTA DE SEALIZACION
2
SUGETADORES DE SEALIZACION
3
MALLA
4
TRANQUERAS
5
CONOS
6
LETRERO (PELIGRO)
7
LETRERO (HOMBRES TRABAJANDO)
8
LETRERO (DESVIO DERECHA)
9
LETRERO (DESVIO IZQUIERDA)
10
LETRERO (PARE)
11
LETRERO (ANGOSTAMIENTO DERECHA)
12
LETRERO (ANGOSTAMIENTO IZQUIERDA)
13
LETRERO (COBRA AGRADECE SU COMPRENSION)
14
LUCES INTERMITENTES
15
MECHEROS
16
BANDERINES
17
CHALECOS REFLECTIVOS
OBSERVACIONES:

..

Supervisor de Obra

Supervisor de SSTMARS

Responsable de la Inspeccin

Leyenda:
B:BUENO, D: DETERIORADO / DESGASTADO, NN: NO NORMADO, NC: NO NECESARIO, NT: NO TIENE, NU: NO USA, R: ROTO

SSTMARSCFF-16

CONTROL DE FOTOCHECK
EMPRESA:
N

CODIGO

REA
NOMBRE Y APELLIDOS

FECHA
EMISION

FECHA
VENCIM.

FIRMA

OBSERVACIONES: ..

RESPONSABLE DE LA ENTREGA

SUPERVISOR DE SSTMARS

LISTA DE VERIFICACION DEL BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS

EMPRESA:

AREA:

OBRA:

LUGAR DE UBICACIN:

Fecha de Verificacin :

N DE BOTIQUIN:
= BIEN, =MAL

ITEM

DESCRIPCION

Un.

Guantes descartables

un.

Colirio oftlmico

fras.

Alcohol medicinal 120 cc.

fras.

Agua oxigenada 120 cc.

fras.

Algodn por 50 gr.

bol.

Gasa estril 1mt x 10 cm

sob.

Esparadrapo hipoalrgico 2.5 cm

un.

Venda elstica por 4 pulg. x 5 yard

un.

Venda de tela por 5 yardas

un.

10

Curitas

un.

11

Flamodil hirudoid (golpes, hematomas)

un.

12

Picrato de Butaban o Silverdiazina crema

un.

13

Rifocina spray furacn (quemadura)

fras.

14

Tabletas (Buprofeno 400 mg)

c/u

15

Tablillas de madera 70x5x1 cm

un.

16

Tablillas de madera 30x5x1 cm

un.

17

Agua fra x 1/2 litro

un.

18

Imperdibles

un.

( Visine )

Cant

Conformidad

SSTMARSLVBPAF-17

Observacin

Fecha
Vencimiento

19 Tijera
un.
OBSERVACIONES:

SUPERVISOR DE SSTMARS

RESPONSABLE DE LA VERIFICACION

REPORTE DE INCIDENTES

SSTMARSRIF-18

1. DATOS GENERALES:

1.1. Nombres y Apellidos: _______________________________________________

1.2. Edad: ______________________________
1.3. DNI: _______________________________
1.4. Cargo: ______________________________
1.5. Fecha: ___________ Hora:______:_______
1.6. Lugar de Ocurrencia: ________________________________________________
1.7. Testigos: __________________________________________________________
2. ANTECEDENTES

3. DESCRIPCION DEL INSIDENTE O CUASIACCIDENTE

4. CAUSAS DEL INCIDENTE

4.1. Causas Bsicas:

4.1.1.
Factores Personales:
4.1.2.

Factores de Trabajo:

4.2. Causas Inmediatas:

4.2.1.

Actos Inseguros:

4.2.2

Condiciones Inseguras:

5. MEDIDAS DE CONTROL ADOPTADAS

5.1. Medidas Correctivas:
5.2. Medidas Preventivas:
OBSERVACIONES:

RESIDENTE DE OBRA

SUPERVISOR DE OBRA

FORMATO INSPECCION VEHICULAR MAYOR

SSTMARSFIVMF-19

EMPRESA: .... SECCION: ...

FECHA DE INGRESO A OBRA: ....FECHA DE INSPECCIN: ...
1. CARACTERISTICAS :
Tipo de Vehculo: ___________________________________________________________________________________________
Placa N: _____________ Modelo: ____________________ N Asientos: ____________ Empresa/N SOAT: _____________
Marca: _______________ Ao: ______________________ N Pasajeros: ____________ Vencimiento SOAT: ______________
ESTADO
Neumticos (cocada)
Pintura General
Espejo retrovisor interior
Espejo retrovisor Derecho
Espejo retrovisor Izquierdo
Cerradura puertas delanteras
Cerradura puertas posterior
Manijas interiores de lunas

ESTADO
Manijas exteriores de puerta
Claxon
Tapicera de asientos
Faros delanteros y posteriores
Direccionales delant. y post.
Luces de frenos
Luces y alarma de retroceso
Luces de emergencia

HERRAMIENTAS
Llanta de repuesto
Llave de rueda
Gata
Desarmador / Alicate
Medidor Pres. de aire
Llaves
RIGER
Otros

NT

2. CONDUCTOR:
Apellidos: ____________________________________________
Nombres:_________________________
DNI: ___________
Fecha de nacimiento:___________
Brevete: _____________________________
Categora: ________________
SCTR (copia):___________
Fotocheck: ____________
Uniforme:
Camisa ( ) Pantaln ( ) Zapato ( ) Otros: _____________ Constancia de Curso de Prevencin de Riesgos: Si ( ) No ( )
DESCRIPCION

EQUIPAMIENTO
A
B
C

CUMPLIMIENTO
B
R
M
NT

FECHA DE
VENCIMIENTO

1
Equipo de comunicacin
2
Certificado revisin Tcnica
3
Constancia Emisin de Gases
4
Constancio de levantamiento de observaciones
5
Logotipo de identificacin
6
Reglamento de trnsito
7
Caja portaherramientas
8
Gua de calles
9
Extintor contra incendios 2 kg.
10
Conos de seguridad 0.60 m (2 unid.)
11
Escoba ( ) / recogedor( ) / tacho ( )
12
Soguilla de..m
13
Cinturn segur. de asiento delantero posterior
14
Reja de divisin equipos y personal
15
Linterna
16
Faro pirata con extensin de 10 metros
17
Tacos o cuas de madera (04 unid.)
18
Limpieza de vehiculo
(*) Equipamiento segn estndar establecido por LEVELTEC PERU SAC A: Clientes Terceros B: Clientes Relacionados C:Otros (ejm. Contratista)
FECHA DE
CONTENIDO BOTIQUN DE PRIMEROS AUXILIOS
EQUIPAMIENTO
CUMPLIMIENTO
VENCIMIENTO
DESCRIPCION
Un
Cant.
A
B
C
B
R
M
NT
1
Guantes descartables
2
Colirio oftlmico
3
Alcohol medicinal 120 cc.
4
Agua oxigenada 120 cc.
5
Algodn por 50 gr.
6
Gasa estril 1mt.x10cm.
7
Esparadrapo hipoalrgico 2.5 cm.
8
Venda elstica por 4 pulg. x 5 yard
9
Venda de tela por 5 yardas
10
Curita
11
Flamodil hirudoi (golpes, hematomas)
12
Picrato de de butaban o siverdiazina
13
Rifocina spray o furacin (quemaduras)
14
Tabletas (ibuprofeno 40 mg.
Paracetamol 50mg. Buscapina 10mg.)
15
Tablillas de madera 70x5x1 cm.
16
Tablillas de madera 30x5x1 cm.
17
Agua fra x litro
18
imperdibles
19
Tijera

COMENTARIO

COMENTARIO

OBSERVACIONES: .
..
..
..

_____________________________
CONDUCTOR

___________________________________
SUPERVISOR DE SSTMARS

__________________________________________
RESPONSABLE DE LA INSPECCION

SSTMARS-FIVMF-20

FORMATO INSPECCIN VEHCULAR MENOR

EMPRESA:

AREA:

FECHA DE INGRESO A OBRA :

FECHA DE INSPECCION:

1. CARACTERISTICA:

Placa N

Modelo

Marca

Ao

Clase

Emp. Aseguradora

N SOAT

Vencimiento SOAT

ESTADO / HERRAMIENTAS
Espejo retrovisor Derecho
Espejo retrovisor Izquierdo
Direccionales delant. y post.
Luces de frenos
Luces de retroceso
Casco ( motocicleta)

NT

2. CONDUCTOR :
Apellidos

Nombres

DNI

Brevete

Categora

Clase

Uniforme : Si ( )

No ( )

Fecha validacin

Fotocheck:

3. EQUIPAMIENTO COMPLEMENTARIO:

CUMPLIMIENTO
DESCRIPCION

NT

FECHA DE VENCIMIENTO

COMENTARIO

1
2
3
OBSERVACIONES: .
...
______________________
CONDUCTOR

________________________________________
RESPONSABLE DE LA INSPECCION

_______________________________
SUPERVISOR SSTMARS

CONTROL DE EQUIPOS CONTRA INCENDIOS

AREA:
FECHA:
N

SSTMARS-CECI-F-21

EMPRESA:
HORA:
LUGAR DE
UBICACIN

CODIGO

MARCA

RESIDENTE DE OBRA.

TIPO

PESO(KG)

FECHA
DECARGA

FECHA DE
VENCIMIENTO

SUPERVISOR DE SSTMARS

OBSERVACIONES

DIFUSION DEL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD

Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
EMPRESA:
TEMA:
LUGAR:
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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21
22
23
24
25

FECHA:
NOMBRES Y APELLIDOS

AREA:
EXPOSITOR:
H.INICIO:
CARGO

SSTMARSRISSTF-22

H.TERMINO:
DNI
FIRMA

OBSERVACIONES: .

SUPERVISOR DE SSTMARS

RESIDENTE DE OBRA

EXPOSITOR