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Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
© de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2006
1ª edición
ISBN: 84-7579-593-5
Depósito legal: V-1829-2006
Maquetación e impresión: Gráficas Marí Montañana, s.l.
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ÍNDICE
PRESENTACIÓN
PRÓLOGO
INTRODUCCIÓN
Anexos................................................................................................................. 225
Sistema de clasificación para determinar el grado y solidez de las recomendaciones:
Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence....... 226
Clasificación de los Centers for Disease Control (CDC)..................... 229
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GRUPO DE TRABAJO
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PRESENTACIÓN
Con esta guía se pretende además facilitar la labor del personal médico y asisten-
cial en todos los ámbitos donde sea precisa una asistencia sanitaria reglada, y
mejorar la calidad y la seguridad de nuestro sistema sanitario público.
Quiero agradecer a todos los miembros del grupo de trabajo que ha intervenido en
su elaboración el esfuerzo realizado. Un agradecimiento que quiero hacer extensi-
vo a la Sociedad de Medicina Preventiva y Salud Pública y a la Sociedad de
Medicina Familiar y Comunitaria por su implicación y colaboración en este nuevo
proyecto de la Conselleria de Sanitat.
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PRÓLOGO
Las Infecciones Asociadas a la Asistencia (IAA) son el efecto adverso más común
durante la asistencia sanitaria. De ahí que la prevención y el control de estas IAA
sean un elemento esencial en la seguridad del paciente. Toda persona, sea sanita-
rio o no, que trabaje en el cuidado de la salud, tanto dentro como fuera de un hos-
pital, es responsable de tomar las medidas necesarias para minimizar el riesgo de
IAA.
En la actualidad el aumento de las personas mayores de 65 años y el incremento
de la esperanza de vida, unido a otros factores como el aumento de las enferme-
dades crónicas o las secuelas de algunas enfermedades agudas que hoy son
menos letales, están causando modificaciones de los patrones de la enfermedad y
crea nuevas necesidades y demandas de servicios relacionados con la atención
sanitaria y social.
La evolución realizada en los hospitales hacia una alta tecnología diagnostica y
terapéutica hace que estén desarrollándose nuevos modelos asistenciales como la
cirugía de corta estancia, cirugía sin ingreso o la hospitalización a domicilio, que
conllevan una reducción de las estancias hospitalarias. De igual modo, se está
asistiendo a un incremento importante de centros socio-sanitarios donde se asis-
te a personas dependientes por su edad o su patología.
Todos estos cambios han desplazado el problema del control de la infección, tra-
dicionalmente nosocomial, a escenarios diferentes al hospital, implicando a profe-
sionales sanitarios de otros niveles asistenciales, a profesionales no sanitarios,
como cuidadores e incluso a las propias familias.
En las últimas décadas, la prevención y control de la infección ha constituido una
disciplina orientada sobre todo a los cuidados del paciente agudo hospitalizado.
Estos métodos de trabajo no pueden ser aplicados de forma automática a la pre-
vención y control de la infección a nivel ambulatorio o comunitario. De entrada, el
diagnóstico y los métodos de control en los hospitales se basan en su mayoría en
datos de laboratorio, mientras que en la asistencia domiciliaria se fundamenta
sobre todo en signos y síntomas. Así mismo el riesgo en el paciente hospitalario de
infección se relaciona, no sólo con la gravedad de la enfermedad y la exposición a
intervenciones o dispositivos, si no con los riesgos ambientales que incluyen a
otros pacientes y reservorios ambientales, inanimados de patologías nosocomia-
les. En los pacientes ambulatorios el mayor riesgo de infección es el inherente a
ellos mismos como puede ser la edad avanzada, enfermedades crónicas de base
o la inmunodepresión.
La mayor parte de los cuidados sanitarios domiciliarios son proporcionados por
familiares y cuidadores, no cualificados, en un ambiente que no está diseñado,
estructurado y controlado para prevenir la infección, como ocurre en el medio hos-
pitalario; sin embargo los principios básicos de la prevención y control de la infec-
ción pueden ser adaptados y aplicados con grandes dosis de realismo, valoración
de riegos y sentido común.
Por todo lo expuesto y dada la importancia del tema, la Conselleria de Sanidad
creó un Grupo de Trabajo de profesionales sanitarios de diferentes especialidades
con el objetivo de realizar una guía clínica en la que se desarrollaran un conjunto
de medidas para la prevención de la infección asociada a los cuidados de la salud,
de forma que puede ser seguida por cualquiera que proporcione cuidados a los
pacientes, de todas las edades y que reciben asistencia sanitaria en atención pri-
maria, atención domiciliaria y en residencias sociosanitarias.
Para elaborar estas recomendaciones de prevención y control de las infecciones
asociadas a la asistencia fuera del hospital, se ha partido de la base de que exis-
ten diferencias importantes entre los contextos hospitalario y domiciliario, tanto a
nivel de riesgo de infección, como de las condiciones de aplicación de las reco-
mendaciones.
La guía esta elaborada siguiendo la metodología de la medicina basada en la evi-
dencia y se estructura en diferentes capítulos en los que se incluyen recomenda-
ciones generales, recomendaciones para pacientes con dispositivos médicos y
recomendaciones para pacientes de alto riesgo e inmunizaciones. Así mismo, no
se han podido unificar los sistema de clasificación para determinar el grado y soli-
dez de las recomendaciones teniendo que utilizar dos sistemas, los cuales son
“Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence” y “Clasificación
de los Centers for Disease Control (CDC)”.
Ponemos a disposición de los profesionales implicados en la atención sanitaria,
tanto en el ámbito de la atención primaria, hospitalización a domicilio, residencias
asistidas de la tercera edad y cuidados domiciliarios, unas recomendaciones basa-
das en las mejores evidencias disponibles, de forma que ayuden a reducir al míni-
mo el riesgo de infección de los pacientes. Además, queremos facilitar a los
pacientes información esencial para corresponsabilizarse de las mismas.
I.- VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS
A LA ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA
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Vigilancia de las infecciones asociadas a la asistencia extrahospitalaria
1.- Contar con definiciones válidas de las infecciones a vigilar. Cualquier siste-
ma de vigilancia epidemiológica exige contar con definiciones válidas de las enti-
dades nosológicas a vigilar. Pero las definiciones utilizadas en la vigilancia de las
infecciones nosocomiales1 2, desarrolladas por el sistema NNIS de los CDC, se apo-
yan en datos de laboratorio, incluyendo cultivos y pruebas serológicas, que no son
tan accesibles en atención domiciliaria o en centros asistidos. En el medio extra-
hospitalario no suele pedirse de forma rutinaria la confirmación microbiológica de
infecciones urinarias, respiratorias o de heridas y partes blandas. Por lo tanto, las
definiciones de infecciones asociadas a la asistencia fuera del hospital deben estar
más centradas en signos y síntomas, y en pruebas que puedan realizarse en esos
niveles asistenciales. Y puede aceptarse un esquema que incluya infección proba-
ble e infección confirmada. Una vez desarrolladas las definiciones, debe examinar-
se la sensibilidad, la especificidad y la validez de esas definiciones. Existen pro-
puestas para infecciones asociadas a cuidados domiciliarios3 y para centros de
larga estancia4.
2.- Establecer los sistemas para detectar los pacientes con riesgo de infec-
ción. Estos sistemas pueden ser distintos a los utilizados en los hospitales de agu-
dos. En estos hospitales se utilizan de forma rutinaria los cultivos microbiológicos
y otras pruebas de laboratorio, y la revisión de historias clínicas. Sin embargo, en
la asistencia no hospitalaria, es muy difícil contar con estos elementos. En aten-
ción domiciliaria, se ha propuesto un sistema de doble revisión3. Primero el perso-
nal de enfermería de atención domiciliaría identifica e informa de los pacientes con
síntomas y signos de infección, y después el equipo de control de la infección revi-
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sa y confirma el caso. Los criterios de cribado inicial incluirían fiebre, nuevo anti-
biótico, exudado purulento de una herida, cambio en el color y olor de la orina,
cambio en la consistencia o color del esputo, roncus y sibilantes y aumento de leu-
cocitos. Una vez identificado este paciente de riesgo, la confirmación se realizaría
aplicando las definiciones de infección asociada a la asistencia, a partir de los sig-
nos y síntomas, de los datos de laboratorios disponibles y de las anotaciones del
personal médico y de enfermería. Este sistema debe tener sensibilidad y especifi-
cidad y fiabilidad.
3.- Definir los objetivos de la vigilancia. Las prioridades pueden fijarse en fun-
ción de la existencia de intervenciones efectivas para limitar la morbilidad o el
coste, como pueden ser infecciones graves, o infecciones que consuman más
recursos. También puede enfocarse hacia la vigilancia de factores de riesgo como
son úlceras por presión, catéteres urinarios o catéteres venosos centrales. Otra
posibilidad es que los programas de vigilancia se centren en la identificación pre-
coz de indicadores de alerta de posibles brotes epidémicos, como por ejemplo
bacterias multirresistentes, o determinadas infecciones en instituciones cerradas.
Además, no hay que olvidar que también pueden detectarse a nivel extrahospita-
lario, infecciones asociadas a la asistencia hospitalaria, y a nivel hospitalario infec-
ciones asociadas a la asistencia no hospitalaria.
Las prioridades en la vigilancia pueden depender del nivel asistencial en el que nos
situemos.
En los hospitales de agudos el riesgo de infección nosocomial está determi-
nado por la severidad de la patología del paciente, por la exposición a inter-
venciones invasivas y a dispositivos médicos, por el riesgo del entorno
(otros pacientes, reservorios inanimados) y por el hecho de que la atención
sanitaria es prestada por personal sanitario. En atención domiciliaria, hay
menor gravedad clínica, pero más factores de riesgo intrínsecos (edad avan-
zada, enfermedades crónicas, inmunosupresión, desnutrición, úlceras…), la
utilización de dispositivos médicos es menor (sondas urinarias, catéteres
venosos centrales, sondas nasogástricas, yeyunostomías percutáneas..), la
atención es prestada por familiares y cuidadores y el entorno es menos
estructurado y controlado, con muy variables condiciones higiénicas.
En los centros asistidos, como en atención domiciliaria, la gravedad clínica
es menor y puede haber más factores de riesgo intrínseco, pero si puede
haber una mayor frecuencia de uso de dispositivos médicos y en estos cen-
tros si existe un riesgo en el entorno y la atención es prestada por personal
sanitario. Además, con estos centros se establece una transferencia bidirec-
cional con el hospital de agudos de referencia, lo que tiene un especial
impacto en la epidemiología de las infecciones causadas por bacteria mul-
tirresistentes.
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son más sensibles y específicos, pero consumen más recursos y son de mayor
duración. Los segundos consumen menos recursos y son de poca duración, pero
tienden a sobreestimar las infecciones presentes en la población de estudio.
5.- Definir y crear una estructura de vigilancia. En los hospitales, existen estruc-
turas responsables de la vigilancia de las Infecciones Nosocomiales. Los servicios
de Medicina Preventiva y las supervisiones de higiene son los responsables de la
Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Nosocomiales. Desde estas estructu-
ras, se mantienen los sistemas de vigilancia y se definen los objetivos y los méto-
dos a utilizar. En los niveles asistenciales no hospitalarios no existe en la actuali-
dad ningún servicio o estructura similar. Por lo tanto habría que definirla y crearla,
designando los agentes encargados de la identificación de casos. La actual orga-
nización de la Agencia Valenciana de la Salud, en la que el departamento sanitario
constituye una unidad de gestión, podría permitir que las actuales estructuras, con
experiencia en la vigilancia y control de la infección nosocomial, asumieran la coor-
dinación de la vigilancia y control de las Infecciones asociadas a la asistencia fuera
del hospital.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for
nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988; 16(3):128-40.
2. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of
nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of sur-
gical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13(10):606-8.
3. Rhinehart E. Infection control in home care. Emerg Infect Dis 2001; 7(2):208-11.
4. McGeer A, Campbell B, Emori TG et al. Definitions of infection for surveillance in
long-term care facilities. Am J Infect Control 1991; 19(1):1-7.
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II.- RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN
ASOCIADA A LA ASISTENCIA
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MEDIDAS GENERALES:
PRECAUCIONES ESTÁNDAR
PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
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MEDIDAS GENERALES
INTRODUCCIÓN
RECOMENDACIONES GENERALES
1. ¿Quién debe recibir información sobre la higiene de las manos y las precau-
ciones estándar, así como ser entrenado en la realización adecuada de la
higiene, el uso de equipos de protección adecuados y la eliminación segura
de material punzante?
Toda persona (sanitario, cuidador) que participe en el cuidado de los pacientes en
la comunidad (domicilio, centro de salud, residencia, otros)13,15.
Grado de la recomendación D
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2. ¿De qué material deben disponer los cuidadores en el ámbito extrahospitalario
(residencias, domicilio, centros de salud, etc.) para realizar los cuidados de
pacientes sin riesgos de efectos adversos?
Dispensadores de jabón líquido y soluciones alcohólicas, toallas de un solo uso dese-
chables, y contenedores de material punzante15.
Grado de la recomendación D
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6. ¿Se debe tener alguna precaución antes de realizar la higiene de las
manos?
Debe quitarse los anillos, relojes, y pulseras antes de empezar el lavado. Los
cortes y erosiones deben ser cubiertos con apósitos impermeables. Debe man-
tener las uñas cortas, limpias y sin esmalte1.
Grado de recomendación D
23
Se deben seguir las recomendaciones del fabricante con respecto al volumen
de producto a utilizar.
Grado de recomendación D
9. ¿Cuáles son las ventajas que aportan las soluciones alcohólicas en cuanto
a eficacia y seguridad en el momento actual?
Ofrece la ventaja de que se requiere menos tiempo17 que un lavado de manos nor-
mal con jabón (el cual sigue siendo imprescindible sí se percibe en las manos
suciedad visible).
Se ha demostrado que la solución alcohólica reduce más eficazmente la contami-
nación de las manos y presenta una acción residual más mantenida en el tiempo
que el lavado con agua y jabón normal o antimicrobiano18.
Por otro lado no se han notificado problemas derivados del uso de las soluciones
alcohólicas para la desinfección higiénica de las manos (irritación cutánea excesi-
va y sequedad con fisuras o agrietamiento, dermatitis de contacto irritativa severa,
reacciones alérgicas o tóxicas). Los estudios realizados demuestran que la solu-
ción alcohólica de las manos reseca menos la piel que el lavado.
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Recomendaciones para pacientes y cuidadores
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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holic rub: can we afford 100% compliance?
18. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997; 18(3): 205-8. Boyce J. Using alcohol for
hand antisepsis: dispelling old myths. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000; 21(7):
438-41.
19. Comisión Clínica de Infecciones. Guía para la prevención y control de la infec-
ción en el hospital. Hospital La Paz. Madrid, 1998 (reeditada en 2003).
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LAVADO DE MANOS
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II. PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
INTRODUCCIÓN
Dentro de las precauciones estándar las medidas básicas de control que se utiliza
para disminuir el riesgo de transmisión de microorganismos son:
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protectora y previenen la contaminación grosera cuando se toca fluidos corporales
y piel no intacta; 2) reducen la probabilidad de que microorganismos presentes en
las manos se transmitan a los pacientes durante la realización de procedimientos
invasivos u otros que impliquen tocar membranas mucosas o piel no intacta; y 3)
reducen la probabilidad de que las manos contaminadas a partir de un paciente o
un fómite, puedan transmitir los microorganismos a otras personas.
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infectados cuando tosen, estornudan o hablan. Para la protección respiratoria de
pacientes con sospecha o infección de patógenos diseminados por vía aérea (inha-
lación de núcleos goticulares) son necesarios el uso de respiradores.
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1.8. Platos, vasos y tazas, y utensilios de comida
No se necesita ninguna precaución especial. La combinación de agua caliente y
detergentes es suficiente para su descontaminación.
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microorganismos a otros pacientes o al ambiente. Puede ser necesario lavarse las
manos entre tareas y procedimientos en el mismo paciente para prevenir la con-
taminación cruzada de diferentes sitios corporales.
Grado de recomendación B.
Utilice jabón normal para el lavado de manos rutinario.
Utiliza jabón antiséptico en circunstancias específicas (p.e., control de brotes o
infecciones hiperendémicas).
Grado de recomendación B.
b) Guantes
Use guantes (limpios no estériles) cuando toque sangre, fluidos corporales, secre-
ciones, excreciones y artículos contaminados; y justo antes de tocar membranas
mucosas y piel no intacta. Cámbieselos entre tareas y procedimientos en el mismo
paciente si contacta con material que pueda contener una alta concentración de
microorganismos. Quíteselos inmediatamente tras su uso, antes de tocar artículos
no contaminados y superficies ambientales, y antes de seguir con otro paciente, y
lávese las manos inmediatamente para evitar la transferencia de microorganismos
a otras personas o al ambiente.
Grado de recomendación B.
d) Bata
Use una bata (limpia, no estéril) para proteger la piel e impedir el manchado de la
ropa durante los procedimientos y actividades del cuidado del paciente en las que
es probable que se generen salpicaduras o aerosoles de sangre, fluidos corpora-
les, secreciones o excreciones o produzcan manchas en la ropa. Quítesela si se
mancha tan pronto como sea posible y lávese las manos para evitar la transferen-
cia de microorganismos a otros o al medio.
Grado de recomendación B.
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f) Control ambiental
Asegúrese de que se realizan los procedimientos adecuados para el cuidado, lim-
pieza y desinfección rutinaria de superficies ambientales, camas, barandillas de
camas, equipo que está junto al paciente y otras superficies que se toquen fre-
cuentemente.
Grado de recomendación B.
g) Lencería
Maneje, transporte y procese la lencería usada manchada con sangre, fluidos cor-
porales, secreciones y excreciones de manera que se impida exposiciones de la
piel y membranas mucosas y contaminación de la ropa y se evite la transferencia
de microorganismos a otras personas o al entorno.
Grado de recomendación B.
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3.- PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIÓN
Fuente
Fuentes humanas de los microorganismos infectantes pueden ser los pacientes, el
personal cuidador o, en ocasiones, los visitantes, y pueden incluir personas con una
enfermedad aguda, personas en el periodo infeccioso de una enfermedad, personas
que están colonizadas por un agente infeccioso pero que no tienen enfermedad apa-
rente, o personas que son portadores crónicas de un agente infeccioso. Otras fuen-
tes de microorganismos infectantes pueden ser la propia flora endógena del pacien-
te, que puede ser difícil de controlar, y objetos inanimados del ambiente que se han
contaminado, incluyendo equipo y medicaciones.
Huésped
La resistencia a los microorganismos patógenos varía ampliamente entre las perso-
nas. Algunas pueden ser inmunes a la infección o ser capaces de resistir la coloniza-
ción por un agente infeccioso; otros expuestos al mismo agente pueden establecer
una relación comensal con el microorganismo infectante y convertirse en portadores
asintomáticos; aún otros pueden sufrir el desarrollo de una enfermedad clínica.
Factores del huésped tales como la edad, enfermedades subyacentes, ciertos trata-
mientos con antimicrobianos, corticosteroides u otros agentes inmunosupresores,
irradiación, y rupturas de los mecanismos de defensa causadas por factores tales
como intervenciones quirúrgicas, anestesia y catéteres insertados, pueden hacer a
los pacientes más susceptibles a la infección.
Transmisión
Los microorganismos se transmiten por distintas vías y el mismo microorganismo
puede ser transmitido por más de una vía. Hay cinco vías principales de transmisión:
por contacto, por gotas, aérea, por vehículo común y por vector.
1. La transmisión por contacto, se divide en dos subgrupos: transmisión por contac-
to directo y transmisión por contacto indirecto.
a) La transmisión por contacto directo implica un contacto directo de superficie
corporal a superficie corporal y transferencia física de microorganismos entre una
persona infectada o colonizada y un huésped susceptible, tal como ocurre cuan-
do una persona da la vuelta a un paciente, le da un baño o realiza otras activida-
des de cuidado del paciente que requieren contacto personal directo. La transmi-
sión por contacto directo también puede ocurrir entre dos pacientes, sirviendo
uno de fuente del microorganismo infeccioso y el otro de huésped susceptible.
b) La transmisión por contacto indirecto implica el contacto de un huésped sus-
ceptible con un objeto intermedio contaminado, generalmente inanimado, tal
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como instrumentos, agujas o ropas contaminadas, o manos contaminadas que
no se lavan y guantes que no se cambian entre un paciente y otro.
2. La transmisión por gotas, teóricamente, es una forma de transmisión por contac-
to. Sin embargo, el mecanismo de transferencia del patógeno al huésped es distinto
de la transmisión por contacto. Las gotículas son generadas a partir de la persona
fuente al toser, estornudar y hablar, y durante la realización de ciertos procedimien-
tos como la succión. La transmisión se produce cuando gotículas que contienen
microorganismos generadas en la persona infectada son propulsadas a corta distan-
cia a través del aire y depositadas en la conjuntiva, mucosa nasal o boca del hués-
ped. Ya que las gotículas no permanecen suspendidas en el aire, no se requiere
especial manejo y ventilación del aire para prevenir esta transmisión.
3. La transmisión aérea se produce por diseminación de núcleos goticulares aéreos
(residuos particulados pequeños –de tamaño igual o menor a 5 micras- de gotículas
evaporadas que contienen microorganismos que permanecen suspendidos en el aire
por largos periodos de tiempo) o partículas de polvo que contienen al agente infec-
cioso. Los microorganismos transportados de este modo pueden dispersarse
ampliamente por las corrientes aéreas y pueden ser inhalados por un huésped sus-
ceptible dentro de la misma habitación o a una mayor distancia del paciente fuente,
dependiendo de factores ambientales. Por lo tanto, se requiere un especial manejo y
ventilación del aire para prevenir esta transmisión. Entre los microorganismos trans-
mitidos por vía aérea se incluyen Mycobacterium tuberculosis y los virus del saram-
pión y la gripe.
4. La transmisión por vehículo común se aplica a microorganismos transmitidos por
artículos contaminados tales como alimentos, agua, medicaciones, dispositivos y
equipos.
5. La transmisión por vector ocurre cuando vectores tales como mosquitos, moscas,
ratas y otras especies transmiten microorganismos.
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Precauciones de transmisión Aérea
Protección respiratoria.
Utilice protección respiratoria (respiradores, FPP2 o FPP3) cuando entre en la habitación de
un paciente con sospecha de infección o enfermedad tuberculosa pulmonar o laríngea. Las
personas susceptibles no deben entrar en la habitación de pacientes de los que se sabe o
sospecha que tienen sarampión o varicela. Si a pesar de todo, tienen que entrar en la habi-
tación deben usar protección respiratoria. Las personas inmunes al sarampión o varicela no
necesitan llevar protección respiratoria.
Las precauciones de transmisión aérea o su equivalente (adecuada ventilación y uso de res-
pirador por parte de la familia) deben mantenerse hasta dos semanas después de iniciar el
tratamiento correcto en el caso de la tuberculosis. En el caso de varicela se mantendrán
hasta que las lesiones sean costras y en el caso de sarampión durante la enfermedad.
Grado de recomendación B.
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Si el paciente esta en el domicilio debe utilizar mascarilla quirúrgica durante las dos pri-
meras semanas de tratamiento.
Grado de recomendación B.
Mascarillas.
Además de las precauciones estándar, debe usarse una mascarilla cuando se esté
trabajando a menos de un metro del paciente.
Grado de recomendación B.
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paciente (por las manos o por contacto directo piel a piel cuando se realizan los
cuidados del paciente que requieren tocar la piel, o contacto indirecto con super-
ficies ambientales o artículos usados en su cuidado. Tabla 1.
Grado de recomendación B.
Bata.
Además de llevar una bata según se describió en las Precauciones Estándar, lleve
una bata limpia no estéril, cuando entre en la habitación si prevé que su ropa ten-
drá contacto sustancial con el paciente, superficies ambientales, o artículos de la
habitación del paciente, o si el paciente es incontinente, tiene diarrea, una ileosto-
mía, una colostomía o un drenaje de herida no cubierto por apósitos. Quítese la
bata antes de dejar el ambiente del paciente. Después de su retirada, asegúrese de
que la ropa no contacta con superficies ambientales potencialmente contaminadas
para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o al ambiente.
Grado de recomendación B.
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Equipo de cuidado del paciente.
Cuando sea posible, limite el uso del equipo de cuidado no crítico a un solo pacien-
te (o grupo de pacientes infectados o colonizados por el patógeno). Si es inevita-
ble el uso de equipo o artículos comunes, deben limpiarse y desinfectarse adecua-
damente antes del uso en otro paciente.
Grado de recomendación B.
Precauciones Empíricas
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Recomendaciones para pacientes y cuidadores
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soleada y con la puerta cerrada,
usar mascarilla adecuada (“pico de pato”) hasta dos sema-
nas de iniciado el tratamiento si el paciente ha sido diag-
nosticado de tuberculosis, hasta que las lesiones sean
costras en el caso de varicela y mientras dure el saram-
pión y,
evitar los movimientos y el transporte del paciente a lo
estrictamente necesario durante et tiempo señalado
anteriormente. Si es inevitable que salga poner mascari-
lla quirúrgica al enfermo.
2.2. Por Gotas si existe riesgo de contacto de la conjuntiva o muco-
sas de la nariz y boca de una persona susceptible con partículas de
gotas de gran tamaño que contienen el agente infeccioso y son dis-
persadas a través de la tos, estornudo, el hablar y realizar aspira-
dos. Requiere contacto estrecho, las gotas no viajan más de un
metro.
- ¿En qué enfermedades puede ocurrir esto?
Gripe, meningitis, etc.
- Si cuida a algún enfermo con alguna de las enfermedades
anteriores debe:
usar mascarilla quirúrgica cuando esté trabajando a
menos de un metro del enfermo mientras persista el
riesgo y,
evitar los movimientos y el transporte del paciente a lo
estrictamente necesario. Si es inevitable que salga
poner mascarilla quirúrgica al enfermo.
2.3. Por Contacto si hay contacto directo con la piel del enfermo y
un huésped susceptible o, indirecto del huésped susceptible con un
objeto contaminado.
- ¿En qué enfermedades puede ocurrir esto?
Hepatitis A, Sarna, microorganismos multirresistentes, etc.
- Si cuida a algún enfermo con alguna de las enfermedades
anteriores debe:
lavarse las manos con jabón antiséptico ó realizar la
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desinfección alcohólica de manos antes y después de la
atención a los enfermos
cuando se vaya a entrar en contacto directo con el
enfermo o su entorno inmediato se utilizarán:
guantes durante la atención al enfermo, de un solo uso
retirándolos de forma inmediata tras salir de la habita-
ción. Cambiarse de guantes después de haber tenido
contacto con material infectado (úlceras por presión,
heces, etc.)
bata y mascarilla si se cura heridas o aspiran secrecio-
nes.
higiene diaria del enfermo con jabón normal.
limpieza de superficies y del suelo de la habitación con
agua, lejía (1:10) y jabón.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Tabla 1. Resumen de los tipos de precauciones y algunas infecciones que las
requieren
Precauciones Estándar
Utilizar las Precauciones Estándar en la atención de todos los pacientes
Precauciones Aéreas
Añadidas a las Precauciones Estándar, utilizar las Precauciones Aéreas en pacien-
tes de los que se sabe o sospecha que tienen enfermedades transmitidas por gotí-
culas aéreas. Entre los ejemplos de tales enfermedades se incluyen:
1) Sarampión
2) Varicela (incluyendo el herpes-zoster diseminado)
3) Tuberculosis
Precauciones de Contacto
Añadidas a las Precauciones Estándar, utilizar las Precauciones de Contacto en
pacientes de los que se sabe o sospecha que tienen enfermedades severas fácil-
mente transmitidas por contacto directo con el paciente o por contacto con artícu-
los del entorno del paciente. Ejemplos de tales enfermedades incluyen:
1) Infección o colonización gastrointestinal, respiratoria, cutánea o de heridas por
bacterias multirresistentes.
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2) Infecciones entéricas con una baja dosis infectiva o supervivencia ambiental pro-
longada, incluyendo:
a) Clostridium difficile
b) En pacientes incontinentes o con pañales: Escherichia Coli enterohemorrá-
gica 0157:H7, Shigella, hepatitis A, o rotavirus
3) Virus sincitial respiratorio, virus parainfluenza o infecciones por enterovirus en
lactantes y niños pequeños
4) Infecciones cutáneas altamente contagiosas o que pueden producirse en piel
seca, incluyendo:
a) Difteria (cutánea)
b) Herpes simplex virus (neonatal o mucocutáneo)
c) Impétigo
d) Absceso grande (no tapado con apósito), celulitis o úlceras
e) Pediculosis
f) Escabiosis
g) Furunculosis estafilocócica en lactantes y niños pequeños
h) Herpes zóster (diseminado o en inmunocomprometidos)
5) Conjuntivitis viral/hemorrágica
6) Infecciones hemorrágicas virales (Ébola, Lassa o Marburg)
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* Los pacientes con los síntomas o procesos listados más abajo pueden tener signos o síntomas atípicos (p.e. tosferina en neonatos y adultos puede no tener tos paroxística o severa). El índice
de sospecha del clínico debe guiarse por la prevalencia de procesos específicos de la comunidad, así como el juicio clínico.
** Los organismos listados en la columna de “Patógenos potenciales” no se pretende que representen todos los diagnósticos o incluso los más probables, sino por el contrario posibles agentes
etiológicos que requieren precauciones adicionales más allá de las Precauciones Estándar hasta que puedan ser descartados.
§ Estos patógenos incluyen Escherichia Coli Enterohemorrágica 0157:H7, shigella, hepatitis A y rotavirus.
II Bacterias resistentes que a juicio del programa de control de infecciones, son de especial significación clínica o epidemiológica.
III.- RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
Y CONTROL DE LA INFECCIÓN ESPECÍFICA
ASOCIADA A LAS INSTRUMENTACIONES
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA
INFECCIÓN EN LOS PACIENTES CON SONDAS
URINARIAS EN EL DOMICILIO
Las sondas urinarias son dispositivos creados para facilitar la salida de la orina del
organismo, cuando esta no se produce de forma natural Constan de un tubo fle-
xible de diferentes materiales y de una bolsa de drenaje. Se usan en un porcenta-
je de enfermos que van desde un 15 a un 25% de los enfermos hospitalizados1.
Los motivos mas frecuentes para mantener una sonda urinaria de forma permanen-
te o a largo plazo son la incontinencia urinaria y la retención urinaria. Los catéte-
res se usan tanto por personas con retención urinaria que no pueden acceder al
autosondaje, por personas sin habilidades manuales o con déficit cognitivo o que
viven solos o con cuidadores que no pueden proporcionar este. Las sondas se
consideran que son un tratamiento de “soporte”en la incontinencia cuando: 1) no
se puede manejar la incontinencia de otra manera 2) son enfermos terminales 3)
tienen una obstrucción ó 4) necesitan tratamiento para las escaras por presión
durante periodos cortos de tiempo2.
A pesar de que los beneficios de estos dispositivos son evidentes, como ya recor-
daba Beeson hace cuatro décadas en el editorial “The case against the catéter”3:
“la decisión de usar este instrumento debería basarse en el conocimiento y en
recordar que este dispositivo se asocia al riesgo de producir enfermedades impor-
tantes4”. Estos dispositivos son la principal fuente de riesgo para las infecciones
urinarias que son la segunda causa de infección nosocomial en los hospitales, tras
las neumonías e infecciones respiratorias según el estudio EPINE 2003 lo que
incrementa los costos, las estancias, la morbilidad e incluso la mortalidad. Los ries-
gos a largo plazo de las sondas no están suficientemente explorados5.
Complicaciones conocidas incluyen pielonefritis6, bacteriemia, sepsis urológicas y
muerte7. Se ha comprobado daño renal en las necropsias tras estudios de segui-
miento a los dos años de mantener una sonda urinaria6.
Hasta hace dos décadas un tercio de los sujetos ingresados en el hospital con son-
das urinarias no las precisaban y mas recientemente un 20%8. Las sondas produ-
cen una restricción importante de las actividades de la vida diaria, que induce pér-
dida de autonomía y en los hospitales promueve inmovilidad con las consecuen-
cias asociadas a la misma (úlceras de presión y trombosis venosas profundas).
Las primeras guías de prevención de la infección urinaria asociadas a sondas de
uso breve, habitualmente en el medio hospitalario (entre 5 y 7 días ), datan de 1981,
editadas por el CDC9 y no han sido actualizadas por este organismo desde enton-
ces. Sin embargo se considera que las recomendaciones podrían ser aplicables a
las sondas de uso prolongado10. Otras guías clínicas para el uso de sondas a corto
plazo se han desarrollado recientemente por iniciativas gubernamentales, para pre-
venir infecciones a corto11 y a largo plazo12. El concepto “sondas a largo plazo” ha
sido definido también por la Sociedad Americana de Epidemiología, como sonda
crónica, y es aquella que está o estará más de 30 días colocada.
En EEUU la proporción de enfermos con sondas urinarias es de un 4% de los
enfermos que son visitados por las enfermeras domiciliarias13 y en Dinamarca en
53
un estudio poblacional hay información muy similar ( 3.9%)14.
Desgraciadamente las infecciones asociadas al cateterismo son muy importantes.
Representan hasta un 40 % de las infecciones nosocomiales15, aunque datos mas
recientes de nuestro entorno lo sitúan alrededor del 20 %16-19en general dentro de
los nursing homes o en los domicilios se conoce que el riesgo de sufrir una hospi-
talización, incrementar la estancia ó precisar antibióticos es tres veces mayor entre
los portadores de sonda vesical. Además entre los enfermos que los usan a largo
plazo las sondas se asocian a stops de la sonda, escapes de orina y hematuria.
Otros problemas declarados en relación a su uso han sido dolor abdominal bajo,
referidos a la uretra, vulva o pene20.
Los ancianos que viven en residencias asistidas o en sus domicilios tiene un alto
riesgo de padecer síntomas genitourinarios y bacteriuria y tienen un riesgo mayor
de sufrir infecciones relacionadas con la sonda21.
La aparición de infecciones por la bacteriuria, la formación de incrustaciones y el
bloqueo final debido a estas son las complicaciones mas frecuentes de las sondas
a largo plazo.
Los aspectos económicos derivados del manejo de las infecciones urinarias son
también relevantes en momentos en los que la contención del gasto sanitario es
muy importante. En los EEUU la incidencia de infecciones urinarias produjo siete
millones de visitas a los médicos de cabecera en 1997 y 100.000 ingresos hospi-
talarios. Probablemente las cifras sean aun mayores debido primero a que es una
enfermedad no declarada y a que muchos diagnósticos se realizaron sin cultivo de
orina. Se calcula que el costo que produjeron estas infecciones ronda los 1.6 billo-
nes de dólares22.
El manejo de la prevención de la infección urinaria, el recambio de las sondas y su
mantenimiento son primordiales a la hora de mantener las sondas a largo plazo.
Las guías clínicas resumen el conocimiento que existe sobre estos apartados.
Dado que existe una Guía Clínica23 http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=71778
realizada con metodología AGREE24 donde se han revisado 7387 artículos sobre
prevención de las infecciones para sondas a largo plazo, parece razonable recoger
sus recomendaciones. Esta guía ha sido elaborada por NICE el “National Institute
for Clinical Excellence”. NICE es parte del sistema nacional de salud inglés. Es una
organización independiente responsable de proporcionar guías clínicas sobre tra-
tamientos y cuidados para los ciudadanos que usan el sistema nacional de salud
inglés y de Gales. Está formada por profesionales de la salud, pacientes y sus cui-
dadores, para ayudar a estos a tomar decisiones sobre tratamiento y cuidados de
salud.
54
A) Educación de los pacientes, cuidadores y personal sanitario:
RECOMENDACIONES
Pacientes y cuidadores deben ser educados y entrenados en técnicas de lavados
de manos, inserción de sondas intermitentes, cuando sean necesarias y en el
manejo de los catéteres tras el alta hospitalaria.
Grado de recomendación D
Los profesionales de la salud deben ser entrenados en la inserción de las sondas ,
incluyendo el reemplazo y mantenimiento de las sondas suprapúbicas.
Grado de recomendación D
El seguimiento a los pacientes y a los cuidadores debe de producirse de forma
continua durante todo el tiempo en que se precise el sondaje.
Grado de recomendación D
B) Necesidad de cateterización:
Se calcula que el riesgo de producir bacteriuria es un 5 % por cada día de sonda-
je y que la mayoría de pacientes que llevan una sonda al menos 20 días tienen bac-
teriuria25.
RECOMENDACIONES
Los sondajes urinarios deberán usarse solo si no existen métodos alternativos.
Grado de recomendación D
Las necesidades del sondaje se revisaran periódicamente y la sonda se retirará tan
pronto como sea posible.
Grado de recomendación D
La inserción de la sonda, los cambios y los cuidados de las sondas deberán estar
bien documentados.
Grado de recomendación D
55
D) ¿Es una sonda mejor que otra?
Una revisión sistemática que comparaba el uso de látex versus silicona no encon-
tró diferencias en cuanto al riesgo de bacteriuria32. La mayoría de médicos elige los
materiales en función de su experiencia personal, en relación a los tipos de mate-
riales que han inducido menos alergias y han sido mejor tolerado por sus pacien-
tes. Parece que las sondas de silicona donde el balón es también del mismo mate-
rial, son más propensas a quedar retenidas como un puño, lo que impide la extrac-
ción. Este evento puede producir distres y daño cuando las sondas son elimina-
das. Parece que los diámetros 12-14 Ch (3Ch equivalen a 1 mm) con un balón de
10 mL minimizan el trauma uretral , la irritación de la mucosa y la orina residual de
la vejiga, todos ellos relacionados con la infección asociada a la sonda.11,33. En son-
dajes suprapúbicos es preferible un diámetro de 16 Ch para evitar el bloqueo de la
orina34. El Medical Device Agency sugiere que los pacientes deberían ser valora-
dos en su capacidad mental, habilidad manual, preferencias y el uso de las bolsas
de noche cuando se considera usar las sondas con válvulas35.
RECOMENDACIONES
La elección del material y tamaño de las sondas uretrales y suprapúbicas, depen-
den de la valoración integral de los pacientes, de sus características individuales y
de la predisposición al bloqueo.
Grado de recomendación D
En general el balón de la sonda debería ser inflado con 10 mL de agua estéril en
adultos y de 3-5 mL en niños.
Grado de recomendación D
En pacientes en los que sea apropiado, una sonda con válvula puede usarse como
una alternativa a las bolsas de drenaje.
Grado de recomendación A
E) Inserción de la sonda
Los principios de buena práctica clínica, las guías clínicas9,36, así como la opinión de los
expertos5,37 están de acuerdo en que las sondas uretrales deberían colocarse con equipo
estéril y con técnicas de asepsia.
La opinión de los expertos es que no existe ventaja por usar preparaciones antisépticas
para limpieza del meato urinario. El trauma uretral y las molestias pueden ser minimiza-
dos usando un lubricante de un solo uso o un gel anestésico.
Existe una revisión sistemática que examina la seguridad del autosondaje urinario en las
que compara la sonda estéril con relación a la sonda limpia no estéril en varones de 36-
96 años, no encontrando diferencias en tasas de infecciones, tiempo hasta la primera
infección o número de episodios.38. Otra revisión sistemática donde comparaba también
técnicas estériles versus otras limpias pero no estériles llegó a las mismas conclusiones26.
RECOMENDACIONES
Todos los sondajes realizados por profesionales sanitarios deberían ser realizados con
procedimientos de asepsia. Tras el entrenamiento, el personal sanitario debería valorar la
necesidad de llevar este tipo de sondas.
Grado de recomendación D
56
El autosondaje urinario intermitente es un procedimiento limpio. Cuando se usen
sondas no lubricadas, cada paciente debe usar en exclusiva un envase de lubri-
cante.
Grado de recomendación A
Para los sondajes, el meato debería limpiarse de acuerdo a las recomendaciones
locales.
Grado de recomendación D
Durante la inserción de la sonda debería usarse un lubricante de un solo uso para
minimizar las molestias uretrales, el trauma y la infección.
Grado de recomendación D
57
La bolsa de diuresis debe vaciarse frecuentemente para mantener un flujo urinario
suficiente y prevenir el reflujo, y ser cambiada cuando clínicamente esté indicado.
Grado de recomendación D
58
reservarse para las personas con una historia de infecciones urinarias asociadas
a sondaje, para pacientes que precisen sonda durante un periodo de tiempo corto
entre 3-14 días o para prevenir endocarditis en pacientes con una lesión valvular,
defecto septal , ó ductus persistente.
RECOMENDACIÓN
Las sondas deberían cambiarse cuando clínicamente sea necesario o de acuerdo
a las recomendaciones de los fabricantes
Grado de recomendación D
La profilaxis antibiótica en los cambios de sondas solo debería usarse en pacien-
tes con historia de infecciones asociadas a la sonda, ó pacientes con problemas
cardiacos (lesión valvular, defecto septal, ductus) ó con válvulas protésicas.
Grado de recomendación A
No querría terminar esta revisión sin realizar un comentario sobre los distintos
materiales de recubrimiento (nitrofurantoina, clorhexidrina, plata ) que han apareci-
do recientemente.
Existen tres revisiones sistemáticas que analizan las sondas con oxido de plata vs.
sondas sin esta sustancia: En las dos primeras46,47 el resultado a favor de las son-
das con óxido de plata es claro. La revisión Cochrane encuentra que las sondas
con óxido de plata no redujeron el riesgo de bacteriuria RR 0.89 (0.68-1.15). En el
análisis de subgrupos de los enfermos que además de usar sondas con plata
tomaron antibióticos sistémicos, se redujo el riesgo de bacteriuria RR 0.67 (0.45-
0.99). Para las sondas con aleación de plata: los riesgos de bacteriuria de más de
105 colonias se redujo en la primera semana a 1/3 0.36 (0.25-0.52) mientras que el
efecto fue menor pero se mantuvo cuando el estudio se extendió a largo plazo RR
0.67 (0.50-0.90). Los efectos secundarios no fueron mayores: RR de descarga ure-
tral 0.72 (0.25-2.03); dolor relacionado con el catéter RR 1.43 (0.48-4.27). Sin
59
embargo la tercera revisión es mucho mas prudente48, al señalar la baja calidad de
los ensayos utilizados, muchos de los cuales no realizaron una verdadera aleatori-
zación y en los que pudieron producirse grupos no equilibrados, lo que restaría
valor al resultado global del metaanálisis. De hecho los autores sugieren que el
único estudio de calidad no demuestra efectividad clínica para prevenir bacteriuria.
(>105 colonias), por lo que las conclusiones a favor de las sondas con plata hay que
tomarlas con muchas precauciones49.
Hay que hacer comentarios adicionales: ningún estudio evaluó la emergencia de
resitencias a la plata, por lo que aun siendo efectivos a corto plazo se desconoce
su efectividad a largo plazo y existe el riesgo de aumentar la flora con una resisten-
cia a la plata que podría ser importante en grupos seleccionados de pacientes,
como en pacientes quemados.
RECOMENDACIÓN
Las sondas con recubrimiento de plata probablemente reduzcan las tasas de bac-
teriuria a corto plazo. Los estimadores globales de estos estudios se basan en
ensayos de baja calidad por lo que los resultados han de tomarse con precaución
Grado de recomendación A
Aunque tradicionalmente el uso de zumos de arándanos se ha asociado a una dis-
minución en la prevención y tratamiento de las infecciones urinarias, existen dos
ensayos clínicos recientes50,51( inglés y canadiense respectivamente) los cuales no
se realizaron en enfermos con sondas urinarias, por lo que no existe información
a este respecto sobre la efectividad de tomar zumos de arándanos en enfermos
con sondas urinarias.
60
Recomendaciones para pacientes y cuidadores
61
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64
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE
LA INFECCIÓN EN LOS PACIENTES CON
CATÉTERES VENOSOS CENTRALES
67
Control Practices Advisory Committee (HICPAC) de los CDC de EEUU 9, más una
revisión crítica adicional de evidencias posteriores a la publicación de la Guía HIC-
PAC. Además se han consultado otras revisiones sobre temas puntuales10 11 12.
68
ter o en días siguientes a la inserción, y progresan por la parte externa del catéter
hasta el segmento intravascular, donde se multiplican. Otras fuentes de infección
son las conexiones del catéter por donde los microorganismos penetrarían a la luz
interna del catéter. Este mecanismo es más frecuente en los catéter vasculares de
larga duración (>30 días)13.
69
al sistema9;14. La antisepsia de las manos puede lograrse mediante el lavado de
manos con jabón líquido antimicrobiano y agua o usando una solución alcohólica.
Si las manos están visiblemente contaminadas de materia orgánica como sangre y
otros fluidos corporales o excretas, éstas deben lavarse con agua y jabón antes de
la antisepsia con soluciones alcohólicas.
Una técnica aséptica no requiere necesariamente guantes estériles; puede utilizar-
se un nuevo par de guantes desechables no estériles junto con la técnica de “no
tocar”, por ejemplo en el cambio de apósito de un CVC. Esta técnica consiste en
utilizar un guante limpio para levantar y retirar el apósito y, después, tras la antisep-
sia de las manos, otro limpio que no toque ninguna superficie contaminada para la
colocación del apósito nuevo. Deben seguirse las Precauciones Estándar para la
protección del personal sanitario o cuidador, que incluyen la descontaminación de
las manos, el uso de guantes y otras barreras protectoras.
RECOMENDACIONES
Tanto en el cuidado del punto de inserción de un CVC como en los accesos al sis-
tema debe utilizarse una técnica aséptica
Grado de recomendación B
Antes de acceder al sistema o de colocar un apósito en un CVC, las manos deben
descontaminarse mediante el lavado con jabón antiséptico y agua o usando una
solución alcohólica
Grado de recomendación A
Las manos que estén visiblemente contaminadas con suciedad o materia orgáni-
ca, deben lavarse con agua y jabón antes de usar una solución alcohólica
Grado de recomendación A
En los cambios de apósito en el lugar de inserción del CVC, después de la antisep-
sia, deben usarse guantes limpios y técnica de “no tocar”, o guantes estériles.
Grado de recomendación D
70
paciente12. Señala que es probable que no se hayan encontrado diferencias debi-
do a la falta de datos adecuados.
RECOMENDACIONES
Para cubrir el punto de inserción de un CVC de larga duración usar preferentemen-
te un apósito transparente semipermeable de poliuretano
Grado de recomendación D
Si el paciente transpira abundantemente o si el punto de inserción sangra, es pre-
ferible utilizar un apósito de gasa estéril
Grado de recomendación D
Los apósitos de gasa deben cambiarse si se humedecen, se despegan o se man-
chan, siendo necesaria una valoración diaria. Estos apósitos deben cambiarse por
uno transparente tan pronto como sea posible.
Grado de recomendación D
Los apósitos transparente deben cambiarse cada 7 días, o cuando no están intac-
tos o con colecciones húmedas bajo el apósito.
Grado de recomendación A
Los apósitos en CVC tunelizados o implantados deben cambiarse cada 7 días
hasta que el punto de inserción esté curado, a menos que haya indicación de cam-
biarlos antes.
Grado de recomendación A
71
El personal sanitario debe asegurarse de que la solución antiséptica utilizada es
compatible con los materiales del CVC (Tubuladuras, puertos para inyección,
conectores “luer” y extensiones), por lo que se aconseja seguir las recomendacio-
nes de los fabricantes.
Grado de recomendación D
72
¿El taponamiento con soluciones antibióticas ayudan a la prevención de
infecciones?
El taponamiento profiláctico con antibiótico, (p.e. dejando brotar y rellenando el
lumen del CVC con una solución antibiótica para que permanezca en el lumen) se
utiliza para prevenir BAC en algunas circunstancias como pacientes con catéteres
tunelizados de larga duración o casos con historia de múltiples BAC a pesar de una
adherencia óptima al uso de técnicas asépticas. Se ha demostrado la efectividad
de este tipo de profilaxis en pacientes neutropénicos con CVC de larga duración 9.
Sin embargo no se ha demostrado que su uso rutinario reduzca el riesgo de BAC,
mientras que sí puede aumentar los microorganismos resistentes a los antimicro-
bianos.
RECOMENDACIÓN
Para la prevención de bacteriemias relacionadas con catéteres, no deben usarse
taponamientos con soluciones antibióticas de forma rutinaria.
Grado de recomendación A
73
trombogénicos. Los trombos se forman a las pocas horas de su colocación
y pueden servir de sustrato para la colonización del catéter intravascular. La
trombosis de los grandes vasos ocurre en cateterizaciones de larga duración
en un 35% a 65% de los pacientes 7. La profilaxis con heparina o warfarina
sistémica ha sido utilizada ampliamente para prevenir la formación de trom-
bos de catéteres y sus complicaciones, como son la TVP 9;15.
La profilaxis estándar con heparina de bajo peso molecular es, al menos, tan efectiva
como la heparina no fraccionada para prevenir el tromboembolismo venoso y no
requiere monitorización de laboratorio 7. Los autores de un meta-análisis de ensayos
controlados aleatorizados15 concluyeron que la administración sistémica de heparina
reduce la formación de trombos y puede reducir las infecciones relacionadas con el
catéter, en pacientes con CVC y los emplazados en arteria pulmonar. Pero sugieren
que son necesarios estudios sobre qué método es más coste-efectivo para reducir los
trombos relacionados con el catéter y la trombosis. Sin embargo, no hay evidencias
definitivas sobre el tipo de heparina y la vía de administración más efectiva para redu-
cir la incidencia de BAC, pero esto puede ser debido a la heterogeneidad de los estu-
dios en cuanto al tipo de heparinas y vías de administración. También la warfarina se
ha mostrado eficaz en la reducción de trombosis relacionada con catéteres7.
Otro tema diferente es la utilización de lavados (flush) de los CVC de uso intermitente,
con bajas dosis de heparina. En la actualidad está muy extendida esta práctica para
prevenir la formación de trombos y prolongar la duración de la permeabilidad del caté-
ter. Sin embargo, la eficacia de esta práctica no está probada. Varios meta-análisis han
demostrado que los lavados con heparina no son más beneficiosos que los lavados
con solución de ClNa al 0.9%. La utilización de heparina puede presentar efectos
adversos como trombocitopenia autoinmune inducida por la heparina, reacciones
alérgicas, y potencial sangrado por múltiples y no monitorizados lavados con hepari-
na.7
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) revisó todas las
evidencias sobre los lavados intermitentes, y sobre el uso profiláctico de heparina y
warfarina sistémica, y concluyó que no hay datos que demuestren su eficacia en la
reducción de la incidencia de BAC y no lo recomendaron 9. Una reciente RS realizada
por la Comisión de MBE del HU La Fe, concluía igualmente que no hay evidencias
suficientes para recomendar los lavados con heparina de los CVC frente a los lavados
con suero fisiológico (informe interno del Hospital La Fe, datos aun no publicados) 10
Aunque su uso en la prevención de BAC sea controvertida, los pacientes con un CVC
con factores de riesgo de TVP, pueden recibir profilaxis con heparina parenteral para
la prevención de la TVP.
RECOMENDACIONES
Para lavar y taponar la luz de un catéter es preferible usar una inyección de una solu-
ción estéril de ClNa al 0.9%
Grado de recomendación D
Los anticoagulantes sistémicos no deben utilizarse de forma rutinaria para prevenir las
BAC
Grado de recomendación D
74
¿Qué cuidados deben tomarse con los dispositivos sin aguja?
Los sistemas de infusión sin aguja se utilizan cada vez más para prevenir las exposi-
ciones accidentales y la transmisión de patógenos hemáticos al personal sanitario.
HICPAC ha examinado las evidencias sobre si los sistemas de infusión sin agujas
pueden aumentar el riesgo de BAC y concluyen que si se siguen las recomendacio-
nes de los fabricantes, no afectan substancialmente a la incidencia de BAC 9.
RECOMENDACIONES
Si se utilizan dispositivos sin aguja, deben seguirse las recomendaciones del fabri-
cante sobre cambios de componentes.
Grado de recomendación D
Si se utilizan dispositivos sin aguja, el personal sanitario debe asegurarse de que
todos los componentes del sistema son compatibles y seguros para minimizar pér-
didas y roturas del sistema.
Grado de recomendación D
Si se utilizan dispositivos sin aguja, el riesgo de contaminación debe minimizarse
descontaminado el puerto de acceso con alcohol o solución alcohólica de Gluconato
de clorhexidina antes y después de acceder al sistema.
Grado de recomendación D
75
Recomendaciones para pacientes y cuidadores
76
- Deben usarse siempre la solución antiséptica y los apósitos
que se faciliten al paciente y cuidadores.
- En el lugar de inserción del CVC no deben aplicarse cremas,
pomadas antibióticas o soluciones, a menos que así haya sido
establecido por el personal sanitario a cargo del paciente.
- Antes y después de usar los puntos de acceso al CVC, estos
deben ser descontaminados con la solución antiséptica que se
facilite al paciente o sus cuidadores.
- Los equipos de administración deben cambiarse tal como
indican las instrucciones que el personal sanitario facilitan al
paciente antes de abandonar el hospital.
Es muy importante que se consulte con el personal sanitario a cargo
del paciente o con el servicio de urgencias si se piensa que puede
haber una infección (los signos comunes son hinchazón en el punto
de inserción del CVC, sensación de sentirse mal y tener fiebre) o
si observa o siente algo diferente. Es muy importante actuar rápi-
damente. El personal sanitario debe asegurarse de que el pacien-
te y sus cuidadores cuenten con los datos necesarios para las con-
sultas de emergencia.
77
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
78
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA
INFECCIÓN EN LOS PACIENTES CON DISPOSITIVOS
DE TERAPIA RESPIRATORIA
81
¿Existe riesgo de colonización/infección vía aérea con el uso de dispositivos
de fármacos por vía inhalatoria?
La vía inhalatoria permite aumentar la rapidez de acción, disminuir las dosis y mini-
mizar los efectos sistémicos indeseables. Los dispositivos utilizados para la admi-
nistración de fármacos inhalados son -fundamentalmente- tres: cartuchos presuri-
zados (con/sin cámara espaciadora), inhaladores de polvo seco y sistemas de
nebulización (neumáticos y ultrasónicos). Según las recomendaciones para la pre-
vención y control de la infección en los sistemas de terapia respiratoria editados
por la Sociedad Española de Neumología y el estadounidense Center for Disease
Control, estos dispositivos deben de ser considerados “semicríticos” en cuanto al
riesgo potencial para la transmisión de infección.1 Los nebulizadores que utilizan
depósitos acuosos pueden actuar como reservorio de gérmenes, y se han descri-
to infecciones por Pseudomonas spp., Flavobacterium spp., Legionella pneumop-
hila y Mycobacterium.2 Las cámaras espaciadoras son consideradas dispositivos
“no críticos” en lo concerniente al riesgo de transmisión de infección.1
82
o con un secador por aire.
Grado de Recomendación B
Los dispositivos de polvo seco se limpiarán con un paño sin pelusa o con un papel
seco.
Grado de Recomendación B
83
lado, la administración de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) con
máscara nasal u oronasal es una técnica ampliamente extendida para el tratamien-
to del síndrome de apneas obstructivas durante el sueño. Los estudios orientados
a analizar el riesgo de colonización e infección bacteriana a través de estos dos
dispositivos (VNI y CPAP) son muy escasos.8-11 Sus resultados muestran la existen-
cia de riesgo potencial de contaminación y/o colonización bacteriana, así como
riesgo de infección de la vía aérea superior.
De los componentes de estos dispositivos, la máscara presenta más riesgo de
contaminación que el circuito del ventilador y que los filtros retenedores de hume-
dad. El microorganismo que aparece con más frecuencia es el staphylococcus
aureus, un 12.5% en los equipos y un 12% en las fosas nasales de los pacientes.8
No hay datos sobre el riesgo relacionado con los componentes internos de los
aparatos ni con su superficie (incluidos algunos recovecos).
84
para la colonización de la vía aérea por gérmenes, especialmente pseudomona
aeruginosa, staphylococcus aureus y enterobacterias gramnegativas14. La presen-
cia de acynetobacter sspp y staphylococcus aureus meticilin resistente está rela-
cionada con una estancia hospitalaria previa y el desarrollo de una
colonización/infección nosocomial.
85
que los filtros que se colocan en la “boca” de la cánula en los posibles periodos de
desconexión. Los modelos de filtro que permiten acoplar una sonda de oxígeno y
que ofrecen pocas resistencias al paso del aire son claramente preferibles a los
convencionales “tubos en T”.
Los filtros antimicrobianos que a veces se colocan próximos a la traqueostomía
deben vigilarse no sólo desde la perspectiva de la limpieza, sino también de la
humedad que puedan haber acumulado (en ocasiones aparece un nivel hidroaéreo
evidente).
La utilización de humidificadores junto con la VM puede generar un condensado en
el interior del circuito del ventilador que constituye un importante caldo de cultivo.
Las recomendaciones internacionales proponen vaciarlos de forma periódica, utili-
zando siempre guantes, en dirección contraria al paciente y evitando que la zona
de condensación se ponga en contacto con éste.2,20
Aunque estas recomendaciones han sido dirigidas hacia la prevención de la neu-
monía nosocomial en el paciente ventilado mecánicamente, podrían extrapolarse
al ámbito de los cuidados domiciliarios del paciente sometido a VM vía traqueos-
tomía.19
RECOMENDACIÓN
Los circuitos del ventilador no deben de ser sustituidos rutinariamente.
Grado de Recomendación A
Los circuitos del ventilador se cambiarán cuando estén sucios o rotos.
Grado de Recomendación A
El contenido del condensado que se genera en el circuito del ventilador se debe de
vaciar en dirección contraria al paciente y evitando que se ponga en contacto con
éste.
Grado de Recomendación B
86
¿Qué cuidados deben de realizarse en el material utilizado para para aplicar
las técnicas de tos asistida?
No existen datos en la literatura acerca del cuidado que debe de aplicarse al mate-
rial utilizado para asistir a la tos en los enfermos neuromusculares (máscara, tubu-
laduras, ambú, Cough-AssistR). Sin embargo la experiencia clínica sugiere que
deben de seguirse las mismas recomendaciones utilizadas para el material utiliza-
do para aplicar la ventilación mecánica; esto es, las máscaras se deberán de lim-
piar de forma periódica con agua y jabón, las tubuladuras de conexión al ambú y
al Cough-AssistR se cambiarán cuando estén sucias o rotas y se deberá mantener
la superficie externa tanto del ambú como del Cough-AssistR limpias utilizando un
paño húmedo.
RECOMENDACIÓN
Las máscaras utilizadas para la aplicación de las técnicas de tos asistida (manual
y mecánica) se deberán de limpiar de forma periódica con agua y jabón
Grado de recomendación D
Las tubuladuras de conexión al ambú y al Cough-AssistR utilizadas para la aplica-
ción de las técnicas de tos asistida se cambiarán cuando estén rotas o sucias
Grado de recomendación D
87
Aunque resulte relativamente frecuente observar en la práctica cotidiana que antes
de aspirar se introduce suero por la cánula, un estudio23 demostró que esta actua-
ción (que -por otra parte- no ha mostrado efectos positivos) puede arrastrar las
bacterias adheridas a la cánula al interior de la vía aérea. Además, supone un ries-
go importante de hipoxemia.24,25
RECOMENDACIÓN
Una técnica limpia es recomendada para la aspiración de secreciones respiratorias
a nivel domiciliario
Grado de recomendación B
Se utilizarán guantes desechables, previo lavado de manos, y catéteres limpios
Grado de recomendación B
No se recomienda la instilación de suero por la cánula previo a la aspiración
Grado de recomendación B
88
normativas internacionales17,20 no establecen una preferencia clara de un sistema
de humidificación sobre el otro.
RECOMENDACIÓN
El uso de uno u otro tipo de sistema de humidificación (activo, pasivo) en la venti-
lación mecánica por traqueostomía no ha de estar basado únicamente en los
aspectos relacionados con el control de la infección, sino además en el riesgo de
aparición de efectos colaterales
Grado de Recomendación A
89
Recomendaciones para los pacientes
90
catéteres limpios. Los catéteres utilizados se limpiarán aspirando
agua para arrastrar los mocos adheridos y se lavarán con alcohol o
solución de vinagre.
13.-Nunca utilice dos veces una sonda para aspirar sin antes haber-
la limpiado
14.-Nunca instile suero fisiológico a través de la traqueostomía
antes de aspirar las secreciones
15.-Los humidificadores pasivos de los ventiladores se cambiarán
cada 48 horas
16.-Los humidificadores activos de los ventiladores se llenarán con
agua destilada desechando previamente el sobrante (llenar, no
rellenar)
91
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
93
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA
INFECCIÓN EN LOS PACIENTES PORTADORES DE
SONDAS NASOGÁSTRICAS Y PERCUTÁNEAS
Una correcta alimentación es tan importante como cualquier otro tratamiento, sea
de origen farmacológico o físico. Nuestro organismo precisa de un aporte energé-
tico externo que le permita permanecer vivo y de unos nutrientes esenciales que
es incapaz de fabricar. La nutrición enteral consiste en la administración de nutrien-
tes por vía digestiva, cuando no es posible la alimentación normal. Las llamadas
fórmulas entérales son mezclas definidas de nutrientes que, utilizadas como única
fuente alimentaría, pueden ser suficientes para cubrir los requerimientos nutricio-
nales. La nutrición enteral presenta ventajas fisiológicas, menores complicaciones
y coste que la nutrición parenteral, y se puede utilizar cuando existen limitaciones
para la ingestión, deglución, tránsito, digestión, absorción y/o metabolismo de los
alimentos en su forma natural pero puede usarse el aparato digestivo.
Las fórmulas enterales se pueden administrar por vía oral, mediante sonda naso-
entérica (nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal), o a través de una ostomía
(orificio artificial para acceder al aparato digestivo). Un ejemplo de esta última es la
gastrostomía endoscópica percutánea o PEG, que se realiza mediante un procedi-
miento endoscópico por el que se accede al estómago a través de la pared abdo-
minal.
El mantenimiento de un adecuado estado nutricional de los pacientes mejora la
respuesta al tratamiento, la cicatrización de las heridas, el pronóstico y se reduce
la estancia hospitalaria. En general la instauración de la nutrición enteral se realiza
en el hospital, pero puede seguir siendo necesaria en el domicilio: es lo que se
llama Nutrición Enteral Domiciliaria. Las principales patologías que se benefician de
este tipo de nutrición son las enfermedades neurológicas (accidentes cerebrovas-
culares o trombosis cerebrales) y las neoplasias (cáncer).
Las fórmulas para alimentación por sonda son muy ricas en nutrientes, lo que
representa un medio propicio para favorecer un crecimiento rápido de las bacte-
rias. Si se contamina, los microorganismos pueden provocar intoxicaciones ali-
mentarias. Se ha observado con frecuencia la contaminación de los alimentos y
preparados de nutrición enteral en hospitales, y esto es mucho más frecuente
cuando se preparan en el domicilio mezclas para nutrición enteral. Además la vía
de administración y el estado clínico del paciente pueden predisponer a determi-
nadas infecciones. Por ello, cuando se utiliza la nutrición enteral, es necesario que
en los procedimientos empleados se tenga en cuenta este riesgo de infección para
evitarla en la medida de lo posible, y detectarla a tiempo en caso de que se pre-
sente.
9797
PREGUNTAS MÁS FRECUENTES
3. ¿Es necesario utilizar guantes estériles, o basta con lavarse bien las
manos? ¿Qué otras precauciones higiénicas hay que tomar al preparar la
nutrición?
9898
Antes de preparar la nutrición hay que realizar una descontaminación efectiva de
las manos
Grado de recomendación A.
Los estudios son contradictorios en cuanto a la necesidad de utilizar guantes,
pero no dejan dudas en cuanto a que se requiere higiene y que cuanta mayor es
la manipulación mayor es también la contaminación.
¿Cómo se deben limpiar las manos? (Son aplicables a este punto las normas gene-
rales del apartado específico sobre higiene de las manos.)
Retirar reloj, pulsera y anillos (si es posible). Cubrir las heridas con una tirita resis-
tente al agua. Mojarse las manos con agua corriente tibia. Si las manos parecen
sucias es preferible utilizar jabón líquido. Frotar con jabón durante 10-15 segundos,
enjuagar las manos con agua tibia y secarlas con papel secante limpio. Si las
manos estaban limpias se puede utilizar alguna solución antiséptica comercializa-
da para este fin, asegurándose que se cubre toda la superficie de las manos y se
frotan los extremos de los dedos, los pulgares y las zonas interdigitales.
Para prevenir sequedad de manos puede utilizar regularmente una crema hidratan-
te. Si un tipo de jabón le provoca irritación consulte con el equipo sanitario.
También es necesario utilizar un área de trabajo limpia para la preparación del pro-
ducto nutricional. Los materiales utilizados (frascos o cazos) deben estar limpios y
a ser posible utilizarlos sólo para este fin
Grado de recomendación D.
En caso de utilizar agua para reconstituir el producto, deberá utilizarse agua hervi-
da y enfriada posteriormente, o agua comercial estéril. Utilizar siempre técnicas
que permitan “no tocar” el preparado
Grado de recomendación D.
9999
algunos productos y hacer que cambien sus características físicas, por lo que en
general no es recomendable. Si no se utiliza el envase completo, cerrar inmediata-
mente y mantener en el frigorífico un máximo de 24 horas. Para evitar confusiones,
anote en el frasco la fecha y hora de apertura. No administre un producto cuyo
frasco haya estado abierto más de 24 horas, aunque haya estado en el frigorífico.
100
100
localización de la sonda. El punto de fijación de la sonda se debe cambiar para
evitar irritaciones. A su vez puede fijarse a mejilla y/o a la nariz. Las tiras de espa-
radrapo hipoalérgico, empleadas para la fijación de la sonda, deberán cambiarse
siempre que sea necesario y, a ser posible, una vez al día. La sonda debe mover-
se para evitar úlceras de decúbito y evitar que se adhiera a las paredes.
El estoma de la PEG, durante los primeros 15 días debe lavarse con agua tibia y
jabón, secarse y aplicar después una solución antiséptica, y colocar una gasa
estéril. Desde la tercera semana es suficiente limpiar diariamente con agua y
jabón. Se recomienda limpiar la zona alrededor del estoma con movimientos cir-
culares, sin ejercer ninguna presión sobre ella. No debe colocarse ninguna venda
por debajo del soporte externo.
101
101
Tanto si el paciente es portador de una sonda nasogástrica como si lo que lleva
es una gastrostomía (PEG), debe colocarse en posición semiincorporada durante
la alimentación y durante dos horas después que ésta haya finalizado. Esto tiene
como objetivo minimizar el reflujo gastroesofágico y el riesgo de aspiración. Si se
trata de una sonda de yeyunostomía no es necesaria esta precaución.
10. ¿Cada cuánto tiempo hay que cambiar la sonda?
El cambio de la sonda debe realizarse cuando esté recomendado según el fabri-
cante, salvo que otro motivo aconseje hacerlo antes
Grado de recomendación D
Las sondas PEG suelen sustituirse a los 6 meses de su implantación. Las sondas
nasogástricas o nasoentéricas dependen del material en que estén fabricadas. En
general las modernas (de silicona o poliuretano) suelen durar unos 2 meses, mien-
tras que las antiguas (de PVC o polietileno) había que reemplazarlas al cabo de una
semana.
Si la sonda está ennegrecida, obturada, presenta grietas u orificios, o se ha extra-
ído voluntaria o accidentalmente, habrá que reemplazarla por una nueva.
102
102
Recomendaciones para los pacientes y cuidadores
103
103
Pregunte al equipo sanitario cualquier duda que tenga. Anote las
dudas para preguntarlas cuando tenga ocasión.
Comunique al equipo sanitario cualquier incidencia que haya obser-
vado en el paciente o durante la administración de la nutrición
enteral.
104
104
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
105
105
IV.- PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN
ASOCIADA A LA ASISTENCIA DEL PACIENTE
DE ALTO RIESGO
MALNUTRICIÓN
111
afectan a la función inmune son varios. El hierro es un componente importante de
los citocromos de forma que su deficiencia altera el metabolismo y proliferación de
los linfocitos. El zinc también en un metal de transición importante para la activi-
dad de muchas enzimas y proteínas de unión a ADN así como para la hormona
tímica “timulina”. Su deficiencia altera la función de los linfocitos.
La vitamina A regula la producción de citocinas por células del sistema inmune,
además de ser necesaria para el mantenimiento de las superficies epiteliales
mucosas normales y sanas, actuando como primera línea de defensas contra los
organismos patógenos en los tractos respiratorios, gastrointestinal y urogenital.
Las deficiencias de nutrientes antioxidantes (vitamina E, C y selenio) pueden alte-
rar la respuesta inmune permitiendo un daño oxidativo mayor que el que normal-
mente se produciría en las células del sistema inmune.
Las deficiencias de vitaminas del complejo B, como el ácido fólico, también pue-
den comprometer la función inmune ya que funcionan como cofactores en la sín-
tesis del ADN, retrasando la producción de nuevos linfocitos y alterando la res-
puesta inmunitarias.
112
¿Cómo influye la malnutrición en la aparición de la infección?
La malnutrición es un trastorno de la composición corporal en el que la ingesta
nutricional es inferior a la requerida y que resulta en un reducción de la función de
los órganos, en anomalías de la bioquímica sanguínea, en una reducción de la
masa corporal y en un deterioro del pronóstico clínico1. Aún en países industriali-
zados, es más frecuente de lo detectado, sobre todo en hospitales y residencias,
y el estado nutricional suele deteriorarse durante el internamiento. Un estudio pros-
pectivo en un hospital de 3er nivel en Inglaterra demostró que el 40% de los
pacientes estaban mal nutridos al ingreso y que durante el mismo perdieron un
5.4% de su peso corporal2.
La reducción en la ingesta produce una pérdida de grasa, masa muscular, deterio-
ro de la piel y finalmente de la masa ósea y de la masa visceral con la consiguien-
te pérdida de peso y aumento del volumen líquido extracelular3. La combinación de
masa tisular disminuida y deterioro de la capacidad de trabajo impide la respuesta
homeostática a agentes estresantes tales como la enfermedad crítica, la cirugía o
la infección. Así, la malnutrición ocasiona un número de consecuencias no desea-
bles tales como4,5:
Aumento de la susceptibilidad a la infección
Retraso en la cicatrización de las heridas
Aumento en la frecuencia de las úlceras de decúbito
Sobrecrecimiento bacteriano en el tracto gastrointestinal
Pérdida anormal de nutrientes a través de las heces
113
esenciales para el metabolismo normal. Debido a que las vitaminas, con excepción
de la vitamina D, no pueden ser sintetizadas por los humanos, necesitan ser inge-
ridas en la dieta en pequeñas cantidades para prevenir trastornos del metabolis-
mo. Deben ser diferenciadas de los “suplementos dietéticos” tales como minera-
les y hierbas, que también se toman en pequeñas cantidades como suplementos
o medicamentos alternativos.
La prevalencia del déficit de vitaminas en las dietas occidentales es superior a lo
generalmente creído, especialmente en el anciano. Deficiencias sutiles, sin llegar a
los déficits graves responsables de los síndromes clásicos de avitaminosis, son
factores de riesgo para enfermedades degenerativas como la aterosclerosis, el
cáncer o la osteoporosis y, en muchos casos, favorecen la infección o retrasan su
curación. La Academia Nacional de las Ciencias americana ha establecido las
Necesidades Diarias Recomendadas (RDAs) como la cantidad necesaria para pre-
venir los síndromes clásicos de deficiencia grave. Sin embargo, estos niveles pue-
den no ser adecuados para prevenir la enfermedad crónica en algunos pacientes.
114
Salud recomienda la suplementación comunitaria con vitamina A en países en vías
de desarrollo incluso en ausencia de signos y síntomas de deficiencia7.
Sin embargo y aunque varios estudios han reportado que la suplementación con
Vitamina E mejora la respuesta inmune8 y este efecto es de particular interés en la
población anciana, en la que una reducción en la respuesta inmune relacionada
con la edad puede aumentar el riesgo de infecciones y de sus complicaciones, los
ensayos clínicos que han evaluado el beneficio de la suplementación con vitamina
E para prevenir la infección en el anciano no han encontrado beneficios clínicos.
Estudios grandes, randomizados y controlados con placebo no han sido capaces
de demostrar una reducción en las infecciones respiratorias de ancianos institucio-
nalizados9,10 ni no institucionalizados11.
RECOMENDACIÓN
Salvo en casos específicos No esta indicado la suplementación vitamínica en el
paciente de alto riesgo como medida de prevención de infecciones.
Grado de recomendación A
115
nutrición artificial inmunomoduladores conteniendo arginina y ácidos grasos
Omega-3 en pacientes con enfermedad grave o durante la recuperación
post-quirúrgica. Una revisión sistemática de más de 2400 pacientes en 22
ensayos randomizados en el ámbito hospitalario han demostrado que los
pacientes que reciben inmunonutrición enteral significativamente presentan
menos infecciones (RR 0.66)13. De nuevo faltan datos en el ámbito extrahos-
pitalario.
RECOMENDACIÓN
En el ámbito hospitalario se ha demostrado que los pacientes que reciben inmuno-
nutrición enteral significativamente presentan menos infecciones (RR 0.66)14
PERO faltan datos en el ámbito extrahospitalario
Grado de recomendación C.
116
tros, tanto funcionales como bioquímicos para identificar qué pacientes presentan
un elevado riesgo de desarrollar malnutrición y sus complicaciones Los factores
que pueden predecir la aparición de sepsis y mortalidad han sido investigados en
282 pacientes hospitalizados con valoración rutinaria de parámetros tales como
retraso en la respuesta de hipersensiblidad a antígenos cutáneos, concentración
sérica de albúmina y transferrina y número absoluto de linfocitos. La concentración
de albúmina sérica se comportó como el mejor indicador individual de sepsis de
forma que una concentración inicial < 2.2 g/dl se asoció a un riesgo > 75% de sep-
sis y muerte. En cambio una mejoría en la hipersensibilidad retardada fue el mejor
predictor de un buen pronóstico (valor predictivo en conjunto del 86%, sensibilidad
93%, especificidad 63%)17. De esta forma, el uso de la determinación de albúmina
sérica y de la respuesta retrasada de hipersensibilidad a antígenos cutáneos, el
estado clínico y la valoración nutricional pueden servir para identificar pacientes de
riesgo de presentar infecciones en el ambiente hospitalario. De nuevo faltan datos
en el ambiente extrahospitalario.
La valoración funcional nutricional consiste en una historia médica, un examen físi-
co y en una valoración de la función muscular y de los órganos. De especial impor-
tancia es la desviación actual del peso del paciente del peso ideal y el periodo de
tiempo durante el que se ha producido la pérdida de peso (Tabla 2).
117
la desnutrición. Una inspección cuidadosa del pelo, la piel, los ojos, la boca y las
extremidades pueden proporcionar información adicional de malnutrición calórico-
proteica o de deficiencias minerales o vitamínicas (Tabla 3)
118
Tabla 4. Estándares para la circunferencia muscular del brazo y para el plie-
gue tricipital
VALORACIÓN METABÓLICA
119
La identificación precoz de malnutrición en pacientes institucionalizados se consi-
dera un aspecto esencial del cuidado de los mismo.
Grado de recomendación B
El personal sanitario debe ser educado para estimar las necesidades nutricionales
extra durante la infección
Grado de recomendación B
Hombres: GEB = 66 + (13.7 x peso (Kg)) + (5 x talla (cm)) - (6.8 x edad (años))
Mujeres: GEB = 655.1 + (9.6 x peso) + (1.8 x talla) - (4.7 x edad)
El peso en estas ocasiones debe ser el peso habitual para pacientes sin pérdida
importante de peso, el peso actual para pacientes con pérdida importante de peso
y peso ideal para pacientes obesos.
El uso de estas ecuaciones en el paciente enfermo se corrige mediante la multipli-
120
cación del resultado por un factor de estrés que oscila entre 0.5 y 2.5. Sin embar-
go su uso puede producir una sobrealimentación y predisponer al paciente a la
esteatosis hepática, la hiperglucemia y los trastornos hidroelectrolíticos22.
El uso de la ecuación de Harris-Benedict sin aplicar el factor de estrés estima unas
necesidades diarias de unas 25 Kcal por Kg de peso y día. Sin embargo las nece-
sidades energéticas aumentan durante la enfermedad pudiendo llegar a 30-35
Kcl/Kg de peso/día e incluso a 50 Kcal/Kg de peso/día en el caso de enfermeda-
des graves.
Requerimientos proteicos
Los requerimientos proteicos dependen del grado de estrés metabólico al que el
paciente está expuesto23:
Individuos no estresados y bien nutridos requieren entre 0.6 y 1 g de pro-
teínas por Kg de peso ideal y día.
Pacientes muy estresados ie, pacientes con sepsis, requieren al menos
hasta 2 g de proteínas por Kg y día.
RECOMENDACIONES
El personal sanitario debe ser educado para proporcionar el soporte nutricional
adecuado durante la infección
121
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ÚLCERAS POR PRESIÓN
Las úlceras por presión (UPP) son un problema de salud importante, que afecta de
forma diferente pero no menos desagradable al propio paciente a sus familiares y a los
profesionales del sistema sanitario encargados de su cuidado.
Es una patología que consume elevados recursos sanitarios, sociales y familiares,
aumentando el coste económico derivado de su tratamiento y seguimiento. Empeora
o puede empeorar el estado de salud del paciente encamado, pudiendo aumentar el
riesgo de infección y por lo tanto la incidencia de mortalidad.
La prevalencia de las úlceras por presión es de 8.81% (0-40%) en pacientes hospitali-
zados, de alrededor de 8.34% en atención primaria en pacientes que reciben atención
domiciliaria y en el nivel sociosanitario es de 7.6%
Entendemos por UPP las lesiones de la piel y de los tejidos subcutáneos que se pro-
ducen cuando una presión mantenida entre una protuberancia ósea y una superficie de
apoyo provoca un bloqueo de la microcirculación a este nivel . Como resultado de esta
hipoxia tisular en la zona aparece una degeneración rápida de los tejidos.
Las UPP pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo dependiendo de la zona de la
piel que esté sometida a mayor presión y de la postura más habitual del paciente.
Habitualmente las localizaciones van a ser las zonas de apoyo que coinciden con pro-
minencias óseas siendo las más frecuentes: región sacra, talones tuberosidades isquiá-
ticas y caderas.
Las UPP se clasifican por la profundidad anatómica del tejido dañado. Según el docu-
mento del GNEAUPP los estadios de las UPP serían:
- Estadio I.- Piel íntegra, epidermis y dermis no destruidas. Eritema cutáneo que
no blanquea al presionar, si la piel es oscura puede presentar tonos rojos, azu-
les o morados con edema e induración.
- Estadio II.- Epidermis y/o dermis destruidas. Ulcera superficial que se presenta
como una erosión, flictena o cráter superficial.
- Estadio III.- Destrucción de epidermis, dermis y tejido subcutáneo, puede afec-
tar a la fascia pero no atravesarla. Se presenta clínicamente como un cráter pro-
fundo, generalmente con un ligero exudado y con los márgenes bien definidos.
- Estadio IV.- Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis
del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén ( tendones y cáp-
sula articular). Se pueden observar también excavaciones y trayectos fistulosos.
Las UPP pueden dar lugar a cantidad de complicaciones siendo las más frecuentes:
bacteriemia y sepsis asociada a la úlcera, celulitis y osteomielitis. Otras complicaciones
menos frecuentes son amiloidosis, endocarditis, infestación por gusanos, meningitis,
fístula perineo-uretral, artritis séptica y carcinoma de células escamosas en la úlcera.
Las úlceras por presión son una de las patologías en las que el trabajo multidisciplina-
rio es más importante, siendo imprescindible la colaboración de todos los profesiona-
les sanitarios (medicina y enfermería) y no sanitarios ( trabajador social, familiares) para
su adecuado control , teniendo en cuenta que la prevención se considera la actividad
más prioritaria estimándose que hasta el 95% de las úlceras por presión son evitables.
127
PREGUNTAS RELEVANTES A CONTESTAR
128
En periodos de sedestación , enseñar al paciente a recolocarse periódica-
mente (15min), no permanecer sentado más de 2 horas.
Grado de recomendación C
Evitar el contacto sobre las prominencias óseas utilizando cojines o almo-
hadas, en decúbito lateral no apoyar sobre el trocánte.
Grado de recomendación C
Eliminar la presión sobre los talones utilizando cojines o cuñas de espuma.
Grado de recomendación C
Elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible ( menos de 30º) y durante
el tiempo mínimo.
Grado de recomendación C
No utilizar dispositivos con forma anular (flotadores)
Grado de recomendación B
No se aconseja vendar los talones, para poder ser inspeccionados diaria-
mente.
Grado de recomendación C
4. Superficies de apoyo ( camas, colchones, colchonetas y cojines de asiento)
Los pacientes con riesgo de desarrollar úlceras de decúbito deberían utilizar super-
ficies especiales de apoyo (Grado de recomendación B) y si éste riesgo es muy
alto hay que utilizar colchones de aire alternante (Grado de recomendación A)
5. Estado nutricional
- Es importante que el paciente siga un dieta equilibrada con un aporte de 30-35
kcal /kg/día
Grado de recomendación C
- Si existe alto riesgo de presentación de úlceras decúbito la dieta debe ser hiper-
calórica e hiperproteica.
Grado de recomendación C
- Hacer aporte de vitaminas o suplementos minerales si existe déficit de los mis-
mos (Grado de recomendación B) así como aporte de nutrientes que faciliten la
cicatrización si ya existen úlceras de presión. (Grado de recomendación C)
- Asegurar un estado de hidratación adecuado con aporte hídrico de 30cc/kg /día
129
Como normas generales:
Seguir las normas de precaución universal (Grado de recomendación C)
Utilizar guantes limpios y cambiarlos con cada paciente, lavándose las
manos entre cada cura (Grado de recomendación C)
En presencia de varias úlceras, iniciar la cura por la menos contaminada
Usar instrumentos estériles para el desbridamiento quirúrgico de las úlceras
por presión (Grado de recomendación A)
130
Recomendaciones para pacientes y cuidadores
131
ras por presión:
. Aliviar la presión sobre los huesos indicados.
. Mejor la alimentación,
. Que la ropa que le roza permanezca seca
. Tratando la úlcera, cuando ya se forma.
¿Qué se puede hacer para reducir la presión en la úlcera?
Mantener la piel limpia, usando un jabón suave
Aplicar cremas hidratantes
No acostarse sobre las úlceras por presión
Usar almohadones de silicona para disminuir la presión en las úlce-
ras.
Colchones de látex
Mantener rodillas y tobillos separados
Colocar una almohada en las pantorrillas, para elevar ligeramente
los tobillos de la cama Cambie su posición cada 2 horas
Cuando este sentado en un sillón o silla de ruedas siéntele con la
espalda recta.
¿Por qué es importante una buena nutrición para curar las úlce-
ras por presión?
Una buena nutrición es importante porque le ayuda al cuerpo a
curar, es necesario comer una dieta equilibrada, su médico o enfer-
mera le aconsejarán.
¿Qué pasa si una úlcera por presión se infecta?
Si las llagas por presión que se infectan se curan más lentamente y
puede ser peligrosa para el resto del cuerpo.
A continuación indicamos lo que hay que observar para saber si se
infecta la úlcera:
. Si hay pus espeso, amarillo o verde
. Un mal olor en la llaga
. Enrojecimiento o calor de la úlcera
. Hinchazón alrededor de la llaga
. Fiebre o escalofríos
132
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
133
ANEXO A.- Escala de Braden para la predicción del riesgo de UPP.
NIVELES DE RIESGO:
ALTO RIESGO: Puntuación igual o menor a 12. RIESGO MODERADO: Puntuación total:13-14 puntos. RIESGO BAJO: Puntuación
total:15-16 si es menor de 75 años, o de 15-18 si mayor o igual de 75 años. SIN RIESGO: Puntuación total: más de 16 puntos si es
menor de 75 años, o más de 18 si es mayor o igual de 75 años.
ANEXO B.- NORMAS BÁSICAS PARA LA OBTENCIÓN DE EXUDADO DE UNA
ULCERA POR PRESIÓN.**
Microorganismos más frecuentes Dado que este tipo de úlceras tiende a ser pro-
fundo, los microorganismos aislados son muy variables, Staphilococcus aureus es
el mas frecuentemente aislado, seguido de Streptococcus spp, bacilos gramnega-
tivos como Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios sobre todo
Streptococcus y Bacteroides spp.
Material necesario
- Guantes estériles
- Gasas estériles
- Jeringa y aguja estériles
- Suero fisiológico o solución de Ringer lactato
- Cureta ó bisturí estériles
- Medio de transporte para aerobios- anaerobios
Obtención de la muestra
- Lavar cuidadosamente la úlcera.
- La recogida se hará de la zona más profunda, se prefiere el curetaje o ras-
pado.
- Cuando la muestra sea insuficiente, instilar solución de Ringer lactato y
aspirarlo mediante la jeringa.
- En caso de absceso se hará aspiración mediante jeringa o aguja en la zona
central y la interfase entre tejido viable y el absceso.
- Cuando los procedimientos anteriores no sean factibles, podrá utilizarse una
torunda, frotando en las zonas más profundas.
- La biopsia de la úlcera puede ser necesaria cuando se sospecha degenera-
ción maligna y debe incluir todo el espesor de la base. Si se sospecha oste-
omielitis contigua, la biopsia del hueso debe realizarse.
Etiquetado
Debe de etiquetarse de forma correcta, si hay más de una toma, indicar claramen-
te cada una de las muestras.
Transporte y conservación de las muestras
EL transporte de la muestra es determinante para el resultado, el aislamiento del
agente causal es inversamente proporcional al tiempo transcurrido entre la obten-
ción y el procesamiento.
Se utilizará la misma jeringa de la extracción si se envía antes de las dos horas, si
no ponerse en contacto con el servicio de microbiología del hospital de referencia
correspondiente para que se facilite el material adecuado para el trasporte.
135
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN EL ANCIANO FRÁGIL
139
5. Reingreso hospitalario frecuente o reciente.
6. Patología crónica invalidante.
7. Sin soporte/apoyo social adecuado.
8. Problemas en la deambulación (caídas frecuentes, miedo a caerse)
9. Pobreza.
3.- ¿Cuáles son las infecciones a las que son más susceptibles los ancianos
frágiles?
Las infecciones mas comunes se deben a bacterias piogénicas (secundarias a
focos purulento-inflamatorios), particularmente neumonía, infecciones del tracto
urinario (en especial por Escherichia Coli), diverticulitis (asociadas a cuadros de
diarrea importantes), endocarditis (más frecuentes en ancianos que han sufrido
algún tipo de técnica cardiovascular invasiva, como colocación de marcapasos o
stent), bacteriemia (con posible complicación a sepsis) e infecciones cutáneas y de
tejidos blandos, especialmente infecciones del pie diabético4. Las infecciones víri-
cas son poco frecuentes con la notable excepción de la influenza, reactivación de
herpes zoster y gastroenteritis víricas y, aunque infrecuentes también, tienen
importancia clínica otras infecciones bacterianas, especialmente la TBC, claro indi-
cador de inmunosenescencia.
La tasa de mortalidad (por 100.000 habitantes) relacionada con enfermedades
infecciosas y parasitarias fue, durante el año 2001, de 229,04 para mujeres y 283,6
para hombres mayores de 75 años5. La causa más frecuentemente relacionada con
estos fallecimientos fue, según datos de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria del
mismo año, un proceso neumónico (4ª causa de ingreso hospitalario), presentan-
do también una elevada tasa de ingreso las infecciones respiratorias agudas, la
septicemia y las infecciones intestinales.
En cuanto a la relación entre el tipo de infección y el hábitat del anciano frágil, en
las personas que viven en su domicilio, el riesgo de infección por neumonía es 3
veces superior para la neumonía adquirida en la comunidad y 20 veces superior
para las infecciones del tracto urinario. Cuando el anciano frágil debe ser hospita-
lizado, la frecuencia de infecciones nosocomiales bacterianas se incrementa de
forma significativa con la edad, no solo por una elevación del índice de hospitali-
zación sino por un incremento del riesgo de infección por día de hospitalización.
140
4.- ¿A que se deben las infecciones en el Anciano Frágil?
El aspecto más importante, desde el punto de vista clínico, puede relacionarse con
la inmunosenescencia, entendida como la menor capacidad de respuesta inmuni-
taria frente a las posibles agresiones de carácter infeccioso que la situación de fra-
gilidad comporta4. Sin embargo, la aparición de múltiples circunstancias, tanto de
carácter físico, como de carácter emocional o social pueden hacer a la persona
anciana más susceptible al padecimiento de problemas de tipo infeccioso. La
agrupación de estas características en los llamados Síndromes Geriátricos facilita
el abordaje de estos procesos multicausales, con elevada prevalencia y que con
frecuencia constituyen un problema oculto o mal diagnosticado e incluso no refe-
rido por el enfermo o la familia.
Los síndromes geriátricos son expresión clínica de la fragilidad y generan impor-
tantes complicaciones en la salud del anciano frágil6, siendo en la mayoría de oca-
siones un sustrato adecuado para la instauración y desarrollo de las infecciones.
- Pluripatología.
- Polifarmacia.
- Malnutrición.
- Déficit visual.
- Caídas frecuentes
- Incontinencia.
- Inmovilidad
- Deterioro cognitivo.
- Depresión.
- Insomnio.
- Estreñimiento.
- Úlceras por decúbito.
141
abordan tanto la evaluación clínica, como la capacidad para realizar las activida-
des de la vida diaria, el estado mental y la situación social o el nivel de recursos.
Solo de esta manera conoceremos tanto su nivel de salud y las posibles causas del
mismo como los recursos de que dispone el anciano o la familia y en los que basa-
remos nuestra actuación preventiva o asistencial8.
Algunos autores recomiendan una valoración independiente de la Calidad de Vida9.
Dado que cualquier enfermedad o trastorno puede desencadenar un desequilibrio
del estado de salud del anciano frágil y que los síndromes geriátricos aparecen
habitualmente de forma poco clara, resulta imprescindible la valoración integral
anteriormente referida, con un especial énfasis a los siguientes aspectos:
142
B) Recomendaciones de carácter específico:
7.- ¿Qué aspectos deben tenerse en cuenta para racionalizar el uso de anti-
bióticos en el anciano frágil?
El anciano frágil es particularmente vulnerable a los acontecimientos adversos rela-
cionados con los medicamentos (prevalencia 5-35%) debido por un lado a la edad,
al deterioro en la reserva homeostática relacionado con la enfermedad, al deterio-
ro del estado funcional, a la presencia de múltiples comorbilidades o pluripatologí-
as y a la presencia de polifarmacia.
El éxito de un tratamiento farmacológico, en este grupo de población, va a depen-
der del control que pueda ejercerse sobre el manejo del tratamiento global del
paciente, la prevención de posibles acontecimientos adversos e interacciones, de
una correcta dosificación y de una adecuada y necesaria educación al paciente y/o
cuidadores.
143
8.- ¿Qué recomendaciones pueden realizarse para racionalizar el uso de anti-
bióticos?
Revisión y reevaluación del tratamiento completo del anciano con la finalidad de:
- Comprobar que el paciente no esté tomando más fármacos de los que puede
tolerar.
- Prevenir problemas relacionados con los medicamentos; potenciales interac-
ciones medicamento-medicamento.
Mejorar la adhesión al tratamiento por parte del paciente al suspender de forma
temporal o definitiva aquellos medicamentos que no resulten esenciales o no ten-
gan una indicación clara en la situación actual del paciente.
Grado recomendación D
Adecuar la dosis del antibiótico seleccionado a las características de eliminación de
cada paciente. El anciano en general va a requerir dosis menores debido a los cam-
bios fisiológicos que se producen relacionados con la edad y que afectan a la fun-
ción hepática y renal así como a la farmacocinética y farmacodinamia del fármaco.
Grado recomendación D
Informar de los posibles efectos secundarios y de las pautas a seguir en caso de
que aparezcan.
Grado recomendación D
Elegir el tipo de presentación o forma farmacéutica más adecuada y que mejor se
adapte a las características del paciente.
- Si disfagia a sólidos, utilizar formas líquidas: sobres, soluciones orales, sus-
pensiones…
- Si disfagia a líquidos, utilizar formas sólidas: comprimidos, cápsulas…
- Portadores de SNG o PEG: utilizar formas farmacéuticas líquidas siempre
que sea posible para evitar la obstrucción de la sonda.
- No se pueden triturar aquellas formas de liberación retardada o sos-
tenida y tampoco aquellas con recubrimiento entérico (para protec-
ción del pH gástrico).
- Antes y después de la administración del medicamento se debe lavar
la sonda con al menos 30-50 mL de agua, asimismo la administración
del medicamento se debe realizar con suficiente agua 15–30 mL.
- Si se administran varios fármacos al mismo tiempo, se debe lavar la
sonda tras la administración de cada uno de ellos con el fin de evitar
interacciones.
- No administrar al mismo tiempo fármacos y nutrición por la sonda;
espaciar al menos 1-2h.
Educar al paciente o algún familiar para evitar el incumplimiento y la automedica-
ción.
Grado recomendación D
Siempre que sea posible, simplificar al máximo la pauta terapéutica y, si es posible,
hacer coincidir la toma de medicación con alguna actividad que refuerce la memo-
ria del paciente o cuidador.
Grado recomendación D
144
- Educar al paciente o cuidador en la correcta administración del antibiótico:
- Respetar horario de administración. (intervalos posológicos fijos)
- Completar los días de tratamiento.
- Posible interacción con alimentos: Quinolonas (Ciprofloxacino,
Norfloxacino), Tetraciclina, Oxitetraciclina, Isoniazida, Rifampizina,
Claritromicina, Azitromicina. En estos casos es preferible la toma en ayunas
(1h antes ó 2h después de las comidas).
- Posible interacción con medicamentos a nivel de absorción; Antiácidos con
Ciprofloxacino, Norfloxacino, Ketoconazol, Fluconazol, Voriconazol.. Se
debe espaciar la ingesta del antiácido y el antibiótico al menos 2h.
145
Consejos para pacientes y cuidadores
146
dida de la masa muscular e intervienen en el desarrollo de una ade-
cuada capacidad inmunitaria.
El aporte debe conseguirse mediante una dieta equilibrada o utili-
zando suplementos en los casos necesarios.
Para ampliar información al respecto, consúltese en este mismo
texto el capítulo relativo a la nutrición.
147
musculatura de las piernas. El uso de dispositivos de ayuda, en forma
de bastones o andador puede otorgar una importante sensación de
seguridad. Planifique finalmente un entrenamiento en la realización
de las diferentes actividades de la vida diaria.
148
ciales o totales. Uno de los problemas frecuentes es que estas pró-
tesis fueron hechas hace tiempo y con el paso de los años y los cam-
bios en las encías acaban ajustando mal, por lo que el anciano tiende
a no usarla. Aunque algunas personas consigan masticar la mayoría de
alimentos con las encías, la ausencia de una dentadura adecuada limi-
ta la ingesta de alimentos a sustancias blandas, trituradas o moja-
das, lo que puede ocasionar déficit nutricional. Del mismo modo, la
disminución de la saliva del anciano como consecuencia de los proce-
sos de envejecimiento, enfermedades o el uso de algunos fármacos
puede facilitar la permanencia de agentes infecciosos en la boca y la
aparición de molestias y halitosis. El cuidado e higiene de la denta-
dura y la boca proporcionará bienestar, previene infecciones o
enfermedades y estimula la autoestima del anciano.
Si el anciano es portador de dentadura, ésta deberá ser limpiada con
un cepillo, agua tibia y dentífrico después de cada comida (o al menos
una vez al día) y debe depositarla en una solución limpiadora por las
noches. Se recomienda el enjuague de la boca con antisépticos buca-
les y un suave masaje sobre las encías, lo que estimula la circulación
y deja la boca fresca.
Para la higiene bucal de personas con alto grado de dependencia, se
colocará al paciente en la posición más adecuada (si está encamado
deberá girarlo hacia un lado, con la cabeza baja colocando una toalla
o riñonera entre esta y la cama). Proceda al cepillado bucal y poste-
riormente enjuague la boca introduciendo agua (10 ml.) con una jerin-
ga. Ponga especial atención en que el paciente no trague el líquido.
Se recomienda secar adecuadamente la zona peribucal y aplicar
crema hidratante en los labios.
149
Las vacunas actualmente recomendadas para las personas mayores
son las que protegen contra el Tétanos y la Difteria (primera dosis,
la segunda al mes de la primera y la tercera al año de la primera y
una dosis de recuerdo cada diez años)siempre que no este previa-
mente vacunado, la Gripe (cada año al llegar el otoño) y la Neumonía
cuya prescripción es de personas menores de 65 años una dosis y a
los cinco años la dosis de recuerdo, en personas mayores de 65 años
se pondrá una única dosis. Estas dos últimas son especialmente
importantes para personas institucionalizadas, que viven en residen-
cias de ancianos o son hospitalizadas ocasionalmente.
Por otro lado, el anciano puede padecer alguna enfermedad o cir-
cunstancia que aconseje vacunaciones complementarias o incluso a
las personas que conviven con él. Para ampliar información, puede
consultar el capítulo de vacunaciones en este mismo manual.
150
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
151
152
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN
EN EL PACIENTE DIABÉTICO
155
CONSIDERACIONES GENERALES
156
¿Cómo tratar la arteriopatía periférica?
Convencer al paciente si fuma de la necesidad de dejar de fumar. Estimularle
para que pierda peso, realice la dieta de prevención de arteriosclerosis y practi-
que de forma regular actividad física aeróbica (andar, bailar, bicicleta, nata-
ción.30-60 minutos tres día por semana). Controlar los factores de riesgo cardio-
vascular: llevar las cifras de colesterol total y LDL colesterol y de tensión arterial
a los objetivos marcados para el paciente diabético (LDL-c < 100 mg/dl y TA <
130/85). Finalmente, optimizar el control glucémico con dieta, educación tera-
péutica y fármacos si lo requiere.
Grado de la recomendación B
¿Por qué tengo dolor en las piernas al caminar que me obliga a parar?
Este dolor se produce al no existir suficiente riego sanguíneo debido a obstruc-
157
ciones de las arterias de las piernas. Esta falta de llegada suficiente de sangre
produce una falta de oxígeno para la musculatura de la pierna que sufre y se
manifiesta con dolor.
Para mejorar esta situación deberá dejar de fumar, comer poca grasa para bajar
el colesterol , vigilar y controlar la tensión arterial y hacer ejercicio como caminar.
Grado de la recomendación C
¿Por qué tengo pinchazos, hormigueos y dolor en mis pies, que se agravan
por la noche no dejándome dormir?
Los síntomas que presenta son típicos de la neuropatía periférica del diabético
(afectación de los nervios de las piernas por la elevación mantenida del azúcar).
Esta es una complicación crónica frecuente que en algunos pacientes da los sín-
tomas que comenta. Su tratamiento es complejo y deberá consultar con su médi-
co.
158
¿Qué jabón debo utilizar?
Siempre un jabón que tenga pocos detergentes con un pH ácido o neutro. De
esta forma la piel estará cuidada y no destruiremos su manto ácido que es una
defensa natural frente a la infección.
Grado de la recomendación D
¿Qué debo hacer ante una uña que cambia de color o está engrosada?
El cambio de color de una uña puede ser la señal de una infección por hongos
que es muy frecuente en el paciente diabético. Las uñas engrosadas y astilladas
también suelen ser señal de infección por hongos o falta de riego sanguíneo. Una
uña negra dolorosa suele ser debida a traumatismos no advertidos por el pacien-
te con la aparición de hematomas subungueales.
Cuando presente estas alteraciones ungueales consulte con su podólogo, edu-
cadora o médico de familia.
159
¿Qué calzado debo llevar?
Un calzado de piel, con horma ancha y sin costuras internas. No utilizar calzados
con puntera estrecha, ni con tacón mayor de 2 centímetros.
Grado de la recomendación C
Ante cifras altas de glucemia, si tengo una infección, ¿qué debo hacer?
Medir la glucemia frecuentemente y la cetonuria. Si la cetonuria es positiva
acudir a Urgencias.
Si la cetonuria es negativa acudir al Centro de Salud para que la enfermera o el
médico modifiquen el tratamiento con el fin de controlar la infección y bajar
laglucemia.
Grado de la recomendación D
160
¿Debo vacunarme contra la gripe?
Si, los diabéticos son pacientes de riesgo para la infección gripal. Esta infección
puede empeorar su control glucémico, empeorar su salud, favorecer otras infec-
ciones pulmonares y obligar a su ingreso hospitalario.
Grado de la recomendación C
161
Recomendaciones para los pacientes y cuidadores
162
Seque los pies sin frotar, a toques.
¡No olvide hacerlo entre los dedos!
Póngase crema hidratante tras el baño, pero, ¡no aplique la crema
entre los dedos!
Calzado
Compra el calzado por la tarde , cuando los pies están más hincha-
dos y adáptalo poco a poco.
Debe ajustarse perfectamente al pie, calzado de su número (no más
holgado), que no apriete, pero que lo mantenga sujeto.
Elija un calzado blando y ligero. Tiene que ser transpirable, prefe-
riblemente de piel
Evita zapatos de tacón alto
Calzado deportivo sólo para hacer deporte
No utilices zapatos acabados en punta
Nunca ande descalzo, ni en la playa.
Nunca uses calcetines ni medias apretadas, utilice calcetines de
algodón o de lana.
163
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
164
Anexos
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON RIESGO
Índice = (0–9)
PNP leve 3-4, moderada 5-6, grave, 7-9.
165
Índice de alteraciones neurológicas, “Neurological Disability Score (NDS)”:
166
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA
INFECCIÓN EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS,
ONCOHEMATOLÓGICOS Y TRASPLANTADOS
169
Defectos en la inmunidad celular, especialmente de los linfocitos T y del siste-
ma monocito-macrófago (uso de inmunosupresores, TOS/TPH, VIH).
Defectos en la inmunidad humoral, principalmente de los linfocitos B y del bazo,
con compromiso de la función inmunitaria derivada de los anticuerpos (inmuno-
globulinas) y del sistema del complemento (mieloma, leucemia linfática crónica,
esplenectomizados, algunos trasplantados, etc…).
Todos estos factores, aisladamente o de forma sinérgica, predisponen a las com-
plicaciones infecciosas, por lo que toda una serie de medidas de prevención y
estrategias de profilaxis se encuentran justificadas con el fin de evitarlas o para
minimizar su extensión y gravedad. Algunas de ellas, las principales y más nece-
sarias en nuestro entorno, serán enumeradas y tratadas a continuación en forma
de preguntas, para ser respondidas con la solidez y rigurosidad que el conocimien-
to científico disponible hasta el momento nos permite. Esperamos que estas reco-
mendaciones sean claras y de utilidad para los lectores, tanto si son pacientes,
como familiares o sus propios médicos de cabecera.
Para este capítulo se ha utilizado la clasificación de los Centers for Disease Control
(CDC). (Anexos)
170
PREGUNTAS Y RECOMENDACIONES
A) Respecto al agua:
¿Qué tipo de agua puedo beber?
El agua estéril para beber y lavarse los dientes sería recomendable para todos los
pacientes trasplantados de progenitores hematopoyéticos (TPH) y neutropénicos,
dado su bajo coste y los posibles beneficios en la prevención de varias infecciones
(BII-P). En los pacientes trasplantados de órgano sólido (TOS) aunque es teórica-
mente aconsejable, no se suele realizar. Estas medidas se pueden continuar en
casa si el estado de inmunosupresión del paciente lo requiere. La ingesta de agua
estéril ayudaría a evitar no solo infecciones por Legionella, sino también por
Cryptosporidium y bacterias Gramnegativas, como Pseudomonas aeruginosa entre
otras.
No se debe beber agua tomada directamente de ríos o lagos (AIII-CDC) por el ries-
go de infectarse con Cryptosporidium.
Para prevenir las infecciones por Cryptosporidium (entre otras) los pacientes pue-
den utilizar agua hervida para beber y lavarse los dientes (CIII-CDC).
171
No se aconseja emplear humificadores que creen aerosoles salvo que se esterili-
cen o desinfecten diariamente y se rellenen con agua estéril. (DI-CDC)
B) Respecto al aire:
¿Debo llevar mascarillas en el hospital, en casa o por la calle?
Sobre todo en los pacientes sometidos a trasplantados de progenitores hemato-
poyéticos (TPH) y a trasplante de pulmón, debe minimizarse la exposición del
paciente a actividades que puedan causar aerosolización de esporas de hongos
(IB –NR).
El uso de aspiradoras y ventiladores en el domicilio o en hospital pueden incremen-
tar el número de esporas de hongos en el aire, por lo que no deben utilizarse en la
habitación / dependencias del paciente (DIII-CDC) en los periodos de mayor ries-
go por la inmunosupresión.
Conviene reducir al máximo el tiempo que el paciente “en aislamiento” esté fuera
de su habitación hospitalaria para procesos diagnósticos y otras actividades (IB-
NR). Esto tiene importancia práctica en el día a día hospitalario y debe hacerse
saber a todos los implicados (celadores, servicios de radiodiagnóstico, administra-
ción, familiares, etc.) para que se cumpla en la práctica, dentro de lo posible.
Cuando el paciente con TPH o en neutropenia profunda y prolongada abandone
la unidad de aislamiento para realizarse pruebas diagnósticas u otras actividades
debe llevar mascarilla N95 /FFP3 para prevenir la exposición a hongos (II-NR),
sobre todo durante el transporte por el área de construcción o renovación o áreas
próximas (CIII-CDC). Para que sean eficaces estas mascarillas se deben adaptar
adecuadamente, lo que requiere entrenamiento. Las mascarillas N95 reducen la
exposición del aerosol al 90%. En Europa se aplican otros estándares para las
mascarillas distintos de los americanos (los americanos las clasifican en 9 tipos
atendiendo a dos características: N, R, P y grados de eficiencia 95%, 99% y
99.97%). El estándar europeo es el EN 149:2001 que clasifica a las mascarillas en
3 tipos (FFP1, FFP2, FFP3), con mayor capacidad de filtración a mayor número (1,<
2,< 3).
Las mascarillas quirúrgicas estándar no protegen frente a las esporas de hongos y
no se recomiendan (DIII-CDC) para el desplazamiento por el hospital y probable-
mente tampoco son eficaces en domicilio o en la calle.
Cuando el enfermo hematológico sale de neutropenia o es dado de alta tras el
prendimiento del TPH, muchas de estas medidas de control o “comportamiento”
respecto al aire pueden ser obviadas (como el uso de mascarillas) si el estado de
inmunosupresión más profundo ha sido remontado, aunque la evitación de aero-
solizaciones en calle (obras en solares o edificios próximos), domicilio u otros luga-
res (recintos cerrados) debe evitarse para minimizar la exposición a patógenos
ambientales de transmisión aérea.
172
calentamiento del hogar, siempre y cuando cumplan las normativas legales vigen-
tes de fabricación y mantenimiento, sean productos homologados, cumplan los
requerimientos de calidad, y se sometan a los controles de entretenimiento y
recambios de filtros ordenados por la ley vigente, además de aconsejar al enfermo
que no se sitúe directamente bajo o frente a la exposición de los flujos del apara-
to.
173
de mantenimiento del sistema de aire (BIII-CDC; IB-NR)
En la construcción / renovación arquitectónica se deben incluir estrategias para
intensificar la vigilancia de la aspergilosis (AIII-CDC; IB-NR)
Los pacientes, personal y visitantes deben evitar en lo posible las áreas de cons-
trucción o renovación (AIII-CDC) del hospital o próximas al lugar de residencia. Lo
mismo cabe decir del equipo y material empleado en las Unidades de TPH o de
TOS.
C) Respecto al contacto:
¿Deben lavarse las manos mis cuidadores? ¿Y yo? ¿Cómo? ¿Con qué?
El lavado de manos con agua y jabón, en tiempo apropiado, es una medida sufi-
ciente para disminuir el inóculo bacteriano. En ocasiones de urgencia o necesidad
de rapidez en determinadas actuaciones, el frotado de las manos con soluciones
alcohólicas se ha mostrado eficaz en la reducción de la transmisibilidad de pató-
genos colonizantes de la piel. Así, el término “lavado de manos” se utiliza para refe-
rirse a la descontaminación de las manos bien sea por lavado con agua y jabón o
por utilización de solución antiséptica mediante frotamiento.
El paciente se debe lavar las manos antes de comer, tras ir al baño, antes y des-
pués de tocarse una herida (BIII-CDC).
Todos, en especial el personal sanitario y también los familiares, se deben lavar las
manos antes y después de cualquier contacto directo con el paciente (AI-CDC; IB-
NR). Esto incluye el contacto con piel intacta (por ejemplo, tras tomar el pulso o la
tensión arterial) (IB-NR).
Lavarse las manos tras tocar cualquier objeto inanimado (incluido equipo médico)
en la inmediata vecindad del paciente (II-NR)
Lavarse las manos después de quitarse los guantes (IB-NR)
Si hay suciedad visible se recomienda lavarse las manos con agua y jabón (antimi-
crobiano o no) (IA-NR).
Si no hay suciedad visible se recomienda emplear frotamiento con solución alcohó-
lica (IA-NR). No es necesario y no se recomienda el lavado de las manos con agua
y jabón después de cada uso de solución alcohólica, ya que puede producir der-
matitis. Ya que tras el repetido uso de los geles alcohólicos para la descontamina-
ción de las manos puede dejar una sensación molesta en las mismas, algunos
fabricantes recomiendan lavarse las manos con agua y jabón después de 5-10 apli-
caciones del gel descontaminante.
No se puede hacer recomendación en relación con el uso de soluciones no-alco-
hólicas para el lavado de manos del personal sanitario (asunto no resuelto-NR)
Si se usa una solución alcohólica hay que aplicar el producto en la palma de una
mano y friccionar las manos, cubriendo todas las partes de la mano y dedos hasta
que se sequen (IB-NR).
Si se utiliza jabón y agua, hay que utilizar la cantidad recomendada por el fabrican-
te y friccionar vigorosamente ambas manos por al menos 15 segundos cubriendo
toda la superficie de manos y dedos. Aclarar con agua y secarse cuidadosamente
con toalla desechable. Emplear la misma toalla para cerrar el grifo (NO cerrarlo con
174
la mano desnuda) (IB-NR). Evitar el agua caliente para el aclarado ya que aumenta
la incidencia de dermatitis (IB-NR). Si el lavado de manos es de tipo quirúrgico el
tiempo de lavado debe ser de entre 2 a 6 minutos (no es necesario tiempos largos,
ejemplo: 10 minutos) (IB-NR).
No se deben de rellenar los dispensadores de jabón, ya que esta práctica puede
producir contaminación bacteriana (IA-NR).
Se recomienda no llevar uñas artificiales cuando se está en contacto con pacientes
de alto riesgo (IA-NR). Se han descrito incluso brotes de infecciones nosocomiales
localizadas y diseminadas por bacterias y hongos, debido al uso de uñas postizas
o de longitud desmesurada. Se aconseja llevar las uñas cortas (< 6.5 mm) (II-NR),
por tanto.
Los sanitarios que lleven guantes se los deben poner en la habitación del pacien-
te una vez que se hallan lavado las manos. Se los deben quitar en la habitación y
lavarse las manos de nuevo antes de salir (AIII-CDC).
Si se emplean guantes:
No usar los mismos guantes para más de un paciente (AIII-CDC; IB-NR).
Cambiar los guantes si se pasa de tocar una zona sucia a una limpia (II-NR)
Facilitar al personal el lavado de manos o la disponibilidad de soluciones antisépti-
cas para realizar la limpieza de manos por fricción (IA-NR).
Todo el personal que maneje material biológico potencialmente contaminado debe
utilizar guantes (AII-CDC).
¿He de realizar algún tipo de higiene especial en otras áreas del cuerpo (cavi-
dad oral, región perineal)?
Especialmente, los receptores de TPH y los que reciben acondicionamiento (y por
extensión quimioterapia) deben mantener una buena higiene perineal (BIII-CDC).
Para ello se deben desarrollar protocolos especiales en la unidad de trasplante.
Las mujeres con neutropenia o trasplantadas e inmunosuprimidas con menstrua-
ción no deben utilizar tampones (DIII-CDC). Se considera TPH inmunosuprimido al
TPH con < 24 meses, en tratamiento inmunosupresor o con enfermedad del injer-
to contra el huésped (EICH).
Está contraindicado el uso de termómetros rectales, supositorios y exámenes rec-
tales en los receptores de TPH (y neutropénicos en general) debido al riesgo de
ruptura cutánea o mucosa (DIII-CDC).
Una salud periodontal óptima antes del TPH (y por extensión antes de la quimiote-
rapia) es clave para evitar infecciones orales (BIII-CDC).
Todos los candidatos a TPH y TOS (especialmente cardiaco) deberían recibir antes
del trasplante una evaluación y tratamiento dental (AIII-CDCD)
Los posibles focos de infección dental deben eliminarse antes del trasplante (y por
extensión a los receptores de quimioterapia cuando sea posible) (AIII-CDC).
Idealmente se deberían dejar pasar unos 10-14 días entre la terminación de los pro-
cedimientos invasores dentales y el inicio del acondicionamiento o tratamiento qui-
mioterápico para dar tiempo a que curen bien las heridas (AIII-CDC).
Intentar mantener en el periodo postrasplante (y por extensión postquimioterapia)
175
una buena higiene dental (BIII-CDC).
Los pacientes con mucositis extensa o grave y los que estén en tratamiento de
acondicionamiento para un TPH o recibiendo quimioterapia deben mantener una
adecuada higiene oral mediante la realización de 4-6 lavados orales diarios con
agua estéril, suero salino normal, o solución de bicarbonato sódico (AIII-CDC).
Los pacientes se deben cepillar los dientes al menos dos veces al día con un cepi-
llo suave (BIII-CDC). Los que no toleren estos cepillos pueden emplear cepillos ultra
suaves, esponjas, o toothettes (esponja adherida a un palillo para cuidado bucal)
(CIII-CDC). La pasta de dientes es opcional y depende de la tolerancia del pacien-
te (CIII-CDC). Los que son hábiles con la seda dental pueden hacerlo diariamente
si no se hacen daño (BIII-CDC) o heridas.
Todos los pacientes deben lavarse diariamente (BIII) en el trasplante y después,
usando un jabón suave (BIII-CDC).
Sería recomendable para todos los neutropénicos en riesgo de aspergilosis y
receptores de TPH que se lavasen con esponja en vez de ducharse (BII-P). Estas
medidas se pueden continuar en casa si el estado de inmunosupresión del pacien-
te lo requiere.
Limpiar concienzudamente el baño inmediatamente antes del lavado del paciente,
primero con un detergente y luego con un desinfectante, particularmente si el
paciente se va a duchar (CII-P). Estas medidas se pueden continuar en casa si el
estado de inmunosupresión del paciente lo precisa.
176
cutaneomucosas con solución de continuidad. Cualquier infección de una herida
por picadura o mordedura debe ser evaluada rápidamente por personal sanitario,
y establecer el programa de curas más adecuado, debiéndose valorar concienzu-
damente el empleo de antimicrobianos e incluso de medidas de tipo quirúrgico.
En pacientes esplenectomizados, el riesgo de infecciones por contacto con anima-
les, especialmente las heridas de lamedura, rozadura o mordedura animal, sea de
mascotas o de animales salvajes, conlleva un riesgo muy alto de complicaciones
infecciosas graves, capaces de producir sepsis severa, shock séptico, y meningi-
tis de carácter fulminante (como el causado por Capnocytophaga canimorsus). Por
tanto, se aconseja impedir esta convivencia o el contacto directo con los mismos,
así como evitar tareas de alimentación, cuidados de cualquier tipo, etc…
Sobre todo en el caso de estar esplenectomizado, es deseable que se informe a su
médico de la picadura de garrapatas y otros insectos, así como de las heridas
por mordedura o rasguño de animales (perros, gatos, etc...) que puedan estar
infectadas o complicarse
D) Respecto a la alimentación:
¿He de realizar algún tipo de dieta especial para protegerme de infecciones
concretas?
En concreto, para los receptores de TPH y pacientes neutropénicos de otro origen se
acepta que la dieta debe ser de baja carga microbiana(BIII-CDC). Este tipo de dieta
debe continuarse hasta recuperar los neutrófilos y un cierto tiempo después (hasta de
3 meses en TPH autólogo). En el TPH alogénico se aconseja proseguir hasta retirar
todos los inmunosupresores. No hay evidencia que soporte el uso de comida estéril.
No se debe ingerir carne, pescado, pollo, marisco, crudos o poco cocinados (AII-CDC)
en los enfermos inmunosuprimidos (neutropénicos y TPH).
La única forma fiable para saber si la carne está bien cocinada es determinar su tem-
peratura interna, que es diferente según el tipo de carne, pero en cualquier caso debe
estar por encima de 65º C (AII-CDC).
Evitar también el marisco crudo para prevenir infecciones por Vibrio, Cryptosporidium
parvum, y gastroenteritis virales (AII-CDC).
Las infecciones por vibriones no coléricos adquiridos a través de la ingesta de frutos
del mar poco cocinados puede conducir a cuadros de sepsis muy graves por disemi-
nación de estas especies más allá del tubo digestivo.
Evitar especias, en especial la pimienta, alimentos naturopáticos y quesos azules por
la posibilidad de contaminación con hongos filamentosos (Aspergillus, mucormicosis)
(DIII-CDC).
En los periodos de máxima neutropenia o inmunosupresión no se aconseja ingerir
fruta fresca o congelada que no se pueda pelar; vegetales crudos (lo que incluye ensa-
ladas); pescado ahumado frío; agua de pozos o fuentes a menos que se estudien
anualmente y se muestre que son seguras; así como miel no pasteurizada.
No se deben ingerir huevos crudos o poco cocinados, o alimentos que los puedan lle-
var (mayonesa casera, salsa holandesa, salsa César para ensaladas), debido al riesgo
de infección por Salmonella enteritidis (AII-CDC) y otros enteropatógenos.
177
¿Qué tipo de líquidos (agua, zumos, leche) puedo ingerir?
En los enfermos oncohematológicos y sometidos a TPH debe evitarse beber leche
o productos lácteos no pasteurizados y zumos (de frutas o vegetales) no pasteuri-
zados para prevenir infecciones por Brucella, Escherichia coli, Salmonella,
Cryptosporidium y otros (DII-CDC), y es una medida aconsejable también en los
TOS.
Los neutropénicos no deben manejar directamente el hielo con la mano (II-NR).
Deben recibir hielo hecho con saquitos de agua estéril. Se han descrito epidemias
por Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia y aspergilosis invasi-
va asociadas al empleo de hielo producido por máquinas.
Otros aspectos
178
secundarios y de potenciales interacciones con otros fármacos que usted
pueda estar recibiendo como trasplantado o inmunosuprimido.
- Además, deberán informarle del calendario y tipo de vacunas más apropia-
do que usted puede y debe recibir (así como de aquellas desaconsejadas si
se trata de células vivas o atenuadas) en su calidad de inmunosuprimido y
en relación con la zona geográfica que pretende visitar. Un resumen de este
tipo de vacunaciones se especifica en otro apartado concreto de este
mismo capítulo, aparte de encontrarse en el capítulo sobre inmunizaciones
de esta misma obra.
Antibióticos (esplenectomizados)
179
xacino o moxifloxacino. Antes de tomarlos, debe recordar si usted padece alergias
a alguna de estas familias de antibióticos, especialmente a la denominada b-lactá-
micos, es decir, la familia de las penicilinas y de algunos de sus derivados.
- El disponer de antibióticos en su domicilio, y comenzar su empleo si lo juzga pre-
ciso, nunca debe obviar la valoración y visita por su facultativo que evalúe y
discrimine la potencial gravedad del procesos febril o infeccioso subyacente, por
si debe remitirse a un centro hospitalario o requerir ingreso en el mismo. No debe
tenerse nunca una sensación de seguridad por el hecho de tomar directamente
antibióticos, la cual puede ser falsa, por el estado de inmunosupresión subyacen-
te o la potencial resistencia de algunos microorganismos a los antibióticos emple-
ados.
-Ante la aparición de fiebre, malestar general y manchas en la piel, sobre todo
de tipo moraduras o hemorrágias, en forma de puntos o pequeñas placas (pete-
quias o equimosis), se debe acudir de inmediato al servicio de Urgencias más pró-
ximo.
180
de edad no conocida, o ha existido contacto reciente (últimos 3
meses) con un caso índice de tuberculosis activa bacilífera, o por
otras razones, debe considerarse también la quimioprofilaxis (prefe-
riblemente con isoniazida).
- Si se diagnostica de enfermedad tuberculosa activa, durante el trata-
miento inmunosupresor o en el periodo post-trasplante: a) Intentar
disminuir el grado de inmunosupresión o retirar el fármaco implicado
(corticoides, especialmente), si es posible (difícil); b) Iniciar tratamiento
de la tuberculosis activa con terapia triple o combinada, buscando los
regímenes menos tóxicos para cada tipo de pacientes (especialmente
difícil en los receptores de trasplante hepático).
Vacunas:
En los pacientes inmunocomprometidos la vacunación tiene un especial interés
debido a que la frecuencia y gravedad de algunas infecciones es potencialmente
mayor.
De modo general, se consideran dos grupos de vacunas:
a) las constituidas por agentes muertos o inactivados, las anatoxinas y las
vacunas polisacarídicas, que no plantean problemas de tolerancia y seguri-
dad en el paciente inmunocomprometido. En general, estas vacunas podrán
ser administradas siguiendo las mismas recomendaciones que para las per-
sonas inmunocompetentes, aunque pueden no ser tan efectivas como en
ellas.
b) las compuestas por agentes vivos-atenuados que sí pueden inducir alte-
raciones importantes en personas inmunocomprometidas, estando por lo
tanto inicialmente contraindicadas en los sujetos que presentan cualquier
tipo de inmunodeficiencia.
Para datos relacionados con características de las vacunas concretas y el
protocolo de vacunación ver capítulo VII sobre INMUNIZACIONES. (Nota:
también constan en dicho capítulo las recomendaciones sobre vacunacio-
nes en pacientes infectados por el VIH)
Preguntas Generales
-¿Cuál es la eficacia y el tiempo óptimo en las vacunaciones de los pacientes
inmunocomprometidos?
En cuanto a eficacia, las personas inmunocomprometidas presentan una menor
respuesta inmunogénica. No hay estudios de eficacia en inmunodeprimidos. No
tenemos la seguridad de que los niveles de protección sean los mismos que en los
inmunocompetentes. Puede incluso que sean necesarias dosis mayores y/o mayor
frecuencia de refuerzos.
El momento en que se realiza la vacunación es crucial. Es recomendable que los
candidatos a inmunosupresión sean inmunizados al menos con 2-3 semanas de
antelación, para dar tiempo a la respuesta inmune. En el caso de vacunas de
181
microorganismos vivos atenuados deben administrarse al menos 1 mes antes para
que la inmunosupresión no se inicie durante la fase de infección vírica todavía acti-
va. Las vacunaciones realizadas entre 15 días antes de una quimioterapia y 2-3
meses después, deben considerarse como no realizadas.
Preguntas Esplenectomizados
-¿Qué vacunas son recomendables en el paciente esplenectomizado?
Estos pacientes son altamente susceptibles a infecciones causadas por bacterias
capsuladas. Se recomiendan las siguientes vacunas:
- Siempre deben recibir la vacuna neumocócica de 23 serotipos. (B-II)
- La vacuna conjugada frente a meningococo C está indicada en todos los
niños con asplenia y está recomendada también en adultos. (B, C-III)
- La vacunación frente a H. influenzae tipo b está indicada en el niño. En el
adulto la recomendación no es unánime. La última revisión de las recomen-
daciones inglesas (green book, agosto-2004) la contemplan (1 dosis parece
suficiente). (B, C-III)
También se recomienda la vacunación estacional contra la gripe.
182
das infecciones víricas se han asociado con un riesgo de rechazo incrementado.
183
Los aspectos de vacunas más concretos se desarrollan en el correspondien-
te capítulo VII Inmunizaciones.
184
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
185
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA
INFECCIÓN EN EL PACIENTE DE DIÁLISIS
189
procedente del acceso vascular (ya sea una fístula arteriovenosa –FAVI-, una pró-
tesis de politetrafluoroetileno –PTFE- o un catéter) con el líquido de diálisis sepa-
rados por un filtro de diálisis. En la DP, en cambio, el filtro está constituido por el
propio peritoneo del paciente, por lo que se precisa de un catéter a través de la
pared abdominal que permita un acceso adecuado a la cavidad peritoneal. En
cualquiera de las dos modalidades existe una interrupción de las barreras natura-
les cutánea y mucosa que favorece la entrada de patógenos y el desarrollo de
infecciones. Por dicho motivo distinguiremos dos grandes grupos de infecciones
según guarden o no relación con el acceso de diálisis, bien se trate del acceso vas-
cular para hemodiálisis o del catéter de diálisis peritoneal.
190
tula arteriovenosa o Goretex) o la apertura y manipulación de un catéter venoso cen-
tral para acceder al espacio intravascular. Los pacientes en DP son portadores de un
catéter peritoneal que permite el acceso al espacio intraperitoneal y que varias veces
al día debe ser abierto para poder realizar los recambios del líquido de diálisis. Esta
frecuente alteración de la integridad de piel y mucosas es responsable de la elevada
frecuencia de un tipo especial de infecciones no presentes en la población general y
denominadas en conjunto infecciones relacionadas con el acceso de diálisis. Existen
varios tipos de infecciones relacionadas con el acceso. En el caso de la HD se distin-
guen las infecciones locales y sistémicas de fístulas y de prótesis y las bacteriemias
por catéter, además de las tunelitis o infección del túnel subcutáneo y la infección del
orificio de salida del catéter. En el caso de la DP se distinguen las infecciones del ori-
ficio de salida, la infección del túnel subcutáneo del catéter y las peritonitis.
RECOMENDACIONES
El paciente en diálisis debe ser considerado un inmunodeprimido.
Grado de recomendación B
Las infecciones constituyen tras las enfermedades cardiovasculares la segunda
causa de muerte de los pacientes en diálisis.
Grado de recomendación B
La septicemia relacionada con el acceso vascular es la causa infecciosa de muer-
te más frecuente en hemodiálisis.
Grado de recomendación B
La ausencia de fiebre no excluye la presencia de una infección grave y potencial-
mente mortal en estos pacientes.
Grado de recomendación C
1.5. ¿Deben ser educados los pacientes, cuidadores y el personal sanitario en
el cuidado de los accesos vasculares?
Existen evidencias de que el cuidado aséptico del acceso vascular (AV) disminu-
ye el riesgo de infección. De ahí que sea imprescindible que el personal sanitario
instruya al paciente en el mantenimiento del acceso vascular.
RECOMENDACIONES
El cuidado adecuado del AV favorece su maduración, previene la aparición de
complicaciones y prolonga la supervivencia del mismo.
Grado de recomendación A
Los cuidados y manejo del AV se realizarán de manera protocolizada, en cuyos
protocolos intervienen el personal sanitario, especialmente enfermería, y como ele-
mento fundamental el propio paciente.
Grado de recomendación D
Los programas de información y educación al paciente deben comenzar en la fase
de preparación para la creación del AV, y continuar durante su realización, desarro-
llo y utilización.
Grado de recomendación D
191
2. INFECCIONES BACTERIANAS
192
Infecciones no relacionadas con el acceso de diálisis
Tanto en los pacientes en HD como en DP existe elevada incidencia de otras infec-
ciones, denominadas en conjunto infecciones no relacionadas con el acceso de
diálisis. Las infecciones de tracto urinario son muy frecuentes, especialmente en
pacientes con poliquistosis renal. Son más frecuentes en mujeres en HD y su inci-
dencia aumenta con la edad. Predominan los microorganismos gram negativos,
especialmente E. coli. Las neumonías son causas frecuentes de morbilidad y mor-
talidad en pacientes en diálisis. Su incidencia alcanza los 4.9 episodios / 1000
pacientes y mes. En su tratamiento debe cubrirse gram negativos en el caso de
pacientes en HD que reciben la TRS en un centro hospitalario. Las diverticulitis
–especialmente en pacientes poliquísticos- y las colecistitis son otras causas rela-
tivamente frecuentes de infecciones abdominales. La tuberculosis es muy preva-
lente en pacientes en diálisis (ver apartado 2.4.).
193
RECOMENDACIÓN
Deberemos administrar profilaxis antibacteriana en pacientes en diálisis que
vayan a ser sometidos a un proceso invasivo con riesgo de bacteriemia.
Grado de recomendación D
194
RECOMENDACIONES
Las fístulas y prótesis para hemodiálisis únicamente deben ser usados para reali-
zar las sesiones de hemodiálisis.
Grado de recomendación B
La punción del acceso vascular se realizará bajo medidas universales de asepsia
Grado de recomendación A
Se deben evitar puncionar en zonas de piel lesionadas
Grado de recomendación D
3. INFECCIONES VÍRICAS
195
diálisis, gracias al tratamiento de la anemia con estimulantes eritropoyéticos y hie-
rro, y a la vacunación sistemática de los pacientes (ver apartado 4.1.) la incidencia
ha disminuido al 0.9%. Los pacientes en HD tienen mayor riesgo que los pacien-
tes en DP, aunque el virus puede transmitirse a través de la exposición al líquido
peritoneal drenado. Clínicamente la infección por VHB suele cursar como una ele-
vación asintomática de transaminasas, siendo rara la aparición de ictericia. En la
mitad de los pacientes progresa hacia una infección crónica con positividad para
el antígeno de superficie. Para su prevención se recomienda vacunación de todo
paciente con ERC (ver apartado 4.1.), la administración de gammaglobulina anti-
VHB en caso de contacto y la aplicación de las medidas universales. La infección
crónica por VHB cursa con viremia elevada en sangre, situación altamente infecti-
va, por lo que no deben compartirse máquinas de pacientes portadores del HBsAg
con pacientes seronegativos por el elevado riesgo de transmisión. El tratamiento
con alfa-interferón en estos pacientes es poco eficaz. En algunos casos puede ser
útil asociar lamivudina.
196
VHB. Las precauciones universales son fundamentales para su prevención.
3.5. ¿Se debe dar alguna recomendación especial a los pacientes en diálisis
respecto a la gripe?
Por su inmunosupresión, los pacientes en diálisis tienen mayor riesgo de presentar
complicaciones durante la infección por virus influenza, por lo que se recomienda
vacunar anualmente a todos los pacientes en diálisis, independientemente de su
edad.
RECOMENDACIONES
La aplicación estricta de las medidas universales es un elemento imprescindible en
la prevención de enfermedades víricas.
Grado de recomendación A
Todos los pacientes en diálisis deben ser vacunados para el VHB.
Grado de recomendación B
197
evidencia de que los no respondedores con más pautas tengan una mayor tasa de
respuesta posterior con las vacunas que disponemos en la actualidad y de la nece-
sidad de revacunación.
En el caso de los niños las pautas y dosis a administrar son iguales a los niños
sanos.
Vacuna antineumocócica polisacárida (VP23NV)
Se recomienda una sola dosis de vacuna de polisacáridos neumocócicos por vía
intramuscular o subcutánea para todos los pacientes en diálisis con más de dos
años de edad. Se recomienda la revacunación a los tres años en niños y a los cinco
en adultos, aunque no hay una evidencia clara al respecto.
Vacuna antigripal
Realizar la vacunación anual a cualquier edad (> de 6 meses) ya que los pacientes
en diálisis tienen mayor riesgo de presentar complicaciones por la infección por
virus influenza. La pauta es la misma que en otros grupos de riesgo (una sola dosis)
salvo en niños menores de 36 meses que se vacunan por primera vez frente a la
gripe, que recibirán dos dosis de 0,25 ml con un intervalo mínimo entre dosis de un
mes.
Vacuna difteria-tétanos
La misma pauta que en población general. Si ha completado la primovacunación
(3 dosis) hay que dar una dosis de recuerdo cada 10 años. La vacuna a utilizar a
partir de los 7 años de edad es la vacuna Td de adultos que tiene una menor dosis
de antígeno frente a la difteria.
Vacunas infantiles (sarampión, parotiditis, rubéola, difteria, tétanos, tos ferina, H.
influenzae tipo B, polio, meningitis C)
Seguir las pautas establecidas en el calendario de vacunación sistemático del niño
sano según edad.
RECOMENDACIONES
Los pacientes en diálisis, independientemente de su edad, deben recibir las mis-
mas vacunas para el VHB, gripe, neumococo, tétanos y difteria que la población
general adulta.
Grado de recomendación C
Los pacientes en diálisis deben recibir la vacuna para el VHB específica para
hemodiálizados. La pauta de administración se ajustara a la ficha técnica de la
vacuna utilizada.
Grado de recomendación B
198
4.3. ¿Existe alguna vacuna contraindicada en el hemodializado?
No.
199
Recomendaciones adaptadas al paciente y cuidador
200
1.4. ¿Qué medidas generales de higiene debe tomar el paciente
y cuidador en el mantenimiento del catéter para diálisis perito-
neal?
La propia técnica de la DP es realizada por el paciente o el cuida-
dor. Ello exige que antes de iniciar el programa de diálisis, el
paciente debe recibir un entrenamiento para poder realizar la
técnica. Dentro de este entrenamiento se insiste en todas las
medidas preventivas para evitar la aparición de infecciones (lava-
do de manos adecuado, uso de mascarilla en los recambios de
bolsa, realizar curas del orificio de salida del catéter, etc).
201
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
202
V.- RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE
LA INFECCIÓN EXTRAHOSPITALARIA.
INMUNIZACIONES
205
1. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA VACUNACIÓN
206
información posible sobre enfermedades y tratamientos en curso, antes de realizar
una recomendación integral de vacunación.
Ciertas enfermedades o situaciones como insuficiencia renal, hepatopatía, dia-
betes, asplenia funcional o anatómica, no suponen limitación alguna en el uso de
vacunas. En estas situaciones están indicadas, sobre todo, las vacunas antigripal,
antineumocócica. En alguno de estos casos es conveniente aumentar la cuantía o
el número de dosis.
Alergias Antes de realizar recomendaciones específicas de vacunación es necesa-
rio averiguar la existencia de posibles antecedentes de tipo alérgico. En la mayoría
de los casos, estos antecedentes no limitan la administración de vacunas. Sin
embargo, episodios anteriores de hipersensibilidad de tipo anafiláctico supuesta-
mente relacionados con vacunaciones anteriores o alguno de sus componentes
contraindican la administración de estas vacunas.
Una situación muy singular es la de los pacientes sometidos a transplantes bien de
órganos sólidos (T.O.S.) o trasplantes de progenitores hematopoyéticos (T.P.H.).
Estos pacientes pierden los títulos de anticuerpos frente a enfermedades preveni-
bles mediante vacunación durante periodos de uno a cuatro años tras el transplan-
te. Por ello estos pacientes deben ser revacunados caso de ya estarlo frente a
determinadas enfermedades o deben de seguir un plan de vacunación pre y/o pos-
trasplante.
Situaciones ambientales, las personas que residen, trabajan o visitan lugares
como residencias geriátricas, de deficientes mentales y centros penitenciarios,
entre otros, presentan un riesgo mayor de padecer determinadas enfermedades
infecciosas y sus complicaciones, siendo alguna prevenible mediante vacunación.
Hay que considerar también, la vacunación de los convivientes con pacientes afec-
tados de determinadas enfermedades por ejemplo hepatitis B, para evitar su pro-
pagación a los contactos sexuales y domésticos, así como para proteger al propio
vacunado, por otro lado podemos encontrarnos el caso de la vacunación de gripe,
varicela, etc. de personas sanas que conviven con personas inmunodeprimidas, ya
que con esta estrategia, de forma indirecta, se consigue la protección de las per-
sonas inmunodeprimidas, en las que, aunque se les haya administrado la vacuna,
está puede haber tenido escaso resultado.
Estilos de vida. Ciertos estilos de vida suponen una mayor probabilidad de con-
traer ciertas enfermedades, es el caso de usuarios de drogas por vía parenteral y
homosexuales o heterosexuales promiscuos, los cuales presentan un riesgo eleva-
do de contraer infección por el virus de la hepatitis B. Otra vacuna de interés en
este grupo de población es la vacuna de hepatitis A.
Viajes internacionales.- La demanda de vacunación debida a viajes internaciona-
les ya sean de turismo o por motivos de trabajo, constituyen, a menudo, una exce-
lente oportunidad para administrar no sólo las vacunas directamente relacionadas
con el viaje, si no también otras que, con independencia del viaje, no habían sido
administradas.
Las inmunizaciones recomendadas en el viajero dependen, por tanto de las carac-
terísticas del propio viaje y de los factores relativos al viaje.
207
El desarrollo de un plan individualizado de vacunación adaptado a las necesidades
de cada individuo requiere, unos plazos de tiempo variables. Las razones de estos
plazos de tiempo son diversas. La primera razón es que la respuesta inmunológi-
ca no es inmediata; en ocasiones se requieren varias dosis separadas por determi-
nados intervalos de tiempo, de varias vacunas, para obtener la respuesta inmuno-
lógica deseada, la segunda razón es la conveniencia de que los posibles efectos
secundarios de las vacunaciones se manifiesten antes del inicio del viaje. Una ter-
cera razón adicional es el posible conflicto de ciertas vacunaciones con el empleo
concurrente de antipalúdicos.
Para lograr una inmunización aceptable del viajero, es imprescindible un plazo
mínimo de un mes hasta la fecha de inicio del viaje.
1.3. ¿Cuáles son los normas básicas a tener en cuenta a la hora de realizar la
vacunación en los pacientes inmunocomprometidos?
La inmunosupresión puede ser debida a inmunodeficiencias congénitas o adquiri-
das como leucemia, linfomas, neoplasias, transplantes, terapia con agentes inmu-
nusupresores, radiaciones o terapia intensiva con corticoides. Otras situaciones
como la asplenia, la diabetes o la insuficiencia renal o hepática pueden producir
también un déficit inmunológico aunque de menor intensidad.
En estos enfermos el grado de inmunodeficiencia puede variar en el tiempo por lo
que las recomendaciones de administrar o no una determinada vacuna dependerá
de un análisis personalizado y detallado valorando los riesgos y los beneficios.
Hay ciertos principios generales a tener en cuenta en la vacunación de pacientes
inmunocomprometidos:
208
No se deben hacer asunciones sobre la susceptibilidad o protección que presentan
estos pacientes en base a una historia de infección en la infancia o de inmunización
previa, ya que la situación de inmunosupresión puede modificarlas.
Hay que inmunizar en el momento en el que la respuesta inmune vaya a ser máxi-
ma: si lo predecible es que la respuesta inmune decaiga, inmunizar antes; si la inmu-
nodeficiencia es transitoria, y es posible, retrasar la inmunización; también si es
posible, suprimir o reducir el tratamiento inmunosupresor para mejorar la respuesta
a la vacunación.
Hay ocasiones en que es necesario administrar determinadas vacunas en las per-
sonas que conviven con estos pacientes.
En los transplantes hay que tener en cuenta tanto el estado del receptor como del
donante en cuanto a la vacunación.
Evitar las vacunas vivas a no ser que haya evidencia que permita su uso o que el
riesgo de padecer la enfermedad sea mayor que el de la vacunación.
Es necesario un seguimiento de los vacunados pues tanto la magnitud como la
duración de la inmunidad inducida por la vacuna a menudo son mas reducidas que
en sujetos sanos.
209
2. VACUNACIONES EN PACIENTES VIH
Las personas infectadas por el VIH constituyen un grupo especial desde el punto de
vista de la vacunación, ya que su compromiso inmunológico incrementa su riesgo a
padecer enfermedades infecciosas. Debe comprobarse que toda persona infectada
con el VIH, ha recibido las vacunas recomendadas para su edad.
Las personas infectadas por el VIH tienen algunas características que condicionan
su respuesta a las vacunas y se deben de considerar a la hora de elegir cuando es
el momento más adecuado para la administración de las vacunas:
La respuesta celular y humoral a los antígenos está inversamente relacio-
nada con el número de linfocitos CD4 del paciente. Por tanto, debe iniciarse
el esquema de vacunación en cuanto se identifique al paciente VIH (+). Sin
embargo, si la identificación ha sido tardía y el recuento de linfocitos CD4 es
inferior a 200 mm3 o la carga viral es elevada, se valorará tratar previamente
al paciente con terapia antirretroviral.
Si el paciente está recibiendo terapia antirretroviral sería prudente retrasar la
administración de la vacuna hasta que el sistema inmune se haya restableci-
do.
En general, los pacientes infectados con VIH no deben recibir vacunas
vivas (víricas o bacterianas). Deberá considerarse la vacunación con algunas
vacunas vivas cuando haya evidencias que apoyen su uso o el riesgo de la
enfermedad natural sea mayor que el de la vacunación.
Debe tenerse en cuenta el entorno del paciente y los riesgos de vacunar a
sus convivientes con determinadas vacunas, especialmente aquellas vivas
como la polio oral o la varicela.
Debe hacerse un seguimiento cercano de los vacunados (algunas cepas
vacunales pueden persistir mucho tiempo en pacientes inmunocomprometi-
dos) y revacunar activamente (la magnitud y duración de la inmunidad vacu-
nal suelen estar reducidas).
En algunos casos la vacunación puede producir un aumento transitorio de la
carga viral, si bien esa elevación no contraindica completar la vacunación; sin
embargo, no está recomendado medir la carga viral hasta un mes después
de haber sido vacunado.
Deben medirse los títulos de Ac específicos después de la administración
de determinadas vacunas para asegurar la protección.
210
idéntica a la de la población general.
A pesar de que en aquellos pacientes con la enfermedad avanzada la vacuna no
induce una respuesta inmunológica adecuada, la administración de una segunda
dosis de vacuna tampoco ha demostrado ser útil.
Vacuna de neumococo.- Debe administrarse en los mayores de 5 años la vacuna
de 23 polisacáridos (VP23NV) a todos los adultos infectados por el VIH que tengan
un número de linfocitos CD4 ≥ 200 mm3. Cuando el paciente tiene menos de 200
mm3 y están iniciando una terapia con antirretrovirales, la vacunación deberá retra-
sarse hasta que el sistema inmune se haya restablecido (9,10). Se recomienda reva-
cunar a los 5 años.
En el caso de los niños hasta 5 años se utilizara la vacuna conjugada heptavalente
con las mismas pautas que en población infantil. La revacunación en estos niños se
aconseja a los tres años y en los adultos a los cinco años, la vacuna que se utiliza-
ra es la de 23 polisacáridos aunque no existe una clara evidencia al respecto.
Vacuna de hepatitis B.- La coinfección del VIH y del VHB es frecuente ya que
ambos comparten vías de transmisión. Debe administrarse a todos los infectados
por el VIH con pauta de 0, 1 y 6 meses pero además esta especialmente indicada
en: usuarios de drogas inyectables, hombres que tiene sexo con hombres, hombres
y mujeres con enfermedades de transmisión sexual, personas que ejercen la pros-
titución y contactos familiares con portadores del antígeno HBe.
En estos casos se recomienda realizar marcadores postvacunación entre uno y seis
meses después de la última dosis y en caso de no respuesta (HBsAg ≥ 10 mUI/ml.)
se administrara una nueva dosis.
No se encuentra en la literatura recomendaciones uniformes sobre la pauta ni sobre
las dosis a utilizar en estos pacientes.
Vacuna de sarampión, rubéola y parotiditis (Triple Vírica).- Solo si existen evi-
dencias de exposición a un enfermo de sarampión, y la persona infectada por el VIH
es asintomática, sin evidencias de inmunosupresión grave, puede ser vacunado si
no presenta ninguna contraindicación a esta vacuna. Si se trata de un paciente sin-
tomático e inmunocomprometido debe recibir profilaxis con inmunoglobulina, inde-
pendientemente de sus antecedentes de vacunación.
Vacuna frente al Haemophilus Influezae tipo b (Hib).- Aunque la infección por
Haemophilus Influezae tipo b en adultos seropositivos es infrecuente, en algunas
guías se recomienda su utilización antes de que los niveles de linfocitos CD4 sean
inferiores a 100 mm3.
211
2.3. ¿Es necesario vacunar a los convivientes de pacientes VIH?
Para algunas vacunas si, como es el caso de la gripe con la pauta de una dosis
anual. La vacuna de la varicela deberá recomendarse en los contactos próximos de
pacientes VIH positivos, que sean susceptibles.
212
Recomendaciones para pacientes y cuidadores
- Las vacunas no son solo cosa de los niños, también es necesario vacu-
narse cuando se es adulto, pues algunas vacunas como el Tétanos dif-
teria (Td) necesitan dosis de recuerdo cada 10 años para seguir pro-
tegiendo en la edad adulta.
- Actualmente existen nuevas vacunas indicadas en los adultos para
prevenir complicaciones que pueden producirse frente a determinadas
enfermedades como la Hepatitis B, la gripe, etc. en determinadas per-
sonas que tienen un mayores riesgo de padecerlas como los inmuno-
comprometidos, hemodializados, trasplantados, etc.
- Los pacientes sometidos a determinados riesgos que pueden ocasio-
nar una mayor probabilidad de padecer enfermedades infecciosas y
sus complicaciones frente a las que existen vacunas deben de pregun-
tar a su medico si es necesario que se vacunen y de que.
- Cada paciente según su situación inmunológica concreta deberá de
recibir un tipo u otro de vacunas y con unas pautas individualizadas que
deben ser establecidas por el profesional sanitario que lo atienda.
- Los cuidadores y/o personas que conviven con enfermos que tie-
nen disminuidas las defensas deben de consultar a su medico si es
necesario vacunarse y frente a que enfermedades para no padecer-
las y así no infectar a los enfermos.
- Las vacunas en personas que tienen las defensas bajas (inmuno-
comprometidas) son menos eficaces que en las personas sanas pero
esto no supone una limitación para su uso.
- Las vacunas pueden producir algún tipo de reacción como fiebre,
dolor o enrojecimiento en la zona de inyección pero generalmente
son leves y transitorias, pues las vacunas son muy seguras.
- Los contactos próximos de pacientes VIH positivos deben vacu-
narse frente a enfermedades como la varicela si no la han pasado.
- Como mínimo un mes antes de iniciar un viaje al extranjero debe
informarse si necesita vacunarse y tomar quimioprofilaxis antipa-
lúdica fundamentalmente si viaja a países de África, Asia,
Centroamérica y Suramérica.
213
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216
ANEXOS
Primera DTPa dT
VPI VPI
Hib Hib
VHB VHB
SRP SRP
MOC MOC
1 mes después 1.ª visita DTPa dT
VPI VPI
VHB VHB
SRP SRP
2 meses después 1.ª visita DTPa Hib
VPI
Hib
6 meses después 1.ª visita VHB dT
VPI
VHB
14 meses después 1.ª visita DTPa
VPI
217
Tabla 3.- Vacunas recomendables en pacientes en programas de trasplante de
órgano sólido. Calendario de vacunación pretrasplante en mayores de 14
años.
218
Tabla 4.- Vacunas recomendables en pacientes en programas de trasplante de
órgano sólido. Calendario de vacunación postrasplante en mayores de 14
años.
219
Tabla 5.- Recomendaciones de vacunación en convivientes de pacientes con
trasplante de órgano sólido (*).
220
Tabla 6.- Vacunas recomendables en pacientes en programas de trasplante de
progenitores hepatopoyéticos. Calendario de vacunaciones en pacientes con
TMO o precursores hematopoyéticos (incluyendo trasplante alogénico y antó-
logo).
221
Tabla 7.- Dosis y pautas según vacunas autorizadas frente a la Hepatitis B
para pacientes en hemodiálisis
222
(****)En convivientes no inmunizados seronegativos, incluyendo personal sanitario,
no durante el embarazo ni en inmunodeprimidos, esta recomendada la vacunación
antes de de iniciar el tratamiento inmunosupresor o el trasplante
223
ANEXOS
228
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN (CDC) PARA DETERMINAR EL GRADO Y SOLI-
DEZ DE LAS RECOMENDACIONES
Tabla 1.
Clasificación de los Centers for Disease Control (CDC) para el grado y solidez
de las recomendaciones
229
Tabla 2.
(adaptado de: Sehulster L, Chinn RY. Guidelines for environmental infection control
in health-care facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep
2003;52(RR-10):1-42)
230