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TIROIDES
El bocio (del latn guttur, garganta) se conoce desde
el ao 2 700 a.C., mucho antes que se identificara la
glndula tiroides.
La presencia de esta glndula la documentaron los
italianos por primera vez durante el Renacimiento.
El uso del trmino glndula tiroides (del griego
thyreoeides, con forma de escudo) se atribuye a
Thomas Wharton en su obra Adenographia (1656).
En 1619, Hieronymus Fabricius ad Aquapendente
reconoci que el bocio se originaba en la glndula
tiroides.
Schwartz, S, et al. Principios de Ciruga, 2000; Vol. II. Captulo 36. 1767-1802.
TIROIDES
Schwartz, S, et al. Principios de Ciruga, 2000; Vol. II. Captulo 36. 1767-1802.
TIROIDES
En su migracin el primordio va dejando un tallo
que lo une al suelo farngeo, que se denomina
conducto tirogloso de Hiss.
Este tallo (conducto) en el 2 mes se fragmenta y
disuelve, dejando en su punto de origen, un
hoyuelo denominado foramen caecum.
El conducto puede no reabsorberse, persistiendo
en su totalidad o dejando restos celulares que
pueden
diferenciarse
en
tejido
tiroideo,
originando tiroides accesorias.
Parte del extremo caudal del conducto suele
persistir, dando origen al lbulo piramidalis.
Schwartz, S, et al. Principios de Ciruga, 2000; Vol. II. Captulo 36. 1767-1802.
TIROIDES
El
Conforme
desciende,
componentes
provenientes de los 4to y 5to sacos
branquiales se le unen a los lados. stos
proporcionan las clulas C de la glndula
que secretan calcitonina.
Schwartz, S, et al. Principios de Ciruga, 2000; Vol. II. Captulo 36. 1767-1802.
TIROIDES
El desarrollo anatmico de la glndula, de los folculos
y el coloide es estimulado por la TSH fetal
La TSH comienza a segregarse en el feto a la 10
semana.
Entre la 10 y 11 semana comienza la sntesis de T4.
Al final de embarazo la aportacin de hormonas
tiroideas maternas es prcticamente nula y, por el
contrario, es posible que las hormonas fetales
incrementen el contenido hormonal de la madre.
TIROIDES
TIROIDES
Tiroides
lingual:
- En estos pacientes la tiroides lingual es
el nico tejido tiroideo funcional, aunque
es posible que tambin haya tejido
tiroideo en situacin normal.
- El cuadro clnico casi siempre depende
del tamao de la tiroides lingual. Si el
tejido tiroideo crece, predominan sntomas
como la sensacin de atragantamiento,
disfagia, disnea y disfona.
Schwartz, S, et al. Principios de Ciruga, 2000; Vol. II. Captulo 36. 1767-1802.
TIROIDES LINGUAL
SINTESIS DE LA
HORMONA TIROIDEA
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Hormonas tiroideas
T4: (Tiroxina) es producido exclusivamente
en la glndula tiroides
Produccin de T4 aT3 ;
Potencia of T4 a T3;
5::1
1::10
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CALORIGENESIS
CRECIMIENTO Y MADURACION
DESARROLLO Y FUNCION DEL S.N.C.
METABOLISMO DE CHO, GRASA Y PROTEINAS
METABOLISMO MUSCULAR
BALANCE ELECTROLITOS
METABOLISMO DE VITAMINAS
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SISTEMA HEMATOPOYETICO
SISTEMA GASTROINTESTINAL
SISTEMA ENDOCRINO
EMBARAZO
EUTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
ALTA
ALTA
HIPOTIROIDISMO
SECUNDARIO
DESORDENES DE LA GLANDULA
TIROIDES
TSH alta usualmente significa
Hipotiroidismo
Causas Raras:
Tumor pituitario secretor de TSH
Resistencia a hormona tiroidea
Artefacto de laboratorio
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DEFINICIN
Alteracin (glndula
tiroides, hipfisis o
perifrica) que ocasiona
una disminucin de la
produccin de Hormonas
Tiroideas
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ETIOLOGIA
Las causas del
hipotiroidismo son:
Hipotiroidismo primario
Hipotiroidismo
secundario
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Hipotiroidismo Primario
Insuficiencia de la propia glndula tiroidea
Constituye el 95% aprox. de hipotiroidismo.
Puede cursar con bocio o sin bocio.
Hipotiroidismo sin bocio
Hipotiroidismo con bocio
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Hipotiroidismo Extratiroideo
Hipotiroidismo hipofisario o
secundario
Hipotiroidismo perifrico
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EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia del hipotiroidismo vara segn el
lugar geogrfico y las poblaciones.
1 y el 3 % de la poblacin general
Relacin entre hombre y mujer: 1/4
Hipotiroidismo espontneo: 1 cada 1000
mujeres ao
Hipotiroidismo congnito: 1 cada 5000.
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SIGNOS Y SNTOMAS
Los sntomas precoces en el adulto son
inespecficos y de inicio insidioso.
Letargia
Intolerancia al fro
Estreimiento
Rigidez y contractura muscular
Metrorragia
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SIGNOS Y SNTOMAS
FASCIE HIPOTIROIDEA
Amimia
Blefaroptosis
Edema palpebral o
periorbitario
Labios gruesos
Macroglosia
Voz ronca
Alopecia
Cada del pelo de la cola de las
cejas
Piel engrosada
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SIGNOS Y SNTOMAS
APARATO RESPIRATORIO
Hipoventilacin
Atelectasia
Derrame Pleural
Retencin de anhdrido carbnico
APARATO CARDIOVASCULAR
Bradicardia
Derrame pericrdico
Hipertensin arterial:
Disminucin del volumen de
eyeccin
Insuficiencia Cardiaca
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SIGNOS Y SNTOMAS
APARATO DIGESTIVO
APARATO URINARIO
Hiporexia
Hipoclorhidia
Hipoperistaltismo
Retencin de lquidos
Disminucin de la filtracin
glomerular y reabsorcin
tubular
Oliguria
SISTEMA NERVIOSO
Letargia
Trastornos psiquitricos
Cefalea
Neuralgias y parestesias
Disminucin y enlentecimiento de
los reflejos
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SIGNOS Y SNTOMAS
PIEL
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SIGNOS Y SINTOMAS
APARATO LOCOMOTOR
Aparece rigidez
Contracturas musculares, cansancio fcil,
calambres musculares.
APARATO GENITAL
MUJERES: ciclos anovulatorios, metrorragias
abortos
HOMBRES:impotencia, disminucion del libido.
GLANDULAS SUPRARRENALES
Insuficiencia suprarrenal.
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SIGNOS Y SNTOMAS
ALTERACION DEL METABOLISMO
ALTERACION DE LA SANGRE
Anemia
Hipercolesterolemia
Disminucin de la
eritropoyetina, vitamina B12, y
en la absorcin de hierro
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Zaida Bisbal Len
DIAGNSTICO
Examen Fsico completo
Signos vitales
Reflejos
Radiografia
Ecografa
Evaluacin de Laboratorio
TSH normal, prcticamente excluye anormalidad
T4 y T3 Total y Libre
- TSI (Ig estimulante Tiroideo), TPO (Ac Tiro Peroxidasa)
- Tg Srica (Tiroglobulina)
- Captacin Radioiodo y Gammagrafa tiroidea
- BAAF, aspiracin con aguja fina
- Ecografa
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TRATAMIENTO
Administracin de Levotiroxina: iniciarse con
dosis bajas de 25 a 50 microgramos/da
subiendo progresivamente hasta alcanzar la
dosis de 100-300 mg/da.
Valorarse: T4 libre y la TSH para evaluar la
eficacia del tratamiento
Tratamiento
(LT4)
80% de la dosis VO es absorvido
El principal sitio de absorcin es el yeyuno proximal y medio.
Los alimentos pueden disminuir la absorcin hasta en un 4050%.
Niveles sricos de LT4 levels alcanzan un pico a 2-4 hrs.
Vida media de LT4 es 7 das
Puede ser dado semanalmente en un paciente con poca
complance.
COMA MIXEDEMATOSO
Es una emergencia mdica.
Consiste en una deficiencia severa de hormonas tiroideas
que origina disminucin del nivel de conciencia.
Puede aparecer en un hipotiroidismo de larga evolucin
no tratado, o ser la forma de presentacin del mismo al
existir algn factor precipitante, como infeccin,
exposicin al fro extremo, frmacos depresores del
SNC, ciruga, anestesia, IAM, ACVA, insuficiencia
cardiaca, hemorragia digestiva o abandono del
tratamiento sustitutivo.
Aproximacin diagnstica
Se debe sospechar ante todo sndrome confusional agudo,
especialmente si asocia hipotermia.
Se manifiesta con:
Disminucin del nivel de conciencia
Hipoventilacin con insuficiencia respiratoria global
Hipotermia
Bradicardia e hipotensin
La exploracin fsica puede apoyar la sospecha de hipotiroidismo,
debindose confirmar con TSH y T4L para el diagnstico
definitivo.
Tambin se debe descartar insuficiencia suprarrenal asociada.
Antes de iniciar tratamiento se recogen muestras de sangre para
hacer la determinacin de hormonas tiroideas y cortisol.
Tratamiento
Ante la sospecha clnica de coma
mixedematoso se debe iniciar tratamiento sin
esperar a la confirmacin diagnstica.
Debera realizarse en una UCI.
1.
COMA MIXEDEMATOSO
Medidas generales:
a) soporte ventilatorio (segn gasometra, ya que el fallo
respiratorio es una de las principales causas de muerte)
b) tratar la hipotermia con medidas de calentamiento
pasivo (evitando manta elctrica por riesgo de vasodilatacin
perifrica y empeoramiento hemodinmico)
c) tratar la hipotensin (fluidoterapia con control de PVC,
expansores, drogas vasoactivas e inotrpicas, hidrocortisona),
evitando crear un exceso de agua libre
d) tratamiento de la hipoglucemia y de las alteraciones
hidroelectrolticas (sobre todo la hiponatremia).
2.
COMA MIXEDEMATOSO
Sustitucin hormonal.
Levotiroxina intravenosa con dosis inicial de 300-500 mcg.,
continuando con dosis de 100 mcg./d. hasta que el paciente
pueda usar la va oral.
Si no se dispone de va iv se puede administrar una dosis de
carga de 1000 mg (vo o por SNG)
Antes debe administrarse hidrocortisona EV, 100 mg. seguidos
de 100 mg/ 8 horas en las primeras 24 horas. La dosis se
reduce en los 7 a 10 das siguientes.
La evolucin es favorable si se produce un ascenso de
la temperatura corporal y de la frecuencia cardiaca,
as como mejora de la ventilacin.
3. Tratamiento de la causa
desencadenante. Especial atencin a
infecciones, an sin fiebre ni leucocitosis.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL
TRATAMIENTO
Pacientes ancianos
Enfermedad Coronaria
Nios
Embarazo
Ciruga de Emergencia (No relacionado a la
tiroides)
Tratamiento en general
Tratamiento en general
Hopotiroidismo + ciruga
Hipotiroidismo subclnico
TSH elevada con T4 libre normal es frecuente en mujeres mayores
de 60 aos y sus causas son las mismas que las del hipotiroidismo
franco
El riesgo de progresar a hipotiroidismo evidente es mayor en el caso
de la enfermedad de Hashimoto.
En algunos casos existe bocio, sntomas inespecficos (astenia) y/o
elevaciones leves de colesterol o CPK.
La decisin de iniciar terapia sustitutiva con T4 es controversial,
siendo recomendable iniciarlo en presencia de: bocio, positividad
de anticuerpos antitiroideos, niveles de TSH >10 mU/l,
sntomas atribuibles a hipotiroidismo, hipercolesterolemia,
depresin, embarazo o disfuncin ovrica.
En caso de no tratar, se debe evaluar peridicamente la funcin
tiroidea cada 6 meses.
TIROIDES
1. Qu manifestacin no est presente en
el hipotiroidismo?:
a) Obesidad.
b) Intolerancia al fro.
c) Letargo.
d) Piel hmeda.
e) Menorragia.
TIROIDES
1. Qu manifestacin no est presente en
el hipotiroidismo?:
a) Obesidad.
b) Intolerancia al fro.
c) Letargo.
d) Piel hmeda.
e) Menorragia.
Hipertiroidismo
TIROTOXICOSIS:
Es definido como el estado de exceso de hormona
tiroidea.
todos los excesos de hormonas Tiroideas
HIPERTIROIDISMO:
Es el resultado de excesiva funcin de la glndula
tiroides
mayor sntesis y secrecin
TIROTOXICOSIS
Sntomas:
Hiperactividad
Irritabilidad
Disforia
Intolerancia al calor y
sudoracin
Palpitaciones
Fatiga y debilidad
Prdida de peso con apetito
incrementado
Diarrea
Poliuria
Disfuncin sexual
Signos:
Taquicardia
Fibrilacin auricular
Tremor
Bocio
Piel caliente
Debilidad muscular,
miopata
Retraccin o cada palpebral
Ginecomastia
* Exoftalmos
* Mixedema pretibial
Manifestaciones clnicas:
Piel y anexos
Ap. Cardiovascular
Sistema msculo
esqueltico
Ojos
Ap. Respiratorio
Sist. alimentario
Sist. Nervioso
Funcin reproductora
Sistema
hematopoytico
Sist. Renal
Funcin hipofisaria y de
la corteza suprarrenal
Metabolismo de P/Ca
Hipertiroidismo
Enfermedad de Graves
Debido a autoAcs dirigidos contra el receptor de TSH, resultando
en estimulacin contnua de la glndula tiroides a secretar
hormonas.
Acs a receptor de TSH (+) en 80% de enf. de Graves
Acs a TPO o Tg son (+) en 80% of Graves
Mujer:Varn (5-10:1)
Caucsicos = Asiticos > Negros
Intolerancia al calor
Hiperhidrosis
Prdida de peso, debilidad muscular
taquicardia/fibrilacin auricular
Temblor fino
Fatigabilidad
Hiperreflexia
Amenorrea
Fertilidad disminuida
Agitacin y excitabilidad
diarrea
Epidemiologa
Causa ms frecuente de Hipertiroidismo
espontneo
Prevalencia de 0,1 a 0,5% de la poblacin
general.
3 y 4 dcada de la vida
Relacin mujer/hombre 7-10:1
Alta asociacin con enf. autoinmunes
Patogenia
Produccin de autoAc contra TSHR = TRAc
(estimulantes)
Especficos de la enfermedad.
Actan como agonistas de TSH (estimulando la
adenilciclasa, aumentado la captacin y
liberacin de I, la sntesis de hormonas y el
crecimiento celular)
Otros:
Prdida cabello
Mixedema pretibial
Ginecomastia
Esplenomegalia
Enfermedad de Graves
Hallazgos de Laboratorio:
TSH casi indetectable
Elevados T4L o T3L
Leucopenia leve
Anemia N/N,
fosfatasa alcalina,
Leve Ca++,
albmina
colesterol
Tumor Pituitario
Resistencia pituitaria a hormonas
tiroideas
Deficiencia de Iodo
Crnica indolora
Postparto
Subaguda
Inducida por Amiodarona
Tiroiditis Facticia
Exceso de Iodo
Sustancias de Contraste
Dieta
Amiodarona
Struma ovrico:
(produccin de hormona tiroidea ectpica
de tejido tiroideo en un teratoma ovrico)
Tratamiento:
1.
2.
3.
Drogas Antitiroideas
Terapia con Yodo Radioactivo
Ciruga
Edad
Severidad de la enfermedad
Tamao de la glndula
Patologa coexistente (Oftalmopata)
Otros factores:
a.
b.
Enfermedad de Graves
Tratamiento
1) -bloqueadores (control de sntomas)
Propranolol: 60-320 mg da
Atenolol: 50-100 mg da
Metoprolol: 50-100 mg bid
Si -bloqueadores estn contraindicados se puede usar
Verapamilo 40-80 mg tid
MAYORES:
- Agranulocitosis: se ve en los 1 3 meses, 0,35%. Mayor riesgo
en ancianos. Dar pautas!. Dosaje de G.B. basal y luego, si
<1000 Neu, suspender la medicacin!
- Hepatotoxicidad: 0,1-0,2%
mortalidad hasta el 50%. Suspender el Tto! (ms frecuente
con PTU)
(diferenciar de aumento de Trasam. por hipertiroidismo o
aumento leve por el Tto)
- Vasculitis: (ms frecuente con PTU)
por asociacin AI (LES), o ANCA +
- Hipoprotrombinemia, hipoglucemia, pancreatitis: son muy
poco frecuentes.
Yodo Radioactivo
Dosis:
Graves: 10-15 mCi
BMN Txico /Adenoma: 20-30 mCi
Contraindicaciones absolutas
Indicado en:
1.
2.
3.
4.
5.
Ciruga Tiroidea
Paciente joven
Con oftalmopata de Graves
Embarazo
Con ndulo sospechoso en enfermedad de Graves
Bocio nodular txico grande con baja captacin de iodo
radioactivo.
Drogas antitiroideas
Solucin de Lugol (3 drops BID): SSKI supersaturado
Disminuye vascularidad de la glndula / inhibe liberacin
de hormonas tiroideas
3. Propranolol
HIPERTIROIDISMO
Bocio Nodular (MN) Txico
No manifestacin extratiroidea
Ms leve que enfermedad Graves
Tirotoxicosis es raro si adenoma es < 3 cm
Tratamiento:
Propranolol
Tiroidectoma (lobectoma con itsmectoma)
Yodo 131
Tormenta
Tiroidea
Es una exacerbacin amenazante para la vida
Tormenta Tiroidea
Criterios Diagnsticos (basedo en sistema de puntos).
Disfuncin termoregulatoria: Temp (99>104)
SNC: +/-, leve (Agitacin) / moderado (delirium) / severo
(convulsiones, coma)
Taquicardia: (99>140 lpm)
ICC: +/-, leve (edema) / moderado (rales) / severo (edema
pulmonar)
Fibrilacin auricular: +/ Historia precipitante
Tormenta Tiroidea
Tratamiento:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Reemplazo de fluidos
Antitiroideas
Beta bloqueadorer
Solucin de Lugol
Hidrocortisona
Sedacin
Casos extremos ----> dilisis peritoneal o
hemofiltracin para disminuir T4 y T3
Evitar ASPIRINA ---> incrementa niveles de
hormona tiroidea libre
Tormenta Tiroidea
Tratamiento:
Reducir la sntesis de hormona tiroidea:
Antitiroideos (Metimazol, Propiltiouracilo)
Reducir los efectos de la hormona tiroidea:
Propranolol
Glucocorticoides
Benzodiazepinas
Reducir la converisn perifrica de T4 a T3
Propiltiouracilo
Glucocorticoides
Iodo (dosis grande va oral o IV) (efecto WolfChaikoff)
Oftalmopata de Graves
Oftalmopata distiroidea
Orbitopata tiroidea
Orbitopata inmune relacionada
con la tiroides
Epidemiologa
Primera causa de proptosis uni o bilateral en
el adulto
Ocurre ms comunmente entre los 25 y 50
aos
Mujeres/Hombres: 4:1
Curso ms agresivo en hombres y en
pacientes mayores de 50 aos, fumadores,
antec I131, >titulos TRAb
91% hipertiroideos
3% tiroiditis de Hashimoto
6% eutiroideos
Tratamiento de la Oftalmopata de
Graves:
Objetivos:
Tratamiento de soporte, aliviar sntomas, Prevenir
la progresin de la enfermedad (evitar secuelas
serias), rehabilitacin funcional y esttica.
HiPERTiROIDISMO
Tratamiento de Exoftalmos:
1. Ocluir los ojos en las noches
2. Gotas de esteroides / esteroides sistmico
(60mg prednisona).
3. Tarsorrafia Lateral
4. Radiacin Radio-orbital o descompresin
orbital
Tratamiento de la Oftalmopata de
Graves:
Tratamiento de sostn:
Evitar el tabaquismo
lograr el eutiroidismo
Lubricantes
elevar cabecera de la cama
anteojos de sol
toxina botulnica (retraccin palpebral,
motilidad ocular)
Tratamiento de la Oftalmopata de
Graves:
Tratamiento farmacolgico:
Slo en fase activa.
- Glucocorticoides:
Dosis altas de prednisona. Pulsos en ciclos de 1 a 2 meses.
500mg/sem x 6 sem, luego 250/sem x 6 sem (Kahaly)
La respuesta clnica aparece entre la 1ra y la 2da semana
de tto.
Principal limitacin: Efectos Adversos: Cushing. Alta
tendencia a recadas al suspender el tto.
(Mejor respuesta en asociacin con ciclosporina)
Tratamiento de la Oftalmopata de
Graves:
Tratamiento farmacolgico:
Slo en fase activa.
Radioterapia:
Mejora la motilidad ocular.
Efecto adverso: Cataratas.
Contraindicada en DBT e HTA (exacerba retinopata)
(Los resultados son mejores en combinacin con
glucocorticoides.)
Nuevos agentes biolgicos: Rituximab, Etanercept.
Antioxidantes. Todos en estudio
Hipertiroidismo Apattico
Pacientes ancianos con enf. de Graves pueden presentarse con
apata, prdida de peso, debilidad muscular, arritmias (FA), CHF,
ICC, constipacin.
Bocio puede no ser palpable hasta en un 70% de pacientes
Los sntomas pueden sugerir un cuadro depresivo
Los sntomas y signos de hipercinesia no estn tpicamente
presentes en ancianos
Evaluar para hipertiroidismo en todos los ancianos con arritmia
auricular de recin inicio o ICC
Hipertiroidismo Subclnico
Se refiere a niveles de T4 y/o T3 dentro del rango normal y
niveles subnornales de TSH
Sntomas y signos clnicos son ausentes o no especficos.
Usualmente encontrado en el anciano
Con frecuencia debido a BMN o adenoma autnomos
funcionantes.
Se ha relacionado hipertiroidismo subclnico a:
Prdida sea acelerada en mujeres post-menopasicas
Mayor incidencia de arritmias ventriculares (fibrilacin auricular)
Tirotoxicosis
Hipotiroidismo
Recuperacin
Eleva tiroglobulina
Aguda
Subaguda
Crnica
Pigena
Quervain
Hashimoto
Amiodarona
Autoinmune
Yodo
Inflamacin
Dolor
Radiacin
Trauma
Post-viral
Bocio
Dolor
Silente
Post-parto
Drogas
Riedel
Compresin
Citoquinas
Tiroiditis
Stage 1
Stage 2
Stage 4
Stage 3
Ndulo Tiroideo
Factores de riesgo
Ndulo Tiroideo
Baja
Gammagrafia
MALIGNA
QX
TSH
Normal - Alta
< 10 mm
Biopsia
FOLICULAR
BENIGNO
Observacin
NM
1%
Folicular
TIROIDES
80% NM Papilar
Mas frecuente
Mejor Pronstico
Metstasis linftica
10% NM Folicular
Para
Folicular
3%
5%
NM Anaplsico
Peor pronstico
NM Medular
Calcitonina
Protooncogen RET
MEN
Diabetes Mellitus
16. Seale un criterio diagnstico actual de la
diabetes mellitus:
a) Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL en dos
das diferentes.
b) Glicemia en ayunas mayor o igual a 120 mg/dL en dos
das diferentes.
c) Glicemla 2 horas postingesta de glucosa de 180 mg/dL.
d) Glicemia una hora postprandial de 180 mg/dL o ms
e) Glicemia al azar mayor o igual a 180 mg/dL.
Enfermedad de Addison
21. En la enfermedad de Addison Cul de
los siguientes hallazgos NO es
caracterstico?:
a) Hiperpigmentacion
b) Hipokalemia
c) Hipotensin arterial
d) Hipoglicemia
e) Vitiligo