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trastornos
hipertensivos
del embarazo
2. Objetivo general
Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hipertensivas del embarazo, orientar el tratamiento adecuado, ofrecer educacin individual y referir al nivel de
mayor complejidad cuando se requiera.
3. Metodologa
La clasificacin de los niveles de evidencia y los grados de recomendacin se actualizaron
de acuerdo con la clasificacin de medicina basada en la evidencia de Oxford (tabla 1)
(4). Se tuvieron en cuenta las guas preexistentes, se realiz la bsqueda de experimentos
clnicos controlados o revisiones de metaanlisis para cada recomendacin en la base
de datos PubMed, o revisiones sistemticas de Cochrane y adicionalmente se establecieron opiniones del comit de expertos desarrolladores de la presente gua (NE = nivel
de evidencia, el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendacin).
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin (clasificacin de Oxford)
Niveles de evidencia
1++
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy
poco riesgo de sesgo.
1+
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco
riesgo de sesgos.
1-
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgos.
2++
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de
casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2-
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no
sea causal.
Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
A
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a
la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+
y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la
poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde
estudios clasificados como 1++ o 1+
Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la
poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde
estudios clasificados como 2++
Evidencia cientfica de nivel 3 o 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+. Los
estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto
potencial de sesgo.
4. Usuario de la Gua
Todo profesional de la salud que preste atencin a la gestante en Bogot, D. C.
5. Poblacin objeto
Todas las mujeres en edad frtil que consulten a cualquier institucin de salud pblica
o privada durante la consulta preconcepcional, el control prenatal, atencin de parto,
consulta de urgencias y seguimiento durante el parto y puerperio.
6. Definiciones
1. Prehipertensin: hallazgo de cifras tensionales entre 120 y 139 de sistlica y 80
y 89 de diastlica. Estas cifras no determinan una categora de enfermedad, sino
que identifican un grupo de pacientes con alto riesgo de progresar a verdadera
hipertensin arterial. Esta progresin puede ocurrir durante el curso de la gestacin misma, y de esta manera el hallazgo de prehipertensin en los primeros dos
trimestres del embarazo determina un factor de riesgo para desarrollar preeclampsia clnica al final del embarazo. En una cohorte retrospectiva de 3.380 pacientes
analizada en California se encontr que el hallazgo pregestacional de tensiones
diastlicas mayores de 71 mmHg aumentaba el riesgo de desarrollar un trastorno
hipertensivo durante el embarazo en 2,6 veces y si la tensin sistlica era mayor de
118 mmHg era 2,7 veces, siendo ms significativo el riesgo de preeclampsia cuando
se conjugaba prehipertensin y sobrepeso u obesidad (OR 3,5) (5).
2. Hipertensin arterial: se considera hipertensin en el embarazo cuando se tiene
una presin arterial sistlica mayor o igual a 140 mmHg o una presin arterial diastlica mayor o igual a 90 mmHg. Estas cifras deben ser confirmadas de manera
repetida despus de encontrarse la paciente en reposo, mnimo cinco minutos o
durante un seguimiento horario durante 24 horas hospitalariamente. El hallazgo
de dos registros iguales o superiores a estos lmites con un lapso de diferencia
entre cuatro y seis horas confirma el diagnstico de hipertensin arterial (tabla 2)
(2,3,6,7).
3. Hipertensin arterial en adolescentes: no hay guas para la definicin de hipertensin gestacional en las adolescentes. Esta consideracin no es contemplada por
ningn consenso internacional en las guas de manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo (norteamericano, canadiense, australiano, britnico, mexicano,
colombiano). Es importante tener en cuenta que en Bogot los nacimientos en
mujeres adolescentes son altos: en el ao 2012, segn datos de ASIS de la Secretara
Distrital de Salud, se presentaron 19.507 y en el 2013 fueron 18.396. Dentro de los
factores de riesgo para desarrollar preeclampsia est contemplado ser mujer adolescente.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Inicio terapia
PAS
PAD
mmHg* mmHg*
Estilos
de vida
< 120
<80
Estimular
Prehipertensin
120-139
80-89
HTA Estadio 1
140-159
90-99
HTA Estadio 2
> 160
> 100
No indicado tratamiento
farmacolgico
Tiazidas en la mayora.
Considerar IECAs, ARA II, BBs,
Frmacos segn las indicaBCC o combinaciones
ciones presentes ***. Otros
antihipertensivos (diurticos,
Combinacin de dos
IECA, ARA II, BB, BBC) segn
frmacos en la mayora**
sea necesario.
(usualmente tiazdicos, IECA
o ARA II, BB o BBC)
Percentil
Sist.
Diast.
50
105
62
90
119
76
95
123
80
99
130
50
12
13
14
Edad
Percentil
Sist.
Diast.
50
110
65
90
123
79
95
127
83
88
99
134
91
107
63
50
111
66
90
121
77
90
124
80
95
124
81
95
128
84
99
132
89
99
135
91
50
109
64
50
111
66
90
122
78
90
125
80
95
126
82
95
129
84
99
133
90
99
136
91
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Prehipertensin
Hipertensin estadio I
Hipertensin estadio II
8. Preeclampsia
8.1 Factores de riesgo
La preeclampsia es ms probable en las pacientes con los siguientes antecedentes
(3,5,12):
Nuliparidad (RR 2,38, IC 95%: 2,28-2,49); embarazo mltiple (RR 2,10, IC 95%: 1,90-2,32);
antecedentes de hipertensin crnica (RR 1,99, IC 95%: 1,78-2,22); diabetes mellitus
gestacional (RR 1,93, IC 95%: 1,66-2,25); edad materna 35 aos (RR 1,67, IC 95%: 1,581,77); malformacin fetal (RR 1,26, IC 95%: 1,16-1,37); y la madre que no vive con el
padre del infante (RR 1,21, IC 95%: 1,15-1,26). El riesgo de preeclampsia aumenta de
acuerdo al ndice de masa corporal previo al embarazo (IMC). En comparacin con las
mujeres con un IMC preembarazo normal (19,8 al 26,0), las estimaciones de RR fueron
1,57 (IC del 95%: 1,49-1,64) y 2,81 95% CI 2,69-2,94), respectivamente, para las mujeres
con sobrepeso (IMC antes del embarazo = 26,1 a 29,0) y las mujeres obesas (IMC antes
del embarazo > 29,0).
Est demostrada la importancia de la evaluacin del riesgo biosicosocial durante la
primera consulta y a lo largo del control prenatal, para identificar pacientes de alto
riesgo de preeclampsia que pueden tener variables psicolgicas y sociales de riesgo:
embarazos no deseados, ansiedad, humor depresivo, tensin emocional y falta de
soporte familiar, entre otros (12,13).
8.2 Diagnstico
El diagnstico de preeclampsia debe hacerse en toda embarazada que presente hipertensin arterial despus de la semana 20 de gestacin y uno o ms de los siguientes
hallazgos (2):
Proteinuria mayor o igual a 300 mg en orina de 24 horas, o mayor de 30 mg/dL,
en muestra aislada (+). La proteinuria est presente en la mayora de mujeres con
preeclampsia, pero puede estar ausente, aun en mujeres con eclampsia o enfermedad multisistmica secundaria a la preeclampsia.
El Gold estndar para el diagnstico de la proteinuria en el embarazo ha sido la
proteinuria en 24 horas. En la prctica esta medicin a menudo ha sido reemplazada, en la paciente que no se encuentra hospitalizada, por una relacin en
muestra aislada de orina de proteinuria/creatinuria mayor de 0,26 mg/mg (17).
Insuficiencia renal: creatinina plasmtica mayor de 1,01 mg/dL u oliguria:
gastos urinarios menores a 0,5 mL/kg/h por 6 horas.
Enfermedad heptica: aumento de las transaminasas, epigastralgia severa o
dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales seran: SGOT (AST)
> 70U/L y/o SGPT (ALT) > 70 U/L.
Alteraciones neurolgicas: cefalea severa con hiperreflexia o hiperreflexia acompaada de clonus o alteraciones visuales persistentes (escotomas, visin borrosa,
fotofobia, amaurosis sbita o fosfenos) o alteraciones en el estado de conciencia.
Alteraciones hematolgicas, trombocitopenia: recuentos plaquetarios menores de
100.000 ml (tcnica manual). Coagulacin intravascular diseminada: elevaciones
mayores de 2 segundos con respecto a los patrones de control en los tiempos de
coagulacin (TP y TPT), o aumento en los niveles circulantes de dmero D o productos de degradacin de la fibrina (PDF). Hemlisis: bilirrubinas mayores de 1,2
mg/dL a expensas de la bilirrubina indirecta o deshidrogenasa lctica >600 U/L.
Alteraciones fetoplacentarias: restriccin del crecimiento fetal, bito fetal y
abrupcio de placenta. Cualquier elemento de la vigilancia fetal que exprese estado
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8.3.4 Antihipertensivos
Indicados durante el embarazo si las cifras tensionales luego de una hora de manejo
inicial persisten 150/100 o una PAM 117 mmHg, as (12,22,23,29-32) (NE 1a, A):
Nifedipino: 10 mg va oral y repetir cada 20 minutos, si no se logra la meta teraputica, hasta completar 60 mg y luego 10-20 mg cada 6 h va oral. Dosis mxima
de 120 mg en 24 horas (NE 1a, A).
Labetalol dosis de carga 20 mg IV; si no se logra la meta teraputica, seguir con
bolos de 20 mg hasta completar 80 mg IV cada 10 minutos, segn respuesta o
infusin 1 a 2 mg/min, mximo 300 mg en 24 horas (NE 1a, A).
Nitroprusiato de sodio: para encefalopata hipertensiva y/o no respuesta al tratamiento previo, dosis de 0,25 mcg/kg/min hasta un mximo de 5 mcg/kg/min.
Precaucin: envenenamiento con cianuro y tiocianatos.
Prazosin: 0,5-2 mg VO cada 12 horas. Dosis mxima: 6 mg/da.
Clonidina: 150 a 300 mcg VO cada 6 horas.
Hidralazina: 5 mg IV. Si la TA no disminuye, se continan dosis de 5 mg cada 20
a 30 minutos. Si con la dosis de 20 mg IV no hay respuesta, debe pasarse a otro
antihipertensivo (NE 1a, A). No disponible en Colombia.
8.3.4.1 Antihipertensivos para el control posterior a la crisis
(21,25,26)
Alfa-metil dopa 250 a 500 mg VO cada 6 horas (NE 1a, A) (en pacientes hipertensas
crnicas que lo vengan recibiendo).
Nifedipino 10-20 mg VO cada 6 horas o 30 mg VO cada 8-12 horas.
Clonidina 150 a 300 mcg VO cada 6 horas.
Metoprolol 50 a 100 mg VO cada 12 horas.
Dalteparina
Tinzaparina
<50 kg
20 mg cada da
2.500 U cada da
3.500 U cada da
50-90 kg
40 mg cada da
5.000 U cada da
4.500 U cada da
91-130 kg
60 mg cada da
7.500 U cada da
7.000 U cada da
131-170 kg
80 mg cada da
10.000 U cada da
9.000 U cada da
>170 kg
0,6 mg/kg/da
75 U/kg/da
75 U/kg/da
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8.4.1 Anticonvulsivantes
Esquema Zuspan sulfato de magnesio. Dosis inicial: 6 g IV en 20 minutos, mantenimiento: 1-2 g/h hasta completar 24 a 48 horas sin compromiso neurolgico
(NE 1b, A) (40,41).
Si no hay control de la convulsin, asegurar va area y administrar un segundo
bolo de sulfato de magnesio: 2 g IV en 20 minutos y administrar dosis de mantenimiento de 2 g/h.
Si presenta una tercera convulsin, adicionar fenitona (esquema de Ryan): dosis
10-15 mg/kg bolo en solucin salina sin sobrepasar 50 mg/min, y mantenimiento
5 a 10 mg /kg/da.
No se recomienda el uso de benzodiacepinas de rutina, a menos que se pueda dar
soporte ventilatorio y la paciente est desembarazada (22,23,41,42).
El antagonista del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio; se administra IV
10 mL de solucin al 10%. Usar dosis respuesta.
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8.5.1 Manejo
Valoracin y estabilizacin materna.
Reposo absoluto.
Expansin del volumen plasmtico: usar preferiblemente soluciones cristaloides.
Tratamiento de la hipertensin.
Profilaxis de convulsiones Esquema Magpie.
Solicitar ecografa o TAC abdominal si se sospecha hematoma subcapsular heptico.
Control completo de paraclnicos cada 24 horas.
Se recomienda la transfusin de plaquetas antes del parto vaginal o cesrea
cuando el recuento es menor de 20.000 (3).
Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad gestacional.
La va del parto se determinar segn indicacin obsttrica.
Sospechar la presencia de una coagulopata descompensada en toda paciente
con sndrome HELLP con manifestaciones hemorragparas. En estos casos probablemente se amerita la correccin con plasma fresco.
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Justificacin
Calcioantagonistas
60-120 mg al da
10-20 mg cada 4-6 horas
30-60 mg al da
10-30 mg cada 12 horas
IECA
Enalapril
Captopril
Betabloqueadores
Atenolol
Metoprolol
50 a 100 mg al da cada
24 horas
50 a 200 mg al da cada
12 horas
8.7 Prevencin
1. La suplementacin de calcio est indicada en todas las pacientes con baja ingesta
de este; se recomiendan 1.200 mg al da. Es muy til para las adolescentes menores
de 16 aos (NE 1a, A) (44-46).
2. Las dosis antiagregantes de cido acetilsaliclico (ASA) (1-2 mg/kg da) se recomiendan para aquellas con alto riesgo de preeclampsia en las siguientes circunstancias:
paciente hipertensa crnica, paciente con sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y paciente con antecedente de preeclampsia de aparicin temprana (embarazo
menor de 34 semanas). Se recomienda iniciar lo ms pronto posible en el primer
trimestre o preconcepcional y suspender en la semana 34 (NE 1a, A ) (47-51).
a. Si hay alto riesgo de preeclampsia por cualquiera de esos antecedentes, se debe
formular ASA, 100 mg va oral diarios, a partir de la semana 12 de gestacin y
hasta el da del parto.
Antecedente de trastorno hipertensivo del embarazo en embarazos previos.
Enfermedad renal crnica.
Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistmico o sndrome
antifosfolpido.
Diabetes tipo 1 o tipo 2.
Hipertensin crnica.
b. Formular ASA, 100 mg va oral diarios, a partir de la semana 12 de gestacin y
hasta el da del parto a las mujeres con dos o ms factores de riesgo moderado
para preeclampsia:
Primer embarazo
Edad de 40 aos o ms
Intervalo intergensico mayor de 10 aos
ndice de masa corporal mayor o igual a 35 kg/m en la primera visita
Antecedentes familiares de preeclampsia
Embarazo mltiple
Hay proteinuria?
No
Hipertensin gestacional
S
TA >160/110
Prot.> 2,5 g
Preeclampsia
GOT/GPT>70
PLT<100.000
LDH> 700
Dolor epigstrico
No
Oliguria
Creat. >1,2
St. NRL
Preeclampsia no severa
S
Ha convulsionado o est en coma?
No
S
HELLP
H: hemlisis
ECLAMPSIA
19
20
Preeclampsia
Hipertensin gestacional
Eclampsia
HTA crnica
Sndrome HELLP
Tromboprofilaxis.
Tromboprofilaxis.
Criterios de severidad:
Hoja neurolgica.
Desembarazar inmediatamente.
Desembarazar inmediatamente.
Se descarta preeclampsia
Se descarta preeclampsia
Realizar proteinuria
6 semanas posparto para
reclasificacin de la paciente.
Criterios de severidad
Hipertensin severa: tensin arterial sistlica >160 y
diastlica > 110 mmHg.
Compromiso neurolgico: cefalea severa asociada a visin borrosa,
fosfenos, epigastralgia, clonus (> 3 +).
Sndrome HELLP.
Conteo plaquetario < 100.000.
Enzimas hepticas anormales (ALT o AST > 70 UI por litro).
Restriccin crecimiento intrauterino.
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