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Stand: Januar 2015

Alle Eintrge zurcksetzen

Antrag auf Wohngeld - Mietzuschuss -

Wohngeldnummer (eintragen soweit bekannt):

Bitte beachten Sie die beiliegenden Erluterungen


Erstantrag

Weiterleistungsantrag

Erhhungsantrag wegen

Erhhung der

Verringerung des

Erhhung

Personenzahl

Einkommens

der Miete

Anschrift der Wohngeldbehrde


Eingangsstempel

Wohngeldberechtigte Person (=Antragstellerin/Antragsteller)


Sind Sie nach den beiliegenden Erluterungen vom Wohngeld ausgeschlossen, beantragen aber

ja

nein

ja

nein

fr andere Haushaltsmitglieder Wohngeld?


Haben Sie in den letzten zwlf Monaten bereits Wohngeld beantragt oder bezogen?
Name

Vorname

ggf. Geburtsname

Geschlecht
weiblich

Derzeit ausgebte Ttigkeit

mnnlich

unbestimmt

Geburtsdatum

Geburtsort

Anschrift (Strae, Hausnr., ggf. Wohnungsnr., Postleitzahl, Ort)

Familienstand

Staatsangehrigkeit

Telefonnummer

ggf. E-Mail-Adresse

Wohnraum, fr den Wohngeld beantragt wird


Wo befindet sich Ihr Lebensmittelpunkt? (Strae, Hausnr., ggf. Wohnungsnr., Postleitzahl, Ort)

Bezieht sich der Antrag auf einen Wohnraum, in den Sie erst umziehen werden?

ja

Wenn ja, neue Anschrift (Strae, Hausnr., ggf. Wohnungsnr., Postleitzahl, Ort)

Seit wann?

nein

Ab wann?

Weitere Haushaltsmitglieder (mit Lebensmittelpunkt in dem Wohnraum, fr den Wohngeld beantragt wird)
Name, Vorname,
ggf. Geburtsname

Geburtsdatum,
Geburtsort

Familienstand
(z. B. ledig, verheiratet)

Geschlecht

weiblich

mnnlich

unbestimmt

weiblich

mnnlich

unbestimmt

weiblich

mnnlich

unbestimmt

weiblich

mnnlich

unbestimmt

weiblich

mnnlich

unbestimmt

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Staatsangehrigkeit

Verhltnis zur
antragstellenden
Person

Derzeit ausgebte
Ttigkeit

Wird sich in den kommenden Monaten die Zahl der Haushaltsmitglieder auf Dauer erhhen oder verringern?
Wenn ja, wann? (voraussichtlich)

Name und Anschrift des Betreuers

Kosten der Unterkunft nach


SGB II
Sozialgeld nach SGB II
Zuschuss fr Unterkunft an
Auszubildende nach SGB II
Vorschuss auf Leistung der
Rentenversicherung i. H. des
Arbeitslosengeldes II

Hilfe zum Lebensunterhalt


nach SGB XII (Sozialhilfe)

Ergnzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem BVG

bergangsgeld nach
SGB VI

Berufsausbildungsbeihilfe
nach SGB III

Grundsicherung nach
SGB XII

Leistungen der Ausbildungsfrderung (BAfG)

Kinderzuschlag nach BKGG

Rente

ja

nein

ja

nein

Leistungen der Kinderund Jugendhilfe nach


SGB VIII
Unterhaltsvorschuss
Asylbewerberleistung
Wohngeld

Verletztengeld nach dem


SGB VII

Wenn ja, wer? (Name, Vorname)

nein

Verhltnis zur antragstellenden Person?

Erhalten Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied eine der folgenden Leistungen oder ist eine solche beantragt? (Bitte ankreuzen und ggf. den entsprechenden Bescheid beifgen)
Arbeitslosengeld II (Hartz IV)

ja

Umfang der Betreuung

Wohnen in Ihrem Wohnraum neben den unter Nummer 3 genannten Haushaltsmitgliedern noch weitere
Personen?
Wenn ja, wer? (Name, Vorname)

nein

Grund fr die nderung

Stehen Sie oder ein volljhriges Haushaltsmitglied unter gesetzlicher Betreuung?


Wenn ja, wer? (Name, Vorname)

ja

Genaue Bezeichnung der Leistungsart

Angaben fr Abzugs- und Freibetrge fr Sie und weitere Haushaltsmitglieder


(bitte entsprechende Nachweise beilegen)
Name, Vorname

Schwerbehinderung
(Grad der Behinderung)

Pflegeart/
-bedrftigkeit

Pflegestufe

Opfer nationalsozialistischer
Verfolgung oder ihnen Gleichgestellte im Sinne des Bundesentschdigungsgesetzes

huslich pflegebedrftig
in teilstationrer Pflege
in Kurzzeitpflege
huslich pflegebedrftig
in teilstationrer Pflege
in Kurzzeitpflege

Wird fr ein Haushaltsmitglied Kindergeld gezahlt?


Wenn ja, fr welches Kind? (Name, Vorname)

ja
An wen? (Name, Vorname der kindergeldberechtigten Person)

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nein

Zahlen Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied Unterhalt? (bitte ggf. Unterlagen einreichen)
Wenn ja, wer?
(Name, Vorname)

An wen? (Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift)

Verwandschaftsverhltnis

ja

Grund

nein

Monatlicher
Betrag (in Euro)

Wohnen Sie allein mit einem Kind/mit Kindern unter zwlf Jahren zusammen und sind Sie wegen Erwerbsttigkeit oder Ausbildung nicht nur kurzfristig vom Haushalt abwesend?

ja

nein

ja

nein

Wenn ja, Dauer der Abwesenheit pro Woche? (Arbeitstage, Stunden)

Wohnen im Haushalt Kinder im Alter zwischen 16 und 25 Jahren mit eigenem Einkommen?

Wenn ja, wer? (Name, Vorname)

Geburtsdatum

Monatliches Einkommen (in Euro)

Wer noch? (Name, Vorname)

Geburtsdatum

Monatliches Einkommen (in Euro)

Betreuen Sie als nicht nur vorbergehend getrennt lebender Eltern- oder Pflegeelternteil ein oder mehrere
Kind(er), fr das/die Sie mit das gemeinsame Sorgerecht haben und halten Sie dafr besonderen Wohnraum bereit?
Name, Vorname, Geburtsdatum

Name, Vorname, Geburtsdatum

Name, Vorname, Geburtsdatum

Anderer betreuender
Eltern- oder Pflegeelternteil?

Name, Vorname, Anschrift

Name, Vorname, Anschrift

Name, Vorname, Anschrift

Wer betreut zu welchem


Anteil? (Angabe in %)

Antragsteller(in)

Antragsteller(in)

Antragsteller(in)

%
Anderer Eltern-/Pflegeelternteil

%
Anderer Eltern-/Pflegeelternteil

Verfgen Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied noch ber anderen Wohnraum?
Wenn ja, wer? (Name, Vorname)

Wo? (Anschrift)

ja

Wer noch? (Name, Vorname)

nein

Wurde hierfr Wohngeld


bewilligt oder beantragt?
ja

11

nein

Fr welche Kinder?

Anderer Eltern-/Pflegeelternteil

10

ja

Wo? (Anschrift)

nein

Wurde hierfr Wohngeld


bewilligt oder beantragt?
ja

nein

ja

nein

Sind Sie nach dem Todesfall umgezogen?

ja

nein

Hat sich seit dem Todesfall die Zahl der Haushaltsmitglieder wieder erhht?

ja

nein

ja

nein

Ist ein Haushaltsmitglied innerhalb der letzten zwlf Monate verstorben?


Wenn ja, wer? (Name, Vorname, Geburtsdatum)

Wenn ja, durch wen? (Name, Vorname)

Wann? (Sterbedatum)

Wann?

Wird der auf die verstorbene Person entfallende Anteil der Kosten der Unterkunft in einer anderen Sozialleistung (wie z. B. Arbeitslosengeld II oder Sozialhilfe) mindestens teilweise bercksichtigt?
Wenn ja, bei wem? (Name, Vorname)

Bei welcher Leistung?

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Angaben zum Einkommen - Bitte unbedingt vollstndig ausfllen Tragen Sie bitte alle Einknfte und Einnahmen einzeln mit ihrem Bruttobetrag ein. Wenn der Platz fr die Angaben im Formular nicht
ausreicht, verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt. Bitte Nachweise und Belege beifgen.
Einnahmen/Einknfte
Bitte jede Art einzeln auffhren
Haushaltsmitglieder

Art der Einnahmen, z. B.


- Gehalt/Lohn (auch bei Nebenttigkeit oder geringfgiger Beschftigung)
- Renten, Pensionen
- Arbeitslosengeld
- Krankengeld
- Zinsen aus Kapital
- Unterhalt
- Vermietung und Verpachtung
- Elterngeld
- auslndische Einknfte/ Einnahmen
- Sachleistungen

Hhe der (Brutto-)


Einnahmen bzw.
der positiven Einknfte
(erhhte Werbungskosten und Kinderbetreuungskosten
ggf. bitte auf gesondertem Blatt)

Werden
Steuern
vom
Einkommen
entrichtet?

Werden laufende Pflichtbeitrge zur


gesetzlichen
Kranken- und
Pflegeversicherung oder
vergleichbare
freiwillige
Beitrge
entrichtet?

ja

ja

ja

nein

nein

nein

ja

ja

ja

nein

nein

nein

ja

ja

ja

nein

nein

nein

ja

ja

ja

nein

nein

nein

ja

ja

ja

nein

nein

nein

ja

ja

ja

nein

nein

nein

- in Euro -

Antragsteller(in)
(Name, Vorname)

Haushaltsmitglied
(Name, Vorname)

Haushaltsmitglied
(Name, Vorname)

Haushaltsmitglied
(Name, Vorname)

Haushaltsmitglied
(Name, Vorname)

Haushaltsmitglied
(Name, Vorname)

13

Werden laufende Pflichtbeitrge zur


gesetzlichen
Rentenversicherung oder
vergleichbare
freiwillige
Beitrge
entrichtet?

Haben Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied innerhalb der letzten drei Jahre eine Abfindung,
Entschdigung oder hnliche Leistung erhalten? (bitte ggf. Nachweise beifgen)
Wenn ja, wer? (Name, Vorname)

Welche Leistung?

Wann?

ja

nein

Gesamtbetrag in Euro

Erwarten Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied in den nchsten zwlf Monaten entsprechende
Einnahmen?

ja

nein

Erhalten Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied Sonderzuwendungen wie Weihnachts- oder
Urlaubsgeld, Gratifikationen oder gleichwertige Bezge?

ja

nein

Wenn ja, wer? (Name, Vorname)

Welche Leistung?

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Wann?

Gesamtbetrag in Euro

14

Werden sich Ihre Einnahmen oder die der anderen Haushaltsmitglieder


in den nchsten zwlf Monaten verringern oder erhhen?
Wenn ja, bei wem? (Name, Vorname)

ja, verringern

Ab wann?

nein

ja, erhhen

Zuknftiges monatliches Einkommen in Euro

Grund der Vernderung der Einnahmen (z. B. Arbeitsaufnahme, Antrag auf Rente, Arbeitslosengeld, Sozialhilfe, Ausbildungsfrderung, Versicherungsleistung)

15

Haben Sie oder andere Haushaltsmitglieder Vermgenswerte?

ja

nein

Falls ja, ergnzen Sie bitte die folgenden Angaben und legen Sie entsprechende Unterlagen bei:
Immobilien

Wertangabe in Euro (ca.)

Geldvermgen, Forderungen und sonstige Rechte

Wertangabe in Euro (ca.)

Wertgegenstnde, bewegliche Sachen (z. B. Auto, Schmuck)?

Wertangabe in Euro (ca.)

Sonstige Vermgenswerte (z. B. Bausparvertrag, Lebensversicherung)

Wertangabe in Euro (ca.)

Haben Sie oder andere Haushaltsmitglieder einen Anspruch auf Unterhalt, der noch nicht durchgesetzt werden konnte?

nein

Monatlicher Gesamtbetrag in Euro (ca.)

Falls ja, welcher Unterhaltsanspruch und fr wen?

16

ja

Angaben zum Wohnraum, fr den Wohngeld beantragt wird (Fragen Sie ggf. bitte Ihren Vermieter)
Der Antrag bezieht sich auf die Nutzung des Wohnraums als
Hauptmieter(in)

Untermieter(in)

Heimbewohner(in)

Bewohner(in) von Wohnraum im eigenen Mehrfamilienhaus (Haus mit mehr als zwei Wohnungen)
sonstiger Nutzungsberechtigte(r) (z. B. Inhaber(in) einer Genossenschaftswohnung oder eines miethnlichen Dauerwohnrechts)
Wer hat Ihnen den Wohnraum vermietet oder untervermietet? (Name, Vorname, ggf. Geburtsname, Anschrift)

Sind Sie oder ein Haushaltsmitglied mit dem Vermieter verwandt?

17

ja

nein
m2

Gesamtflche des Wohnraums


(Falls Sie in Untermiete wohnen, geben Sie bitte nur die Quadratmeter der Rume an, die Sie gemietet haben)
Die Miete/das Nutzungsentgelt/der Mietwert betrgt einschlielich der Nebenkosten monatlich (sog. Warmmiete)
(Wenn Sie eine Wohnung im eigenen Mehrfamilienhaus (Haus mit mehr als zwei Wohnungen) bewohnen,
geben Sie bitte als Mietwert den Betrag an, den Sie fr vergleichbaren Wohnraum einschlielich Nebenkosten
bezahlen mssten.)

Euro
_______________

In der monatlichen Miete sind folgende Kosten/Gebhren enthalten


Betriebskosten fr zentrale Heizungs- und
Warmwasserversorgungsanlagen sowie
zentrale Brennstoffversorgungsanlagen

Euro

Kosten der eigenstndig gewerblichen Lieferung von Wrme und Warmwasser

Euro

Euro

Zuschlge fr gewerbliche, berufliche oder


anderweitige Nutzung

Euro

Garage/Stellplatz/Carport/Hausgarten

Euro
Kosten fr Heizung und Warmwasser
Euro
Untermietzuschlge

Euro
Zuschlge fr Strom- und/oder Gasverbrauch

Wurde die Miete gemindert oder mit dem Vermieter eine niedrigere Miete vereinbart?
Wenn ja, fr welchen Zeitraum?

Euro

Sonstiges (z. B. Kosten/Gebhren fr Mblierung, Reinigung des Wohnraums, Bett- und


Tischwsche)

In welcher Hhe? (geminderte Kaltmiete in Euro)

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ja

nein

Zustzliche Angaben zur sonstigen Nutzung des Wohnraums


Von der gesamten Wohnflche werden

ausschlielich beruflich oder gewerblich genutzt

m2

anderen Personen entgeltlich (bitte Untermietvertrag vorlegen) oder unentgeltlich berlassen

m2

von anderen Personen entgeltlich (bitte Vertrag vorlegen) oder unentgeltlich mitbewohnt

m2

Welche Nebenkosten fallen fr diese Rume an?


Euro
Kosten fr Heizung und Warmwasser
Euro
Zuschlge fr gewerbliche, berufliche
oder anderweitige Nutzung

Euro

Zuschlge fr Strom- und/oder Gasverbrauch

Euro

Sonstiges (z. B. Kosten/Gebhren fr


Mblierung, Reinigung des Wohnraums,
Bett- und Tischwsche, Verpflegung)

Euro
Garage/Stellplatz/Carport/Hausgarten

Steht Ihnen oder einem anderen Haushaltsmitglied ein notariell verbrieftes, unentgeltliches Wohnrecht zu?
Wenn ja,
fr den Wohnraum nach Nr. 2

18

19

ja
Seit wann?

Von wem? (Name, Vorname; Unternehmen oder


Behrde)

nein

In welcher Hhe?
(Angabe in Euro)

Fr auslndische Personen Ihres Haushalts auszufllen


Hat sich eine dritte Person gegenber der Auslnderbehrde/Auslandsvertretung nach 68 des
Aufenthaltsgesetzes verpflichtet, die Kosten fr den Lebensunterhalt einschlielich des Wohnraums fr Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied zu tragen?
Wenn ja, wer? (Name, Vorname, Anschrift)

20

nein

fr einen anderen Wohnraum (Bitte Anschrift angeben)

Erhalten Sie private oder ffentliche Leistungen/Zuschsse zur Bezahlung der Miete?
Wenn ja, welche?

ja

Fr wen? (Name, Vorname)

Das Wohngeld soll berwiesen werden an


folgende/n Person/Leistungstrger (Name, Vorname, Anschrift)

IBAN

BIC

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nein

Wie hoch sind monatlich


die bernommenen Kosten fr den Wohnraum?
(Angabe in Euro)

Sonstige Angaben
mich

ja

Wichtige Hinweise
Wohngeld ist eine Sozialleistung. Wer Sozialleistungen beantragt oder erhlt, muss alle Tatsachen angeben, die fr die Leistung erheblich sind ( 60 SGB I); andernfalls kann die Leistung versagt oder entzogen ( 66 SGB I) oder der Antrag nach dem Grundsatz der materiellen Beweislast abgelehnt werden. Die Angaben sind erforderlich, um nach den Vorschriften des Wohngeldgesetzes (WoGG) ber den
Antrag entscheiden und die Wohngeldstatistik fhren zu knnen. Rechtsgrundlagen fr die Datenerhebung und die Verarbeitung fr die
Wohngeldstatistik sind 67 a SGB X und 34 bis 36 WoGG. Fr Zwecke der Wohngeldstatistik werden die Daten ohne Namen und
Anschrift verarbeitet und knnen dem Landesamt fr Statistik und Datenverarbeitung, dem Bundesministerium fr Umwelt, Naturschutz,
Bau und Reaktorsicherheit sowie dem Bundesamt fr Bauwesen und Raumordnung bermittelt werden.
Beachten Sie bitte, dass im Antrag unbeantwortete Fragestellungen weitere und gegebenenfalls zeitintensive Nachfragen zur
Folge haben knnen. Die Wohngeldbehrde nimmt zur Vermeidung rechtswidriger Inanspruchnahme von Wohngeld fr Zeitrume, fr
die Wohngeld bewilligt worden ist, regelmig berprfungen der Angaben im Wege eines (automatisierten) Datenabgleichs vor. Dabei
wird berprft, ob
- zu bercksichtigende Haushaltsmitglieder Transferleistungen, die zum Ausschluss von Wohngeld fhren (vgl. Erluterungen zu diesem
Antrag), beantragt haben oder erhalten; dies gilt auch fr zu bercksichtigende Haushaltsmitglieder, die bei der Berechnung des Bedarfs fr die Transferleistung mit bercksichtigt worden sind;
- vom Steuerabzug freigestellte Kapitalertrge erzielt wurden;
- bereits Wohngeld beantragt oder empfangen wird oder wurde;
- die Bundesagentur fr Arbeit die Leistung von Arbeitslosengeld I eingestellt hat;
- ein zu bercksichtigendes Haushaltsmitglied nicht mehr in der Wohnung gemeldet ist, fr die Wohngeld geleistet wurde, und unter
welcher neuen Anschrift es gemeldet ist;
- eine versicherungspflichtige oder geringfgige Beschftigung besteht oder bestand;
- Leistungen der Renten- und Unfallversicherungen gezahlt worden sind.
Die berprfungen sind bis zum Ablauf von 10 Jahren nach Bekanntgabe der dazugehrigen Wohngeldbewilligung zulssig. Rechtsgrundlage fr den Datenabgleich ist 33 WoGG in Verbindung mit 16 bis 21 der Wohngeldverordnung. Wenn aufgrund des (automatisierten) Datenabgleichs der Verdacht besteht oder feststeht, dass Wohngeld rechtswidrig in Anspruch genommen wurde oder wird, sind
durch die Wohngeldbehrde weitere Ermittlungen durchzufhren. Sofern die wohngeldberechtigte Person oder ein bercksichtigtes
Haushaltsmitglied nicht oder nicht vollstndig an der Aufklrung mitwirkt, kann die Wohngeldbehrde nach 23 WoGG bzw. 3 SGB X
bei anderen Stellen (z. B. Arbeitgeber, Banken und Kreditinstitute, Rententrgern, Agentur fr Arbeit) - teils kostenpflichtige - Ausknfte
einholen. Die Kosten fr weitere Auskunftsersuchen hat der Mitwirkungspflichtige der Wohngeldbehrde zu erstatten. Beachten Sie im
brigen bitte die Hinweise in den Erluterungen zu diesem Antrag.

Erklrung der Antragstellerin/des Antragstellers


Ich versichere, dass ich die Erluterungen zu diesem Antrag zur Kenntnis genommen habe und meine Angaben, auch soweit
sie in Anlagen zum Antrag gemacht sind, richtig und vollstndig sind. Insbesondere besttige ich, dass ich und die in Nummer 3 genannten Haushaltsmitglieder keine weiteren Einnahmen als die angegebenen haben, auch nicht solche aus gelegentlicher Nebenttigkeit oder geringfgiger Beschftigung.
Mir ist bekannt, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, der Wohngeldbehrde nderungen in den Verhltnissen, die fr die Leistung von Wohngeld erheblich sind, unverzglich mitzuteilen. Dies gilt auch schon vor Bekanntgabe des Wohngeldbescheids.
Insbesondere muss ich es der Wohngeldbehrde mitteilen, wenn sich nicht nur vorbergehend

die Anzahl der zu bercksichtigenden Haushaltsmitglieder ( 6 Abs. 1 WoGG) auf mindestens ein zu bercksichtigendes
Haushaltsmitglied verringert oder die Anzahl der vom Wohngeld ausgeschlossenen Haushaltsmitglieder ( 7 und 8 Abs. 1
WoGG) erhht,

die monatliche Miete ( 9 WoGG) um mehr als 15 Prozent gegenber der im Bewilligungsbescheid genannten Miete verringert oder

die Summe aus den monatlichen positiven Einknften nach 14 Abs. 1 WoGG und den monatlichen Einnahmen nach 14
Abs. 2 WoGG aller zu bercksichtigenden Haushaltsmitglieder um mehr als 15 Prozent gegenber dem im Bewilligungsbescheid genannten Betrag erhht; dies gilt auch, wenn sich der Betrag um mehr als 15 Prozent erhht, weil sich die Anzahl der zu bercksichtigenden Haushaltsmitglieder erhht hat.

Diese Mitteilungspflichten bestehen auch, wenn sich die nderungen auf einen abgelaufenen Bewilligungszeitraum beziehen, lngstens
fr drei Jahre vor Kenntnis von der nderung der Verhltnisse; der Kenntnis steht die Nichtkenntnis infolge grober Fahrlssigkeit gleich.
Ebenso muss ich es der Wohngeldbehrde unverzglich mitteilen,

wenn der Wohnraum, fr den Wohngeld bewilligt ist, von keinem zu bercksichtigenden Haushaltsmitglied mehr benutzt
wird (dies gilt auch fr einen Umzug innerhalb des Wohngebudes) oder

wenn fr ein zu bercksichtigendes Haushaltsmitglied ein Verwaltungsverfahren zur Feststellung von Grund und Hhe
einer Transferleistung begonnen hat oder ein zu bercksichtigendes Haushaltsmitglied eine solche Transferleistung erhlt.

Ob mitteilungspflichtige nderungen der Verhltnisse vorliegen, klren Sie bitte im Zweifelsfall mit Ihrer Wohngeldbehrde. Im brigen
kann eine Neuberechnung des Wohngeldes im Einzelfall auch geboten sein, wenn die Voraussetzungen fr eine mitteilungspflichtige
nderung der Verhltnisse nicht vorliegen.
Mir ist bekannt, dass unrichtige bzw. unvollstndige Angaben im Antragsverfahren oder Verste gegen diese Mitteilungspflichten als Straftat (Betrug) nach 263 Strafgesetzbuch mit Freiheitsstrafen bis zu 5 Jahren bzw. als Ordnungswidrigkeit mit
einer Geldbue bis zu 2.000 Euro geahndet werden knnen. Die Wohngeldbehrden teilen solche Flle der Staatsanwaltschaft
mit bzw. werden unverzglich ein Bugeldverfahren einleiten.
Mir ist weiter bekannt, dass zu Unrecht empfangenes Wohngeld zurckzuzahlen ist und dass alle volljhrigen, bei der Berechnung des Wohngeldes bercksichtigten Haushaltsmitglieder dafr als Gesamtschuldner haften.
Im Rahmen der allgemeinen Sorgfaltspflicht habe ich den auf der Grundlage dieses Antrags erlassenen Wohngeldbescheid auf
bereinstimmung mit den von mir in diesem Antrag gemachten Angaben zu berprfen.
Ich nehme zur Kenntnis, dass Kosten, die mir selbst im Zusammenhang mit der Stellung des Wohngeldantrags entstehen,
nicht erstattet werden. Weiterhin nehme ich zur Kenntnis, dass die fr die Berechnung und Zahlung des Wohngeldes erforderlichen personenbezogenen Daten im Wege der automatisierten Datenverarbeitung abgeglichen, verarbeitet und gespeichert
werden.
Ort, Datum
Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers
Seite 7 von 8 (MZ)

Bei nachtrglichen nderungen:


Ich besttige die Richtigkeit und Vollstndigkeit der nachtrglich durch mich oder die Wohngeldbehrde vorgenommenen
nderungen oder Ergnzungen unter Nummer(n)

Ort, Datum

Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers

Seite 8 von 8 (MZ)