FUNDAO OSWALDO CRUZ

ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA

Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade

FATORES ASSOCIADOS AO USO DE ANTIINFLAMATRIOS NO

ESTEROIDAIS EM POPULAO DE FUNCIONRIOS DE UMA
UNIVERSIDADE DO RIO DE JANEIRO

Tatiana Chama Borges Luz

Orientadora: Professora Dra. Suely Rozenfeld

Rio de Janeiro, RJ
Abril de 2003

ii

L979f

Luz, Tatiana Chama Borges

Fatores associados ao uso de antiinflamatrios no
esteroidais em populao de funcionrios de uma
universidade do Rio de Janeiro / Tatiana Chama Borges
Luz. Rio de Janeiro: s.n., 2003.
91p., tab, graf
Orientadora: Rozenfeld, Suely
Dissertao de Mestrado apresentada Escola
Nacional de Sade Pblica.
1.Antitinflamatrios No Esteroidais. 2.Uso de
Medicamentos. 3.Prescrio de Medicamentos.
4.Trabalhadores. 5.Universidades.
CDD - 20. ed. 615.4

iii

Ao meu marido,
Reinaldo

iv

AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, por terem sempre me incentivado e me ensinado a importncia
da educao, da dedicao e do trabalho.
Ao meu marido, Reinaldo, pelo apoio incondicional, pelo companheirismo,
pela compreenso e por suportar tantos dias e noites subtradas de nosso convvio.
Professora Suely Rozenfeld, pela pacincia, pela ateno e orientao
constantes, por estar sempre disponvel e aberta discusso, mesmo diante de minhas
dificuldades, para que pudssemos concretizar este trabalho.
s Professoras Dra Chor, Gabriela Bittencourt Gonzalez Mosegui, Ins
Mattos e Cludia Garcia Serpa Osrio de Castro por aceitarem compor a banca de
defesa desta dissertao e pelas crticas e sugestes to importantes para que este
trabalho pudesse chegar sua forma final.
Meu reconhecimento, tambm, aos Professores Cludia de Souza Lopes e
Eduardo Faerstein, por proporcionarem a minha participao no Estudo Pr-Sade, e a
Elir Ferrari, por me enviar os bancos de dados e estar sempre pronto a esclarecer as
minhas dvidas. Reafirmo, novamente, o compromisso de confidencialidade em relao
s informaes recebidas tanto no que se refere a este trabalho quanto a outros que dele
se originem.
Por fim, agradeo ao pessoal da Biblioteca e da Secretaria Acadmica e Corpo
Docente da ENSP, pelo apoio constante durante o curso.

RESUMO
LUZ, Tatiana Chama Borges. Fatores associados ao uso de antiinflamatrios no
esteroidais em populao de funcionrios de uma universidade do Rio de Janeiro.
Orientadora: Suely Rozenfeld. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ENSP, 2003. Dissertao
(Mestrado em Sade Pblica).
A utilizao de medicamentos assume grande importncia na sociedade atual
por se constituir na prtica teraputica mais freqente e de maior significncia em
termos econmicos. Os Antiinflamatrios No-Esteroidais (AINE) esto entre os
medicamentos mais utilizados no mundo, tanto atravs de prescries mdicas quanto
por automedicao. Estima-se que mais de 30 milhes de pessoas tomem AINE
diariamente, apesar do histrico de grave toxicidade e efeitos adversos, principalmente
gastrointestinais.
O presente trabalho utilizou dados do I Censo Sade de uma universidade do
Rio de Janeiro (Estudo Pr-Sade), no qual foram aplicados questionrios autopreenchveis, no segundo semestre de 1999, com 4030 funcionrios tcnicoadministrativos. Nesse estudo os AINE apareceram entre os principais produtos
consumidos por esta populao com uma prevalncia de 7%. O diclofenaco foi o
frmaco mais referido, com cerca de 60% do total, seguido do cido mefenmico
(11,4%), piroxicam (6,1%) e nimesulida (5,7%).
Verificou-se que as mulheres tm maior chance de serem usurias (OR=2,11;
IC95%: 1,59-2,79). Os dados foram submetidos anlise multivariada, tendo sido
propostos modelos logsticos por sexo. Aps ajuste pelas covariveis estudadas, a carga
horria trabalhada na semana foi um importante preditor do uso de AINE tanto para
homens quanto para mulheres (OR=1,03; IC95%: 1,01-1,04). Dor e artrose tambm se
mostraram relevantes, com OR=2,89 (IC95%: 1,77-4,71) e OR=2,29 (IC95%: 1,104,75), respectivamente, para os homens; e OR=2,65 (IC95%: 1,89-3,70) e OR=2,00
(IC95%: 1,37-2,93), respectivamente, para as mulheres. Para os homens, a hrnia de
disco foi ainda outro preditor (OR=2,27; IC95%: 0,93-5,54), enquanto que para as
mulheres, LER (OR=1,64; IC95%: 1,15-2,35); clculos vesical (OR=1,85; IC95%:
1,00-3,45) e renal (OR=1,81; IC95%: 1,12-2,91) foram identificados como preditores
atravs da regresso.
Segundo o perfil de utilizao dos AINE, as mulheres e os indivduos com
maior carga horria de trabalho semanal constituem grupos mais vulnerveis, em termos

vi

de uso irracional e, portanto, mais sujeitos a programas de interveno. Os resultados

apontam para a importncia das condies de trabalho no processo de desencadeamento
de doenas.

vii

ABSTRACT
LUZ, Tatiana Chama Borges. Fatores associados ao uso de antiinflamatrios no
esteroidais em populao de funcionrios de uma universidade do Rio de Janeiro.
Orientadora: Suely Rozenfeld. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ENSP, 2003. Dissertao
(Mestrado em Sade Pblica).
The use of drugs has acquired great importance for todays society once it
constitutes the most frequent and economically significant therapeutic practice. The
Non-steroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs) are one of the most used drugs
throughout the world, due not only to medical prescriptions but also to self-medication.
It is estimated that over 30 millions people take NSAIDs daily, in despite of their
historic of serious toxicity and adverse effects, mostly gatrointestinals.
The present work used data from the I Health Census, performed in a
university from Rio de Janeiro (Pr-Sade Study) through a multidimensional selfadministered questionnaire applied to 4030 technical-administrative employees during
the second semester of 1999. This study revealed that the NSAIDs were among the most
consumed drugs for this population with a prevalence of 7%. Diclofenac was the most
commonly used drug (60%), followed by mefenamic acid (11,4%), piroxicam (6,1%)
and nimesulid (5,7%).
Women have presented great odds of being NSAID users (OR=2,11; 95%CI:
1,59-2,79). A multivariate analysis was performed and different logistic models were
proposed according to sex. After adjustments, the week workload has been identified as
an important predictor of the use of NSAIDs for both men and women (OR=1,03;
95%CI: 1,01-1,04). Pain and arthrosis have also shown to be relevant with OR=2,89
(95%CI: 1,77-4,71) and OR=2,29 (95%CI: 1,10-4,75), respectively, for men; and
OR=2,65 (95%CI: 1,89-3,70) and OR=2,00 (95%CI: 1,37-2,93), respectively, for
women. For men, hernia was still another predictor (OR=2,27; 95%CI: 0,93-5,54),
while for women, cumulative trauma disorders (OR=1,64; IC95%: 1,15-2,35); bladder
(OR=1,85; 95%CI: 1,00-3,45) and kidney calculi (OR=1,81; 95%CI: 1,12-2,91) were
identified by the regression as predictors of NSAID use.
According to the profile of NSAID use, women and individuals with greater
week workload constitute more vulnerable groups in terms of irrational use, being,

viii

therefore, better suited to intervention programs. The results suggest the importance of
working conditions in disease-generating process.

ix

SUMRIO
1

INTRODUO ...................................................................................................... 1

OS ANTIINFLAMATRIOS NO ESTEROIDAIS (AINE) ........................... 4

2.1 HISTRICO ............................................................................................................. 4
2.2 RELEVNCIA ECONMICA ..................................................................................... 6
2.3 CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS .................................................................. 7
2.4 SEGURANA E EPIDEMIOLOGIA DE REAES ADVERSAS ...................................... 9
2.5 INTERAES MEDICAMENTOSAS ......................................................................... 14

ESTUDOS DE UTILIZAO DE MEDICAMENTOS EUM ..................... 16

3.1 APRESENTAO................................................................................................... 16
3.2 EPIDEMIOLOGIA DO USO DE AINE ...................................................................... 18

JUSTIFICATIVA ................................................................................................. 24

OBJETIVOS ......................................................................................................... 26
5.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................ 26
5.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................................................... 26

SUJEITOS E MTODOS.................................................................................... 27
6.1 O ESTUDO PR-SADE........................................................................................ 27
6.1.1

Populao do Estudo .................................................................................. 27

6.1.2

Delineamento do Estudo............................................................................. 28

6.1.3

Instrumento................................................................................................. 28

6.1.4

Pr-Testes, Estudo Piloto e Estudo de Confiabilidade ............................... 29

6.1.5

Coleta de Dados, Reviso e Digitao........................................................ 30

6.2 O ESTUDO ATUAL ............................................................................................... 30

6.2.1
7

Variveis..................................................................................................... 30

ANLISE DOS DADOS ...................................................................................... 32

7.1 PREPARAO DO BANCO DE DADOS .................................................................... 32
7.2 ETAPAS DA ANLISE ........................................................................................... 33
7.2.1

Anlise Univariada Descrio dos Usurios e dos Medicamentos.......... 33

7.2.2

Anlise Bivariada Comparao entre Grupos ......................................... 35

7.2.3 Anlise Estratificada Avaliao de variveis de confundimento em

potencial e de modificadores de efeito ................................................................... 37
7.2.4
8

Anlise Multivariada .................................................................................. 38

RESULTADOS ..................................................................................................... 40
8.1 A POPULAO ..................................................................................................... 40
8.2 OS USURIOS ...................................................................................................... 43
8.3 OS PRODUTOS...................................................................................................... 43
8.3.1

Os AINE e as listas de medicamentos essenciais ....................................... 45

8.3.2

Utilizao simultnea de outros medicamentos.......................................... 46

8.3.3

Redundncias e Interaes Medicamentosas.............................................. 46

8.4 DIFERENAS ENTRE USURIOS E NO USURIOS DE AINE .................................. 48

8.4.1

Perfil demogrfico e scio-econmico ....................................................... 49

8.4.2

Perfil de sade ............................................................................................ 51

8.4.3

Hbitos de vida ........................................................................................... 53

8.5 ANLISE ESTRATIFICADA .................................................................................... 54

8.5.1

Estudo do efeito do Sexo ............................................................................ 55

8.5.2 Estudo do efeito da idade ........................................................................... 60

8.6 PREDITORES DO USO DE AINE............................................................................. 65

8.6.1

Preditores para homens............................................................................... 65

8.6.2

Preditores para mulheres ............................................................................ 66

DISCUSSO ......................................................................................................... 67
9.1 A QUALIDADE DOS PRODUTOS UTILIZADOS ......................................................... 67
9.2 OS AINE E A POPULAO DO PR-SADE .......................................................... 71
9.3 LIMITAES DO ESTUDO ..................................................................................... 76

10 CONCLUSES E SUGESTES ........................................................................ 78

11 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................... 82
ANEXO 1 RELAO DOS AINE REFERIDOS PELA POPULAO DO
PR-SADE................................................................................................................. 91
ANEXO 2 QUESTIONRIO RESUMIDO / PR-SADE/1999......................... 92

xi

Lista de Quadros
Quadro 1 Variveis criadas para a anlise univariada Pr-Sade/1999 .................. 35
Quadro 2 Variveis demogrficas e scio-econmicas, categorias e cdigos PrSade/1999... .................................................................................................................. 35
Quadro 3 Variveis relacionadas sade, categorias e cdigos Pr-Sade/1999... 36
Quadro 4 Variveis relacionadas aos hbitos de vida, categorias e cdigos PrSade/1999... .................................................................................................................. 36
Quadro 5 Categorias originais e novas categorias de variveis em estudo PrSade/1999.. ................................................................................................................... 37
Quadro 6 Processo de re-categorizao de variveis, categorias e cdigos PrSade/1999... .................................................................................................................. 38
Quadro 7 Associaes em doses fixas e respectivas composies qumicas referidas
pelos usurios de AINE Pr-Sade/1999 .................................................................... 45
Quadro 8 Possveis interaes medicamentosas por classe teraputica envolvendo
AINE Pr-Sade/1999................................................................................................. 48

xii

Lista de Tabelas
Tabela 1 Perfil Demogrfico e scio-econmico dos funcionrios tcnicoadministrativos Pr-Sade/1999.................................................................................. 41
Tabela 2 Distribuio dos usurios por nmero de medicamentos contendo AINE
Pr-Sade/1999 .............................................................................................................. 43
Tabela 3 Freqncia dos produtos mais consumidos - Pr-Sade/1999 ..................... 44
Tabela 4 Freqncia das substncias ativas mais consumidas Pr-Sade/1999 ...... 45
Tabela 5 Distribuio dos AINE utilizados, segundo as listas de Medicamentos
Essenciais da OMS/2002 e da RENAME/2002 ............................................................. 46
Tabela 6 Distribuio dos usurios de AINE por nmero de outros medicamentos
utilizados simultaneamente Pr-Sade/1999............................................................... 46
Tabela 7 Descrio e freqncia dos eventos de redundncia em usurios de AINE
Pr-Sade/1999 .............................................................................................................. 47
Tabela 8 Freqncia por classe teraputica de possveis interaes envolvendo AINE
Pr-Sade/1999 ........................................................................................................... 48
Tabela 9 Nmero de interaes a que usurios de AINE esto expostos PrSade/1999 ..................................................................................................................... 48
Tabela 10 Anlise das variveis contnuas segundo utilizao de AINE PrSade/1999.. ................................................................................................................... 49
Tabela 11 Perfil demogrfico e scio-econmico Pr-Sade/1999 ......................... 50
Tabela 12 Estado geral de sade e condies patolgicas pr-existentes PrSade/1999.. ................................................................................................................... 52
Tabela 13 Dor incapacitante ou outro problema de sade Pr-sade/1999 ............. 53
Tabela 14 Variveis relacionadas aos hbitos de vida - Pr-Sade/1999 ................... 53
Tabela 15 Resumo dos resultados da anlise bivariada Pr-Sade/1999................. 54
Tabela 16 Perfil demogrfico e scio-econmico segundo sexo Pr-Sade/1999... 56
Tabela 17 Estado geral de sade e condies patolgicas pr-existentes segundo sexo
Pr-Sade/1999 ........................................................................................................... 57
Tabela 18 Dor incapacitante ou outro problema de sade segundo sexo Prsade/1999... ................................................................................................................... 59
Tabela 19 Variveis relacionadas aos hbitos de vida segundo sexo PrSade/1999.. ................................................................................................................... 60
Tabela 20 Perfil demogrfico e scio-econmico segundo a idade PrSade/1999........ ................................................................................................ .............61

xiii

Tabela 21 Estado geral de sade e condies patolgicas pr-existentes segundo a

idade Pr-Sade/1999.................................................................................................. 62
Tabela 22 Dor incapacitante ou outro problema de sade segundo a idade Prsade/1999.... .................................................................................................................. 63
Tabela 23 Variveis relacionadas aos hbitos de vida segundo a idade PrSade/1999.... ................................................................................................................. 64
Tabela 24 Fatores preditivos para o uso de AINE em homens Pr-Sade/1999...... 65
Tabela 25 Fatores preditivos para o uso de AINE em mulheres Pr-Sade/1999 .. 66

INTRODUO

A teraputica farmacolgica atual uma prtica relativamente recente. No

incio do sculo XIX a maioria dos medicamentos era de origem natural, de estrutura
qumica e natureza desconhecidas (Laporte et al, 1989). A prescrio mdica, mediante
frmulas magistrais, era preparada artesanalmente em farmcias e o comrcio era
bastante limitado (Sobravime, 2001).
O crescimento da economia sob forma global e o funcionamento dos sistemas
de seguridade social, entretanto, imprimiram um ritmo inimaginvel na dinmica de
produo e comercializao de produtos medicinais em escala industrial (Sobravime,
2001).
O primeiro tero do sculo XX viu a introduo dos primeiros barbitricos,
arsenicais e da insulina na teraputica. Aps os anos 40 comeou a introduo macia
de novos frmacos e, a partir das dcadas de 50 e 60, a curva indicativa de registros de
patentes passa a ser logartmica (Laporte et al, 1989; Castro, 2000).
No perodo compreendido entre 1987 e 1988, a indstria farmacutica cresceu
13%, valor bem acima do crescimento mdio da economia mundial, que alcanou
apenas 4%. Em 1990, o valor do mercado farmacutico mundial foi estimado entre 174
e 186 bilhes de dlares e as projees para o ano 2000 chegam a 330 bilhes de
dlares (Sobravime, 2001).
O mercado brasileiro, em particular, tem demonstrado um rpido crescimento
nos ltimos anos. Em 1977, o Brasil ocupava o quinto lugar em vendas per capita de
produtos farmacuticos, tendo sido o segundo maior vendedor de medicamentos da
Amrica, perdendo somente para os Estados Unidos. O consumo mdio de
medicamentos pela populao brasileira em 1980 apresentava uma evoluo superior a
50% em relao a 1974 (Simes et al, 1986/87). Em 1994, o Brasil era considerado o
nono maior mercado, movimentando cifras entre trs e quatro bilhes de dlares. Dados
mais recentes indicam que o Brasil representa um mercado de aproximadamente 10,3
bilhes de dlares anuais e est relacionado entre os cinco maiores consumidores de
medicamentos do mundo (Wilken & Bermudez, 1998). H vrias razes para se
acreditar que o mercado farmacutico continuar a crescer, entre elas o envelhecimento
da populao, a urbanizao, a presena de enfermidades crnicas, emergentes e re-

emergentes, alm do desenvolvimento de novos produtos graas a um melhor

conhecimento cientfico de processos a nveis celular e molecular (Bermudez &
Bonfim, 1999).
Observada com maior proximidade da vida cotidiana, a utilizao de
medicamentos ocasionada por duas razes: devido a uma prescrio mdica, ou fruto
da automedicao (Angeles-Chimal et al, 1992).
A prescrio mdica de responsabilidade dos profissionais de sade e das
instituies prestadoras de servio de ateno mdica que devem se conscientizar e
capacitar a equipe para que a prescrio seja criteriosa, racional e eficaz (AngelesChimal et al, 1992). Entretanto, na prtica, estima-se que mais de 80% das consultas
mdicas resultem na prescrio de um ou mais medicamentos, apesar do curto tempo
destinado ao atendimento (Franco et al,1986/87). Com relao escolha dos
medicamentos a serem prescritos, postula-se que outros fatores, no obrigatoriamente
baseados em evidncias clnicas, podem influenciar a conduta teraputica, como, por
exemplo, o marketing da indstria farmacutica, do qual os profissionais de sade
praticamente dependem para obter informao sobre o uso de medicamentos, e a
formao profissional, uma vez que existem poucas faculdades de medicina, sobretudo
em pases em desenvolvimento, que oferecem cursos de Farmacologia Clnica e de
Teraputica na graduao, orientados ao uso correto de medicamentos (Bergman et al,
2000, Sobravime, 2001).
A automedicao, por outro lado, uma forma de auto-ateno sade,
independente da atuao de um profissional e, por isso, um problema mais complexo. A
sua prtica favorecida na medida em que podem ser utilizados medicamentos
industrializados ou remdios caseiros, adquiridos sem receita, ou atravs de outros
membros da famlia ou do crculo social, e mesmo atravs de sobras de prescries.
Pode-se ainda reutilizar receitas antigas, descumprir a prescrio profissional,
prolongando ou interrompendo precocemente a dosagem e a durao do tratamento
(Loyola et al, 2002). Na automedicao entram em jogo aspectos atribuveis
populao tais como, a cultura, os usos e os costumes que, de alguma maneira, so
influenciados pelo grande aparato comercial do qual se beneficiam as empresas
produtoras de medicamentos (Angeles-Chimal et al, 1992).
Pelo exposto, o medicamento torna-se excelente objeto de estudo, uma vez que,
ao mesmo tempo em que instrumento de lucro da indstria, constitui-se em um

elemento com caractersticas especiais no contexto global da medicina (Laporte et al,

1989, Castro et al, 2000).
O medicamento um agente capaz de produzir efeitos iatrognicos, alm de
ser um indicador scio-cultural e sanitrio (Tognoni, 1983) e de ser a prtica teraputica
mais freqente e de maior significncia em termos econmicos (Franco et al,1986/87).
Como instrumento teraputico o medicamento congrega possibilidades de
benefcio ou de risco, usualmente simultneos (Castro et al, 2000). Neste sentido,
realizar estudos que caracterizem a sua utilizao traduz-se em importante ferramenta
tanto para profissionais, quanto para autoridades sanitrias e instituies de sade. Os
resultados de tais estudos permitem, entre outras coisas, conhecer e avaliar a existncia
de inadequao no uso dos medicamentos, obter informaes sobre o cumprimento das
prescries, identificar as condies patolgicass de maior prevalncia, conhecer os
frmacos mais consumidos, bem como as motivaes para sua prescrio e/ou consumo
(Pepe, 1994; Castro et al, 2000).

2.1

OS ANTIINFLAMATRIOS NO ESTEROIDAIS (AINE)

Histrico

A histria dos AINE remete ao uso de extrato de casca de salgueiro na prhistria e avana at a fronteira dos avanos tecnolgicos e novas indicaes para o uso
de aspirina e outros antiinflamatrios (Jones, 2001).
Os assrios utilizavam extratos de folhas de salgueiro para o alvio de sintomas
msculo-esquelticos e os egpcios utilizavam decoco de folhas de murta e salgueiro
para dores nas articulaes e para o alvio da dor e da inflamao associadas a
ferimentos (Jones, 2001).
O ingrediente ativo da casca de salgueiro era um glicosdeo amargo conhecido
como salicina, isolado pela primeira vez em sua forma pura por Leroux em 1829, que
tambm demonstrou seu efeito antipirtico. A hidrlise da salicina produz glicose e
lcool saliclico. Este ltimo pode ser convertido em cido saliclico, seja in vivo ou
atravs de manipulao qumica (Insel, 1996).
A primeira descrio quase-cientfica do uso de casca de salgueiro como
agente antiinflamatrio atribuda ao reverendo Edmund Stone, do Reino Unido, em
1763. Ele escreveu uma carta ao presidente da Royal Society descrevendo o sucesso do
tratamento de pacientes com febre, provavelmente portadores de malria, com cerca de
1 grama de casca de salgueiro em p, tomada com um pouco de gua a cada 4 horas.
Como o salgueiro crescia nas reas pantanosas midas, onde as febres eram muito
comuns, Stone raciocinou que a planta provavelmente possua propriedades curativas
adequadas a esta condio (Insel, 1996; Jones, 2001).
J o primeiro ensaio-clnico sobre o uso da salicina foi publicado em 1876, e
creditado a Thomas MacLagan, um mdico escocs, que se auto administrou 2 gramas
da substncia, e depois administrou a pacientes com reumatismo agudo, obtendo uma
completa remisso da febre e da inflamao das articulaes (Jones, 2001).
Em 1875 foi usado pela primeira vez o salicilato de sdio no tratamento da
febre reumtica e como antipirtico. As descobertas de seus efeitos uricosricos e da sua

utilidade no tratamento da gota vieram logo depois. O sucesso enorme deste tratamento
levou Hoffman, um qumico contratado pela empresa alem Bayer, a preparar o cido
acetilsaliclico, baseado num antigo e esquecido trabalho realizado por Gerhardt em
1853. Depois da demonstrao dos seus efeitos antiinflamatrios, este composto foi
introduzido na medicina em 1899 por Dreser, sob o nome de aspirina. Este nome
formado por A de acetil e spir de Spirea ulmania, planta a partir da qual o cido
acetilsaliclico foi isolado (Insel, 1996; Jones, 2001).
Comparados aspirina, os outros AINE tm uma histria mais curta, mas no
por isso menos interessante. O ibuprofeno, por exemplo, foi o primeiro AINE no
derivado da aspirina identificado a partir de centenas de compostos descobertos pela
Boots Company, no incio dos anos 50. A partir de 1970, este frmaco comeou a ser
prescrito para o tratamento de distrbios msculo-esquelticos. Nos anos subseqentes,
novas classes de AINE foram identificadas e uma srie de novos agentes chegou ao
mercado (Jones, 2001).
Nos ltimos 10 anos observa-se que proliferaram novos AINE, entretanto,
comparados aspirina, nenhum deles conseguiu sobrepujar sua eficcia, quer em
estudos experimentais ou em ensaios clnicos randomizados. A avaliao de sua eficcia
e efetividade encontra algumas dificuldades, principalmente nas doenas reumticas,
uma vez que so doenas crnicas, tratadas com uso prolongado de medicamentos e,
geralmente, os estudos investigam o uso durante perodos curtos (Fuchs &
Wannamacher, 1998).
Atualmente, mais de 100 diferentes agentes esto disponveis, alm dos que
esto em avanado estgio de desenvolvimento. A busca por novos AINE mais eficazes
e melhor tolerados constante e tem sido impulsionada atravs dos estudos com os
agentes liberadores de xido ntrico, inibidores de peroxidase, enantimeros de AINE
conhecidos, AINE associados a antireumticos moduladores de citocinas e inibidores
seletivos da enzima ciclooxigenase tipo 2 (COX-2) (Meylers, 2000).
A introduo dos inibidores seletivos da COX-2, conhecidos como coxibs,
merece destaque porque resultou na maior utilizao de novos frmacos de todos os
tempos. Os coxibs foram desenvolvidos com base na hiptese de que a inibio
seletiva da COX-2 resultaria na manuteno dos efeitos teraputicos dos AINE com

restrio de seus efeitos deletrios tradicionais1 (Emery, 2001). Schnitzer (2001),

entretanto, postula que esses frmacos apresentam alguns efeitos colaterais observados
com os AINE tradicionais, principalmente em nvel renal, manifestando-se por um
aumento na incidncia de hipertenso e edema. Ainda segundo o autor, os coxibs
possivelmente exercem efeitos sobre a fertilidade. Estes efeitos ainda precisam ser
melhor avaliados atravs de ensaios clnicos bem controlados.

2.2

Relevncia Econmica

Os AINE so uma importante classe de medicamentos, de grande interesse

clnico e elevado consumo (Avils, 1998). Estes frmacos se encontram entre os mais
amplamente prescritos dentre todos os agentes teraputicos no mundo, muito embora
tenham um histrico de grave toxicidade e efeitos adversos (Jones, 2001). A maioria das
prescries de AINE ocorre na ateno primria, principalmente para artrite,
osteoartrite, dismenorria primria, entre outras (Hawkey et al, 2000), e, segundo
Tamblyn et al (1997), a cada ano, 70 milhes de prescries so dispensadas nos
Estados Unidos, 20 milhes na Inglaterra e 10 milhes no Canad. No Brasil, esse dado
no est disponvel.
O nmero de produtos lanados nos EUA triplicou entre 1974 e 1980. Entre os
vinte produtos lderes de venda no mundo, em 1990, os AINE estavam presentes com
trs representantes: o diclofenaco, o naproxeno e o piroxicam. O mercado mundial de
produtos para o tratamento da artrite, que inclui os AINE, chegou a 4% do mercado de
medicamentos em 1991, com valores de US$ 6,7 bilhes de dlares (Pepe, 1994).
O elevado potencial lucrativo dos AINE torna atraente para a indstria
farmacutica investir no desenvolvimento de novos produtos dessa classe. Em
decorrncia disto, o mercado dos antiinflamatrios em muitos pases inadequado,
submetendo a populao a riscos desnecessrios, pois muitos produtos so lanados
com grande publicidade; alguns destes so rapidamente retirados devido a graves efeitos
adversos. o caso, por exemplo, do frmaco benoxafeno, comercializado pelo nome
Opren pela empresa Eli Lilly, que o lanou mundialmente em 1980. O produto foi
retirado do mercado pouco depois devido alta incidncia de efeitos graves, incluindo

A farmacologia dos AINE e sua segurana esto descritos nos itens 2.3 e 2.4

bitos. No Reino Unido, pelo menos 100 pessoas morreram e 4 mil sofreram efeitos
adversos, principalmente transtornos da pele e gastrointestinais (Chetley, 1994).
Os AINE so o grupo mais consumido pela populao adulta espanhola,
especialmente por indivduos acima de 55 anos, em decorrncia da automedicao, e
seu abuso pode aumentar o risco de interaes medicamentosas e de reaes adversas
(Alonso et al, 1997; Avils, 1998).
Pelo exposto, e, como o envelhecimento populacional intensifica a carga de
problemas osteoarticulares, pode-se supor que as vendas de AINE continuaro a
aumentar cada vez mais.

2.3

Caractersticas Farmacolgicas

Os AINE constituem um grupo heterogneo de compostos que, embora no

estejam quimicamente relacionados, compartilham algumas aes teraputicas, como
propriedades analgsica, antitrmica, antiinflamatria e antitrombtica. Como
representantes do grupo destacam-se o cido acetilsaliclico (aspirina) e vrios outros
grupos de cidos orgnicos, que incluem os derivados do cido propinico (p. ex.:,
ibuprofeno e naproxeno), os derivados do cido actico (indometacina, etc) e os cidos
enlicos (piroxicam, tenoxicam, entre outros). O paracetamol um agente
antiinflamatrio muito fraco, porm eficaz como antipirtico e analgsico, e no
provoca alguns dos efeitos colaterais dos AINE, como leso do trato gastrointestinal e
bloqueio da agregao plaquetria (Insel, 1996).
Com relao ao tempo de meia-vida, os AINE podem ser divididos em duas
categorias: aqueles que apresentam tempo de meia-vida curto (p. ex.: ibuprofeno,
nimesulida, indometacina, paracetamol) e aqueles que apresentam tempo de meia-vida
longo (naproxeno, piroxicam, tenoxicam, fenilbutazona, nabumetona, etc). Embora as
diferenas relativas aos efeitos clnicos entre estas duas categorias sejam pouco
compreendidas, o tempo de meia-vida tem servido como um guia para os esquemas
posolgicos, nos quais os intervalos entre as administraes so diminudos ou
aumentados de acordo com o frmaco. A utilizao de AINE com tempo de meia-vida
longo, no entanto, tem um grande potencial para causar efeitos adversos em alguns
pacientes e pode, em certos indivduos, provocar o acmulo do frmaco no organismo
(Meylers, 2000).

Os AINE tm sua principal indicao clnica para distrbios msculoesquelticos, tais como artrite reumatide, osteoartrite e espondilite anquilosante,
contudo so considerados frmacos sintomticos, pois no interferem na histria natural
das doenas inflamatrias e no interrompem a progresso da leso patolgica dos
tecidos durante os episdios graves. Eles proporcionam apenas alvio da dor e da
inflamao associadas a estes distrbios. Os AINE so tambm indicados para reduzir a
dor de intensidade leve a moderada, incluindo a da dismenorria primria e a da
enxaqueca e a febre (Insel, 1996, Fuchs & Wannamacher, 1998). Alguns AINE so
considerados ainda agentes tocolticos, inibindo o trabalho de parto prematuro. A
propriedade de promover hipercalemia tem sido aproveitada no tratamento da sndrome
de Bartter, caracterizada por hipocalemia, hiper-reninemia, hiperaldosteronismo,
hiperplasia justaglomerular e resistncia ao efeito pressor da angiotensina II (Fuchs &
Wannamacher, 1998).
A indometacina e seus correlatos, e o cido acetilsaliclico, tm sido utilizados
para outras indicaes, como a persistncia de ducto arterioso em recm-nascidos e a
preveno primria e secundria dos acidentes tromboemblicos, respectivamente
(Fuchs & Wannamacher, 1998).
A maioria dos AINE tm eficcia antiinflamatria similar. Eles exercem seus
efeitos antiinflamatrios atravs da inibio da atividade da enzima ciclooxigenase
(COX), resultando em formao diminuda dos precursores de prostaglandinas e
tromboxanos a partir do cido araquidnico. Este mecanismo a base de seus efeitos
teraputicos, bem como de sua toxicidade, pois grande parte dos AINE disponveis
atualmente inibe tanto a atividade da ciclooxigenase tipo 1 (COX-1, constitutiva,
encontrada nos vasos sanguneos, estmago e rins, responsvel pelos efeitos fisiolgicos
das prostaglandinas em stios gstricos e renais), quanto da ciclooxigenase tipo 2 (COX2, induzida na presena da inflamao). A ao dos AINE sobre as ciclooxigenases
reversvel para a maioria dos AINE, exceto para a aspirina. A aspirina acetila a
ciclooxigenase de forma irreversvel e no-seletiva. Esta uma diferena importante da
aspirina, j que a durao dos seus efeitos est relacionada taxa de renovao das
ciclooxigenases nos diversos tecidos-alvo (Insel, 1996; Fuchs & Wannamacher, 1998;
Jones, 2001).
A despeito das propriedades farmacolgicas apresentadas, consenso entre os
especialistas, que mesmo com eficcia antiinflamatria similar, h respostas

teraputicas individuais diferenciadas segundo o tipo de AINE utilizado, cujo

mecanismo no est elucidado. Sendo assim, boa parte da conduta mdica vem da
experincia dos profissionais, carecendo de uma avaliao mais rigorosa. De modo
geral, sabe-se que os agentes novos so mais caros e que a maior experincia com um
dado agente o fator de escolha do mesmo, uma vez que efeitos raros e mais graves
somente podem ser detectados aps uso extensivo de um frmaco (Fuchs &
Wannamacher, 1998).

2.4

Segurana e Epidemiologia de Reaes Adversas

Os AINE apresentam efeitos adversos qualitativamente iguais, havendo

diferenas na intensidade, e portanto, na prevalncia dos mesmos. Os efeitos colaterais
principais relacionados a esses frmacos so ulcerao e intolerncia gastrointestinal,
bloqueio da agregao plaquetria, inibio da motilidade uterina, inibio da funo
renal mediada por prostaglandinas e reaes de hipersensibilidade. A inibio da COX1 , pelo menos em parte, responsvel por alguns destes efeitos, destacando-se a
toxicidade renal e gastrointestinal (Insel, 1996; Fuchs & Wannamacher, 1998, Jones,
2001).
Bergman et al (2000), realizaram um estudo em pases europeus para estimar
at que ponto a evidncia de toxicidade gastrointestinal levada em considerao na
prescrio de AINE. O cetoprofeno e o piroxicam foram considerados frmacos de alto
risco para o desenvolvimento de eventos adversos gastrointestinais, e o ibuprofeno e o
diclofenaco como de baixo risco. Os demais AINE foram considerados de risco
intermedirio para desenvolvimento do referido evento. Os autores observaram que a
Dinamarca apresentou o melhor perfil, com 63% de uso de AINE de baixo risco contra
11% de alto risco, diferentemente da Itlia, que apresentou 38% de uso de AINE de alto
risco contra 26% de baixo risco.
Toxicidade Gastrointestinal
As desordens gastrointestinais representam o principal efeito adverso associado
ao uso de AINE, podendo ser graves e resultar em custos extras significativos (Chevat
et al, 2001). As manifestaes digestivas podem ser classificadas em trs amplas
categorias: (1) sintomas no-especficos, como nuseas, vmitos, eritema, sensao de
queimao, flatulncia, anorexia, diarria, dispepsia e dor abdominal, (2) leses na

10

mucosa, como ulcerao gstrica e duodenal e (3) complicaes gastrointestinais

graves, como lceras perfuradas e hemorragia (Fuchs & Wannamacher, 1998; Singh &
Triadafilopoulos, 1999).
Embora a irritao local causada pelos medicamentos administrados por via
oral possibilite a difuso retrgrada do cido para a mucosa gstrica e produza leso
tecidual, a administrao parenteral tambm pode causar leso e sangramentos devidos
inibio da biossntese de prostaglandinas gstricas, especialmente PGI2 e PGE2, que
funcionam como susbtncias protetoras da mucosa. Tambm provvel que o aumento
da formao dos produtos das lipooxigenases contribua para a ulcerognese nos
pacientes tratados com AINE e haja uma relao com a infeco pelo Helicobacter
pylori (Insel, 1996).
Os pacientes que usam AINE por perodos prolongados apresentam um risco
relativo cerca de quatro vezes maior de desenvolvimento de efeitos colaterais, como
hemorragias e lceras gastrointestinais, em comparao com os pacientes que no os
utilizam (Griffin & Scheiman, 2001).
Estima-se que a toxicidade gastrointestinal seja fatal em 10 a 15% das
hospitalizaes por hemorragia gastrointestinal superior relacionada ao uso de AINE
(Singh & Triadafilopoulos, 1999). Nos Estados Unidos, o custo anual associado s
complicaes gastrointestinais foi estimado em US$ 3,9 bilhes para a populao
portadora de artrite (Chevat et al, 2001).
Segundo Tamblyn et al, 1997, os estudos realizados no Canad, Estados
Unidos, Austrlia e Inglaterra tm demonstrado que o uso de AINE aumenta o risco de
hospitalizao e morte por sangramento e perfurao gastrointestinal. A cada ano, no
Canad, 356 mortes e 3897 hospitalizaes so atribudas ao uso de AINE. Nos Estados
Unidos os nmeros chegam a 7600 mortes e 76000 hospitalizaes.
De acordo com Clinard et al (1999), em pases como a Frana e o Reino
Unido, que possuem cerca de 60 milhes de habitantes, hemorragias gastrointestinais
induzidas por AINE podem ser responsveis por cerca de 500 a 2000 mortes. Os
pacientes que apresentam os maiores riscos so aqueles com idade avanada, histria de
lcera, em uso concomitante de anticoagulantes ou corticosterides, em uso de altas
doses de AINE ou de mltiplos AINE.

11

Estima-se que, em mdia, 10 a 12% dos pacientes apresentam dispepsia

quando utilizam AINE, mas esta proporo pode variar de 5 a 50% dependendo do
frmaco, da populao e do desenho do estudo. Estima-se que, dentro de um perodo de
uso de 6 meses, os pacientes portadores de artrite reumatide com esta reao
descontinuaro o tratamento (Singh & Triadafilopoulos, 1999).
Toxicidade Renal
Os AINE produzem mltiplos efeitos renais indesejveis: insuficincia renal,
sndrome nefrtica e/ou nefrite intersticial, nefrite intersitical crnica, necrose papilar
renal, necrose tubular aguda, vasculite, glomerulonefrite e nefropatia obstrutiva. Os
AINE

podem

interferir

na

hemostasia

causando

edema,

hipercalemia

comprometimento do efeito natriurtico dos diurticos (Meyler, 2000). A maioria destes

efeitos atribuda inibio da sntese renal de prostaglandinas, o que influencia o
fluxo sanguneo cortical, a taxa de filtrao glomerular e a excreo de gua e
eletrlitos. Praticamente todos os AINE podem diminuir a produo renal de
prostaglandinas e causar deteriorao da funo renal sob condies de diminuio do
volume efetivo circulante (Griffin et al, 2000). Eles tm sido responsveis por muitos
casos de insuficincia renal aguda e de sndrome nefrtica, que se desenvolve
insidiosamente, no dependendo nem da dose, nem do tempo de uso do frmaco. Os
pacientes

raramente

apresentam

sintomas

sugestivos

de

uma

reao

de

hipersensibilidade, de modo que a doena pode passar desapercebida at atingir uma

fase avanada (Katsung, 1994).
Sugere-se que a incidncia global de nefrotoxicidade associada a AINE
pequena. O risco de disfuno renal associada ao uso de AINE tem sido motivo de
controvrsia. H evidncias de que a insuficincia cardaca congestiva ou a cirrose
heptica aumentam o risco de disfuno renal associada ao uso de AINE. Ainda no se
sabe se a idade avanada um fator de risco, se o risco varia de acordo com o AINE
utilizado, ou se a funo renal continua deteriorada, estabiliza-se ou melhora aps a
descontinuao do uso do frmaco (Meylers, 2000).
Evans et al (1995) conduziram um estudo caso-controle no Reino Unido, com
207 pacientes hospitalizados por insuficincia renal aguda (IRA) e 1649 controles
comunitrios e hospitalizados. Foi observada uma associao significativa entre uso
recente de AINE e hospitalizaes por IRA, com Odds Ratio (OR) de 2,2 (IC 95%:

12

1,49-3,25) com os controles da comunidade, e de 1,84 (IC 95%: 1,15-2,93) com os

controles hospitalizados.
Reaes hematolgicas
A maioria dos AINE, em especial a indometacina, o ibuprofeno, o fenoprofeno,
o naproxeno e o piroxicam, podem causar graves desordens hematolgicas como
trombocitopenia, agranolocitose, anemia aplstica e anemia hemoltica (Wannmacher &
Fuchs, 1998). A trombocitopenia de gravidade geralmente moderada, reversvel e
tem baixa letalidade, entretanto mortes por hemorragia tm sido notificadas,
especialmente com a indometacina e a fenilbutazona. Pode ocorrer tambm leucopenia
(Meylers, 2000). As alteraes hematolgicas podem resultar em incidncia aumentada
de infeces microbianas, demora na cicatrizao e sangramento gengival (USP DI,
2002).
No h estimativas acuradas da incidncia global de anemia aplstica e
agranulocitose, ou do risco de desenvolver estas doenas com o uso de um AINE em
particular. Estima-se que a incidncia global de agranulocitose associada ao uso de
AINE na comunidade seja 4,4 por milho. Este valor pode ser maior (6,2 por milho) se
considerados os casos hospitalares. A taxa de letalidade est em torno de 10% e a taxa
anual de mortalidade estimada em 0,4 por milho de habitantes. A dipirona, a
indometacina e a fenilbutazona so frmacos significativamente associados ocorrncia
de agranulocitose (Meylers, 2000).
Reaes hepticas
Podem surgir reaes hepticas em decorrncia do uso de AINE, de alteraes
transitrias (aumento de aminotransferases sricas) at quadros fatais (Wannmacher &
Fuchs, 1998). As reaes graves decorrentes do uso de AINE so raras e imprevisveis,
sugerindo que a maioria ocorra devido hipersensibilidade ou idiossincrasia. O Food
and Drug Administration (FDA), agncia reguladora norte-americana, no entanto, tem
reconhecido as reaes hepticas como efeitos clssicos do uso de AINE (Meylers,
2000). A fenilbutazona tem sido associada necrose heptica, e os frmacos sulindaco,
indometacina, ibuprofeno e naproxeno hepatite colesttica. O tratamento prolongado
com AINE pode causar hepatite crnica (Wannmacher & Fuchs, 1998).
A incidncia e a gravidade das reaes hepticas devidas aos AINE
comumente utilizados de difcil estimativa porque h poucas revises sistemticas ou

13

grandes estudos epidemiolgicos. Os centros de monitoramento internacionais, como o

australiano e o sueco tm dado maior ateno a frmacos como sulindaco e diclofenaco,
em decorrncia da freqncia aparentemente aumentada de reaes hepticas
envolvendo esses frmacos. As reaes hepticas ocasionadas por sulindaco so
caracterizadas por colestase. O diclofenaco est associado a um transtorno hepatocelular
agudo reconhecido como causa rara de leso hepatocelular aguda (Meylers, 2000).
Reaes de hipersensibilidade
A intolerncia aos AINE manifesta-se de forma variada (laringoespasmo,
broncoespasmo, dermatite, urticria, angioedema e choque anafiltico), semelhante
reaes alrgicas, mas sem envolver a participao de IgE, pois so reaes
consideradas idiossincrticas. As reaes anafilticas, embora raras, podem ser graves e
at mesmo fatais (Wannmacher & Fuchs, 1998).
Outras reaes
Os AINE podem produzir um efeito antidiurtico, com aumento da volemia e
predisposio ao edema e descompensao da insuficincia cardaca. Os derivados
pirazolnicos so os mais implicados, e podem aumentar o volume plasmtico em 50%
(Wannmacher & Fuchs, 1998).
O uso prolongado de AAS pode provocar salicismo, intoxicao crnica
caracterizada por zumbidos, confuso, surdez para altos tons, delrios, psicoses, estupor,
coma e ventilao superficial por edema pulmonar (Wannmacher & Fuchs, 1998).
A asma induzida por AINE aparece em 10% dos pacientes predispostos
(aqueles que apresentam rinite vasomotora, congesto e plipos nasais) e acompanha-se
de rinorria, hiperemia da conjuntiva e outros sintomas respiratrios altos (Wannmacher
& Fuchs, 1998).
As reaes no sistema nervoso central, as dermatolgicas e os distrbios
visuais podem ocorrer com o piroxicam, o ibuprofeno, o cetoprofeno e o flurbiprofeno
(Rozenfeld & Pepe, 1992).

14

2.5

Interaes Medicamentosas

A utilizao de vrios frmacos para obter o objetivo teraputico desejado ou

para tratar doenas coexistentes uma prtica freqente. Entretanto, no se deve
desconsiderar a possibilidade de ocorrncia de interaes medicamentosas, isto , a
possibilidade de que um frmaco altere a intensidade dos efeitos farmacolgicos de
outro frmaco que seja administrado conjuntamente (Insel, 1996).
Os AINE, assim como outros agentes teraputicos, tambm podem apresentar
interaes medicamentosas. Dentre as mais importantes esto a reduo ou reverso dos
efeitos anti-hipertensivos de diurticos, betabloqueadores adrenrgicos e inibidores da
enzima de converso de angiotensina observados com a administrao simultnea de
AINE. O mecanismo da interao no est completamente elucidado, mas acredita-se
que decorra da inibio da sntese de prostaglandinas renais e/ou devido reteno de
sdio e fluidos pelos AINE (USP DI, 2002).
O uso simultneo de AINE e um agente antidiabtico oral ou insulina outra
interao medicamentosa que merece destaque, pois est relacionado a um aumento do
efeito hipoglicmico destas medicaes. Explica-se tal efeito em funo das
prostaglandinas estarem diretamente envolvidas na regulao do metabolismo da
glicose e possivelmente tambm devido ao deslocamento dos agentes antidiabticos de
seus locais de ligao nas protenas plasmticas (USP DI, 2002).
A associao de dois AINE no traz benefcios, pois resulta em menores
concentraes sricas de um deles, alm de aumentar o risco de toxicidade
gastrointestinal, incluindo ulcerao e hemorragia (Wannmacher & Fuchs, 1998, USP
DI, 2002). A administrao simultnea de AINE e corticoisterides, lcool, suplementos
de potssio, colchicina, anticoagulantes orais, derivados cumarnicos ou heparnicos e
outros agentes antiplaquetrios tambm aumenta o risco de toxicidade gastrointestinal,
com ulcerao e hemorragia. A interao medicamentosa entre AINE e cido
acetilsaliclico bastante relevante uma vez que pode provocar, alm dos danos no trato
gastrointestinal, hemorragias em outros locais devido inibio da agregao
plaquetria aditiva. J o uso prolongado de AINE e paracetamol pode aumentar o risco
de efeitos adversos renais. A associao entre paracetamol e diflunisal pode aumentar o
risco de hepatotoxicidade induzida pelo primeiro, uma vez que o diflunisal pode
aumentar as concentraes plasmticas do paracetamol em 50% (USP DI, 2002).

15

A administrao conjunta de AINE e metotrexato pode aumentar o risco de

toxicidade que, em alguns casos, pode ser fatal. Os AINE podem deslocar o metotrexato
de seu stio de ligao nas protenas plasmticas e/ou diminuirem a eliminao renal,
resultando em uma concentrao plasmtica aumentada do frmaco (Insel, 1996; USP
DI, 2002).
O risco de nefrotoxicidade induzida por agentes nefrotxicos, como
ciclosporina e compostos do ouro, aumentado quando h administrao conjunta com
AINE (USP DI, 2002).
Alm das interaes citadas, existe tambm a possibilidade se de prejudicar a
coagulao sangunea e/ou aumentar o risco de sangramento na associao entre AINE
e outro frmaco que tenha potencial para causar hipoprotrombinemia, trombocitopenia
ou ulcerao gastrointestinal e hemorragia (USP DI, 2002).

16

3.1

ESTUDOS DE UTILIZAO DE MEDICAMENTOS EUM

Apresentao

Para descrever, explicar, controlar e predizer os efeitos e a utilizao dos

tratamentos farmacolgicos no tempo, no espao e numa populao definida, surge a
farmacoepidemiologia, ou epidemiologia do medicamento. A farmacoepidemiologia
originou-se da interseo da farmacologia clnica com a epidemiologia (Castro et al,
2000) e pode ser entendida como a aplicao do conhecimento epidemiolgico, mtodos
e raciocnio para estudar os efeitos dos medicamentos (benficos e adversos) e o seu uso
em populaes humanas (Hartzema et al, 1990).
Uma das vertentes da farmacoepidemiologia so os Estudos de Utilizao de
Medicamentos EUM (Castro et al, 2000). Os EUM so definidos como estudos sobre
comercializao, distribuio, prescrio, dispensao e utilizao dos medicamentos na
sociedade e suas conseqncias sanitrias, sociais e econmicas (Bermudez & Bonfim,
1999).
Os pases europeus, no final dos anos 60 e incio dos anos 70, foram pioneiros
na realizao de EUM baseados em dados de utilizao de medicamentos pela
populao. Nesta poca os estudos tinham como foco principal o atendimento a
necessidades administrativas, no relacionando as estatsticas de uso de medicamentos
aos dados populacionais (Hartzema et al, 1990).
Os primeiros estudos utilizavam dados de vendas brutas de medicamentos
como principal indicador. A utilizao de dados baseados em custo de produtos,
entretanto, pode introduzir erros de medida porque os preos variam de acordo com o
canal de distribuio, a quantidade comprada, as taxas de importao, diferenas nas
taxas de cmbio entre os pases e com as polticas regulatrias, introduzindo
considerveis limitaes na interpretao dos resultados (Hartzema et al, 1990).
Posteriormente, os estudos foram se direcionando para uma abordagem mais
epidemiolgica, tendo o denominador populacional se tornado cada vez mais

17

importante. Desenvolveram-se medidas mais adequadas para a utilizao de

medicamentos, aquelas provenientes dos dados de prescrio mdica ou de dispensao
farmacutica (Hartzema et al, 1990).
No final da dcada de 1980, Rozenfeld (1989), conclua que os EUM
realizados mundialmente mostravam um panorama no qual apareciam distores
comuns maioria dos pases: abundncia de produtos desnecessrios ou com potencial
txico; prescrio irracional; automedicao e outros. No Brasil, por exemplo, o padro
de consumo era, em linhas gerais, caracterizado por elevados nveis de utilizao de
medicao sintomtica e pela automedicao.
O que se observa hoje que este panorama no se modificou. A questo do
consumo de medicamentos assume grande importncia na sociedade atual, merecendo
destaque o marketing poderoso da indstria farmacutica, responsvel pela prescrio e
consumo de medicamentos sem eficcia estabelecida, e desvinculados da realidade
nosolgica da populao (Mosegui et al, 1999).
Como j destacado anteriormente, os EUM so muito teis para conhecer as
motivaes para a prescrio ou consumo de medicamentos. Sendo assim, uma
abordagem importante a identificao dos fatores associados ao uso dos produtos
farmacuticos, isto , os fatores preditivos.
Segundo Avils (1998) os fatores associados ao consumo de medicamentos so
numerosos e de natureza distinta. Entre os principais se destacam a idade, o sexo e a
oferta dos produtos.
Na atualidade, a idade um dos principais fatores que influenciam o consumo
de medicamentos, sendo um achado consistente a alta prevalncia de uso de
medicamentos entre os idosos (Huf, 1999).
Existem trabalhos na literatura sobre a influncia da morbidade, do estado de
sade auto-referido, do uso de servios de sade e do estilo de vida, entre outros, no uso
e/ou consumo de medicamentos. Merece destaque o estudo de Eggen (1994) que
realizou um inqurito transversal entre 1986 e 1987 em uma regio da Noruega.
Participaram da pesquisa homens e mulheres adultos e uma amostra de 10% da
populao entre 12 e 19 anos de idade totalizando 21647 pessoas. Analgsicos e
preparaes para pele foram os medicamentos mais utilizados, especialmente entre os
indivduos mais jovens, tendo sido apontados como motivos do uso alvio da dor e febre

18

por cerca de 50% dos entrevistados. Observou-se aumento significativo na proporo de

usurios com a idade e maior proporo de usurios entre portadores de doenas
crnicas. O estudo revelou que a chance de ser um usurio de medicamentos foi duas
vezes maior em mulheres do que em homens (OR = 2,00; IC 95%: 1,90-2,18); e,
ajustando-se por todas as co-variveis, as diferenas na utilizao de medicamentos
quanto ao gnero diminuram (OR = 1,40; IC 95%: 1,32-1,54).
A autora agrupou os indivduos por sexo e realizou duas anlises de regresso
logstica. Os resultados demonstraram que a presena de uma condio patolgica
crnica foi o preditor mais importante para o uso de medicamentos, com Odds Ratio
(OR) igual a 2,5 para o grupo de mulheres (IC 95%: 2,29-2,81) e 3,5 (IC 95%: 3,083,91) para o grupo de homens (OR ajustados). O nmero de visitas a mdicos ficou em
segundo lugar, com OR de 2,4 (IC 95%: 2,10-2,74) para as mulheres e 3,2 (IC 95%:
2,80-3,76) para os homens. A presena de dor, o estado de sade auto-referido e o
nmero de infeces, apresentaram OR com magnitude semelhante para ambos os sexos
(em torno de 2) e tambm foram considerados importantes preditores para o uso de
medicamentos.
Apesar da relevncia de pesquisas que procuram identificar fatores associados
e/ou preditivos do uso de medicamentos, no Brasil, at o presente momento, verifica-se
que estudos epidemiolgicos dessa natureza so muito escassos.

3.2

Epidemiologia do Uso de AINE

De acordo com dados internacionais, os AINE so uma das classes de

medicamentos mais utilizadas. Estima-se que mais de 30 milhes de pessoas no mundo
tomem AINE diariamente (Singh et al, 1996). Somente nos Estados Unidos so
vendidos, anualmente, mais de 30 bilhes de comprimidos (Hanlon et al, 1997, Wolfe et
al, 1999).
Na Inglaterra, em 1988, 21 milhes de prescries de AINE foram enviadas ao
National Health Service, sendo que o frmaco diclofenaco apareceu como o AINE mais
prescrito, totalizando 6,9 milhes de prescries, seguido de ibuprofeno e naproxeno
cada um com 5,7 e 1,6 milhes de prescries, respectivamente (Jones, 2001).

19

Embora os dados apresentados sejam relativos apenas ao nmero de

prescries mdicas de AINE, no significa dizer que as mesmas estejam adequadas do
ponto de vista teraputico. Os AINE aliviam a dor to eficazmente que acabam sendo
muito atrativos tanto para mdicos quanto para pacientes. Em muitas ocasies, os AINE
so prescritos sem considerar outros analgsicos alternativos, como o paracetamol
(Hawkey, 2000).
Na literatura, h vrios estudos que verificaram distores com relao aos
esquemas prescritos. McManus et al (1996), para determinar o padro de uso de AINE
na comunidade australiana, estudaram uma srie temporal e analisaram dados
provenientes de uma base nacional de dados de uso de medicamentos, expressos em
Dose Diria Definida (DDD)2 por mil habitantes por dia. O perodo analisado foi
compreendido entre 1990 e 1994. Os autores observaram um declnio substancial na
utilizao de AINE no perodo (de 50,1 DDDs/1000 hab./dia em 1990 para 34,6
DDDs/1000 hab./dia em 1994). Entretanto, mesmo tendo ocorrido uma reduo em
torno de 31%, os nveis continuaram altos quando comparados outros pases como
Frana, Alemanha e Itlia. Observou-se uma reduo no uso de frmacos com menor
risco para complicaes gastrointestinais, como ibuprofeno, diclofenaco e diflunisal.
Entretanto, segundo os autores, frmacos com elevado risco para complicaes
gastrointestinais, como piroxicam e cetoprofeno, mantiveram o padro de uso inalterado
entre 1991 e 1994.
Juanes et al (1997) realizaram um estudo retrospectivo transversal, em 25
provncias na Espanha, para analisar o consumo de medicamentos atravs de
indicadores de qualidade das prescries. Foram analisados dados de prescries
mdicas aviadas em farmcias durante o ano de 1997, numa populao de 13.980.760
pessoas. O consumo foi expresso em DDD/1000hab/dia e foi calculado um indicador de
qualidade de prescrio a partir de uma ponderao de indicadores de qualidade de
prescrio especficos de cada grupo teraputico (antidiabticos orais, antiagregantes
plaquetrios, antihipertensivos, AINE, entre outros). Observou-se que o percentual de
consumo de ibuprofeno, naproxeno e diclofenaco sobre o total de AINE oscilou entre
34% e 50%, um valor muito inferior ao padro proposto (70% de consumo dos trs

A DDD uma unidade tcnica internacional de medida do consumo de medicamentos e representa a

dose diria mdia de cada frmaco na sua indicao principal. O nmero de DDD consumidas num pas,
regio ou centro determinado se expressa por 1000 habitantes por dia, o que proporciona uma idia
aproximada do volume da populao tratada com uma dose habitual diria do frmaco (Laporte et al,
1989).

20

frmacos sobre o total de AINE). Segundo os autores, de acordo com a boa prtica de
prescrio de AINE, deve-se optar por um dos 3 frmacos como primeira escolha para a
maioria dos casos, mas os resultados do estudo sugerem, entretanto, emprego de AINE
de comercializao recente, sem comprovao de vantagens significativas que
justifiquem seu uso em detrimento dos de primeira eleio.
Tamblyn et al (1997) acompanharam uma coorte de 112 mdicos no Canad e
estimaram que prescries desnecessrias de AINE foram feitas em 37,4% das visitas a
pacientes com dor crnica de quadril, sendo o naproxeno, o diclofenaco e o cetoprofeno
os mais freqentemente prescritos, com 25%, 20,8% e 16,7% das prescries,
respectivamente. A chance de receber uma prescrio desnecessria foi maior quando as
contraindicaes para uso de AINE no foram completamente investigadas pelo
prescritor (OR = 2,3; IC 95%: 1,0-5,2) e quando se tratava de prescritor residente (OR =
4,1; IC 95%: 1,2-14,7), comparado a prescritor clnico geral. Pacientes que relataram
gastropatia relacionada ao uso de AINE receberam tratamento considerado timo em
apenas 11,7% das visitas. Para mais da metade dos pacientes que receberam prescrio
de AINE (51,9%) no foi prescrita terapia gastroprotetora adicional na presena de
histrico de lcera e intolerncia ao cido acetilsaliclico. Ao contrrio das
recomendaes da literatura, os AINE foram prescritos mesmo quando o paciente era
idoso e tinha contraindicao para o uso.
Entre abril e junho de 1999, Clinard et al realizaram um inqurito com clnicos
gerais, na Frana, com o objetivo de examinar os fatores determinantes para prescrio
simultnea de AINE e frmacos citoprotetores. Os pacientes includos no estudo eram
adultos que receberam prescrio de AINE. Foram analisadas 791 prescries de AINE
sendo que 57,4% foram prescritas para tratar desordens agudas, em propores maiores
para o sexo feminino (64,2% contra 48,2% referentes ao sexo masculino). A maioria
dos pacientes para os quais foram prescritos AINE tinham menos de 65 anos (78,6%).
No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os sexos com
relao distribuio de prescries de AINE. Mais de um quarto dos pacientes tinham
histria prvia de desordens digestivas. O piroxicam, o cetoprofeno e o diclofenaco,
nesta ordem, foram os mais freqentemente prescritos (58% de todas as prescries).
Ressalta-se que o piroxicam considerado de alto risco para complicaes
gastrointestinais. Observou-se, tambm, que a idade, a presena de problemas digestivos
e histria de baixa tolerncia a um AINE, apresentaram associao estatisticamente
significativa para prescrio de frmacos citoprotetores (p < 0,001).

21

Hawkey et al (2000), para avaliar a utilizao de AINE na prtica clnica,

realizaram um inqurito com uma amostra de 1137 pacientes no Reino Unido. Foi
observado que apenas 4,7% do total de AINE prescritos foram indicados para pacientes
portadores de artrite reumatide. Cerca de 23% dos pacientes portadores de osteoartrite
receberam prescrio de AINE. Outros sintomas, como msculo-esquelticos
inespecficos, foram as principais razes para as prescries dessa classe de
medicamentos. O ibuprofeno, o diclofenaco e o naproxeno foram os frmacos mais
comumente prescritos (85% do total). Observou-se que a proporo de pacientes
recebendo prescrio de AINE cresce com a idade. Na faixa etria de 15 a 64 anos, a
prevalncia foi de 6,1%, aumentando para 13,2% na faixa entre 65-74 anos de idade. A
ocorrncia de sintomas gastrointestinais (nuseas, vmitos, dispepsia), foi referida com
maior freqncia por pacientes mais jovens do que mais velhos (26,4% com idade entre
18 e 44 anos, contra 13,1% com idade maior do que 75 anos).
No existem muitos estudos brasileiros sobre hbitos de prescrio de AINE.
Destaca-se o estudo realizado por Pepe (1994) sobre a prescrio de medicamentos em
unidade de ateno primria. Foram analisadas prescries de 1211 pacientes e a taxa de
prescrio de AINE foi de 14,2%, com maior freqncia para as mulheres (73,2%). A
idade mdia dos pacientes que receberam prescrio de AINE foi de 44,97 anos
(19,64). O diclofenaco (26,1%), o cido acetilsaliclico (21,6%) e o piroxicam (15%)
foram os mais prescritos, totalizando 62,7% do total de AINE.
Os estudos j apresentados abordam aspectos da prescrio de AINE. Por outro
lado, inquritos populacionais tambm podem ser teis para conhecer o modo e a
extenso com que esses produtos so consumidos pela populao. Sihvo et al (2000),
atravs de um inqurito de base populacional realizado entre 1995 e 1996 na Finlndia
(n = 10477 pessoas), avaliaram a freqncia do uso contnuo de frmacos over-thecounter (OTC), isto , frmacos que podem ser vendidos sem apresentao de
receiturio mdico. Observou-se que 2957 pessoas (28%) utilizaram esses
medicamentos dois dias antes da entrevista. Dentre os produtos mais citados estavam
vitaminas, AINE e outros analgsicos, utilizados principalmente por mulheres e idosos.
Ballina et al (2002) realizaram um inqurito transversal entre 1998 e 1999 com
uma amostra representativa da populao adulta espanhola para estimar a freqncia do
uso de AINE, de episdios adversos gastrointestinais (GI) e sua repercusso sciosanitria. Foram entrevistadas 2192 pessoas, das quais 519 (24%) referiram uso de

22

AINE durante pelo menos um ms no ano anterior pesquisa. Dentre os usurios, 212
(40,8%) eram portadores de enfermidade reumtica crnica e 131 (23,7) referiram
algum efeito adverso devido ao uso. Observou-se uma tendncia crescente de consumo
de AINE com a idade, com chance de ser usurio 1,68 (IC 95%: 1,37-2,05) vezes maior
para indivduos com mais de 45 anos comparados queles com idade inferior. As
mulheres usaram AINE mais freqentemente do que os homens (22,2% contra 19,1%),
embora a diferena no tenha sido estatisticamente significativa (OR = 1,21; IC 95%:
0,67-1,19). A prevalncia acumulada anual de consumo de AINE, no mnimo por um
ms, foi estimada em 20,6% (IC 95%: 12,0-35,5), o que significa dizer que mais de 6
milhes de adultos foram usurios destes produtos naquele perodo.
No Brasil no existem muitos estudos disponveis sobre consumo de
medicamentos na populao, sendo mais difcil ainda encontrar estimativas nacionais
sobre consumo da classe dos AINE. Merecem destaque os estudos realizados por Ferraz
et al (1996), Arrais et al (1997) e Mosegui et al (1999).
Ferraz et al (1996), visitaram uma amostra definida de farmcias em So Paulo
para avaliar a disponibilidade de frmacos over-the-counter (OTC). Um resultado
importante da pesquisa que os AINE foram o grupo de frmacos mais sugerido pelos
balconistas, com 42,85% das indicaes.
Arrais et al (1997) realizaram um estudo descritivo da automedicao no Brasil
para identificar aspectos problemticos passveis de interveno. Foi realizada pesquisa
de campo em duas grandes capitais, Fortaleza e Belo Horizonte, e uma amostra
representativa do Estado de So Paulo (cinco regies de Sade), com 4420 pessoas. Os
AINE foram a terceira classe teraputica mais procurada, com 5,6% do total. O
diclofenaco foi o AINE mais procurado, com uma freqncia de 53,0% e o piroxicam
com 16,0%. Ocorreu tambm procura relevante por produtos mais txicos (p. ex.:
fenilbutazona) e com escassa informao (p. ex.: benzidamina e nimesulida).
Considerando-se ainda todos os frmacos procurados, o diclofenaco apareceu em quinto
lugar. Em 24,3% dos casos o motivo da procura dos medicamentos se relacionava a
sintomas dolorosos (dor de cabea, dor muscular, clica, dismenorria primria e
outros).
Mosegui et al (1999) avaliaram a qualidade do uso de medicamentos em 634
mulheres com mais de 60 anos de idade, que freqentam a Universidade Aberta da
Terceira Idade no Rio de Janeiro. Os AINE foram a quinta classe teraputica mais

23

consumida, com 5,6% do total. Quando considerados os princpios ativos, o diclofenaco

ficou em quarto lugar, com 2,7% do total. Os AINE apareceram ainda como a principal
classe teraputica envolvida em eventos de redundncia uso de frmacos pertencentes
a uma mesma classe teraputica em 51 eventos (56,1% do total).

24

JUSTIFICATIVA

A prioridade a um medicamento especfico ou a uma classe de medicamentos,

em pesquisas que possuem os medicamentos como ponto de partida, pode ser vantajosa,
pois permite verificar em que medida eles esto disponveis na comunidade e discutir
aspectos econmicos e de sua distribuio (Mosegui, 1997).
Nesse sentido, os AINE constituem um grupo de interesse, pois apresentam
propriedades que os tornam muito atrativos tanto para os mdicos quanto para os
pacientes, como efeitos analgsico, antipirtico e antiinflamatrio, e, porque, segundo
Jones (2001) so uma das classes de medicamentos mais consumidas no mundo.
Entretanto, alguns autores encontraram distores em relao ao seu emprego (Avils et
al, 1998). Eles so prescritos mesmo quando h alternativas teraputicas (Hawkey,
2000) e so muito utilizados por automedicao, talvez pela crena de que tenham efeito
analgsico superior ao da dipirona, do paracetamol ou do cido acetilsaliclico
(Wannmacher & Fuchs, 1998).
Os AINE tm significativo histrico de grave toxicidade e efeitos adversos
(Jones, 2001). De acordo Lanza et al (1995), o risco relativo para ulcera pptica e
hemorragia gastrointestinal associados ao uso de AINE varia de 3 a 5, mas a maioria
dos estudos realizada com pacientes hospitalizados, especialmente acima de 65 anos
de idade. A experincia mostra, entretanto, que a maior parte da morbidade imputada ao
uso desses produtos se manifesta por eventos que no necessitam hospitalizao. Alm
disso, h poucos dados disponveis a respeito de seus efeitos em adultos jovens.
No final de 1998 foi criado um programa integrado de atividades de pesquisa,
ensino e extenso, relacionado promoo da sade de funcionrios, docentes e alunos
de uma universidade no Rio de Janeiro, chamado Pr-Sade (Faerstein & Lopes, 2000).
Atualmente, a principal investigao em desenvolvimento no mbito do PrSade o Estudo Pr-Sade, um estudo de coorte cuja primeira coleta de informaes
foi realizada em uma universidade do Rio de Janeiro (I Censo Sade), entre agosto e
novembro de 1999. Seu objetivo geral investigar o papel de determinantes biolgicos
e sociais nos padres de comportamento de sade e de morbidade em uma coorte de
cerca de 4 mil funcionrios (Lopes & Faerstein, 2001). O seguimento da coorte incluir

25

contatos bienais com os participantes, voltados para a avaliao de desfechos em estudo,

alm da complementao e atualizao de dados de base (Chor et al, 2001).
Este tipo de estudo, realizado no ambiente de trabalho, oferece algumas
vantagens. O ambiente de trabalho tem sido apontado como um local favorvel para
modificar hbitos, j que nestes, os funcionrios passam a maior parte do dia,
proporcionando excelentes oportunidades para aes educativas, o que permite reduzir o
absentesmo e gastos com doena (Griep et al, 1998). Alm disso, a realizao de
pesquisas neste local combina baixo custo, padronizao do ambiente para
preenchimento de questionrios e incluso de estratgias de ajuda aos respondentes,
permitindo ainda taxas de participao maiores do que, por exemplo, quando os
questionrios so enviados pelo correio (Faerstein et al, 1999).
Tendo em vista o impacto dos AINE sobre a sade, adquire importncia
significativa a realizao de um estudo com base nas informaes coletadas no Estudo
Pr-Sade, que possibilite identificar os problemas mais relevantes no processo de
utilizao de AINE em uma populao de trabalhadores. A partir da, ser possvel gerar
hipteses a serem testadas em estudos posteriores, fornecendo subsdios adequados para
a identificao de problemas, que permitam aprimorar a qualidade da ateno sade.

26

OBJETIVOS

5.1

Objetivo Geral

Analisar os fatores associados ao uso de antiinflamatrios no esteroidais em

populao de funcionrios tcnico-administrativos de uma universidade do Rio de
Janeiro.

5.2

Objetivos Especficos

So objetivos especficos do presente trabalho:

- descrever os antiinflamatrios no esterides (AINE) usados pela populao do
estudo, do ponto de vista quantitativo e qualitativo;
- avaliar o grau de concordncia entre os frmacos utilizados e as recomendaes da
literatura, com nfase nas indicaes teraputicas e nas contra-indicaes;
- identificar grupos teraputicos empregados concomitantemente aos AINE na
populao de estudo, com base no seu potencial para causar interaes
medicamentosas;
- identificar fatores associados ao uso de AINE.

27

6.1

SUJEITOS E MTODOS

O Estudo Pr-Sade

6.1.1 Populao do Estudo

A populao elegvel para a primeira etapa de coleta de dados foi composta por
4.407 funcionrios tcnico-administrativos, efetivos, que concordassem em participar
do Estudo Pr-Sade. Excluram-se os funcionrios que se encontravam de licena, por
motivos diferentes de doena ou maternidade, aqueles cedidos a outras instituies e os
aposentados. Da populao elegvel, 9,9% no foram entrevistados por se recusarem a
preencher o questionrio ou por se encontrarem de licena-prmio, licena mdica, ou
ainda, por no terem sido localizados. A populao final foi constituda, por
conseguinte, de 4030 pessoas (Aranha,2002).
Dentre os participantes, 48% dos funcionrios trabalhavam no hospital
universitrio (HU), sendo que destes, 69% eram do sexo feminino. Os demais
trabalhavam nos campi (52%). Nestes locais, verificou-se o predomnio era do sexo
masculino (56%), ao contrrio do observado no HU (Faerstein & Lopes, 2000).
Cerca de 75% dos funcionrios do HU e dos campi tinham idade entre 30 e 49
anos; nos campi, entretanto, era mais alta a proporo de funcionrios mais jovens
(entre 20 e 29 anos de idade). Quanto ao nvel de escolaridade, foi observado que 24%
dos funcionrios tinahm 1 grau completo ou incompleto, 36% tinham 2 grau e 40%
tinham 3 grau (Faerstein & Lopes, 2000).
Perguntados sobre como consideravam, de modo geral, seu estado geral de
sade, a maior parte dos funcionrios respondeu bom ou muito bom. Entretanto,
13% e 15%, respectivamente, das mulheres e dos homens que trabalham nos campi e
27% e 15%, respectivamente, das mulheres e dos homens que trabalham no HU
consideraram seu estado de sade regular ou ruim (Faerstein & Lopes, 2000).
As 10 condies patolgicas pr-existentes mais freqentemente citadas pelos
funcionrios foram, em ordem decrescente, gastrite, hipercolesterolemia, LER (leso

28

por esforo repetitivo), artrose, asma, clculo renal, lceras gstrica e duodenal, hrnia
de disco, diabetes e tuberculose. Dentre as condies patolgicas apontadas, LER (11%
no sexo masculino e 22% no sexo feminino) e artrose (6% no sexo masculino e 17% no
sexo feminino) foram as que apresentaram as maiores diferenas em relao s
freqncias por sexo (Faerstein & Lopes, 2000).
Em relao utilizao de medicamentos no perodo correspondente s duas
ltimas semanas anteriores ao censo, 64% das mulheres e 39% dos homens informaram
terem utilizado pelo menos um medicamento, sendo as classes analgsicos,
cardiovasculares, psicotrpicos, antiinflamatrios, frmacos para distrbios do aparelho
digestivo, vitaminas, antihipertensivos, antigripais e homeopticos ou naturais, em
ordem decrescente, as mais freqentemente citadas (Faerstein & Lopes, 2000).

6.1.2 Delineamento do Estudo

Embora o Estudo Pr-Sade seja um estudo longitudinal e a segunda fase de

coleta de dados tenha sido realizada em 2001, as informaes coletadas na primeira
fase, podem ser analisadas de acordo com o delineamento transversal. Foram recrutados
50 aplicadores submetidos ao treinamento para aplicao do questionrio e
padronizao na aferio das medidas antropomtricas, peso e altura, realizadas aps o
preenchimento do questionrio. Durante o treinamento foi ressaltada a importncia da
adeso dos participantes do estudo. Foram simuladas algumas situaes que poderiam
ocorrer no trabalho de campo e elaborados manuais para os supervisores, aplicadores,
revisores e digitadores.

6.1.3 Instrumento

Foi utilizado um questionrio auto-preenchvel com perguntas estruturadas,

fechadas e abertas, desenvolvidas pelos pesquisadores do Pr-Sade, aps extensa
reviso dos questionrios utilizados em estudos semelhantes. O questionrio
contemplou questes relativas aos determinantes sociais de hbitos, comportamento e
eventos relacionados sade, como por exemplo o estado de sade auto-referido,
situao scio-demogrfica, perfil econmico, alm de outros aspectos como
internaes hospitalares nos ltimos 12 meses anteriores ao censo, realizao de exames
laboratoriais, consultas mdicas, hbitos alimentares, uso de substncias como cigarro e

29

lcool, prtica de exerccios fsicos, entre outras. O questionrio apresenta-se dividido

em seis blocos, sendo o ltimo dirigido especialmente para as mulheres, totalizando 124
perguntas para serem respondidas por ambos os sexos, alm de 25 questes extras para
serem respondidas apenas pelas mulheres (Aranha, 2002).

6.1.4 Pr-Testes, Estudo Piloto e Estudo de Confiabilidade

O estudo passou por cinco etapas de pr-testes envolvendo voluntrios com o

perfil social e funcional semelhantes populao-alvo do estudo, tendo participado
funcionrios tcnico-administrativos da Fundao Oswaldo Cruz, Universidade Federal
do Rio de Janeiro, Universidade Federal Fluminense e Secretaria Estadual de Sade do
Rio de Janeiro. Nestas etapas foram avaliadas a adequao, variabilidade e clareza das
respostas e tambm os aspectos relacionados ao processamento de dados (Aranha,
2002).
O estudo piloto, por sua vez, contou com a participao de uma amostra
sistemtica de 200 funcionrios tcnico-administrativos da universidade em estudo, que
no pertenciam ao quadro efetivo de trabalhadores e que participavam do corpo
universitrio como prestadores de servios. A composio desta amostra procurou se
aproximar das caractersticas sociais e demogrficas dos funcionrios efetivos da
instituio (principalmente em relao a gnero, faixa etria e escolaridade). A seguir
utilizou-se um estudo de confiabilidade teste-reteste com um intervalo de duas semanas
entre as duas aferies. O preenchimento integral do questionrio, previamente
agendado, teve a durao de cerca de 30-40 minutos, durante a jornada de trabalho
(Faerstein & Lopes, 2001).

30

6.1.5 Coleta de Dados, Reviso e Digitao

O questionrio foi aplicado nas salas de cada uma das unidades da

universidade, dentro do horrio do expediente. Aps o trmino da coleta dos dados,
iniciou-se a etapa de limpeza dos dados atravs da reviso de todos os questionrios
antes da digitao, que foi realizada de forma dupla e independente. Posteriormente foi
construdo um banco de dados utilizando o software EPI INFO verso 6.4. Para as
questes abertas e outras de interesse especfico foram criados trs sub-arquivos de
trabalho (bancos de dados em DBASE III, Ashton-Tate, 1988). Antes do incio das
anlises foi realizada a padronizao das grafias e correo, no banco de dados, dos
erros de digitao (Faerstein & Lopes, 2000).

6.2

O Estudo Atual

O estudo atual utilizou os dados coletados atravs do Estudo Pr-Sade (I

Censo Sade, 1999). A fonte de informao consiste no banco de dados original
contendo informaes de 4030 funcionrios tcnico-administrativos.
A informao sobre a exposio aos medicamentos foi coletada atravs de uma
nica pergunta aberta no questionrio com o seguinte enunciado:
Nas ltimas duas semanas, voc usou algum medicamento? Se sim,
que medicamento(s) voc usou nas ltimas duas semanas?

6.2.1 Variveis

Para o presente estudo a varivel de interesse central o uso de AINE.

A escolha das covariveis foi baseada nos trabalhos de Eggen (1994), Furu et
al (1997), Figueiras et al (2000), Sihvo et al (2002), que estudaram fatores associados
ao uso de medicamentos, alm dos estudos de Andrade (2001) e Aranha (2002), que
foram realizados com dados do Estudo Pr-Sade. A partir da, foram priorizadas as
covariveis a seguir (vide perguntas em anexo):

31

a) Demogrficas e scio-econmicas: sexo, grau de instruo, idade, situao conjugal,

carga horria trabalhada na semana, renda mensal, situao do imvel de residncia,
incio da vida profissional, regime de trabalho como plantonista (dirio ou noturno).
b) Relacionadas sade: estado geral de sade, condies patolgicas pr-existentes
(diabetes, clculos renal e vesical, lcera pptica, gastrite, LER, artrose, hrnia de
disco) e condio patolgica atual (dor incapacitante ou outra condio patolgica)
(vide perguntas A9 e A10, em anexo).
c) Relacionadas aos hbitos de vida: utilizao de medicamentos, prtica de exerccios
fsicos e uso de cigarro e lcool.

32

ANLISE DOS DADOS

Para a realizao das anlises estatsticas foram utilizados os softwares SPSS

verso 9.0, EpiInfo verso 6.0 e Microsoft Excel 2000. O preparo do banco de dados e
as etapas percorridas na anlise esto descritos a seguir.

7.1

Preparao do Banco de Dados

Inicialmente, foram consideradas as respostas dos participantes do estudo

questo sobre utilizao prvia de medicamentos nos ltimos quinze dias anteriores
pesquisa. A posologia (dosagem diria), a concentrao dos princpios ativos (em
miligramas ou outra unidade de medida) e a forma farmacutica (comprimido, soluo
oral, soluo injetvel, entre outras) no foram sistematicamente referidas pelos
participantes do estudo.
Para identificar as substncias a partir dos nomes comerciais foi empregado o
Dicionrio de Especialidades Farmacuticas DEF 2001/2002, o Dicionrio Teraputico
Guanabara 2000/2001 e o Dicionrio de Medicamentos Genricos e Similares/1999,
alm do banco de dados da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA),
disponvel em <http://www.anvisa.gov.br/scriptsweb/MedicamentoProd.asp>.
Criou-se a varivel Uso de Medicamentos, com trs nveis de classificao (1
= uso de medicamentos; 2 = no uso de medicamentos e 3 = sem informao). Os
usurios de medicamentos foram todos os participantes que referiram uso de
medicamentos industrializados nas duas semanas que precederam a pesquisa. No
usurios de medicamentos foram os respondentes que no referiram uso de nenhuma
substncia, e aqueles que referiram uso de medicamentos homeopticos, fitoterpicos,
florais de Bach, medicamentos sem formulao clara, chs, decoctos e tinturas. As
respostas em branco, ilegveis ou invlidas (marcao de mais de 1 resposta no
questionrio), ou codificaes como, por exemplo, No respondeu, Est nos
comentrios, Ver obs do respondente) foram consideradas sem informao e,
posteriormente, excludas. Este procedimento permitiu classificar os participantes do
estudo como usurios ou no usurios de medicamentos.

33

Foi tambm criada a varivel Uso de AINE, com dois nveis. Os usurios de
AINE foram os indivduos que fizeram uso de, no mnimo, um produto contendo um
frmaco

representante

dessa

classe

de

medicamentos,

ou

uma

associao

medicamentosa contendo AINE (ver relao em anexo, pg 92). Tambm foram

considerados usurios aqueles participantes que no especificaram o frmaco utilizado,
mas referiram uso de antiinflamatrio ou antiinflamatrio no esteroidal (AINE =
1). Os indivduos que referiram uso de apresentaes comerciais contendo AINE para
uso tpico e os demais foram considerados no usurios de AINE (AINE = 0).
Os frmacos paracetamol, dipirona e cido acetilsaliclico no foram
considerados AINE. Justifica-se a excluso da dipirona e do paracetamol porque atuam
como analgsicos e antipirticos e no apresentam ao antiinflamatria (Insel, 1996,
Mazario et al, 1999). O cido acetilsaliclico (AAS) foi excludo porque o efeito
antiinflamatrio ocorre com doses que variam de 3 a 6g por dia, podendo ser mais alta
dependendo do caso; e por no estar disponvel a informao sobre a dosagem no banco
de dados. Alm disso, na concentrao 100 mg - popularmente conhecido como AAS
infantil -, o frmaco no apresenta efeito antiinflamatrio e comumente utilizado
como antiagregante plaquetrio (Insel, 1996 e Fuchs & Wannamacher, 1998).

7.2

Etapas da Anlise

7.2.1 Anlise Univariada Descrio dos Usurios e dos Medicamentos

Para descrever os AINE na populao foram analisados o consumo e a oferta

dos produtos. O consumo de AINE foi avaliado segundo a quantidade e a qualidade das
especialidades farmacuticas. Calcularam-se os seguintes indicadores:
a) Proporo de usurios segundo nmero de especialidades farmacuticas contendo
AINE;
b) Proporo de usurios segundo nmero de especialidades farmacuticas com
superposio de efeitos (redundncia). Considera-se como uso redundante de
frmacos a utilizao de mais de um medicamento de uma mesma classe teraputica
(Berstein, 1989), no caso do presente estudo, a utilizao de mais de um AINE.
Desta forma, pode-se definir que:

34

Proporo de eventos de Redundncia =

nmero de eventos de redundncias

total de usurios de AINE

c) Proporo de usurios segundo o uso de especialidades farmacuticas capazes de

gerar interaes medicamentosas com os AINE. Foi avaliado se os usurios de
AINE referiram tambm uso de outros medicamentos. As substncias foram
classificadas por grupos farmacolgicos. Para identificar as possveis interaes
medicamentosas utilizou-se como fontes de consulta Insel, 1996, USP DI, 2002 e
Meylers, 2000 e destacadas as de maior relevncia clnica de acordo com as obras
supracitadas. Os eventos de interao foram calculados pela seguinte equao:

Proporo de eventos de Interaes =

nmero de eventos de interao

total de usurios de AINE

A freqncia de cada princpio ativo no foi computada apenas pela sua

ocorrncia

em

medicamentos,

mas

tambm

pela

presena

em

associaes

medicamentosas.
Para avaliar a oferta de AINE na populao pesquisada estudaram-se os
produtos consumidos atravs da anlise de especialidades farmacuticas (produtos) e
das substncias ativas. Os indicadores foram os seguintes:
a) Proporo de especialidades farmacuticas segundo incluso na lista nacional de
medicamentos essenciais (RENAME/2002);
b) Proporo de especialidades farmacuticas segundo incluso na lista de
medicamentos essenciais da Organizao Mundial de Sade (OMS/2002).
A anlise univariada foi realizao com as seguintes variveis, descritas no
Quadro 1, a seguir.

35

Quadro 1 Variveis criadas para a anlise univariada Pr-Sade/1999

Varivel
Descrio
Tipo
Interao medicamentosa Classificar os usurios em funo Categrica
da possvel existncia de interaes

Medida
0 = ausncia de interao
1 = possvel interao
Tipo de Interao
Classificar as possveis interaes Categrica Dependente do nmero de
medicamentosa
medicamentosas a que os usurios
classes teraputicas referidas
de AINE esto expostos
Redundncia
Classificar os usurios em funo Categrica 0 = ausncia de redundncia
da existncia de redundncias
1 = existncia de redundncia
Nmero de AINE
Quantificar o nmero de diferentes Contnua
AINE referidos
Contnua
Nmero de AINE
Quantificar os AINE quanto
constante das listas de
incluso nas listas de
medicamentos essenciais
medicamentos essenciais
(OMS e RENAME)

7.2.2 Anlise Bivariada Comparao entre Grupos

Os usurios de AINE foram comparados aos no usurios, de forma a verificar

diferenas entre ambos, com relao s caractersticas scio-econmicas, demogrficas
e de morbidade. Algumas variveis foram empregadas com as mesmas categorias do
estudo original e esto descritas nos Quadros 2, 3 e 4.

Quadro 2 Variveis demogrficas e scio-econmicas, categorias e cdigos PrSade/1999

Varivel
Sexo
Situao Conjugal

Trabalho como plantonista

Categoria
Masculino
Feminino
Casado
Separado/Divorciado
Vivo
Solteiro
Sim
No

Cdigo
1
2
1
2
3
4
1
2

36

Quadro 3 Variveis relacionadas sade, categorias e cdigos Pr-Sade/1999

Varivel
Estado geral de sade

Condies patolgicas pr-existentes (diabetes, clculos renal e vesical,

lcera, gastrite, LER, artrose, hrnia de disco)
Dor incapacitante (cabea, dente, pescoo ou ombros, costas ou coluna)
Outro problema de sade

Categoria
Muito bom
Bom
Regular
Ruim
Sim
No
Sim
No
Sim
No

Cdigo
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2

Quadro 4 Variveis relacionadas aos hbitos de vida, categorias e cdigos PrSade/1999

Varivel
Prtica de atividades fsicas
Tabagismo
Uso de bebida alcolica

Categoria
Sim
No
Sim
No
Sim
No

Cdigo
1
2
1
2
1
2

Outras variveis foram re-categorizadas, para simplifica-las, como o caso da

escolaridade, da renda mensal e da situao do imvel de residncia. O processo de recategorizao est apresentado no Quadro 5. As variveis idade, idade em que comeou
a trabalhar e carga horria trabalhada na semana, so contnuas. Com elas, foram
obtidas as medidas de tendncia central e de disperso.
Todas as variveis foram testadas para avaliar as possveis diferenas entre
usurios e no usurios de AINE. A varivel resposta foi uso de AINE. As variveis
contnuas passaram pelo teste de normalidade e foi realizado o teste de mdias
apropriado (teste t para amostras independentes para distribuies normais ou teste U de
Mann-Whitney para distribuies no normais, com nvel de significncia de 5%).
Aquelas que apresentaram significncia estatstica foram agrupadas em categorias. Estas
variveis e as demais variveis categricas foram submetidas ao teste estatstico 2 (quiquadrado de Pearson). Foram estimadas as razes de prevalncia (RP) e os respectivos
intervalos de confiana (IC) a um nvel de 95% de confiana.

37

As variveis idade e carga horria trabalhada na semana foram categorizadas e

re-analisadas. As categorias da varivel idade foram estabelecidas com base no trabalho
de Faerstein et al (2000). J com relao a varivel carga horria trabalhada na semana,
optou-se por agrup-la em 4 categorias. Esta varivel foi posteriormente submetida ao
teste qui-quadrado de tendncia linear (teste de extenso de Mantel), com nvel de
significncia de 5%.

Quadro 5 Categorias originais e novas categorias de variveis em estudo PrSade/1999

Varivel

Categorias do Estudo Original

Cdigo

Escolaridade

1 Grau incompleto
1 Grau completo
2 Grau incompleto
2 Grau completo
Universitrio incompleto
Universitrio completo
Ps-graduao
At 1500 reais
Entre 501 e 1000 reais
Entre 1001 e 1500 reais
Entre 1501 e 2000 reais
Entre 2001 e 2500 reais
Entre 2501 e 3000 reais
Entre 3001 e 4000 reais
Entre 4001 e 5000 reais
5000 reais
Alugado
Prprio j pago
Prprio ainda pagando
Cedido por pessoa ou empresa
Outra Condio

1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5

Renda Mensal

Situao do
imvel de
residncia

Categorias do Estudo
Atual
1 Grau

Cdigo

2 Grau

3 Grau

At 1500 reais
Entre 1501 e 3000 reais

1
2

3001 reais

Prprio*
No prprio

1
2

* Prprio inclui o imvel j pago e ainda pagando

7.2.3 Anlise Estratificada Avaliao de variveis de confundimento em

potencial e de modificadores de efeito

Para detectar se as associaes entre as covariveis e o uso de AINE variam

entre os sexos e entre diferentes grupos etrios foram realizadas anlises estratificadas.
Os usurios de AINE foram comparados aos no usurios, dentro de cada estrato.

38

Foram estimadas as odds ratios (OR)3 e os intervalos de 95% de confiana para cada
estrato. Foi realizado o teste de homogeneidade de Woolf para testar a modificao de
efeito, isto , a interao entre a varivel de estratificao e a associao entre a
exposio e o desfecho, com adoo do valor de p de 0,10. Depois de excluda a
modificao de efeito foi estimada a odds ratio ponderada de Mantel-Haenszel (ORMH),
com intervalo de 95% de confiana. Algumas variveis foram re-categorizadas para
possibilitar as anlises. O processo de re-categorizao est apresentado no Quadro 6.

Quadro 6 Processo de re-categorizao de variveis, categorias e cdigos PrSade/1999

Varivel

Categorias para Anlise Bivariada

Cdigo

Idade

20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 anos ou mais
1 Grau
2 Grau
3 Grau
Casado/Unio
Separado/Divorciado
Vivo
Solteiro
At 1500 reais
Entre 1501 e 3000 reais
3001 reais
Muito bom
Bom
Regular
Ruim

1
2
3
4
1 Grau
2 Grau
3 Grau
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4

Escolaridade

Situao conjugal

Renda Mensal

Estado geral de
sade

7.2.4

Categorias para Anlise

Estratificada
20 a 39 anos
40 anos ou mais

Cdigo

At 2 Grau
3 Grau

1
2

Casado
No casado

1
2

At 2000 reais
2001 reais

1
2

Muito bom/Bom
Regular/Ruim

1
2

1
2

Anlise Multivariada

Foi realizada atravs de regresso logstica, uma vez que o desfecho era
dicotmico e havia necessidade de analisar mltiplas variveis simultaneamente. Este
tipo de anlise permitiu ajustar os dados, que foram modelados para estimar, atravs da
odds ratio (OR), a magnitude da associao das covariveis com o uso de AINE.

Segundo Szklo & Nieto (2000), a odds ratio se aproxima da proporo quando esta pequena, optandose assim por utilizar esta medida de associao.

39

Tendo em vista que o sexo est entre os principais fatores associados ao uso de
medicamentos (Avils, 1998), tratando-se de um potencial confundidor/modificador de
efeito, foram propostos dois diferentes modelos de regresso logstica, um para homens,
outro para mulheres, baseados nos resultados da anlise estratificada.
A estratgia de construo dos modelos consistiu na realizao de uma
regresso logstica pelo mtodo direto (enter), adicionando-se variveis consideradas
relevantes, a partir dos resultados das anlises bivariada e estratificada, com nvel de
10% de significncia ou menor. As variveis relacionadas dor foram agrupadas e
analisadas em conjunto, constituindo uma nova varivel dor, com dois nveis, sendo 0
para ausncia e 1 para presena do sintoma.
Introduziram-se as variveis uma a uma. Cada varivel teve sua contribuio
ao modelo verificada atravs do teste da razo de verossimilhana, e da comparao dos
coeficientes entre os modelos completo e reduzido (com e sem a varivel,
respectivamente), de modo a se chegar aos modelos definitivos. Alm destas anlises,
foram considerados ainda os intervalos de confiana de OR estimadas e aspectos
relativos plausibilidade biolgica, o que acarretou a excluso de variveis apesar de
sua contribuio estatstica para o modelo (Hosmer & Lemeshow (1989).
Segundo Jekel et al (1999) mais informao contida em dados contnuos do
que em dados ordinais, pois este dados no somente mostram a posio de diferentes
observaes relativas umas s outras, mas o grau em que uma observao difere da
outra, alm de geralmente permitir aos investigadores fazer inferncias mais detalhadas.
Com base no exposto, foi avaliada a hiptese de linearidade para variveis contnuas
conforme o procedimento descrito por Hosmer & Lemeshow (1989), o qual consiste em
categorizar a varivel de acordo com seus quartis, substitu-la pela varivel categorizada
no modelo, calcular as odds ratio para cada uma das categorias utilizando o primeiro
quartil como categoria de referncia e construir grficos log-odds versus ponto mdio
dos quartis. O formato da curva obtida indica o tipo de relao (linear, quadrtica,
binria, etc). No caso de obteno de curva linear, a varivel pode ser adotada como
contnua.

40

8.1

RESULTADOS

A Populao

Aps a excluso, no banco de dados, das respostas consideradas sem

informao para a varivel uso de medicamentos, houve uma reduo de 4030 para
3928 questionrios vlidos. Foram perdidas informaes de 102 respondentes (2,5% do
total). Algumas caractersticas dos respondentes esto apresentadas nas Tabela 1 e nas
Figuras 1 e 2.
A partir da anlise da Tabela 1, observa-se que a populao composta por um
nmero um pouco maior de mulheres do que de homens (55,6%); mais de 70%
encontra-se no grupo etrio de 30 e 49 anos de idade e mais da metade tem o 3o grau
(completo ou incompleto). Cerca de 60% so casados, com imvel de residncia prprio
e com uma carga horria semanal de trabalho que varia entre 21 e 40 horas. Mais de
80% no trabalha em regime de planto e tem uma renda familiar lquida que vai at
3000 reais mensais.
Em relao ao seu prprio estado geral de sade, quase 20% dos respondentes
(n = 708) o avaliaram como regular ou ruim. Dentre estes, 36% so homens (n = 257)
e 64%, mulheres (n = 451).
Considerando todos os respondentes que referiram a presena de condies
patolgicas pr-existentes (n = 3900), cerca de 50% citaram a presena de pelo menos
uma daquelas relacionadas na Figura 1. Com exceo da hrnia de disco e do diabetes,
que tiveram freqncia semelhante para ambos os sexos, as condies patolgicas
artrose, LER, gastrite e clculo vesical foram mais freqentemente citadas pelas
mulheres e, lcera e clculo renal, pelos homens.
Verificou-se que cerca de 40% dos respondentes (n = 1566) referiram pelo
menos um tipo de dor incapacitante ou outro problema de sade nas duas semanas
anteriores pesquisa (Figura 2). Em todos esses casos o relato foi mais freqente entre
as mulheres, excetuando-se a dor de dente, que teve freqncia semelhante em ambos os
sexos.

41

Tabela 1 Perfil Demogrfico e scio-econmico da populao estudada Pr-Sade/1999

Respondentes
N

Masculino
Feminino

1745
2183

44,4
55,6

20-29
30-39
40-49
50 anos ou mais

462
1531
1393
542

11,8
39,0
35,5
13,8

1 grau
2 grau
3 grau

548
1196
2149

14,1
30,7
55,2

195
2380
907
260

5,0
60,6
23,1
6,6

674
3212

17,3
82,7

2311
588
111
787

60,9
15,5
2,9
20,7

2533
1356

65,1
34,9

1496
1576
787

38,8
40,8
20,4

Sexo

Idade

Escolaridade

Carga horria trabalhada na semana

At 20 horas
21 a 40 horas
41 a 60 horas
61 a 80 horas
Trabalho como plantonista
Sim
No
Situao conjugal
Casado/Unio
Separado/Divorciado
Vivo
Solteiro
Situao do imvel de residncia
Prprio
No prprio
Renda mensal
At 1500 reais
Entre 1501 e 3000 reais
3001 reais

42

Figura 1 Condies patolgicas pr-existentes segundo sexo Pr-Sade/99

Artrose

6,2%
6,3%

Hrnia de disco
LER

24,8%

14,0%

Gastrite

21,3%

3,0%

5,7%
9,5%

Clculo renal
Diabetes

26,9%

8,0%
7,7%

lcera
Clculo vesical

Mulheres
Homens

19,1%

8,6%

12,4%

5,0%
5,6%

Figura 2 Dor incapacitante ou outro problema de sade segundo sexo Pr-Sade/99

13,9%

Dor de cabea

Dor de dente

Dor no pescoo

Dor nas costas

Outro problema de
sade

22,0%
5,3%
5,2%

Homens
Mulheres
8,7%
16,7%
15,9%
21,7%
23,6%
25,0%

43

8.2

Os Usurios

Dentre os 3928 funcionrios tcnico-administrativos, 6,8% (267) referiram uso

de pelo menos um AINE nas duas semanas anteriores pesquisa. Considerando-se
apenas os participantes que informaram terem feito uso de medicamentos (n = 2007), a
prevalncia de utilizao de AINE foi de 13,3%.
A distribuio dos entrevistados por nmero de AINE utilizados mostrou que
20 pessoas (cerca de 7,5% dos usurios de AINE) utilizaram pelo menos dois diferentes
produtos (Tabela 2). Apenas um entrevistado referiu uso de trs frmacos
simultaneamente (indometacina, diclofenaco e piroxicam).

Tabela 2 Distribuio dos usurios por nmero de medicamentos contendo AINE PrSade/1999
Nmero de medicamentos contendo AINE
1
2
3
Total

8.3

n
247
19
1
267

Percentual
92,5
7,1
0,4
100

Os Produtos

Entre as 246 especialidades farmacuticas contendo AINE citadas pela

populao estudada, foram identificadas 39 marcas comerciais distintas e 16 diferentes
nomes qumicos. Quinze por cento dos usurios de AINE no especificaram o frmaco
utilizado.
A marca Voltaren, cujo princpio ativo o diclofenaco, foi a mais utilizada
pelos usurios de AINE, seguida dos produtos Cataflan, Ponstan, e Tandrilax. Das
apresentaes comerciais reportadas pelos usurios, 10 perfazem cerca de 75% do total
de produtos. Os produtos mais consumidos e as respectivas freqncias esto
apresentados na Tabela 3.

44

Tabela 3 Freqncia dos produtos mais consumidos - Pr-Sade/1999

Nome Comercial
Voltaren
Cataflan
Ponstan
Tandrilax
Feldene
Beserol
Artren
Tilatil
Nisulid
Profenid
Biofenac
Movatec
Outros
Total

Frequncia
50
36
28
18
13
9
7
8
7
7
6
5
52
246

% % acumulado
20,3
20,3
14,6
35,0
11,4
46,3
7,3
53,7
5,3
58,9
3,7
62,6
2,8
65,4
3,3
68,7
2,8
71,5
2,8
74,4
2,4
76,8
2,0
78,9
21,1
100
100

* No especificado = 42

Voltaren tambm foi a apresentao mais utilizada simultaneamente com

outro AINE, conforme responderam 6% dos entrevistados que fizeram uso associado de
2 ou mais produtos desta classe teraputica.
Verificou-se que dentre as substncias ativas mais referidas, o diclofenaco
aparece em destaque, com cerca de 60% do total, seguido de cido mefenmico,
piroxicam, nimesulida e tenoxicam. Em conjunto, estes 5 frmacos perfazem 86% do
total de substncias referidas pelos participantes do estudo (Tabela 4). O diclofenaco o
princpio ativo dos dois primeiros, do quarto, do sexto, do stimo e do dcimo produtos
consumidos pela populao estudada (Tabela 3).
A avaliao dos produtos, segundo o nmero de princpios ativos, mostrou que
dentre as 39 marcas comerciais encontradas, 89,7% (35) so monofrmacos, isto ,
contm apenas um princpio ativo em sua formulao, e 10,3% (4) so associaes em
doses fixas, ou seja, produtos com mais de um princpio ativo em sua composio. Das
associaes medicamentosas encontradas, quase todos os produtos apresentam em sua
composio um AINE e um frmaco analgsico e antipirtico. A composio qumica
das associaes referidas pelos usurios est apresentada no Quadro 7.

45

Tabela 4 Freqncia das substncias ativas mais consumidas Pr-Sade/1999

Substncia ativa
Diclofenaco
cido mefenmico
Piroxicam
Nimesulida
Tenoxicam
Cetoprofeno
Meloxicam
Naproxeno
Fenilbutazona
Indometacina
Outros
Total

Frequncia
143
28
15
14
11
9
6
6
3
3
8
246

%
58,1
11,4
6,1
5,7
4,5
3,7
2,4
2,4
1,2
1,2
3,3
100

% acumulado
58,1
69,5
75,6
81,3
85,8
89,4
91,9
94,3
95,5
96,7
100

* No especificado = 42

Quadro 7 Associaes em doses fixas e respectivas composies qumicas referidas pelos

usurios de AINE Pr-Sade/1999
Nome Comercial
Tandrilax
Beserol
Mioflex
Algi-peralgin

Composio qumica
Diclofenaco, paracetamol, carisoprodol
Diclofenaco, paracetamol, carisoprodol, cafena
Fenilbutazona, paracetamol, carisoprodol
Oxifenilbutazona, paracetamol

8.3.1 Os AINE e as listas de medicamentos essenciais

Foi tambm avaliada a proporo de AINE utilizados de acordo com aqueles

presentes nas listas de medicamentos essenciais da Organizao Mundial de Sade
(OMS/2002) e na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME/2002)4. Os
nicos AINE constantes das relaes so o cido acetilsaliclico (AAS) e o ibuprofeno.
No presente estudo, apenas o ibuprofeno foi considerado AINE, uma vez que o AAS foi
excludo por razes metodolgicas. Na Tabela 5 observa-se o percentual de
concordncia dos medicamentos utilizados com o recomendado nas listas.

Os medicamentos essenciais so aqueles que atendem s necessidades de assistncia sade da maioria

da populao. A lista proposta pela OMS uma alternativa para oferecer s populaes medicamentos
com qualidade, eficazes, seguros e a preos acessveis (Sobravime, 2001). A ltima lista a 12, revisada
em abril de 2002, disponvel em http://www.who.int/medicines/edl.html. Desde a dcada de 70 a OMS
tem estimulado a elaborao de listas nacionais de medicamentos essenciais como diretriz fundamental na
poltica de sade. No Brasil a ltima reviso da lista nacional de medicamentos essenciais foi publicada
em 2002 (Rename, 2002).

46

Tabela 5 Distribuio dos AINE utilizados, segundo as listas de Medicamentos Essenciais

da OMS/2002 e da RENAME/2002
Classificao
Concordncia
Discordncia
Total

8.3.2

OMS e RENAME
n
%
1
6,3
15
93,8
16
100

Utilizao simultnea de outros medicamentos

Cerca de 66% dos usurios de AINE referiram tambm o uso simultneo de

outros medicamentos (n = 177). A distribuio dos usurios de AINE de acordo com o
nmero de outros medicamentos utilizados concomitantemente mostrada na Tabela 6.
Entre as substncias mais consumidas destacam-se analgsicos como dipirona
e paracetamol. O cido acetilsaliclico apareceu em terceiro lugar, seguido de
bromazepam e vitaminas. Com relao aos produtos mais referidos pelos respondentes
do estudo, destacam-se os analgsicos Neosaldina, Dipirona, Dorflex, Novalgina e
Tylenol e o ansioltico Lexotan.

Tabela 6 Distribuio dos usurios de AINE por nmero de outros medicamentos

utilizados simultaneamente Pr-Sade/1999
Nmero de medicamentos
Nenhum
1
2
3
4
5
6
Total

n
90
98
49
20
7
2
1
267

Percentual
33,7
36,7
18,4
7,5
2,6
0,8
0,4
100

8.3.3 Redundncias e Interaes Medicamentosas

A anlise qualitativa do consumo individual dos medicamentos permite

observar as redundncias e as interaes medicamentosas. Por evento de redundncia
considerou-se a utilizao de mais de um medicamento da mesma classe teraputica dos
AINE.

47

Verificou-se que 20 pessoas (7,5% dos usurios de AINE) esto envolvidas em

eventos de redundncia. Destas, 19 utilizaram 2 diferentes AINE, e uma pessoa utilizou
3 diferentes representantes desta classe teraputica (indometacina, diclofenaco e
piroxicam), resultando em 22 eventos de redundncia. Assim, o nmero total de eventos
de redundncia numa populao onde 267 pessoas fizeram uso de pelo menos um
AINE, gerou uma razo de 0,1 evento por pessoa. Os resultados esto apresentados na
Tabela 7.

Tabela 7 Descrio e freqncia dos eventos de redundncia entre usurios de AINE

Pr-Sade/1999
AINE
Substncia 1
Diclofenaco

Fenilbutazona
Nimesulida
Piroxicam

Substncia 2
AINE*
cido Mefenmico
Cetoprofeno
Diclofenaco
Indometacina
Nimesulida
Piroxicam
Tenoxicam
Cetoprofeno
AINE*
Naproxeno
AINE*
Indometacina
TOTAL

Freqncia do
evento
1
2
2
4
1
2
3
2
1
1
1
1
1
22

* Frmaco no especificado pelo respondente

Com relao s interaes medicamentosas, h 284 eventos, isto , ocasies em

que houve uso simultneo de AINE e de, pelo menos, uma outra substncia com
possibilidade de interao medicamentosa. Estes nmeros geraram uma razo de 1,06
eventos por usurio.
Analisando os eventos por classes teraputicas, foram observadas 9 possveis
interaes distintas. Merecem destaque os eventos envolvendo lcool e analgsicos,
responsveis por mais de 80% do total. Os principais tipos de interao, por classe
farmacolgica, esto descritos no Quadro 8. Na Tabela 8 esto apresentadas as
freqncias das possveis interaes envolvendo AINE.

48

Quadro 8 Possveis interaes medicamentosas por classe teraputica envolvendo AINE

Pr-Sade/1999
Classe Teraputica
Analgsicos no opiides
Antihipertensivos, Diurticos
Corticosterides, Antigotosos, lcool
Antidiabticos
Antimetablitos

Efeito
Toxicidade gastrointestinal
Reduo ou reverso do efeito do antihipertensivo
Toxicidade gastrointestinal , podendo levar ulcerao e
hemorragia.
Aumento do efeito hipoglicmico do antidiabtico
Toxicidade por acmulo do antimetablito

Tabela 8 Freqncia por classe teraputica de possveis interaes envolvendo AINE

Pr-Sade/1999
Classe Teraputica
lcool
Analgsicos no opiides
Antihipertensivos
Diurticos
Corticosterides
Antidiabticos
Antigotosos
Antitmetablitos
Total

Freqncia
134
106
23
9
7
3
1
1
284

%
47,2
37,3
8,1
3,2
2,5
1,1
0,4
0,4
100

Avaliou-se tambm a distribuio dos usurios de AINE em relao ao nmero

de interaes medicamentosas a que esto expostos. Cerca de 70% dos usurios esto
expostos a pelo menos uma interao medicamentosa importante. Os dados esto
apresentados na Tabela 9.

Tabela 9 Nmero de interaes a que usurios de AINE esto expostos Pr-Sade/1999

Nmero de interaes
Nenhuma
Uma
Duas
Trs
Quatro
Total

8.4

Freqncia
79
109
66
9
4
267

%
29,6
40,8
24,7
3,4
1,5
100

Diferenas entre usurios e no usurios de AINE

Na Tabela 10 apresentamos a distribuio das variveis idade atual, idade em

que comeou a trabalhar e carga horria trabalhada na semana nos grupos de usurios e
no usurios, com os testes correspondentes. Como se pode observar, a diferenas entre

49

os valores das mdias da varivel carga horria trabalhada na semana foi

estatisticamente significativa (p < 0,001). Os usurios de AINE referiram maior carga
horria trabalhada (mdia de 46 horas semanais) do que os no usurios (mdia de 44
horas semanais). Para as variveis idade e idade em que comeou a trabalhar no foram
observadas diferenas estatisticamente significativas entre os grupos.

Tabela 10 Anlise das variveis relacionadas idade e s condies de trabalho segundo

utilizao de AINE Pr-Sade/1999

Idade
Idade em que
comeou a
trabalhar
Carga horria
trabalhada na
semana

N
267
265

247

Usurios
Mdia Desvio-padro
40,3
9,0
18,2
4,9

45,8

11,5

N
3661
3622

3315

No usurios
Mdia
Desvio-padro
40,0
8,7
18,0
4,7

43,9

10,5

p
0,492
0,384

<0,001*

* Teste de Mann-Whitney.

8.4.1 Perfil demogrfico e scio-econmico

Verificou-se que a prevalncia de uso de AINE duas vezes maior em

mulheres do que em homens (RP = 2,01; IC 95%: 1,55-2,60). Os respondentes que
referiram trabalhar em regime de planto tm maior prevalncia de uso de AINE, ou
seja, 39% a mais maior do que aqueles que no executam este tipo de trabalho (RP =
1,39; IC 95%: 1,05-1,83). Para indivduos que trabalham entre 60 e 80 horas semanais a
prevalncia do uso de AINE 4,5 vezes maior do que para aqueles que trabalham at 20
horas (RP = 4,50; IC 95%: 1,78-11,39). Para esta varivel foi realizado ainda o teste 2
de tendncia linear. Os resultados obtidos foram estatisticamente significativos. O teste
de tendncia linear revelou que h aumento linear da prevalncia de uso de AINE com a
carga horria de trabalho referida (2 = 13.12; p < 0,001). Para as demais variveis
(idade, escolaridade, situao conjugal, situao do imvel de residncia e renda
mensal) no foram observadas diferenas estatisticamente significativas entre usurios e
no usurios de AINE. Apesar de no ter alcanado significncia estatstica, a
prevalncia de uso de AINE foi 11% e 23% maior nas duas categorias de maior renda.
Os resultados esto na Tabela 11.

50

Tabela 11 Perfil demogrfico e scio-econmico entre usurios e no usurios de AINE

Pr-Sade/1999
Variveis

Usurios
N
%

No usurios
N
%

RP

IC
95%

Sexo
Masculino
Feminino

76
191

28,5
71,5

1669
1992

45,6
54,4

1,00
2,01

1,55-2,60

<0,001

20-29
30-39
40-49
50 anos ou mais

34
97
94
42

12,7
36,3
35,2
15,7

428
1434
1299
500

11,7
39,2
35,5
13,7

1,00
0,86
0,92
1,05

0,59-1,25
0,63-1,34
0,68-1,63

0,676

1 grau
2 grau
3 grau

35
83
147

13,2
31,3
55,5

513
1113
2002

14,1
30,7
55,2

1,00
1,09
1,07

0,74-1,59
0,75-1,53

0,910

No
Sim

206
60

77,4
22,6

3006
614

83,0
17,0

1,00
1,39

1,05-1,83

0,020

5
150
65
30

2,0
60,0
26,0
12,0

190
2230
842
230

5,44
63,86
24,11
6,59

1,00
2,46
2,79
4,50

1,02-5,92
1,14-6,85
1,78-11,39

0,001

161
46
6
50

61,2
17,5
2,3
19,0

2150
542
105
737

60,8
15,3
3,0
20,9

1,00
1,12
0,78
0,91

0,82-1,54
0,35-1,71
0,671,24

0,673

169
96

63,8
36,2

2364
1260

65,2
34,8

1,00
1,06

0,83-1,35

0,631

94
110
61

35,5
41,5
23,0

1402
1466
726

39,0
40,8
20,2

1,00
1,11
1,23

0,85-1,45
0,90-1,68

0,409

Idade

Escolaridade

Trabalho como plantonista

Carga horria trabalhada na

semana
At 20 horas
21 a 40 horas
41 a 60 horas
61 a 80 horas
Situao conjugal
Casado/Unio
Separado/Divorciado
Vivo
Solteiro
Situao do imvel de residncia
Prprio
No prprio
Renda mensal
At 1500 reais
Entre 1501 e 3000 reais
3001 reais

Obs.: As variveis apresentam totais diferentes de acordo com o nmero de respondentes.

51

8.4.2 Perfil de sade

Para avaliar as possveis diferenas entre os perfis de sade dos usurios e no

usurios de AINE foi estudada a associao com as variveis estado geral de sade,
condies patolgicas pr-existentes (diabetes, clculos renal e vesical, lcera
estomacal/duodenal, gastrite, LER, artrose, hrnia de disco) e condio patolgica atual
(dor incapacitante ou outro problema de sade). Os resultados esto na Tabela 12 e na
Tabela 13.
Os respondentes que referiram estado de sade ruim tm prevalncia de uso de
AINE trs vezes maior do que aqueles que o referiram muito bom (RP = 2,91; IC95%:
1,45-5,84). Foi observada maior proporo de usurios de AINE que referiram
condies patolgicas pr-existentes comparadas aos no usurios. Os indivduos que
referiram artrose, hrnia de disco e LER tm maior prevalncia de uso de AINE.
Verificou-se que dentre todas as condies patolgicas analisadas, os indivduos que
referiram artrose foram os que apresentaram maior prevalncia de uso de AINE (RP =
2,81; IC 95%: 2,18-3,63). Observou-se ainda que indivduos que reportaram gastrite
tiveram prevalncia de uso de AINE 40% maior do que aqueles que no relataram esta
condio (RP = 1,40; IC 95%: 1,08-1,81). Por outro lado, o mesmo no ocorreu na
presena de lcera, na qual a prevalncia de uso de AINE foi 27% menor para os
indivduos que a referiram, apesar de no ser significativa. Indivduos que reportaram as
condies patolgicas diabetes, clculos renal e vesical tambm apresentaram alta
prevalncia de uso de AINE. Destas, a presena de clculo vesical foi a condio na
qual observou-se maior prevalncia de uso, com RP igual a 1,97 (IC 95%: 1,23-3,16)
(ver Tabela 12).

52

Tabela 12 Estado geral de sade e condies patolgicas pr-existentes entre usurios e

no usurios de AINE Pr-Sade/1999
Variveis
Estado geral de sade
Muito bom
Bom
Regular
Ruim
Diabetes
No
Sim
Clculo renal
No
Sim
Clculo na vescula
No
Sim
lcera
No
Sim
Gastrite
No
Sim
LER
No
Sim
Artrose
No
Sim
Hrnia de disco
No
Sim

Usurios
N
%

No usurios
N
%

RP

IC
95%

52
134
73
8

19,5
50,2
27,3
3,0

1064
1950
576
51

29,2
53,6
15,8
1,4

1,00
1,38
2,41
2,91

1,01-1,88
1,71-3,40
1,45-5,84

<0,001

247
16

93,9
6,1

3475
132

96,3
3,7

1,00
1,63

1,01-2,63

0,048

228
35

86,7
13,3

3276
331

90,8
9,2

1,00
1,47

1,05-2,06

0,027

248
16

93,9
6,1

3503
107

97,0
3,0

1,00
1,97

1,23-3,16

0,006

250
10

96,2
3,8

3368
184

94,8
5,2

1,00
0,75

0,40-1,38

0,345

185
74

71,4
28.6

2785
776

78,2
21,8

1,00
1,40

1,08-1,81

0.011

169
83

67,1
32,9

2973
570

83,9
16,1

1,00
2,36

1,84-3,03

<0,001

188
71

72,6
27,4

3172
380

89,3
10,7

1,00
2,81

2,18-3,63

<0,001

238
19

92,6
7,4

3444
126

96,5
3,5

1,00
2,03

1,31-3,14

0,002

Obs.: As variveis apresentam totais diferentes de acordo com o nmero de respondentes.

Em relao condio patolgica atual, os usurios de AINE apresentaram

sintomas lgicos em propores significativamente maiores do que os no usurios. As
maiores prevalncias de uso de AINE foram observadas na presena de dor no pescoo
ou ombros, e dor nas costas ou coluna, (RP = 3,32; IC 95%: 2,60-4,25 e RP = 3,31; IC
95%: 2,63-4,25, respectivamente). No foram observadas diferenas estatisticamente
significativas em relao a outros problemas de sade (ver Tabela 13).

53

Tabela 13 Dor incapacitante ou outro problema de sade entre usurios e no usurios de

AINE Pr-sade/1999
Variveis

Usurios
N
%

No usurios
N
%

RP

IC
95%

Dor de cabea
No
Sim

204
60

77,3
22,7

3001
600

83,3
16,7

1,00
1,43

1,08-1,88

0,011*

No
Sim
Dor no pescoo ou ombros
No
Sim
Dor nas costas ou coluna
No
Sim
Outro problema de sade
No
Sim

244
19

92,8
7,2

3478
98

97,3
2,7

1,00
2,48

1,61-3,80

<0,001*

184
77

70,5
29,5

3228
353

90,1
9,9

1,00
3,32

2,60-4,25

<0,001*

155
108

58,9
41,1

3022
560

84,4
15,6

1,00
3,31

2,63-4,18

0.000*

209
34

86,0
14,0

2763
518

84,2
15,8

1,00
0,88

0,62-1,24

0,522

Dor de dente

8.4.3 Hbitos de vida

Foram avaliadas as variveis relacionadas aos hbitos de vida e verificada

ausncia de associao com as variveis prtica de exerccios fsicos, tabagismo e uso
de bebida alcolica (ver Tabela 14).

Tabela 14 Associao entre variveis relacionadas aos hbitos de vida e uso de AINE Pr-Sade/1999
Variveis
Prtica de atividades fsicas
No
Sim
Tabagismo
No
Sim
Uso de bebida alcolica
No
Sim

Usurios
N
%

No usurios
N
%

RP

IC
95%

144
104

58,1
41,9

1891
1380

57,8
42,2

1,00
0,99

0,78-1,26

0,947

195
47

80,6
19,4

2677
731

76,6
21,4

1,00
0,89

0,65-1,21

0,457

127
134

48,7
51,3

1575
1921

45,1
54,9

1,00
0,87

0,69-1,10

0,275

Em resumo, a anlise bivariada mostrou que dentre as variveis scioeconmico e demogrficas, houve associao estatisticamente significativa entre o uso
de AINE e sexo, trabalho como plantonista e carga horria trabalhada na semana.

54

Houve tambm associao com as variveis estado geral de sade, diabetes, clculo
renal e vesical, gastrite, artrose, hrnia de disco e dores incapacitantes (de cabea, de
dente, no pescoo/ombros, nas costas/coluna), relacionadas ao perfil de sade. As
demais

variveis

analisadas

no

apresentaram

associaes

estatisticamente

significativas com o uso de AINE. A tabela 15 resume os resultados mais importantes

da anlise bivariada.

Tabela 15 Resumo dos resultados da anlise bivariada entre uso de AINE e variveis
estudadas Pr-Sade/1999
Variveis*

RP

Sexo feminino (masc/fem)

Trabalho como plantonista (no/sim)
Carga horria trabalhada na semana
At 20 horas
21 a 40 horas
41 a 60 horas
61 a 80 horas
Estado geral de sade
Muito bom
Bom
Regular
Ruim
Diabetes (no/sim)
Clculo renal (no/sim)
Clculo vesical (no/sim)
Gastrite (no/sim)
LER (no/sim)
Artrose (no/sim)
Hrnia de Disco (no/sim)
Dor de cabea (no/sim)
Dor de dente (no/sim)
Dor no pescoo ou ombros (no/sim)
Dor nas costas ou coluna (no/sim)

2,01
1,39

IC
95%
1,55-2,60
1,05-1,83

1,00
2,46
2,79
4,50

1,02-5,92
1,14-6,85
1,78-11,39

1,00
1,38
2,41
2,91
1,63
1,47
1,97
1,40
2,36
2,81
2,03
1,43
2,48
3,32
3,31

1,01-1,88
1,71-3,40
1,45-5,84
1,01-2,63
1,05-2,06
1,23-3,16
1,08-1,81
1,84-3,03
2,18-3,63
1,31-3,14
1,08-1,88
1,61-3,80
2,60-4,25
2,63-4,18

*a primeira categoria apresentada a de referncia

8.5

Anlise Estratificada

Nas Tabelas 16 a 23 esto as anlises estratificadas, segundo o sexo e idade,

incluindo as odds ratio e seus intervalos de 95% de confiana (IC), odds ratio
ponderada de Mantel-Haenszel e de seus IC a 95%, alm do teste de homogeneidade de
Woolf, com o respectivo valor de p.

55

8.5.1 Estudo do efeito do Sexo

Inicialmente foram avaliadas as variveis scio-econmicas e demogrficas

idade, escolaridade, trabalho como plantonista, carga horria trabalhada na semana,
situao conjugal, situao do imvel de residncia e renda mensal, segundo estratos de
sexo.
Como se pode observar a partir da anlise da Tabela 16, de acordo com o teste
de Woolf no foi possvel rejeitar a hiptese de homogeneidade entre os estratos de sexo
para as variveis idade, escolaridade, trabalho como plantonista, carga horria
trabalhada na semana, situao conjugal, situao do imvel de residncia e renda
mensal, o que permite, tambm, excluir o efeito modificador do sexo. As estimativas
das OR bruta (ORB) e de Mantel-Haenszel (ORMH) calculadas no so muito diferentes,
o que exclui o confundimento pelo sexo, exceto para as variveis trabalho como
plantonista e carga horria trabalhada na semana.
Para a varivel trabalho como plantonista observou-se um pequeno
confundimento (ORB = 1,43 versus ORMH =1,37) e para a varivel carga horria
trabalhada na semana houve confundimento negativo (ORB = 1,38 versus ORMH =1,46).
Como se pode observar, embora os resultados devam ser interpretados com cautela j
que a OR superestima a RP em estudo transversal, os indivduos que trabalham como
plantonista tm chance 37% maior de serem usurios de AINE e aqueles com carga
horria trabalhada maior do que 40 horas tm chance 46% maior de serem usurios de
AINE.

56

Tabela 16 Perfil demogrfico e scio-econmico entre usurios e no usurios de AINE

segundo sexo Pr-Sade/1999
Variveis

Homens
Usurios
OR
N
% (IC 95%)

20 a 39 anos
40 anos ou mais

37
39

Escolaridade
At 2 grau
3 grau

35
41

Idade

Mulheres
OR MantelWoolf
Usurias
OR
Bruto Haenszel 2
p
N
% (IC 95%)
(IC 95%)
1,07
1,04
0,60 0,440
4,0
1,00
94
8,8
1,00
(0,81-1,34)
4,8
97
8,7
1,21
0,98
(0,77-1,92)
(0,73-1,32)
1,01
0,95
1,05 0,305
4,1
1,00
83
9,4
1,00
(0,74-1,22)
4,7
106
8,3
1,16
0,87
(0,73-1,85)
(0,65-1,18)

Trabalho como
plantonista
No 59
Sim 17
Carga horria
trabalhada na semana
At 40 horas
Mais de 40 horas

38
35

4,0
6,4

3,5
6,1

1,00
147
43
1,62
(0,93-2,82)

1,00
117
60
1,78
(1,11-2,85)

8,4
10,6

7,9
10,1

1,43

1,37
0,46 0,498
(1,02-1,85)

1,38

1,46
1,03 0,309
(1,11-1,90)

0,98

0,87
0,75 0,386
(0,67-1,14)

1,07

1,09
1,36 0,244
(0,84-1,41)

1,16

1,10
2,10 0,148
(0,85-1,41)

1,00
1,29
(0,90-1,84)

1,00
1,32
(0,95-1,83)

Situao conjugal
Casado/Unio
No casado

57
18

4,8
3,5

1,00
104
84
0,71
(0,41-1,22)

9,2
8,7

1,00
0,94
(0,69-1,27)

Situao do imvel
de residncia
Prprio
No prprio

51
25

4,6
4,0

1,00
118
71
0,85
(0,52-1,39)

8,2
9,7

1,00
1,20
(0,88-1,64)

Renda mensal
At 2000 reais
2001 reais

40
36

3,8
5,5

1,00
102
87
1,46
(0,92-2,32)

8,9
8,7

1,00
0,97
(0,72-1,31)

Obs.: As variveis apresentam totais diferentes de acordo com o nmero de respondentes. Os percentuais
apresentados referem-se ao total de indivduos por estrato de cada varivel.

A seguir foram avaliadas as variveis estado geral de sade e condies

patolgicas pr-existentes. Os resultados esto na Tabela 17.

57

Tabela 17 Estado geral de sade e condies patolgicas pr-existentes entre usurios e

no usurios de AINE segundo sexo Pr-Sade/1999
Variveis

Homens
Usurios
OR
N
% (IC 95%)

Estado geral de sade

Muito bom/Bom
Regular/Ruim

59
17

4
6,6

1,00
1,7
(0,98-2,97)

No
Sim

71
4

4,3
5,7

1,00
1,35
(0,48-3,80)

No
Sim

68
7

4,4
3,8

1,00
0,84
(0,38-1,87)

Clculo na vescula
No
Sim

75
0

4,4
0

1,00
0,00
-

No
Sim

71
3

4,4
3,5

1,00
0,79
(0,24-2,57)

No
Sim

61
12

4,4
3,7

1,00
0,83
(0,44-1,57)

Diabetes

Clculo renal

lcera

Gastrite

LER
No
Sim

57
16

3,8
8,5

1,00
2,34
(1,32-4,17)

Artrose
No
Sim

62
12

3,9
12

1,00
3,37
(1,75-6,49)

Hrnia de disco
No
Sim

67
7

4,1
11

1,00
2,87
(1,26-6,54)

Mulheres
OR MantelUsurias
OR
Bruto Haenszel
N
% (IC 95%)
(IC 95%)
2,09
1,98
127
7,4
1,00
(1,51-2,60)
64
14
2,08
(1,51-2,86)
1,71
1,75
176
8,5
1,00
(1,03-2,99)
12
15
1,96
(1,04-3,70)
1,52
160
8,1
1,00
28
16
2,08
(1,34-3,20)
2,11
1,80
173
8,4
1,00
(1,04-3,10)
16
16
2,05
(1,18-3,58)
0,73
0,73
179
8,9
1,00
(0,38-1,39)
7
6,4
0,70
(0,32-1,53)
1,44
124
7,8
1,00
62
12
1,58
(1,14-2,18)
2,56
2,31
112
6,8
1,00
(1,76-3,05)
67
14
2,31
(1,67-3,18)
3,15
2,74
126
7,1
1,00
(2,06-3,66)
59
17
2,63
(1,88-3,67)
2,18
2,19
171
8,4
1,00
(1,34-3,57)
12
15
1,91
(1,01-3,59)

Woolf
p
2
0,37 0,543

0,37 0,544

3,86 0,049

0,03 0,864

3,14 0,076

0,00 0,963

0,44 0,505

0,60 0,437

Obs.: As variveis apresentam totais diferentes de acordo com o nmero de respondentes. Os percentuais
apresentados referem-se ao total de indivduos por estrato de cada varivel.

A presena de clculo renal parece ser fator de proteo, diminuindo a chance

de ser usurio em 16% para os homens. Para as mulheres, a situao oposta, ou seja, a
presena da condio patolgica dobra a chance de ser usurio de AINE. O teste de
Woolf permite rejeitar a hiptese de homogeneidade entre os estratos, a um nvel de

58

significncia de 5% (p = 0,05), revelando interao na associao entre clculo renal

referidoe o uso de AINE.
Em relao gastrite percebe-se que a sua presena aumenta a chance de ser
usuria de AINE em 60% para as mulheres, comparado quelas que no referiram a
condio. Para os homens, por outro lado, a presena de gastrite diminui a chance de ser
usurio em 17%, embora no seja significativo. Os resultados observados apontam para
a possibilidade de modificao do efeito pelo sexo a um nvel de significncia de 10%
(p = 0,076).
A partir do teste de Woolf no possvel rejeitar a hiptese de homogeneidade
entre os estratos para as variveis estado geral de sade, diabetes, lcera, LER, artrose e
hrnia de disco. Ressalta-se que o teste de Woolf no pde ser realizado para a varivel
clculo na vescula porque nenhum homem usurio de AINE referiu esta condio.
Observa-se que as estimativas das OR bruta (ORB) e de Mantel-Haenszel (ORMH)
calculadas no so muito diferentes, para as variveis estado geral de sade, diabetes,
lcera, e hrnia, o que permite excluir o confundimento pelo sexo. Por outro lado, para
as variveis LER, artrose e clculo na vescula h pequeno confundimento pelo sexo.
Foram avaliados a condio patolgica atual (dor incapacitante e outros
problemas de sade) e os hbitos de vida. Os resultados esto nas Tabelas 18 e 19.
A partir do teste de Woolf no possvel rejeitar a hiptese de homogeneidade
entre os estratos de sexo para as variveis dor incapacitante (de cabea, de dente, no
pescoo/ombros, nas costas/coluna), outro problema de sade, tabagismo e uso de
bebida alcolica.
As estimativas das OR bruta (ORB) e de Mantel-Haenszel (ORMH) calculadas
no so muito diferentes, para as variveis outro problema de sade, e as relacionadas
aos hbitos de vida, permitindo excluir o confundimento pelo sexo. Entretanto, para as
variveis dor incapacitante (de cabea, de dente, no pescoo/ombros, nas costas/coluna)
h pequeno confundimento pelo sexo.
A prtica de atividade fsica aumenta a chance de ser usurio de AINE em 55%
entre os homens e, nas mulheres, exerce pequeno efeito de proteo, diminuindo a
chance de ser usuria em 9%. O teste de Woolf permite rejeitar a hiptese de
homogeneidade entre os estratos a um nvel de 10% de significncia (p = 0,07),

59

sugerindo modificao de efeito pelo sexo, na associao entre a prtica de exerccios

fsicos e o uso de AINE.

Tabela 18 Dor incapacitante ou outro problema de sade entre usurios e no usurios de

AINE segundo sexo Pr-sade/1999
Variveis

Homens
Usurios
OR
N
% (IC 95%)

Dor de cabea
No
Sim

64
12

No
Sim

67
9

Dor de dente

Dor no pescoo ou
ombros
No
Sim
Dor nas costas ou
coluna
No
Sim
Outro problema de
sade
No
Sim

60
16

46
29

60
10

Mulheres
OR MantelWoolf
Usurias
OR
Bruto Haenszel 2
p
N
% (IC 95%)
(IC 95%)
1,47
1,35
0,02 0,888
4,3
1,00
140
8,2
1,00
(1,00-1,83)
5,5
48
11
1,30
1,37
(0,69-2,44)
(0,97-1,93)
2,76
3,03
0,59 0,443
4,1
1,00
177
8,6
1,00
(1,86-4,93)
14
10
19
3,80
2,55
(1,80-8,01)
(1,26-5,16)

3,8
13

3,1
12

4,5
4,2

1,00
124
61
3,86
(2,15-6,93)

1,00
109
79
4,11
(2,53-6,68)

1,00
149
24
0,94
(0,47-1,86)

6,8
20

6,4
19

9,1
7,6

3,83

3,47
0,15 0,695
(2,63-4,58)

3,76

3,57
0,42 0,515
(2,78-4,58)

0,87

0,85
0,10 0,747
(0,59-1,24)

1,00
3,37
(2,42-4,71)

1,00
3,39
(2,48-4,64)

1,00
0,82
(0,52-1,29)

Obs.: As variveis apresentam totais diferentes de acordo com o nmero de respondentes. Os percentuais
apresentados referem-se ao total de indivduos por estrato de cada varivel.

60

Tabela 19 Variveis relacionadas aos hbitos de vida entre usurios de no usurios de

AINE segundo sexo Pr-Sade/1999
Variveis

Homens
Usurios
OR
N
% (IC 95%)

Prtica de atividades
fsicas
No
Sim

29
42

3,6
5,5

Mulheres
OR MantelUsurias
OR
Bruto Haenszel
N
% (IC 95%)
(IC 95%)

1,00
115
62
1,55
(0,96-2,52)

9,3
8,6

58
12

4,6
3,3

1,00
137
35
0,70
(0,37-1,31)

8,5
8,5

27
47

4,4
4,4

1,00
100
87
0,99
(0,61-1,61)

9,1
8,8

3,19 0,074

0,88

0,90
0,94 0,333
(0,65-1,26)

0,87

0,97
0,02 0,901
(0,75-1,25)

1,00
1,01
(0,68-1,48)

Uso de bebida
alcolica
No
Sim

0,99
1,00
0,91
(0,66-1,26)

Tabagismo
No
Sim

Woolf
p
2

1,00
0,96
(0,71-1,29)

Obs.: As variveis apresentam totais diferentes de acordo com o nmero de respondentes. Os percentuais
apresentados referem-se ao total de indivduos por estrato de cada varivel.

8.5.2 Estudo do efeito da idade

Inicialmente foram avaliadas as variveis scio-econmicas e demogrficas

sexo, escolaridade, trabalho como plantonista, carga horria trabalhada na semana,
situao conjugal, situao do imvel de residncia e renda mensal. Os resultados so
mostrados na Tabela 20.
A maior carga horria trabalhada na semana aumenta a chance de ser usurio
de AINE em 80% considerando os indivduos mais jovens, o que no observado no
estrato etrio mais velho. Estas observaes so confirmadas pelo teste de
homogeneidade de Woolf, estatisticamente significativo (p = 0,05) apontando para
modificao do efeito pela idade, na associao entre a carga horria trabalhada na
semana e o uso de AINE.
Com relao varivel situao conjugal, considerando-se o grupo etrio mais
jovem, no ser casado parece ser um fator de proteo, diminuindo a chance de ser
usurio em 26%. Para o grupo de indivduos mais velhos, parece ocorrer o contrrio,
aumentando a chance de ser usurio em 31%. O teste de Woolf permite rejeitar a

61

hiptese de homogeneidade entre os estratos (p = 0,03), indicando efeito modificador da

idade.
Observa-se que todas as estimativas das OR bruta (ORB) e de Mantel-Haenszel
(ORMH) no so muito diferentes, o que permite excluir o confundimento pela idade. A
partir do teste de Woolf no possvel rejeitar a hiptese de homogeneidade entre os
estratos para as variveis sexo, escolaridade, trabalho como plantonista, situao do
imvel de residncia e renda mensal.

Tabela 20 Perfil demogrfico e scio-econmico entre usurios e no usurios de AINE

segundo idade Pr-Sade/1999
Variveis

20 a 39 anos
Usurios
OR
N
% (IC 95%)

Sexo
Masculino
Feminino

37
94

4,0
8,8

1,00
2,34
(1,58-3,46)

Escolaridade
At 2 grau
3 grau

39
95

5,6
6,9

1,00
1,26
(0,86-1,85)

Acima de 40 anos
OR MantelWoolf
Usurias
OR
Bruto Haenszel 2
p
N
% (IC 95%)
(IC 95%)
2,11
2,10
0,60 0,440
39
4,8
1,00
(1,60-2,74)
97
8,7
1,89
(1,29-2,77)
1,03
1,06
1,53 0,217
83
7,3
1,00
(0,81-1,37)
52
6,7
0,90
(0,63-1,30)

Trabalho como
plantonista
No
Sim

97
34

5,9
9,9

1,00
109
1,76
26
(1,17-2,65)

7,0
7,8

1,00
1,14
(0,73-1,77)

Carga horria
semanal
At 40 horas
Mais de 40 horas

67
57

5,2
9,0

1,00
1,80
(1,25-2,59)

88
38

6,9
7,1

1,00
1,04
(0,70-1,55)

Situao conjugal
Casado/Unio
No casado

86
45

7,4
5,6

1,00
0,74
(0,51-1,07)

75
57

6,5
8,3

1,00
1,31
(0,91-1,87)

Situao do imvel
de residncia
Prprio
No prprio

83
47

6,6
6,5

1,00
0,99
(0,69-1,44)

86
49

6,8
7,7

1,00
1,15
(0,80-1,65)

Renda mensal
At 2000 reais
2001 reais

59
71

5,7
7,5

1,00
1,33
(0,93-1,90)

83
52

7,1
7,3

1,00
1,03
(0,72-1,48)

1,43

1,42
2,04 0,154
(1,06-1,92)

1,38

3,92 0,048

0,98

4,68 0,031

1,07

1,07
0,29 0,589
(0,82-1,39)

1,16

1,17
0,96 0,327
(0,91-1,51)

Obs.: As variveis apresentam totais diferentes de acordo com o nmero de respondentes. Os percentuais
apresentados referem-se ao total de indivduos por estrato de cada varivel.

62

A seguir foram avaliadas as variveis de morbidade: estado geral de sade e

condies patolgicas pr-existentes. Os resultados esto apresentados na Tabela 21.

Tabela 21 Estado geral de sade e condies patolgicas pr-existentes entre usurios e

no usurios de AINE segundo idade Pr-Sade/1999
Variveis

20 a 39 anos
Usurios
OR
N
% (IC 95%)

Estado geral de sade

Muito bom/Bom 102
Regular/Ruim 29

5,9
11,6

1,00
2,10
(1,36-3,25)

Diabetes
No
Sim

124
4

6,4
13,8

1,00
2,36
(0,81-6,88)

No
Sim

111
18

6,2
9,5

1,00
1,59
(0,95-2,69)

Clculo renal

Clculo na vescula
No
Sim

124
5

6,4
14,3

1,00
2,44
(0,93-6,40)

124
3

6,6
4,8

1,00
0,71
(0,22-2,31)

lcera
No
Sim
Gastrite
No
Sim

86
41

5,7
9,1

1,00
1,66
(1,13-2,45)

No
Sim

83
42

5,1
13,5

1,00
2,92
(1,97-4,33)

No
Sim

113
13

6,0
16,3

1,00
3,03
(1,63-5,66)

LER

Artrose

Hrnia de disco
No
Sim

118
9

6,1
21,4

1,00
4,18
(1,95-8,93)

Acima de 40 anos
OR MantelUsurias
OR
Bruto Haenszel
N
% (IC 95%)
(IC 95%)
2,09
2,10
84
5,7
1,00
(1,60-2,77)
52
11,4
2,10
(1,46-3,02)
1,62
1,66
123
6,9
1,00
(0,97-2,83)
12
10,1
1,50
(0,81-2,81)
1,52
1,52
117
6,8
1,00
(1,05-2,20)
17
9,6
1,45
(0,85-2,47)
2,11
2,08
124
6,8
1,00
(1,22-3,54)
11
12,5
1,94
(1,01-3,75)
0,73
0,72
126
7,3
1,00
(0,37-1,37)
7
5,3
0,72
(0,33-1,57)
1,44
1,44
99
6,8
1,00
(1,09-1,90)
33
8,3
1,24
(0,82-1,86)
2,56
2,55
86
5,7
1,00
(1,95-3,34)
41
12,0
2,25
(1,52-3,33)
3,15
3,37
75
5,1
1,00
(2,50-4,55)
58
15,6
3,47
(2,41-5,00)
2,18
120
6,8
1,00
10
9,7
1,47
(0,74-2,89)

Woolf
p
2
0,00 0,999

0,51 0,476

0,06 0,804

0,15 0,702

0,00 0,994

1,05 0,306

0,86 0,354

0,13 0,714

4,16 0,041

Obs.: As variveis apresentam totais diferentes de acordo com o nmero de respondentes. Os percentuais
apresentados referem-se ao total de indivduos por estrato de cada varivel.

63

Todas as estimativas das OR bruta (ORB) e de Mantel-Haenszel (ORMH) no

so muito diferentes, o que permite excluir o confundimento pela idade. A partir do
teste de Woolf no possvel rejeitar a hiptese de homogeneidade entre os estratos
para as variveis estado geral de sade, diabetes, clculo renal, clculo vesical, lcera,
gastrite e artrose.
Na presena de hrnia de disco, observou-se que a chance de ser usurio de
AINE quatro vezes maior, considerando o estrato de indivduos mais jovens, e 50%
maior considerando indivduos mais velhos. O resultado do teste de Woolf foi
significativo (p = 0,04), apontando para modificao de efeito pela idade na associao
entre a hrnia de disco referida e o uso de AINE.
Foram avaliados a condio patolgica atual (dor incapacitante e outros
problemas de sade) e os hbitos de vida. Os resultados esto nas Tabelas 22 e 23.

Tabela 22 Dor incapacitante ou outro problema de sade entre usurios e no usurios de

AINE segundo idade Pr-sade/1999
Variveis

20 a 39 anos
Usurios
OR
N
% (IC 95%)

Dor de cabea
No
Sim

91
38

No
Sim

122
6

Dor de dente

Acima de 40 anos
OR MantelWoolf
Usurias
OR
Bruto Haenszel 2
p
N
% (IC 95%)
(IC 95%)
1,47
1,49
1,75 0,185
5,7
1,00
113
7,0
1,00
(1,10-2,01)
9,8
1,78
22
8,1
1,17
(1,20-2,65)
(0,73-1,89)
2,76
2,73
0,08 0,776
6,3
1,00
122
6,8
1,00
(1,67-4,46)
14,3
2,46
13
17,3
2,88
(1,02-5,96)
(1,54-5,38)

Dor no pescoo ou
ombros
No
Sim

87
40

5,0
18,7

1,00
4,40
(2,93-6,60)

97
37

5,8
17,1

1,00
3,33
(2,21-5,01)

Dor nas costas ou

coluna
No
Sim

78
51

4,7
16,4

1,00
3,97
(2,72-5,78)

77
57

5,1
16,0

1,00
3,57
(2,48-5,13)

Outro problema de
sade
No
Sim

108
13

7,2
4,6

1,00
101
0,62
21
(0,35-1,12)

6,9
7,8

1,00
1,15
(0,70-1,87)

3,83

3,82
0,90 0,344
(2,91-5,00)

3,76

3,75
0,16 0,691
(2,93-4,80)

0,87

0,87
2,46 0,117
(0,60-1,26)

Obs.: As variveis apresentam totais diferentes de acordo com o nmero de respondentes. Os percentuais
apresentados referem-se ao total de indivduos por estrato de cada varivel.

64

Percebe-se que todas as estimativas das OR bruta (ORB) e de Mantel-Haenszel

(ORMH) calculadas so muito semelhantes, o que permite excluir o confundimento pela
idade. A partir do teste de Woolf no possvel rejeitar a hiptese de homogeneidade
entre os estratos de idade para as variveis dor incapacitante (de cabea, de dente, no
pescoo/ombros, nas costas/coluna), outro problema de sade, prtica de atividades
fsicas, tabagismo e uso de bebida alcolica.

Tabela 23 Variveis relacionadas aos hbitos de vida entre usurios e no usurios de

AINE segundo idade Pr-Sade/1999
Variveis

20 a 39 anos
Usurios
OR
N
% (IC 95%)

Acima de 40 anos
OR MantelUsurias
OR
Bruto Haenszel
N
% (IC 95%)
(IC 95%)

75
51

7,0
6,4

1,00
0,92
(0,63-1,32)

69
53

7,2
7,6

1,00
1,07
(0,74-1,56)

No
Sim

108
14

6,7
4,9

1,00
0,71
(0,40-1,26)

87
33

6,9
6,7

1,00
0,98
(0,64-1,48)

No
Sim

62
67

7,1
6,3

1,00
0,88
(0,61-1,25)

65
67

7,8
6,8

1,00
0,86
(0,60-1,22)

Prtica de atividades
fsicas
No
Sim
Tabagismo

Uso de bebida
alcolica

Woolf
p
2

0,99

0,99
0,36 0,549
(0,76-1,29)

0,88

0,87
0,77 0,379
(0,62-1,21)

0,87

0,87
0,01 0,931
(0,67-1,11)

Obs.: As variveis apresentam totais diferentes de acordo com o nmero de respondentes. Os percentuais
apresentados referem-se ao total de indivduos por estrato de cada varivel.

Em resumo, as associaes entre uso de AINE e as variveis do estudo no

parecem ser confundidas pela idade. Entretanto, evidenciou-se interao entre a varivel
sexo e as variveis clculo renal e gastrite. Entre as mulheres, a presena dessas
condies patolgicas acentua ainda mais a chance de ser usurio de AINE. Por outro
lado, evidenciou-se interao entre a varivel idade e as variveis carga horria
trabalhada e hrnia de disco. Entre os mais jovens, trabalhar acima de 40 horas semanais
e apresentar hrnia de disco aumenta as chances de ser usurio de AINE em 22% e em
65%, respectivamente, em relao aos mais velhos.

65

8.6

Preditores do uso de AINE

Iniciaram-se as anlises pelas variveis scio-econmicas, carga horria

trabalhada na semana e trabalho como plantonista, uma vez que apresentaram
associao significativa com o uso de AINE. Alm dos aspectos estatsticos, estas
variveis foram consideradas importantes uma vez que trata-se de um estudo seccional,
realizado numa coorte de trabalhadores. A varivel carga horria trabalhada foi mantida
como contnua por ter sido confirmada a hiptese de linearidade conforme
procedimento descrito no item 7.2.4.5 A seguir foi adicionada ao modelo a varivel dor,
por ter apresentado associao de maior magnitude com o uso de AINE. Por fim, foram
includas no modelo as variveis relacionadas s condies patolgicas pr-existentes,
uma a uma.

8.6.1 Preditores para homens

Analisaram-se dados de um total de 1745 homens. O modelo final est

apresentado na Tabela 24. Aps testar as variveis idade, carga horria trabalhada na
semana, trabalho como plantonista, dor, artrose, LER, hrnia de disco, diabete, clculo
renal, gastrite e estado geral de sade,

mantiveram-se no modelo carga horria

trabalhada na semana, dor, artrose e hrnia de disco. Dentre as variveis categricas, o

preditor mais importante a dor com OR = 2,89; IC 95%: 1,77-4,71, seguida das
variveis artrose e hrnia de disco (OR = 2,29; IC 95%: 1,10-4,75 e OR = 2,27; IC 95%:
0,93-5,54).

Tabela 24 Fatores preditivos para o uso de AINE em homens Pr-Sade/1999

Variveis
Carga horria trabalhada na semana
Dor
Artrose
Hrnia de disco

OR bruta
1,03
2,91
3,37
2,87

IC 95%
1,01-1,05
1,83-4,63
1,75-6,49
1,26-6,54

OR ajustado
1,03
2,89
2,29
2,27

IC
1,01-1,04
1,77-4,71
1,10-4,75
0,93-5,54

Obs.: n = 1745; Verossimilhana (2) = 38,220, 4 gl, p < 0,001. OR ajustados pelas variveis testadas.
5

Verificou-se, atravs do procedimento descrito na seo 7.2.4, que a relao entre a varivel carga
horria trabalhada na semana e o log-odds neste modelo pode ser considerada linear, o que permitiu que a
mesma fosse includa nos modelos como varivel contnua. Desse modo, a OR apresentada constitui o
aumento na chance de que um indivduo seja usurio de AINE em comparao a outro que trabalhe
apenas uma hora a menos por semana. Caso se deseje utilizar intervalos maiores, p. ex.: 10 horas, basta
elevar os valores apresentados, tanto da OR quanto dos IC, ao valor desejado, no caso 10.

66

8.6.2 Preditores para mulheres

Para o grupo feminino foram analisados dados de 2183 mulheres. Aps testar
as variveis idade, carga horria trabalhada na semana, trabalho como plantonista, dor,
artrose, LER, hrnia de disco, clculo vesical, diabete, clculo renal, gastrite, estado
geral de sade, as que se mantiveram no modelo final foram carga horria trabalhada na
semana, dor, artrose, LER, clculo vesical e clculo renal (Tabela 25). Dentre as
variveis categricas, o preditor mais importante a dor, com OR = 2,65; IC 95%: 1,893,70, seguida das variveis artrose, clculos vesical, renal e LER (OR = 2,00; IC 95%:
1,37-2,93; OR = 1,85; IC 95%: 1,00-3,45; OR = 1,81; IC 95%: 1,12-2,91 e OR = 1,64;
IC 95%: 1,15-2,35).

Tabela 25 Fatores preditivos para o uso de AINE em mulheres Pr-Sade/1999

Variveis
Carga horria trabalhada na semana
Dor
Artrose
LER
Clculo vesical
Clculo renal

OR bruta
1,02
3,40
2,63
2,31
2,05
2,08

IC 95%
1,00-1,03
2,50-4,63
1,88-3,67
1,67-3,18
1,18-3,58
1,34-3,20

OR ajustado
1,02
2,65
2,00
1,64
1,85
1,81

IC
1,00-1,03
1,89-3,70
1,37-2,93
1,15-2,35
1,00-3,45
1,12-2,91

Obs.: n = 2183; Verossimilhana (2) = 87,434, 6 gl, p < 0,001. OR ajustados pelas variveis testadas.

67

9.1

DISCUSSO

A qualidade dos produtos utilizados

Os AINE so uma classe teraputica de difcil manejo, caracterizada pela

existncia de dois grandes equvocos em seu emprego: uso em situaes no
inflamatrias6 e uso em situaes em que a reao inflamatria no deveria ser inibida
traumas, infeces , por se constituir em proteo orgnica cujo tratamento deveria ser
direcionado especificamente gnese do problema (Fuchs & Wannamacher, 1998).
A despeito das razes que levaram os indivduos a utilizarem esta classe de
medicamentos, os resultados encontrados apontam para um perfil de utilizao
inadequado. Chama a ateno a grande diversidade de produtos e substncias ativas
referidas pela populao estudada, especialmente por se tratar de indivduos jovens e
trabalhadores, teoricamente mais saudveis do que a populao em geral.
Vrios frmacos foram utilizados pelos participantes do estudo, entretanto, os
nicos AINE constantes das listas de medicamentos essenciais da OMS/2002 e
RENAME/2002 so o cido acetilsaliclico e o ibuprofeno. Analisando o percentual de
concordncia/discordncia em comparao aos recomendados, observou-se que 94% (n
= 15) das substncias reportadas no fazem parte destas listas. Esse resultado bastante
preocupante porque as listas de medicamentos essenciais devem ser tomadas como um
modelo de seleo de medicamentos; os frmacos selecionados nestas listas representam
as opes teraputicas mais adequadas e seguras para as nosologias mais prevalentes
(RENAME, 2002). Pepe (1994), Arrais et al (1997) e Mosegui et al (1999), tambm
avaliaram o percentual de concordncia/discordncia dos frmacos com as listas de
medicamentos essenciais, e encontraram, respectivamente, 38,4%, 74,5% e 79% de
discordncia em relao ao preconizado pela OMS e 30,2; 83,1% e 72,2% de
discordncia com relao RENAME. Os autores, entretanto, no avaliaram por classe
teraputica especfica como os AINE. Sendo assim, seus resultados no podem ser
utilizados como comparao para os resultados encontrados.

Reaes imunitrias a agentes externos e processos auto-imunes, fraturas, entorses, leses de tecidos
moles ps-traumticas, bursites, tenossinovites, fibrosites e dor com limitao funcional de pescoo,
ombro, regio lombossacra e joelhos (Fuchs & Wannamacher, 1998).

68

O diclofenaco, como o AINE mais referido pelos respondentes (cerca de 60%

do total), merece comentrio especial. A alta utilizao deste frmaco tambm foi
observada por outros autores no Brasil e em outros pases, tanto em decorrncia da
automedicao quanto por prescries mdicas (Pepe, 1994; McManus et al, 1996;
Juanes et al, 1997; Tamblym et al, 1997; Clinard et al, 1999; Hawkey et al, 2000; entre
outros). Segundo Pepe (1994), pode-se supor que a preferncia pelo diclofenaco seja
fruto da influncia da indstria farmacutica, atravs de distribuio de amostras grtis
e/ou da propaganda dos medicamentos. O diclofenaco um frmaco considerado
moderadamente seguro por McCarthy (1999) para toxicidade gastrointestinal, mas de
acordo com Rodrguez et al (1994), quando comparado ao ibuprofeno o risco relativo
para o desenvolvimento de hemorragia gastrointestinal superior e perfurao cerca de
um tero maior (RR = 3,9; IC 95%: 2,3-6,5, do diclofenaco versus RR = 2,9; IC 95%:
1,7-5,0, do ibuprofeno).
Outras substncias referidas pelos usurios que se destacam, so o cido
mefenmico, o piroxicam e a nimesulida. Terapeuticamente, o cido mefenmico no
possui qualquer vantagem clara em relao aos outros AINE e pode causar grande
desconforto intestinal, dispepsia e diarria. As nicas indicaes so para obteno de
analgesia e para atenuao dos os sintomas da dismenorria primria. O piroxicam um
AINE de meia-vida longa, considerado de alto risco para o desenvolvimento de reaes
gastrointestinais (Insel, 1996), e, segundo Rodrguez et al (1994), o risco cerca de seis
vezes maior do que para o ibuprofeno (RR = 18,0; IC 95%: 8,2-39,6, versus RR = 2,9;
IC 95%: 1,7-5,0, respectivamente). Ele tambm aparece como frmaco de grande
consumo em alguns estudos no Brasil e em outros pases (Pepe, 1994; Arrais et al,
1997; Clinard et al, 1999; Riedemann et al, 2001). A nimesulida, por sua vez, foi
retirada do mercado em alguns pases europeus em funo do risco de hepatotoxicidade
associada ao seu uso (Butllet Groc, 2002).
Em relao diversidade de AINE utilizados encontrou-se ainda algumas
associaes em doses fixas. Segundo a OMS, o uso de monofrmacos, tem sido
preconizado, e quando necessrio o uso de mais de uma substncia, aconselha-se que
elas sejam administradas em produtos separados e no como associaes em doses fixas
(Rozenfeld & Pepe, 1992).
As associaes em doses fixas citadas pelos respondentes do Pr-Sade foram
o Tandrilax, o Beserol, o Mioflex e o Algi-peralgim. Esses produtos so mais

69

caros do que os AINE tradicionais. Em dezembro de 2002 no Rio de Janeiro, por

exemplo, o preo mnimo de uma caixa com 30 comprimidos de Tandrilax, tinha um
preo de R$19,06 enquanto que pode ser encontrado e no oferecem vantagem quanto
eficcia ou segurana com relao aos outros produtos anlogos do mercado. So
considerados irracionais do ponto de vista teraputico. Na composio qumica das
associaes citadas, verifica-se a presena do frmaco carisoprodol em algumas delas
(Tandrilax, Beserol e Mioflex), da cafena no produto Beserol e das butazonas
fenilbutazona e a oxifenbutazona nos produtos Mioflex e Algi-peralgin. O
carisoprodol um relaxante muscular pouco efetivo, que pode causar sedao e
apresenta uma relao risco/benefcio desfavorvel (Stukh et al, 1994). A incluso da
cafena no contribui para os efeitos analgsicos ou antiinflamatrios dos produtos e
pode agravar a irritao gstrica (Chetley, 1994). J as butazonas tm sido descritas
como perigosas e txicas, especialmente propensas a causar anemia aplstica ou
agranulocitose (Chetley, 1994). Atualmente, no so consideradas medicamentos de
escolha para qualquer doena, devendo ser usadas apenas quando outros medicamentos
falharam e, nestes casos, somente depois da avaliao cuidadosa dos riscos envolvidos e
dos benefcios potenciais. desaconselhado o uso no tratamento dos distrbios
msculo-esquelticos triviais ou crnicos (Insel, 1996).
O uso inadequado dos AINE tambm pde ser avaliado pelo nmero de
redundncias e potenciais interaes medicamentosas encontradas. Em relao aos
eventos de redundncia, embora Mosegui et al (1999) tenham estudado uma populao
idosa e no tenham avaliado o fenmeno por grupo teraputico, foi observado que
dentre todos os grupos, os AINE foram os mais envolvidos nesses eventos, com 56,1%
do total.
No presente estudo, verificou-se uma razo de 0,1 eventos de redundncia por
usurio, nmero cinco vezes maior do que o calculado a partir dos dados fornecidos por
Sihvo et al (2000). A despeito das diferenas metodolgicas que limitam a comparao,
ainda assim o nmero de eventos observados em nosso estudo pode ser considerado
alto. Supe-se que a existncia de redundncias seja decorrente da crena infundada de
que associar mais de um AINE potencializa o efeito teraputico (Wannmacher & Fuchs,
1998). Mas, ao contrrio do que se acredita, a associao de dois AINEs no traz
benefcios, pois resulta em menores concentraes sricas de um deles, alm de
aumentar o risco de toxicidade gastrointestinal, incluindo ulcerao e hemorragia
(Wannmacher & Fuchs, 1998 e USP DI, 2002).

70

A respeito das potenciais interaes medicamentosas a que os usurios de

AINE esto expostos, ressalta-se que cerca de 70% dos indivduos fizeram uso
simultneo de outros medicamentos e mais de 40% podem ter apresentado pelo menos
uma interao importante. Este nmero dez vezes maior do que o encontrado por
Mosegui (1997) e Sihvo et al (2000). Sihvo et al (2000) observaram ainda que os AINE
foram o grupo teraputico mais envolvido em casos de interao, principalmente com
antihipertensivos, e que a exposio era mais freqente entre idosos, ausentes na
populao do Pr-Sade.
Vale ressaltar, ainda, que mais de 80% dos eventos foram relacionados ao uso
simultneo de AINE e lcool ou AINE e analgsicos no opiides. O lcool uma
substncia conhecida por causar problemas gastrointestinais (Neutel & Appel, 2000), e
os usurios tm maiores riscos de desenvolvimento de lcera pptica quanto maior for a
dose ingerida. Kelly et al (1995) encontraram riscos crescentes para o desenvolvimento
de lcera, que variavam desde 1,4 (IC 95%: 1,1-1,8) para consumidores de 7 a 13
drinques por semana at 6,3 (IC 95%: 3,5-11) para consumidores de mais de 35
drinques por semana. Os AINE tambm so fatores de risco para o desenvolvimento de
distrbios gastrointestinais (Daz et al, 2001). Neutel & Appel (2000) observaram que a
utilizao de AINE e lcool em altas doses eleva o risco de toxicidade gastrointestinal
para 10,2 (IC 95%: 6,5-16,1).
A utilizao de AINE e analgsicos no opiides potencializa o risco de
toxicidade gastrointestinal (USP DI, 2002) e no oferece analgesia adicional
(Chrischilles et al, 1990). A dipirona, o paracetamol e o cido acetilsaliclico foram os
principais analgsicos no opiides citados pelos participantes do estudo. Alm dos
efeitos gastrointestinais, segundo Chetley (1994), a interao medicamentosa entre
AINE e cido acetilsaliclico bastante relevante uma vez que pode provocar
hemorragias em outros aparelhos ou sistemas devido inibio da agregao
plaquetria aditiva. J o uso prolongado de AINE e paracetamol pode aumentar o risco
de efeitos adversos renais, e a associao dipirona e AINE aumenta o risco de
agranulocitose.
Sihvo et al (2000) observaram que uma em cada dez pessoas que usavam
analgsicos prescritos por um mdico, tambm usava AINE adquiridos sem receita.
Segundo os autores, o uso simultneo pode ser explicado pelo fato das pessoas
utilizarem vrios medicamentos para diferentes tipos de dor. O presente trabalho

71

revelou um alto percentual de uso simultneo de analgsicos e de AINE. Na literatura

consultada no foi encontrada nenhuma referncia de que o uso concorrente destes
frmacos tenha indicao teraputica (Rozenfeld & Pepe, 1992; Insel, 1996;
Wannmacher & Fuchs, 1998; USP DI, 2002, etc), mesmo assim a associao
comumente observada, seja na prtica clnica ou no.

9.2

Os AINE e a populao do Estudo Pr-Sade

A prevalncia do uso de AINE na populao estudada, 7%, foi menor do que a

observada por Ballina et al (2002) e semelhante encontrada por Sihvo et al (2000) e
Arrais et al (1997).
Em relao ao estudo de Ballina et al (2002), que encontrou uma prevalncia
de 20,6%, essa diferena era esperada, uma vez que os autores estudaram indivduos
mais velhos (50 17,1 anos), do que a populao do Pr-Sade (40 9 anos). Por outro
lado, as estimativas obtidas por esse autor poderiam estar mais prximas das do PrSade, porque Ballina et al consideraram a prevalncia como uso durante pelo menos
um ms no ano anterior, que poderia traduzir-se na soma de vrios perodos de uso ao
longo do ano, e apontar para uma prevalncia de uso em 15 dias mais prxima
encontrada aqui. No se pode, inclusive, afastar a hiptese da prevalncia encontrada
ser maior do que 7%, pois muitos respondentes no especificaram o medicamento
utilizado, tendo sido observadas respostas do tipo usei remdios para dor; usei
remdios para coluna, relaxantes musculares e analgsicos que no foram
consideradas uso de AINE.
J Sihvo et al (2000) e Arrais et al (1997) realizaram inquritos populacionais
na Finlndia (n = 10477) e no Brasil (n = 4174), respectivamente. Sihvo et al (2000)
encontraram uma prevalncia de uso de AINE de 4,4% e Arrais et al (1997), de 5,6%.
Vale ressaltar que o estudo de Sihvo et al (2000), apesar de no apresentar uma
grande diferena em relao aos resultados deste estudo, foi realizado na Finlndia, um
pas com tradio na adoo de medidas de proteo ao pblico e de promoo de
tratamento mdico, no que se refere regulao e legislao sobre frmacos. Nos
pases nrdicos, o nmero de produtos comercializados muito reduzido (em torno de
2000 a 3000) e as combinaes em doses fixas tm sido evitadas, a no ser que tenham

72

um valor teraputico claramente superior ao dos produtos no combinados (Laporte et

al, 1989), um cenrio bem diferente do encontrado no Brasil.

Foram avaliados os fatores associados ao uso de AINE. Com relao s

variveis scio-econmico e demogrficas, existem controvrsias na literatura a respeito
de sua contribuio para a utilizao de medicamentos. Para Sihvo et al (2000), o uso de
medicamentos est associado idade e a um alto nvel educacional, na Finlndia.
Figueiras et al (2000), na Espanha, concluiu que indivduos que vivem sozinhos, que
vivem em cidades com mais de 2000 habitantes e aqueles que terminaram a educao
formal na idade de 16 anos foram os que apresentaram as maiores prevalncias de
utilizao. Por outro lado, Furu et al (1997) no observaram associao entre nvel
educacional, estado civil, e outras variveis, com o uso de medicamentos na Noruega.
No foram observadas diferenas estatisticamente significativas com a idade, a
escolaridade, a situao conjugal, a situao do imvel de residncia e a renda na
populao do Estudo Pr-Sade. As diferenas encontradas em relao aos outros
estudos no so de fcil explicao. Entretanto, alm desses estudos terem sido
realizados em pases muito diferentes do Brasil, talvez o fato de a populao do Estudo
Pr-Sade ser, at certo ponto, homognea possa explicar alguns achados, como a
ausncia de significncia com relao idade e escolaridade.
Por outro lado foram observadas associaes estatisticamente significativas
entre a utilizao de AINE e sexo, carga horria trabalhada na semana e trabalho como
plantonista.
As mulheres apresentaram prevalncia de uso de AINE duas vezes maior do
que os homens (RP = 2,01; IC 95%: 1,55-2,60). Este resultado est de acordo com
outros autores (Svarstad et al, 1987; Furu et al, 1997; Figueiras et al, 2000; Sivo et al,
2000; Ballina et al, 2002). Postula-se que as mulheres consomem mais medicamentos
porque tm maior conhecimento dos produtos farmacuticos e vo a mdicos e
farmcias mais freqentemente do que os homens (Figueiras et al, 2000). Eggen (1994)
explica as diferenas em relao aos AINE por uma razo fisiolgica, uma vez que
ocorre aumento da procura por AINE/analgsicos durante o perodo menstrual. Para
Ballina et al (2002) o maior consumo de AINE pelas mulheres tambm est relacionado
ao predomnio de enfermidades reumticas no sexo feminino.

73

Observou-se que os respondentes que referiram maior carga horria de trabalho

tm maiores prevalncias de uso de AINE. A anlise estratificada mostrou que esta
associao modificada pela idade, pois os indivduos mais jovens que trabalham mais
de 40 horas semanais, tm chance 80% maior de serem usurios de AINE, enquanto
para os mais velhos, nas mesmas condies, a chance de apenas 4% maior. Esse
achado sugere uma possvel resistncia a alguns efeitos danosos do trabalho continuado,
adquirida com o tempo. Alm disso, trabalhar como plantonista, apesar de no ter sido
um dos preditores mais importantes, aumenta a chance de ser usurio de AINE em cerca
de 42%. No foi encontrado na literatura consultada nenhum estudo que avaliasse a
relao entre a o uso de AINE e carga horria trabalhada nem o regime de trabalho para
permitir a comparao dos resultados.
Face estrutura do questionrio, no foi possvel conhecer o motivo do uso dos
medicamentos, nem tampouco se ele resultou de uma prescrio mdica ou de
automedicao. Entretanto, os usurios de AINE referiram pior estado de sade, alm
de presena de condies patolgicas crnicas (diabetes, clculos renal e vesical,
gastrite, LER, artrose e hrnia de disco) e sintomas lgicos (dores de cabea, de dente,
no pescoo/ombros e nas costas/coluna) em maior proporo do que os no usurios. Os
resultados encontrados esto de acordo com dados da literatura. Eggen (1994), Furu et
al (1997) e Sihvo et al (2000) tambm verificaram que pior estado de sade auto-

referido e presena de condies patolgicas crnicas so preditores do uso de

medicamentos em geral.
A partir da anlise multivariada verificou-se que nem todas as variveis
associadas ao uso de AINE esto entre os principais preditores do uso desta classe de
medicamentos. Julgamos pertinente, no entanto, tecer alguns comentrios acerca
daquelas variveis.
A presena de diabetes aumenta a chance de ser usurio de AINE em cerca de
70%, e esta associao no parece ser modificada pelo sexo ou pela idade, nem sujeita a
confundimentos por estes dois fatores. Ressalta-se que a utilizao de AINE por
diabticos deve ser vista com cautela e monitorada, frente possibilidade de interao
medicamentosa destes frmacos com os hipoglicemiantes orais e insulina que pode
resultar em aumento do efeito hipoglicmico dos medicamentos (USP DI, 2002).
Observou-se que a gastrite diminui a chance de uso de AINE em homens.
Segundo Hernndez-Dias et al (2001), a incidncia de sangramento gastrointestinal

74

superior e perfurao mais freqente em homens do que em mulheres, o que pode

explicar a associao observada. Passos (2002) tambm observou que o risco de eroso
ou lcera gstrica ou duodenal 2,8 vezes maior entre os homens do que entre as
mulheres. Pelo exposto, coerente supor que os homens evitem a utilizao de AINE
provavelmente porque j tiveram sangramento gastrointestinal.
No foi observada associao estatisticamente significativa entre o uso de
AINE e a presena de lcera, embora se saiba que com o uso destes frmacos, o risco
relativo para seu desenvolvimento cerca de quatro vezes maior comparado a no
usurios. O desenho do estudo, com informaes coletadas transversalmente (fator e
efeito foram observados ao mesmo tempo), pode explicar a ausncia de associao, uma
vez que possvel que os indivduos que relataram lcera tenham interrompido o uso de
AINE em funo de sua condio.
Todas as condies patolgicas osteoarticulares mostraram associao
estatisticamente significativa com o uso de AINE, o que era esperado porque estes
frmacos tm indicao de uso nestas condies, segundo Insel (1996) e Fuchs &
Wannamacher (1998).
Dentre as variveis relacionadas aos hbitos de vida (prtica de exerccios
fsicos, tabagismo e uso de bebida alcolica), nenhuma se mostrou associada ao uso de
AINE. Apesar das diferenas metodolgicas, resultados semelhantes foram observados
por Eggen (1994) e Furu et al (1997) em estudos que consideravam uso de diversos
medicamentos.
Ao que parece a opo pela separao dos indivduos por sexo para construo
de modelos mais parcimoniosos na anlise multivariada foi acertada. Em relao carga
horria trabalhada o efeito observado foi similar tanto para homens quanto para
mulheres, demonstrando que uma carga horria maior aumenta a chance de ser usurio
de AINE.
Observou-se que a presena de dor foi um preditor importante em todos os
modelos construdos. Para Fuchs & Wannamacher (1998), existe uma crena de que os
AINE tm efeito analgsico superior ao de simples analgsicos, o que pode explicar os

resultados observados. Segundo Chetley (1994), substituir um analgsico simples por

um AINE no tratamento de condies agudas como dores de cabea no uma deciso
prudente e custo-efetiva, pois os AINE so medicamentos potentes com efeitos

75

secundrios perigosos que deveriam ser usados com cuidado em molstias triviais e
autolimitadas.
Em relao s diferenas observadas quanto ao gnero, Chrischilles (1990)
postulou que os homens so mais propensos a usarem AINE e analgsicos para dor em
geral e outros motivos considerados irrelevantes para o uso destes medicamentos como
estresse, nervos, digesto, entre outros, e as mulheres normalmente reportam o uso
por uma razo especfica, como artrite. Embora existam diferenas metodolgicas que
limitem a comparao dos resultados, pode-se supor que esta observao tambm seja
vlida para os participantes do Pr-Sade.
A artrose um preditor importante para ambos os sexos, o que coerente, visto
que h um benefcio definido no tratamento desta condio patolgica (Gtzsche,
2000). A magnitude da associao foi um pouco maior em homens (OR = 2,29, IC 95%:
1,10-4,75) do que em mulheres (OR = 2,00; IC 95%: 1,37-2,93).
Para homens, alm da dor e da artrose, outro preditor para o uso de AINE foi a
hrnia de disco, com OR ajustada = 2,27; IC 95%: 0,93-5,54). Esse resultado mais um
indicativo da distoro do uso de AINE na populao estudada, pois no h indicao
de uso destes frmacos para esta condio patolgica. Segundo Fuchs & Wannamacher
(1998), as indicaes para uso de AINE compreendem artrite reumatide, gota,
osteoartrite, polimiosite, lpus eritematoso sistmico, esclerose sistmica progressiva,
poliarterite/ granulomatose de Wegener, polimialgia reumtica, espondilite anquilosante
e enteropatias.
Para as mulheres observou-se que clculos vesical e renal tambm foram
preditores relevantes. A presena destas condies patolgicas aumenta a chance de ser
usuria de AINE em mais de 80%. Vale ressaltar que no foi encontrada, na literatura
consultada, nenhuma referncia que indicasse o uso de AINE para estas condies.
Segundo Greenberger et al, (1998), o tratamento geral para clculo vesical pode ser
cirrgico, dependendo do caso, ou pode ser medicamentoso, com a utilizao do
frmaco cido ursodesoxiclico (AUDC). J no caso de clculo renal, em funo de
suas diversas etiologias, Asplin et al (1998) indicam cirurgia e frmacos como
diurticos tiazdicos, colestiramina, fosfato oral, alopurinol, entre outros, considerando o
tipo de clculo e o paciente.

76

9.3

Limitaes do Estudo

Apesar do estudo Pr-Sade ser um estudo de coorte, o presente trabalho foi

baseado na primeira coleta de dados, e, portanto, foi analisado como um estudo
seccional. Como todo estudo desta natureza, h, sem dvida, muitas vantagens que
justificam sua adoo (baixo custo, facilidade e rapidez na obteno das informaes,
alto potencial descritivo e simplicidade analtica, entre outras). Por outro lado, a
investigao da situao de sade realizada instantnea, o que significa dizer que fator
e efeito so observados num mesmo momento histrico, gerando um problema na
determinao da relao temporal entre uma causa e um efeito presumido (Rouquayarol
& Filho, 1999).
No ser possvel extrapolar os resultados para a populao em geral, mas
acreditamos que seja possvel generalizar os achados para uma parcela da populao
que vive em centros urbanos, jovem e trabalhadora, com maior renda e mais acesso
medicamentos e assistncia mdica do que a populao adulta brasileira.
H que se compreender que o Estudo Pr-Sade abarca dimenses bastante
variadas, considerando desde a histria de diagnsticos mdicos aos padres de dieta e
de atividade fsica, alm de diversos aspectos sociais e psicolgicos que podem
influenciar a sade. A questo sobre utilizao de medicamentos, embora seja
semelhante realizada em outros estudos, genrica e no vem seguida de outras
perguntas, que permitam aprofundar as caractersticas dos produtos citados, j que no
se tratava do objeto principal do estudo. Para desenvolver um bom estudo de utilizao
de medicamentos, de suma importncia no somente ter acesso informao sobre os
frmacos utilizados, mas posologia diria, concentrao do(s) princpio(s) ativo(s),
forma farmacutica e durao do tratamento. preciso ainda, saber se o medicamento
foi prescrito por um profissional de sade ou se o uso foi decorrente de indicao de
familiares, vizinhos, amigos, etc.
Quando a fonte de obteno de dados para estudos de utilizao de
medicamentos o prprio paciente, a informao freqentemente limitada, porque
nem

sempre

possvel

obter

informaes

relacionadas

ao

diagnstico.

Conseqentemente pode-se incluir no estudo indivduos com diferentes esquemas

posolgicos e/ou diferentes indicaes para um medicamento em particular (Neutel,
1997).

77

No presente estudo foram considerados usurios de AINE todos os indivduos

que referiram uso de, no mnimo, um produto contendo um frmaco representante dessa
classe de medicamentos, ou de uma associao medicamentosa contendo AINE, ou
simplesmente indicaram uso de antiinflamatrio ou de antiinflamatrio no
esteroidal no questionrio do Pr-Sade. possvel que tenha ocorrido subestimao,
pois, como j explicitado anteriormente, muitos participantes no especificaram o
medicamento utilizado e estes produtos podem ter sido AINE. Alm disso, em funo
do desenho do estudo, pessoas com srios problemas em relao ao uso de AINE podem
no ter sido consideradas usurias porque interromperam ou mudaram sua medicao na
poca da pesquisa.
Segundo Neutel (1997), nos estudos de utilizao de medicamentos que
priorizam os AINE, existe ainda uma particularidade que deve ser observada. Trata-se
da distino entre usurios espordicos e usurios crnicos. Esta distino importante
porque os usurios espordicos so mais propensos a usarem AINE por determinadas
razes como, por exemplo, devido a tores musculares, clicas menstruais, cirurgias
dentrias, entre outras, e os usurios crnicos, tendem a utilizar AINE devido s
condies patolgicas de longa durao, como a artrite reumatide. No foi possvel
diferenciar usurios contnuos de espordicos neste trabalho, o que pode ter resultado
numa populao combinada de usurios crnicos e usurios espordicos, conduzindo a
resultados mais prximos aos caractersticos do grupo mais numeroso.
Na anlise foi considerado que os medicamentos citados pelos respondentes,
inclusive o lcool, foram utilizados simultaneamente. Esta deciso pode ter
superestimado o nmero de potenciais interaes medicamentosas e redundncias.

78

10 CONCLUSES E SUGESTES

Os resultados encontrados apontam para um perfil inadequado de utilizao de

AINE.
Verificou-se um alto percentual de discordncia entre os medicamentos
referidos pela populao e o preconizado pelas listas de medicamentos essenciais (OMS
e RENAME). Dentre todos, o diclofenaco foi o mais citado, o que preocupante, em
funo do maior risco relativo para o desenvolvimento de hemorragia gastrointestinal
superior e perfurao comparado ao ibuprofeno. Outros frmacos que tambm foram
citados e merecem ateno so o cido mefenmico, o piroxicam e a nimesulida. O
cido mefenmico no possui qualquer vantagem clara em relao aos outros AINE, o
piroxicam um AINE considerado de alto risco para o desenvolvimento de reaes
gastrointestinais e a nimesulida foi retirada do mercado em alguns pases europeus em
funo do risco de hepatotoxicidade associada ao seu uso.
A m qualidade do uso de AINE tambm pde ser avaliada pelas associaes
em doses fixas citadas, consideradas irracionais do ponto de vista teraputico, e ainda
pelo uso redundante e potenciais interaes medicamentosas principalmente com
analgsicos e lcool.
Verificou-se que os usurios de AINE referiram pior estado de sade, alm de
presena de condies patolgicas crnicas (diabetes, clculos renal e vesical, gastrite,
LER, artrose e hrnia de disco) e sintomas lgicos (dores de cabea, de dente, no
pescoo/ombros e nas costas/coluna) em maior proporo do que os no usurios.
As mulheres apresentaram prevalncia de uso de AINE duas vezes maior do
que os homens (RP = 2,01; IC 95%: 1,55-2,60), constituindo um grupo de interesse para
novos estudos em relao utilizao destes medicamentos.
Os preditores importantes para o uso de AINE identificados atravs de
regresses logsticas para homens foram carga horria trabalhada na semana, dor,
artrose e hrnia de disco. J para mulheres foram carga horria trabalhada na semana,
dor, artrose, LER, clculos vesical e renal.

79

Como se pode observar a carga horria trabalhada na semana foi um

importante preditor tanto para homens quanto para mulheres, apontando para a
importncia das condies de trabalho no processo de desencadeamento de doenas.
A dor tambm apareceu como preditor para ambos os sexos, o que
preocupante uma vez que os AINE so medicamentos potentes com efeitos secundrios
perigosos.
A presena de hrnia de disco foi um fator preditivo para uso de AINE em
homens, embora no haja indicao clssica para o uso destes frmacos para esta
condio patolgica, sugerindo o uso inadequado dessa classe de medicamentos. Para as
mulheres a distoro do uso pode ser verificada atravs da associao entre clculos
renal e vesical e o uso de AINE, uma vez que no foi encontrada nenhuma referncia na
literatura consultada que indicasse a utilizao destes medicamentos para estas
condies.
O fato de a artrose ter sido um preditor importante do uso de AINE em
mulheres consistente com a literatura encontrada, a qual refere um maior consumo
desses medicamentos pelas mulheres, relacionado ao predomnio de enfermidades
reumticas no sexo feminino. Essa associao tambm aparece no estrato de homens,
porm com uma magnitude um pouco maior (OR = 2,29 contra OR = 2,00 em homens e
mulheres, respectivamente).
Em virtude do quadro encontrado, so propostas atuaes em diversos nveis:
-

Junto ao prescritor, para que estes tenham em mente os principais questionamentos a

serem respondidos antes da prescrio, tais como a eficcia dos AINE frente a
analgsicos como paracetamol e cido acetilsaliclico, a existncia de diferenas
farmacolgicas entre os AINE, a utilizao da menor dose teraputica, entre outros,
para fundamentar o uso racional dos AINE;

Junto comunidade, sugere-se a realizao de campanhas educativas sobre os riscos

destes medicamentos, uma vez que muitos usurios regulares de AINE desconhecem
os potenciais efeitos colaterais;

Junto Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), atravs do

questionamento da forma pela qual os medicamentos so avaliados no momento do
registro, isto porque nem todo produto novo oferece vantagens teraputicas sobre os

80

j existentes. Mesmo que uma substncia tenha valor teraputico ela pode no ser
necessria para garantir a ateno sade. Atualmente, ao lado de medicamentos
essenciais, se encontram registrados medicamentos ineficazes, desnecessrios e
injustificadamente caros, configurando uma oferta irracional que vai condicionar a
qualidade de uso dos medicamentos pela populao. A referida Agncia pode ser,
ainda, mais rigorosa quanto s informaes contidas nas bulas dos medicamentos,
pois quando comparadas s americanas e inglesas, por exemplo, a quantidade de
informaes mais restrita.
O presente estudo apresentou algumas limitaes. H necessidade de realizar
estudos em que os pacientes que iniciam o uso de AINE possam ser acompanhados ao
longo do tempo, possibilitando aferir com maior acurcia a durao de uso e explorar os
fatores envolvidos. Uma pesquisa mais aprofundada poderia mostrar as motivaes do
uso dos AINE. Nesse sentido, sugere-se que seja solicitado aos participantes que
apresentem cpias de receiturios mdicos ou bulas ou embalagens de medicamentos
utilizados recentemente no dia da realizao da pesquisa, e que futuras pesquisas
contemplem:
-

O motivo do uso, se foi resultante de uma prescrio mdica, ou no, e a indicao

teraputica;

A posologia diria, a concentrao do(s) princpio(s) ativo(s), a forma farmacutica,

e a durao do tratamento;

Exposies anteriores a medicamentos, de modo a permitir a diferenciao entre

usurios crnicos e espordicos, o que particularmente importante no caso de
estudos de AINE.
Por fim, deve-se ressaltar que a importncia de estudos que forneam

informaes sobre o uso de medicamentos indiscutvel, principalmente no Brasil onde

os mesmos ainda so muito escassos.
O presente trabalho, na medida em que contribui para evidenciar o papel dos
medicamentos, em especial dos AINE, vai ao encontro da recente priorizao da
qualidade como fator indispensvel ao desenvolvimento da assistncia farmacutica no
pas. Neste sentido a participao constante do farmacutico atuando mais intensamente
em atividades de utilizao racional de medicamentos e de ateno ao paciente, e como
integrante definitivo da equipe multidisciplinar de sade, alm de promover a

81

valorizao social e cientfica deste profissional, bastante relevante, pois permite,

entre outras coisas, diminuir os gastos com a sade pblica.
Obviamente, no se pretende aqui esgotar o assunto. Ao contrrio, este estudo
deve ser visto como ponto de partida para outras investigaes que permitam um melhor
entendimento dos aspectos relativos utilizao dos AINE e que possibilitem o
aprimoramento do nosso sistema de sade.

82

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72. SIMES.M. J. S. & FARACHE FILHO, A., 1986. Consumo de Medicamentos em
Regio do Estado de So Paulo (Brasil). Revista de Sade Pblica, 22:494-499.
73. SINGH, G. & TRIADAFILOPOULOS, G., 1999. Epidemiology of NSAID Induced
Gastrointestinal Complications. Journal of Rheumatology, 26:18-24.
74. SINGH, G.; RAMEY, D. R.; MORFELD, D.; SHI, H.; HATOUM, H. T. & FRIES,
J. F., 1996. Gastrointestinal tract complications of nonsteroidal anti-inflammatory
drug treatment in rheumatoid arthritis. Archives of Internal Medicine, 156:15301536.
75. SZKLO, M.; NIETO, J., 2000. Epidemiology - Beyond the basics. Editora Aspen
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76. STORPIRTS, S.; SUGAWARA, E. E.; YAMAGUCHI, A. M.; PASSIANOTTO,
M. M.; ADORNO, E. B. & FAVATO, F. A., 1996. Avaliao do Perfil de Consumo
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Racionalizao de uso. Revista Mdica HU-USP, 6:75-82.
77. STUCK, A. E.; BEERS, M. H.; STEINER, A.; ARONOW, H. U.; RUBENSTEIN,
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78. SVARSTAD, B.L; CLEARY, P.D.; MECHANIC, D. & ROBERS, P.A., 1987.
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79. TAMBLYN, R.; BERKSON, L.; DAUPHINEE, W. D.; GAYTON, D.; GRAD, R.;
HUNAG, A.; ISAAC, L.; McLEOD, P. & SNELL, L., 1997. Unnecessary
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90

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81. WEST, S. L.; SAVITZ, D. A.; KOCH, G.; SHEFF, K. L.; STROM, B. L.; GUESS,
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Use. Journal of.Clinical Epidemiology, 50:975-980.
82. WHO (World Health Organization), 2002. Model List Essencial Medicines. 29
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avaliar? Rio de Janeiro: Editora gora da Ilha.
84. WOLFE, M. M.; LICHTENSTEIN, R. & SINGH, G., 1999. Gatrointestinal
Toxicity of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. The New England Journal of
Medicine, 340:1889-1897.

91

ANEXO 1 Relao dos AINE referidos pela populao do Pr-Sade

DICLOFENACO
CIDO MEFENMICO
PIROXICAM
NIMESSULIDA
TENOXICAM
CETOPROFENO
MELOXICAM
NAPROXENO
FENILBUTAZONA
INDOMETACINA
CELECOXIB
IBUPROFENO
ACECLOFENACO
CIDO TOLFENMICO
OXIFEMBUTAZONA
ROFECOXIB

92

UERJ

ANEXO 2 QUESTIONRIO RESUMIDO / PR-SADE/1999

BLOCO A

Para comear, algumas perguntas se referem a seu estado de sade, e a alguns

problemas e sade que voc possa ter tido ou tenha.
A1.

De um modo geral, em comparao a pessoas da sua idade,

como voc considera o seu prprio estado de sade?

1
2
3
4
A8.

Muito bom
Bom
Regular
Ruim

Alguma vez um mdico lhe informou que voc teve ou tem...

Para CADA condio ou doena, marque SIM ou NO. Sempre que marcar
SIM, informe COM QUE IDADE um MDICO lhe informou, pela primeira
vez, que voc teve ou tem a condio ou doena.

Diabetes (acar no sangue)?

1

Sim

No

Se SIM: ___ anos de idade

Sim

No

Se SIM: ___ anos de idade

Clculo (pedra) no rim?

1

Sim

No

Sim

No

Se SIM: ___ anos de idade

LER (leso por esforo repetitivo, tendinite/ sinovite)?

Gastrite?
1

lcera no estmago ou duodeno?

Se SIM: ___ anos de idade

Sim

No

Se SIM: ___ anos de idade

Artrose (artrite, reumatismo)?

1

Sim

No

Se SIM: ___ anos de idade

Clculo (pedra) na vescula?

Hrnia de disco?

1
2

Sim

No

Sim
No

Se SIM: ___ anos de idade

Se SIM: ___ anos de idade

93

A9.

Nas LTIMAS DUAS SEMANAS, voc ficou impedido(a) de realizar

alguma de suas atividades habituais (trabalho, estudo ou lazer) por ter tido
algum dos tipos de DOR listados abaixo?

Marque SIM ou NO para cada tipo de dor.

Dor de cabea

Sim

No

Dor de dente

Sim

No

Dor no pescoo ou ombros

Sim

No

Dor nas costas ou coluna

Sim

No

A10. Nas LTIMAS DUAS SEMANAS, voc ficou impedido(a) de realizar alguma
de suas atividades habituais (trabalho, estudo ou lazer) por ALGUM
OUTRO problema de sade que voc teve?
1 Sim

No

BLOCO C

UERJ

Agora, gostaramos de saber a respeito da sua altura,

histria de peso e alguns hbitos.

C10. Nas LTIMAS DUAS SEMANAS, voc praticou alguma atividade fsica
para melhorar sua sade, condio fsica ou com objetivo esttico ou de
lazer?

Sim

No

C14. Voc fuma cigarros atualmente?

Sim

No

C19. Nas LTIMAS DUAS SEMANAS,

voc consumiu algum tipo de bebida alcolica?

1
2

Sim
No

UERJ

94

BLOCO E

As prximas perguntas so sobre aspectos da sua histria pessoal e de sua famlia.

E14. Com que idade voc comeou a trabalhar?

____ anos
E15. Atualmente, voc trabalha em algum planto noturno ou de 24 horas,
no HUPE, Campus da UERJ, ou fora da UERJ?

1
2

Sim
No

E17. Em geral, quantas horas no total voc trabalha por semana? (inclua horasextras e qualquer atividade remunerada em emprego ou por conta prpria)
_____ horas por semana
E19. Atualmente, voc ...

1
2
3
4

Casado(a) ou vive em unio

Separado(a), ou divorciado(a)
Vivo(a)
Solteiro(a) (Nunca casou ou viveu em unio)

E30. Qual a situao do imvel em que voc mora?

1
2
3
4
5

Alugado
Prprio j pago
Prprio ainda pagando
Cedido por pessoa ou empresa
Outra condio (especifique): ____________________________

95

E33. No ms passado, qual foi aproximadamente sua renda familiar lquida, isto
, a soma de rendimentos, j com os descontos, de todas as pessoas que
contribuem regularmente para as despesas de sua casa?
1 At 500 reais
2 Entre 501 e 1000 reais
3 Entre 1001 e 1500 reais
4 Entre 1501 e 2000 reais
5 Entre 2001 e 2500 reais
6 Entre 2501 e 3000 reais
7 Entre 3001 e 4000 reais
8 Entre 4001 e 5000 reais
9 Mais de 5000 reais
E35. Qual o seu grau de instruo?
1 1 grau incompleto
2 1 grau completo
3 2 grau incompleto
4 2 grau completo
5 Universitrio incompleto
6 Universitrio completo
7 Ps-graduao
E40. Qual o seu sexo?
1 Masculino
2 Feminino
E41. Qual a sua data de nascimento?

_____/_____/_____

dia

ms

ano