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Aufgabe aus Lehrbuch Elemente der Mathematik Klasse 9

Diabetes (mellitus), umgangssprachlich Zuckerkrankheit,


ist eine chronische Stoffwechselkrankheit, bei der zu
wenig Insulin in der Bauchspeicheldrse produziert wird.
Dies fhrt zu einer Strung des Kohlehydrat-, aber auch
des Fett- und Eiweistoffwechsels. Zur Untersuchung, ob
jemand an Diabetes erkrankt ist, wird ein so genannter
Glukosetoleranztest durchgefhrt. Der Arzt gibt dem
Patienten eine genau bemessene Zuckerwassermenge zu
trinken und prft damit nach einer kurzen Wartezeit die
Blutzuckerwerte.
Aufgrund von umfangreichen Untersuchungen hat man folgende Erfahrungswerte gefunden:

Die Sensitivitt dieses Tests betrgt 72%, d.h. bei Personen, die an Diabetes erkrankt
sind, reagiert der Test in 72% der Flle (positiv)

Die Spezifitt des Tests betrgt 73%, d.h. bei Personen, die nicht an Diabetes erkrankt
sind, zeigt sich in 73% der Flle keine Reaktion (negativ)

Eine

Person

die

schon

wei,

dass

sie

an

Diabetes erkrankt

ist,

wird

den

Glukosetoleranztest nicht durchfhren. Betrachtet man nur die Personen, die nicht
wissen, ob sie an Diabetes erkrankt sind oder nicht, so schtzt man, dass darunter 1%
Diabetiker sind.
Was bedeutet es, wenn bei einer Vorsorgeuntersuchung ein positiver Befund festgestellt
wird? Mit welcher Wahrscheinlichkeit ist diese Person tatschlich erkrankt? Wie brauchbar ist
der Glukosetoleranztest berhaupt?
Um diese Fragen zu beantworten, stelle zunchst die gegebenen Informationen in Form eines
Baumdiagramms dar, entwickle hieraus die zugehrige Vierfeldertafel und das zweite
mgliche Baumdiagramm.

Einige Anmerkungen zur Aufgabenstellung

Wortherkunft Diabetes:
- von griechisch (diabanein) von dia- durch + banein schreiten, gehen
- seit Altertum Bezeichnung von Krankheiten mit dem Symptom einer vermehrten
Urinauscheidung

Diabetes
-

Diabetes insipidus (altlat. in-spidus nicht schmackhaft): Wasser in der Niere wird
nicht an Krper zurckgeschickt
unkonzentrierter, geschmackloser Durchfluss

Diabetes renalis (lat. re-nalis von den Nieren): Glukose in der Niere wird nicht an
Krper zurckgeschickt
Glukosedurchfluss von den Nieren

Amindiabetes und Phosphatdiabetes: Amine oder Phosphate werden in der Niere


nicht an Krper zurckgeschickt
Amin- bzw. Phospatdurchfluss

Diabetes mellitus [DM] (lat. honigs): keine Aufnahme von Glukose in die Zellen
durch Fehlen von Insulin der Bauchspeicheldrse, folglich Glukoseberschuss
Glukosedurchfluss;
Typ 1: absoluter Insulinmangel
Typ 2: nachlassende Insulinproduktion (bergewicht, Alter)
Typ 3: andere Ursachen
Typ 4: Schwangerschaftsdiabetes
Leitbefund fr Diabetes mellitus ist Zucker im Blut (Hyperglykmie), da bei Diabetes
renalis keine Hyperglykmie vorliegt.

nur von Diabetes zu sprechen ist fr ein Lehrbuch nicht sachlich korrekt.

Die Abbildung in der Aufgabenstellung zeigt ein Blutzuckermessgert, wie ihn DMErkrankte benutzen zur berwachung ihres Blutzuckerspiegels.
Ein Glukosetoleranztest (GTT) ist aber ein vordergrndig enzymatischer Labortest.

das Bild stellt keinen GTT dar.

brigens gilt fr Lehrer:


- DM-erkrankten Kindern muss es gestattet sein, jederzeit - auch whrend des
Unterrichts - zu essen und zu trinken. So knnen Unterzuckerungen vermieden
werden.
- Die Blutzuckermessung und das Spritzen von Insulin auch whrend des
Unterrichts muss aufgrund der individuellen Therapie gestattet werden.
- Es knnen berzuckerung (Insulin spritzen) oder Unterzuckerung (Traubenzucker
zwischen Wange und Zhne) auftreten! Mehr Infos beschaffen bei DM-Schler!

Vollstndige Lsung der Aufgabe

Was bedeutet es, wenn bei einer Vorsorgeuntersuchung ein positiver Befund festgestellt
wird? (Die Antwort wird durch die nchste Frage schon suggeriert.)
Antwort:
Dass die Person erkrankt sein knnte. Dass die Person mglicherweise Diabetes mellitus
hat.

Mit welcher Wahrscheinlichkeit ist diese Person tatschlich erkrankt? (Dazu sollen die
gegeben Informationen in ein Baumdiagramm, anschlieend in einer Vierfeldertafel
und dann in dem zweitmglichen Baumdiagramm dargestellt werden.)
1. Baumdiagramm

DM = DM erkrankt

DM = gesund

Testperson

TP = positiv
TN = negativ

P(DM ) = 0,01

( )

P DM = 0,99

DM

DM
Sensitivitt = 0,72

0,28

Spezifitt = 0,73

0,27

TN DM
TP DM
P(TN DM ) = 0,0028 P(TP DM ) = 0,0072

TP DM

TN DM
P TP DM = 0,2673 P TN DM = 0,7227

2. Vierfeldertafel

Test positiv (TP )


Diabetes mellitus

(DM )

( )

Gesund DM

Gesamt

P(TP DM ) = 0,0072

P TP DM = 0,2673
0,2745

Test negativ (TN )

P(TN DM ) = 0,0028

P TN DM = 0,7227
0,7255

Gesamt

0,01

0,99

3. Baumdiagramm

DM = DM erkrankt
DM = gesund

Testperson

TP = positiv
TN = negativ
P (TP ) = 0,2745

P(TN ) = 0,7255

TP

TN

pGES

TP DM
P TP DM = 0,2673 P (TP DM ) = 0,0072
TP DM

TN DM
TN DM
P (TN DM ) = 0,0028 P TN DM = 0,7227

Antwort:
Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person, deren Testergebnis positiv ausgefallen ist
tatschlich erkrankt ist, ergibt sich nun leicht aus der Pfadregel:

pGES =

0,0072
0,02623
0,2745

Wir htten natrlich einfacher gerechnet:

pGES = P(DM TP ) =

P(DM TP )
P(DM TP )
0,0072
=
=
P(TP )
0,2745
P(DM ) P(TP DM ) + P DM P TP DM

Definition bedingte
Wahrscheinlichkeit

( ) (

Satz von der totalen


Wahrscheinlichkeit

Insgesamt also
Satz von Bayes

Wie brauchbar ist der Glukosetoleranztest berhaupt?


Antwort: Alleine fr sich ist der Test mit Vorsicht zu genieen.
Hufigkeitsinterpretation: Bei 10000 Testpersonen werden ca. 27% positiv getestet,
obwohl davon nur ca. 2,6% tatschlich DM haben.
Allerdings sind ca. 99,6% der negativ getesteten Person tatschlich gesund.
Trotzdem werden so von 100 DM-Erkrankten ca. 1/3 nicht erkannt, aufgrund der
geringen Sensitivitt.

Fakten und Zahlen ber Screeningverfahren zur DM-Frherkennung

Wortherkunft Screening:
-

aus althochdeutsch scirm (mit germanischen Wurzeln) ursprngliche Bezeichnung fr


den Fellberzug eines Kampfschildes

Wortbedeutung: Einhllen und folglich Schutz, Abschirmung (vor Witterung etc.)

wahrscheinlich zu altnordfranzsisch escren ins englische screen bergegangen

Medizinisch:
-

Aussieben (Einhllen) mglichst vieler erkrankter Personen aus einer bestimmten


Population (zur Frherkennung einer Krankheit)

Es ist kein Diagnoseverfahren! Die Diagnostik folgt nach positivem Screeningtest.

Screeningvorteile:

Verringerung der Morbiditt (Krankheitsentwicklung)/ Mortalitt (Tod)


Behandlung des Frhstadiums billiger

Screeningnachteile: Fehler 1. Art (falsch-positiv) / 2. Art (falsch-negativ)


Belastung durch Untersuchung (finanziell wie krperlich)
Labelling-Effekte (Selbsterfllende Prophezeiung)
Es gibt zur Zeit keine kontrollierten Studien zum Erfolg von Screeningmanahmen [bei
Diabetes]. Die asymptomatische Erfassung ist also ein Zufallsbefund. Da aber bei Diagnose
oft schon mikro- und makrovaskulre Schden (=Blutgefschden) vorliegen gibt es schon
eine Screening-Empfehlung der ADA (American Diabetes Association):
Diabetes-Screening beim Gesunden [modifiziert nach ADA, 2000, EK IV; Kerner, 1998, EK IV]
Nchternblutglukosebestimmungen sollten in Betracht gezogen werden bei allen Personen, die 45 Jahre
oder lter sind. Bei Normalbefunden sollte eine Wiederholung nach drei Jahren erfolgen.
Nchternblutglukosebestimmungen sollten in Betracht gezogen werden bei jngeren Personen oder in
krzeren Intervallen
durchgefhrt werden, wenn:
ein bergewicht vorliegt (BMI 27 kg/m2)
ein/e erstgradig Verwandte/r einen Diabetes mellitus hat
eine Frau ein Kind > 4000 g geboren hat oder bei ihr ein Gestationsdiabetes festgestellt wurde
eine arterielle Hypertonie vorliegt (Blutdruck 140/90 mmHg)
eine Dyslipidmie mit HDL-Cholesterin 35 mg/dl und/oder Triglyzeriden 250 mg/dl vorliegt
eine frhere Untersuchung eine gestrte Glukosetoleranz oder eine abnorme Nchternblutglukose
ergeben hat
eine Albuminurie vorliegt
makrovaskulre Erkrankungen vorliegen

Screeningverfahren:
-

Glukosetests:
Grundstzlich unterscheidet man in postprandial (nach Essen, bei Gelegenheit),
preprandial (nchtern) und oraler GTT (Zuckerwasser zu t=0 auf preprandial);
Des weiteren in Abnahme von vensen oder kapillaren Blut. Auerdem ob Vollblut
oder nur Blutplasma getestet wird.
Fr eine vense Nchtern-Plasmaglukose gilt:
Sensitivitt: 83,3%

Spezifitt: 88%

Schwellenwert: 100 mg/dl


Diagnose auf DM: 2 Tests >125 mg/dl

Fr eine kapillare postprandiale Vollblutglukose gilt:


Sensitivitt: 63%

Spezifitt: 92%

vorselektierte Skandinavische Studie


Diagnose auf DM: nicht empfohlen.

Fr einen vensen Plasma-oGTT gilt:


Sensitivitt: 88,6%

Spezifitt: 69,6%

Schwellenwert: 100 mg/dl


Diagnose auf DM: >199 mg/dl (WHO)

HbA1c-Test:
HbA1c ist Glycohmoglobin (rotes Blutkrperchen auf dem Glukose haftet)
Unabhngig von Nahrungsaufnahme, billiger als Glukosetests.
Sensitivitt: 75,0%

Spezifitt: 79,1%

Schwellenwert: 110 mg/dl


Diagnose auf DM: nicht empfohlen.

Postprandialer Harnzucker
Wurde wegen niedriger Sensitivitt (20%) als Screeningmethode abgelehnt.

Risikotests:
Sensitivitt: 72,0%

Spezifitt: 55%

(Risikoscreening)
Diagnose auf DM: nicht empfohlen.

Alle Testergebnisse haben einen Vertrauensbereich! Alle Tests sind keine Selbsttests!

Wahl des Schwellenwertes


Aus einem Lehrbuch zur klinischen Epidemiologie entstammt die folgende Tabelle:

Wie verndern sich Sensitivitt und Spezifitt in Abhngigkeit vom Schwellenwert ?


- Bei einer Erhhung des Schwellenwertes sinkt die Sensitivitt und steigt die
Spezifitt.
- Bei einer Absenkung des Schwellenwertes steigt die Sensitivitt und sinkt die
Sensitivitt.
Inhaltliche Erklrung:
Je hher man den Schwellenwert fr den Test nimmt, desto mehr Testpersonen werden
nicht als krank eingestuft.
Personen die nicht krank sind werden mit geringerer Wahrscheinlichkeit einen positiven
Test haben, dass heit es wird angezeigt das sie nicht krank sind.
Beispiel: Whlt man als Schwellenwert 160 (mg/dl). Dann fallen alle Testpersonen die
einen kleineren Wert haben als 160 (mg/dl) durch die Erkennung durch und werden als
nicht krank eingestuft.

Also muss man berlegen was wichtiger ist fr diesen Test:


Eine hohe Sensitivitt oder eine hohe Spezifitt?
Um dies richtig auszuloten werden wir uns die folgenden Wahrscheinlichkeiten einmal
genau anschauen:
(A) Wie gro ist die Wahrscheinlichkeit fr eine Testperson krank zu sein, wenn der Test
positiv ist? (Wie in der Aufgabenstellung!)
(B) Wie gro ist die Wahrscheinlichkeit fr eine Testperson nicht krank zu sein, wenn der
Test negativ ausfllt?
S-Wert
P(A)
P(B)

80
0,013
0,9988

100
0,029
0,9984

120
0,088
0,9969

140
0,490
0,9956

160
0,704
0,9947

180
1
0,9938

Was sagen diese Ergebnisse ber die Wahl des Schwellenwertes aus?
Um der Gefahr des bersehens der Krankheit entgegenzuwirken, setzt man den
Schwellenwert bei 100 mg/dl an. Weil dadurch bei einem negativen Testergebnis mit
sehr hoher Wahrscheinlichkeit angenommen werden kann, dass die Testperson wirklich
nicht krank ist.
Geht man noch weiter runter mit dem Schwellenwert kann man mit fast 100% sagen,
dass bei negativem Ergebnis die getestete Person kein DM hat.
Kann man durch die richtige Wahl des Schwellenwertes eine sichere Trennung
in Gesunde und Kranke garantieren?
Nein! Egal welchen Schwellenwert man nimmt, kann es immer sein, dass das
Testergebnis falsch ist. Da eben hierfr auch eine Wahrscheinlichkeit existiert, auch wenn
sie noch so klein ist.

Nimmt man als Schwellenwert die 80 mg/dl und macht ein Screening, dann erhlt man
eine gewisse Anzahl von Personen deren Testergebnis falsch ist.
Von 10000 negativ getesteten Personen haben beim Schwellenwert von 80 mg/dl 12
Personen trotzdem die Krankheit.
Von 10000 positiv getesteten Personen haben beim Schwellenwert von 80 mg/dl nur 130
die Krankheit und 9870 nicht.
Dies macht noch einmal deutlich, dass ein geringer Schwellenwert nur gut fr das
Ausschlieen der Krankheit (fast 100%) bei negativem Testergebnis ist.
Von 10000 negativ getesteten Personen beim Schwellenwert von 180 mg/dl haben 62
Personen trotzdem die Krankheit.
Von 10000 positiv getesteten Personen beim Schwellenwert von 180 mg/dl sind auch
diese 10000 wirklich DM krank.

Die Schwellenwertbetrachtung ist also davon abhngig ob man mit groer Sicherheit
sagen will, ob ein positives oder negatives Testergebnis auch wirklich positiv oder negativ
ist.
Auerdem werden wie anfangs schon erwhnt durch einen hheren Schwellenwert
Personen mit geringfgigem mg/dl Wert nicht bercksichtigt, obwohl sie DM erkrankt
sind.
Deswegen reichen fr eine sichere Diagnose 200mg/dl beim vensen Plasma-oGTT
aus, damit werden aber nicht alle DM-Erkrankten erfasst!!!
Das ist die Aufgabe des Screenings (bei 100mg/dl): Mglichst alle mglichen Flle zu
erfassen, wenn auch eine Menge tatschlich nicht Erkrankter dabei sind.

Quellen:
Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus Evidenzbasierte
Leitlinie der DDG, 2004
Diabetes mellitus Typ-2 Screening Im Auftrag der Steirischen Gesellschaft fr
Gesundheitsschutz, 2000
Diagnostic Strategies to Detect Glucose Intolerance in a Multiethnic Population
Diabetes Care Volume 26, 2003
Skript Epidemiologische Methoden und Anwendungen Hochschule MagdeburgStendal, 2006