Revisin sistemtica: La eficacia

y seguridad de la marihuana
medicinal en los trastornos
neurolgicos seleccionados
Informe de la Subcomisin Desarrollo de la Gua de la
Academia Americana de Neurologa
ABSTRACTO
Objetivo: Determinar la eficacia de la marihuana medicinal en varias
condiciones neurolgicas.
Mtodos: Se realiz una revisin sistemtica de la marihuana medicinal
(1948 a noviembre de 2013) para abordar el tratamiento de los sntomas de
la esclerosis mltiple (EM), trastornos de epilepsia, y movimiento. Se
calificaron los estudios de acuerdo a la Academia Americana de Neurologa
para el esquema de clasificacin de artculos teraputicos.
Resultados: Treinta y cuatro estudios cumplieron los criterios de
inclusin; 8 fueron clasificados como Clase I.
Conclusiones: Los siguientes fueron estudiados en pacientes con EM: (1)
Espasticidad: El extracto de cannabis oral (OCE) es eficaz, y nabiximols y el
tetrahidrocannabinol (THC) son probablemente eficaces, para la reduccin
de las medidas centradas en el paciente; es posible tanto OCE y el THC son
eficaces para reducir tanto las medidas centradas en el paciente y objetivos
a 1 ao. (2) El dolor central o espasmos dolorosos (incluyendo el dolor
relacionado con la espasticidad, con exclusin de dolor neuroptico): OCE es
eficaz; THC y nabiximols son probablemente eficaces. (3) la disfuncin
urinaria: nabiximols es probablemente eficaz para reducir los huecos de la
vejiga / da; THC y OCE son probablemente ineficaz para reducir las quejas
de la vejiga. (4) El temblor: THC y OCE son probablemente
ineficaces; nabiximols es posiblemente ineficaces. (5) Otras condiciones
neurolgicas: OCE es probablemente ineficaz para el tratamiento de las
discinesias inducidas por levodopa en pacientes con enfermedad de
Parkinson. Cannabinoides orales son de eficacia desconocida en los
sntomas relacionados con la no-corea-de la enfermedad de Huntington,
sndrome de Tourette, distona cervical, y la epilepsia. Los riesgos y
beneficios de la marihuana medicinal deben sopesarse cuidadosamente. El
riesgo de efectos psicopatolgicos adversos graves fue casi un
1%. Comparacin de la eficacia de la marihuana medicinal contra otras
terapias es desconocida para estas indicaciones.
GLOSARIO
AAN = Academia Americana de Neurologa ; AE = efecto adverso ; CBD =
cannabidiol ; IC = intervalo de confianza ; CRS = escala de categora de
calificacin ; HD = Enfermedad de Huntington ; ITT = por intencin de tratar
; MS = esclerosis mltiple ; NRS = puntuacin numrica ; OCE = extracto de
cannabis por va oral ; THC = -9-tetrahidrocannabinol ; UHDRS = Unificada

de la Enfermedad de Huntington Rating Scale ; UPDRS = Unificada de la

Enfermedad de Parkinson Rating Scale ; VAS = escala analgica visual

La marihuana contiene aproximadamente 60 compuestos

farmacolgicamente activos ("cannabinoides"). -9-tetrahidrocannabinol
(THC) se aisl en 1964 y el cannabidiol no psicoactivos (CDB) en 1963; la
relacin en preparaciones farmacuticas botnicas y determina teraputica
frente a efectos psicoactivos, con este ltimo emergente cuando el THC es
mayor en concentracin. La presencia de receptores cannabinoides en el
cerebro ha llevado al descubrimiento de ligandos endgenos
(endocanabinoides), tales como la anandamida y 2-araquidonilglicerol. El
sistema endocannabinoide est ampliamente distribuido en el cerebro y la
mdula espinal, 1 , 2, con receptores CB-1 se concentran en el hipocampo,
corteza de asociacin, los ganglios basales, el cerebelo, la mdula espinal
(ganglios de la raz dorsal, especialmente) y los nervios perifricos,
incluyendo presinptica simptico terminales nerviosas (y son los grandes
ausentes del tlamo y el tallo cerebral). CB-2 receptores se encuentran en la
periferia, incluyendo el tejido linftico, y en concentraciones ms bajas en
algunas regiones del cerebro, incluyendo la sustancia gris periacueductal. La
activacin a travs de protenas de membrana acoplados-G provoca
respuestas fisiolgicas que se esperan de estas regiones, incluyendo
sentimientos de bienestar o la psicosis (segn la "dosis" de THC), deterioro
de la memoria y los procesos cognitivos, se desaceler la funcin
locomotora, as como antinociceptivo, 3 antiemtico, antiespasmdico, y los
efectos del sueo-que promueven. La activacin del receptor inhibe la
adenilato ciclasa, la conversin de monofosfato de adenosina cclico a
trifosfato de adenosina, e inhibe la liberacin de varios neurotransmisores,
incluyendo la acetilcolina, la dopamina, glutamato y, cuando la excitacin
neuronal est presente. 4 Los efectos indirectos sobre los opiceos, la
serotonina, de NMDA, y cido -aminobutrico receptores permiten
endocannibinoids para modular otras redes. 3 La concentracin de THC
presente en las formulaciones y la proporcin de THC CDB, lo que limita los
efectos psicoactivos del THC, juegan un papel en los efectos teraputicos de
los productos del cannabis. Tabla 1 presenta las formulaciones de
cannabinoides examinados aqu. Se utiliz una variedad de formulaciones,
con diferentes cantidades de THC y CBD: algunos eran pastillas, uno era un
spray de la mucosa, y algunos fueron vaporizados o ahumados.
Esta revisin sistemtica basada en la evidencia trata de responder a
preguntas relacionadas con la seguridad y la eficacia de los cannabinoides
en el alivio / reduccin de lo siguiente:
1. La espasticidad en pacientes con esclerosis mltiple (EM)
2. El dolor central y los espasmos dolorosos en la EM (dolor podra
ser de cualquier etiologa, incluida la espasticidad, pero
excluyendo el dolor neuroptico)
3. Disfuncin de la vejiga en la EM
4. Movimientos involuntarios, incluyendo temblor, en la EM
5. Las discinesias de la enfermedad de Huntington (HD), las
discinesias inducidas por levodopa de la enfermedad de
Parkinson, la distona cervical, y los tics del sndrome de Tourette
6. Frecuencia de las convulsiones en la epilepsia

DESCRIPCIN DEL PROCESO ANALTICO

La Academia Americana de Neurologa (AAN) Subcomit de Desarrollo de la
Orientacin convoc a un panel de expertos para elaborar la revisin
sistemtica (apndices E-1 y E-2 de la Neurologa sitio Web
en Neurology.org ).Se hicieron bsquedas en Medline, EMBASE, PsycINFO,
Web of Science y Scopus. Apndice E-3 presenta la estrategia de bsqueda
original empleado para Medline (1948-enero de 2013) y las estrategias de
actualizacin para todos los bancos de datos seleccionados. La bsqueda
produjo 1.729 resmenes. Se examinaron las condiciones mencionadas y
excluyeron dolor no neurolgico (por ejemplo, cncer, relacionada con la
ciruga), as como otras condiciones no neurolgicos (por ejemplo,
nuseas). Se excluyeron las encuestas, los informes de casos / series y
ensayos no controlados con placebo. De los 1.729 resmenes revisados,
hemos revisado el texto completo de los artculos 63 y encontramos que 33
cumplieron los criterios de inclusin. Una bsqueda actualizada a travs de
11 2013 dio un artculo para su inclusin. Hemos clasificado estos siguiente
esquema teraputico de la AAN (Apndice E-4). Algunos artculos se
utilizaron para contestar ms de una pregunta. A menos que se indique lo
contrario, los mltiples resultados fueron corregidos por el panel de autor
con una correccin de Bonferroni. Los datos del estudio se presentan en
tablas e-1 a travs de e-5.

ANLISIS DE LA EVIDENCIA
Pregunta.
Los cannabinoides aliviar la espasticidad en pacientes con esclerosis
mltiple?
Anlisis.
Hemos encontrado 4 Clase I, 5 , - , 8 4 Clase II, 9 , - , 12 y 9 Clase
III 13 , - , 21 estudios de abordar la cuestin de la espasticidad. Debido a la
posible confusin de la variacin de las pruebas de los diferentes agentes,
presentamos nuestro anlisis por tipo de cannabinoides estudiado.
Nabiximols.
A Clase I estudio multicntrico de 160 pacientes compar nabiximols autotitulado con placebo para el tratamiento de los sntomas ms molestos
medida por una escala analgica visual de 100 puntos (VAS). 6 Ningn
cambio significativo respecto al valor basal fue visto a las 6 semanas
(diferencia de -5,93; de confianza del 95% [IC] -13,52-1,65; p =
0,124). Entre los pacientes que informaron la espasticidad como el peor de
los sntomas (n = 37), hubo una reduccin significativa en la calificacin VAS
(reduccin media del 31,2 en el tratado frente a 8,4 en el grupo placebo
[p <0,001, correccin post-Bonferroni, IC del 95%: -10 a -35 ]).
Haba 3 Clase II estudios prospectivos. Una investigacin multicntrico
estudi 189 pacientes con EM definida y la espasticidad; 124 nabiximols
recibidas y 65 recibieron placebo. 9 El objetivo primario fue el cambio en
una puntuacin numrica registrada por el paciente (NRS) (0-11
puntos). 9 El (ITT) la poblacin por intencin de tratar (n = 184) el anlisis
mostr una diferencia de tratamiento 0,52 puntos a favor nabiximols ( p =
0,048, IC del 95%: -1,029 a 0,004 puntos).

Uno Clase II estudio multicntrico aleatorizado 337 sujetos para recibir

nabiximols o placebo. 10 El resultado primario fue el cambio desde la basal
en NRS medias (0-10) evaluados en el tratamiento las semanas 2, 6, 10, y
14. mejora clnicamente significativa se defini como 30% de mejora en
los NRS. En el anlisis ITT, la diferencia del tratamiento de 0,23 no fue
significativa ( p = 0,219). Los objetivos secundarios no mejoraron
significativamente.
Otro estudio Clase II aleatorizado de 36 pacientes que recibieron nabiximols
durante al menos 12 semanas para el alivio de la espasticidad. 12 La razn
de riesgo para el fracaso del tratamiento (IC del 95%: 0,162 a 0,691) 0,335
a favor del tratamiento.
A juicio de Clase III no ha demostrado su eficacia. 13 Otro ensayo de Clase III
no realiz las estadsticas sobre los datos. Despus de la correccin de
Bonferroni, no hubo diferencias significativas en las estadsticas post hoc. 21
Extracto de cannabis oral y THC.
Encontramos 3 estudios Clase I. 5 , 7 , 8 En un estudio, 5 pacientes recibieron
dosis crecientes de un extracto de cannabis oral (OCE), que contiene THC y
CBD durante 14 das, seguido de placebo, o placebo durante 7 das y
entonces el tratamiento para 14 das. No se observaron diferencias
significativas para la medida de resultado primaria, la espasticidad de
Ashworth Escala, en los 50 pacientes designados para ITT. Entre 37
pacientes que recibieron al menos 90% de su dosis prescrita, el tratamiento
activo se asoci con una mayor mejora en el resultado secundario de la
frecuencia de los espasmos ( p = 0,013), sin mejora de la escala
Ashworth. Debido al pequeo nmero de pacientes incluidos, este estudio
careci de precisin estadstica para detectar diferencias.
En una segunda clase que estudio, 277 pacientes con "MS estable" y
"rigidez muscular durante al menos 3 meses" recibieron extractos de
cannabis que contienen THC y CBD (titulados hasta la dosis mxima diaria
de 25 mg de THC) o placebo. 8 A 2 - semanas de titulacin fue seguido por
10 semanas de mantenimiento, con evaluaciones a los 2, 4, 8, y 12
semanas. El criterio principal de valoracin fue una escala de 11 puntos
categora de calificacin (CRS) (0 = mucho mejor, 5 = no hay diferencia, y
10 = mucho peor). El CRS es similar a los NRS utilizados en otros estudios.El
alivio de la rigidez muscular se equipara con las categoras 0-3, con una
odds ratio (OR) de 2,26 para la mejora a las 12 semanas (IC 95% 1.24 a
4.13; p = 0,004).
En una tercera clase que estudio, 630 pacientes con espasticidad
relacionada con la EM recibieron THC o una combinacin de THC y CBD, o un
placebo para cada uno, titulado durante 5 semanas y se mantiene durante 8
semanas. 7 No hubo un efecto significativo del tratamiento sobre la variable
principal de la escala de Ashworth para el THC (cambio medio 1.86 vs
placebo 0,92, IC del 95%: 7 a 95; p = 0,94) o THC + CBD (cambio medio
1,24 vs 0,92, IC del 95%: 6 a 60; p = 0,32). Sin embargo, un efecto
beneficioso se observ en ambos tratamientos activos en los resultados
secundarios de la espasticidad y el dolor (informado por el paciente p =
0,003). Un estudio de la continuacin de 12 meses, clasificado Clase II
debido a la prdida en el seguimiento, 11 encontraron una mejora media en
la puntuacin de Ashworth de estudio a partir del final del estudio de 1,82
(medio desde la admisin 22) en pacientes tratados con THC (calculado 95%
CI 0,54 a 3,1), 0,10 en los pacientes tratados con el extracto de THC / CBD
(computados IC del 95%: -0,98 a 1,18), y -0,2 en el grupo placebo ( p = 0,01

ajustado para el estado ambulatorio y el centro, el ajuste para el centro a

causa de centro tamao).
Cinco estudios de clase III de los cannabinoides orales mostraron resultados
inconsistentes. 16 , - , 20
La marihuana fumada.
Uno Clase III de ensayo demostr una reduccin media en la puntuacin de
Ashworth modificada en 30 sujetos que completaron el ensayo (2,95 en los
sujetos tratados, 0,21 en el grupo placebo; IC del 95% 2.20 a
3.14; p <0,001). 14A Clase III de ensayo de doble ciego de 20 temas, cada
uno de los cuales fumaban un solo cigarrillo de marihuana, encontraron
postura empeoramiento y el equilibrio despus de 10 minutos ( p = 0,018
correccin post-Bonferroni). 15
Conclusiones.
Para los pacientes con espasticidad:
OCE se ha establecido como eficaz para la reduccin de las puntuaciones
informadas por los pacientes (2 Clase I Estudios 7 , 8 ). OCE es
probablemente ineficaz para reducir medidas objetivas a los 12-15 semanas
(1 Clase I study7 ) pero posiblemente eficaz a 1 ao (1 Clase II Estudio 11 ).
THC es probablemente eficaz para la reduccin de las puntuaciones
informadas por los pacientes (1 Clase I study 7 ).THC es probablemente
ineficaz para reducir medidas objetivas a las 15 semanas (1 Clase I study 7 )
pero posiblemente eficaz a 1 ao (1 Clase II Estudio 11 ).
Nabiximols es probablemente eficaz para reducir los sntomas informados
por los pacientes a las 6 semanas (1 Clase I study 6 ) y probablemente
ineficaz para reducir medidas objetivas a las 6 semanas (1 Clase I study 6 ).
La marihuana fumada es de eficacia incierta (evidencia insuficiente).
Contexto clnico.
Terapia mdica estndar continu en estos estudios, por lo que no se puede
hacer comentarios sobre la efectividad comparativa.
Existen mltiples mtodos para medir la espasticidad. Un estudio reciente
utiliz correlaciones con los cambios en una impresin global del paciente
estndar del cambio de escala 22 para determinar que un ~ 30% de cambio
en la espasticidad, segn lo medido por el NRS informados por los
pacientes,
mejor
representado
una
diferencia
clnicamente
importante. 23 Ms mejoras se observaron en medidas subjetivas que las
medidas objetivas, posiblemente explican en parte por las mejoras
generales en los "sentimientos" o el bienestar proporcionado por la
marihuana, o por el alivio del dolor lo que permite una mejor movilidad.
Pregunta.
Cul es la eficacia del uso de los cannabinoides para el tratamiento del
dolor central o espasmos dolorosos en la EM?
Anlisis.
Haba
5
Clase
I, 5 , - , 8 , 24 2
Clase
II, 10 , 11 y
6
Clase
III 13 , 15 , 18 , - , 20 , 25 estudios de los cannabinoides para el tratamiento del
dolor central o espasmos.
Nabiximols.
A Clase I estudio participaron 66 pacientes con dolor neuroptico y
central. Se excluyeron los pacientes con slo espasticidad o los espasmos
dolorosos. 24 pacientes fueron aleatorizados para nabiximols o placebo, y

calificaron su dolor en una NRS de 11 puntos. Durante la cuarta semana del

estudio, nabiximols fue superior al placebo en la reduccin de la intensidad
del dolor (tratado: 41% de disminucin, placebo: 22% de disminucin) y en
la disminucin tanto de la intensidad del dolor media de -2,7 (IC del 95%:
3,4 a 2,0, -1,4 placebo , IC del 95%: 2,0 a 0,8; p = 0,005) y trastornos del
sueo relacionados con el dolor.
En un estudio de la clase II de 337 pacientes, 167 recibieron nabiximols y
170 placebo, no se observaron diferencias significativas en los resultados
secundarios de cambio en la frecuencia de los espasmos (tratado: -0.86,
placebo: -0,85; p = 0,955) y el dolor (NRS tratados : -1.22, placebo:
-1,14; p . = 0,763) 10 . Un estudio clase III no mostr un efecto significativo
de nabiximols en la puntuacin VAS media de dolor durante 6 semanas 13
OCE y THC.
En un estudio se describi previamente Clase I, 7 la reduccin del dolor
despus de 14 semanas de tratamiento fue descrito en un 50% de los que
recibieron THC, el 46% de los que recibieron THC / CBD, y el 30% de los que
recibieron placebo. Estas diferencias fueron significativas despus de la
correccin de Bonferroni ( p = 0,022 para el THC, p = 0,033 para el THC /
CBD). El estudio de continuacin de Clase II incluy 356 pacientes que
informaron dolor y los espasmos musculares de informes 438. 11 mejora del
dolor fue reportado en 28% la recepcin de THC, el 31% de recibir THC /
CBD, y el 23% que recibieron placebo ( p = 0,002). Reduccin de espasmo
muscular se inform en el 29% de los que recibieron THC, recibiendo THC /
CBD 36% y el 23% que recibieron placebo ( p = 0,002).
Otra clase que estudio, 8 anteriormente descritos, que inclua el dolor y los
espasmos como un resultado secundario, se encontr que la proporcin de
pacientes con alivio del auto-reporte (0-3 en CRS) fue mayor en el grupo de
cannabis que en el grupo placebo en absoluto visitas ( p <0,025).
En una clase I estudio descrito anteriormente, 6 a las 6 semanas no se
observaron diferencias significativas en las calificaciones para el dolor o
espasmos entre los 2 grupos (dolor: n = 36, 8,73, IC del 95%: -10,39 a
27,84; espasmos: n = 38 , diferencia -5,3, IC 95%: -19,81 a 9,22). Debido a
la respuesta al placebo grande para el dolor, esta parte del estudio no pudo
ser interpretado.
En una Clase I, aleatorizado, controlado con placebo, cruzado, 50 pacientes
con EM fueron tratados durante 14 das con cpsulas de THC / CBD, que
disminuyeron la frecuencia de los espasmos de 1,0 a 0.7/day (tratado) en
relacin con 0.9-0.8/day (placebo ) (IC del 95% de la diferencia entre los
perodos de placebo y cannabis: 0,99 a 3,19; p = 0,058). 5 El estudio haba
un poder limitado para detectar diferencias.
Cuatro estudios de clase III que se encuentran diversos resultados despus
de la correccin de Bonferroni. 18 , - , 20 ,25
La marihuana fumada.
. Hubo 2 estudios clase III 14 , 15 de marihuana en un estudio cruzado de la
marihuana fumada, 30 pacientes con EM y espasticidad mostraron fumando
redujo significativamente el dolor: disminucin de 8,27 de 16,61 en los
pacientes que reciben tratamiento vs 11,52 desde 14,51 en los pacientes
que recibieron placebo (95 % IC 2,48 a 10,01; p . = 0.008) 14
Un estudio de la posturografa dinmica entre los 10 pacientes adultos con
espasticidad y 10 voluntarios sanos emparejados encontrado fumando
marihuana afecta la postura y el equilibrio en pacientes con espasticidad. 15
Conclusin.

Para los pacientes con EM con dolor central o espasmos dolorosos, OCE es
eficaz para la reduccin del dolor central (2 Clase I Estudios 7 , 8 ). THC o
nabiximols (1 clase que estudio cada 7 , 24 ) son probablemente eficaces
para tratar el dolor relacionado con la EM o espasmos dolorosos. La
marihuana fumada es de eficacia incierta para la reduccin del dolor (2
estudios clase III que examinaron diferentes cuestiones 14 , 15 ).
Pregunta.
Los cannabinoides ayudan a tratar la disfuncin de la vejiga en la EM?
Anlisis.
Nabiximols.
Un estudio de la clase I de 135 pacientes con EM y la hiperactividad del
detrusor no mostr diferencias en los episodios medios diarios de
incontinencia (-1,08 usando nabiximols aerosol relativa a -0,98 placebo; p =
0,056). 26Despus de la correccin de Bonferroni, los resultados secundarios
significativos fueron el general escala de calificacin de la vejiga Condicin
anotar 20 ( p = 0,008), impresin global de cambio de los pacientes
anotar 27 ( p = 0,04), y el nmero de evacuaciones por 24 horas ( p =
0,008). Otra clase que estudio, que analiz las denuncias de la vejiga como
resultado secundario, no mostr mejora. 6
Cannabinoides orales y THC.
Un estudio Clase I examin las quejas de la vejiga como resultado
secundario, y no se observ mejora, ya sea con THC o OCE. 7 Otra clase
que estudio, que examin las quejas de la vejiga a travs del tiempo,
tambin se observ ninguna mejora de las quejas de la vejiga de autoreporte. 5
Clase II subestudio (255 de los 630 pacientes originales) de los
cannabinoides en MS estudio midi los episodios de incontinencia. 28 se
analizaron Menos de la mitad de los pacientes, y por lo tanto los resultados
no pueden informar a conclusiones fiables.
Conclusin.
Nabiximols es probablemente eficaz para reducir el nmero de huecos de la
vejiga por da a las 10 semanas (1 Clase I study 26 ). THC y OCE son
probablemente ineficaces para reducir las quejas de la vejiga (1 Clase I
study 7 ).Nabiximols es de eficacia desconocida para reducir los sntomas de
la vejiga en general (estudios contradictorios clase I).
Pregunta.
Los cannabinoides ayudan a tratar el temblor en la EM?
Anlisis.
El temblor se incluy como un resultado secundario en 3 estudios Clase
I, 5 , - , 7 estudio 1 Clase II, 10 . y 2 estudios clase III 29 , 30
Nabiximols.
En una clase que estudio, los nabiximols aerosol oral producen ningn
cambio en el informe VAS del temblor en 13 pacientes (-21,42 -25,17
tratados vs placebo, p = 0,810). 6 Debido al pequeo nmero de pacientes
incluidos, el estudio tuvo poco poder estadstico para detectar diferencias.
En un estudio de la clase II de 337 pacientes, un nmero indeterminado de
temblor quien valorados en NRS, no hay respuesta se inform con
nabiximols en comparacin con placebo (-0,56 vs -0,31, p = 0,255). 10
Cannabinoides orales y THC.

En un estudio de la Clase I de 630 pacientes, el temblor fue catalogado

como un sntoma en los diarios guardados por 391 pacientes que recibieron
cpsulas de THC, THC / CBD, o un placebo. 7 Ni autoinforme ( p = 0,398), ni
la evaluacin del mdico ( p = 0,052 ) observaron una respuesta.
En el subgrupo de 26 pacientes que informaron del temblor en un tercer
estudio de la Clase I de 50 pacientes, sin respuesta a la CBD fue observado
por el informe del paciente ( p = 0,9) o el informe mdico ( p = 0,82). 5 Este
estudio haba un poder limitado para detectar diferencias .
Dos estudios clase III examinaron temblor; no se observaron mejoras con
nabilona oral de 29 o THC / CBD. 30
Conclusiones.
THC y OCE son probablemente ineficaces para tratar temblor relacionada
con la EM (1 Clase I study 7 ). Nabiximols es posiblemente ineficaz (1 Clase
II Estudio 10 ).
Pregunta.
Los cannabinoides reducen los sntomas de los trastornos del movimiento
involuntarios?
Anlisis.
Enfermedad de Huntington.
Un nabilona evaluado estudio cruzado de Clase I para el tratamiento
sintomtico de HD (n = 37, dos perodos de tratamiento 5-semana
separados por un perodo de lavado de 5-semana). 31 No hubo diferencia
significativa en el resultado primario de Unificada de la Enfermedad de
Huntington Rating Scale (UEHRS ) 32 puntuacin total del motor (diferencia
de tratamiento 0,86, 95% IC -1,8 a 3,52; p = 0,5), con un cambio de 1 punto
en UHDRS probable que sea clnicamente significativo. 33 Este estudio fue
suficiente para detectar cualquier cosa menos una gran diferencia.
A 2.012 directriz AAN examin especficamente la eficacia de la marihuana
para el tratamiento de la corea en HD. 34
En otro estudio cruzado de Clase III (15 pacientes), la eficacia de las
cpsulas de la CDB (10 mg / kg / da divididos en 2 tomas) fue evaluada
para el tratamiento sintomtico de alta definicin. 35 Este estudio tuvo poco
poder estadstico para detectar diferencias.
Conclusin.
Mientras que estos 2 estudios 31 , 35 sugieren la falta de beneficios, tanto
tuvieran poca potencia para detectar diferencias, y por lo tanto no hay
conclusiones fiables se pueden extraer.
Discinesias inducidas por levodopa en la enfermedad de Parkinson.
A Clase I estudio cruzado doble ciego examin la efectividad de la CDB
extraer en 1,25 o 2,5 mg cpsulas con una dosis media diaria de 0,146 mg /
kg / d en el tratamiento de las discinesias inducidas por levodopa en 19
pacientes.36 El resultado primario fue la puntuacin en la Parte IV (seccin
discinesia, artculos 32 a 34) de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS).
Unificado 37 El efecto del tratamiento global fue 0,52 en los artculos 32 a
34 de la UPDRS, lo que indica un empeoramiento, pero no fue significativo
( p = 0,09). No hay resultados secundarios fueron afectadas por el
tratamiento. Un estudio de la clase III examina las discinesias inducidas por
la dopamina-y mostr una mejora en 7 pacientes. 38

Conclusin.
OCE es probablemente ineficaz para el tratamiento de las discinesias
inducidas por levodopa en pacientes con enfermedad de Parkinson (1 Clase
Estudio 36 ).
El sndrome de Tourette.
Un estudio de Clase II examin 9 medidas en 12 pacientes en un estudio
cruzado, controlado con placebo, utilizando una cpsula de una sola dosis
de THC (5,0, 7,5, o 10,0 mg). 39 Debido al pequeo nmero de pacientes y
el gran nmero de artculos probado, este juicio carece de poder estadstico
para permitir conclusiones fiables que se elaborar.
En un estudio de Clase III controlado con placebo de los tics en 24
pacientes, los pacientes recibieron hasta 10 mg / d de THC por va oral
durante 6 semanas. 40 Despus de la correccin de Bonferroni, no hubo
diferencias significativas.
Conclusin.
Para los pacientes con el sndrome de Tourette, los datos son insuficientes
para apoyar o refutar la eficacia del THC para reducir la severidad de los tics
(estudio 1 Clase II, estudio 1 Clase III). 39 , 40
La distona cervical.
Uno Clase III estudio examin el efecto de dronabinol en la distona
cervical. E1 No se detectaron diferencias en ninguna medida de resultado,
pero el estudio tuvo poco poder estadstico para detectar diferencias.
Conclusin.
Para los pacientes con distona cervical, los datos son insuficientes para
apoyar o refutar la eficacia del dronabinol.
Pregunta.
Los cannabinoides disminuyen la frecuencia de las convulsiones en la
epilepsia?
Anlisis.
No hubo estudios de clase I-III. Hubo 2 estudios de clase IV que no
demostraron un beneficio significativo y no se presentaron efectos adversos
(AA) durante 3-18 semanas de tratamiento. e2, e3
Conclusin.
Para los pacientes con epilepsia, los datos son insuficientes para apoyar o
refutar la eficacia de los cannabinoides para reducir la frecuencia de las
crisis (hay estudios clase I-III).
Contexto clnico.
Ni el presente examen, ni una revisin Cochrane, que incluye resmenes de
literatura no revisada por pares, y los informes anecdticos sobre el uso del
cannabis fumado en pacientes con trastornos convulsivos, e4 concluy que
hay pruebas suficientes para prescribir o recomendar CBD autotratamiento
con ahumado marihuana.

EFECTOS ADVERSOS
Al analizar los EA marihuana relacionada, se excluyeron los estudios que
volvieron a analizar los estudios anteriores, se utiliza una sola dosis de la

medicacin, o tenan pruebas de Clase IV o informacin poco clara sobre los

EA. 15 ,17 , 28 , 38 , e2, e3 Ver tabla de e-6 para ms detalles.
En general, 1.619 pacientes fueron tratados con cannabinoides por menos
de 6 meses. Meta-anlisis de proporciones simples cedi 6,9% (IC del 95%:
5,7% -8,2%), que suspende el medicamento debido a eventos adversos. De
los 1.118 que recibieron placebo, 2,2% (IC del 95%: 1,6% -3,5%) detuvo a
causa de acontecimientos adversos. Los datos sobre los sntomas que
provocaron
la
retirada
de
medicamentos
a
menudo
estaban
incompletos.Entre los pacientes tratados con cannabinoides, los siguientes
sntomas aparecieron en al menos 2 estudios: nuseas, aumento de la
debilidad, cambios en el comportamiento o estado de nimo (o ambos),
ideacin suicida o alucinaciones (o ambos), mareos o sntomas vasovagales
(o ambos), la fatiga, sentimientos de intoxicacin.Psicosis, disforia, y la
ansiedad se asocian con una mayor concentracin de THC, que no son
tpicos de los estudios que analizamos. Hubo una muerte ", posiblemente
relacionado" con el tratamiento (un ataque, seguida de la neumona por
aspiracin mortal). 18
Un solo estudio Clase II analiz los efectos de los cannabinoides a 1
ao. Treinta y uno de los 207 pacientes tratados con el extracto de cannabis
(15%) dejaron de medicamentos, al igual que 28 de los 197 tratados con
THC (14%) y 10 de 207 que recibieron placebo (5%). 11 Sin embargo, EA no
eran necesariamente el medicamento razn fue detenido.Por ejemplo, los
cannabinoides inhiben muchas enzimas del sistema citocromo P-450, lo que
har que las interacciones con otros frmacos, especialmente los opiceos
para el dolor. No hay vctimas mortales directas (sobredosis) se han
atribuido a la marihuana, incluso en los usuarios recreativos de marihuana
cada vez ms potente, posiblemente debido a la falta de los receptores
endocannabinoides en el tronco cerebral. Claramente, los efectos nocivos
sobre el juicio puede poner en peligro indirectamente pacientes que realizan
tareas peligrosas, como conducir. Adems, el fumar y, posiblemente, incluso
el uso de preparaciones vaporizados exponen a los usuarios a monxido de
carbono y otras toxinas respiratorias.
Contexto clnico.
AEs son una preocupacin significativa con el consumo de marihuana. Fuera
del contexto de los ensayos de tratamiento, el deterioro cognitivo es ms
probable que sea motivo de preocupacin. Un estudio de los pacientes con
esclerosis mltiple que fumaron cannabis al menos una vez al mes mostr
un aumento en el deterioro cognitivo. e5Otro artculo mostr que los
pacientes con EM que utilizan cannabis tenan el doble de probabilidad de
ser clasificados como globalmente deterioro cognitivo que los que no usaron
cannabis . e6 Algunos pacientes que sufren de enfermedades neurolgicas
pueden haber preexistentes disfuncin cognitiva, que puede aumentar su
susceptibilidad a la toxicidad de los cannabinoides. e5, e6 Por otra parte, es
especialmente preocupante que un medicamento que puede tener un AE de
suicidio puede ser prescrito en dicha poblacin ya que los pacientes con EM
que ya se encuentran en mayor riesgo de suicidio. e7

RECOMENDACIONES PARA FUTURAS INVESTIGACIONES

Efecto placebo, que se ha informado a ser tan alto como 70%, 35 interfiere
con la prueba de la eficacia, aunque la capacidad de reconocer el
tratamiento fue mitigado por preparaciones con menos de THC y por lo
tanto menos efectos psicoactivos. Aunque enmascaramiento se puede
perder debido al reconocimiento del sujeto no ingenua de su grupo asignado

(tratamiento vs control), 2 , 3 , E8, E9 entrevistas de sujetos tambin encontr

muchos de los que adivinaron correctamente que el grupo que se
encontraban, sobre todo la primera se utiliz el tiempo de cannabis. E10
El reclutamiento en los estudios de un frmaco actualmente clasificados
como Clase I en los Estados Unidos puede ser difcil debido a la
estigmatizacin o la carga adicional colocado en los investigadores, aunque
en los estudios britnicos de la prohibicin de conducir durante la duracin
del estudio era ms probable de disuadir pacientes de la inscripcin.
Las muchas formulaciones y dosis estudiadas hacen anlisis comparativo de
la eficacia de cannabinoides difcil. El cannabis se fuma en cigarrillos o
pipas, la forma ms familiar de cannabis, fue el menos estudiado fuera de
encuestas a los usuarios, que a menudo se generan a travs de
cuestionarios annimos, fuentes de las que es difcil obtener informacin
detallada. Incluso en las encuestas de sujetos identificables, como las
derivadas de los grupos de apoyo, la fiabilidad se resiente. e11
Adems, la necesidad de utilizar muchas de las medidas subjetivas como las
escalas de calificacin de sntomas orientado al paciente, sobre todo de
dolor, es un problema fundamental en este campo. 7 , 8 , e10, e12-e14 Incluso
medidas "objetivas" como los tiempos para caminar y la espasticidad de
Ashworth Escala tiene escasa fiabilidad, e15, ya que se ver influido por un
mejor control del dolor del paciente o mejora general de bienestar. A pesar
de esto, desde puntos de vista la perspectiva del paciente obtenidos de los
resultados subjetivos son probablemente an ms importante que los
resultados objetivos.
La investigacin futura con estudios controlados aleatorios es necesario con
el fin de determinar la eficacia de esta clase de medicamentos. En esta
revisin se rebaj algunos estudios de ocultacin inadecuada de resultados
y la comparacin de las caractersticas iniciales. Tuvieron el poder suficiente
Algunos estudios para detectar diferencias;otros tenan demasiados
abandonos para establecer conclusiones confiables que se elaborar. Otras
cuestiones relativas a los efectos anti-inflamatorios e inmunolgicos de
cannabinoles evolucionaron a partir de la presencia de CB-2 receptores en el
sistema linftico y la observacin de los efectos neuroprotectores en
modelos animales de enfermedades tales como la esclerosis lateral
amiotrfica. 4 efectos modificadores de la enfermedad en la EM no fueron
confirmado en un estudio clnico reciente. e16
Los cannabinoides se deben estudiar como otros medicamentos son, para
determinar su eficacia, y cuando se disponga de pruebas, deben ser
prescritos como otras drogas son. Veinte estados y el Distrito de Columbia
han legalizado el uso mdico de la marihuana, y 2 han despenalizado todo
uso. Esto debera alentar a los investigadores a continuar la bsqueda de
respuestas a los beneficios del uso de la marihuana en pacientes que tienen
una enfermedad neurolgica.

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES

Barbara Koppel: estudio concepto y el diseo, adquisicin de datos, anlisis
e interpretacin de datos, revisin crtica del manuscrito de importante
contenido intelectual. John Brust: anlisis e interpretacin de datos, revisin
crtica del manuscrito de importante contenido intelectual. Terry Fife:
estudio concepto y el diseo, adquisicin de datos, anlisis e interpretacin
de datos, revisin crtica del manuscrito de importante contenido
intelectual, la supervisin del estudio. Jeff Bronstein: anlisis e
interpretacin de datos, revisin crtica del manuscrito de importante
contenido intelectual. Sarah Youssof: anlisis e interpretacin de datos,

revisin crtica del manuscrito de importante contenido intelectual. Gary

Gronseth: estudio concepto y el diseo, adquisicin de datos, anlisis e
interpretacin de datos, revisin crtica del manuscrito de importante
contenido intelectual, la supervisin del estudio. David Gloss: estudio
concepto y el diseo, adquisicin de datos, anlisis e interpretacin de
datos, redaccin / revisin del manuscrito, revisin crtica del manuscrito de
importante contenido intelectual, la supervisin del estudio.

FINANCIACIN DE ESTUDIO
Esta revisin sistemtica ha sido desarrollado con el apoyo financiero de la
Academia Americana de Neurologa.Ninguno de los autores ha recibido el
reembolso, los honorarios o estipendios por su participacin en el desarrollo de esta
revisin sistemtica.

DIVULGACIN
B. Koppel, J. Brust, T. Fife, J. Bronstein, S. Youssof y G. Gronseth reportan ninguna
otra declaracin relevante al manuscrito. D. Gloss sirve como un consultor medicina
basada en la evidencia a la Academia Americana de Neurologa. Ir
a Neurology.org para todos los detalles.

RENUNCIA
Esta declaracin se proporciona como un servicio educativo de la Academia
Americana de Neurologa. Se basa en una evaluacin de la informacin cientfica y
clnica actual. No tiene la intencin de incluir todos los posibles mtodos adecuados
de atencin para un problema neurolgico en particular o todos los criterios
legtimos para la eleccin de utilizar un procedimiento especfico. Tampoco es la
intencin de excluir cualquier metodologa alternativa razonable.La AAN reconoce
que las decisiones especficas de atencin al paciente son la prerrogativa del
paciente y el cuidado mdico para el paciente, sobre la base de todas las
circunstancias del caso. La seccin de contexto clnico se pone a disposicin con el
fin de colocar la revisin sistemtica basada en la evidencia (s) en perspectiva con
los hbitos de la prctica actual y desafos.

CONFLICTO DE INTERESES
La Academia Americana de Neurologa se compromete a producir revisiones
sistemticas independientes, crticos y veraces (SRS). Se hacen esfuerzos
significativos para minimizar la posibilidad de conflictos de intereses para influir en
las conclusiones de este SR. En la medida de lo posible, la AAN mantiene separados
los que tienen un inters financiero en el xito o fracaso de los productos evaluados
en los eseristas y los desarrolladores de los socialistas revolucionarios. Conflicto de
inters forma se obtuvieron de todos los autores y revisado por un comit de
supervisin antes de la iniciacin del proyecto. AAN limita la participacin de los
autores con conflictos sustanciales de inters.La AAN prohbe la participacin
comercial en, o la financiacin de los proyectos de RS. Los borradores de la SR han
sido
revisados
por
al
menos
3
comits
AAN,
una
red
de
neurlogos, Neurologa revisores
y
los
representantes
de
los
campos
relacionados. El Autor Conflicto AAN Orientacin Poltica inters se puede ver
en www.aan.com . Para obtener informacin completa sobre este proceso,
acceder al manual del proceso de AAN 2004. e17

NOTAS AL PIE

Aprobado por el Subcomit de Desarrollo de la Gua el 12 de enero de

2013; por el Comit de Prctica el 19 de agosto de 2013; y por el Consejo de
Administracin AANI el 22 de febrero de 2014.

Esta revisin sistemtica fue aceptada por la Sociedad Americana

autonmica el 12 de diciembre de 2012; por la Sociedad Americana de Epilepsia el
15 de enero de 2013; y por la Fundacin Internacional del Sndrome de Rett, el 12
de marzo de 2014.
Ir a Neurology.org para todos los detalles. El financiamiento de la
informacin y la divulgacin se considere relevante por los autores, si los hay, se
proporciona al final del artculo.
Datos suplementarios en Neurology.org
Recibido 26 de septiembre 2013.
Aceptada en su forma definitiva 19 de febrero 2014.
2014 Academia Americana de Neurologa