Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

11

PLAN DE CUIDADOS
SEPSIS NEONATAL

SICALIDAD

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

JUSTIFICACIN
Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud
La sepsis neonatal
se define como un sndrome caracterizado por signos sistmicos de infeccin acompaado de
Direccin General Adjunta de Calidad
Enfermera
bacteremia en Direccin
el primer de
mes
de vida con o sin hemocultivo positivo. De acuerdo con el momento de inicio se ha

PLAN DE
ENFERMERA:
dividido en: temprana cuando su presentacin
es CUIDADOS
hasta antes DE
de las
72 hrs del nacimiento; y, tarda posterior a las 72
hrs. y hasta los 30 das. Por su modo de transmisin en sepsis de transmisin vertical por grmenes de transmisin
vaginal y genital materna, sepsis nosocomial que se relaciona principalmente con procedimientos invasivos o a
tratamientos durante el periodo de hospitalizacin y sepsis comunitaria debida a microorganismos que contaminan al
recin nacido en su domicilio. Tiene como factores de presentacin en la sepsis temprana: la ruptura prematura de
membranas, parto prolongado, sufrimiento fetal y fiebre materna; y, en la sepsis tarda la prematurez, bajo peso al
nacer, empleo de medios invasivos, alimentacin parenteral, intervenciones quirrgicas y hospitalizaciones
prolongadas.

En el estado de Mxico las bacterias gram negativas on los agentes causales ms frecuentes de infeccin sistmica
destacando klebsiella pneumoniae, staphylococcus epidermidis y la escherichia coli. Las manifestaciones clnicas son
inespecficas y pueden corresponder a otras patologas y van desde incremento de los requerimientos ventilatorios,
alteraciones del flujo sanguneo, intolerancia digestiva, trastornos en la regulacin de la temperatura, alteraciones de
la coagulacin, convulsiones y choque. El papel fundamental de la enfermera en la unidad de cuidados intensivos
neonatales es interpretar la conducta del recin nacido y priorizar a travs del proceso enfermero la conducta a seguir
en cada neonato a su cuidado, implementando las estrategias que contribuyan a su recuperacin temprana, a la
prevencin de complicaciones y la limitacin del dao.

11

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Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

11

Dominio:

Clase:

11 SEGURIDAD /
PROTECCIN

2 LESIN FSICA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA):

0043 PROTECCIN INEFECTIVA

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACI
N
DIANA

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Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Etiqueta (problema) (P)
Salud
Estado
Direccin General Adjunta de Calidad 0708
PROTECCIN INEFECTIVA
Inmune
Direccin de Enfermera

Estado
gastrointestinal
Estado
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:
Factores relacionados (causas) (E)
respiratorio
Edades extremas.
Estado
Exposicin a productos qumicos irritantes
geniturinario
(incluyendo las excresiones o secreciones
Temperatura
corporales y los medicamentos).
corporal
Exposicin a factores mecnicos (friccin,
Integridad
presin).
cutanea
Exposicin a temperaturas exremas.
Integridad
Falta de conocimientos.
mucosa
Vacunaciones
Caractersticas definitorias (signos y
actuales
sntomas)
Deteccion de
Estado de inmunodeficiencia.
infecciones
Retraso de la cicatrizacin.
actuales
Transtornos de coagulacin.
Disminucin de la respuesta al estrs.
Alteraciones neurosensoriales.
Disnea y sudacin.
Prurito.
Agitacin e insomnio.
Debilidad.
Inmovilidad.
Ulceras por presin (decbito).

Cada indicador
tendr una
puntuacin
correspondiente
a la valoracin
inicial, basada
en la escala de
medicin que
sirve para
evaluar el
resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes solo
pueden ser
determinados
en la atencin
individualizad
a a la
persona,
familia o
comunidad
expresada en
los registros
clnicos de
enfermera.

11

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
INTERVENCIONESSalud
(NIC):
INTERVENCIONES (NIC):
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera

ACTIVIDADES

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

ACTIVIDADES
11

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

PARTICIPANTES:
Elabor:
Revisin:
Validacin:

11

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Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

11

Dominio:

Clase:

11 SEGURIDAD /
PROTECCIN

6
TERMORREGULACIN

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA):

TERMORREGULACIN INEFICAZ

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACI
N
DIANA

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Etiqueta (problema) (P)
Salud
Direccin General Adjunta de Calidad 0801
TERMORREGULACIN
INEFICAZ
Termorregulaci
Direccin
de Enfermera

Aumento de
peso
n: recin nacido Termogenesis
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:
Factores relacionados (causas) (E)
sin tiritonia
Distensin vesical.
Uso de postura
Distensin intestinal.
conservadora
Estmulos irritativos cutneos.
de calor
Falta de conocimientos de la persona y del
(hipotermia)
cuidador.
Uso de postura
disparadora de
Caractersticas definitorias (signos y
calor
sntomas)
(hipertermia)
Fuctuaciones de la temperatura corporal
Destete de la
por debajo y por encima de los lmites
incubadora
normales.
Equilibrio acidoFrialdad de la piel.
base
Cianosis de los lechos ungueales.
Inestabilidad de
Piel enrojecida.
la
Hipertensin.
temperatura
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Hipertermia
Palidez (moderada).
Hipotermia
Sabor metlico en la boca.
Respiraciones
Congestin nasal.
irregulares
Taquipnea
Inquiestud
Letargo
Cambios de
coloracin
cutanea
Deshidratacin
Glucemia
inestable
Hiperbilirrubine
mia

Cada indicador
tendr una
puntuacin
correspondiente
a la valoracin
inicial, basada
en la escala de
medicin que
sirve para
evaluar el
resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes solo
pueden ser
determinados
en la atencin
individualizad
a a la
persona,
familia o
comunidad
expresada en
los registros
clnicos de
enfermera.

11

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

Sector Salud
Direccin
General de Calidad y Educacin en
Clase:
Dominio:
Salud 4
RESPUESTAS
4 ACTIVIDAD/REPOSO
CARDIOVASCULARES
Direccin
General Adjunta de/ Calidad
RESPIRATORIAS
Direccin
de Enfermera

RESULTADO
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA):
PLAN DE CUIDADOS
DE ENFERMERA:
INDICADOR
0032 PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ
(NOC)
Etiqueta (problema) (P)
TERMORREGULACIN INEFICAZ
Factores relacionados (causas) (E)
Caractersticas definitorias (signos y
sntomas)
Disminucin de la relacin presin
inspiratoria/presin espiratoria.
Disnea y ortopnea.
Falta de aliento.
Disminucin de la ventilacin por minuto.
Disminucin de la capacidad vital.
Prolongacin de las fases espiratorias.
Aumento del dimetro torcico
anteroposterior.
Alteracin de los movimientos torcicos y
aleteo nasal.
Empleo de los musculos respiratorios
accesorios.
Frecuencias respiratorias:
- Adultos <11 0 >24
- Lactantes <25 o >60
- Nios de 1 a 4 aos: <20 o >30
- Nios de 5 a 14 aos: <15 o >25
Capacidad respiratoria:
- Adultos VT: 500mL en reposo.
- Nios VT: 6-8mL/kg de peso.
Estado respiratorio: ventilacin.

0802 Estado de Temperatura

signos vitales.
corporal
Frecuencia del
pulso apical
Frecuencia del
pulso
radial
Frecuencia
respiratoria
Ritmo
respiratorio
Presin arterial
sistolica
Presin arterial
diastolica
Presin del
pulso
0410
Estado Profundidad de
respiratorio,
la inspiracin
permeabilidad
de
las
vas Frecuencia
areas.
respiratoria
Ritmo
respiratorio
Profundidad de
la inspiracin
Capacidad de
eliminar
secreciones
Asfixia
Ruidos
respiratorios
patologicos
Aleteo nasal

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACI
N
DIANA
Cada indicador
tendr una
puntuacin
correspondiente
a la valoracin
inicial, basada
en la escala de
medicin que
sirve para
evaluar el
resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes solo
pueden ser
determinados
en la atencin
individualizad
a a la
persona,
familia o
comunidad
expresada en
los registros
clnicos de
enfermera.

11

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera

Jadeo
Disnea en
reposo
Disnea de
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:
esfuerzo leve
11

Uso de
mesculos
accesorios
Tos
Acumulacin de
esputo
Respiraciones
agonicas

Dominio:

Clase:

3 ELIMINACIN

1 SISTEMA URINARIO

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA):

0016 DETERIORO DE LA ELIMINACIN URINARIA

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACI
N
DIANA

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Etiqueta (problema) (P)
Salud
Direccin General Adjunta de Calidad 0503
DETERIORO DE LADireccin
ELIMINACIN
URINARIA
Eliminacin
de Enfermera

Factores relacionados (causas) (E)

Obstruccin anatmica.
Deterioro sensitivo y motor.
Infeccin del tracto genitourinario.
Multicausalidad.

Cada indicador
tendr una
puntuacin
correspondiente
a la valoracin
inicial, basada
en la escala de
medicin que
sirve para
evaluar el
resultado
esperado.

Patron de
eliminacin
urinaria.
Olor de la orina
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:
Cantidad de
4120
Manejo orina
de lquidos.
Color de la orina
Claridad de la
orina
Ingesta de
lquidos
Vacia la vejiga
completamente
Reconoce la
urgencia

Caractersticas definitorias (signos y

sntomas)
Incontinencia urinaria.
Disuria.
Necesidad urgente de orinar.
Polaquiuria.
Nicturia.
Retencin urinaria.
Dificultad para inciar el chorro de orina.

Dominio:
4 ACTIVIDAD / REPOSO

El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes solo
pueden ser
determinados
en la atencin
individualizad
a a la
persona,
familia o
comunidad
expresada en
los registros
clnicos de
enfermera.

Clase:
4
RESPUESTAS
CARDIOVASCULARES
/
RESPIRATORIAS

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA):

00204 PERFUSIN TISULAR PERIFRICA INEFICAZ

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACI
N
DIANA

11

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Etiqueta (problema) (P)
Salud
Direccin General Adjunta de Calidad 0407 Perfusin
PERFUSIN TISULAR
PERIFRICA
INEFICAZ
tisular
Direccin
de Enfermera

Llenado capilar
de los dedos de
perifrica
las manos
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:
Factores relacionados (causas) (E)
ineficaz.
Lenado capilar
de los dedos de
Caractersticas definitorias (signos y
los pies
sntomas)
Temperatura de
Ausencia de pulsos.
exptremidades
Alteracin de la funcin motora.
caliente
Alteracin de las caractersticas de la piel
Fuerza de pulso
(color, elasticidad, vello, hidratacin, uas,
carotideo
sensibilidad, temperatura)
(dercho)
Cambios de presin arterial en las
Fuerza de pulso
extremidades.
carotideo
Sepsis.
(izquierdo)
Sndrome de respuesta inflamatoria
Fuerza del pulso
sistmica (SIRS).
braquial
(derecho)
Fuerza del pulso
braquial
(izquierdo)
Fuerza del pulso
radial (derecho)
Fuerza del pulso
radial
(izquierdo)
Fuerza del pulso
femoral
(derecho)
Fuerza del pulso
femoral(izquierd
o)
Fuerza del pulso
pedio (derecho)
Fuerza del pilso
pidio (Izquierdo)
Presion
sanguiena
sistolica
Presion

Cada indicador
tendr una
puntuacin
correspondiente
a la valoracin
inicial, basada
en la escala de
medicin que
sirve para
evaluar el
resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes solo
pueden ser
determinados
en la atencin
individualizad
a a la
persona,
familia o
comunidad
expresada en
los registros
clnicos de
enfermera.

11

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera

sanguinea
diastolica
Presin arterial
media
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:
11

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

11