HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

Nombre: ...................................................................................... Fecha: .................................

Edad: ................................ Sexo: ................................. Curso: ................................................

HISTORIA FAMILIAR
Padre (edad, ocupacin, antecedentes).....................................................................................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Madre (edad, ocupacin, antecedentes).................................................................................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes: indicar si hubo abortos
o nacidosmuertos).................................................................................................................................
...
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Antecedentes familiares o psiquitricos por interconsulta o tratamiento.............................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales,
conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules? ......................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

HISTORIA PRENATAL
Hubo dificultades en la concepcin? ......................................................................................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica? ...................................................................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Durante el embarazo, la madre tuvo:
Anemia.......... Hipertensin.......... Toxemia.......... Trastornos renales.......... Trastornos
cardacos.......... Hemorragias.......... Sarampin.......... Vmitos.......... Accidentes.......... Problemas
emocionales.......... Amenaza de aborto.......... Otras enfermedades
(descripcin) .........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin mdica............................................
..................................................................................................................................................
Sin indicacin mdica..............................................................................................................
Ingesta de alcohol, drogas, otros.............................................................................................

HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto.......................................
Lugar del parto (domicilio, clnica, hospital)...........................................................................
El parto fue natural o inducido? .............................................................................................
Estuvo anestesiada la madre durante el parto? .......................................................................
Es gemelo? Naci el primero? ..............................................................................................
Naci con el cordn alrededor del cuello? .............................................................................
Tuvo problemas de respiracin? ............................................................................................
Llor enseguida? ....................................................................................................................
Tena color normal? ...............................................................................................................
Fue usado oxgeno? ................................................................................................................
Si se practic, cules fueron los resultados del test de Apgar? .............................................
Cunto pes al nacer? .............................................................................................................
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules? .................
...................................................................................................................................................
Tuvo problemas el nio, cules? ............................................................................................
Cundo el nio dej la maternidad? .......................................................................................
Cuando el nio es llevado al hogar, Su actividad era normal? ..............................................

HISTORIA DEL DESARROLLO

Cundo el nio pudo darse la vuelta por s mismo? ..............................................................
Cundo pudo permanecer sentado al ponerle as? ..................................................................
Cundo se sent sin ayuda? ....................................................................................................
Cundo gate? ........................................................................................................................
Cundo se levant y se sostuvo de pie? ...............................................................................
Cundo empez a andar solo? ..............................................................................................
Qu problemas ha tenido para la marcha? .............................................................................
Cundo comi solo? ...............................................................................................................
Cundo aprendi a vestirse solo, abrochar botones, hacer lazos? .........................................
Cundo aprendi a usar el bao, orinar y defecar, da y noche? ............................................
Qu dificultades encontr en este aprendizaje? ......................................................................
Cundo empez a hablar? (palabras, frases).........................................................................
Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion? ..........................................................
Es diestro o zurdo? .................................................................................................................
Otros aportes que se consideren relevantes............................................................................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha tenido problemas de alimentacin? ..................................................................................
Ha tenido algn trastorno intestinal agudo? (diarrea, clicos, otros)...................................

Ha padecido: Peste cristal.......... Rubola.......... Parotiditis.......... Varicela.......... Difteria..........

Alergias.......... Traumatismos craneales.......... Meningitis.......... Encefalitis.......... Otras
enfermedades.......... Hospitalizaciones.......... Intervenciones quirrgicas.......... Intoxicaciones..........
Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora? ...............................................................
Su sensibilidad y percepcin auditiva parecen normales? .....................................................
Ha tenido problemas en los ojos? ...........................................................................................
Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre? .............................................................................
Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia? .................................
Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial?.
Indique...................................................................................................................................................
..................................
Acusa problemas neurolgicos como: Dolor de cabeza ........... Vmitos.......... Equilibrio..........
Visin doble.......... Entumecimiento.......... Otros..........
Otros datos importantes............................................................................................................

HISTORIA PSICOSOCIAL
Qu dificultades ha tenido y tiene ahora en la educacin del nio (a)? ................................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con otros nios? ........
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Qu problemas se le notan en su conducta alimenticia? ........................................................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas? ..........................................................
Qu le gusta ms hacer? .........................................................................................................
Qu cosas lo enfurecen? .........................................................................................................
Es hbil en actividades que precisan poco control psicomotor? ............................................
Es hbil en actividades que requieran un alto control psicomotor? .......................................
Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta? ...........................................................
Lanza o recoge pelotas, objetos? ............................................................................................
Le cuesta mantener la atencin? .............................................................................................
Parece demasiado impulsivo? ................................................................................................
Le falta autocontrol? ..............................................................................................................
Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)? .................................................................
Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo? ...................................

Se excita fcilmente al jugar? .................................................................................................

Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas? ............................................
Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso? ...................

...................................................................................................................................................
Aparentemente, tolera las frustraciones? ...............................................................................
Aportes significativos...............................................................................................................
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HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a Sala Cuna? .......... Present alguna dificultad? ...............................................
Ha asistido a Jardn Infantil?. Tuvo problemas de adaptacin u otros? ................................
Cmo se integr a la escolaridad bsica? ...............................................................................
Ha cambiado de escuela? Por qu razones? ........................................................................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Tuvo dificultades para incorporar las matemticas? ..............................................................
Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso? ......................
...................................................................................................................................................
Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)? ........
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo, u otro especialista
por dificultades en el proceso escolar o social? ....................................................
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Actualmente est en tratamiento con algn especialista? .......................................................
Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico? .................................................
Considera Ud. que va a gusto a la escuela? (s, no). Por qu? .............................................
Aporte relevante en relacin al contexto escolar.....................................................................
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ACTIVIDADES RECREATIVAS
El nio juega en la casa? Qu tipo de entretencin
desarrolla? ............................................................................................................................................
.......
Practica algn deporte? ..........................................................................................................
Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms pequeos? .......................
...................................................................................................................................................
Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, otros? ................................................
...................................................................................................................................................
Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos, padres? ...................................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin.............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
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Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separacin, muerte, otras).............
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Relaciones intrafamiliares actuales...........................................................................................
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasas, acerca del futuro del nio y la
familia).....................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
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------------------------------------Nombre y firma del entrevistado(a)

-----------------------------------Nombre y firma del entrevistador(a)

Historia Clnico: para nios 6 a 12 aos

Fecha: ------------Nombre: ------------------------------------------------------------------------------------------Fecha de nacimiento:

Edad: ----------- aos: ----------- meses:

Escolaridad: -------------------------------------------------------------Ocupacin: --------------------------------------------------------------DATOS FAMILIARES:

Nombre de la madre: ------------------------------------------------------ Edad:
---------------------------- Escolaridad: ---------------------------------- Ocupacin:
----------------------- Telfono: -------------Nombre del Padre: ----------------------------------------------------- Edad:
---------------------------Escolaridad: ---------------------------------- Ocupacin: ----------------------- Telfono:
-------------COMPOSICIN FAMILIAR:
Nombre: ----------------------- Sexo: ------------------------- Edad: ----------------Parentesco: -------------- Escolaridad: ---------------- Ocupacin: ------------------Observacin: ------------------------------ANTECEDENTES (Coloque SI o NO con forme las respuesta)
FAMILIARES: Alcoholismo __ Drogadiccin __ Depresin __ Abandono del
padre/madre __ Discapacidad __ Dificultades escolares __
LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA: __ (1,2) Existe sobreproteccin: __
Existe abandono del padre o madre: __ Existe maltrato fsico: ___
Existe violencia intrafamiliar: ___ Ha sufrido abuso: ___ violacin: ___
Existe consumo de drogas: ___ Existe consumo de alcohol:___
Intentos de suicidio: ___ Muertes en la familia: __

PRENATALES: Cuidados mdicos __ abortos anteriores __ cuntos__ Estado

emocional, Problemas emocionales __
Parto normal __ Cesrea__ Dificultades al nacer __ necesidad de incubadora __
Convulsiones__ Otros __
DESARROLLO MOTOR: A qu edad Camino ao y mes------------DESARROLLO DEL LENGUAJE: Se expresa sin dificultad entre los 18 meses y
los 2 aos: __ Present retraso al hablar (dificultad para entenderlo): __
DESARROLLO PSICO-SOCIAL: Tiene amigos y/o familiares de edad igual o
similar para relacionarse: __
Juega y se integra con facilidad de acuerdo a cada ambientes___
Se le dificulta hablar y relacionarse con cosas y personas extraos: __
A qu edad se observaron estas dificultades:___
DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO (psicomotriz):
Equilibrio en movimiento: correr, saltar. --------Iniciacin del equilibrio esttico: pararse en un pie. ----------A que edad se desarrolla la dominancia lateral (derecha izquierda),
importante en el proceso de aprendizaje.--------DESARROLLO DEL PENSAMIENTO
Tiene fantasa e imaginacin. ----Posibilidad de alterar el curso de las cosas en su fantasa-------Objetivos: lo que l quiere representar y decir

(atreves de que dibujos).

-------Progresivamente el pensamiento se va haciendo ms lgico:

Conversaciones. ----Seriaciones.

-----

Clasificaciones.

------

DESARROLLO DEL LENGUAJE:

Comienzan a aparecer las oraciones causales sin dificultad.----------

Comienza a comprender algunas frases pasivas -----------

DESARROLLO SOCIAL Y DE LOS AFECTOS

Tiene independencia y con seguridad en s mismo. ------Pasa ms tiempo con su grupo de juego. --------------------PSICOMOTRICIDAD
A edad recorto con tijera. --------Por su madurez emocional, puede permanecer ms tiempo sentado aunque
sigue
necesitando movimiento. ---------LENGUAJE Y COMUNICACI
Utiliza con claridad las palabras el mo y el tuyo (su suyo). -----------Utiliza los adverbios de tiempo hoy, ayer, maana, ahora, en
seguida. --------INTELIGENCIA Y APRENDIZAJE
Agrupar y clasificar objetos o imgenes por su uso, color, medida.......
diferencia, personajes y secuencias simples de un cuento. ------------El nio aprende estructuras sintcticas ms complejas, las distintas
modalidades
del discurso: afirmacin, interrogacin, negacin, y se hacen cada vez ms
complejas. ---------------------HABITOS DE VIDA DIARIA
A los cuantos aos va al bao cuando tiene ganas de hacer pipi ---------Come en un tiempo prudencial, aproximadamente de hora. --------Juega tranquilo durante unos minutos o un de terminado tiempo----Patea la pelota a una distancia considerable.

------------------

EN FERMEDADES PATOLOGICAS (Coloque S o N conforme sea S o No la

respuesta)
Ha sufrido cadas importantes con golpes en su cabeza: __
Presenta alguna enfermedad que requiera tratamiento permanente:__
Qu enfermedad: ------Actualmente toma algn medicamento:___ Cul__ Por qu:------Ha sido intervenido quirrgicamente: __ Por qu: ---------HISTORIA EDUCATIVA (Coloque Si o No conforme sea S o No la respuesta)
Edad de inicio de la escuela:___ aos

Ha repetido algn ciclo escolar : __

que ao: ___

Presenta o ha presentado dificultades para aprender: ___
Tiene dificultades en lectura: ___ Tiene dificultades en escritura: ___
Tiene dificultades en matemticas: ___ Ha presentado rechazo escolar: ___
Le cuesta relacionarse con sus maestros: ___

NOMBRE :--------------------------------------