Definicin y tratamiento | 22 FEB 16

Pacientes con trastornos de ansiedad

Para que el tratamiento de los pacientes que presentan estos trastornos sea adecuado es
fundamental conocer las caractersticas de los frmacos y las opciones psicoteraputicas
existentes.
Autor:KatzmanM,BleauP,VanAmeringenMycolaboradoresBMCPsychiatry14(S1),Jul2014

Introduccinyobjetivos
Lostrastornosdeansiedad(TA)seincluyenentrelasenfermedadesmentalesmsfrecuentes,aunque
sudiagnsticoytratamientodistandesersatisfactorios.SeestimaquelaprevalenciadelosTAalo
largodelavidaalcanzael31%yesmayorenmujeresencomparacinconloshombres.Adems,la
presenciadeunTAaumentaelriesgoparapadecerdepresin,suponeunacargasignificativaparalos
pacientesysusallegadosyafectatantoelfuncionamientocomolacalidaddevida.Segnla
informacindisponible,losTAseasocianconunaumentodelriesgodesuicidio,aunqueesnecesario
contarconmsinvestigacionesalrespecto.
Enelpresenteestudioseevaluaronrecomendacionesfundamentadascreadasconelfindeasistira
lostrabajadoresdelasaludalahoradetrataralospacientesconTA.Laelaboracindelas
recomendacionestuvolugarmediantelarevisindelainformacindisponibleporpartedeexpertosen
trastornosdeansiedadyotrasenfermedadesrelacionadas.Lasbasesdedatosconsultadasincluyeron
MedlineyPsycinfo,entreotrasfuentes.
Diagnsticoytratamientodelostrastornosdeansiedad
Laevaluacinyeltratamientodelospacientesconsntomasdeansiedadincluyenladeteccin
sistemticadelossntomasprincipalesyrelacionados,larealizacindeundiagnsticodiferencial,la
identificacindelTAencuestin,laplanificacindeuntratamientofarmacolgicoypsicolgicoydel
esquemadeseguimiento.Laspreguntasaformularconelfinderealizarunadeteccinsistemtica
correctadependerndelTAsospechado.
Encuantoaldiagnsticodiferencial,esfundamentalevaluarsilossntomassedebenaunTAoson
secundariosaotrotrastornooalconsumodealgunasustancia.Laevaluacindelascomorbilidadeses
importanteensujetosconTA,yaqueinfluyeenformanegativasobrelaevolucinylarespuestaal
tratamiento.Confrecuencia,lospacientesconTApresentanotrotrastornopsiquitrico,principalmente
unTAodelestadodenimo.Tambinseobservancomorbilidadesconafeccionescardiovascularesy
digestivas,entreotroscuadrosclnicos.
Enunprincipioserecomiendaevaluarelestadogeneraldelosenfermosy,deserposible,solicitar
anlisisdelaboratorio.LuegoseprocederaidentificarelTAespecfico,deacuerdoconloscriterios
diagnsticosvigentes.Todoslospacientesdeberanrecibirinformacinacercadeltrastornoque
padecenydeltratamientoaadministrar.Enestesentidosecuentaconopcionesfarmacolgicasy
psicolgicas.Entreestasltimassedestacalaterapiacognitivoconductual(TCC)queincluyela
exposicin,lainhibicindelarespuesta,lasestrategiascognitivasyelmanejodelaactivacin,entre
otrasestrategias.Encuantoaltratamientofarmacolgico,lasdrogasaprobadasparalospacientescon
TAincluyenlosinhibidoresselectivosdelarecaptacindeserotonina(ISRS),laclomipramina,la
venlafaxina,laduloxetina,labuspironaylasbenzodiazepinas.AcontinuacinseevalacadaTAen

particular.

Trastornodepnicoyagorafobia
Eltrastornodepnico(TP)tieneunaprevalenciaalolargodelavidadel4.7%al5.1%,entantoquelos
ataquesdepnicotienenunaprevalenciasuperior.Lasmujeresylosindividuosdemedianaedad,
solterosydebajosingresossonlosgruposconunriesgomayordepadecerlaenfermedad.Elcuadro
clnicoincluyelapresenciadeataquesdepnicorecurrenteseinesperados.Aestosesumala
preocupacinduraderaacercadelarepeticindelataquedepnicoodesusconsecuencias,oel
cambioconductualmaladaptativorelacionadoconlascrisis.Enlaactualidad,laagorafobiase
considerauntrastornoseparadocaracterizadopormiedointensoydesproporcionadoantealmenos
dossituacionesdiferentesdurantelascualesresultaradifcilescaparopedirayudaantelaaparicin
desntomaspanicosos.Estecuadrogeneraunadisfuncinnotoria.
LaTCCindividualogrupaleseficazparalospacientesconTPtantoacortocomoalargoplazo.De
acuerdoconloinformadoenalgunosestudios,puedesersuperiorfrentealtratamientofarmacolgico.
Dehecho,esunaopcindeprimeralnea,solaocombinadaconlafarmacoterapia.Dicha
combinacinfuesuperiorencomparacinconlaaplicacindecadatratamientoporseparado.
EncuantoalaterapiafarmacolgicadelosindividuosconTP,lasdrogasdeprimeralneaincluyenlos
ISRScitalopram,fluoxetina,fluvoxamina,paroxetinaysertralinayelescitalopramylaparoxetinade
liberacincontrolada.Elinhibidordelarecaptacindenoradrenalinayserotonina(IRNS)venlafaxinade
liberacinprolongada(XR)tambinseincluyeentrelasdrogasdeprimeralnea.
Encambio,losantidepresivostricclicos(ATC)clomipraminaeimipraminasondrogasdesegundalnea
que,sibienresultantanefectivascomolosISRS,presentanunperfildetolerabilidadmsdesfavorable.
Lareboxetina,lamirtazapinaylasbenzodiazepinasseincluyenentrelasopcionesdesegundalnea.
Estasltimassonbeneficiosasaliniciodeltratamientoconantidepresivosopararesolversntomas
agudos.Lasdrogasdeterceralneaincluyenelbupropindeliberacinprolongada,divalproato,
duloxetina,gabapentina,levetiracetam,milnacipran,moclobemida,olanzapina,fenelzina,quetiapina,
risperidonaylatranilcipromina.
Comoagentesadyuvantesdesegundalneapuedeconsiderarseelempleodealprazolamo
clonazepam,entantoquelasdrogasadyuvantesdeterceralneaincluyenaripiprazol,divalproato,
olanzapina,pindololyrisperidona.Noserecomiendaadministrarbuspirona,propranolol,tiagabinao
trazodona.Tantolasdrogasdeterceralneayadyuvantescomolasterapiasbiolgicas,laestimulacin
cerebralnoinvasivaolasterapiasalternativas,comoelentrenamientodelarespiracin,pueden
considerarsesielpacienteconTPrespondiauntratamientoadecuadocondrogasdeprimeray
segundalneaadministradassolasocombinadas.
Fobiaespecfica
LafobiaespecficaesunTAfrecuentequeseobservaespecialmenteenlapoblacinadolescenteyse
caracterizaporunmiedooansiedadintensosrelacionadosconundeterminadoobjetoosituacin.
Estogeneraunnivelsignificativodemalestarydisfuncin.Losobjetostemidosconmayorfrecuencia
sonlosanimales,entantoqueentrelosentornosmsevitadosseincluyenlastormentasolasalturas,
losespacioscerrados,losavionesylosascensores.Tambinsedestacalafobiadetiposangre
inyeccindao.
Eltratamientomsefectivoconsisteenlaaplicacindetcnicasdeexposicin.Encambio,la
farmacoterapianofueestudiadaenprofundidadylosdatosdisponiblesnopermitenindicarsu

superioridadencomparacinconlasestrategiaspsicolgicas.Lastcnicasdeexposicinpueden
incluirelempleodeherramientasderealidadvirtual,especialmenteenpacientesconfobiaalasalturas,
lasaraasolosespacioscerrados.Otrostratamientosutilizadosenpersonasconfobiaespecficason
losprogramascomputarizadosdeautoayudaencasodefobiaalasaraas,avolaroalosanimales
pequeos,latensinmuscularaplicadaenindividuosconfobiatiposangreinyeccindaoylaterapia
cognitivaylaexposicinenpresenciadefobiaavolaroalasintervencionesodontolgicas.Engeneral,
laTCCylaexposicinsonnecesariasduranteperodosbrevesybrindanbeneficiosalargoplazo.

Trastornodeansiedadsocial
Eltrastornodeansiedadsocial(TAS)esmsfrecuenteenlasmujeresqueenloshombresyseincluye
entrelosTAmsfrecuentes.Supresenciaafectalacalidaddevidayeldesempeodelaspersonasen
formanotoria,ygeneralmenteseasociaconotrostrastornoscomrbidos.EldiagnsticodeTAStiene
lugarensujetosquepresentanuntemorintensoensituacionesdeinteraccinsocialquepueden
suponerunaevaluacindelindividuoporpartedeterceros.Dichassituacionesgenerantemoro
ansiedadsignificativosysonevitadasporlospacientesenformaactiva.
EltratamientonofarmacolgicodereferenciaempleadoencasodeTASeslaTCCcon
reestructuracinyevaluacindepensamientosmaladaptativosyterapiadeexposicin.Elusode
programasderealidadvirtualycomputarizadostambinresulteficazenestoscasos.Deacuerdocon
losdatosexistentes,losbeneficiosdelaTCCsemantienenduranteunoacincoaosdeseguimiento.
Antelainterrupcindeltratamiento,lapersistenciadelefectoesmayorenpacientesquerecibieron
TCCencomparacinconloobservadoenquienesrecibieronfarmacoterapia.Apropsito,elagregado
defrmacosnoaumentelbeneficiodelaTCC.
EntrelasdrogasdeprimeralneaparaeltratamientodelosindividuosconTASseincluyenlos
antidepresivosescitalopram,fluvoxamina,fluvoxaminadeliberacincontrolada,paroxetina,paroxetina
deliberacincontrolada,sertralina,venlafaxinadeliberacinprolongadaypregabalina.Lasdrogasde
segundalneaincluyenlasbenzodiacepinas,alprazolam,bromazepamyclonazepam,elcitalopram,el
gabapentinylafenelzina.EnausenciaderespuestaaltratamientofarmacolgicoyalaTCCse
recomiendareevaluareldiagnsticoylapresenciadecomorbilidadesyanalizarelempleodedrogas
adyuvantesodeterceralneacomoatomoxetina,bupropion,clomipramina,divalproato,duloxetina,
fluoxetina,mirtazapina,moclobemida,olanzapina,selegilina,tiagabineotopiramato.Noesaconsejable
elusodeatenolol,buspirona,imipramina,levetiracetam,propranololoquetiapina,aunquelos
betabloqueantesseutilizanenpacientesconTASnogeneralizadoquepresentansntomasalhablaren
pblico.
Trastornodeansiedadgeneralizada
Eltrastornodeansiedadgeneralizada(TAG)secaracterizaporunnivelexcesivodepreocupaciny
ansiedadrelacionadaconunaampliagamadeacontecimientos.Ademsseobservadificultadpara
controlarlapreocupacinacompaadaporcambiosconductuales,inquietud,tensinmuscular,
irritabilidad,trastornosdelsueoyalteracindelaconcentracin.Esmsfrecuenteenmujeresqueen
hombresytieneunaprevalenciaalolargodelavidadel6%.Estaenfermedadgeneraunnivel
significativodedisfuncinyconfrecuenciaseasociaconcomorbilidadespsiquitricasyclnicas.
EltratamientodeprimeralneaparalospacientesconTAGpuedeserlaTCC,cuyaefectividadse
asemejalaobservadaanteelempleodepsicofrmacos.Sibiennoserecomiendalacombinacinde
TCCconfrmacosderutina,laausenciaderespuestaalaTCCoalafarmacoterapiapuedeindicarla
necesidaddecombinarambosabordajes.Lasopcionesfarmacolgicasdeprimeralneaincluyenel

empleodeISRScomoelescitalopram,laparoxetinaolasertralina,deIRNScomoladuloxetinaola
venlafaxinaXRodeotrosagentescomolaagomelatinaylapregabalina.
Enausenciaderespuestaaunadrogadeprimeralneaserecomiendaadministrarotradrogade
primeralneaenreemplazo.Silaestrategianoresultasatisfactoriasepuedeoptarporelempleodeuna
drogadesegundalneacomoelbupropion,labuspirona,lahidroxizina,laimipramina,laquetiapina,la
vortioxetina,elalprazolam,elbromazepam,eldiazepamoellorazepam.
LospacientesconTAGresistentealtratamientodebenserevaluadosconelfindecorroborarel
diagnsticoeidentificarlascomorbilidadesquepuedenobstaculizarlarespuestaaltratamiento.Como
ltimaopcinyantelafaltaderespuestaalasopcionesteraputicasdeprimeraysegundalneapuede
administrarseunadrogadeterceralneacomocitalopram,divalproato,fluoxetina,mirtazapinay
trazodona.Asimismo,algunaspersonaspuedenbeneficiarsemediantelaadministracindeadyuvantes
comolapregabalina,elaripiprazol,laolanzapina,laquetiapinaolarisperidona.
Trastornoobsesivocompulsivo
Laprevalenciaestimadadetrastornoobsesivocompulsivo(TOC)alolargodelavidaoscilaentreel
1%yel2.3%.Estaenfermedadespocofrecuenteperograveygeneralmentecomienzaalrededorde
los20aosoaedadesmstempranas.Supresenciasuponeunaalteracinsignificativadelacalidad
devidaydeldesempeodelospacientes,ademsdegeneraruncostoeconmicoconsiderable.
Adems,hastael90%delossujetosconTOCpresentancomorbilidadescomolostrastornosdel
estadodenimo,laspsicosisylabipolaridad.
EldiagnsticodeTOCtienelugarenpresenciadeobsesiones,compulsionesoambas.Lasprimeras
sedefinencomopensamientos,imgenesourgenciasrecurrentes,persistenteseintrusivasque
provocanansiedadsignificativa.Lascompulsionessonconductasoactosmentalesrepetitivosque
disminuyenlaansiedadgeneradaporlasobsesiones.Tantolasobsesionescomolascompulsiones
consumenuntiempoconsiderableygeneranunnivelsignificativodedisfuncin.
EltratamientodelTOCincluyelaaplicacindeestrategiasdeTCC,especialmentelaexposiciny
prevencindelarespuesta.Dichoabordajeresultaequivalenteosuperiorfrentealafarmacoterapiay
puedeadministrarseenuncontextoindividualogrupal,conbeneficiosalargoplazo.Noobstante,los
beneficiospuedenseraunmsduraderossilaTCCsecombinaconlafarmacoterapia.
LasdrogasaadministraraliniciodeltratamientodelospacientesconTOCsonlasconsideradasde
primeralneaeincluyenelescitalopram,lafluoxetina,lafluvoxamina,laparoxetinaylasertralina.En
ausenciaderespuestaadecuadaserecomiendareemplazarladrogaporotroagentedeprimeralnea.
Sidichaestrategianoresultaapropiadapuedeoptarseporlaadministracindeunadrogadesegunda
lnea.Entreestasseincluyenelcitalopram,laclomipramina,lamirtazapinaylavenlafaxinaXR,en
tantoquelasopcionesdeterceralneaincluyenlaadministracindecitalopramoclomipraminaporva
intravenosaoelempleodeduloxetina,fenelzina,tramadolotranilcipromina.
DadaslasdificultadesquepuedesuponereltratamientodelosindividuosconTOC,resultaimportante
elusodetratamientosadyuvantessielpacientepresentauncuadroresistente.Comoopciones
adyuvantesdeprimeralneaseincluyenelaripiprazolylarisperidona,entantoquelasopcionesde
segundalneasonlamemantina,laquetiapinayeltopiramato.Lasdrogasadyuvantesdeterceralnea
incluyenlaamisulprida,elcelecoxib,elcitalopram,elhaloperidol,lamirtazapina,laNacetilcistena,la
olanzapina,lapregabalinaylaziprasidona,entreotras.Noserecomiendaeltratamientocon
clonazepam,clonidinaodesipramina.Enausenciaderespuestaadecuadaaltratamiento,siempreser
necesarioreevaluareldiagnsticoeidentificarlascomorbilidades.


Trastornoporestrspostraumtico
Eltrastornoporestrspostraumtico(TEPT)generalmentecomienzacercadelos20aos.Tieneuna
prevalenciaalolargodelavidadel6%al9%y,aligualqueotrosTA,seobservamsfrecuentemente
enlasmujeresqueenloshombres.Supresenciasuponeunnivelconsiderabledeafeccindela
calidaddevidaydeldesempeodelospacientes.Adems,seacompaaporsntomassomticos
comoeldolorcrnico,lostrastornosdelsueoyladisfuncinsexualyporunaumentodelriesgode
suicidio.
Seestimaquehastael75%delossujetosconTEPTpresentanotrotrastornocomrbido,
especialmentelostrastornosdeansiedad,depresin,trastornooposicionistadesafiante,trastornopor
dficitdeatencinehiperactividad,consumodesustanciasytrastornolmitedelapersonalidad.Esto
aumentalagravedaddelcuadroclnicoylaafeccindelacalidaddevidaydeldesempeodelos
enfermos.
PararealizareldiagnsticodeTEPTdebeidentificarseelantecedentedeexposicinauntrauma.El
cuadroclnicosecaracterizaporsntomasintrusivosydisociativosymalestarpsicolgicoofisiolgico
relacionadoconeleventotraumtico.Lossntomasdebenestarpresentesdurantealmenosunmes.
Delocontrario,sediagnosticaruntrastornoporestrsagudo.Lainformacindisponiblenopermite
indicarlautilidaddelasintervencionesteraputicastempranaspsicolgicasofarmacolgicasconelfin
deprevenirelTEPTentodoslospacientesexpuestosauneventotraumtico.Encambio,seaconseja
aplicarestrategiasdedeteccinsistemticaeidentificarloscasosquerequierenuntratamiento
especfico.
EltratamientodeprimeralneaparalaspersonasconTEPTpuedellevarseacabomediantela
aplicacindeTCC.LasestrategiasaaplicarincluyenlaTCCfocalizadaeneltrauma,laterapiade
desensibilizacinyreprocesamientopormovimientosoculares(EMDR)ylaterapiademanejodel
estrs,entreotras.LaTCCadministradavainternetylaexposicinmedianterealidadvirtualtambin
sonopcionesaconsiderar.Deacuerdoconlosestudiosexistentes,eltratamientopsicolgicobrinda
beneficiosduraderosquepuedenobservarsehastadiezaosluegodefinalizadalaintervencin.En
cuantoalacombinacindeestrategiasteraputicasfarmacolgicasypsicolgicas,lainformacin
disponibleeslimitadaynopermiteobtenerconclusionesdefinitivas.
EltratamientofarmacolgicodeprimeralneaparalosindividuosconTEPTincluyelaadministracinde
ISRScomolafluoxetina,laparoxetinaylasertralinaodelIRNSvenlafaxinaXR.Enausenciade
respuestaadecuadaserecomiendareemplazarladrogaporotradeprimeralneaoadministrarun
frmacodesegundalneacomolafluvoxamina,lamirtazapinaylafenelzina.Asimismo,puedeoptarse
poragregarotradrogadesegundalneacomoeszopiclona,olanzapinaorisperidonaodeterceralnea
comoaripiprazol,clonidina,gabapentin,levetiracetam,pregabalina,quetiapina,reboxetinaotiagabina.
Dadalaimportanciademantenerlosavancesteraputicos,esimportanteemplearestrategias
adyuvantesdurantelasprimerasetapasdeltratamiento.
Lospacientesconresistenciaaltratamientodebenserreevaluadosconelfindecorroborarel
diagnsticodeTEPTeidentificarcuadroscomrbidos.Enestoscasospuedeserdeutilidad
administrardrogasdeterceralneacomoamitriptilina,aripiprazol,bupropion,buspirona,carbamazepina,
desipramina,duloxetina,escitalopram,imipramina,lamotrigina,memantina,moclobemida,quetiapina,
reboxetina,risperidonaotrazodona.Encambio,noserecomiendaelusodealprazolam,citalopram,
clonazepam,desipramina,divalproato,olanzapinaotiagabina.

Poblacionesespeciales

EltratamientodelosTAduranteelembarazoylalactanciadebeefectuarsesegnlosriesgosy
beneficiospotencialesdecadaintervencinydelaausenciadetratamiento.Engeneral,eltratamiento
conantidepresivosnoseasociaconunriesgoelevadodeteratogeniauotrotipodetrastornoduranteel
embarazo.Noobstante,esimportanteanalizarelriesgodealteracindelaadaptacinneonataly
administraruntratamientooportuno.Encuantoaltratamientoconantipsicticosybenzodiazepinas
duranteelembarazo,lainformacindisponibleeslimitada.Enconsecuencia,serecomienda
individualizarlasdecisionesdeacuerdoconlainformacinexistenteylasnecesidadesdecada
paciente.
EldiagnsticoyeltratamientodelosniosyadolescentesconTAsuponenundesafoparael
profesional,quiendebercontarconlacolaboracindelospadresymaestros.Engeneral,espreferible
aplicarestrategiaspsicolgicasadaptadasalaedadyelniveldemaduracindelpaciente.Noobstante,
desernecesarioserecomiendaelempleodeISRS,aunquelosriesgosdedichotratamientopueden
serconsiderables.Siempreesbeneficiosalainclusindelospadresymaestrosenelplanteraputico.
LafrecuenciadeTAdeinicioenlavejezesbaja.Noobstante,losTApuedenpersistiryafectarla
calidaddevidayeldesempeodelosancianos.Enestoscasos,esposiblequeeldiagnsticosea
dificultosodebidoalascaractersticasclnicasdelospacientes,queincluyentrastornosmnemnicosy
comorbilidadesmdicas.Desafortunadamente,nosecuentaconestudiossuficientessobreel
tratamientodelosancianosconTA,aunquesesugierequelaefectividaddelasestrategiasnodifiere
significativamenteentrelosadultosylosancianos.Detodosmodos,esfundamentaltenerencuenta
lascaractersticasclnicasdelospacientesaososyaquepuedenafectarlacinticadelasdrogasyel
riesgodeefectosadversos.

Conclusin
LosTAsoncuadrosfrecuentesenlaprcticaclnicaquegeneralmentesepresentanencomorbilidad
conotrasenfermedades.Conelfindeaplicaruntratamientoadecuadoesfundamentalconocertantola
eficaciacomoelperfildeseguridadytolerabilidaddelasopcionesdisponibles.

SIICSociedadIberoamericanadeInformacinCientfica