Note Conceptuelle Standard

222
NOTE CONCEPTUELLE
STANDARD
Investir pour obtenir un impact contre le VIH
Une note conceptuelle met en vidence les raisons justifiant un investissement de la part du
Fonds mondial. Chaque note conceptuelle doit dcrire une stratgie, appuye par des
donnes techniques indiquant en quoi cette dmarche sera efficace. Guide par une
stratgie nationale en matire de sant et par un plan stratgique national de lutte contre la
maladie, cette note tablit des priorits relatives aux besoins dun pays dans un contexte
largi. En outre, elle dcrit comment la mise en uvre de la subvention obtenue peut
maximiser limpact de linvestissement, en atteignant un maximum de personnes et avec le
plus fort impact possible sur leur sant.
Une note conceptuelle est compose des sections suivantes :
Section 1 : Description de la situation pidmiologique du pays, notamment des systmes
de sant et des obstacles laccs aux soins, ainsi que de la riposte nationale.
Section 2 : Informations concernant le paysage global des financements nationaux et leur
viabilit.
Section 3 : Demande de financement adresse au Fonds mondial, comprenant une
analyse des lacunes programmatiques, une justification et une description, ainsi
quun document-type modulaire.
Section 4 : Modalits de mise en uvre et valuation des risques.
REMARQUE IMPORTANTE : Ce modle et ses tableaux cls sont susceptibles dtre
lgrement modifis suite aux nouvelles dcisions attendues dbut 2014.
Les candidats doivent se rfrer aux instructions relatives la note conceptuelle standard
afin de complter ce modle.
Modle de note conceptuelle standard
5 OCTOBRE 2015 1
RSUM
Informations sur le candidat
Pays
Madagascar
Composante
HIV
Date de dbut de la
demande de
financement
Juillet 2016
Date de fin
de la demande de
financement
Dcembre 2017
Rcipiendaires
principaux
SE-CNLS
PSI/M
Tableau rcapitulatif de la demande de financement
Un tableau rcapitulatif de la demande de financement sera automatiquement gnr sur la

plateforme en ligne de gestion de la subvention, partir des informations prsentes dans le
tableau des lacunes programmatiques et des document-types modulaires.
5 OCTOBRE 2015 2
SECTION 1 : CONTEXTE DU PAYS

Cette section recueille des informations relatives au contexte national, notamment lpidmiologie de la
maladie, les systmes de sant et systmes communautaires et la situation au regard des droits de
lhomme. Cette description est essentielle pour justifier le choix dinterventions appropries.
1.1 Contexte des systmes de sant, des systmes communautaires et de la maladie dans le
pays
En faisant rfrence aux toutes dernires informations pidmiologiques disponibles, associes
lanalyse de portefeuille fournie par le Fonds mondial, mettez en vidence :
a. lpidmiologie actuelle et venir de la ou des maladies et toute disparit gographique
significative relative au risque de maladie ou sa prvalence ;
b. les populations-cls pouvant rencontrer des difficults majeures daccs aux services de
prvention et de traitement (et pour le VIH et la tuberculose, la disponibilit des services de
soins et de prise en charge) ainsi que les facteurs contribuant cette ingalit ;
c. les principales atteintes aux droits de lhomme et les ingalits entre les genres susceptibles
dentraver laccs aux services de sant ;
d. le contexte des systmes de sant et des systmes communautaires dans le pays, ainsi que
toute contrainte associe.
1. Contexte gnral
1.1 Situation gographique.
Madagascar est une grande le dans l'Ocan Indien l'est du Canal de Mozambique. Sa superficie est
estime 587 047 km. Elle stend sur une longueur de 1.500 kilomtres entre le Cap Sainte-Marie au
sud et le cap dAmbre lextrme nord, et sur prs de 500 kilomtres dans sa plus grande largeur. Elle
possde plus de 5 000 kilomtres de cte. Le pays est constitu de 60% de zones recules voire dun
relief accident do le problme de dveloppement li lenclavement. En effet, plusieurs localits du
territoire sont difficiles daccs, voire mme inaccessibles, pendant la saison des pluies qui dure environ
4 5 mois par an.
1.2 Situation dmographique.
La population totale est denviron 22.436.684 en 2014, avec une croissance annuelle de 3%.
Anne
population totale
enfants moins de 15 ans
adultes 15-49 ans
femmes 15-49 ans
hommes 15-49 ans
2010
2011
2012
2013
2014
19 934 703 20 532 744 21 148 726 21 783 188 22 436 684
9 289 572
8 532 053
4 283 091
4 248 962
9 568 259
8 788 014
4 411 583
4 376 431
9 855 307 10 150 966 10 455 495

9 051 655
9 323 205
9 602 901
4 543 931
4 680 249
4 820 656
4 507 724
4 642 956
4 782 245
Source : site web INSTAT, 2015.
Quatre-vingt pour cent (80%) de la population vivent dans les zones rurales1. La population de
Madagascar est majoritairement jeune (la proportion de jeunes de moins de 15 ans est de 49%),
quilibre entre les hommes et les femmes (les femmes reprsentent 50,2% de la population). Le ratio
homme-femme est de 1,031.
5 OCTOBRE 2015 3
1.3 Situation administrative.
Selon la dernire Constitution vote en 2010, Madagascar est subdivis en 6 provinces autonomes, 22
rgions, 119 districts, 1500 communes et 17.500 fokontany (FKT). Les rgions et les communes sont
des collectivits territoriales dcentralises organises au sein des provinces autonomes.
1.4 Situation conomique.
En 2013, Madagascar se place au 151me rang sur 187 pays pour lIndice de Dveloppement Humain1,
au 118me selon Transparency International et au 142me selon Doing Business. Le PIB a recul de 3,7% en 2009, une stagnation en 2010, une trs lgre reprise en 2011 (1,9 %) et une reprise en 2012 et
2013 autour de 3 % par an. En outre, plus de la moiti de la population malgache vit dans lextrme
pauvret (56,5 %) mesur travers le seuil national (374 941 Ariary) et prs des trois quarts (77%), si le
seuil est de 1,25 dollars PPA de 2005 de la Banque Mondiale. Le revenu annuel brut par habitant est de
440 USD en 2014 et la croissance du PIB oscille entre 0 et 3 points entre 2010 et 2014. Le rapport entre
la croissance dmographique et la croissance du PIB indique une tendance dappauvrissement de la
population.
1.5 Situation sanitaire.
Madagascar est subdivis en 22 Directions Rgionales de la Sant Publique et 112 Services de District
de Sant Publique. Au niveau de la planification nationale du secteur sant, le pays dispose du Plan de
Dveloppement du Secteur Sant (PDSS) couvrant la priode 2015-2019. Il sarticule autour des six
piliers du systme de sant qui constituent lassise des axes prioritaires et des objectifs du plan:
le leadership et la gouvernance ;
les prestations de services ;
le systme dinformation sanitaire ;
les ressources humaines ;
les intrants, les infrastructures et les quipements et ;
le systme de financement du secteur de la sant.
Suite lanalyse de chaque pilier du systme de sant et lidentification des principaux problmes, des
goulots dtranglement importants sont identifis avec comme trames de fond (i) ltat de grande
pauvret dune majorit de la population (ii) les crises sociopolitiques successives, et (iii) les
comportements socioculturels ngatifs de la communaut (refus de changement de comportement,
discrimination et stigmatisation).
En dfinitive, les dfis ci-aprs apparaissent particulirement importants pour latteinte des objectifs du
PDSS :
lquit dans laccs aux soins prventifs et curatifs de qualit, notamment en matire de lutte
contre les maladies transmissibles et dans le cadre de la survie de la mre et de lenfant ;
le renforcement des capacits des acteurs tous les niveaux du systme de sant ;
limplication soutenue de la communaut, des Collectivits Territoriales Dcentralises (CTD), de
la socit civile (SC) et des Partenaires Techniques et Financiers (PTF) ; et
le financement quitable, partag et durable des cots de dveloppement du systme de sant.
Concernant la situation relative aux IST, VIH et sida, le pays se trouve actuellement dans une pidmie
concentre avec des fortes prvalences du VIH chez les populations spcifiques : hommes ayant des
rapports sexuels avec les hommes (HSH) et consommateurs des drogues injectables (CDI). Dautres
populations vulnrables sont aussi connues dans le pays, telles les professionnelles de sexe (PS), les
personnes dtenues et les jeunes ayant des comportements risque de transmission du VIH. Malgr la
faible prvalence du VIH parmi la population gnrale, les indications de promiscuit (forte prvalence
des infections sexuellement transmissibles (IST)), et faible taux de traduction des connaissances du VIH
en comportements sains, ainsi quun chevauchement des groupes jeunes de 15-24 ans avec les
populations cls sont prsents.
1
: Annexe 1 : PNUD, Rapport sur le Dveloppement Humain, 2013.
5 OCTOBRE 2015 4
2. Contexte pidmiologique du VIH

a. Lpidmiologie actuelle et venir de la (ou des) maladie(s) et toute disparit gographique
significative relative au risque de maladie ou sa prvalence
La prvalence nationale du VIH est estime 0,3% pour les deux sexes2. Considre auparavant
comme peu active, lpidmie a volu vers celle de type concentr avec des prvalences du VIH
suprieures 5% au niveau de certains groupes cls : 14,7% chez les hommes ayant des rapports
sexuelles avec les hommes (HSH)3 et 7,1% chez les consommateurs des drogues injectables4 (CDI).
Chez les HSH, la valeur de base a t tablie en 2012 et pour suivre la tendance, ltude biocomportementale ralise en 2014 dmontre une prvalence 14,8%. Par ailleurs, la prvalence du VIH
chez les professionnelles de sexe (PS) est de 1,3%5.
En 2014, il a t estim 39 000 [34.000 45.000] adultes gs de 15 49 ans, et moins de 1 000
enfants gs de 0 14 ans vivant avec le VIH dans le pays. Les hommes reprsentent 59 % de tous les
adultes vivant avec le VIH. Comme suggr par le nombre de nouvelles infections chez les adultes
(2,200) comparativement aux enfants (< 1,000), les facteurs de risque li au comportement jouent un
rle cl dans la transmission du VIH. Quatre-vingt-onze pour cent (91 %) des personnes ayant besoin
d'ART sont des adultes. Il est indiqu de gnraliser l'accs la thrapie antirtrovirale (ART) pour
maintenir la prvalence un niveau bas.
Parmi les 1 191 PVVIH bnficiant dune prise en charge fin 2014, le nombre de PVVIH recevant
effectivement le traitement ARV tait de 744. En juin 2015, 62,21% des patients suivis reoivent un
traitement ARV, soit 968 patients sur une file active totale de 1 556
Tableau # 2 : Estimations suivant loutil spectrum pour lanne 2014
Lestimation des nouvelles infections au VIH chez les adultes est de 2.200 [1.700 2.900] Rsultats de lexercice
Spectrum Madagascar 2014
3
Annexe 2. ESBC HSH 2010, Rsultats de l'enqute comportementale et biologique auprs des hommes ayant des
rapports sexuels avec des hommes.
4
Annexe 3. ESBC CDI 2012. Etude comportementale et biologique chez les consommateurs de drogues injectables
dans les zones urbaines Madagascar 2012
5
Annexe 4. ESBC PS 2012. Enqute bio-comportementale auprs des professionnelles de sexe 2012
5 OCTOBRE 2015 5
Mise jour de la modlisation des modes de transmission pour 2014.

La modlisation des modes de transmission des nouvelles infections du VIH en 2014 montre que la
moiti (1.023, soit 47.8%) des nouvelles infections provient des HSH et des partenaires femmes des
HSH. Prs de trois nouvelles infections sur quatre (75%) proviennent des populations cls : HSH, PS et
CDI. Il est noter que lors de la dernire enqute biologique et comportementale chez les HSH en 2014,
la proportion des HSH dclarant tre un professionnel de sexe est de 6.4%. La mme tude a aussi
montr que 76.1% des HSH ont eu au moins deux partenaires sexuels homme durant les douze derniers
mois6.
Neuf virgule cinq pour cent (9,05%) des nouvelles infections proviennent des rapports htrosexuels
occasionnels et les 1/10me (10,42%) proviennent des couples htrosexuels stables. Linjection
mdicale est la source de 0,18% des transmissions. Prs de 4,72% des nouvelles infections au VIH
proviennent de la transmission par voie sanguine. Les 46,5% restantes des nouvelles infections au VIH
proviennent des rapports sexuels vaginaux, reparties en 22,5% au total chez lensemble PS (6,94%),
leurs clients (10,19%) et les partenaires des clients des PS (5,37%), 14% chez les personnes faisant des
rapports sexuels occasionnels et leurs partenaires et 10% chez les couples htrosexuels stables.
Graphe 1 : Rpartition des nouveaux cas par groupes de population
Tableau # 3 : Proportion des nouveaux cas selon les groupes risque

Population risque adultes
Consommateurs de Drogues Injectables
Partenaires des CDI
Professionnel(le)s de Sexe
Clients PS
Partenaires des clients PS
Hommes ayant des rapports Sexuels avec les Hommes
Partenaires femmes des HSH
Rapport Htrosexuel Occasionnel
Partenaires des Rapport Htrosexuel Occasionnel
Couples Htrosexuel Stable
Injections mdicales
Nouveaux cas
101
3
149
219
115
974
50
195
116
224
4
2.150
% nouveaux cas
par groupe
4,72%
0,16%
6,94%
10,19%
5,37%
45,24%
2,33%
9,05%
5,39%
10,42%
0,18%
100,00%
Annexe 5 : Rapport prliminaire de lEtude de Surveillance Biologique et Comportementale chez les HSH
Madagascar, Focus Development Association,2014
5 OCTOBRE 2015 6
Ces groupes de population considrs sources des nouvelles infections sont ingalement rparties par
Rgions. Le profil pidmiologique lintrieur de chaque Rgion varie dune localit une autre. Les
chefs-lieux de Province : Antananarivo, Digo, Mahajanga, Tular, Tamatave et Morondava abritent les
centres de rfrence o est concentre la grande majorit des PVVIH suivies (la file active). Le tableau
suivant prsente les statistiques des 37 villes7, sites de ltude sur la cartographie programmatique des
interventions et estimation des tailles de populations cls Madagascar en 2014.
Les localits peuvent tre classes en 3 catgories :
(i)
les 5 localits dans lesquelles sont retrouves toutes les populations cls :HSH, PS et CDI. Ces
villes sont la capitale Antananarivo, les communes urbaines de Toamasina et de Toliara, lle de
Nosy Be qui est la fois un district et une commune, le fokontany de Mangily dans le district de
Toliara II. Les quatre premires villes de ce groupe se caractrisent aussi par une file active plus
de 30 PVVIH et regroupent la moiti, soit 49,62% (591/1191) de la file active de 2014.
(ii)
les 20 localits qui abritent la fois des PS et des HSH et o aucun CDI na t dnombr. Dans
cette catgorie, 13 villes ont une file active correspondant 38,20% (455/1191) de la totalit des
PVVIH suivies en 2014. Ce sont les villes de Mahajanga, Antsiranana, Tolagnaro, Morondava,
Sainte Marie, Moramanga, Sambava, Antsirabe, Antalaha, Fianarantsoa, Mananjary,
Maevatanna, Ambatondrazaka, Ambositra, Ambanja, Ilakaka, Ambilobe, Miarinarivo, Belo sur
Tsiribihina et,Andasibe ;
(iii)
les 12 localits qui nabritent que des PS. Ce sont les localits de Maintirano, Antsohihy,
Ambovombe, Fenerive Est, Manakara, Ihosy, Farafangna, Tsiroanomandidy, Ambatolampy,
Sakaraha, Foulpointe et Ranomafna. Ce dernier regroupe les 7,14% (85/1191) PVVIH suivies
au niveau national.
Les localits de la premire catgorie se trouvent toutes dans les huit (8) Rgions dintervention du projet
du Fonds Mondial srie 8, actuellement en cours de mise en uvre. Quelques six (6) localits classes
dans les deux catgories restantes sont aussi dans les huit Rgions telles que Maintirano, Ambanja,
Ambilobe, Sakaraha, Foulpointe et Belo sur Tsiribihina.
Tableau # 4 : Rpartition des populations et estimation des tailles des populations cls dans les 37 villes
de ltude cartographie programmatique en 2014.
Annexe 6 : Cartographie programmatique et estimation des tailles des populations cls, SE/CNLS, 2014
5 OCTOBRE 2015 7
Antananarivo capitale
Toamasina CU
Toliara CU
Nosy Be
Mangily
Mahajanga CU
Antsiranana CU
Taolagnaro
Morondava
Sainte Marie
Moramanga CU
Sambava
Antsirabe CU
Antalaha
Fianarantsoa CU
Mananjary
Maevatanana
Ambatondrazaka CU
Ambositra
Ambanja
Ilakaka
Ambilobe
Miarinarivo
Belo/Tsiribihina
Andasibe
Maintirano
Antsohihy
Ambovombe
Fnrive-Est
Manakara CU
Ihosy
Farafangana
Tsiroanomandidy CU
Ambatolampy
Sakaraha
Foulpointe
Ranomafana
Total
Population Population 15- Population 1549 ans

24 ans
totale
1 590 401
680 692
273 549
248 214
106 236
42 693
167 278
71 595
28 772
62 147
26 599
10 689
203 003
86 885
34 917
105 398
45 110
18 128
67 841
29 036
11 669
58 140
24 884
10 000
24 952
10 680
4 292
42 189
18 057
7 257
57 669
24 683
9 919
224 362
96 027
38 590
38 913
16 655
6 693
216 331
92 590
37 209
35 931
15 378
6 180
37 937
16 237
6 525
95 644
40 936
16 451
46 412
19 864
7 983
48 384
20 708
8 322
24 751
10 593
4 257
33 366
14 280
5 739
18 475
7 907
3 178
38 139
16 324
6 560
6 650
2 846
1 144
21 582
9 237
3 712
73 839
31 603
12 700
50 868
21 772
8 749
51 749
22 149
8 901
55 340
23 685
9 518
34 305
14 683
5 900
31 208
13 357
5 368
35 997
15 407
6 191
32 142
13 757
5 528
34 426
14 735
5 921
5 492
2 351
945
14 018
6 000
2 411
3 933 494
1 683 536
676 561
PS femme
35 021
12 336
11 367
14 830
3 286
5 637
6 812
5 059
3 672
2 137
2 807
2 974
9 328
2 366
7 795
442
732
1 378
2 822
2 455
6 232
3 520
1 558
717
494
1 107
1 800
1 506
1 790
2 351
5 192
1 349
2 057
993
2 043
1 401
76
167 442
HSH
6 985
694
428
2 285
613
162
618
361
409
86
48
119
352
14
361
29
62
152
19
185
24
143
637
19
114
14 919
CDI
Taux de
% nouveaux
PVVIH suivies Nouveaux cas
sropositivit
cas
0,19%
341
86
25%
0,31%
128
70
55%
0,26%
78
33
42%
0,41%
44
13
30%
0,26%
0,18%
196
39
20%
0,41%
95
42
44%
0,41%
44
9
20%
0,29%
39
16
41%
0,15%
30
10
33%
0,09%
13
1
8%
0,13%
11
3
27%
0,01%
9
2
22%
0,09%
8
6
75%
0,00%
5
0
0%
0,03%
2
2
100%
0,00%
2
0
0%
0,09%
1
0
0%
0,00%
0,41%
0,26%
0,41%
0,07%
0,29%
0,09%
0,40%
29
17
59%
0,10%
21
5
24%
0,08%
14
10
71%
0,15%
9
0
0%
0,03%
6
3
50%
0,06%
4
2
50%
0,00%
1
0
0%
0,00%
1
0
0%
0,01%
0,26%
0,31%
0,03%
2 033
0,15%
1 131
369
33%
1 781
48
76
57
71
Dans ce tableau sur les 37 villes de la cartographie programmatique, le taux de sropositivit a t

calcul partir des donnes rgionales de routine du secteur sant.
Lestimation du Spectrum8 a produit le graphique montrant les tendances de lpidmie Madagascar.
Lestimation et la projection de la prvalence du VIH chez les HSH et les CDI sont largement suprieures
5% et montrent une tendance la hausse jusquen 2020 si aucune innovation nest apporte dans la
rponse nationale actuelle. La prvalence chez les PS suit cette mme tendance mais se situe bien audessous de 2%. La prvalence chez la population gnrale (masculine et fminine) demeure moins de
1% jusquen 2020.
Graphe # 2 : Evolution de la prvalence par groupe de population jusquen 2020
Spectrum AIM SIDA est une modle pour lestimation et la projection des consquences de l'pidmie de VIH, y
compris le nombre de personnes vivant avec le VIH, les nouvelles infections, et le dcs dus au SIDA par ge et par
sexe, en utilisant les donnes de surveillance et les rapports des formations sanitaires de chaque pays. Spectrum AIM
est utilis par l'ONUSIDA pour faire les estimations nationales et rgionales.
5 OCTOBRE 2015 8
Les rsultats des tudes nationales biologiques et/ou comportementales des cinq dernires annes
fournissent des donnes statistiques pouvant aider mieux comprendre cette rpartition des nouvelles
infections au VIH (Annexe 20).
b. Les populations-cls pouvant rencontrer des difficults majeures daccs aux services de
prvention et de traitement (et pour le VIH et la tuberculose, la disponibilit des services de soins
et de prise en charge) ainsi que les facteurs contribuant cette ingalit ; Dfinir les populations
cls et dire les problmes pour leur accs aux services
Le Plan Stratgique National de rponse aux IST et au sida (PSN) 2013-2017 a dfini les populations
cls et les interventions couvrir en prenant en compte (i) lincidence annuelle du VIH dans le groupe ou
(ii) limpact social et conomique de la maladie pour les personnes infectes et/ou affectes par le VIH.
b.1. Les populations cls haut risque
b.1.1. Hommes ayant des rapports sexuels avec hommes (HSH) :
La taille estime de la population HSH est entre 7,032 et 14,919personnes9 en 2014. Avec une
prvalence du VIH 14,8 % les HSH ont le taux le plus lev dans le pays10. Une variation de cette
prvalence est aussi observe selon les localits gographiques et dautres facteurs caractristiques. La
prvalence la plus leve a t observe Antananarivo (17,6 %) et Toamasina (16 %).
Tableau # 5 : Prvalence du VIH chez les HSH
Caractristiques
Plus de 35 ans
Dscolariss
Ayant un travail fixe
Prvalence
26,1%
30,8%
21,7%
Cartographie programmatique et estimation des tailles des populations cls SE/CNLS, OMS, 2014
Rapport prliminaire de lEtude de Surveillance Biologique et Comportementale chez les HSH
Madagascar, Focus Development Association,2014
10
5 OCTOBRE 2015 9
Nayant pas utilis de prservatif au cours dun rapport sexuel anal dans les 12
derniers mois
Rapport sexuel anal payant :
Rceptif (passif)
Rceptif (passif) /insertif (actif)
Exclusivement insertif (actif)
17,8%
15,5%
13,6%
5,9%
Les connaissances sur la prvention des IST/VIH sont faibles. Seulement 4,3 % possdaient certaines
connaissances sur les mthodes de prvention des IST ou du VIH. L'utilisation des services VIH tait
relativement faible. En effet, seulement 49,6 % ont effectu le test VIH et 56 % dentre eux ont t
informs des rsultats.6
Tableau # 6 : Situation des principaux indicateurs chez les HSH
Indicateurs (HSH)
% HSH couverts par les programmes de prvention
% HSH qui indiquent avoir utilis un prservatif lors de leur
dernier rapport anal avec un homme
% HSH qui ont subi un test VIH au cours des 12 derniers
mois et qui en connaissent le rsultat
% HSH qui vivent avec le VIH
% HSH qui a eu au moins deux partenaires sexuels durant
les 12 derniers mois
% HSH qui pratiquent le commerce du sexe
Valeurs
40.2%
% des HSH ayant des rapports sexuels avec une femme au cours
des 12 derniers mois
67%
% des HSH vivant avec une femme
22%
57.2%
16.5%
Sources
ESBC 2014
ESBC 2014
ESBC 2014
14.8%
ESBC 2014
76.1%
ESBC 2014
6.4%
ESBC 2014
11
Analyse des
populations
cls, Ocan
Indien, 2009
Analyse des
populations
cls, Ocan
Indien, 2009
Dans des analyses bivaries, les rapports sexuels sans prservatif, l'auto-mdication pour les IST, le
faible taux de dpistage du VIH, le multi partenariat, les connaissances limites sur les IST et les
mthodes de prvention, l'utilisation limite des services de sant sont associs de manire significative
au VIH6. Une tude ralise en 2012 chez les HSH discrets7 a rvl qu'ils n'utilisent pas les services de
dpistage volontaire et de conseil par crainte de la discrimination par les personnels de sant au cas o
le test est positif7.
La cartographie programmatique 2014 rapporte des informations qualitatives collectes au cours des
sances de focus group discussion sur les problmes rencontrs dordre: sanitaire - socioconomique et culturel, juridique et lgal, programmatique.
Les HSH font toujours lobjet de stigmatisation et de discrimination de la part de la communaut mais
galement des prestataires de sant. Certes, il existe aussi des situations dauto-stigmatisation. Les
offres de services ne rpondent pas toujours aux demandes spcifiques des HSH (par exemple en cas
dinfection(IST) au niveau de la sphre anale). La disponibilit des intrants (gel lubrifiant) permettant une
meilleure prvention poserait un problme li la distribution ainsi quau circuit dapprovisionnement.
Les donnes sur les groupes passerelles qui sont en relation avec les populations cls et la population
gnrale sont insuffisantes. LESBC na pas tenu compte des questions relatives aux groupes
11
Annexe 7 : Analyse de la situation des populations cls les plus exposs aux risques dinfection VIH
dans les pays de lOcan Indien
5 OCTOBRE 2015 10
passerelles telles que les partenaires sexuelles femmes des HSH. Le caractre bisexuel des HSH est
facteur de propagation rapide du VIH au niveau de la population gnrale.
b.1.2. Professionnels de sexe (PS) :
Les professionnels de sexe sont gnralement de deux catgories, (a) ceux qui oprent de manire
formelle et (b) ceux qui sont dans la clandestinit (en cachette). La 2me catgorie est difficile daccs
et na pas t cerne par la cartographie programmatique de 2014, et donc ne bnficie pas toujours des
paquets de services de prvention fournis par les pairs, de dpistage en IST/VIH, ni de services de
Planning familial, ni de PTME. Le profil de PS informel peut tre des jeunes filles (lycennes et
collgiennes, mres de famille maries lgalement ou en union libre ou mres chefs de famille)12.
Le nombre estimatif de PS Madagascar est entre 81.142 et 167.442.9,11 Daprs la cartographie
programmatique, 50,7% des PS dans les 37 villes ont moins de 25 ans. Le travail de sexe chez les
mineurs existe dans toute lle.
Lenqute ESBC de 2012 a relev une prvalence du VIH 1,3 %, ce qui est trois fois plus leve que
dans la population adulte en gnral. Il y avait des disparits gographiques. Morondava, Mahajanga,
Toamasina et Toliara sont les sites les plus affects avec 6,5 %, 3 %, 1,8 % et 1,2 % PS VIH-positifs,
respectivement. Dans les autres sites, la prvalence du VIH tait infrieure 1 %.10
Les PS ont galement signal des comportements risque tels que la consommation d'alcool et la faible
utilisation du prservatif. Cinquante-huit pour cent (58%) ont signal la consommation d'alcool pendant
les quatre dernires semaines. Environ 66,4 % des PS ont signal avoir utilis le condom avec des
partenaires-clients, et seulement 36 % l'ont utilis avec les partenaires non payants lors du dernier
rapport sexuel.10
Tableau # 7 : Situation des principaux indicateurs chez les PS
Indicateurs (PS)
Valeurs
% PS qui vivent avec le VIH
1.3%
% PS couvertes par les programmes de prvention
65.6%
% PS qui indiquent avoir utilis un prservatif avec leur
66.4%
dernier client
% PS qui ont subi un test VIH au cours des 12 derniers mois
49.5%
et qui en connaissent le rsultat
Sources
ESBC 2012
ESBC 2012
ESBC 2012
ESBC 2012
Ltude a rvl que plus des deux tiers des PS (65,6%) ont t touches par les programmes de
prvention du VIH. Cependant, l'utilisation de services de prvention du VIH tait insuffisante. Seulement
53 % des PS interroges ont dclar avoir fait un test de dpistage du VIH au moins une fois. Parmi ces
femmes, seulement 49 % ont reu leur rsultat.5,10 . Quatorze virgule deux pour cent (14,2%) des PS ont
obtenu des soins mdicaux parmi celles ayant signales des symptmes d'IST durant les 12 derniers
mois.
La prvalence de la syphilis a t estime 15,8 %, avec la prvalence la plus leve (23 %) rapportes
Antananarivo. En 2009, Harijaona et al. ont constat une forte prvalence des IST parmi les PS
caches Antananarivo.12 Trente-deux pour cent des PS ont t infectes par Trichomonas vaginalis et
32 27 % par Neisseria gonorrhoeae. Les facteurs de risque d'IST taient le jeune ge, le faible niveau
dducation, les rapports sexuels prcoces et les antcdents dIST12.
Les PS font galement lobjet de stigmatisation et de discrimination de la part de la communaut et des
prestataires de services, do leur exigence de disposer de service qualifi de convivial . Peu
dinformations stratgiques sur les PS masculin sont disponibles.
b.1.3. Consommateurs des drogues injectables (CDI) :
Selon ltude utilisant la mthode respondent-driven sampling (RDS) ralise en 2012, il y avait
12
Rsultat de la cartographie programmatique
5 OCTOBRE 2015 11
11,818 CDI Antananarivo, 1 431 Toamasina et 1 196 Antsiranana4. Les 580 CDIs interrogs au
cours de l'tude taient surtout des hommes (65% Antananarivo et au moins 90% dans deux autres
villes). Avec une prvalence de 7,1 %, les CDI reprsentent le deuxime groupe ayant la prvalence la
plus leve dans le pays. Cette prvalence est de 8,1% chez les hommes et de 4,2 % chez femmes. La
diffrence tait statistiquement significative chez les hommes et les femmes Antananarivo, avec une
prvalence du VIH de 10,1 % chez les hommes et 4,4 % chez les femmes4. La majorit des CDIs ont
dclar avoir inject des drogues au moins une fois par mois au cours des six derniers mois. La drogue
la plus utilise Antananarivo et Toamasina tait l'hrone (52% et 68% respectivement), et la cocane
Antsiranana (52%). Bien que 80,7% des CDI aient utiliss des matriaux striles lors de leur dernire
injection au cours du dernier mois, la consommation de drogues injectables n'est pas toujours faite dans
des conditions sres. En effet, 21,5% ont dclar avoir dj partag des seringues. Selon l'analyse
bivarie, le jeune ge (15-24 ans), l'infection l'hpatite C, et le partage de seringues taient des
facteurs de risque pour le VIH4.
Les facteurs de risque sexuel pour l'infection VIH chez les CDI Madagascar inclut galement
lutilisation non systmatique du condom (41,3 % l'utilisation de prservatifs lors du dernier rapport
sexuel au cours des 12 derniers mois), le fait d'tre sous l'influence de drogues durant les relations
sexuelles (47 %), et la prsence de symptmes d'IST pendant les douze derniers mois (19,5 %)4.
Tableau # 8 : Situation des principaux indicateurs chez les CDI

Indicateurs (CDI)
Nombre d'aiguilles et de seringues reues par consommateur
de drogues injectables par an par le biais de programmes de
distribution daiguilles et de seringues
% CDI qui indiquent avoir utilis un prservatif au cours du
dernier rapport sexuel au cours des 12 derniers mois
% CDI qui ont subi un test VIH au cours des 12 derniers mois
et qui en connaissent le rsultat
% CDI qui vivent avec le VIH
% des CDI en union
Valeurs
Sources
0.43
Rapport
ONG
41.3%
ESBC 2012
22.3%
ESBC 2012
7.1%
ESBC 2012
58%
Analyse des
populations
cls, Ocan
Indien, 2009
Alors que 77,7% des CDI avait t tests pour le VIH au cours des 12 derniers mois, seulement 12,1 %
avaient t atteints/touchs par les programmes de prvention et 16,8 % avaient reu gratuitement de
nouvelles seringues4.Selon l'ONUSIDA dans le Rapport Global 2013, le nombre d'aiguilles et de
seringues distribues par le programme de rduction des risques par CDI/par anne a t estim 632
en 2012.14
Les CDI ne sont pas un groupe isol l'gard de la transmission du VIH. Presque tous les CDI se sont
dclars actifs sexuellement, avec 81,3 % ayant eu un multi partenariat au cours des 12 derniers mois.
Parmi les CDI mles, 25,2 % avaient eu des rapports sexuels avec des hommes4. Cela explique
pourquoi les CDI et leurs partenaires contribuent 6,7% jusqu 17,7% aux nouvelles infections6. Les
hommes CDI injectent des drogues leurs femmes. Ces femmes sont obliges dutiliser le mme
matriel aprs eux. Si elles refusent, elles subissent des violences physiques et sexuelles qui
accroissent le risque dinfection par le VIH9.
A linstar des autres Etats membres de lONU {la Convention des Nations Unies de 1988 contre le trafic
illicite des stupfiants et des substances psychotropes}, Madagascar sest engag limiter les usages
de substances psychoactives et de stupfiants des fins mdicales.
Cet engagement sest traduit par llaboration et la mise en place des diffrents textes lgislatifs, non
seulement pour des fins dencadrement de lutilisation de ces produits tel quil est rgi par Loi n97-039
sur le contrle des stupfiants, des substances psychotropes et des prcurseurs Madagascar, mais
galement pour des objectifs de rpression, au regard de la LOI N 2004-020 du 19 aot 2004 sur le
5 OCTOBRE 2015 12
blanchiment, le dpistage, la confiscation et la coopration Internationale en matire de produits du

crime. (Rf : Cartographie programmatique et estimation des tailles des populations cls , page 139)
Lexistence de ces lois rpressives aggrave le caractre cach de ce groupe de population et rend
complique la mise en place de programme de rduction de risques (RDR) pour les CDI. Faute de texte
rglementaire, il nest pas encore possible de mettre en place court terme officiellement un programme
de substitution des opiaces. La cartographie programmatique et lestimation de la taille de population de
CDI ralise trs rcemment en 2014 ne permet pas de cerner la relle ampleur du problme car na pas
pu toucher les CDI cachs.
La population de CDI se voit accroitre dans certaines grandes agglomrations mais reste toujours
discrte, ce dautant plus que depuis quelques annes Madagascar, travers notamment la capitale et
les villes portuaires, est devenu la plaque tournante du trafic de stupfiants au niveau de lOcan Indien.
Laccroissement des populations cls comprenant les CDI est de 0,03% par an, selon le document
destimation des populations cls de lONUSIDA.
Ltude ralise en 2012 montre une prvalence alarmante. La tendance sera confirme par une tude
qui est prvue tre ralise en 2015-2016 sur financement conjoint du Fonds Mondial et de la Banque
Mondiale.
b.2. Les populations vulnrables Madagascar
b.2.1. Les Personnes vivant avec le VIH
Les enqutes successives ralises dans le pays montrent un degr encore lev de stigmatisation et
de discrimination des PVVIH au sein des communauts et des familles (Source : ENSOMD 2012). Cela
reprsente probablement lune des raisons pour lesquelles lutilisation du service de conseils et
dpistage reste relativement faible pour les populations autres que les femmes enceintes.
La stigmatisation et la discrimination de la part des agents de sant sont frquemment rapportes par les
personnes infectes ou affectes par le VIH. Dans certains cas, il faut noter une auto-stigmatisation qui
aggrave encore plus lisolement des PVVIH. Bien que la loi sur la protection des droits des PVVIH existe,
son application reste encore balbutiante faute de dispositif de recours appropri.
Pour la prise en charge mdicale, bien que le paquet de suivi biologique de base ainsi que les ARV et
quelques MIO soient gratuits. La difficult daccs (financier) des PVVIH aux soins ou mdicaments
complmentaires payants reste un vrai problme. Laccs gographique aux centres de rfrence
constitue une autre contrainte. En effet la distance entre le lieu dhabitation et les centres de traitement
cre une difficult daccs et contribue laugmentation du nombre de PVVIH Perdues de Vues
(PDV), cest--dire non assidues aux visites priodiques chez les mdecins rfrents Un patient est
dclar perdu de vue si il ne se prsente pas aux rendez-vous mdicaux pendant une dure de 6 mois.
En juin 2015, 35 PVVIH (17 femmes et 18 hommes) sont perdues de vue parmi les 1559 PVVIH suivies
(804 femmes et 752 hommes). Il est noter quactuellement 47 centres de rfrence sont localiss au
niveau rgional et au niveau district. Parmi eux 43 sont fonctionnels. Les services de prise en charge
mdicale des PVVIH ne sont pas disponibles au niveau des centres de sant de base. Parmi 413
nouveaux cas dpists positifs en 2014, la proportion de nouveaux patients pris en charge par les
mdecins rfrents est de 92,25% : Environ 8% nont pas eu accs aux services. Le faible niveau de vie
de la plupart des PVVIH a des consquences sur lassiduit au suivi mdical et lobservance du
traitement. Selon une analyse des dossiers mdicaux des PVVIH en 2012 (Rapport de la recherche
oprationnelle, JICA 2012), la maladie est dcouverte au stade tardif dans 42,8 % des cas (411 / 960).
Les facteurs dterminant la dcouverte au stade tardif de linfection VIH identifis sont respectivement :
-
lge : plus il avance plus le risque augmente (14-24 ans: 59 / 248 [23,8 %] vs plus 45 ans: 71/106 [67,0 %],
Odds ratio [OR] : 6,5 [IC 95% : 4.0-10,8]),
la situation matrimoniale tel que le veuvage (Clibataire: 143 / 369 [38,8 %] vs Veuf: 21 / 29 [72,4 %], OR
:3,6[1,6-8,9]),
les sites de dcouverte tel que centre de rfrence et tablissement priv (centre de sant primaire: 139 /
490 [28,4 %] vs centre de rfrence: 152 / 247 [61,5 %],
tablissement priv: 93 / 163 [57,1 %], OR : 4,0[2,9-5,6] et 3,4[2,3-4,9]), et le motif de dpistage tel que
prsence de symptme (Initiative du client: 55 / 301 [18,3 %] vs prsence de symptme: 301 / 369 [81,6
%], OR : 7,5 [4,3-13,2]).
Afin de mieux cerner le problme de la dcouverte tardive de la maladie, il est ncessaire de mener une
5 OCTOBRE 2015 13
tude approfondie sur litinraire thrapeutique permettant une meilleure comprhension des facteurs
affectant un meilleur accs au service dans le cadre de cette note conceptuelle.
Concernant le soutien psychosocial et la bonne observance au traitement, linsuffisance de moyens ne
permet pas aux mdiateurs communautaires dassurer (i) laccompagnement correct des PVVIH qui
vivent loin des centres de rfrence afin quelles viennent rgulirement aux visites mdicales de suivi,
et (ii) la recherche active des PVVIH perdues de vue. En 2014, 991 ont pu bnficier de prise en charge
psychologique sur les 1191 dans la file active.
La plupart des PVVIH nose pas encore annoncer leur statut srologique leur conjoint(e)(s) ou
partenaires sexuels (cf. rapports des associations de prise en charge psychosociale). De plus laccs au
paquet de service de prise en charge des femmes sropositives comprenant le PF, la PTME et les bilans
approfondis est renforcer.
b.2.2. Les Jeunes de 15-24 ans :
Lenqute comportementale chez les jeunes mene en 2012 a montr les proportions suivantes :
le commerce du sexe est pratiqu par 30% des filles ;
deux fois plus de filles non scolarises font le commerce du sexe par rapport aux filles scolarises;
une fille sur quatre a eu au moins deux partenaires sexuels durant les douze derniers mois ;
seulement 15% des filles ont utilis un prservatif lors de leur dernier rapport sexuel. Cette proportion
est trs rduite en milieu rural.
Tableau # 9 : Situation des principaux facteurs de risque chez les jeunes filles
Filles
15-19 ans
20-24 ans
15-24 ans
commerce du sexe
25,90%
38,60%
29,90%
scolaris
18,20%
30,50%
20,60%
non scolaris
35,50%
41,50%
38,00%
urbain
24,00%
38,00%
28,60%
rural
29,20%
39,80%
32,20%
Filles
15-19 ans
20-24 ans
15-24 ans
Multipartenariat
21,40%
28,10%
24,20%
scolaris
15,30%
19,30%
16,60%
non scolaris
26,60%
30,40%
28,40%
Urbain
19,20%
26,30%
22,32%
rural
25,00%
32,10%
27,50%
Filles
15-19 ans
20-24 ans
15-24 ans
utilisation condom
13,20%
15,90%
14,40%
scolaris
18,40%
19,70%
18,80%
non scolaris
8,40%
14,80%
11,70%
Urbain
17,50%
19,30%
18,30%
Rural
5,90%
7,60%
6,60%
le commerce de sexe est pratiqu par 30% des garons ;
deux fois plus de garons non scolarises pratiquent le commerce de sexe par rapport garons
scolariss ;
la moiti des garons a eu au moins deux partenaires sexuels durant les douze derniers mois ;
seulement 15% des garons ont utilis un prservatif lors de leur dernier rapport sexuel. Cette
proportion est trs rduite en milieu rural.
(Annexe 19)
Tableau # 9 : Situation des principaux facteurs de risque chez les jeunes garons
garons commerce du sexe
15-19 ans
22,10%
20-24 ans
42,10%
scolaris non scolaris

16,00%
31,80%
29,90%
47,90%
Urbain
20,30%
39,90%
Rural
25,00%
46,60%
5 OCTOBRE 2015 14
15-24 ans
29,60%
Garons
15-19 ans
20-24 ans
15-24 ans
Garons
15-19 ans
20-24 ans
15-24 ans
19,60%
40,20%
27,90%
32,50%
Multipartenariat
47,60%
56,10%
51,70%

44,40%
52,00%
50,00%
59,00%
46,50%
56,20%
Urbain
46,90%
56,10%
51,50%
rural
48,80%
56,00%
52,10%
utilisation condom
12,60%
17,30%
14,90%

14,90%
9,80%
22,60%
14,50%
17,80%
12,70%
Urbain
15,30%
21,20%
18,40%
rural
7,60%
8,40%
8,00%
Les pratiques traditionnelles dans certaines rgions recules dictent galement les comportements
risque chez les jeunes. Une diminution de niveau de connaissances des jeunes en matire de VIH a t
constate ces dernires annes passant de 35% en 2008 27,4% en 2012 (ESC jeunes 2012/ annexe
15). Dans les zones enclaves, les offres de services de sant pour les jeunes sont limites. Lexigence
dun consentement des parents ou des tuteurs avant le dpistage du VIH chez les enfants mineurs,
cest--dire de moins de 18 ans, selon la loi 2005-040 est applique par quelques prestataires de
services publics, sans aucune considration du niveau dmancipation des jeunes en question, par peur
de reprsailles. Cela limite loffre sans toutefois reprsenter un frein laccs des jeunes au dpistage.
Avec la rcession conomique et lexode rural, la pauvret et linfluence des pairs sont autant de facteurs
qui incitent les jeunes (surtout les filles) sadonner au commerce du sexe.
b.2.3. Les Personnes dtenues :
La promiscuit et le milieu ferm favorisent la pratique de rapports sexuels entre hommes dans les
tablissements pnitentiaires alors que laccs aux prservatifs y est trs limit. Il faut aussi noter que la
grande majorit de ces personnes dtenues reprendront la vie de famille une fois lincarcration
termine, donc peuvent tre sources de contamination potentielle pour leur partenaire. Les donnes de
GESIS du Ministre de la Sant en 2015 pour le premier semestre rapportent que 1744 personnes
dtenues ont t testes au VIH et 4 ont t tests positifs. En 2015, le nombre cumul de dtenus
sropositifs est de 24.
Les textes en vigueur qui interdisent les rapports sexuels en milieu carcral supposent que ces pratiques
nexistent pas et donc il nest point besoin de ravitailler la population de dtenus en prservatifs
masculins. Au vu de cette ralit, lanalyse des textes lgislatifs pour les opportunits de la mise
disposition de prservatifs en milieu carcral savre ncessaire.
Le systme de sant des tablissements pnitentiaires est autonome et relve de la responsabilit du
Ministre de la Justice, donc ne bnficie pas automatiquement des renforcements de capacits ni des
intrants fournis par les programmes nationaux dont le VIH initis par le Ministre de la Sant Publique.
Le budget allou la sant des personnes dtenues est trs insuffisant. Les besoins en soins et
traitement des dtenus en particulier pour les IST ne sont donc pas toujours satisfaits. Etant donn que
le personnel du service infirmier dans les tablissements pnitentiaires nest pas encore form en
conseils et dpistage du VIH, loffre de ce service est dpendant dun prestataire extrieur ne permettant
pas au dtenu de faire la demande de service selon son choix. Par ailleurs, en cas de sropositivit, les
pripties administratives compliques retardent la prise en charge mdicale du patient. Les
interventions antrieures nont pas cibles les femmes dtenues.
Ainsi, dans le domaine de la sant en gnral et la rponse aux IST, VIH et sida en particulier, le milieu
carcral Madagascar est confront quelques difficults et challenges. Le budget allou par le
Gouvernement Malagasy la sant des personnes dtenues est trs insuffisant. Les besoins en soins et
traitement des personnes dtenues en particulier pour les IST ne sont donc pas toujours satisfaits.
Loffre de ce service est dpendant dun prestataire extrieur ne permettant pas aux personnes dtenues
de faire la demande de service de manire permanente. Les interventions antrieures nont pas cibles
les femmes dtenues.
Dans un souci dquit et de respect des Droits de lHomme la Sant, la note conceptuelle rvise
maintient le ciblage de ce groupe de population risque.
5 OCTOBRE 2015 15
b.3. Chevauchement des groupes de population risque

Chez les jeunes, les chevauchements des comportements risques sont exprims travers lanalyse
des personnes enqutes vivant avec le VIH et leur comportement.
En analysant le comportement des PS vivant avec le VIH, on a trouv que prs de 40% de ces PS
sropositives au VIH sont des jeunes entre 15 et 24 ans. Aucune de ces PS sropositives ne se sont
injectes de drogues ou dautres substances durant les douze derniers mois avant lenqute ;
Les HSH vivant avec le VIH prsentent une proportion consquente de jeunes (prs de 37%). Le
commerce du sexe est aussi courant chez les HSH sropositifs (prs de 40%)
Parmi les CDI vivant avec le VIH identifis lors de lenqute de 2012, les jeunes reprsentent une
proportion de prs de 35%. Parmi les CDI hommes vivant avec le VIH, la majorit (80%) a eu un
rapport sexuel anal avec un homme durant les douze derniers mois prcdent lenqute. Le
commerce du sexe est pratiqu par prs de 70% des CDI hommes sropositifs et pratiqu par la
totalit (100%) des CDI femmes sropositives identifies lors de lenqute.
Malgr lexistence des facteurs tels que linsularit et la faible exposition au virus, lisolement
gographique, la circoncision masculine quasi-gnralise avant la pubert, et la mise en uvre des
programmes de prvention et de prise en charge des IST, lpidmie de VIH Madagascar risque dtre
gnralise en absence dune rponse adquate.
b.4. La voie de l'avenir

Il est vraiment encourageant de constater que la rponse l'pidmie de VIH Madagascar comprend
des programmes et des interventions ciblant spcifiquement les PS, HSH, et CDI. Il est urgent de
renforcer la porte et l'ampleur de ces programmes et leur mise en uvre.
Il y a un besoin de mettre les ressources profit pour amliorer la collecte et l'analyse des donnes pour
mieux comprendre l'pidmie du VIH au niveau des populations cls et de la population en gnral, par
zones gographiques par les enqutes combines. Une tude anthropologique et une analyse
pidmiologique plus approfondie sont ncessaires pour mieux comprendre lvolution du profil
pidmiologique Madagascar.
c. Les principales atteintes aux droits de lhomme et les ingalits entre les genres
susceptibles dentraver laccs aux services de sant ;
Les questions de Droits de l'Homme continuent jouer un rle essentiel dans laccs la prvention et
aux soins pour les populations cls.
En matire de genre, le PSN 2013-2017 prend en compte des aspects lis au genre, Droits Humains et
quit. Un accent particulier est mis sur la rduction des ingalits lies au genre, avec lappui de
lUNFPA, la promotion des Droits Humains et lquit dans laccs aux services. Quoi que faiblement
document, les violences sexuelles bases sur le genre constituent un phnomne relativement
important Madagascar. Quelques organisations appartenant la Socit Civile, entre autres 1)lONG
acces zonolombelona , 2) Solidarit des MSM appuye par lAmbassade des Etats Unis et 3) le
Ministre de la Population travers la Direction de la Protection des Minorits, interviennent dans ce
domaine
Des niveaux levs de stigmatisation rencontrs dans les tablissements de sant (en particulier envers
les HSH, les PS, et les PVVIH) ont t signals comme des obstacles importants la recherche de soins
et soutien, malgr les actions de sensibilisation dj entreprises lendroit du personnel de sant.
Les PVVIH et les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes sont des groupes de
population qui vivent presque cachs et qui craignent la stigmatisation de la part de leur communaut en
gnral au cas o celle-ci parvient en savoir plus sur leur sexualit ou leur statut. La loi Malagasy
ninterdit pas explicitement les rapports sexuels entre personnes majeures de mme sexe, mais toutefois
les HSH font souvent lobjet dun rejet dans la socit. Pour cacher leur identit sexuelle, plus de 71,8%
sont en couple avec des partenaires fminins3.
Bien que la loi sur le VIH offre un large ventail de protections pour les PVVIH et les membres de
certaines populations cls, il est ncessaire de continuer le plaidoyer auprs du gouvernement pour la
5 OCTOBRE 2015 16
vulgarisation et lapplication de cette loi ainsi que ladoption des programmes de rduction des risques
chez les CDI.
En outre, la participation des femmes au dveloppement du pays et aux activits conomiques reste
encore prcaire, du fait de la difficult pour elles de trouver un emploi dcent ou suivant leur qualification,
la difficult daccs aux ressources productives. Les ingalits de genre sont perceptibles dans le
domaine de lducation. LENSOMD de 2012 montre que le ratio dalphabtisation femmes-hommes de
15 24 ans est infrieur 1. Les femmes sans instruction et de niveau dinstruction primaire sont
nombreuses avec respectivement un ratio femmes-hommes de 1,10 et 1,18 dans tout Madagascar13.Le
faible niveau dinstruction des femmes, les us et coutumes favorables des pratiques sexuelles risque
telles que la tolrance du sexe intergnrationnel et la libert sexuelle se transformant facilement en
transaction sexuelle, sont autant de facteurs favorisant la prcocit des rapports sexuels, la grossesse
prcoce, la prostitution. Ils constituent des facteurs qui font obstacle lefficacit des activits de
promotion de la sant. Le statut bas de la femme lui contraignant dpendre socio conomiquement des
autres, entraine la persistance des problmes financiers, facteur de blocage pour laccs aux services de
sant et contribuer ainsi au poids de la mortalit maternelle14. Les femmes, faute dautonomie, sont donc
finalement trs vulnrables face au VIH. Au niveau du noyau familial, la dcision de recherche de soins
nest pas de la prrogative de la femme, mais celle du mari ou de la belle-mre.
Au sein de la population gnrale, la stigmatisation et la discrimination envers les personnes vivant avec
le VIH constituent un frein non seulement pour lacceptation du dpistage du VIH par la population en
gnral mais galement pour la prise en charge correcte des PVVIH au niveau des structures sanitaires.
Selon les rsultats de lEDS 2008-2009, seulement 4,5% de femmes et 6,2% des hommes ont les 4
attitudes de tolrance vis--vis des PVVIH : soccuper la maison dun parent vivant avec le VIH, achat
des lgumes auprs dun commerant vivant avec le VIH, travail pour une PVVIH, non-confidentialit du
statut srologique d'un membre de la famille vivant avec le VIH15.
En matire de Droits Humains, le droit lducation, le droit la nondiscrimination, laccs aux soins,
traitement et soutien et le droit linformation sont les plus affects. Ces carts persistent car les
pratiques efficaces ne sont pas capitalises et mises lchelle. Les responsables particulirement au
niveau oprationnel manquent de leadership pour harmoniser et coordonner les interventions et suivre la
performance. Laccs gographique et financier des dtenteurs de droits aux services de soins et
traitement reste difficile, et les problmes relationnels entre les prestataires et les clients persistent16.
d. Le contexte des systmes de sant et des systmes communautaires dans le pays, ainsi
que toute contrainte associe.
d.1. Le systme de sant
Madagascar est rentr dans lordre constitutionnel depuis Janvier 2014. Pour la mise en uvre de Plan
Gnral de lEtat et du Plan National de Dveloppement, le Plan de Dveloppement du Secteur Sant
(PDSS) est en cours de validation. Ce Plan de dveloppement du secteur sant est le document de
rfrence pour les priorits et actions pour le Ministre de la Sant. Cest galement un document de
plaidoyer pour les partenaires techniques et financiers. Le PDSS sarticule autour des six piliers du
systme de sant.
Le pilier 1 - Leadership et gouvernance
Actuellement, le Ministre de la Sant essaye de renverser la tendance sur la faiblesse du leadership

intersectoriel qui a entran des insuffisances en matire dadhsion, dalignement sur les politiques et
13
Annexe 8 :PNUD. Rapport Common Country Assessment Madagascar 2012

Annexe 9 :N. Ravaozanany et coll. Tradition, culture et abus sexuels denfants/adolescent-e-s : Cas de la
Rgion dAtsimo Andrefana (sud-ouest) de Madagascar, 2012.
15
Annexe 10 : PSN 2013-2017_SE/CNLS
16
Annexe 11 : Ministre de la sant publique, UNICEF. Arbre problme sur la mortalit maternelle et
infantile Madagascar 2012.
14
5 OCTOBRE 2015 17
stratgies de mise en uvre du secteur sant. En effet, les acquis en matire de bonne gouvernance
avant la crise sociopolitique nont pas t prservs et ont abouti une forte centralisation du secteur,
une faiblesse des services territoriaux dcentraliss, une mauvaise gestion du budget, et un faible
systme de suivi financier. Des runions rgulires de partenaires du secteur sant, la tenue dune revue
conjointe tmoignent actuellement la volont du Ministre de la sant de reprendre le leadership dans
le secteur.
Le pilier 2 - Prestations de services
Lorganisation du systme de sant se fait sur quatre niveaux :

le niveau central en charge de la coordination gnrale du secteur sant, des orientations
politiques et stratgiques, de la dfinition des normes et standards ;
le niveau intermdiaire ou rgional, reprsentant du ministre au niveau rgional et sous le
rattachement direct du Secrtariat Gnral, la Direction Rgionale de Sant Publique (DRSP) a
pour mission de planifier, conduire, suivre et valuer la mise en uvre des Programmes
dintrt national au niveau des Districts sanitaires de la Rgion sanitaire ;
le niveau priphrique ou district, reprsent par le Service du District de Sant publique (SDSP)
dont la mission consiste coordonner et appuyer les formations sanitaires de base et de
premire rfrence dans loffre des services de sant. Ce niveau constitue la pierre angulaire du
systme de sant et doit disposer dune autonomie de dcision et financire ;
le niveau communautaire participant dans la promotion de la sant et dans le fonctionnement et
la gestion des structures sanitaires de base.
En 2014, les CSB publics Madagascar sont au nombre de 2563 dont 956 CSB1 et 1632 CSB2. Les
Hpitaux de premire rfrence sont au nombre de 87 dont 56 CHRD1et 31 CHRD2 ; et les hpitaux de
2me rfrence : 18 CHRR et 22 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) y compris les 8 Hopitaly
Manara-Penitra ou Hpitaux Haut de Gamme dont 2 non fonctionnels et les 10 tablissements
Spcialiss.Les formations sanitaires prives sont au nombre de 680 centres de sant et 95 CHRD.
Elles se chargent elles-mmes de lacquisition en quipements et matriels mdicaux ncessaires. Mais
par faute de moyen financier, leurs plateaux techniques sont limits. Concernant les formations
sanitaires publiques, seulement 30% des CSB sont dans les normes construites par le FID via la Banque
Mondiale et la BAD, par contre 360 CSB sont encore en matriaux locaux. Tous les CHU ont une salle
de consultation prive, contre seulement 79% des hpitaux de rfrence et 84% des CSB. Presque tous
les hpitaux (100% des CHU, 93% des CHRR/CHD) ont une source dlectricit et seuls 44% des CSBs
en ont. Une source deau existe dans tous les CHUs, dans 93% des CHRR/CHD et dans 81% des CSBs.
Lorganisation des soins fait appel trois chelons :
Le premier chelon, se trouvant au niveau du district sanitaire, est constitu par :
- la fourniture de services au niveau communautaire travers les agents communautaires et les
agents de sant en stratgie avance ;
- les formations sanitaires de base pour les premiers contacts et porte dentre de lusager dans le
systme de sant : Centres de Sant de Base (CSB) Niveau 1 et 2 offrant le Paquet Minimum
dActivits (PMA).
Le deuxime chelon, constitu par les Centres Hospitaliers de Rfrence de District (CHRD) du
Niveau 1 assurant le Paquet Complmentaire dActivits (PC) et les CHRD2 (avec chirurgie)
reprsentant les hpitaux de 1er recours ou de 1er niveau de rfrence;
Le troisime chelon, form par les Centres Hospitaliers de Rfrence Rgional (CHRR) et les
Centres Hospitalo-Universitaires (CHU) : ce sont les hpitaux de 2me recours ou de 2me rfrence.
Concernant les services IST, VIH et sida, 60% (1617/2690) de la totalit des formations sanitaires du
territoire national offrent les services de counselling et de dpistage du VIH et 57% (1539/2690) offrent
les services de dpistage de la syphilis.
5 OCTOBRE 2015 18
La faible confiance de la population aux formations sanitaires tant au niveau de la base quau niveau des
centres de rfrence se manifeste par la faible utilisation des services. Elle est due au mauvais accueil,
souvent li au manque de motivation et de comptence des agents de sant. Des efforts ont t
dploys travers lhumanisation des soins et lamlioration de lenvironnement selon les dmarches
qualit 5S au sein des formations sanitaires, mais ceux-ci ont t concentrs dans quelques rgions.
La prise en charge mdicale des PVVIH se fait dans 47 centres de rfrence dans tout le territoire par 69
mdecins rfrents qui sont rpartis au niveau des 22 Rgions. Quarante-cinq districts sanitaires sur 112
sont couverts par les centres de rfrence. Certains dentre eux sont dots en compteur de CD4
portables de type PIMA-BEAD.
La mise en place dun dispositif de mdecins de rseau a t initie en 2007 en place pour pallier au
problme daccs des patients au traitement et au suivi mdical, mais jusquici na pu tre rendu
fonctionnel, comme le nombre de patients suivis est encore rduit et matris par les mdecins rfrents.
Dans la Rgion Analamanga, Capitale du pays, est localis le Service de Laboratoire National de
Rfrence du programme VIH qui dispose dun Facs Count, dune Chane ELISA et du Western Blot
pour le contrle qualit externe du dpistage de VIH. Ce mme SLNR possde galement (i) un appareil
CobasTaqman (systme ferm) et (ii) un appareil Lightcycler (systme ouvert; real-time PCR) permettant
la mesure de la charge virale et le diagnostic prcoce du VIH chez les nouveau-ns. Laccs des
bnficiaires des autres Rgions ces services spcifiques restent ainsi un dfi.
Outre ces formations sanitaires, le systme de sant de Madagascar dispose des services spcialiss
suivants :
5 OCTOBRE 2015 19
Institut Pasteur : tablissement de lInstitut Pasteur reconnu dutilit publique qui (i) ralise des
travaux de recherche applique en lien avec les priorits de sant nationales, (ii) dispose de
laboratoires de rfrence OMS pour un certain nombre de maladies (poliomylite, rougeole, grippe,
mycobactries, etc.), (iii) dispose de centres de services spcialiss (centre de biologie clinique,
centre international de vaccination, centre de traitement antirabique, laboratoire dhygine des
aliments et de lenvironnement).
Centre National de Transfusion sanguine : ayant pour mission dassurer la disponibilit des produits
sanguins scuriss sur lensemble du territoire national.
La Direction de lAgence des mdicaments de Madagascar : contrle qualit mdicament et
rsistance.
Le pilier 3 - Ressources humaines
En 2014, le MSANP a recens 15 164 agents fonctionnaires composs de 26,03% de mdecins, 37,90%
de paramdicaux, 16,55% dagents administratifs et 19,56% de personnel dappui. Les rgions disposent
du plus grand nombre de professionnels de sant (88,56%), mais presque la moiti est constitue de
paramdicaux (42,14 %) (annexe 14). Toutefois, si lon considre le nombre de population desservie, les
ressources humaines ont tendance se concentrer essentiellement au niveau central, au dtriment des
structures sanitaires du niveau priphrique et du milieu rural. En 2014, la moyenne nationale en ratio
mdecin public par habitants tait de 1/10 500, proche de celle prconise par lOMS qui est de 1
mdecin pour 10 000 habitants (annexe 14). (Le manque de personnel est surtout ressenti au niveau
des paramdicaux (1 infirmier pour 8 400 habitants et 1 sage-femme pour 15 000 habitants). En outre,
lge moyen toutes catgories confondues est de 50,5 ans, montrant ainsi le vieillissement proccupant
du personnel de la sant et le MSANP prvoit en 2015 le dpart en retraite de 646 personnels de sant
(annexe 14).
Cette situation limite loffre de service au sein des formations sanitaires et/ou occasionne une surcharge
de travail. De plus, la mauvaise qualit de service est aggrave par un fort absentisme : 23% des
agents de sant au niveau des CSB publics enquts sont absents au poste dont 9,8% pour cause de
formation, 4,9% en runion ou revue et 52,8% en cong personnel. En outre la vtust des
Infrastructures et quipements, la non disponibilit des intrants notamment les mdicaments gratuits
affectent la qualit de loffre de soins.
Dune manire gnrale, il y a une insuffisance de la qualit des soins tous les niveaux de la pyramide
sanitaire, principalement en termes de : (i) accueil des patients, (ii) disponibilit de plateaux techniques
conformes aux normes, (iii) disponibilit de ressources financires en conformit avec les besoins des
centres de soins.
Le pilier 4 - Intrants, infrastructures et quipements
Le systme dachat, de gestion et dacheminement des intrants est sous la tutelle de Direction de la
Pharmacie, de Laboratoire et de la Mdicine Traditionnelle (DPLMT) du Ministre de la Sant Publique.
La gestion au niveau central jusquau niveau du District (PHAGEDIS) est assure par la Centrale
dAchats des Mdicaments essentiels et de Matriel mdical de Madagascar (SALAMA ) concernant les
mdicaments essentiels gnriques et les produits spcifiques des programmes verticaux. Elle est
charge de lapprovisionnement en mdicaments essentiels gnriques et en matriels mdicaux
toutes les formations sanitaires publiques et prives but non lucratif Madagascar, travers
loprationnalisation du programme dapprovisionnement intgr de la sant (PAIS). La SALAMA assure
lapprovisionnement et la distribution des ARV, des mdicaments destins au traitement des infections
opportunistes et des infections sexuellement transmissibles, des ractifs et consommables de laboratoire
pour le dpistage du VIH et le suivi biologique des personnes vivant avec le VIH. Le contrle qualit des
5 OCTOBRE 2015 20
mdicaments est assur aussi par SALAMA. Elle dispose dun Plan Stratgique en matire de GAS,
suite lvaluation de la gestion des achats et stocks, de lassurance qualit et de la base de donnes
en 2013.
Lacheminement des intrants au niveau des Communes (PHAGECOM) nest pas pris en charge par le
systme ce qui entrane des ruptures de stock au niveau des CSB. Des dfis sont relever quant la
quantification et lestimation des besoins, la faible matrise du circuit dapprovisionnement, la
distribution et gestion des intrants par les prestataires tous les niveaux. Les rapports dutilisation et les
bons de commande venant des prestataires arrivent en retard et/ou sont incomplets voire inexistants.
Concernant la gestion des intrants de sant lis aux IST, VIH et sida Madagascar, le Ministre de la
Sant Publique dispose des documents suivants (1) Guide et procdures de gestion des intrants de
sant lis aux IST et au VIH, dition 2011 et (2) Manuel oprationnel de quantification des besoins en
intrants de sant, dition 2013.Les responsables de chacune des tapes de la gestion des Achats et
Stocks selon la mise en uvre effective du projet VIH srie 8, MDG-809-G11-H sont rcapituls dans le
tableau suivant :
Etapes
Units responsables*
Organismes
Niveau
Etablir les besoins
Centres de rfrence
Formations sanitaires (publiques
et prives)
SR Ministre de la Sant
Publique (MSANP)
Priphrique
Analyser et compiler les

besoins
Finaliser la quantification des
besoins
DLIS
SR DLIS/MSANP
Central
- Comit technique (DLIS, Unit

de gestion du Fonds Mondial,
Centrale dAchat, SLAB, SLNR)
Central
Demander lapprobation du
Fonds Mondial
Lancer et suivre les procdures
de demande doffre cost
estimate auprs de lUNICEF
Evaluer et valider la proposition
de lUNICEF
SE/CNLS
- SR DLIS/MSANP
- PR SE/CNLS
- SALAMA
- DPLMT/MSANP
PR SE/CNLS
SE/CNLS
PR SE/CNLS
Central

Central
Demander lapprobation du
Fonds Mondial
Confirmer la commande des
produits
Suivre la livraison des
produits**
SE/CNLS
- SR DLIS/MSANP
- PR SE/CNLS
- SALAMA
- DPLMT/MSANP
PR SE/CNLS
SE/CNLS
PR SE/CNLS
Central
SE/CNLS
DLIS
PR SE/CNLS
SR DLIS/MSANP
Central
Assurer lautorisation de
ddouanement des produits
Assurer la rception technique
des produits livrs et
ddouans
DLIS
SR DLIS/MSANP
Central

Centrale dAchat, SLAB, SLNR,
experts transitaires)
central
Assurer le stockage des

mdicaments et des produits
mdicaux
Etablir le plan de rpartition
Centrale dAchats
- SR DLIS/MSANP
- PR SE/CNLS
- SALAMA
- DPLMT/MSANP
- Compagnie de transit
SALAMA
Central
Raliser la demande denvoi

par la Centrale dAchats
Distribuer les mdicaments
pour les centres de PEC
Valider les mdicaments reus
SE/CNLS
- SR DLIS/MSANP
- PR SE/CNLS
- SALAMA
- DPLMT/MSANP
PR SE/CNLS
SALAMA
SALAMA
Central
Comit de rception
Formation sanitaire
MSANP /SALAMA
Rgion/District

Central
Central
Central
Central
5 OCTOBRE 2015 21
Grer les stocks de

mdicaments au niveau des
centres de PEC
Hpitaux centres de rfrence

(mdecins rfrents ou
responsables de la pharmacie)
Publique (MSANP)
Rgional/District
Assurer le suivi de la gestion

rationnelle des mdicaments
Hpitaux centres de rfrence

(mdecins rfrents ou
responsables de la pharmacie)
SE/CNLS
DLIS
Comit de destruction
SR DLIS/MSANP
Rgional/District
PR SE/CNLS
SR DLIS/MSANP
Publique (MSANP)
Central
Dtruire les mdicaments

prims
Rgional
District
Les problmes ci aprs sont identifis :

les infrastructures publiques et les plateaux techniques ne sont pas aux normes due linsuffisance
du budget national allou la rhabilitation/construction des formations sanitaires, ainsi qu
labsence ou linsuffisance des matriels et des quipements rpondant aux besoins des FS;
labsence du plan prvisionnel pluri- annuel des infrastructures et des quipements rendant difficile
la rpartition de limplantation des formations sanitaires ;
linadquation des besoins et des dotations en quipements des formations sanitaires due la
mauvaise harmonisation des dotations par certains programmes ainsi qu la faible allocation
budgtaire pour lacquisition des matriels, quipements ;
lentit responsable de suivi et contrle des btiments administratifs (construction, rhabilitation,
entretien des btiments) nest pas bien dtermin au sein du Ministre par manque des termes de
rfrences clairs ;
labsence des textes juridiques rgissant la rglementation de la couverture sanitaire ne permet pas
dassurer la complmentarit entre le systme public et le systme priv rendant les secteurs
privs non complmentaires et non synergiques avec le systme de sant public ;
labsence de politique dentretien des btiments et de maintenance des matriels et quipements
assortie des financements adquats
Le pilier 5 - Systme dinformations sanitaires
Le systme dinformation du systme de sant est assur par la direction dtude et de planification avec
le service de statistique sanitaire qui centralise les donnes sanitaires. En dbut de lanne 2015, les
nouveaux canevas de rapport mensuel pour les CSB et pour le niveau communautaire sont valids et
tous les responsables GESIS sont forms sur le logiciel intgr et mis jour. Cependant, il reste une
dfaillance du systme dinformation sanitaire en rapport des problmes de rapportage des donnes
(faible compltude et promptitude des rapports), de la qualit donnes et de la sous-utilisassions des
informations tous les niveaux. Le systme SIG SMS mis en place qui permet davoir des informations
spcifiques sur le VIH relative la gestion des ARV au niveau des centres de prise en charge ainsi que
le suivi de la file active (nouveau cas, perdue de vue et dcs) est sous utilis.
Le pilier 6 - Systme de financement
Concernant le financement, la part du budget national alloue la sant stagne autour de 7,5%, alors
que lengagement des chefs dEtat pris Abuja est de consacrer 15% des ressources budgtaires
nationales. Le financement des intrants de sant est totalement tributaire des financements extrieurs,
qui, en cas de suspension, affecte la continuit des services au niveau priphrique. Le financement de
la plupart des ressources humaines est assur par lEtat Malgache. Pour pallier au manque de
ressources humaines qui a t lorigine de la fermeture de 14% des formations sanitaires, les
partenaires techniques comme l Union Europenne travers le projet PASSOBA a permis douvrir
100% des CSB dans 9 rgions en finanant la contractualisation des agents de sant.
5 OCTOBRE 2015 22
En matire dinfrastructure, le Ministre de la Sant Publique ne peut plus assurer les nouvelles
constructions. Les petites rhabilitations sont faites par les partenaires selon leur zone dintervention et
leur mandat et ne couvrent pas tout le territoire. Pour pallier aux problmes daccs de la population
vulnrable aux services de sant, le systme FANOME a t mis en place par le Ministre de la Sant
Publique. Il sagit dun systme de recouvrement de cot pour amliorer laccessibilit financire et la
prennisation du fonds revolving . Les fonds rcolts travers la participation financire des usagers
sont grs au niveau des CSB avec la communaut dans le comit de gestion de sant, composs des
membres de la communaut : le maire, les leaders, les reprsentants de la population vulnrable et le
chef fokontany (quartier).
d.2. Le systme de sant communautaire Madagascar
Madagascar dispose de documents de rfrence en matire de sant communautaire : le guide du
Paquet dActivits Communautaires (2008), la Politique Nationale en Sant Communautaire (2009), et
son guide de mise en uvre (2014) Ce systme de sant communautaire repose essentiellement sur
loprationnalisation des comits de sant par Fokontany. (quartier). La PNSC prvoit de mettre en place
des comits de sant (COSAN) dans tous les fokontany ou quartier et dans toutes les communes de
Madagascar qui sont composs par des agents communautaires lus dans les villages ou hameaux.
Actuellement, les principales attributions de ces Agents communautaires consistent faire des
sensibilisations, offrir des petites prestations de services sur la promotion des paquets de sant offerts
par les centres de sant selon le degr de libert accord par les programmes. Selon les donnes
disponibles en Fvrier 2014 la Direction du Dveloppement des Districts Sanitaires du Ministre de la
Sant, 72 % des communes disposent de COSAN. La majorit de ces communes disposent dune CoGe
et dun fonds dquit.
Mais la politique de sant communautaire prvoit aussi dautres activits des comits de sant,
notamment pour (i) lidentification des besoins en matire de sant pour la communaut, (ii) la liaison
avec les autres agents de dveloppement qui sont actifs dans la commune, (iii) le renforcement de
capacit de la communaut sur la prvention et la prise en charge des maladies courantes (iv) la
redevabilit sociale pour les activits en matire de sant dans la commune.
Les problmes relevs en matire de sant communautaire sont les suivants :
Sur le terrain, labsence d appropriation de certains intervenants au niveau communautaire se

manifeste par la persistance de lexistence des AC par programme et non affili au COSAN , par
le non-respect des attributions des AC mises dans les diffrentes directives, par labsence de
dfinition claire et consensuelle du mcanisme de motivation prenne des AC par le non-respect
des critres de slection des AC. Les capacits oprationnelles des AC sont limites, car seuls
les AC de 42 districts sur les 113 sont forms et disposent du guide PAC (DDS/SSC).
Labsence de coordination et dharmonisation de la formation, des outils, du systme de suivi
des activits communautaires se manifestant par une capacit slective des AC en matire de
communication et mise en uvre des activits au profit des programmes de sant disposant de
financement et surtout par labsence de bases de donnes uniques sur les interventions base
communautaire Madagascar.
Pour le VIH, les pairs ducateurs et les mdiateurs qui sont aussi issus de la communaut ne
font pas encore parties des agents communautaires du secteur sant. Ils sont la plupart du temps
recruts par les associations sur les critres de connaissances et de relations avec les groupes
cibles notamment les jeunes, les professionnelles de sexe, les hommes ayant des rapports
sexuels avec les hommes et les personnes vivants avec le VIH. Ces associations sont pour le
moment le pilier des activits de promotion de la prvention, et laccompagnement dans la
rponse au VIH.
Au niveau communautaire, la rponse au VIH stait organise durant la priode de dbut de
dcentralisation dans le pays. Au niveau communautaire, le comit de lutte contre le sida est
compos denviron dix membres issus de la communaut : le maire, le chef CSB les
reprsentants des notables, les groupes vulnrables, les AC. Ce comit a pour rle de faire
lanalyse des risques au niveau de la communaut, didentifier les stratgies pour faire face ces
risques, et par la suite de raliser des petites actions faisables. Faute de moyen, ces comits
5 OCTOBRE 2015 23
nexistent que dans les communes trs vulnrables et leurs actions ne durent pas si des
changements de personnel ou de maire lu existent.
Actuellement, avec la collaboration du PNUD, des comits de dveloppements locaux sont mis
en place pour soccuper des problmes communautaires de diffrents secteurs. Des efforts sont
mens pour y intgrer le volet VIH et pour diminuer le nombre de diffrents comits pour des
programmes spcifiques au niveau des communes alors que les membres restent les mmes.
d.3. Lorganisation de Socit civile et la rponse au VIH
Pour toucher les 99,4% de la population gnrale ayant besoin dinformation permanente sur le VIH,
et pour permettre un soutien global des personnes vivant avec le VIH rparties dans toute lle, la
socit civile a le devoir de faire du VIH un volet transversal dans leurs actions quotidiennes. Chaque
association et ONG et notamment les rseaux soutiennent des missions diffrentes, des cibles
diffrentes et de domaines diffrentes. Cette diversit constitue leur force. La prise en compte dans
la mission de la socit civile de la ncessit dinformation sur son mode de transmission et sur les
mthodes de prvention est une ncessit pour contribuer augmenter la couverture nationale et
pour latteinte des objectifs du PSN. En second lieu, lorganisation de la socit en tant que force
mobilisatrice de la rponse devrait disposer dun plan commun et de stratgies communes pour
soutenir la mise en uvre du Plan stratgique National. Elle devrait pouvoir jouer son rle de porteparole dans la protection des droits humains, dans la revendication dun meilleur accs aux soins et
soutiens. Dans le cadre de redevabilit sociale, la socit civile devrait tre une force de pression
pour le devoir de rendre compte sur les actions entreprises (redevabilit sociale des acteurs). Les
organisations de la socit civile existantes bien que non spcifiques au VIH devraient participer
ces actions pour garantir un environnement favorable leur mise en uvre et leur redevabilit.
Actuellement, la socit civile malgache a encore du mal porter une seule voix vis vis de lEtat et
des partenaires techniques et financiers en ce qui concerne les besoins sociaux de la population. Les
initiatives isoles menes de faon ponctuelles par rapport un fait particulier sont vite dissoutes et
oublies car elles ne rpondent pas un cadre stratgique ou un plan soutenu par tous. La socit
en tant quacteur a un rle important de balise, de contrle et daccompagnement pour toutes
actions en faveur du bien tre sociale. Elle peut jouer aussi un rle de mdiateur en cas de
problmes ncessitant un recours juridique ou administratif.
5 OCTOBRE 2015 24
1.2 Plans stratgiques nationaux de lutte contre la maladie

En faisant clairement rfrence aux actuels plans stratgiques nationaux relatifs la maladie et aux
pices justificatives (veuillez inclure le titre du document et les rfrences des pages concernes),
rsumez brivement :
a. les principaux buts, objectifs et domaines prioritaires du programme ;
b. la mise en uvre ce jour, ainsi que les principaux rsultats et limpact obtenus ;
c. les limites de la mise en uvre et tout enseignement tir qui clairera la future mise en uvre.
Soulignez notamment la faon dont les ingalits et contraintes cls dcrites la section 1.1
sont gres ;
d. les principaux domaines en lien avec la stratgie nationale de sant, notamment lincidence que
la mise en uvre de cette stratgie a sur les rsultats de la lutte contre la maladie concerne ;
e. pour les demandes de financement standard relatives au VIH ou la tuberculose17, dcrivez
des activits conjointes de lutte contre la tuberculose et le VIH, notamment les liens existants
entre les programmes nationaux respectifs de lutte contre la tuberculose et le VIH dans des
secteurs tels que : le diagnostic, la prestation de service, les systmes dinformation, le suivi et
lvaluation, le renforcement des capacits, llaboration des politiques et les processus de
coordination ;
f.
les processus nationaux dexamen et damendement du ou des plans stratgiques nationaux

relatifs la maladie et les rsultats de ces valuations. Expliquez le processus et le dlai
dlaboration dun nouveau plan (si le plan actuel est valide pendant un maximum de 18 mois
partir de la date de dbut de la demande de financement), notamment comment les
populations-cls seront impliques de faon significative.
17
Les pays prsentant des taux levs de confection de VIH et de tuberculose doivent soumettre une seule note conceptuelle pour le
VIH et la tuberculose. On estime que les pays ayant un taux de morbidit lev pour la tuberculose et le VIH ont galement une
incidence leve pour les deux maladies (en chiffres), ainsi quune forte proportion de personnes sropositives au VIH parmi les
patients tuberculeux.
5 OCTOBRE 2015 25
a. les principaux buts, objectifs et domaines prioritaires du programme ;

Le plan stratgique National sur le VIH/sida (PSN 2013-2017) fournit les orientations stratgiques de la rponse
nationale au VIH / sida, suivant la vision allant vers lobjectif zro (zro nouvelle infection, zro dcs li au Sida
et zro la discrimination). Il sest fix des objectifs ambitieux visant laccs universel la prvention, au traitement,
aux soins et soutien, et contribuent llimination du VIH principalement chez les nouveau-nes. Les impacts et
rsultats attendus sont :
Impact 1: Le nombre de nouvelles infections VIH est rduit dau moins 50% dans les sous-populations les
plus exposes aux risques dinfection VIH et dans la population gnrale dici fin 2017.
- Effet 1.1: Au moins 80% des populations cls les plus exposes au VIH et 60% des personnes ayant des
rapports htrosexuels occasionnels adoptent des comportements et pratiques sexuelles et moindre
risqu dici fin 2017.
- Effet 1.2: Les risques de transmission sanguine du VIH sont rduits dau moins 50% dici fin 2017
Impact 2: La proportion des nourrissons infects par le VIH ns de mres sropositives est rduite moins de
5%
- Effet 2.1: Au moins 60% des femmes en ge de procrer adoptent des pratiques sexuelles qui les
protgent contre linfection VIH dici fin 2017.
- Effet 2.2: Au moins 80% des femmes vivant avec le VIH utilisent des contraceptifs pour prvenir les
grossesses non dsires dici fin 2017.
- Effet 2.3: Au moins 80% des femmes enceintes sropositives le paquet de services pour rduire la
transmission du VIH de la mre lenfant dici fin 2017.
Impact 3: La survie des adultes et enfants vivant avec le VIH sous ARV 12 mois aprs linitiation du TARV est
accrue 95% dici fin 2017.
- Effet 3.1: Au moins 80% des adultes et enfants vivant avec le VIH bnficient dune prise en charge
mdicale, psychologique, sociale et juridique de qualit dici fin 2017.
- Effet 3.2: Au moins 50% des adultes de 15-49 ans ont des attitudes de non-stigmatisation et nondiscrimination lgard des personnes vivant avec le VIH dici fin 2017.
- Effet 3.3: Au moins 80% des enfants rendus orphelins par le Sida et enfants de parents vivant avec le VIH
les plus vulnrables, bnficient du paquet de services sociaux de base dici fin 2017.
b. la mise en uvre ce jour, ainsi que les principaux rsultats et limpact obtenus ; ET
c. les limites de la mise en uvre et tout enseignement tir qui clairera la future mise en
uvre. Soulignez notamment la faon dont les ingalits et contraintes cls dcrites la
section 1.1 sont gres ;
Pour faire face lpidmie de VIH qui menace le dveloppement de ce pays dj vulnrable de par linstabilit
politique et le tissu conomique assez fragile, une srie de PSN de rponse multisectorielle au VIH a t
dveloppe dont le plus rcent couvre la priode 2013-2017. Il est important de noter que les Gouvernements
successifs nont jamais pu arriver mobiliser les ressources financires ncessaires, la faible prvalence de
linfection VIH tant en dfaveur du pays. La crise socio-politique qua traverse le pays de 2009 2013 na fait
quaggraver la situation en matire de financement.
La 2me gnration du Plan Stratgique National couvrant la priode 2007-2012 avait pour but de (i) maintenir la
prvalence du VIH moins de 1% et (ii) damliorer le bien-tre des personnes vivant avec le VIH Madagascar.
Ce plan a prvu la ralisation dtudes spcifiques chez les populations daccs difficiles pour mieux connatre
lpidmie de VIH. Les rsultats des enqutes utilisant la mthode Respondent-Driven Sampling (RDS) chez
les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH), les consommateurs de drogues injectables
(CDI) et les professionnels de sexe (PS) ont dmontr que lpidmie est concentre principalement chez les
HSH et les CDI. La prvalence est suprieure 5% chez ces 2 groupes. Sur la base de ces informations mises
jour et les rsultats de spectrum 2012, les objectifs fixs dans le PSN 2013-2017 visent laccs universel la
prvention, aux soins et traitement. Les valeurs cibles atteindre sont ambitieuses. Il a t ainsi essentiel de
procder un ciblage des populations les plus risque et au passage lchelle du traitement ARV couvrant la
priode 2013-2015 ; le but tant datteindre 23% des objectifs du PSN en termes de nombre de PVVIH sous
ARV fin juin 2015. Dans ce contexte particulier, les ressources disponibles pour la rponse nationale ont
toujours t insuffisantes pour la mise en uvre des stratgies nationales. Le CCM avec le programme national
et toutes les parties prenantes ont ainsi labor la prsente note conceptuelle afin davoir un meilleur impact dans
lutilisation des ressources alloues par le Fonds Mondial travers le nouveau modle de financement.
La rponse au VIH est fonde sur la prvention, et centre essentiellement sur les populations cls les plus
exposes aux risques. Cependant faute de moyens, les interventions sont limites en termes de couverture
gographique. Ainsi, le pays adopte lapproche traitement 2.0 de lONUSIDA, cest--dire lusage des ARV pour le
5 OCTOBRE 2015 26
traitement et la prvention (lapproche de prvention combine), qui associe les interventions biomdicales,
comportementales, et structurelles, pour avoir un impact maximal sur lpidmie. Le programme a ainsi dj dfini
les services essentiels dun paquet minimum. Cependant ce moment le systme de suivi et valuation national
nest pas encore en mesure de suivre son mise en uvre en tant que paquet et ne permet pas donc de mesurer
le nombre de personnes qui auraient bnfici de ce paquet minimum intgr.
Le paquet dinterventions de prvention inclut la communication pour le changement de comportement (CCC), la
promotion et la distribution des prservatifs masculins et fminins, la prise en charge des IST classiques, loffre de
service de conseils et dpistage et la PTME. Dans le cadre de la Rduction des Risques (RDR) chez les CDI,
malgr les lois restrictives sur lusage des drogues, un programme pilote dchange de seringues a pu tre initi
dans une ville ctire du pays en 2009, et largi dans 4 autres villes, ce grce un fort plaidoyer.
PREVENTION
Depuis 2010, suite la revue mi-parcours du prcdent PSN et la confirmation de la tendance de lpidmie
concentre, les actions de prvention se focalisent essentiellement sur les populations cls les plus exposes au
risque (PCPER) : HSH, CDI, PS ;et les populations vulnrables : les jeunes de 15-24 ans et les femmes
enceintes.
CCC et Distribution de Prservatifs (HSH, PS, CDI, Jeunes, autres populations)

18
Durant lanne 2013 , 5937 HSH et 67994 PS ont t touchs par la communication interpersonnelle de
proximit (CIP). Prs de 105594 jeunes scolariss et 499 937jeunes non scolariss ont t touchs par des
activits de communication. Pour les interventions en milieu carcral, 3625 personnes dtenues et 39013
militaires ont t touchs par les activits de CCC. Pour ces groupes, les ralisations reprsentent le nombre
dindividus touchs. Cependant, le systme de collecte de donnes actuel ne permet pas dliminer le double
comptable.
Les thmes des activits de CCC visent surtout amliorer les connaissances des cibles sur les modes de
transmission et les moyens de prvention des IST y compris le VIH, et ainsi promouvoir les comportements
moindre risque face au VIH. Pour les jeunes, lapproche life skills a t promue, utilisant diffrentes
approches. Les actions complmentaires au CCC ont permis de distribuer un total de 20.621.851 prservatifs en
2013.
19
Au cours de lanne 2014 ,

(i) 13.982 HSH ont t touchs par les CIP et 12.749 par les discussions participatives (DP) dans les Communes
Fortement Vulnrables (CFV) de 7 Rgions ;
(ii) 35.173 PS touchs par CIP et 29.499 par DP dans 10 Rgions ;
(iii) 279 CDI touchs par CIP et par DP dans 4 Rgions ;
(iv) 132.708 jeunes non scolariss et 93.953 jeunes scolariss sensibiliss au niveau de 20 rgions (sauf dans
les 2 Rgions Itasy et Ihorombe) ;
(v) 7.357 militaires touches par des activits de CCC au niveau des rgions Analamanga, Vakinankaratra,
Amonorini mania,et ;
(vi) 2.961 personnes dtenues touches par DP dans 7 tablissements.
Les activits de promotion de lutilisation des prservatifs ont permis de distribuer e de vendre 20.533.027
prservatifs masculins et 175.644 prservatifs fminins.
18
19
Annexe 12 : Rapport annuel de suivi de la mise en uvre du plan national de rponse 2013, SE/CNLS
Annexe 13 : Rapport annuel de suivi de la mise en uvre du plan national de rponse 2014, SE/CNLS
5 OCTOBRE 2015 27
Graphe # 3 : Performance du programme de CCC chez les HSH en 2014
Graphe # 4: Performance du programme de CCC chez les PS en 2014
Si au dbut des annes 2000, la stratgie de communication tait base sur la communication de masse
intempestive, depuis 2007 avec une meilleure connaissance de lpidmie, un revirement a t adopt : la
communication de proximit ciblant les populations cls les plus exposs aux risques ainsi que les groupes
vulnrables (jeunes 15-24 ans) a t privilgie.
La rgression de la connaissance des jeunes sur le VIH et le Sida entre 2008 et 2012, en milieu urbain quen
milieu rural, certifie le relchement en matire de communication. Les comportements risque auprs des jeunes
sont de plus en plus alarmants et saggravent au fil des temps. Le graphique ci-dessous dmontre que la plupart
des indicateurs de comportements des jeunes de 15-24ans ont rgress aussi bien chez les filles que chez les
garons.
5 OCTOBRE 2015 28
Graphe # 5 : Comparaison des Indicateurs de comportements des jeunes de 15 24ans
% des jeunes ayant

eu un rapport sexuel
avant lge de 15 ans
Source : ESBC 2008 et ENSOMD 2013

Dpistage VIH (population gnrale, femmes enceintes, HSH, PS, CDI)
Afin de circonscrire la propagation de lpidmie dans le pays, la promotion du dpistage du VIH est le fer de lance
de la rponse nationale. Lobjectif est de trouver les PVVIH et de les mettre sous traitement ARV. Cependant ce
jour, la couverture en service de conseils et dpistage reste faible car loffre nest disponible quau niveau de 55%
des formations sanitaires publiques et prives. Par ailleurs, tant entirement dpendant de ressources
extrieures pour les intrants, des ruptures de stock de ractifs de dpistage ont t constates les deux dernires
annes. Il faut cependant admettre que la demande en service de dpistage reste faible pour les groupes de
populations autres que les femmes enceintes, et notamment les hommes (16,8% en 2013 et 12,5% en 2014).
(Source : GESIS 2013 et 2014).
Afin dlargir loffre de services, la formation des prestataires en service intgr de dpistage, en prise en charge
du VIH et de la syphilis a t effectue dans 48 formations sanitaires additionnelles. Malgr cela, loffre
systmatique du dpistage VIH aux patients IST reste faible. Parmi les 205.392 patients IST vus dans les
formations sanitaires, seulement 7% ont effectu un test dpistage VIH. Il serait trs important de savoir les
raisons de cette ralisation du dpistage du VIH chez des patients vus en consultation Sur les 325.756 personnes
qui ont effectues le dpistage, 98,9% ont eu les rsultats. 367 personnes sropositives ont t identifies en
2013.
Graphe # 6 : Evolution du nombre de dpistage du VIH entre 2010 et 2014
Chez les HSH, le dpistage du VIH reste faible avec 2.383 HSH ayant t dpists. Daprs ltude lESBC 2010,
le pourcentage de HSH ayant dclar avoir dj entrepris un test de dpistage du VIH et reu le rsultat (12
derniers mois) est de 56,1%. Il se peut quun certain nombre de HSH ont fait le dpistage mais ne se dclarent
pas comme tels. Selon lESBC 2012, la proportion de PS qui ont fait un test de dpistage du VIH et reu le rsultat
est de 49,5%. Le pourcentage des CDI qui ont effectu un dpistage volontaire du VIH au cours des 12 derniers
mois et en connaissent les rsultats est de 22,3%.
5 OCTOBRE 2015 29
PRISE EN CHARGE DES PVVIH (PEC)

Le continuum de soins ou le circuit de prise en charge des PVVIH peut tre rcapitul par le schma suivant :
Schma # 1 : Continuum de soins, circuit de prise en charge globale des PVVIH
CSB, CHD, CHRR,

FS prives:
Dpistage
Rseau
MAD'AIDS,
Associations:
PEC
psychosociale
PVVIH
Mdecins rfrents,
mdecins prescripteurs,
centres de rfrence:
Suivi mdical et
traitement ARV
Rseau de
mdecins et de
laboratoires: suivi
mdical, rfrence
Source : Rapport annuel de suivi de la mise en uvre du plan national de rponse au VIH et au sida, anne 2013,
page 44.
Le dispositif de prise en charge mdicale des PVVIH Madagascar est constitu de :
69 mdecins rfrents au niveau des CHU, CHRR et CHD (source : Rapport de suivi de la mise en uvre
du plan national de rponse au VIH et au sida, anne 2013, page 45);
22 LRR ;
Un SLNR VIH avec un FacsCount, une chane ELISA et Western Blot, une charge virale Cobas Taqman
Roche (systme ferm) et un PCR en temps rel (lightcycler = systme ouvert);
28 compteurs de CD4 portables rpartis au niveau de 47 centres de rfrence et;
41 associations de soutien psychosocial aux PVVIH coordonnes par le rseau MADAIDSqui sont
rparties au niveau des 22 Rgions.
Ce dispositif a commenc se dvelopper grce lappui du Fonds Mondial travers la subvention de la srie 3,
et est renforc par les activits mises en uvre avec la subvention actuelle.
Selon la modlisation ralise en 2014 en collaboration avec lONUSIDA, le nombre de PVVIH adultes et enfants
est estim prs de 54 000 en 2013, et dont 19 390 auraient besoin de traitement ARV. Et si en 2004, la file
active de PVVIH a t de 30 dont toutes sous ARV, 10 ans plus tard, en fin 2014, la file active est de 1169 PVVIH
dont 695 sous ARV.
Sur la base de la modlisation mise jour en 2015, en 2014, le nombre de PVVIH adultes et enfants estim est de
39 000. Au 30 juin 2015, le nombre cumul de patients suivis est de 1 556 et dont 968 sont effectivement sous
ARV (62,21%).
Par rapport aux estimations, la couverture relle en traitement ARV actuellement reste donc trs basse en raison
du faible nombre de PVVIH identifies travers le dpistage en stratgies fixe et mobile. Cet tat de chose
pourrait tre li soit au faible accs au dpistage qui nest offert que dans 55% des formations sanitaires, soit en
raison dune stratgie de ciblage non approprie.
5 OCTOBRE 2015 30
Graphe # 7 : Evolution du nombre de PVVIH dans la file active de 2004 2014
En 2013, afin de renforcer la lutte contre la stigmatisation et la discrimination des PVVIH, la vulgarisation des lois
protgeant les droits des personnes infectes et affectes par le VIH avec 238 livrets distribus et 7 missions de
radio thmatiques ont t raliss.
En matire de PEC mdicale, la file active est passe de 1 054 fin 2013 1 169 PVVIH suivies dont 695 patients
sous ARV en fin 2014. Au 30 juin 2015, 968 patients sont sous ARV sur 1556 patients suivis. On constate
cependant un taux de perdu de vu assez lev avec 7% et le taux de survie des PVVIH 12 mois aprs linitiation
du traitement est assez inquitant 68,8%, car lobjectif du PSN est fix 93% en 2015 et 95% en 2017. (Rf :
PSN 2013-2017, page 58). Une des raisons de la non atteinte de lobjectif est lexistence de nombre de perdu de
vu lev.
Le calcul du taux de survie 12 mois est fonction non seulement du nombre de dcs des patients mais
galement du nombre de perdu de vue. Mise part la faible conviction du patient sur limportance de lobservance
du traitement, lorigine des perdus de vue, le problme daccs gographique et/ou financier la prise en charge
mdicale serait galement une des raisons du faible taux de survie 12 mois. La qualit et la frquence des
activits dducation thrapeutique et de soutien psychosocial pourraient aussi tre mises en cause.
Graphe # 8 : Caractristiques dmographiques des PVVIH suivies en 2014
Suivi et soutien psycho-social des PVVIH

Le suivi et le soutien psycho-social reste un dfi important vu que seulement 958 PVVIH (80,44% de la file active)
ont bnfici de PEC psycho-sociale en 2014.Sur les 958 personnes bnficiant de soutien, 906 sont dans 11
5 OCTOBRE 2015 31
Rgions appuyes par des projets et 52 dans les 10 autres Rgions sans appui daucun projet. Le rseau
MADAIDS assure la coordination nationale des interventions en matire de prise en charge psychosociale des
PVVIH, le suivi des activits ainsi que le renforcement des comptences des 29 associations membres charges
de la PEC psychosociale des PVVIH dans 21 Rgions de Madagascar. Dautres organisations de la socit civile
telles que lONG SAF/FJKM et la Congrgation Sur des Divines Providences Antsohihy dans la Rgion Sofia
sont aussi intervenues dans la PEC psychosociale des PVVIH.
Graphe # 9 : Evolution de leffectif des PVVIH suivies et sous ARV (2007-2014)
PTME
La PTME reste un grand dfi pour le pays tant donn lincapacit du systme de sant mieux sorganiser pour
rpondre aux besoins des femmes enceintes, bien que les demandes estimes soient faibles.
En 2011, dix (10) enfants sur 14 ns des mres sropositives identifies au VIH ont t infects par le VIH. Par
contre, en 2012, pour des contraintes lies la non disponibilit des ractifs et consommables pour le diagnostic
prcoce des nouveaux ns, aucun diagnostic prcoce du VIH na pu tre effectu chez les nouveaux ns ns des
mres sropositives. Parmi les femmes vues en consultation prnatale en 2012, seul un tiers a pu avoir accs aux
services de PTME, dont le counselling et le dpistage du VIH. En effet 55% seulement des centres de sant de
base peuvent offrir ce service. De plus, les antirtroviraux pour la prophylaxie au moment de la grossesse
antirtrovirale ne sont disponibles quau niveau des centres rgionaux de rfrence alors que les consultations
prnatales se passent au niveau des Centres de Sant de Base (CSB). Il importe de noter que les partenaires des
femmes enceintes, de par la culture, ne sont pas du tout ou sont trs rarement impliqus dans les consultations
prnatales et donc dans la PTME.
En 2013, la rduction des nouvelles infections chez les nouveau-ns, les services de dpistage du VIH et la prise
en charge des IST ont t intgrs dans les offres de soins de sant primaire de 1.617 centres de sant soit 52%
des formations sanitaires. Ces formations sanitaires disposent ainsi dau moins un agent de sant form en offre
de services intgrs. Lextension de la couverture en offre de conseils et dpistage du VIH na pas pu tre ralise
faute de ressources pour la formation des agents. Parmi les 897 374 grossesses attendues, 557 615 femmes (soit
62%) ont pu faire leur premire consultation prnatale et seulement 231.615 (soit 38,3% des femmes vues en
CPN1) ont t dpistes au VIH, ce du fait du faible taux de couverture en offre de service de conseils et
dpistage du VIH. Cependant parmi les 129 femmes enceintes dtectes sropositives au VIH au cours de
lanne, seules 62 femmes (48%) ont bnfici dune prophylaxie ARV permettant de rduire la transmission du
VIH de la mre lenfant. Ces dernires ne reprsentent que 2,8% des 2230 femmes enceintes estimes avoir
besoin de PTME.
En 2014, parmi 997 683 grossesses attendues, 644 230 femmes enceintes ont t vues en CPN 1, soit 65%. Deux
cent mille cinq cent quarante-trois (200 543) dentre elles (31%) ont t dpistes au VIH.
Graphe # 10 : Evolution du nombre de femmes dpistes au VIH de 2010 2014.
5 OCTOBRE 2015 32
Plusieurs projets, programmes et donateurs collaborent pour assurer les quatre (4) piliers de la PTME.
Trois cent quarante-sept (347) CSB ont reu des kits individuels daccouchement maternel et nonatal de la part
du FNUAP. Par ailleurs, un protocole daccord a t sign entre FNUAP et UNICEF dans le cadre de la sant
maternelle et nonatale incluant le niveau communautaire (formation dagents communautaires) a t sign pour
une meilleure utilisation des services.
Tableau # 10: Contribution des projets, programmes et donateurs dans les 4 piliers de la PTME
Pilier de la PTME
1. Prvention primaire de linfection chez
les femmes en ge de procrer
Entit uvrant dans le domaine
Source de
financement
. Direction de la Sant de lEnfant, de la Mre et de la

Reproduction (DSEMR) pour les CPN et SR
UNFPA
. PSI/M pour les prservatifs masculins et fminins
Fonds Mondial
UNICEF
. DLIS/MSANP pour le dpistage du VIH
Banque Mondiale
2. Prvention des grossesses non

dsires pour les femmes VIH +
. Top Rseau / PSI pour la planification familiale

. PF / MSANP pour la planification familiale
Etat Malagasy
USAID
3. ARV pour la PTME
. SE/CNLS et DLIS/MSANP: VIH srie 8 pour la priode

janvier juin 2015
Fonds Mondial
4. La prise en charge de la femme dans le

milieu familial : donner le soutien, les soins
et le traitement appropris aux mres
VIH+, leurs enfants et leurs familles
. SE/CNLS et DLIS/MSANP: VIH srie 8 pour la priode

janvier juin 2015 ;
Fonds Mondial
. MADAIDS et les associations de soutien psychosocial au

PAIVIH (Personnes affectes et infectes par le VIH)
ONUSIDA
COLLABORATION TB/VIH
Actuellement, le systme national en vigueur permet de mesurer les deux indicateurs recommands par
lONUSIDA suivants : (i) nombre de patients atteints de tuberculose dont la mention a effectu le test de
dpistage du VIH est inscrite dans le registre des cas de tuberculose et (ii) nombre de patients coinfects VIHTuberculose reoivent aussi bien les ARV que le traitement antituberculeux.
Les rsultats en termes de nombre de patients co-infects TB/VIH sont limits avec 4019 patients TB ayant
effectu un test VIH parmi les 11982 attendus. Lexpansion de loffre de dpistage VIH a stagn faute daddition de
nouveaux sites en 2013. Le taux de co-infection TB/VIH est de 4,3% et lincidence de la TB est de233 sur 100 000
19
(Source : Global Tuberculosis Report 2014, Key indicators for the WHO African Region )
.
PRISE EN CHARGE DES IST
5 OCTOBRE 2015 33
Concernant le contrle des IST, une mise jour du protocole de prise en charge des IST et une rvision des outils
de monitoring des services ont t effectues en dcembre 2012. 205.392 cas dIST (dont 45.425 ulcrations
gnitales et 159.965 coulements gnitaux), soit 86% de lobjectif national ont t pris en charge en 2013. Les cas
dIST chez les HSH sont pris en compte dans ce nouveau protocole. Il est noter que le test de dpistage de la
syphilis et les mdicaments pour la prise en charge des IST classiques, y compris le traitement de la syphilis chez
les femmes enceintes, sont en principe fournis gratuitement par le programme national.
Le tableau # 2 de la section 1, paragraphe 1.1, en page 7, rcapitule la prvalence des IST selon les groupes de
populations cls.
SUIVI ET EVALUATION
Un progrs important a t observ en matire de suivi et valuation lors de lanne 2013. Par le biais du Groupe
Technique de Suivi Evaluation, le Plan de Suivi Evaluation 2013-2017 et le plan de mise en uvre ont t valids.
Les rsultats des tudes ESBC auprs des PS et militaires et ESC auprs des jeunes 15-24 ans ont t valids et
ont permis de mettre jour les tendances de lpidmie chez ces groupes. Annuellement avec lappui de
lONUSIDA, les estimations sur le VIH partir du logiciel Spectrum sont mises jour. Finalement, la prparation
de la mise en uvre dune tude bio-comportementale auprs des HSH prvue en 2014 a eu lieu. La validation
des rsultats de cette tude est attendue vers mars2015.
COORDINATION ET PLANIFICATION
Le Secrtariat Excutif du CNLS, entit rattache au Secrtariat Gnral de la Prsidence de la Rpublique, est
lorgane national responsable de la concrtisation des dcisions politiques en matire de rponse au Sida
travers la coordination de la rponse multisectorielle face au VIH, le dveloppement du partenariat, la mobilisation
des ressources. Le Forum des Partenaires, plateforme dchanges en matire dorientation stratgique, a assur
pleinement sa fonction et fourni des rsolutions et recommandations afin de renforcer davantage la rponse
nationale. en 2013. Le Comit Technique Multisectoriel est lorgane technique dappui au SE/CNLS dans la
coordination oprationnelle de la rponse. La redynamisation de ce comit a permis daccroitre lengagement des
ministres cls dans la rponse au VIH. En 2013 le nombre de ministres sectoriels ayant intgr le VIH dans leur
plan dactions annuel slve 17.Ces ministres ont dvelopp, suivant leur mandat, un plan dactions intgrant
la rponse au VIH. Des efforts en soutien aux droits et du genre ont progresss avec la formation des droits des
PVVIH auprs de 6 cliniques juridiques, dont les couvertures sont encore trs faibles par rapport aux besoins
exprims. (voir rapport 2013 en annexe)
d. les principaux domaines en lien avec la stratgie nationale de sant, notamment

lincidence que la mise en uvre de cette stratgie a sur les rsultats de la lutte contre la
maladie concerne ;
La Stratgie Nationale de dveloppement du secteur sant (PDSS) 2015-2019 est actuellement en cours de
finalisation. Sa validation est prvue prochainement. Le dveloppement de cette stratgie a vu la participation des
trois programmes VIH, TB et paludisme de manire ce que les dfis en termes de renforcement du systme de
sant lis ces trois maladies y soient inscrits. Vu les problmes de rupture de stock des intrants qui affectent la
disponibilit des services et les carences en donnes fiables influenant ngativement la qualit des planifications,
la mise en uvre du PDSS va adresser notamment (a) lamlioration du systme de gestion et
dapprovisionnement des intrants et (b) lamlioration du systme dinformation sanitaire, qui sont deux piliers
transversaux du systme de sant qui apporteront des valeurs ajoutes non ngligeables la rponse au VIH. Par
ailleurs, la stratgie nationale de dveloppement du secteur sant prvoit une mise disposition de ressources
humaines qualifies pour garantir une meilleure offre de service. Ainsi, la Note Conceptuelle VIH prendra en
charge en partie la formation de personnel de sant en matire doffres de services VIH. La Note Conceptuelle
paludisme travers le fonds qui lui sera allou va financer une partie des besoins de renforcement de
capacits des pharmacies de gros de district (PhaGDis) ainsi que le renforcement du systme dinformations avec
le logiciel DHIS2, qui bnficieront tous les programmes. Madagascar a aussi initi des discussions avec GAVI
pour adresser dautres aspects de RSS. Les dtails de cet appui sont en cours de ngociation.
5 OCTOBRE 2015 34
e. pour les demandes de financement standard relatives au VIH ou la tuberculose20,

dcrivez des activits conjointes de lutte contre la tuberculose et le VIH, notamment les
liens existants entre les programmes nationaux respectifs de lutte contre la tuberculose
etle VIH dans des secteurs tels que : le diagnostic, la prestation de service, les systmes
dinformation, le suivi et lvaluation, le renforcement des capacits, llaboration des
politiques et les processus de coordination ;
Activits conjointes TB/VIH
La collaboration et la planification des activits conjointes est prioritaire aux deux programmes. Le programme TB
ayant finalis son Plan Stratgique National 2015-2019 vise parmi ses objectifs dtendre la couverture des
activits intgres de la confection TB/VIH. Le processus de Dialogue Pays a contribu lchange et la
planification de la collaboration concernant les activits transversales. Madagascar a soumis sa Note Conceptuelle
Tuberculose en juillet 2015. Elle vient en complment au financement de la note conceptuelle VIH.
Les populations cibles des activits conjointes sont :
Patients tuberculeux dans les 100 CDT cibls ;

PVVIH sous TARV dans les 47 centres de prise en charge VIH ;
Patients co-infects TB/VIH.
Activits conjointes planifies dans la note conceptuelle Activits conjointes planifies dans la note conceptuelle
TB
VIH
1) Renforcement de la coordination et du suivi des activits de prise en charge de la confection TB-VIH
Mise en place et oprationnalisation de la coordination et de
__
suivi des activits TB/VIH
Elaboration du plan conjoint TB/VIH, directive et guide __
technique TB/VIH, et rapportage du systme d'information
Organisation des runions du comit de coordination par __
trimestre au niveau central (confrontation des rapports,
discussion sur les ventuels dveloppements des normes
pour les PEC, TPI, mise jour de plan d'action trimestriel
Contribution de l'quipe du comit TB/VIH l'atelier de revue __
du programme TB
Organisation des runions de coordination annuelle des __
activits TB VIH au niveau des rgions : CRTL, responsable
rgional VIH, mdecins rfrents, responsables CDT,
Responsable TB et VIH EMAD
Raliser une supervision conjointe par an dans 3 CDT/CDV __
par les 02 programmes pour une prise de dcision de
coordination
2) Rduction de la charge du VIH chez les patients Tuberculeux dans les centres TB
Dpistage du VIH chez les patients tuberculeux et dpistage Formation des responsables CDT en Counseling et
de la tuberculose active chez les PVVIH
Dpistage du VIH
Organisation du circuit du patient PVVIH et co-infect dans Formation des responsables CDT
sur le module de
les CDT lors de dpistage et diagnostic, et du TDO
formation en Mdecin Prescripteur dARV et en
approvisionnement des intrants connexes au VIH
__
Approvisionnement en test, ARV selon les procdures, en
vigueur utilisant le circuit d'approvisionnement TB comme
mesure de sauvegarde sous le suivi de la PNLT
__
Participation des responsables
des confrences
internationales sur le TB/VIH
3) Rduction de la charge de la Tuberculose chez les PVVIH dans les centres VIH
Formation des mdecins rfrents VIH au dpistage et la __
prise en charge de la TB dans les centres dexcellence CDT.
Mise en place du systme de subventionnement de la radio __
pour la file active PVVIH auprs des mdecins rfrents.
Assurance du traitement ARV chez les Tuberculeux
__
Assurance du traitement prventif l'INH chez les patients __
PVVIH non TB
Prise en charge des patients co-infects VIH-TB/MR
__
20
Les pays prsentant des taux levs de confection de VIH et de tuberculose doivent soumettre une seule note conceptuelle pour le
VIH et la tuberculose. On estime que les pays ayant un taux de morbidit lev pour la tuberculose et le VIH ont galement une
incidence leve pour les deux maladies (en chiffres), ainsi quune forte proportion de personnes sropositives au VIH parmi les
patients tuberculeux.
5 OCTOBRE 2015 35
f.
les processus nationaux dexamen et damendement du ou des plans stratgiques

nationaux relatifs la maladie et les rsultats de ces valuations. Expliquez le processus
et le dlai dlaboration dun nouveau plan (si le plan actuel est valide pendant un
maximum de 18 mois partir de la date de dbut de la demande de financement),
notamment comment les populations-cls seront impliques de faon significative.
Processus dlaboration du PSN

Le PSN 2013-2017 a t labor dans un processus participatif, inclusif, incluant une analyse situationnelle avec
une revue documentaire, des ateliers danalyse de la situation et de la rponse et llaboration et la validation du
rapport danalyse. Issue de cette analyse, la formulation et la validation du PSN 2013-2017 ont t ralises en 6
tapes dont (1) la prparation du projet de cadre de rsultats, (2) un atelier de dfinition des priorits et du cadre
de rsultats, (3) la finalisation de la rdaction du PSN, (4) budgtisation du PSN, (5) validation technique et (6)
prochainement lapprobation finale par le CNLS.
Une revue mi-parcours du prsent PSN est prvue en 2015.
Par ailleurs, le Cadre dInvestissement de la rponse au VIH couvrant la priode 2015-2030 qui vient en
complment du PSN est aussi en cours dlaboration. La finalisation est attendue pour la fin 2015.
Processus du Dialogue Pays
Le dialogue pays en vue de la soumission des Notes Conceptuelles tait et est toujours fortement participatif. Ce
processus continu de Dialogue Pays a permis de lancer les discussions stratgiques et constructives. La
participation des reprsentants du gouvernement, des membres de la socit civile et des personnes vivant avec
la maladie, des reprsentants des collectivits territoriales dcentralises ainsi que des techniciens de suivi
plusieurs sances de rflexions nationales a t effective depuis juin 2014. Ces discussions ont permis de
ressortir plusieurs lments de rflexion trs pertinents relatifs aux dfis du programme pour atteindre les objectifs
nationaux.
Au niveau des activits de renforcement des systmes de sant, les trois programmes se sont runis pour
identifier les activits transversales avec une analyse situationnelle. Dans le cadre du PDSS, une dcision
ministrielle a t prise pour fixer les activits qui seront appuyes par le financement du Fonds mondial.
Spcifique au programme VIH, le processus de Dialogue Pays a t riche en discussions. Des rflexions
oprationnelles et stratgiques ont permis didentifier des activits prioritaires, des dfis surmonter et des
propositions innovantes. Des ateliers de concertation relative au NMF ont eu lieu avec la participation des parties
prenantes tous les niveaux, national, rgional, sectoriel et avec les membres de la communaut des PCPER.
Lappui technique du cabinet OASYS et de la FEI a permis de se conformer aux directives du Fonds Mondial.
En ce qui concerne les dtails de ce processus de dialogue national continu, il est important de noter que le CCM
a mis en place un groupe technique national au niveau de chacun des trois (3) programmes VIH, Tuberculose et
Paludisme pour la mise en uvre des activits de la feuille de route.
Le GTN-VIH est un groupe multidisciplinaire et multisectoriel regroupant des reprsentants issus de :
o Comit de suivi stratgique du CCM
o Secrtariat du CCM
o Gouvernement : Prsidence, SE/CNLS
o Secteur public :
Ministre de la Sant : DLIS, SLNR, SSS, OFNALAT, DEP, PNLP, PNLT
Ministre de lducation nationale,
Ministre de la jeunesse : Conseils Nationale de la Jeunesse
Ministre de la population,
Ministre de la Justice : Direction de lHumanisation, de la Dtention et de la Prparation
la Rinsertion sociale
Primature : CICLD (Comit inter ministrielle de la lutte contre la drogue)
o Mdecins rfrents
o Secteur priv : CECM (coalition des entreprises citoyennes de Madagascar)
o Systme des Nations Unies : ONUSIDA, UNICEF, FNUAP, PNUD, PAM, BM, OMS
o Socits Civiles : PSI, SAF FJKM, ECAR, SALFA FISA, MADAIDS, VOAHARY SALAMA SISAL,
AFEP, SERASERA FANANTENANA, AFSA, FIFAFI, AINGA AIDES, AJPP
o Populations cls : MADAIDS, AFEP, FIMIZORE, SOLIDARITE DES MSM, AFSA
o Assistance technique internationale : Experts de la FEI
o Fonds Mondial : quipe pays Madagascar.
La feuille de route ayant prconis des consultations au niveau des 22 rgions lances le 13 juin 2014, 17 rgions
ont fait parvenir au GTN-VIH les procs-verbaux des consultations.
5 OCTOBRE 2015 36
Les diffrents secteurs reprsents sont :

o Collectivits territoriales dcentralises ;
o Services techniques dconcentrs des secteurs publics ;
o Task forces rgionaux ;
o Socits Civiles et ;
o Populations cls : les associations de soutien aux PVVIH (FIFAFIg) et le rseauMADAIDS ; les
associations de HSH (Ezaka Boeny, AFSA, Manavo-Tena, IVIA,g) et le rseau de soutien pour
les populations vulnrables (FIMIZORE).
Sur la base des procs-verbaux collects par le GTN-VIH, des sances de consultation ont t ralises au niveau
de 17 Rgions qui sont :
1. Amoroni Mania, 2. Melaky, 3. Menabe, 4. Bongolava, 5. Sofia, 6. Analamanga, 7. Boeny, 8. Diana, 9. Ihorombe,
10. Haute Matsiatra, 11. Sava, 12. Vatovavy Fito Vinany, 13. Atsimo Andrefana, 14. Atsimo Atsinanana. 15.
Atsinanana, 16. Analanjirofo et 17. Androy.
Dans la Capitale, Antananarivo, en plus de ces consultations rgionales, des consultations sectorielles et
multisectorielles (forum des partenaires) ont t ralises, ainsi que plusieurs runions de travail technique. Dixsept 17 runions et ateliers ont t tenus dans le cadre du dialogue pays au niveau central. Ainsi au total 34
sances de travail officielles ont t effectues pour les travaux relatifs au dialogue pays et la note conceptuelle
depuis avril 2014 jusquen fvrier 2015. Ainsi environ 450 personnes ont particip activement au processus de
dialogue national. Le dialogue pays est un processus encore en continu.
Ces consultations ont permis de convenir de :
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
les priorits rgionales et nationales ;

les stratgies dintervention ;
la rpartition de lenveloppe du pays entre les trois (3) maladies ;
les modules prioritaires ;
les zones dintervention ;
les domaines retenus pour le RSS transversal ;
la slection des principaux rcipiendaires et ;
les activits budgtiser sur le montant allou et lau-del.
SECTION 2 : PAYSAGE DE FINANCEMENT, COMPLMENTARIT ET VIABILIT

Afin dobtenir un impact long terme sur les trois maladies, les engagements financiers reposant
sur des sources nationales doivent jouer un rle cl dans une stratgie nationale. Le Fonds
mondial attribue des ressources loin dtre suffisantes pour couvrir le cot total dun programme
techniquement solide. Il est donc essentiel de dterminer la manire dont le financement
demand sintgre au paysage de financement global et dans quelle mesure le gouvernement du
pays prvoit dallouer davantage de ressources au programme national de lutte contre la maladie
et au secteur de la sant chaque anne.
2.1 Paysage de financement global pour la priode de mise en uvre venir

Afin de comprendre le paysage de financement global du programme national et comment cette
demande de financement sy intgre, dcrivez brivement :
a. la disponibilit de fonds pour chaque domaine de programme et la source de ces
financements (gouvernement et/ou donateur). Veuillez souligner tous les domaines
correctement couverts (et donc non inclus dans la demande adresse au Fonds
mondial) ;
b. comment la proposition dinvestissement par le Fonds mondial permet-elle dattirer des
ressources dautres donateurs ;
c. pour les domaines du programme prsentant dimportants dficits de financement, les
actions prvues pour y remdier.
5 OCTOBRE 2015 37
La disponibilit de fonds par domaine de programme (source, couverture et gaps, distinction dans
la demande adresse au GF)
Il est important de mentionner que les trois gnrations de PSN ont toujours t sous finances. De ce fait,
le maintien de la prvalence du VIH un niveau faible serait compromis. En effet, conformment au profil
pidmiologique actuel, les interventions deviennent de plus en plus spcifiques et coteuses. Pourtant, le
financement global du VIH Madagascar a connu une diminution de 50% entre 2011 et 2013 si on se
rfre au Rapport NASA 2014. Cette situation est la consquence de la crise conomique mondiale
entrainant une rduction des ressources financires disponibles et celle de la crise socio-conomique
vcue par le pays ayant conduit une rticence des partenaires soutenir les initiatives nationales. De par
cette raret des ressources, les besoins prioritaires sont orients vers dautres volets socio-sanitaires tels
que la lutte contre la malnutrition chronique qui atteint la moiti de la population malgache (EDS 20082009). Par ailleurs, le financement de la sant en gnral a connu une diminution de 2/3 de 2009 2013.
La majorit du budget allou la sant a t utilis pour le fonctionnement et les ressources humaines.
Pendant les trois dernires annes, le Fonds Mondial pour une proportion de 15 29% et les prts
remboursables de la Banque Mondiale pour 40 51%, soit :
Anne 2011 :
4 962 298,8 USD ;
Anne 2012 : 3 228 655,87 USD ;

Anne 2013 : 3 053 112,84 USD.
ont support le financement de la rponse nationale au VIH en majeure partie (Source : Rapport annuel de
suivi de la mise en uvre du plan national de rponse au VIH et au sida anne 2013). Ces deux sources
ont financ principalement les interventions de prvention pour les populations risques (HSH, CDI, PS) et
les jeunes et la quasi-totalit de la prise en charge des intrants de sant (IST et VIH).
Les contributions du Systme des Nations Unies pour les trois annes slvent :
Anne 2011 : 1 237 541,51 USD (10,2% des dpenses de lanne) ;
Anne 2012 : 1 185 522, 08 USD (14,1%) ;
Anne 2013 :
763 278,21 USD (12,8%).
1USD = 2500 MGA
Graphe # 10 : Comparaison des budgets prvisionnels du PSN et des dpenses effectives

annuelles
Comparaison du budget prvisionnel du

PSN et des dpenses effectives annuelles
40 000 000
30 000 000
20 000 000
10 000 000
0
anne 2011
anne 2012
Budget prvisionnel PSN
anne 2013
budget dpens
Toutefois, mme avec ces appuis financiers, les besoins en matire de prvention et de prise en charge
nont t couverts qu 21% par rapport au PSN. On constate mme une augmentation des carts entre
les besoins et les dpenses effectives recenses. Ces carts ont eu des consquences nfastes et sur la
qualit de la prvention et sur la couverture des services.
5 OCTOBRE 2015 38
Graphe # 11 : Comparaison des budgets prvisionnels sur la prvention du PSN et des

dpenses effectives annuelles
Graphe # 12 : Comparaison des budgets prvisionnels sur la prise en charge du PSN et des
dpenses effectives annuelles
Comparaison entre le budget de la prise en

charge et les dpenses effectives annuelles
6 000 000
4 000 000
2 000 000
0
anne 2011
anne 2012
Budget prvisionnel PSN
anne 2013
NASA
Pour la priode 2015 2017, le sous financement de la rponse nationale persiste comme le montre le
tableau qui suit :
Graphe # 13 : Financement disponible pour la rponse nationale au VIH et au sida 2015 2017
60 000 000
46 540 104
39 428 798
34 395 635
40 000 000
20 000 000
-
5 459 404
600 000 600 000
2015
2016
Budget
disponible (USD)
Budget du PSN
(USD)
2017
A partir de cette anne 2015, la Banque Mondiale ne contribuera plus que partiellement la rponse au
VIH travers lachat des intrants de sant pour les besoins des populations de 347 CSB, et des activits
de sensibilisations des jeunes dans les communes vulnrables de 5 rgions jusquau mois de septembre
2015. Elle contribuera galement la ralisation de ltude RDS chez les PS et les CDI en 2015 travers
un co-financement avec le Fonds Mondial.
Les appuis des autres partenaires tels que le Systme des Nations Unies, les partenaires bilatraux, du
gouvernement et les ONG/associations concernent divers volets : coordination, prvention, prise en
charge, suivi valuation, cration dun environnement favorable. Le Plan conjoint des Nations Unies 20152019 a t labor cette anne. Ce Plan Conjoint renferme les interventions des agences des Nations
Unies. Les prvisions budgtaires pour chaque agence sont dj mentionnes dans ce plan. Ces
interventions sont complmentaires avec les interventions de la note conceptuelle. (Annexe 16).
5 OCTOBRE 2015 39
Les domaines qui seront couverts en partie par les autres financements pour 2015 sont :
-
la coordination nationale de la rponse ;

la coordination de la rponse rgionale pour 6 rgions sur 22 (Menabe, Androy, Atsimo
Atsinanana, Atsimo Andrefana, Analamanga, Anosy) par lUNDP ;
lappui la rponse sectorielle des ministres cls par le budget de lEtat Malagasy ;
les interventions en matire de CCC pour les jeunes dans les coles au niveau des zones
dinterventions de lUNFPA ;
les autres volets de la PTME (CCC VIH pour les femmes enceintes, CPN et planning familial des
femmes enceintes sropositives) par lUNICEF et ;
les enqutes et tudes nationales.
Pour 2016 et 2017, les partenaires techniques et financiers ne sont pas encore en mesure de fournir des
donnes financires sur leur contribution dans la rponse nationale au VIH.
Le financement du PSN pour les annes 2015 2017 accuse donc un manque de 94,7% correspondant
un montant estim114.045.133 $. Pour combler cet cart, le pays est entrain dinitier le processus
dlaboration dun plan de mobilisation de ressources domestiques et extrieures. Ce plan sarticulera
autour dune combinaison dactions visant notamment identifier les mcanismes permettant dobtenir les
ressources additionnelles travers a) le plaidoyer pour une augmentation du budget allou par lEtat la
rponse au VIH, b) le ciblage des partenaires financiers en mettant au-devant les enjeux socioconomiques face au VIH travers le cadre dinvestissement qui met en exergue les avantages dinvestir
dans un pays faible prvalence. Les appuis transversaux ou intgrs des projets de dveloppement et
des grandes entreprises dans le cadre de la responsabilit socitale et environnementale seront
galement exploits, du moins pour les rgions concernes. Lexploration dune possibilit de mobilisation
de fonds au niveau du secteur priv est galement en cours de discussion.
Face cette raret des ressources, le pays procde la revue des approches dans le cadre de
llaboration du cadre dinvestissement dans lobjectif de prioriser les interventions les plus efficaces et les
plus efficients et dont les retours dinvestissement sont les plus tangibles.
Comment la proposition dinvestissement par le Fonds mondial permet-elle dattirer des ressources
dautres donateurs ?
Dans le cadre de llaboration de la Note Conceptuelle, le processus de dialogue pays et llaboration du
cadre dinvestissement ont permis aux parties prenantes dans la rponse au VIH (i) de cerner les enjeux
sanitaires et conomiques de lpidmie de VIH dans un pays pidmie de type concentr avec une
conomie trs fragile, (ii) danalyser les points forts et les points amliorer de la rponse nationale, (iii)
didentifier les approches les plus efficaces et les plus efficientes, et finalement (iv) dtablir de manire
plus prcise les lacunes de financement du Plan Stratgique National. Il a t alors admis par les
partenaires au dveloppement que le financement accord par le Fonds Mondial dans le cadre du
Nouveau Modle de Financement va permettre de couvrir une partie des lacunes de financement, et de
renforcer la rponse lpidmie. Mais le pays a besoin de mobiliser des ressources additionnelles en
fournissant des arguments trs solides Devant la faible prvalence du VIH ces arguments doivent militer en
faveur du dveloppement socio-conomique du pays. Lexigence dun financement de contrepartie et le
principe dallocation de financement additionnel bas sur la volont de payer du pays, incitent le
Gouvernement augmenter sa contribution mme dans les dpenses indirectes de sant travers le
renforcement du systme de sant et par ricochet le renforcement de la rponse aux grandes endmies
dont le Sida.
Les acteurs de mise en uvre du projet respecteront les principes directeurs tels que lobligation de
rsultats, la bonne gouvernance, de manire dmontrer que Madagascar a la capacit de faire un bon
choix dinvestissement, rentable, tant donn que, rduire les nouvelles infections au VIH et le taux de
mortalit chez les PVVIH apportera un retour dinvestissement considrable pour lconomie pays. Ce qui
davantage poussera le Gouvernement et les autres donateurs investir dans la rponse lpidmie de
VIH, et contribuer combler les lacunes dans divers domaines de la rponse au VIH, qui freinent la mise
en place dune rponse inclusive.
5 OCTOBRE 2015 40
2.2 Exigences relatives au financement de contrepartie

Compltez le tableau danalyse des dficits de financement et du financement de
contrepartie (Tableau 1).Les exigences relatives au financement de contrepartie sont nonces
dans la politique dadmissibilit et de financement de contrepartie du Fonds mondial.
a.
Veuillez indiquer ci-dessous si les exigences de financement de contrepartie ont t

satisfaites. Si tel nest pas le cas, fournissez une justification incluant les mesures prvues
au cours de la mise en uvre pour en assurer le respect.
Exigences de financement
de contrepartie
Respectes ?
i. Mise disposition de
donnes fiables pour
lvaluation de la
conformit
OuiNon
ii. Seuil minimum de

contributions publiques
destines au programme
de lutte contre la maladie
(faible revenu, 5 % ;
revenu intermdiaire du
bas de la tranche
infrieure, 20 % ; revenu
intermdiaire du haut de
la tranche infrieure,
40 % ; revenu
intermdiaire de la
tranche suprieure,
60 %)
Oui Non
iii. Augmentation de la
contribution
gouvernementale en
faveur du programme de
lutte contre la maladie
Oui Non
Dans la ngative, donnez une

brve justification et les mesures
prvues
b. Par rapport aux annes prcdentes, quels investissements supplmentaires le

gouvernement a-t-il engag en faveur des programmes nationaux (tuberculose et VIH)
pour la prochaine priode de mise en uvre qui rentre en ligne de compte pour valuer la
somme alloue par le Fonds mondial au titre de la volont de payer ?Prcisez clairement
les interventions ou les activits qui devraient tre finances grce aux dpenses
publiques supplmentaires et indiquez de quelle manire ces engagements seront suivis
et feront lobjet dun rapport.
c. Veuillez valuer lexhaustivit et la fiabilit des donnes financires communiques, y
compris dventuelles hypothses ou mises en garde concernant les chiffres.
2-3 PAGES PRCONISES
Le financement de contrepartie du Gouvernement permettra de supporter essentiellement des cots
indirects tels que les salaires des ressources humaines affectes au niveau des formations sanitaires et le
5 OCTOBRE 2015 41
fonctionnement du systme de sant. Le Gouvernement contribue galement au fonctionnement, aux

salaires du staff dappui du PR gouvernemental, aux couts inhrents aux activits assignes au PR dans la
coordination et le suivi des interventions (carburants, entretien vhicules,g). Il assure en intgralit le
paiement des taxes (TVA) relatives aux achats et services excuts dans le cadre de ce financement.
La contribution de lEtat pour les trois annes slve :
Anne 2015 : 158 244 USD ;
Anne 2016 : 183 388 USD ;
Anne 2017 : 213 583 USD.
Source : PSN 2013-2017, page 101.
Les dpenses ralises sur le budget de lEtat sont documentes au niveau du dpartement charg des
finances auprs du Ministre de la Sant Publique, et peuvent tre retraces. Le National AIDS Spending
Assessment, tabli annuellement, permet de mettre en vidence galement la part du Gouvernement dans
les cots directs lis la rponse au VIH par catgorie de cots (prvention, prise en charge, coordination,
suivi-valuation, gestion de programme) et le pourcentage des dpenses lies la rponse au Sida
supportes par le Gouvernement.
Un mcanisme de contrle de qualit est mis en place pour assurer la fiabilit et la compltude des
informations venant de chaque acteur. La diffusion et la validation de ces informations se font au niveau du
Forum des Partenaires.
SECTION 3 : DEMANDE DE FINANCEMENT AUPRS DU FONDS MONDIAL

Cette section dtaille la demande de financement et comment linvestissement est
stratgiquement cibl afin dobtenir un impact plus prononc sur la maladie et les systmes de
sant. Elle doit comprendre une analyse des principales lacunes programmatiques qui sert de
fondement pour tablir les priorits de la demande. Le document-type modulaire (Tableau 3)
organise la demande afin de lier clairement les modules dintervention slectionns aux buts et
objectifs du programme, et les associe des indicateurs, des cibles et des cots.
3.1 Analyse des lacunes programmatiques

Une analyse des lacunes programmatiques doit tre ralise pour les trois six
modules prioritaires mentionns dans la demande de financement du candidat.
Compltez un tableau des lacunes programmatiques (Tableau 2) dtaillant les modules
prioritaires quantifiables mentionns dans la demande de financement du candidat.Assurez-vous
que les niveaux de couverture des modules prioritaires slectionns correspondent aux cibles de
couverture indiques la section D du document-type modulaire (Tableau 3).
Pour tout module prioritaire slectionn difficile quantifier (cest--dire les modules autres que
la prestation de services), veuillez expliquer les lacunes, les types dactivits en place, les
populations ou groupes concerns et les dficits et sources de financement actuels.
Les dtails de chaque domaine sont compris dans le tableau de Gap Programmatique.
Pour tous ces domaines prioritaires choisis, le financement du Fonds Mondial reste la seule source de
financement. Les autres financements disponibles, tels expliqus par la section 2, se focalisent
essentiellement sur la coordination, une partie de lachat des prservatifs et lamlioration de
lenvironnement
Les besoins concernant ces domaines prioritaires sont normes et le financement des interventions de la
Note Conceptuelle ne permettront que couvrir une partie des besoins nationaux. Les GAPs resteront donc
importants mme aprs le financement de la note conceptuelle. En effet, les besoins du PSN pour les
annes 2016 2017 slvent 85.968.902USD. Le financement de la note conceptuelle couvrira 14% de
5 OCTOBRE 2015 42
ces besoins. Lapport des autres partenaires qui se sont manifests correspond 5,53%. (3% couvert par
le budget de lextension du round 8).
Les domaines prioritaires choisis sont les suivants :
LES DOMAINES QUANTIFIABLES :
La prvention chez les HSH :
En 2012, le pays a ralis une estimation du nombre de HSH durant llaboration du PSN. En 2014, une
tude programmatique et estimation des tailles des populations cls a t ralise par le SE/CNLS, cette
tude est plus spcifique a aboutit la mise jour de cette estimation. Les cibles pour les HSH retenus
par la note conceptuelle ont t alors bases sur cette cartographie programmatique de 2014. Elle
concerne 37 villes de Madagascar. Ces 37 villes sont les villes prioritaires du PSN. Par rapport la cible
du pays dans le PSN, la proportion de HSH couvert par les activits de prvention dans ce groupe semble
faible car il reprsente respectivement 24 et 27% pour lanne 2016 et 2017. Toutefois, dans le contexte
dpidmie concentre ncessitant des interventions cibles, et conformment au PSN, la couverture des
HSH dans les 37 villes prioritaires atteignent les 95% des HSH : 17 villes en 2016 et 37 villes en 2017.
Les hypothses utilises pour la cascade cest--dire le taux dacceptation au dpistage, le taux de
sropositivit ainsi que la mise sous ARV sont pareils que celles de la phase dextension du round 8. Pour
2017, la mise sous ARV a t maintenue 85%.
La prvention auprs des PS
En 2012, le pays a ralis galement une estimation des tailles des PS dans le pays. Avec la mise jour
des donnes issues de la cartographie programmatique de 2014, a montr une augmentation considrable
de cette estimation autrement dit les donnes de 2012 sont sous estimes. Cette diffrence fait que
lobjectif par rapport aux cibles du PSN dpasse fortement les 100%. Les cibles retenues pour la note
conceptuelle est celui de la cartographie. Ces cibles se trouvent dans les 37 villes prioritaires du PSN. Les
objectifs de la couverture en matire de prvention atteignent 78% en 2016 et 95% en 2017.
Les hypothses utilises pour la cascade cest dire taux dacceptation au dpistage, le taux de
2017, la mise sous ARV a t augmente 85% car cest l que le programme rentre dans la deuxime
anne de la mise en uvre du test, treat and retain.
La prvention auprs des CDI
Par rapport lestimation des cibles du PSN, les objectifs de la note conceptuelle ne
reprsentent que 8 et 11% de la couverture en matire de prvention. Ces 11% par contre
reprsente 95% de la couverture des besoins dans les cinq villes de la cartographie
programmatique de 2014. Cette tude effectue dans les 37 villes na en fait relev que cinq
villes ayant des CDI frquentant des sites. Vu cette situation, il a t dcid de couvrir la totalit
des cinq villes dj identifies. Si au cours de la mise en uvre dautres CDI seront touches,
effectuent des dpistages et seront pris en charge, ils seront intgrs dans le rapportage et
pourront donc augmenter les ralisations.
Les hypothses utilises pour la cascade cest dire taux dacceptation au dpistage, le taux de
2017, la mise sous ARV a t maintenue 85%.
La prvention auprs des jeunes
Le PSN a tabli des objectifs par rapport la prvention chez les jeunes quil a diviss en jeunes
scolariss et non scolariss. Aprs analyse des risques et les chevauchements de ce groupe par rapport
aux groupes cls risques, il a t dcid de tenir compte des jeunes qui vivent proximit de ces trois
groupes, cest--dire vivant dans les 37 villes. Ces jeunes constituent en fait le rservoir de ces groupes.
La proportion leve de PVVIH jeunes confirme ce risque lev. Lanalyse des comportements risque
(multipartenariat, non utilisation de condom, commerce de sexe) est presque gale chez les jeunes
scolariss ou non, rural ou urbain. Par contre les approches proposes prennent en compte lapproche
genre pour que chaque cible puisse adopter les comportements les moindres risques qui leur sont
5 OCTOBRE 2015 43
adapts. Le calcul de cibles totales est bas sur le nombre des jeunes des 37 villes (quivalent de 18% de
la population totale des 37villes, proportion tire de lestimation de lINSTAT).
Les hypothses sur le taux dacceptation au dpistage et le taux de sropositivit sont gales celle de
lextension.
La prvention auprs des autres populations vulnrables : incluant les dtenus, patients
IST, la population gnrale (dont partenaires des femmes enceintes et partenaires de
groupes cls)
Ce module prend en compte les groupes cibles secondaires ncessitant des interventions
essentielles et le reste de la population du pays qui ne rentre pas dans les groupes cls.
Dans la cascade, le calcul pour les cibles totales des dtenus est bas sur leffectif pnal des 14
tablissements pnitenciers qui sont dj les sites dintervention du round 8 actuel. Les hypothses pour le
taux dacceptation au dpistage et la mise sous ARV sont les mmes que pour la phase dextension.
Le calcul des cibles totales pour les patients IST a t tir sur le nombre de patients IST du rapport GESIS
du MINSAN. Toutefois, le taux dacceptation au dpistage a t augment car des renforcements de
capacit des personnels soignants sur le dpistage linitiative du soignant ont t pris en compte. Ce taux
passe donc 50%. La mise sous ARV reste comme celui de la population gnrale 65% car ce groupe
ne rentre pas dans le groupe des Test, treat and retain mais suit le protocole de prise en charge avec le
taux de CD4 500.
Le calcul de base de la population gnrale a t tir du nombre de partenaires des femmes enceintes et
des partenaires de groupes cls risque. Ces groupes sont en effet des groupes susceptibles dtre
atteints soit par les agents communautaires soit par les groupes cibles. Les besoins couvre le besoins en
intrants de toute la population restante. Le taux dacceptation de dpistage est 25%, hypothse diminue
de moiti par rapport au taux dacceptation chez les femmes enceintes car les interventions sont moins
intenses.
La prvention de la transmission mre enfant

Cette activit essentielle couvre tout le pays. Lestimation de femmes dans les besoins part du nombre de
grossesses attendues annuelles. Les cibles totaux ont t tir de femmes enceintes ayant fait le premier
CPN et les hypothses utilises sont celles de lextension. La couverture atteint la moiti de lobjectif du
pays. Les hypothses utilises sont les mmes que celles de lextension. Avec ladoption de loption B+,
toutes les femmes sropositives (100% des dpistes positives) seront mises tout de suite sous ARV pour
arriver lobjectif de zro nouvelle infection sous les nouveaux ns.
Les soins et soutiens

En 2015, le spectrum mis jour a donn une nouvelle estimation de PVVIH 39000. Les
recommandations de lOMS qui fixe le taux de mis sous ARV avec un taux de CD4 500 est celui en
vigueur Madagascar. Selon les hypothses de lextension, 65% des PVVIH (en dehors des groupes
cls) auraient besoin dARV. Pour les groupes cibles cls (HSH, PS, CDI) le test treat and retain augmente
cette proportion de mis sous ARV 80% et 85%. Comme il nexiste pas de rpartition des 39000 en sous
groupes de population, il est difficile destimer lensemble de PVVIH mettre sous ARV prenant en compte
cette diffrence chez ces deux groupes. Il a t dcid de garder comme dnominateur ayant besoin en
ARV les 39000PVVIH. A cet effet, la couverture finale en ARV dans le tableau de GAP programmatique
reste trs faible par rapport au besoin du pays (9%). Mais en termes dobjectif, la note conceptuelle
permettra daugmenter la couverture passant de 2% 9% et datteindre 300% des ralisations actuelles
du pays. Cette proportion correspondrait galement la ralit et la capacit du systme sanitaire dans
les deux prochaines annes venir.
La tuberculose/VIH
La couverture tant de 51% pour les tuberculeux sropositifs et 27% pour les sropositifs tuberculeux.
Ces deux pourcentages expriment la couverture par rapport aux cibles du pays bas sur lestimation du
spectrum. Mais en termes dintervention (voir cascade), 85% des tuberculeux sropositifs seront mis sous
ARV et 100% des sropositifs ayant un taux de CD4 infrieur 200 seront dpists en tuberculose. Ce
taux reprsente 28% des sropositifs actuellement de file active. Lobjectif de mise sous ARV des patients
co-infects est de 85%.
5 OCTOBRE 2015 44
LES DOMAINES NON QUANTIFIABLES

sont :
- Le suivi valuation
- La gestion de programme
3.2 Demande de financement du candidat

laborez une prsentation stratgique de la demande de financement du candidat adresse au
Fonds mondial, comprenant la fois linvestissement propos pour la somme alloue et la
demande au-del de ce montant. Dcrivez comment ce financement comblera les lacunes et
contraintes mentionnes aux sections 1, 2 et 3.1. Si le Fonds mondial soutient des programmes
existants, expliquez comment ils seront adapts pour maximiser limpact.
5 OCTOBRE 2015 45
Les interventions de 2005 en 2013 ont permis davoir des rsultats globaux figurs dans
le tableau ci-dessous qui indique que de 2005 2013, le nombre de personnes vivant
avec le VIH et de nouvelles infections VIH ont respectivement diminu de 19 % et 57 %,
tandis que les dcs lis au sida ont augment de 6 %.
Graphe # 14 : Evolution en pourcentage des personnes vivant avec le VIH, des dcs lis
au VIH et des nouvelles infections
Concernant l'pidmiologie du VIH Madagascar, le panneau de gauche reprsente

lvolution du nombre de personnes vivant avec le VIH ; Le panneau central dmontre la
chronologie des dcs lis au sida et celui de droite prsente lvolution du nombre de
nouvelles infections VIH selon la base de donnes de l'ONUSIDA.
3.2.1 Les nouvelles approches apportes par la note conceptuelle
Les stratgies prsentes ici sont bases sur les stratgies identifies dans le Plan Stratgique
National 2013-2017, sur les rsultats des enqutes et tudes concernant la cartographie de
vulnrabilit de 2012 (annexe 17) et la cartographie programmatique et estimation des tailles des
populations cls risques 2014, ainsi que sur les rsultats des consultations au niveau national,
rgional et sectoriel. Ce processus de consultation conduit par le CCM Madagascar, inclut les
consultations des populations cls les plus risques tous les niveaux.
Avec la vision Zro nouvelle infection, zro dcs li au sida et zro discrimination, Madagascar se
fixe comme objectif premier la rduction des nouvelles infections travers le renforcement du
dpistage cibl afin didentifier le maximum de PVVIH, en plus de celles qui sont dj dans la file
active, et les mettre sous traitement ARV. Etant donn lpidmie de type concentr, la stratgie de
ciblage dbute au niveau des activits de CCC. En premier lieu, les populations cibler sont les
PCPER, au sein desquelles les prvalences du VIH sont les plus leves, dans les sites o ces
groupes sont fortement concentrs, ce suivant les rsultats de la cartographie programmatique et
lestimation des tailles des populations livrs en janvier 2015. Dans lobjectif dtre le plus rationnel
et le plus efficace possible dans les interventions, lutilisation de la cartographie des sites des
PCPER, notamment les HSH, les PS et les CDI, sera imprative. Par ailleurs pour garantir le
bouclage de la chane de continuum de soins, lapproche misera sur un systme de rfrence et
daccompagnement assur par les pairs ducateurs (PE) et les mdiateurs qui seront intgrs
progressivement dans le systme de sant communautaire existant.
En deuxime lieu, de par lambition du PSN de rduire les nouvelles infections chez les nouveaux
ns, la stratgie vise largir laccs des femmes enceintes au paquet complet de PTME. Les
offres de paquet de services complets offerts par un personnel qualifi seront ainsi rendus
disponibles au niveau le plus priphrique du systme de sant (centre de sant de base du
niveau 2). Laugmentation du taux de couverture en PTME devra tre toutefois soutenue par un
dispositif communautaire transversal de promotion de la CPN.
En troisime lieu le programme focalisera ces efforts sur les jeunes qui en fait sont trs vulnrables
de par leur environnement socio-conomique, et qui sont les plus enclins adopter les
comportements risque dinfection au VIH, voire des populations cls caches ou clandestines.
Dans les 17villes cibles de lanne 2016 et lieu de concentration des populations cls, les jeunes
sont particulirement vulnrables cause de cette proximit avec les trois groupes cls. Par
ailleurs, plus du tiers de groupes cls sropositifs sont des jeunes gs de 15 24ans (voir en
haut : section 1.b populations vulnrables: jeunes). Le programme vise relever non seulement les
connaissances des jeunes, mais surtout renforcer leurs comptences face au VIH, travers des
5 OCTOBRE 2015 46
interventions de communication de proximit (discussions de groupes ou dialogue communautaire)

adaptes aux contextes locaux et sensibles au genre. Ces jeunes bnficieront galement des
conseils et dpistage du VIH offerts au niveau des formations sanitaires, ainsi que des prservatifs
travers des distributions par les pairs.
La contribution du Fonds Mondial travers cette note conceptuelle servira mettre en uvre des
interventions sur la prvention des groupes cls risques qui sont les sources principales des
infections VIH actuellement. Elle servira galement couvrir une partie de la prise en charge des
personnes vivant avec le VIH dont le seul financement possible pour le moment est assur par le
Fonds Mondial. Aussi, lobtention de ce financement est trs important pour le pays vu les besoins
importants non couverts. De nouvelles approches sont proposes dans cette note conceptuelle
tires des leons apprises par la mise en uvre des prcdentes subventions et des anciens PSN.
Les nouveaux principes exigs par ce modle de financement incitent le Gouvernement
augmenter sa contribution et son appropriation. Ils permettent de garantir aux autres donateurs la
volont manifeste du Pays sinvestir pour lconomie de son capitale sociale.
Les nouvelles approches sont bases sur les nouvelles recommandations de lOMS et de
lONUSIDA et lappui au renforcement du systme de sant et du systme communautaire. Elles
peuvent venir galement des recommandations issues de la revue de la mise en uvre des deux
Plans Stratgiques Nationaux prcdents, ou des leons apprises et bonnes pratiques du projet
round 8 du Fonds Mondial. La mise en uvre de ces nouvelles approches a t discute avec les
parties prenantes lors des consultations menes diffrents niveaux.
3.2.1.1 Ciblage :
1. un meilleur ciblage travers lutilisation des lments de la cartographie programmatique
qui indique les sites de rencontres dans chaque ville pour les populations cls risques ;
2. un meilleur ciblage des zones mais aussi des heures daffluences des populations cls
risques travers lutilisation des informations de la cartographie programmatique ;
3. une meilleure estimation de la taille des populations cls risques travers lutilisation de
la cartographie programmatique qui donne une estimation de chaque population cl par
site. Ces informations permettront damliorer le zonage et le planning de chaque
intervenant SR/prestataire et de fixer des objectifs plus ralistes ;
3.2.1.2 Une amlioration de la qualit des soins sera ralise grce la mise en uvre dun
plan dassurance qualit comprenant la prvention et la prise en charge :
4. Application des normes et standard de service, mise disposition des outils de gestion et
de contrle, laboration de protocole et manuel de prvention et de PEC.
5. Augmentation du nombre de prescripteurs en ARV, formation des personnels de sant sur
lapplication des recommandations de lOMS sur loption B+ de PTME, formation des
personnels de sant sur la stigmatisation, la discrimination, laccueil et la prise en charge
des groupes vulnrables, formation des personnels en matire de conselling de qualit,
formation des personnels de sant en gestion de logistique. La formation du personnel de
sant qui va offrir les offres de services intgrs se fera avec limplication des services de
district de la sant publique (SDSP) du Ministre de la Sant et des mdecins
rfrents21. Ils sont les responsables du suivi de la qualit de services offerts par les
centres de sant. Six mois seront ncessaires pour que tous les centres de sant
intgrs soient correctement fonctionnels. Le point dentre pour les femmes sera soit le
CPN, soit dautres services de la sant de la reproduction comme le planning familial.
Lintgration effective du volet VIH dans la sant familiale sera assure avec lappui de
lUNFPA et lUNICEF. Les activits de renforcement du systme de sant transversal
(collectes de donnes, outils de suivi, registre, outils de gestion des intrants et formation y
affrentes) sont prvus dans le renforcement du systme de sant transversal inclus dans
les interventions du programme NMF Paludisme
6. Elargissement de la couverture en paquet complet doffres de services en PTME sera
21
Les mdecins rfrents sont des mdecins qui ont suivi une formation complte de deux ans sur le VIH. Ils
ont assurs depuis 2005 la prescription en ARV et le suivi des patients VIH+. Ils sont rpartis dans 46 centres
de rfrence. Actuellement, dans le cadre de dlgation de tche, le Ministre de la Sant va assurer la
formation de prescripteurs dARV. Ils seront forms par les mdecins rfrents dans le but daugmenter laccs
aux ARV. Ils sont rpartis dans les 37 villes et les centres PTME de toute lle pour offrir la prescription en ARV
premire ligne pour les groupes cls, lesfemmes enceintes et les patients tuberculeux sropositifs. Ils
vont assurer aussi le suivi des patients et leur rfrence en cas de complication.
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effectu. Pour ce faire, il sera procd la mise en place dans les centres de sant de
base dune offre intgre de services qui comprendront le dpistage VIH (Test1 et Test 2),
la prise en charge des IST, la dotation en ARV de premire ligne comme partie intgrante
de leur paquet minimum dactivits. Les femmes enceintes sropositives pourront donc
recevoir directement les ARV de premire ligne au niveau du centre de sant de base
mme. Il est noter que le protocole national stipule lapplication de loption B+dont la
mise en uvre sera faite de faon progressive. Un plan dassistance technique sera
labor pour accompagner le processus. A travers ce dispositif mis en place, les nouveaux
ns de mres sropositives pourront galement bnficier de prophylaxie ARV, selon le
protocole national. Le dpistage prcoce du VIH chez les nouveaux ns se fera au niveau
du laboratoire national de rfrence. La note conceptuelle assurera lacquisition des
ractifs de laboratoire ncessaires pour le dpistage prcoce du VIH chez ces nouveaux
ns.
Renforcement des personnels de sant du niveau central et des districts pour assurer le
suivi et encadrement technique des prestataires au niveau des formations sanitaires ;
Garantie de lacheminement pour la disponibilit des intrants au niveau des formations
sanitaires, mise disposition des outils de gestion, intgration des Associations dans le
processus de planification des intrants au niveau du District
Mise disposition dune assistance technique au niveau de District pour assurer la qualit
des donnes, la planification intgre des intrants, linterface entre les personnels de sant
et la communaut (communication, internet, dplacement, ordinateur, imprimante).
Garantie de la complmentarit des interventions avec les partenaires techniques et
financiers du secteur sant pour assurer la mise disposition des intrants relatifs aux
Accidents dExposition au Sang (mdicament prophylactiques et consommables) afin de
diminuer la stigmatisation et la discrimination des groupes vulnrables.
Prise en charge mdicale : une extension du rseau de mdecins prescripteurs dARV est
en cours de manire ce que laccs gographique des PVVIH au traitement soit facilit.
Afin de mieux rationnaliser la gestion des intrants de sant, notamment les ARV, le choix
des sites de mise en place des nouveaux centres de prise en charge a t dict par la
taille de la file active de PVVIH dans un district voire dans une commune. Identification des
Outils de Gestions ncessaires : multiplication des existants ou laboration des
nouveaux pour la notification des cas positifs (fiche individuelle ou registre), Suivi du
traitement (fiche individuelle jaune, dossiers mdicaux des PVVIH), Modle de pr rapport,
Canevas de rapport dactivits complmentaire, Fiche de rfrence/contre-rfrence :
centre test, treat and retain, centre de rfrence (PEC mdicale, laboratoire) et
association de prise en charge psycho-sociale, fiche individuelle dducation
thrapeutique.
Formation des mdecins prescripteurs sur le Guide de prise en charge des enfants
exposs et infects par le VIH : ce document a t labor en complment avec le
protocole national de prise en charge mdicale des PVVIH et contient les particularits
chez les enfants.
Mise en place du circuit des examens paracliniques et de rfrence des patients
Dispensation de lducation thrapeutique ds la premire consultation (confidentialit
partage entre prestataires de soins et ducateurs)
Organisation des groupes de parole et club dobservation au sein des associations et
formations sanitaires
Mise en place de mcanisme de pharmacovigilance. Etude et formation sur les rsistances
des ARV. Dotation des formations sanitaires en fiche de notification des EIM. Notification
des EIM et envoi des fiches au niveau du CNPV. Constitution de base de donnes sur les
EIM des ARV au niveau du CNPV et partages rguliers avec les programmes
Amlioration des plateaux techniques des laboratoires au niveau districts et au niveau des
formations sanitaires. Grce lutilisation des matriels Disponibilit de la mesure de la
charge virale au niveau des laboratoires de rfrence du district/rgion
Des runions de coordination semestrielle et de revue mensuelle qui consistent renforcer
les capacits des SDSP pour quils puissent effectuer la supervision des activits
sanitaires au niveau des centres de sant de base, le SDSP tant le premier responsable
de la qualit des services et des donnes. Ces supervisions seront des supervisions
formatives, viteront ainsi labsence rptitive au poste du personnel
de sant.
Lindicateur de performance du centre de sant comprendra la qualit des services, la
qualit des donnes et la disponibilit de stock en intrants.
Recherche oprationnelle sur litinraire thrapeutique des patients permettra de savoir les
itinraires des patients avant leur venue chez les mdecins rfrents ou au niveau des
centres de dpistage faisant des retards dans leur prise en charge
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20. Dans la coordination des activits avec les partenaires, il est prvu que le SE/CNLS ralise
avec tous ses partenaires des activits de coordination en vue dune intgration du volet
VIH dans : le programme des agents de sant de sant pour la prise en charge intgr des
maladies de lenfant communautaire (PCIMEC) et des soins obsttricaux et nonataux
durgence de base/complte (SONUB/SONUC). Le financement est prvu chez les autres
partenaires (PNUD/ONUSIDA).
21. Lachat des matriels point of care sera introduit dans la somme au-del. Lacquisition
de ce matriel sera ncessaire pour rduire les barrires lies laccs gographique et
atteindre les zro nouvelles infections chez les nouveaux ns. Ces matriels portables
permettent deffectuer un dpistage prcoce chez les nouveaux ns de mres
sropositives et le comptage de charge viral.
3.2.1.3 La mise en uvre de lapproche test, treat and retain

22. Selon la recommandation de lOMS parue le 30 Septembre 2015, il est ncessaire de
mettre tous les sropositifs sous ARV. Madagascar va adopter cette recommandation.
Toutefois, pour cause de capacit, la mise en uvre de cette recommandation sera
ralise progressivement, ainsi la note conceptuelle va considrer les trois groupes cls
durant sa priode de mise en uvre. Par contre, il est prvu que les dispositifs
ncessaires pour la mise lchelle de la couverture universelle de la prise en charge se
feront avec lappui de tous les partenaires partir de cette anne. En ce qui concerne les
populations cls tels que les PS, HSH et les CDI, afin daccrotre lutilisation des services
de dpistage, les stratgies fixe et mobile seront renforces. Lapproche test, treat and
retain sera adopte afin de matriser la propagation de linfection au VIH au sein de ces
groupes. Le traitement ARV sera alors rendu disponible au niveau des formations
sanitaires de base publiques dans les villes de forte concentration de ces groupes cls
slectionnes. Cette approche test, treat and retain sera mise en uvre Madagascar
pour la premire fois grce au financement de la note conceptuelle. Le traitement ARV de
premire ligne utilisant TDF+3TC+EFV en forme combine dose fixe avec 3 molcules
sera prescrit pour rduire le nombre de perdus de vue primaire et adopter la prvention
combine (cest--dire ARV pour le traitement et pour la prvention). Durant la phase
dextension du round 8, de sites pilotes appliqueront dj cette approche pour les Cdi et
les HSH. Ce pilotage concernera 4 rgions o sont concentrs le plus de groupes cls
risques savoir : Analamanga, Dian, Atsinanana, Boeny.
3.2.1.4 Amlioration de la prise en charge psychosociale

23. Une augmentation des nombres de mdiateurs (en charge de suivi des patients PVVIH)
sera assure. Ces mdiateurs seront intgrs comme agent du systme communautaire.
Ils peuvent tre ou non des personnes vivant avec le VIH issues ou non des associations.
Par ailleurs, toutes les associations faisant office de SR auront assurer le suivi des
patients dpists sropositifs, le rfrencement et leur accompagnement. Aussi, chaque
association aura des mdiateurs forms pour la prise en charge psychosociale. Ceci
garantira la prise en charge intgre de chaque cible ds la CCC jusqu la prise en
charge mdicale globale.
24. Tous ces mdiateurs sont intgrs comme agents de sant communautaire rattachs
galement aux centres de sant de leur localit. Ils seront forms sur les autres
programmes mis en uvre dans la formation sanitaire. Les mdiateurs assureront la
recherche de perdu de vue.
25. Un systme de rfrencement sera mise en place afin de rduire au maximum les taux de
perdus de vue. Il sera de la responsabilit des pairs ducateurs daccompagner chaque
cible ayant dcid dutiliser les services cliniques jusquaux centres de sant pour
bnficier des offres de dpistage et de prise en charge. La performance des pairs
ducateurs/mdiateurs sera mesure suivant leur rendement en termes de rfrencement.
La porte dentre des cibles la prvention ou au traitement sera le dpistage. Comme le
test de confirmation sera disponible au niveau du centre, le bnficiaire pourra alors
recevoir le jour mme le rsultat du test VIH et le traitement ARV de premire ligne en cas
de sropositivit pour les HSH et les CDI.
26. Compte tenu du fait que la sous-alimentation est un des facteurs qui dcouragent certains
PVVIH prendre leur ARV, un soutien nutritionnel sera offert aux PVVIH qui sont sous
traitement suivant le protocole dvelopp par le PAM.
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Schma # 2 : Interaction des mdiateurs et des autres acteurs socio sanitaires

Formation
sanitaire
Association
Association
Mdiateurs
Associations
Communauts
3.2.1.5 Zonage et codage des personnes touches :
27. Le codage permettra de garantir que les personnes touches et rfres et dpistes ne
soient pas toujours les mmes. Le zonage permettra de garantir que chaque SR aura sa
propre ville ou site selon la cartographie programmatique et quil ny aura pas
dinterposition dintervention.
3.2.1.6 Le systme de suivi valuation intgr

28. Au vu des leons apprises relatif au systme de suivi valuation, il a t dcid que
dsormais des outils de collectes de donnes et de supervision intgre seront utiliss
pour les CSB et les pairs ducateurs. Lutilisation de ces outils intgrs permettront
dapprcier la performance du programme travers les cascades dinterventions allant de
la CCC jusquau niveau du traitement. Les outils comprendront les coupons de rfrence
distribus par les pairs aux groupes cibles qui seront collects au niveau des CSB et qui
seront recoups avec les donnes des registres, en sachant que les registres alimentent
les Rapports Mensuels dActivits, des fiches thrapeutiques et enfin les fiches de
rfrences. Par ailleurs, la supervision sera intgre et comprendra la fois les activits
communautaires et les activits doffres de services de sant. Par contre au niveau du
RSS transversal il est dj prvu de raliser des formations des prestataires sur lutilisation
des outils de rapportage intgr mis jour. Une mise en place du systme DHIS 2 au
niveau central du Ministre de la Sant Publique est galement prvue dans la note
conceptuelle du Paludisme.
3.2.1.7 Le renforcement du systme communautaire

Daprs les bonnes pratiques des autres pays, le comit de sant (COSAN) est le centre
de gravit de tout le systme communautaire. Ce mme systme est mentionn dans la
politique de sant communautaire de Madagascar mais na pas t suffisamment exploit.
Conformment au politique de sant communautaire de Madagascar, le COSAN va jouer
les rles suivants : - identification des problmes de sant majeure dans sa localit, identification des petites actions faisables pour la prvention et la prise en charge des
maladies, - identification des agents de sant, - oprationnalisation des agents de sant :
mise en uvre des actions de prvention ou prise en charge avec ou sans le programme
existant, - suivi des actions, - formation et information sur le sujet sant pour la population,
- collaboration avec les autres projets de dveloppement , - valuation des actions
ralises pour la redevebilit sociale. (Annexe 21 : Politique Nationale de Sant
communautaire de Madagascar). Des acquis en matire de mise en uvre de cette
politique existent lexemple des projets de lUSAID (projet Mahefa et Mikolo). (Annexe
22).
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Schma # 3 : Les actions du comit de sant
Analyse des problmes de

sant dans la communaut
Informations de la
communaut sur les
maladies courantes et
dangereuses
Interaction avec les autres

projets de dveloppement
COMITE DE
SANTE
Lutte contre la
stigmatisation et la
discrimination des
groupes vulnrables
Sensibilisation de la
communaut par les Agents
communautaires
Action de suivi et valuation des

projets de sant pour la redevabilit
sociale
Les interventions spcifiques dans le cadre des actions communautaires seront rparties
comme suit
Thmes
Analyse
des
problmes de sant
dans
la
communaut
Informations de la
communaut sur les
maladies courantes
et dangereuses
Sensibilisation de la
communaut par
les Agents
communautaires
Action de suivi et
valuation des
projets de sant
pour la redevabilit
Activits
Cration de groupe communautaire (COSAN) si cela nexiste pas encore
Consultations avec les membres de communaut
Consultations avec les membres gouvernementaux concerns
Evaluation des besoins en matire de ressources humaines, de systmes,
dquipements, de dveloppements organisationnels et organisationnels,
de leadership
Cartographie des efforts communautaires et planification
Constitution et soutien de rseaux de groupes communautaires de lutte
contre le VIH/tuberculose et paludisme
Cration de programmes pour le personnel de sant communautaire,
renforcement de capacit
Mise en place dactivits de plaidoyer (par exemple, runions, campagnes,
vnements publics de plaidoyer)
Tenues de Runions communautaires
Renforcement des comptences et des infrastructures de communication
Mise en place dactivits de communication : Visites domicile, animations
de groupes, discussion participative lors des runions
Formation sur les systmes de suivi et dvaluation et les outils de collecte
de donnes concernant les actions communautaires
par les
communauts, partage des informations et intgration de ces informations
aux systmes de suivi nationaux : utilisation du community score card
5 OCTOBRE 2015 51
sociale
Lutte contre la
stigmatisation et la
discrimination des
groupes vulnrables
Adaptation des outils dvaluation du secteur de la sant pour sassurer

quils prennent en compte les systmes communautaires et le
renforcement de ces systmes
Suivi des actions sur terrain
Runions communautaires, discussions participatives sur les rsultats
obtenus et sa progression
Identification et soutien au dveloppement de services du secteur
communautaire essentiel mais manquant de moyens, tels que les services
de dfenses de droits de lhomme, les services juridiques
Mise en place dactivits de plaidoyer (par exemple, runions, campagnes,
vnements publics de plaidoyer)
Tenues de Runions communautaires
Visite domicile pour soutiens des groupes vulnrables
Mise en place de systme de rcoltes de plaintes
Organisation de sance de tmoignage avec les victimes
Interaction avec les

autres projets de
dveloppement
Renforcement des capacits des groupes, organisations et rseaux

communautaires dans le cadre de linvestissement stratgique des
ressources, de la planification financire, de la gestion financire et de la
mobilisation des ressources, ainsi que de la planification pour la durabilit
3.2.1.8 Lutilisation de NTIC

Lutilisation accrue des nouvelles technologies sera renforce : renforcement des activits
de la ligne verte sur la communication gratuite des informations par le tlphone,
lutilisation de page facebook pour tous les cibles avec des conseils gratuits, lutilisation de
tlphone portable pour lenvoi des messages systmatiques de prvention, pour
lobservance thrapeutique (rappel des rendez-vous, rappel de la prise de mdicament,
g).
3.2.2 Les approches globales pour les cibles

1. Madagascar choisira comme groupes cibles cls ceux qui sont dsigns dans les lignes
directrices consolids de l'OMS : (1) les hommes ayant des rapports sexuels avec des
hommes (HSH), (2) les utilisateurs des drogues injectables (UDI), (3) les travailleurs du sexe
(SW). Linterrelation entre ces groupes est reprsente dans les tableaux sus mentionns.
Un accent particulier sera galement mis sur les jeunes qui peuvent relever de ces trois
groupes cls. Actuellement, lpidmie actuelle montre que le pourcentage les nouvelles
infections proviennent des groupe cls et le reste commence squilibrer. Durant la mise
en uvre du round 8, dautres groupes vulnrables comme les dtenus ont constitu des
cibles compte tenu de leurs comportements et leur condition de dtention trs prcaires. En
accord aux donnes largement dans la littrature. Toutefois, Madagascar, faute de
donnes fiables et actualiss sur le taux de sropositivit et comportementales, il t dcid
que les activits mis en uvre durant le round 8 seront maintenues mais couples une
tude bio comportementale.
2. On utilisera le paiement bas sur la performance d'un certain nombre de tches livrs par les
pairs ducateurs et ou mdiateurs. Aussi, le dveloppement de calendrier des activits sera
lun des outils de suivi et de supervision.
3. Les ONG greront les pairs ducateurs et leurs mdiateurs : HSH, PS, UDI hommes et
femmes, jeunes filles et garons, les PVVIH hommes et femmes. Les ONG recruteront
galement les superviseurs de ces diffrents groupes. Certaines ONG ont dj la capacit
doffrir les services de dpistage VIH, la prise en charge IST et prescription ARV.
4. Les PE/mdiateurs seront choisis partir des sous-populations qui composent chaque
population cl. Le choix des PE/mdiateurs se fera avec lappui des formations sanitaires et
du COSAN qui est issu de la population locale. Ce systme permettra de faciliter la fluidit de
la collaboration sur terrain.
5. Le renforcement du systme communautaire sera entre autres ralise travers les
5 OCTOBRE 2015 52
associations de chaque population cl pour accrotre leur implication dans la planification et

la mise en uvre des programmes de prvention, de test et de traitement du VIH dans leur
population. Cela comprendra le renforcement des comptences dans la communication au
sein de la population cl, la participation aux runions spcifiques, aux tudes et aux
enqutes, ainsi quaux runions du CCM; lection de leurs reprsentants au CCM et aux
autres organismes de planification et de contrle; le renforcement des comptences dans la
communication des rsultats des runions de membres de la population touche, et dans
l'valuation de la qualit des services.
6. En utilisant les donnes de cartographie comme un guide, des villes dintervention seront
tablis dans les 37 Villes qui seront au niveau du district. Tous les SR qui travailleront dans
les zones auront un local o seront coordonnes toutes les interventions de prvention et
prise en charge. La collaboration troite avec les services de sant de districts sera exige.
Tous les pairs ducateurs et mdiateurs vont travailler partir de ce local. Les objectifs
seront dtermins pour chaque district et la planification des activits et des intrants se fera
avec le SDSP. Le nombre de pairs ducateurs et mdiateurs sera bas selon le nombre
estimatif de cibles pour chaque zone en utilisant le mapping. Le local servira en mme temps
de bureau de sensibilisation, de formation et de stockage de minimum dintrants comme les
prservatifs, gels, ..
7. Bien que lpidmie de Madagascar soit une pidmie concentre et que le Plan Stratgique
National cible essentiellement les groupes cls pour matriser la transmission de lpidmie,
il est indispensable prsent de raliser des activits de veille et de prvention auprs de la
population gnrale. En effet, la population gnrale renferme de groupes vulnrables
comme les patients IST, les dtenus mais aussi les groupes passerelles comme les
partenaires des groupes cls et les partenaires des femmes enceintes. Une proportion de
cette population gnrale a t prise en compte dans cette note conceptuelle. Elle
ncessitera un renforcement de la mobilisation sociale et doffre de services de sant. La
contribution dans la prvention et la prise en charge de cette population contribueront dans
latteinte de lobjectif de mise sous traitement des PVVIH. Les deux PR : SE/CNLS et PSI
raliseront des veilles informationnelles selon les recommandations du Plan Stratgique de la
Communication 2014-2017.Les interventions comprendront des activits travers la
communication audio-visuelle au niveau nationale et rgionale, la communication avec le
NTIC (facebook, twiteer, STK), et surtout lutilisation de la ligne verte. Cette ligne verte est
une ligne dappel et de message tlphonique gratuite diffusant des informations constantes
en matire de VIH/sida, de sant sexuelle et reproductive. Son utilisation est anonyme. Il
explique les informations utiles sur le VIH, et oriente les cibles vers lutilisation de services. Il
diffuse galement des messages rguliers sur les comportements risques et la lutte contre
la discrimination et la stigmatisation tous les usagers de la ligne. Etant donn que dautres
partenaires uvrant dans le domaine de la sant utilisent galement cette ligne, les usagers
qui recevront les messages vont au-del des cibles qui se sont intresss au thme sur les
IST/sida.
8. La mise disposition des prservatifs : La mise disposition des prservatifs masculins
et fminins fait partie des stratgies adoptes par cette note conceptuelle. Lachat de
prservatif est prvu par la contribution des partenaires (UNFPA , Banque Mondiale et Fonds
Mondial). La couverture est prvue pour tous le pays. Elle inclut les besoins des populations
cibles. La distribution se fait travers les pairs ducateurs lors des CCC, par les personnels
de sant dans les centres de sant publiques et privs. Il est prvu galement de mettre de
points de distribution gratuite dans les points chauds (bars, chambre de passe, htels, g.)
mentionns dans la cartographie programmatique des 37 villes. En dehors des distributions
gratuites, le PSI continue ses stratgies de marketing social pour la promotion des
prservatifs dans tout Madagascar en complmentarit avec les interventions. Pour les HSH,
il est prvu galement de mettre leur disposition des gels lubrifiants avec les prservatifs.
Compte tenu des rsultats des enqutes qualitatives auprs de ce groupe, la mise
disposition de prservatifs fminins est aussi envisage. Lachat se fera avec PSI. Il sagit
dune recommandation du groupe technique de suivi valuation. Pour les PS, on effectuera la
distribution de prservatifs fminins et masculins. Les pairs ducateurs PS
5 OCTOBRE 2015 53
sapprovisionneront auprs des associations. Les prservatifs ncessaires y affrents sont

dj disponibles actuellement. La coordination du condom programming avec les autres
partenaires se fera avec le Ministre de la Sant et lUNFPA.
9. Dans le cadre des interventions en matire dingalit de genre, les approches
suivantes ont t adoptes :
a. Mise en uvre de lapproche Image Positive de lHomme (IPH): il sagit dune
approche qui incite les hommes et les garons soutenir leurs partenaires pour
lutilisation des mthodes PF, dpistage des IST et lutilisation des prservatifs.
cette approche est actuellement utilise par les pairs ducateurs de Top Rseau
du PSI. Les hommes et les garons PE sont forms cette approche.
b. Un programme existant avec UNICEF et PSI prend en compte les problmes lis
aux violences bass sur le genre. Des mdecins forms sur la prise en charge des
victimes de violence dotent des ARV prophylactique et rfrent les patients dans
les centres de rfrences pour le dpistage. Les pairs ducateurs informent les
cibles sur lexistence de ces centres et les offres de services y affrents. Les pairs
ducateurs conseillent aussi les cibles sur le signalement de leurs cas. Par
ailleurs, un autre programme de lUNFPA vise galement rduire les risques des
jeunes filles sur le mariage et grossesses prcoces.
c. Pour les femmes et jeunes filles PVVIH, des soutiens psychologiques et sociaux
sont fournies durant lannonce des rsultats. En effet, la plupart des femmes et
jeunes filles sropositives nosent pas annoncer leurs statuts leurs maris ou
leur famille qui reprsentent leurs seules ressources et qui ont des autorits dans
la famille. Au sein des associations et ONG qui soutiennent les PVVIH, les
femmes sropositives trouvent ce soutien. Il est galement organis durant les
groupes de parole des personnes infectes et affectes des sances de
tmoignage, de soutien, dapprentissage et de partage pour les maris et familles
des femmes sropositives. Les mdiateurs sont forms pour conseiller les
couples sropositifs et discordants pour la prvention de transmission et la
prvention de la surcontamination.
d. La note conceptuelle renforce laccs quitable aux services de prvention, de
traitement, de soins et soutien aux filles et femmes. En effet, les interventions
dans les tablissements pnitenciers vont considrer galement les femmes
dtenues, chez qui des cas de sropositivits ont t identifies depuis 2014. Les
familles des dtenues seront sensibilises et initis aux dpistages durant le
regroupement au cours des visites.
e. La Stratgie de Communication et de sensibilisation intgre le genre. Des
communications de masse encouragent les femmes lutilisation des services de
sant. Les messages sensibilisent aussi les femmes sur les comportements
risque : le rapport sexuel anal, la consommation de drogue injectable et le
multipartenariat. La communication spcifique lendroit des filles et femmes vise
rehausser la valeur des femmes, du couple et de la famille au sein de la
communaut.
3.2.3 Les approches spcifiques par groupe

10. Les PVVIH
Ministre de la Sant DLIS :
Assurer lapplication du Protocole, des normes et standards en matire de prise en charge
globale
Sassurer de la prvention positive : PTME pour les femmes enceintes sropositives,
Sassurer de la planification des intrants : ARV, Ractifs, mdicaments IST, MIO,
prservatifs
Former les prescripteurs dARV
Sassurer de la qualit des donnes
Sassurer de la disponibilit des intrants au niveau des centres de prises en charge
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Sassurer de la disponibilit des outils de gestion

Former les professionnels de sant en prcaution universelle
Sassurer de la mise en uvre du plan dassurance qualit de soins
Coordonner les aspects droits et VIH travers la Commission Droit et VIH
Coordonner les aspects biologies lis loffre de service (algorithme, valuation de test,
protocole et norme, ..)
Diriger et mettre en uvre les recherches oprationnelles : itinraire des patients PVVIH
Coordonner les activits de la prise en charge globale
Superviser les offres de services en matire de prise en charge
Promouvoir le dpistage linitiative des soignants
Assurer la coordination avec le programme sant familiale surtout pour le planning familial
des femmes sropositives.
Mdecins rfrents
Assurer le suivi systmatique des PVVIH
Assurer la prescription des ARV et des examens paracliniques
Assurer le suivi des rsistances et effets secondaires des ARV
Assurer la rfrence et contre rfrence des patients vers dautres centres de prise en
charge
Former les mdecins prescripteurs
Superviser les mdecins prescripteurs
Etablir et rapporter les donnes concernant les PVVIH
Collaborer avec les ONG/mdiateurs pour la recherche de perdu de vue
Etablir le protocole national en matire de prise en charge
Participer aux recherches oprationnelles
Assurer la rfrence pour le planning familial des femmes sropositives
Mdecins prescripteurs
Assurer le suivi clinique et paraclinique des PVVIH
Assurer le suivi de lobservance thrapeutique
Assurer la rfrence et contre rfrence des PVVIH en cas de problmes
Assurer le suivi des cas issus des PTME
Assurer le suivi des cas dAccident aux expositions au sang
Prescrire les ARV premire ligne selon le protocole en vigueur
Faciliter la prise en charge des PVVIH
Assurer la bonne gestion des donnes (laboration des rapports mensuels et envoi des
rapports)
Laboratoire national de rfrence

Assurer le contrle qualit des dpistages
SALAMA
Assurer lacheminement/stockage des intrants jusquau niveau des districts
Assurer le contrle assurance qualit des ARV
SSSD : service de statistique sanitaire de district

Assurer la conception des outils et la mise en place du systme de suivi valuation
national du secteur sant
Assurer le traitement et analyse des donnes des formations sanitaires avec loutil de
SIG intgr
Assurer lenvoi des donnes au niveau du programme
Contribuer la mise en uvre de lassurance qualit des donnes
5 OCTOBRE 2015 55
PRSE/CNLS
Assurer leffectivit de la mise en uvre du threeones (cadre unique, structure unique,
suivi valuation unique)
Assurer la coordination de la prise en charge intgre des PVVIH (juridique, nutritionnel,
mdical, g)
Contractualiser avec les SR
Renforcer la capacit des acteurs sur la prise en charge (SR, ONG, ministres, g)
Assurer lachat des ARV et des intrants pour les examens paracliniques
Assurer le
Assurer la mobilisation des ressources en matire de prise en charge
PR PSI
Former les SR et associations de prise en charge sur la communication entre couple
(vivre positif, dveloppement personnel, soutien mutuel dans la recherche de soins de
sant et dans lutilisation des mthodes contraceptives)
Former les associations sur lutilisation du PF pour les femmes et jeunes filles VIH+
Rseau de prise en charge et Associations

Assurer laccompagnement psychosocial des PVVIH (visite domicile, groupe de parole,
appui nutritionnel, orientation juridique, rfrence, rinsertion socioconomique,
scolarisationg)
Former les mdiateurs
Former les associations sur la prise en charge psychosociale
Rechercher les perdus de vue
Superviser les mdiateurs
Collecter et analyser les donnes
Compiler les donnes des associations
Faciliter lappui aux patients indigents
Vulgariser la loi sur la protection des PVVIH
Plaidoyer et mobiliser les ressources pour la prise en charge des PVVIH
Assurer la coordination de la prise en charge psychosociale
Assurer la coordination du continuum des soins au niveau rgional et national
Assurer la disponibilit des prservatifs pour la prvention positive
Former les PVVIH sur les GIPA (participation accrue des PVVIH aux actions de lutte
contre le VIH)
Former les PVVIH sur le living positif
Promouvoir les prventions positives pour les PVVIH
Mobiliser et former la communaut sur laccompagnement des PVVIH et la lutte contre la
discrimination et la stigmatisation
Assurer les conceptions et validation des outils de travail (fiche, collecte de donnes,
communication, g)
Mdiateurs
Assurer les rfrences des PVVIH entre le centre de dpistage et les centres de prises en
charge
Assurer laccompagnement des PVVIH (visite domicile, causerie, visite lhpital, ..)
Assurer le rapportage des activits
Assurer lducation thrapeutique
Communaut (niveau commune)

Informer/Former la population sur la lutte contre la stigmatisation et discrimination
5 OCTOBRE 2015 56
Formuler des engagements de la communaut par rapport au soutien des PVVIH

Elaborer loutil score card pour la commune :
Promouvoir la redevabilit sociale travers lutilisation des community score card
Socit civile
Promouvoir la redevabilit sociale travers lutilisation des community score card au
niveau national
Plaidoyer pour lengagement de la communaut au soutien des PVVIH
Plaidoyer au niveau gouvernemental pour laugmentation de ressources pour la prise en
charge des PVVIH
Ministre de la population
Assurer la mise en application de la politique de prise en charge psychosociale
Mobiliser la communaut sur la lutte contre la discrimination et la stigmatisation
Assurer laccueil des OEV dans les centres daccueil (3 : Analamanga, AtsimoAndrefana,
Boeny)
11. Professionnelles de sexe

PR SE/CNLS
Assurer la mise en place de test, treat and retain :
a. Assurer la mise lchelle du test, treat and retain dans les autres 33 autres villes
part les 4 villes comprises dans lextension du Fonds Mondial (Antsiranana,
Antananarivo, Mahajanga, Toamasina)
b. Mettre en place le dispositif du continuum de soins,
c. Renforcer la capacit des acteurs sur linitiation du test, treat and retain,
d. Approvisionner les intrants et suivre la gestion rationnelle des intrants,
e. Assurer lvaluation des rsultats
f. Assurer le suivi de lutilisation du circuit des donnes
g. Plaidoyer pour limplication de tous les acteurs concerns
h. Assurer lexistence dune assistance technique internationale sur la mise en uvre
du test, treat and retain
Assurer la continuit des activits dans les centres de convivialit Tamatave,
Mainitirano, Tular, Diego, Antananarivo
Ministre de la Sant DLIS

Par rapport au test, treat and retain :
i. Former les prestataires sur le test, treat and retain pour les 33 villes (prestataires
des 4 villes dj formes durant lextension du round 8)
j. Assurer la disponibilit des ractifs et des mdicaments pour le traitement des IST
k. Assurer la disponibilit des outils de gestion : dossiers mdicaux standards, fiches
dducation thrapeutique, registre confidentiel de test treat and retain, carte
dinvitation, outil de gestion pour le soutien psychosocial
l. Assurer le rapportage des donnes sur le test, treat and retain
Formation sanitaire publique et prive

Par rapport au test, treat and retain:
Assurer loffre de service en matire de counselling, dpistage et dotation en ARV
premire ligne
Assurer la rfrence et contre rfrence des cas
Assurer la mise disposition des offres de services en matire de prise en charge des cas
dIST selon lapproche syndromique
Assurer la mise disposition des offres de services en matire de PF et PTME pour les
professionnelles de sexe
5 OCTOBRE 2015 57
Assurer la rfrence des cas de PS victimes de violence sexuelle pour lobtention dARV
prophylactique
PR PSI
Planifier les interventions des SR
Grer les SR
Former les SR/associations
Assurer la coordination et suivi supervision des SR
Assurer lachat des et la distribution des prservatifs pour les SR
Elaborer des outils IEC/CCC
ONG/associations
Identifier les ducateurs pairs PS,
Identifier des ducateurs pairs auprs des PS cachs (selon le site de racolage ou de
consommation de lacte sexuel dans la cartographie programmatique)
Assurer la collecte des donnes auprs des PE
Assurer le suivi et supervision des activits des PE
Assurer la coordination des activits des PE et des superviseurs
Planifier les activits de CCC, distribution prservatifs, dpistage, prise en charge, g
Assurer la coordination des interventions entre SR et autres intervenants locaux
Commander les intrants auprs des districts sanitaires
Mener des sensibilisations des professionnelles de sexe
Assurer le dispatching des prservatifs auprs des PE
Assurer lorientation des PS vers les services de PF et PTME et VBG
Par rapport au Test, treat and retain :
Assurer le rfrencement avec lutilisation du coupon de rfrence
Assurer lducation en sant sexuelle
Assurer lorientation des PS dsirant intgrer des projets dAGR
Former les COSAN sur les IST/ VIH
Communaut : COSAN, leaders traditionnels,

Planifier des activits de lutte contre le VIH
Communiquer et sensibiliser la population sur lpidmie sur les IST/VIH (mission
radiophonique, dbats, porte porte, discussion participative des familles, ..)
Soutenir/plaidoyer pour lintgration des PS dans les projets dAGR
12. Hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes
PR SE/CNLS
m. Assurer la mise lchelle du test, treat and retain dans les autres 12 autres villes
part les 4 villes comprise dans lextension du Fonds Mondial (Antsiranana,
Antananarivo, Mahajanga, Toamasina)
n. Mettre en place le dispositif du continuum de soins,
o. Renforcer la capacit des acteurs sur linitiation du test, treat and retain,
p. Approvisionner les intrants et suivre la gestion rationnelle des intrants,
q. Assurer lvaluation des rsultats
r. Assurer le suivi de lutilisation du circuit des donnes
s. Plaidoyer pour limplication de tous les acteurs concerns
t. Assurer lexistence dune assistance technique internationale sur la mise en uvre

5 OCTOBRE 2015 58
u. Former les prestataires sur les test, treat and retain pour les 33 villes (prestataires
des 4 villes dj formes durant lextension du round 8)
v. Assurer la disponibilit des ractifs et des mdicaments pour le traitement des IST
w. Assurer la disponibilit des outils de gestion : dossiers mdicaux standards, fiches
x. Assurer le rapportage des donnes sur le test, treat and retain
Assurer la mise disposition de gels au niveau des formations sanitaires
Assurer la continuit des activits dans les centres de convivialit Tamatave,
Mainitirano, Tular, Diego, Antananarivo

y. Assurer loffre de service en matire de counselling, dpistage et dotation en ARV
premire ligne
z. Assurer la rfrence et contre rfrence des cas
PR PSI
Grer les SR
Former les SR/associations
Assurer lachat des et la distribution des prservatifs pour les SR
Assurer lachat et distribution de gels
Organiser des vnements spcifiques pour les HSH ( gaypride, soire HSH, journe
mondiale contre lhomophobie, g)
Organiser des activits de sensibilisation et de dpistage lors des vnements
traditionnels (Fitampoha, fanompoambe, donia)
Mettre en place une nouvelle stratgie de CCC en utilisant les rseaux sociaux (Facebook,
twitter) et les vnements spciaux pouvant aider le projet les cibler
ONG/associations
Identifier les ducateurs pairs HSH,
Identifier des ducateurs pairs auprs des HSH cachs (selon le site de racolage ou de
consommation de lacte sexuel dans la cartographie programmatique)
Mener des sensibilisations des HSH
aa. Assurer le rfrencement avec lutilisation du coupon de rfrence
bb. Assurer lducation en sant sexuelle
Former les COSAN sur les IST/ VIH

Planifier des activits de lutte contre le VIH
Communiquer et sensibiliser la population sur lpidmie sur les IST/VIH (mission
5 OCTOBRE 2015 59
radiophonique, dbats, porte porte, discussion participative des familles, ..) et les risque
en matire de rapport sexuel anal
13. Les consommateurs de drogues injectables

PR SE/CNLS
a. Assurer la mise en uvre du test, treat and retain dans les cinq villes
b. Mettre en place le dispositif du continuum de soins,
c. Approvisionner les intrants et suivre la gestion rationnelle des intrants,
d. Assurer lvaluation des rsultats
e. Assurer le suivi de lutilisation du circuit des donnes
f. Plaidoyer pour limplication de tous les acteurs concerns
g. Assurer lexistence dune assistance technique internationale sur la mise en uvre
Assurer la mise en uvre du programme de rduction de risque ( lexception du
lutilisation de la mthadone)
a. Assurer le plaidoyer pour la mise en uvre du programme
b. Assurer la mobilisation de ressources
c. Assurer lachat et distribution de seringue
Assurer loprationnalisation de la commission droit et VIH
Planifier les interventions du SR
Grer le SR
Former le SR
Assurer la coordination et suivi supervision du SR et des acteurs collaborant localement
Assurer lachat et la distribution des prservatifs pour les SR

a. Assurer la disponibilit des ractifs et des mdicaments pour le traitement des IST
b. Assurer la disponibilit des outils de gestion : dossiers mdicaux standards, fiches
c. Assurer le rapportage des donnes sur le test, treat and retain
Assurer la mise en uvre du programme de rduction de risque
a. Assurer la disponibilit des intrants
b. Assurer la disponibilit des outils de gestion des intrants
c. Assurer la formation du personnel de sant dans les cinq centres
Formation sanitaire publique

a. Assurer loffre de service en matire de counselling, dpistage et dotation en ARV
premire ligne
b. Assurer la rfrence et contre rfrence des cas
Assurer les offres de services en matire de planning familial pour les femmes CDI
Assurer les offres de services en matire de PTME pour les femmes CDI
Assurer la disponibilit des seringues changer
ONG/associations
Identifier les ducateurs pairs CDI hommes et femmes
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Planifier les activits de CCC, distribution prservatifs, dpistage, change de seringues,..
Mener des sensibilisations des CDI
a. Assurer le rfrencement avec lutilisation du coupon de rfrence
b. Assurer lducation en sant sexuelle et en planning familial
Former les COSAN sur lexistence de programme de rduction de risque

Sensibiliser la population sur les risques du VIH et la consommation de drogue injectable
14. Jeunes
PR SE/CNLS
a. Assurer la mobilisation des ressources et acteurs
b. Assurer la complmentarit et la coordination des interventions en matire de
jeunes selon la recommandation du forum national de la jeunesse
c. Assurer leffectivit des stratgies en matire de jeunes
d. Mettre en place le dispositif du continuum de soins
e. Assurer le suivi et lvaluation des interventions
f. Assurer lapplication de lapproche genre
g. Assurer le respect des droits aux services de qualit pour les jeunes
h. Assurer le suivi de lapplication du ThreeOnes
PR PSI
Grer les SR
Former les SR/associations sur lapproche Image Positive de lHomme. Il sagit dun
renforcement de capacit des jeunes hommes pour quils sensibilisent leur partenaires
sexuelles femmes faire le dpistage, le traitement des IST et du VIH, utiliser les
mthodes contraceptives en particulier les prservatifs.
Collaborer avec les entits concernes lors des vnements spcifiques pour les jeunes
(journe mondiale de la jeunesse, sport scolaire, clbration du mois de lenfanceg.
Organiser des activits de sensibilisation et de dpistage lors des vnements
traditionnels
Ministre de la SantDLIS
Sassurer de lexistence des services de sant amis des jeunes : formation des personnels
de sant sur lapproche amis des jeunes dans les 37 villes
Sassurer de la progression et le suivi de la discussion sur la loi sur laccs des mineurs au
dpistage et lutilisation des mthodes contraceptives chez les jeunes
Assurer la disponibilit des ractifs et des mdicaments pour le traitement des IST
Assurer la disponibilit des outils de gestion : dossiers mdicaux standards, fiches
dducation thrapeutique, carte dinvitation, outil de gestion pour le soutien psychosocial
Assurer le rapportage des donnes

5 OCTOBRE 2015 61

Assurer la collaboration effective avec les PE : pour le rfrencement des jeunes vers les
centres de sant, pour le rfrencement vers les mdecins prescripteurs en cas de
sropositivit
Assurer leffectivit des services Amis des jeunes
Assurer le rfrencement des cas de violence sexuelle chez les jeunes
ONG/associations
Identifier les ducateurs pairs jeunes filles et garons,
Renforcer les capacits des pairs ducateurs sur la mise en uvre de lapproche Image
Positive de lHomme, sur le renforcement de lintgration du VIH dans le Life skills
Renforcer les capacits des pairs ducateurs sur la prvention de la Violence base sur le
genre ainsi que la lutte contre la grossesse prcoce, mariage prcoce et relation sexuelle
intergnrationnelle
Assurer les reprsentations des jeunes au niveau des COSAN
Former les Conseils Communales de la Jeunesse par rapports aux problmes de sant
des jeunes
Communaut : COSAN, Conseil Communal de la Jeunesse

Raliser des plaidoyers au niveau de la commune pour la mobilisation des ressources et
des acteurs
Assurer la coordination des interventions au niveau communal
Planifier des activits de lutte contre le VIH, prvention de la Violence base sur le genre,
lutte contre la grossesse prcoce, mariage prcoce et relation sexuelle
intergnrationnelle
Communiquer et sensibiliser la population sur lpidmie sur les IST/VIH et les risques en
matire de rapport sexuel prcoce, mariage prcoce
Assurer lvaluation des interventions des SR et la redevabilit sociale
Assurer la reprsentativit des jeunes au niveau des COSAN
Ministre de la Jeunesse et Sport
Assurer la fonctionnalit des maisons des jeunes, sur financement de ltat et de lUNFPA
Assurer la fonctionnalit du conseil national, rgional et communal de la jeunesse, sur
financement de ltat et de lUNFPA
Assurer la coordination pour les jeunes au niveau rgional
Ministre de lducation
Assurer lintgration du volet VIH dans le programme scolaire, sur financement de

lUNICEF et de lUNFPA
Assurer lintgration du volet VIH pendant les rencontres nationales sportives scolaires
Dans les coles :
Assurer la fonctionnalit du coin jeune men par les enseignants et parents
Assurer la formation des pairs ducateurs filles et garons,enseignants et parents
en SRA et VIH, sur financement de lUNFPA
5 OCTOBRE 2015 62
Assurer la conception, production et dotation en matriel IEC/CCC des pairs

ducateurs
Assurer la mise en uvre des activits de sensibilisation des pairs ducateurs
Assurer le rapportage des donnes
Ministre de la Justice
-
Sassurer de la progression et le suivi de la discussion sur la loi sur laccs des mineurs au
dpistage et lutilisation des mthodes contraceptives chez les jeunes
15. Personnes Dtenues
PR SE/CNLS
Assurer loprationnalisation de la commission droit et VIH

Planifier les interventions du SR
Grer le SR
Former le SR
Assurer la coordination et suivi supervision du SR et des acteurs collaborant localement
Mener ltude comportementale et biologique des dtenus

-
Assurer la collaboration effective entre le SSD et les tablissements pnitenciers :

Mettre en place le dispositif du continuum de soins,
Assurer la formation des infirmiers des tablissements pnitenciers
et VIH
Assurer la disponibilit des outils de gestion : dossiers mdicaux standards,
registre confidentiel
Etablissement pnitencier
Offrir les services en matire de prise en charge des cas dIST selon lapproche
syndromique
Offrir les services en matire de dpistage VIH et rfrence
Offrir les services en matire de PTME pour les femmes dtenues
Dtecter et traiter les IO entre autre la tuberculose
Distribuer les prservatifs
Commander les intrants auprs des CSB de rattachement
ONG/associations
Identifier les ducateurs pairs dtenus hommes et femmes

Planifier les activits de CCC, distribution prservatifs, dpistage
(programme tuberculose, programme nutritionnel)
Mener des sensibilisations des dtenus hommes et femmes
5 OCTOBRE 2015 63
Ministre de la Justice
-
Sassurer de la progression et le suivi de la discussion sur lintroduction des prservatifs

dans les tablissements pnitenciers
Sensibiliser les hommes de loi et les chefs dtablissement sur les droits des dtenus en
matire de sant
Sassurer de leffectivit des rfrences rgulires des cas positifs vers les centres de
prise en charge
Assurer le rapportage des informations
16. FEMME ENCEINTE

PR SE/CNLS
a. Assurer la mobilisation des partenaires techniques et financiers (UNFPA,UNICEF,
Banque Mondiale, UNFPA, Ministre de la Sant, Ministre de la Population)
b. Assurer la complmentarit et la coordination des interventions en matire de
PTME
c. Assurer leffectivit de lapplication de la politique nationale
d. Assurer le suivi et lvaluation des interventions
e. Assurer le suivi de lapplication du ThreeOnes
f. Assurer lachat des intrants
PR PSI
Assurer la complmentarit des interventions avec le programme de la Sant de la
Reproduction (lutte contre les grossesses non dsires, planning familial, VBG)
Sassurer de lexistence des services PTME dans les formations sanitaires :
Assurer la disponibilit des outils de gestion : registre des CPN, registre de
dpistage
Assurer la disponibilit des intrants pour le dpistage de VIH et des ARV de
premire ligne pour lapplication de loption B+
Raliser le dpistage en VIH
Doter en ARV premire ligne les cas positifs et les nouveau-ns
Rfrer les cas positifs avec complication
Rfrer les nouveau-ns pour le suivi
Distribuer les prservatifs
Raliser le planning familial aprs accouchement
Former les agents communautaires sur la sensibilisation des femmes et leurs
partenaires
Suivre et superviser les activits des agents communautaires
Rapporter les donnes
Communaut : COSAN
Assurer la coordination des interventions des agents communautaires en matire de la
Sant de la Reproductionet VIH
Planifier des activits de sensibilisation des femmes enceinte et leurs partenaires
Suivre les activits des Agents Communautaires
17. Les tuberculeux :

5 OCTOBRE 2015 64

Sassurer de lexistence de circuit des patients-rfrence et contre rfrence des patients
tuberculeux sropositifs et patients sropositifs tuberculeux
Sassurer de lexistence de counselling et dpistage de VIH dans les centres de diagnostic
et traitement de tuberculose : formation des prestataires en counselling et dpistage)
Sassurer de lexistence des ractifs de dpistage VIH
Sassurer de la disponibilit des mdicaments pour le traitement (ARV)
Sassurer la disponibilit des outils de gestion : registre confidentiel de dpistage, g
Organiser une runion conjointe semestrielle avec le programme tuberculose
Sassurer de lexistence de runion de coordination rgionale semestrielleau niveau des
deux programmes
Sassurer de loprationnalit du systme de rapportage au niveau des deux programmes
Co-Organiser avec le programme tuberculose des formations des prescripteurs dARV en
diagnostic clinique de la tuberculose
PR SE/CNLS
Assurer la complmentarit des deux programmes tuberculose et VIH
Assurer leffectivit de lapplication de la politique nationale VIH et Plan Stratgique du
programme tuberculose
Assurer le suivi et lvaluation des interventions
Assurer le suivi de lapplication du ThreeOnes
Assurer lachat des intrants
ONG/associations :
Accompagner les tuberculeux sropositifs vers les centres de prises en charge
Accompagner les sropositifs tuberculeux vers les CDT
Mdecins rfrents
Assurer le suivi clinique et paraclinique des PVVIH/tuberculeux ou tuberculeux/PVVIH
rapports pour les deux programmes)
CDT :
Offrir le service de counselling et dpistage VIH
Assurer le suivi clinique et paraclinique des PVVIH/tuberculeux ou tuberculeux/PVVIH
rapports pour les deux programmes)
Formation sanitaire :
Former les agents communautaires sur la co-infection tuberculose/VIH
Doter les outils de gestion/de communication sur la co-infection tuberculose VIH
Rapporter les activits
Agents communautaires
Sensibiliser la population sur la co-infection tuberculose/VIH
18. La population gnrale

Les stratgies pour la population gnrale consistent diffuser des messages travers le
mass mdia, la communication audio-visuelle, les presses crites et audio-visuels, les
matriels IEC (affiches, brochures, ..), les rseaux sociaux et lutilisation de numro vert pour
linformation sur le sida. Les messages de la communication seront axs principalement sur
5 OCTOBRE 2015 65
les comportements et pratiques risque, lutilisation des services, la stigmatisation et la

discrimination. La communication vise galement la promotion de la valeur de la femme du
couple et de la famille.
5 OCTOBRE 2015 66
19. SUIVI - EVALUATION

Concernant le module suivi valuation, le grand dfi est la qualit des donnes et le manque de
donnes. Pour remdier aux problmes de suivi valuation, le SE/CNLS en collaboration avec le
Ministre de la sant, avaient labor le Manuel de procdures de contrle de la qualit des
donnes lies au VIH/sida afin quil soit utilis en 2014 chaque niveau du systme sanitaire et
communautaire. La formation des responsables de suivi-valuation des districts sanitaires et des
associations/prestataires est en cours et est supporte par dautres partenaires (PNUD/OMS). La
mise en uvre de ce contrle de qualit est ralise avec la direction des Etudes et de la
Planification du Ministre de la Sant, du Service de Statistique Sanitaire du Ministre de la Sant,
de la Direction de la lutte contre les IST/sida, de lunit de suivi valuation du SE/CNLS, et des
Directions rgionales et des Services de Districts Sanitaires Publiques.
Les OSDV (On-Site Data Verification) et RSQA (Rapid Services Quality Assessment) qui taient
considres comme des bonnes pratiques lors de la mise en uvre de la subvention actuelle
(Round 8) sont aussi retenues comme activits prenant en compte la qualit des donnes
sanitaires et communautaires. Ces initiatives seront dupliques au niveau district sous le contrle
de lquipe de suivi valuation du district, et la restitution des rsultats faite durant la runion de
revue trimestrielle de district. Une plus grande implication du district sanitaire est donc requise.
Concernant le renforcement du systme sanitaire inclus dans le budget de la note conceptuelle
paludisme, il est prvu la formation sur lutilisation de logiciel de base de donnes et le nouveau
modle de rapport mensuel dactivits, ainsi que la duplication des outils de collectes ncessaires
diffrents niveau incluant le systme dapprovisionnement. Pour le financement de la note
conceptuelle VIH, il est prvu de renforcer le systme de suivi et valuation des deux PR et
galement des SR pour une amlioration de la qualit des donnes. Entres autres, on formera les
responsables sur le logiciel de Ge.D.C (gestion des donnes communautaires). Ce logiciel
dvelopp et financ par lUNICEF permettra de minimiser les doublons et dobtenir un systme
unique de rapportage en intgrant les donnes communautaires dans le systme de sant.
Les tudes et enqutes sont aussi des composantes importantes donnant rgulirement le profil de
lpidmie et son volution ainsi que limage de la rponse. Par ailleurs, le profil actuel de
lpidmie ncessite des donnes de plus en plus spcifiques sur les cibles et leurs
comportements. Il est donc prvu de raliser une enqute biocomportementale des HSH en 2017.
Durant lextension, une enqute FoQus et une enqute TRaC en 2016 sont prvues pour obtenir
des informations plus avances sur les populations cls. Dautres recherches oprationnelles sur
la prise en charge et sur la PTME seront galement ralises pour amliorer les approches dans
ces deux volets qui nont jamais t lobjet dune valuation auparavant. Dans les annes
prcdentes, les tudes, les enqutes de surveillance et les recherches oprationnelles ont t
cofinances par les partenaires techniques et financiers comme la Banque Mondiale, le Systme
des Nations Unies et les partenaires bilatraux. Actuellement, aucun partenaire ne sest encore
prononc sur le financement des tudes pour les prochaines annes. Le SE/CNLS continue ses
plaidoyers au niveau de ces partenaires et prvoit une requte auprs de lInitiative 5% Canal 1 de
France Exeprtise. En 2015-2016, les enqutes ESBC chez les PS et les CDI sont en cours. La
triangulation des donnes rsultant des enqutes et des donnes routinire sera ralise
rgulirement avec une assistance technique internationale.
Si le financement supplmentaire prvu par le NMF est acquis en raison de la note conceptuelle,
une enqute sur les facteurs de risques et de vulnrabilit des jeunes sera aussi mene. Cette
tude permettra didentifier les jeunes les plus risques et de focaliser les interventions au niveau
des groupes identifis.
Une enqute anthropologique sur litinraire thrapeutique des PVVIH sera ralise pour mieux
comprendre les raisons pour lesquelles les PVVIH arrivent tardivement dans les centres de prise
en charge.
Des supervisions conjointes du niveau national vers les rgions, du niveau rgional vers le districts
et surtout des districts vers les formations sanitaires seront organises rgulirement.
Tableau # 11: Plan de coordination et de suivi valuation de la mise en uvre du NMF
5 OCTOBRE 2015 67
2017
T1
T2
T3
T4
T5
T6
Runions de coordination Runions de coordination Runions de coordination Runions de coordination Runions de coordination Runions de coordination
trimestrielle par maladie trimestrielle par maladie trimestrielle par maladie trimestrielle par maladie trimestrielle par maladie trimestrielle par maladie
(PR-SR-prestataires-CSS- (PR-SR-prestataires-CSS- (PR-SR-prestataires-CSS- (PR-SR-prestataires-CSS- (PR-SR-prestataires-CSS- (PR-SR-prestataires-CSSreprsentants des
reprsentants des
reprsentants des
reprsentants des
reprsentants des
reprsentants des
populations
populations
populations
populations
populations
populations
bnficiaires)
bnficiaires)
bnficiaires)
bnficiaires)
bnficiaires)
bnficiaires)
Runions de planification Runions de planification Runions de planification Runions de planification Runions de planification Runions de planification
des interventions et des des interventions et des des interventions et des des interventions et des des interventions et des des interventions et des
intrants au niveau District intrants au niveau District intrants au niveau District intrants au niveau District intrants au niveau District intrants au niveau District
( SRs, SDSP, autres
( SRs, SDSP, autres
( SRs, SDSP, autres
( SRs, SDSP, autres
( SRs, SDSP, autres
( SRs, SDSP, autres
partenaires et
partenaires et
partenaires et
partenaires et
partenaires et
partenaires et
programmes)
programmes)
programmes)
programmes)
programmes)
programmes)
Sance de travail pour la

prsentation du
dashboard
(PR et CSS)

prsentation du
dashboard
(PR et CSS)
Mission de supervision
conjointe des
intervenants du NMF
(3 maladies = 3
programmes, PR, CSS,
MSANP)

prsentation du
dashboard
(PR et CSS)
conjointe des
intervenants du NMF
(3 maladies = 3
programmes, PR, CSS,
MSANP)
des Districts vers les
formations sanitaires (
qualit des donnes et
suivi des activits)
suivi des activits)
suivi des activits)
Mission OSDV avec le LFA

(CSS, PR, LFA, maladies
concernes)
Mission OSDV avec le LFA

(CSS, PR, LFA, maladies
concernes)
Atelier annuel
d'valuation de la mise
en uvre du NMF
(CSS, 3 maladies,
reprsentants des
populations
bnficiaires)
Atelier annuel
d'valuation de la mise
en uvre du NMF
(CSS, 3 maladies,
reprsentants des
populations
bnficiaires)
Runion de coordination
des aspects GAS
(PR, maladies,
prestataires concerns,
CSS)
Sance de travail pour
renforcement de
capacit en suivi
valuation national
(CSS, PR, SR, prestataires,
3 maladies)
Pour la socit civile, une base de donnes dynamique sur les interventions des associations a t
labore par ONUSIDA et SE/CNLS. Cette base de donnes servira doutil pour assurer la
complmentarit des interventions communautaires.
Pour la prise en charge : part le systme GESIS, les mdecins rfrents transfrent les donnes
vers la direction de la lutte contre les IST/VIH par le SIG/SMS (file active, sous/ARV, perdu de vue,
ligne thrapeutique, quantit de stock). Par ailleurs, le rseau MADAIDS qui coordonne les
activits de prise en charge psychosociale utilise le systme STK (logiciel tlphonique) pour
transfrer les donnes des associations vers le niveau central sur les perdues de vue, les PVVIH
bnficiant de prise en charge psychosociale et nutritionnelle.
5 OCTOBRE 2015 68
20. GESTION DE PROGRAMME
Concernant le module sur la gestion de programme, chaque acteur de la lutte contre le

VIH a un rle et une attribution bien dfinis pour atteindre les objectifs dans cette note
conceptuelle : du niveau central au niveau communautaire. Ainsi, le tableau ci-dessous
relate leurs rles et responsabilits, ainsi que leur besoin en renforcement de capacit.
Il est plus judicieux de planifier ces renforcements ds le dbut du projet cest--dire au
cours des deux premiers trimestres.
Tableau # 12: Rles et responsabilits dans la gestion de programme et besoins en
assistance technique
Acteurs
Renforcements de capacit
Gestion administrative et financire
Suivi valuation
Analyse pidmiologique
Evaluation du systme GAS national par un consultant international
GAS pour une priode de 15 jours / semestre pour 03 semestres
Renforcement de capacit des 30 responsables GAS nationaux en
matire de quantification des besoins en intrants de sant en 02 jours
de formation
Participants
06
04
04
T1 T2 T3 T4 T5 T6
x
x
x
x
x
x
02
Gestion et scurisation de fonds

Mise en oeuvre des interventions
Coordination des interventions avec les acteurs locaux
Suivi et valuation des interventions
Rapportage aux PR et au systme de sant
Rendre compte la population gnrale

Suivi valuation
Planification
matire de quantification des besoins en intrants de sant en 02 jours
de formation
14
14
14
10
x
x
x
x

Gestion rationnelle des services offerts
Suivi de la mise en oeuvre des offres de services en matire de sant
Gestion des intrants de sant
Assurance qualit en offres de services et donnes
Rapportage aux PR et au systme de sant

Suivi valuation
Planification
Assurance qualit en offre de services
Epidmiologie d'intervention
Evaluation du systme GAS national par un consultant international
GAS pour une priode de 15 jours / semestre pour 03 semestres
quantification des besoins en intrants de sant en 02 jours de
formation
05
04
04
02
01
04
x
x
x
x
Gestion de la mise en uvre des activits : formation, suivi

Compilation et contrle qualit des donnes
Rapportage au niveau central
Assurance qualit des donnes

Renforcement de plateau technique ( biologie, analyses mdicales )
quantification des besoins en intrants de sant en 02 jours de
formation
22
22
12
x
x
x
Planification : activits, intrants

Suivi et supervision des formations sanitaires
Formation
Compilation et contrle qualit des donnes
Assurer le stockage des intrants de sant
Rapportage au niveau des DRS
Assurance qualit des donnes

37
37
x
x
Offre de services
Gestion des intrants
Formation et suivi des AC
Rendre compte la population locale
Rapportage au niveau du SDSP
Evaluation des besoins
Assurance qualit en offre de services

Planification
600
x
x
Information, sensibilisation de la population

COSAN/A Rfrencement et accompagnement
Rle de redevabilit
C
Approche communautaire ( mobilisation communautaire, IEC, )
600
Information, sensibilisation des groupes cibles

PE
&Mdiat Rfrencement et accompagnement
eurs
Plaidoyer
Porte parole dans la protection des droits humains et meilleur accs aux soins
Lutte contre la stigmatisation et la discrimination
OSC
Approche communautaire
PR
SRs
DLIS
DRS
SDSP
CSB
Rles et responsabilit
Coordination des interventions
Rapportage aux CCM, bailleurs
VIH,
Droits humains,
Stigmatisation et discrimination
x
x
20
x
x
x
5 OCTOBRE 2015 69
3.3 Document-type modulaire

Compltez le document-type modulaire (Tableau 3). Pour accompagner le document-type
modulaire, la fois pour la somme alloue et pour la demande au-del de ce montant,
veuillez brivement :
a. expliquer les raisons du choix et de ltablissement des priorits des modules et
interventions ;
b. dcrire limpact et les rsultats escompts, en apportant des preuves de lefficacit
des interventions proposes. Mettez en vidence les avantages supplmentaires
attendus grce au financement demand au-del de la somme alloue.
a) Les raisons du choix et de ltablissement des priorits des modules
et interventions et impact des interventions

Groupes cls : HSH, PS, CDI
A ct de 1556 PVVIH suivies dans les centres de prises en charge, il y aurait encore selon les
modlisations plus de 37.000 personnes sro-ignorants Madagascar. Une pidmie cache qui
touche essentiellement les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes, les CDI, les
professionnelles de sexe. Selon la projection de lONUSIDA, les interventions impactant le plus sur
lvolution de lpidmie sont les actions directes sur les groupes cls (HSH, CDI, PS) (graphe
N2). Le PSN a accord de limportance aux interventions et programmes ciblant particulirement
les trois populations HSH, CDI, PS.
Loffre de services de prvention auprs de ces populations cls(HSH, CDI, PS) est primordiale
tant donn que les prvalences y sont trs leves, respectivement de (14,7%, 7,1% et 1,3%).
Lefficacit des interventions sadressant ces populations est prouve. Une connexion sexuelle
existe entre ces populations cls et la population gnrale et constitue 45% des sources de
nouvelles infections. Avec le financement de la NC, le programme vise inciter 95% des HSH, CDI
et PS des villes de la cartographie se faire dpister jusquen 2017. Limpact escompt serait une
rduction de la transmission du VIH de ce groupe, un comportement moindre risque adopt par
les personnes touches par les activits CCC, et une meilleure connaissance de lpidmie.
Les jeunes
A Madagascar, la multiplicit des facteurs de vulnrabilit et de risques exposent les jeunes un
risque lev de transmission de VIH. Suite lanalyse des donnes pidmiologiques des jeunes, il
est ressorti que ce sont les jeunes qui alimentent essentiellement les trois groupes cls. Selon la
cartographie programmatique, presque la moiti (49%) des trois groupes cls sont constitus de
jeunes de 15 24ans. Les scolariss et non scolariss, filles ou garons, urbains ou ruraux ont
des proportions presque gaux en matire de comportements risque (pratique du commerce du
sexe, non utilisation de condom et multi partenariat) (voir section 1, partie b22, page 13). Toutefois,
pour prioriser les interventions, la NC ne comprend que les jeunes des 37 villes o on a les plus
fortes concentrations en groupes cls, donc l o on a le plus de probabilit de connexion et de
proximit des groupes. Par ailleurs, ces 3 villes auront un renforcement de la mobilisation
communautaire et doffres de services. Pour une capitalisation des acquis, les interventions seront
menes auprs des groupes cls. Pour les jeunes des autres villes, considrs dans le groupe de
population gnrale, il n y a pas dobjectif chiffr spcifique.
Villes choisies pour les groupes cls et les jeunes:

Le choix des villes a t bas sur ltude de cartographie programmatique de 2014 ; Cette tude a
t ralise dans les 37 villes de Madagascar, villes les plus peuples, chefs lieux de rgion et les
villes ayant les plus de facteurs de vulnrabilits : zones dexploitations minires, zones carrefours,
zones touristiques, grands axes routiers/ports fluviaux ou maritimes du pays. Ces 37 villes
5 OCTOBRE 2015 70
prioritaires ont t pralablement cibles par le PSN 2013-2017.
Les autres populations vulnrables

Cest aux groupes sus cits mais aussi aux autres populations fragilises comme par exemple : les
dtenus, les tuberculeux, les patients IST que la note conceptuelle sadresse.
Les prisonniers restent un groupe vulnrable cause des conditions de dtention prcaires
existantes. Les rapports sexuels y sont frquents bien quils soient interdits par la loi Malgache et
donc lutilisation des prservatifs ny soit pas admise. Lenvironnement tel que la promiscuit, le
faible accs linformation, lexistence de comportements risque pourrait entrainer lexplosion de
lpidmie au sein des dtenus. Les rapports dactivit durant la mise en uvre du Round 8
rapportent des nombres croissants des cas dtects sropositifs. Dans un souci de continuit, les
activits dans les 14 tablissements du round 8 seront maintenues pour capitaliser les acquis. Par
contre, une enqute biologique et comportementale sera ralise pour obtenir des donnes
ralistes et les rsultats orienteront les prochaines cartographies des interventions et les stratgies
post-NMF.
Selon la littrature, les patients IST prsentent un risque quatre fois suprieur la population
gnrale. En effet, bien que la prvalence du VIH dans la population gnrale soit encore basse,
la prvalence des IST reste trs leve et constitue un des facteurs de risques les plus importants.
Les patients IST sont donc des cibles secondaires de la note conceptuelle. Pour ce faire, le
renforcement des capacits des prestataires de sant sera effectu pour obtenir une augmentation
significative des dpistages linitiative des soignants. Des objectifs chiffrs sont dtermins cet
effet. Le taux dacceptation au dpistage des patients IST reflte galement cette augmentation de
loffre et qui devrait passer de 7% 50%.
La population gnrale : en dehors des trois groupes cls, la note conceptuelle visera galement
une partie de la population gnrale. Les intrants de sant de la note conceptuelle couvriront les
besoins de tout le pays en dpistage et en prise en charge de linfection VIH. La population
gnrale continuera accder gratuitement toute offre de service de dpistage et de prise en
charge mdicale et psychosociale.
La population gnrale regroupe les partenaires des groupes cls, les couples htrosexuels
stables et les couples avec des rapports sexuels occasionnels,...de tout le pays qui contribuent
hauteur de 42,92% la survenue de nouvelles infections (voir tableau 3 : proportion des nouveaux
cas selon les groupes risque). Les activits de communication pour la population gnrale, qui
ont t mise en veille depuis quelques annes, seront donc rintroduites avec des thmes
spcifiques sur le dpistage, laccs aux soins, et la lutte contre la stigmatisation et la
discrimination. Des activits de veille informationnelle seront adresses la population gnrale
travers le numro vert dinformation sur le sida et les activits de communication de mass-mdia
nationales et rgionales. Dans la note conceptuelle, le calcul permettant dtablir les besoins en
intrants de la proportion de la population gnrale concerne a t bas sur lquivalent de la
somme du nombre des femmes enceintes et des groupes cls qui sont les plus mme davoir
des partenaires touchs secondairement par les interventions. Les partenaires des femmes
enceintes sont effectivement les cibles de sensibilisation pour le dpistage des 34000 agents de
sant rpartis dans toute lle (voir les activits des agents communautaires dans le renforcement
du systme de sant). Les partenaires des groupes cls peuvent constituer les groupes passerelles
de la transmission. Les partenaires des groupes cls sont touchs travers les interventions
menes auprs des groupes cls dans les 37 villes dintervention. Les prestataires de sant seront
sensibiliss pour mobiliser les groupes cibles ls afin quils ramnent leurs partenaires pour
effectuer des dpistages.
Pour les groupes risques (HSH, PS, CDI) les interventions auront pour objectif principal darrter
la transmission du virus en instaurant prcocement le traitement chez tous les dpists positifs
travers lapproche test, treat and retain. Secondairement dans la population gnrale, les
interventions auront pour objectif principal de diminuer les comportements risques pour prvenir
les nouvelles infections.
Les femmes enceintes : Madagascar suit les recommandations de lOMS et choisit les femmes
enceintes comme groupe cible. Le Plan Stratgique National prend en compte la prvention
primaire de linfection VIH chez les femmes en ge de procrer mais elle nest pas prise en
compte dans la note conceptuelle tant donn quelle rentre dj dans les activits de CCC des
5 OCTOBRE 2015 71
agents communautaires des programmes de lutte contre les grossesses prcoces et les
grossesses non dsires (financement UNFPA et UNICEF). Le volet du PTME sur le dpistage des
femmes enceintes et sa prise en charge rentrent dans la note conceptuelle. Selon le PSN, les
interventions qui sadressent aux femmes enceintes ont prouves leurs efficacits . Les
interventions chez les femmes enceintes et les nouveaux ns constituent limpact 2 du PSN qui
vise la rduction de la transmission du virus de la mre-enfant et la prise en charge des nouveaux
ns. Loption B+ sera mise en uvre dans la note conceptuelle.
Les tuberculeux : le pays adopte les recommandations de lOMS et considre les patients
tuberculeux comme des cibles prioritaires de la rponse. Ces interventions sont des interventions
essentielles.
b) Les avantages supplmentaires attendus grce au financement demand
au-del de la somme alloue

Pour pouvoir assurer quon puisse maintenir lpidmie, les interventions pour les trois populations
cls (HSH, PS, CDI) sont insres dans la somme alloue 20160 et 2017.
Les tuberculeux, vu la faible effective des cibles t considres intgralement dans la somme
alloue.
Faute de financement, les cibles des femmes enceintes seront dpartages sur la somme alloue
et la somme au-del (70% et 30%). Ce groupe fait partie des groupes prioritaires du PSN. Aussi, il
est primordial que Madagascar acquiert ce financement au-del afin datteindre limpact 2 du
PSN.
Pour les groupes de jeunes, patients IST et Population gnrale, une faible proportion de ces
groupes sont considrs dans le financement de la somme alloue. Toutefois, la base de calcul de
ces groupes a t celui des rapports de ralisation de lanne 2014. Autrement dit, sans la somme
au-del, le pays ne pourra mme pas atteindre les rsultats de lanne dernire. Lacquisition de ce
financement de lau-del est donc trs importante pour atteindre les objectifs fixs de la note
conceptuelle et pour garder les acquis des dernires annes.
Groupes de
cibles
Jeunes
Femmes
enceintes
Autres
populations
vulnrables
: (Patients
IST,
Population
gnrale)
Cibles pour la somme alloue
Cibles pour la somme au-del
Cible CCC 2016: 35%
Cible CCC 2016: 65%
Cible CCC 2016 : 20%
Cible CCC 2017 : 80%
Cible dpistage 2016 : 50%
Cible 2016 dpistage : 50%
Cible dpistage IST 2016 : 20%
Cible dpistage population gnrale

2016 : 10%
Cible dpistage population

gnrale 2016 : 90%
5 OCTOBRE 2015 72
3.4 Centrage sur les populations-cls et/ou les interventions ayant limpact le plus
marqu
Cette question ne concerne pas les pays faible revenu.
Indiquez si le centrage de la demande de financement rpond aux critres de la politique
dadmissibilit et de financement de contrepartie du Fonds mondial comme indiqu cidessous :
a. Si le candidat est un pays revenu intermdiaire de la tranche infrieure, veuillez
dcrire comment la demande de financement concentre au moins 50 pour cent du
budget sur les populations mal desservies et les populations-cls et/ou les
interventions ayant limpact le plus marqu.
b. Si le candidat est un pays revenu intermdiaire de la tranche suprieure, veuillez
dcrire comment la demande de financement concentre 100 pour cent du budget
sur les populations mal desservies et les populations-cls et/ou les interventions
ayant limpact le plus marqu.
Ne sapplique pas Madagascar tant un pays faible revenu
SECTION 4 : MODALITS DE MISE EN UVRE ET VALUATION DES RISQUES

4.1 Aperu des modalits de mise en uvre
Veuillez donner un aperu des modalits de mise en uvre proposes pour la demande
de financement. Dans votre rponse, dcrivez :
a. la raison pour laquelle la modalit de mise en uvre propose ne reflte pas une
modalit de financement deux voies, le cas chant (cest dire avec des
rcipiendaires principaux appartenant au secteur public ainsi quau secteur non
gouvernemental) ;
b. si on dsigne plus dun rcipiendaire principal, comment la coordination entre les
rcipiendaires principaux sera assure ;
c. le type de modalit de gestion des sous-rcipiendaires susceptible dtre mis en
place et si des sous-rcipiendaires ont t identifis ;
d. comment la coordination sera assure entre chaque rcipiendaire principal dsign
et ses diffrents sous-rcipiendaires ;
e. comment les reprsentants des organisations de femmes, des personnes vivant
avec les trois maladies et des populations-cls participeront activement la mise en
uvre de cette demande de financement.
a. Modalit de financement deux voies

Depuis octobre 2009, dbut de la mise en uvre du projet VIH financ par la 8me srie du Fonds
Mondial, Madagascar a adopt un financement deux voies avec (i) un rcipiendaire principal qui
est une structure tatique, le SE/CNLS et (ii) un autre appartenant la socit civile, PSI/M qui est
une ONG internationale. Faisant suite aux procdures de slection des intervenants de la note
conceptuelle par lInstance de Coordination Nationale (CCM) en dcembre 2014, la mme
organisation est adopte de nouveau.
Dans le nouveau modle de financement, le SE/CNLS rattach la Prsidence collaborera
directement avec des structures en charge du volet offres de services cliniques . PSI
Madagascar garantira les interventions lies aux aspects mobilisation de la demande
5 OCTOBRE 2015 73
dutilisation .
Ces deux institutions avec leurs expriences respectives dans la rponse nationale aux IST, VIH et
sida initieront les procdures de slection des sous rcipiendaires et autres intervenants
responsables des oprations en veillant scrupuleusement aux leons apprises et recommandations
du Fonds Mondial suivantes :
1. rduire le nombre de sousrcipiendaires au minimum pour optimiser la gestion du programme ;
2. viter lexistence de sousrcipiendaires rattachs deux PR la fois et ;
3. collaborer avec les rseaux et associations des populations bnficiaires.
b. Coordination entre les deux principaux rcipiendaires
Durant le processus de dialogue pays, les deux PR ont adopt un mcanisme de coordination avec
le comit de suivi stratgique du CCM. Ledit mcanisme est rcapitul dans le plan suivant.
Par ailleurs, avant la signature des accords avec le Fonds Mondial, SE/CNLS et PSI/M signeront un
Memorandum of Understanding qui dicte les modalits relatives la ralisation des activits
convenues suivantes :
i.
Planification conjointe de toutes les tapes de prparation et de mise en uvre : activits
cls, supervision, formation, renforcement de capacit,g ;
ii.
Rpartition et cartographie (mapping) coordonne des interventions des deux PRs ;
iii.
Runions priodiques (tous les deux mois et chaque fois que cest ncessaire) de
coordination entre PRs ;
iv.
Sances de travail thmatique avec les groupes techniques nationaux existants (groupe
technique de suivi valuation [GTSE], groupe technique national de prise en charge [GTNPEC], comit condom programming, comit biologiqueg) et ;
v.
protocole de communication claire et fluide entre les deux PRs.
c.
Modalit de gestion des sous rcipiendaires.
Dans la prparation de la note conceptuelle du programme VIH, le CCM a assur les procdures de
slection des deux principaux rcipiendaires selon les procdures en vigueur. Conformment aux
dcisions en assemble gnrale du CCM, les principaux rcipiendaires seront responsables du
recrutement des sous-rcipiendaires. A ce jour, les sousrcipiendaires ne sont pas encore
identifis. Toutefois, les critres gnraux des entits slectionner sont dj arrts.
Les modalits de gestion des sous-rcipiendaires comprennent les tapes principales ci-aprs :
a) Slection des sousrcipiendaires suivant les procdures en vigueur au niveau des PR valides
par le CCM et avec la participation de reprsentants du CCM ;
b) Evaluation de la capacit de gestion des entits retenues ;
c) Etablissement dun contrat signer entre chaque PR et les SRs respectifs ;
d) Utilisation par les sous-rcipiendaires de compte bancaire spar ;
e) Elaboration et application dun manuel des procdures simplifi et adapt aux exigences et aux
conditions de gestion des fonds du Fonds Mondial ;
f) Renforcement de capacit des SRs : du point de vue organisationnel, matriels informatiques,
logiciels spcialiss, communication, vhicules, matriels logistiques, assistance technique,
formations et recyclages, participation des confrences et runions internationalesg ;
g) Planification et ralisation des audits et valuation externes ;
h) Soumission des rapports priodiques et retro-informations sur les ralisations programmatiques
et financires ;
i) Evaluation de performance et ;
j) Suivi de la qualit
d. Coordination entre chaque PR dsign et ses diffrents SR.
De manire harmonise, chacun des deux PRs, SE/CNLS et PSI/M assurera la meilleure
coordination possible avec ses diffrents SR. A cet effet, lgard des SRs, chaque PR sengage
organiser et rendre compte au CCM et au Fonds Mondial avec les rapports priodiques dus
leffectivit des actions recommandes :
o
o
Runions de coordination priodiques entre PRs, SRs et prestataires tous les niveaux
(trimestriel au niveau national et au niveau rgional);
Planification conjointe, coordonne et intgre des activits sur terrain;
5 OCTOBRE 2015 74
o
o
o
o
o
o
Participation effective et active aux sances de travail thmatiques avec les groupes
techniques nationaux selon les besoins;
Harmonisation/standardisation des outils de gestion : collecte des donnes, canevas et
circuit des rapports ;
Organisation de manire efficace et explicite des zones dintervention (mapping des
intervenants et des interventions);
Allocation des activits correspondant la mission et au mandat rel de chaque
institution sous-rcipiendaires;
Ralisation de revues conjointes sur terrain et ;
Mettre en uvre un protocole de communication permanente et efficace entre PR et SRs.
e. Participation active des organisations de femmes, des personnes vivant avec le VIH et des
populations-cls la mise en uvre.
Dans le nouveau modle de financement, pour assurer que les populations-cls et les
populations bnficiaires participent activement la mise en uvre du nouveau modle de
financement, les principaux rcipiendaires et les membres du comit de suivi stratgique du
CCM ont convenu que les PRs sont tenus collaborer effectivement avec les rseaux et les
associations des populations bnficiaires (MADAIDS, AFEP, SISALg) pour veiller
lefficacit des activits de soutien psychosocial. Par ailleurs, les associations et des
rseaux communautaires et des populations cls sont intgrs parmi les membres du
groupe technique national de prise en charge (Annexe 18)
4.2 Garantir les efficacits de mise en uvre

Compltez cette section uniquement si linstance de coordination nationale supervise
dautres subventions du Fonds mondial.
Veuillez dcrire en quoi la demande de financement est lie aux subventions existantes du
Fonds mondial ou aux autres demandes de financement soumises par linstance de coordination
nationale.
En particulier, dans une perspective de gestion de programme, veuillez expliquer en quoi cette
demande complte les activits en matire de ressources humaines, de formation, de suivi et
dvaluation et de suivi stratgique (et ne fait pas double emploi avec elles).
Depuis lanne 2011, le financement du Fonds Mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le
paludisme avec les prts remboursables Madagascar demeurent une des principales sources de fonds
pour appuyer la rponse au VIH et au sida. En effet, les subventions VIH srie 3 et srie 8 ont assur les
produits mdicaux et pharmaceutiques pour la prise en charge mdicale des personnes vivant avec le VIH
dans le pays. Compte tenu que lextension des deux subventions du VIH srie 8 est programme jusquau
30 juin 2015 dans le cadre du passage lchelle du traitement ARV Madagascar, le financement de la
Note Conceptuelle prendra le relais pour financer les activits de la rponse nationale partir de juillet
2015 pour contribuer aux besoins du plan stratgique national 2013-2017. Par ailleurs les deux entits en
charge du VIH srie 8 ont t slectionn de nouveau pour la gestion du nouveau modle de financement.
Sur lenveloppe totale de 112 millions de USD allous au pays dans le NMF par le Fonds Mondial, 75%
sont destins au programme Paludisme, 15% au programme VIH et 10% environ la Tuberculose. Ainsi,
le pays a de commun accord dcid dallouer un montant denviron un (1) million de dollars amricain pour
les activits de renforcement du systme de sant transversal supportant les trois (3) maladies. Ce volet
comprend des activits relatives au suivi valuation : SNISE, outils intgrs : RMA, PAISg, SIG/SMS,
systme dalerte prcoce des maladies, stockage et acheminement des intrants de sant pour les
programmes verticaux. Pour les activits TB/VIH, les mdicaments antituberculeux pour les personnes
vivant avec le VIH seront pris en compte dans la note conceptuelle TB. Tandis que les tests de dpistage
du VIH ncessaires aux patients TB sont dj compts dans la note conceptuelle VIH.
Les reliquats et les acquisitions du projet VIH srie 8 en termes de stocks dintrants de sant et
immobilisations seront utiliss pour les besoins de la note conceptuelle. Ainsi, il nest pas prvu un achat
5 OCTOBRE 2015 75
de vhicules dans la note conceptuelle du programme VIH.

En termes de gestion des ressources humaines, la note conceptuelle prvoit des activits de renforcement
de capacit avec des formations et des remises niveau des personnels de sant, des paires ducateurs
et des mdiateurs communautaires. Faisant suite la runion de coordination avec les trois maladies, il a
t dress un plan de coordination et de suivi valuation du nouveau modle de financement. Ce plan
intgre les besoins de suivi stratgique du CSS vis--vis des trois programmes. Ces sances comprennent
le calendrier de soumission des dashboards et des missions de revue conjointe.
4.3 Critres minimaux pour les rcipiendaires principaux et la ralisation du programme

Remplissez ce tableau pour chaque rcipiendaire principal dsign. Pour plus dinformations
sur les critres minimaux, se reporter aux instructions relatives la note conceptuelle.
Nom du RP 1
SECRETAIRE
EXECUTIF DU COMITE
NATIONAL DE LUTTE
CONTRE
LE
SIDA
(SE/CNLS)
Secteur
Gouvernement
Ce rcipiendaire principal gre-t-il actuellement une

subvention du Fonds mondial pour cette composante
de maladie ou une subvention transversale de
renforcement du systme de sant ?
Oui
Critres minimaux
valuation par linstance de coordination

nationale
1. Le rcipiendaire principal dispose de structures de gestion et

de planification efficaces
Oui, SE/CNLS dispose dune Unit de gestion du

Fonds Mondial (UGFM) compos dune quipe
pluridisciplinaire pouvant assurer la gestion et la
planification efficaces des activits.
2. Le rcipiendaire principal a les capacits et les systmes

ncessaires une gestion et un suivi stratgique efficaces
des sous-rcipiendaires (et des sous-sous-rcipiendaires)
3. Le systme de contrle interne du rcipiendaire principal est

efficace pour prvenir et dtecter les abus ou les fraudes
Oui, SE/CNLS dispose dune quipe spcialise

dans la Gestion des Sous Rcipiendaires. La revue
priodique suivie dunesupervision rgulire des
Sous Rcipiendaires par lquipe PR permettent
datteindre les objectifs fixs et optimiser le rapport
cot-performance. Une runion de coordination
semestrielle est conue pour un renforcement de
capacit et valuation des carts tous les
niveaux.
Oui, le poste de Contrleur Interne a t mis en

place au niveau de lUnit de Gestion du Fonds
Mondial (UGFM) pour assurer le respect le des
procdures de gestion des subventions. Il joue un
5 OCTOBRE 2015 76
rle important dans la prvention, la dtection des

fraudes et la protection des ressources tant
corporelles quincorporel.
Le SE/CNLS et ses Sous Rcipiendaire feront
lobjet sur une base annuelle dun audit externe des
comptes refltant la situation financire et les divers
matriels et quipements mis la disposition aux
fins de contribuer lefficacit de la mise en uvre
des activits.
Des revues priodiques conjointes financire et
technique ont t effectues pour matriser les
risques.
4. Le systme de gestion financire du rcipiendaire principal est

efficace et prcis
5.
Lentrept central et lentrept rgional ont la capacit

ncessaire et respectent les bonnes pratiques de stockage
pour garantir les conditions, lintgrit et la scurit adquates
des produits sanitaires.
6. Les systmes de distribution et modalits de transport sont

efficaces et permettent dassurer lapprovisionnement continu
et scuris de produits de sant aux utilisateurs finaux pour
viter les interruptions de traitement/programme.
Oui, SE/CNLS dispose dun manuel de procdures

organisationnelles, comptables et financire
permettant une gestion transparente et efficace des
subventions.
SE/CNLS
suit
les
principes
comptables
gnralement admis pour valuer les actifs.
Suivant les conventions de partenariat, le SE/CNLS
et
ses
Sous
Rcipiendaires
produisent
trimestriellement des rapports financires.
Le SE/CNLS utilise le logiciel comptable TOMPRO
admis par le bailleur.
La fiche de contrle interne est utilise pour chaque
dcaissement, afin de retracer les contrles
hirarchiques de chaque responsable dactivit.
Oui, le manuel de gestion de stock de SE/CNLS est

conforme aux bonnes pratiques de stockage. il
dispose de dpts et salles permettant de stocker
sparment les produits ncessitant des conditions
particulires.
En outre, le SE/ CNLS a sign un protocole
daccord avec de lorganisme spcialis dans la
gestion des produits de sant, assurer les
activits de stockage des produits pharmaceutiques
et mdicaux prvus dans le cadre de la subvention.
Oui, SE/CNLS possde un calendrier de distribution

avec les obligations des parties prenantes, qui
dirige la bonne livraison des produits.
Lorganisme spcialis dans la gestion des produits
de sant fait appel des prestataires pour
lexcution du planning de distribution. Afin de livrer
les mdicaments au district, le personnel de
lorganisme spcialis et du PR suivent le cycle de
distribution.
5 OCTOBRE 2015 77
7. Il existe des capacits et des outils de collecte de donnes

pour assurer le suivi des rsultats du programme
8. Il existe un systme de communication de linformation

rgulire oprationnel ayant une couverture raisonnable pour
dcrire les rsultats du programme en temps opportun et avec
prcision
9. Les matres duvre sont en mesure de respecter les

exigences de qualit et de contrler la qualit des produits tout
au long de la chane dapprovisionnement dans le pays.
Nom du RP 2
Ce rcipiendaire
une subvention
composante de
transversale de
Population
International
PSI)
Services
(
principal gre-t-il actuellement

du Fonds mondial pour cette
maladie ou une subvention
renforcement du systme de
Oui, SE/CNLS dispose dun systme dinformation

et de gestion centralis permettant de disposer
mensuellement les informations dtailles et jour
sur toutes les activits de distribution, de
communication, de renforcement de capacits et de
prestation de service.
Ce systme permet galement de prendre les
dcisions managriales qui simposent afin
dapporter des rajustements et de mesurer le
niveau datteinte des objectifs.
Oui, il existe un systme de gestion de base de

donnes centralis permettant de faire la saisie au
niveau rgional puis synchronis automatiquement
au niveau central. Ce systme permet de dcrire
les rsultats de chaque programme et de chaque
domaine de prestation de service. Les rsultats
sont affichs par indicateur pour une priode bien
dfinie,
avec
une
agrgation
par
zone
dintervention, par acteurs, genre et dautres
rpartitions selon les besoins du programme. Les
donnes sont ensuite disponibles sur un systme
intranet permettant laccs aux donnes en temps
rels avec des tableaux de bords dynamiques et
interactifs.
Oui, le manuel dapprovisionnement de SE/CNLS
prvoit les vrifications effectuer avant rception
de marchandises par des comits techniques.
Suivant la convention de partenariat : lorganisme
spcialis dans la gestion des produits de sant (i)
assure le respect de lassurance qualit
conformment la politique dassurance qualit des
intrants de sant de lOMS et du Fonds Mondial et
aux normes et standards en vigueur Madagascar,
(ii) assure la ralisation du contrle qualit des ARV
suivant la procdure dAssurance Qualit de la
SALAMA et en conformit avec lexigence et la
procdure du Fonds Mondial.
Secteur
ONG
Oui
5 OCTOBRE 2015 78
sant ?
Critres minimaux
valuation par linstance de coordination

nationale
10. Le rcipiendaire principal dispose de structures de gestion

et de planification efficaces
Oui, PSI dispose dans son organigramme des

structures pluridisciplinaires pouvant assurer la
gestion et la planification efficaces des activits.
11. Le rcipiendaire principal a les capacits et les systmes

ncessaires une gestion et un suivi stratgique
efficaces des sous-rcipiendaires (et des sous-sousrcipiendaires)
Oui, PSI Madagascar dispose dune quipe

spcialise et ddie exclusivement la Gestion des
Sous-Rcipiendaires. Des outils de gestion, dune
efficacit avre, ont t dvelopps pour un suivi
stratgique des Sous-Rcipiendaires
12. Le systme de contrle interne du rcipiendaire principal

est efficace pour prvenir et dtecter les abus ou les
fraudes
Oui, les politiques et procdures de PSI Madagascar

sont conformes aux directives des bailleurs. Outre,
les interventions annuelles du GIA (Global Internal
Audit) dpartement daudit interne du Sige, la
structure de PSI Madagascar comprend galement
un dpartement daudit interne Un audit externe est
conduit annuellement par le Cabinet International
BDO ayant son sige social aux Etats-Unis.
13. Le systme de gestion financire du rcipiendaire principal

est efficace et prcis
14. Lentrept central et lentrept rgional ont la capacit

ncessaire et respectent les bonnes pratiques de stockage
pour garantir les conditions, lintgrit et la scurit
adquates des produits sanitaires.
15. Les systmes de distribution et modalits de transport sont

efficaces et permettent dassurer lapprovisionnement
continu et scuris de produits de sant aux utilisateurs
finaux
pour
viter
les
interruptions
de
traitement/programme.
16. Il existe des capacits et des outils de collecte de donnes

pour assurer le suivi des rsultats du programme
17. Il existe un systme de communication de linformation

rgulire oprationnel ayant une couverture raisonnable
pour dcrire les rsultats du programme en temps
Oui, PSI dispose dun manuel de procdures

comptables et financires permettant une gestion
transparente et efficace. PSI Madagascar suit les
principes comptables gnralement admis aux
Etats-Unis, et obit au guide de comptabilit des
organisations but non lucratif.
Oui, le manuel de gestion de stock de PSI est
conforme aux bonnes pratiques de stockage exiges
par les bailleurs. Nos dpts disposent de salles
permettant de stocker sparment les produits
ncessitant des conditions de stockage particulires.
Oui, PSI Madagascar dispose dun systme de
distribution efficace garantissant lassurance dune
bonne distribution des produits de manire continue.
Des outils de gestion ont t dvelopps pour le
suivi de la chaine dapprovisionnement ainsi quun
manuel de distribution dans lobjectif de runir les
conditions optimales pour les activits de distribution
y compris les modalits de transport
Oui, PSI Madagascar dispose dun systme
dinformation et de gestion centralis permettant de
disposer mensuellement les informations dtailles
et jour sur toutes les activits de distribution, de
communication, de renforcement de capacits et de
prestations de service. Ce systme permet
galement dvaluer les activits et de les rajuster,
en cas de besoin et enfin, de mesurer le niveau
datteinte des objectifs
Oui, il existe un systme de gestion de base de
donnes centralis permettant de faire la saisie au
niveau rgional puis synchronis automatiquement
5 OCTOBRE 2015 79
opportun et avec prcision
18. Les matres duvre sont en mesure de respecter les

exigences de qualit et de contrler la qualit des produits
tout au long de la chane dapprovisionnement dans le
pays.
au niveau central. Ce systme permet de retracer

les rsultats de chaque programme et de chaque
domaine de prestations de service et des actions
ralises afin datteindre les objectifs par domaine
dactivits. Les rsultats sont affichs par indicateur
pour une priode bien dfinie, avec une agrgation
par zone dintervention, par acteurs, genre et
dautres rpartitions selon les besoins du
programme.Les donnes sont ensuite disponibles
sur un systme intranet permettant laccs aux
donnes en temps rels avec des tableaux de bords
dynamiques et interactifs.
Oui, le manuel dapprovisionnements de PSI
Madagascar prvoit les vrifications effectuer
avant rception de marchandises par le Contrleur
Qualit. Tous mdicaments et tests de diagnostics
achets au niveau international font lobjet dun
testing et sampling par un laboratoire agr par
lOMS avant expdition au pays.
4.4 Risques actuels ou anticips qui psent sur la ralisation du programme et sur
les rsultats du ou des rcipiendaires principaux
a. En faisant rfrence lanalyse de portefeuille, veuillez dcrire tout risque majeur
existant dans le pays et dans lenvironnement de mise en uvre, y compris les
risques externes, qui pourrait affecter ngativement les rsultats des interventions
proposes ainsi que les capacits du rcipiendaire principal et des principaux matres
duvre. Dcrivez galement les problmes de rsultats actuels et rencontrs par le
pass.
b. Dcrivez les mesures dattnuation des risques proposes (y compris lassistance
technique) incluses dans la demande de financement.
1-2 PAGES PRCONISES
a) Types de risque
Nous avons identifi 4 types de risques.
a.1 Risque dans le pays et lenvironnement : Influence politique Variation du taux de change et
inflation Risque de faillite de banque Catastrophe.
a.2. Risque financier : Gestion des immobilisations (perte et dtournement dactifs) Gestion de la
trsorerie (Responsabilit financire, mauvaise planification de trsorerie, faible capacit
dabsorption de fonds, scurit insuffisante de caisse, dtention et signataires des chques)
Fraude et conflit dintrt (vols, dtournement, falsification) Protection des donnes (perte de
documentations et des donnes informatiques, locaux de stockage des donnes inadapts)
Oprationnel (manuel des procdures obsoltes/non actualiss, rapports tardifs et/ou inexacts,
retards dans la rsolution des problmes, absence de mise en uvre des recommandations
mises lors des vrifications, recrutement inadapt et/ou inefficace, forte rotation du personnel,
Formation inadapte du personnel) Mauvaise justification des dpenses et la qualit des donnes
financires
a.3. Risque en suivi et valuation : Mauvais systme dinformation sur la gestion de la sant Modle de note conceptuelle standard
5 OCTOBRE 2015 80
Faible capacit de collecte, danalyse, denregistrement et de stockage des donnes Enqutes

non planifies ou non standardises
a.4. Risque sur lacquisition, la gestion des achats et stocks : Mauvaise estimation et quantification
Mauvaise planification des achats, lassurance qualit Mauvaise gestion de stocks et
distribution (rupture, sur stockage, prim, perte, vol)
b) Mesures dattnuation des risques

b.1. Pro-activit / anticiper de possibles risques externes Dvelopper une politique de lobbying
pour investir davantage dans la rponse au VIH- Renforcer les interventions sur lapplication de
bonne gouvernance Disposer d'une politique de scurit au sein des programmes Analyse de
l'volution des taux de change dans le temps pour les besoins de la budgtisation Recours au
paiement direct par le FM pour certaines dpenses Plan de continuit d'activit en cas de force
majeur/situation d'urgence/catastrophe Cration d'un comit technique au niveau du CCM.
b.2. Existence dune police dassurance adaptes aux actifs, contrle et suivi priodique des actifs
existants Vrifications et comptages priodiques de la trsorerie par des vrificateurs internes
Sparation adapte des responsabilits financires Rotation des signataires, transparence du
processus de slection, application stricte des principes de contrles internes existantes
Sauvegarde des donnes hors site, Renforcement des capacits pour les responsables des
systmes dinformation, Usage productif des registres de sauvegarde des donnes, Scan des
documents papiers et sauvegarde sur cl USB ou disque externe Mis jour du manuel des
procdures et dissmination tous les niveaux Assurer la rgularit des pices justificatives par
des revues priodiques sur terrain, par laudit externe Renforcement de capacit du personnel du
Principal Rcipiendaire dans le domaine de contrle et dtection des anomalies.
b.3. Vrification de donnes sur Site - Soumission de Plan de Suivi et Evaluation Revue
priodique (PR, LFA, CCM) - Audit de la qualit des donnes Outils pays : Systme
dInformation, Enqutes, Recherches oprationnelles.
Plan de suivi valuation et de coordination de la mise en uvre du nouveau modle de
financement
5 OCTOBRE 2015 81
b.4. Collaboration et coordination avec les partenaires techniques Renforcement des capacits
des systmes nationaux (Chaine de distribution, stockage, systme dinformation, gestion de la
qualit) Utilisation dagents dapprovisionnement, Service des Achats groups volontaire et
dcaissement direct Entrer dans le systme dInformation sur les prix et la qualit (PQR)
Autres prventions et rductions des risques :
-
valuation priodique des carts tous les niveaux pendant la mise en uvre des
subventions
Identifier les conomies budgtaires ralises pour les raffecter et combler les carts
Soumettre un plan daction dtaill avec un calendrier raliste, transmis pour examen et
approbation au Fonds mondial
TABLEAUX CLS, ADMISSIBILIT DE LINSTANCE DE COORDINATION NATIONALE ET

APPROBATION DE LA NOTE CONCEPTUELLE
Avant de soumettre la note conceptuelle, assurez-vous que tous les tableaux cls
indiqus ci-aprs ont t complts et que les documents relatifs ladmissibilit et
lapprobation de la note conceptuelle par linstance de coordination nationale ont t
fournis via la plateforme en ligne de gestion de la subvention ou, dans des cas
exceptionnels, joints la candidature grce aux modles hors ligne fournis. Ces
documents peuvent tre soumis par courrier lectronique uniquement si le candidat en a
reu lautorisation de la part du Secrtariat.
Tableau 1 : Tableau danalyse des dficits de financement et du financement de

contrepartie
Tableau 2 : Tableau(x) de lacunes programmatiques
Tableau 3 : Document-type modulaire
Tableau 4 : Liste des abrviations et des annexes
Critres dadmissibilit de linstance de coordination nationale
Approbation de la note conceptuelle par linstance de coordination nationale
5 OCTOBRE 2015 82

Note Conceptuelle Standard

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222

Tableau rcapitulatif de la demande de financement

Un tableau rcapitulatif de la demande de financement sera automatiquement gnr sur la

Modle de note conceptuelle standard

SECTION 1 : CONTEXTE DU PAYS

9 855 307 10 150 966 10 455 495

Modle de note conceptuelle standard

1.3 Situation administrative.

: Annexe 1 : PNUD, Rapport sur le Dveloppement Humain, 2013.

Modle de note conceptuelle standard

2. Contexte pidmiologique du VIH

Modle de note conceptuelle standard

Mise jour de la modlisation des modes de transmission pour 2014.

Tableau # 3 : Proportion des nouveaux cas selon les groupes risque

Modle de note conceptuelle standard

Population Population 15- Population 1549 ans

Dans ce tableau sur les 37 villes de la cartographie programmatique, le taux de sropositivit a t

Modle de note conceptuelle standard

Modle de note conceptuelle standard

% des HSH vivant avec une femme

Rsultat de la cartographie programmatique

Modle de note conceptuelle standard

Tableau # 8 : Situation des principaux indicateurs chez les CDI

blanchiment, le dpistage, la confiscation et la coopration Internationale en matire de produits du

le commerce du sexe est pratiqu par 30% des filles ;

le commerce de sexe est pratiqu par 30% des garons ;

scolaris non scolaris

scolaris non scolaris

scolaris non scolaris

Modle de note conceptuelle standard

b.3. Chevauchement des groupes de population risque

b.4. La voie de l'avenir

Actuellement, le Ministre de la Sant essaye de renverser la tendance sur la faiblesse du leadership

Annexe 8 :PNUD. Rapport Common Country Assessment Madagascar 2012

Modle de note conceptuelle standard

Lorganisation du systme de sant se fait sur quatre niveaux :

Modle de note conceptuelle standard

Etablir les besoins

Analyser et compiler les

- Comit technique (DLIS, Unit

- Comit technique (DLIS, Unit

- Comit technique (DLIS, Unit

Assurer le stockage des

Raliser la demande denvoi

Modle de note conceptuelle standard

- Comit technique (DLIS, Unit

Grer les stocks de

Hpitaux centres de rfrence

Assurer le suivi de la gestion

Hpitaux centres de rfrence

Dtruire les mdicaments

Les problmes ci aprs sont identifis :

Sur le terrain, labsence d appropriation de certains intervenants au niveau communautaire se

Modle de note conceptuelle standard

Modle de note conceptuelle standard

1.2 Plans stratgiques nationaux de lutte contre la maladie

les processus nationaux dexamen et damendement du ou des plans stratgiques nationaux

Modle de note conceptuelle standard

a. les principaux buts, objectifs et domaines prioritaires du programme ;

CCC et Distribution de Prservatifs (HSH, PS, CDI, Jeunes, autres populations)

Au cours de lanne 2014 ,

Modle de note conceptuelle standard

Graphe # 3 : Performance du programme de CCC chez les HSH en 2014

Graphe # 4: Performance du programme de CCC chez les PS en 2014

Modle de note conceptuelle standard

Graphe # 5 : Comparaison des Indicateurs de comportements des jeunes de 15 24ans