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Etiologa y riesgo en la construccin clnica de la

enfermedad VIH-sida. Ensayo de antropologa de la
medicina
Susana Margulies
Recibido 18 de Agosto 2009. Aceptado 30 de Diciembre 2009

RESUMEN
En este artculo analizo la construccin del riesgo en la medicina clnica del Sida a partir del estudio de las
argumentaciones y las formas retricas puestas en juego en la presentacin de la etiologa de la enfermedad, la
trasmisin viral y la relacin entre procesos orgnicos y procesos sociales por parte de un conjunto de profesionales comprometidos en la atencin de personas viviendo con VIH (PVVIH) y entrevistados en dos momentos de
la epidemia (1993-1994 y 1998-2000). En la reconstruccin de la trama narrativa que pone en relacin hallazgos
cientficos, evidencias epidemiolgicas, sntomas y signos relevados en la atencin de los pacientes, clasificaciones diagnsticas, presentaciones patognicas, etc., destaco un conjunto de desplazamientos de sentido mediante
procesos de tipo metonmico que vinculan vas de trasmisin, comportamientos sociales, causa y riesgo. A partir
de all desarrollo la cuestin de la individualizacin del riesgo en la atencin de las PVVIH especificando qu
componentes o aspectos de la vida sexual, las relaciones de gnero, el consumo de drogas y los modos de vida
de los afectados juegan roles significativos en el accionar clnico y permiten establecer criterios o indicadores
para definir la posibilidad individual de contraer y/o desarrollar la enfermedad y de adoptar comportamientos
de cuidado en especial en la implementacin de los tratamientos antirretrovirales.
Palabras clave: VIH-Sida; Riesgo; Clnica mdica; Narrativa biomdica.

ABSTRACT
ETIOLOGY AND RISK IN THE CLINICAL CONSTRUCTION OF HIV-AIDS: AN ESSAY FROM THE
ANTHROPOLOGY OF MEDICINE. In this article, the construction of risk in AIDS related clinical Medicine is
analyzed. The arguments and rhetoric in the presentation of the etiology of the illness, viral transmission and
the relationship between organic and social processes by a group of medical professionals engaged in the care
of persons living with HIV and interviewed during two moments of the epidemic (1993-1994 and 1998-2000)
are studied. The paper reconstructs the narrative plot that relates scientific findings, epidemiological evidence,
signs and symptons identified in patient care, diagnostic classifications, pathogenic presentations, and so on. It
further identifies metonymies that link trasmission routes, social behaviors, cause and risk. The question of risk
individualization in medical attention is addressed through the identification of aspects of sexual lives, gender
relationships, drug consumption and ways of living of the affected persons that play significant roles in clinical
work and contribute to the establishment of the individual possibility of contracting and/or developing AIDS and
of adopting care behaviors, especially regarding the application of antiretroviral therapies.
Keywords: HIV-AIDS; Risk; Clinical Medicine; Biomedical narratives.

Susana Margulies. Programa de Antropologa y Salud, Seccin de Antropologa Social, Instituto de Ciencias Antropolgicas, Facultad de Filosofa y Letras, Universidad de Buenos Aires. Puan 480, 4. Oficina 414, 1406 Ciudad Autnoma de
Buenos Aires, Argentina. E-mail: medica@filo.uba.ar
Intersecciones en Antropologa 11: 215-225. 2010. ISSN 1666-2105
Copyright Facultad de Ciencias Sociales - UNCPBA - Argentina

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EL MARCO DEL ESTUDIO
En este escrito analizo las narrativas del riesgo y
su papel en la construccin de prcticas, relaciones y
sujetos en el marco del ejercicio clnico de la medicina
del VIH-Sida sobre la base de un estudio antropolgico de los procesos de institucionalizacin mdica de
la atencin de PVVIH iniciado en el ao 1993. Esta
presentacin forma parte de un anlisis ms amplio de
la construccin mdico-clnica de la enfermedad y los
procesos de atencin del Sida en el marco de las respuestas de los servicios de salud biomdicos en el rea
metropolitana de Buenos Aires a partir de 1993 y hasta
2000. El objetivo ha sido estudiar los modos histricamente variables de institucionalizacin de la atencin de las personas viviendo con VIH-Sida (PVVIH)
apuntando a sus distintas dimensiones: terico-tcnicas, referidas a la implementacin de modalidades y
tecnologas preventivas, diagnsticas y teraputicas;
poltico-normativas relativas a los modos de organizar
las respuestas a la enfermedad y las relaciones con
los afectados; y socio-ideolgicas para abordar los aspectos de normalizacin y de construccin de sujetos
implicados en los regmenes de atencin mdica y
prevencin. Cabe sealar que, aun reconociendo la
incidencia de procesos econmico-polticos y socioculturales ms amplios en esos procesos de institucionalizacin, nuestra propuesta terico-metodolgica
se orient al estudio de tal incidencia a partir de su
abordaje en el nivel especfico del saber y las prcticas
de la atencin mdica de los afectados (Menndez y
Di Pardo 1996: 227).
En funcin de este objetivo mayor, la investigacin
sigui dos lneas de indagacin. Por un lado se describieron y analizaron los procesos de la atencin mdica
en dos etapas sucesivas (1995-1997 y 1998-2000) de
estudio en dos hospitales pblicos de la ciudad de
Buenos Aires. Para ello se pusieron en juego distintas estrategias propias de la antropologa: observacin
con participacin en distintos espacios institucionales,
seguimiento de itinerarios teraputicos de pacientes y
entrevistas con distinto nivel de estructuracin segn
el contexto y el aspecto institucional a relevar. Por el
otro, se analizaron los modos de categorizar, significar
y otorgar sentido a la enfermedad y a los afectados de
un conjunto de mdicos involucrados en la atencin
directa de PVVIH desde por lo menos el ao 1990 en
centros asistenciales de la ciudad de Buenos Aires y
conurbano bonaerense. Para ello se analiz el material
producido a partir de entrevistas en profundidad realizadas a un total de 33 profesionales, 18 en el perodo
1993-1994 y 15 en el perodo 1998-2000.
Una parte sustantiva de estos profesionales (aproximadamente el 50%) se haba iniciado en la atencin
de pacientes con VIH-Sida a mediados de la dcada
de 1980 y la mayor parte (23) tena formacin en in-

fectologa. Todos trabajaban en centros asistenciales

pblicos salvo dos que lo hacan en clnicas pertenecientes a obras sociales y uno en un hospital privado.
En la Tabla 1 se presenta el universo de estos 33 profesionales, consignando sexo, especialidad, lugar de
trabajo y aos de recibidos. En el texto se identifica
a los entrevistados mediante una codificacin que incluye el nmero de orden consignado en la Tabla 1
y el ao en que se efectu la entrevista.
El trabajo sobre el corpus de materiales obtenidos
en las entrevistas realizadas en los perodos sealados
permiti captar dos momentos en el accionar diagnstico-teraputico y los procesos de atencin mdica,
antes y despus de la introduccin a partir de 1996
de las terapias antirretrovirales de alta eficacia. stas
contribuyeron a reducir drsticamente la aparicin
de enfermedades y la mortalidad asociadas al VIH e
implicaron la transformacin del carcter de la infeccin convirtindola en una enfermedad transmisible
crnica.1 As, si el perodo 1993-1994 estuvo marcado
por una altsima letalidad, una incidencia significativa de casos y una respuesta tcnica ineficaz frente a
los efectos de la infeccin, 1998-1999 represent el
momento inicial en la institucionalizacin de los tratamientos antirretrovirales, creando un nuevo orden y
un sentido de certidumbre en el accionar teraputico
ausente hasta entonces.
Para el anlisis del material de las entrevistas, se
atendi a las descripciones, explicaciones y valoraciones mdicas sobre su quehacer cotidiano en tanto
fuentes de las prcticas de cada momento. Tambin
se abordaron las nociones, categoras y prescripciones mdicas, priorizando no slo los contenidos sino
tambin los modos en que se presentaban los eventos
y fenmenos, su base contextual y las formas retricas puestas en juego en la construccin del VIH-Sida
como un objeto mdico. A partir de la tradicin de
estudios de narrativas biomdicas, se examin entonces la narrativizacin en la construccin clnica de la
enfermedad en los dos momentos histricos considerados y su relacin con el manejo diagnstico-teraputico y sus funciones normativas e ideolgicas (Del
Vecchio Good et. al. 1994; Garro y Mattingly 2000;
Good 1994; Good y Del Vecchio Good 2000; Kirmayer
1992; Mattingly 1998; Young 1995, 2003).

La epidemia del VIH-Sida

en los perodos estudiados
En 1982 se diagnosticaron los primeros casos de
Sida en Argentina, todos ellos varones de entre 30 y 39
aos, la va de trasmisin informada para tres de ellos
fue HSH (hombres que tienen sexo con hombres)
y para el restante heterosexual.2 El primer caso de
Sida notificado como usuario de drogas endoveno-

Etiologa y riesgo
en la construccin clnica de la enfermedad VIH-sida. Ensayo de antropologa de la medicina

217

PERODO 1993- 1994

Ao de
entrevista

Especialidad

Varn

1993

Mujer

1993

Varn

Varn

Sexo

1
2

Lugar/es de trabajo

Aos de
recibido

Infectologa

Clnicas de obra social CABA

12

Pediatra

Hosp. pb. especializado CABA

1993

Clnica mdica

Hosp. pb. de conurbano bonaerense

s/d

1993

Infectologa

Centro asistencial de UBA

14

Hosp. pb. CABA

10

Mujer

1993

Clnica mdica
Infectologa

Varn

1993

Infectologa

Hosp. pb. de conurbano bonaerense

13

Varn

1994

Infectologa

Hosp. pb. especializado CABA

21

Mujer

1994

Infectologa

Hosp. pb. de conurbano bonaerense

17

Hosp. pb. de conurbano bonaerense

19

Varn

1994

Clnica mdica Infectologa

10

Varn

1993

Pediatra - Infectologa

Hosp. pb. especializado CABA

16

11

Varn

1993

Infectologa

Hospital privado CABA

s/d

12

Mujer

1994

Infectologa

Hosp. pb. de conurbano bonaerense

s/d

13

Mujer

1993

Clnica mdica

Hosp. pb. de conurbano bonaerense

12

Hosp. pb. especializado CABA Clnica

de obra social

18

Hosp. pb. CABA

16

14

Varn

1993

Clnica mdica Infectologa

15

Varn

1993

Pediatra

16

Varn

1993

Infectologa

Hosp. pb. CABA

18
5
9

17

Varn

1993

Infectologa

Hospitales pblico especializado CABA y

conurbano bonaerense

18

Varn

1993

Infectologa

Hosp. pb. especializado CABA

Sexo

Ao de
entrevista

Especialidad

Lugar/es de trabajo

Aos de
recibido

Varn

1999

Clnica mdica Infectologa

Clnica de obra social CABA

10

Varn

1998

Dermatologa

Hosp. pb. CABA

39

Mujer

1998

Pediatra - Infectologa

Hosp. pb. de conurbano bonaerense

27

Mujer

1999

Clnica mdica

Hosp. pb. CABA

29

1998

Clnica mdica Infectologa

Hosp. pb. CABA Centro asistencial de

Fuerzas Armadas

19
30

PERODO 1998- 1999

Varn

Varn

1998

Infectologa

Hosp. pb. especializado CABA

Mujer

1999

Infectologa

Hosp. pb. CABA

16

Mujer

1998

Pediatra

Hosp. pb. de conurbano bonaerense

20

Mujer

1998-1999

Clnica mdica
Infectologa

Hosp. pb. CABA

27

10

Mujer

1998

Clnica mdica

Hosp. pb. de conurbano bonaerense

16

Clnica mdica Infectologa

Hosp. pb. especializado CABA

26

11

Varn

1998

12

Varn

1998

Infectologa

Hosp. pb. de conurbano bonaerense

20

13

Varn

1999

Clnica mdica

Hosp. pb. CABA

15

14

Varn

1999

Infectologa

Hosp. pb. de conurbano bonaerense

20

1999

Clnica mdica Infectologa

Hosp. pb. de conurbano bonaerense

19

15

Varn

Tabla 1. Los mdicos entrevistados.

sas (UDI) fue en 1985. En 1986 se notificaron los

primeros casos por trasmisin madre infectada-hijo y
por transfusin de sangre infectada. El primer caso de
Sida en una mujer fue registrado en el ao 1987. Hasta
ese ao, los principales afectados fueron varones de
entre 30 y 39 aos y el patrn dominante de vas de
trasmisin fue el informado como HSH con casi el
75% de los casos acumulados; detrs seguan los UDI,

con el 11,7%. En 1987 la relacin hombre/mujer fue

de 92/1 y a partir de entonces esta proporcin ha ido
descendiedo en forma sostenida.
En los aos 1993-1994 se notificaron 3795 casos
de Sida, siendo el total acumulado de casos notificados
a 1994 de 6914. Este incremento del 121% mantuvo
las tendencias que haban comenzado a esbozarse en

218 | S. Margulies - Intersecciones en Antropologa 11 (2010) 215-225

los aos previos: descendi la relacin hombre/mujer
(el 21,2% de los casos notificados en el bienio fueron
mujeres) y en cuanto a la va de trasmisin los casos
notificados como HSH redujeron su proporcin, con
un 26,4% del total. La principal va de trasmisin del
bienio fue la de UDI (43,2%), mientras que la va
relaciones heterosexuales fue la que mostr el mayor incremento relativo (18,9%). Los casos de Sida
notificados como trasmisin vertical (trasmisin madre infectada-hijo) mostraron tambin un incremento
constituyendo 6,6% del total. En cuanto a los grupos
etarios afectados, las tres cuartas partes de los casos
se concentraron en la franja de 20-39 aos.
La tasa de incidencia de Sida alcanz su cifra
mxima (9,1 enfermos cada 100.000 habitantes) en
el ao 1997 luego del cambio en la definicin de caso
introducido a partir de 1996 por el Programa Nacional
de Lucha contra los Retrovirus del Humano VIH-Sida y
ETS del Ministerio de Salud de la Nacin.3 A partir de
ese ao comienza a aplicarse la triple terapia antirretroviral y, desde entonces, la notificacin de enfermos
comenz a descender paulatinamente.
En el bienio 1998-1999 se notificaron 4780 enfermos por Sida. La proporcin en mujeres continu
incrementndose, con el 27,45% de los casos y, en
cuanto a los grupos etarios, se registr un aumento
de la edad de los afectados. As, el 65% de los casos
de Sida fueron en personas de 25 a 39 aos, siendo
el grupo predominante el de 30-34 aos (26,7%) y
mostrando un incremento en el grupo de 34 a 39 aos.
En cuanto a las vas de trasmisin, un punto a destacar es que las relaciones heterosexuales no protegidas
constituyeron la va predominante con el 34,5% de los
casos, junto con la de UDI (34,3%). Los casos notificados como HSH mantuvieron la tendencia decreciente
de los aos anteriores, representando 18,4% del total del perodo. En relacin con los casos notificados
por trasmisin madre infectada-hijo durante el bienio
1998-1999, el porcentaje dentro del total mostr un
incremento (7,2%) respecto del perodo anterior.
En cuanto a la situacin actual, hasta diciembre
de 2007 se notificaron 67.245 personas infectadas
por VIH,4 de las cuales 37.572 han desarrollado en
algn momento una enfermedad marcadora de Sida
(Boletn sobre el VIH-Sida en la Argentina, 2008: 6).
Los ltimos datos indican que en el ao 2007 la razn hombre/mujer fue de 1,7/1, cifra variable segn
localidad (ms alta en ciudad de Buenos Aires y Cuyo)
y grupos de edad (ms baja entre los ms jvenes).
En cuanto a la edad en el momento del diagnstico
de infeccin, sta ha mostrado un leve incremento,
siendo la mediana de edad en 2007 de 36 aos entre varones y 32 entre las mujeres. En cuanto a las
vas de trasmisin, entre el ao 2001 y el 2007 se
destaca el predominio de las relaciones sexuales no
protegidas, incrementndose la proporcin de casos

por relaciones heterosexuales tanto en mujeres (de

77,5% en 2001 a 84,5% en 2007) como en varones
(de 34,5 a 48% en el mismo intervalo). Con respecto
a estos ltimos, la va de trasmisin informada como
HSH mantuvo estable su proporcin con respecto al
total de casos de infeccin por VIH masculinos (entre
2001-2002 31,1%, entre 2003-2004 29,9% y 32,9%
entre 2005-2007). La va de trasmisin UDI mostr una
tendencia decreciente a lo largo del perodo tanto en
varones (del 21,1% en el 2001 a 8,5% en el 2007)
como en mujeres (del 6,8% al 2,5%). Los casos de
infeccin por trasmisin vertical representaron en el
perodo el 4,3%, alcanzando su pico mximo en el
perodo 2001-2002 y descendiendo significativamente
a partir del entonces.

Algunas observaciones sobre el riesgo

en biomedicina
La biomedicina institucionaliza en el mundo occidental la atencin de la enfermedad y la muerte en
el siglo XIX a travs de un conjunto de prcticas, saberes, teoras y tcnicas que establecen a la biologa
como determinante autnomo de los padecimientos,
definen el cuerpo humano como organismo a travs de
representaciones mecnicas y delimitan una bsqueda
especfica: la de la patologa o enfermedad (Czeresnia
2000; Gordon 1988; Menndez 1992). El propsito
de la medicina clnica es diagnosticar las causas de
perturbaciones corporales, asimilndolas a episodios
similares con las mismas combinaciones de signos y
sntomas descriptos como una enfermedad especfica,
y entender los efectos de las mismas en las personas
de modo de acelerar o facilitar su remisin.
La epidemiologa se desarroll a partir de la dcada de 1940, siendo su propsito la identificacin y
clasificacin de poblaciones sobre la base de las caractersticas de susceptibilidad y exposicin asociadas
a la probabilidad de desarrollar enfermedades. Tales
caractersticas, formuladas como factores, se asocian
estadsticamente a la incidencia de las enfermedades,
posibilitando la prediccin de la probabilidad y la distribucin de determinadas condiciones de enfermedad
(Almeida-Filho 2000). Se basan en la informacin notificada sobre casos clnicos, en estudios especficos
sobre grupos de poblacin seleccionados (en la Argentina, y en el caso del Sida, por ejemplo, los estudios
de sitios centinela)5 y tambin en estudios sobre comportamientos, creencias y actitudes de determinados
grupos sociales (en la Argentina, por ejemplo, Bianco
y Pagani 2003; Inchaurraga et. al. 2003; Kornblit et.
al. 1997; Kornblit et. al. 2005; entre otros). As se introducen tipologas y clasificaciones para la elaboracin
de lo que se ha denominado una topografa social de
la enfermedad (Shim 2002: 132).

Etiologa y riesgo
en la construccin clnica de la enfermedad VIH-sida. Ensayo de antropologa de la medicina
A partir de este modelo multifactorial, se establece
que la mayor parte de las enfermedades son el resultado de causas y determinantes que involucran una red
compleja de interacciones entre agente, ambiente y
condiciones del husped, siendo entonces la condicin
de salud de los individuos el resultado de constelaciones particulares de factores de exposicin y de
probabilidades de desarrollo de enfermedades (Shim
2002: 131) entendidas como riesgo.
Si desde el siglo XIX la enfermedad se localiza en
el espacio de los cuerpos de pacientes individuales, y
en ese espacio el mdico busca lesiones patolgicas
a travs de los sntomas y el examen fsico, con el
desarrollo de la epidemiologa de los factores de riesgo
en especial a partir de la dcada de 1950, se ubica
una parte de la enfermedad en los espacios sociales
entre los cuerpos, esto es, en las relaciones sociales. El
mtodo clnico desarrolla entonces tcnicas especficas
para monitorear ese espacio (Armstrong 1984, 1987).
En este marco, se borra la distincin entre cuerpos enfermos y cuerpos sanos, generndose un nuevo modo
de patienthood (ser paciente) que es la persona como
compuesto de riesgos y su identificacin se aade a
la bsqueda de las patologas en el interrogatorio clnico (Crawford 1994). De este modo, el objeto clnico
(alteraciones de tejidos, celulares, metablicas o sistmicas en el cuerpo humano en tanto producidas por
una enfermedad) se ampla para procurar captar otros
desrdenes, a saber, aquellos que provienen de prcticas y relacionamientos sociales (Armstrong 1987).
En este artculo analizo la construccin del riesgo en el discurso de los profesionales entrevistados,
siguiendo la trama narrativa que relaciona hallazgos
cientficos, evidencias epidemiolgicas, sntomas y
signos relevados en la atencin de los pacientes, clasificaciones diagnsticas, presentaciones patognicas,
etc. En el punto que sigue, despliego las argumentaciones y las formas retricas que se ponen en juego
en la construccin de la etiologa de la enfermedad
y la trasmisin viral. sta, a travs de un conjunto de
identificaciones y desplazamientos, pone en relacin
procesos orgnicos y procesos sociales, introduciendo como puente la nocin de riesgo (Almeida-Filho
2000).

Etiologa y vas de trasmisin del virus

() es casi absurdo si se lo piensa,
porque un virus no puede saber sus
hbitos sexuales () (14-99)
En su mayora, los mdicos entrevistados expresaron en sus respuestas que el virus constitua una
condicin necesaria pero no suficiente para la produccin y desencadenamiento de la infeccin-enfermedad
e introdujeron variables del ambiente y el husped.

219

A la consideracin del papel causal central del virus

aadieron causas asociadas, factores, condiciones, que actuaban tanto en la infeccin como en el
proceso de depresin de la inmunidad. As, incluyeron
factores biolgicos y factores del ambiente (externos)
y tambin psicolgicos y sociales. Los factores sociales
fueron referidos a modalidades diversas de prctica
social expresadas como conductas de riesgo y que
-como veremos- se hicieron corresponder con comportamientos, acciones y eventos asociados a las vas
de trasmisin del virus. As, en estas formulaciones
multifactoriales, los entrevistados ampliaron la consideracin del objeto clnico (enfermedad VIH-Sida) para
incorporar prcticas y comportamientos sociales.
Esta conjuncin o interaccin () de factores
integrados a la propia etiologa de la enfermedad,
puede entenderse en trminos de un determinismo
sistmico (Almeida-Filho 2000). ste se organiz narrativamente sobre la base de un conjunto de desplazamientos y condensaciones de sentidos entre agente
y enfermedad, expresado en formas sintagmticas tales
como: virus del Sida (12-94), test del Sida (1-93),
transmisin de la enfermedad (6-98) y enfermedadafectado, manifestado como: en el ao 89 vimos el
primer Sida (8-94), ac al HIV se le est dando ()
las drogas de ltima generacin (5-98). En lo que
sigue me centrar en la identificacin entre vas de
trasmisin y comportamientos sociales. Se trata del
desplazamiento, en el nivel de las significaciones,
desde el significante vas de trasmisin del virus (su
circulacin y desplazamiento a travs de mucosas y
membranas) hacia el significante conducta/factor de
riesgo.
En el conjunto de las entrevistas pudo relevarse este desplazamiento del proceso fsico -modo de
trasmisin del virus- hacia las prcticas sociales involucradas, plantendose, por ejemplo que las vas de
trasmisin eran la drogadiccin (5-98); la sexual
y la sangunea a travs de las drogas (11-98); la
endovenosa de adictos fundamentalmente; la sexual,
tanto la heterosexual como la homosexual (7-99), etc.
Uno de los efectos al nivel semntico de este desplazamiento fue que los conductas y factores asociados
a la trasmisin del virus o la produccin de la enfermedad se organizaron y sancionaron como causas de
la infeccin.
Esta operatoria argumental puede analizarse como
un modo de vincular relacin social y enfermedad en
trminos de la nocin de contagio. La ley del contagio
por contacto, una de las leyes de la magia simptica descripta por Frazer (1951 [1922]), afirma que las
cosas que una vez han estado en contacto pueden
afectarse entre s merced a la transferencia de algunas
de sus propiedades a travs de una esencia invisible
que persiste una vez separadas. As, una vez efectuadas las asociaciones agente-enfermedad, enfermedad-

220 | S. Margulies - Intersecciones en Antropologa 11 (2010) 215-225

afectado y trasmisin del virus-comportamiento social,
los eventos relacionados pasan a verse en trminos
vinculados a estas asociaciones sucesivas que, de este
modo, estructuran todo el campo de significaciones y
la enfermedad se presenta entonces como el efecto
perdurable de agentes, acciones, eventos y prcticas
sociales cuya fuerza estaba dada por su impregnacin
del conjunto de connotaciones asociadas a estos. Se
verifica as una relacin metonmica que forja una
asociacin perdurable (Kirmayer 1992: 334) en la
forma enfermedad contagiosa.

El riesgo y su individualizacin
en la clnica
Como vimos, el riesgo designa la probabilidad de
ocurrencia de un fenmeno de enfermedad o de salud
que se formula a partir de estudios de la distribucin
y ocurrencia de enfermos en poblaciones cuyas caractersticas son descriptas, agregadas y correlacionadas (Almeida-Filho 2000). Por lo tanto, los factores o
condiciones de riesgo son categoras construidas en
estudios sobre poblaciones y fundadas en conjeturas
probabilsticas. Sin embargo, stas se incorporan en
la clnica en trminos de posibilidades de individuos
singulares (Margulies 1998).
La mayor parte de los entrevistados destac la importancia de la identificacin de la va de trasmisin,
el modo de contagio o el factor de riesgo del paciente en la anamnesis o reconocimiento clnico de
los pacientes en virtud de su aporte al pronstico del
tiempo de evolucin de la infeccin, de la aparicin
de determinadas enfermedades oportunistas, entre
otros aspectos del accionar teraputico. Pese a que,
sobre todo en el perodo 1998-1999, algunos profesionales manifestaron dudas sobre la utilidad de tal
identificacin, el diagnstico del riesgo en las PVVIH
se present como un recurso habitual en la atencin
mdica y fue tambin habitual que su eficacia se diera
por descontada. De este modo las modalidades de
reconocimiento clnico tendieron a traducir categoras fundadas en estimaciones probabilsticas a riesgos
individuales.
En el proceso de identificacin de riesgos individuales encontramos un conjunto de estereotipos sobre la base de la tipificacin de conductas, unas en
oposicin a otras. Por un lado, el drogadicto intravenoso, habitualmente llamado marginal (9-94) o los
drogadictos que no se cuidan a s mismos (17-93,
1-99), no se quieren (17-93), que probablemente
cumplen peor con el tratamiento (1-99). Por el otro,
los homosexuales que son los que ms se cuidan
() (17-93, 14-93, 1-99), se quieren (14-93), siendo
mucho ms cumplidores con el tratamiento (1-99).

Estos modos de interpretar riesgos remitieron as

a caractersticas, conductas o elecciones comportamentales de individuos. En una mirada detallada fue
posible identificar tensiones y discrepancias en las
argumentaciones. En algunos casos se seal la condicin de promiscuos (5-98) o la caracterstica de
forma[r] parejas mltiples (9-94) por parte de los
homosexuales (4-99) quienes sin embargo [son] los
que ms se cuidan. En otros, se afirmaron y a la vez
se negaron los atributos negativos de conductas asignados a prostitutas y adictos.
Estas tensiones y discrepancias se inscribieron en
la diversidad de significados y sentidos expresados por
los distintos profesionales en relacin con los factores
de riesgo y su peso en la etiologa de la enfermedad,
y tambin en variaciones en lo que respecto al establecimiento de criterios o indicadores confiables para
definir/medir/contrastar qu componentes o aspectos
de la vida sexual, las relaciones de gnero, el consumo de drogas y los modos de vida de los afectados
generaban o contribuan a la posibilidad individual
de contraer y/o desarrollar la enfermedad y de adoptar comportamientos de cuidado. Ms all de estas
diferencias, los entrevistados pusieron de manifiesto
la utilidad de la individualizacin del riesgo en la
atencin de las personas viviendo con el virus, a travs
de la especificacin de aquellos rasgos que jugaban
roles significativos en el accionar clnico. Estos, como
atributos objetivables, se ingresaban en la ecuacin
de enfermedad y se inscriban en el universo y horizonte de sentidos que operaba la racionalizacin
del paciente como un sistema de hechos mdicos
(Kirmayer 1988: 83).
Se trata de un enfoque esencializador a travs del
cual el riesgo se hizo corresponder con lo idiosincrtico (Gordon 1988: 26), asignando cualidades o
propiedades distintivas y propias a los sujetos afectados y contribuyendo a la identificacin de categoras de identidad (el homosexual, el adicto, el
heterosexual, entre otros), ms all de los contextos
y experiencias singulares. De este modo, el lenguaje
del riesgo, a travs de la identificacin entre modos de
trasmisin del virus, prcticas sociales y su individualizacin en la clnica, opera como puente integrando
los procesos biolgicos y los sociales, sirviendo a una
funcin de () dar cuenta de la laguna que existe
entre lo individual y lo colectivo o lo social (Almeida-Filho 2000: 111) en el marco de la concepcin
atomista de enfermedad en biomedicina.6

La adherencia y la clasificacin
de los pacientes
Esta operatoria discursiva se visibiliz en la evaluacin acerca de la posibilidad de llevar adelante el

Etiologa y riesgo
en la construccin clnica de la enfermedad VIH-sida. Ensayo de antropologa de la medicina
tratamiento antirretroviral por parte de los afectados.
Desde la perspectiva mdica, la participacin del paciente en la relacin clnica tiene como componente
central la comprensin, aceptacin e implementacin
de los tratamientos (Recoder 1999). Expresada como
consentimiento, en la medicina de los tratamientos
antirretrovirales, ste tiene un nombre: adherencia.
Los profesionales entrevistados utilizaron la nocin de
adherencia o compliance para describir acciones, situaciones, motivaciones y resultados. As refirieron a las
acciones de aceptar, cumplir estricta o regularmente,
tambin bancarse (5-98), estar compenetrado (1599), consustanciado, mentalizado (5-98) o conscientizado (6-98). Tambin se la caracteriz como la
actitud o condicin o funcin que tiene o posee
el paciente. En cualquiera de estos sentidos se asoci
a la polaridad cumplimiento-no cumplimiento.7
En la visin de los entrevistados, la adherencia
tena un papel central en la posibilidad del xito del
tratamiento, tendindose a correlacionar fracaso del
tratamiento y fallo de la misma. Para su medicin y
evaluacin, los mdicos recurran al control de la toma
de medicamentos, el chequeo de la regularidad de las
consultas adems del seguimiento de los indicadores
de eficacia de los tratamientos, es decir, la carga viral
y los niveles de CD4.8 El manejo mdico de la enfermedad y las relaciones mdico-paciente asociadas a
la implementacin de los tratamientos antirretrovirales delimitaba as una experiencia individualizada de
infeccin por VIH por parte de los pacientes, ya que
el monitoreo mdico vinculaba la progresin viral a
sus condiciones de adherencia a los tratamientos y
los transformaba en las responsables principales de
mantener sus niveles virales bajos. Y esto ocurra pese
a que se reconoca la complejidad de los regmenes
de toma de medicacin e incluso la imposibilidad de
su cumplimiento dentro de los parmetros establecidos
para su efectividad. Pese a ello, y de todos modos, el
fracaso del tratamiento tenda a pensarse o reformularse en trminos de fracaso de la adherencia, esto es,
incumplimiento del paciente.
En este marco, la adherencia se construy sobre la
base de un modelo del deber ser, clasificando a los
pacientes. El paciente dcil (6-98), ordenado (698), con responsabilidad fuerte (13-99), oper como
ideal de los buenos receptores de los tratamientos,
caracterizados a su vez a partir de su opuesto, los
desordenados (6-98), los calesiteros (12-98). As
el adicto era un paciente que no adhiere, y el
homosexual adhiere. Empero, algunos de los primeros tambin podan ser adherentes y en algn
caso, los segundos tambin podan no serlo. De
este modo se pone en evidencia el peso de la teora
general de la enfermedad Sida (Camargo 1994) y la
racionalidad especfica de esta construccin mdicoclnica que contribua a cristalizar las prcticas de uso

221

de droga, la vida sexual y los cuidados, traducindolos

como conductas, actitudes, atributos o caractersticas
tpicas objetables ms all de los sujetos singulares.
En nuestro anlisis, estas prcticas e interpretaciones
clasificatorias se inscriben discursivamente en el desplazamiento de sentido entre vas de trasmisin-prctica social-identidad de los afectados y, desde aqu
tambin, condicin de paciente.
Un componente significativo en la tipificacin de
las modalidades de cumplimiento o no cumplimiento
de los tratamientos fue la identificacin de las personas
atendidas en trminos de rasgos de personalidad y la
psicologizacin de sus comportamientos. Expresados
como trastornos de personalidad (12-98), problemas
psicolgicos o psiquitricos (6-98), caracteropatas (11-98), las referencias habituales fueron los pacientes adictos endovenosos o drogadependientes.
La causa psicolgica de la no adherencia se present
tanto asociada a la falta de voluntad-motivacin-razn (11-98) o bien a compulsin-sin razn-tendencia
irracional (12-98). En todo caso aludi a dficit en el
valor racional de autocontrol y responsabilidad frente
a su situacin.
Segn Kirmayer, las explicaciones psicognicas
son atractivas para los mdicos porque desplazan al
paciente la responsabilidad por aquello que ellos no
pueden explicar o controlar (Kirmayer 1988: 75). As
la imposibilidad de reducir o limitar estos trastornos
o problemas se presenta como la expresin de la
debilidad del paciente, quien es incapaz de asumir
comportamientos saludables, ya que es su capacidad
para gobernar sus acciones y para asumir un comportamiento adecuado lo que est puesto en cuestin.
Tales desrdenes estn incorporados a la biomedicina
como una clase de enfermedad no totalmente legtima (Freidson 1978) y cuyo manejo se delega a los
especialistas en salud mental. Otro componente significativo en esta clasificacin fue la representacin que
homologa educacin e informacin (Menndez y Di
Pardo 1996: 255) con la posibilidad del cuidado. La
instruccin fue presentada as como un recurso bsico para el reconocimiento por parte de los pacientes
de las consecuencias negativas de no seguir los tratamientos y para modificar efectivamente los comportamientos. Una vez ms se apel a la racionalidad
del paciente en estos casos asociada a competencia
mental y a instruccin.
Tres de los mdicos entrevistados en 1998-1999
coincidieron en sealar, reconociendo el papel de la
inteligencia e instruccin, el problema de la comunicacin entre mdico y paciente y la necesidad de
adecuar los cdigos de la informacin prestada en
la consulta por los profesionale. Otros destacaron el
saber y las exigencias que algunos afectados manifestaban en relacin con las novedades que sobre la
enfermedad se difundan en la prensa, tratndose en

222 | S. Margulies - Intersecciones en Antropologa 11 (2010) 215-225

estos casos de pacientes instruidos. En su conjunto
sealaron la importancia de contar con tiempo para
escuchar y para hablar con los pacientes.
Pese a la coincidencia en sealar el requerimiento
de un tiempo adecuado de consulta, las respuestas
de los mdicos entrevistados coincidieron a la vez en
destacar la falta de tiempo. Tal falta fue adjudicada
a la elevada cantidad de pacientes y a la concentracin de la responsabilidad de atenderla en unos pocos
profesionales, las deficientes condiciones laborales a
causa de la falta de recursos administrativos y operativos y su centralizacin en el nivel hospitalario dada
la ausencia o discontinuidad de las acciones en un
nivel primario de atencin. Podemos plantear, a partir
de la observacin y el relevamiento de las prcticas
en dos hospitales pblicos y como hemos puesto de
manifiesto en otro estudio sobre el acceso de la poblacin a los servicios en hospitales pblicos de ciudad
de Buenos Aires, que estas condiciones se asocian
al establecimiento de modalidades de la gestin, con
normas, pautas administrativas y de distribucin de
horarios y funciones del personal que contribuyen a
crear rutinas organizacionales y a proveer una estructura en la accin mdica (lo cual no implica que
siempre se acte conforme a esa rutina) (Berg 1992:
170; Margulies et al. 2003). Un efecto de tales rutinas
es la constitucin de una economa del tiempo uno
de cuyos rasgos es el dbito temporal en desmedro
de la consulta clnica. As, es posible plantear que la
falta de tiempo en la consulta constituye un rasgo
estructural de la accin clnica en particular en las
organizaciones corporativas de atencin.

Conclusin
A partir del estudio de las narrativas mdicas del
riesgo de un universo de profesionales especializados
en la atencin de PVVIH, elabor una aproximacin al
anlisis de prcticas, relaciones y sujetos en el marco
del ejercicio clnico de la medicina del VIH-Sida. En
la parte final present los modos de construccin de
pacientes como locus de la voluntad y la razn y la
orientacin de los tratamientos hacia el logro de la
autonoma entendida como capacidad del individuo
para afirmarse desde s y elegir opciones conscientemente desvinculndose de las determinaciones sociales
y culturales que operan negativamente y sealando el
camino hacia la posibilidad de juzgar racionalmente
su situacin. Desde esta perspectiva, slo cuando el
paciente consiente en tratar a su propio cuerpo como
objeto en el marco propuesto por el mdico y controlar sus conductas ser un buen paciente (Kirmayer
1988: 63).
Dado que la intervencin mdica asociaba la progresin viral a las condiciones de adherencia por parte

de los pacientes, convirtindolos en los responsables

principales de mantener sus niveles virales bajos, en el
cumplir la prescripcin mdica no slo estaba implicada la mayor o menor capacidad de autocontrol por
parte del paciente sino la posibilidad misma de su salvacin, evitando la muerte. As planteada, este modo
de intervencin se instala en la vida de los afectados y
apunta a un permanente reacomodamiento de las rutinas y de la vida cotidiana.9 A travs del monitoreo de
los cuerpos y el control de las interacciones y prcticas
de los afectados, este proceso medicalizador propende
as a dirigir sus comportamientos, a establecer formas
de disciplina, de restriccin y de obligacin y a imponer un modo saludable, responsable y legtimo de
cuidar de s (y de otros). De este modo, la construccin
clnica del riesgo orienta el escrutinio mdico, posibilita la delimitacin de perfiles de pacientes, interviene en la formulacin de los proyectos teraputicos
e impacta en la atencin de los afectados, asignando
diferencias entre los modos de padecer y atenderse
y con frecuencia distribuyendo mritos y recursos en
funcin de la evaluacin de patologas y normalidades,
de responsabilidades y merecimientos.

Agradecimiento
Agradezco el apoyo brindado por la Lic. Mara
Guadalupe Garca en la lectura y edicin del presente
texto.

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Notas
1.- El tratamiento antirretroviral consiste en la utilizacin
de frmacos para frenar la reproduccin del virus. Hasta el
momento de nuestro trabajo de campo, incluan drogas de
tres tipos, que actuaban cada uno en un estadio diferente de
la reproduccin del VIH: 1) inhibidores de la transcriptasa
reversa anlogos de los nuclesidos (incluyen zidovudina o
azidotimidina-AZT, didanosina-ddI y zalcitabina-ddC); 2) los
inhibidores de la transcriptasa reversa no anlogos de los nuclesidos (neviripina, delavirdina, efavirenz) y 3) inhibidores
de la proteasa (indinavir, saquinavir, ritonavir y nelfinavir).
En 1996 se incorporaron al vademcum bsico del Ministerio
de Salud (compuesto hasta entonces por AZT, ddI y ddC), los
inhibidoras de la proteasa y a fines de 1997 se incluyeron
los inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa.
La estrategia conocida como terapia antirretroviral de alta
eficacia consiste en el uso de regmenes compuestos por dos
nuclesidos ms un inhibidor de la proteasa o alternativamente dos nuclesidos ms un inhibidor no-nuclesido de
la transcriptasa reversa. La mayora de los estudios y pruebas clnicas de ese momento confirmaban la superioridad de
los tratamientos triples y la nueva meta pas a ser entonces
la supresin duradera de la replicacin viral. Estas terapias
modificaron favorablemente el pronstico de la infeccin por
VIH en tanto permitieron controlar la multiplicacin viral a
niveles no detectables por los mtodos disponibles y reconstruir el aparato inmunolgico de las personas infectadas, con
la consecuente disminucin de la aparicin de enfermedades
oportunistas y con ello de la mortalidad asociada al VIH.
2.- Presentamos los datos epidemiolgicos y las categoras de
vas de trasmisin utilizadas en el Boletn sobre VIH/Sida en
Argentina de 2005 y el de agosto de 2008. Cabe, sin embargo, aclarar que stas no se corresponden con las empleadas
en el momento de la notificacin inicial de los casos. As,
en la ficha distribuida desde fines de los 80 hasta 1995, el
bloque de datos nmero 2 refera a los factores de riesgo
siendo estos bisexualidad, homosexualidad, drogadiccin IV, hemofilia, contacto heterosexual, transfusin
sangunea, otros, ningn factor de riesgo, desconocido.
En noviembre de 1995, el Programa Nacional adjunt en
su Boletn una nueva ficha en la que factor de riesgo se
reemplaz por va de contagio incluyendo las siguientes:
relaciones sexuales de hombres con hombres, relaciones
sexuales de hombres con mujeres, uso de drogas inyectables, receptor de derivados de sangre para tratamiento de

Etiologa y riesgo
en la construccin clnica de la enfermedad VIH-sida. Ensayo de antropologa de la medicina
desrdenes de coagulacin, receptor de transfusin sangunea o derivados, otros: exposicin a trasplante de rganos
o tejidos, inseminacin artificial y hemodilisis, accidente
laboral en atencin mdica o laboratorio, hijo de madre
HIV positiva, desconocido, drogas no inyectables.
3.- Hasta 1996 el Programa Nacional de Lucha contra los
Retrovirus del Humano VIH-Sida y ETS del Ministerio de
Salud de la Nacin estableci como criterio de caso Sida la
seropositividad por VIH y la manifestacin clnica de una o
ms de 25 enfermedades (que incluan, entre otras, la pneumocysti carinii y el sarcoma de Kaposi). La nueva definicin
de caso Sida en mayores de 13 aos agregaba la tuberculosis
pulmonar, el cncer invasivo de cuello uterino y neumonas
bacterianas recurrentes.
4.- Cabe sealar que slo a partir del 1 de junio de 2001 se
incorporan los casos de diagnstico de infeccin por VIH a
los procesos de notificacin nacionales. Anteriormente slo
se notificaron los casos de Sida, esto es, los casos en los que
las personas infectadas haban desarrollado al menos una de
las enfermedades denominadas como marcadoras. En este
sentido debe aclararse que el anlisis de los datos epidemiolgicos que aqu presentamos se basa en dos tipos de datos
en funcin del perodo. En lo que respecta a la dcada de
1990 se analizan las tendencias epidemiolgicas de los casos
de Sida notificados al Programa Nacional, mientras que a
partir del ao 2001 se presentan los datos de notificaciones
de infeccin por VIH.
5.- Se trata de estudios de prevalencia de VIH-Sida en poblaciones con caractersticas definidas como homogneas,
que complementan el sistema tradicional de recopilacin de
informacin a partir de las notificaciones de casos desde los
efectores sanitarios. Los estudios a travs de sitios centinela
se comenzaron a realizar a partir de 1998 en mujeres embarazadas, consultantes de consultorios de ETS, voluntarios,
personas privadas de libertad, ingresantes a las Fuerzas Ar-

225

madas, donantes de sangre, trabajadores sexuales, usuarios de

drogas intravenosas, y hombres que tienen sexo con hombres
(CELS, 2005).
6.- La concepcin atomista de enfermedad hace referencia
aqu a la visin estratigrfica del universo en biomedicina que establece la separacin enfermedadhusped como
dos niveles ontolgicamente diferenciados, lo biolgico y lo
social/cultural (Good 1994). Se trata de un atomismo que
opera la descomposicin de la integridad y la concrecin de
la enfermedad en la vida a partir de la consideracin de la
dimensin de relacionalidad / sociabilidad / historicidad de
la misma como separada de la dimensin biolgica.
7.- Slo dos profesionales (10-98, 14-98) se manifestaron en
forma crtica con relacin a esta polarizacin entre cumplir
y no cumplir y expresaron que los tratamientos antirretrovirales involucraban acciones y respuestas complejas en las
que deban considerarse los contextos y las situaciones de
vida de los sujetos afectados.
8.- Se denomina carga viral a la cantidad de virus que hay
en determinados fluidos o tejidos de una persona infectada,
y se mide en cantidad de copias del VIH. Los estudios habituales de control miden la carga viral en sangre: el nmero
de copias de VIH por mililitro. Las personas con una carga
viral alta tienen ms posibilidades de enfermar por Sida que
aquellas con niveles bajos de virus. Este anlisis, junto con el
recuento de CD4, sirven para determinar cundo comenzar
el tratamiento y evaluar su evolucin.
9.- En el marco de los Proyectos UBACyT 2004-2007 F-095 y
2008-2010 F-058 hemos estudiado la experiencia del vivir y
atenderse por el VIH-Sida y su medicalizacin y los resultados
estn contenidos en diversos trabajos (Adaszko 2009; Garca
2009; Grimberg 2002, 2003; Margulies 2006; Margulies et
al. 2006; Recoder 2006, entre otros).