LESES AGUDAS DE NERVOS PERIFRICOS

MICRONEURORRAFIAS

Nilton Mazzer 1, Claudio Henrique Barbieri2, Filipe Jun Shimaoka3

DEFINIO

ANATOMIA

So leses nervosas decorrentes de trau-

O sistema nervoso perifricos formado

matismos abertos ou fechados, cortantes, la-

por fibras motoras, sensitivas e simpticas. A

cerantes ou por trao que acometem nervos

especficos isolados ou juntos.

estrutura do nervo perifrico composta por

neurnios, clulas de Schwann, fibroblastos e
macrfagos.(1,2) O neurnio, uma estrutura essencial, uma clula polarizada consistida em

Dentre as leses nervosas mais frequentes

dendritos, corpo celular e axnios.1,2 O corpo ce-

podemos relacionar no membro superior

lular composto de ncleo, organelas citoplas-

os nervos medianos e ulnar no punho, di-

mticas e citoesqueleto com neurofilamentos,

gitais na mo, radial no brao.

micro tbulos e matriz celular(1,2) (Figura 1). As

fibras nervosas ainda podem ser amielnicas

1 Professor Titular de Ortopedia e Traumatologia , Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo . Servio de Cirurgia do Membro
Superior, Mao e Microcirurgia do Hospital das Clinicas da FMRP USP

2 Professor Titular de Ortopedia e Traumatologia , Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo . Servio de Cirurgia do Membro
Superior, Mao e Microcirurgia do Hospital das Clinicas da FMRP USP

3 Residente do Segundo Ano da Especialidade Cirurgia da Mo e Microcirurgia do HC FMRP USP

ou mielnicas, esta que composta por 70%

Outra importante estrutura do sistema ner-

lipdios e 30% protenas e tem a funo de

voso perifrico o tecido conjuntivo, que pro-

promover uma conduo mais rpida e mais

move fora e proteo ao tecido neural. Com-

eficiente.(2) A mielina produzida por uma c-

posta por trs camadas, endoneuro, perineuro

lula glial chamada Clula de Schwann.(2) Os

e epineuro (Figura 2).

axnios amielnicos so usualmente menores

de 1m e os mielnicos de 2 a 22m de dimetro.(1) Os neurnios grandes so envoltos por
contnuas clulas de Schwann e mielina, a descontinuidade da camada de mielina representada pelos ndulos de Ranvier.(2) Quando um
impulso atinge um ndulo, so despolarizados
canais de sdio e ocorre uma propagao rpida do potencial de ao atravs do neurnio
de ndulo a ndulo por um processo chamado
de conduo saltatria.(2) Assim, esse tipo de
conduo muito melhor. Uma fibra mielnica

Fig.1 - estrutura do sistema nervoso perifrico, composta por trs camadas, endoneuro, perineuro e epineuro

que sofre um processo de desmielinizao sofre

uma enorme queda na velocidade de conduo
e se muito grave at a perda da conduo.

(2)

O epineuro promove a cobertura externa ou

extra fascicular do nervo, promove proteo de
todo o nervo do meio externo e onde esto localizados vasos sanguneos.1 O prolongamento
para dentro do nervo deste tecido conjuntivo
separa os grupos fasciculares e chamado de

Fig.1 - A clula nervosa

epineuro interno. Representa de 60% a 85%

2

da rea do corte seccional do nervo.(2) A nu-

Processo que ocorre do local da leso para

trio vascular ocorre longitudinalmente entre

distal, com degenerao do axnio, das clu-

o epineuro. O perineuro a poro de tecido

las de Schwann e da bainha de mielina. Aps

conjuntivo que envolve os grupos fasciculares e

o primeiro dia de leso, macrfagos so re-

tem a funo de manter o meio fisiolgico dos ele-

crutados para os locais onde os axnios esto

mentos de conduo.(2) importante na barreira

sendo degenerados. Os macrfagos produzem

de difuso. O endoneuro a fina camada de tecido

Interleucina-1 que estimulam a produo de

conjuntivo situado entre as fibras nervosas, envol-

Fator de Crescimento Neural pelas clulas de

ve cada axnio e suas clulas de Schwann.(1) Essa

Schwann.(2) Este fator necessrio para a re-

camada a que promove suporte para as fibras,

generao de axnios e formao de mielina.(2)

com sustentao ao estresse em alongamento.(1)

Ocorrem tambm consequncias proximais leso, chamada de degenerao axonal.

FISIOPATOLOGIA
Waller(5) descreveu em 1850 alteraes ps

(10)

Muito menos significantes que as distais.

CLASSIFICAO

traumticas em nervos perifricos, quando um

axnio seccionado completamente, ocorre a
chamada degenerao Walleriana (Figura 3).

Existem diversas classificaes para as

leses de nervos perifricos, a de Sunderland(10) (1951) que desenvolveu uma classificao da leso nervosa, divididos em 5 tipos,
conforme a gravidade em ordem, de 1 a 5. E
a de Seddon (8) (1942) que podem ser divididas em trs tipos, neuropraxia, axonotmese,
neurotmese.

Fig.3 - Inervao sensitiva e motora de um nervo misto

3

AVALIAO CLNICA
Os nervos mais importantes na mo apresentam zonas sensitivas autnomas e suprem
grupos de msculos que podem ser testados
individualmente. A funo de cada nervo pode
ser avaliada ao longo de toda sua extenso para
definir qual o nervo lesado e tambm o nvel
da leso nervosa, assim a avaliao pr-operatria aps a leso crtica para o planejamento cirrgico.(2) Porm, no uma tarefa fcil.
Principalmente se o paciente tiver associado
trauma crnio enceflico, ou sob efeitos de
drogas ou lcool, uma conduo parcial transmitida atravs de uma falha pequena ou um
hematoma pode dar uma impresso errada de
sensao normal, nesses casos o paciente deve
ser reavaliado em 24 a 48 horas.(3)

mental numa ferida cortante na extremidade, e

poder ser realizada com instrumento de ponta
romba (clipe) ou pontiagudo (agulha) de preferncia sem perfurar a pele. Existem reas definidas para avaliao dos nervos na mo, por
exemplo: a funo dos nervos digitais mais
bem avaliada no tero proximal das falanges
distais de cada dedo; o nervo mediano tem um
territrio correspondente podendo ser avaliado
na regio tnar e polpa da na falange distal do
segundo dedo; o nervo ulnar da mesma forma
possui um territrio para avaliao, a regio
hipotnar e a polpa da falange distal do quinto dedo; e o nervo radial poder ser avaliado
numa rea localizada no dorso do primeiro espao.1 A ausncia da sensibilidade neste exame
demonstra interrupo da funo do nervo.

Os testes a seguir so sugeridos, porm, devem estar sempre correlacionados com o qua-

AVALIAO DA RECUPERAO

dro clnico, pois so exames complementares.

NERVOSA

O exame fsico importante iniciar pela

inspeo, avaliando a localizao e a profundidade do ferimento e se prximo de um nervo
perifrico, a explorao cirrgica deve ser in-

A presena ou ausncia da funo nervosa

distal pode ser avaliada pelo simples teste clnico da fora muscular ou da sensibilidade superficial; lembrando que a recuperao motora

dicada. A avaliao da sensibilidade funda4

 mais lenta que a recuperao sensitiva.

Avaliaes mais especficas so necessrias para
responder duas perguntas: qual a gravidade da leso? E como o nervo est funcionando agora?

Fora muscular
A fora motora medida conforme uma escala (Medical Research Council), porm numa leso aguda esta avaliao encontra-se prejudicada.
1.

sem contrao

2.

discreta atividade

3.

contrao muscular sem capacidade de

vencer a gravidade

Fig.4 - Representao das zonas sensitivas na mo

Sinal de Tinel

4.

contrao capaz de vencer a gravidade

5.

contrao contra resistncia

6.

fora muscular normal

ELETRODIAGNSTICO (ENMG)

Choque perifrico ou disestesia provocados

O estudo da conduo do nervo orienta o

por percusso do nervo. Em casos de neuro-

mdico sobre a vitalidade dos axnios, sobre

praxia o Sinal de Tinel negativo. Em axo-

sua mielinizao, quando aplicada em um

niotmesis o Sinal de Tinel positivo no local

coto proximal do nervo, se existe continuidade

da leso devido sensibilidade dos axnios em

entre o coto lesado e a medula espinhal. A con-

regenerao. Aps um perodo de dias a sema-

duo atravs do nervo indica que ao menos

nas aps o reparo microcirrgico do nervo, o

alguns axnios esto preservados.

Sinal de Tinel tem um avano de 1mm por dia

Estudos podem ser teis em diversas situa-

conforme a regenerao dos axnios progride

es(12): 1 - se um msculo perder sua inerva-

ao longo dos microtubolos.

o a ENMG mostrar potenciais de desener-

vao na terceira semana. 2 - A ENMG no

assim vale a pena esperar at que o msculo

consegue diferenciar neuropraxia de uma leso

mais proximal inervado pelo ramo motor dis-

com degenerao Walleriana nos primeiros

tal a leso, recupere s sua funo atravs da rei-

dias da leso,(1) pois esta uma diferenciao

nervao (exemplo : fratura do 1/3 mdio do

puramente clnica. Potenciais de fibrilao so

mero com leso do nervo radial).

os primeiros sinais eletroneuromiogrficos de

um msculo em denervao. Leva entre 10 a

A explorao nervosa est indicada:

1.

Quando no atendimento do trauma

14 dias para comear.(1) Quando houver uma

visualizada uma seco nervosa que necessita

leso incompleta do nervo, no se deve esperar

de reparo cirrgico

uma recuperao total, pois, a no ser que se tenha uma leso completa, o resultado ser de uma
mistura de elementos de neurotmese, axonotmese e um bloqueio prolongado da conduo.
Esses exames no devem substituir uma boa
semiologia, com histria clnica bem realizada
e um exame fsico cuidadoso. Pois, valores nor-

2.

Quando o mecanismo de leso foi pro-

duzido por objeto cortante (vidro, faca ) ou

trauma de alta energia, sugerindo que o nervo
tenha sido seccionado ou gravemente lesionado.
3.

Quando a recuperao esperada est

inapropriadamente atrasada e/ou existe um

diagnstico duvidoso.

mais no necessariamente indicam ausncia de

anormalidade neurolgica, e, valores anormais
no significam que o paciente necessita de tratamento cirrgico.

1 - Conduta numa leso aguda em pronto

socorro
Diante de um ferimento cortante e ou con-

PRINCPIOS DE TRATAMENTO

tuso com exposio de estruturas nobres como

o nervo lesionado, ser fundamental alm da

Leses agudas fechadas de baixa energia

limpeza inicial, se possvel proceder com a su-

normalmente recuperam espontaneamente,

tura da ferida deixando identificado o nervo

6

alm de no ressecar nada dele (feridas agudas

das.1 A sutura primria no momento da leso

com menos de 4 horas que no comprometam

apresenta inmeras vantagens: os cotos do ner-

a vitalidade do segmento lesado, ou seja, sem

vo no apresentam grande retrao, existe um

leso vascular), profilaxia antitetnica, imobili-

pequeno grau de desvio rotacional dos cotos e

zao e elevao do membro acometido. Este

ainda uma ausncia de fibrose.

paciente dever ser encaminhado para um ser-

No reparo de uma leso aguda, funda-

vio especializado de cirurgia da mo e micro-

mental uma exposio cirrgica adequada,

cirurgia. J nas leses com isquemia devido

que permita visualizao e controle seguros

leso vascular, dever ser realizado um encami-

de vasos sanguneos e nervos.1,2. A explorao

nhamento imediato.

dos nervos so melhores quando realizadas em

tecidos no lesados, tanto quanto proximal

Sabe-se que o reparo primrio precoce dessas leses o tratamento ideal, pois encur-

quanto distal. Pequenas incises levam a grandes dificuldades.

ta o tempo de desnervao dos rgos-alvo,

minimizando complicaes como a atrofia
muscular, rigidez articular, causalgia e outros

2 Reparo do nervo na leso aguda

Um nervo lesionado apresenta melhor prognstico quando o reparo realizado de maneira segura e adequada, o mais precoce possvel.
Suturas realizadas at o 5 dia de leso so chamadas de primrias e aps esse perodo e at 3

Fig.5 - Suturas realizadas h 4 dias com leso do

nervo mediano e tendes Flexores. Ampliao da
ferida em Z para melhor exposio das estruturas a
serem reparadas

semanas de leso, de suturas primrias retarda7

O prximo passo aps isolar o nervo lesado

habilidade do cirurgio, depois de longo pe-

ressecar a poro lesada dos cotos, que fcil

rodo de treinamento especfico. Os cotos so

em leses limpas e cortes com lmina ou vidro.

anatomicamente orientados de forma precisa,

Ressecando um mnimo de 1mm ou menos.(1,2)

observando-se a sua disposio da trama vas-

Leses agudas por trao tambm necessitam de

cular epineural e suturados no epineuro com

resseces mnimas, o suficiente para visualizar

fios finos de monofilamentos. No poder ha-

estruturas visualmente normais,(1) (Figura 6).

ver tenso na linha de sutura. Na prtica um

nervo que rompe a sua sutura quando o punho
no transoperatrio posicionado em neutro,
poder ser eventualmente indicada uma enxertia neural. Existe diferentes opinies a respeito,
se fazemos um reforo externo a sutura ou se
imediatamente se faz um enxerto de nervo. H
controvrsias tambm sobre eficcia do reparo

Fig.6 - Regularizao das extremidades neurais. Visualizaco dos grupos fasciculares

fascicular com sutura epineural.

Nas suturas epi-perineurais

A tcnica convencional de reparo, sob magnificao com microscpio cirrgico ou lupa
de grande aumento, compreende a reconstruo da micro anatomia do nervo, refazendo
os fascculos, que so suturados com vrios
pontos de fio de pequeno calibre (9-0, 10-0
ou 11-0) ou com uso de cola de fibrina, num
procedimento demorado, que exige grande

Encontrados os feixes atravs do seu tamanho e posio, devem ser feitas suturas perineurais com nylon 10-0 (Figura 7). A sutura
ento completada com nylon 9-0 passados
atravs do perineuro e do epineuro. O local
correto de realizao da sutura no epineuro
interno em cada fascculo individual ou feixes
de fascculos. (Figura 7). As suturas podem
8

ser realizadas com nylon 8-0.(1) Para o reparo

mais 3 ou 4 pontos de nylon 7-0. Ento o nervo

do nervo mediano no punho por este mtodo

manipulado pelos fios longos laterais e realiza-se

aproximadamente 18 a 25 pontos so necess-

a sutura epineural posterior.(1,2,3,4) (Figura 8)

rios.(1) um reparo muito mais demorado, de

superioridade questionada em relao epineural,(4) prefervel se utilizar desta tcnica em nervos com at 5 feixes ou em enxertos.(6)Este tipo
de reparo mais vantajoso quando se consegue
diferenciar os feixes motores dos sensitivos.(7)

Fig.8 - Sutura epineural

Reparo tardio (at 2 semanas)

Semanas aps a leso, pode estar indicado
Fig.7 - Sutura epi-perineural

o reparo:
1.

leso fechada em conduta expectante,

sem sinal de recuperao no tempo esperado.

Na sutura epineural

2.

Os feixes so orientados o melhor possvel e o

epineuro unido com dois pontos laterais de nylon
8-0, com os cotos do fio deixados longos.

(1,2,3,4)

No foi feito o diagnstico no momen-

to da leso
3.

Falha do reparo primrio

poro anterior da leso deve ser reparada com

9

Nos casos das leses agudas em que foi re-

Com o uso da cola de fibrina a sutura

alizado somente a sutura primria da leso, a

modificada. Um nmero menor de pontos

explorao cirrgica esta indicada.

necessrio, um ponto importante a identi-

Na sutura da leso retardada prefervel

ficao dos grandes feixes e posicion-los na

levantar novo flap de pele ao invs de reabrir

posio topogrfica correta.(1) A sutura deve

a cicatriz antiga.(1) O nervo deve formar dois

ser utilizada apenas para manter este posicio-

bulbos, separados por uma falha ou um bulbo,

namento, e poder ser aplicada a cola na linha

o neuroma em continuidade. (1)

de sutura (Figura 10).

O primeiro estgio da cirurgia a resseco

do bulbo terminal at a visualizao de um padro saudvel dos fascculos.(1,2) A resseco deve
ser a menor possvel. A palpao dos cotos no
momento da identificao de nervo saudvel
muito importante para ajudar a diferenciar uma
fibrose firme de um nervo saudvel macio.(1)
Uma tentativa de aproximao dos cotos deve

Fig.10 - Aplicao de cola na linha de sutura

ser realizada com nylon 6-0 ou 7-0 com o cotovelo

em extenso e punho em neutro. (Figura 9) 1A adventcia e o epineuro externo dever ser retirados.

Uma melhor recuperao da funo

(1,2)

aps uma neurorrafia s ser possvel se for

realizada a conexo entre os feixes sensitivos
com feixes sensitivos e motores com feixes
motores. (Deutinger et al.) (Figura 11)

Fig.9 - Aproximao com Nylon 6-0 com cotovelo em

extenso e punho em neutro.
10

Fig.13 - Reparo da artria ulnar associado aoreparo do

nervo ulnar melhora o prognstico

Numa leso aguda os nervos devem ser reparados sem tenso. O reparo epineural priFig.11 - Conexo de feixes sensitivos e motores com
seus respectivos cotos

Os resultados funcionais de um reparo de leso de nervo perifrico tem se mostrado inver-

mrio do nervo satisfatrio e d melhores

resultados quando feito adequadamente e
dever ser executado pelo especialista treinado e tcnica microcirrgicas

samente proporcional idade do paciente com

as outras variveis constantes.(10) (Figura 12).
Quando houver leso associado da artria com
o nervo, sempre realizar o reparo arterial e do
nervo (Figura 13).

3 Enxerto de nervo
Quando a reparao do nervo sem tenso
no possvel, a utilizao de um enxerto de
nervo deve ser considerada. (1,2,3,4) O mais utilizado o autlogo no vascularizado, e sempre
que possvel utilizar nervos cutneos do membro lesado para enxerto. (1) reas doadoras em
potencial para um enxerto de nervos incluem
o nervo sural ideal para reconstruo um nervo
perifrico de maior dimetro e o nervo cutneo

Fig.12 - Fatores que influenciam o reparo do nervo

medial do antebrao ideal para defeitos de

nervos digitais. (1)
11

O nervo a ser enxertado deve ser prepara-

4 Reabilitao

do, como em uma sutura direta. A falha deve

ser medida com o cotovelo estendido e punho
em neutro e o comprimento do enxerto deve
exceder a falha em pelo menos 15%. Uma das
vantagens de se realizar a enxertia precoce em
um trauma agudo utilizar a estimulao que
permite observar se a orientao dos feixes
est correta com a contrao muscular distal.
1

Alm da sutura com fios de pequeno calibre,

uma das alternativas tcnicas para a enxertia de

um nervo a utilizao dos adesivos biolgicos (cola de fibrina).

Aps a concluso da reparao de um nervo,

a quantidade de movimento permitido (transoperatrio) incorporada ao planejamento ps-operatrio para a movimentao protegida. (1) O
cotovelo, punho e articulaes da mo devem ser
restritas, para a proteo dos reparos dos tendes,
vasos e nervos. O cotovelo deve ser imobilizado
em 90 de flexo, o punho entre 30 e 40 de flexo, as metacarpofalngicas em aproximadamente 70 de flexo e as interfalangianas proximais
em torno de 30 de flexo. (1) A tala dorsal deve
se estender at a extremidade distal dos dedos e a
tala volar no deve ultrapassar a interfalangiana

Na reparao das leses nervosas crnicas

proximal dos dedos. Aps 3 semanas as suturas e

com enxertia, a vantagem do adesivo biol-

as talas so removidas e a prxima tala no deve

gico sobre a micro sutura reside no fato de

imobilizar o cotovelo e o punho deve ser limi-

que o posicionamento esperado do nervo

pode ser fixado no local sem migrao significativa, facilitando assim a realizao do
reparo do nervo, reduzindo o uso de suturas

tado a extenso de 20 e uma fisioterapia com

aumento da fora de flexo dos dedos deve ser
feita e iniciado flexo do punho sob superviso
e no permitir extenso. Com 6 semanas as talas
so retiradas e iniciado fisioterapia motora ativa.

e diminuindo, neste interim, o tempo da in-

(1)

terveno cirrgica.

o sensorial e da fora muscular para a obteno

No ps-operatrio ser fundamental a reeduca-

de um resultado funcional adequado.(1)

12

BIBLIOGRAFIA
1.
BIRCH, R; Nerve Repair. In: WOLFE,
SW Greens Operative Hand Surgery Sixth Edition Churchill Linvingstone, an imprint of Elsevier Inc. 2011. p. 1035-1054.

(8). Makti City: Elsevier Health Science.

2.
HAMMERT, WC; CALFEE, RP;
BOZENTKA,DJ; BOYER, MI; Perifereal Nerve
Injuries. In: American Society of Surgery of Hand
Manual of Hand Surgery First Edition LIPPINCOTT WILLIAMS &WILKINS, a WOLTERS
KLUWER business, 2010. p. 326-334.

11.
Sunderland S. Nerves and nerves injuries
2nd ed. Edinburgh, NY: Churchill and Livingstone 1978; pp. 69-141.

3.
BIRCH, R The Management of Nerve Injuries: A Guide to Good Pratice Britsh Orthopaedic Association.
4.
P. Mafi1, S. Hindocha, M. Dhita and M.
Saleh; Advances of Peripheral Nerve Repair Techniques to Improve Hand Function: A Systematic
Review of Literature - The Open Orthopaedics
Journal, 2012, 6, (Suppl 1: M7) 60-68.

10.
10- Karol ag. Peripheral nerves and tendons tranfers. Selected Reading in plastic surgery
2003; 9:23.

12.

Lorei MP. Hershman EB. Peripheral ner-

veninjuries in athletes. Treatment and prevention.

Sports Med 1993; 16(2): 130-47.
13.
Campion D. Electrodiagnostic testing in hand surgery. J Hand Surg Am. 1996
Nov;21(6):947-56. Review.

5.
WALLER A. Experiments on the Section
of the Glossopharyngeal and Hypoglossal Nerves
of the Frog, and Observatios of the Alteratios Produced Thereby in the Structures of Their Primitive
Fibers. Philosoph Trans R. Soc Lond (Biol) 1850;
140:423.
6. Jabaley ME. Current concepts of nerve repair.
Clin Plast Surg1981; 8(1): 33-44.
7. Langley JN, Hashimoto M. On the suture of
separate nerve bundlesin a nerve trunk and on
internal nerve plexuses. J Physiol 1917; [47] 51(45): 318-46.
8.
Seddon HJ. Three types of nerve injury.
Brain 1943; 66:237.
9.

Mosbys medical dictionary. 8th ed. 2009;

13