HEMOSTASIA

La hemostasia es un proceso complejo que permite prevenir, de forma continua, la prdida

espontnea de sangre y detener la hemorragia causada por daos al sistema vascular; implica la
hemostasia primaria, la hemostasia secundaria (coagulacin) y la fibrinlisis.
La hemostasia es el mantenimiento de un estado normal fluido del flujo sanguneo en el sistema
vascular. En el estado normal el balance de la coagulacin favorece el estado lquido o
anticoagulado. El flujo normal puede requerir el desarrollo transitorio de una nueva pieza de
materia slida, un cogulo, a travs del mecanismo de coagulacin, y la disolucin posterior de
dicho cogulo mediante el mecanismo de fibrinlisis. La localizacin del mecanismo de
coagulacin est controlado a travs de un mecanismo anticoagulante endgeno. El balance de
todos ellos es requerido para un estado de salud normal y la alteracin por cualquier elemento
carente de forma anmala o consumido puede dar lugar a una trombosis o sangrado inusual.
Hemostasia primaria
La hemostasia primaria incluye la fase de vasoconstriccin y la fase endotelial-trombocitara:
La fase de vasoconstriccin puede aclararse ms al indicar que cuando se produce una herida o
incisin en la piel, la prdida de sangre es mnima al comienzo, aumentado despus,
progresivamente. Esto obedece a que se produce una vasoconstriccin local rpida, por
estimulacin directa de los nervios simpticos existentes en la pared de los vasos.
La fase endotelial-trombocitara que tiene como resultado la formacin de un tapn inestable de
plaquetas (3-5 minutos); en esta etapa adems tiene lugar una vasoconstriccin por estmulo
qumico, provocada por sustancias vasoconstrictoras liberadas desde los grnulos plaquetarios,
como la serotonina, o sintetizadas por las plaquetas activadas como el tromboxano A2.
Las plaquetas son elementos celulares anucleados que se originan por fragmentacin del citoplasma
de los megacariocitos en la mdula sea, desde donde pasan a la circulacin, permaneciendo all
alrededor de 8 das antes de ser removidas por el sistema fagoctico mononuclear (SFM).
Las plaquetas son participantes esenciales en el proceso de hemostasia primaria. Estas clulas
circulan normalmente como elementos de forma discoide, y en respuesta a un dao vascular sufren
cambios de forma, emiten seudopodios, secretan el contenido de sus grnulos y remodelan su
membrana. La principal funcin de las plaquetas es evitar la prdida de sangre por adhesin a la
pared del vaso daado e interaccin con otras plaquetas, formando la base del tapn hemosttico.
Este proceso involucra fenmenos de adhesin, secrecin y agregacin plaquetaria, estrechamente
relacionados entre s. Adems, para producir una hemostasia completa, es necesaria la activacin
del sistema de la coagulacin, que da lugar a la generacin de trombina y a la transformacin de
fibringeno en fibrina, que estabiliza el tapn hemosttico. Las plaquetas activadas tambin
contribuyen a la generacin de trombina proporcionando una superficie cataltica donde se
ensamblan factores de la coagulacin plasmticos y/o liberados por las propias plaquetas activadas.

FORMACIN DEL TROMBO PLAQUETARIO:

En respuesta a un dao vascular las plaquetas, que normalmente circulan como clulas aisladas, se
encuentran con el entorno trombognico de la matriz subendotelial. Esto inicia interacciones entre
las protenas adhesivas de la pared como el factor von Willebrand y los correspondientes receptores
en la membrana plaquetaria. Esta etapa adhesiva facilita, a su vez, la interaccin de las plaquetas
con el colgeno y el inicio de la etapa de activacin.
Posteriormente se genera trombina, que es tambin
un fuerte inductor de activacin en las plaquetas. La
activacin produce cambios estructurales en la
membrana, y cambios de forma con emisin de
pseudpodos si estn circulantes. Tambin se inicia
una secuencia de procesos bioqumicos, que
propician la agregacin y la liberacin al medio
extracelular de productos granulares y productos
metablicos liberables como el tromboxano A2
(TXA2). Algunas de estas substancias liberadas por
las plaquetas (ADP, serotonina, TXA2, etc.) son
tambin estmulos plaquetarios que refuerzan la
activacin y la agregacin, y promueven el
reclutamiento de nuevas clulas al trombo en
formacin. Finalmente, las plaquetas activadas
desarrollan una actividad procoagulante que favorece
la formacin de fibrina y la consolidacin del trombo.
En condiciones normales estos mecanismos controlan
la hemorragia. Sin embargo, en condiciones
patolgicas los mecanismos de control pueden fallar,
produciendo trombosis o diatesis hemorrgica.
Adhesin:
El proceso de adhesin comprende el transporte de las plaquetas hacia la superficie reactiva y la
interaccin de los receptores de la membrana plaquetaria con sus ligandos en las estructuras de la
pared lesionada. Entre las protenas adhesivas de la matriz se incluyen: colgeno, fibronectina,
factor von Willebrand, laminina, vitronectina y trombospondina. Varias glicoprotenas de membrana
plaquetaria y sus ligandos extracelulares pueden mediar la adhesin plaquetaria al endotelio
lesionado.
Las plaquetas no se adhieren a las clulas vasculares endoteliales normales, pero en reas de lesin
endotelial s lo hacen a varios componentes del tejido conectivo subendotelial.
Agregacin plaquetaria:
La agregacin plaquetaria es el proceso de unin de las plaquetas entre s para formar el trombo.
Entre los agonistas plaquetarios que se han estudiado in vitro, los que tienen mayor relevancia

fisiolgica parecen ser la trombina, el ADP, la adrenalina, el colgeno, y el cido araquidnico.

Como agonistas fuertes se consideran los que pueden inducir la secrecin con independencia de la
agregacin, y a altas concentraciones, de modo independiente a la sntesis de tromboxano. En
cambio los agonistas dbiles requieren agregacin y sntesis de tromboxano para una respuesta
completa.
Secrecin:
La reaccin de liberacin consiste en la extrusin de los grnulos citoplasmticos y su contenido al
medio extracelular. La secrecin de los grnulos requiere una menor estimulacin que la de los
grnulos densos o lisosomas. Este proceso es dependiente del calcio citoslico.
Morfolgicamente, en una primera etapa, se produce la centralizacin de los grnulos y
posteriormente una fusin de los mismos con la membrana del sistema canalicular abierto y la
ulterior salida a travs de los poros que comunican este sistema con el exterior.
La secrecin tiene una gran importancia funcional ya que amplifica la respuesta activante del
estmulo inicial en las plaquetas secretoras.
Consolidacin del trombo:
La activacin plaquetaria libera factores de la coagulacin contenidos en sus grnulos y convierte la
superficie de las plaquetas en una superficie procoagulante que contribuye a la generacin de
trombina. Tambin el dao al endotelio inicia la cascada de la coagulacin que culmina en la
generacin de trombina y en la transformacin de fibringeno en fibrina. La formacin de trombina
es la etapa final de la hemostasia primaria. La fibrina formada, se intercala entre las clulas del
trombo plaquetario y en la superficie externa del mismo. El trombo se consolida mediante la
retraccin del cogulo, un proceso mediado por GPIIb-IIIa, que asocia fuertemente las clulas a la
fibrina, haciendo el tapn hemosttico prcticamente impermeable y capaz de resistir la presin del
flujo sanguneo.
La activacin de las plaquetas con colgeno o trombina produce la emisin de microvesculas, con
un dimetro de 200-800 nm. En general exponen fosfolpidos procoagulantes y pueden unir algunos
factores de coagulacin como Xa, Va, protena S y fibrina, por lo que se cree contribuyen a la
actividad procoagulante y a la formacin del trombo. Tambin se ha comprobado que pueden
exponer P-selectina, y por tanto interaccionar con otras clulas que unen el ligando, como
leucocitos u otras plaquetas.
Hemostasia secundaria
La denominada hemostasia secundaria se refiere al sistema de la coagulacin en que participan una
serie de protenas plasmticas, las que una vez activadas van a formar fibrina que es la que da
consistencia al tapn plaquetario. El proceso de coagulacin es autorregulado por la activacin de
anticoagulantes naturales para impedir la propagacin del cogulo. Finalmente es el sistema
fibrinoltico el encargado de iniciar el proceso de reparacin de los vasos por medio de la
degradacin de la fibrina.

El sistema de la coagulacin est formado por protenas plasmticas solubles llamadas factores de la
coagulacin, los que interactan en una serie de reacciones enzimticas en cadena para transformar
el fibringeno soluble del plasma en un cogulo de fibrina, que se localiza en el sitio de ruptura
vascular. Este sistema contiene varios mecanismos de regulacin necesarios para delimitar el
proceso de la coagulacin, evitando el riesgo de generacin de fibrina en el resto del sistema
vascular.
La ausencia o disminucin de uno de los factores de la coagulacin altera el sistema y de acuerdo a
la magnitud se va a manifestar como una enfermedad hemorrgica. Por otra parte, la ausencia,
disminucin o disfuncin de alguna protena reguladora del sistema de la coagulacin podra
asociarse a fenmenos de trombosis. Situaciones similares se han descrito cuando se altera el
sistema fibrinoltico.
SISTEMA DE LA COAGULACIN
Nomenclatura:
Los factores de la coagulacin son protenas, fosfolpidos, lipoprotenas y calcio inico. Estos
factores han sido denominados por nmeros romanos de I a XIII, de acuerdo con el orden de su
descubrimiento y no al orden en que intervienen en el proceso o cascada de la coagulacin.
Los

factores circulan en la sangre en forma inactiva, como cimgenos, excepto el factor III (factor
tisular, FT) que normalmente no est en el plasma sino que se expresa sobre la superficie de
diversas clulas, entre otras, monocitos, clulas endoteliales activadas y fibroblastos. Cuando un
factor se activa, es decir, se transforma en enzima, se le agrega la letra a a la designacin
numrica (por ejemplo el factor IX activado se designa como IXa).
SECUENCIA CLSICA DE LAS REACCIONES:
Aunque la activacin in vivo de la coagulacin ocurre en forma diferente a lo que, clsicamente, se
ha conocido como va intrnseca y va extrnseca, esta forma de abordar el proceso de la

coagulacin es til fundamentalmente para una

mejor comprensin de las pruebas de laboratorio. En
la va intrnseca participan los factores intrnsecos
de la sangre, y la va extrnseca se caracteriza por
requerir una sustancia activadora extrnseca, el
factor tisular (FT) (figura 20-2). Cada va comprende
reacciones entre un grupo especfico de factores.
Va intrnseca:
La va intrnseca se inicia con la activacin del factor
XII sobre superficies con carga negativa como
protenas de la matriz, una de ellas es el colgeno; en
esta reaccin interviene la calicrena y el ciningeno
de alto peso molecular (HMWK) constituyendo el
sistema de contacto. En condiciones in vitro, la
superficie de activacin o contacto corresponde al
vidrio del tubo que contiene la sangre y se utilizan activadores como el kaoln, slica y otros.
Una vez activado el factor XIIa cataliza la conversin del factor XI (ciningeno) a XIa y en
presencia de iones calcio el factor XIa activa al factor IX a IXa.
El factor IXa junto al VIIIa se unen a fosfolpidos de membrana y en presencia de calcio forman el
complejo tenasa que transforma el FX a FXa. A partir de la activacin del FX ambas vas
continan una va comn hasta la formacin de fibrina. El factor Xa se une al factor Va sobre la
superficie de una membrana fosfolipdica en presencia de calcio, generando el complejo
protrombinasa que convierte la protrombina en trombina. Al romperse la protrombina se forma
trombina y se libera un fragmento proteico de mayor tamao que es el fragmento 1+2 de la
protrombina.
El sustrato natural de la trombina es el fibringeno, al actuar la fibrina sobre l se generan
fibrinopptidos A y B y los monmeros de fibrina que posteriormente se polimerizan y forman un
cogulo de fibrina estable. Inicialmente los monmeros de fibrina se entrelazan por uniones no
covalentes, pero el factor XIIIa crea un cogulo estable.
Va extrnseca:
La va extrnseca comprende la participacin del factor VII (protena plasmtica) y el factor tisular
(cofactor), los cuales forman un complejo que se une a la superficie fosfolipdica por medio de
puentes de calcio.
El complejo FT-FVIIa activa el factor X a factor Xa. Como antes se indic a partir de la activacin
del FX la secuencia de reacciones es la misma que si la activacin del sistema se iniciara por la va
intrnseca.
SISTEMA FIBRINOLTICO:

Los mecanismos de regulacin de la coagulacin sangunea dependen de procesos que se llevan a

cabo sobre la clula endotelial. La fibrinlisis es un proceso enzimtico compuesto por una serie de
activadores e inhibidores, los cuales regulan la conversin de la proenzima circulante,
plasmingeno, en la enzima activa, plasmina, la cual produce finalmente la lisis de la fibrina.
Componentes del Sistema Fibrinoltico:
Los componentes del sistema fibrinoltico son el plasmingeno (Pg), los activadores del
plasmingeno (tipo tisular y urokinasa), plasmina, inhibidores de los activadores del plasmingeno
1 y 2 (PAI-1 y PAI-2) y la 2 antiplasmina.
Plasmingeno: El Pg es el cimgeno de la enzima fibrinoltica plasmina; es una glicoprotena
monocatenaria de 92 kDa y 790 aminocidos. Es sintetizada en el hgado, presenta una
concentracin plasmtica de 20 mg/dL y su vida media es de 2,2 das.
Activadores del plasmingeno: La activacin del Pg se produce por la escisin del enlace Arg560Val por accin de diversos activadores, los cuales se dividen en activadores extrnsecos (activador
tisular y tipo uroquinasa), intrnsecos, y exgenos (teraputicos). Adems existen algunos
potenciadores de estos activadores como son las protenas de la matriz extracelular y la membrana
de las clulas endoteliales.

Activador de Pg tipo tisular (t-PA): El t-PA es una serinoproteasa codificada en el

cromosoma 6. Tiene un peso molecular de 68 kDa y 530 aminocidos; presenta una vida
media de 5 minutos y una concentracin plasmtica de 2 g/L.
Activadores del Pg tipo uroquinasa (UK) y pro-uroquinasa (scu-PA): La UK es una
serinoproteasa bicatenaria similar a la tripsina, compuesta por dos cadenas polipeptdicas de
20 y 34 kDa unidas por un puente disulfuro. Se encuentra en la orina humana donde es
secretada por clulas renales. Activa directamente del Pg mediante la escisin de un enlace
Arg560Val con formacin de Gluplasmina, pero a diferencia del t-PA, carece de afinidad
especfica por la fibrina, activando tanto al Pg circulante como al unido a la fibrina.
La scu-PA es una glicoprotena (54 kDa), precursora inactiva de la UK presente en el
plasma, a una concentracin de 4 g/L. Es activada por la plasmina al hidrolizar el enlace
Lis158-Ile. En su estructura presenta un dominio kringle homlogo al Pg pero no contiene
dominios finger, lo que podra explicar su poca afinidad por la fibrina.

Plasmina: La molcula de plasmina est compuesta por una cadena pesada A que se origina del
extremo amino terminal y una cadena liviana B que forma el extremo carboxilo terminal y contiene
el sitio cataltico de la molcula. El plasmingeno es convertido en plasmina por ruptura de una
unin peptdica en la posicin Arg560-Val561.
La plasmina circulante provoca una protelisis parcial el grupo carboxiterminal del fibringeno
generando los productos de degradacin del fibringeno o PDF (X, Y, D y E), los cuales interfieren
con la polimerizacin de la fibrina solubilizndola y conduciendo por tanto a la hemorragia. Los
fragmentos D y E se unen a la membrana plaquetaria ocasionando disfuncin plaquetaria y
contribuyendo a la hemorragia.

BIBLIOGRAFIA
LIBRO: Hematologa clnica. Joseph J. Mazza. Tercera edicin. Editorial MARBAN
LIBRO: HEMATOLOGA: Fisiopatologa y Diagnstico. Ivn Palomo G., Jaime Pereira G.,
Julia Palma B. EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA.
LIBRO: Hematologa clnica. J. Sans- Sabrafen, C. Besses Raebel, J.L. Vives Corrons. Quinta
edicin. Editorial Elsevier.
LIBRO: Hematologa. La sangre y sus enfermedades Segunda edicin. Jos Carlos Jaime Prez,
David Gmez Almaguer. Editorial Mc Graw Hill.