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FICHA DE IDENTIFICACIN.
-Tipo de interrogatorio.
-Nombre
-Sexo
-Estado civil
-Escolaridad
-Ocupacin
-Lugar de nacimiento
-Domicilio
-Religin
-Edad
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES.
Son de importancia debido a que la enfermedad del paciente puede relacionarse
genticamente con la de sus familiares ms cercanos, en ste captulo se
interrogarn aquellos padecimientos que hayan presentado, los abuelos, padres
hijos y nietos del paciente.
Entre los antecedentes heredofamiliares que interrogamos son:
-Neoplsicos (todo tipo de cncer, ya sea benignos o malignos)
(Benignos: no existe riesgo potencial para llevar a la muerte.)
-Diabticos
-Cardiovasculares:
Accidente cerebral vascular- AVC
Ruptura de vaso sanguneo- EVC
Hipertensin arterial sistmica- HAS
Infarto agudo al miocardio-IAM
Insuficiencia cardiaca congestiva-ICC
-Reumticos:
Artritis, osteoartritis, osteoporosis
-Respiratorios:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
-Menarca (Entre 9 y 15 aos)
-Amenorrea:
Primaria: cuando no aparece la menarca
Secundaria: cuando no hay menstruacin como por ejemplo en la lactancia,
embarazo y menopausia.
-Ritmo: frecuencia con la que se presenta el flujo menstrual 24-32 das 3-7 das.
-Dismenorrea
-Vida sexual activa
-FUM
-Gestas
-Paras
-Cesreas
-Abortos
-FUP
-Mtodos anticonceptivos
HISTORIA CLNICA
Recoleccin de signos y sntomas que pueden llegar a dar un diagnstico y un plan
de tratamiento y as devolver la salud integral del paciente.
CARACTERSTICAS:
Confidencialidad
Seguridad
Disponibilidad
nica
Legible
REQUISITOS:
1.-Veracidad
2.-Exacta
3.-Rigor tcnico en los registros
4.-Ordenado, metodolgico y completo
5.-Integral
SNTOMAS GENERALES
Ilustran la repercusin que han tenido la enfermedad en todo el organismo, prdida
de peso, astenia, adinamia
ESQUEMA DE INTERROGATORIO
PADECIMIENTO ACTUAL:
Desde cundo est usted enfermo?
Antes estaba usted completamente sano?
A qu atribuye su padecimiento?
Cules fueron las primeras molestias?
Han ido apareciendo otras molestias?
INTERROGATORIO POR APARATOS
Digestivo:
Tiene apetito?
Distingue bien el sabor de los alimentos?
Tiene sed?, mucha sed?
Respiratorio:
Siente dificultad al pasar el aire por la nariz?
Tos continua por acceso o aisladas?
Produce vmitos?, es seca o desgarra?
Tiene dolor en el pecho?
Circulatorio:
Tiene palpitaciones?
Se fatiga y siente sofocacin al caminar?
Le duele el corazn?, a qu compara ese dolor?
Le ha salido sangre de alguna parte de su cuerpo?
Nervioso:
Duerme bien?
Cuntas horas duerme por noche?
Tiene pesadillas?
Oye, huele y ve bien?
Sntomas generales:
Tiene escalofros?
Ha adelgazado o engordado?
Ha tomado su cuerpo alguna coloracin?
ANTECEDENTES PERSONALES
Aparte de stas qu otras enfermedades ha tenido?
Ha tenido paludismo y reumatismos? Se le ha cado el pelo a mechones? Le
duelen los huesos en las noches? tiene catarros frecuentes?
ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Viven sus padres?, son o fueron sanos?, qu enfermedad padecan o padecen?,
tiene hermanos?, son sanos?, tuvo su mam hijos que nacieran antes de
tiempo?
TERAPEUTICA EMPLEADA
Qu es lo que le han hecho o indicado para curarlo a usted?
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca, desarrollo sexual, ritmo menstrual
Caractersticas de las menstruaciones:
PADECIMIENTO ACTUAL
Es por la que el paciente acude a la consulte, inicio, descripcin de signos y
sntomas, tiempo duracin e intensidad.
-Factores causales
-Es importante la semiologa de cada una de las manifestaciones clnicas.
-Factores atenuantes , exacerbantes (medicamentos utilizados)
APARATO RESPIRATORIO
APARATO URINARIO
-Disuria (Ardor durante la miccin)
-Polaquiuria (aumento en la frecuencia de las micciones)
SISTEMA PSICOMOTOR
SISTEMA TEGUMENTARIO
-Mcula: manchas hipocrnicas e hipercrnicas
-Ppula: Elevacin de la piel
-Pstula: Elevacin de la piel con secrecin purulenta.
-Erosin: prdida de la epidermis superficial pero no hay sangre
-lcera: Prdida ms profunda de la piel y puede sangrar y formar cicatriz
-Costras: residuo seco de suero seco pus o sangre
-Escama: Hojuela delgada de epidermis exfoliada
-Fisura: grieta lineal de la piel
-Atrofia: Es el adelgazamiento de la piel, la cual se torna ms brillante y translcida
-Tumor: Es una masa con caractersticas que abarcan desde la piel hasta el hueso
-Cicatriz: Reposicin del tejido destruido por tejido fibroso, puede ser gruesa y
rosada (hipertrficas) o pueden ser delgada y blancas (atrficas)
-Comedones: Espinillas
SISTEMA HEMATOLGICO
-Anemia
-Palidez de tegumentos
-Hemorragias (prdida de sangre)
-Hematomas, (masas locales de sangre extravasados) equimosis (ruptura de vasos
sanguneos no incluye tejido muscular y en los hematomas si)
-Petequias (ruptura microvascular) como pecas rojas
-Hemacrosis (sangre en las articulaciones)
SISTEMA OFTALMOLGICO
-Agudeza: sistema de visin para identificar objetos, dentro de los campos visuales
la capacidad para ver
-Diplopia (visin doble)
-Dolor ocular
-Fotofobia (Intolerancia a la luz brillante)
-Amaurosis (prdida total o casi completa de la visin por lesin del nervio ptico)
-Fotopsias (sensacin de visin de luces o destellos sin estmulos de luz)
-Miodesopsias (defecto ocular en donde se llega a percibir manchas o puntos en un
campo visual)
-Secrecin
SISTEMA OTORRINOLARINGOLGICO
-Otalgia
-Otorrea
-Hipoacusia
-Epistaxis
-Rinorrea
-Odinofagia
-Fonacin
SISTEMA LOCOMOTOR
-Mialgias (dolor muscular)
-Artralgias (Dolor articular)
-Rigidez articular (espasmo muscular de una articulacin)
-Inflamaciones (proceso inflamatorio en el sistema locomotor)
SISTEMA ENDOCRINO
-Aumento o disminucin de peso
-Intolerancia al fro o calor
-Diabetes
-Hiperglucemia
-Hupoglucemia