UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

HOSPITAL ESCUELA
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
I.

DATOS GENERALES

Nombre del Paciente: _____________________________________________________________________

Sexo:__________Edad:____________________Fecha de Nacimiento: _____________________________
Lugar de Nacimiento: _____________________________________________________________________
Residencia Actual: _______________________________________________________________________
Telfono: ___________________________________Ocupacin: __________________________________
Religin: ________________________Raza:_______________________ Informante:_________________
_______________________________Confiabilidad: ______________________________ Fecha y hora de
elaboracin de la Historia: ________________________________sala: ____________________________
Nmero de expediente: _______________________ Historiador: _________________________________
Ao acadmico:______________________Evaluador o responsable:______________________________
II.

III.

SINTOMA PRINCIPAL

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

IV.FOG

FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

Antes de la Enfermedad

Durante la Enfermedad Actual

Disminuido
Estable

Aumentado

Apetito
Sed
Sueo
Defecacin
Miccin

V.-

REVISION DE SINTOMAS POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS

1.- Cabeza: _______________________________________________________________________________

2.- Ojos:__________________________________________________________________________________
3.- Odos: ________________________________________________________________________________
4.- Nariz: _________________________________________________________________________________
5.- Boca: _________________________________________________________________________________
6. Garganta:_______________________________________________________________________________
7.- Cuello: ________________________________________________________________________________
8.- Mamas: _______________________________________________________________________________
9- Respiratorio: __________________________________________________________________________
10. Cardiaco: _____________________________________________________________________________
11. Gastrointestinal: _______________________________________________________________________
12. Genitourinario: _________________________________________________________________________
13. Ginecolgico: __________________________________________________________________________
14. Musculo Esqueltico: ___________________________________________________________________
15. Neurolgico: ___________________________________________________________________________
16. Endocrino:_____________________________________________________________________________
17. Hematolgico: _________________________________________________________________________
18. Linfoganglionar: _______________________________________________________________________
19.- Piel y Faneras:___________________________________________________________________________

VI.-

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

A.

ANTECEDENTES PRENATALES

1.

DATOS MATERNOS

Nombre de la madre: ____________________________________________Edad:___________________

Gestas: ______________Abortos:________________________Cesreas: _________________________
Partos Prematuros: ___________bitos._________hijos vivos: ____________hijos Muertos: ________
2.

ESTADO DE SALUD DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:

Sana:______Enfermedad y si tiene Cul?:__________________________________________________

En qu periodo del Embarazo: _____________Tratamiento recibido: ____________________________
Donde:_________________________________ por quien: ____________________Exmenes:________
_____________________________________________ y resultados de los mismos_________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3.

CONTROL DE EMBARAZO

Lugar: __________________________________Por quien:_________________ Numero:_____________

Duracin: del Embarazo en semanas o meses: ______________________________________Frmacos
Administrados:_________________________________________________________________________
Exmenes realizados: ___________________________________________________________________
B.

ANTECEDENTES NATALES

1.- Lugar de nacimiento__________________________________________________________________

2.- Duracin del Parto____________________________________________________________________
3.- Tipo de Parto: vaginal: ________________ Cesrea: ___________ Indicacin:__________________
______________________________Donde la realizaron: _______________________________________
4.- Tipo de Episiotoma___________________________________________________________________
5.- Indicar si hubo: Ruptura prematura de membrana:________________________________________
Placenta Previa: _____________________________________________________________________
6. Anotar Peso: ___________Talla:___________PC:_______ P.Abdominal:________Apgar:__________
Fue atendido por profesional de la Salud: Medico:_____ Enfermera:______ Partera:______Otro:_____
Anotar:________________________________________________________________________________
Al momento del Parto si la Respiracin fue Pronta o Tarda____________________________________
Si la respiracin fue Espontnea o por Reanimacin: _________________________________________

C.

ANTECEDENTES NEONATALES

Se investiga Antecedentes que ocurrieron desde el Primer da hasta los 28 das (anotar datos
Relevantes como vmitos, fiebre, ictericia, cirugas, hospitalizaciones)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
D.

HISTORIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

Cul fue el primer alimento ofrecido en el periodo recin Nacido Inmediato?

-

Pecho Materno:_______________________Frmula en Bibern:________________________

Indagar en estas preguntas:

Lactancia Materna Exclusiva______________________________________________________

Lactancia Materna mas Frmula __________Tipo de Frmula de Biberones:______________

Destete_____________Ablactacin_________________uso de vitaminas o Minerales____________

_____________________________________________________________________________________

Dieta Actual ( anote la cantidad y numero veces por semana)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

E.

DESARROLLO

HITOS
Motor grueso

Logro :
Edad en
Meses

HITOS
Motor fino

Logro :
Edad en
Meses

Control ceflico

Coge el sonajero

junta las manos lnea media

Extiende para coger objetos

Sigue la mirada

Transfiere objetos de una mano a

otra

Se queda sentado con apoyo

Prensin pulgar otro dedo

Responde a ruidos

Pasa pginas del libro

Rueda de prono a supino

Garabatea

Se queda sentado sin apoyo

Construye torres de 2 cubos

Se para solo

Construye torres de 6 cubos

Camina con apoyo

Camina Solo

HITOS
comunicacin y lenguaje

Corre

Sonre en respuesta a cara , voz

Sube gradas con apoyo

Balbuceo

Sube gradas sin apoyo

Inhibe en respuesta a no

Se alimenta solo

Pronuncia primera palabra

Se viste solo

Pronuncia 4-6 palabras

Control de la defecacin

Pronuncia 10 -15 palabras

Control de la miccin

Pronuncia frases de 2 palabras

Monta un triciclo

Conoce su nombre

Salta a la pata coja

Sabe su edad , sexo ,

Utiliza tijeras

Narra una historia

Lanza una pelota por encima de

la cabeza

Otros:

Grado que cursa

F.

VACUNACION
VACUNA
BCG
Hepatitis B
Sabin
Rotavirus:

FECHA

FECHA

FECHA

Pentavalente
Neumococo
SRP
Refuerzos
Otras
VII.

ANTECEDENTES PERSONALES PATALOGICOS

A.

ENFERMEDADES ANTERIORES

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
B.

HISTORIA TRAUMATICA Y QUIRURGICA

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

C.

ANTECENDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS

(Fechas de, Institucin, Tiempo de hospitalizacin, TX, Condicin alta)
HOSPITALARIOS

D.

TRAUMATICOS

QUIRURGICOS

ANTECENDENTES INMUNOALERGICOS

Medicamentos Si: ___ No: ____ Cuales:__________________________________________________

Alimentos

SI: ___ No: ____

Cuales:________________________________________________

Ambiente (animales, polen, polvo) Si:___ No:____ Cuales:__________________________________

Otros:_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

VIII.

DATOS SOCIOECONOMICOS

Nombre del Padre

Nombre de la Madre

Edad

Edad

Grado de
Educacin(especifico)
Profesin u
Oficio(actuales y
anteriores)
Ingreso Mensual
(de todos los que
laboran)Padre y madre
Estado civil de Padres

Grado de Educacin

Hermanos

Profesin u Oficio
Ingreso Mensual
Total:
Casados:

unin libre:

separados:

Numero de hermanos: _____________Lugar que ocupa el paciente: _____________________estn

matriculados en la escuela:__________

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

Piso: Tierra ( ) Cemento ( ) Ladrillo ( ) Mosaico ( ) Otros:_____________________________________

Techo: Lamina de Zinc ( ) Asbesto ( ) Teja ( ) Cemento ( ) Otros:______________________________
Pared: Bloque ( ) Ladrillo ( ) Madera ( ) Adobe ( ) Cartn ( ) Otros:_____________________________
Cocina: Fogn ( ) Elctrica ( ) Otros: _____________________________________________________
Si es fogn: est en el interior de la casa :___________________ o fuera de la casa: ____________
Nmero de Habitaciones: ______Nmero de Habitantes por cuarto ___________________________
Servicios pblicos: Agua (como la obtiene) ( )
Excretas: sanitario ( )

Letrinas ( )

Electricidad ( ) telfono ( ) Tren de Aseo ( )

Al aire libre ( ).

Animales domsticos y no domsticos:__________________________________________________

IX.

HABITOS Y PERSONALIDAD

Hbitos Higinicos: Lavarse las manos ( ) bao ( ) Otros:___________________________________

Hbitos de Dormir: Horas de sueo_________Hbitos al Ejercicio: Tipo_______________________

Hbitos Indeseables: Chuparse el dedo ( ) Morderse las Uas ( ) Otros:________________________

Enuresis y Encopresis: Frecuencia______________________________________________________
Rasgos de Carcter:___________________________________________________________________
Juegos sexuales: _____________________________________________________________________
Ajuste social:________________________________________________________________________
Adicciones:__________________________________________________________________________
Inteligencia y memoria:________________________________________________________________
X.

ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS

Y PATOLOGICOS

Enfermedades de Transmisin horizontal:________________________________________________

Enfermedades de Transmisin Vertical:__________________________________________________
XI.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

(Pacientes con problemas infecto-contagiosos)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

XII.

EXAMEN FSICO
ANTROPOMETRIA:

Peso:_________________Talla:_____________Perimetro Cefalico: ____________ IMC:___________

SIGNOS VITALES:
FC:________ FR:________ Temperatura:_________Presion Arterial:_____/_____Pulso:__________
APARIENCIA
GENERAL:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

CABEZA:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

OJOS:________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

ODOS:_______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

NARIZ________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

BOCA ________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

CUELLO______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
TORAX

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

CORAZN_____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

PULMONES____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
ABDOMEN

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

GENITALES____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
ANO, RECTO Y

PERINE_______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
COLUMNA VERTEBRAL

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

EXTREMIDADES_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
PIEL Y FANERAS

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
EXAMEN NEUROLOGICO
GLASGOW:
_____________________________________________________________________________________________

I Par: ________________________________________________________________________________________
II Par: _______________________________________________________________________________________
III, IV, VI: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
V Par: _______________________________________________________________________________________
VII Par:______________________________________________________________________________________
VIII Par: _____________________________________________________________________________________
IX Par: ______________________________________________________________________________________
X Par: _______________________________________________________________________________________
XI Par: ______________________________________________________________________________________
XII Par: ______________________________________________________________________________________

XIII.

DIAGNSTICOS

1. DIAGNOSTICO ETARIO:_________________________________________________________
2. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:___________________________________________________
3. DIAGNOSTICO INMUNOBIOLOGICO:_______________________________________________
4. DIAGNOSTICO SOCIOECONOMICO:______________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. DIAGNOSTICO PATOLOGICO: a.__________________________________________________
b._________________________________________________
c._________________________________________________
d._________________________________________________
COMENTARIO: PLAN:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA: ___________________________________________________________________