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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Profilaxis del tromboembolismo venoso

en pacientes mdicos y quirrgicos
A. Fernndez del Carril y J.A. Pramo Fernndez
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Profilaxis

La profilaxis o prevencin del tromboembolismo venoso (TEV) debe realizarse en pacientes quirrgicos y hospitalizados por procesos mdicos, principalmente en aquellos con mayor riesgo
trombtico, para reducir la morbilidad relacionada con la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar, la mortalidad y los costes sanitarios. En general, se emplean heparinas de bajo
peso molecular o pentasacrido por va subcutnea sin necesidad de monitorizacin, iniciados
pre o postoperatoriamente o durante la hospitalizacin. Recientemente se han incorporado nuevos anticoagulantes orales (dabigatran, rivaroxaban y apixaban) en la prevencin del TEV en ciruga ortopdica mayor, que ofrecen ciertas ventajas respecto a los tradicionales.

- Tromboembolismo venoso
- Ciruga mayor
- Hospitalizacin
- Pacientes mdicos

Keywords:
- Prophylaxis
- Venous thromboembolism
- Major surgery
- Hospitalization
- Medical illness

Abstract
Prophylaxis of venous thromboembolism in medical and surgical
patients
Thromboprophylaxis in surgical patients and in those hospitalized for an acute medical illness
reduces morbidity, mortality, and costs in patients at risk of deep vein thrombosis and pulmonary
embolism. Routine antithrombotic prophylaxis is performed by subcutaneous administration of low
molecular weight heparin or pentasaccharide started pre- or postoperatively or during
hospitalization without monitoring. New oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban)
have demonstrated clinical utility in the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic
surgery offering potential advantages over traditional thromboprophylaxis.

Introduccin
El tromboembolismo venoso (TEV) constituye un problema
sociosanitario de primer orden. El riesgo de TEV aumenta
en pacientes sometidos a ciruga mayor, y en aquellos hospitalizados por procesos mdicos agudos. En Europa se producen anualmente ms de 1,5 millones de casos de TEV, con
543.000 defunciones, mientras que en Espaa la mortalidad
de pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) es del
2,2% a los 3 meses y del 18,7% en el caso del embolismo

pulmonar (EP). En el Reino Unido se ha estimado que

aproximadamente 25.000 personas mueren cada ao como
consecuencia de un TEV adquirido durante la estancia hospitalaria, una condicin que puede prevenirse si se instauran
las medidas profilcticas adecuadas.
El TEV se ha considerado tradicionalmente una complicacin postoperatoria. Sin embargo, hasta un 70% de los
eventos tromboemblicos fatales y aproximadamente un
30% de los episodios sintomticos se producen en pacientes
mdicos hospitalizados (tabla 1).

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PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN PACIENTES MDICOS Y QUIRRGICOS

TABLA 1

TABLA 2

Incidencia del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes

hospitalizados
Tipo de pacientes

Factores de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes

hospitalizados y quirrgicos

Prevalencia de TEV (%)

Factores constitucionales

Pacientes mdicos

15-30

Edad, embarazo y puerperio

Ciruga general

15-30

Ciruga ginecolgica mayor

15-40

Hbitos y estilos de vida

Ciruga urolgica mayor

15-40

Neurociruga

15-40

Ictus

20-50

Artroplastia de cadera o rodilla, fractura de cadera

40-60

Traumatismo mayor

40-80

Seccin medular espinal

60-80

Pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos

10-80

Encamamiento/inmovilizacin
Hbito tabquico
Viajes de avin
Frmacos e intervenciones
Anticonceptivos orales
Antidepresivos
Antipsicticos
Catter venoso central
Eritropoyetina

Estratificacin del riesgo

Inhibidores de la aromatasa
Marcapasos
Tamoxifeno/raloxifeno

El riesgo de desarrollar TEV depende de la condicin previa

y del procedimiento al que va a ser sometido el paciente durante su ingreso hospitalario, as como a factores predisponentes (edad, obesidad, comorbilidades, etc.) (tabla 2). A la
hora de identificar pacientes que requieren profilaxis se pueden seguir diferentes estrategias: a) considerar los factores de
riesgo trombtico en el paciente concreto y prescribir la
tromboprofilaxis de acuerdo con el riesgo estimado y b) definir el nivel de riesgo dependiendo de criterios generales,
tales como el tipo de ciruga, la edad y la presencia de otros
factores. En la prctica, se suele seguir esta segunda opcin
y, para ello, se valorar el motivo del ingreso, riesgo de TEV
y de hemorragia en todo paciente en el momento de su admisin en el hospital, y se indicar la profilaxis en funcin de
dicho riesgo (tabla 3).

Terapia hormonal de reemplazo

Circunstancias clnicas agudas
Accidente cardiovascular agudo con paresia de miembros inferiores
Deshidratacin
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardaca congestiva
Infeccin aguda grave
Traumatismo de miembros inferiores sin ciruga
Circunstancias clnicas crnicas
Diabetes mellitus
Enfermedad inflamatoria intestinal activa
EPOC descompensada grave
Hiperhomocisteinemia
Hiperlipoproteinemia
Infeccin por el VIH
Mieloma mltiple

Mtodos de profilaxis
antitrombtica

Sndrome nefrtico

Las medidas profilcticas con las que contamos en la actualidad para la prevencin del TEV son las siguientes:

Trombofilia

Movilizacin precoz
Indicada en el postoperatorio de casi todas las cirugas, puede
ser activa o pasiva.

Mtodos mecnicos
Medias elsticas de compresin y/o botas de compresin
neumtica intermitente. No estaran indicadas en las siguientes situaciones:
1. Pacientes con enfermedad arterial perifrica.
2. Bypass arterial perifrico.
3. Neuropata perifrica u otros trastornos sensitivos.
4. Dermatitis, fragilidad cutnea, gangrena o injerto cutneo reciente).
5. Alergia al material.

Neoplasias
Parlisis de miembros inferiores como secuela de ACV
Obesidad, IMC > 30
TVP previa
Vasculitis
ACV: accidente cardiovascular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IMC:
ndice de masa corporal; TVP: trombosis venosa profunda; VIH: virus de la
inmunodeficiencia humana.
Modificada de la gua PRETEMED.

6. Insuficiencia cardiaca.
7. Edema, deformidad o lcera en la extremidad.

Mtodos farmacolgicos
Los principales frmacos y las dosis utilizadas en la profilaxis
antitrombtica se muestran en la tabla 4. Los ms empleados
son las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y el pentasacrido.
Se comenzar la prevencin farmacolgica lo antes posible, una vez estimado el riesgo de TEV. En caso de contraindicacin para dicha profilaxis, se elegirn mtodos mecnicos
(medias elsticas o dispositivos mecnicos de compresin).
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

TABLA 3

TABLA 5

Incidencia de la trombosis venosa profunda (TVP) y opciones

de tromboprofilaxis
Riesgo

Nuevos frmacos anticoagulantes orales en la profilaxis del

tromboembolismo venoso (TEV) postoperatorio

Riesgo TVP
sin profilaxis (%)

Tromboprofilaxis

< 10

No profilaxis especfica o
medidas fsicas

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Nombre comercial

Pradaxa

Xarelto

Eliquis

Diana

Trombina

Factor Xa

Factor Xa

Biodisponibiliadad

6,50%

80%

66%

Dosis/da

220/150 mg (1 dosis)

10 mg (1 dosis)

2,5 mg (2 dosis)

Profrmaco

No

No

Vida media, horas

12-14

7-13

8-13

Monitorizacin

No

No

No

Alto

Aclaramiento renal

80%

66%

25%

Artroplastia de cadera y rodilla

Interacciones

No

Citocromo P450

Citocromo P450

Glucoprotena-P

Glucoprotena-P

Record 1-4

Advance 1-3

8 horas
postoperatorio

12-24 horas
postoperatorio

Bajo
Ciruga menor en paciente con
movilidad
Paciente mdico con movilidad
Moderado
Ciruga general, urolgica
y ginecolgica
Paciente mdico inmovilizado

10-40

Fractura de cadera

HBPM o pentasacrido,
va SC #+ medidas fsicas

HBPM o pentasacrido
va SC + medidas fsicas

Ciruga oncolgica mayor

40-80

HBPM: heparina de bajo peso molecular; SC: subcutnea.

Estudios clnicos en
artroplastia de cadera
y rodilla

Re-novate
Re-model
Re-mobilize
Re-cover

Inicio

1-4 horas
postoperatorio

TABLA 4

Frmacos y dosis administradas en profilaxis en ciruga

(va subcutnea)
Nombre genrico

Dosis/da

Inicio

lgica, fundamentalmente con HBPM, deber emplearse en

los procedimientos de ciruga mayor, sobre todo si presentan
otros factores de riesgo (tabla 2), iniciada pre o postoperatoriamente y mantenida un mnimo de 8 das o hasta la deambulacin.

HNF

Heparina clcica

5.000 UI/8 horas

Preoperatorio

HBPM

Bemiparina

3.500 UI/da

Postoperatorio

Dalteparina

5.000 UI/da

Preoperatorio o
postoperatorio

Enoxaparina

40 mg/da

Preoperatorio o
postoperatorio

Nadroparina

3.800 UI/da < 70 kg

Preoperatorio o
postoperatorio

Profilaxis en ciruga ortopdica

Preoperatorio

La incidencia de TVP tras ciruga ortopdica es de un

40-60% en pacientes sin profilaxis. Por ello, la profilaxis antitrombtica acompaada de mtodos mecnicos es obligada
en todos los pacientes sometidos a prtesis de cadera y rodilla sin contraindicacin. Se realiza con HBPM o fondaparinux por va subcutnea, administradas pre (12-24 horas antes
de la ciruga) o postoperatoriamente (12-24 horas tras la ciruga). Es importante prolongar la profilaxis en estos pacientes, por lo que la duracin oscila entre 14 y 35 das. Recientemente se han incorporado nuevos anticoagulantes orales
(apixaban, dabigatran, rivaroxaban) por va oral, que muestran una eficacia similar o superior a las HBPM y algunas
ventajas, como la administracin exclusivamente postoperatoria, falta de necesidad de monitorizacin y escasas interacciones farmacolgicas (tabla 5).

5.700 UI/da > 70 kg

Tinzaparina

3.500 UI/da < 70 kg

4.500 UI/da > 70 kg

Pentasacrido

Fondaparinux

2,5 mg/da

Postoperatorio

En la actualidad contamos con nuevos frmacos antitrombticos orales: dabigatran, rivaroxaban y apixaban, que
han sido aprobados para la profilaxis antitrombtica en ciruga ortopdica de cadera o rodilla; tienen como ventaja frente a otros anticoagulantes la no necesidad de monitorizacin
y las escasas interacciones medicamentosas. En la tabla 5 se
muestran las caractersticas de estos nuevos anticoagulantes
orales aprobados para uso clnico en la profilaxis de ciruga
ortopdica mayor, as como los principales ensayos aleatorizados en comparacin con HBPM.

Profilaxis en ciruga general

La incidencia de TVP en pacientes sometidos a ciruga general sin profilaxis es del 15-30% (tabla 1), mientras que la profilaxis reduce significativamente dicho riesgo. Los frmacos
ms empleados son las HBPM y el pentasacrido, administrados pre o postoperatoriamente (tabla 4). Las guas actuales
recomiendan movilizacin precoz, pero sin profilaxis si el
riesgo trombtico es bajo, mientras que la profilaxis farmaco-

Profilaxis en situaciones
especiales
Ciruga cardaca, ciruga torcica
y ciruga espinal
Se utilizarn mtodos mecnicos en combinacin con profilaxis farmacolgica. Si existe alto riesgo de sangrado se deben
considerar slo mtodos mecnicos.

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PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN PACIENTES MDICOS Y QUIRRGICOS

Profilaxis en pacientes mdicos

Los pacientes hospitalizados por problemas mdicos muestran un riesgo 8 veces superior de TEV, con una incidencia
absoluta del 15-30% (tabla 1). Estos pacientes representan
un grupo heterogneo y, por ello, es importante definir los
factores de riesgo para identificar aquellos que requieren
profilaxis antitrombtica, para lo cual pueden emplearse
guas, como la PRETEMED, que permite establecer diferentes categoras de riesgo y disear la estrategia de profilaxis en funcin del mismo (tabla 2). Los factores asociados
con un mayor riesgo trombtico seran el antecedente de
TVP previa en paciente con trombofilia, el cncer, el embarazo con trombofilia, el ictus con paresia de extremidades, el
infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardiaca congestiva, la EPOC con descompensacin grave y el mieloma
mltiple en tratamiento con frmacos antiangiognicos.
Algunos estudios clnicos han demostrado que la profilaxis reduce la incidencia de TEV en estos pacientes (tabla 6).
Por su facilidad de administracin y la relacin coste-benefi-

TABLA 6

Estudios de profilaxis en pacientes hospitalizados

Estudio (frmaco)
MEDENOX (enoxaparina)
PREVENT (dalteparina)
ARTEMIS (fondaparinux)

Nmero de
pacientes

TEV placebo TEV profilaxis

(%)
(%)

579

14,9

5,5

< 0,001

3.706

4,9

2,7

0,0015

849

10,5

5,6

0,029

Bemiparin Study Group

(bemiparina)

297

0,3

cio, las HBPM son los frmacos de eleccin. El estudio

MEDENOX emple enoxaparina en dosis de 40 mg/da o
placebo durante 6-14 das en sujetos mayores de 40 aos, inmovilizados, con insuficiencia cardiaca o respiratoria aguda o
enfermedad inflamatoria intestinal, demostrando una reduccin del TEV del 63%; se obtuvieron resultados similares en
el estudio ARTEMIS con pentasacrido (2,5 mg/da).
Existen una serie de aspectos sin resolver en relacin con
la tromboprofilaxis en el paciente mdico que se enumeran a
continuacin.

Considerar tromboprofilaxis en todos los pacientes hospitalizados

Considerar factores de riesgo de TEV:
Cncer activo
Insuficiencia respiratoria o cardiaca
Infeccin aguda
Edad > 75 aos
Ictus isqumico
Obesidad
Sndromes mieloproliferativos
Antecedentes de TEV

Si presentes = instaurar tromboprofilaxis

Si contraindicacin para anticoagulacin:

Hemorragia activa
Hipersensibilidad a heparinas
Coagulopata
Trombocitopenia por heparina

Si no hay contraindicacin para anticoagulacin

Profilaxis farmacolgica

Profilaxis mecnica

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de la profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes hospitalizados.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

Duracin
Como norma general, debe mantenerse mientras persista el
riesgo elevado, habitualmente durante el encamamiento.

Mejora de la implementacin
En los ltimos aos, se han evaluado mltiples iniciativas
para mejorar la utilizacin de la profilaxis en pacientes mdicos. Las combinaciones que utilizan diferentes estrategias,
como alertas electrnicas, la formacin y las auditoras son
herramientas eficaces.

Profilaxis en pacientes con cncer

El cncer es uno de los principales factores de riesgo de
TEV, constituyendo la segunda causa de mortalidad. El riesgo es particularmente elevado en algunos tipos de tumores:
cerebrales, adenocarcinomas de pncreas, ovario, colon, pulmn, estmago, prstata, rin y neoplasias hematolgicas),
y se ve incrementado en los pacientes sometidos a ciruga o
que reciben quimioterapia, terapia hormonal o colocacin de
un catter venoso central. Las guas actuales recomiendan
tromboprofilaxis con HBPM en todos los pacientes con cncer que tienen que ser hospitalizados por un proceso mdico
agudo, mientras que no estara indicada en los pacientes ambulatorios.

ciruga ortopdica mayor, que pueden reemplazar a las

HBPM, ya que no precisan monitorizacin y presentan escasas interacciones medicamentosas.
La figura 1 muestra un algoritmo para la prevencin del
TEV en pacientes hospitalizados.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

Conclusin
El TEV es la primera causa de muerte hospitalaria prevenible y, por ello, la profilaxis se considera una medida primordial para evitar las complicaciones trombticas en pacientes
sometidos a ciruga mayor y en pacientes mdicos hospitalizados por presentar diversas comorbilidades. Es fundamental
establecer inicialmente el riesgo individual de cada paciente
hospitalizado para decidir la conducta a seguir. En pacientes
de riesgo medio o alto se aplicarn mtodos mecnicos y/o
farmacolgicos; preferentemente con HBPM por va subcutnea en dosis nica diaria. En los ltimos aos se han desarrollado nuevos anticoagulantes orales, dabigatran, rivaro
xaban, apixaban, con indicacin en pacientes sometidos a

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