Choque

Introduo:
Uma avaliao coerente e imediata, com manobras de interveno e
foco no tratamento definitivo do choque resultante do trauma, so fatores
essenciais para a determinao do prognstico do doente. Um socorrista
enfrenta desafios importantes em todas essas aes essenciais para o
tratamento do choque. O desafio teraputico imposto pela vtima de choque, no
ambiente pr hospitalar, composto pela necessidade de uma avaliao
qualificada e rpido incio das medidas de reanimao em um ambiente
relativamente primitivo e, ocasionalmente perigoso.
Definio
O

choque

considerado

um

estado

de

hipoperfuso

celular

generalizada no qual a liberao de oxignio no nvel celular inadequada

para atender s necessidades metablicas.
Princpios de Fisiologia
O metabolismo aerbico descreve o uso de oxignio pelas clulas.
Esta forma de metabolismo o principal processo de combusto pelo corpo. O
metabolismo anaerbico ocorre quando sem o uso do oxignio. o sistema
energtico de reserva do organismo, usando a gordura armazenada no corpo
como fonte. O principal metablico do metabolismo anaerbico a excessiva
quantidade de cido. Alm disso, a produo de energia reduzida em 15
vezes. Se o metabolismo anaerbico no for revertido rapidamente, as clulas
no conseguem continuar funcionando e morrem. Dependendo do rgo
envolvido, a progresso da morte celular morte do organismo pode ser rpida
ou lenta.
A eficcia das aes do socorrista devem atingir dois pontos: reverso e
preveno da hipxia e da hipoperfuso.
Hipxia: ausncia de quantidade suficiente de oxignio para atender os
requerimentos celulares.

Hipoperfuso: ausncia de quantidade adequada de sangue passando

pelas clulas dos tecidos.
As medidas de reanimao so inquestionavelmente necessrias
sobrevida do doente. Tais aes iniciais so um componente crtico da hora de
ouro do atendimento a traumas.
A sensibilidade das clulas ausncia de oxignio e a utilidade do
metabolismo anaerbico varivel entre os sistemas orgnicos. Esta
sensibilidade denominada isquemia ausncia de oxignio.
Tolerncia Orgnica Isquemia:
rgo
Corao, pulmo, crebro
Rins, fgado, trato gastrointestinal
Msculo, ossos, pele

Tempo de Isquemia
4 6 minutos
45 90 minutos
4 6 horas

Objetivos no choque
Reconhecer sua presena.
Identificar sua provvel causa.
Classificar o choque com base em sua etiologia.
Parar o Sangramento.
Estabilizar os sinais vitais da vtima.
Identificar os doentes que necessitam de transporte rpido e tratamento
precoce definitivo. (Load and Go).
Diminuir o tempo na cena.
Classificao do Choque
1. Hipovolmico (hemorrgico): essencialmente hemorrgico no doente
traumatizado, relacionado com perda de volume sanguneo circulante.
a causa mais comum de choque no doente traumatizado.
Ex: perda de fluidos e eletrlitos, desidratao, perda de sangue e
fluidos.
O choque

hemorrgico pode ser dividido em quatro

dependendo da gravidade da hemorragia, conforme abaixo:

classes,

 Hemorragia classe I: estgio de poucas manifestaes clnicas.

Os mecanismos de compensao esto agindo e auxiliam a
manuteno da presso arterial estabilizada.
Hemorragia Classe II: a maioria dos adultos consegue compensar
esta perda de sangue, ativando o sistema nervoso simptico
(adrenalina na corrente sangunea) que manter a presso
arterial estvel = choque compensado!
Hemorragia classe III: a maioria dos doentes no consegue
compensar esta perde de volume, e ocorre hipotenso. Muitos
desses doentes necessitam de transfuso de sangue e
interveno cirrgica.
Hemorragia Classe IV: estgio de choque grave. Esses doentes
tm poucos minutos de vida. A sobrevida depende de controle
imediato da hemorragia (cirurgia se a hemorragia for interna) e
reanimao agressiva, includo transfuso de sangue e plasma,
com mnimo de soluo cristalide.
Avaliao do Choque Hemorrgico de Acordo com sua Classe:
Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

Perda de Sangue

At 750

750-1.500

1.500 - 2000

> 2.000

(ml)
% do volume
Pulso
Presso Arterial
Presso de pulso

At 15%
<100
Normal
Normal ou

15% -30%
100-120
Normal
Diminuda

30%-40%
120-140
Diminuda
Diminuda

>40%
>140
Muito diminuda
Diminuda

Frequncia

aumentada
14-20

20-30

30-40

>35

Ventilatria
Estado Mental

Ansiedade bem

Ansiedade

Ansiedade,

Confuso, letargia

discreta

leve
20-30

confuso
5-15

imperceptvel

Cristalide

Cristalide +

Cristalide +

sangue

sangue

Dbito urinrio
(ml/h)
Reposio de

>30 ml
Cristalide

fluidos

Modificado de American College of Surgeons Committee: Advanced Trauma Life Support for doctors, student course
manual, 7th

Perda Sangunea Associada s Fraturas:

Tipo de Fratura
Costela
Rdio e ulna

Perda Aproximada (ml)

125
250-500

mero
Tbia e fbula
Fmur
Pelve

500-700
500-1000
1000-2000
1000- intensa

2. Distributivo: est relacionado com as alteraes do tnus vascular

decorrentes de vrias causas diferentes. O choque distributivo pode
ocorrer em virtude da perda do controle do sistema nervoso autnomo
sobre a musculatura lisa que controla o tamanho dos vasos sanguneos
ou da liberao de substncias qumicas que causam vasodilatao
perifrica. Essa perda pode ser causada por trauma de medula espinhal,
simples desmaio, infeces graves ou reaes alrgicas.
Ex:

choque

neurognico

(hipotenso),

choque

sptico,

choque

anafiltico.
3. Cardiognico:

relacionado

com

interferncia

na

funo

de

bombeamento do corao. toda alterao que leva falha no

mecanismo de bombear sangue.
Ex: Tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo, arritmias.
Sinais Associados aos Tipos de Choque:
Sinais Vitais
Temperatura da

Hipovolmico
Fria, pegajosa

Neurognico
Quente, seca

Sptico
Fria pegajosa

Cardiognico
Fria pegajosa

pele
Colorao da

Plida, ciantica

rosada

Plida

Plida, ciantica

pele
Presso arterial
Nvel de

diminuda
Alterado

diminuda
Lcido

diminuda
Alterado

diminuda
Alterado

conscincia
Enchimento

Retardado

Normal

Retardado

Retardado

capilar

Tratamento - O que pode ser feito?

As seguintes etapas compem o tratamento do choque:
1- Garantia de oxigenao (via area e ventilao adequada). FiO2 > 0,85.
2- Identificao de hemorragias (controle de hemorragias externas)
3- Transporte rpido ao centro de tratamento definitivo.
4- Administrar fluidos durante o transporte, conforme adequado.

5- Manuteno da temperatura corprea. (aquecer o doente)

As etapas de controle da hemorragia externa no ambiente pr hospitalar so:
Presso manual direta
Curativos compressivos (bandagens, gaze, atadura)
Torniquetes (membros)
OBS: O controle da hemorragia externa deve ocorrer por etapas.
OBS: Em locais onde torniquetes no podem ser colocados (tronco ou
pescoo), agentes hemostticos podem ser utilizados.
Torniquetes - orientao:
Caso uma hemorragia externa no possa ser controlada por presso, a
aplicao do torniquete a etapa lgica seguinte.
Largura da bandagem: deve ter cerca de 10 cm.
Local da aplicao: proximal ao ferimento cerca de 10 cm. Caso o torniquete
no interrompa, completamente, a hemorragia, ento, outro dever ser colocado
proximal ao primeiro.
Fora: deve ser apertado o suficiente para bloquear o fluxo arterial.
Tempo: podem ser usados com segurana por at 120 a 150 minutos at a sala
de cirurgia, sem leses nervosas ou musculares. Identificar no torniquete a
hora de colocao.
Administrao de Fluidos reanimao volmica:
1- Doentes vtimas de choque hemorrgico devem ser submetidos a
medidas que controlem a hemorragia externa, receber quantidades
mnimas de soluo eletroltica por via intravenosa e ser rapidamente
transportado ao hospital.
2- A administrao de um volume limitado de soluo eletroltica antes da
reposio de sangue a abordagem correta durante o transporte ao
hospital.

3- O resultado da superinfuso de cristalide a maior quantidade de

fluido interticial (edema), resultando em menor transferncia de oxignio
s hemcias resultantes e s clulas teciduais.
4- O objetivo NO elevar a presso arterial a nveis normais, mas
fornecer a quantidade de fluido necessria manuteno da perfuso e
continuar o suprimento de hemcias oxigenadas ao corao, crebro e
pulmes.
5- A melhor soluo de cristalide para o choque hemorrgico o Ringer
lactato.
Hemorragias descontroladas atentar para hemorragias nos seguintes
locais: trax, abdmen, pelve e fmur, devido ao grande potencial de
sangramento. A administrao de cristalides IV para manter uma presso
arterial sistlica em um intervalo 80 a 90 mmhg, conhecida como hipotenso
permissiva. Este novo conceito a tentativa em manter a presso arterial da
vtima abaixo dos nveis de normalidade at a chegada ao hospital de origem.
Uma grande quantidade de volume pode causar hemorragia intratorcica, intraabdominal e retroperitoneal. Aps a chegada ao hospital, a administrao de
fluido continuada, com plasma e sangue.
Hemorragias controladas doentes com hemorragia externa importante que
foi controlada podem ser mantidos com uma estratgia de reanimao
volmica mais agressiva, desde que o socorrista no tenha razes para
suspeitar

de

leses

intratorcica,

intra-abdominais

ou

retroperitoniais

associadas. Os adultos em Choque Classe II, III ou IV devem receber uma bolo
inicial de 1 a 2 litros de soluo cristalide. As crianas podem receber um bolo
inicial de 20 ml/kg de soluo cristalide.
OBS: A caminho do hospital devemos monitora: sinais vitais, incluindo pulso,
frequncia ventilatria e presso arterial.
Pode haver 03 respostas a essa reposio volmica inicial:
1- Resposta rpida: sinais vitais voltam ao normal e assim permanecem.
Paciente perdeu cerca de 20% de volemia e hemorragia cessou.

2- Resposta transitria: inicialmente os sinais vitais melhoram, contudo, na

evoluo, esses doentes pioram e voltam a entrar em choque. Perderam
20 a 40% de volemia.
3- Resposta mnima ou ausente: no apresentam quase nenhuma
alterao dos sinais vitais, aps administrao de 1 a 2 litros de volume.
OBS: Os grupos de resposta transitria e ausente tm uma hemorragia
contnua, provavelmente interna. A melhor conduta nesses doentes manter
um estado de hipotenso permissiva, e os lquidos IV devem ser administrados
at que se obtenha uma presso arterial sistlica na faixa de 80 a 90 mmhg.
Leses no Sistema Nervoso Central a hipotenso foi associada a um
aumento de mortalidade no quadro de leso cerebral traumtica (LCT).
Diretrizes do trauma recomendam manter uma presso arterial sistlica acima
de 90 mmhg em doentes com suspeita de LCT. Para atingir esse objetivo, pode
ser necessria uma reanimao volmica agressiva, aumentando os riscos de
hemorragia recorrente de leses internas associadas.
Pensamento Crtico:
Perder sangue significa ter menos hemcias circulando pelos leitos capilares,
para levar oxignio s clulas
A falta de oxignio prejudica o metabolismo
Cada hemcia importante!