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Nenhuma pessoa estranha ter acesso a essas informaes sem o seu consentimento
Se voc no quiser responder a qualquer pergunta, apenas escreva No quero responder
Data: _____________
1.
Geral
Nome: __________________________________________________________________________________________________
Endereo: _______________________________________________________________________________________________
Bairro: _____________________________________ Cidade: _____________________________ Estado: __________________
Telefones: (___) ______________________ (___) _______________________ Celular: (___) ____________________________
E-mail: _____________________________________ Idade: ___________ Ocupao: __________________________________
Encaminhamento: _______________________________ Com quem voc vive: _______________________________________
Estado Civil: (circule)
Solteiro
Casado
Recasado
Separado
2.
Dados Clnicos
a.
Diga com suas palavras a natureza dos seus problemas principais e a sua durao:
b.
c.
_____________
Fracamente
Perturbador
_____________
Moderadamente
grave
_____________
Muito grave
_____________
Extremamente
grave
Divorciado
____________
Totalmente
incapacitante
Vivo
3.
Dados pessoais
a.
Data de Nascimento:
b.
Assinale qualquer dos itens seguintes que fossem aplicveis durante a sua infncia:
Terrores noturnos
Enurese noturna
Sonambulismo
Outros
c.
Chupar dedos
Roer unhas
Gagueira
Sade na infncia:
Liste as doenas
d.
Sade na adolescncia:
Liste as doenas
e.
Altura: ______________
f.
g.
Acidentes:
h.
i.
Peso: ______________
Medos
Infncia feliz
Infncia infeliz
3
3.
4.
5.
j.
Dores de cabea
Tonteira
Sensaes de desmaio
Palpitaes
Problemas estomacais
Falta de apetite
Fadiga
Insnia
Pesadelos
Usa tranqilizantes
Tenso
Outros:
k.
No consegue decidir
No consegue fazer amigos
Sentimentos de inferioridade
Situao ruim em casa
Problemas de memria
Incapaz de ter momentos agradveis
No consegue manter um emprego
Dificuldades de concentrao
Problemas financeiros
Alcoolismo
Sem valor
Inadequada
Culpado/a
Ansioso/a
Feio/a
Deprimido/a
Confuso/a
Valoroso/a
Atencioso/a
l.
Sensaes de pnico
Tremores
Deprimido/a
Idias de Suicdio
Toma medicamentos
Incapaz de relaxar
Problemas sexuais
Vergonha de outras pessoas
No gosta de fins-de-semana e frias
Super-ambicioso/a
Intil
Estpido/a
Mau/M
Agitado/a
Deformado/a
Solitrio/a
No confivel
Simptico/a
Um/a ningum
Incompetente
Moralmente errado
Covarde
No atraente
No amado/a
Em conflito
Inteligente
A vida vazia
Ingnuo/a
Pensamentos horrveis
No assertivo/a
Repulsivo/a
Imcompreendido/a
Cheio de arrependimentos
Atraente
n.
o.
p.
Voc foi alguma vez maltratado (fsica ou sexualmente) ou foi vtima de implicncias?
q.
4.
Dados Ocupacionais
a.
b.
c.
Seu trabalho atual satisfatrio para voc? Se no for, em que sentido voc se sente insatisfeito/a?
d.
Faa uma relao entre o que voc ganha e suas necessidades para viver:
e.
Ambies:
Passadas:
Atuais:
5.
Informaes sexuais
a.
Atitude dos pais quanto ao sexo (por ex. havia instrues ou discusses sobre o assunto em casa?)
b.
c.
d.
Voc alguma vez experimentou sentimentos de ansiedade ou de culpa decorrentes de sua masturbao? (Se sim, explique)
e.
Algum detalhe relevante no que diz respeito a sua primeira (ou subseqentes) experincia(s) sexual(is)?
f.
g.
6.
Histria Menstrual
Idade da primeira menarca: _________________Voc foi informada ou veio como um choque? ___________________________
Voc regular? _________________ Durao: __________________ Tem dores: _____________________________________
Data da ltima menstruao: ___________________________ Seus perodos menstruais afetam seu humor? ________________
7.
Histria Conjugal
5
Idade do marido/esposa _______________
Ocupao do cnjuge: ___________________________
Personalidade do cnjuge (em suas prprias palavras):
Quantos filhos voc tem? (Por favor, liste nome, idade e sexo)
8.
Dados de Famlia
a.
Pai
Vivo ou morto: ___________________ Se morto, a sua idade no momento da morte dele: _______________________________
Causa da morte: __________________________________________________________________________________________
Se vivo: idade atual: _________________ Ocupao: ________________________ Sade: ______________________________
b.
Me
Viva ou morta: ___________________ Se morta, a sua idade no momento da morte dela: _______________________________
Causa da morte: __________________________________________________________________________________________
Se viva: idade atual: _________________ Ocupao: ________________________ Sade: ______________________________
c.
Irmos
6
Nmero de irmos: ____________________________ Idades dos irmos: ___________________________________________
Nmero de irms: _____________________________ Idades das irms: ____________________________________________
Ordem de nascimento: _____________________________________________________________________________________
Relaes com irmos:
Passadas:
Atuais:
D uma descrio da personalidade de seu pai e da sua atitude em relao voc (no passado e atualmente):
D uma descrio da personalidade da sua me e da sua atitude em relao voc (no passado e atualmente):
De que modo voc foi punido por seus pais enquanto criana?
Se voc tiver tido um padrasto/madastra, d a sua idade quando o pai/me casou de novo:
Se voc no foi criado por seus pais, quem o criou e entre que anos:
Algum (pais, parentes, amigos) alguma vez interferiu em seu casamento, ocupao etc.?
Algum de sua famlia sofre de algum problema como alcoolismo, epilepsia ou de alguma coisa que possa ser considerada como
uma doena mental?
Tem alguma outra pessoa de sua famlia sobre quem uma informao de doena possa ser relevante?
Conte alguma experincia angustiante ou estressante que voc no tenha mencionado antes:
Alguma vez voc j perdeu o controle (ex, birras, exploses, choros, agresses)? Se sim, descreva:
Por favor, adicione qualquer informao no examinada neste questionrio que voc pense que possa ajudar o seu terapeuta a
melhor compreend-lo e ajud-lo.
8
Auto-descrio:
Eu sou __________________________________________________________________________________________________
Eu sou __________________________________________________________________________________________________
Eu sou __________________________________________________________________________________________________
Eu sou __________________________________________________________________________________________________
Eu sinto _________________________________________________________________________________________________
Eu sinto _________________________________________________________________________________________________
Eu sinto _________________________________________________________________________________________________
Eu sinto _________________________________________________________________________________________________
Eu penso ________________________________________________________________________________________________
Eu penso ________________________________________________________________________________________________
Eu penso ________________________________________________________________________________________________
Eu penso ________________________________________________________________________________________________
Eu quero ________________________________________________________________________________________________
Eu quero ________________________________________________________________________________________________
Eu quero ________________________________________________________________________________________________
Eu quero ________________________________________________________________________________________________
Use os espaos em branco das folhas seguintes para dar uma imagem sua como poderia ser descrita por:
a.
b.
c.
d.
por si-mesmo
por sua esposa/marido
por seu melhor amigo
por algum que no gosta de voc