Tesedenisepedreira

DENISE ARAJO LAPA PEDREIRA
RUBOLA NA GESTAO:
REPERCUSSES SOBRE O PRODUTO
CONCEPTUAL
Tese apresentada Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo para obteno do Ttulo de
Doutor em Medicina.
rea de concentrao: Obstetrcia e Ginecologia
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Zugaib
So Paulo
1998
Dedico este trabalho ao meu marido, meu companheiro, meu professor,

meu grande amor...
HOMENAGENS DO AUTOR
Para se conhecer um trabalho importante conhecer seu autor e tudo o que veio antes dele...
No incio deste sculo, no interior de Sergipe,

Juvncia Emlia e Vital tiveram Alonso
Maria Mercs e Philadelpho tiveram Eullia
Em dezembro de 1964, no Rio de Janeiro, nasceu Denise
Em outubro de 1965 nasceu Dayse
Vestibular 1982, Medicina USP, mais um porco...
Incio de 1983, Campinas sob um luar maravilhoso, Wilson, a vida mudou
pra sempre
Dois eram os grandes desafios, conseguir terminar o treino do Mrio Hata e
chegar ao fim dos 400m rasos
Maro de 1989, um novo Pedreira apareceu e ganhei mais dois pais...
Em 1992, feliz por estar fora e muito mais feliz por voltar ao nosso Brasil
Nasceu o gosto pela pesquisa
1993 nasceu meu Leonardo, de repente no se mais dono de si e a
felicidade est em v-lo feliz
Em 1996 veio a minha Beatriz, descobri como este sentimento infinito...
Aprendi a enfrentar erros, a sofrer com o paciente e, que posso falhar
Comeo a dimensionar a infinidade da minha ignorncia...
AGRADECIMENTOS
Prof. Dr. Marcelo Zugaib
Prof. Dr. Souhbi Kahalle
Dr. Seizo Miyadahira
Dra. Ingrid Ramos Rocha e Silva, Dr. Mrcio Pires, Dra. Natlia Morgado,
Dras. Joelma e Alexandra, companheiros no captulo das infeces
congnitas.
Dra. Lilian Lopes, do setor de ecocardiografia fetal
Dra Maria de Lourdes Brizot e Dr. Victor Bunduki, do setor de medicina fetal
Dra. Rosa, Dr. Edgar Navarro, Dr. Pedro Paulo, Dra. Rossana e Dra. Roseli,
pelo apoio tantas vezes necessrio.
Rose e Ins, da secretaria da Obstetrcia e Ps Graduao, meu
agradecimento especial.
Dr. Eduardo, setor de informtica da Clnica Obsttrica
Ao Paulinho, Marina, Ricardo e Alan, e demais funcionrios da Clnica
Obsttrica.
Dra. Julieta Quayle, do setor de psicologia da Clnica Obsttrica
Dra Cla R. Leone e Dra. Lilian Sadek, do berrio anexo maternidade
Dra. Edna Maria Diniz, do Instituto da Criana
Dra. Regina Schultz, da anatomia patolgica do HC
Dra. Christiane Pedreira, da neurologia infantil
Dra. Lorena de Brito Faro, da imunologia do Laboratrio Central
Cristina, assistente social do ambulatrio de Obstetrcia do HC
Leda e Snia, da secretaria do ambulatrio de Obstetrcia do HC
Jnior e demais funcionrios, do setor de arquivo do Instituto da Criana

Dra. Suely Pires Curti, do Instituto Adolfo Lutz
Laboratrio Fleury
SUMRIO
LISTA DE ABREVIATURAS
RESUMO
SUMMARY
1.INTRODUO...........................................................................
1.1. A infeco ...................................................................
1.2. Diagnstico da infeco materna..................................
1.3. Prevalncia entre gestantes.........................................
1.4. Transmisso vertical.....................................................
1.5. Risco de defeito............................................................
1.6. Infeco fetal................................................................
1.7. Vilo corial......................................................................
1.8. Crescimento fetal..........................................................
1.9. Diagnstico no recm-nascido.....................................
1.10. Profilaxia....................................................................
1.11. Proposio.................................................................
1
1
2
3
3
6
8
10
10
11
12
13
2. OBJETIVOS..............................................................................
16
3. CASUSTICA E MTODOS.......................................................
3.1. Protocolo de assistncia...............................................
3.2. Critrios de incluso.....................................................
3.3. Critrios de excluso....................................................
3.4. Caracterizao dos grupos...........................................
3.5. Idade gestacional.........................................................
3.6. Quadro clnico materno ...............................................
3.7. Metodologia laboratorial................................................
3.8. Diagnstico invasivo.....................................................
3.9. Alteraes ultrasonogrficas.........................................
3.10. Ecocardiografia fetal...................................................
3.11. Crescimento fetal........................................................
3.12. Alteraes da Dopplervelocimetria.............................
3.13. Aspectos antomo-patolgicos...................................
3.15. Avaliao ps-natal....................................................
3.16. Infeco congnita.....................................................
3.17. Malformao congnita e dano fetal...........................
3.18. Anlise estatstica.......................................................
17
17
20
20
21
22
22
22
23
23
24
24
25
25
26
27
28
28
4. RESULTADOS..........................................................................
4.1. Paridade e idade..........................................................
4.2. Grupo 1........................................................................
4.2.1. Quadro clnico e sorologia materna....................
4.2.2. Transmisso vertical ..........................................
30
30
30
32
32
4.2.3. Defeitos..............................................................
4.2.4. Idade gestacional do quadro clnico e defeitos..
4.2.5. Malformao.......................................................
4.2.6. Sobrevida entre os infectados............................
4.2.7. Ultrasonografia...................................................
4.2.8. Alteraes ultrasonogrficas e achados psnatais..................................................................
4.2.9. Padro de crescimento fetal...............................
4.2.10. Espessura da placenta.....................................
4.2.11. Ecocardiografia fetal.........................................
4.2.12. Dopplervelocimetria..........................................
4.2.13. Propedutica invasiva......................................
4.2.14. Antomo-patolgico..........................................
4.2.15. Evoluo da gestao e aspectos neonatais...
4.3. Grupo 2........................................................................
4.3.1. IgM positiva .......................................................
4.3.2. Ultrasonografia ..................................................
4.3.3. Propedutica invasiva .......................................
4.3.4. Evoluo da gestao e aspectos neonatais.....
4.3.5. Antomo-patolgico............................................
34
38
38
39
40
41
44
46
48
51
52
54
57
59
59
59
60
61
65
5. DISCUSSO.............................................................................
67
6. CONCLUSES..........................................................................
91
7. ANEXOS....................................................................................
95
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...........................................
104
LISTA DE ABREVIATURAS
AIG: adequado para a idade gestacional

CA: circunferncia abdominal
CC: circunferncia ceflica
CIUR: crescimento intra-uterino retardado
DHL: desidrogenase ltica
DNPM: desenvolvimento neuro-psicomotor
DUM: data da ltima menstruao
ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay
EP = espessura placentria
F: fmur
GGT: gama glutamil transferase
IG = idade gestacional
IgG: imunoglobulina da classe G
IgM: imunoglobulina da classe M
ITG: interrupo intencional da gestao
PCA: persistncia do canal arterial
PCR: polimerase chain reaction
PIG: pequeno para a idade gestacional
SRC: sndrome da rubola congnita
USG: ultrasonografia
RESUMO
Pedreira DAL. Rubola na gestao: repercusses sobre o produto
conceptual. So Paulo, 1988. 111p Tese (Doutorado) - Faculdade de
Medicina, Universidade de So Paulo.
OBJETIVOS: Avaliar os efeitos da rubola durante a gestao, sobre o feto,
o recm-nascido e a criana. CASUSTICA E MTODO: Analisamos 35
gestantes com suspeita de rubola que foram divididas em dois grupos.
Grupo 1: 15 pacientes que apresentaram quadro clnico com comprovao
sorolgica. Grupo2: 20 pacientes com IgM positiva na rotina pr-natal, na
ausncia de quadro clnico. O seguimento ultrasonogrfico mensal foi
realizado em todas as pacientes e as do grupo 1 foram encaminhadas
tambm para propedutica invasiva. Foram tambm realizadas a
ecocardiografia fetal e a Dopplervelocimetria. As placentas foram
submetidas a exame antomo-patolgico. Os recm-nascidos vivos foram
avaliados atravs de exame clnico e sorolgico, alm do potencial evocado
auditivo, ultra-sonografia de crnio, fundo de olho e ecocardiografia psnatal. RESULTADOS: No grupo 1: a infeco fetal ocorreu em 9 casos,
sendo que o risco de transmisso vertical entre 2 a 14 semanas foi de
64,9%. A malformao ocorreu em 37,5% dos infectados. A ultrasonografia
revelou crescimento intra-uterino retardado simtrico em todos os fetos
infectados que atingiram o terceiro trimestre, tendo se iniciado, em mdia
com 25,1 semanas. A cordocentese foi realizada em 9 pacientes e, todos os
casos infectados, apresentavam IgM positiva e eritroblastose no sangue de
cordo. A PCR no lquido amnitico foi positiva em todos os 3 casos em que
ela foi realizada. 50% das placentas dos fetos infectados apresentava sinais
sugestivos de infeco viral. A idade gestacional mdia do parto entre os
infectados foi de 33,8 semanas e o peso mdio ao nascimento foi
1365,6g.Todos os 6 nascidos-vivos infectados foram classificados como
pequenos para a idade gestacional e apresentaram disacusia. A sobrevida
entre os infectados, num seguimento ps-natal mdio de 35,2 meses, foi de
62,5%. No grupo 2: a infeco no foi comprovada em nenhum dos recmnascidos vivos, porm em um caso pudemos demonstrar a infeco
congnita pelo vrus de Epstein-Barr. CONCLUSES: A transmisso vertical
da rubola no primeiro trimestre parece poder variar entre as populaes,
bem como a presena dos defeitos associados infeco. Tanto o
diagnstico invasivo, como o ultrasonogrfico apresentaram boa
sensibilidade e especificidade. Pudemos estabelecer o padro de
crescimento fetal associado infeco. A presena isolada de IgM positiva
para rubola na gestao no teve boa correlao com a presena de
infeco neonatal, porm pode se associar presena de outras infeces
congnitas.
SUMMARY
Pedreira DAL. Rubella in pregnancy: effects on the fetus and developing
child. So Paulo, 1988. 111p Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo.
OBJECTIVES: Our aim was to analyse rubella effects on the fetus, new-born
and child. MATERIAL AND METHODS: We analysed 35 patients with
suspicious rubella during pregnancy. According to presence or absence of
symptoms they were divided in two groups. Group 1: 15 patients presenting
rash in which serology was positive. Grupo2: 20 symptomless patients found
to have positive IgM during routine prenatal care. Monthly ultrasonographic
evaluation was accomplished in all patients and in group 1 they were also
offered prenatal invasive testing. Fetal echocardiography and Dopplers were
performed. After birth, the placentas were submitted to pathological
examination. The liveborn babies had clinical and serological examination.
Auditory tests, brain scan, fundoscopy and postnatal echocardiography
were also performed. RESULTS: In group 1: fetal infection occurred in 9
cases and vertical transmission between 2 to 14 weeks was 64,9%.
Malformation was present in 37,5% of infected cases. Ultrasound revealed
symmetrical intra-uterine growth retardation in all infected fetuses that
reached the third trimester, and started around 25,1 weeks. Cordocentesis
was accomplished in 9 cases and all the infected ones, presented positive
IgM and erythroblastosis in cord blood. PCR in the amniotic fluid was positive
in all 3 cases it was performed. 50% of the infected fetuses placentas
presented signs of viral infection. The average gestacional age of delivery
among infected cases was 33,8 weeks and medium birth weight was
1365,6g. All 6 liveborn infected babies were small for gestacional age and
presented deafness. Survival among infected cases was 62,5%, medium
follow-up was 35,2 months. In group 2: the infection was not demonstrated in
any of neonates, although we could demonstrate a congenital infection
caused by the Epstein-Barr virus. CONCLUSIONS: Vertical transmission of
the rubella in the first trimester seems to vary among different populations,
as well as the presence of the associated defects in the new-born. Invasive
diagnosis and ultrasonographic follow-up presented good sensitivity and
specificity. We could establish the pattern of fetal grown associated to the
infection. The isolated presence of a positive rubella IgM in pregnancy did
not correlated with congenital rubella, but it can be related to other
congenital infections.
1. INTRODUO
rubola
foi
descrita
inicialmente
no
sculo
dezoito
por
pesquisadores Alemes que a denominaram Rtheln. Em 1866, foi

denominada Rubella por Vele e s ganhou notoriedade em 1941, quando
GREGG (1941), um oftalmologista australiano, relacionou a infeco intrauterina com a ocorrncia de catarata e malformao cardaca. O isolamento
viral e a possibilidade de realizao da sorologia datam de 1962. Entre 1964
e 1965, uma grande epidemia nos Estados Unidos deixou mais de 20.000
crianas afetadas pela infeco congnita e entre 1976 e 1978 uma
epidemia tambm ocorreu no Reino Unido (COOPER et al., 1995), de onde
derivam muitos dos conceitos que temos hoje sobre o risco de transmisso
fetal durante a gestao.
1.1. A infeco
O agente etiolgico um RNA vrus, da famlia togavrus e o homem
o nico hospedeiro conhecido. A transmisso interpessoal e o trato
respiratrio alto a principal porta de entrada para o vrus (COOPER et al.,
1995).
Um indivduo infectado capaz de transmitir a doena a partir de 5 a
7 dias antes do aparecimento do exantema, at 7 dias aps o seu incio. A
transmisso requer um contato ntimo e prolongado com a pessoa doente e
o perodo de incubao varia de 14 a 21 dias (COOPER et al., 1995).
1.2. Diagnstico da infeco materna

Os prdromos antecedem o quadro cutneo em 1 a 5 dias e se
caracterizam pelo aparecimento de: febre baixa, cefalia, anorexia,
conjuntivite leve, coriza, tosse e linfadenomegalia. O exantema tem uma
distribuio centrfuga e dura de 1 a 5 dias, podendo se acompanhar de
artralgia.
A rubola pode ser assintomtica em mais de 50% dos adultos
infectados e, aproximadamente 50%, dos diagnsticos clnicos, mesmo
quando realizados por mdico, no correspondem infeco por este vrus.
Portanto, o diagnstico deve ser sempre confirmado pela sorologia
(COOPER et al., 1995).
Os testes mais freqentemente utilizados para o diagnstico
laboratorial so: a inibio da hemaglutinao, a fixao do complemento, a
aglutinao do ltex e o ELISA.
O diagnstico sorolgico da infeco aguda realizado, idealmente,
quando podemos comprovar uma soroconverso, ou seja, deteco de
imunoglobulinas contra rubola em uma paciente previamente suscetvel. No
entanto, ele ainda pode ser realizado quando ocorre uma elevao do ttulo
de anticorpo igual ou superior a 4 diluies, entre uma amostra colhida na
fase aguda (at 7 dias aps o exantema) e outra na fase de convalescncia
(10 a 14 dias aps a primeira amostra), quando testadas em paralelo. Outra
forma de se confirmar esse diagnstico seria demonstrar a presena da IgM,
em amostra colhida entre 1 e 2 semanas aps o rash. Na re-infeco a IgM
raramente positiva (COOPER et al., 1995).
No entanto, podem ocorrer falso-positivos na pesquisa da IgM,

dependendo, principalmente, da metodologia empregada na preparao do
soro
na
identificao
(GRANGEOT-KEROS,
das
1992).
imunoglobulinas,
Tambm,
propriamente
utilizao
de
ditas
mtodos
laboratoriais mais sensveis para pesquisa da IgM (por exemplo pelo ELISA)
tende a aumentar a chance de encontrarmos uma IgM positiva por um
perodo mais prolongado que as habituais 4 a 8 semanas, aps a infeco
aguda (COOPER et al., 1995) (DAFFOS et al., 1984).
1.3. Prevalncia entre gestantes

A prevalncia estimada atravs da soropositividade da populao,
varia entre os pases, de acordo com as suas caractersticas geogrficas e
os programas de vacinao, eventualmente implementados. Assim, nos
E.U.A ela varia de 80 a 90% (CDC, 1987) e no Chile se aproxima de 100%
(COOPER et al., 1995). No Brasil, PEDREIRA et al. (1993), encontraram
uma soropositividade de 86% entre gestantes da regio metropolitana de
So Paulo.
1.4. Transmisso vertical
Na infeco aguda
Segundo MILLER (1982) a transmisso vertical da rubola varia com
a idade gestacional em que a me adquire a infeco, sendo alta no primeiro
trimestre, reduzindo-se no segundo trimestre, para depois se elevar
novamente nas ltimas semanas de gestao (Grfico 1). No entanto

alguma controvrsia ainda existe quanto chances de comprometimento
fetal.
Grfico 1. Transmisso vertical da rubola e risco total de defeitos aps o

nascimento, de acordo com a idade gestacional do quadro clnico materno
(MILLER, 1982)
Risco
(%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Rico infeco
Risco total
<11
11a12 13a14 15a16 17a18 19a22 23a26 27a30 31a36
>36
Idade gestacional do quadro clnico

(semanas)
Isto ocorre, principalmente quando se analisam estudos realizados at

a dcada de 60, quando os primeiros testes sorolgicos comearam a ser
desenvolvidos. Mesmo estudos prospectivos baseados no diagnstico
clnico da rubola materna acabam subestimando o risco, pois se baseiam
no diagnstico tambm clnico da infeco fetal, sem avaliao sorolgica
(PECKHAM, 1985) (LUNDSTROM, 1962) (SALLOMI, 1966).
Recentemente DAFFOS et al. (1984) encontraram 77% de infeco

fetal entre 0 a 12 semanas, 66% entre 13 a 18 semanas. Enquanto,
JACQUEMARD et al. (1995) realizando diagnstico invasivo em 54 casos
de soroconverso at 12 semanas de gestao, encontraram 31 (57%) fetos
infectados (30 interromperam a gestao). Em 65 casos, a soroconverso
materna ocorreu entre 13 e 18 semanas e a transmisso ocorreu em 44%
(29/65) dos casos. Dentre eles, 15 pacientes interromperam a gestao e
dos 14 casos que evoluram at o termo da gestao, apenas uma criana
apresentava surdez grave ao nascimento.
Como os riscos de transmisso vertical (infeco fetal), defeito e
malformao so diferentes entre si, quando se analisa uma determinada
casustica, deve-se ter em mente qual destes parmetros est sendo
estudado. Utilizando-se, por exemplo, s os riscos de malformao
estaremos subestimando os riscos de defeito e isto particularmente
importante no aconselhamento da gestante.
Na re-infeco
Apesar de existirem poucos casos relatados na literatura, onde a
infeco fetal ocorreu aps uma reinfeco materna, recentes evidncias
mostram que o risco de infeco fetal pode chegar a 9% (FOGEL et al.,
1996) (MORGAN-CAPNER et al., 1985a) (MILLER, 1991). A transmisso
aps a reinfeco parece ser mais freqente quando h um contato ntimo
entre a me e a pessoa infectada (geralmente um filho anterior doente), ou
quando a imunidade materna foi obtida atravs da vacinao (BEST et al.,

1989).
Na rubola assintomtica
Existe tambm alguma controvrsia sobre se a rubola assintomtica
(quadro clnico ausente, diagnstico sorolgico) pode se transmitir ao
concepto. Em sua srie, MILLER et al. (1982), no encontraram nenhum
caso de infeco congnita quando a infeco materna foi assintomtica. J
TANEMURA et al. (1996), encontraram 15% (2/13) de transmisso vertical
nestes casos.
Na rubola periconcepcional
Poucos estudos trataram do assunto e acredita-se que s exista risco
de transmisso quando a gestante adquire a infeco a partir de 11 dias
aps a data de ltima menstruao (MILLER, 1991).
1.5. Risco de defeito

importante ter em mente que o risco de acometimento no se
restringe apenas presena de malformaes e sim, possibilidade de um
feto infectado apresentar qualquer tipo de defeito, quer estrutural (catarata,
malformao cardaca, etc), quer funcional (retardo mental, surdez,
distrbios psquicos, etc). MILLER et al. (1982) denominaram as alteraes
estruturais de malformao e as alteraes funcionais de dano. Os defeitos,
portanto
correspondem
soma
das
malformaes
dos
danos
apresentados.
A gravidade dos defeitos tambm varia com a idade gestacional.
Quanto mais cedo ocorrer a infeco materna, mais grave poder ser o
quadro clnico da infeco ao nascimento (COOPER et al., 1995).
Desta forma, para o aconselhamento da gestante, MILLER et al.
(1982) propem a utilizao do "risco total de defeito", que corresponde
multiplicao entre o risco de infeco (transmisso vertical) e o risco de
defeito, no caso de infeco. Este risco varia de acordo com a idade
gestacional, calculada pelo intervalo entre a data da ltima menstruao e o
aparecimento do exantema, de acordo com a Tabela 1.
Tabela 1. Risco total de acometimento pela rubola, de acordo com a idade

gestacional da primo-infeco materna (Adaptado de Miller et al, 1982).
Idade gestacional
N
Infeco (%) Defeito (%) Risco total *(%)
Infeco Materna
< 11 sem
10
90
100
90
11 12 sem
6
67
50
33
13 -14 sem
18
67
17
11
15 16 sem
36
47
50
24
17 -18 sem
33
39
0
0
> 18 termo
413 32 82
0
0
N: nmero de casos
* Risco total de defeito = risco de defeito x risco de infeco.
O tipo de defeito, por sua vez, tambm varia de acordo com a idade
gestacional, sendo que as malformaes (catarata e malformao cardaca)
s foram encontradas por MILLER et al. (1982) em casos de infeco
materna at a 8a semana de gestao. Mesmo assim, nem todos os RN
infectados apresentavam todas estas alteraes. Acima desta idade
gestacional at a 16a semana, nos fetos acometidos foram encontradas

somente alteraes auditivas, num seguimento mdio de 2 anos. Aps a 18a
semana, a infeco pode ocorrer em 32 a 82%, dependendo da idade
gestacional da infeco materna, porm ainda no existe um acometimento
fetal estabelecido (GRILLNER et al., 1983) (MILLER et al., 1982).
Consideramos, portanto, que no h defeito fetal.
Na re-infeco, existe um risco muito baixo de transmisso vertical e o
risco de dano fetal ainda no foi bem estabelecido (COOPER et al., 1995).
1.6. Infeco fetal

O diagnstico da infeco fetal pode ser realizado atravs da
cordocentese (DAFFOS et al., 1984; MORGAN-CAPNER et al., 1985b;
PEDREIRA et al., 1994; PEDREIRA & ZUGAIB, 1997) realizada acima da
22a semana de gestao. Antes desta idade gestacional, a imaturidade do
sistema imunolgico fetal, aliada depresso imunolgica direta causada
pelo vrus, podem levar a diagnsticos falso-negativos (DAFFOS et al.,
1984) (MORGAN-CAPNER et al., 1985b). O nico falso-negativo da IgM
fetal na srie DAFFOS et al. (1984), ocorreu numa puno abaixo de 22
semanas. J TANEMURA et al. (1996) no encontraram IgM positiva em
nenhum dos trs fetos considerados acometidos pela PCR, sendo que estes
autores realizaram as cordocenteses entre 18 e 20 semanas.
O diagnstico intra-tero se baseia no achado das seguintes
alteraes no sangue fetal: IgM positiva para rubola, isolamento do vrus,
ou identificao do RNA viral. Alguns sinais inespecficos da infeco,
tambm podem estar presentes no sangue fetal e so: a IgM total elevada,
presena de eritroblastose, anemia, trombocitopenia, elevao de GGT e
DHL e interferon.
O isolamento viral o "padro ouro" para diagnstico da infeco pelo
vrus da rubola. No entanto o longo tempo necessrio para um resultado
final tornam a sua utilizao, para fins de diagnstico pr-natal, de pouca
praticidade. Com o objetivo de contornar este problema mtodos de
identificao do RNA viral foram utilizados com este fim, a exemplo da
hibridizao e do immunoblot (MORGAN-CAPNER et al., 1985b; TERRY et
al., 1986; HO-TERRY et al, 1988; CRADOCK-WATSON et al., 1989).
Recentemente, BOSMA et al. (1995b) descreveram a metodologia
para isolamento do RNA do vrus da rubola em amostras clnicas, atravs
da utilizao da RNA-PCR (utilizando a transcriptase reversa). Os mesmos
autores (BOSMA et al., 1995a), testando amostras obtidas na investigao
pr-natal de 7 casos de rubola congnita, puderam detectar o RNA viral em
3 dentre 7 bipsias de vilo corial e em 1 entre 3 lquidos amniticos. Nos dois
casos em que foi analisado tambm o sangue fetal, a PCR foi negativa e um
dos fetos teve, posteriormente, a infeco congnita comprovada (falsonegativo).
TANEMURA et al. (1996) utilizando tambm a RNA-PCR no vilo
corial, lquido amnitico e sangue fetal, puderam diagnosticar 8 casos de
infeco congnita. Nesta srie, onde foram avaliados 34 casos suspeitos de
rubola na gestao, a maior sensibilidade na deteco foi encontrada no
10
sangue fetal (3positivos/3colhidos) e ocorreram 4 casos de falso-negativo da

propedutica intra-uterina.
1.7. Vilo corial

TERRY et al. (1986), relatam um caso onde o diagnstico do
acometimento fetal foi realizado atravs da identificao do RNA viral em
amostra de vilo corial colhida na 11a semana de gestao. No entanto, no
estudo de BOSMA et al. (1995a) o vrus foi detectado atravs da PCR em
duas placentas de recm-nascidos comprovadamente no infectados.
Portanto, ao nosso ver, temerrio tomar qualquer deciso baseada
somente neste achado positivo, pois a infeco placentria no implica,
necessariamente, em infeco fetal (COOPER et al., 1995).
1.8. Crescimento fetal

A presena de CIUR em casos de rubola congnita varia entre 25 a
60% (MILLER et al., 1982; COOPER et al., 1995), sendo que nestes estudos
o diagnstico foi sempre realizado a nvel ps-natal.
O CIUR simtrico conforme classificao de LIN & EVANS (1984) foi
sempre intimamente relacionado presena de infeces congnitas.
Segundo
KLEIN
&
REMINGTON
(1995),
vrus
da
rubola,
citomegalovrus e o toxoplasma seriam os nicos agentes infecciosos sobre

os quais existe suficiente evidncia de associao com o CIUR. Porm, a
literatura carece de estudos onde se pde observar a evoluo, a nvel prnatal, do CIUR associado a infeces congnitas.
11
1.9. Diagnstico no recm-nascido

Os principais defeitos associados rubola congnita so: surdez,
retinopatia, microcefalia, microftalmia, malformao cardaca, retardo mental.
No entanto, outras alteraes consideradas tardias j foram descritas como
o diabetes e doenas psiquitricas na vida adulta (COOPER et al., 1995;
GRILLNER et al., 1983).
Quando a infeco fetal ocorre no primeiro trimestre da gestao, a
IgM comea a ser detectada no sangue fetal por volta da 20a semana. Sua
produo aumenta de forma gradual, atingindo um pico ao redor do 6o ms
de vida, para se tornar negativa, geralmente aps o primeiro ano de vida.
O feto comea a produzir IgG logo aps a IgM. No entanto, quando
pesquisada no sangue de cordo umbilical, a IgG fetal confunde-se com a
IgG de produo materna, porque ela capaz de ultrapassar a barreira
placentria. Aps o nascimento, a IgG de origem materna vai sendo
progressivamente metabolizada, enquanto os nveis de IgG fetal vo
aumentando
progressivamente
tornando-se
persistentes.
CRADOCK-
WATSON et al. (1976) encontraram a IgM positiva em 96% dos recmnascidos infectados nos primeiros seis meses de vida, sendo que ao
nascimento praticamente todos eles apresentavam IgM positiva.
Imaginando que o aspirado de orofaringe dos recm-nascido se
compem basicamente de lquido amnitico, decidimos testar a positividade
da PCR neste material durante o procedimento habitual de reanimao psnatal imediata.
12
Num dos casos includos nesta casustica esta coleta foi realizada, no
momento do parto e pudemos comprovar a positividade da PCR nos 12 ml
de lquido obtido na aspirao da orofaringe daquele recm-nascido
(PEDREIRA et al., 1997).
1.10. Profilaxia
A imunoglobulina, mesmo administrada logo aps o contato, parece
no prevenir a transmisso congnita, podendo ainda mascarar o quadro
clnico e laboratorial da infeco materna (COOPER et al., 1995). No
entanto, GRANGEOT-KEROS (1992) julga que ela pode ter sua indicao
durante a gestao.
Existem duas vacinas disponveis contra a rubola, sendo que a mais
utilizada a RA (27/3), e ambas so contra-indicadas durante a gestao,
por conterem vrus vivos e atenuados (COOPER et al., 1995; CDC, 1987).
Aps a vacinao deve-se garantir a anticoncepo por um perodo
mnimo de 3 meses. Entretanto, caso ocorra uma gravidez nesse intervalo,
apesar da infeco fetal ocorrer em cifras inferiores a 2%, no h registro de
nenhum caso de dano causado pelo vrus vaccinal (COOPER et al., 1995).
Portanto, nestes casos, no h indicao nem para diagnstico invasivo,
nem para interrupo da gestao.
Quanto ao melhor perodo para a vacinao, existem dvidas sobre o
perodo pr-escolar ou ps-puberal. No entanto, mais da metade dos casos
de rubola congnita, ocorrem em filhos de multparas. Portanto se
vacinarmos todas as pacientes suscetveis, no puerprio estaremos
13
reduzindo em aproximadamente 50% os casos de rubola congnita

(GRANGEOT-KEROS, 1992; CDC, 1987).
1.11. Proposio
At o presente, os nmeros obtidos por MILLER et al., em 1982, so
repetidos em vrios livros texto e utilizados no aconselhamento sobre os
riscos da rubola no primeiro trimestre da gestao.
A primo-infeco no primeiro trimestre leva infeco fetal e

anomalias congnitas em 80 a 90% dos casos (Miller et al.,
1982).
NICOLAIDES & SNIJDERS, 1992
Miller e col. relataram que a infeco fetal aps rubola

sintomtica, confirmada por sorologia, no primeiro trimestre da
gestao foi, como esperado, bastante elevada: 81% (13/16),
com taxas de 90% e 67%, para aquelas expostas antes de 11
semanas e entre 11 e 12 semanas, respectivamente.
COOPER ET AL., 1995
No entanto, apesar deste estudo ser prospectivo, totalizando 1016

casos de rubola durante a gestao, h que se notar, que o nmero de
casos avaliados nas primeiras 10 semanas foi de somente 10 casos.
14
Desde a publicao destes dados, a metodologia diagnstica mudou

bastante e, mesmo levando-se em conta, a sua atualizao realizada em
1991, pela prpria MILLER, acreditamos ser interessante uma reavaliao
destes achados. Pois, novas armas utilizadas, tanto na propedutica
antenatal (ultra-sonografia e procedimentos fetais invasivos), como na
propedutica neonatal, nos permitem hoje uma avaliao mais sofisticada
dos casos suspeitos.
Em vista dos altos nmeros de transmisso vertical encontrados por
estes autores, poucas foram as pacientes que, frente ao diagnstico de
rubola no primeiro trimestre, prosseguiram com a gestao. Desta forma,
ns tivemos uma oportunidade nica de acompanhar a evoluo pr-natal
dos fetos infectados, j que o estudo de MILLER et al. (1982) baseou-se na
avaliao aps o nascimento.
Nos propusemos portanto, a estabelecer em nossa populao, no s
os riscos de transmisso vertical e de malformao congnita, mas tambm
avaliar outros parmetros anteriormente no investigados. A nvel pr-natal
procuramos estabelecer, atravs da ultra-sonografia, o padro intra-uterino
de crescimento fetal, a possibilidade de diagnstico das malformaes
estruturais, com nfase aos defeitos cardacos avaliados atravs da
ecocardiografia fetal e as alteraes da Dopplervelocimetria. A nvel psnatal procuramos estabelecer o tipo de acometimento relacionado infeco
utilizando no somente a avaliao clnica, realizada na quase totalidade dos
estudos sobre a doena, como tambm a propedutica armada atravs da
15
ecocardiografia, a ultra-sonografia e/ou a tomografia computadorizada de

crnio, o potencial evocado auditivo e o exame do fundo de olho.
16
2. Objetivos
1. Avaliar a transmisso vertical da rubola e o risco de malformao fetal

no primeiro trimestre da gestao.
2. Correlacionar a idade gestacional do quadro clnico materno com o tipo e
o nmero de defeitos nos recm-nascidos.
3. Avaliar a sobrevida entre os fetos infectados.
4. Observar
as
alteraes
ultra-sonogrficas,
ecocardiogrficas
Dopplervelocimtricas associadas infeco fetal.

5. Estabelecer o padro de crescimento fetal nos fetos infectados.
6. Descrever as alteraes associadas infeco fetal encontradas na
propedutica invasiva pr-natal.
7. Avaliar os aspectos placentrios associados infeco.
8. Comparar a idade gestacional do parto e o peso do recm-nascido entre
os infectados e no infectados.
9. Avaliar o tipo de acometimento neonatal nos casos infectados.
10. Avaliar o significado do encontro de IgM positiva para rubola na
gestao, na ausncia de quadro clinico materno.
17
3. Casustica e mtodos
Estudo retrospectivo dos casos atendidos pelo Grupo de Medicina

Fetal do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (HCFMUSP) com suspeita de infeco materna pelo vrus da
rubola no primeiro trimestre da gestao, desde junho de 1992 at junho de
1998.. Os casos foram registrados e armazenados de forma prospectiva,
obedecendo a um protocolo de condutas de assistncia da Clnica
Obsttrica (Esquema 1), estabelecido em 1992 (PEDREIRA, 1993).
3.1. Protocolo de assistncia

A sorologia para rubola realizada como rotina em todas as
pacientes que iniciam pr-natal em nosso servio. Quando encontramos IgG
positiva e IgM negativa, a paciente segue a rotina pr-natal normal.
Quando IgM e IgG so negativas, a pacientes deve ser encaminhada
rotineiramente para vacinao aps o parto e, caso haja contato com
indivduo com rubola ou a gestante apresente QC sugestivo, realizada a
repetio da sorologia.
Caso ocorra infeco materna indicada a propedutica fetal
invasiva, se ela ocorreu entre 11 dias antes da concepo e a 18a semana.
Caso contrrio, feita somente uma avaliao ultra-sonogrfica a cada 4
semanas durante a gestao e a investigao da infeco congnita
realizada aps o nascimento.
18
A propedutica fetal invasiva realizada a partir da 22a semana de

gestao, somente aps o consentimento informado. Ela se baseia na
cordocentese e na coleta simultnea de lquido amnitico para diagnstico
da infeco fetal. Se a paciente optar por no se submeter propedutica
invasiva, realizamos somente o seguimento ultra-sonogrfico.
19
Esquema 1. Protocolo de conduta sobre a rubola durante a gestao, na

Clnica Obsttrica do HCFMUSP (PEDREIRA, 1993).
Sorologia para rubola para todas as pacientes no incio do pr-natal.
IgG+
IgMImune
IgGIgMSuscetvel
Rotina
pr-natal
Repetir a sorologia
se contato ou QC**
Soroconverso
<18sem
Suscetvel
IgG+
IgM+
Infeco aguda?*
Confirmada
ou duvidosa
Afastada
Rotina
pr-natal
>18sem
Vacinao
no puerprio
Cordocentese
(a partir de 22sem)
Infectado
Discutir interrupo
judicial da gestao
No Infectado
USG 4/4sem
Investigao ps-natal
* a partir de 1994, todos estes casos duvidosos passaram a ter somente

um seguimento ultra-sonogrfico
**QC = quadro clnico sugestivo
Caso se confirme a infeco fetal e os pais manifestem o desejo de

interrupo da gestao realizada uma avaliao psicolgica do casal e
emitido um laudo mdico sobre o prognstico fetal. Este laudo
20
encaminhado ao poder judicirio pelos pais que solicitam o procedimento,

sendo que ele s realizado em nosso servio aps o alvar judicial.
Quando a sorologia de triagem revela IgG e IgM positivas, realizada
uma anamnese detalhada procura de um QC sugestivo da infeco e/ou
de um possvel contato com pessoa infectada. Buscamos ainda a sorologia
de um pr-natal anterior que demonstre a presena ou ausncia de
imunidade prvia. Caso a anlise destes parmetros no nos permita
confirmar ou afastar a infeco materna, numa primeira fase indicvamos a
propedutica fetal invasiva. No entanto, a partir de 1994, uma anlise
preliminar destes dados demonstrou a ausncia de infeco fetal em 9 casos
avaliados (PEDREIRA et al., 1994), no includos no presente estudo. Desde
ento, devido ao risco de perda fetal associado propedutica fetal invasiva,
optamos pela realizao de um acompanhamento ultra-sonogrfico mensal
que, somente em caso de alterao, vai indicar a propedutica fetal invasiva.
3.2. Critrios de incluso

1) Pacientes que apresentaram quadro clnico sugestivo de rubola durante
a gestao ou no perodo periconcepcional.
2) Pacientes que iniciaram o pr-natal e, na sorologia colhida de rotina,
apresentaram IgM positiva para rubola.
3.3. Critrios de excluso

1) Pacientes com quadro clnico suspeito em que no houve a confirmao
sorolgica.
21
2) Pacientes que iniciaram pr-natal com IgM positiva colhida em outro

servio, porm no houve a confirmao deste achado na sorologia
realizada em nosso laboratrio ou em laboratrio de referncia.
3) Pacientes que iniciaram pr-natal com IgM positiva que referiam contato
com pessoa infectada.
4) Pacientes cujo parto no ocorreu em nosso hospital, exceto nos casos
submetidos propedutica fetal invasiva.
5) No realizao de sorologia do recm-nascido aps o parto, em caso de
recm-nascido vivo.
3.4. Caracterizao dos grupos

As gestantes foram distribudas em dois grupos, de acordo com o
motivo de encaminhamento:
GRUPO
1.
Gestantes
que
apresentaram
quadro
clnico,
acompanhado de comprovao sorolgica de infeco pelo vrus da rubola

no primeiro trimestre.
GRUPO 2. Gestantes que apresentaram somente suspeita sorolgica,

IgM positiva colhida na rotina pr-natal, na ausncia de quadro clnico
sugestivo da doena ou contato com indivduo infectado.
22
3.5. Idade gestacional

A idade gestacional do quadro clnico materno, no grupo 1, e da
primeira sorologia com IgM positiva, no Grupo 2, foi calculada segundo os
critrios para o clculo da idade gestacional definitiva aps o nascimento
(Vide abaixo "Avaliao ps-natal"). Nos casos que resultaram em bito
fetal, ITG ou neomorto, a IG foi calculada pela DUM, que s foi corrigida pelo
US quando havia uma diferena superior a 7 dias em relao ao exame
realizado at 20 semanas.
3.6. Quadro clnico materno

No grupo 1, como quadro clnico materno sugestivo de infeco pelo
vrus da rubola consideramos a presena de febre, linfadenomegalia e/ou
exantema. A confirmao sorolgica baseou-se na soroconverso (viragem
sorolgica) ou na presena de IgM positiva aps o quadro clnico materno.
3.7. Metodologia laboratorial

A metodologia laboratorial utilizada na realizao da sorologia
materna, em ambos os grupos, foi o ELISA para pesquisa qualitativa ou
quantitativa de IgM e IgG.
No grupo 2, todos os casos de IgM positiva no soro materno foram
analisados ou confirmados pelo Laboratrio Central do HCFMUSP.
A sorologia no sangue fetal e ps-natal tambm foi realizada atravs
do ELISA, qualitativo ou quantitativo.
23
3.8. Diagnstico invasivo

A cordocentese foi indicada acima de 22 semanas e realizada
somente aps consentimento informado da gestante. No aconselhamento
sobre os risco de perda fetal relacionada ao procedimento, informamos
paciente que ele , no mnimo, de 1%. Foram solicitados no sangue fetal:
teste Kleihauer-Betke (avaliao pureza da amostra), hemograma completo,
sorologia para rubola, IgM total e isolamento ou PCR para identificao do
vrus da rubola. A puno foi preferencialmente realizada na insero
placentria do cordo, sem a utilizao de guias de puno.
3.9. Alteraes ultra-sonogrficas

A ultra-sonografia morfolgica detalhada, buscando a presena de
malformaes fetais, foi realizada por via transabdominal. Todos os casos
foram avaliados pelo menos uma vez, por um entre trs ultra-sonografistas
do grupo de Medicina Fetal (com experincia no diagnstico de
malformaes), utilizando-se transdutor curvelinear de 3,5MHz (Toshiba
SAL-77L e Ultramark-9).
A medida da espessura placentria foi realizada medindo-se a
distncia entre as placas basal e corial da placenta, em corte transversal ou
longitudinal, no sentido ntero-posterior, perpendicular ao eixo do transdutor,
na regio da insero placentria do cordo ou na regio onde a espessura
fosse a mais homognea da massa placentria. Utilizamos como critrio de
normalidade na anlise desta medida os valores situados entre o percentil 5
e 95, para cada idade gestacional, segundo REIS et al. (1998).
24
3.10. Ecocardiografia fetal

A ecocardiografia fetal foi realizada por ecocardiografista peditrico,
especializado na avaliao do corao fetal, avaliando-se os fluxos atravs
das valvas (mitral, tricspide, pulmonar e artica), a posio de quatro
cmaras, os eixos maior e menor, avaliando ambas as vias de sada dos
ventrculos cardacos.
A ecocardiografia neonatal foi realizada pelo setor de radiologia do
HCFMUSP e a ecocardiografia de seguimento foi realizada pelo mesmo
profissional que realizou a ecocardiografia pr-natal.
3.11. Crescimento Fetal

O crescimento fetal foi avaliado atravs da ultra-sonografia utilizandose o peso inferior ao 10o percentil, acima de 31 semanas de gestao, como
critrio para diagnstico de crescimento intra-uterino retardado, segundo a
curva de RAMOS (1983). Abaixo desta idade gestacional, utilizamos a curva
de Guihard-Costa & Larroche (1995), pela sua sobreposio aproximada aos
valores da curva de Ramos.
O diagnstico da microcefalia se baseou numa relao CC/CA ou
CC/F, dois desvios padres abaixo da mdia para a idade gestacional.
Classificamos o CIUR como simtrico, quando o crescimento de todos
os parmetros: CC, CA e F foi igualmente afetado, nesta situao a relao
CC/CA se manteve. O CIUR foi classificado como assimtrico quando existiu
25
uma queda mais acentuada do crescimento abdominal, nestas casos a

relao CC/CA aumentou.
3.12. Alteraes da Dopplervelocimetria

A Dopplervelocimetria da artria uterina, umbilical e cerebral mdia foi
realizada em aparelho Ultramark-9, com auxlio de Doppler colorido,
utilizando onda pulstil. Para sua anlise utilizamos os ndices de sstole
sobre distole (relao A/B), na avaliao da uterina e da umbilical e o ndice
de pulsatilidade (PI), para anlise da cerebral mdia (centralizao). Os
parmetros de normalidade foram, para a artria uterina, a relao A/B
inferior a 2,6 (acima de 26 semanas), para a artria umbilical os parmetros
estabelecidos por AMIN JUNIOR (1990) e para a cerebral mdia, os
estabelecidos por ARDUINI & RIZZO (1990), que variam de acordo com a
idade gestacional.
3.13. Aspectos anatomo-patolgicos

As placentas e fetos, em caso de bito fetal ou neonatal, foram
avaliadas aps fixadas em formol e coradas pela tcnica de hematoxilinaeosina. Estas lminas foram posteriormente reavaliadas pelo mesmo
patologista sem o conhecimento da presena ou ausncia de infeco fetal.
A anlise microscpica buscou a presena de alteraes inflamatrias
e estruturais. Foram consideradas alteraes associadas a infeco pelo
vrus da rubola: a vasculite, a vilosite e as incluses virais (BITTENCOURT,
1995).
26
Foram
consideradas
alteraes
inflamatrias:
infiltrado
mononuclear, a corioamnionite, a vilosite e a vasculite.

A imaturidade vilosa s foi considerada como achado anormal se IG
fosse superior a 37 semanas. A presena de patologia materna que pudesse
justificar as alteraes encontradas, foi levada em conta na avaliao dos
dados.
Foram considerados achados inespecficos, todas as demais
alteraes encontradas na placenta, excetuando-se as anteriormente
citadas.
O peso da placenta foi medido imediatamente aps o parto, aps
coleta de sangue de cordo para exames neonatais, retirando-se os
cogulos, ainda sem adio de formol.
3.14. Avaliao ps-natal
A avaliao ps-natal foi realizada atravs: do exame fsico e

classificao do recm-nascido (quanto ao peso e idade gestacional), alm
da sorologia para rubola, colhida no sangue de cordo ou do recmnascido. Como exames complementares foram solicitados: ultra-sonografia
ou tomografia de crnio, fundo de olho, potencial evocado auditivo e
ecocardiografia ps-natal.
A classificao do recm-nascido levou em conta a idade gestacional
definitiva, que associa a IG calculada, pela DUM (regra Naegle), pelo ultrasom precoce (at 20 semanas) e pelo Dubowitz (Dubowitz et al., 1970). Os
mtodos so usados em seqncia, toda vez que a diferena entre o mtodo
27
anterior diferir do subseqente, em mais de duas semanas. Foram

considerados de termo aqueles RN com idade gestacional superior a 37
semanas e inferior a 42 semanas; e quando inferior a esta, como pr-termo
(ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1961).
A classificao em relao ao peso, levou em conta os parmetros de
RAMOS (1983) e foram considerados PIG os recm-nascidos com peso
inferior ao 10o percentil, levando em conta o sexo.
A microcefalia foi definida quando a CC estava abaixo do percentil 10
para a IG e, tanto o peso, quanto a estatura, eram considerados normais,
segundo a curva de RAMOS (1983).
3.15. Infeco congnita

O diagnstico de infeco congnita foi baseado na propedutica fetal
invasiva e, quando ela no foi realizada, na avaliao ps-natal. Foram
considerados infectados os fetos que apresentaram IgM positiva para
rubola no sangue de cordo, aps confirmao da pureza da amostra
obtida. Foram considerados no infectados aqueles cuja IgM para rubola foi
negativa no soro fetal e no apresentavam nenhuma alterao de
hemograma, enzimas hepticas e IgM total, bem como, PCR ou isolamento
viral negativo; j que podem ocorrer falso-negativos da IgM no sangue de
cordo (DAFFOS et al., 1984).
28
3.16. Avaliao ps-natal

Na avaliao ps-natal, foram considerados no infectados todos os
recm-nascidos cuja IgG tornou-se negativa nos primeiros doze meses de
idade, bem como, aqueles classificados com AIG, com exame fsico normal
e IgM negativa ao nascimento, em que o USG de crnio, fundo de olho,
potencial evocado auditivo e ecocardiografia ps-natal foram todos normais.
Os recm-nascidos que no preencheram os critrios acima foram
considerados
como
provavelmente
no
infectados
quando
foram
classificados como AIG, a IgM era negativa ao nascimento e no haviam

sinais clnicos sugestivos da infeco.
Foram considerados infectados, os casos com IgM positiva ao
nascimento e que apresentavam pelo menos uma alterao dos exames
complementares, bem como, aqueles com IgM negativa, porm que
apresentavam
alteraes
hepatoesplenomegalia,
clnicas
petquias)
sugestivas
e
pelo
da
menos
infeco
um
dos
(PIG,
exames
complementares alterados.
3.17. Malformao congnita e dano fetal

A malformao foi definida como alterao anatmica e o dano fetal
como alterao funcional. Os defeitos referem-se aos danos somados s
malformaes, conforme nomenclatura utilizada por MILLER, 1982
3.18. Anlise estatstica

Para analisar a idade gestacional do quadro clnico materno em
relao probabilidade de transmisso ajustamos um modelo de regresso
29
logstica. A associao entre as varaveis classificatrias foi avaliada com o

teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher. A distribuio das varveis
contnuas foram comparadas com o teste da soma de postos de Wilcoxon.
30
4. Resultados
Foram analisadas 94 pacientes, com suspeita clnica e/ou laboratorial

da infeco pelo vrus da rubola, atendidas pelo grupo de Medicina Fetal da
Clnica Obsttrica entre junho de 1992 e junho de 1998. Aplicando-se os
critrios de excluso restaram 35 pacientes que foram divididas em dois
grupos.
No grupo 1 foram avaliadas 15 gestantes que apresentaram quadro
clnico de infeco pelo vrus da rubola entre -1 a 14 semanas de gestao
(mdia 7,6 4,3).
No grupo 2 foram avaliadas 20 gestantes cuja idade gestacional do
primeiro exame suspeito (IgM positiva) variou de 6 a 33 semanas (mdia
18,5 sem 7,9).
4.1. Paridade e idade

A idade materna mdia entre os grupos foi de 25,6 anos. O nmero
de gestaes e a paridade mdia foi, respectivamente 2,1 1,4 e 0,8 1,2.
No houve diferena estatisticamente significativa entre os grupos (p > 0,05)
(Tabela 2).
No grupo 1 (gestantes com quadro clnico e comprovao sorolgica
da infeco), 46,7% (7/15) eram primigestas e no grupo 2, (gestantes com
IgM positiva sem quadro clnico) 45% (9/20) estavam na primeira gestao.
31
Tabela 2. Distribuio da idade e paridade entre os grupos 1 e 2.

Grupo
Grupo 1
(n=15)
Mdia D.P.
Idade
25,5 5,1
Gesta
2,1 1,4
Para
0,9 1,1
NS: no significativo
Grupo 2
(n=20)
Mdia D.P.
25,7 6,4
2,2 1,4
0,8 1,3
1+2
(n=35)
Mdia D.P.
25,6 5,8
2,1 1,4
0,8 1,2
1X2
P
NS
NS
NS
32
4.2. GRUPO 1
4.2.1. Quadro clnico e sorologia materna
No grupo 1 a confirmao sorolgica baseou-se na soroconverso em

6 casos e na presena de IgM positiva nos demais 9 casos Neste ltimo
grupo a infeco congnita foi confirmada em 5 fetos. A IgM positiva foi
encontrada desde 0 a 22 semanas aps o QC (mdia 5,29 5,92).
4.2.2. Transmisso vertical e defeitos

Na anlise da transmisso vertical no inclumos o caso 12, pois a
infeco materna ocorreu uma semana antes da DUM. Como, nesta idade
gestacional, a transmisso muito pouco provvel, isto nos levaria a
subestimar os riscos.
Dentre os 14 casos avaliados a infeco se transmitiu para 9 fetos
(64,3%). A tabela 3 mostra os riscos de transmisso em cada idade
gestacional, onde atravs de uma anlise cumulativa, procuramos
estabelecer um risco para cada idade. Utilizando um modelo regresso
logstica, embora as diferenas probabilsticas em cada idade gestacional
no tenham atingido significncia estatstica (p=0,1275), pudemos observar
uma reduo dos riscos com o aumento da idade gestacional, conforme
demonstra o Grfico 2.
33
Tabela 3. Transmisso vertical da rubola congnita de acordo com a idade

gestacional em que a me adquiriu a infeco.
N Caso IGQC INFECTADO I/T (n) I/T Cumulativo
1
3
2
Sim
2/2
2/2 (100,0%)
2
6
2
Sim
3
13
5
Sim
1/1
3/3 (100,0%)
4
1
6
Sim
2/3
5/6 (83,3%)
5
4
6
No
6
5
6
Sim
7
9
9
Sim
1/1
6/7 (85,7%)
8
14
10
No
1/3
7/10 (70,0%)
9
7
10
Sim
10
15
10
No
11
10
11
Sim
1/1
8/11 (72,7%)
12
8
12
No
1/2
9/13 (69,2%)
13
2
12
Sim
14
11
14
No
0/1
9/14(64,3%)
N: nmero de casos
I; Infectado
T: nmero total de casos
IGQC: idade gestacional do quadro clnico materno
34
Grfico 2. Queda do risco de transmisso vertical com o aumento da idade

gestacional em que a me adquire a infeco.
Probabilidade de infeco fetal
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
10
12
14
16
Idade gestacional do quadro clnico (semanas)
4.2.3. DEFEITOS
Dentre os 9 casos onde a infeco se transmitiu, ocorreram apenas 6

nascidos-vivos, cujos defeitos encontram-se discriminados na Tabela 4.
35
Tabela 4. Tipo de defeito encontrado entre os nascidos-vivos de acordo com

a idade gestacional do quadro clnico materno, separando-se os danos e as
malformaes.
N CASO IGQC
Tipo de dano
Tipo de MF
1
3
2
Disacusia + PCA
Catarata
2
1
6
Disacusia + PCA Catarata + hidrocefalia + EP + esp. VA
3
5
6
Disacusia
Esp. VP
4
9
9
Disacusia + Crnio
5
7
10
Disacusia
6
10
11
Disacusia + Retinopatia
N: nmero de casos
MF: malformao
PCA: persistncia do canal arterial
EP: estenose de valva pulmonar
Esp.: espessamento
VA: valva artica
VP: valva pulmonar
Retinopatia: tipo sal e pimenta
Crnio: Ultra-som sugestivo infeco congnita e Tomografia sugestiva de alterao
anxico-isqumica
Todos os nascidos-vivos infectados apresentaram algum defeito,

conforme demonstra a Tabela 5. Comparando os infectados e os no
infectados, quanto presena de defeitos, pudemos demonstrar uma
diferena estatisticamente significativa (p 0,031) entre os grupos.
36
Tabela 5. Risco de defeito associado infeco congnita, de acordo com a

idade gestacional do quadro clnico materno, entre os nascidos-vivos.
IGQC
IM (n) IF (n) Risco
Nascidos- Defeito
(sem)
infeco vivos* (n)
(n)
2 10
10
7
70,0%
5
5
11 12 3
2
33,3%
1
1
13 14 1
0
0
0
Total
14
9
64,3%
6
6
IG: idade gestacional do quadro clnico materno
IM: infeco materna
IF: infeco fetal
Risco de infeco: infectados/total
*Nascidos-vivos infectados
Defeito: presena de algum defeito ou malformao
Risco de defeito: defeito/infectados
Risco total: risco de infeco X risco defeito
Risco
defeito
5/5 (100%)
1/1 (100%)
0/0
6/6 (100%)
Risco total
70,0%
33,3%
64,3%
Como o risco de defeito foi de 100% em qualquer idade gestacional

do quadro clnico materno, o risco total de defeito foi igual ao risco de
infeco, conforme podemos observar no Grfico 3.
37
Grfico 3. Infeco fetal e defeitos de acordo com a idade gestacional do

quadro clnico materno.
100
90
80
70
Risco 60
50
(%)
40
30
20
10
0
Infeco
Total
10
12
Idade gestacional
(semanas)
O nmero e o tipo de defeito tambm variaram com a idade

gestacional do quadro clnico materno, conforme mostra a Tabela 6.
Tabela 6. Nmero e tipo de defeitos entre os nascidos-vivos, de acordo com

a idade gestacional do quadro clnico materno
CASO
IGQC
Defeitos (n)
3
2
3
5
6
2
1
6
6
9
9
2
7
10
1
10
11
2
Total 6 casos
Mdia 7,3 3,3
Mdia 2,7 1,8
Defeitos: Dano + MF
MF: malformao
Dano (n)
2
1
2
2
1
2
Mdia 1,7 0,5
MF (n)
1
1
4
0
0
0
Mdia 1,0 1,5
38
4.2.4. Idade Gestacional do quadro clnico e defeitos

Quanto menor foi a idade gestacional, maior foi o nmero de defeitos
encontrados. At 9 semanas foram detectados, em mdia 3,25 (13/4)
defeitos por paciente. Porm mesmo em IG precoce, ou numa mesma IG,
(exemplos caso 5 e 1) o nmero de defeitos pode ser pequeno e bastante
diferente, como podemos observar comparando os Casos 2 e 6 (Grfico 4).
Grfico 4. Nmero e tipo de defeitos presentes em cada um dos recmnascidos infectados, de acordo com a idade gestacional do quadro clnico
materno.
Caso1
5
4
Defeitos
(n)
3 Caso3
2
Caso5 Caso9
Caso10
Caso7
Defeito
Dano
Malformao
0
2
10
11
Idade gestacional quadro clnico

(semanas)
4.2.5. Malformao
A malformao ocorreu em 3 entre 4 fetos infectados e ela s ocorreu
quando a idade gestacional do quadro clnico materno foi inferior a 7
39
semanas (Tabela 7). As malformaes encontradas foram: catarata (2),

estenose da valva pulmonar (1), espessamento da valva pulmonar (1),
espessamento da valva artica (1), e hidrocefalia (1).
Tabela 7. Freqncia de malformao associada infeco fetal de acordo

com a idade gestacional do quadro clnico materno.
IGQC
Infeco (n)
Nascidos-vivos**
bito neonatal***
2 6s
5
3/4*
1/4*
7 10s
2
2
0
11 14s
2
1
1
Total
9
6/8*
2/8*
* um caso excludo por interrupo intencional da gestao
** infectados
*** com necropsia
MF: presena de malformao
MF
3/4*
0
0
3/8*
Risco MF
3/4* (75,0%)
0/2
0/2
3/8* (37,5%)
4.2.6. Sobrevida entre os infectados

Dentre os 9 fetos infectados ocorreram 6 nascidos-vivos, sendo que
um deles foi a bito aps dois meses de vida, e cinco estavam vivos num
seguimento mdio de 35,2 9,4 meses, aps a alta do berrio (Tabela 8).
Dentre os casos infectados, a sobrevida (excluindo o caso de ITG) foi de
62,5% (5/8).
40
Tabela 8. A evoluo da gestao de acordo com a idade gestacional do

quadro clnico materno e tempo de seguimento aps o nascimento, nos
casos infectados
N CASO
IGQC MF (n) Defeitos (n)
Segui
Evoluo
1
3
2
1
3
3a1m
Vivo
2
6
2
0
bito fetal
3
13
5
ITG
4
1
6
4
6
2m bito 2meses
5
5
6
1
2
4a
Vivo
6
9
9
0
2
2a3m
Vivo
7
7
10
0
1
3a3m
Vivo
8
10
11
0
2
2a1m
Vivo
9
2
12
0
- bito neonatal
N: nmero de casos
ITG: interrupo intencional da gestao
MF: malformao
Segui: intervalo de seguimento
4.2.7. Ultra-sonografia
Dentre os 15 casos analisados, a IG mdia da primeira USG foi de 17,1
5,7 semanas. A datao foi baseada na DUM em 13 casos e na primeira
USG, com 21 e 22 semanas, nos casos restantes, e confirmado pelo
Capurro ao nascimento (Tabela 9).
As alteraes ultra-sonogrficas encontradas nos fetos infectados foram:
crescimento intra-uterino retardado, oligomnio, hematoma retroplacentrio
(1), lagos placentrios (1), presena de calcificaes intra-hepticas e intraabdominais (1), dilatao dos ventrculos cerebrais (1) e fossa posterior
aumentada (1).
41
Tabela 9. Idade gestacional da primeira ultra-sonografia, datao e achados

ultra-sonogrficos alterados, no grupo 1.
N CASO INFECTADO Data IG1US
ALTUS
1
13
Sim DUM
10 Lagos placentrios + hipereco fgado/intestino
2
1
Sim DUM
21 Hidrocefalia
3
3
Sim DUM
8 No
4
7
Sim DUM
22 No
5
6
Sim US+AP
19 Hematoma retroplacentrio
6
10
Sim DUM
26 No
7
9
Sim DUM
19 Fossa posterior aumentada
8
2
Sim DUM
16 No
9
5
Sim US
21 No
10
11
No DUM
14 No
11
12
No DUM
9 No
12
14
No DUM
12 Placentomegalia com 29s
13
8
No DUM
20 No
14
4
No DUM
25 Placentomegalia com 25s
15
15
No DUM
15 No
N: nmero de casos
Hipereco: hiperecogenicidade
DUM: data da ltima menstruao
US: ultrassonografia
AP: antomo-patolgico
Data: datao
IG1US: idade gestacional do primeiro ultra-som
4.2.8. Alteraes ultra-sonogrficas e achados ps-natais

Houve uma boa correlao entre as alteraes pr e ps natais,
dentre as malformaes passveis de diagnstico pr-natal apenas a
catarata no foi diagnosticada (Tabela 10) (Figura 1).
42
(A)
(B)
Figura 1. (A) Catarata encontrada num dos recm-nascidos infectados (Caso

3). (B) O mesmo recm-nascido aos 3 anos, apresenta grave retardo de
desenvolvimento neuropsicomotor (ainda no senta).
43
Tabela 10. Correlao as alteraes ultra-sonogrficas e os defeitos

encontrados aps o nascimento, entre os infectados e no infectados.
N C
I
Alteraes USG
1 13 Sim LP + hiper fgado/intestino
2 1 Sim Hidrocefalia
3 3 Sim No
4 7 Sim No
5 6 Sim Hematoma retroplacentrio
6 10 Sim No
7 9 Sim Fossa posterior aumentada
8 2 Sim No
9 5 Sim No
10 11 No No
11 12 No No
12 14 No Placentomegalia com 29s
13 8 No No
14 4 No Placentomegalia com 25s
15 15 No No
N: nmero de casos
C: nmero do caso
I: Infectado
Hiper: hiperecogenicidade
LP: lagos placentrios
Hidro: hidrocefalia
EspVA: espessamento valva artica
EspVP: espessamento valva pulmonar
DEFEITOS
Disacusia + PCA + EP + EspVA + Hidro +catarata
Disacusia + PCA + catarara
Disacusia
Disacusia + Retinopatia
Disacusia + Crneo
Disacusia + EspVP
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Na avaliao ultra-sonogrfica pudemos observar algumas alteraes

transitrias oligomnio, aumento da espessura placentria e insuficincia
tricspide.
Dentre os infectados, o CIUR ocorreu em 8/9 e foi diagnosticado em
media com 25,1 3,7 semanas (variao de 21 a 31 semanas). Nenhum dos
fetos sem infeco apresentou CIUR e a diferena entre os grupos foi
estatisticamente significativa (p=0,003).
44
4.2.9. Padro de crescimento fetal

O CIUR foi simtrico em todos os casos, no entanto observamos dois
padres distintos de crescimento fetal. Num deles o crescimento se mantm,
o feto pequeno, mas continua crescendo (Figura 2). No outro, ocorre uma
reduo ou parada do crescimento fetal (Figura 3), o feto pequeno e pra
de crescer.
Figura 2. Grfico mostrando o crescimento intra-uterino retardado simtrico,

em que o crescimento fetal se mantm.
45
Figura 3. Grfico mostrando o crescimento intra-uterino retardado simtrico,

em que o crescimento fetal pra.
A reduo/parada do crescimento ocorreu em 3 dos 9 casos (33,3%)

e ele se manteve nos demais. Nos casos em que houve reduo/parada do
crescimento, o bito perinatal ocorreu em 2/3, enquanto no outro grupo o
bito ocorreu em 1/5 (1 caso ITG). Oligomnio ocorreu em 3/9 fetos
infectados e nenhum no infectado (Tabela 11).
46
Tabela 11. Padro de crescimento fetal, idade gestacional do incio do

crescimento intra-uterino retardado e volume de lquido amnitico,
relacionado evoluo, ao peso e idade gestacional do parto, no grupo 1.
N CASO
I
IGQC
PCF
IGCIUR
LA
Evoluo
1
13 Sim
5 23 Normal
ITG
2
1 Sim
6 Parou
21 Normal
bito 2m
3
3 Sim
2 Continua/Para
23 Oligo*/ Normal Vivo
4
7 Sim
10 Continua
22 Oligo (ILA=6,2) Vivo
5
6 Sim
2 Parou
25 Oligo
bito fetal
6
10 Sim
11 Continua
26 Oligo (ILA=2,3) Vivo
7
9 Sim
9 Continua
31 Normal
Vivo
8
2 Sim
12 Continua
- Normal
bito neonatal
9
5 Sim
6 Continua
30 Diminudo
Vivo
10
11 No
14 Normal
- Normal
Vivo
11
12 No
-1 Normal
- Normal
Vivo
12
14 No
10 Normal
- Normal
Vivo
13
8 No
12 Normal
- Normal
Vivo
14
4 No
6 Normal
- Normal
Vivo
15
15 No
10 Normal
- Normal
Vivo
* oligomnio transitrio com 24 semanas
** realizado somente na artria umbilical
N: nmero de casos
I: infectado
QC: idade gestacional do quadro clnico materno
PCF: padro de crescimento fetal
IGCIUR: idade gestacional de incio do crescimento intra-uterino retardado
LA: quantidade de lquido amnitico
PRN IGP
2030 40
1350 36
1470 35
450 27
1500 39
2390 38
185 22
1550 34
3510 40
2970 40
3170 39
3800 39
3720 39
3480 39
4.2.10. Espessura da placenta

A espessura da placenta ao ultra-som foi medida em 13 casos e foi
levada em considerao nesta anlise, a ltima medida realizada antes do
parto. A espessura mdia encontrada foi de 31,5 7,0 mm, numa idade
gestacional mdia de 30,4 6,4 sem. Correlacionando da idade gestacional
com a medida da espessura, encontramos em 4 casos uma espessura
alterada.
47
Em trs casos, a medida foi inferior ao percentil 5, dois infectados e

um no infectado, e em um caso ela foi superior ao percentil 95, sendo que o
feto estava infectado (Tabela 12).
Nos infectados, o peso mdio da placenta aps o parto foi 372,9
197,1g e nos no infectados, 570 184g. Esta diferena foi estatisticamente
significativa entre os grupos (p < 0,05).
Tabela 12: Medida da espessura da placenta de acordo com a idade

gestacional, peso da placenta ao nascimento e idade gestacional do parto.
N CASO
I
IGEP EP (mm)
P
1
13
Sim
23
34 <95
2
1
Sim
- 3
3
Sim
- 4
7
Sim
35
23 <5
5
6
Sim
19
30 <95
6
10
Sim
34
24 <5
7
9
Sim
31
29 <95
8
2
Sim
20
28 <95
9
5
Sim
29
50 >95
10
11
No
37
37 <95
11
12
No
40
34 <95
12
14
No
33
32 <95
13
8
No
29
31 <95
14
4
No
30
33 <95
15
15
No
35
24 <5
N: nmero de casos
I: infectado
IGP: idade gestacional da medida da placenta
EP: espessura da placenta
P: percentil
IGP: idade gestacional do parto
PPLA: peso da placenta no parto
PRN: peso do recm-nascido
PPLA
560
340
200
130
240
490
650
610
400
470
870
500
IGP
40
36
35
27
39
38
22
34
40
40
39
39
39
39
48
4.2.11. Ecocardiografia fetal

A ecocardiografia fetal foi realizada em 13 casos e se mostrou
alterada em 2 (16,7%) deles. A ecocardiografia neonatal foi realizada em 11
entre os doze nascidos-vivos. Comparando os achados pr e neonatais,
excluindo-se as alteraes que no so passveis de diagnstico pr-natal
(PCA e CIA tipo persistncia FO), a ecocardiografia fetal detectou 2 das 4
alteraes encontradas aps o nascimento (Tabela 13).
Tabela 13. Correlao entre os achados ecocardiogrficos pr-natais,

neonatais e no seguimento, no grupo 1.
N C
I
ECOPRE
1 13 Sim 2 1 Sim IT 25s + EP 30s
3 3 Sim Normal
4 7 Sim Normal
5 6 Sim Normal
6 10 Sim Normal
7 9 Sim IT 27s + ITgrave 35s
8 2 Sim 9 5 Sim Normal
10 11 No Normal
11 12 No Normal
12 14 No Normal
13 8 No Normal
14 4 No Normal
15 15 No Normal
N: nmero de casos
C: nmero do caso
I: infectado
Esp.: espessamento
VA: valva artica
VP: valva pulmonar
fo*: tipo forame oval
ECOPOS
PCA + CIA fo* + EP + Esp. VA
PCA
Normal
Normal
Normal. IT fisiolgica
Esp. VP + CIA fo*
CIA fo*
Normal
Normal
Normal
Normal
ECOSEGUIMENTO
Normal 3a (sem PCA)
Normal 2a (IT fisiolgica)
Normal 4a (sem Esp. VP)
-
49
A nvel pr-natal, a insuficincia tricspide (Figura 4) e a estenose

pulmonar tiveram um carter de piora evolutiva de acordo com a idade
gestacional.
No entanto, na ecocardiografia de seguimento algumas alteraes
detectadas a nvel neonatal, como a PCA (Caso 3) e o espessamento da
valva pulmonar (Caso 5), no se encontravam mais presentes e a
insuficincia tricspide (Caso 9) havia melhorado (Figura 5).
(A)
50
(B)
Figura 4. (A) Insuficincia tricspide detectada a nvel pr-natal com 35

semanas de gestao (Caso 9). Notar o refluxo importante para o trio
direito, demonstrado pela cor azul no Doppler Colorido. (B) Notar a
assimetria importante no corte de quatro cmaras, devido ao aumento das
cmaras direitas.
(A)
51
(B)
Figura 5. (A) Com 3 anos de idade, o mesmo feto da Figura 4, no apresenta

mais assimetria das quatro cmaras (no detalhe) e o refluxo mnimo,
considerado fisiolgico. (B) Detalhe desta criana aos 3 anos de idade.
4.2.12. Dopplervelocimetria
Entre 9 infectados, cinco realizaram a Dopplervelocimetria. Dois
casos resultaram normais, dois tiveram a umbilical alterada e no caso
restante a umbilical se encontrava no limite superior da normalidade (Tabela
14). Dentre eles ocorreu: um bito fetal, dois prematuros, um oligomnio e
um com LA diminudo.
52
Tabela 14. Alteraes da Dopplervelocimetria, lquido amnitico e do

crescimento fetal nos fetos infectados.
N C
I
PCF
LA
DOPPLER
1 13 Sim Normal
2 1 Sim Parou
Normal
3 3 Sim Continua/Para Oligo*/ Normal Umbilical normal**
depois(ILA=6,2) Umbilical aumentada
4 7 Sim Continua
Oligo
35sem
5 6 Sim Parou
Oligo
Umbilical distole zero
6 10 Sim Continua
Oligo (ILA=2,3) Normal
7 9 Sim Continua
Normal
8 2 Sim Continua
Normal
9 5 Sim Continua
Diminudo
Umbilical limite superior**
umbilical 29sem
N: nmero de casos
C: caso
I: infectado
PCF: padro de crescimento fetal
CIUR: idade gestacional de incio do crescimento intra-uterino retardado
LA: quantidade de lquido amnitico
Evoluo
ITG
bito 2m
Vivo
Vivo
bito fetal
Vivo
Vivo
bito neonatal
Vivo
4.2.13. Propedutica invasiva

A cordocentese foi realizada em 9 casos no grupo 1. Em um caso,
devido a dificuldades tcnicas, foi colhido sangue materno e este caso foi
excludo da anlise, pois a me no aceitou se submeter a nova
cordocentese. A IG mdia de realizao do procedimento foi de 24,3 2,9
semanas.
A PCR para identificao do vrus da rubola foi realizada no LA em 4
casos, sendo positiva nos 3 casos, onde a infeco foi confirmada (3/3). O
exame para isolamento do vrus da rubola foi realizado em 4 casos,
resultando negativo em todos eles, mesmo em casos onde a infeco foi
comprovada. A PCR e o isolamento foram ambos realizados em apenas um
53
caso onde a PCR foi positiva e o isolamento foi negativo para o vrus da
rubola, porm foi isolado um herpes vrus (Tabela 15).
Tabela 15. Achados da propedutica fetal invasiva no grupo 1, comparando

os infectados e no infectados.
N CASO IGP I
IgMR IgMT Eritro
1
13 23 Sim P
A
S
2
6 21 Sim P
NL
3
10 28 Sim P
A
S
4
9 27 Sim P
S
5
2 22 Sim P
A
S
6
5 28 Sim P
S
7
11 22 No *
*
*
8
8 22 No NE
NL
9
4 26 No NE
NL
N
N: nmero de casos
IGP: idade gestacional do procedimento
I: infectado
- exame no colhido ou sem resultado
* colhido sangue materno
** Isolamento positivo de herpesvrus
IgMR: IgM especfica para rubola
IgMT: IgM total
Eritro: eritroblastose
Pla: plaquetopenia
Ane: anemia
EH: enzimas hepticas
A: aumentada
P: positiva
NE: negativa
N: ausente
NL: normal
Carin: caritipo fetal
(la): lquido amnitico
Pla
N
S
S
N
N
*
N
Ane
N
N
N
N
N
*
N
EH
A
A
A
*
-
AGENTE
PCR + (la). Isola - **
PCR + (la e sg)
PCR + (la e sg)
Isolamento Isolamento *
PCR - (la)
Isolamento -
CARIN
46XX
46XY
46XY
46XX
*
46XY
46XY
Excluindo-se o Caso 8, que foi o nico a no ser submetido a

confirmao ps-natal (aps o procedimento invasivo, a paciente mudou-se
para o Amap), no encontramos falso-positivo ou falso-negativo da IgM
especfica para rubola ou do PCR para identificao viral.
54
Todos os fetos infectados apresentaram IgM especfica para rubola

positiva (6/6), eritroblastose (5/5) e elevao enzimas hepticas (3/3). A IgM
total estava aumentada em 3/4, a plaquetopenia ocorreu em 2/5 e no havia
anemia em nenhum caso (0/5)(Tabela 16).
No caso 2, alm das alteraes sugestivas de rubola congnita,
encontramos sinais de infeco bacteriana (leucocitose e neutrofilia) no
sangue fetal
Tabela 16. Casos submetidos propedutica fetal invasiva que foram

considerados infectados e foram submetidos confirmao ps-natal.
N C
I
IgMR IgMT Eritro
1 13 Sim P
A
S
2
6 Sim P
NL
3 10 Sim P
A
S
4
9 Sim P
S
5
2 Sim P
A
S
6
5 Sim P
S
C:Caso
I: infectado
IgMT: IgM total
Pla: plaquetopenia
Ane: anemia
P: positiva
NL: normal
A: aumentada
S: presente
N: ausente
Ndef: nmero de defeitos
Pla
N
S
S
N
N
Ane
N
N
N
N
N
EH
A
A
A
Ndef
2
3
3
Evoluo
ITG
bito fetal
Vivo
Vivo
bito neonatal
Vivo
4.2.14. Antomo-patolgico
No total. 13 placentas foram submetidas ao exame antomopatolgico. As alteraes consideradas especficas de infeco foram
55
encontradas em 4 dos 8 casos infectados e em nenhum dos no infectados.

Na Figura 6 podemos observar a incluso viral presente na placenta do
Caso 5. As alteraes inflamatrias estavam ausentes em 3 dos casos
infectados (37,5%). Em 7, dos casos infectados, foi encontrada pelo menos
uma das alteraes inespecfica. No entanto, elas tambm foram
encontradas em 3 dos 5 casos no infectados (Tabelas 17 e 18).
Tabela 17. Alteraes antomo-patolgicas encontradas entre os infectados

e no infectados, no grupo 1.
N C
I
PM
ALTRubola
NAR
ALTinespecficas
1 13 Sim No
- 2
1 Sim No
N
0 Infartos vilosos+Sfcrnico
3
3 Sim No
N
0 Infarto
4
7 Sim No
Vilosite
1A
5
6 Sim No
Incluses+Vasculite
2 Hematoma+infarto+necrose
6 10 Sim No
N
0 IV(39s)+FE+FC
7
9 Sim No
Vilosite
1 IV(38s)+FE+Hmdia
8
2 Sim No
N
0 Corioamnionite
9
5 Sim No
Incluses+Vilosite+Vasculite
3 Coriamnio+IV(34s)**+IM
10 11 No No
N
0A
11 12 No No
N
0 IV (40s)+Hmdia
12 14 No Sim* N
0A
13
8 No No
- 14
4 No No
N
0 IV(39s)+edema
15 15 No No
N
0 IV (39s)
N: nmero de pacientes
* Asma + DHEG
** no considerada alterao
FE: fibrose estromal
FC: focos de calcificao
PM: patologia materna
IM: infiltrado mononuclear
IV: imaturidade vilosa
Hmdia: hipertofia da camada mdia das artrias
ALTRubola: alteraes da rubola
ALTInespecficas: alteraes inespecficas
NAR: nmero de alteraes da rubola
A: ausente
56
Figura 6. Notar a incluso viral presente na placenta do Caso 5.
Tabela
18.
Alteraes
antomo-patolgicas,
relacionadas
idade
gestacional do quadro clnico materno e do parto, peso da placenta,

encontradas no grupo 1.
N CASO
I
IGQC IGP PPLA
ALTINF
1
13 Sim
5
- 2
1 Sim
6
40
560 A
3
3 Sim
2
36
340 A
4
7 Sim
10
35
200 Vilosite
5
6 Sim
2
27
130 Vasculite
6
10 Sim
11
39
240 A
7
9 Sim
9
38
490 Vilosite
8
2 Sim
12
22
- Corioamnio
9
5 Sim
6
34
650 Infiltrado linfomononuclear
10
11 No
14
40
610 A
11
12 No
-1
40
400 A
12
14 No
10
39
470 A
13
8 No
12
39
- 14
4 No
6
39
870 A
15
15 No
10
39
500 A
N: nmero de pacientes
57

PLA: peso da placenta
ALTINF: alteraes inflamatrias
A: ausente
4.2.15. Evoluo da gestao e aspectos neonatais

Aps o diagnstico invasivo, exceto por uma das gestantes que
procurou a interrupo intencional da gestao, todas as demais
prosseguiram com a gestao. Ocorreu um bito intra-uterino e um bito
perinatal, dentre os 9 fetos infectados. Entre os no infectados houve 6
nascidos-vivos. A idade gestacional mdia do parto, nos infectados, foi de
33,8 6,3 semanas e, nos no infectados, foi de 39,3 0,5 semanas. O
peso mdio ao nascimento, entre os infectados, foi de 1365,6 735,4g e,
entre os no infectados, foi de 3441,7 318,8g (Tabela 19).
58
Tabela 19. Detalhes do parto dentre os casos do grupo 1, comparando os

infectados e os no infectados.
N CASO
I
IGP PRN
1
13
Sim
2
1
Sim
40 2030
3
3
Sim
36 1350
4
7
Sim
35 1470
5
6
Sim
27
450
6
10
Sim
39 1500
7
9
Sim
38 2390
8
2
Sim
22
185
9
5
Sim
34 1550
10
11
No
40 3510
11
12
No
40 2970
12
14
No
39 3170
13
8
No
39 3800
14
4
No
39 3720
15
15
No
39 3480
N: nmero de casos
I: infectado
M: mecneo
SFI: sofrimento fetal intra-parto
CA: cesrea anterior
PD:ps-data
TIPO/INDICACAO
V
C/CIUR+centralizao
C/CIUR
M
N
N
N
APGAR
9/9
7/9
9/9
C/SFI
C/mecneo
N
S
9/9
5/9
V
V
V
C/CA+DHEG+PD
C
F
V
S
N
N
N
N
N
7/9
9/10
9/9
8/9
8/9
9/10
Classificao
RNT PIG
RNPT PIG
RNPT PIG
RNT PIG
RNT PIG
RNPT PIG
RNT AIG
RNT AIG
RNT AIG
RNT AIG
RNT AIG
RNT AIG
A disacusia e os fetos pequenos para a idade gestacional foram

encontrados em todos os nascidos-vivos infectados. Outras repercusses
neonatais encontradas foram a catarata, a corioretinite tipo sal e pimenta, a
persistncia do canal arterial, a estenose da pulmonar e o espessamento
das valvas pulmonar e artica, dilatao ventricular cerebral, leso anxicoisqumica do sistema nervoso central e alargamento da cisterna
retrocerebelar. A microcefalia no foi encontrada em nenhum caso.
59
4.3. GRUPO 2
4.3.1. IgM positiva

Na anamnese detalhada encontramos um caso de vacinao
inadvertida durante a gestao.
4.3.2. Ultrasonografia
No seguimento ultra-sonogrfico realizado a cada 4 semanas em 3
pacientes surgiram sinais sugestivos de comprometimento fetal, a saber:
CIUR, hidrocefalia, microcefalia (Figura 7), malformao adenomatide
cstica de pulmo e calcificaes intra-abdominais.
60
Figura 7. Grfico de crescimento fetal mostrando o aparecimento da

microcefalia. Notar que o crescimento da CA e fmur se mantm, enquanto
a CC para de crescer. Nesta situao a relao CC/CA diminui.
4.3.3. Propedutica invasiva

As alteraes ultra-sonogrficas acabaram indicando a cordocentese
em 2 casos (Casos 18 e 21), sendo que, o outro procedimento realizado teve
como indicao a ansiedade materna (Tabela 21 ).
61
Tabela 21. Achados da propedutica fetal invasiva no grupo 2.

N CASO IGP I
IgMR IgMT Eritro Pla Ane
1
18 36 No NE
N
N
N
2
19 22 No NE
N
N
N
3
21 27 No NE
NL
S
N*
S
N: nmero de casos
IGP: idade gestacional do procedimento
I: infectado
- exame no colhido ou sem resultado
* plaquetas elevadas
IgMT: IgM total
Pla: plaquetopenia
Ane: anemia
A: aumentada
P: positiva
NE: negativa
N: ausente
NL: normal
(la): lquido amnitico
EH AGENTE
NL -
CARITIPO
46XY
46XY
4.3.4. Evoluo da gestao e aspectos neonatais

Encontramos 19 nascidos-vivos e 1 bito neonatal (Caso 21) onde foi
diagnosticada aps o parto, pela anatomia patolgica, uma infeco pelo
vrus de Epstein-Barr (Figura 8). A IG mdia do parto entre os nascidos-vivos
foi 38,5 2,2 sem, o peso mdio ao nascimento foi 2922,4 540,1g. A
Ecocardiografia fetal foi realizada em 7 pacientes e resultou normal em 6, e
apenas 1 caso apresentou insuficincia tricspide discreta.
62
(A)
(B)
63
(C)
Figura 8. (A) Aspecto da hiperecogenicidade do pulmo direito

ultrasonografia pr-natal. (B) Grfico mostrando o padro de crescimento
intrauterino retardado. (C) Microscopia tica do timo fetal onde foi realizada a
imunoperoxidase para o vrus de Epstein-Barr.
A sorologia foi colhida em todos os RN aps o parto, e nenhum deles

apresentou IgM positiva. Todos os exames complementares foram
realizados em 6 casos e a negativao da IgG com 5 e 6 meses de vida
ocorreu em 2, dentre os 2 em que ela foi pesquisada. A indicao para o
acompanhamento da queda da IgG nestes casos ocorreu, em um caso de
PIG onde no havia patologia materna que justificasse (Caso 23) e no outro
por alterao do primeiro potencial evocado auditivo (Caso 16), que resultou
normal aps a repetio com 3 meses de idade. Dentre os demais 15 RN,
ocorreu apenas um PIG, por patologia materna associada, e todos os
64
restantes foram classificados como AIG e no apresentavam alteraes do

exame fsico geral.
A ecocardiografia ps-natal foi realizada em 11 pacientes tendo
resultado normal em 6. Em 4 pacientes foi encontrada CIA tipo forame oval
em 1 em um caso foi confirmado o refluxo tricspide encontrado na
ecocardiografia pr-natal (Tabela 22).
65
Tabela 22 Detalhes do parto e comparao da ecocardiografia pr e psnatal no grupo 2.

N
CASO IGP
RNP
PN
ECOPRE
ECOPOS
1
31
39
3490 Normal
CIA tipo fo
2
19
40
3280 3
32
39
3470 Normal
4
23
40
3630 PIG
Normal
Normal
5
16
40
3520 IT discreta 34s Refluxo tricspide
6
29
39
2640 Normal
7
26
38
2730 Normal
8
27
40
3710 Normal
CIA tipo fo
9
33
38
3020 Normal
10
18
39
2630 Microcefalia
Normal
11
35
40
2890 Normal
CIA tipo fo
12
21
28
880 bito neonatal 13
24
38
2380 PIG**
14
34
37
2620 CIA tipo fo
15
28
41
2790 16
20
38
1960 PIG
Normal
17
17
31
1790 Normal
18
30
39
3280 19
22
39
3020 20
25
36
2675 N: nmero de casos
*: negativao da IgG
**: havia patologia materna grave associada (diabetes e hipertenso)
ECOPRE: ecocardiografia pr-natal
ECOPOS: ecocardiografia ps-natal
PN: resultado ps-natal
PIG: pequeno para idade gestacional
fo: forame oval
POS: diagnstico ps-natal
P: provavelmente no infectado
NI: no infectado
EB: infeco pelo vrus de Epstein-Barr
POS
P
P
NI
NI*
NI*
NI
P
NI
P
P
P
EB
P
P
P
NI
P
P
P
P
4.3.5. Antomo-patolgico
Encontramos alteraes antomo-patolgicas em 6 da 8 placentas
submetidas microscopia, sendo que a vasculite ou a vilosite ocorreram em
3 delas. Outras alteraes inespecficas encontradas neste grupo, diferentes
daquelas do grupo 1 foram: a proliferao vascular vilosa, o amnio nodoso, a
66
proliferao de clulas estromais e necrose fibrinide do trofoblasto (Tabela

23).
Tabela 23. Alteraes antomo-patolgicas encontradas no grupo 2.
N C IGM
Data
MFUSG
AP Placenta
POS
1 31
6 DUM
No
2 19
7 DUM
No
3 32
9 US 12s No
Sem micro
4 23
9 DUM
No
Normal
5 16
11 DUM
No
Sem micro
6 29
11 DUM
No
Sem micro
Vilosite crnica focal
7 26
15 DUM
No
8 27
15 DUM
No
Sem micro
9 33
16 DUBO No
Sem micro
10 18
19 DUM
Microcefalia + CA
Infarto viloso
11 35
20 DUM
No
Infartos vilosos + CorioA + Onfalite
12 21
23 DUM
CIUR + Hidro + MACP Vasculite + AN + NFT + PCE + FC
13 24
23 DUM
CIUR
Sem micro
14 34
24 DUBO No
Infeco viral: vasculite + IV + FE + PVV
15 28
24 DUM
No
16 20
24 DUM
CIUR
Normal
17 17
24 DUM
No
Sem micro
18 30
24 DUM
No
Sem micro
19 22
32 DUM
No
Sem micro
20 25
33 DUM
No
HM + corangiose (PVV)
N: nmero de casos
C: nmero do caso
*: negativao da IgG
IGM: idade gestacional da IgM positiva
Data: datao
DUBO: datao pelo Dubowitz
AN: amnio nodoso
IV: imaturidade vilosa
PVV: proliferao vascular vilosa
CorioA: corioamnionite
FE: fibrose estromal
FC: focos de calcificao
PCE: proliferao de clulas estromais
NFT: necrose fibrinide do trofoblasto
HM: hipertrofia da camada mdia arterial
MFUSG: malformao ultra-sonografia
CA: calcificaes intra-abdominais
CIUR: crescimento intra-uterino retardado
Hidro: hidrocefalia
MACP: malformao adenomatide cstica de pulmo
POS: diagnstico ps-natal
NI: no infectado
P: provavelmente no infectado
EB: infeco pelo vrus de Epstein-Barr
MFUSG: malformao ultra-sonografia
POS
P
P
NI
NI*
NI*
NI
P
NI
P
P
P
EB
P
P
P
NI
P
P
P
P
67
5. Discusso
Diagnstico da infeco materna

O
diagnstico
clnico
da
rubola
no
se
comprova
em
aproximadamente em 50% dos casos (COOPER et al., 1995), portanto para

o diagnstico preciso da infeco materna necessrio que se faa a
confirmao sorolgica frente ao quadro clnico. Desta forma, se uma
paciente refere contato com uma pessoa infectada, idealmente, seria
necessrio que se tivesse a confirmao sorolgica da infeco deste
indivduo. Porm, a nvel prtico mais fcil colher a sorologia da gestante o
mais rpido possvel aps o contato, pois desta forma estaremos
conhecendo a sua imunidade atual. Caso a IgG seja positiva nesta amostra,
isto indica que ela j tem imunidade e mesmo que ocorra a re-infeco da
me, os riscos fetais so desprezveis. No entanto, se ela se mostrar
suscetvel, uma nova sorologia deve ser realizada, independente do
aparecimento do quadro clnico 4 a 5 semanas aps o contato.
Transmisso vertical
No estudo clssico de MILLER et al. (1982) o nmero de casos
avaliados at a 12a semana de gestao foi de apenas 16 casos, pois 94%
das pacientes que tiveram a doena nas primeiras 12 semanas optaram pela
interrupo da gestao. A transmisso vertical ocorreu em 9 entre 10 casos
de infeco nas primeiras 10 semanas de gestao e os defeitos ocorreram
em todos os infectados.
68
Algum questionamento foi levantado quanto a alta taxa de

transmisso nesta casustica, por se tratar de estudo realizado durante a
epidemia de rubola que ocorreu no Reino Unido, em 1978.
A prpria autora em 1991, publica ento um estudo compreendendo
uma fase no epidmica, que se estendeu de 1983 a 1987, e comparando
estes nmeros aos da primeira srie publicada anteriormente, no encontra
variao significativa da transmisso entre as duas casusticas. Porm,
refinando a seleo das pacientes, chega a afirmar que a transmisso
vertical ocorre em 100% dos casos onde a infeco materna ocorre entre 2 e
10 semanas e que os defeitos ocorrem em 90% dos casos.
Em estudo anterior, cujos dados esto includos tambm nesta
casustica, (PEDREIRA et al. 1998a) j tnhamos encontrado uma
transmisso inferior encontrada por MILLER et al. (1982). No presente
estudo, avaliamos 10 casos onde a infeco materna ocorreu entre 2 a 10
semana, onde encontramos 7 (70%) fetos acometidos ou 13 casos em que a
infeco ocorreu at 12 semanas e encontramos 9 (69,2%) acometidos.
Embora os nmeros iniciais sejam pequenos e os resultados finais de
transmisso vertical muito prximos, ns acreditamos que o aconselhamento
sobre os riscos de transmisso nas primeiras 10 semanas possam ser
modificados de 100 para 70%, o que frente perspectiva de diagnstico
invasivo, talvez mais precoce (vide discusso sobre propedutica fetal) e,
frente pouca chance de um diagnstico falso-negativo no seguimento ultrasonogrfico (todos os nascidos-vivos infectados apresentaram CIUR
precoce), ns poderamos dar alguma chance a pelo menos 30% destas
69
crianas. Quando no ocorre a transmisso vertical, estas crianas devem

ser consideradas normais, tendo o mesmo risco que uma outra, no exposta
ao vrus da rubola, de apresentar algum defeito ao nascimento (Figura 9)
(Caso 4).
Figura 9. Aspecto neonatal de um dos recm-nascidos no infectado (Caso

4).
Risco de malformao fetal e defeitos

A diferena entre defeito e malformao deve estar sempre muito
clara, para que os riscos no sejam tambm subestimados. Segundo
MONTELEONE (1997), em reviso de literatura, os riscos de malformao
aps rubola no primeiro trimestre, entre os nascidos-vivos, variam entre 7,4
a 28%. Entretanto, se nesta situao inclurmos apenas os recm-nascidos
70
infectados encontraremos nmeros muito maiores, dependendo da idade

gestacional da infeco materna. Na casustica de MILLER et al. (1982) as
malformaes ocorreram em todos os casos, quando a infeco materna
ocorreu at 8 semanas (5/5) e a partir de ento o nico defeito encontrado
foi a disacusia.
No presente estudo, concordando com estes achados, todas as
crianas infectadas, quando QC materno ocorreu abaixo de 6 semanas,
apresentavam malformao (3/3), porm em dois deles a malformao era
nica e, em um deles (caso 5), ela se tratava apenas de um espessamento
de valva pulmonar sem repercusso hemodinmica, que no seguimento aos
4 anos de idade no pode ser mais demontrada. No entanto, se analisarmos
estes mesmos dados de outra maneira, levando em conta todos os
nascidos-vivos aps a infeco materna no primeiro trimestre, encontramos
tambm a malformao em apenas 25% (3/12) dos casos.
Avaliando o risco de defeito, ns encontramos defeitos em todos os
nascidos-vivos, nos quais ocorreu a infeco congnita (6/6). Estes nmeros
diferem dos encontrados por MILLER et al. (1982), provavelmente porque o
fundo de olho e o ultra-som ou tomografia de crnio, no foram realizados na
casustica destes autores.
Como
regra
geral,
acreditamos
que
uma
boa
forma
de
aconselhamento considerar que as malformaes ocorrem na maioria dos

fetos infectados, quando a me se infecta at 8 semanas. No entanto, a
partir desta IG, embora no tenhamos encontrado malformaes, outros
defeitos ainda podem ocorrer (danos). O mais freqente deles foi a surdez,
71
que ocorreu na totalidade dos nossos casos infectados, podendo ser

tambm o nico defeito presente.
Prognstico a longo prazo

Vrias patologias que afetam o desenvolvimento ou de aparecimento
tardio tm sido relacionadas rubola congnita, a saber: diabetes,
disfunes tireoideanas, hipertenso arterial, autismo, panencefalite, etc. No
entanto,
para
estas,
infelizmente,
ainda
no
podemos
quantificar
adequadamente os riscos.
Avaliando 43 sobreviventes (por volta de seus 50 anos de idade) da
epidemia da Austrlia, da qual se originou o estudo clssico de GREGG
(1941), foi encontrada surdez em todos eles, alteraes oculares em
aproximadamente 50% e alteraes cardiovasculares em 16 casos. No
entanto, estes indivduos esto surpreendentemente bem ajustados ao seu
meio social, a maioria casados (29), e com filhos normais.
Este
grupo
foi
particularmente
diferente
dos
mais
de
300
sobreviventes da epidemia em Nova Yorque, que se estendeu de 1963 a

1965. Neste grupo, com mais de vinte anos de idade, um tero dos afetados,
vivia de forma relativamente normal, um tero vivia com os pais e era capaz
de desempenhar atividades no competitivas e um tero necessitava de
cuidados diuturnos (COOPER et al., 1995).
Esta diferena entre a evoluo destes dois grupos, favorece a idia
de que o vrus possa ter uma virulncia diferente nas diversas regies
72
geogrficas. Desta forma, os nossos resultados no so diferentes dos de

MILLER et al. (1982), por qualquer diferena metodolgica, mas sim porque
talvez se tratem de vrus com virulncia diversa. O que pode ser o caso,
tambm da transmisso do vrus na Frana, onde JACQUEMARD et al.
(1995) encontraram 57% de infeco fetal em 54 casos de soroconverso
materna at 12 semanas de gestao.
Devemos ressaltar ainda que estes so os defeitos conhecidos at
hoje, sobre as repercusses da infeco e que podem haver efeitos que
ainda no conhecemos. No entanto, no seria a nossa prpria existncia um
grande conjunto de riscos? Como ento fazer um aconselhamento
adequado?
Acreditamos firmemente que o aconselhamento deve ser oferecer aos
pais o maior nmero de informaes possvel sobre o diagnstico e
prognstico, expondo inclusive as possveis dvidas que existam. A opinio
pessoal do indivduo que faz o aconselhamento, apesar de implcita na
prpria maneira de fazer suas colocaes, deve ser mantida fora de
questo. Pois, a idia pr-concebida de um indivduo com rubola congnita,
pode ser bem diferente daquela encontrada na realidade (Figura 10).
73
(A)
(B)
Figura 10. (A) Aspecto neonatal de um dos recm-nascidos infectados (Caso

5). (B) Aspecto deste mesmo recm-nascido aos 4 anos de idade.
74
A nossa experincia tem demonstrado que a percepo dos risco do

aborto, devido ao procedimento invasivo e a deciso de interromper ou no
uma gestao, pode mudar quando a paciente est ou no grvida, bem
como, se o acometimento fetal foi ou no confirmado. Por exemplo, duas
das nossas gestantes cujos fetos estavam infectados chegaram a solicitar o
laudo mdico para obter autorizao para interrupo legal da gestao e
desistiram de faz-lo antes de chegar ao judicirio.
Aspectos ultra-sonogrficos
Nesta
srie,
as
alteraes
ultra-sonogrficas
estruturais
no
cardacas que pudemos detectar foram: crescimento intra-uterino retardado,

oligomnio, hematoma retroplacentrio, dilatao dos ventrculos cerebrais e
fossa posterior aumentada. Os lagos placentrios e as calcificaes intrahepticas e intra-abdominais, encontradas no Caso 13, acreditamos poder
estar relacionados ao Herpesvrus, que foi tambm isolado, e no ao vrus
da rubola. Comparando os achados pr e ps-natais, apenas a catarata,
que ocorreu em dois casos, seria passvel de diagnstico pr-natal, embora
devamos considerar que ela possa ser uma alterao que ocorre com o
evoluir da gestao.
Com a evoluo do nosso entendimento sobre as possveis
repercusses fetais relacionadas rubola, e a observao dos aspectos
antomo-patolgicos e ps-natais outros aspectos ultra-sonogrficos foram
sendo incorporados na avaliao rotineira, tais como: a medida da
espessura placentria, a observao dos cristalinos em busca de catarata, a
75
presena de hepatoesplenomegalia, etc. Desta forma, acreditamos ser hoje

mais difcil que a catarata possa passar desapercebida a nvel pr-natal, pois
o seu diagnstico ultra-sonogrfico j foi realizado pelo nosso grupo, num
caso de toxoplasmose congnita (PEDREIRA et al., 1998b).
Quando GREGG (1941) em seu trabalho clssico, definiu a SRC,
citou que, alguns dos defeitos mais freqentemente encontrados foram: a
malformao cardaca, as alteraes oculares e auditivas, associados ou
no ao retardo mental e microcefalia. No entanto, no encontramos
microcefalia, tanto a nvel pr, quanto ps-natal, em nenhum dos nossos
fetos infectados, enquanto COOPER et al. (1995) relatam a presena de
microcefalia em 20% dos casos de rubola congnita.
Ns acreditamos que estas diferenas podem ser devidas aos
critrios utilizados para diagnstico da microcefalia. A nvel pr-natal, o
diagnstico da microcefalia se baseia no encontro de um permetro ceflico
dois ou trs desvios padres, abaixo da mdia para uma determinada idade
gestacional. Se tivssemos utilizado este parmetro como um dado isolado o
diagnstico teria sido realizado em todos os fetos, bem como, em todos os
RN. No entanto, esta definio no se aplica justamente aos casos de CIUR
simtrico, como aquele encontrado na infeco pela rubola. Pois nesta
situao a CC est diminuda, mas todo o feto tem o seu crescimento
comprometido.
Desta forma no podemos utilizar a medida isolada da CC para
diagnstico sem levar em conta o peso ao nascimento. Se ambos estiverem
abaixo do percentil 10 o diagnstico no pode ser realizado. Isto se faz a
76
nvel pr-natal avaliando-se a relao entre a CA e a CC, entre o F e a CC.

Desta forma, tanto a nvel pr, quanto ps-natal os critrios para diagnstico
de microcefalia no so preenchidos.
Observando a relao CC/CA de todos os nossos fetos infectados,
notamos no s, que ela no se alterou, como ela teve uma tendncia a se
manter no limite superior da normalidade, sugerindo portanto que o
crescimento ceflico pode estar sendo preservado. A nica exceo ocorre
no caso 13, onde ocorreu a co-infeco com o Herpesvrus.
A verdadeira microcefalia ocorre quando o crescimento do polo
ceflico est sendo mais prejudicado que o do resto do corpo, e que
melhor visualizado de modo dinmico observando-se uma mudana no
padro de crescimento da CC, conforme podemos observar na Figura 7
(Caso 18), onde a infeco pela rubola pde ser afastada, mas no a
presena de outra infeco ou de outras causas de microcefalia.
A alterao da espessura placentria que mais se correlacionou com
a infeco fetal foi a reduo da medida (2/3). O aumento da medida, por
sua vez correlacionou-se melhor com a ausncia de infeco (2/3), embora
em alguns casos sem infeco ela tenha sido transitria.
Comparando os achados ecocardiogrficos pr-natais, neonatais e no
seguimento a longo prazo pudemos detectar a nvel pr-natal, duas das
quatro alteraes encontradas logo aps o nascimento, e uma delas
(espessamento da valva pulmonar), no pode mais ser detectada na
evoluo aos 4 anos de idade.
77
A nvel pr-natal foi interessante notar o carter de piora evolutiva da

insuficincia tricspide e da estenose pulmonar, que poderia explicar os
falso-negativos no diagnstico neonatal do espessamento das valvas artica
e pulmonar. No entanto, no seguimento a longo prazo houve regresso da
insuficincia tricspide e do espessamento da valva pulmonar, chamando a
ateno para um aspecto passageiro destas alteraes. O mesmo tambm
ocorreu com a PCA do Caso 3, sugerindo que este carter transitrio
observado na nossa casustica, possa ser caracterstico das alteraes
funcionais causadas pelo vrus. Esta variabilidade de achados torna difcil o
aconselhamento pr-natal, com relao s repercusses cardacas da
rubola congnita.
Devemos chamar a ateno para as dificuldades do diagnstico da
CIA, pois na maioria das vezes ela foi um achado presente em fetos
normais. Isto ocorre porque as alteraes fisiolgicas decorrentes da
mudana do padro circulatrio fetal para o do RN, se traduzem por uma
presso aumentada nas cmaras direitas, levando um um escape fisiolgico
de fluxo pelo forame oval, caracterizando ento a CIA, tipo forame oval. Este
achado pode estar presente nas primeiras semanas de vida e desaparecer
medida que diminui a diferena de presso entre os dois trios.
CIUR, Doppler e alteraes antomo-patolgicas

Em nosso estudo, todos os casos em que ocorreu a transmisso do
vrus exceto um, que no evoluiu alm de 22 semanas de gestao,
78
apresentaram CIUR precoce. O que demonstrou uma excelente correlao

entre o CIUR e a infeco. Da mesma forma que, a ausncia de alteraes
ultra-sonogrficas se correlacionou com a ausncia de infeco fetal.
A imensa maioria dos estudos, se no a sua totalidade, quando falam
no CIUR associado infeco pelo vrus da rubola, est se referindo ao
diagnstico ps-natal desta patologia. COOPER et al. (1995) relatam a
presena de CIUR em 50 a 75% dos casos de rubola congnita e MILLER
et al. (1982) encontraram 25% de RN com peso ao nascimento abaixo do
percentil 10, no grupo de soropositivos e 8% no grupo de soronegativos. A
diferena entre esta prevalncia de CIUR e a encontrada no nosso estudo,
pode ser devida ao erro no clculo da idade gestacional pela DUM (discutido
na seo Diagnstico ps-natal) ou ao fato de que estas casusticas se
referem aos efeitos da rubola materna adquirida em qualquer idade
gestacional.
Este estudo nos permitiu, alm de observar a evoluo pr-natal
deste CIUR, estabelecer a idade gestacional mdia em que ele se inicia (25
semanas) e ainda que, apesar de haver uma mudana ntida do canal de
crescimento fetal, o feto pode continuar crescendo (Caso5). Estes dados
foram parcialmente includos em uma publicao prvia (PEDREIRA et al.,
1998d). Estes achados reforam o que se conhece sobre a fisiopatogenia do
vrus, cujos efeitos no parecem depender da reao inflamatria provocada
no hospedeiro e sim da ao direta sobre a clula, inibindo a sua
multiplicao.
79
O vrus da rubola considerado de baixo potencial destrutivo em

cultura de clulas in vitro e isto tambm deve ser responsvel pela alta
transmissibilidade encontrada no primeiro trimestre. Onde, ao contrrio do
que ocorre na maioria das outras infeces congnitas, como por exemplo
na toxoplasmose, a infeco se transmite menos no primeiro trimestre. Isto
provavelmente ocorre devido ao carter mais agressivo deste parasita que
acaba levando ao aborto ou ao bito fetal (PEDREIRA, 1997). Isto deve
ocorrer menos no caso da infeco pelo vrus da rubola.
A inibio sobre a multiplicao celular causada pelo vrus, pode
explicar a ausncia de leses inflamatrias em algumas placentas de fetos
infectados, que no entanto apresentaram muito baixo peso ao nascimento
(Caso 10).
PRADA & TSANG (1998) acreditam que o CIUR pode estar
relacionado a estes dois mecanismos: por leso direta do feto, alterando a
diviso celular, e pelas alteraes placentrias por leso do endotlio dos
capilares vilosos, impedindo circulao normal. Este ltimo mecanismo
explicaria as alteraes Dopplervelocimtricas encontradas e talvez tambm
a aparente ausncia de correlao com o peso fetal. Pois, como pudemos
observar no Caso 10, apesar do Doppler normal o peso do RN foi bastante
reduzido1500g, com 39sem. No entanto, ao contrrio do que ocorreu com o
peso, pareceu existir uma correlao positiva entre a alterao da
Dopplervelocimetria e a reduo do LA.
Outra questo importante seria tentar conhecer o papel da placenta
na transmisso, bem como, na determinao do comprometimento do
80
crescimento fetal. Existe um tempo de latncia em que a placenta impede

temporariamente a passagem do agente para o feto? Ser que isto poderia
explicar os diferentes graus de acometimento encontrados ao nascimento,
entre RN cujas mes tiveram o quadro clnico na mesma idade gestacional
(Casos 1 e 5). Isto poderia ser demonstrado pelo fato de que no caso 5 a
queda no canal crescimento ocorreu aps 21 semanas.
CRADOCK-WATSON et al. (1980) acreditam que a placenta pode
prevenir a transmisso vertical do vrus, embora no completamente. Ser
que isto poderia explicar o aumento transitrio da espessura placentria
encontrada ultra-sonografia em dois dos fetos no infectados?
Alterao da resposta ao estmulo sonoro

Em 1 caso em que a avaliao ps-natal mostrou disacusia bilateral,
foi possvel detectar tanto na cardiotocografia, quanto no teste motor descrito
por MIYADAHIRA (1989), a ausncia de resposta ao estmulo sonoro (Figura
11). Sem dvida, este um achado cuja avaliao requer muita cautela pois
isto pode ocorrer se o estmulo sonoro for inadequadamente aplicado (por
exemplo no polo plvico), ou se o feto estiver em sofrimento. Em
contrapartida, a reatividade pode ocorrer pelo estmulo mecnico que pode
ser acidentalmente tambm aplicado no momento da estimulao sonora.
No entanto, a possibilidade deste tipo de avaliao merece futuras
observaes.
81
Figura 11. Cardiotocografia basal mostrando feto ativo, aps o estmulo

sonoro no houve variao da freqncia cardaca fetal e o recm-nascido
apresentava disacusia bilateral.
Diagnstico invasivo
O diagnstico invasivo nos permite diagnosticar a infeco fetal,
porm raramente podemos determinar que tipo de defeito este recmnascido vai apresentar. Algumas malformaes podem ser diagnosticadas
pela ultra-sonografia ou pela ecocardiografia (por exemplo, estenose
pulmonar, no caso1), porm a retinopatia, a disacusia, o retardo de DNPM,
etc, s podem ser afastados aps o nascimento ou na evoluo destas
82
crianas. Existem relatos de indivduos infectados que tinham audio

normal e passaram a apresentar disacusia aps alguns meses ou anos
(COOPER et al., 1995).
No entanto, em nossa casustica, os defeitos ocorreram na totalidade
dos casos, onde a infeco se transmitiu. Foi importante notar que em um
caso a disacusia pde ser suspeitada a nvel pr-natal (Caso 10).
O
diagnstico
invasivo
demonstrou
ter
boa
sensibilidade
especificidade, embora nos parea ainda tardio. Na nossa casustica,

pudemos demonstrar a positividade da PCR nos trs casos em que esta
anlise foi realizada no lquido amnitico. Isto nos abre uma perspectiva de
podermos utilizar, semelhana do que atualmente realizado na
toxoplasmose (HOHLFELD et al., 1994), apenas a pesquisa do vrus no
lquido amnitico para o diagnstico pr-natal da doena. Isto tornaria o
diagnstico seguramente menos invasivo, pois o risco de perda fetal
associado amniocentese deve ser inferior ao da cordocentese e,
possivelmente teramos um diagnstico mais precoce.
Foi interessante tambm notar, na anlise do sangue obtido por
cordocentese, a presena de sinais sugestivos de infeco bacteriana, no
caso 2. Esta paciente evoluiu com febre e sinais de infeco ovular 8 horas
aps a realizao do exame invasivo e acabou dando luz a um neomorto
48 horas depois. Tambm pudemos isolar um herpesvrus no caso 13, nos
fazendo pensar numa co-infeco j que a PCR foi positiva no LA desta
paciente. Estes achados poderiam sugerir a presena de uma depresso da
imunidade fetal induzida pelo vrus da rubola, favorecendo a infeco
83
bacteriana e a co-infeco por outros vrus. Esta teoria, j sugerida por

DAFFOS et al. 1984, para explicar o falso-negativo da propedutica invasiva
antes da 22 semanas de gestao. Talvez esta co-infeco possa explicar
porque podemos encontrar reaes cruzadas na sorologia materna entre
alguns agentes infecciosos. A exemplo do que ocorreu no caso 21, onde a
sorologia para rubola positiva era, provavelmente, uma reao cruzada
com o vrus de Epstein-barr diagnosticado no feto desta paciente.
IgM positiva
Como pudemos afastar a presena de infeco pelo vrus da rubola
em 6 casos, e nos demais ela nos parece bastante improvvel, algumas
consideraes devem ser feitas no que concerne aos achados antomopatolgicos, ultra-sonogrficos e principalmente presena de outras
infeces associadas.
Ao nosso ver, foi bastante oportuno podermos diagnosticar a infeco
pelo vrus de Epstein-Barr no caso 21 (PEDREIRA et al. 1998c). Esta
gestante apresentava um Linfoma de Hodgkin que acabou levando-a ao
bito, poucos meses aps o parto, e esta patologia, conforme bem lembrado
pelo colega Paulo Faber, pode se associar infeco por este vrus. Como
os achados da cordocentese no eram comuns infeco pela rubola (IgM
especfica negativa, e elevao do nmero de plaquetas, ao invs de
plaquetopenia) foi realizada a pesquisa no material de necropsia que acabou
por identificar o vrus.
Analisando
os
aspectos
antomo-patolgicos
placentrios,
84
encontramos sinais de infeco viral em 3/8 casos. Isto nos leva a pensar
que a placenta possa ter bloqueado a passagem do vrus, nestes casos.
Alm disto, outras alteraes inespecficas, diferentes das encontradas no
grupo 1, puderam ser observadas.
Estas outras alteraes placentrias encontradas, associadas ao
encontro de outras alteraes ultra-sonogrficas como a microcefalia, a
presena de calcificaes intra-abdominais e o CIUR sem causa materna,
nos levam a pensar que, no s a infeco pelo Epstein-Barr, mas por
outros agentes etiolgicos, possa estar ocorrendo nestes casos e a IgM
positiva para rubola nada mais seria do que uma reao cruzada.
Outra hiptese a ser levantada a de que a rubola assintomtica
pode no levar infeco fetal, aspecto j observado por MILLER et al., em
1982 e ainda bastante controverso.
A IgM positiva ao nosso ver, o grande efeito colateral do perfil
sorolgico pr-natal pois, apesar de poder significar uma infeco recente
assintomtica, pode significar uma re-infeco, um falso-positivo da anlise
laboratorial, pode advir de uma reao cruzada com outros agentes (Caso
13) ou pode significar apenas uma persistncia mais prolongada da sua
positividade. Por exemplo, no caso 5, a IgM permaneceu positiva na me
por, pelo menos, 22 semanas aps o quadro agudo. Sendo que esta uma
tendncia que se observa quando ela pesquisada pelos mtodos mais
sensveis como o ELISA.
Algumas medidas podem ser adotadas para melhor esclarecimento
destes casos. A anmanese em busca de um quadro clnico sugestivo ou
85
contato com pessoa infectada. A sorologia de um pr-natal anterior,

demonstrando imunidade prvia. E eventualmente at uma histria de
vacinao recente contra rubola como ocorreu no caso 31.
Podemos tambm realizar a repetio sorolgica em 2 a 3 semanas
para se observar o comportamento dos ttulos de IgG, permitindo identificar
a presena de infeco aguda quando estes ttulos so ascendentes. A
pesquisa de avidez de IgG, que quando baixa poderia indicar uma infeco
recente. A realizao de mtodos menos sensveis, que estariam positivos
somente durante poucas semanas na infeco aguda, como por exemplo, a
imunofluorescncia. E ainda a pesquisa da sorologia contra outros agentes
etiolgicos, que pudessem estar cruzando com a rubola.
Entretanto, mesmo dispondo de todas estas alternativas, ainda pode
ser difcil afastar a presena da infeco aguda e esta hiptese,
normalmente tem um impacto muito importante para o aconselhamento do
casal, que em vista das altas taxas de transmisso vertical no primeiro
trimestre, pode no querer aguardar at o momento da propedutica
invasiva, preferindo no arriscar e partir para uma nova tentativa, numa nova
gestao.
Para estes casos, acreditamos que os nmeros apresentados neste
estudo, podem ser mais tranquilizadores, considerando-se o fato de que
todos os casos infectados, que prosseguiram com a gestao em algum
momento, apresentaram alguma alterao ultra-sonogrfica (principalmente
o CIUR). A nosso ver, descortina uma alternativa para a no indicao do
procedimento fetal invasivo realizando-se apenas um o acompanhamento
86
ultra-sonogrfico a cada quatro semanas. A propedutica invasiva, nestes

casos seria indicada apenas se surgissem alteraes no decorrer do
seguimento ultra-sonogrfico como ocorreu nos casos 18 e 21.
Para minimizar os efeitos deletrios da IgM positiva acreditamos ser
o papel do laboratrio muito importante. Sob o nosso ponto de vista, dever
do laboratrio perguntar paciente se ela est gestante, e em caso
afirmativo esta amostrar deve ter um tratamento diferenciado. Caso qualquer
sorologia resulte em suspeita de infeco aguda, o mdico responsvel pela
paciente, ou a prpria, devem ser alertados para que a repetio sorolgica
e at o envio deste material para um laboratrio de referncia possam ser
realizados a tempo. O grande problema que ns enfrentamos, na prtica
que estas gestantes acabam chegando ao servio mais de quatro semanas
aps a coleta inicial, no permitindo mais que outras provas sejam
realizadas em nosso laboratrio possam confirmar ou afastar a infeco
aguda.
Mesmo um laboratrio sem muitos recursos, mas com pessoal
interessado, com o simples congelamento e armazenamento da amostra,
nos permitiria esclarecer um grande nmero desses casos.
Diagnstico ps-natal
O diagnstico ps-natal da rubola durante muito tempo baseou-se no
isolamento viral, pois a sensibilidade do diagnstico sorolgico, com os
mtodos disponveis, no RN era baixa. Nos dias de hoje o contrrio
verdadeiro, o diagnstico tem cada vez mais se baseado no encontro da IgM
positiva no RN (CRADOCK-WATSON, 1991). No entanto, em alguns casos
87
subclnicos ela pode ser negativa ao nascimento e para o seu diagnstico

seria necessrio o acompanhamento da queda dos ttulos de IgG ao longo
dos primeiros 6 a 12 meses de vida para se confirmar a presena da
infeco congnita (COOPER et al., 1995). Porm, CRADOCK-WATSON et
al. (1976) estudando RN portadores de infeco congnita encontraram a
IgM positiva em 96% dos casos infectados.
A positividade da IgM ao nascimento ou a presena de IgG
pesquisada somente aos 12 meses de idade, foram os critrios utilizados por
CRADOCK-WATSON et al. (1980) e por MILLER et al. (1982), em seu
trabalho clssico, para diagnstico ps-natal da infeco. Portanto, seus
nmeros mais elevados de transmisso vertical comparados aos nossos,
podem se dever ao fato de que a IgM ao nascimento pode ser falso-positiva
e a presena de IgG aps 1 ano de idade pode ser devida a uma infeco
adquirida aps o nascimento, que embora rara (CRADOCK-WATSON,
1991), seria possvel durante uma epidemia. De acordo com COOPER et al.
(1995) o nmero verdadeiro de infeces estaria entre o encontrado quando
se pesquisa a IgM positiva ao nascimento e aquele onde se pesquisa a
persistncia da IgG aos 12 meses de idade.
Estas diferenas de metodologia talvez, tambm expliquem o fato de
MILLER et al. (1982), terem encontrado um menor nmero defeitos nos fetos
infectados, que aquele encontrado em nossa casustica.
Tomando como exemplo o caso 1 da nossa casustica, onde a IgM
pesquisada no sangue de cordo foi negativa aps o nascimento, podemos
demonstrar, tanto a importncia do diagnstico pr-natal (IgM contra rubola
88
positiva na cordocentese) e da tentativa de isolamento ou identificao viral

aps o nascimento. Quanto a importncia da realizao da propedutica
complementar armada, aps o parto (este RN apresentava disacusia, que foi
diagnosticada atravs do potencial evocado realizado logo aps o parto).
H 10 anos atrs, quando foram avaliados os casos da ltima
publicao de MILLER em 1991, talvez a infeco deste RN pudesse ser
considerada assintomtica e o diagnstico pudesse passar despercebido no
perodo neonatal imediato. Pois o CIUR poderia no ter sido diagnosticado,
j que o parto ocorreu com 34 semanas, e o baixo peso poderia ser devido
prematuridade, alm de no existiam malformaes bvias, como a catarata
(Figura 10). Hoje sabemos que para uma avaliao adequada da idade
gestacional importante a realizao da ultra-sonografia de primeiro
trimestre que pode alterar a datao realizada pela DUM em 30 a 40% dos
casos.
Desta forma, o melhor desenho para um estudo prospectivo seria a
datao adequada atravs do ultra-som de primeiro trimestre, confirmada
aps o nascimento. Aps o nascimento realizar a sorologia e a propedutica
complementar e, nos casos em que a infeco no pudesse ser confirmada,
acompanhar de forma seriada a queda a IgG at a sua negativao.
Preveno
Nossos resultados mostraram que 53,4% das gestantes que
apresentaram rubola tinham uma ou mais gestaes anteriores, o que
concorde com outros estudos, demonstra a importncia da vacinao
89
rotineira aps o parto, justificando inclusive a realizao de rotina da reao

sorolgica no incio da gestao. No entanto, em quatro delas alm do parto
havia histria de um aborto anterior ou uma gestao molar anterior (Caso
3), o que coloca tambm estas duas eventualidades ainda como momentos
importantes para a vacinao.
Ao nosso ver, um dos melhores momentos para realizar a sorologia,
no s da rubola, mas tambm de outras infeces, como por exemplo, a
toxoplasmose e o HIV, seja o perodo pr-concepcional, quando a paciente
procura o ginecologista para anticoncepo. Vacinando, portanto as
pacientes ainda suscetveis em idade frtil, j que a vacinao contra a
rubola na primeira infncia hoje rotina, em nosso meio.
Consideraes finais
Mesmo os grandes avanos no campo da propedutica fetal invasiva
no permitiram ainda superar uma das grandes limitaes do diagnstico
invasivo pr-natal, que o fato de podermos estabelecer se ocorreu ou no
a infeco fetal, porm raramente podermos estabelecer que tipo de
acometimento ps-natal estes indivduos iro apresentar.
Ao nosso ver, o estabelecimento, a nvel pr-natal, das repercusses
fetais esperadas, pode nos auxiliar no aconselhamento tanto dos casos
suspeitos quanto de infeco materna comprovada no primeiro trimestre da
gestao.
No presente estudo tivemos a oportunidade de acompanhar a
evoluo pr-natal e neonatal de indivduos portadores de rubola
90
congnita. Este conhecimento nos levou a propor novas alternativas

diagnsticas e novas formas de aconselhamento, que acreditamos nos
permitiro preservar o bem estar dos fetos no acometidos.
A complexidade do assunto grande e estamos, a cada, dia
aprendendo um pouco mais, se no sobre a doena em si, pelo menos um
pouco mais sobre a grande experincia de viver.
91
6. Concluses
1. A transmisso vertical nos casos de infeco materna sintomtica
(quadro clnico com comprovao sorolgica) entre 2 a 14 semanas
ocorreu em 64,3% (9/14) dos casos. A malformao ocorreu em 37,5%
(3/8) dos casos infectados, porm em nenhum caso ela aconteceu
quando a infeco materna ocorreu acima da 6a semana.
2. O nmero de defeitos foi inversamente proporcional idade gestacional
do quadro clnico materno e todos os nascidos-vivos infectados
apresentaram algum defeito.
3. A sobrevida, num seguimento ps-natal mdio de 35,2 meses, foi de
62,5%.
4. Pelo menos uma alterao ultra-sonogrfica foi encontrada nos casos
infectados, a saber: crescimento intra-uterino retardado, oligomnio,
hematoma retroplacentrio, dilatao dos ventrculos cerebrais, fossa
posterior aumentada, estenose de valva pulmonar e refluxo tricspide
importante.
a) A espessura placentria estava alterada em 30,8% (4/13) casos e a
sua reduo se correlacionou mais com a presena de infeco fetal.
b) A ecocardiografia fetal detectou tanto a presena de alteraes
estruturais, quanto a de alteraes funcionais transitrias.
c) Dopplervelocimetria estava alterada em 3 dos 5 fetos acometidos.
5. O crescimento intra-uterino retardado simtrico foi encontrado em todos
os fetos infectados em que a gestao evoluiu at o terceiro trimestre e
foi diagnosticado em mdia com 25,1 semanas de gestao.
92
6. Todos os casos infectados apresentaram IgM especfica para rubola

positiva e eritroblastose, no sangue fetal. A PCR para identificao do
vrus da rubola foi positiva no lquido amnitico em todos os casos em
que ela foi pesquisada.
7.
A vilosite, a vasculite e as incluses virais foram encontradas em 50%

(4/8) dos fetos infectados e 37,5% (3/8) no apresentaram qualquer
alterao inflamatria.
8. A idade gestacional mdia do parto entre os infectados foi de 33,8

semanas e o peso mdio dos recm-nascidos foi de 1365,6g, ambos
foram significativamente inferiores aos valores encontrados no grupo no
infectado.
9. A disacusia e os fetos pequenos para a idade gestacional foram
encontrados em todos os nascidos-vivos infectados. Outras repercusses
neonatais encontradas foram a catarata, a corioretinite tipo sal e
pimenta, a persistncia do canal arterial, a estenose da pulmonar e o
espessamento das valvas pulmonar e artica, dilatao ventricular
cerebral,
leses
anxico-isqumicas
alargamento
da
cisterna
retrocerebelar. A microcefalia no foi encontrada em nenhum destes

casos.
10. Nos casos em que a gestante apresentou IgM positiva no incio do prnatal (na ausncia de quadro clnico ou contato com indivduo infectado),
nenhum dos recm-nascidos apresentou quadro clnico ou evidncia
sorolgica de infeco pelo vrus da rubola ao nascimento. Porm, em
93
um dos casos pudemos confirmar a presena de infeco pelo vrus de

Epstein-Barr.
95
Detalhes demogrficos e resultados do exames ps-natais no grupo 1.

CASO
I
G P
Data
QC IGMQC Soro
POTENCIAL EVOCADO
1 27
2 1 DUM
6
11 MP
Ausente bilateral
2 24
1 0 DUM
12
1 MP
3 25
1 0 DUM
2
7 MP
Ausente bilateral
4 34
3 2 DUM
6
4 MP
Normal
5 24
4 2 US
6
22 SO
Ausente bilateral at 105 DB
6 25
2 1 US+AP
2
0 SO
7 20
1 0 DUM
10
2 SO
Ausente a E e D 85DB
8 32
6 4 DUM
12
4 MP
9 18
1 0 DUM
9
8 MP
Resp bilateral 60dB, 1o Ausente E e D at 60DB
10 25
1 0 DUM
11
0 SO*
Ausente bilateral
11 23
2 1 DUM
14
2 SO
Normal
12 26
1 0 DUM
-1
9 MP
Normal
13 19
1 0 DUM
5
2 MP
14 25
2 1 DUM
10
1 MP
Normal
15 36
3 1 DUM
10
1 SO
Normal
I: idade
G: nmero de gestaes
P: nmero de partos
Data: datao
US: ultrasonografia
IGMQC: Intervalo entre o quadro clnico e a IgM positiva
SORO: Confirmao sorolgica do quadro clnico
SO: soroconverso
MP: IgM positiva
*IgM positiva e IgG ainda negativa no primeiro dia do quadro clnico.
96
Detalhes dos resultados do exames ps-natais aos quais os casos do grupo 1 foram submetidos.
CASO
CRANIO
1 USG dilatao VL e 3o + suspeita calcificaes
23 USG e Tomo normais
4 RX normal
5 USG e RX normais
67 USG normal
89 USG sugere infeo, CT sugere LAI
10 Tomo normal. Focos hipodensos SB
11 USG normal
12 USG normal
13 14 USG e RX normal
15 USG normal
LAI: leso anxico-isqumica
SB: substncia branca
NNI: perodo neonatal imediato
FUNDO OLHO
Catarata bilateral/microftalmia
Catarata completa a D e parcial a E
Normal
Normal
Normal
Normal
Retinopatia sal e pimenta
Normal
Normal
Normal
Normal
Evoluo
2m
3a1m
NNI
4a
3a3m
NNI
2a3m
2a1m
1m
6m
3m
NNI
I
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
No
No
Sim
No
No
97
Curva de crescimento fetal do caso 1, feto infectado.
98
99
100
101
102
103
104
8. Referncias bibliogrficas
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DENISE ARAJO LAPA PEDREIRA

Tese apresentada Faculdade de Medicina da

Dedico este trabalho ao meu marido, meu companheiro, meu professor,

No incio deste sculo, no interior de Sergipe,

Jnior e demais funcionrios, do setor de arquivo do Instituto da Criana

AIG: adequado para a idade gestacional

pesquisadores Alemes que a denominaram Rtheln. Em 1866, foi

1.2. Diagnstico da infeco materna

No entanto, podem ocorrer falso-positivos na pesquisa da IgM,

1.3. Prevalncia entre gestantes

1.4. Transmisso vertical

novamente nas ltimas semanas de gestao (Grfico 1). No entanto

Grfico 1. Transmisso vertical da rubola e risco total de defeitos aps o

11a12 13a14 15a16 17a18 19a22 23a26 27a30 31a36

Idade gestacional do quadro clnico

Isto ocorre, principalmente quando se analisam estudos realizados at

Recentemente DAFFOS et al. (1984) encontraram 77% de infeco

quando a imunidade materna foi obtida atravs da vacinao (BEST et al.,

1.5. Risco de defeito

Tabela 1. Risco total de acometimento pela rubola, de acordo com a idade

gestacional at a 16a semana, nos fetos acometidos foram encontradas

1.6. Infeco fetal

sangue fetal (3positivos/3colhidos) e ocorreram 4 casos de falso-negativo da

1.7. Vilo corial

1.8. Crescimento fetal

citomegalovrus e o toxoplasma seriam os nicos agentes infecciosos sobre

1.9. Diagnstico no recm-nascido

reduzindo em aproximadamente 50% os casos de rubola congnita

A primo-infeco no primeiro trimestre leva infeco fetal e

Miller e col. relataram que a infeco fetal aps rubola

No entanto, apesar deste estudo ser prospectivo, totalizando 1016

Desde a publicao destes dados, a metodologia diagnstica mudou

ecocardiografia, a ultra-sonografia e/ou a tomografia computadorizada de

1. Avaliar a transmisso vertical da rubola e o risco de malformao fetal

Dopplervelocimtricas associadas infeco fetal.

Estudo retrospectivo dos casos atendidos pelo Grupo de Medicina

3.1. Protocolo de assistncia

A propedutica fetal invasiva realizada a partir da 22a semana de

Esquema 1. Protocolo de conduta sobre a rubola durante a gestao, na

* a partir de 1994, todos estes casos duvidosos passaram a ter somente

Caso se confirme a infeco fetal e os pais manifestem o desejo de

encaminhado ao poder judicirio pelos pais que solicitam o procedimento,

3.2. Critrios de incluso

3.3. Critrios de excluso

2) Pacientes que iniciaram pr-natal com IgM positiva colhida em outro

3.4. Caracterizao dos grupos

acompanhado de comprovao sorolgica de infeco pelo vrus da rubola

GRUPO 2. Gestantes que apresentaram somente suspeita sorolgica,

3.5. Idade gestacional

3.6. Quadro clnico materno

3.7. Metodologia laboratorial

3.8. Diagnstico invasivo

3.9. Alteraes ultra-sonogrficas

3.10. Ecocardiografia fetal

3.11. Crescimento Fetal

uma queda mais acentuada do crescimento abdominal, nestas casos a

3.12. Alteraes da Dopplervelocimetria

3.13. Aspectos anatomo-patolgicos

mononuclear, a corioamnionite, a vilosite e a vasculite.

3.14. Avaliao ps-natal

A avaliao ps-natal foi realizada atravs: do exame fsico e

anterior diferir do subseqente, em mais de duas semanas. Foram

3.15. Infeco congnita