Sistemas de Informacion

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OSPITAL ITAL
Anatoma de
los Sistemas de
Informacin en Salud
Realizado en conjunto con:
Department of Medical Informatics & Epidemiolog

Oregon Health & Science University
American Medical Informatics Association

10x10 Program
Sistemas de Informacin en Salud
Tabla de Contenidos
Introduccin................................................................................................................................ 3
Conceptos generales sobre Sistemas de Informacin .......................................................... 4
Sistemas......................................................................................................................................... 4
Sistemas de informacin ............................................................................................................ 5
Elementos Constituyentes...................................................................................................... 6
Actividades .............................................................................................................................. 6
Clasificacin........................................................................................................................... 10
Funciones................................................................................................................................ 10
Evolucin Histrica de los Sistemas de Informacin en Salud ............................................ 14
Sistemas Monolticos o Centralizados.................................................................................... 15
Arquitectura ........................................................................................................................... 15
Ejemplos .................................................................................................................................. 16
Sistemas Modulares o Departamentales .............................................................................. 17
Arquitectura ........................................................................................................................... 18
Ejemplos .................................................................................................................................. 20
Sistemas Distribuidos.................................................................................................................. 20
Arquitectura ........................................................................................................................... 22
Ejemplos .................................................................................................................................. 23
Sistemas Integrados .................................................................................................................. 23
Arquitectura ........................................................................................................................... 24
Ejemplos .................................................................................................................................. 25
Planificacin estratgica de los Sistemas de Informacin en Salud ................................. 28
Componentes de los Sistemas de Informacin en Salud .................................................... 31
Componente Computacional ............................................................................................... 35
Hardware ................................................................................................................................ 35
Software .................................................................................................................................. 35
Conectividad......................................................................................................................... 36
Componente de Sistemas Administrativos........................................................................... 36
Gestin de pacientes........................................................................................................... 37
Gestin de recursos .............................................................................................................. 37
Gestin de productos .......................................................................................................... 38
Gestin de registros mdicos.............................................................................................. 38
Gestin contable y financiera ............................................................................................ 38
Componente de Sistemas Departamentales Clnicos ....................................................... 39
Sistema de informacin de Laboratorio de Anlisis Clnicos ........................................ 39
Sistema de informacin de Radiologa............................................................................. 40
Sistemas de Monitoreo ......................................................................................................... 41
Componente de Interoperabilidad....................................................................................... 41
Operativa o fsica.................................................................................................................. 42
Funcional o semntica......................................................................................................... 42
Componente de Servicios Terminolgicos ........................................................................... 44
Componente de Registro Clnico Electrnico ..................................................................... 46
Componente de Registro Personal de Salud....................................................................... 48
1
Curso de Introduccin a la Informtica Biomdica
Hospital Italiano de Buenos Aires
Componente de Seguridad.................................................................................................... 48
Componente de Soporte para la Toma de Decisiones..................................................... 49
Componente de Agregacin de la Informacin ............................................................... 50
Componente Organizacional ................................................................................................ 50
Referencias Bibliogrficas ....................................................................................................... 52
Lecturas Complementarias ..................................................................................................... 56
Lecturas Recomendadas ........................................................................................................ 56
Lecturas Adicionales................................................................................................................. 57
2
Introduccin
Esta unidad esta dedicada a los Sistemas de Informacin en el mbito de la Salud (SIS),
se abordarn tpicos referentes a los sistemas en general y a los sistemas de
informacin en particular, poniendo nfasis en aquellos que utilizan recursos
computacionales para su funcionamiento. Se brindar una breve resea histrica de los
SIS desde sus inicios en los mbitos hospitalarios y con foco en la automatizacin de
procesos administrativos, hasta los modernos sistemas integrados que dan soporte a
complejas redes asistenciales ahora con el foco puesto en la gestin clnica y centrada
en el paciente. Para finalizar se utilizar una clasificacin funcional para analizar los
componentes que conforman los SIS modernos que tienen como objetivo informatizar la
denominada capa clnica de sus organizaciones.
3
Conceptos generales sobre Sistemas de

Informacin
Para entender el devenir histrico de la aplicacin de Sistemas de Informacin en el
mbito de la Salud (SIS), es importante entender los componentes de los sistemas de
informacin y como estos afectan las organizaciones, los individuos que la componen y
los intereses pblicos por fuera de las mismas. Los sistemas de informacin proveen
oportunidades para mejorar los procesos internos, crean ventajas competitivas en el
mercado, mejoran la investigacin y mejorar la calidad de atencin de los pacientes.
A continuacin veremos algunos conceptos sobre los sistemas en general, su definicin,
sus componentes para luego poner foco en los sistemas de informacin.
SISTEMAS
En un sentido amplio, entendemos a un sistema como un conjunto ordenado de
elementos cuyas propiedades se interrelacionan e interactan de forma armnica
entre s en busca de un fin especifico del todo que los agrupa [1].
Cada sistema existe dentro de otro ms grande, por lo tanto un sistema puede estar
formado por subsistemas y partes o componentes, y a la vez puede ser parte de un
supersistema. Los sistemas reciben (entrada) datos, energa o materia del ambiente y
proveen (salida) informacin, energa o materia como puede observarse en la siguiente
figura.
Elementos que conforman un sistema
4
El resultado de un sistema no puede ser explicado por las particularidades de los

componentes que lo forman. Un grupo de elementos no constituye un sistema si no hay
una relacin e interaccin, que de la idea de un "todo" con un propsito.
Un sistema puede ser clasificado de muchas maneras:
natural (sistema nervioso)

artificial (creado por el hombre)
fsico o concreto (una computadora, un televisor, un humano)
abstracto o conceptual (un software)
Por otra parte, los sistemas tienen lmites o fronteras que los diferencian del ambiente,
medio externo que los envuelve fsica o conceptualmente. El sistema tiene interaccin
con el ambiente, del cual recibe entradas y al cual le devuelve salidas. Si hay algn
intercambio entre el sistema y el ambiente a travs de ese lmite, el sistema es abierto,
de lo contrario, el sistema es cerrado.
SISTEMAS DE INFORMACIN
Una vez definidos los sistemas en general podemos pasar a un subtipo de sistemas que
tienen como funcin principal el procesamiento de la informacin: los sistemas de
informacin.
Podemos definir a los sistemas de informacin como un conjunto organizado de
elementos, que pueden ser personas, datos, actividades o recursos materiales en
general, que interactan entre si para procesar los datos y la informacin (incluyendo
procesos manuales y automticos) con el fin de distribuirla de la manera ms
adecuada posible en una determinada organizacin o entidad en funcin de sus
objetivos. La siguiente figura representa la conformacin de los sistemas de
informacin.
Conformacin de los sistemas de informacin

5
En un sentido amplio, un sistema de informacin no necesariamente incluye equipo

electrnico (hardware). Sin embargo es muy comn, y en el contexto de este curso,
que se utilice como sinnimo de sistema de informacin computarizado, por lo cual
este tipo de sistemas son:
Una combinacin de recursos tecnolgicos, personas y procesos para capturar,
transmitir, almacenar, manipular y presentar informacin.
Elementos Constituyentes
Los elementos que conforman un sistema de informacin computarizado son de
naturaleza diversa y normalmente incluyen:
El equipo computacional; es decir, el hardware necesario para que el sistema de
informacin pueda operar. Lo constituyen las computadoras y el equipo perifrico que
puede conectarse a ellas.
El recurso humano que interacta con el sistema de informacin el cual esta formado
por las personas que utilizan el sistema, alimentndolo con datos o utilizando los
resultados que se genere.
Los datos o informacin que son introducidos en el sistema, son todas las entradas que
este necesita para generar como resultado la informacin que se desea.
Los programas que son ejecutados por la computadora, y producen diferentes tipos de
resultados. Los programas son la parte del software del sistema de informacin que
har que los datos de entrada introducidos sean procesados correctamente y generen
los resultados que se esperan.
Las telecomunicaciones que son bsicamente hardware y software, facilitan la
transmisin de texto, datos imgenes y voz en forma electrnica.
Procedimientos que incluyen las polticas y reglas de operacin, tanto en la parte
funcional del proceso de negociacin como los mecanismos para hacer trabajar una
aplicacin en la computadora.
Un buen ejemplo de un sistema de informacin en el ambiente hospitalario es el sistema
para cargar rdenes mdicas. El objetivo del sistema es procesar las rdenes de
exmenes complementarios prescriptas por los mdicos. El sistema est compuesto por
un grupo de componentes, incluyendo las personas (enfermeras, mdicos, secretarias,
personal de laboratorio), datos, proceso de trabajo y tecnologas de la informacin.
Cada uno de estos componentes interacta por medio de relaciones definidas. Las
personas ingresan las rdenes de una manera predefinida por medio de una
computadora (hardware) interaccionando con un programa (software). Por medio de
interacciones predefinidas entre el hardware y el software las rdenes son procesadas y
posteriormente las rdenes son ejecutadas (objetivo) en tiempo y forma.
Actividades
Un sistema de informacin realiza cuatro actividades bsicas (ver figura):
6
1.
2.
3.
4.
Entrada
Almacenamiento
Procesamiento
Salida de la informacin
Actividades de un sistema de informacin computarizado

A continuacin se describen someramente estas 4 actividades. Las mismas sern
descriptas con mayor detalle en la prxima unidad dedicada al componente
computacional.
1. Entrada de informacin
La entrada de informacin es el proceso mediante el cual los sistemas de informacin
toman los datos que requiere para procesar la informacin. Las entradas pueden ser
manuales o automticas:
1. Las entradas manuales son aquellas que son proporcionadas en forma directa
por el usuario
2. Las entradas automticas provienen o son tomadas de otros sistemas o
mdulos. Esto ltimo se denomina interfaces automticas. As, un sistema de
laboratorio podr tener una interfase automtica de entrada con el analizador
de muestras biolgicas. Los dispositivos tpicos de entrada de datos a los
sistemas de informacin computarizados son las cintas magnticas, las
unidades de disquete, los lectores de cdigo de barras, lpices pticos,
scanner, los monitores sensibles al tacto, lectores CD-ROM, lectores de DVD, el
ratn, el teclado, etc.
2. Almacenamiento de la informacin
El almacenamiento es una de las actividades o capacidades ms importantes que
tiene una computadora, ya que a travs de esta propiedad el sistema puede recordar
la informacin guardada en la sesin anterior. Esta informacin suele ser almacenada
7
en estructuras de informacin denominadas archivos en su versin simple, o en base de

datos en su modalidad compleja. Algunos dispositivos de almacenamiento son los
discos magnticos o duros, los discos flexibles o disquetes, los discos compactos (CDROM), los discos de alta capacidad (zip), los discos de video (DVD). Existen otros
mecanismos de almacenamiento, los cuales sern explicados ms adelante en otra
unidad.
3. Procesamiento de la informacin
Depende de las capacidades que el sistema de informacin contenga en cuanto a la
demora de esta accin. El procesamiento esta preestablecido en una secuencia
especfica de operaciones. En el ordenador el software se encarga de esto.
4. Salida de la informacin
Tiene la funcin de sacar los datos ingresados o ya procesados. En la computadora
este destino es llevado a cabo por dispositivos como impresoras, plotters, CD, diskettes,
monitores, etc. Toda salida puede ser la entrada a otro sistema de informacin.
Existen muchos tipos de sistemas de informacin al servicio de distintas reas o ramas
del desarrollo humano. Siguiendo el ejemplo de las computadoras, existen sistemas
operativos, expertos, de soporte para la toma de decisiones, de gestin, etc. Al servicio
de salud se han diseado sistemas de informacin geogrfica que monitorean
desigualdades de salud que complementan polticas sanitarias y de salud pblica. En
otras ramas de desarrollo existen sistemas de informacin de transacciones, sistemas de
informacin de conocimiento, sistemas de informacin de apoyo a grupos, etc.
Resumiendo lo visto hasta ahora, podramos decir, y en un sentido amplio, que el rol de
las computadoras (como sistemas de informacin) es la conversin de datos en
informacin. Cada pieza de datos debe ser ingresada por una persona, o por otro
sistema de informacin, o por un conjunto de equipos (por ejemplo monitores que
capturan seales biolgicas de los pacientes). La informacin de salida es entregada a
los miembros del equipo de salud o se convierte en la informacin de entrada de otro
sistema.
Aqu vale la pena aclarar que si bien trminos tales como datos, informacin y
conocimiento suelen ser comnmente usados para expresar la misma idea, en el
campo del procesamiento de la informacin, estos trminos tienen precisas
definiciones y proveen las claves para el diseo, desarrollo y evaluacin de los sistemas
de informacin en relacin a las funciones que ellos dan soporte.
Veamos rpidamente cules son sus caractersticas:
Datos: son la representacin de un hecho o fenmeno a travs de signos y seales. Son
elementos primarios de informacin que por s solos son irrelevantes como apoyo a la
toma de decisiones. Por ejemplo, el nmero 110 es una pieza de dato sin significado en
si mismo. Pero en otro contexto, 110 puede significar diferentes cosas: un valor de
8
presin sistlica, la frecuencia cardiaca, el nmero de una habitacin, un cdigo

secreto, etc.
Informacin: es un conjunto de datos procesados que tienen un significado (relevancia,
propsito y contexto) y que por lo tanto son de utilidad para quin debe tomar
decisiones, al disminuir su incertidumbre. Los datos se convierten en informacin
cuando su creador les aade significado:
Contextualizando: se sabe en qu contexto y para qu propsito se generaron.
Categorizando: se conocen las unidades de medida que ayudan a interpretarlos.
Calculando: los datos pueden haber sido procesados matemtica o estadsticamente.
Corrigiendo: se han eliminado errores e inconsistencias de los datos.
Condensando: los datos se han podido resumir de forma ms concisa (agregacin).
Por ejemplo, si tomamos los datos 36, 38, 37, 36, estos no tienen significado, sin
embargo, si le adicionamos otros datos a esta cadena de nmeros y los filtramos,
formateamos y manipulamos, estos pueden ser ledos como la curva de temperatura
oral del paciente Prez 20-10-07: 10.00 AM 36; 2.00 PM 38; 4.30 PM 37; 10.30 PM 36. Los
grficos y las tablas son buenos ejemplos de conversiones de datos de laboratorio en
informacin significativa.
Un sistema computarizado puede convertirse en un sistema de informacin si provee
datos que fueron formateados, manipulados, o presentados de una forma adecuada.
Conocimiento: es la sntesis de la informacin que derivada de la interpretacin de los
datos y que provee una base lgica para la toma de decisiones. Por ejemplo, la
informacin sobre los registros de
temperatura del paciente Prez
podran convertirse en conocimiento
si su mdico, el cual reconoce que el
paciente tuvo fiebre, combina dicha
informacin contextual con su saber y
asume que el paciente tiene una
infeccin.
En la siguiente figura se resume la
relacin entre datos, informacin y
conocimiento.
En otras clases retomaremos estos
conceptos. Ahora seguiremos con la
clasificacin y las funciones de los
sistemas de informacin.
Relacin entre datos, informacin y
conocimiento
9
Clasificacin
Los sistemas de informacin (SI) en el mbito de la salud dan soporte a todo el proceso
de atencin de pacientes. Es importante tener en cuenta que los sistemas de
informacin se presentan de variadas formas, las cuales dan soporte a las facetas,
operacionales, clnicas y administrativas de dicho proceso. Existen mltiples criterios
para clasificar los sistemas de informacin. Segn el entorno de aplicacin podemos
clasificarlas en:
Entorno transaccional: una transaccin es un suceso o evento que crea/modifica los
datos. El procesamiento de transacciones consiste en captar, manipular y almacenar
los datos, y tambin, en la preparacin de documentos; en el entorno transaccional,
por tanto, lo importante es qu datos se modifican y cmo, una vez ha terminado la
transaccin.
Entorno decisional: este es el entorno en el que tiene lugar la toma de decisiones en
una organizacin. Decisiones se toman a todos los niveles y en todas las reas, por lo
que todos los SI de la organizacin deben estar preparados para asistir en esta tarea.
Funciones
Desde un sentido amplio, los sistemas de informacin en salud proveen comunicacin
entre los miembros del equipo de salud y dan soporte organizacional a las necesidades
de informacin necesarias para realizar operaciones, planeamiento, atencin del
paciente y el registro de sus actos.
Una organizacin de salud, ya sea una clnica o un hospital, es una entidad
operacional compleja. Grandes volmenes de informacin y altos niveles de
comunicacin se requieren para su ptima eficiencia y eficacia. A travs de
arquitecturas de comunicacin, bases de datos y aplicaciones, los sistemas de
informacin ayudan a manejar esta complejidad coordinando tareas de trabajo,
integrando, organizando, almacenando y proveyendo informacin para dar soporte a
la toma de decisiones.
Desde una perspectiva clnica, el planeamiento puede ser rudimentario, por ejemplo
para mantener adecuadamente el inventario de medicamentos, insumos, instrumental
y equipamiento mdico. Desde una perspectiva de gestin, el planeamiento puede ser
fundamental para determinar los servicios que deben ser ofrecidos, cuantas camas
deben permanecer en actividad, etctera. Los sistemas de informacin pueden asistir
en ambas funciones.
La siguiente figura resume las principales funciones bsicas que las computadoras
cumplen en el manejo de la informacin en los sistemas de salud.
10
Funciones de los sistemas de informacin en salud

Describiremos brevemente de que trata cada una de esas funciones:
1. Adquisicin y presentacin de datos

Los profesionales de la salud requieren de asistencia en la adquisicin de datos para
tratar con la cantidad de datos que deben ser recolectados y procesados en su
prctica diaria. Uno de los primeros usos de las computadoras en el ambiente mdico
fue el anlisis automtico de los especimenes de sangre y otros fluidos por instrumentos
que medan concentraciones qumicas o que contaban clulas y organismos. Estos
sistemas entonces presentaban los resultados de dichos anlisis en un forma clara,
sealando cuando los resultados estaban fuera del rango esperado y alertando a los
profesionales. Los sistemas de monitoreo, as como la recoleccin de datos fisiolgicos
directamente desde los pacientes fue otro de las aplicaciones iniciales de las
tecnologas informticas aplicadas al cuidado de los pacientes. Dichos sistemas
aseguran que los signos vitales, electrocardiogramas y otros indicadores del estado del
paciente sean frecuente y consistentemente medidos.
2. Administracin de registros
Dada la gran cantidad de datos e informacin que se maneja y procesa en el mbito
de la salud no es de sorprender que la recoleccin y procesamiento de registros sea
una de las principales funciones de muchos sistemas de informacin computarizados
en la salud.
Las computadoras son buenas para realizar tediosas y repetitivas tareas de
procesamiento de datos, tales como recolectar y tabular, combinar datos
relacionados, formatear y producir reportes. Ellas son particularmente tiles para el
11
procesamiento de grandes volmenes de datos. La facturacin automtica es una

aplicacin natural de las computadoras en el ambiente de la salud, y fue tpicamente
el primer componente instalado cuando un hospital, clnica, o consultorio decida usar
un sistema de informacin computarizado.
3. Comunicacin e integracin
En hospitales y en otras instituciones de salud a gran escala, los datos recolectados por
mltiples profesionales, que trabajan en una variedad de ambientes, necesitan de una
constante comunicacin entre ellos para brindar adecuadamente atencin a los
pacientes. La informacin debe estar disponible para la toma de decisiones cuando y
donde ellos lo necesitan, independientemente de cuando y donde fue obtenida. Las
computadoras colaboran en el almacenamiento, transmisin, disponibilidad y
presentacin de dichos datos. El registro mdico o historia clnica es el principal
vehculo para la comunicacin de informacin clnica. La principal limitacin del
tradicional registro mdico en papel es la concentracin de la informacin en una
simple ubicacin, impidiendo el acceso simultneo de dicha informacin por mltiples
profesionales. Los sistemas de informacin hospitalarios y las historias clnicas
electrnicas permiten la distribucin de muchas actividades, tales como la admisin,
agendamiento, e inspeccin de registros mdicos en diversos sitios simultneamente.
Ya fuera de los muros institucionales, las redes de comunicacin permiten compartir
informacin entre computadoras independientes, geogrficamente distribuidas.
4. Vigilancia
El disponer de reacciones o avisos frente a los distintos datos es crucial para otorgar
atencin de salud de calidad. Los sistemas de vigilancia y monitoreo de pacientes
pueden ayudar a los profesionales a filtrar datos relevantes para la atencin de los
pacientes, llamando la atencin sobre eventos o situaciones significativas. Por ejemplo,
los sistemas de laboratorio rutinariamente identifican y marcan resultados anormales de
determinaciones qumicas, al igual que los sistemas de monitorio de pacientes en
cuidados intensivos, detectan anormalidades en el estado de un paciente y hacen
sonar alarmas que alertan a enfermeros y mdicos de cambios potencialmente
peligrosos. La utilizacin de sistemas de informacin tambin permite, adems de la
tpica vigilancia infectolgica de patologas agudas, realizar vigilancia de
enfermedades crnicas, la principal causa de morbimortalidad a nivel mundial. La
vigilancia tambin se extiende ms all de los ambientes institucionales. La aparicin
de nuevas enfermedades infecciosas, reacciones inesperadas a nuevos medicamentos
y efectos ambientales deben ser monitoreados y los sistemas de informacin a nivel de
la salud pblica son un ejemplo de vigilancia epidemiolgica.
5. Almacenamiento y recuperacin
El almacenamiento y la recuperacin de la informacin son esenciales para todos los
sistemas de informacin computarizados. El almacenamiento permite compartir
informacin entre usuarios en forma asincrnica. Dicho almacenamiento debe estar
bien organizado e indexado para que la informacin depositada en un sistema sea
fcilmente recuperada. Las interfases de consulta, tanto para actividades asistenciales
12
como de investigacin, asisten a los profesionales para el acceso a grandes volmenes

de informacin relativa a los pacientes. Los sistemas de recuperacin bibliogrficos
tambin son un componente esencial de los servicios de informacin en salud.
6. Anlisis de datos
Los datos crudos adquiridos por sistemas informticos son detallados y voluminosos. Los
sistemas de anlisis de datos deben proveer ayuda a quienes toman decisiones
mediante la presentacin de informacin intrnseca en una forma clara y entendible.
La presentacin de la informacin debe usar grficos para facilitar el anlisis de
tendencias y parmetros secundarios (medias, desviaciones, tasas, etc.). Los sistemas
de investigacin clnica tienen mdulos para la realizacin de poderosos anlisis
estadsticos sobre grandes sets de datos de pacientes. En el caso de los profesionales
asistenciales, los grficos son esenciales para la interpretacin de datos y resultados.
7. Soporte para la toma de decisiones

Hasta aqu todas las funciones descriptas de los sistemas de informacin en el mbito
de la salud dan soporte para la toma de decisiones a los profesionales. Desde las
primeras experiencias en el uso de computadoras en medicina se crearon sistemas
para asistir a los profesionales en el proceso diagnstico, evolucionando a travs del
tiempo a sistemas que, basados en el conocimiento cientfico, combinaban por medio
de reglas la informacin almacenada de los paciente para brindar informacin
contextual al momento de la toma de decisiones por medio de alarmas y
recordatorios.
8. Educacin
Actualmente los profesionales de la salud tienen disponible un amplio espectro de
sistemas diseados a ayudarlos en el proceso de adquisicin y mantenimiento del
conocimiento y habilidades necesarias para el cuidado de sus pacientes. La
enseanza asistida por computadoras provee un medio valioso por medio del cual los
profesionales pueden ganar experiencia y aprender de sus errores sin provocar dao a
los pacientes. Tambin los sistemas de soporte para la toma de decisiones tienen una
funcin educativa por medio de las explicaciones contextuales a sus
recomendaciones.
Ahora que conocemos que caracteriza a los sistemas de informacin en salud, los
invitamos a seguir con la lectura para conocer como estos sistemas fueron
evolucionando a travs de los aos para alcanzar las caractersticas y funcionalidades
que fueron descriptas.
13
Evolucin Histrica de los Sistemas de

Informacin en Salud
Al igual que los sistemas de informacin en otras industrias, la historia de los sistemas de
informacin en el rea de la salud puede ser vista como un proceso evolutivo. Hasta
finales de 1960 y principios de 1970, todos los sistemas de informacin eran en gran
parte manuales y el proceso de registro sobre papel (hoy la mayora de las instituciones
tiene, al menos, alguno de los sistemas de informacin administrativos con soporte de
computadoras). Los avances tecnolgicos y los cambios en la informacin y los
requerimientos organizacionales de las instituciones de salud han conducido la
transformacin de la arquitectura de los sistemas subyacentes, del hardware, software,
y funcionalidad de los sistemas de informacin a travs del tiempo. La historia de los
sistemas de informacin en salud puede ser abordada desde mltiples enfoques.
Puede ser referenciada desde un punto de vista meramente tecnolgico, en la forma
en la cual fueron diseados (arquitectura), un enfoque funcional, segn su finalidad,
origen de manufactura, etc. Hay que tener en cuenta que todos estos enfoques son de
una u otra manera influenciados entre s y no son estrictos ya que en las diferentes
etapas se solaparon y coexistieron concomitantemente.
En esta seccin abordaremos la evolucin histrica de los sistemas de informacin en
salud desde una perspectiva tecnolgica y comentaremos el resto de los enfoques en
forma dinmica. La siguiente figura muestra un ordenamiento cronolgico y el objetivo
principal de los sistemas ms utilizados en cada poca.
Evolucin histrica de los sistemas de informacin en salud
14
SISTEMAS MONOLTICOS O CENTRALIZADOS

Como ya comentamos, el comienzo del uso cotidiano de computadoras en el rea de
la salud ocurri a finales de 1960 y principios de 1970. En otras industrias la mayor parte
de estos sistemas tuvieron una rpida expansin y estaban concentrados en la
automatizacin de tareas administrativas, esencialmente contables y financieras. Si
bien mucho ms lentamente, pero casi como un movimiento lateral obvio, este
proceso de automatizacin pas a las mismas reas en las instituciones de salud.
Estos primeros sistemas de informacin por lo general se encontraban en los hospitales y
fueron diseados de acuerdo a una filosofa que aseguraba que un nico sistema
central poda suplir de una manera ms adecuada las necesidades de informacin de
una organizacin de salud. Los defensores del enfoque centralizado destacaron la
importancia de identificar en primer lugar las necesidades de informacin de todos los
hospitales y, a continuacin, el diseo de un nico marco referencial para construir los
sistemas que pudieran satisfacer estas necesidades. El manejo de los datos
administrativos del paciente y las funciones de facturacin eran el objetivo inicial de
tales esfuerzos.
En el rea de la salud estos primeros sistemas generalmente se desarrollaron en
instituciones universitarias, con desarrollo propietario o tambin llamado in-house, esto
requera instalaciones muy grandes y que tanto los programadores como el personal
relacionado al desarrollo y mantenimiento del sistema pertenecieran a la institucin.
Como ventaja clara poda encontrarse la mayor flexibilidad en el desarrollo a las
necesidades institucionales versus lo que podra otorgar un sistema comercial. Como
desventaja, sin embargo, los costos de mantenimiento y personal tcnico eran muy
grandes.
Arquitectura
Un producto natural de este diseo fue el desarrollo de sistemas en los que una nica
gran computadora del tipo mainframe (grandes y costosas computadoras) realizaba
todo el proceso de administracin y transformacin de la informacin en forma
centralizada. Los equipos mainframe mejoraban su potencia sumando unidades de
procesamiento, de all el gran tamao de los equipos. No eran precisamente
computadoras, sino simplemente unidades de procesamiento, por eso todos los
desarrollos eran realizados en la organizacin (in-house), ya que el desarrollo del
software, es decir hasta donde se poda hacer, estaba ligado directamente al la
capacidad matemtica de procesamiento de datos que tenia la unidad de
procesamiento.
Los usuarios obtenan informacin a travs de terminales de video (Video-DisplayTerminals: VDT), tambin conocidas como terminales bobas, las cuales podan
contactarse en un numero limitado, porque la tecnologa hacia un flip (seria como un
espejo) de la nica pantalla del equipo central, siendo esta una comunicacin serial
que tenia altsimos costos tecnolgicos porque no exista un protocolo de
comunicacin, simplemente se utilizaba una interfaz serial para tener una imagen
reflejada de la pantalla principal del equipo, teniendo en cuenta adems que la
longitud del cable de comunicacin era terriblemente corta, no soportaba grandes
15
distancias porque se perda la seal. Las interfaces de usuario fueron puramente

basadas en texto y pantallas (mscaras) con campos de texto en posiciones fijas para
el ingreso estructurado de datos por parte del usuario.
En esta poca la industria de manufactura de computadoras desarrollaba sus propios
procesadores, computadoras e incluso sus propias aplicaciones de software, esta
caracterstica de produccin se denomino orientacin vertical como se puede
observar en las siguientes figuras.
Arquitectura centralizada tipo

mainframe
con terminales de video
Orientacin vertical del desarrollo de la

industria de computadoras
Entre las ventajas de este enfoque monoltico centralizado encontramos que el

desarrollo del sistema puede ser bien manejado y que las aplicaciones pueden ser
ptimamente integradas, pero como desventajas observamos la falta de flexibilidad y
la clara dificultad para integrar aplicaciones externas, sumado al alto costo para su
mantenimiento y modificacin.
Ejemplos
Uno de los primeros sistemas desarrollados fue el TMIS (Technicon Medical Information
System). Este sistema comenz en 1965 como un proyecto de colaboracin entre
Lockheed Missiles and Space Company y El Camino Hospital, un hospital de
comunidad en Mountain View, California. El sistema se bas en una arquitectura
monoltica que inclua el sistema de administracin de base de datos, lenguaje de
programacin, generador de reportes, monitor de transacciones y todas las
aplicaciones lgicas corriendo en una gran computadora central del tipo mainframe.
El TMIS fue el precursor del actual sistema TDS (Technicon Data System, de Eclipsys
Corporation) [2], ya que en 1971 TDS adquiri el sistema de Lockheed. Hacia 1987 el
sistema se encontraba instalado en ms de 85 instituciones. TDS es uno de los primeros
ejemplos de lo que podramos esperar de un sistema de informacin hospitalario a gran
escala, operado centralizadamente, y con algunas aplicaciones clnicas. Dependiendo
16
del tamao de la computadora central, TDS poda dar apoyo desde varios cientos a
unos miles de camas hospitalarias. Debido a esta alta capacidad, la instalacin de una
nica computadora central poda servir a varios hospitales en una zona determinada.
Los hospitales fueron conectados a travs de lneas telefnicas de alta velocidad
dedicadas a la computadora central. Dentro de un hospital, una estacin de
conmutacin conectaba las lneas telefnicas a una red interna que conectaba a
todas las estaciones de trabajo en las unidades de cuidados [3]. Cada unidad tena al
menos una terminal de video (VDT) y una impresora con los que los usuarios podan
acceder, visualizar e imprimir la informacin. Debido a que el sistema TDS fue diseado
para ser utilizado tanto por las enfermeras como por los mdicos, se considera que este
fue uno de los primeros sistemas de apoyo para la documentacin clnica y el ingreso
de rdenes, tanto de enfermera como de profesionales mdicos. Cuarenta aos ms
tarde, el sistema de TDS, se encuentra todava en uso en algunos hospitales, un claro
testimonio tanto de su utilidad como de las perdurables races en las herramientas de
programacin de la dcada de 1960.
SISTEMAS MODULARES O DEPARTAMENTALES

Entre 1970 y 1980 los sistemas departamentales comenzaron a emerger. Con el
advenimiento de las computadoras de rango medio, las empresas se dieron cuenta de
que los servidores basados en diseos de microcomputadoras de menor costo se
podan instalar con un precio mucho menor y ofrecer a los usuarios locales un mayor
control de sus propios sistemas, y las terminales bobas empleadas para conectarse a los
sistemas de computadoras centrales fueron reemplazados gradualmente por las
computadoras personales. En consecuencia, la demanda de sistemas centralizados
decay y las instalaciones de este tipo de sistemas se restringieron sobre todo a las
instituciones financieras con necesidades de procesamiento de grandes cantidades de
datos.
Los sistemas departamentales apoyan las necesidades de informacin de
departamentos clnicos individuales dentro de una organizacin de salud. Desde una
perspectiva de los sistemas de informacin el foco fue centrado en el aumento de la
productividad de estos departamentos. Dichos sistemas fueron creados con
administracin propietaria no solo de sus aplicaciones sino tambin de sus propias
bases de datos, estos podan o no estar conectados al sistema central. Las reas que
ms se beneficiaban de la automatizacin de sus procesos fueron entre otras el
laboratorio, la farmacia, el departamento de radiologa, el banco de sangre, los
departamentos de registro mdico, administracin de pacientes y camas.
Tales sistemas tenan una doble finalidad:
Automatizar muchas de las tareas requeridas para las operaciones departamentales.
Tales tareas incluyen la generacin de listas de pacientes para la extraccin de
muestras, la captura de resultados de los instrumentos automatizados, creacin de
etiquetas para rotulado de muestras, manejo de inventario en la farmacia, etiquetas de
dosis diarias, apoyo en la trascripcin de reportes de radiologa, etc.
17
Por otro lado, los sistemas departamentales fueron un componente importante en la

creacin de informacin especfica centrada en el paciente, til para la asistencia y el
registro, incluyendo resultados de laboratorio, informes de patologa, reportes de
radiologa, perfiles de medicacin, etc.
La creacin de sistemas departamental solucion muchos de los problemas de los
sistemas monolticos. Aunque fuera necesario crear interfaces que posibiliten
interactuar con los sistemas centrales, no tenan que ajustarse a los estndares
generales de dicho sistema, con lo cual, los sistemas departamentales, podan ser
diseados y modificados segn las necesidades especiales de reas especficas.
Mientras que las interfaces no fueran alteradas, los subsistemas podan modificarse o
substituirse sin que el resto del sistema central fuera interrumpido. El precio para esta
mayor flexibilidad se pagaba con la creciente dificultad en la integracin y la
comunicacin de datos entre los mdulos.
El crecimiento de la ofimtica (computadoras y software de productividad personales)
comenz a mediados de los 80s y su foco fue la productividad. Sin embargo, sin una
adecuada arquitectura de comunicacin de datos o un diseo para la interconexin
entre las redes de rea local (LANs), junto a la falta de estndares para el intercambio
de la informacin, muchos hospitales descubrieron que el aumento en ordenadores
personales magnific solamente el problema de la fragmentacin de la informacin.
Con estos sistemas modulares cada departamento demand la propiedad de sus
datos. Los departamentos mantuvieron archivos y computadoras separadas del sistema
central. La carencia de integracin de sistemas llev a la duplicacin de recursos
incluyendo el equipamiento, personal, y datos.
Arquitectura
La aparicin de los microprocesadores permiti que la fabricacin de computadoras se
convirtiera en altamente costo efectiva (alto volumen, bajo costo) y dio nacimiento a
las computadoras de rango medio y las computadoras personales. Gradualmente la
industria de las computadoras fue cambiando de una alineacin vertical a un nuevo
enfoque denominado orientacin horizontal, donde mltiples componentes podan ser
producidos por varias empresas.
Orientacin vertical del desarrollo de la industria de computadoras

18
Este enfoque brindaba muchas ventajas como permitir la creacin de productos mejor
adaptados a los requerimientos de los usuarios, permita tambin la inversin progresiva
por medio de la adquisicin de diferentes aplicaciones a travs del tiempo, as como el
hardware ms apropiado para dichas aplicaciones. Tambin encontramos desventajas
ya que el costo de integrar aplicaciones heterogneas poda superar la inversin que
requera el enfoque vertical, motivo por el cual la falta de integracin entre los sistemas
departamentales era muy frecuente.
En esta etapa aparece el concepto de sistema operativo, tanto como unidad local
(DOS, Windows), como sistemas operativos de red (sistema operativo Novell). Esto
genero que los sistemas departamentales puedan crecer a nivel de usuarios y en la
capacidad de realizar varios usuarios las mismas funciones en el mismo momento. El
software tambin creci, porque el sistema operativo generaba un traductor nico
entre el software y el hardware, esto dio origen a los lenguajes de programacin de
alto nivel, es decir, se programan las funciones, y el sistema operativo se encarga de
comunicarle al hardware que tiene que hacer y como, traduciendo una nica
instruccin de alto nivel a una serie de instrucciones de bajo nivel.
Con el crecimiento de estas tecnologas creci tambin la industria de comunicacin
permitiendo el uso de estas tecnologas a precios razonables Por otro lado comienzan a
surgir en forma comercial los protocolos de comunicacin, si bien ya existan en
mbitos acadmicos y universitarios, definiendo como se comunicaban los usuarios con
el sistema central con la utilizacin de semforos y bloqueos que hacan posible que
varios usuarios puedan hacer lo mismo en el mismo momento sin producir inconsistencia
de informacin.
Arquitectura centralizada ms sistemas departamentales, con uso de computadoras

personales
19
Ejemplos
El proyecto ms ambicioso basado en el enfoque modular fue el Distributed Hospital
Computer Program (DHCP) de la Veterans Administration (VA) [4]. El sistema tena una
base de datos comn centralizada, un equipo distribuido en los diferentes centros de la
VA desarrollaban mdulos de software en cooperacin con grupos de usuarios. El
CORE fue el primer set de aplicaciones desarrollada e instalada, consista de los
mdulos de registracin de pacientes, censo de camas (mdulo comnmente
denominado ADT, por Admission, Discharge, Transfer), agendamiento ambulatorio,
laboratorio, farmacia de internacin y ambulatoria. Mdulos para apoyar otros
departamentos clnicos (por ejemplo radiologa, cocina, ciruga, office de enfermera,
salud mental) y otras funciones administrativas fueron desarrollados posteriormente. En
1985, el VA haba instalado el DHCP en ms de la mitad de sus aproximadamente 300
hospitales y clnicas. El software fue desarrollado en dominio pblico y tambin fue
utilizado en hospitales privados y otras dependencias del gobierno.
Investigadores de la Universidad de California, y el hospital de San Francisco (UCSF)
implementaron exitosamente una de las primeras redes locales (LANs) que logr
comunicar varios sistemas independientes a principios de los 80s. Usando tecnologa
desarrollada en la Universidad John Hopkins, conectaron computadoras que daban
soporte al registro de pacientes, informes mdicos, radiologa, laboratorio clnico, y
farmacia ambulatoria. En un sentido histrico, cada uno de las cuatro computadoras
eran incompatibles con las otras tres: las computadoras fueron hechas por diversos
fabricantes y funcionaron con diversos sistemas operativos.
El hospital de la Universidad de Michigan en Ann Arbor adopt ms adelante una
estrategia hbrida para cubrir sus necesidades de informacin. El hospital acentu la
arquitectura monoltica, funcionando con una computadora central para realizar las
funciones bsicas del hospital. En 1986, sin embargo, instal un LAN para permitir la
comunicacin entre todos sus laboratorios clnicos internos y para permitir que los
mdicos obtuvieran los resultados de laboratorio directamente del sistema de
informacin del laboratorio. En el momento de la instalacin, ms del 95% de todos los
dispositivos perifricos en los laboratorios fue conectado a la red. Una segunda
computadora departamental que dio soporte al rea de radiologa fue incorporada
posteriormente a la LAN, permitiendo que los mdicos tuvieran acceso a informes de
radiologa directamente. Aunque la computadora central no estuvo inicialmente
conectada a la LAN, el hospital ms adelante logr conectarla y fue posible acceder a
ella, al igual que a las computadoras departamentales.
SISTEMAS DISTRIBUIDOS
Esta etapa se caracterizaba por una ptima flexibilidad, en la cual el sistema de
informacin puede estar compuesto por aplicaciones de diferentes proveedores. Estas
aplicaciones pueden correr sobre dismiles plataformas y poseer diferentes bases de
datos que podan (o no) comunicarse de una manera estndar. La tecnologa de base
que posibilitaba este avance estaba centrada en mejores redes de comunicacin de
datos y en sistemas de gestin de base de datos con programas asociados con altos
20
grados de sofisticacin. Con ello la arquitectura cliente/servidor se convirti en la

arquitectura predominante de los sistemas de informacin en esta etapa.
Los aos 90s atestiguaron una creciente competencia en el mercado de la salud y fue
necesario crear sistemas de informacin que brindaran informacin con mayor valor
agregado para la adecuada administracin de los recursos. En contraste con los
informes estandarizados y rutinarios generados por los previos sistemas de informacin,
los nuevos sistemas brindaban interfaces de usuarios ms amigables y permitan a los
tomadores de decisin integracin y acceso a nuevas fuentes de informacin.
La ventaja de un sistema distribuido es que los diferentes departamentos de una
institucin tuvieran un gran abanico de opciones para elegir, seleccionando el
hardware y el software que mejor se adaptara a sus necesidades. Algunas
organizaciones utiliza la estrategia denominada el mejor de la camada (the best of
bread) en la cual eligen el mejor sistema, sin importar el vendedor o la tecnologa, y
posteriormente trabajan para integrar ese sistema en su sistema de informacin
institucional. Incluso departamentos auxiliares ms pequeos, que previamente no
poda justificar una adquisicin importante de equipamiento informtico, podan ahora
comprar computadoras de bajo costo y participar del sistema de informacin
institucional. En esta etapa el foco se centr en dar mejores herramientas a los
profesionales de la salud con lo que empezaron a gestarse los denominados sistemas
de informacin clnicos, brindando la posibilidad a los miembros del equipo de salud a
tener acceso y analizar informacin especfica de los pacientes, tanto desde los
sistemas centrales como de sus propios sistemas locales (integrados o no). La
distribucin en el tratamiento de la informacin y la responsabilidad sobre los datos
depositada en mltiples sistemas, trajo aparejado difciles tareas de integracin tanto a
nivel de datos como de los medios de comunicacin, trayendo aparejado una nueva
problemtica con respecto a la seguridad, privacidad y confidencialidad de la
informacin de los pacientes.
El desarrollo de protocolos estndar, especficos del campo de la salud, para el
intercambio de datos entre aplicaciones tales como el estndar Health Level Seven
(HL7), facilit la solucin de los problemas tcnicos en la comunicacin electrnica en
forma considerable. Sin embargo persistan los problemas en cuanto al acceso y
manejo de datos de los pacientes que se encontraban fragmentados en mltiples
sistemas distribuidos, cada uno con su propia estructura de archivos y mtodos para el
acceso a los mismos. Por otro lado estos protocolos de comunicacin solo definan el
intercambio de datos pero no solucionaban la problemtica semntica de la
informacin intercambiada, con lo cual cada sistema deba ponerse de acuerdo en los
diccionarios de datos utilizados en los mensajes intercambiados. De esta manera al no
imponerse una estructura global en el sistema de informacin institucional, los
departamentos individuales y las entidades podan nominar valores de datos de
diferentes formas, que podran ser incompatibles con las definiciones elegidas por otras
reas de la organizacin. La promesa de compartir informacin entre departamentos
independientes, entidades, e incluso otras instituciones, aument la importancia de
definir estndares de datos clnicos para el intercambio de informacin.
21
Arquitectura
Motivado por el avance tecnolgico en el campo de las comunicaciones y por la
creacin de redes de datos con suficiente ancho de banda y aceptables costos, y la
masiva comercializacin de computadoras personales, propici el advenimiento de los
ambientes distribuidos. Las aplicaciones fueron removidas de las computadoras
mainframe para ser convertidas en arquitecturas cliente/servidor, es decir un sistema
distribuido entre mltiples procesadores donde hay clientes que solicitan servicios y
servidores que los proporcionan. Al menos tres fuerzas impulsaron la creacin de este
tipo de arquitecturas:
Los usuarios perciban una mayor facilidad de uso y consistencia al cambiar a

interfaces grficas de usuario (GUIs), ya que se incorporaban elementos grficos
tales como botones, listas de opciones, barras de navegacin, ventanas de
dilogo y cuadros de edicin.
Alto grado de autonoma para manipular datos.
Creencia que las computadoras personales conectadas a servidores ms
econmicos
ofreca
una
mejor
relacin
costo/perfomance y reduca
costos.
La
arquitectura
cliente/servidor
genrica tiene dos tipos de
componentes en la red: clientes y
servidores.
Consecuentemente,
estas arquitecturas genricas se
refieren a veces como arquitecturas
de dos niveles o dos-capas.
Arquitectura cliente/servidor en dos capas
Otras disponen de tres tipos de

componentes, esta configuracin se denomina arquitectura de tres-capas. La cual esta
compuesta por clientes que interactan con los usuarios finales, servidores de
aplicacin que procesan los datos para los clientes, y por ltimo servidores de base de
datos que almacenan los datos para los servidores de aplicacin.
Arquitectura cliente/servidor en tres capas
22
Las arquitecturas en tres capas, comparado con una arquitectura de dos niveles, tiene
la ventaja que las peticiones de los clientes queda por fuera de la base de datos con lo
cual se puede mejorar el balance de la carga en los diversos servidores; es ms
escalable (pueden agregarse ms servidores de aplicaciones segn la demanda).
Como desventaja puede citarse que este tipo de arquitecturas pone ms carga en la
red, debido a una mayor cantidad de trfico de peticiones, y es mucho ms difcil
programar y probar el software que en arquitectura de dos niveles porque tienen que
comunicarse ms dispositivos para terminar la transaccin de un usuario.
Ejemplos
Se pude asegurar que una gran cantidad de los sistemas de informacin en salud que
actualmente se encuentran en uso tienen las caractersticas enunciadas en esta etapa.
Podemos tambin comentar los procesos evolutivos que sufrieron algunos de los
sistemas que comenzaron siendo monolticos para luego pasar a arquitecturas
distribuidas.
Siguiendo con el ejemplo de la Veterans Administration (VA), a mediados de la dcada
del 90 migr a una arquitectura en tres capas y su nombre fue cambiado al
actualmente conocido VistA (Veterans Health Information System and Technology
Architecture), las funcionalidades del sistema crecieron notablemente llegando a incluir
casi 100 aplicaciones que dan servicio a todos los hospitales y clnicas asociadas a la
VA, hospitales privados y otras dependencias gubernamentales [5]. Los procesos de
migracin desde entornos mainframe hacia arquitecturas cliente/servidor deban
contemplar los recursos necesarios para dar soporte a un aumento de complejidad en
las computadoras clientes, incluyendo hardware, instalacin de software y nuevas
necesidades de mantenimiento y soporte [6]. Este procesos de migracin pudo ser
observados en diferentes pases como por ejemplo Japn [7], Alemania [8], Korea [9]
entre otros.
SISTEMAS INTEGRADOS
A medida que aumenta la complejidad en el campo del cuidado de la salud, nuevos
desafos se presentan a quienes deben planificar y administrar sus sistemas de
informacin. Las organizaciones de salud evolucionaron a redes integradas de
cuidado. Esta fue una de las tendencias dominantes en el sistema de salud Americano
al fusionarse hospitales con clnicas y consultorios en grandes redes integradas de salud
[10], mientras que en Europa se formaban redes descentralizadas de instituciones de
salud que lentamente remplazaban a los hospitales [11]. Estos cambios
organizacionales tuvieron mayor impacto en los hospitales y sus sistemas de
informacin. Mientras que la tendencia a sistemas distribuidos y tecnologas cliente
servidor fueron la tendencia en los 90s, fusiones institucionales y redes para formar
sistemas integrados emergieron en el nuevo milenio.
Estos procesos de integracin crearon problemas efectivos al momento de compartir
informacin, los datos se podan originar en sistemas dispares, con diferentes formatos y
estructuras y para logar un acceso compartido a ellos, los sistemas deban ser
interoperables tanto desde el punto de vista operativo (que se pudieran comunicar)
23
como funcional (que se entendiera lo que intercambiaban). Los sistemas de

informacin heredados (tambin llamados legacy systems) generalmente presentan
requerimientos de informacin particulares por lo que una simple arquitectura era poco
probable que posibilitara dicha integracin. La necesidad de un maestro nico de
pacientes (Master Patient Index MPI) fue mandatario para mantener una lista de
pacientes correcta y sin duplicados. Repositorio de datos clnicos (Clinical Data
Repository CDR) fueron introducidos para proveer un real o virtual registro compartido
de los datos de los pacientes [10]. En los comienzos de los sistemas de informacin en el
rea de la salud el foco estaba centrado en la automatizacin de las tareas
administrativas, este foco ahora esta puesto en una perspectiva clnica y de registro
mdico, entendiendo ahora que lo importante son los datos y no el sistema, tambin
dando suma importancia a los actores y no a la tecnologa. Esta tendencia puede ser
observada claramente a nivel global [12].
Desde un punto de vista tecnolgico, la infraestructura instalada en las organizaciones
de salud cambi masivamente, y este es uno de los factores decisivos que posibilitaron
los sistemas integrados y en red. En el amanecer del nuevo siglo, hemos visto avances
en la velocidad, confiabilidad, y la memoria de las computadoras a costos cada vez
ms bajos, con lo cual poderosas computadoras en red y servidores estn disponibles
en la mayora de las instituciones de salud. Tambin hemos atestiguado mayor
sofisticacin en las capacidades de comunicacin entre las computadoras y, por
supuesto, hemos visto el enorme crecimiento del Internet. Las tecnologas Web han
permitido que las organizaciones de salud desarrollen sus propias Intranets. Las redes
bajo protocolos TCP/IP intra e inter institucional se diseminaron rpidamente.. El xito de
la World Wide Web adicion su propio dinamismo, el acceso web a los repositorios de
datos clnicos, los cuales son usados en un creciente nmero de sistemas, al igual que la
creacin de interfaces web en sistemas de informacin comerciales ya disponibles o
bajo desarrollo.
Arquitectura
Como vimos los sistemas actuales se basaron en dos principales arquitecturas, la de
computadoras centrales o mainframe y la cliente/servidor. Las arquitecturas
Navegador/Servidor Web se convirtieron en la tercera opcin disponible en esta etapa
[13]. Esta nueva arquitectura se desarrollo conjuntamente con la creacin de los
denominados middleware, los cuales actan como mediadores intermedios, facilitando
las transacciones entre sistemas de informacin heterogneos.
Arquitectura cliente/servidor en tres capas

24
Estos intermediarios fueron evolucionando como elementos que servan para identificar
simples piezas de datos en el sistema de informacin, hasta servicios estandarizados
dentro de un dominio especfico con un modelo de referencia. Con el explosivo
desarrollo de Internet, las aplicaciones podan ahora estar universalmente disponibles.
Los web-services (piezas de software que contienen parte de la lgica del negocio y
que son accesibles desde una red) posibilitaban esta funcionalidad, ya que se
encuentran alojados en algn lugar de Internet (intra o extranet) [14]. Este servicio es
accedido por medio de tecnologa estndar basada en Internet (http, XML, etc.). Las
arquitecturas basadas en Web tienen una ventaja significativa en cuanto a que las
aplicaciones pueden correr en mltiples plataformas. Por otro lado, al no necesitar
instalar aplicativos en la computadora cliente, la necesidad de recursos tcnicos y de
soporte disminuye en los cambios de versin de los aplicativos.
Ejemplos
Los ejemplos ms claros y contundentes de sistemas integrados pueden verse en
instituciones de salud acadmicas. Las nuevas tecnologas y su creciente funcionalidad
han formado las bases para estos logros. De la mano de los reportes sobre la
problemtica de los registros en papel, la seguridad de los pacientes y la calidad en la
atencin generados por el Instituto de Medicina de los EEUU (IOM), se puso en
evidencia el importante aporte que las tecnologas de la informacin pueden brindar
para subsanar dicha problemtica. A continuacin mencionaremos algunos de los ms
representativos ejemplos de sistemas de informacin en instituciones de salud que
evolucionaron hacia sistemas integrados.
En Europa el proyecto BAZIS naci como una iniciativa gubernamental en conjunto con
empresas comerciales en Holanda. Con el objetivo de ofrecer a los profesionales
suficiente contenido clnico, el desarrollo inicial del sistema de informacin no comenz
desde los procesos administrativos, sino que el foco fue puesto en los actos mdicos y
en los sistemas departamentales para finalmente desarrollar la capa administrativa,
evaluaciones posteriores han confirmado efectos positivos en cuanto a calidad de
atencin y reduccin de costos [15]. En Suiza el sistema DIOGENE del hospital Cantonal
de Universidad de Ginebra, ha evolucionado desde una arquitectura centralizada, y en
1999 adopt una arquitectura distribuida con amplias funcionalidades, incluyendo,
registro clnico, un sistema para el almacenamiento de imgenes, sistema para la
codificacin de encuentros, mdulos para el procesamiento de lenguaje natural, entre
otros. Todos estos mdulos accesibles desde una intranet institucional [16-18].
Otro claro ejemplo de la evolucin de un sistema de informacin en salud, es el vivido
por el Hospital Italiano de Buenos Aires, desde sus etapas monolticas y centralizadas a
principios de los aos 80s, dando soporte solamente a los procesos administrativos;
posteriormente con un gran crecimiento de sistemas departamentales (pero aislados
del sistema central), y desde hace 10 aos sufriendo un proceso de integracin de sus
distintos sistemas con el objetivo de informatizar la capa clnica, en un proyecto
denominado Itlica. Dicho proyecto defini la utilizacin de mensajera electrnica
para lograr la interoperabilidad entre los sistemas legacy (o heredados) [19] con una
historia clnica electrnica desarrollada en la institucin [20] y un repositorio de datos
25
clnicos nico [21]. Este proyecto supuso la creacin de mltiples servicios centralizados,
como el de identificacin de individuos [22], terminologa clnica para el ingreso de
datos [23, 24] y la aplicacin de algunos sistemas de soporte para la toma de
decisiones en sus sistemas de prescripcin farmacolgica [25].
Una revisin sistemtica realizada por Chaundry para medir el impacto del uso de
tecnologas de la informacin en la calidad, eficiencia y costos en el proceso de
atencin de pacientes indica que el 24% de la evidencia sobre este tpico fue
producida por solo 4 instituciones [26], debido a esto es que consideramos apropiado
mencionar algunos aspectos de dichos sistemas.
El Regenstrief Medical Record System (Wishard Hospital, Indiana), extendi su cobertura,
logrando el almacenamiento de los registros clnicos de ms de 30 clnicas asociadas. El
lder en dicho desarrollo fue el Prof. Clement McDonald, pionero en el campo de la
informtica en salud. Este sistema de informacin logro construir interfaces entre
mltiples sistemas e instrumentos de diagnstico independientes utilizando estndares
tales como HL7, DICOM y LOINC. Entre las amplias funcionalidades clnicas
desarrolladas encontramos el ingreso estructurado de rdenes mdicas (Computerized
Physician Order Entry CPOE), lista de problemas, evoluciones y resmenes de
internacin. Los mdicos pueden seleccionar plantillas, son alertados con recordatorios,
informacin sobre interacciones medicamentosas, lectura en lnea de fuentes de
informacin contextuales, etc. Recordatorios basados en reglas funcionan en
Regenstrief desde 1974 y ha demostrado significativos efectos sobre el cuidado de los
pacientes [27].
Como ya comentamos la Veterans Administration (VA) al migrar su sistema mainframe
a un modelo distribuido realiz tareas de integracin entre los diferentes mdulos
clnicos desarrollados, esto incluy la utilizacin del estndar DICOM (Digital Imaging
and Communication in Medicine) para integrar las imgenes de mltiples sistemas a
travs de toda su red. La creacin de un maestro nico de pacientes relacionado a un
repositorio de datos clnicos [5], entre otros importantes aplicativos clnicos, sentaron las
bases para la realizacin de mltiples estudios que demostraron la utilidad de las
tecnologas de la informacin al cuidado de los pacientes y una excelente aceptacin
por parte de los profesionales [28]. La fortaleza, de uno de los mejores y mas grandes
sistemas integrados y de amplia cobertura geogrfica, pudo ser apreciada a posteriori
del huracn Katrina, siendo los registros clnicos de los pacientes de la VA, evacuados
de la zona afectada, recuperados sin inconvenientes [29].
El BICS (Brigham Integrated Computing System) [30] es el sistema perteneciente al
Brigham and Womens Hospital situado en Boston, en 1994 se uni al Massachussets
General Hospital para formar una red integrada de salud denominada Partners
HealthCare System [31], la cual actualmente incluye 10 hospitales y mas de 250 clnicas.
El BICS ha demostrado efectos positivos en la calidad de atencin mediante el uso de
su CPOE. De las 15000 prescripciones diarias generadas en el sistema en 1999, cerca de
400 fueron modificadas como resultado de alguna de las alarmas o recordatorios
generados por el BICS. Alertas, ingreso estructurado con recomendaciones
contextuales, chequeo de alergias o interacciones medicamentosas, deteccin de
26
eventos adversos, son usados con buena satisfaccin por parte de sus usuarios [30]. Un
anlisis global de eventos adversos a drogas por la utilizacin del CPOE con estos
sistemas de soporte para la toma de decisiones mostr un dramtica reduccin en la
tasa de eventos [32]. Por su parte Partners HealthCare Systems logr integrar mltiples
fuentes de informacin de su red y desarrollo una historia clnica electrnica
ambulatoria (Longitudinal Medical Record). Entre uno de sus mltiples proyectos creo
un nico repositorio de reglas para dar soporte a la toma de decisiones [33] y bases de
conocimiento integradas en diferentes dominios tales como interacciones
medicamentosas [34] y alergia a drogas [35], todo esto con la finalidad de aunar
esfuerzos en post de la seguridad de sus pacientes [36].
Un muy buen ejemplo de un sistema de informacin que paso por todas las etapas
evolutivas en el rea de la salud fue el HELP System creado por el LDS Hospital de Salt
Lake City, Utah. Fue uno de los primeros sistemas de informacin hospitalarios que
recolect datos de los pacientes con la finalidad de alimentar un motor de reglas para
asistir a los profesionales en la toma de decisiones. Creado en los inicios de las
investigaciones sobre la aplicacin de las computadoras en el mbito de la medicina,
rpidamente adopt la arquitectura monoltica poniendo foco en la automatizacin
de tareas hospitalarias administrativas [37], posteriormente el foco paso a diferentes
reas departamentales [38], luego adopt una arquitectura cliente/servidor con el
objetivo de mantener las caractersticas existentes en cuanto al centro clnico del
sistema pero permitiendo la ejecucin de aplicaciones distribuidas en muchas
computadoras [39], y por ultimo fue integrado en una red de atencin denominada
Intermountain Health Care que engloba 22 hospitales, 72 clnicas y una organizacin de
medicina prepaga con medio milln de personas a su cargo y otro medio milln bajo
prestacin de terceros [40]. El sistema demostr tener muy buena aceptacin por parte
de los usuarios y documento impacto concreto sobre la calidad de atencin de los
pacientes por medio de sus sistemas de soporte a la toma de decisiones [41].
Para ampliar la lista de ejemplos de sistemas de informacin en al mbito de la salud,
que evolucionaron en sus arquitecturas y actualmente son sistemas integrados,
podemos mencionar a:
EPR-Web del Johns Hopkins Hospital de Baltimore [42]

CareWeb del Beth Israel and Deaconess Hospitals en Boston [43]
WebCIS del Columbia-Presbyterian center of New York Presbyterian Healthcare,
[44]
Web/VS del Cedars-Sinai Medical Center de Los Angeles [45]
VUMC de la Vanderbilt University Medical Center en Nashville [46]
HEPG del Hpital Europen Georges Pompidou en Pars [47]
AZ-VUB del University Hospital de Brussels en Blgica [48]
27
Planificacin estratgica de los Sistemas de

Informacin en Salud
Al igual que los sistemas de informacin tuvieron su evolucin durante la historia
reciente, la planificacin en las organizaciones de salud tambin fue cambiando, por
ellos en este punto desarrollaremos este cambio y como deben integrarse la
planificacin estratgica y el desarrollo de sistemas de informacin.
En la unidad referida a la Informtica Mdica como disciplina, fue comentado como la
falta, y en algunos casos inexistencia, de informacin clnica era una de las
problemticas de los sistemas de salud. Esta falta de informacin clnica, proviene del
modelo histrico de los sistemas de informacin en salud que acabamos de
presentarles, y esto es as dado que en la mayora de los pases, ha ocurrido que las
organizaciones de salud generaban un plan estratgico organizacional, del cual se
generaba un plan de negocios, es decir una forma de hacer viable en trminos
econmicos financieros el proyecto de la organizacin. En funcin de ello se defina un
sistema de informacin para la administracin y gestin econmica del proyecto. Esto
produjo que los primeros sistemas de informacin estn orientados solo a dar soporte a
la administracin y la gestin econmica financiera de las instituciones. Esto gener
que los mdicos al no encontrarse integrados en ese proyecto, desarrollaran sus propios
planeamientos estratgicos en trminos de desarrollo profesional, desarrollaron sus
proyectos mdicos, y en funcin de stos, desarrollaron sus sistemas de informacin
clnicos, que algunos casos son para registros asistenciales, otros son de investigacin y
otros son combinados, pero siempre son independientes del modelo de registro
orientados al plan de negocios, es decir que las organizaciones en general han llevado
un modelo de registro, a veces en papel, a veces en computadora, pero siempre en
paralelo de lo que es el registro organizacional y econmico, y el registro clnico
asistencial.
Esto ha favorecido la mala integracin de la informacin en la organizacin y produjo
el no cumplimiento de los planeamientos en trminos globales, independientemente de
lo que sea el plan de negocios o de lo que sea el proyecto mdico (Ver tambin figura
Modelo Histrico de Planificacin en los Sistemas de Salud)
Todo proyecto de salud, ya sea un hospital, una red de salud, o un sistema pblico, se
trata de un proyecto que tiene en si mismo un proyecto mdico, es decir una
modalidad asistencial, educativa, de investigacin y de gestin y que adems de ello
tiene una lgica de los procesos de cuidado, que tiene un propsito y una orientacin,
ya sea este hacia la alta complejidad, la mediana complejidad, la medicina de
atencin primaria o una combinacin de ellos.
Una vez que est definido ese proyecto mdico, el mismo debe estar enmarcado
dentro de un plan estratgico organizacional, con un propsito propio, una misin, una
28
visin y es fundamental que estn de acuerdo ambos, el proyecto mdico y el plan

estratgico de la organizacin, ya que debe tener como soporte un plan de negocios,
e decir una evaluacin econmica financiera, que lo haga viable y sustentable en
trminos econmicos a lo largo del tiempo. Esta triada que se puede ver grficamente
en el siguiente grfico, debe estar totalmente integrada e involucrada la una con la
otra para hacerlo sustentable, eficiente, y consistente a lo largo del tiempo.
Modelo de Plan Estratgico Medico Organizacional Integrados

Entonces, como primer medida, toda organizacin debe tener definido el plan
estratgico que est de acuerdo con el proyecto mdico y tener un plan de negocios
que lo sustenta y lo hace viable, una vez que est esto definido podemos pasar el
segundo punto que es la discusin del sistema de informacin, porque el proyecto
mdico y el plan de negocios van a ser los que lo determinen ya que el sistema de
informacin debe dar respuesta a ambos, es decir, debe estar al servicio del
planeamiento estratgico.
Una vez que se comienza a planificar el proyecto de un sistema de informacin hay
que tener bien en cuenta que como ya vimos en la unidad anterior, el mismo se
sustenta en 3 grandes dominios de conocimiento, por un lado la estrategia del manejo
de la informacin, es decir la lgica de como se captura, almacena y se presenta la
informacin en salud, como se interpretan los procesos de trabajo ya sean asistenciales
o administrativos y como se le da control semntico a todo esto. El segundo
componente es el de las tecnologas de la informacin (TICs) que va a apoyar y va a
acompaar esta estrategia de manejo de informacin para tener un sistema de
manejo integral, es decir que las TICs son una parte del sistema de informacin y
requieren del conocimiento de las ciencias de la computacin, pero adems se
necesita el manejo de la semntica de los vocabularios y la comprensin del proceso
clnicos que se estudian en Informtica Mdica. Y por ltimo un proyecto de gestin de
la informacin y del conocimiento, es decir el anlisis y presentacin de la informacin
que se estudia en epidemiologa y estadstica.
29
Modelo integrado de la planificacin en los Sistemas de Salud

Para dar respuesta al plan estratgico y a las necesidades de informacin para llevar
adelante el proyecto mdico y el plan de negocios de manera eficiente es
fundamental que los datos se capturen en el origen y se utilice para todas las funciones
ya sean mdicas o administrativas. Para esto los Sistemas de Informacin deben tener
una serie de componentes que se adapten a todas las necesidades del sistema de
salud.
30
Componentes
de
Informacin en Salud
los
Sistemas
de
As como existi una evolucin en la planificacin en las organizaciones de salud y en

la arquitectura de los sistemas de informacin en salud, tambin existi una evolucin
de los componentes que lo integran, como vimos anteriormente, en sus etapas
tempranas los sistemas de informacin estaban circunscriptos principalmente a los
hospitales y es desde all se fueron expandiendo a otro tipo de instituciones de salud.
Puede definirse un sistema de informacin hospitalario (HIS = Hospital Information
Systems) como un sistema basado en computadoras y diseado para facilitar el
manejo de toda la informacin mdica y administrativa de un hospital con la finalidad
de mejorar la calidad y eficiencia del cuidado de la salud [49]. Como ya comentamos,
las primeras experiencias de informatizacin en este campo se enfocaron
especficamente en los procesos administrativos o en la denominada capa
administrativa, no mejorando significativamente la gestin clnica y asistencial. Un
excelente artculo de los aos 80s, republicado recientemente, describe en detalle la
conformacin de los primeros HIS y los desafos a enfrentar en este campo [50].
Posteriormente el foco cambi hacia la informatizacin de los sistemas de salud en
todos los dominios, tomando como eje la informacin clnica. Este proceso se
denomin informatizacin de la capa clnica", y tiene como objetivo que los actos de
cada profesional de la salud y las caractersticas de cada paciente estn
almacenados en el sistema de informacin (centrados en los pacientes). Para lograr
este objetivo se requiere la integracin de todos los sistemas satlites existentes
(externos e internos) en un ambiente coherente e interoperable y centrado en el
registro mdico electrnico de los pacientes mediante el uso de un repositorio de datos
clnico comn. Una de las premisas de estos nuevos sistemas fue respetar los procesos
asistenciales poner al acto mdico como eje central de su modelo de informacin.
Desde entonces y hasta nuestros das la descentralizacin de la atencin mdica en
redes asistenciales gener nuevamente la necesidad de conectar mltiples sistemas,
ya no solamente los sistemas internos de una organizacin sino tambin ms all de los
muros de una institucin, con el fin de posibilitar la fluida comunicacin de la
informacin clnica. En la actualidad y debido a la informatizacin de la capa clnica
ms la integracin de redes asistenciales se migr del concepto de sistemas de
informacin hospitalarios a sistemas de informacin de salud (HIS = Healthcare
Information Systems) [51, 52].
Los sistemas de informacin clnicos modernos estn compuestos por mltiples
componentes, donde el verdadero desafo reside en lograr una adecuada articulacin
de cada uno de ellos. Cabe sealar que la siguiente descripcin de estos
componentes fue definida en base a una clasificacin funcional y no tecnolgica,
como la propuesta por el modelo HISA (HealthCare Information System Architecture)
del Comit Europeo de Normalizacin en su comit tcnico dedicado a temas
relacionados con la informtica mdica (CEN/TC251).
31
Estos componentes no solo estn conformados por piezas de software, es decir

aplicativos, sino tambin por recursos humanos y tecnolgicos, y deben ser
considerados como subsistemas en el sistema de informacin en organizaciones de
salud. Cada uno de ellos tiene funciones especficas, pero se debe tener en cuenta
que la clasificacin es subjetiva y sus lmites pueden ser difusos.
La idea central de la clasificacin que a continuacin describiremos es que sirva como
gua conceptual para la analizar la conformacin de los sistemas de informacin en
una organizacin de salud. Varios de estos componentes se encuentran hoy en casi
todas los sistemas de informacin en salud y otros representan etapas evolutivas ms
avanzadas.
Estos componentes tienen diferentes grados de desarrollo segn el nivel de atencin en
el que se encuentran, su mxima representacin la podemos encontrar en las
organizaciones a nivel local o institucional, tornndose ms embrionarias en otros
niveles, aunque de una u otra forma siempre estn presentes.
Los componentes son:
Componente Computacional
Componente de Sistemas Administrativos
Componente de Sistemas Departamentales Clnicos
Componente de Interoperabilidad
Componente de Servicios Terminolgicos
Componente de Registro Clnico Electrnico
Componente de Registro Personal de Salud
Componente de Seguridad
Componente de Soporte para la Toma de Decisiones
Componente de Agregacin de la Informacin
Componente Organizacional
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Componentes de un sistema de informacin en salud

Los sistemas de informacin ms modernos contienen todos estos componentes, los
cuales poseen interrelaciones entre ellos para permitir el objetivo de centrar la
informacin en los pacientes e integrar longitudinalmente la misma.
En la siguiente figura se pueden observar las interrelaciones entre dichos componentes
a nivel institucional (intramuros), cada componente seguramente estar presente en
cada sistema de informacin clnico fuera de la organizacin. Es importante que
recuerden que esta clasificacin es funcional y que representan la evolucin de
mltiples sistemas en el proceso de informatizar la capa clnica. Mucho ms funcional
an si el proceso deviene de la integracin de diversos sistemas preexistentes en una
organizacin, ya que si se adquiriera e implantara un nuevo sistema nico sin
necesidad de integrar ningn sistema previo, alguno de estos componentes puede que
no sean necesarios (aunque su funcionalidad seguramente estar presente
internamente).
33
Interrelacin de los componentes de un sistema de informacin clnico

Como el objetivo de esta clasificacin es brindar una gua para el anlisis de un sistema
de informacin de una organizacin de salud, previamente es necesario encuadrar a
dicha organizacin segn sus caractersticas en el sistema de salud (por ejemplo, la
organizacin funciona como prestador, financiador, mixta, esta circunscripta a un rea
local, o con distribucin geogrfica, etc.), posteriormente y teniendo una idea
aproximada de los volmenes de produccin es posible pasar a evaluar su sistema de
informacin.
34
A continuacin repasaremos sucintamente algunas de las caractersticas ms

importantes de estos componentes ya que la mayora de ellos sern abordados en
profundidad en sus respectivas unidades a travs del curso.
COMPONENTE COMPUTACIONAL
En la figura que describe los componentes podemos ver que este componente
envuelve al resto, es la matriz que posibilita el funcionamiento de los otros
componentes. Representa todo el soporte tecnolgico por medio del cual el sistema
de informacin puede llevar a cabo sus funciones.
Al repasar la evolucin histrica de los sistemas de informacin en salud pudimos
observar que dicha evolucin fue acompaada por el desarrollo de sus arquitecturas
tecnolgicas, podemos sealar que en la actualidad conviven la mayora de ellas
segn el grado de actualizacin y desarrollo alcanzado por las instituciones.
Cuando abordamos el desafo de analizar el sistema de informacin de una
organizacin de salud, este componente puede subdividirse en tres grandes reas, a
saber: la tecnologa de comunicaciones utilizada para dar conectividad a los sistemas,
el hardware (computadoras, servidores, etc.) y por ltimo el software (programas,
aplicativos, etc.) que se utiliza para dar soporte al procesamiento de la informacin
institucional. A continuacin describiremos brevemente sus caractersticas, a posteriori y
con el objetivo de nivelar conocimientos dispondrn de una unidad dedicada a este
componente.
Hardware
Como gua rpida piense en el hardware como todo aquello que puede tocar y que se
puede romper con respecto a los recursos tecnolgicos de este componente.
Corresponde a todo el equipamiento informtico fsico con el que cuenta una
institucin. Puede dividirse en dos grandes reas. Las terminales, son las computadoras
utilizadas para realizar las consultas y obtener informacin. Los servidores, son las
computadoras utilizadas para almacenar la informacin y las aplicaciones.
Es importante tener en cuenta el parque informtico con el que cuenta la institucin,
no solo por la capacidad de procesamiento y almacenamiento de sus servidores sino
por la actualizacin y mantenimiento de sus terminales. Para ambos tipos de
computadoras, consignar las caractersticas en cuanto a procesadores, memoria,
sistemas de resguardo, etc. nos ayudar a darnos cuenta de la magnitud del desarrollo
tecnolgico con el que se cuenta. Como realizan el mantenimiento, dan soporte
tecnolgico a sus usuarios, donde se ubican fsicamente los servidores, tambin son
datos importantes a tener en cuenta.
Software
En este sub-componente encontraremos a los sistemas operativos utilizados
(propietarios, open source), las herramientas de desarrollo (lenguajes de programacin
utilizados) y los aplicativos (desarrollados internamente o adquiridos tanto comerciales
como de dominio pblico) que dan vida a los dems componentes. Tambin tenemos
35
que consignar las capacidades de almacenamiento de los datos y la informacin por

medio de sus aplicativos administradores de base de datos.
Conectividad
En esta rea debe contemplarse como esta conformada la red de datos, con su
correspondiente tipologa, equipamiento de comunicaciones (core central, switches,
etc.), si es cerrada, o tiene comunicacin externa. Que tipos de enlace utiliza entre los
nodos. Capacidad de transmisin de datos. Que protocolos de comunicacin corren
por la red.
Obviamente para dar funcionamiento a la red es necesario hardware y software pero
tanto por la subdivisin profesional de los encargados de las redes y la conectividad,
como por el alto grado de estandarizacin logrado es que podemos hacer la
concesin de analizarlos como un sub-componente individual.
COMPONENTE DE SISTEMAS ADMINISTRATIVOS

Como ya fue comentado, histricamente los sistemas de informacin en salud
centraron su desarrollo en el soporte administrativo de los procesos asistenciales, con
nfasis en la logstica y facturacin de los actos mdicos. Actualmente la mayora de
las instituciones poseen sistemas informticos que brindan esta funcionalidad.
Como puede observarse en el siguiente grfico, entre los aplicativos que componen
esta capa administrativa encontramos sistemas dedicados a la gestin de diferentes
mbitos tales como la:
Gestin de pacientes
Gestin de recursos
Gestin de productos
Gestin de registros mdicos
Gestin contable y financiera
Aplicativos de la capa administrativa

Veamos a continuacin algunas caractersticas de cada uno de ellos.
36
Gestin de pacientes
Los primeros sistemas de informacin en salud se desarrollaron en ambientes
hospitalarios, por lo que la administracin del ingreso, transferencia y egreso de los
pacientes fue una de las funciones que se automatizaron en dichas organizaciones. El
principal objetivo fue administrar correctamente la utilizacin de las camas de la
institucin, a estos aplicativos se los denomin sistemas ADT (Admission, Discharge,
Transfer). Generalmente administrados en forma centralizada, pero mantenidos por
terceros, mediante el envo asincrnico de los datos por parte de algunos de los
actores intervinientes en dichos cambios de estado. Por este motivo era frecuente que
el listado resultante no representara en tiempo real el verdadero estado de ocupacin
de las camas, aunque si, al menos, un par de veces al da. Al evolucionar los sistemas
hospitalarios e incorporar terminales en las estaciones de enfermera, e involucrar en el
sistema a los diferentes actores fue posible mantener en lnea este censo de ocupacin
de camas. Con el correr del tiempo este sistema de ADT tambin se encarg de la
gestin de pacientes en otro tipo de episodios tales como la atencin domiciliaria,
episodios de centrales de emergencias, cirugas ambulatorias, etc. Un subsistema con
caractersticas particulares lo encontramos en la administracin de las mesas de
quirfanos para las intervenciones quirrgicas, siendo este sistema de quirfanos otro
de los aplicativos dedicados a la gestin de pacientes.
El correlato ambulatorio de estos sistemas de gestin de pacientes lo encontramos con
el sistema de agendamiento, el cual se encarga de la administracin de la oferta de
atencin para los pacientes ambulatorios, estos sistemas gestionan tanto la atencin
programada (turnos fijos) de profesionales y equipos; como la no programada o
espontnea. Los sistemas ms integrados tambin administran la oferta de turnos para
la realizacin de exmenes complementarios e intervenciones.
Gestin de recursos
En esta rea encontramos los sistemas que posibilitan la administracin de los recursos
de la institucin, es til clasificarlos en:
Gestin de Recursos Humanos: aplicativo que administra el personal que trabaja en la
institucin, se encarga de llevar los datos atinentes a los cargos, funciones, reas de
desempeo, remuneracin, etc.
Gestin de Insumos: conjunto de aplicativos que administran la logstica de los insumos
utilizados en la institucin, tanto la adquisicin o ingreso, como el almacenamiento y
distribucin de los mismos. Pueden subdividirse en:
Insumos Asistenciales: generalmente este es el aplicativo utilizado por los

miembros de la farmacia institucional en el caso de hospitales, tanto para los
insumos farmacolgicos (compuestos con sustancias farmacolgicas) como
para los no farmacolgicos (material descartable, prtesis, etc.). El sistema de
informacin de farmacia cumple funciones no solo de gestin de insumos sino
que su funcin principal es proporcionar los medicamentos para la atencin de
los pacientes en respuesta a las indicaciones del mdico, la cual generalmente
es transcripta de rdenes en papel. Una vez que la prescripcin es aprobada, la
37
medicacin se recupera del stock de la farmacia y se dispensa para luego ser

administrada. La evolucin de los sistemas de farmacia, incluyen la integracin
con el registro clnico electrnico, para que la indicacin del mdico realizada
directamente en el sistema evite el paso de trascripcin, descargue
automticamente del stock, genere la propuesta de la dosis diaria a dispensar y
por supuesto brinde alarmas de chequeo de interacciones droga-droga, drogaalergia, droga-laboratorio y droga-enfermedad. Otro aplicativo que puede
englobarse en esta seccin son los sistemas para la administracin de las dietas y
la logstica de la distribucin de los alimentos de los pacientes internados.
Insumos Operacionales: si bien puede existir un nico sistema para la gestin de

los insumos, es conveniente subclasificarlo de esta manera ya que los
asistenciales terminan generando un registro a algn paciente, a diferencia de
los operacionales que son de consumo interno de la institucin. En esta seccin
encontramos los aplicativos, o mdulos dentro que se encargan de la compra o
ingreso, almacenamiento y distribucin de todos los insumos NO asistenciales
utilizados por la institucin. Tambin suelen denominarse sistema de compras.
Gestin de productos
Bajo esta denominacin encontraremos a todos los aplicativos que se encargan de
administrar las prestaciones que brinda la institucin. Tienen la funcin de dar el alta
nuevas prestaciones individuales o agrupadas, por ejemplo tipos de consultas,
exmenes complementarios de diagnstico, intervenciones quirrgicas, etc.
Estos aplicativos se relacionan generalmente con aquellos sistemas que administran los
contratos o convenios con los financiadores (pblicos o privados) que darn cobertura
a los actos mdicos a realizarse, en el caso de las instituciones prestadoras de salud; y
los contratos o convenios con los prestadores (sean mdicos, sociedades u otras
organizaciones) donde quedan definidas las reglas para el devengamiento de los
honorarios y pago a prestadores.
Gestin de registros mdicos

En aquellas instituciones donde no se informatiz la capa clnica y su registro asistencial
persisten en papel, estos aplicativos dan el soporte para la apertura y seguimiento de
las historias clnicas de los pacientes, en las instituciones hospitalarias en general dan
soporte a un archivo central que las administra, dando el sustrato para la facturacin
de los actos mdicos, y en el caso de existir, tambin para el circuito de dbitos
generados por los financiadores.
Gestin contable y financiera

En este grupo se ubican los aplicativos dedicados a la facturacin de los actos mdicos
realizados en la institucin, se interrelaciona directamente con el resto de los sistemas
de gestin en capa administrativa. Contiene los mdulos para la administracin del
cobro de las prestaciones, tanto a nivel de episodios de internacin como cajas
38
ambulatorias;
autorizaciones; liquidacin de honorarios y pago a proveedores;
contabilidad y balance; presupuesto y planificacin financiera.
Cabe sealar que de estos sistemas de gestin se desprenden los denominados
tableros de comandos, tiles a todo cuerpo directivo en una organizacin de salud. Sin
embargo debido a la falta de informacin clnica confiable y adecuadamente
controlada y con el advenimiento de los sistemas integrados y centrados en el
repositorio de datos clnicos de los pacientes, los mismos evolucionaron en los
denominados datawarehouse clnicos y sern explicados a posteriori en otro
componente.
COMPONENTE DE SISTEMAS DEPARTAMENTALES CLNICOS

Junto con el avance tecnolgico para la realizacin de exmenes complementarios se
fueron desarrollando sistemas en las reas clnicas que los realizaban con el objetivo
primario de dar soporte a sus procesos y aumentar su productividad. Dichos sistemas
generalmente se desarrollaron como islas de informacin, con necesidad de carga
secundaria de las solicitudes y envo de los resultados o informes en formato no
electrnico, esto es lo que sucede an hoy en la mayora de las instituciones de salud.
La generacin de interfaces, al menos para los procesos de identificacin y
facturacin, llevo a mnimas integraciones en sus etapas tempranas. As nacieron,
como ejemplo de los ms desarrollados, los Laboratory Information Systems (LIS) y
Radiologic Information Systems (RIS), sistemas dedicados a los laboratorios de anlisis
clnicos y departamentos de diagnstico por imgenes respectivamente.
Estructura bsica de los sistemas departamentales

Estos sistemas departamentales clnicos contemplaban la creacin de interfaces con
las modalidades de captura, almacenamiento de los datos generados y sistema par la
generacin de informes o reportes como puede observarse en la siguiente figura.
Sistema de informacin de Laboratorio de Anlisis Clnicos

Los Sistemas de Informacin de Laboratorios (LIS) se encargan del procesamiento de
los datos asociados con pruebas de laboratorio de anlisis clnicos, as como la gestin
de funciones relacionadas a las operaciones cotidianas. Las tecnologas informcticas
actuales se encuentran integradas a los instrumentos de laboratorio que procesan las
39
muestras (interfase con la modalidad de captura). Los datos de estos anlisis necesitan
ser almacenados, analizados y distribuidos. Un LIS admite estas tres dimensiones de la
gestin de la informacin. Adems, admite la gestin de funciones como ser el control
de inventario, el seguimiento del flujo de trabajo, y la valorizacin de la eficacia y
calidad del trabajo realizado en el laboratorio.
Para entender totalmente la funcin de un LIS es importante reconocer que un
laboratorio clnico incluye muchas subespecialidades o subreas como ser qumica
clnica, hematologa, microbiologa clnica, citologa, y si bien pueden ser parte de un
LIS tambin es frecuente encontrarlas en forma independiente las reas de patologa
quirrgica, y banco de sangre. Cada una de estas reas tiene su propia funcin a
realizar y sus propios requisitos para el procesamiento de datos. Por eso, dentro de un
LIS, no es infrecuente encontrar funciones especiales que cumplen las exigencias de
cada zona.
Las funciones fundamentales que realiza un LIS incluyen, la identificacin del paciente
(generalmente por medio de interfases con los sistemas administrativos) y su
facturacin, la identificacin de la muestra, el procesamiento de datos y el
mantenimiento de registros, la adquisicin de datos, la generacin de informes, el
control de calidad, y la presentacin de informes de gestin. Una de las funciones ms
relevantes es proveer la disponibilidad de los resultados de dichos anlisis (sistema de
informe o reportes), esto generalmente se realiza con terminales dedicadas del LIS, y en
otras ocasiones el envo de la informacin al repositorio de datos clnicos, para
posteriormente ser presentados en el contexto del registro mdico electrnico. Como
siempre la interoperabilidad entre estos dismiles sistemas se logra por medio de la
utilizacin de estndares.
Sistema de informacin de Radiologa

Estos sistemas de informacin en radiologa (RIS) tienen como funcin mejorar los
procesos de interpretacin, codificacin y almacenamiento de imgenes, junto al uso
de complejos software dedicados a la digitalizacin de imgenes mdicas.
Desde el punto de vista de la anatoma de estos sistemas encontramos al RIS como el
aplicativo encargado de:
Administrar la lista de pacientes (agendamiento de estudios)
Relacionarse por medio de interfases con los sistemas de informacin centrales (HIS)
para tomar datos de identificacin y facturacin
Por medio de estndares como el DICOM se comunican con las modalidades de
captura digitales (Tomgrafo computado, Resonador Magntico, etc.) o con los
sistemas de digitalizacin de imgenes analgicas
Se encargan tambin del proceso de almacenamiento de las imgenes obtenidas,
mediante los denominados Sistema de Almacenamiento y Comunicacin de Imgenes
(Picture Archiving and Communications Systems - PACS)
Tienen bajo su mbito los aplicativos para la generacin de reportes o informes, tanto
por desgrabacin y trascripcin, como por sistemas ms modernos como
reconocimiento de voz o cargado directo de los informes por medio de plantillas
Estos sistemas estn logrando por medio de la utilizacin de estndares no solo el envo
de los reportes sino tambin de las imgenes, en diferentes resoluciones, a los
profesionales solicitantes. Los sistemas ms modernos han cambiado el enfoque
40
radiolgico-cntrico para migrar a los sistemas clnicos electrnicos multimedia, donde

el repositorio natural de la informacin ya no es el PACS y el RIS sino la historia clnica
electrnica como punto de integracin de toda la informacin de los pacientes.
Sistemas de Monitoreo
Los sistemas de informacin para el almacenamiento y vigilancia de seales fisiolgicas
de los pacientes son parte de la evolucin de los sistemas de informacin en salud. Si
bien no son un departamento clnico en si mismo, fueron introducidos en el cuidado
mdico a finales de 1960. Estos sistemas automatizados, recogen, almacenan,
interpretan y exhiben los datos fisiolgicos del paciente. Los primeros sistemas fueron
hechos para usos limitados, mientras que hoy supervisan una amplia variedad de
parmetros fisiolgicos de pacientes en forma simultanea. Estos sistemas proporcionan
informacin clnica y controlan los dispositivos de soporte vital, tales como respiradores,
marcapasos, etc.
Los sistemas de vigilancia o monitoreo de pacientes, son crticos en la ayuda para
detectar acontecimientos peligrosos para la vida. En los pacientes en cuidados crticos,
debido a la complejidad de su estado, los datos clnicos son numerosos y se acumulan
rpidamente, el filtrado de datos debe ser adecuado para no descartar alertas de
probables situaciones de riesgo para el paciente.
Generalmente estos sistemas son propietarios de los artefactos trasductores de las
seales (interfase con las modalidades de captura) y no tienen interrelacin con los
sistemas centrales. Las capacidades de almacenamiento son locales al sistema de
monitoreo y la capacidad de generacin de informes es limitada. Existen estndares
para homogeneizar el envo de la informacin capturada a sistemas centrales como el
Medical Information Bus (MIB) pero lo ms comn es encontrar estos sistemas en
unidades de cuidados intensivos, quirfanos y centrales de emergencia.
Solamente se mencionaron los ejemplos ms representativos pero todos las reas
mdicas que generan exmenes complementarios tienen sistemas dedicados al menos
a la generacin de los reportes de resultados de dichas pruebas, obviamente sin
comunicacin con los sistemas centrales y mucho menos con los registros electrnicos
de los pacientes, a donde se enva la informacin en papel. Este es otro claro ejemplo
de falta de integracin de fuentes de informacin de los pacientes y un verdadero
desafo lograr centrar toda esta informacin multimedia en el repositorio clnico de
datos en una historia clnica electrnica. Todos estos aspectos sern abordados en
detalle en una unidad dedicada a tal fin.
COMPONENTE DE INTEROPERABILIDAD
Los componentes vistos hasta ahora son los ms comunes de encontrar en las
instituciones de salud, y generalmente funcionan con escasa o nula comunicacin e
integracin entre ellos, mucho menor es la integracin con otros sistemas de
informacin de otras instituciones. En la primera unidad vimos que una de las
problemticas ms importantes en la aplicacin de las tecnologas de la informacin
en el mbito de la salud es la falta de estndares a nivel nacional para lograr una
adecuada interoperabilidad entre los sistemas.
41
Cuando el sistema de informacin es monoltico, es decir esta realizado por un solo tipo
de desarrollo y no requiere la integracin de otros sistemas, este componente no es
necesario (salvo si desea comunicarse externamente), pero si el sistema esta
compuesto por componentes o sistemas de mltiples desarrollos la necesidad de
integrarlos plantea la necesidad que los mismos sean interoperables, se entiende por
interoperabilidad la capacidad de dos o ms sistemas de intercambiar y utilizar
informacin entre ellos, de esta definicin se desprenden dos tipos de
interoperabilidades la operativa o fsica y la funcional o semntica.
Operativa o fsica
Este componente se encarga de comunicar diferentes sistemas preexistentes o nuevos
(generalmente creados con dismiles herramientas de desarrollo y sobre mltiples bases
de datos) en el sistema de informacin. Una de las posibles soluciones es crear una
interfaz que haga que las aplicaciones se comuniquen entre si. Es una solucin muy
utilizada cuando se tienen pocos sistemas, pero carece de escalabilidad ya que la
cantidad de interfaces a generar crece exponencialmente al aumentar el nmero de
sistemas a integrar. Una solucin que da escalabilidad al sistema de informacin es
utilizar una interfaz de comunicacin estndar, este es el caso por ejemplo del estndar
Health Level Seven (HL7) que utiliza mensajera electrnica para integrar mltiples
sistemas. Esta solucin se encarga de comunicar los sistemas desde el punto de vista
operativo o fsico, sin embargo la verdadera interoperabilidad se obtiene sumando el
componente de integracin semntica que a continuacin se detalla y podemos
observar en la siguiente figura.
Componente de interoperabilidad semntica
Funcional o semntica
El componente de interoperabilidad funcional posibilita que los diferentes sistemas se
comuniquen entre s, pero no asegura que los mismos puedan utilizar la informacin
que intercambian. El componente semntico es el encargado de almacenar,
administrar, integrar y unificar los diccionarios o vocabularios comunes que utilizan los
sistemas que se deben ser integrados.
Como ya fue comentado los sistemas de informacin histricamente tenan los actos
administrativos como centro de su modelo de informacin y actualmente han migrado
42
hacia los actos mdicos. Mediante la diseccin anatmica de estos actos mdicos es
posible identificar los diccionarios comunes (o Tablas Maestras - TM) necesarios para el
intercambio de informacin entre los sistemas y el resto de los componentes. Las
dimensiones y alcances de las tablas maestras se obtienen respondiendo algunas
preguntas sobre estos actos mdicos y del equipo de salud como lo muestra la
siguiente figura.
Anatoma informtica de un acto mdico, Tablas Maestras

En algunos pases muchas de estas dimensiones tienen identificadores nacionales,
regionales o locales, pero ante la eventualidad de que no existan es necesario crearlos
y mantenerlos, tanto para brindarlos como servicios centralizados en el sistema de
informacin (lo recomendado) o manteniendo tablas de conversin (no
recomendado).
El diccionario ms importante es el denominado Maestro o Padrn nico de Pacientes
(MPI - Master Patient Index). Esta tabla maestra es sin lugar a dudas el taln de Aquiles
de todo sistema de informacin clnico, porque la duplicacin o transposicin de
identidades en los registros clnicos electrnicos, puede llevar a cometer errores durante
la atencin por almacenamiento errneo de la informacin. Por ello es necesario la
auditoria permanente de este padrn ya que sobre este identificador es que se
almacena toda la informacin en el repositorio de datos clnicos. Esta tabla maestra en
realidad debe dar servicios de identificacin a los diferentes componentes o sistemas
relacionados y es muy importante en aquellos sistemas integrados en red que surgen
por la fusin de organizaciones de salud, donde cada uno de los sistemas heredados
desea continuar utilizando sus histricos identificadores. Existen varios estndares para
la creacin y mantenimiento de estos servicios de identificacin. Por ejemplo
encontramos el propuesto por HL7 y el de CorbaMED. En la unidad que aborda la
43
problemtica de la interoperabilidad y los estndares se comentar en detalle como

implementar un servicio de identificacin de personas por medio de un modelo de
federacin de dominios.
Basndose sobre los mismos servicios de identificacin de individuos que brinda la TM
de personas y sobre diferentes roles encontramos la TM de Prestadores Fsicos, estos son
los miembros del equipo de salud que realizan los actos mdicos, quienes poseen
profesiones con diferentes especialidades y cumplen diferentes funciones en
dependencias de una institucin o red asistencial. Como todos los miembros del equipo
de salud son personas que estn cumpliendo el rol de prestador de salud, se utiliza el
servicio de identificacin de la TM de personas y se le asigna el rol correspondiente.
Otro rol que pueden cumplir obviamente es el de paciente. Podemos observar que de
esta TM se puede lograr la integracin con los sistemas de RRHH y los sistemas de
gestin de accesos a los aplicativos. Otra dimensin de los prestadores son los
denominados Prestadores Jurdicos, en ella almacenamos la informacin de
organizaciones y sociedades que brindan algn servicio prestacional en la institucin
de salud y es necesario controlar su identificacin.
Existen otras TM donde se administran los Financiadores que actan como pagadores
del acto mdico (an si es un acto con cobertura privada o sin cobertura), los Lugares
Fsicos almacenan la informacin donde se realizan los actos mdicos.
Por ltimo es necesario controlar y ponerse de acuerdo en la forma de nominar los
Insumos que se utilizan en dicho acto mdico (farmacolgicos, aparatologa,
descartables, etc.), las Prestaciones (exmenes complementarios, prcticas quirrgicas,
etc.) y Diagnsticos, problemas de salud o carga mrbida que devienen de los actos
mdicos. Cabe sealar que estos ltimos dominios deben ser controlados centralmente
por otro componente denominado servidor de terminologa clnica, pero si no se
dispone de uno es necesario acordar que tipo de nomenclaturas o clasificaciones se
utilizarn en estos diccionarios comunes.
Este componente es de vital importancia, es por donde debera iniciarse el proceso de
rediseo de los sistemas de informacin que disponen de una capa administrativa y
aspiran a lograr el desarrollo de la capa clnica, podramos decir que este componente
es la puerta de entrada a la capa clnica, ya que cabalga entre ambas capas y los
integra.
COMPONENTE DE SERVICIOS TERMINOLGICOS

Un aspecto importante a tener en cuenta es que los miembros del equipo de salud
estn habituados a registrar su actividad asistencial de forma narrativa, la cual
mantiene gran cantidad de informacin contextual necesaria para la comunicacin
con sus pares pero la misma puede ser ambigua, en donde varios conceptos pueden
estar representados por un mismo trmino (polisemia: por ejemplo enfermedad de
paget, sea o mamaria) o un mismo concepto representado por varios trminos
(sinonimia: por ejemplo, fiebre e hipertermia). Lo antedicho suele representar un
44
problema importante para las computadoras y la codificacin (accin de ponerle un

cdigo a algo) de ese texto narrativo se presenta como una de las soluciones.
Otra solucin para disminuir la ambigedad es obligar el ingreso estructurado de
informacin, lo cual permite su rpida utilizacin por los sistemas de informacin,
necesarios para alimentar los sistemas de soporte para la toma de decisiones, y para el
anlisis posterior de datos agregados, pero generalmente limita la expresividad del
registro y genera resistencia en los usuarios asistenciales. Una opcin de avanzada es
lograr la autocodificacin de textos, permitiendo el ingreso de textos libres o narrativos
y la interaccin dinmica en el ingreso de los mismos por parte del sistema de
informacin.
El componente de terminologa clnica se encarga
de dar servicios terminolgicos que permitan lograr
un adecuado equilibrio entre la libertad de los
textos narrativos y los beneficios del ingreso
estructurado de datos.
Teniendo en cuenta la representacin moderna del
conocimiento mdico encontramos en la siguiente
figura una pirmide que contempla en su base el
lenguaje natural con el texto narrativo como su
correlato en el registro ingresado por el profesional.
Luego con algn grado de control aparecen los
vocabularios de interfaces que albergan todas las
variantes lxicas permitidas en un dominio o
institucin con lo cual se controlan tanto los errores
ingresados, como jergas y localismos. Este
vocabulario de infernase o tesauro institucional se
relaciona con una terminologa de referencia
como es el caso de SNOMED CT que posibilita la
codificacin de todos los conceptos utilizados en el
mbito de la salud. Debido a la complejidad de las
terminologas de referencia ya no es posible la
codificacin manual en estos entornos, por lo cual
es necesario desarrollar un software denominado
servidor de terminologa clnica.
Componente de Servicios
Terminolgicos
En este componente posteriormente es posible relacionar las mltiples clasificaciones

estndar a travs de un proceso denominado cross-mapping. Resumiendo con esto se
logra que los textos ingresados narrativamente, al ser controlados por el tesauro
institucional,
que estn referenciados a SNOMED CT, posteriormente pueden
almacenarse con clasificaciones estndar como la CIE-9 o la CIE-10.
El componente de terminologa clnica brinda servicios al resto de los componentes
permitiendo el ingreso de textos narrativos en las aplicaciones, que luego son auto
codificados por el servidor. Esto facilita el refinamiento crtico e interactivo de los textos
ingresados por el usuario y permite mejorar la calidad de registro y almacenar tanto
cdigos controlados como texto narrativo en el repositorio de datos clnicos. El
45
adecuado almacenamiento de la informacin en el repositorio de datos clnicos es

vital, entre otros beneficios, para dar sustrato a los sistemas de soporte para la toma de
decisiones, razn de ser de todo aplicativo en capa clnica. Daremos ms detalles de
todo proceso de servicios terminolgicos en la unidad dedicada a este componente.
COMPONENTE DE REGISTRO CLNICO ELECTRNICO

Existen muchos trminos relacionados con el concepto de Historia Clnica Electrnica
(HCE), tales como Registro Mdico Electrnico, Registro Mdico Computarizado, Ficha
Clnica Electrnica. Si bien todos ellos son utilizados indistintamente, se pueden
encontrar algunos reportes que diferencian al Registro Mdico Electrnico (Electronic
Medical Record - EMR) del Registro de Salud Electrnico (Electronic Health Record EHR), en donde se plantea que el primero es el que est circunscrito a una sola
institucin y el segundo integra toda la informacin de un paciente ms all de una
sola institucin.
Una HCE no es una simple aplicacin de computadoras, ms que ello, representa una
cuidadosa conjuncin de un set de sistemas que deben estar altamente integrados y
que requieren una significativa inversin de tiempo, dinero, cambio de procesos, y
reingeniera del factor humano. En un reporte sobre HCE presentado por el Institute of
Medicine (IOM) de los Estados Unidos en los aos 90 [53] defina a las HCE como
aquella que reside en un sistema electrnico especficamente diseando para
recolectar, almacenar, manipular y dar soporte a los usuarios en cuanto a proveer
accesibilidad a datos seguros y completos, alertas, recordatorios y sistemas clnicos de
soporte para la toma de decisiones, brindando informacin clnica importante para el
cuidado de los pacientes
Recientemente el mismo organismo public un nuevo reporte [54] que ampla dicha
definicin a:
Coleccin longitudinal de informacin electrnica sobre la salud de las personas,
donde la informacin sobre salud es definida como informacin pertinente a la salud
de un individuo o la informacin de los cuidados de salud provistos a un individuo por
medio de cualquier miembro del equipo de salud.
Acceso electrnico inmediato a la informacin de salud personal o poblacional
solamente de usuarios autorizados.
Provisin de bases de conocimiento y sistemas de soporte para la toma de decisiones
que mejore la calidad, seguridad y eficiencia de la atencin de los pacientes.
Dar soporte efectivo en la eficiencia de los procesos para brindar cuidados de salud.
Esta ltima definicin confirma que la HCE es mucho ms que computarizar el registro
mdico y para lograr dichas funcionalidades en realidad no alcanza con un solo
aplicativo sino ms bien la integracin de mltiples sistemas existentes (o componentes)
que brinden informacin en un repositorio clnico comn.
Este componente est pensado como la interfaz que utilizan los miembros del equipo
de salud para registrar su quehacer asistencial, debe ser el lugar primario para la carga
46
de toda la informacin clnica. Esta compuesto por diferentes interfaces de carga

respetando las necesidades de registro del mbito ambulatorio (registro longitudinal
que almacena contactos) y el resto de los mbitos de atencin (internacin,
emergencia, atencin domiciliaria, tercer nivel) que poseen una estructura episdica
de atencin (perodos de tiempo con inicio y finalizacin clara). La columna vertebral
de ambos tipos de registro es la lista de problemas que acta como integrador de la
carga mrbida del paciente. El resto de los mdulos contienen los aspectos bsicos del
registro en las notas de evolucin, interconsultas, prescripciones de frmacos y
exmenes complementarios, visualizacin de resultados y un ingreso estructurado por
especialidades y patologas. En el registro episdico se agregan mdulos de carga
especiales como los partes anestsicos, quirrgicos, de enfermera, etc.
Estructura de un registro clnico electrnico

La informacin se almacena en el denominado Repositorio de Informacin Clnica
(Clinical Data Repository CDR), en donde un aspecto importante a tener en cuenta es
que toda la informacin almacenada tenga la correcta asignacin de los
identificadores controlados tanto por el componente de interoperabilidad semntica
(tablas maestas), en particular el del maestro nico de pacientes, como por los cdigos
asignados por el componente de terminologa clnica. Este CDR debe tener bases
espejadas con informacin deidentificada (que asegura la privacidad y
confidencialidad de los datos) para posibilitar el anlisis secundario de la informacin
tanto para investigacin como para dar soporte a los aplicativos de datawarehouse,
que conforman junto con la informacin de los sistemas de gestin administrativos los
47
modernos tableros de comandos para la toma de decisiones tanto a nivel de la

planificacin estratgica como de gestin clnica de la organizacin.
En este CDR tambin se almacenan los documentos clnicos enviados por el
componente de servicios departamentales (exmenes complementarios, archivos
multimedia, etc.), con lo cual cambiamos el enfoque de almacenamiento por
especialidades (como vimos en el citado componente) a un modelo centrado en los
datos clnicos con integracin de todo tipo de informacin (registro clnico electrnico
multimedial). Esta base documental permite tambin el almacenamiento de
documentos firmados digitalmente, tanto los enviados por otros componentes, como
los propios del registro clnico electrnico que posibilitan dar soporte legal al registro
electrnico. La comunicacin y almacenamiento de los documentos por medio del
estndar CDA (Clinical Document Architecture) de HL7 [55] no solo permite la firma
digital de los mismos, sino tambin el versionamiento de los documentos a fin de
posibilitar la integridad de la informacin cronolgicamente visualizada por los
miembros del equipo de salud.
Con solo brindar acceso a informacin clnica centralizada de los diferentes niveles de
atencin (sin sistemas de soporte para la toma de decisiones) ya se mejora la toma de
decisiones durante el proceso asistencial. Este y otros aspectos atinentes a la
conformacin de las historias clnicas electrnicas sern minuciosamente detallados en
la unidad dedicada a este componente.
COMPONENTE DE REGISTRO PERSONAL DE SALUD

Este componente no contempla simplemente el dar acceso a los pacientes a parte de
su registro mdico, ms bien plantea la generacin de un Portal Personal de Salud en
donde la informacin de todos los componentes se muestra ya desde la perspectiva y
necesidades del paciente, con el objetivo de brindar herramientas de
empoderamiento (o empowerment) a los mismos. Es as que el componente
administrativo informara por ejemplo informacin atinente a los miembros del equipo
de salud que lo atienden, la posibilidad de ver los turnos otorgados y solicitar el
agendamiento de consultas y prcticas. El repositorio de datos clnicos mostrar
informacin seleccionada de exmenes complementarios, lista de problemas y deber
permitir una fluida comunicacin con los profesionales
que lo asisten. Los sistemas de soporte para la toma de
decisiones deberan administrar recursos para el acceso
a fuentes de informacin preseleccionados segn la
carga mrbida del paciente, as como los recordatorios
y alarmas relacionadas a su autocuidado.
COMPONENTE DE SEGURIDAD
El proceso de firma electrnica/digital de los
documentos clnicos almacenados en el repositorio
mediante estndares de encriptacin asimtrica por
llaves pblicas y privadas aseguran la autora del
Componente de seguridad
48

registro. Este componente se encarga tambin de administrar los permisos necesarios

para el acceso a la informacin clnica y que solo usuarios autorizados ingresarn a ver
los datos de los pacientes, as como el denominado audit trial o registro de accesos no
solo por quienes modifican o registran algn dato en los sistemas sino tambin por los
que consultan informacin sobre los pacientes.
Tambin de ser posible debe brindar el servicio denominado login nico para unificar la
administracin tanto de los accesos como de los perfiles de los usuarios en un entorno
centralizado y seguro.
COMPONENTE DE SOPORTE PARA LA TOMA DE DECISIONES

Entendemos por Sistemas Clnicos de Soporte para la Toma de Decisiones Computarizados o Clinical Decision Support System (CDSS) a cualquier programa de computadoras
diseado para ayudar al profesional de la salud en la toma de decisiones clnicas, esta
conformado por un motor de inferencia, el cual alberga las reglas mdicas, que se
alimenta de bases de conocimiento con informacin centrada en el paciente (datos
provenientes del repositorio de datos clnicos) e informacin basada en el
conocimiento propio del dominio del cual genera sus productos de salida.
Con respecto a las bases de conocimiento podemos ver que la informacin centrada
en el paciente debe provenir del CDR, terminolgicamente controlada, y la
informacin basada en el conocimiento debe ser
estructurada en forma adecuada para el dominio
en cuestin donde se mostrarn los productos de
salida.
Estos productos de salida pueden ser clasificados
en:
Recordatorios: por ejemplo de prcticas

preventivas.
Alarmas: por ejemplo de interacciones
farmacolgicas o rango de dosis durante
la prescripcin.
Sugerencias diagnsticas.
Acceso
contextual
a
fuentes
de
informacin: por ejemplo sobre un estudio
en particular al momento de la indicacin.
Lograr disponer de este componente y su

implementacin efectiva durante el proceso
asistencial ha demostrado ser una de las
intervenciones ms efectivas de la informtica
biomdica en la mejora de la calidad asistencial
y la seguridad de los pacientes, por lo cual y sin
lugar a dudas, es la razn de ser de la
informatizacin de la capa clnica.
Sistemas clnicos de soporte para la

toma de decisiones
49

Todos los aspectos relacionados a la clasificacin, estndares, creacin, efectividad,

experiencias y dificultades en la implementacin de estos sistemas sern abordados en
la unidad dedicada a tal fin.
COMPONENTE DE AGREGACIN DE LA INFORMACIN

Este es un componente que administra la informacin ya no de una persona en
particular sino de un grupo de ellas, enroladas segn diferentes criterios (patologas
crnicas, neoplasias, enfermedades infectocontagiosas, etc.) para posteriormente
generar mltiples intervenciones. Obviamente en los sistemas de informacin
institucionales, este componente brinda funcionalidades para la gestin clnica solo de
las poblaciones a su cargo, pero alcanza su mximo desarrollo en los niveles regionales
o nacionales, es decir ms all de una sola institucin.
Es necesario tener informacin correctamente controlada (repositorio de datos clnicos
controlado terminolgicamente) y de calidad sobre los pacientes, con lo cual es
posible hacer correr reglas de enrolamiento para armar padrones de pacientes y
categorizarlos por riesgo, planificar las intervenciones y realizar el seguimiento y control
de dicha poblacin. Como recientemente comentamos, este componente se
encuentra muy desarrollado para la vigilancia epidemiolgica en los sistemas de
informacin de salud de niveles regionales o nacionales y esta mas dedicado por
ejemplo a dar soporte a programas de soporte para el manejo de enfermedades
crnicas en los niveles institucionales. Este componente ser detallado con profundidad
en la unidad dedicada a la informtica en la salud pblica.
COMPONENTE ORGANIZACIONAL
Disponer de un sistema de informacin en salud moderno significa informatizar no solo
el registro mdico sino todo el proceso asistencial (informatizacin de la capa clnica).
Lograr esto trae aparejado mltiples desafos y es necesario vencer mltiples barreras
que se presentan desde que se toma la decisin de construir o adquirir un sistema de
este tipo. Para garantizar la exitosa implementacin de estos sistemas es necesario un
adecuado manejo del cambio a nivel organizacional, que tenga en cuenta las
necesidades de todos los actores involucrados en este proceso para lograr que los
mismos se sientan participes activos. Como vimos previamente primero se debe
comprender el proyecto mdico y su modelo de gestin, comprender el plan de
negocios y adaptarse al plan estratgico organizacional.
Este ltimo componente est dedicado a los aspectos socio-organizacionales de los
sistemas de informacin en salud. En la figura que detalla los componentes de un
sistema de informacin que repetimos a continuacin, puede observarse que al igual
que el componente computacional que acta como la matriz del resto de los
componentes, el organizacional es el que engloba al resto de los componentes. Esta
graficacin no es caprichosa ya que se estima que el 80% del xito en el proceso de
diseo, creacin e implementacin de sistemas de informacin en el mbito de la
salud depende de este componente y solo el 20% a los aspectos meramente
tecnolgicos.
50
Componentes de un sistema de informacin en salud

En este componente debe evaluarse como se abordan los siguientes aspectos:
Las estrategias para vencer las resistencias al cambio

Como se logran entender las dinmicas de fuerzas en las instituciones de salud
Como obtienen involucrar a los miembros del equipo de salud tanto en el diseo
como en el uso de los sistemas desarrollados (o adquiridos).
Los estudios de usabilidad para optimizar las ms adecuadas interfases humanocomputadora de los aplicativos a utilizar
Los correctos procesos de capacitacin de los usuarios
La medicin de la calidad en el uso de los sistemas para detectar necesidades
de recapacitacin
Como se brinda el soporte tcnico diferenciado
Como se asegura la alta disponibilidad de los sistemas y como se mide el downtime de los mismos
Todos estos aspectos, as como las estrategias dedicadas a cada dominio, junto con
recomendaciones en la administracin de proyectos de esta envergadura sern
tratados tambin en una unidad dedicada a tal fin.
El adecuado manejo de los aspectos socio-organizacionales son la principal barrera a
vencer desde el punto de vista humano, pero en otros aspectos las barreras tcnicas
como la existencia de sistemas heterogneos a integrar, la falta de utilizacin de
estndares (en vocabularios, comunicaciones, seguridad, etc.) tambin deben ser
tenidas en cuenta. Esperamos que luego de realizar el recorrido que les proponemos en
las prximas unidades del curso, dedicadas a cada uno de los componentes
enunciados, logren una visin integradora de los sistemas de informacin modernos
dedicados a la salud.
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Lecturas Complementarias
Estas lecturas NO SON obligatorias. La finalidad de las mismas es presentar material
adicional, para aquellos de Ustedes que, por iniciativa propia, quieran ampliar los
conocimientos adquiridos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Reichertz, P.L., Hospital information systems--past, present, future. Int J Med Inform, 2006.
75(3-4): p. 282-99.
(01 - Reichertz - 16330253.pdf)
Este trabajo originalmente publicado en 1984 por Peter Reichertz describe claramente
la evolucin de los sistemas de informacin reinantes principalmente en los hospitales,
as como los desafos a futuro en dicho campo.
Haux, R., Health information systems - past, present, future. Int J Med Inform, 2006. 75(34): p. 268-81.
(02 - Haux - 16169771)
Este artculo comienza donde termina el anterior y repasa los desafos planteados por
Reichertz, muestra la evolucin a sistemas de informacin en salud (ya no centrados en
hospitales) y plantea nuevos desafos a enfrentar.
Teich, J.M., Clinical information systems for integrated healthcare networks. Proc AMIA
Symp, 1998: p. 19-28.
(03 - Teich - 9929178.pdf)
Artculo que describe los componentes claves de los sistemas de informacin clnicos
que deben dar soporte a redes de salud, y examina aspectos atinentes a las decisiones
tecnolgicas a tomar en cuanto al diseo de los mismos.
Clayton, P.D., et al., Building a comprehensive clinical information system from
components. The approach at Intermountain Health Care. Methods Inf Med, 2003. 42(1):
p. 1-7.
(04 - Clayton - 12695790.pdf)
Uno de los mejores ejemplos de integracin de sistemas de informacin en capa
clnica, el HELP System creado por el LDS Hospital de Salt Lake City, UTA, y
recientemente integrado en una red de atencin denominada Intermountain Health
Care, el artculo describe la arquitectura y evolucin hacia el HELP2.
56
LECTURAS ADICIONALES
El siguiente material fue seleccionado como ejemplos de experiencias publicadas
sobre sistemas de informacin en salud.
Bakker, A.R. and F.A. Leguit, Evolution of an integrated HIS in The Netherlands. Int J Med
Inform, 1999. 54(3): p. 209-24.
(05 - Bakker - 10405880.pdf)
Geissbhler, A. and J.-R. Scherrer, HCUG Clinical Information System, in Clinical
information systems: a component-based approach, R.v.d. Velde and P. Degoulet,
Editors. 2003, Springer: New York. p. 243-252.
(06 - Chapter 13 - HCUG Clinical Information System.pdf)
McDonald, C.J., et al., The Regenstrief Medical Record System: a quarter century
experience. Int J Med Inform, 1999. 54(3): p. 225-53.
(07 - McDonald - 10405881.pdf)
Brown, S.H., et al., VistA--U.S. Department of Veterans Affairs national-scale HIS. Int J Med
Inform, 2003. 69(2-3): p. 135-56.
(08 - Brown - 12810119.pdf)
Teich, J.M., et al., The Brigham integrated computing system (BICS): advanced clinical
systems in an academic hospital environment. Int J Med Inform, 1999. 54(3): p. 197-208.
(09 - Teich - 10405879.pdf)
Halamka JD., et al., CareWeb, a web-based medical record for an integrated health
care delivery system.Int J Med Inform. 1999 Apr;54(1):1-8.
(10 - Halamka - 10206425.pdf)
Velde, R.v.d., et al., AZ-VUB Clinical Information System, in Clinical information systems :
a component-based approach, R.v.d. Velde and P. Degoulet, Editors. 2003, Springer:
New York. p. 217-230.
(11 - Chapter 11 - AZ-VUB Clinical Information System.pdf)
Degoulet, P., et al., HEGP Clinical Information System, in Clinical information systems : a
component-based approach, R.v.d. Velde and P. Degoulet, Editors. 2003, Springer: New
York. p. 231-242.
(12 - Chapter 12 - HEGP Clinical Information System.pdf)
Stead, W.W., et al., VUMC Clinical Information System, in Clinical information systems : a
component-based approach, R.v.d. Velde and P. Degoulet, Editors. 2003, Springer: New
York. p. 253-264.
(13 - Chapter 14 - VUMC Clinical Information System.pdf)
57

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